Трансплантация сердца.

Трансплантация сердца
Проект в рамках сотрудничества между
и
ВГМА им.
Н.Н.
Бурденко
Немецким
Центром Сердца
в Берлине
Томас Крабач, А. Степаненко, Р. Хетцер
Большой Комплекс Антигенов Гистосовместимости
Собственность DHZB
БКАГ WWW.DHZB.RU
класс I + II
- 3.12.1967 – Кристиан Барнард произвел
пересадку сердца пациенту Луису
Вашкански - 5-часовая операция в клинике
Собственность DHZB
Гроот-Шуур в городе Кейптаун
WWW.DHZB.RU
- Донор = Денис Дарваль, 25 лет,
автокатастрофа
- Вашкански умер через 18 дней из-за
инфекции и развившейся пневмонии
- Иммуносупрессия: преднизолон и
азатиаприн
- Пациент №2 = стоматолог Филип
Блайберг
- Операция от 02.01.1968
- умер через 19 месяцев после ТС
- 1974 первая гетеротопическая
трансплантация сердца
произведена Барнардом
Собственность DHZB
WWW.DHZB.RU
Собственность DHZB
WWW.DHZB.RU
Первая трансплантация сердца
в 1967 в Кейптауне/Южная Африка
„... Некоторые говорят, что я плейбой, некоторые
говорят, что я разрушаю семьи и покортель дамских
сердец. Но также правда то, что я в первую очередь и
прежде всего врач. Это и только это было для меня
всегда моим приоритетным интересом и моей
мотивацией.“
Кристиан Барнард 1922 - 2001
Собственность DHZB
WWW.DHZB.RU
1967 – 1980
В мире сделано 300 трансплантаций сердца
Одногодичная выживаемость 30%
Собственность DHZB
WWW.DHZB.RU
Собственность DHZB
WWW.DHZB.RU
Гриб Tolypocladium inflatum; который для защиты от других грибков
продуцирует естественную субстанцию Циклоспорин
Циклоспорин А
Одногодичная выживаемость 80%
Показания к трансплантации сердца
• необратимое заболевание сердца в терминальной стадии
• предположительная длительность жизни 6 – 12 месяцев
• Одногодичная выживаемость без пересадки сердца<50 %
Собственность
DHZB
• возраст менее 65 лет
WWW.DHZB.RU
• проводится оптимальная медикаментозная терапия,
ресурсы ее исчерпаны
Противопоказания к ТС
• клинически выраженное инфекционное заболевание
• острая эмболия легочной артерии
• прогрессирующая необратимая почечная недостаточность
• неизлечимое опухолевое заболевания
• системное заболевание (например амилоидоз)
Собственность
DHZB
• прогрессирующее хроническое заболевание легких
WWW.DHZB.RU
• прогрессирующее окклюзирующее заболевание
церебральных/периферических артерий
• тяжелая зависимость от никотина, алкоголя или
наркотиков
Правовая регуляция
Расширенное правило согласия
Умерший должен при жизни оформить согласие, например через оформление
паспорта донора, на проведение забора органов. Если такое согласие
отсутствует, родственники могут принимать решение о произведении забора
органов. Основами принятия решения в этом случае может быть им известная
или предположительная воля умершего.
Правило отказа от донорства
Если умерший при жизни не оставил ясного отказа от донорства, например в
регистре отказа от донорства, возможно проведение изъятия органов для
трансплантации. В некоторых странах родственники имеют право на запрет
проведения изъятия органов.
Собственность DHZB
Правило информирования WWW.DHZB.RU
И здесь законодатели исходят из готовности к донорству при отсутствии
прижизненного отказа. В практике родственники должны в любом случае быть
извещены о планируемом заборе органов. Но у них отсутствует право запрета
на проведение.
Страна
Правовые особенности
Бельгия
Право родственников на запрет изъятия органов
Дания
Расширенные правила согласия донорства
Германия
Расширенные правила согласия донорства
Финнляндия
Право родственников на запрет изъятия
Франция
Правило информирования родственников
Греция
Расширенные правила согласия донорства
Собственность DHZB
WWW.DHZB.RU
Великобритания/Ирландия
Расширенные правила согласия донорства
Италия
Правило отказа от донорства
Люксембург
Голландия
Привило отказа от донорства
Расширенные правила согласия донорства
Норвегия
Право родственников на запрет изъятия органов
Австрия
Правило отказа от донорства
Португалия
Правило отказа от донорства
Швеция
Правило информирования родственников
Швейцария
Расширенные правила согласия донорства
Словения
Правило отказа от донорства
Испания
Правило отказа от донорства
Чехия
Правило отказа от донорства
Венгрия
Правило отказа от донорства
Правовые основы в России
ЗАКОН
О ТРАНСПЛАНТАЦИИ ОРГАНОВ И (ИЛИ) ТКАНЕЙ ЧЕЛОВЕКА
• Статья 8. Презумпция cогласия на изъятие органов, при
отсутствии прижизненного несогласия донора либо близких
родственников
• Статья 9. Определение момента смерти
• Заключение о смерти дается на основе констатации
необратимой гибели всего головного мозга (смерть мозга),
установленной в соответствии с процедурой, утвержденной
Министерством здравоохранения Российской Федерации.
(инструкция по констатации смерти человека на основании
диагноза смерти мозга №460 от 2001 г.)
• В диагностике смерти в случае предполагаемого
использования в качестве донора умершего запрещается
участие трансплантологов и членов бригад, обеспечивающих
работу донорской службы и оплачиваемых ею
Собственность DHZB
WWW.DHZB.RU
Согласно нформации Проф. Ю.А. Пархисенко, Л.В.Бельских, И.Н. Банина
Диагностика смерти мозга 1
Констатация смерти является основой предпосылкой забора органов
Смерть мозга это состояние необратимого выключения функции всего мозга,
т.е. полушарий мозга, мозжечка и ствола мозга. При этом посредством
механической вентилляции легких и медикаментов искусственно
поддерживается кровообращение и функция сердца
Предпосылки для диагностики смерти мозга
Отсутствие сомнений наличия первичного или вторичного повреждения мозга
Собственность DHZB
WWW.DHZB.RU
Диагностика смерти мозга 2
Диагностика смерти мозга = одновременное наличие
• глубокого угнетения сознания (кома)
• отсутствие спонтанного дыхания (апное)
• выпадение рефлексов ствола мозга (арефлексия на стволовом уровне)
Наличие арефлексии на стволовом уровне производится путем проверки пяти
разных рефлексов, которые представляют функцию ствола мозга на разных
анатомических уровнях, а точнее
• реация зрачков
• окулоцефальный рефлекс
• роговичный рефлекс
• болевая реакция лица
• трахеальный и глоточный рефлексы
Собственность DHZB
WWW.DHZB.RU
Кроме того все исследования должны быть проведены двумя
квалифицированными врачами, которые не имеют отношения как к изъятию
органов так и к транспортировке органов. Они также не должны
прислушиваться к мнениям врачей, которые причастны к забору органов или
их транспортировке
Собственность DHZB
WWW.DHZB.RU
Донор
Собственность DHZB
WWW.DHZB.RU
Трансплантация органов в Западной Европе
Собственность DHZB
SKT
WWW.DHZB.RU
UKTSSA
ET
EFG
O
P ONT
T
SWT
ISS
HTS
Принципы распределения органов
•
•
•
•
•
равенство = у всех шансы равны
в первую очередь тот, кто дольше ждет
в первую очередь, тот у кого
ожидаются лучшие результаты
в первую очередь самый больной
относительно времени ишемии
Собственность DHZBФормула
WWW.DHZB.RU
3 уровня срочности
• NT (обычный)
11 месяцев
• Urgent (неотложный)
• High Urgency ( высокой неотложности) 23 дня
Больница донора
ET
Больница реципиента
DSO
Донор
Команда
забора
Собственность DHZB
WWW.DHZB.RU
Операционная
бригада
(ТС)
Реципиент
Собственность DHZB
WWW.DHZB.RU
Собственность DHZB
WWW.DHZB.RU
Собственность DHZB
WWW.DHZB.RU
Собственность DHZB
WWW.DHZB.RU
Удаленное сердце реципиента
Собственность DHZB
WWW.DHZB.RU
Собственность DHZB
WWW.DHZB.RU
Собственность DHZB
WWW.DHZB.RU
Собственность DHZB
WWW.DHZB.RU
Собственность DHZB
WWW.DHZB.RU
Собственность DHZB
WWW.DHZB.RU
Собственность DHZB
WWW.DHZB.RU
Собственность DHZB
WWW.DHZB.RU
Собственность DHZB
WWW.DHZB.RU
Собственность DHZB
WWW.DHZB.RU
Собственность DHZB
WWW.DHZB.RU
Иммуносупрессивная терапия
Своевременная – адекватная – индивидуально подобранная
Основа иммуносупрессии = Циклоспорин A, азатиоприн + преднизолон
+ индукционная терапия
Альтернативы циклоспорина А = такролимус (Prograf)
Собственность DHZB
Микофенолат мофетил (CellCept) лучше азатиоприна
WWW.DHZB.RU
Относительно стероидов отсутствует общее мнение
Стероиды прежде всего в терапии острого отторжения
Снижение встречаемости реакций отторжения при терапии
эверолимусом (Certican)
рапамицином (Sirolimus)
Инвазивный мониторинг отторжения с помощью
эндомиокардиальной биопсии
Собственность DHZB
WWW.DHZB.RU
IMEG – интрамиокардиальная
ЭКГ
Доташняя система мониторинга
Собственность DHZB
WWW.DHZB.RU
Hetzer R, et al. Daily noninvasive rejection monitoring improves long-term survival in pediatric heart transplantation.
Ann Thorac Surg 1998;66:1343-9
DHZB Трансплантация сердца
Выживаемость после трансплантации сердца
опыт 23 лет трансплантации сердца:
Собственность DHZB
321 пациентов WWW.DHZB.RU
живы после ТС боллее чем 10 лет,
96 пациентов живы после ТС более чем 15 лет,
14 пациентов живы после ТС более чем 20 лет
Собственность DHZB
WWW.DHZB.RU
Собственность DHZB
WWW.DHZB.RU
Собственность DHZB
WWW.DHZB.RU
Мы нуждаемся в большем
количестве органов!
1000
Active waiting list
900
Heart transplants
800
700
600
500
400
300
200
100
0
2001
2002
2003
2004
2005
Active waiting list
424
423
568
728
864
Heart transplants
596
580
570
553
548
Собственность DHZB
WWW.DHZB.RU
Собственность DHZB
WWW.DHZB.RU
Собственность DHZB
WWW.DHZB.RU
Собственность DHZB
WWW.DHZB.RU
B. K., 11 лет, девочка, ожидающая донорский орган в клинике
Качество жизни через 6 месяцев после ТС
Собственность DHZB
WWW.DHZB.RU
Собственность DHZB
WWW.DHZB.RU
Спасибо за внимание