к ВОПРОСУ ОБ АНТИАРИТМИЧЕСКОМ Д ЕЙСТ ВИИ ЭЛЕКТРОТОКА П .П. Коваленко, А. А. Колосова, П. К. Шак Ростов Одним из частых осложнений во время митральной комиссурото­ мии и в послеоперационном периоде являю тся различные нарушения ритма сердца. По данным большинства авторов (Б. М. Коган, 1959; А. М. Яковлева, 1964; Бейли, 1955; Китл и Крокет, 1959 и д р .), у 15—25% больных, имевших синусовый ритм до операции, на 2— 5 сут­ ки после нее возникает мерцательн ая аритмия. Значительно реж е она в озникает в первый день после вмеш ательства и позже десятого дня. И з 94 больных с синусовым ритмом, оперированных в госпиталь­ ной хирургической клинике Ростовского медицинского института, мер­ цание в первые пять дней возникло у 12 человек. Большинство авторов связы ваю т возникновение мерцания с оп ер а­ ционной травмой, наносимой сердцу при кардиотомии. Несомненно, что нарушение метаболических процессов в области раны, накопление там продуктов белкового распада, гормональные и электролитны е сдвиги создаю т эктопический очаг возбуж дения в стенке сердца. М о ж е т иметь значение и воспалительный процесс, р азви ваю щ и йся в перикарде, а т а к ж е гипоксия вследствие плеврита, пневмонии или неполного рас­ ширения левого венозного отверстия. Н а эти ф акторы ука зы в аю т так ж е Г. Г. Гельштейн (1955), С. А. Г ад ж и ев (1961) и др. Н а д о полагать, что функция сердца во многом зависит от состоя­ ния иннервационных приборов. Сердце, будучи органом богато снаб­ женным чувствительными окончаниями, само м ож ет явиться источником рефлекторных реакций. Вопросам нервной регуляции сердечной деятельности посвящено большое число исследований. При этом в ы явлена зависимость различ­ ных нарушений сердечной деятельности от состояния вегетативной нерв­ ной системы, особенно экстракарди альн ого отдела ее. Что ж е касается зависимости аритмий от состояния и нтракардиальной нервной системы, на которое ука зы в аю т Ю. М. Л азовский (1944), С. С. В ай л ь (1960), Росси (1963), то этот вопрос освещен д ал еко недостаточно. В связи с этим определенный интерес представляет изучение реактивных изме­ нений нервных структур сердца, наступаю щ их при различны х т р а в м а ­ тических воздействиях. В зад ач у настоящ его исследования входило изучение состояния ин­ тракардиальн ой нервной системы левого предсердия у собак после аурикулотомии, а так ж е, в связи с внедрением в клиническую практику электрошоковой терапии аритмий, изучалась реакц ия нервных структур сердца на это воздействие. Нервны е структуры в т к а н я х сердца в ы я в ­ ляли сь серебрением по Бильш овскому — Гросс в модиф икациях Р а с с к а ­ зовой и Кампоса. Гистологическим исследованием полученного м а тери ал а установле­ но, что по истечении первых суток после операции об наруж и вается из­ менение мякотных нервных волокон ка к в очаге повреждения, так и вдали от него. Осевые цилиндры таких волокон характеризую тся по­ вышенным сродством к серебру, местами имеют крупные неправильной формы утолщения, чередующиеся с более тонкими участками. В наи­ большей степени эти изменения вы раж ен ы вблизи рецепторных оконча­ ний эндо- и эпикарда. Н а 3— 7 сутки после аурикулотомии изменения мякотных волокон вы раж ен ы ещ е резче, кроме этого, в эти сроки н аб лю д ается реактивный рост измененных и внешне интактных нервных волокон, главным о б р а ­ зом, в зоне вокруг очага повреждения. Ч ерез 7— 10 дней в нервных структурах области повреждения пре­ об л а д а ю т явления дистрофии, но начинается т а к ж е в озрастани е моло­ дых осевых цилиндров в грануляционную ткань, заполняю щ ую рану. В отдаленных от раны участках сердечной стенки большинство ком­ пактных рецепторов, принадлеж ащ их, ка к полагают, системе б л у ж д а ю ­ щего нерва, подвергаются распаду. П одходящ ие к ним афферентные волокна т а к ж е в значительной степени изменены. Сравнительно быст­ рая гибель терм инальны х отделов этих рецепторов осуществляется по типу «аутоневротомии». Эта реакция оценивается ка к защ итн ая, так как, по-видимому, б ла го д а р я ей уменьшается поступление патологиче­ ских импульсов из очага повреждения. И зу ч ая механизм электрошоковой терапии нарушений ритма мы провели опыты на 10 собаках. Под эндотрахеальны м газовым н а р к о ­ зом у животных вскры валась грудная клетка и перикард. Д о з и р о в а н ­ ным сдавлением участка передней стенки левого предсердия в ы зы в а ­ лись различны е нарушения ритма — от экстрасистол до мерцания. Эти нарушения носили временный хар актер и, по-видимому, были связаны с механическим разд раж ен ием нервных элементов стенки левого п ред­ сердия и созданием в этой области участка ишемии. По прекращении сдавления в осстанавливался синусовый ритм, а контрольные гистоло­ гические исследования показали, что при таком раздраж ен ии структур­ ные изменения мышечных волокон и нервных элементов не о б н а ­ руживались. В момент р а зд р аж ен и я предсердия и появления аритмии непосред­ ственно через сердце пропускались электрические разряды переменного тока, в количестве от 1 до 7, напряж ением 127 v с помощью прим еняе­ мого в клинической практике деф и бр и л л ятора венгерской фирмы с ин­ тер в ал а м и между импульсами 0,77 секунды и продолжительностью 0,1 секунды. По окончании опыта животные умерщ влялись обес­ кровливанием. Опыты показали, что воздействие 1—2 р азрядов прекращ ает ар и т ­ мию, несмотря на п родолж аю щ ееся р а зд р а ж е н и е одного и того ж е у ч а ­ стка предсердия. Гистологическим исследованием полученного м атери ал а установ ­ лено, что после воздействия 1—2 р азря до в в стенке разны х отделов сердца об нару ж и вается значительное количество нерезко измененных нервных волокон при неизмененных нейронах. Эти изменения касаю тся преимущественно безмякотных волокон и их конечных разветвлений: они в ы р а ж аю тс я повышенной аргентофилией, нередко изменениями т о л ­ щины своих осевых цилиндров, по ходу которых образую тся небольшие ф и бри ллярн ы е расширения овальной или элипсовидной формы. Т ерм и ­ нальны е разветвления этих волокон на мы ш цах и сосудах имеют н е­ равномерный диаметр и в разной степени воспринимают серебро. П ри воздействии нескольких импульсов (3— 7) изменения нервных волокон сердца вы раж ены в значительно большей степени. Характерно, что в этих опытах наблю даю тся резкие дегенеративные изменения, бо ль­ шое количество мякотных нервных волокон подвергается фрагм ентизации. Б езм якотн ы е проводники по сравнению с ними изменены гораздо в меньшей степени. Эти изменения носят обратимый характер и в ы р а ­ ж а ю тся в некоторой неравномерности их диам етра и различной степени их аргентофилии. В наибольшей степени изменения нервных волокон вы раж ен ы в у частках предсердия, которые подвергались сдавлению. М ультиполярные нервные клетки интрамуральны х ганглиев сердца по своему внешнему виду не отличаются от нормальных. Электрические р азря ды д еф и бри л л ятора не н аруш аю т структуру мышечных волокон. Н ебольш ое число опытов не позволяет нам сделать каких-либо к а ­ тегорические выводы, однако следует отметить, что обнар уж и ваем ы е морфологические изменения и нтракарди альной нервной системы, по-ви­ димому, могут играть определенную роль как в механизме возникнове­ ния, т а к и прекращ ения аритмии. Н а д о полагать, что электрический разр я д , р азр у ш ая чувствительные приборы в патологическом очаге в о з­ б уждения, способствует прекращ ению импульсации из этого участка и тем самы м мож ет привести к восстановлению нормального синусово­ го ритма.