Научно-информационный межвузовский журнал 242 Г.Ю

ÓÄÊ 616.2-085-039.74:378(075.8)
Ã.Þ. ×ÅÐÍÎÃÀÅÂÀ
Ñàìàðñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò
ÎÏÒÈÌÈÇÀÖÈß ÂÛÁÎÐÀ ÐÅÑÏÈÐÀÒÎÐÍÎÉ ÏÎÄÄÅÐÆÊÈ Â
ÈÍÒÅÍÑÈÂÍÎÉ ÒÅÐÀÏÈÈ
ÎÑÒÐÎÉ ÄÛÕÀÒÅËÜÍÎÉ ÍÅÄÎÑÒÀÒÎ×ÍÎÑÒÈ
Ñòàòüÿ ïîñâÿùåíà îïòèìèçàöèè ðåñïèðàòîðíîé ïîääåðæêè áîëüíûõ ñ îñòðîé äûõàòåëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ â ïåðâûå ÷àñû ãîñïèòàëèçàöèè â îòäåëåíèè ðåàíèìàöèè è èíòåíñèâíîé òåðàïèè ïóëüìîíîëîãè÷åñêîãî ïðîôèëÿ ïî ãàçîâîìó ñîñòàâó àðòåðèàëüíîé êðîâè.
Ïðåäñòàâëåíû äâå ãðóïïû ïàöèåíòîâ.  ïåðâîé ðåñïèðàòîðíàÿ ïîääåðæêà íàçíà÷àëàñü
ïî èçìåíåíèÿì ñòàíäàðòíîé ïóëüñîêñèìåòðèè (SatO2) , à âî âòîðîé òîëüêî ïîñëå àíàëèçà
ãàçîâîãî ñîñòàâà àðòåðèàëüíîé êðîâè. Ðåçóëüòàòû ñîáñòâåííîãî ïðîâåäåííîãî èññëåäîâàíèÿ ïîäòâåðäèëè, ÷òî ïóëüñîêñèìåòðèÿ (SatO2) íåäîñòàòî÷íî èíôîðìàòèâíà ïðè âûáîðå
ìåòîäà ðåñïèðàòîðíîé ïîääåðæêè, à àíàëèç ãàçîâîãî ñîñòàâà àðòåðèàëüíîé êðîâè â ïåðâûå ÷àñû ãîñïèòàëèçàöèè ïîçâîëèò îïòèìèçèðîâàòü ëå÷åíèå îñòðîé äûõàòåëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè â óñëîâèÿõ îòäåëåíèÿ ðåàíèìàöèè è èíòåíñèâíîé òåðàïèè.
Êëþ÷åâûå ñëîâà: äëèòåëüíàÿ êèñëîðîäîòåðàïèÿ, íåèíâàçèâíàÿ âåíòèëÿöèÿ ëåãêèõ, ãàçîâûé ñîñòàâ êðîâè, ïóëüñîêñèìåòðèÿ, ðåñïèðàòîðíûé äèñòðåñññèíäðîì, èñêóññòâåííàÿ âåíòèëÿöèÿ ëåãêèõ
×åðíîãàåâà Ãàëèíà Þðüåâíà - çàî÷íûé àñïèðàíò êàôåäðû ôòèçèàòðèè è ïóëüìîíîëîãèèÃÁÎÓ ÂÏÎ ÑàìÃÌÓ Ìèíçäðàâà Ðîññèè. Å-mail: gali-c@yandex.ru
G.Y. CHERNOGAEVA
Samara State Medical University
OPTIMIZATION OF RESPIRATORY SUPPORT IN THE ICU
FOR ACUTE RESPIRATORY FAILURE
The article is devoted to optimization of the respiratory support of patients with acute
respiratory distress in the first hours of hospitalization in the intensive care unit and intensive
pulmonary therapy profile for gas composition of arterial blood. The study presents two
groups of patients: in the first group the respiratory support was administered by standard
pulseoximetry (SatO2), and in the second group it was administered only after the analysis of gas
composition of arterial blood. The results of own study confirmed that pulseoximetry (SatO2)
is not sufficiently informative when choosing a method of respiratory support, and analysis
of gas composition of arterial blood will help to optimize the treatment of acute respiratory
failure in conditions of resuscitation and intensive therapy.
Keywords: long-term oxygen therapy, noninvasive ventilation, blood gases,
pulseoximetry, respiratory distress syndrome, artificial ventilation of the lungs
Galina Chernogaeva - external postgraduate student of Samara State Medical University, Department of tuberculosis and pulmonology. E-mail: gali-c@yandex.ru
Ñèíäðîì îñòðîé äûõàòåëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè è åãî íàèáîëåå òÿæåëàÿ ôîðìà – ïðÿìîé ðåñïèðàòîðíûé äèñòðåñññèíäðîì ÿâëÿþòñÿ îäíèì èç îñíîâíûõ
ïîêàçàíèé äëÿ ãîñïèòàëèçàöèè â îòäåëåíèå ðåàíèìàöèè è èíòåíñèâíîé òåðàïèè ïóëüìîíîëîãè÷åñêîãî ïðîôèëÿ [5,
8]. Äàííàÿ ïàòîëîãèÿ âûðàæàåòñÿ â ñïåöèôè÷åñêîì ïîðàæåíèè ëåãêèõ (áàêòåðèàëüíûå è âèðóñíûå èíôåêöèè) è ïðîÿâëÿåòñÿ êëèíè÷åñêîé êàðòèíîé áûñòðî íàðàñòàþùåé äûõàòåëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè, êëèíèêî-ëàáîðàòîðíûìè
ïðèçíàêàìè ïðîãðåññèðóþùåãî ñíèæåíèÿ ëåãî÷íîãî êîìïëàéíñà, ñíèæåíèåì
242
äèôôóçèè êèñëîðîäà ÷åðåç àëüâåîëîêàïèëëÿðíóþ ìåìáðàíó, âîçðàñòàíèåì
âåíîçíî-àðòåðèàëüíîãî øóíòèðîâàíèÿ
êðîâè.
 ñîâðåìåííûõ óñëîâèÿõ ðàáîòû ïóëüìîíîëîãè÷åñêîãî öåíòðà ÃÁÓÇ ÑÎ «ÑÃÁ
¹4» çíà÷èòåëüíî óâåëè÷èëàñü ãîñïèòàëèçàöèÿ áîëüíûõ â îòäåëåíèå ðåàíèìàöèè è èíòåíñèâíîé òåðàïèè.  ïåðâóþ
î÷åðåäü ýòî îáóñëîâëåíî ðîñòîì êîëè÷åñòâà áîëüíûõ ÂÈ×-èíôåêöèåé, íàõîäÿùèõñÿ â ñòàäèè âûðàæåííîé èììóíîñóïðåññèè è â 78% ñëó÷àåâ íàëè÷èåì ôîíîâîé ñîïóòñòâóþùåé ñîìàòè÷åñêîé ïàòîëîãèè, òàêîé êàê ñàõàðíûé äè-
Íàó÷íî-èíôîðìàöèîííûé ìåæâóçîâñêèé æóðíàë
àáåò â ñòàäèè äåêîìïåíñàöèè, õðîíè÷åñêàÿ ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü, õðîíè÷åñêàÿ ïî÷å÷íàÿ è ïå÷åíî÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòè. Íåóêëîííî ðàñòåò
ñîöèàëüíî îòÿãîùåííàÿ ãðóïïà íàñåëåíèÿ, ñòðàäàþùàÿ àêòèâíîé íàðêîìàíèåé è õðîíè÷åñêèì àëêîãîëèçìîì, ÷òî íå
ìîãëî íå ïîâëèÿòü íà óâåëè÷åíèå ïîðàæåíèé ëåãî÷íîé òêàíè, êàê ïðàâèëî, àñïèðàöèîííîãî õàðàêòåðà, ñ ïðîÿâëåíèåì
èíôåêöèîííî-òîêñè÷åñêîãî øîêà. Ñ 2009
ãîäà âûðîñ ñåçîííûé ïîäúåì çàáîëåâàåìîñòè â ïåðèîä ïàíäåìèè è ýïèäåìèè âûñîêîïàòîãåííîãî ãðèïïà, ÷òî òàêæå âåäåò
ê çíà÷èòåëüíîìó ðîñòó áîëüíûõ ñ ñèíäðîìîì îñòðîãî ïîðàæåíèÿ ëåãêèõ è ðåñïèðàòîðíûì äèñòðåññ-ñèíäðîìîì. [2, 3, 8].
Îäíèì èç îñíîâíûõ íàïðàâëåíèé èíòåíñèâíîé òåðàïèè ñèíäðîìà îñòðîãî
ïîðàæåíèÿ ëåãêèõ è ïðÿìîãî ðåñïèðàòîðíîãî äèñòðåññ-ñèíäðîìà â îòäåëåíèè
ðåàíèìàöèè ïóëüìîíîëîãè÷åñêîãî ïðîôèëÿ, ïîìèìî ìåäèêàìåíòîçíîé òåðàïèè, ÿâëÿåòñÿ ðåñïèðàòîðíàÿ ïîääåðæêà, âêëþ÷àþùàÿ â ñåáÿ íåîòëîæíóþ äëèòåëüíóþ êèñëîðîäîòåðàïèþ ÷åðåç ðîòîíîñîâóþ ìàñêó, íåèíâàçèâíóþ âåíòèëÿöèþ ëåãêèõ, ïîçâîëÿþùóþ ñîçäàâàòü ïîëîæèòåëüíîå äàâëåíèå â äûõàòåëüíûõ ïóòÿõ è èñêóññòâåííóþ âåíòèëÿöèþ ëåãêèõ
ñ ñåàíñàìè âûñîêî÷àñòîòíîé îñöèëëÿòîðíîé âåíòèëÿöèè [7, 9, 10].
Îñíîâíûìè ïðè÷èíàìè ñìåðòè îò
ñèíäðîìà îñòðîãî ïîðàæåíèÿ ëåãêèõ
(ÑÎÏË) è ðåñïèðàòîðíîãî äèñòðåñññèíäðîìà â îòäåëåíèè ðåàíèìàöèè è èíòåíñèâíîé òåðàïèè ïóëüìîíîëîãè÷åñêîãî ïðîôèëÿ ÃÁÓÇ ÑÎ «ÑÃÁ ¹4» â ïåðèîä
2009-2014 ãã. ÿâëÿëèñü âèðóñíàÿ ïíåâìîíèÿ êàê îñëîæíåíèå âûñîêîïàòîãåííîãî âèðóñà ãðèïïà (A(H1N1 pdm09) (22%
ñëó÷àåâ), ïíåâìîöèñòíàÿ ëèáî ãðèáêîâàÿ
ïíåâìîíèÿ ïðè ÂÈ×-èíôåêöèè (47,2%), à
òàêæå âíåáîëüíè÷íàÿ ïíåâìîíèÿ íà ôîíå
ñîïóòñòâóþùåé ñîìàòè÷åñêîé ïàòîëîãèè
(30,8%) [4, 7].
Öåëü èññëåäîâàíèÿ: îïòèìèçàöèÿ ðåñïèðàòîðíîé ïîääåðæêè ó ïàöèåíòîâ ñ
îñòðîé äûõàòåëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ
ïðè ïðîâåäåíèè èíòåíñèâíîé òåðàïèè â
îòäåëåíèè ðåàíèìàöèè ïóëüìîíîëîãè÷åñêîãî ïðîôèëÿ.
Ìåòîäû
Ïðîàíàëèçèðîâàíî 700 èñòîðèé áîëåçíè áîëüíûõ, íàõîäèâøèõñÿ íà ëå÷åíèè â îòäåëåíèè ðåàíèìàöèè è èíòåíñèâíîé òåðàïèè íà áàçå ÃÁÓÇ ÑÎ «ÑÃÁ ¹4»ñ
ñèíäðîìîì îñòðîé äûõàòåëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè çà ðàâíûå ïðîìåæóòêè âðåìåíè:
â ïåðèîä ñ 2009 ïî 2011 ã. Ç50 áîëüíûõ è
çà 2012-2014 ãã. òàêæå 350 ïàöèåíòîâ.
Êðèòåðèè äëÿ ãîñïèòàëèçàöèè â
îòäåëåíèå ðåàíèìàöèè è èíòåíñèâíîé òåðàïèè îïðåäåëÿëèñü ïî ñëåäóþùèì êëèíè÷åñêèì è ëàáîðàòîðíîèíñòðóìåíòàëüíûì ïðèçíàêàì: íàëè÷èå
íà ðåíòãåíîãðàììàõ ïðèçíàêîâ èíôåêöèè íèæíèõ äûõàòåëüíûõ ïóòåé ñ äâóõñòîðîííèì ïîðàæåíèåì ëåãî÷íîé òêàíè
ñ áûñòðûì ðàçâèòèåì êëèíè÷åñêîé êàðòèíû çàáîëåâàíèÿ, ïðîãðåññèðîâàíèåì
îñòðîé äûõàòåëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè è
àëüâåîëÿðíîãî îòåêà ëåãêèõ, òÿæåëîé ãèïîêñåìèè è/èëè ãèïåðêàïíèè, ýíöåôàëîïàòèè íà ðàííåé ñòàäèè, òàõèêàðäèè,
ãèïåðòåðìèè è àðòåðèàëüíîé ãèïîòåíçèè [6, 8].
Îöåíêà òÿæåñòè îñòðîãî ïîðàæåíèÿ ëåãêèõ ïðîâîäèëàñü ïî ñèñòåìå
PORTStudy,1997 ã., è øêàëàì Áðèòàíñêîãî òîðàêàëüíîãî îáùåñòâà (W.S.Lim, 2003),
SMART-COP/SMRT-CO (P.G. Charles, R.
Wolfe, 2008), J. Murrayetal.
Ïàöèåíòàì ïðîâîäèëîñü òðè âèäà ðåñïèðàòîðíîé ïîääåðæêè:
1) ñ ïîìîùüþ êèñëîðîäíîé ðîòîíîñîâîé ìàñêè;
2) íåèíâàçèâíàÿ âåíòèëÿöèÿ ëåãêèõ
(«VENTimotion 2» è «BipapVision»);
3) èñêóññòâåííàÿ âåíòèëÿöèÿ ëåãêèõ
(«EngstromCarestation»).
Ãðóïïû ôîðìèðîâàëèñü â çàâèñèìîñòè îò ïðîâîäèìîãî ìåòîäà ðåñïèðàòîðíîé ïîääåðæêè, âûáðàííîãî â ïåðâûå
÷àñû è ñóòêè íàõîæäåíèÿ â ÎÐÈÒ, ïî ðåçóëüòàòàì èññëåäîâàíèÿ ãàçîâîãî ñîñòàâà àðòåðèàëüíîé êðîâè íà ôîíå îòíîñèòåëüíî íîðìàëüíûõ ïîêàçàíèé ïóëüñîêñèìåòðèè (SatÎ2 80-93%).
Êðèòåðèè âêëþ÷åíèÿ – ñèíäðîì
îñòðîé äûõàòåëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè
íà ôîíå äâóñòîðîííåãî ïîðàæåíèÿ ëåãî÷íîé òêàíè, âðåìÿ îò íà÷àëà çàáîëåâàíèÿ îò 3 äî 5 ñóòîê, íåîáõîäèìîñòü ïðîâåäåíèÿ ðåñïèðàòîðíîé ïîääåðæêè. Êðèòåðèè èñêëþ÷åíèÿ: âîçðàñò áîëåå 60 ëåò,
èíôàðêò ìèîêàðäà è îñòðàÿ êîðîíàðíàÿ
ïàòîëîãèÿ; îòåê ëåãêèõ âñëåäñòâèå ëåâîæåëóäî÷êîâîé íåäîñòàòî÷íîñòè; ðàçâèòèå îñòðîé äûõàòåëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè íà ôîíå õðîíè÷åñêèõ ñèñòåìíûõ çàáîëåâàíèé, ñîïóòñòâóþùàÿ õèðóðãè÷åñêàÿ ïàòîëîãèè è òðàâìàòè÷åñêèå ñîñóäèñòûå ïîðàæåíèÿ ãîëîâíîãî ìîçãà.
Äëÿ îïðåäåëåíèÿ ãèïîêñåìèè îñíîâíûìè ìåòîäàìè áûëè âûáðàíû îáùåïðèíÿòàÿ ïóëüñîêñèìåòðèÿ (êàðäèîìîíèòîð GOLDWAYG40) è àíàëèç
êèñëîòíî-ùåëî÷íîãî è ãàçîâîãî ñîñòàâà
àðòåðèàëüíîé êðîâè, êîòîðûé ïðîâîäèëñÿ àïïàðàòîì «MEDICAEasyStat» íåïîñðåäñòâåííî â îòäåëåíèè ðåàíèìàöèè è èíòåíñèâíîé òåðàïèè. Îöåíèâàëèñü îïòè-
Àñïèðàíòñêèé âåñòíèê Ïîâîëæüÿ ¹ 5-6, 2015. ×àñòü II
243
ìàëüíûå çíà÷åíèÿ PO2, pH, ÐÑÎ2 àðòåðèàëüíîé êðîâè è SatO2, êîíòðîëüíûå èçìåðåíèÿ ïðîâîäèëèñü êàæäûå äâà ÷àñà,
ýôôåêòèâíîñòü îöåíèâàëàñü ÷åðåç 6 ÷àñîâ. Êðèòåðèåì ýôôåêòèâíîñòè ñ÷èòàëîñü âîññòàíîâëåíèå ïîêàçàòåëåé ãàçîâîãî ñîñòàâà àðòåðèàëüíîé êðîâè ÷åðåç 6
÷àñîâ ïðè ðàçëè÷íûõ âèäàõ ðåñïèðàòîðíîé ïîääåðæêè è íàëè÷èè êëèíè÷åñêîé
ïîëîæèòåëüíîé äèíàìèêè.
 íàøåé ðàáîòå âûáîð ìåòîäà ðåñïèðàòîðíîé ïîääåðæêè îïðåäåëÿëñÿ ïî ïîêàçàòåëÿì ãàçîâîãî ñîñòàâà àðòåðèàëüíîé êðîâè â ïåðâûå ÷àñû íàõîæäåíèÿ â
îòäåëåíèè ðåàíèìàöèè è èíòåíñèâíîé
òåðàïèè.
Ðåçóëüòàòû
 ïåðèîä ñ 2009-2011 ã. ïðè âûáîðå ðåñïèðàòîðíîé ïîääåðæêè â ïåðâûå ÷àñû
è ñóòêè íàõîæäåíèÿ â ÎÐÈÒ îðèåíòèðîâàëèñü òîëüêî íà ñàòóðàöèþ. Ãàçîâûé ñîñòàâ êðîâè è êàïíîãðàôèÿ îïðåäåëÿëèñü
ëèøü òîãäà, êîãäà áîëüíîé íàõîäèëñÿ íà
íåèíâàçèâíîé èëè èñêóññòâåííîé âåíòèëÿöèè ëåãêèõ.
 ïðîöåññå ïðîâîäèìîé èíòåíñèâíîé òåðàïèè íàìè áûëî çàìå÷åíî, ÷òî
ïðè ðàâíîöåííîé êëèíè÷åñêîé êàðòèíå ðàçâèòèÿ îñòðîãî ïîðàæåíèÿ ëåãêèõ (ÑÎÏË) è ïðÿìîãî ðåñïèðàòîðíîãî
äèñòðåññ-ñèíäðîìà îòìå÷àåòñÿ íåñîîòâåòñòâèå ìåæäó ïîêàçàòåëÿìè ïóëüñîêñèìåòðèè (SatO2%) â ïåðâûå ÷àñû è ñóòêè
íàõîæäåíèÿ â ÎÐÈÒ ñ ãàçîâûì ñîñòàâîì
àðòåðèàëüíîé êðîâè. Òàê, ïðè SatÎ2>90%
îòìå÷àëèñü êðèòè÷åñêèå öèôðû ÐÎ2 àðòåðèàëüíîé êðîâè (<70 ìì.ðò.ñò.). Îáíàðóæåííîå ÿâëåíèå ìû ðåøèëè èñïîëüçîâàòü ïðè âûáîðå ìåòîäà ðàííåé ðåñïèðàòîðíîé ïîääåðæêè.
Äàííîå ñðàâíåíèå îáóñëîâëåíî òåì,
÷òî ñ 2012 ã. â îòäåëåíèè ðåàíèìàöèè è
èíòåíñèâíîé òåðàïèè íà áàçå ÃÁÓÇ ÑÎ
«ÑÃÁ ¹4» ñòàë ïðèìåíÿòüñÿ íîâûé ïîäõîä ê âûáîðó ðåñïèðàòîðíîé ïîääåðæêè.
 ïåðèîä ñ 2012-2014 ã. îñíîâíûì ìåòîäîì äëÿ îïðåäåëåíèÿ ìåòîäà ðåñïèðàòîðíîé ïîääåðæêè áûë òîëüêî ãàçîâûé
ñîñòàâ àðòåðèàëüíîé êðîâè.
Íà ïåðâîì ýòàïå ïðîâåäåí àíàëèç ðàáîòû çà 2009-2011 ã. Ïàöèåíòû, ãîñïèòàëèçèðîâàííûå â îòäåëåíèå ðåàíèìàöèè
è èíòåíñèâíîé òåðàïèè â ïåðâûå ÷àñû ñ
êëèíèêîé ïðîãðåññèðóþùåé äûõàòåëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè ñ ðàçâèòèåì ïðÿìîãî ðåñïèðàòîðíîãî äèñòðåññ-ñèíäðîìà,
äëÿ âûáîðà îïòèìàëüíîãî ìåòîäà ðåñïèðàòîðíîé ïîääåðæêè â çàâèñèìîñòè îò
ïîêàçàòåëåé îêñèãåíàöèè SatO2 (%) áûëè
ðàçäåëåíû íà òðè ãðóïïû.
Ïåðâàÿ ãðóïïà. Ïðè SatO2 > 88 % íàçíà÷àëàñü äëèòåëüíàÿ êèñëîðîäîòåðàïèÿ ñ
244
ïîìîùüþ ðîòîíîñîâîé ìàñêè èëè ìàñêè
ñ ðàñõîäíûì ìåøêîì îò 4 äî 15 ë/ìèí.
Âòîðàÿ ãðóïïà. Ïðè SatO2 < 85 % íåèíâàçèâíàÿ âåíòèëÿöèè ëåãêèõ àïïàðàòîì
«Ventimotion 2» â ðåæèìàõ S , ST è CIPAP ñ
FiO2 50 - 80%. EPAP îò 5 äî23 cm H20, IPAP
6-10 cm H2O. Insp : Exsp (1:2 1:1).
Òð å ò ü ÿ ã ð ó ï ï à . S a t O 2 < 8 0 % è ñ êóññòâåííàÿ âåíòèëÿöèÿ ëåãêèõ
àïïàðàòîì«Engstrom Carestation»â ðåæèìå VCV, 6-8 ë/ìèí. ÐÅÅÐ îò 6 äî 16 ìì
âîä. ñò., FiO2-50-80%. ×ÄÄ- 16-22 â ìèí.
(1:1,1,5:1,1:2).
 ïåðâóþ ãðóïïó âîøëè 117 áîëüíûõ,
íà íåèíâàçèâíóþ âåíòèëÿöèþ ëåãêèõ ïåðåâåäåíû 141 ÷åëîâåê, â òðåòüþ ãðóïïó âîøëî 92 áîëüíûõ.
 ïåðâîé ãðóïïå íàçíà÷åíà äëèòåëüíàÿ êèñëîðîäîòåðàïèÿ ìàñêîé ñ ðàñõîäíûì ìåøêîì ïðè SatÎ2 88-90%±1,0. Ñòîéêàÿ ïîëîæèòåëüíàÿ äèíàìèêà â îáùåì ñîñòîÿíèè, ò.å. îòñóòñòâèå ïîñòãèïîêñè÷åñêîé ýíöåôàëîïàòèè, ãèïåðòåðìèè, íàðóøåíèé â ìåõàíèêå äûõàíèÿ, ñòàáèëèçàöèÿ ãåìîäèíàìèêè íàáëþäàëàñü òîëüêî ó 23% áîëüíûõ. Ó 77% â òå÷åíèå 6 ÷àñîâ
äèíàìè÷åñêîãî íàáëþäåíèÿ ïðîãðåññèðîâàëî ðàçâèòèå îñòðîé äûõàòåëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè, è îíè íåçàìåäëèòåëüíî
ïåðåâîäèëèñü íà íåèíâàçèâíóþ âåíòèëÿöèþ ëåãêèõ ÷åðåç ðîòîíîñîâóþ ìàñêó.
Âî âòîðîé ãðóïïå ïðè íîðìàëüíûõ
öèôðàõ ñàòóðàöèè (90-92%) 67% áîëüíûõ ÷åðåç 4-6 ÷àñîâ áûëè ïåðåâåäåíû íà
èñêóññòâåííóþ âåíòèëÿöèþ ëåãêèõ èç-çà
ðàçâèòèÿ ïñèõîçà, íåñòàáèëüíîé ãåìîäèíàìèêè ñ íàðóøåíèåì ðèòìà, âûðàæåííîé ãèïåðòåðìèåé. Ó 33% áîëüíûõ îáùåå
ñîñòîÿíèå ñòàáèëèçèðîâàëîñü â òå÷åíèå
6 ÷àñîâ íàáëþäåíèÿ.
Èç ïåðåâåäåííûõ íà èñêóññòâåííóþ
âåíòèëÿöèþ ëåãêèõ áîëüíûõ òðåòüåé
ãðóïïû ëåòàëüíîñòü ñîñòàâèëà 40%.
Çà îò÷åòíûé ïåðèîä âðåìåíè ëåòàëüíîñòü â îòäåëåíèè ðåàíèìàöèè è èíòåíñèâíîé òåðàïèè îò îñòðîé äûõàòåëüíîé
íåäîñòàòî÷íîñòè ñîñòàâèëà 25%, ñðåäíèé
êîéêî-äåíü ðàâåí 5,6.
 ïåðèîä ñ 2012 ïî 2014 ã. ïðè ãîñïèòàëèçàöèè â îòäåëåíèå ðåàíèìàöèè è èíòåíñèâíîé òåðàïèè ïàöèåíòû â çàâèñèìîñòè îò ïîêàçàòåëåé ãàçîâîãî ñîñòàâà
àðòåðèàëüíîé êðîâè îòíîñèòåëüíî íîðìàëüíûõ öèôð ñàòóðàöèè áûëè ðàçäåëåíû íà ñëåäóþùèå òðè ãðóïïû:
Ïåðâàÿ ãðóïïà. ÐÎ2 > 80 ìì ðò.ñò. PO2/
FiO2>200 ìì ðò. ñò. SatO2 91% íàçíà÷àëàñü
äëèòåëüíàÿ êèñëîðîäîòåðàïèÿ ñ ïîìîùüþ ðîòîíîñîâîé ìàñêè èëè ìàñêè ñ ðàñõîäíûì ìåøêîì îò 4 äî 15 ë/ìèí.
Âòîðàÿ ãðóïïà. ÐÎ2 < 70 ìì ðò.ñò. PO2/
FiO2 174-100 ìì ðò. ñò SatO2 90 % íåèí-
Íàó÷íî-èíôîðìàöèîííûé ìåæâóçîâñêèé æóðíàë
âàçèâíàÿ âåíòèëÿöèè ëåãêèõ àïïàðàòîì
«Ventimotion 2» â ðåæèìàõ S, ST è CIPAP ñ
FiO2 50-80%. EPAP îò 5 äî23 cm H20, IPAP
6-10 cm H2O. Insp : Exsp (1:2 1:1).
Òðåòüÿ ãðóïïà. ÐÎ 2 < 50 ìì ðò.ñò.;
PO2/FiO2 < 100ìì.ðò.ñò SatO2 88% èñêóññòâåííàÿ âåíòèëÿöèÿ ëåãêèõ àïïàðàòîì
«Engstrom Carestation»â ðåæèìå VCV, 6-8
ë/ìèí. ÐÅÅÐ îò 6 äî 16 ìì âîä. ñò., FiO2 5080%. ×ÄÄ 16-22 â ìèí. (1:1,1,5:1,1:2).
 ïåðâóþ ãðóïïó âîøëè 117 áîëüíûõ,
âî âòîðóþ ãðóïïó 141 ÷åëîâåê, ïåðåâåäåíû íà íåèíâàçèâíóþ âåíòèëÿöèþ â ïåðâûå ÷àñû, â òðåòüþ ãðóïïó âîøëî 92 áîëüíûõ. Ãðóïïû îòëè÷àëèñü òîëüêî ãàçîâûì
ñîñòàâîì àðòåðèàëüíîé êðîâè.
 ïåðâîé ãðóïïå ïðè ñðåäíèõ âåëè÷èíàõ ïîêàçàòåëåé ãàçîâîãî ñîñòàâà àðòåðèàëüíîé êðîâè, ãäå áûëà íàçíà÷åíà
äëèòåëüíàÿ êèñëîðîäîòåðàïèÿ ìàñêîé ñ
ðàñõîäíûì ìåøêîì, 70% áîëüíûõ èìåëè
ñòîéêóþ äèíàìèêó íà óâåëè÷åíèå è ñòàáèëèçàöèþ ïîêàçàòåëåé, à äàííûå ïóëüñîêñèìåòðèè ïðè ýòîì íå èçìåíèëèñü:
SatÎ2 88-90%±1,0.
Âî âòîðîé ãðóïïå ïîëîæèòåëüíàÿ äèíàìèêà ó 77% áîëüíûõ ïðè íåèíâàçèâíîé
âåíòèëÿöèè ëåãêèõ íàñòóïèëà â òå÷åíèå
6 ÷àñîâ ïðè íåçíà÷èòåëüíûõ èçìåíåíèÿõ
ïóëüñîêñèìåòðèè: SatÎ2 89%±1,7.
 òðåòüåé ãðóïïå äèíàìèêà ïîêàçàòåëåé ïðîâîäèëàñü êàæäûå 6 ÷àñîâ, è â òå÷åíèå 18 ÷àñîâ íàáëþäåíèÿ îíè ïðèøëè â íîðìó ïðè ïîñòîÿííûõ ïîêàçàòåëÿõ
ïóëüñîêñèìåòðèè: SatÎ289 %±1,5. Ëåòàëüíîñòü ñîñòàâèëà 18%.
Çà îò÷åòíûé ïåðèîä âðåìåíè ëåòàëüíîñòü â îòäåëåíèè ðåàíèìàöèè è èíòåíñèâíîé òåðàïèè îò îñòðîé äûõàòåëüíîé
íåäîñòàòî÷íîñòè ñîñòàâèëà 18%, ñðåäíèé
êîéêî-äåíü = 2,6.
Îäíîâðåìåííî ïðè ïðîâåäåíèè ðåñïèðàòîðíîé ïîääåðæêè ïðîâîäèëàñü èíòåíñèâíàÿ òåðàïèÿ ñîãëàñíî ñòàíäàðòàì
ëå÷åíèÿ îñòðîé äûõàòåëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè è ðåñïèðàòîðíîãî äèñòðåññ–ñèíäðîìà â ÎÐÈÒ, ÷òî âêëþ÷àëî ìàññèâíóþ
àíòèáàêòåðèàëüíóþ è ïðîòèâîâèðóñíóþ
òåðàïèþ ïîääåðæêó ñèñòåìíîé ãåìîäèíàìèêè, êîððåêöèþ èçìåíåíèé â ñèñòåìå ãåìîêîàãóëÿöèè, êîððåêöèþ ñèíäðîìà ýíäîãåííîé èíòîêñèêàöèè, íóòðèòèâíóþ ïîääåðæêó, ýêñòðàêîðïîðàëüíûå ìåòîäû äåòîêñèêàöèè.
Ïî îêîí÷àíèè êóðñà èíòåíñèâíîé òåðàïèè ïðîâåäåí ñðàâíèòåëüíûé àíàëèç
ïîëó÷åííûõ ðåçóëüòàòîâ.
Âûâîäû
Ïîñëå îïòèìèçàöèè ðåñïèðàòîðíîé
ïîääåðæêè ïî ãàçîâîìó ñîñòàâó àðòåðèàëüíîé êðîâè â ïåðâûé ÷àñ ãîñïèòàëèçàöèè â îòäåëåíèå ðåàíèìàöèè è èíòåíñèâ-
íîé òåðàïèè ïðèìåíåíèå ìåíåå èíâàçèâíûõ ìåòîäîâ ðåñïèðàòîðíîé ïîääåðæêè,
òàêèõ êàê äëèòåëüíàÿ êèñëîðîäîòåðàïèÿ
è íåèíâàçèâíàÿ âåíòèëÿöèÿ ëåãêèõ, â 1,4
ðàçà ñíèæàåò ëåòàëüíîñòü îò ñèíäðîìà
îñòðîé äûõàòåëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè è
â 2,1 ðàçà ñîêðàùàåò êîéêî-äåíü.
Ñïèñîê ëèòåðàòóðû
1. Àìåðèêàíñêîå òîðàêàëüíîå îáùåñòâî,
Ìåäèöèíñêîå îòäåëåíèå Àìåðèêàíñêîé ïóëüìîíîëîãè÷åñêîé àññîöèàöèè: ñîãëàñîâàííîå
çàÿâëåíèå. Ãîñïèòàëüíàÿ ïíåâìîíèÿ ó âçðîñëûõ: äèàãíîñòèêà, îöåíêà ñòåïåíè òÿæåñòè çàáîëåâàíèÿ, íà÷àëüíîå àíòèìèêðîáíîå ëå÷åíèå è ñòðàòåãèÿ ïðîôèëàêòèêè // Ðóññêèé ìåäèöèíñêèé æóðíàë. – 1998. ¹ 5 (Ïðèëîæåíèå). Ñ. 3-25.
2. Áîðîäóëèí Á.Å., Ñòàäëåð Â.Â., ×åðíîãàåâà
Ã.Þ., Áîðîäóëèíà Å.À. Âåäåíèå áîëüíûõ ñ ðåñïèðàòîðíûì äèñòðåññ-ñèíäðîìîì âçðîñëûõ
â ïåðèîä ýïèäåìèè ãðèïïà // Ó÷åáíîå ïîñîáèå. – ÃÁÎÓ ÂÏÎ ÑàìÃÌÓ Ìèíçäðàâà Ðîññèè
2015, ÎÎÎ «ÎÔÎÐÒ» 2015.
3. Áîðîäóëèí Á.Å., ×åðíîãàåâà Ã.Þ., Áîðîäóëèíà Å.À., Ïîâàëÿåâà Ë.Â. Èíòåíñèâíàÿ òåðàïèÿ çàáîëåâàíèé îðãàíîâ äûõàíèÿ // Ó÷åáíîìåòîäè÷åñêîå ïîñîáèå.-ÃÁÎÓ ÂÏÎ ÑàìÃÌÓ
Ìèíçäðàâà Ðîññèè 2012, ÎÎÎ «ÎÔÎÐÒ» 2015.
4. Áîðîäóëèí Á.Å., ×åðíîãàåâà Ã.Þ. Ïîâàëÿåâà Ë.Â., Âèêòîð Í.Â. Ôàêòîðû ðèñêà ñìåðòè ïàöèåíòîâ ñ âíåáîëüíè÷íîé ïíåâìîíèåé â ñîâðåìåííûõ óñëîâèÿõ // Ìåäèöèíñêèé àëüìàíàõ. 2012. ¹2. (21). Ñ.34-36.
5. Âëàñåíêî À.Â., Îñòàï÷åíêî Ä.Â., Ìåùåðÿêîâ Ã.Í., Îñèïîâ Ï.Þ. Ðåñïèðàòîðíàÿ ïîääåðæêà ñ îãðàíè÷åíèåì äûõàòåëüíîãî îáúåìà è ïèêîâîãî èíñïèðàòîðíîãî äàâëåíèÿ ó áîëüíûõ ñ
îñòðûì ðåñïèðàòîðíûì äèñòðåññ-ñèíäðîìîì
// Îáùàÿ ðåàíèìàòîëîãèÿ. 2005. Ò. 1(5). Ñ.49-60.
6. Ìîðîç Â.Â., Ãîëóáåâ À.Ì., Ìàð÷åíêîâ Þ.Â.,
Âëàñåíêî À.Â., Êóçîâëåâ À.Í. Ïðîøëîå è áóäóùåå
îïðåäåëåíèé ïîíÿòèé îñòðîãî ïîâðåæäåíèÿ
ëåãêèõ è ðåñïèðàòîðíîãî äèñòðåññ-ñèíäðîìà
è èõ ëå÷åíèå(îáçîð çàðóáåæíîé ëèòåðàòóðû)
Íîâîñòè íàóêè è òåõíèêè.Ñåðèÿ «Ìåäèöèíà».
Âûïóñê «Ðåàíèìàòîëîãîèÿ è èíòåíñèâíàÿ òåðàïèÿ». ÂÈÍÈÒÈ ÐÀÍ ÍÈÈ ÎÐ ÐÀÌÍ-2000.¹3.-Ñ-2-13.
7. ×åðíîãàåâà Ë.Â., Ïîâàëÿåâà Ë.Â., Áîðîäóëèíà Ý.Â., Åðøîâ Ñ.Å., ÁîðîäóëèíàÅ.À. Íåèíâàçèâíàÿ âåíòèëÿöèÿ ëåãêèõ â ëå÷åíèè ïíåâìîíèè À (H1N1) //Ñáîðíèê òðóäîâ XXIII íàöèîíàëüíîãî êîíãðåññà ïî áîëåçíÿì îðãàíîâ äûõàíèÿ. ïîä ðåä. àêàä. À.Ã.×ó÷àëèíà – 2013. Ñ.9-10,
Ñ.179-180.
8. Ïóëüìîíîëîãèÿ: íàöèîíàëüíîå ðóêîâîäñòâî / ïîä ðåä. À.Ã. ×ó÷àëèíà. – Ì.: ÃÝÎÒÀÐÌåäèà, 2009. – 960 ñ.
9. British Thoracic Society Standards of Care
Committee. Non-invasive ventilation in acute
respiratory failure // Thorax. – 2002. Mar;57(3).
P.192-211.
10. Peter J.V., Moran J.L., Phillips-Hughes
J., et al. Effect of noninvasive positive pressure
ventilation on mortality in patients with acute
cardiogenic pulmonary oedema: a meta-analysis
// Lancet. – 2006. 367. P.1155–1163.
Àñïèðàíòñêèé âåñòíèê Ïîâîëæüÿ ¹ 5-6, 2015. ×àñòü II
245