Трудные дыхательные пути - Кафедра анестезиологии и

Военно-медицинская академия Кафедра Анестезиологии и Реаниматологии
Military Medical Academy Department of Anesthesiology and Critical Care Medicine
ПРОГНОЗИРОВАНИЕ И ТАКТИКА РЕШЕНИЯ
ПРОБЛЕМЫ «ТРУДНЫХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ
ПУТЕЙ»
К.м.н. А.Андреенко
Военно-медицинская академия
Кафедра анестезиологии и реаниматологии
12/04/13 22:16
(2)
“..большинство анестезиологов продолжают применять
высокоопасные стратегии интубации трахеи как следствие
ограниченного набора навыков. Умение интубировать в
комбинации с ларингоскопом Макинтоша, ЛМ или
проводником не могут считаться в настоящее время
достаточным набором умений для того, чтобы гарантировать
безопасность пациентов при обеспечении проходимости
дыхательных путей”
Popat M. State of the art: The airway. Anaesthesia 2003; 58: 1166-71
«Потеря проходимости д.п. равноценна потере контроля над
состоянием больного, однако это до сих пор ежедневно происходит
в госпиталях (и др. ситуациях) по всему миру»
A.I.J. 1991 Brain
(3)
Анестезиологические ошибки, приведшие к смерти или повреждению мозга: данные
1970-77
0
10
20
Tracheal intubation
Apparatus misuse
30
Acid aspiration
Induced hypotension
40
Hypoxia
N2O > O2
50
60
Airway obstruction
Human misadventure in anaesthesia Utting et al Can J Anaesth 1979; 26: 472-8
(4)
Основные причины
дыхательных осложнений
Пациенты гибнут
от
Невозможности провести
вентиляцию
и
Невозможности добиться
оксигенации
Haberg C.A., 2001
Причина 28% анестезиологических смертей –
невозможность масочной вентиляции и трудная интубация
(5)
«ЗОЛОТОЙ СТАНДАРТ»
“Эндотрахеальная трубка с манжеткой
ЗОЛОТОЙ СТАНДАРТ
в обеспечении проходимости дыхательных
путей в неотложной медицине”
В том случае, если введена в трахею!
(6)
«Трудные дыхательные пути»
(по ASA, 2002) могут быть определены как
клиническая ситуация, в которой
квалифицированный анестезиолог испытывает
трудности с вентиляцией маской, трудности с
интубацией трахеи, или обе ситуации
одновременно.
(7)
Эпидемиология

95% ИТ не вызывают проблем

С трудными дыхательными путями связаны 7% всех смертей
от анестезии, 41% смертей от анестезии у беременных (Caplan
RA (1980) Anesthesiology 72, 828)

В акушерстве трудная интубация чаще (1
: 300 (Lyons, Br J
Anaesth 1985), 7.9% (Rocke, Anesthesiology 1992)), чем в
хирургии (1 : 2300 (King, Br J Anaesth 1990), 2.5% (Rose, Can J
Anaesth 1994) )

Летальность вследствие трудной ИТ – 600-1200 случаев в
год (в развитых странах), 2-7 случаев на 100000 общих
анестезий (Caplan RA (1980) Anesthesiology 72, 828)
(8)
Проблема ТДП возможна:
В оперблоке
В ОРИТ
В приемном отделении
В любом отделении стационара
На догоспитальном этапе (до 25%
интубация пищевода)
(9)
Причины трудной ИТ
Анестезиолог:
Неадекватная подготовка оборудования
Отсутствие опыта
Плохие мануальные навыки
Отсутствие опытного помощника
Оборудование:
Неисправность
Недоступность
Пациент:
Отсутствие сотрудничества
Анатомические особенности
( 10 )
Fourth National Audit Project of the Royal College of
Anaesthetists and the Difficult Airway Society
Цель проекта – оценить частоту больших осложнений
(смерть, тяжелая постгипоксическая энцефалопатия,
экстренный хирургический доступ, поступление в ОРИТ),
связанных с проблемами в обеспечении проходимости ВДП в
течение года в Великобритании (2,9 млн общих анестезий)
Результаты. 184 случая осложнений, 133 относились к
общей анестезии (46 случаев на миллион анестезий, 1
осложнение на 22000 анестезий), 36 зафиксированы в орит,
15 на догоспитальном этапе. Зафиксировано 16 смертей и 3
вегетативных состояния: частота 5,6 на миллион общих
анестезий или 1 смерть на 180000 анестезий. Частота
осложнений при применении разных устройств (лицевая
маска, ЛМ, интубационные трубки) значимо не отличались.
( 11 )
Fourth National Audit Project of the Royal College of
Anaesthetists and the Difficult Airway Society
Попытка хирургического обеспечения осуществлена в 58 (43%) из 133
случаев при общей анестезии.
В 29 случаях (50%) методом выбора была экстренная трахеостомия. В этой
группе двое пациентов погибли (у одного пациента трахеостомия была
удачная, но дистальнее был опухолевый стеноз трахеи, второй пациент
перенес тяжелую гипоксию во время выполнения трахеостомии и умер позже).
Коникотомия выполнялась в 29 случаях: в 19 с помощью острой узкой
канюли (≤2 мм), в 7 случаях – с помощью широкой канюли, в 3 –
хирургическим доступом. 12 из 19 случаев применения узкой канюли были
неэффективны и потребовали трахеостомии (7), хирургической коникотомии
(2) интубации (2), широкой канюли (1).
В трех из семи случаев применения широкой канюли при коникотомии
потребовалось выполнение трахеостомии, хирургической коникотомии или
интубации трахеи.
Все случаи хирургической коникотомии были успешны.
Из 58 случаев экстренного хирургического доступа 9 (16%) были
неуспешны, 51 (88%) пациентов не имели отдаленных осложнений, 3 (5%)
имели частичное восстановление,
4 (7%) умерли: двое после успешного восстановления проходимости ВДП и
двое после неудачи.
33 из 58 хирургических вмешательств на ВДП выполнялись хирургом, 25 –
анестезиологом. Лишь 9 из 25 попыток анестезиологов были успешны.
( 12 )
Fourth National Audit Project of the Royal College of
Anaesthetists and the Difficult Airway Society
Аспирация желудочного содержимого была
первичным осложнением в 23 случаях и была
причиной смерти в 8 случаях и 2 случаев смерти
мозга. Чаще всего происходила на этапе индукции
или установки трубки или ларингеальной маски.
Аспирация кровью отмечалась в пяти случаях,
один привел к смерти.
( 13 )
Осложнения в конце анестезии и в периоде
пробуждения
Имелось 38 случаев нарушения проходимости в конце
анестезии и во время пробуждения (20-в операционной, 16 в
палате пробуждения и 2 во время транспортировки). Наиболее
частой проблемой была обструкция ВДП, причины включали
ларингоспазм, полную обструкцию просвета дыхательного
устройства (кровью, закусывание). Два пациента умерли после
обструкции в периоде пробуждения. В одном случае после
операции тонзиллэктомии сверток крови был причиной
обструкции, которую сначала посчитали следствием приступа
астмы. В другом случае обструкция привела к отеку легких на
фоне высокого отрицательного давления в дыхательных путях,
тяжелой гипоксии.
Несколько случаев закусывания ларингеальной маски были
своевременно распознаны.
16 из 38 случаев были после операции на ВДП
( 14 )
1.Трудная вентиляция маской невозможность для анестезиолога
обеспечить адекватную вентиляцию
пациента (SpO2<90% при FiO2=100%)
вследствие одной из проблем:
неадекватное прижатие маски
чрезмерная утечка смеси газов
чрезмерное сопротивление входу
или выходу газа.
( 15 )
Симптомы неадекватной вентиляции маской
включают (но не ограничены):
отсутствие или неадекватные экскурсии грудной клетки,
отсутствие или неадекватные дыхательные шумы,
аускультативные признаки тяжелой обструкции,
цианоз,
раздувание эпигастральной области,
снижение SpO2, отсутствие или ненормальная форма кривой
ЕТСО2,
отсутствие или неадекватные спирометрические показатели
выдоха,
изменения гемодинамики, связанные с гипоксемией или
гиперкарбией (например, артериальная гипертензия,
тахикардия, аритмия)
Прогнозирование трудной масочной
вентиляции
( 16 )
Частота составляет по разным данным 0,9-1,4%. При анализе 2000
анестезии в 15% случаях выявлено наличие трудной вентиляции
при трудной интубации трахеи. В 30% случаев трудная вентиляция
маской сочеталась с трудной интубацией, тогда как при
адекватной вентиляции трудная интубация выявлена в 8%
случаев.
Признаки высокого риска трудной масочной вентиляции:
1.Возраст старше 55 лет
2.ИМТ >26 кг/м2
3.Отсутствие зубов
4.Наличие бороды
5.Храп в анамнезе
Наличие 2-х и более признаков означает риск проблемы
Langeron O Masso E et al. Prediction of difficult mask ventilation.
Anesthesiology. 2000; 92: 1229-1236.
( 17 )
2. Трудная ларингоскопия - невозможность
визуализировать любую часть голосовых
связок после многократных попыток обычной
ларингоскопии.
3. Трудная интубация - требуются
многократные попытки интубации при
наличии или отсутствии патологии со стороны
трахеи.
4. Неудачная интубация - невозможность
правильно установить интубационную трубку
в трахею после многократных попыток
интубации.
( 18 )
Трудная интубация
Интубация считается трудной, если опытному анестезиологу
требуется более десяти минут
и/или более двух ларингоскопов, используя модифицированное
положение Джексона с или без давления на перстневидный
хрящ
Когда три попытки интубации трахеи, предпринятые опытным
практиком, не увенчались успехом, интубация считается
трудной.
( 19 )
Оценка дыхательных путей.
Изучение анамнеза выявляет возможные
проблемы при интубации и снижает риск
проблем, связанных с обеспечением
проходимости ВДП.
Целенаправленное обследование ВДП выявляет
возможные признаки трудной интубации и
снижает ее риск.
Диагностические исследования (например,
рентгенография) обнаруживает аномалии ВДП и
также снижает риск проблем, связанных с
обеспечением проходимости ВДП.
( 20 )
Этиология - структурные или механические препятствия
для визуализации
гортани прямой ларингоскопией или
введения ЭТТ в трахею.
Типичные случаи
Пациенты с любыми анатомическими особенностями, затрудняющими
прямую ларингоскопию:
короткая «бычья» шея;
выступающие резцы верхней челюсти;
ограничения подвижности шеи и нижней челюсти;
поздние стадии беременности.
Врожденные синдромы, ассоциирующиеся с трудностями при
эндотрахеальной интубации. Инфекции верхних дыхательных путей.
Приобретенные анатомические отклонения:
внутренние и наружные опухоли верхних дыхательных путей;
последствия лучевой терапии головы или шеи;
акромегалия;
ожирение;
в анамнезе апноэ во сне;
стенозы трахеи;
выраженная отечность шеи либо гематома, сдавливающая
дыхательные пути.
( 21 )
( 22 )
Абсцесс нижней челюсти
Перитонзиллярный абсцесс
Ангина Людвига
( 23 )
( 24 )
Причина
Примеры
Первичный механизм
1.Нарушение анатомического
соотношения
Дыхательные пути по
Mallampati класса III
Синдром Дауна
«Срезанный» подбородок
Очень короткое расстояние между
щитовидным хрящом и подбородком.
Слишком короткое расстояние между
подбородком и подъязычной костью
Диспропорция связана с
увеличением размера
корня языка
Гортань располагается
кпереди относительно к другим
структурам верхних дыхательных
путей
2.Смещение, обусловленное
внутренними факторами
Внешними факторами
Опухоль гортани
Отек гортани
Зоб, Опухоль основания языка, Послеоперационная гематома шеи
Стеноз и отклонение в
результате влияния внутренних или внешних
факторов или их сочетания
3. Снижение подвижности в
челюстных суставах
Синдром Klippel-Feil (врожденный
синостоз шейных позвонков или
«человек без шеи») Анкилозирующий
спондилит Ревматоидный артрит
Сопротивление выравниванию оси
4. Неправильный прикус
Вероятно, является одним из важных
факторов, особенно у больных с
верхними дыхательными путями II и
III класса по Mallampati S.
Сопротивление выравниванию оси
( 25 )
Взаимоотношения осей при ларингоскопии
Предоперационное объективное обследование ВДП
Этап
( 26 )
Признаки
Полость рта
Степень открывания
Состояние зубов (отсутствующие, протезы, шатающиеся)
Выступающие высокие верхние резцы
Размер языка
Высокое аркообразное твердое небо
Видимость небного язычка
Нижняя
челюсть и
состояние
нижнечелюс
-тного
сустава
Короткая нижняя челюсть
Тироментальная дистанция (не менее 6,5 см)
Дисфункция сустава - ограничение или асимметрия в открывании рта
Расстояние между резцами верхней и нижней челюсти при полном открытии рта (не менее 3 см)
Взаимоотношения резцов верхней и нижней челюсти при произвольном выдвижении нижней челюсти вперед
Взаимоотношения резцов верхней и нижней челюсти при сомкнутых челюстях
Тест с закусыванием верхней губы
Оценка шеи
Длина и толщина шеи
Наличие рубцов от трахеостомии, операций, ожогов
Наличие любых опухолевидных образований (гематома, абсцесс, целлюлит, лимфаденопатия,
опухоль, отек тканей и т.д.) или смещения трахеи
Диапазон движения головы и шеи пациента
пожилые имеют ограниченную подвижность, пациенты с РА, нестабильностью шейного отдела
могут демонстрирвовать ухудшение неврологического статуса после движений
В ряде случаев R-графия шеи в сгибании и разгибании показывает нестабильность
позвоночного столба
При раке гортани показано изучение результатов непрямой ларингоскопии, выполняемой ЛОРврачом
Другое
Ожирение может затруднять ларингоскопию
У беременных с увеличенными молочными железами затруднена ларингоскопия
( 27 )
Объективная оценка ВДП
Выдвижение челюсти
Аномалия прикуса
Открывание рта
Движения головы
Короткая толстая шея
( 28 )
Объективная оценка ВДП
прикус
Сгибание шеи к груди на 35º
Выдвижение нижней челюсти
Разгибание головы относительно шеи на 80º
( 29 )
Тест Патила – тироментальная
дистанция
Чувствительность 62%
< 6.5 cm
Специфичность
25%
> 6.5 см – интубация обычная
6-6.5 – интубация затруднена
< 6 cм – ларингоскопия крайне трудна
Короткая тироментальная дистанция означает:
◦ переднее расположение гортани
◦ меньше места для языка
◦ ось гортани под острым углом к оси глотки и
крайне сложно выровнять их
Butler PJ, Dhara SS (1992) Anaesth Intens Care 20, 139
( 30 )
Стерно-ментальная дистанция - оценка подвижности в атлантоокципитальном сочленении
Прогнозирует до 90%
трудных интубаций
< 12.5 cм – указывает на
риск ТДП
( 31 )
Классификация верхних дыхательных путей по Mallampati S.R.
(1985)
Класс I. Мягкое небо, зев, миндалины и язычок визуализируются
Класс II. Мягкое небо, зев и язычок визуализируются
Класс III. Мягкое небо и основание язычка визуализируются
Класс IV. Мягкое небо не визуализируется
( 32 )
Классификация трудной ларингоскопии
(Cormack RS & Lehane J, 1984)
1ст. - видна вся или почти вся гортань; трудностей не ожидается
2 ст. - видна только задняя часть гортани; возможны некоторые проблемы
3 ст. - виден только надгортанник; серьезные трудности
4 ст. - не видно даже надгортанника; интубация невозможна без специальных
способов
•класс 1 по Маллампати в 99% случаев соответствует 1 степени по Кормаку и Лихену,
то есть легкая интубация.
•4 класс в свою очередь соответствует 3 и 4 степени, то есть сложной интубации в 100%
случаев.
Однако классификация Маллампати, хотя и является простой и привлекательной,
не позволяет предсказать до 50% трудных интубаций.
( 33 )
Шкала суммарного риска по Wilson 1993 г.
Факторы риска
Баллы
Вариабельность
Вес
0
1
2
< 90 кг
90-110 кг
>110 кг
Подвижность головы и шеи
0
1
2
> 90º
Около 90º (т.е. ±10º)
< 90º
Подвижность сустава нижней челюсти
0
1
2
IG≥5 см или SLux > 0
IG≤ 5 см или SLux =0
IG ≤ 5 см или SLux < 0
Скошенность нижней челюсти
0
1
2
Нормальная
Средняя
Сильная
Подвижность зубов
0
1
2
Нормальная
Средняя
Сильная
Максимальная получаемая при этом оценка - 10. Оценка 3 предсказывает 75% трудных интубаций, оценка
4 - до 90%. Однако при этом необходимо отметить, что тест обладает слабой специфичностью и может не
предсказать до 50% трудных интубаций.
IG - расстояние между резцами при открывании рта, в см.
SLux= смещение максимальная протрузия вперед нижних резцов относительно верхних резцов
( 34 )
Комплексная шкала Arne
Факторы риска
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Предварительный анамнез трудной интубации
Нет
Да
Наличие заболеваний, ассоциированных с трудной интубацией
Нет
Да
Клинические симптомы патологии ВДП
Нет
Да
IG и смещение (сублюксация) нижней челюсти
IG≥5 см или SLux > 0
IG≤ 5 см или SLux =0
IG ≤ 5 см или SLux < 0
Тироментальное расстояние
≥6.5 см
< 6.5 см
Максимальный диапазон движения головы и шеи
Менее чем 100º
Около 90º
менее чем 80º
Шкала Маллампати
Класс 1
Класс 2
Класс 3
Класс 4.
Общая сумма
Баллы
0
10
0
5
0
3
0
3
13
0
4
0
2
5
0
2
6
8
48
Примечание: трудная интубация прогнозируется при сумме 11 и более баллов
( 35 )
"МОСКВА-td"
При оценке 1-2:
•готовность оборудования и оснащения
для проведения трудной ИТ;
•возможность вызова на помощь более
опытного коллеги;
•обязательное проведение
преоксигенации не менее 5 минут;
•отказ от введения миорелаксантов и
проведение ларингоскопии при
сохраненном спонтанном дыхании
после индукции управляемым
гипнотиком (пропофол).
При сумме 3-4 балла и выше, если
общей анестезии избежать нельзя,
стремимся выполнить ИТ в сознании.
Осложнения трудной ИТ
Ларингоспазм
Отек гортани [50%]
Паралич голосовых связок
Дислокация хрящей гортани или нижней челюсти
Перфорация трахеи или пищевода
Эндобронхиальная интубация или интубация пищевода
Повреждения (зубов, слизистой ротовой полости, ВДП
[18%])
Кровотечение
Аспирация желудочного содержимого или инородного тела
Повышение ВЧД и ВГД
Гипоксемия и гиперкарбия
Перелом и дислокация шейного отдела позвоночника
Shorten GD (1992) Curr Op Anaesth 5, 772
Частота повреждений 63% при ТИ в сравнении с 5% при нормальной интубации
Hirsch IA (1990) Anesth Rev 17, 34
( 36 )
( 37 )
База судебных исков ASA: 6% исков повреждения ВДП
“Повреждения пищевода и трахеи
наиболее часто связаны со случаями
трудной интубации.
У таких пациентов следует ожидать и
своевременно выявлять развитие
симптомов заглоточного абсцесса,
медиастинита или обоих осложнений
Airway injury during anesthesia. A closed claims analysis
Domino et al Anesthesiology 1999; 91: 1703-1
( 38 )
Содержимое портативного набора для обеспечения
проходимости «трудных» дыхательных путей
1. Клинки ларингоскопа другой формы и размера, отличные от
применяемых сначала; это может включать ригидный
эндоскопический ларингоскоп.
2. Трахеальные интубационные трубки различного размера.
3. Проводники для интубационных трубок. Примеры включают (но
не ограничены) полужесткие стилеты, светящиеся проводники и
щипцы, предназначенные, чтобы манипулировать дистальной
частью трахеальной интубационной трубки.
4. Ларингеальные маски различных размеров; это может включать
интубационные ларингеальные маски и маски типа «Proseal»,
«Fastrack».
5. Эндоскопическое оборудование (гибкий фибробронхоскоп).
6. Оборудование для ретроградной интубации.
7. По крайней мере, одно устройство, подходящее для экстренной
неинвазивной вентиляции легких. Примеры включают (но не
ограничены) комбинированной трубкой типа «combitube»,
ларингеальную маску, полый стилет для струйной ВЧ-вентиляции и
аппарат для ВЧ-вентиляции легких.
8. Оборудование для экстренного доступа к трахее (например,
крикотиреотомии).
9. Датчик и монитор ЕТСО2.
( 39 )
( 40 )
Роль надгортанных воздуховодов в случае трудной
интубации
ИЛМ служит проводником при
интубации в сознании
ЛМ как проводник при
интубации во время общей
анестезии
ЛМ как воздуховод для
вентиляции в экстренных
ситуациях
ИЛМ как проводник ИТ в
экстренной ситуации
( 41 )
Преимущества ЛМА состоят в том, что она
позволяет осуществить:
- адекватную вентиляцию
- подключение пациента к дыхательному
контуру
- мониторинг функции внешнего дыхания
пациента - концентрации кислорода и СО2; а
также ингаляционного агента в выдыхаемом
газе
- интубацию трахеи, являясь при этом
проводником для бронхоскопа
и/или эндотрахеальной трубки
( 42 )
LMA Supreme™
LMA Supreme - Первая
одноразовая ларингеальная
маска со встроенным
дренажным каналом
Встроенная дренажная трубка
позволяет с легкостью выводить
газ и жидкости, отделяя их от
дыхательной трубки
(воздуховода) ларингеальной
маски.
LMA Supreme, на данный
момент, является самой
простой ларингеальной маской
для введения - идеальная
физиологическая форма изгиба
воздуховода, встроенные
фиксатор и блокада от
прикусывания - обеспечивают
правильное введение с первой
попытки.
( 43 )
Combitube - двойная трубка, которая позволяет
выполнить вслепую интубацию трахеи или пищевода. Если
Combitube попадает в трахею (как бывает в 15 %
случаев), вентиляция проводится по стандартной технике.
Если, однако, Combitube попадает в пищевод, раздувание
глоточных и пищеводных манжет позволяет обеспечить
удовлетворительную вентиляцию трахеи. Использование
Combitube - часть рекомендаций американского Общества
Анестезиологов в их алгоритме трудной интубации.
Combitube противопоказана, если есть травма глотки или
пищевода. Ее использование может быть отнесено наряду
с LMA или Fastrach к жизне-спасающим техникам.
Недостатки – невозможна аспирация из ротоглотки, есть
лишь два размера, через нее нельзя интубировать трахею.
( 44 )
Комбинированная пищеводно-трахеальная трубка Combitube®
( 45 )
Обеспечение проходимости дыхательных путей с
помощью комбинированной трубки
( 46 )
( 47 )
Методы инвазивного доступа к
дыхательным путям
Чрескожная транстрахеальная
оксигенация или вентиляция
Крикотиреотомия
(коникотомия)
Чрескожная дилатационная
трахеостомия
( 48 )
Возможные варианты доступа к верхним
дыхательным путям
( 49 )
Анатомия шеи
( 50 )
Крикотиреотомия (коникотомия)
Катетеризация трахеи через иглу
Пункционная коникотомия
Хирургическая коникотомия
( 51 )
Пункционная крикотиреотомия – катетеризация трахеи по
методике Seldinger
( 52 )
Катетеризация трахеи
Пункция мембраны и анестезия трахеи
Фиксация катетера
Установка катетера 14G
в трахею
Аспирация воздуха - контроль положения
( 53 )
Флексюля 14 G, установленная в трахее (подключичный катетер 1,4 мм)
( 54 )
Оборудование для транстрахеальной инсуффляции О2
или ВЧ-ИВЛ
Quickjet™ Manual Jet
( 55 )
Чрескожная пункционная крикотиреотомия
(коникотомия)
Rusch QuickTrach® Cricothyrotomy Device
( 56 )
Этапы хирургической коникотомии
( 57 )
Чрескожная хирургическая крикотиреотомия
(коникотомия)
MINITRACH
( 58 )
Оценить ситуацию
Прогнозируемая ТИ
или
Неожиданная ТИ
Плановая ситуация
Адаптированные алгоритмы
Подготовка персонала и
оборудования
Доступность необходимого
оборудования
Выбор среди разных техник,
например, ФОИ в сознании
Рутинная преоксигенация
Релаксация лишь при адекватной
масочной вентиляции
( 59 )
Идеология действий - приоритеты
Высокие
Низкие
Оксигенация
Вентиляция
Вентиляция
Интубация
Команда
«Героизм» одиночки
Простые техники vs.
Сложные методики
Смена техники при
необходимости
Упорство в применении
неэффективного метода
( 60 )
Стратегии
эскалация
= углубление анестезии и
релаксация
КОГДА
деэскалация
= попытка возврата к
спонтанному дыханию и
пробуждение
КОГДА
Оксигенация (масочная
вентиляция) обеспечена
Оксигенация (масочная
вентиляция) затруднена
Не все альтернативные
методы применены еще
Нет доступных альтернатив
Экстренная ситуация
(дистресс плода)
Операция не экстренная
( 61 )
Рекомендации ASA при риске трудных дыхательных
путей.
Портативный набор, который содержит специализированное
оборудование для обеспечения проходимости дыхательных путей,
должен быть готов к употреблению.
Если известны или подозреваются проблемы с поддержанием
проходимости верхних дыхательных путей (ВДП), анестезиолог должен:
1. Сообщить пациенту (или его полномочному представителю) о
потенциальном риске и возможности выполнения специальных
процедур, имеющих отношение к обеспечению проходимости
дыхательных путей.
2. Убедиться, что есть по крайней мере один дополнительный
сотрудник, который сможет немедленно оказать помощь при
необходимости.
3. Применить преоксигенацию через лицевую маску перед началом
анестезии. Пациенты в бессознательном состоянии, дети могут
создавать препятствия для проведения преоксигенации.
4. Активно используйте возможности обеспечить дополнительную
подачу кислорода в течение всего процесса.
( 62 )
Преоксигенация
Стандартная методика – дыхание через маску 100%
кислородом в течение 3-5 минут. Или четыре
форсированных вдоха за 30 сек., восемь вдохов за
60 сек.
При наличии ожирения необходимо поднимать на
25° головной конец кровати на время
преоксигенации. Это улучшает газообмен,
уменьшает ателектазирование и нарушения
вентиляционно-перфузионных отношений,
увеличивает ФОЕ и повышает длительность периода
снижения сатурации до 92% с 155 ± 70 сек
(горизонтально) до 201 ± 56 сек.
( 63 )
Стратегия трудной интубации должна включать:
1. Оценку вероятности и ожидаемого клинического воздействия
четырех основных проблем, которые могут встречаться одни или в
комбинации:
Трудная вентиляция.
Трудная интубация.
Трудности взаимодействия с пациентом.
Трудная трахеостомия
2. Рассмотрение относительных клинических достоинств и
выполнимости трех основных сценариев:
Интубация в сознании против интубации после индукции
общей анестезии.
Использование неинвазивных техник для начального
обеспечения проходимости ВДП против инвазивных методов
(то есть, хирургической или чрескожной трахеостомии или
крикотиреотомии).
Сохранение спонтанной вентиляции в течение попыток
интубации против применения миорелаксантов.
( 64 )
Стратегия трудной интубации
(продолжение):
3. Определение начальной или предпочтительной тактики в
случае:
Интубации в сознании.
Пациента, который может адекватно вентилироваться, но
имеются трудности при интубации.
Опасной для жизни ситуации, в которой пациент не может
вентилироваться и невозможна интубация.
4. Идентификация альтернативных подходов, которые могут быть
применены, если первичная тактика терпит неудачу или не
выполнима:
Пациенты, не способные к сотрудничеству или дети могут
ограничить возможности по манипуляциям на ВДП, особенно это
касается интубации в сознании. У таких пациентов для обеспечения
проходимости ВДП могут потребоваться подходы, которые изначально
являются резервными (например, интубация после индукции
анестезии).
5. Использовать ЕТСО2 для подтверждения правильного
положения интубационной трубки.
( 65 )
Основная подготовка к ожидаемой
трудной интубации - иметь план А и план Б
1. Информировать пациента с известными или подозреваемыми
трудностями при интубации о планируемых манипуляциях с
дыхательными путями первого порядка и резервных.
2. Подготовить оборудование для обеспечения проходимости ВДП.
3. Оценить способность пациента к сотрудничеству.
4. Обеспечить присутствие помощника, необходимых специалистов
(эндоскописты, ЛОР)
5. Обязательно провести преоксигенацию перед вводной анестезией
через лицевую маску - задерживается момент начала снижения
сатурации и предотвращает гипоксемию во время последующего
периода апноэ, обеспечивать оксигенацию всеми доступными
средствами на протяжении всего процесса.
6. Маркировать анатомические ориентиры на шее на случай перехода
к инвазивным техникам, обеспечить готовность к экстренному
хирургическому доступу к ВДП
( 66 )
Стратегии интубации/вентиляции.
Интубация в сознании повышает шансы на успех и
снижает риск осложнений.
Адекватная вентиляция маской после индукции.
1. Использование прямых клинков ларингоскопов, клинков
с изменяемым положением дистального отдела клинка
улучшает шансы на успешную интубацию.
2. Эндоскопически ассистированная интубация имеет
большие шансы на успех.
3. Интубационный стилет, проводник, катетер с каналом
вентиляции или резиновый эластический буж повышают
вероятность успешной интубации.
4. Интубационный стилет с подсветкой улучшает процесс
интубации.
5. Видеоларингоскопы могут улучшить обзор гортани и
повысить шанс успешной установки ИТ.
6. Ретроградная интубация улучшает шансы на успех
процедуры.
Возможные альтернативные техники
интубации трахеи
Если 2 класс по Cormack-Lehane – использовать BURP-маневр
Если 3 класс по Cormack-Lehane:
- использовать BURP-маневр
- Применить ригидный стилет
- Попытаться поднять надгортанник
- Попытаться установить ИТ вслепую
- Модифицированное положение головы
- Клинок McCoy
Максимум две попытки интубации трахеи!!! Если попытки неуспешны и
вентиляция адекватна:
- Стилет с подсветкой
- ИЛМ
- Ретроградная интубация
- ФОИ
- Инвазивный доступ
Если 4 класс по Cormack-Lehane:
- ИЛМ
- Ретроградная интубация
- ФОИ
- Инвазивный доступ
( 67 )
( 68 )
Неадекватная вентиляция маской после индукции +
невозможна интубация:
1. Применение ларингеальных масок для экстренного
обеспечения проходимости ВДП и вентиляции снижает
частоту неблагоприятных исходов.
2. Применение ригидного ларингоскопа с каналом для
вентиляции снижает частоту неблагоприятных исходов.
3. Применение комбинированной желудочно-трахеальной
трубки «combitube» для экстренного обеспечения
проходимости ВДП и вентиляции снижает частоту
неблагоприятных исходов.
4. Чрескожная транстрахеальная струйная искусственная
вентиляция легких вентиляции снижает частоту
неблагоприятных исходов.
( 69 )
Резюме по применению техник в разных
условиях
Ограниченное открывание рта/переднее расположение
гортани:
– клиники Miller, McCoy с проводниками
– жесткий эндоскоп
– ФБС
– проводник с подсветкой
– ретроградная интубация
• Ограниченное движение в шейном отделе:
– жесткий эндоскоп
– ФБС
– проводник с подсветкой
• Кровотечение в полости рта:
– проводник с подсветкой
– ретроградная интубация
– хирургический доступ
•
( 70 )
Показания к интубации в сознании
• прогнозируемая трудная вентиляция и
интубация
• прогнозируемая трудная вентиляция +
полный желудок
• ожидаемые проблемы с выполнением
ФОИ
• травма шеи
http://www.youtube.com/watch?v=bDRTzmuwMnQ&feature=youtu.be
( 71 )
Прогнозируемая трудная ИТ - техники с сохранением
сознания
Наиболее безопасны методики с сохранением сознания и самостоятельного дыхания.
дыхания. ВСЕГДА:
ВСЕГДА:
Ранитидин 150 мг per os (или циметидин 400 мг per os либо 300 мг в/м) за 6—12 ч до
индукции в анестезию.
анестезию.
Повторить за 1—3 ч до индукции.
индукции.
Метоклопрамид 10 мг (церукал,
церукал, реглан)
реглан) за 1,5 ч до индукции.
индукции. Никакой другой премедикации
не назначается,
назначается, если нет необнеоб-ходимости коррекции какихкаких-либо сопутствующих
заболеваний.
заболеваний.
0,3 М натрия цитрат per os не более чем за 30 мин до начала индукции.
индукции.
Нехирургические методы доступа к ВДП:
Слепая эндоназальная интубация -
местная анестезия носо- и ротоглотки +
седация в условиях спонтанного дыхания
Использование фиброволоконного бронхоскопабронхоскопа- гибкость, возможности
использования для интубации как носа, так и рта, четкая визуализация голосовых связок с
последующим введением трубки в трахею под контролем зрения, отсутствие необходимости общей
анестезии для интубации.
интубации.
Установка ИЛМ в условиях ЛРА ДП и интубация через ИЛМ вслепую
или с помощью ФБС
Ретроградная интубация – местная анестезия+седация
Хирургические методы доступа к ВДП:
Коникотомия под местной анестезией – короткие
операции
Трахеостомия под местной анестезией
( 72 )
( 73 )
Непрогнозируемая трудная интубация и
вентиляция
Причины:
Не обсужден план с
коллегами
Не затребована помощь
опытного коллеги
Переоценка своих умений
Плохо реализован
начальный или запасной
план
Упорство в применении
неэффективных методик
Не приглашены хирурги
( 74 )
Проблемы:
Опытного помощника нет
рядом
Специальное
оборудование не
подготовлено и
недоступно
Уже введены анестетики
Возможно введены
длительнодействующие
релаксанты
Запасной план
изначально не продуман
( 75 )
( 76 )
Применение ЛМ Supreme-экстренное кесарево
сечение
( 77 )
( 78 )
Почему экстубация опасна?
Проблемы, связанные с рефлексами со
стороны дыхательных путей:
Усиление рефлексов гортани - кашель,
задержка дыхания, ларингоспазм с
последующим постобструкционным отеком
легких, бронхоспазм
Ослабление рефлексов – обструкция на фоне
низкого глоточного тонуса, аспирация
Дисфункция ларингеальных рефлексов парадоксальные движения голосовых связок,
при которых голосовые связки на вдохе
смыкаются. Это может становиться причиной
стридора при экстубации.
Почему экстубация опасна?
( 79 )
Исчерпание запасов кислорода при экстубации:
Патофизиологические факторы - уменьшение ФОЕ,
гиповентиляция, диффузионная гипоксия, ателектазы,
вентиляционно-перфузионные нарушения, нарушение
рефлексов с дыхательных путей, озноб, нестабильность
сердечно-сосудистой системы, нарушение функции ЦНС,
метаболические нарушения, поражения ДП
Фармакологические - мышечные релаксанты,
наркотические аналгетики, остаточный эффект анестетиков
Человеческие и другие факторы - неправильное
использование оборудования, положение пациента, контакт с
дыхательными путями, например, повязки/желудочный
зонд/ригидные фиксаторы, нарушение подачи кислорода во
время транспортировки пациента, затруднения в общении,
нарушение подачи кислорода пациенту в состоянии
возбуждения или пациенту, который неспособен к
продуктивному контакту
( 80 )
Почему экстубация опасна?
Повреждение дыхательных путей - 33% повреждений
приходится на гортань, 19% – глотку, 18% – пищевод, 15%
– трахею, 10% – височно-челюстной сустав, 5% – нос.
Среди повреждений гортани наиболее часто встречался
паралич голосовых связок (34%), следующее место в
частотном ряду заняла гранулема (17%), смещение
черпаловидного хряща (8%), гематома (3%). Большинство
случаев повреждений гортани (85%) развивалось после
кратковременной интубации трахеи, 80% – рутинной
(неосложненной) интубации трахеи (57). Ослабление
рефлексов – обструкция на фоне низкого глоточного тонуса,
аспирация
Почему экстубация опасна?
( 81 )
К непосредственным осложнениям вследствие действий
анестезиолога или хирургической травмы относятся нарушение
функции перстнечерпаловидного сустава и паралич голосовых
связок; опосредованные осложнения могут быть следствием
эффектов давления и обусловливаться гематомой, отеком или
медиастинитом
Повреждение дыхательных путей - следствие ларингоскопии,
введения ЭТТ или дополнительных устройств в дыхательных путях.
Травма в области голосовой щели может быть следствием
использования электродов для транспищеводной эхокардиографии
и применения назогастрального зонда, зондов чрезмерно большого
размера и избыточного давления в манжетке или вследствие
неправильного расположения трубки в трахее (например,
раздувание манжетки в области голосовых связок).
Операции на щитовидной железе, ларингоскопия, панендоскопия,
вмешательства в челюстно-лицевой области, на шейном отделе
позвоночника, сонных артериях или иные операции на голове/шее
могут вызывать непосредственное нарушение функции дыхательных
путей в связи с образованием гематомы, отеком, нарушением
лимфатического дренажа, параличом голосовых связок,
трахеомаляцией. Положение пациента (на животе или длительное
положение в позиции Тренделенбурга), длительная операция,
гипергидратация, анафилаксия могут способствовать отеку
дыхательных путей.
( 82 )
Экстубация после трудной ИТ-стратегия
Рассмотрение достоинств экстубации в седации или после
полного пробуждения
Выявление факторов риска нарушений вентиляции после
экстубации и необходимости реинтубации в п/о периоде
Разработка плана обеспечения газообмена в случае
развития его нарушений и неспособности пациента
обеспечивать адекватное самостоятельное дыхание после
экстубации
Рассмотрение необходимости, возможности и
предполагаемой длительности применения устройств,
обеспечивающих оксигенацию, вентиляцию и облегчающих
повторную интубацию трахеи – тактика «обратимой»
экстубации
( 83 )
Алгоритм экстубации
Шаг 1: Планирование экстубации.
Шаг 2: Подготовка к экстубации.
Шаг 3: Выполнение экстубации.
Шаг 4: Мероприятия после экстубации:
восстановление и последующие
мероприятия.
Шаг 1: планирование экстубации
( 84 )
1. Имеют ли место факторы риска со стороны дыхательных путей?
- были ли дыхательные пути в норме/неосложненными на момент индукции?
- произошли ли изменения со стороны дыхательных путей?
2. Имеют ли место общие факторы риска?
Экстубация "низкого риска". Это экстубация рутинная или неосложненная. Дыхательные пути в
норме/неосложненные на момент индукции и остаются без изменений на момент окончания операции,
отсутствуют общие факторы риска.
Экстубация с "риском". Это экстубация с риском возможных осложнений. Факторы риска со стороны
дыхательных путей:
1. Исходно трудные дыхательные пути. Доступ к дыхательным путям был сложен на момент индукции
(ожидаемо или неожидаемо), во время операции могли произойти дополнительные негативные
отклонения. В эту группу относятся пациенты с ожирением и обструктивным апноэ во время сна, с риском
аспирации желудочного содержимого.
2. Ухудшения состояния дыхательных путей в периоперативном периоде. Дыхательные пути в норме
на момент индукции, но их состояние, возможно, ухудшилось, например, в связи с нарушением анатомии,
кровотечением, гематомой или отеком вследствие операции, травмы или факторов, не связанных с
операцией.
3. Доступ к дыхательным путям ограничен. На момент индукции имел место полноценный доступ, но он
ограничен на момент окончания операции, например, сужен просвет или ограничены движения
головы/шеи (фиксация теменных бугров, шинирование нижней челюсти, хирургические импланты,
фиксация шейного отдела позвоночника).
Могут также иметь место общие факторы риска - осложненная экстубация, нарушение функции
дыхания, нестабильность сердечно-сосудистой системы, нарушения неврологические/нейромышечные,
гипо/гипертермия, нарушения со стороны системы свертывания, кислотно-основного состояния и
концентрации электролитов.
Медленное восстановление после наркоза желательно для успешного завершения некоторых
хирургических вмешательств. Например, кашель и напряжение могут становиться причинами роста
венозного давления, ведущего к образованию гематомы, компрессии дыхательных путей и расхождению
швов. Увеличение внутриглазного и внутричерепного давления могут ухудшать исходы операций.
Сердечно-сосудистые изменения могут представлять риск для пациента с ишемической болезнью сердца.
Шаг 2: подготовка к экстубации
( 85 )
Окончательный анализ и оптимизация дыхательных путей - повторно оценить
состояние дыхательных путей в конце операции и перед экстубации. Такой анализ
следует применить при окончательной подготовке плана экстубации и определения
наиболее приемлемого плана повторной интубации при неэффективности экстубации.
1. Дыхательные пути - будет ли возможность обеспечить вентиляцию мешком-маской.
Отек, кровотечение, сгустки крови, травмы, инородные тела, изменение формы
дыхательных путей можно определить прямой или непрямой ларингоскопией.
Необходимо помнить, что наличие эндотрахеальной трубки может сформировать ложный
оптимистичный вывод о состоянии гортани при прямой ларингоскопии, а отек может
прогрессировать очень быстро.
2. Гортань - тест с утечкой для анализа субглоточного диаметра. Если предполагается
отек дыхательных путей, необходимо быть крайне осторожным, даже при
положительном тесте.
3. Нижние отделы дыхательных путей - травма нижних отделов дыхательных путей,
отек, инфекция, скопление секрета. Рентгенография – для исключения интубации
бронха, пневмоторакса, хирургической эмфиземы или иной патологии легких, если
интубация была затруднительной или оксигенация оставалась субоптимальной на
протяжении операции.
Окончательное исследование и оптимизация общих факторов:
Устранить мышечную релаксацию, восстановить защитные рефлексы с дыхательных
путей и способность к удалению секрета из верхних дыхательных путей.
Следует скорректировать нестабильность сердечно-сосудистой системы и обеспечить
адекватный водный баланс. Необходимо оптимизировать температуру тела, кислотноосновное состояние, электролитный баланс, систему свертывания крови. Необходимо
обеспечение адекватной аналгезии.
Окончательный анализ и оптимизация логистических факторов. Экстубацию
выполнять с тем же стандартом мониторинга, требованиями к аппаратному оснащению и
помощи, что и на момент индукции в наркоз. Узловым аспектом является коммуникация,
все – анестезиолог, хирург и хирургическая бригада играют важную роль. Для пациента
с риском могут потребоваться дополнительные ресурсы.
( 86 )
Шаг 3: оценка результатов экстубации
Создание запасов кислорода (преоксигенация): при экстубации
первоочередной задачей является доведение запасов кислорода до
максимально возможного уровня для продолжения поглощения кислорода во
время апноэ.
Положение пациента: приподнимание и наклон головы особенно
эффективно у пациентов с ожирением, поскольку создает механические
преимущества для дыхания и обеспечивает более привычные условия для
мониторинга и манипуляции на дыхательных путях. Положение на левом боку,
с опущенным головном концом традиционно используется для пациентов с
возможностью полного желудка.
Одновременное распускание манжетки интубационной трубки и удаление
трубки на пике устойчивого вдоха вызывает пассивный выдох, такой
подход может быть грамотно использован для откашливания секрета и,
возможно, уменьшения частоты ларингоспазма и задержки дыхания.
Препятствие закусыванию: препятствие закусыванию предотвращает
нарушение проходимости интубационной трубки. Форсированные дыхательные
усилия на фоне нарушения проходимости дыхательных путей может быть
привести к отеку легких. При возникновении закусывания распускание
манжетки интубационной трубки или ларингеальной маски может
предотвратить постобструктивный отек легких.
Исключение последствий раздражения дыхательных путей:
традиционно экстубацию выполняют, когда пациент или в полном сознании,
или в состоянии глубокого наркоза.
Для уменьшения риска нарушения проходимости дыхательных путей возможна
замена перед выходом из наркоза интубационной трубки на ларингеальную
маску (прием Бэйли (Bailey)
( 87 )
Общий алгоритм экстубации
Стандартная экстубация
пациента
Преимущества:
Ясное сознание
Восстановленный мышечный тонус
Проблемы:
Гемодинамические реакции на трубку
Кашель
Повышение ВЧД
Риск ларингоспазма
Невозможность быстро провести
реинтубацию!!!!
( 88 )
( 89 )
Экстубация «низкого риска» (рутинная) - при необходимости
реинтубацию можно будет выполнить без затруднений.
Последовательность экстубации «низкого риска» у пациента в
сознании:
1. Обеспечить кислородом через систему дыхания в концентрации 100%
2. Извлечь орофарингеальный секрет использованием устройств для
отсасывания, в идеале – под непосредственным визуальным контролем
3. Ввести блокатор закусывания для предотвращения окклюзии трубки
4. Придать пациенту адекватное положение
5. Ввести антагонисты мышечных релаксантов
6. Обеспечить стабильное нормальное и адекватную спонтанную минутную
вентиляцию
7. Обеспечить возможность восстановления сознания, проявляющегося
открытием глаз и выполнением команд
8. Свести к минимуму движения головы и шеи
9. Использовать положительное давление, распустить манжетку и извлечь
трубку тогда, когда объем легких примерно соответствует жизненной
емкости
10. Обеспечить кислород 100% в дыхательном контуре, убедиться в
проходимости дыхательных путей и адекватности дыхания
11. Продолжить доставку кислорода маской до полного восстановления
пациента
( 90 )
Экстубация в седации
Преимущества:
Нет повышения АД, ВЧД, меньше риск
ларингоспазма, ишемии миокарда и аритмий
Восстановленный мышечный тонус
Проблемы:
Риск обструкции ВДП!!!
Опасно осуществлять у пациентов с
доказанным обструктивным сонным апноэ,
храпом и после ЧЛХ и ЛОР операций!!!!
( 91 )
Экстубация «низкого риска» (рутинная) - при необходимости реинтубацию
можно будет выполнить без затруднений.
Последовательность экстубации «низкого риска» у пациента в глубокой
седации. Резервируется для пациента со спонтанным дыханием,
неосложненными дыхательными путями, выполняется только
клиницистом, который знаком с методикой:
1. Убедиться в отсутствии дальнейшей хирургической активности
2. Обеспечить оптимальное соотношение между адекватной аналгезией и подавлением
дыхательного центра
3. Обеспечить подачу кислорода 100% через дыхательный контур
4. Обеспечить адекватную глубину анестезии ингаляционными анестетиками или
тотальной внутривенной анестезии при необходимости
5. Придать пациенту адекватное положение
6. Удалить орофарингеальный секрет использованием отсоса, в идеале – под
непосредственным визуальным контролем
7. Распустить манжетку интубационной трубки. Ответная реакция со стороны
дыхательных путей (например, кашель, срыгивание или изменение характеристик
дыхания) свидетельствуют о неадекватности глубины и потребности в углублении
анестезии
8. Применить положительное давление в дыхательном контуре и извлечь интубационную
трубку
9. Перепроверить проходимость дыхательных путей и адекватность дыхания
10. Поддержать проходимость дыхательных путей простыми манипуляциями на
дыхательных путях, ротовой полости или носоглотке до полного пробуждения
пациента
11. Продолжить подачу кислорода маской до завершения восстановления
12. Необходим контроль со стороны анестезиолога до восстановления сознания пациента
и обеспечения пациентом проходимости дыхательных путей
Алгоритм для экстубации низкого риска
( 92 )
Экстубация с «риском»
( 93 )
При экстубации «с риском» выявляются (шаги 1 и 2 представленные
ранее) общий фактор риска и/или фактор риска со стороны дыхательных
путей, которые позволяют предполагать, что пациент будет не способен
самостоятельно поддерживать проходимость дыхательных путей после
извлечения интубационной трубки и может возникнуть потребность в
реинтубации.
К примеру, экстубация с «риском» может иметь место при выходе из
наркоза у пациента, которому выполнялась ургентная операция по
поводу расслаивающейся аневризмы аорты на фоне таких общих
факторов, как полный желудок, нестабильность сердечно-сосудистой
системы, нарушения кислотно-основного состояния или температуры
тела, что делает экстубацию более проблемной.
Примером экстубации с «риском» в связи с факторами со стороны
дыхательных путей может быть пациент, которому выполняется операция
на голове и шее после интубации трахеи до операции с использованием
фибробронхоскопа в силу предшествующей лучевой терапии головы и
шеи.
Шаг 1 определит обоих пациентов в группу экстубации с «риском». Шаг 2
даст возможность стабилизировать общие факторы и оптимизировать
логистические факторы, например, связь с отделением интенсивной
терапии, настройку оборудования, запрос о помощи.
( 94 )
Факторы риска развития нарушений дыхания
после операции
Нестабильность шейного отдела позвоночника,
ограничение подвижности позвоночника
Ограничение открывания рта
Ожирение 3-4 степени
Операции на шейном ОП, шее, щитовидной
железе и др. с риском послеоперационного
кровотечения и сдавления трахеи
Выполненная ИТ через рот или нос вслепую
Повязки на голове, шее, лице
( 95 )
Оценка возможности экстубации
после трудной ИТ
Прямая ларингоскопия или ФБС в конце
операции - исключить видимые анатомические
причины нарушений проходимости ВДП после
экстубации
Тест утечки при спущенной манжете
интубационной трубки на фоне спонтанного
дыхания- но не исключает развитие отека
надгортанника после удаления ЭТТ и
нарастания отека слизистой трахеи
(стентирующий эффект самой ЭТТ при
спущенной манжете)
( 96 )
Методы экстубации при высоком риске
1. В сознании
2. Замена на ларингеальную маску –
прием Bailey
3. Методика с помощью ремифентанила
4. Методика с помощью катетера в
дыхательных путях -введение
обменных катетеров до экстубации,
поддержание оксигенации,
реинтубация с помощью обменных
катетеров, вч-ивл при нарушениях
газообмена через катетеры.
( 97 )
Замена ЭТТ на ларингеальную маску (прием Бэйли
(Bailey)):
Прием включает в себя замену эндотрахеальной трубки на
ларингеальную маску для поддержания проходимости дыхательных
путей без их раздражения, физиологического контроля, защиты
дыхательных путей от нарушения их проходимости кровью и
секретом в ротовой полости.
Эта методика эффективна как для экстубации в сознании, так и
экстубации в состоянии глубокой седации, она несет пользу в
случаях, когда имеет место риск нарушений зоны хирургического
вмешательства в связи с активацией сердечно-сосудистой системы
вследствие наличия эндотрахеальной трубки. Методика может быть
также давать положительный эффект у курильщиков, астматиков и
других пациентов с раздраженными дыхательными путями.
Она неприемлема для пациентов с ожидаемыми затруднениями при
реинтубации или риском регургитации. Методика нуждается в
опыте и внимательном отношении к деталям; для исключения
ларингоспазма весьма значима адекватная глубина анестезии
( 98 )
Последовательность замены ЭТТ на ЛМ при экстубации с «риском»
1. Применить кислород 100%
2. Избегать раздражения дыхательных путей: необходима или глубокая анестезия, или
мышечные релаксанты
3. Выполнить ларингоскопию и отсасывание под непосредственным визуальным контролем
4. Ввести ларингеальную маску со спущенной манжеткой позади интубационной трубки
5. Обеспечить расположение ларингеальной маски с правильным положением ее концевой
части
6. Раздуть манжетку ларингеальной маски
7. Спустить манжетку интубационной трубки и извлечь трубку на фоне поддержания
положительного давления
8. Продолжить доставку кислорода через ларингеальную маску
9. Ввести блокатор закусывания
10. Усадить пациента в вертикальном положении
11. Допустить самостоятельный выход из наркоза
К методикам, аналогичным приему Бэйли, относятся:
1. Извлечение эндотрахеальной трубки до введения ларингеальной маски с последующей
ларингоскопией и отсасыванием из глотки.
2. Введение фибробронхоскопа через трубку ларингеальной маски для подтверждения
правильности ее расположения и регистрации движения голосовых связок. Такая
методика пригодна для пациента с операцией на щитовидной или паращитовидной
железе и других ситуациях нарушения целостности анатомии дыхательных путей.
3. Замена назотрахеальной трубки ларингеальной маской с использованием одного из
двух методов: ларингеальная маска может быть введена со стороны назотрахеальной
трубки так, чтобы маска прошла позади трубки; или назотрахеальную трубку
извлекают до введения ларингеальной маски.
( 99 )
Последовательность применения инфузии ремифентанила
для экстубации с «риском»
1. Рассмотреть вопрос об аналгезии после операции. При адекватности
ситуации применить морфин внутривенно до окончания операции
2. До окончания операции обеспечить инфузию ремифентанила с желательной
скоростью
3. Ввести антагонисты мышечных релаксантов на адекватном ситуации этапе
операции и выхода из наркоза
4. Прекратить введение анестетика (ингаляционного препарата или
пропофола)
5. При использовании ингаляционного препарата применить смесь с высоким
содержанием кислорода с целью полной элиминации анестетика,
обеспечить мониторинг его концентрации
6. Продолжить вентиляцию
7. Ларингоскопию и отсасывание по возможности следует выполнить под
непосредственным визуальным контролем
8. Перевести пациента в положение сидя
9. Не торопить события, не стимулировать пациента, ожидать, когда пациент
откроет свои глаза по команде
10. Прекратить вентиляцию с положительным давлением
11. При адекватном спонтанном дыхании извлечь интубационную трубку и
прекратить инфузию
12. Если спонтанное дыхание неадекватно, способствовать глубокому
дыханию пациента и уменьшить скорость инфузии
Применение обменных катетеров
( 100 )
Экстубация с помощью катетера в дыхательных путях: у пациента с вероятностью
сложной реинтубации возможен положительный эффект от постоянного доступа к
дыхательным путям, чего можно достичь применением обменного катетера для
дыхательных путей. Данное приспособление вводят в трахею через интубационную
трубку до экстубации. Описаны разные устройства, например Cook Airway Exchange
Catheters (William Cook Europe, Bjaeverskov, Denmark). Описано использование
катетеров для санации, назогастральных зондов, Aintree Intubation Catheter (William
Cook Europe), но они имеют недостатки.
Обменный катетер является длинной тонкой полой трубкой, сделанной из полужесткого
термостабильного полиуретана. Катетеры имеют тупой конец, отверстия на дистальном
конце и боковые отверстия, являются рентгенконтрастными, по внешней поверхности
нанесены маркеры длины введения. Они снабжены съемными 15 мм коннекторами,
которые совместимы с дыхательным контуром и/или коннекторами Люера для
вентиляции от источника высокого давления (jet) или носителей кислорода. Доступны
для практического использования катетеры различных размеров, наиболее
приемлемыми для экстубации являются катетеры 11- и 14-FG с длиной 83 см; их
внутренний диаметр 2,3 и 3 мм соответственно, внешний – 3,7 и 4,7 мм, что совместимо
с интубационными трубками, имеющими внутренний диаметр более 4 и 5 мм
соответственно.
Обменные катетеры для дыхательных путей могут использоваться как направитель для
трубки в случае потребности в реинтубации, и могут использоваться для оксигенации
легких пациента. Эффективность при использовании для реинтубации велика. Во всех
случаях обязательно необходимо уделить внимание расположению дистального конца в
средней части трахеи. Инсуфляцию кислорода и вентиляцию от источника с
повышенным давлением следует использовать с большой осторожностью, поскольку есть
риск баротравмы.
Визуализация гортани или прямой, или видеоларингоскопией увеличивает
эффективность реинтубации при использовании обменах катетеров и уменьшает частоту
осложнений.
Варианты применения катетеров
( 101 )
1. Введение обменных катетеров до экстубации
2. Ухудшение функции дыхания: поддержание оксигенации
Если ухудшение связано с нарушением проходимости на уровне верхних дыхательных
путей, следует подать кислород с большой скоростью только через лицевую маску (не
через обменные катетеры), необходимо использовать стандартные приемы на
дыхательных путях или дополнительные приспособления, СРАР с использованием маски
можно применить, если обменный катетер смещается к углу рта для обеспечения
адекватного контакта лицевой маски, через маску следует небулайзером подать
адреналин. Смесь гелия в кислороде (Heliox) можно назначить в качестве временного
мероприятия для уменьшения роли отека дыхательных путей.
Следует обеспечить подачу кислорода через обменные катетеры только в исключительных
случаях в силу риска баротравмы. Обязательно необходимо убедиться, что конец катетера
находится выше карины и есть пространство для выдоха газа. Газоток не должен
превышать 1–2 л/мин. В подобной ситуации обычно необходима реинтубация.
3. Реинтубация с использованием обменных катетеров. Это сложная манипуляция.
Требуется полноценный мониторинг, помощь опытного ассистента и необходимое
оборудование
4. Вентиляция с использованием источника высокого давления (jet) через обменный
катетер во время неотложных мероприятий по восстановлению проходимости
дыхательных путей. Jet вентиляция через обменные катетеры преследует цель избежать
опасной для жизни гипоксии, а не обеспечить полноценную вентиляцию. Баротравма,
развивающиеся вследствие миграции обменного катетера и jet вентиляции ниже карины,
является потенциально опасным осложнением, поэтому данную методику следует
рассматривать только в качестве мероприятия последней очереди и использовать, когда
обеспечен газоток вокруг обменного катетера на выдохе. Риск баротравмы можно
уменьшить использованием минимально эффективного давления на вдохе на фоне
гарантированного обеспечения спадения грудной клетки до нейтрального положения
перед последующим расправлением и кратковременным временем вдоха.
Кроме баротравмы, к рискам использования обменных катетеров относятся
непосредственная перфорация слизистой трахеи, интерстициальная эмфизема легких,
смещение (в связи с сниженным комплайнсом, неэффективным контролем, неправильной
фиксацией обменного катетера или манипуляций на дыхательных путях).
( 102 )
Последовательность использования обменных катетеров для
экстубации с "риском"
1. Принять решение, насколько глубоко ввести обменный катетер. Крайне необходимо, чтобы
дистальный конец оставался выше карины. Если существует какая-либо неуверенность в
отношении положения конца эндотрахеальной трубки, ее положение относительно карины
следует перепроверить с использованием фибробронхоскопа до введения обменного
катетера. Обменный катетер у взрослого никогда не следует вводить глубже 25 см
2. Когда пациент готов к экстубации, ввести смазанный любрикантом обменный катетер через
эндотрахеальную трубку на исходно запланированную глубину. Никогда не продвигать
обменный катетер при возникновении сопротивления
3. До удаления эндотрахеальной трубки обеспечить отсасывание из глотки
4. Извлечь эндотрахеальную трубку поверх обменного катетера при одновременном
сохранения положения обменного катетера (не продвигать обменный катетер)
5. Фиксировать обменный катетер к щеке или лбу пластырем
6. Зафиксировать глубину введения на уровне зубов/губ/носа в документации
7. Перепроверить существование потока вокруг обменного катетера с использованием
анестезиологического оборудования
8. Четко обозначить обменный катетер для того, чтобы не спутать его с назогастральным
зондом
9. За пациентом необходим тщательный контроль
10. Дополнительно кислород может быть назначен через лицевую маску, назальные канюли
или СРАР маску
11. Пациента нельзя питать через рот до извлечения обменного катетера
12. Если наличие обменного катетера вызывает кашель, перепроверить расположение конца
выше карины и ввести лидокаин через обменный катетер
13. У большинства пациентов сохраняется способность к кашлю и общению
14. Извлечь обменный катетер, когда исчезает риск со стороны дыхательных путей. Обменный
катетер может оставаться в дыхательных путях до 72 ч
( 103 )
Последовательность использования обменного катетера для
реинтубации
1. Расположить пациента соответствующим образом
2. Подать кислород 100% СРАР через лицевую маску
3. Выбрать интубационную трубку малого диаметра с мягким тупым
фальцетированным концом (например, трубка, разработанная для
использования с ларингеальной маской (Intavent Direct Ltd, Maidenheld
UK))
4. По показаниям применить анестетик или местный препарат
5. Использовать прямую или непрямую ларингоскопию для смещения
языка и введения интубационной трубки (скос кпереди) поверх
обменного катетера
6. После реинтубации подтвердить положение интубационной трубки
капнографией
( 104 )
Отложенная экстубация- показана при выраженном нарушении
проходимости ВДП. Отсрочка на несколько часов или в некоторых случаях –
на несколько дней может позволить разрешить отек и увеличивает шансы
успешной экстубации. Такой вариант имеет право на существование при
потребности повторной операции в пределах 24 ч.
Если пациента переводят в отделение интенсивной терапии, следует
расписать план ургентной реинтубации
Плановая хирургическая трахеостомия - следует рассмотреть, когда
проходимость дыхательных путей может быть нарушена в течение
существенного интервала времени в связи с исходными проблемами со
стороны дыхательных путей, характером операции или степени опухолевого
процесса, отека, кровотечения. Анестезиолог и хирург должны обсудить эти
аспекты на этапах планирования или подготовки и принять решение о
трахеостомии в плановом порядке.
Решение выполнить принимается на основании: 1. Степени нарушения со
стороны дыхательных путей к моменту окончания операции, 2. Вероятности
ухудшения со стороны дыхательных путей в послеоперационном периоде
(обычно в связи с отеком), 3. Возможности неотложных мероприятий по
восстановлению проходимости, 4. Ожидаемой продолжительности
выраженных нарушений со стороны дыхательных путей.
Профилактическое (неотложное) канюлирование субглоточного
пространства - наличие транстрахеального катетера и возможность подать
кислород или обеспечить вентиляцию с использованием источника с большим
давлением может оказаться жизнеспасающим вариантом оказания помощи
пациенту, но такой подход должен быть сбалансирован с возможными
осложнениями, включая баротравму, смещение, нарушение проходимости,
перегиб, травму, кровотечение, инфицирование. Необходим
послеоперационный уход и мониторинг в такой же степени, как и при
трахеостомии. Канюлю можно оставить до 72 ч.
Алгоритм для экстубации с высоким риском
( 105 )
Шаг 4: уход после экстубации: восстановление ( и106 )
последующее ведение пациента
Кислород следует применять на протяжении транспортировки в
отделение восстановления после операции.
Персонал и коммуникация - четко сформулированные и письменно
зафиксированные инструкции и для этапа выхода из наркоза, и для
этапа лечения в палате или отделении интенсивной терапии. В
случаях большого риска следует обеспечить возможность привлечения
в неотложном порядке команды специалистов и зафиксированный в
письменном виде план восстановления проходимости дыхательных
путей.
Наблюдение и угрожающие симптомы - рано возникающие
проблемы с дыхательными путями (стридор, компоненты нарушения
проходимости дыхательных путей на протяжении дыхательного цикла,
возбуждение), осложнения оперативного вмешательства (потеря по
дренажам, состояние перфузии трансплантата, легочное
кровотечение, образование гематомы, отек дыхательных путей),
проблемы на последующих этапах после перевода в палату, включая
медиастинит и поражения дыхательных путей.
Оборудование и мониторинг. В наличии для немедленного
использования следует иметь набор для трудных дыхательных путей.
Он должен содержать все необходимые приспособления, такие как
зажим для снятия скобок, проволочная пила. По мере восстановления
необходимо обеспечить стандартный мониторинг. Должна быть
обеспечена капнография.
( 107 )
Глюкокортикоиды уменьшают воспалительный отек дыхательных путей,
являющийся следствием непосредственного поражения дыхательных путей
(операция/наркоз/термические факторы/химические факторы), но не
оказывают влияния на отек механической природы в связи с нарушением
венозного оттока (например, гематома шеи). Научные факты позволяют
считать, что все глюкокортикоидоы в одинаковой степени эффективны при
условии, что их назначают в адекватных дозах (в эквиваленте 100 мг
гидрокортизона каждые 6 ч). Глюкокортикоиды следует назначить как
можно раньше пациентам с высоким риском воспалительного отека
дыхательных путей и продолжать применение минимум 12 ч.
Глюкокортикоиды в однократно вводимой дозе непосредственно до
экстубации не эффективны .
В случаях развития обструкции дыхательных путей/стридора их отек может
уменьшить адреналин (1 мг), подаваемый небулайзером. Помощь может
оказать смесь гелия в кислороде, но при этом снижается FiO2).
Документация и рекомендации по дальнейшей терапии. Клинически
значимые детали и рекомендации по ведению пациента на этапе
восстановления и послеоперационной терапии следует зафиксировать в
анестезиологической документации. Сложности следует документировать в
разделе предупреждений медицинской документации и в локальной базе
данных сложной интубации. Следует отметить детали респираторной
терапии и рекомендации на будущее. Копию отдать пациенту, которому
также следует дать полное объяснение происходившему, когда он будет
способен усваивать информацию. Пациента также следует предупредить об
отсроченных симптомах травмы дыхательных путей и рекомендовать
обратиться за медицинской помощью при их развитии.
( 108 )
Ларингоспазм
Ларингоспазм представляет собой избыточную реакцию в пределах
нормального запирательного рефлекса гортани при раздражении
дыхательных путей. Крупное проспективное исследование,
выполненное в Скандинавии, выявило, что суммарная частота
ларингоспазма составляет 8,7 / 1000 пациентов, он в большей степени
характерен для детей, курильщиков, пациентов с исходным
инфекционным процессом в дыхательных путей, для случаев
использования определенных анестетиков. Вмешательства, включая
манипуляции на дыхательных путях, повышенная секреция, наличие
крови и обрывков тканей в области гортани, особенно при
поверхностном наркозе, увеличивают риск ларингоспазма.
При классическом течении ларингоспазм проявляется характерными
"каркающими" звуками на вдохе. При усугублении обструкции может
развиваться выраженное западение супрастернального пространства
("втягивание трахеи"), включение дополнительных мышц дыхания,
парадоксальное движение грудной клетки и брюшной стенки. Полное
нарушение проходимости проявляется невозможностью вдоха. При
отсутствии разрешения ларингоспазм может вести к
постобструктивному отеку легких, прогрессировать до гипоксической
остановки сердца и летального исхода
Мероприятия по оказанию помощи можно разделить на две группы:
предотвращение и терапия.
( 109 )
Предотвращение ларингоспазма при экстубации
Риск ларингоспазма максимален, если к попытке
экстубации прибегают при поверхностном наркозе.
Санацию следует выполнить под непосредственным
визуальным контролем на фоне глубокого наркоза для
гарантии того, что в верхних дыхательных путях нет
каких-либо чужеродных для этой области тканей; в
последующем до полного восстановления сознания
раздражения следует избегать. Местное применение
лидокаина в виде аэрозоля в области голосовых связок
на этапе индукции в наркоз в соответствии с
исследованиями уменьшает риск ларингоспазма после
кратковременных вмешательств. Реактивность
дыхательных путей зависит от анестетика, наименьшей
раздражающей активностью обладает севофлюран и
пропофол.
( 110 )
Ларингоспазм-терапия
1. Позвать на помощь
2. Применить постоянное положительное давление в дыхательных путях с использованием
кислорода 100% с применением мешка и лицевой маски при убежденности в
проходимости верхних дыхательных путей. Исключить ненужное раздражение верхних
дыхательных путей
3. Прием Ларсона (Larson's manoeuvre): расположить средний палец каждой из рук в
"точке ларингоспазма" между задней границей нижней челюсти и сосцевидным
отростком, одновременно смещая нижнюю челюсть вперед. Сильное давление в этой
точке может помочь в купировании ларингоспазма
4. Помощь может оказать внутривенное введение пропофола в малых дозах, например,
0,25 мг/кг
При сохранении ларингоспазма и/или снижении сатурации кислорода
5. Пропофол (1–2 мг/кг внутривенно). Если малые дозы пропофола могут быть
эффективными на начальном этапе ларингоспазма, при тяжелом ларингоспазме или
полном смыкании голосовых связок необходимо увеличение дозы препарата
6. Суксаметоний 1 мг/кг внутривенно. Усугубление гипоксии на фоне сохранения тяжелого
ларингоспазма с полным смыканием голосовых связок, не разрешающиеся после
введения пропофола, нуждается в немедленном внутривенном введении с лечебной
целью суксаметония сукцинилхолина. Обоснованием для дозы 1 мг/кг является
обеспечение расслабления голосовых связок, возможность обеспечения вентиляции,
реоксигенации. При необходимости следует выполнить интубацию
7. При отсутствии внутривенного доступа суксаметоний может быть введен
внутримышечно (2–4 мг/кг), подъязычно (2–4 мг/кг) или внутрикостно (1 мг/кг)
8. Для терапии брадикардии может потребоваться атропин
9. В экстремальных случаях рассмотреть вопрос о хирургическом восстановлении
проходимости дыхательных путей
( 111 )
Постобструктивный отек легких
Наиболее частой причиной является ларингоспазм (> 50%), но
постобструктивный отек может также развиваться при энергичном
закусывании эндотрахеальной трубки или ларингеальной маски с
полным перекрытием просвета. Постобструктивный отек легких
развивается после 0,1% общих анестезий. Чаще наблюдается у
молодых взрослых с развитой мышечной массой (соотношение
мужчины : женщины 4:1).
Отрицательное давление в плевральной полости создается
форсированными инспираторными усилиями, что увеличивает
градиент гидростатического давления через стенку легочных
капилляров и вызывает утечку жидкости в интерстициальное
пространство.
Отрицательное внутригрудное давление ведет к повышению венозного
возврата к правому желудочку и увеличению объема крови в легочных
капиллярах. Гипоксическая вазоконстрикция в легких способствует
перемещению жидкости в интерстиций. Растет постнагрузка правого
желудочка, поскольку гипоксия, ацидоз, отрицательное внутригрудное
давление увеличивают тонус легочных сосудов. Это может вести к
смещению межжелудочковой перегородки в полость левого
желудочка, повышая диастолическую дисфункцию левого желудочка и
способствуя отеку легких.
Одновременно с реактивным выделением катехоламинов гипоксия,
гиперкапния, ацидоз вызывает системную вазоконстрикцию и
вазоконстрикцию в легких, увеличивая постнагрузку левого и правого
желудочков.
( 112 )
Постобструктивный отек легких
Состояние проявляется диспноэ, возбуждением, кашлем, розовыми
кожными покровами, пенистой мокротой и низкой сатурацией
кислорода. На рентгенограмме легких наблюдают диффузные
билатеральные альвеолярные затемнения, характерные для отека
легких. Дифференциальный диагноз следует проводить с другими
причинами острого отека легких и аспирацией желудочного
содержимого.
Быстро поставленный диагноз и проведенное лечение обычно ведут к
клиническому и рентгенологическому разрешению в течение
нескольких часов (если только не развились вторичные осложнения),
хотя описаны случаи затянутой клиники до 2,5 ч. Смертельные случаи
редки и обычно связаны с гипоксическим поражением головного мозга
на момент нарушения проходимости дыхательных путей.
Постобструктивный отек легких можно предотвратить использованием
блокатора закусывания при выходе из наркоза. При окклюзии
интубационной трубки закусыванием распускание манжетки позволяет
до некоторое степени сохранить газоток и уменьшает отрицательное
внутригрудное давление.
( 113 )
Постобструктивный отек легких-терапия
1. Терапия причины: купирование нарушения проходимости дыхательных
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
путей
Применить кислород 100% с плотно прилегающей маской СРАР. Кроме
купирования нарушения проходимости верхних дыхательных путей, СРАР
может уменьшить образование отека увеличением среднего
внутригрудного давления и уменьшением альвеолярного коллапса за счет
увеличения функциональной остаточной емкости, улучшить газообмен и
уменьшить работу дыхания
Перевести пациента в вертикальное положение
Если имеет место фульминантный отек легких с критической гипоксемией,
необходимы интубация трахеи и ИВЛ с ПДКВ. Гипоксия менее тяжелой
степени разрешается в ответ на оксигенотерапию и/или неинвазивную
ИВЛ, СРАР
Внутривенное введение гипнотиков или короткодействующих
наркотических аналгетиков может позволить уменьшить субъективные
ощущения диспноэ, возбуждение и форсированные попытки вдоха
Рентгенография грудной клетки может исключить другие осложнения при
оказании помощи по поводу трудных дыхательных путей и причины
гипоксии (аспирация желудочного содержимого, исходный инфекционный
процесс, пневмоторакс, баротравма, коллапс легких)
При клинически значимом кровохарканьи может потребовать прямая
ларингоскопия и/или фибробронхоскопия
Часто назначаются диуретики, но их эффективность не доказана
( 114 )
Резюме!!!!!
Приобретение и поддержание всех
необходимых навыков для решения
проблемы ТДП является прямой
обязанностью анестезиолога
Мы должны иметь тщательно продуманный
план действий при всех основных
ситуациях, будь это личный разумный
алгоритм или стандарт ассоциаций,
обществ и т.п.
( 115 )
Литература
http://www.far.org.ru/recomendation-Практические рекомендации
«Трудная интубация», утверждены на 11-м съезде ФАР, СанктПетербург, 2008
Рекомендации общества по проблемам трудных дыхательных
путей (Великобритания). Журнал «Медицина неотложных
состояний» 7-8 (46-47) 2012
АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЯ ВРАЧА ПРИ ТРУДНОЙ ИНТУБАЦИИ. И.В.
Молчанов, Н.Е. Буров. Клиническая практика №2, стр. 51-57,
2012.
Буров Н.Е. Протокол обеспечения проходимости дыхательных
путей. (Обзор литературы и материалов совещания Главн.
Анестезиологов МЗСР РФ.2005)//Клин анетезиол и реаниматол.
2005, т.2., №3., С. 212.
Молчанов И.В., Заболотских И.Б., Магомедов М.А. Трудный
дыхательный путь с позиции анестезиологареаниматолога//
Пособие для врачей П. ИнтелТек. 2006.
http://www.das.uk.com/guidelines/guidelineshome.html
Benumof's Airway Management: Principles and Practice, Mosby Year
Book. St.Louis. 2007
Miller's anesthesia, 2010.
Handbook of Clinical Anesthesia, 6th Edition,chapter 29, Lippincott
Williams & Wilkins 2009.
( 116 )
Вопросы по теме «Трудные дыхательные пути»
Предоперационная оценка ВДП – прогнозирование
трудностей с масочной вентиляцией, прогнозирование
трудной интубации трахеи, наиболее значимые
клинические признаки, прогностические шкалы
Методы обеспечения вентиляции и оксигенации
Техники при трудной ларингоскопии
Преоксигенация – задачи, методики
Набор для трудной интубации трахеи – содержимое
Современное оборудование в решении проблемы ТДП
Алгоритм действий при прогнозируемой трудной интубации
трахеи
Техники интубации в сознании – ФБС, интубация через
ИЛМ, интубация с помощью оптического стилета или
видеоларингоскопа
Алгоритм действий при непрогнозируемой трудной
интубации трахеи
Алгоритм в ситуации «нельзя интубировать-нельзя
вентилировать»
Методика выполнения крикотиреотомии
Стратегии экстубации