Анатомия гл.яб
реклама
АНАТОМИЯ ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА И ПРИДАТОЧНОГО АППАРАТА Методические указания МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ Харьковский национальный медицинский университет АНАТОМИЯ ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА И ПРИДАТОЧНОГО АППАРАТА Методические указания для студентов-иностранцев Рекомендовано Ученым советом ХНМУ. Протокол № ____ от ________ Харьков ХНМУ 2012 2 Анатомия глазного яблока и придаточного аппарата»: для студентов-иностранцев / сост. П.А.Бездетко, С.Ф.Зубарев, Н.В.Панченко и др. – Харьков: ХНМУ, 2012. – 44 с. Составители П.А.Бездетко С.Ф.Зубарев Н.В.Панченко А.Ю.Савельева А.В.Яворский И.Г.Дурас О.А.Тарануха Д.М.Мирошник Е.П.Мужичук А.В.Пахомова Я.В.Добрица О.В.Заволока Е.Н.Ильина 3 ОБЯЗАТЕЛЬНЫЙ МИНИМУМ ОСНОВНЫХ ПРАКТИЧЕСКИХ НАВЫКОВ, КОТОРЫМИ ДОЛЖНЫ ОВЛАДЕТЬ СТУДЕНТЫ 1. Наружный осмотр. 2. Боковое освещение. 3. Исследование в проходящем свете. 4. Уметь определить величину глазной щели. 5. Уметь различить ребра век. 6. Уметь различить конъюнктиву век, сводов, глазного яблока. 7. Уметь описать внешние признаки роговой оболочки. 8. Уметь локализовать лимбальную зону. 9. Уметь определить положение передних цилиарных артерий. 10. Уметь определить величину зрачка, его реакции. 11. Уметь определить прозрачность сред глаза. 12. Уметь определить рефлекс с глазного дна. 13. Уметь определить подвижность глазных яблок. 14. Уметь определить положение глазных точек. 15. Знать тактику выворачивания верхнего века. 16. Уметь определить расположение пальпебральной части слезной железы. 17. Уметь локализовать интермаргинальное пространство и выводные протоки мейбомиевых желез. 18. Уметь локализовать полулунную складку, слезное мясцо. 4 Содержание занятия. Развитие и формирование органа зрения. Возрастная динамика развития величины, веса, формы глазного яблока. Строение, функции, особенности анатомии и обменных процессов роговой оболочки и склеры. Анатомия и физиология цилиарного тела, радужной оболочки и хориоидеи. Строение и функции сетчатой оболочки, особенности кровоснабжения. Топографическая анатомия, строение, химический состав, особенности обменных процессов и функции хрусталика. Строение и функции стекловидного тела. Топография передней и задней камер глаза. Характеристика угла передней камеры. Зрительный путь. Топография четырех отделов зрительного нерва, хиазмы, зрительного тракта, подкорковых зрительных центров. Корковый отдел зрительного анализатора. Сосуды и нервы глазного яблока. Веки. Анатомия и функции век, особенности строения края век, мышечного аппарата, хрящевидной пластики. Слезные органы. Слезопродуцирующий аппарат, основные и добавочные слезные железы, их анатомия и топография, функции. Слезоотводящие пути, механизм отведения слезы. Конъюнктива. Анатомия и функция трех отделов конъюнктивы, полулунной складки, слезного мясца. Глазодвигательный аппарат. Топографическая анатомия, функция наружных мышц глаза, кровоснабжение, иннервация. Сосуды и нервы придаточного аппарата глаза. Орбита. Строение, соедржимое, топографическая анатомия. Цель занятия: изучить эмбриогенез, анатомию и физиологию глазного яблока и зрительного пути, анатомию и физиологию придаточного аппарата глаза, научиться выворачивать веки, локализовать ребра век, интермаргинальное пространство, протоки мейбомиевых желез, слезные точки, полулунную складку, слезное мясцо, пальпеберальную часть слезной железы. Котрольные вопросы 1. Этапы развития зрительного анализатора. 2. Три звена зрительного анализатора. 3. Форма, вес, размеры и оболочки глазного яблока. 4. Внешняя характеристика роговицы; факторы, обеспечивающие ее прозрачность. 5. Особенности строения и питания роговой оболочки, функции. 6. Слои и функции склеры, особенности строения ее заднего полюса. 7. Характеристика сосудистого тракта глаза. 8. Внешняя характеристика, строение и функции радужки. 9. Строение и функции цилиарного тела. 10. Особенности строения и функции хориоидеи. 5 11. Строение, функции стекловидного тела. 12. Строение, функции хрусталика. 13. Слои, питание и функции сетчатой оболочки. 14. Особенности строения и кровоснабжения сетчатки в области желтого пятна. 15. Строение и питание зрительного нерва. 16. Характеристика нейронов зрительного анализатора. 17. Особенности строения и функции век. 4. Строение и функци слезопродуцирующего аппарата. 4. Слезоотоводящий аппарат, механизм отведения слезы. 4. Особенности строения трех отделов конъюнктивы. 21. Топография наружных мышц глаза. 22. Кровоснабжение, иннервация и функция наружных мышц глаза. 23. Строение содержимое орбиты. Орган зрения является одним из важных органов чувств, основной функцией которого является восприятие световых лучей и формирование зрительных образов в корковом отделе зрительного анализатора. С помощью зрительного анализатора в мозг поступает около 80% всей информации о внешнем мире. Способность воспринимать внешние раздражения принадлежат сетчатке, представляющей собой «продолжение головного мозга». Все остальные отделы органа зрения обеспечивают реализацию воспринятых сетчаткой раздражений в зрительный образ. В структуре зрительного анализатора – защитный и вспомогательный аппарат, глазное яблоко и зрительные пути. К защитному и вспомогательному аппарату относятся орбита, клетчатка с сосудами и нервами орбиты, веки, конъюнктива, наружные мышцы глаза, слезопродуцирующий и слезоотводящий аппарат. Зрительные пути включают зрительный нерв, хиазму, зрительный тракт, первичные зрительные центры-наружное коленчатое тело с подушкой зрительного бугра и передним двухолмием; зрительное сияние или пучок Грациоле и кору затылочной доли мозга – первично воспринимающее поле 17 и вторично воспринимающие поля 18 и 19. ГЛАЗНОЕ ЯБЛОКО Глазное яблоко имеет почти правильную шарообразную форму и зависит от вида рефракции. Гиперметропы имеют форму глаза сферическую – округлую и все размеры равны – сагиттальный, поперечный и вертикальный; у взрослых варьирует от 20 до 24 мм. У эмметропов глаз6 ное яблоко «сплющено» сверху вниз и сагиттальная ось (длина оси глаза) на 0,5 мм больше, чем поперечный и вертикальный. Такую же форму имеют миопы с рефракционным типом близорукости. У миопов с осевым типом близорукости глазное яблоко удлинено спереди назад и тем больше, чем выше степень миопии. Анатомически различают два полюса глазного яблока – передний и задний. Передний полюс представлен наиболее выпуклой передней поверхностью глаза – роговицей. Задний полюс располагается в центре заднего сегмента глазного яблока, несколько кнаружи от места выхода зрительного нерва. Расстояние между передним и задним полюсами глазного яблока и является длиной оси. Прямая линия, соединяющая оба полюса глазного яблока, называется геометрической осью глаза. Плоскость, перпендикулярная геометрической оси и отстоящая на одинаковом расстоянии от полюсов, носит название экватора и делит глаз на передний и задний сегменты. Экватор находится на 10-12 мм кзади от лимба роговицы. Окружность по экватору глаза у взрослого человека составляет 75-77 мм. Линии, проведенные через полюсы по окружности глаза, называют меридианами. Из них вертикальный делит глазное яблоко на носовую и височную половины, а горизонтальный меридиан – на верхнюю и нижнюю. Вес глазного яблока у взрослых в среднем равен 7,5 гр. Глазное яблоко состоит из трех оболочек, окружающих внутренние, прозрачные преломляющие среды глаза. Древнее название глазного яблока – «бульбус» – луковица – удачно отражает послойное расположение его оболочек, концентрическое по отношению друг к другу. Наружная оболочка глазного яблока носит название фиброзной капсулы глаза. В общем она играет защитную роль для более нежных внутренних оболочек глазного яблока и его содержимого, обусловливает его форму и служит скелетом для прикрепления наружных мышц глаза, обеспечивающих движение глазного яблока. Составляющими фиброзной или наружной оболочки глаза являются роговица и склера. Роговая оболочка, кроме вышеуказанных функций, выполняет и оптическую функцию. Место перехода роговой оболочки в склеру называется лимбом, верхние слои которого состоят из склеры, внутренние из роговой оболочки. Средняя оболочка носит название сосудистого (увеального) тракта, или сосудистой оболочки, имеющей доминирующее значение во внутриглазных обменных процессах. Сосудистая оболочка подразделяется на три отдела – радужку, цилиарное тело и хориоидею, каждый из которых анатомически и физиологически приспособлен для выполнения специальной присущей ему функции. Самая 7 внутренняя оболочка – сетчатка – представляет собой рецепторную часть зрительного анализатора и состоит из двух отделов – оптически деятельной части и оптически не деятельной части. Содержимым глазного яблока являются – влага передней камеры, хрусталик, влага задней камеры, влага ретролентального пространства, стекловидное тело, влага супрахориоидального пространства. РОГОВАЯ ОБОЛОЧКА Роговая оболочка представляет собой передний, более выпуклый отдел фиброзной оболочки глазного яблока, занимая по поверхности 1/6 её часть. Диаметр роговой оболочки по вертикали 10 мм, по горизонтали –11 мм. Укороченный вертикальный размер объясняется тем, что надвигание склеры на роговицу (лимбальная область) выражено больше сверху и снизу, чем с боков. Толщина роговой оболочки в центре 0,6 мм, по периферии 0,9-1,1 мм. Вместе с тем, роговица выпукла кпереди и вогнута с задней поверхности. Радиус кривизны передней поверхности 7,7 мм, задней поверхности – 6,8 мм. Через роговицу хорошо видны невооруженным глазом передняя камера и радужная оболочка. Внешняя характеристика роговой оболочки – прозрачная, гладкая, блестящая, сферичная, высокочувствительная, безсосудистая, равномерно увлажнена слезой. Микроскопическое исследование выявляет в роговице пять различных слоев, расположенных последовательно снаружи кнутри: Многослойный полиморфный эпителий, передняя пограничная мембрана – боуменова оболочка, собственное вещество роговицы, задняя пограничная мембрана – десцеметова оболочка, эндотелий. Многослойный полиморфный эпителий роговицы защищает её последующие слои от физико-химических воздействий внешнего мира и вторжения бактерий. Толщина эпителия на всем протяжении роговицы почти одинакова – 0,04 мм. Клетки эпителия расположены в пять слоев и тесно прилежат друг к другу, будучи соединены тонофибриллами или межклеточными мостиками. Самый внутренний, базальный слой эпителия расположен непосредственно на боуменовой оболочке и представлен призматическими клетками с плоским основанием округлой вершиной и овальным ядром. Этот слой эпителия называется зародышевым, за счет размножения его клеток идет заполнение дефектов эпителия, возникших в патологических условиях. В промежутках между базальными клетками встречаются в норме блуждающие клетки –лейкоциты. К базальному слою примыкают 2-3 слоя многогранных клеток эпителия. Передняя поверхность их выпуклая, задняя вогнутая и тесно прилежит к округлой головке подлежащих клеток базального слоя. Вытянутые в 8 стороны отростки их внедряются между соседними клетками эпителия подобно крыльям. Ядра их округлые, клетки богаты протоплазмой. Два поверхностных эпителиальных слоя состоят из резко уплощенных клеток, без малейших признаков ороговения. Удлиненные узкие ядра клеток наружных слоев эпителия располагаются параллельно поверхности роговицы. Выпуклая поверхность ядра обращена кзади, передняя её сторона уплощена, что наряду с другими условиями – отсутствием ороговения и тонким слоем слезной жидкости на поверхности роговицы – обеспечивает идеальную гладкость поверхности роговицы и её зеркальный блеск. Под эпителием расположена боуменова оболочка. Она представляет собой модифицированную гиалинизированную часть стромы и имеет тот же химический состав, что и собственное вещество роговицы. К периферии боуменова оболочка истончается и оканчивается, не доходя до периферии роговицы 1 мм. Толщина боуменовой оболочки 0,01 мм Собственное вещество роговицы является главной её частью, представляя 9/10 всей её толщи. Оно сформировано из гомогенных пластинок, расположенных в большом порядке, параллельно поверхности и роговичных телец. Слой пластин и роговичных телец по отношению к другому слою располагается строго параллельно. Пластинки в основном потроены из коллагеновой ткани и сформированы из тонких фибрилл (0,3-0,6 в диаметре) по 1000 в каждой пластинке. Фибриллы соединены между собой межуточной субстанцией. Межуточная субстанция благодаря одинаковому показателю преломления с веществом фибрилл придает роговице прозрачность. Вдоль пластин роговицы располагаются многочисленные эластические волокна, особенно густо расположенные в непосредственной близости с десцеметовой оболочкой. Роговичные тельца представляют собой дифференцированные фиброциты, имеющие многочисленные тонкие прямолинейные отростки, вступающие в связь с отростками соседних клеток, что приводит к образованию синцития. Роговичные клетки обладают большой регенеративной способностью, принимая участие в заживлении ран роговицы. Десцеметова оболочка гомогенна, состоит из двух слоев – наружного эластического и внутреннего кутикулярного и является производным клеток эндотелия, его кутикулы. Десцеметовая оболочка прочная, резистентна по отношению к химическим реагентам и способна противостоять расплавляющему влиянию гнойного экссудата при язвах роговицы. При гибели всех кпереди от неё расположенных слоев роговицы она выпячивается в виде прозрачного пузырька – десцеметоцеле. Десцеметова оболочка у лимба не оканчивается а, разволокняясь, переходит на трабекулярный аппарат, одевая снаружи каждое волокно трабекулярного аппарата. Толщина десцеметовой оболочки 0,01-0,02 мм. 9 Со стороны передней камеры десцеметова оболочка покрыта одним слоем низких призматических шестиугольных клеток, тесно прилежащих друг к другу, который именуется эндотелием. На периферии роговицы эндотелий переходит на волокна трабекулярной сети, образуя наружный покров каждого трабекулярного волокна. Роговая оболочка лишена сосудов. В процессе обмена веществ в роговице важную роль играет межуточная её субстанция благодаря входящим в её состав кислым мукополисахаридам, их способности к полимеризации, регулируемой ферментативной системой. Процессы обмена в роговице обеспечиваются за счет краевой петлистой сети роговицы – капиллярными, многочисленными концевыми ветвями, образующими густое перилимбальное сплетение. В состав его входят конъюнктивальные, передние цилиарные и эписклеральные сосуды. Тонкие капиллярные веточки от краевой петлистой сети проникают в вещество роговицы на её периферии на расстоянии около 1 мм и, переходя в венулу, покидают снова пределы роговицы. Второй путь питания роговой оболочки – за счет слезы через эпителий. Третий путь – через эндотелий из влаги передней камеры. Чувствительные нервы роговица получает из системы двух длинных цилиарных нервов, которые представляют ветви назо-цилиарного нерва, отходящего в орбите от первой ветви тройничного нерва. Они проходят непосредственно к глазному яблоку и у заднего полюса глаза вместе с длинными задними цилиарными артериями, прободают склеру вокруг зрительного нерва и направляются в супрахориоидальном пространстве к переднему отделу глаза. Проникают сквозь склеру перпендикулярно к её поверхности на расстоянии 2-4 мм от лимба. На периферии роговицы длинные цилиарные нервы проникают в её толщу, в средние её слои. Часть нервных ветвей принимает участие в образовании перилимбального нервного сплетения. Нервные ветви, проникая в роговицу, теряют на некотором расстоянии от лимба миелин. Нервы роговицы локализуются главным образом в передней трети её толщины, в средней трети их меньше, в задних слоях роговицы их значительно меньше. Делясь дихотомически, нервные ветви образуют сплетение в собственном веществе роговицы – сплетение Райзера претерминальное. Второе сплетение – терминальное Райзера образовано непосредственно под боуменовой оболочкой. Третье сплетение – субэпителиальное – отсюда нервные волокна проникают в эпителий и оканчиваются между эпителиальными клетками. Процессы обмена в роговице регулируются трофическими нервами, отходящими как от первой ветви тройничного нерва, так и от лицевого нерва. 10 Симпатическую иннервацию роговица получает из шейного симпатического узла. Функции роговой оболочки – защитная, скелетная, светопроводящая и светопреломляющая – до 40,0 – 45,0 D. СКЛЕРА Склера составляет задние 5/6 поверхности фиброзной оболочки, про-стираясь от места выхода зрительного нерва до кольцевидной борозды на границе с роговицей. Склера плотная, не прозрачная, цвет её белый, что зависит от бедности кровеносными сосудами. Склера состоит из трех слоёв – а) наружного разрыхленного слоя – эписклеры; б) собственно склеры, образующей её главную массу; в) внутреннего, имеющего коричневатый оттенок – бурой пластинки. Эписклера состоит из волокон коллагеновых, эластических и соединительнотканных, рыхло расположенных. В эписклере отмечается обилие сосудов, составляющих поверхностную и глубокую сосудистую сеть. Многочисленные соединительнотканные тяжи соединяют эписклеру с теноновой капсулой – оболочкой из утолщенной соединительной ткани орбиты, расположенной вокруг глазного яблока, с которой частично сливаются и сухожилия наружных глазных мышц. Собственно склера сформирована из таких же волокон, как и эписклера на плотно, тесно прилежат друг к другу, слагающиеся в плоские, широкие пучки. Между пучками лежат отдельные клеточные элементы. Пучковидные структуры склеры, своеобразно переплетаясь друг с другом, проходят в разнообразных направлениях. Лишь в отдельных участках направление пучков является более определенным. Такая картина наблюдается в пределах роговичносклеральной части и в окружении зрительного нерва. Здесь соединительнотканные пучки имеют циркулярное расположение в поверхностных слоях, в глубоких – продольное направление, переплетаясь с волокнами твердой оболочки зрительного нерва. За счет внутренней трети волокон образуется решетчатая пластинка зрительного нерва. Самый внутренний слой – бурая пластинка – состоит из истонченных волокон склеры с большой примесью эластической ткани, с рассеянными по поверхности волокон ветвистыми пигментосодержащими клетками – хроматофорами. Последние придают внутренней поверхности склеры коричневый оттенок, откуда название бурая пластинка. Внутренняя поверхность её покрыта эндотелием. Макроскопически бурая пластинка имеет шелковистый вид. Склера в целом сравнительно слабо снабжена сосудистыми образованиями. Сосуды, проходящие через склеру транзитно, для 11 питания склеральной ткани отдают лишь небольшое количество мелких ветвей. Оособенно мало сосудов в области экватора фиброзной оболочки. Иная картина в окружности зрительного нерва. Здесь анастомозы задних коротких цилиарных артерий образуют в толще склеры сосудистый венчик, ветвями которого обильно кровоснабжаются решетчатая пластинка и прилегающий отдел нерва зрительного. Сравнительно хорошее разветвление передних цилиарных артерий отмечается в переднем отделе склеры, что объясняет преимущественное поражение воспалительным процессом именно этого участка – склерит. К сосудистым образованиям относят также венозный синус склеры – шлеммов канал. Он располагается в толще переднего отдела склеры, в лимбальной области и на всём протяжении идет циркулярно. Просвет синуса неправильной формы, его поперечник не превышает 0,3 мм, местами он распадается на 2-3 и более русла соответственно меньшего диаметра. Венозный синус через водяные вены соединяется с передними цилиарными венами. Чувствительные нервы склеры отходят от цилиарных нервов и распределяются главным образом в толще склеры. Имеются вегетативные и сосудодвигательные нервые волокна. Заслуживают внимание проходящие через склеру в области цилиарного тела нервные петли Аксенфельда. Нервный ствол, проникнув из супрахориоидального пространства в передний эмиссарий и достигнув наружной поверхности склеры, иногда даже выступая над наружным отверстием эмиссария, делает петлю и возвращается обратно по тому же эмиссарию. Толщина склеры различна, в передней трети она составляет 0,6 мм; в экваториальной области истончается и достигает 0,4 мм; кзади склера постепенно утолщается и около зрительного нерва доходит до 1,0 – 1,1 мм. В склере большое количество отверстий – выпускников, через которые проходят артерии, вены, нервы; они имеют большое клиническое значения. В 2 мм от нерва зрительного через склеру в перпендикулярном направлении проходят 6-8 задних коротких цилиарных артерий и нервы. В 4 мм от нерва зрительного в косом направлении проникают две задние длинные цилиарные артерии и нервы. Перемещаясь кпереди – и не доходя до экватора 3-4 мм – через склеру выходят 4-6 водоворотные вены. В 3-4 мм от лимба через склеру проникают четыре передние цилиарные артерии. К склере прикрепляются четыре прямые и две косые мышцы глазного яблока. Место перехода роговицы в склеральную ткань носит название лимба. В области лимба поверхностные слои склеры надвигаются на роговицу, 12 прикрывая её своей непрозрачной тканью. Лимб представляет собой полупрозрачное кольцо шириной в среднем 1 мм. Сверху и снизу оно несколько шире, чем на остальном протяжении, и может достигать 2,5 мм. Это обусловливает слегка эллиптическую форму роговицы. Лимб заслуживает внимания как место слияния различных струкрур: роговицы, склеры и надвигающейся сюда конъюнтивы глазного яблока. В силу этого он может служить исходным пунктом развития целого ряда патологических процессов – воспалительных, аллергических и аномалий развития. По протяжению лимба спереди идет неглубокая бороздка – наружная склеральная. Углубление незаметно, т. к. заполнено конъюнктивой. Со стороны передней камеры, соответственно этой бороздке, изнутри расположен более глубокий жалобок – внутренний склеральный. Гистологически граница лимба проходит косо, по линии соединения окончаний боуменовой и десцеметовоой оболочек. Эпителий лимба резко утолщается за счет увеличения его слоев до 10 и более. Под эпителием появляется нежная соединительная ткань – конъюнктива с её краевой петлистой сосудисто-нервной сетью. Зона лимба отличается богатой васкуляризацией. Передние конъюнктивальные артерии, ветви передних цилиарных проходят эписклерально и разделяются на две ветви. Более толстая ветвь направляется радиально кпереди. Её конечные ветви, анастомозируя друг с другом, образуют краевую сеть с концевыми петлями в области лимба, на границе с роговицей. Вторая рекуррентная ветвь конъюнктивальных артерий загибается кзади и разветвляется в перилимбальной зоне конъюнктивы, анастомозируя с задними конъюнктивальными сосудами. Вены лимба сопровождают артерии, просвет их шире артерий, они более извиты. В краевой петлистой сети различают две зоны: а) зону краевых петель, характеризующуюся наличием одного слоя сосудов, эписклерально расположенного; б) зону палисад с характерным для неё наличием двух слоев сосудов – одного глубокого, расположенного эписклерально; другого поверхностного, образованного рекуррентными ветвями. Лимб богат нервными волокнами, отсюда они входят в роговицу. Каждое нервное волокно, до входа в роговую оболочку, разделяется на две ветви – одна из них вплетается в артерию, другая – входит в вещество роговицы. Поэтому при любом процессе патологическом в роговой оболочке происходит расширение перикорнеальных сосудов, возникает так называемая перикорнеальная инъекция. Функция склеры – защитная, скелетная и опорная – к ней прикрепляются наружные мышцы глазного яблока. Кроме того, она принимает 13 участие в выведении внутриглазной жидкости через шлеммов канал с его выпускниками, водяными венами. РАДУЖНАЯ ОБОЛОЧКА Радужная оболочка представляет собой передний отдел сосудистого тракта, на уровне лимба отходит от наружной капсулы глаза и располагается во фронтальной плоскости. На внутренней поверхности склеры, в месте перехода её в роговую оболочку, имеется выступ кольцевидный – склеральная шпора, к которой и крепится прочно радужная оболочка. Между радужной оболочкой и роговицей образуется пространство – передняя камера, которое заполнено жидкостью, именуемой влагой передней камеры. Глубина передней камеры в центральных отделах в среднем равна 3 мм. Позади радужки, между ней – хрусталиком, цилиарным телом и стекловидным телом имеется тоже пространство – не равномерное - задняя камера; заполнено жидкостью, именуемой влагой задней камеры. Таким образом, радужка, располагаясь между роговицей и склерой, делит глазное яблоко на две не равные части – впереди радужки – передний отрезок глазного яблока, позади – задний. Горизонтальный диаметр радужки равняется 12,5 мм, вертикальный – 12 мм. В центральном, свободном крае радужки имеется отверстие округлой формы – зрачок, расположенный не строго в центре, а слегка смещенный к носу и книзу. Зрачок служит для регулирования количества световых лучей, проникающих в глаз, его диаметр в среднем составляет 3 мм. У края зрачка на всем протяжении отмечается «бахромка» коричневого цвета, представляющая выворот заднего пигментного листка радужной оболочки. По площади радужка условно делится на два отдела – центральный и периферический. Центральный или зрачковый отдел простирается на протяжении 3 мм от края зрачка. Далее расположен невысокий зубчатый валик – круг Краузе, идущий параллельно зрачковому краю и концентрически к нему. По направлению к зрачку радужная оболочка становится тоньше, но наиболее тонкий её участок соответствует корню радужной оболочки, толщина здесь всего 0,2 мм. На поверхности радужной оболочки имеются щелевидные углубления глубоко проникающие в её строму – крипты или лакуны. В зрачковой зоне радужки лакуны малые по площади, но глубокие; в периферическом отделе радужки лакуны большие по площади, - но более мелкие. Количество и форма лакун разнообразны и индивидуальны. В периферической зоне радужки (цилиарной зоне) на передней поверхности отмечается радиарная исчерченность, обусловленная радиальным расположением сосудов, вдоль которых ориентирована и строма радужки. В этой же зоне имеются складки 14 радужной оболочки, идущие концентрически к её корню – контракционные бороздки. Они представляют лишь отрезок дуги, но не захватывают всей окружности радужной оболочки. При сокращении зрачка они сглаживаются, при расширении – наиболее выражены. На поверхности радужной оболочки имеется очаговая пигментация, разнообразная по локализации, форме и величине. Все перечисленные образования на поверхности радужной оболочки и обусловливают её рисунок и рельеф, индивидуальный для каждого человека. Радужная оболочка своей зрачковой зоной прилежит к хрусталику, опирается на него и свободно скользит по его поверхности при изменениях диаметра зрачка. В связи с вышеуказанным расположением, зрачковая зона радужки оттесняется несколько кпереди прилежащей к ней выпуклой передней поверхностью хрусталика. Гистологически в радужной оболочке различают два листка: 4. передний, мезодермальный, увеальный, составляющий продолжение сосудистого тракта; 2) задний, эктодермальный, ретинальный, составляющий продолжение эмбриональной сетчатки. Передний, мезодермальный листок состоит из переднего пограничного слоя и сосудистого слоя радужной оболочки. Задний эктодермальный листок представлен дилятатором с его задней пограничной пластинкой и пигментированным эпителием. К нему же принадлежит и сфинктер, сместившийся в строму радужки по ходу её эмбрионального развития. Передний пограничный слой мезодермального листка состоит из густого скопления клеток, расположенных тесно друг к другу, параллельно поверхности радужной оболочки. Стромальные его клетки содержат овальные ядра. Кроме них, обилие клеток с многочисленными тонкими ветвящимися отростками, анастомозирующими друг с другом – меланоцитами (хроматофорами) – с обильным содержанием темных пигментных зерен. От количества этих клеток зависит цвет радужной оболочки, чем больше хроматофоров, тем она темнее. Мышца, суживающая зрачок, располагается в зоне зрачковой, имеет вид плоской ленты, шириной около 1 мм и состоит из типичной гладкомышечной ткани. Пучки этой мышцы концентрически охватывают зрачок. Мышца, расширяющая зрачок, находится на задней поверхности радужки и покрыта лишь пигментным эпителием. Волокна дилятатора имеют радиальное расположение, при своем сокращении они растягивают зрачок. Каждое волокно этой мышцы является видоизмененной базальной частью клеток пигментного эпителия. Кровоснабжение радужки формируют две задние длинные цилиарные артерии и четыре передние цилиарные артерии которые, соединяясь у 15 корня радужной оболочки, образуют большой артериальный круг. От большого артериального круга идут артерии в радиальном направлении к кругу Краузе, где формируется малый артериальный круг. От малого артериального круга артерии идут также в радиальном направлении к зрачковому краю и в области сфинктера распадаются на свои конечные ветви. Венозные стволы повторяют положение и ход артериальных сосудов. Общая чувствительность радужки обеспечивается длинными цилиарными артериями, отходящими от глазничного нерва (первая ветвь тройничного нерва). Мышца, суживающая зрачок, иннервируется парасимпатическими волокнами глазодвигательного нерва. Функция мышцы, расширяющей зрачок, регулируется симпатическими нервами от верхнего шейного симпатического узла, достигающих этой мышцы по адвентиции питающих сосудов. Функции радужной оболочки- 1. Регулирует поток света, поступающего в глаз. 2. Участвует в акте аккомодации. 3. Принимает участие выведении внутриглазной жидкости. 4. Частично участвует в продукции внутриглазной жидкости. 5. Согревает влагу передней камеры. ЦИЛИАРНОЕ ТЕЛО Цилиарное тело представляет собой замкнутое кольцо шириной в среднем около 6 мм, охватывающее глаз по всей окружности. Расположено непосредственно за радужкой, под склерой. Ширина его назальной части 5,9 мм, темпоральной – 6,7 мм. По цвету цилиарное тело аспидночёрного цвета. На разрезе глаза и по площади делится на два отдела а) передний – складчатая (ворсинчатая) часть б) задний – плоская часть цилиарного тела. Ширина ворсинчатой части 2 мм, плоской – 4 мм. Ворсинчатая часть прилежит к радужке, имеет 70-80 продолговатых гребневидных отростков, выстоящих в заднюю камеру глаза и расположенных радиально вокруг экваториальной части хрусталика в виде замкнутого кольца. Расстояние между экватором хрусталика и вершинами отростков цилиарного тела равняется 0,5 мм. высота отростков 0,8 мм. По дну борозд, т.е. между – отростками, у их основания, крепятся цинновые связки хрусталика, идущие от задней поверхности экватора хрусталика. Задняя, плоская часть цилиарного тела имеет более гладкую поверхность, в ней имеются невысокие складки соответственно бороздам между цилиарными отростками, 3-4 складки соответствуют одной цилиарной впадине. К плоской части цилиарного тела крепятся цинновы связки, идущие от передней поверхности экватора хрусталика. В цилиарном теле различают гистологически две части: 16 а) увеальную, мезодермальную, составляющую продолжение хориоидеи и состоящую из мышечной и соединительной ткани, богатой сосудами. Б) ретинальную, эктодермальную – продолжение сетчатки, состоящей из двух эпителиальных листков. В состав мезодермальной части входят четыре слоя: 4. Супрахориоидальное пространство. 2. Цилиарная мышца. 3. Сосудистый слой с цилиарными отростками. 4. Мембрана Бруха. Ретинальная часть имеет три слоя, представленные двумя слоями эпителия и пограничной мембраной. Супрахориоидальное пространство представляет собой щелевидное пространство между склерой и цилиарным телом, заполненное жидкостью – влага супрахориоидального пространства. В нем проходят тонкие соединительнотканные и эластические волокна, соединяющие склеру и цилиарное тело. На поверхности волокон имеются хроматофоры. Цилиарная мышца состоит из гладких мышечных волокон, формирующих пучки, идущие в трех направлениях – меридиональном, радиальном и циркулярном. Меридиональные мышечные волокна – мышца Брюкке или мышца, подтягивающая хориоидею, идут параллельно склере. Они берут начало от внутренних слоев хориоидеи и направляясь кпереди, прикрепляются к склеральной шпоре. Часть волокон этой мышцы соединяется с трабекулярным аппаратом угла передней камеры. При своем сокращении мышца подтягивает хориоидею кпереди. Кнутри от мышцы Брюкке располагаются радиальные мышечные волокна, расходящиеся веерообразно от склеральной шпоры к цилиарным отросткам и плоской части цилиарного тела –мышца Иванова. Циркулярные мышечные волокна – мышца Мюллера – расположены у внутреннего ребра цилиарного тела. Они не образуют компактной мышечной массы, а проходят в виде отдельных мышечных пучков. Сочетанная работа всех различно направленных мышечных волокон обеспечивают аккомодационную функцию цилиарного тела. Сосудистый слой цилиарного тела формируется теми же сосудами, что и радужная оболочка – двумя задними длинными цилиарными артериями и четырьмя передними цилиарными артериями. Они формируют большой артериальный круг радужной оболочки, от которого идут сосуды в цилиарное тело. Особенно богаты сосудами отростки цилиарного тела, в которых они разветвляются до хориокапилляров, аналогичных хориокапиллярам хориоидеи. Внутреннюю границу мезодермального слоя цилиарного тела представляет пограничная оболочка, именуемая мембраной Бруха. Она состоит из трех слоев: эластического, промежуточного из нежной коллагеновой ткани и кутикулярного, образующего сетчатые ячейки для эпителиальных клеток. 17 Изнутри цилиарное тело выстлано двумя слоями эпителия, составляющими продолжение эмбриональной сетчатки. На поверхности эпителия располагается пограничная мембрана, к которой прикрепляются волокна цинновой связки. Крепится прочно цилиарное тело к внутренней поверхности склеральной шпоры. Чувствительные нервы происходят из Ι ветви тройничного нерва, сосудодвигательные – из симпатического сплетения, двигательные – для ресничной мышцы – из глазодвигательного нерва. Функция цилиарного тела – аккомодация, выработка внутриглазной жидкости и за счет супрахориоидального пространства и угла передней камеры, выведение внутриглазной жидкости. ХОРИОИДЕЯ Хориоидея – собственно сосудистая оболочка, представляет собой заднюю, большую часть сосудистого тракта. Кпереди хориоидея простирается до зубчатой линии цилиарного тела, где она прочно крепится впереди. Сзади хориоидея доходит до диска зрительного нерва, где также прочно крепится. Снаружи граничит со склерой, изнутри – с сетчатой оболочкой. Цвет хориоидеи темный из-за наличия в её слоях большого количества хроматофоров. Толщина хориоидеи зависит от её кровенаполнения и колеблется от 0,2 до 0,4 мм, на периферии она достигает лишь 0,1-0,15 мм. Микроскопически в хориоидеи различают пять слоев: 4. Супрахориоидальное пространство. 2. Слой крупных сосудов – Галлера. 3. Слой средних сосудов – Заттлера. 4. Хориокапиллярный слой. 5. Стекловидная пластинка или мембрана Бруха. Сосуды хориоидеи являются разветвлениями задних коротких цилиарных артерий, проникающих через склеру у заднего полюса, вокруг зрительного нерва, и дающих далее последовательное ветвление. Количество задних коротких цилиарных артерий варьирует от 6 до 12. В толще хориоидеи артерии образуют широкие сплетения, расположенные в три слоя, с постепенным уменьшением калибра сосудов. В слое крупных сосудов видны преимущественно артерии, в слое средних – вены, широко ветвящиеся. Строение хориокапиллярного слоя является своеобразным: капилляры, формирующие этот слой – расположены в одной плоскости, отличаются необычной шириной – через хориокапилляр проходят одновременно несколько не измененных по форме эритроцитов. Создается почти сплошное кровяное ложе, отделенное от сетчатки только стекловидной пластиной. Это свидетельствует об интенсивности процессов обмена веществ, происходящих в наружном слое сетчатки. В слое крупного калибра сосудов и среднего калибра обилие 18 хроматофоров, а в хориокапиллярном слое пигментосодержащих клеток нет. Вокруг диска зрительного нерва имеются многочисленные анастомозы сосудов хориоидеи – хориокапиллярного слоя, с капиллярной сетью зрительного нерва, т.е. системой центральной артерии сетчатки. Венозная кровь оттекает из хориоидеи через вортикозные вены, которые проходят в косом направлении через склеру позади экватора по две сверху и снизу, иногда число их достигает 6. Внутренней границей, отделяющей хориоидею от сетчатки, служит тонкая стекловидная оболочка – мембрана Бруха. Супрахориоидальное пространство начинается на расстоянии 2-3 мм от выхода зрительного нерва и оканчивается, не доходя 2-3 мм до склеральной шпоры. Через супрахориоидальное пространство к переднему отделу сосудистого тракта проходят длинные цилиарные артерии и цилиарные нервы. Функции хориоидеи – питания сетчатки и участие, с помощью супрахориоидального пространства, в выведении внутриглазной жидкости. СЕТЧАТКА Сетчатка является самой внутренней оболочкой глазного яблока, расположена между хориоидеей и стекловидным телом. Соответственно структуре и функции в сетчатке различают два отдела: задний большой отдел – оптически деятельная часть сетчатки, и передний её отдел – оптически недеятельная, слепая часть сетчатки. Оптическая часть сетчатки простирается от зрительного нерва до зубчатой линии цилиарного тела. Слепая часть сетчатки начинается от зубчатой линии и продолжается до зрачка, где она образует краевую зрачковую кайму. В данной части сетчатка представлена лишь двумя эпителиальными слоями. Оптический отдел сетчатки представляет прозрачную, нежную, мягкую оболочку. Толщина по её протяжению варьирует. На дне центральной ямки от 0,08 до 0,1 мм; около диска зрительного нерва – 0,4 мм; вблизи экватора – 0,15 мм; у зубчатого края от 0,09 до 0,15 мм. Сетчатка прочно фиксирована только в двух местах – у зубчатой линии и вокруг нерва зрительного. На остальном протяжении с подлежащей сосудистой оболочкой спаян только наружный слой сетчатки – пигментный эпителий. Контакт пигментного эпителия с остальными слоями сетчатой оболочки осуществляется лишь путем проникновения отростков его между палочками; связь эта в условиях патологии легко нарушается и тогда возникает отслойка сетчатки. 19 При офтальмоскопическом исследовании обращает на себя внимание два участка – диск зрительного нерва и желтое пятно (или центральная ямка сетчатки). Как рецептор зрительного анализатора сетчатка состоит из трех нейронов – нейроэпителий (палочки и колбочки) биполярные клетки и ганглиозные клетки. Гистологически в сетчатке различают десять слоев: 4. Пигментный эпителий. 2. Слой палочек и колбочек. 3. Наружная пограничная мембрана. 3. Наружный ядерный слой. 4. Наружный плексиформный слой. 5. Внутренний ядерный слой. 6. Внутренний плексиформный слой. 7. Слой ганглиозных клеток. 8. Слой нервных волокон. 9. Внутренняя пограничная мембрана. Наружный слой сетчатки граничит с хориоидеей, внутренний (десятый) со стекловидным телом. Пигментный эпителий расположен в один ряд, начинается от диска зрительного нерва – переходит зубчатую линию и покрывает изнутри цилиарное тело и радужку, заканчивается в зрачковой зоне радужки, т.е. этот слой непрерывный, окрашен в коричневый цвет, причем в пределах цилиарного тела более насыщен, чем на радужной оболочке. В макулярной области клетки пигментного эпителия более богаты пигментом. Клетки пигментного эпителия имеют форму шестигранной призмы. От внутренней поверхности пигментного эпителия отходят отростки, внедряющиеся между прилежащими палочками, до уровня более коротких колбочек отростки не доходят. Пигмент в теле каждой клетки носит название фусцина и отличается от пигмента в хориоидеи – меланин. Слой палочек и колбочек именуется нейроэпителием. Палочки очень тонки, имеют большую длину, цилиндрическую форму. Колбочки имеют форму конуса или бутылки, они толще и короче палочек, поэтому вершины палочек и колбочек стоят на разной высоте. Располагаются палочки и колбочки параллельно друг другу. Количество колбочек варьирует от 3,5 до 7 миллионов; палочек от 75 до 170 миллионов. Количество палочек постепенно увеличивается по направлению к периферии. По направлению к центральной части сетчатки – центральной ямке, количество колбочек постепенно увеличивается. В центральной ямке сетчатки имеются лишь колбочки. 20 В палочке различают наружный и внутренний членики, наружный длиннее внутреннего. В наружном членике имеется продольная и поперечная исчерченность. Продольные бороздки – это отпечатки отростков пигментного эпителия. Поперечная исчерченность является результатом дисковидной структуры. Диски представляют элементарные составные единицы наружных члеников палочек, расположенных в поперечном направлении, они складываются попарно и образуют сумки или камеры. Вся стопа (количество, масса) дисков погружена в плазму палочковой клетки, образующей как бы мембрану вокруг наружного членика палочки. Структура наружного членика палочки приспособлена к её специфической функции – в наружном сегменте палочки сосредоточены фотохимические процессы, на что указывает концентрация в нем родопсина – зрительного пуриура. Наружный членик колбочки также состоит из дисков, отличающихся от дисков палочек, и содержит другое красящее вещество – иодопсин – зрительное фиолетовое. Второй, внутренний членик палочек и колбочек характеризуется густым скоплением митохондриев, роль которых сводится к участию в энергетическом обмене клеток. Внутренние членики палочек и колбочек переходят непосредственно в нервное волокно, по ходу которого располагаются ядра зрительных клеток. Ядра палочковых и колбочковых клеток составляют наружный ядерный слой. Ядра колбочковых клеток располагаются непосредственно поверх наружной пограничной мембраны. Третий сегмент палочек и колбочек – нервное волокно, по которому осуществляется проведение нервного импульса, возникающего в наружном сегменте нейроэпителиальных клеток. Нервное волокно оканчивается синапсом, обеспечивающим функциональную связь первого нейрона сетчатки со вторым – биполярными клетками. Синапсы, обеспечивающие связь первого и второго нейронов сетчатки, расположены в наружном плексиформном слое. Непосредственного контакта между синаптическим прибором палочковой клетки и дендритом биполярной клетки нет – они разделены узкой щелью. У основания синапса палочек и колбочек расположен крупный митохондрий, в котором вероятно скапливается медиатор- ацетилхолин, благодаря которому и осуществляется передача нервного импульса. Палочковые клетки представляют периферический аппарат сумеречного, периферического зрения. Колбочковые клетки представляют периферический аппарат центрального зрения и цветового зрения. 21 Тело биполярных клеток содержат ядро и два отростка; один из них направлен кнаружи, навстречу синапсам палочек и колбочек; другой – кнутри, для образования синапса с терминальными окончаниями дендритов ганглиозных клеток. Синапсы тех и других отростков образуют внутренний плексиформный слой. Биполяры входят в контакт с несколькими палочковыми клетками. В макулярной области каждая колбочка имеет свою биполярную клетку. Третий нейрон представлен ганглиозными клетками, которые располагаются в один слой, за исключением центральной ямки, где они формируют 8-10 слоев вокруг неё за счет сдвига клеток к периферии. Навстречу биполярным клеткам направляются сильно ветвящиеся дендриты генглиозных клеток. Аксон-цилиндр мультиполярной клетки направляется для формирования зрительного нерва. По мере приближения к диску зрительного нерва слой зрительно-нервных волокон, идущих от ганглиозных клеток, становится все толще. Различают несколько типов глиальных клеток-волокна Мюллера, паукообразные клетки, астроциты, горизонтальные тяжи глиальной ткани, микроглия. Область «желтого» пятна именуется его выраженной желтой окраске сетчатки этой области в энуклеированном глазу; на живом глазу эту желтую окраску можно видеть лишь при осмотре глазного дна в бескрасном свете. В области желтого пятна имеется углубление, именуемое центральной ямкой «фовеа», которая несколько меньше желтого пятна. Желтое пятно «макула» имеет удлиненно-овальную форму, диаметром 2-2,9 мм, располагается темпорально от диска зрительного нерва. Центр её находится в 3,4-4 мм от края диска зрительного нерва, верхняя граница находится на уровне середины диска зрительного нерва. В центре этой центральной ямки остаются лишь колбочковые клетки, соответствующие им биполярные и ганглиозные клетки смещены к краю макулы, где они располагаются в несколько слоев, поэтому по краю макулярной области образуется валикообразное утолщение сетчатки. Каждая колбочная клетка макулярной области связана только с одной биполярной и последовательно с одной ганглиозной клеткой. Это обстоятельство и отсутствие кровеносных сосудов создают благоприятные условия для изолированного и прямого проведения импульса возбуждения от колбочки до латерального коленчатого тела. Это, видимо, способствует более отчетливому восприятию формы и цвета предметов. Питание сетчатка получает от хориоидеи и центральной артерии сетчатки. 22 Функции сетчатой оболочки – световосприятие, периферическое зрение, сумеречное зрение, цветовое зрение, центральное зрение, глубинное восприятие. ПЕРЕДНЯЯ КАМЕРА Наружной стенкой передней камеры является эндотелий роговицы, задняя стенка представлена радужной оболочкой, в области зрачка – центральной частью передней капсулой хрусталика, а на крайней периферии в углу камеры – трабекулы и небольшой участок цилиарного тела у его основания. Глубина передней камеры не одинакова: в центре она достигает 2,6-3,0 мм, на периферии значительно меньше. Объем передней камеры 0,2-0,4 см ³. Заполнена камера прозрачной жидкостью – камерной влагой, содержащей соли – 0,7%, белок – 0,02% и небольшое количество аскорбиновой кислоты. За счет влаги передней камеры происходит питание роговой оболочки через эндотелий. УГОЛ ПЕРЕДНЕЙ КАМЕРЫ Угол передней камеры или фильтрационный угол играет существенную роль в обмене камерной влаги, в её оттоке. Угол передней камеры граничит снаружи с фиброзной капсулой глаза, соответственно лимбу; задней его стенки служит корень радужной оболочки, а у самой его вершины короткий отрезок цилиарного тела, его основания. Соответственно вершине угла в склере проходит неглубокий, кольцевидно располагающийся желобок. Задний край желобка утолщен и образует склеральный валик, сформированный за счет круговых волокон склеры – заднее пограничное кольцо Швальбе. Склеральный валик является местом прикрепления поддерживающей связки цилиарного тела и радужной облочки – табекулярного аппарата, заполняющего в виде губчатой ткани переднюю часть склерального желобка, а в задней части он прикрывает шлеммов канал. Трабекулярный аппарат, ранее называвшийся гребенчатой связкой, состоит из двух частей – склерокорнеальной, составляющей большую часть трабекулярного аппарата и второй, более нежной – увеальной части. Увеальная часть, расположенная с внутренней стороны, и представляет собственно гребенчатую связку. На меридиональном срезе трабекулярный аппарат представляет треугольник, вершина которого соприкасается с десцеметовой оболочкой, сливаясь с ней и с глубокими пластинками роговицы, основание треугольника обращено кзади. Склеро-корнеальный отдел трабекулярного аппарата прикрепляется к склеральной шпоре и частично сливается с цилиарной мышцей. Эта связь мышцы с трабекулярным аппаратом оказывает влияние, при сокращении мышцы, на отток водянистой влаги 23 через фонтановы пространства в шлеммов канал. Волокна увеальной части трабекулярного аппарата огибают камерный угол в виде дугообразных нитей, идущих к корню радужной оболочки. Склерокорнеальная часть трабекулярного аппарата состоит из сети переплетающихся трабекул. В центре каждой трабекулы, представляющей плоский тонкий тяж, проходит коллагеновое волокно, отходящее частично от роговицы и частично от склеры, обвитое и укреплённое эластическими волокнами и покрытое снаружи футляром из гомогенной стекловидной оболочки, составляющей продолжение десцеметовой оболочки. Между переплетом корнеосклеральных волокон образуются многочисленные щелевидные отверстия – фонтановы простанства, выстланные эндотелием, который является продолжением эндотелия роговой оболочки. Фонтановы пространства направлены к стенке кругового синуса – шлеммова канала, расположенного в нижнем отделе склерального желобка. Таким образом со стороны передней камеры шлеммов канал прикрывают волокна трабекулярного аппарата. Увеальная часть трабекулярного аппарата устроена проще. Шлеммов канал проходит в виде кольцевидного синуса по дну склерального желобка. Ширина канала 0,25 мм, местами он разделяется на ряд канальцев, далее снова сливающихся в один ствол. Изнутри шлеммов канал выстлан эндотелием. С наружной стороны шлеммова канала отходят широкие, местами расширенные «сосуды» – отводящие коллекторы числом 20-30-40, образующие сложную сеть анастомозов. От сети анастомозов берут начало сосуды – водяные вены, отводящие далее камерную влагу в глубокое склеральное венозное сплетение. Часть водяных вен, минуя склеральное сплетение, соединяется с эписклеральными венами. В глубокое склеральное сплетение открываются и вены, идущие от наружных слоев цилиарной мышцы. Таким образом трабекулярный аппарат, шлеммов канал и отводящие коллекторы являются путями оттока камерной влаги и носят название фильтрационного или дренажного аппарата глаза. ЗАДНЯЯ КАМЕРА Передней стенкой задней камеры является задняя поверхность радужки, сзади эта камера граничит с хрусталиком, по крайней периферии – цилиарное тело и периферические отделы капсулы стекловидного тела. В задней камере проходят волокна цинновой связки, между которыми образуются щелевидные пространства – Петитов канал или Ганновера канал. Задняя камера заполнена жидкостью – влагой задней камеры, которая образуется из плазмы крови в отростках цилиарного тела. 24 ХРУСТАЛИК Хрусталик расположен между радужкой и стекловидным телом, слегка приподнимает радужную оболочку и служит опорой для зрачковой зоны, свободно скользящей по передней поверхности хрусталика. У взрослых хрусталик напоминает двояковыпуклую линзу с более плоской передней поверхностью (радиус кривизны 10 мм) и более выпуклой задней (радиус кривизны 6 мм). Хрусталик прозрачен, но обладает слегка желтоватым цветом. Центр передней поверхности хрусталика называется передним полюсом; соответственно ему на задней поверхности хрусталика располагается задний полюс. Линия, их соединяющая, называется осью хрусталика; линия перехода передней поверхности в заднюю – экватор. Толщина хрусталика колеблется от 3,6 до 5 мм, диаметр его от 9 до 10 мм. Оптическая сила хрусталика составляет 19,0D. В течение всей жизни в хрусталике наблюдается ряд последовательных возрастных изменений величины, формы, консистенции, окраски и функции. У новорожденных он прозрачен, бесцветен, имеет почти шаровидную форму и мягкую консистенцию; у взрослых – постепенно приобретает форму двояковыпуклой линзы. Совместно с радужной оболочкой хрусталик составляет иридохрусталиковую диафрагму, отделяющую передний отдел глаза от заднего. Задняя поверхность хрусталика располагается в углублении стекловидного тела «фосса пателлярис». Узкая капиллярная щель, отделяющая заднюю капсулу хрусталика и капсулу стекловидного тела называется ретролентальное пространство, заполненное жидкостью – влагой ретролентального пространства. Хрусталик удерживается связочным аппаратом – цинновыми связками, которые идут от экватора хрусталика веерообразно и прикрепляются часть между ворсинками цилиарного тела, другая часть – к плоской части цилиарного тела. Гистологически в хрусталике различают капсулу и вещество. Передняя капсула толщиной 15-19 микрон, задняя 5-7 микрон. Под передней капсулой хрусталика располагается однослойный шестигранный эпителий. Переходная зона у экватора является зоной роста хрусталиковых волокон, длина которых достигает 7-10 мм. Волокна хрусталика направляются к переднему и заднему плюсу, на месте их соединения видны так называемые швы хрусталика, образующие фигуру звезды. В молодом возрасте хрусталик мягок и обладает высокой степенью эластичности с тенденцией к увеличению кривизны передней поверхности. При расслаблении цинновых связок кривизна передней поверхности и соответственно его преломляющая сила увеличиваются (аккомодация). 25 С возрастным уплотнением хрусталика понижается его способность изменять свою форму, ширина аккомодации в более и более уменьшается. В хрусталике нет сосудов, питание его происходит путем диффузии из влаги передней, задней камер и ретролентального пространства. Функции хрусталика – светопроводящая, светопреломляющая и аккомодационная, причем цинновые связки входят в аккомодационный аппарат как его составной элемент. СТЕКЛОВИДНОЕ ТЕЛО Стекловидное тело представляет собой бесцветную, прозрачную, студневидную массу. Оно располагается позади хрусталика и составляет большую часть содержимого глазного яблока. Позади стекловидное тело соприкасается с сетчатой оболочкой. Вес стекловидного тела 4,0 г. Заключено стекловидное тело в капсулу, которая прочно крепится вокруг зубчатой линии цилиарного тела и вокруг зрительного нерва. Структура стекловидного тела фибриллярная, промежутки заполнены жидким, вязким, аморфным содержимым. Фибриллы более густо расположены у основания (в области цинновых связок) и спереди. Несколько назально от центральной оси через стекловидное тело проходит клокетов канал, заключавший у эмбриона артерию стекловидного тела. Начинается клокетов канал у диска зрительного нерва и заканчивается у заднего полюса хрусталика. Доказательством того, что он существует у взрослых является то, что при иридоциклите на соске зрительного нерва появляется экссудат. По химической природе стекловидное тело представляет гидрофильный гель органического происхождения. В состав его входят 98-99% воды. Стекловидное тело обеспечивает глазу определенную форму и постоянное соотношение частей оптического аппарата, а также тесное прилегание внутренних оболочек глаза. В стекловидном теле нет кровеносных сосудов, поэтому самостоятельных воспалительных процессов в нём не возникает. Изменения, наблюдаемые в нем зависят от заболеваний сетчатки, хориоидеи, цилиарного тела, из которых экссудат поступает в стекловидное тело. Но стекловидное тело представляет благоприятную среду для развития бактерий. Стекловидное тело удерживает сетчатую оболочку, является светопреломляющим аппаратом – до 0,5-1,0D. ПРИДАТОЧНЫЙ АППАРАТ ГЛАЗА К придаточному аппарату глаза относятся веки, слезопродуцирующий и слезоотводящий аппарат, наружные мышцы глаза, конъюнктива, орбита, фасциальный аппарат глазницы, сосуды и нервы орбиты и глазного яблока. 26 В Е К И Верхнее и нижнее веки прикрывают спереди глазное яблоко, предохраняют его от повреждений, атмосферных воздействий, больших источников света и, благодаря мигательным движениям 3-10 раз в минуту, обеспечивают равномерное распределение слезной жидкости по передней поверхности глазного яблока. Одновременно с перемещением слезы с поверхности глазного яблока удаляются мелкие инородные тела. На кожной поверхности век имеются брозды: не верхнем веке – орбитопальпебральная верхняя, на нижнем – орбито-пальпебральная нижняя. Верхняя расположена ниже верхнего орбитального края и обусловлена тонусом прикрепляющейся к коже передней ножки леватора. Нижняя борозда расположена у нижнего края орбиты и выражена слабо. При открытых веках между их краями остается пространство – глазная щель, которая суживается у наружного и внутреннего края, образуя углы – наружный (латеральный) и внутренний (медиальный). Латеральный угол – острый, медиальный – закруглен. У внутреннего угла имеется небольшой бугорок – слезное мясцо, латеральнее от него – вертикально расположенная складка конъюнктивы – полулунная складка; между мясцом и полулунной складкой имеется углубление – слезное озеро. Гистологически веки состоят из следующих слоев – кожа, подкожная клетчатка, мышечно-сосудыстый слой, фиброзная пластинка – хрящ и конъюнктива. Кожа век имеет общую схему строения кожных покровов, но имеет свои особенности – отличается тонкостью, нежностью, легко собирается в складки, имеет рудиментальные потовые и сальные железы, пушковый волос. По свободному краю век имеется два ребра –наружное и внутреннее. Наружное ребро граничит с кожей век и закруглено, внутреннее ребро граничит с конъюнктивой век и имеет острый угол. По всему протяжению внутреннего ребра имеется желобок узкий, в котором собирается слеза, образуя «слезный ручеёк». Между ребрами век имеется гладкое пространство шириной 2 мм – интермаргинальное пространство, на протяжении которого открываются выводные протоки мейбомиевых желез – в виде округлых мелких пор. На внутреннем ребре, у внутреннего угла расположено возвышение до 1-2 мм, по центру которого имеется воронкообразное углубление – слезная точка. По наружному ребру растут ресницы, на верхнем веке их до 150, на нижнем около 70. В волосяные мешочки ресниц открывается часть рудиментарных потовых желез (Молля) и сальных желез (Цейсса). Под кожей имеется рыхлая клетчатка, которая построена из волокон коллагеновых, эластических и соединительнотканных. В этом слое нет 27 ни одной жировой клетки. Благодаря такому строению клетчатки кожа век подвижна, легко смещается. За подкожной клетчаткой следует мышечный слой, состоящий из круговой мышцы, поднимающей верхнее веко, мышцы Риолана, Горнера и Мюллера. В круговой мышце век различают две части – пальпебральную и орбитальную. Пальпебральная часть в виде двух полуколец, шириной 3-4 мм, расположена по краю век и вплетаются в наружную и внутреннюю связки век; волокна пальпебральной части, находящиеся у самого ребра век, проходят между корнями ресниц и протоками мейбомиевых желез, выделены в особую мышцу Риолана. При сокращении мышцы Риолана происходит смыкание век и выделение секрета мейбомиевых желез. При сокращении всей пальпебральной части круговой мышцы свершается акт мигания век – произвольный и непроизвольный. Во внутреннем углу глазной щели часть волокон пальпебральной порции расщепляются, направляются кзади и книзу, огибая слезный мешок с латеральной стороны и прикрепляются к заднему гребешку слезной косточки. Эти волокна именуются мышцей Горнера и принимают участие в поступлении слезы в слезный мешок. Волокна орбитальной части круговой мышцы имеют вид мощного, широкого пласта, располагающегося за пальпебральной частью, глубже, ближе к орбите; начинаются от медиальной связки у внутреннего края орбиты и лобного отростка верхней челюсти, проходят циркулярно и описав полный круг, прикрепляются у места своего начала. На верхнем веке имеется мышца, поднимающая веко – леватор, который бурет начало у вершины орбиты, её сухожильного циннова кольца, направляется вперед по верхней стенке орбиты и на уровне супраорбитального края расходится веерообразно и делится на три отдела. Передняя часть в виде тонких пучков прободает тарзо-орбитальную фасцию, круговую мышцу век и распределяется в коже век. Средняя, наиболее мощная часть леватора прикрепляется вдоль верхнего края хряща по всему его протяжению. Задняя порция волокон леватора проникает в верхний свод и распределяется в конъюнктиве. На нижнем веке мышцы, аналогичной леватору, нет, функция поднятия происходит за счет нижней прямой мышцы глаза, дающей сухожильно – мышечные волокна в толщу нижнего века. В поднимании век и раскрытии глазноой щели, кроме поперечнополосатой мышцы – леватора, принимают участие гладкие мышцы верхняя и нижняя тарзальные мышцы Мюллера. За мышечным слоем в тканях века расположена хрящеподобная пластинка полулунной формы, которую формируют коллагеновые волокна с примесью эластических волокон. Ни одной хрящевидной клетки в этой плстине нет. Коллагеновые волокна, идущие от краев хрящей к ме28 диальной и латеральной связкам век, фиксируют хрящ к костным краям орбиты. Длина верхнего хряща 20 мм, высота 10 мм, толщина 1 мм; нижнего хряща – соответственно 18-20 мм, 5 мм и 1 мм. В толще хряща заложены модифицированные сальные железы – мейбомиевы железы, на верхнем веке их до 30, на нижнем около 20. Мейбомиевые железы имеют альвеолярный тип, их выводные протоки имеют большую длину, идут параллельно друг к другу, пендикулярно краю век и открываются в интермаргинальное пространство. Секрет мейбомиевых желез жировой, жидкий, полупрозрачный с легким жел-тым цветом, в небольшом количестве и равномерно поступает на интермаргинальные пространства: обеспечивает плотное, герметичное смыкание век – что важно во время сна; способствует правильному движению слезы по внутреннему ребру век в направлении слезного озера, препятствуя её переливанию через интермаргинальные простран-ства и края век. Внутренний слой века – слизистая оболочка или конъюнктива, тонкая, прозрачная, покрывает заднюю поверхность век, обращенную к глазному яблоку. За пределами века конъюнктива продолжается на глазное яблоко, выстилая его до лимба. Эпителий конъюнктивы пе-реходит непосредственно в эпителий роговой оболочки. Пространство, ограниченное спереди конъюнктивой век, а сзади конъюнктивой глазного яблока и конъюнктивой свода (место перехода конъюнктивы век в конъюнктиву глазного яблока) носит название конъюнктивального мешка. В конъюнктиве век различают конъюнктиву хряща и орбитальную часть конъюнктивы – переходную складку. Конъюнктива хряща не имеет подслизистого слоя и плотно сращена с хрящом века, поэтому неподвижная. Конъюнктива переходной складки имеет подслизистой слой, подвижна. В норме конъюнктива век прозрачная, бледнорозовая, через неё просвечивают выводные протоки мейбомиевых желез, которые идут перпендикулярно к краю век. Конъюнктива представляет собой аденоидную ткань, в которой различают эпителий и собственное вещество. Поверхность конъюнктивы век выстлана двухслойным цилиндрическим эпителием. На конъюнк-тиве хряща имеются сосочки, слегка выстоящие над её поверхностью, что придает ей бархатистый вид и обеспечивает механическое очищение роговицы от мельчайших инородных тел. От верхнего края хряща, по направлению к своду, в переходной складке конъюнктивы, связь её с подллежащей тканью становится все более рыхлой за счет субконъюнктивальной ткани, богатой эластическими волокнами. Конъюнктива этой области образует складки, легко смещается, обеспечивает свободную подвижность глазного яблока. 29 Слизистая переходной складки и сводов сосочков не имеет, поэтому её поверхность гладкая. Выстилающей её эпителий состоит из 5-6 слоев. В конъюнктиве переходной складки имеются бокаловидные клетки, выделяющие слизистое содержжимое – муцин. В конъюнктиве сводов расположены рудиментарные слезные железки – Краузе. Аналогичные железки – Вальдейера, имеются на границе тарзальной и орбитальной части конъюнктивы. В височной части верхнего свода открываются выводные протоки слезной железы. К своду конъюнктивы прикрепляются волокна задней ножки леватора, волокна фасциальных листков наружных мышц глаза и теноновой капсулы. Конъюнктива глазного яблока – бульбарная конъюнктива, очень нежная, тонкая, гладкая, прозрачная, подвижная и лишь у лимба тесно спаяна с подлежащими тканями; выстлана многослойным эпителием, не ороговевающим. Во внутреннем углу конъюнктива глазного яблока образует складку – полулунную, расположенную вертикально. Кнутри от полулунной складки расположено возвышение овальной формы – слезное мясцо, покрытое многослойным не ороговевающим эпителием. Оно содержит рудиментарные сальные и потовые железки, слезные железки и рудиментарный пушковый волос. Кровоснабжение век осуществляется за счет ветвей внутренней и наружной сонной артерии. Из верхней и нижней пальпебральных артерий медиальные и латеральные ветви, направляясь навстречу друг другу, сливаются и образуют поперечно расположенные артериальные дуги – на верхнем веке две, на нижнем одна. Нижние артериальные дуги находятся в 1-3 мм от наружного ребра век; верхняя артериальная дуга верхнего века находится на уровне верхнего края хряща. Обильны анастомозы артериальных дуг с артериями лица. В васкуляризации наружных углов век принимают участие концевые ветви слезной артерии. В васкуляризации нижнего века и окружающей его зоны принимают участие ветви инфраорбитальной артерии, отходящей от верхнечелюстной артерии – из системы наружной сонной артерии. В васкуляризации конъюнктивы участвуют задние конъюнктивальные сосуды, исходящие из системы артериальных дуг верхнего и нижнего века, и передние конъюнктивальные сосуды – являющиеся ветвями передних цилиарных артерий. Вены век и конъюнктивы сопутствуют артериям, но их разветвления более многочисленны. Венозная кровь оттекает в венозную сеть лица и в орбиту через верхнюю орбитальную вену, в кавернозный синус. 30 Вены век не имеют клапанов, отсюда опасность инфекционных процессов области век и лица. Региональным лимфатическим узлом для сосудов, отводящих лимфу от верхнего века, является предушной лимфатический узел, а из области нижнего века – субмаксиллярный лимфатический узел. Иннервация век. Круговая мышца век иннервируется ветвью лицевого нерва, мышца, поднимающая верхнее веко – глазодвигательным нервом. Гладкая порция леватора (средняя её часть) – мышца Мюллера, иннервируется симпатическим нервом. Чувствительные нервы к верхнему веку и коже лба приходят от глазничного нерва, первой ветви тройничного нерва. В медиальной части верхнего века иннервация дополняется супраорбитальным и супратрохлеарным нервами. Нижнее веко иннервируется за счет инфраорбитального нерва, отходящим от второй ветви тройничного нерва. СЛЕЗНЫЙ АППАРАТ Слезные органы состоят из слезопродуцирующего отдела и слезоотводящих путей. К слезопродуцирующему отделу относятся слезная железа, рудиментарные слезные железки Краузе и Вальдейера и бокаловидные клетки. Различают две доли слезной железы – верхнюю или орбитальную часть и нижнюю – пальпебральную часть. Они отграничены друг от друга широким сухожилием леватора. Орбитальная часть слезной железы расположена в верхне-наружном отделе орбиты, в углублении лобной кости – слезной впадине. Тарзоорбитальная фасция отделяет орбитальную часть слезной железы – и она является частью орбитального содержимого, наружному осмотру не доступна. Продольный размер её 20-25 мм, поперечный – спереди назад – 10-12 мм и толщина 5 мм. Пальпебральная часть слезной железы расположена под орбитальной, ниже её, непосредственно под сводом конъюнктивы с темпоральной стороны верхнего века. Её размеры – продольный 9×11 мм, поперечный 7×8 мм, толщина 2 мм. Пальпебральная часть легко доступна осмотру при выворачивании верхнего века и повороте глаза книзу и кнутри. Протоки орбитальной и пальпебральной части слезной железы открываются отдельно в темпоральной части верхнего свода конъюнктивы. Поддерживающая слезную железу собственная связка проходит к надкостнице верхней стенки орбиты. Снизу железа укреплена связкой Локвуда, подвешивающей глазное яблоко. За сутки выделяется 0,8 – 1 см³ слезной жидкости. 31 Кровоснабжается слезная железа слезной артерией – ветвью глазничной артерии. Иннервацию получает от лицевого нерва. Слезоотводящий аппарат начинается в верхнем и нижнем конъюнктивальном сводах, продолжается слезным ручейком, расположенном по внутреннему ребру нижних век. Далее слеза скапливается в слезном озере – между полулунной складкой и слезным мясцом. Из слезного озера слеза поступает в слезные точки, слезные канальцы вертикальные и горизонтальные, далее в слезный мешок, слёзно-носовой канал и попадает на слизистую носа под нижней носовой раковиной. Слезные канальцы, начинаясь от слезных точек, направляются перпендикулярно к краю века, через 2 мм изгибаются почти под прямым углом, принимают горизонтальное направление, через 8-10 мм сливаются верхний и нижний и общим протоком впадают в слезный мешок, на уровне внутренней спайки век. Слезный мешок расположен в углублении слезной кости – слезной ямке. Сверху он оканчивается слепо и расположен выше внутренней спайки на 2-4 мм; снизу переходит в слезно-носовой канал; длина его 10-12 мм. Слезный мешок располагается позади внутренней спайки века. Позади слезного мешка расположена мышца Горнера, являющаяся волокнами круговой мышцы век, крепится к заднему слезному гребешку. Эта мышца имеет ведущее значение в продвижении слезы из слезного мешка в слезно-носовой канал. Слезно-носовой канал составляет 10-15 мм, разделяется на перепончатую и костную часть. Перепончатая часть длиннее костной и прикрыта клапаном, представляющим складку слизистой носа. Слезные точки и канальцы выстланы многослойным полиморфным эпителием, слезный мешок и слезно-носовой канал – многослойным цилиндрическим эпителием. По ходу вертикальных канальцев тонкие мышечные пучки круговой мышцы век расположены циркулярно; в горизонтальной части канальцев мышечные волокна располагаются вдоль, по их ходу. Проведение слезы по всему протяжению обусловлено рядом факторов: 1) сокращением мышц канальцев, слезного мешка; 2) капиллярное засасывание жидкости в слезные точки и слезные канальцы; 3) отрицательного давления в полости носа при вдохе; 4) повышение давления на слезное озеро при закрытых веках. ЭКСТРАОКУЛЯРНЫЕ МЫШЦЫ Движения глазного яблока обеспечиваются мышечным аппаратом – четырьмя прямыми и двумя косыми мышцами. Однако свободные движения зависят и от жировой ткани орбиты. Жировая ткань, пронизанная многочисленными соединительнотканными перемычками, разде32 ляющими её на отдельные островки, обладает большой пластичностью, позволяющей проходящему сквозь неё зрительному нерву свободно перемещаться. Жировая ткань не препятствует и перемещению наружных мышц глаза при их сокращении, при этом роль суставной впадины играет углубление в жировой ткани в заднем отделе орбиты, служащей одновременно эластической подушкой для глазного яблока. От глазного яблока жировую ткань орбиты отделяет тонкая, но плотная фиброзноэластическая мембрана – тенонова капсула, которая идет от нерва зрительного до лимба, причем между глазом и теноновой фасцией остается узкая щель, заполненная жидкостью. Экстраокулярные мышцы, кроме нижней косой, начинаются у вершины орбиты, где образуют плотное сухожильное кольцо, расположенное вокруг зрительного нерва и медиальной части верхней глазничной щели. От циннова кольца отходит и мышца, поднимающая верхнее веко. Все прямые мышцы в виде плоских широких лент направляются кпереди – к месту крепления в переднем отделе глазного яблока. Эти мышцы образуют мышечную воронку, в которой располагается нерв зрительный. На уровне экватора мышцы прободают тенонову капсулу и прикрепляются широкими сухожилиями к склере. Внутренняя прямая мышца прикрепляется к склере в 5,5 мм от лимба, ниже прямая – в 6,5 мм, наружная прямая в 7 мм, верхняя прямая в 7,7-8 мм. Ширина сухожилия внутренней прямой – 10,3 мм, нижней прямой 9,8 мм, наружной прямой – 9,2 мм и верхней прямой –10,5 мм. Внутренняя прямая и наружная прямая мышца располагаются параллельно лимбу. Верхняя прямая и нижняя прямая мышца прикрепляется косо по отношению к лимбу, причем внутренняя часть указанных мышц расположена ближе к лимбу. Верхняя косая мышца начинается в глубине орбиты, рядом с цинновым кольцом, направляется вперед, вдоль верхне – медиальной стенки орбиты до блока, по выходе из блока поворачивает кзади и кнаружи, проходит под верхней прямой мышцей и прикрепляется позади экватора в верхне – наружном квадранте в 18 мм от лимба. Нижняя косая мышца начинается от нижнего края заднего выступа слезной косточки, идет спереди назад, и кнаружи, под нижней прямой мышцей и прикрепляется позади экватора в нижне – наружном квадранте, в 16-18 мм от лимба. Две мышцы перемещают глазное яблоко по горизонтали: наружная – кнаружи; внутренняя кнутри. Верхняя прямая мышца – вверх и кнутри, нижняя прямая – книзу и кнутри. Верхняя косая поворачивает глаз книзу и кнаружи и нижняя косая – вверх и кнаружи. Кровоснабжение осуществляется за счет мышечных ветвей глазничной артерии – латеральнойо и медиальной. Латеральная мышечная ветвь снабжает верхнюю 33 прямую, наружную прямую, верхнюю косую и леватор. Медиальная мышечная ветвь кровоснабжает внутреннюю прямую, нижнюю прямую и нижнюю косую мышцы. Кроме того, к мышцам подходят много мелких сосудистых веточек от слезной и верхнеорбитальной артерий. Продолжением мышечных артерий прямых мышц глазного яблока являются передние цилиарные артерии. Двигательные нервы глазного яблока исходят из глазодвигательного нерва. Входя в орбиту через сухожильное цинново кольцо, нерв разделяется на две ветви, верхнюю и нижнюю, иннервирующие все экстраокулярные мышцы, за исключением наружной прямой и верхней косой. Верхняя косая мышца иннервируется блоковым, наружная прямая – отводящим нервом. ОРБИТА Орбита представляет собой костное вместилище глазного яблока, надежно закрывающее глаз сзади, сверху и снизу, латеральной и медиальной сторон. В орбите, кроме глазного яблока, находятся зрительный нерв, экстраокулярные мышцы, жировая клетчатка, сосуды и нервы для глазного яблока, сосуды и нервы для придаточного аппарата, орбитальная часть слезной железы и фасциальный аппарат глазницы. Орбита имеет форму четырехгранной пирамиды, основанием обращенной кпереди и вершиной кзади. Оси обеих орбит проходят косо, несколько дивергируя. Глубина орбиты у взрослых варьирует от 4,5 до 5,5 см, ширина 4 см, высота 3,5 см. Наружная стенка состоит в переднем отделе из орбитальной поверхности скуловой кости, в заднем – орбитальной поверхности большого крыла основной кости. Наружная стенка отделяет полость орбиты от височной впадины, выполненной темпоральной мышцей. Верхняя стенка орбиты самая прочная, состоит почти на всем протяжении из лобной кости и только сзади – небольшим участком малого крыла основной кости. Верхняя стенка граничит с полостью черепа, лобной пазухой. Внутренняя стенка орбиты самая тонкая, передний её отдел образован слезной косточкой; сзади – решетчатой костью. Граничит внутренняя стенка с полостью носа, решетчатым лабиринтом. Нижняя стенка орбиты составлена орбитальной поверхностью верхнечелюстной кости и орбитальной частью скуловой кости и сзади орбитальным отростоком основной кости. 34 Граничит нижняя стенка с гайморовой полостью, полостью основной кости. У основания орбиты, в месте перехода верхней стенки во внутреннюю, имеется костный выступ с хрящевой петлей – блоком, через который проходит верхняя косая мышца. У вершины орбиты располагается зрительное отверстие для прохождения зрительного нерва и идущей книзу от него в полость черепа глазничной артерии. В глубине орбиты расположены две щели – верхнеглазничная и нижнеглазничная. Верхнеглазничная щель проходит по границе верхней и наружной стенки глазницы, отделяя тело основной кости от её крыльев и ведет непосредственно в среднюю черепную ямку. Она затянута соединительнотканной пластинкой. Прободая её, в орбиту из полости черепа выходят все нервы орбиты – двигательные, чувствительные и симпатические, а из орбиты в полость черепа проникает венозный коллектор глаза «синус венозус офтальмикус», образующийся из слияния верхней и нижней глазничных вен. Сухожильным прикреплением наружной прямой мышцы глаза верхняя глазничная щель делится на два отдела – латеральный и медиальный. Через латеральный отдел проходит верхнеглазничная вена, блоковой и фронтальный нервы. Нижнеглазничная щель расположена косо изнутри кнаружи, на границе наружной и нижней стенок орбиты, между нижним краем основной и скуловой кости с одной стороны и верхнечелюстной кости и орбитальным отростком небной косточки – с другой. Нижнеглазничная щель соединяет полость орбиты с крылонебной ямкой и также затянута соединительнотканной пластинкой и гладкими мышечными волокнами. Через неё выходит на поверхность лица инфраорбитальный нерв, отходящий от второй ветви тройничного нерва. На границе нижней и верхней глазничных щелей в глубине расположено круглое отверстие, через которое выходит вторая ветвь тройничного нерва – верхнечелюстной. На границе средней и внутренней трети костного края верхней стенки орбиты отмечается вырезка – вырезка верхнеорбитальная, где проходят артерия, вена и нерв верхнеорбитальные. Начиная от края орбиты, спереди глаз защищен только тарзоорбитальной фасцией, сливающейся у края орбиты с надкостницей, а в области век – с краем хряща нижнего и верхнего век. Тарзоорбитальная фасция служит границей между орбитой и веками, представляя перегородку между ними. В области слезной косточки тарзоорбитальная фасция прикрепляется к заднему гребешку слезной кости, так что слезный мешок находится вне орбиты. Слезный мешок помещается в костном углубле35 нии слезной ямки. Слезная ямка продолжается книзу в слезно-носовой канал, проходящий в стенке верхнечелюстной кости, отверстие слезноносового канала открывается под нижней носовой раковиной на расстоянии 1,5-2 см кзади от переднего конца нижней носовой раковины или в 3-3,5 см от наружного отверстия носа. У верхне-наружного угла глазницы имеется углубление для слезной железы. Стенки орбиты выстланы тонкой надкостницей. У края орбиты она сливается с надкостницей лицевой части черепа и тарзоорбитальной фасцией, у зрительного отверстия – с твердой мозговой оболочкой и цинновым кольцом, местом прикрепления экстраокулярных мышц. ФАСЦИАЛЬНЫЙ АППАРАТ ГЛАЗНИЦЫ Фиксированное положение глазного яблока в орбите определяется во многом состоянием фасциального аппарата и жировой клетчаткой. От тононовой капсулы и от фасции мышц отходят фасциальные листки к периорбите. Фиксирующие глаз тяжи: 4. Медиальный – от влагалища внутренней прямой, верхней прямой и леватора – к внутренней стенке орбиты; один из тяжей отходит к блоку. 2. Латеральный – фасциальный теж от наружной прямой мышцы глаза, соответственно экватору к наружной стенке орбиты и наружной связке век. 3. Нижний – связка Локвуда, начинается от нижней прямой и нижней косой мышц и теноновой сумки. Эта связка проходит от бугорка на внутренней поверхности наружной стенки скуловой кости до слезной кости, поддерживая глазное яблоко снизу в виде гамака. Фасциальные перемычки идут и к верхнему и нижнему своду конъюнктивы, укрепляя их. На положение глазного яблока в орбите оказывает влияние гладкие мышечные волокна, закрывающие нижнеглазничную щель. Сокращение мышцы может обусловить выстояние глазного яблока вперед, а выпадение функции – некоторое западение глазного яблока. Одновременно может наблюдаться отек век вследствие сдавления при сокращении мышцы отводящих венозных стволов. СОСУДЫ ОРБИТЫ И ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА Снабжение кровью глазного яблока и всех тканей орбиты обеспечивается одним стволом – глазничной артерией. 36 Глазничная артерия входит в орбиту вместе с зрительным нервом через зрительное отверстие. На протяжении костного зрительного канала глазничная артерия располагается медиальнее нерва, а при входе в орбиту переходит на латеральную сторону зрительного нерва, располагаясь между его стволом и наружной мышцей. От дуги глазничной артерии в самом начале её отходит слезная артерия, далее центральная артерия сетчатки, задние короткие цилиарные артерии, задние длинные цилиарные артерии, мышечные ветви, задняя этмоидальная и передняя этмоидальная артерия, артерии век латеральные и медиальные, супраорбитальная артерия и терминальные её ветви – назальная и фронтальная артерии. НЕРВЫ ОРБИТЫ И ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА Через орбиту проходит большое количество нервных стволов к глазному яблоку и придаточному аппарату. 4. Зрительный нерв, составляющий начальную часть проводящих путей зрительного анализатора. 2. Чувствительные нервы. 3. Двигательные нервы. 4. Симпатические нервы. Чувствительные нервы являются в основном разветвлениями глазничного нерва – первой ветви тройничного нерва. Еще в пределах верхнеглазничной щели он делится на три основные ветви – слезный, лобный и носоресничный. Слезный нерв направляется к слезной железе. Лобный нерв отдает крупную ветвь – надглазничный нерв, обе ветви – лобный и супраорбитальный иннервируют кожу лба и средней части верхнего века. Ветвь лобного нерва – надбровный – снабжает небольшой участок верхнего века над внутренней спайкой век. Носоресничный нерв разделяется на решетчатые передние и задние, подблоковый нерв, короткие и длинные цилиарные нервы. Двигательные нервы исходят из глазодвигательного нерва, который разделяется на верхнюю и нижнюю ветви, иннервирующие все экстраокулярные мышцы за исключением наружной прямой и верхней косой. Верхняя косая мышца иннервируется блоковидным нервом, наружная прямая – отводящим. Симпатические нервы орбиты иннервируют сосуды орбиты и глазного яблока, центром их является «центум цилиоспинале», расположенный в 1-3 сегменте грудного отдела спинного мозга. 37 ЗРИТЕЛЬНЫЙ НЕРВ И ЗРИТЕЛЬНЫЕ ПУТИ Зрительный нерв, вместе с другими отделами проводящих путей, обеспечивает передачу нервных импульсов от сетчатки к зрительному центру в коре затылочной доли мозга. Зрительный нерв имеет форму округлого тяжа, идущего от глазного яблока внутри мышечной воронки. Оба зрительных нерва, покидая орбиту через зрительные отверстия, конвергируют к турецкому седлу. Топографически зрительный нерв по протяжению делится на четыре отдела: 4. Внутриглазной, или интрабульбарный, расположенный ещё в пределах глазного яблока до выходе из склеры; здесь различают ретинальную, хориоидальную и склеральную часть. Длинна этого отдела 0,5 мм. 2. Ретробульбарный или орбитальный, ограниченный спереди склерой, сзади орбитальным отверстием зрительного канала. Длина его составляет 25-35 мм. 3. Внутриканальцевый – отрезок зрительного нерва внутри костного канала – протяженностью 5-8 мм. 4. Внутричерепной или интракарниальный - от места входа зрительного нерва в полость черепа до хиазмы. Зрительный нерв сформирован в основном из осевых цилиндров-аксонов ганглиозных мультиполярных клеток сетчатки. Осевые цилиндры сходятся в одном участке в заднем отделе глаза, образуя так называемый сосочек или диск зрительного нерва. Диск зрительного нерва расположен не строго у заднего полюса глаза, а на 2,5-3 мм назально и на 0,5-1 мм книзу от него. Диаметр диска зрительного нерва 1,5-2 мм. Височная сторона диска зрительного нерва ниже и тоньше назальной. Позади склеры диаметр зрительного нерва не превышает 3,5 мм, увеличивается до 4-4,5 мм за счет появления трех оболочек, одевающих ствол зрительного нерва снаружи – твердая, паутинная и мягкая. Все эти оболочки находятся в связи, с одной стороны, со склерой, с другой – с оболочками головного мозга, составляя непосредственное их продолжение. Центральная артерия сетчатки входит в зрительный нерв на расстоянии 7-12 мм от глазного яблока. В состав зрительного пути, соединяющего сетчатку с корковым отделом зрительного анализатора, входят два нейрона – периферический и центральный. Периферический нейрон начинается от ганглиозных клеток сетчатки – в виде их аксонов, и заканчивается в наружном коленчатом теле 38 –первичном центре зрительного анализатора. Он включает три отдела зрительного пути – зрительный нерв, хиазму, зрительный тракт. Второй, центральный нейрон берет начало от нервных клеток наружного коленчатого тела в виде пучка Грациоле и, пройдя через внутреннюю капсулу, заканчивается в коре затылочной доли головного мозга, на медиальной её поверхности в области шпорной борозды, в ядре кортикального конца зрительного анализатора. Папилло – макулярный пучок, идущий от макулярной области, располагается в височном секторе диска зрительного нерва, в нижне – наружном его отделе, занимая 2/5 поперечного сечения. В задней части орбитального отдела. Начиная от места проникновения сосудов в ствол зрительного нерва, папилло – макулярный пучок перемещается в центр зрительного нерва и такое положение сохраняется до хиазмы и в самой хиазме. Хиазма – место перекреста частичного нервных волокон, обеспечивающего возможность бинокулярного, стереоскопического зрения. Хиазма, покрытая мягкой и арахноидальной оболочками, располагается на диафрагме турецкого седла (дубликатуре мозговой оболочки). Сверху от хиазмы проходит дно 3 желудочка, снизу под диафрагмой – гипофиз. Сзади к ней прилежит воронка, идущая к гипофизу. Между ножками хиазмы по обе стороны проходят ветви внутренней сонной артерии, принимающие участие в образовании виллизиева круга. Позади хиазмы зрительные пути получают название зрительного тракта. ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ 1. С какими риногенными пазухами граничит внутренняя стенка орбиты? А. Решетчатой и основной Б. Гайморовой В.Лобной Г. Все перечисленное верно Д. Основной 2. Угол передней камеры сформирован А. Трабекулой и цилиарным телом Б. Передним и задним пограничным кольцом Швальбе В. Роговицей, корнем радужной оболочки и экватором хрусталика Г. Роговицей и склерой, цилиарным телом и корнем радужной оболочки Д. Роговицей, цилиарными ростками и корнем радужной оболочки 3. Какой диаметр роговицы нормального глаза взрослого пациента А. 12 мм х 14 Б. 10 мм х 11 39 В. 13 мм х 15 Г. 9 мм х 7 Д. 15 мм х 17 4. На каком расстояния пациент видит 1 строку таблицы при остроте зрения 0.01? А. 3 м Б. 2 м В. 0.5 м Г. 5 м Д. 0.1 5. Полноценное бинокулярное зрение характеризуется А. Высоким качеством цветовосприятия Б. Высокой контрастной чувствительностью В. Формированием последовательных образов при взгляде обоими глазами Г. Преимущественно пространственным восприятием окружающего мира Д. Все перечисленное верно 6. Что обеспечивает четкость изображения на сетчатке при разных расстояниях объекта от глаза? А. Аккомодация Б. Адаптация В. Адаптация и конвергенция Г. Конвергенция Д. Величина зрачка 7. Какой принцип лежит в строении полихроматических таблиц А. По яркости и насыщенности Б. По цвету и тону В. По тону и насыщенности Г. По тону и яркости Д. По цвету и насыщенности 8. Зубчатая линия считается границей между А. Радужкой и цилиарным телом Б. Цилиарным телом и хориоидеей В. Роговицей и склерой Г. Цилиарным телом и сетчаткой Д. Хориоидеей и сетчаткой 9. От каких отделов сетчатки волокна ганглионарных клеток не перекрещиваются в хиазме? А. Волокна медиальных отделов сетчатки обоих глаз Б. Волокна верхних отделов сетчатки обоих глаз 40 В. Волокна нижних отделов сетчатки обоих глаз Г. Волокна латеральных отделов сетчатки обоих глаз Д. Волокна латеральных отделов сетчатки одного глаза 10. Кровоснабжение сетчатки происходит из: А. Центральной артерии сетчатки Б. Задних длинных цилиарных артерий В. Центральной артерии сетчатки и задних коротких цилиарных артерий Г. Передних цилиарных артерий Д. Мышечных артерий 11. Что относится к периферическому нейрону зрительного пути? А. Ганглиозные клетки сетчатки Б. Хиазма В. Палочки и колбочки Г. Зрительный нерв Д. Все перечисленное верно 12. Какая из экстрабульбарных мышц имеет три брюшка? А. Верхняя косая Б. Леватор В. Верхняя прямая Г. Нижняя прямая Д. Мышца Риолана 13. Какие анатомические образования входят в понятие «сосудистый тракт глаза»? А. Радужная оболочка, цилиарное тело, сосудистая оболочка Б. Собственно сосудистая оболочка и короткие задние цилиарные артерии В. Радужная оболочка, длинные цилиарные артерии и цилиарные тело Г. Цилиарное тело, зубчатая линия и сосудистая оболочка Д. Цилиарное тело и короткие задние цилиарные артерии 14. Чему равна острота зрения, если пациент видит первую строку таблицы на расстоянии 1 м? А. 0.5 Б. 0.04 В. 0.01 Г. 0.02 Д.0.2 15. В каком отделе зрительного анализатора происходит преобразование энергии нервного импульса в зрительное восприятие? А. В сетчатке Б. В проводниковой системе В. В рецепторном аппарате 41 Г. В корковом анализаторе Д. В проводниковом аппарате зрительных путей 16. Какие функции выполняются периферическим отделом сетчатки? А. Ориентация в пространстве Б. Восприятие движения В. Восприятие формы, ориентация в пространстве Г. Восприятие расстояния Д. Сумеречное зрение, ориентация в пространстве 17. Что обеспечивает четкость изображения на сетчатке при разных расстояниях объекта от глаза? А. Аккомодация Б. Адаптация В. Адаптация и конвергенция Г. Конвергенция Д. Величина зрачка 18. Какая мышца поднимает верхнее веко? А. Мышца Горнера Б. Леватор В. Мышца Риолана Г. Круговая мышца век Д. Лобная мышца 19. Укажите наиболее прочные места в склере? А. В зоне лимба и зрительного нерва Б. В зоне экватора и лимба В. Вокруг входа зрительного нерва и места крепления внешних прямых мышц Г. В зоне цилиарного тела и эмиссариев Д. В зоне крепления косых мышц глаза и выхода вортикозних вен 20. Какое анатомическое образование разделяет переднюю и заднюю камеру глаза? А. Цилиарное тело и экватор хрусталика Б. Иридо- хрусталиковая диафрагма В. Зрачковая зона и отростки цилиарного тела Г. Корень радужной оболочки и экватор хрусталика Д. Радужная оболочка 21. На каком расстояния нормальный глаз должен различать оптотипы 1 строки в таблице Головина - Сивцева? А. 30 м Б. 50 м В. 5 м Г. 40 м 42 Д. 100 м 22. Какая методика рекомендуется для исследования слепого пятна? А. Кампиметрия Б. Исследование цветового зрения В. Исследование бинокулярного зрения Г. Исследование глубинного зрения Д. Исследование центрального зрения 23. Сколько существует основных цветов? А. Два Б. Три В. Четыре Г. Пять Д. Шесть 24. Какие гистологические структуры сетчатки формируют ее второй нейрон? А. Клетки Мюллера Б. Внешний плексиформный слой В. Палочки и колбочки Г. Биполярные клетки Д. Ганглионарные клетки 25. Какие размеры эметропичного глаза (ПЗО) в 15 лет А.16 мм Б. 32 мм В. 24 мм Г. 28 мм Д. 30 мм 26. Из какого количества слоев состоит сосудистая оболочка? А. Двух Б. Трех В. Четырех Г. Пяти Д. Шести 27. Слезные точки расположены: А. На наружном ребере век Б. На внутреннем ребре век В. На конъюнктиве век Г. На коже век Д. На интермаргинальном пространстве 43 КОД ПРАВИЛЬНЫХ ОТВЕТОВ НА ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ № тестового задания 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 Код правильного ответа А Г Б В Д А Б Г Г В Д Б А В Г Д А Б А Д Б А В Г В В Б 44