при прогрессирующей мышечной дистрофии

КАРДИОМИОПАТИЯ ПРИ
ПРОГРЕССИРУЮЩЕЙ
МЫШЕЧНОЙ ДИСТРОФИИ
ДЮШЕННА-БЕККЕРА
д.м.н. О.И. Боева,
к.м.н. Е.В. Щеглова, проф. А.В. Ягода,
Ставропольский государственный
медицинский университет
Прогрессирующие мышечные дистрофии
– группа наследственно обусловленных
нервно-мышечных заболеваний, характеризующихся прогрессирующей мышечной
слабостью, атрофией мышц, двигательными
нарушениями
Классификация:
A . Х-сцепленные рецессивные мышечные
дистрофии:
а) тип Дюшенна
б) тип Беккера
B. Ау тосомно-рецессивные мышечные
дистрофии
C. Лицелопаточно-плечевая дистрофия
D. Дистальную мышечная дистрофия
E. Окулярную мышечная дистрофия
F. Окулофарингеальная мышечная
дистрофия
Дефект гена
дистрофина в
л о к у с е Р 21
Х-хромосомы
(частые
спонтанные
му тации)
ДИСТРОФИН
– это структ урный стержневидный белок, содержащийся в
цитоплазме и способствующий стабилизации мембран клеток
скелетной мускулат уры и кардиомиоцитов
Проявления дефицита дистрофина:
 дегенерация миоцитов
 замещение миоцитов фиброзной или жировой тканью
 мышечная дистрофия (псевдогипертрофия мыщц,
мышечная гипотрофия)
При мышечной дистрофии Дюшенна дистрофин не
синтезируется.
При миопатии Беккера снижается продукция и изменяется
структ ура дистрофина.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
МЫШЕЧНЫХ ДИСТРОФИЙ
Симптомы
Возраст появления симптомов
Миопатия Дюшенна
Миопатия Беккера
Манифестация: слабость,
утомляемость
3 года
10 лет
Прогрессирование:
симметричная атрофия
проксимальных групп мышц в
восходящем направлении,
ретракция ахилловых
сухожилий, кифосколиоз
6 лет
15-20 лет
Утрата способности
передвигаться
12 лет
30-35 лет
Утрата способности стоять
16 лет
40 лет
Летальный исход
25 лет
> 40 лет
ДИАГНОСТИКА НАСЛЕДСТВЕННЫХ
МЫШЕЧНЫХ ДИСТРОФИЙ
 Генетические критерии (у 60% больных выявляется
делеция участка гена дистрофина, у 20-30% - точечные
мутации и в 6% случаев – дупликация участка гена)
 Клинические данные
 Электромиография (изменение потенциалов
двигательных единиц по первично-мышечному типу,
спонтанная активность в виде потенциалов
фибрилляций и положительных острых волн)
 Повышение уровня КФК (креатинфосфокиназы)
отмечается при быстропрогрессирующих формах до
10000 и выше ммоль/л, при медленнотекущих КФК
может быть в норме или слегка повышена )
 Биопсия мышцы (гистоморфологическое исследование)
ПОРАЖЕНИЕ СЕРДЦА ПРИ МЫШЕЧНЫХ
ДИСТРОФИЯХ
 Кардиомиопатия, ассоциированная с прогрессирующей
мышечной дистрофией Дюшенна, впервые описана в 1896 г.*
 84-96 % больных мышечными дистрофиями Дюшенна и
Беккера страдают кардиомиопатией
 Возможно развитие гипертрофической или дилатационной
кардиомиопатии
 Кардиальная патология манифестирует в первой декаде жизни
или позднее
 В 10-30% поражение сердца является причиной летального
исхода
*Cont G, Goija L.Scrofola. Del Sistema muscolare.
Ann Clin Osp Iem 1836 – 2:66–79.
ЖА ЛОБЫ ПРИ ПОСТ УПЛЕНИИ
(МАЙ 2012 г.)
Больной Ч., 34 лет
 одышка при незначительной физической нагрузке
усиливающаяся в горизонтальном положении
 кашель с умеренным количеством желтоватой мокроты
 учащенное сердцебиение в покое
 чувство распирания живота, отечность ног
 выраженная общая слабость
 мышечная слабость
 трудности при поднятии рук, подъѐме по лестнице, переходе
из положения сидя и лежа
 спонтанные подергивания мышц
 тянущие мышечные боли в ногах
 нарушение походки и осанки
ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОСМОТРА
Рис. 2. Максимальная супинация кистей
Рис. 1. Атрофия мышц голеней
ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОСМОТРА
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
 За 2 месяца до госпитализации перенѐс ОРВИ,
осложнившуюся бронхитом
 В течение 3-х недель после ОРВИ сохранялась лихорадка до
38°С
 Амбулаторно в течение месяца получал
антибиотикотерапию (амоксиклав, цефтриаксон) в
среднетерапевтических дозах
 На фоне прост удного заболевания впервые появилась
одышка
 В течение месяца беспокоят прист упы сердечной астмы,
отеки голеней
 В течение недели – резкое усиление одышки, увеличение
объема живота
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
10 лет
• Отставание
в моторике
• Диагноз:
ДЦП
0 - 10 лет
• Диагноз
генетика:
Прогрессирую
щая мышечная
дистрофия
32 года
•Высшее
образование
•Успешно работал
•Медленное
прогрессирование
заболевания
10 - 32 года
•Пневмония
•Прогрессирование
миопатии
•Утратил
способность
самостоятельно
передвигаться
ГЕНЕА ЛОГИЧЕСКИЙ АНА ЛИЗ
Бабуш
ка
Мать
Отец
Больной
Ч.
Сестра
Пле
мян
ница
Бабуш
ка
Дед
Племян
ник
Дочь
Брат
ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОСМОТРА
При пост уплении в стационар
 Состояние средней тяжести, положение с высоким изголовьем, при
разговоре – усиление одышки. Умеренный диффузный цианоз и
акроцианоз.
 В средних и нижних отделах обоих лѐгких укорочение перкуторного
звука; ослабление везикулярного дыхания и крепитация ниже угла
правой лопатки; в нижние отделы справа дыхание не проводится.
ЧДД 24 в 1 минуту.
 Границы относительной сердечной тупости расширены в обе
стороны на 1 см. Тоны сердца ритмичные, первый тон на верхушке
приглушен, систолический шум во всех точках с максимумом на
верхушке. Ритм «галопа». ЧСС 100 в минуту, АД 85/65 мм рт. ст.
 Живот увеличен в объѐме за счѐт свободной жидкости (асцит).
Нижний край печени выступает из-под реберной дуги на 4-5 см,
плотноэластической консистенции, с гладкой поверхностью. Отѐк
нижних 2/3 голеней и стоп.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
 Общий анализ крови: эр. 4,46 х 10 12 /л, Hb 121 г/л, Ht 36,2%,
лейк. 7,5 х 10 9 /л, с. 76%, п. 1%, лимф. 15%, мон. 8%, тромб
157х10 9 /л. СОЭ 9 мм/ч.
 Увеличение уровня proBNP до 820 мкг/мл, активности КФК
(314 ед/л), МВ КФК (17 ед/л).
 Антитела класса IgM к антигенам вируса простого герпеса,
Эбштейн-Барр, цитомегаловируса, хламидии, уреаплазмы,
микоплазмы – ниже диагностически значимых титров.
 Антинуклеарные антитела, антитела к сердечной мускулат уре
не обнаружены.
ЭКГ
• Синусовая
тахикардия 115 в
минуту.
• Блокада передней
ветви левой ножки
пучка Гиса.
• Признаки
перегрузки левого
предсердия и левого
желудочка.
РЕНТГЕНОГРАФИЯ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ
ПОЛОСТИ
На момент госпитализации
За 2 месяца до госпитализации
ЭХОКАРДИОГРАФИЯ













КДР
6,6см
КСР
5,8см
ЗСЛЖд
0,8см
МЖПд
0,8см
Правый желудочек: 2,9см
Левое предсердие:
5,6*4,3 см
Диаметр аорты
2,9 см
сепарация с творок АК = 1 8 мм
Правое предсердие: 5,5*4,3см
Фракция выброса 25 % (Тейхольц)
КДО 223мл
КСО 171мл
УО 53мл
Систолическая регургитация на митральном и
трикуспидальном клапанах III степени. Легочная гипертензия
(САД в лѐгочной артерии 43 мм рт. ст.). Выраженная
гипокинезия миокарда левого желудочка .
ХОЛТЕРОВСКОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ
ЭКГ
На фоне приема метопролола сукцината (25 мг/сут.)
в сочетании с ивабрадином (15 мг/сут.)
регистрировались:
 синусовый ритм с ЧСС от 54 до 93 в минуту
(средняя ЧСС 69 в минуту);
 1348 одиночных и 5 групповых желудочковых
экстрасистол;
 косонисходящая депрессия сегмента ST до 1,5 мм
с переходом в отрицательный зубец Т характерная
для систолической перегрузки левого желудочка в
течение всего времени наблюдения .
 Электромиография: признаки
морфофункциональной
реорганизации двигательных
единиц, связанные с первично
мышечными изменениями.
 Генетическое типирование:
отсутствие делеций в гене
дистрофина
 Консультирован генетиком:
наследственное нервно-мышечное
заболевание – прогрессирующая
мышечная дистрофия ДюшенаБеккера с преобладанием
проявлений доброкачественной
псевдогипертрофической
миодистрофии Беккера.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
 Основной: Прогрессирующая мышечная дистрофия
Дюшенна-Беккера. Вторичная кардиомиопатия
(ААС, 2006).
или
 Семейная дилатационная кардиомиопатия на фоне
ПМД Дюшенна-Беккера (ЕОК, 2008).
 Осложнения: ХСН IIБ стадии. ФК IV, с
медикаментозной компенсацией до ФК III (NYHA).
Сердечная астма, правосторонний гидроторакс,
периферические отеки, асцит. Вторичная легочная
гипертензия.
ЛЕЧЕНИЕ ПРИ ВЫПИСКЕ ИЗ
СТАЦИОНАРА
 Диувер 10 мг/сут.
 Метопролола сукцинат 25 мг/сут.
 Ивабрадин 10 мг/сут.
 Рамиприл 5 мг/сут.
ДИФФЕРЕНЦИА ЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА С
МИОКАРДИТОМ
Аргументы «за » миокардит
Аргументы «против» миокардита
Связь клинического дебюта
сердечной патологии с
предшествующим инфекционным
заболеванием
Норм
Уровень С-реактивного белка в
норме
альная СОЭ
Отсутствие прироста титров
маркеров повреждения миокарда
Нормальный уровень
антинуклеарных антител, антител к
сердечной мускулатуре
Быстрый успех стандартной
терапии ХСН
ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ
КАРДИОМИОПАТИИ ПРИ ПРОГРЕССИРУЮЩИХ
МЫШЕЧНЫХ ДИСТРОФИЯХ
 Кардиальная патология клинически манифестирует на этапе
декомпенсации кровообращения во второй или третьей декаде
жизни пациента.
 Нет признаков снижения толерантности к физической нагрузке.
 Основные жалобы – у томляемость, сонливость, кашель, потеря
или прибавка веса.
Что делать?
 Выполнять ЭхоКГ и СМЭКГ детям с ПМД Дюшенна не позднее 6ти летнего возраста, при миопатии Беккера – не позднее 10-ти
лет.
 Последующий контроль ЭхоКГ 1 раз в 2 года даже при
отсу тствии симптомов кардиальной патологии.
 Своевременное начало лечения кардиомиопатии увеличивает
продолжительность и улучшает качество жизни больных с ПМД.