Случай из практики

реклама
Случай из практики
А.Г. Мрочек, П.Ф. Черноглаз, Д.Ю. Петров, В.И. Стельмашок,
А.В. Максимчик, Н.В. Затолока, Ю.П. Петров,
РНПЦ «Кардиология»
Случай успешного восстановления
проходимости пораженных
атеросклерозом артерий голени
и стопы методом чрескожной
баллонной ангиопластики
с использованием длинных
баллонных катетеров у больного
сахарным диабетом
В настоящее время в лечении пациентов с облитерирующими поражениями артерий ниже коленного сустава остается много серьезных
неразрешенных вопросов, касающихся в первую очередь выбора оптимальной процедуры восстановления кровотока в пораженных атеросклерозом сосудах. Особенно остро стоит данная проблема у пациентов с сахарным диабетом, у которых, согласно данным статистической
отчетности [1], частота поражений периферических артерий возрастает в 3-4 раза, а риск развития перемежающей хромоты – в 2 раза. При
наличии сахарного диабета наряду с более агрессивным развитием
атеросклероза в артериях нижних конечностей наблюдается быстрое
прогрессирование дистальной нейропатии и снижение резистентности к инфекционным осложнениям, что повышает риск развития
гнойных процессов и трофических язв на стопе. В свою очередь, вследствие вышеуказанных процессов у большого числа больных сахарным
диабетом происходит раннее развитие гангрены нижних конечностей,
приводящей к увеличению числа ампутаций: так, согласно данным статистической отчетности [1], наличие сахарного диабета ассоциируется
с увеличением риска «больших» и «малых» ампутаций нижних конечностей в 5-10 раз по сравнению с пациентами без диабета. Что же касается
абсолютных цифр, то у больных сахарным диабетом только процедур
ампутаций стопы ежегодно выполняется более 1 млн [2].
«Кардиология в Беларуси» № 1 (02), 2009
113
Случай успешного восстановления проходимости пораженных атеросклерозом артерий голени и стопы
методом чрескожной баллонной ангиопластики с использованием длинных баллонных катетеров у больного СД
Общепринятыми
методами лечения
пациентов с сахарным
диабетом, страдающих
облитерирующими
заболеваниями
артерий голени и
стопы, являются
медикаментозная
терапия,
хирургические и
интервенционные
методы.
Изолированная
медикаментозная
терапия наиболее
эффективна лишь на
начальных стадиях
заболевания, тогда
как при наличии
выраженных
поражений артерий
голени и стопы
наряду с активной
медикаментозной
терапией возникает
необходимость
в проведении
хирургических либо
интервенционных
манипуляций.
Выполнение шунтирования пораженных атеросклерозом артерий
голени и стопы у пациентов с сахарным диабетом позволяет улучшить
кровоток и уменьшить число ампутаций нижних конечностей. Вместе с
тем отдаленные результаты данных процедур не всегда являются удовлетворительными: так, если через 1 год после выполнения шунтирования артерий голени и стопы проходимость шунтов сохраняется в 64%
случаев, то к 6-летнему сроку функционирует лишь 48% кондуитов [3-4].
Нередко развитие рецидивов ишемии нижних конечностей происходит
и в более ранние сроки после операции: так, по данным Virkkunen J at
al [5], необходимость проведения «ранних» ампутаций оперированных
нижних конечностей по причине рецидива ишемии была у 7,3% пациентов, страдающих сахарным диабетом, тогда как аналогичный показатель
составил 3,7% (p<0,001) у больных без диабета. Дополнительные сложности представляет лечение осложнений, развивающихся после проведения шунтирования артерий голени и стопы: отечности нижних конечностей, осложнений со стороны раны и лимфатических расстройств.
Преимуществом интервенционных методов (в первую очередь чрескожной баллонной ангиопластики) является малая травматичность,
хорошая переносимость вмешательства, а также возможность повторного проведения процедуры, если первоначально выполненные вмешательства оказались недостаточно эффективными. Существенным
недостатком чрескожной баллонной ангиопластики является высокая
частота рестенозов: так, через 3 года от момента проведения вмешательства проходимыми остаются только 65% «леченных» артерий [6].
Количество рестенозов, возникающих после процедуры чрескожной баллонной ангиопластики, можно снизить, минимизировав травматизацию сосудистой стенки. Так как особенностью течения атеросклероза в артериях голени и стопы у больных с сахарным диабетом
является большая протяженность поражений в сочетании с наличием
ригидных бляшек, выполнение процедуры ангиопластики баллонными
катетерами стандартной длины ассоциируется с многократным раздутием баллона, зачастую на высоком давлении (до 25 атмосфер), на различных уровнях артерий, что повышает риск травматизации сосуда и,
соответственно, развития рестенозов в отдаленном периоде.
В последнее время в клинической практике появились новые модификации баллонных катетеров для периферической ангиопластики.
В отличие от стандартных катетеров для данной модификации характерно наличие конического коаксиального (ower-the-wire) удлиненного
баллона (более 6 см), что наряду с хорошей проходимостью устройства
позволяет в ходе одной продолжительной инфляции создавать равномерное распределение усилия воздействия на сосудистую стенку. С учетом наличия такого вида устройств, процедура чрескожной баллонной
ангиопластики у больных с сахарным диабетом может быть выполнена
при однократном раскрытии баллона, что позволит минимизировать
риск развития повреждения сосудистой стенки и улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения у данной категории пациентов. Результаты независимых исследований [7-8] свидетельствуют о
перспективности данного метода в лечении пораженных атеросклерозом артерий голени и стопы у пациентов сахарным диабетом. Ниже нами
описан клинический случай проведения в РНПЦ «Кардиология» ангио114
Случай из практики
пластики артерий голени и стопы с использованием длинных баллонов
(Amphirion Deep, Invatec) у пациента, страдающего сахарным диабетом.
„ КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
Больной К., 1945 г.р., находился на стационарном лечении с
26.11.2008 г. При поступлении предъявлял жалобы на боли в правой
стопе и голени, возникающие преимущественно при физической нагрузке (при ходьбе на 50 м).
Anamnesis morbi. В 2004 г. диагностирован сахарный диабет, в связи с чем больному была назначена инсулинотерапия, на фоне которой
уровень глюкозы варьировал от 7,0 до 8,0 ммоль/л. В сентябре 2008 г.
впервые появились трофические расстройства на IV пальце правой
стопы, однако за медицинской помощью пациент не обращался. В дальнейшем состояние больного ухудшилось: в течение последующих 2,5
месяцев отмечалось развитие сухого некроза IV пальца стопы, появление трофических расстройств в области тыла стопы, резкое снижение
тактильной и болевой чувствительности правой стопы, в связи с чем
пациент обратился за медицинской помощью и был направлен на стационарное лечение. Из сопутствующих заболеваний – в анамнезе артериальная гипертензия (специфическое лечение не проводилось).
Местный статус: при осмотре кожные покровы нижних конечностей
бледные. Правая стопа отечна, багрово-синюшного цвета, наблюдается
сухой некроз тканей IV пальца. В области тыла правой стопы в IV межпальцевом промежутке визуализируется глубокий язвенный дефект с
неровными отечными подрытыми контурами и наложениями фибрина
размером 2,5×3,0 см. При пальпации – правая стопа отечная, холоднее
левой, болевая и тактильная чувствительность на правой стопе практически отсутствуют. Определяется пульсация a. femoralis с обеих сторон
и a. poplitea слева, на стопе слева и справа пульсации артерий не выявлено.
УЗИ сосудов нижних конечностей: справа общая бедренная артерия проходима, поток магистральный. В устье глубокой бедренной
артерии – систолическая линейная скорость кровотока 1,3 м/сек. По
поверхностной бедренной артерии лоцируются атеросклеротические
бляшки высокой плотности со стенозированием просвета до 50% по
диаметру. Подколенная артерия проходима, поток магистральный. Задняя большеберцовая артерия (дистальная треть): линейная скорость
кровотока – 0,27, пульсационный индекс – 1,76, индекс периферического сопротивления – 1,0, поток магистральный; проксимальная треть
задней большеберцовой артерии – локальные ускорения с систолической линейной скорости кровотока до 1,5 м/сек. Передняя большеберцовая артерия: линейная скорость кровотока – 0,34 м/сек, пульсационный индекс – 2,55, индекс периферического сопротивления – 1,0, поток
магистрального типа. В просвете задней большеберцовой и передней
большеберцовой артерий лоцируется множество атеросклеротических
бляшек высокой плотности.
Лодыжечно-плечевой индекс (передняя большеберцовая артерия) – 0,2.
Лодыжечно-плечевой индекс (задняя большеберцовая артерия) – 0,3.
28.11.2008 г. в РНПЦ «Кардиология» была выполнена ангиография
артерий нижних конечностей. Результаты ангиографического иссле«Кардиология в Беларуси» № 1 (02), 2009
115
Случай успешного восстановления проходимости пораженных атеросклерозом артерий голени и стопы
методом чрескожной баллонной ангиопластики с использованием длинных баллонных катетеров у больного СД
а
б
в
Рисунок 1
а, б – окклюзия передней большеберцовой артерии (стрелка белого цвета), критическое
стенозирование задней большеберцовой артерии (стрелки черного цвета); в – окклюзия
задней большеберцовой артерии в дистальной порции (стрелка черного цвета), артерии стопы
заполняются из бассейнов передней большеберцовой артерии и a.interossea
дования: справа общая подвздошная артерия, наружная подвздошная
артерия и внутренняя подвздошная артерия – без стенозирования.
Общая бедренная артерия – стеноз 30% в проксимальной порции, глубокая бедренная артерия, поверхностная бедренная артерия и подколенная артерия без стенозирования. Передняя большеберцовая артерия – окклюзия в проксимальной порции, a.interossea – стеноз 75% в
проксимальной порции. Задняя большеберцовая артерия – диффузно
атеросклеротически изменена, истончена на протяжении, цепь критических стенозов 75% в проксимальной и средней порции, окклюзия в
дистальной порции (рис. 1).
Слева: общая подвздошная, наружная подвздошная, внутренняя
подвздошная, общая бедренная, поверхностная и глубокая бедренная
артерии – без стенозирования. Передняя большеберцовая артерия –
цепь критических стенозов 75% и более в проксимальной и средней
порции, a.interossea – протяженное стенозирование 75% и более в
116
Случай из практики
проксимальной и средней порции. Задняя большеберцовая артерия –
окклюзия от устья.
Учитывая неэффективность интенсивной вазоактивной терапии и
прогрессирование симптоматики критической ишемии правой стопы,
было принято решение о проведении процедуры чрескожной баллонной ангиопластики передней и задней большеберцовых артерий справа с использованием длинных баллонов. 10.12.2008 г. в рентгеноперационном отделении эндоваскулярной хирургии РНПЦ «Кардиология»
выполнена процедура ангиопластики артерий голени и стопы справа.
Под местной анестезией в поверхностную бедренную артерию в
антеградном направлении справа установлен интрадьюсер 6 F, внутривенно введено 5000 ЕД гепарина. В дистальные отделы передней
большеберцовой артерии проведен проводник Balton (жесткий). В
проксимальной порции артерии центрирован баллон Amphirion Deep
3.0/3.5х210 мм с перекрытием всех зон поражения, после чего была выполнена дилятация баллона на давлении 7 атм. с экспозицией 3 минуты.
После дилятации отмечается удовлетворительный антеградный кровоток с остаточным стенозированием в зоне пластики 30-40%, зоны линейных диссекций интимы без препятствия кровотоку (рис. 2 а).
Повторно выполнено ангиографическое исследование – выявлено
критическое стенозирование задней большеберцовой артерии в проксимальной и средней порциях, обеднение кровотока по плантарной
дуге и ретроградное коллатеральное заполнение дистальных отделов
задней большеберцовой артерии. Принято решение о проведении реканализации и ангиопластики задней большеберцовой артерии в дистальной порции, в связи с чем в дистальные отделы задней большеберцовой артерии был заведен проводник Terumo Crosswire, в дистальной
порции сосуда центрирован баллон Amphirion Deep 2.0/2.5х210 мм и
выполнена дилятация на давлении 7 атм с экспозицией 3 минуты. После
пластики отмечается слабый антеградный кровоток в дистальном отделе задней большеберцовой артерии с сохранением критического стенозирования. В связи с вышеизложенным, в дистальные отделы плантарной дуги был проведен проводник Terumo Crosswire, в дистальной
порции задней большеберцовой артерии с переходом на плантарную
дугу центрирован баллон Amphirion Deep 2.0/2.5х210 мм и выполнена пластика на давлении 7 атм с экспозицией 3 минуты (рис. 2 б). Затем данный баллон был центрирован в проксимальном отделе задней
большеберцовой артерии, выполнена пластика на давлении 7 атм с
экспозицией 3 минуты, после чего баллон Amphirion Deep 2.0/2.5х210
мм повторно был установлен в дистальном отделе задней большеберцовой артерии с переходом на плантарную дугу, выполнена пластика
на давлении 7 атм с экспозицией 6 минут. С целью профилактики развития спазма артерий дистального русла внутриартериально введено
1000 мкг нитроглицерина и 4 мл 2% раствора папаверина. Выполнена
контрольная ангиография – оптимальный результат в зоне пластики с
хорошим антеградным кровотоком и минимальным остаточным стенозированием, хорошее заполнение дистальных отделов (рис. 2 в).
Проведено внутрисосудистое ультразвуковое исследование передней большеберцовой артерии – просвет артерии сохранен на всем
протяжении, диаметр артерии в дистальных отделах 2,9х2,8 мм, пло«Кардиология в Беларуси» № 1 (02), 2009
117
Случай успешного восстановления проходимости пораженных атеросклерозом артерий голени и стопы
методом чрескожной баллонной ангиопластики с использованием длинных баллонных катетеров у больного СД
щадь – 6,2 мм2; диаметр в среднем отделе –3,1х2,6 мм, площадь – 6,4 мм2,
диаметр в проксимальном отделе – 3,8х3,3 мм, площадь – 8,3 мм2. Определяются зоны линейных пристеночных диссекций интимы без препятствия кровотоку. Степень остаточного стенозирования в зоне пластики
– 30-40% (рис. 2 г). Гемостаз. Асептическая повязка.
Осложнений и нарушений гемодинамики правой нижней конечности мы не наблюдали ни во время операции, ни в ближайшем послеоперационном периоде. После операции у больного отмечено исчезновение болей, восстановление чувствительной и болевой чувствительности на правой стопе.
На 2-е сутки после проведения оперативного вмешательства
(12.12.2008) выполнено контрольное УЗИ сосудов нижних конечностей. Выявлено: справа общая бедренная артерия проходима, поток
а
б
в
г
Рисунок 2
а – восстановление кровотока в передней большеберцовой артерии (стрелка белого цвета) и
задней большеберцовой артерии (стрелка черного цвета); б – раздутие длинного баллона в
дистальной порции задней большеберцовой артерии и в плантарной дуге; в – восстановление
кровотока в дистальной порции задней большеберцовой артерии (стрелка черного цвета)
и антеградного кровотока в плантарной дуге (стрелка белого цвета); г – внутрисосудистое
ультразвуковое исследование (стрелкой черного цвета отмечена резидуальная
атеросклеротическая бляшка)
118
Случай из практики
магистральный. В устье глубокой бедренной артерии – систолическая
линейная скорость кровотока 1,3 м/сек. По поверхностной бедренной
артерии лоцируются атеросклеротические бляшки высокой плотности
со стенозированием просвета до 50% по диаметру. Подколенная артерия проходима, поток магистральный. Задняя большеберцовая артерия
(дистальная треть): линейная скорость кровотока – 0,69 м/сек, пульсационный индекс – 3,13, индекс периферического сопротивления – 1,0,
поток магистральный. Передняя большеберцовая артерия: линейная
скорость кровотока – 0,9 м/сек, пульсационный индекс – 2,84, индекс периферического сопротивления – 0,84, поток магистральный. В просвете
задней большеберцовой и передней большеберцовой артерий лоцируется множество атеросклеротических бляшек высокой плотности.
Лодыжечно-плечевой индекс (передняя большеберцовая артерия) – 0,8.
Лодыжечно-плечевой индекс (задняя большеберцовая артерия) – 0,7.
К моменту выписки пациента из стационара жалобы отсутствовали,
пальпаторно – правая стопа теплая, пульсация артерий бедра, голени
и стопы справа сохранена, отмечено появление грануляций раны тыла
правой стопы в IV межпальцевом промежутке.
Данное клиническое наблюдение иллюстрирует эффективность
восстановления проходимости пораженных атеросклерозом артерий
голени и стопы у пациента, страдающего сахарным диабетом. Удовлетворительные ближайшие послеоперационные результаты позволяют
полагать о перспективности использования данного метода в клинической практике.
„ ЛИТЕРАТУРА
1. Покровский А.В., Алекян Б.Г., Аракелян В.С. и др. Диагностика и лечение заболеваний периферических артерий (рекомендации Российского общества ангиологов и сосудистых
хирургов). – М., 2007. – 78 с.
2. Andersen CA, Roukis TS.The diabetic foot. Surg Clin North Am. 2007 Oct;87(5):1149-77.
3. Georgopoulos S, Filis K, Vourliotakis G, et al. Lower extremity bypass procedures in diabetic
patients with end-stage renal disease: is it worthwhile? Nephron Clin Pract. 2005;99(2):c37-41.
4. Brannigan AE, Ahmad K, Tubassum M, et al. Popliteal-to-distal artery bypass for diabetic limb
salvage. Ir J Med Sci. 2006 Apr-Jun;175(2):28-31.
5. Virkkunen J, Heikkinen M, Lepäntalo M, et al. Diabetes as an independent risk factor for early
postoperative complications in critical limb ischemia. J Vasc Surg. 2004 Oct;40(4):761-7.
6. Siablis D, Karnabatidis D, Katsanos K, et al. Impact of diabetes mellitus on outcomes of superficial
femoral artery endoluminal interventions. J Vasc Interv Radiol. 2007 Nov;18(11):1351-61.
7. Faglia E., Mantero M., Caminiti M. et al. Extensive use of peripheral angioplasty, particularly
infrapopliteal, in the treatment of ischaemic diabetic foot ulcers: clinical results of a multicentric
study of 221 consecutive diabetic subjects. Journal of Internal Medicine 2002; 252: 225-232.
8. Graziani L., Silvestro A., Monge L. et al. Transluminal angioplasty of peroneal artery branches in
diabetics: initial technical experience. Cardiovasc Intervent Radiol (2008) 31:49-55.
«Кардиология в Беларуси» № 1 (02), 2009
119
Скачать