Случай из практики А.Г. Мрочек, П.Ф. Черноглаз, Д.Ю. Петров, В.И. Стельмашок, А.В. Максимчик, Н.В. Затолока, Ю.П. Петров, РНПЦ «Кардиология» Случай успешного восстановления проходимости пораженных атеросклерозом артерий голени и стопы методом чрескожной баллонной ангиопластики с использованием длинных баллонных катетеров у больного сахарным диабетом В настоящее время в лечении пациентов с облитерирующими поражениями артерий ниже коленного сустава остается много серьезных неразрешенных вопросов, касающихся в первую очередь выбора оптимальной процедуры восстановления кровотока в пораженных атеросклерозом сосудах. Особенно остро стоит данная проблема у пациентов с сахарным диабетом, у которых, согласно данным статистической отчетности [1], частота поражений периферических артерий возрастает в 3-4 раза, а риск развития перемежающей хромоты – в 2 раза. При наличии сахарного диабета наряду с более агрессивным развитием атеросклероза в артериях нижних конечностей наблюдается быстрое прогрессирование дистальной нейропатии и снижение резистентности к инфекционным осложнениям, что повышает риск развития гнойных процессов и трофических язв на стопе. В свою очередь, вследствие вышеуказанных процессов у большого числа больных сахарным диабетом происходит раннее развитие гангрены нижних конечностей, приводящей к увеличению числа ампутаций: так, согласно данным статистической отчетности [1], наличие сахарного диабета ассоциируется с увеличением риска «больших» и «малых» ампутаций нижних конечностей в 5-10 раз по сравнению с пациентами без диабета. Что же касается абсолютных цифр, то у больных сахарным диабетом только процедур ампутаций стопы ежегодно выполняется более 1 млн [2]. «Кардиология в Беларуси» № 1 (02), 2009 113 Случай успешного восстановления проходимости пораженных атеросклерозом артерий голени и стопы методом чрескожной баллонной ангиопластики с использованием длинных баллонных катетеров у больного СД Общепринятыми методами лечения пациентов с сахарным диабетом, страдающих облитерирующими заболеваниями артерий голени и стопы, являются медикаментозная терапия, хирургические и интервенционные методы. Изолированная медикаментозная терапия наиболее эффективна лишь на начальных стадиях заболевания, тогда как при наличии выраженных поражений артерий голени и стопы наряду с активной медикаментозной терапией возникает необходимость в проведении хирургических либо интервенционных манипуляций. Выполнение шунтирования пораженных атеросклерозом артерий голени и стопы у пациентов с сахарным диабетом позволяет улучшить кровоток и уменьшить число ампутаций нижних конечностей. Вместе с тем отдаленные результаты данных процедур не всегда являются удовлетворительными: так, если через 1 год после выполнения шунтирования артерий голени и стопы проходимость шунтов сохраняется в 64% случаев, то к 6-летнему сроку функционирует лишь 48% кондуитов [3-4]. Нередко развитие рецидивов ишемии нижних конечностей происходит и в более ранние сроки после операции: так, по данным Virkkunen J at al [5], необходимость проведения «ранних» ампутаций оперированных нижних конечностей по причине рецидива ишемии была у 7,3% пациентов, страдающих сахарным диабетом, тогда как аналогичный показатель составил 3,7% (p<0,001) у больных без диабета. Дополнительные сложности представляет лечение осложнений, развивающихся после проведения шунтирования артерий голени и стопы: отечности нижних конечностей, осложнений со стороны раны и лимфатических расстройств. Преимуществом интервенционных методов (в первую очередь чрескожной баллонной ангиопластики) является малая травматичность, хорошая переносимость вмешательства, а также возможность повторного проведения процедуры, если первоначально выполненные вмешательства оказались недостаточно эффективными. Существенным недостатком чрескожной баллонной ангиопластики является высокая частота рестенозов: так, через 3 года от момента проведения вмешательства проходимыми остаются только 65% «леченных» артерий [6]. Количество рестенозов, возникающих после процедуры чрескожной баллонной ангиопластики, можно снизить, минимизировав травматизацию сосудистой стенки. Так как особенностью течения атеросклероза в артериях голени и стопы у больных с сахарным диабетом является большая протяженность поражений в сочетании с наличием ригидных бляшек, выполнение процедуры ангиопластики баллонными катетерами стандартной длины ассоциируется с многократным раздутием баллона, зачастую на высоком давлении (до 25 атмосфер), на различных уровнях артерий, что повышает риск травматизации сосуда и, соответственно, развития рестенозов в отдаленном периоде. В последнее время в клинической практике появились новые модификации баллонных катетеров для периферической ангиопластики. В отличие от стандартных катетеров для данной модификации характерно наличие конического коаксиального (ower-the-wire) удлиненного баллона (более 6 см), что наряду с хорошей проходимостью устройства позволяет в ходе одной продолжительной инфляции создавать равномерное распределение усилия воздействия на сосудистую стенку. С учетом наличия такого вида устройств, процедура чрескожной баллонной ангиопластики у больных с сахарным диабетом может быть выполнена при однократном раскрытии баллона, что позволит минимизировать риск развития повреждения сосудистой стенки и улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения у данной категории пациентов. Результаты независимых исследований [7-8] свидетельствуют о перспективности данного метода в лечении пораженных атеросклерозом артерий голени и стопы у пациентов сахарным диабетом. Ниже нами описан клинический случай проведения в РНПЦ «Кардиология» ангио114 Случай из практики пластики артерий голени и стопы с использованием длинных баллонов (Amphirion Deep, Invatec) у пациента, страдающего сахарным диабетом. КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ Больной К., 1945 г.р., находился на стационарном лечении с 26.11.2008 г. При поступлении предъявлял жалобы на боли в правой стопе и голени, возникающие преимущественно при физической нагрузке (при ходьбе на 50 м). Anamnesis morbi. В 2004 г. диагностирован сахарный диабет, в связи с чем больному была назначена инсулинотерапия, на фоне которой уровень глюкозы варьировал от 7,0 до 8,0 ммоль/л. В сентябре 2008 г. впервые появились трофические расстройства на IV пальце правой стопы, однако за медицинской помощью пациент не обращался. В дальнейшем состояние больного ухудшилось: в течение последующих 2,5 месяцев отмечалось развитие сухого некроза IV пальца стопы, появление трофических расстройств в области тыла стопы, резкое снижение тактильной и болевой чувствительности правой стопы, в связи с чем пациент обратился за медицинской помощью и был направлен на стационарное лечение. Из сопутствующих заболеваний – в анамнезе артериальная гипертензия (специфическое лечение не проводилось). Местный статус: при осмотре кожные покровы нижних конечностей бледные. Правая стопа отечна, багрово-синюшного цвета, наблюдается сухой некроз тканей IV пальца. В области тыла правой стопы в IV межпальцевом промежутке визуализируется глубокий язвенный дефект с неровными отечными подрытыми контурами и наложениями фибрина размером 2,5×3,0 см. При пальпации – правая стопа отечная, холоднее левой, болевая и тактильная чувствительность на правой стопе практически отсутствуют. Определяется пульсация a. femoralis с обеих сторон и a. poplitea слева, на стопе слева и справа пульсации артерий не выявлено. УЗИ сосудов нижних конечностей: справа общая бедренная артерия проходима, поток магистральный. В устье глубокой бедренной артерии – систолическая линейная скорость кровотока 1,3 м/сек. По поверхностной бедренной артерии лоцируются атеросклеротические бляшки высокой плотности со стенозированием просвета до 50% по диаметру. Подколенная артерия проходима, поток магистральный. Задняя большеберцовая артерия (дистальная треть): линейная скорость кровотока – 0,27, пульсационный индекс – 1,76, индекс периферического сопротивления – 1,0, поток магистральный; проксимальная треть задней большеберцовой артерии – локальные ускорения с систолической линейной скорости кровотока до 1,5 м/сек. Передняя большеберцовая артерия: линейная скорость кровотока – 0,34 м/сек, пульсационный индекс – 2,55, индекс периферического сопротивления – 1,0, поток магистрального типа. В просвете задней большеберцовой и передней большеберцовой артерий лоцируется множество атеросклеротических бляшек высокой плотности. Лодыжечно-плечевой индекс (передняя большеберцовая артерия) – 0,2. Лодыжечно-плечевой индекс (задняя большеберцовая артерия) – 0,3. 28.11.2008 г. в РНПЦ «Кардиология» была выполнена ангиография артерий нижних конечностей. Результаты ангиографического иссле«Кардиология в Беларуси» № 1 (02), 2009 115 Случай успешного восстановления проходимости пораженных атеросклерозом артерий голени и стопы методом чрескожной баллонной ангиопластики с использованием длинных баллонных катетеров у больного СД а б в Рисунок 1 а, б – окклюзия передней большеберцовой артерии (стрелка белого цвета), критическое стенозирование задней большеберцовой артерии (стрелки черного цвета); в – окклюзия задней большеберцовой артерии в дистальной порции (стрелка черного цвета), артерии стопы заполняются из бассейнов передней большеберцовой артерии и a.interossea дования: справа общая подвздошная артерия, наружная подвздошная артерия и внутренняя подвздошная артерия – без стенозирования. Общая бедренная артерия – стеноз 30% в проксимальной порции, глубокая бедренная артерия, поверхностная бедренная артерия и подколенная артерия без стенозирования. Передняя большеберцовая артерия – окклюзия в проксимальной порции, a.interossea – стеноз 75% в проксимальной порции. Задняя большеберцовая артерия – диффузно атеросклеротически изменена, истончена на протяжении, цепь критических стенозов 75% в проксимальной и средней порции, окклюзия в дистальной порции (рис. 1). Слева: общая подвздошная, наружная подвздошная, внутренняя подвздошная, общая бедренная, поверхностная и глубокая бедренная артерии – без стенозирования. Передняя большеберцовая артерия – цепь критических стенозов 75% и более в проксимальной и средней порции, a.interossea – протяженное стенозирование 75% и более в 116 Случай из практики проксимальной и средней порции. Задняя большеберцовая артерия – окклюзия от устья. Учитывая неэффективность интенсивной вазоактивной терапии и прогрессирование симптоматики критической ишемии правой стопы, было принято решение о проведении процедуры чрескожной баллонной ангиопластики передней и задней большеберцовых артерий справа с использованием длинных баллонов. 10.12.2008 г. в рентгеноперационном отделении эндоваскулярной хирургии РНПЦ «Кардиология» выполнена процедура ангиопластики артерий голени и стопы справа. Под местной анестезией в поверхностную бедренную артерию в антеградном направлении справа установлен интрадьюсер 6 F, внутривенно введено 5000 ЕД гепарина. В дистальные отделы передней большеберцовой артерии проведен проводник Balton (жесткий). В проксимальной порции артерии центрирован баллон Amphirion Deep 3.0/3.5х210 мм с перекрытием всех зон поражения, после чего была выполнена дилятация баллона на давлении 7 атм. с экспозицией 3 минуты. После дилятации отмечается удовлетворительный антеградный кровоток с остаточным стенозированием в зоне пластики 30-40%, зоны линейных диссекций интимы без препятствия кровотоку (рис. 2 а). Повторно выполнено ангиографическое исследование – выявлено критическое стенозирование задней большеберцовой артерии в проксимальной и средней порциях, обеднение кровотока по плантарной дуге и ретроградное коллатеральное заполнение дистальных отделов задней большеберцовой артерии. Принято решение о проведении реканализации и ангиопластики задней большеберцовой артерии в дистальной порции, в связи с чем в дистальные отделы задней большеберцовой артерии был заведен проводник Terumo Crosswire, в дистальной порции сосуда центрирован баллон Amphirion Deep 2.0/2.5х210 мм и выполнена дилятация на давлении 7 атм с экспозицией 3 минуты. После пластики отмечается слабый антеградный кровоток в дистальном отделе задней большеберцовой артерии с сохранением критического стенозирования. В связи с вышеизложенным, в дистальные отделы плантарной дуги был проведен проводник Terumo Crosswire, в дистальной порции задней большеберцовой артерии с переходом на плантарную дугу центрирован баллон Amphirion Deep 2.0/2.5х210 мм и выполнена пластика на давлении 7 атм с экспозицией 3 минуты (рис. 2 б). Затем данный баллон был центрирован в проксимальном отделе задней большеберцовой артерии, выполнена пластика на давлении 7 атм с экспозицией 3 минуты, после чего баллон Amphirion Deep 2.0/2.5х210 мм повторно был установлен в дистальном отделе задней большеберцовой артерии с переходом на плантарную дугу, выполнена пластика на давлении 7 атм с экспозицией 6 минут. С целью профилактики развития спазма артерий дистального русла внутриартериально введено 1000 мкг нитроглицерина и 4 мл 2% раствора папаверина. Выполнена контрольная ангиография – оптимальный результат в зоне пластики с хорошим антеградным кровотоком и минимальным остаточным стенозированием, хорошее заполнение дистальных отделов (рис. 2 в). Проведено внутрисосудистое ультразвуковое исследование передней большеберцовой артерии – просвет артерии сохранен на всем протяжении, диаметр артерии в дистальных отделах 2,9х2,8 мм, пло«Кардиология в Беларуси» № 1 (02), 2009 117 Случай успешного восстановления проходимости пораженных атеросклерозом артерий голени и стопы методом чрескожной баллонной ангиопластики с использованием длинных баллонных катетеров у больного СД щадь – 6,2 мм2; диаметр в среднем отделе –3,1х2,6 мм, площадь – 6,4 мм2, диаметр в проксимальном отделе – 3,8х3,3 мм, площадь – 8,3 мм2. Определяются зоны линейных пристеночных диссекций интимы без препятствия кровотоку. Степень остаточного стенозирования в зоне пластики – 30-40% (рис. 2 г). Гемостаз. Асептическая повязка. Осложнений и нарушений гемодинамики правой нижней конечности мы не наблюдали ни во время операции, ни в ближайшем послеоперационном периоде. После операции у больного отмечено исчезновение болей, восстановление чувствительной и болевой чувствительности на правой стопе. На 2-е сутки после проведения оперативного вмешательства (12.12.2008) выполнено контрольное УЗИ сосудов нижних конечностей. Выявлено: справа общая бедренная артерия проходима, поток а б в г Рисунок 2 а – восстановление кровотока в передней большеберцовой артерии (стрелка белого цвета) и задней большеберцовой артерии (стрелка черного цвета); б – раздутие длинного баллона в дистальной порции задней большеберцовой артерии и в плантарной дуге; в – восстановление кровотока в дистальной порции задней большеберцовой артерии (стрелка черного цвета) и антеградного кровотока в плантарной дуге (стрелка белого цвета); г – внутрисосудистое ультразвуковое исследование (стрелкой черного цвета отмечена резидуальная атеросклеротическая бляшка) 118 Случай из практики магистральный. В устье глубокой бедренной артерии – систолическая линейная скорость кровотока 1,3 м/сек. По поверхностной бедренной артерии лоцируются атеросклеротические бляшки высокой плотности со стенозированием просвета до 50% по диаметру. Подколенная артерия проходима, поток магистральный. Задняя большеберцовая артерия (дистальная треть): линейная скорость кровотока – 0,69 м/сек, пульсационный индекс – 3,13, индекс периферического сопротивления – 1,0, поток магистральный. Передняя большеберцовая артерия: линейная скорость кровотока – 0,9 м/сек, пульсационный индекс – 2,84, индекс периферического сопротивления – 0,84, поток магистральный. В просвете задней большеберцовой и передней большеберцовой артерий лоцируется множество атеросклеротических бляшек высокой плотности. Лодыжечно-плечевой индекс (передняя большеберцовая артерия) – 0,8. Лодыжечно-плечевой индекс (задняя большеберцовая артерия) – 0,7. К моменту выписки пациента из стационара жалобы отсутствовали, пальпаторно – правая стопа теплая, пульсация артерий бедра, голени и стопы справа сохранена, отмечено появление грануляций раны тыла правой стопы в IV межпальцевом промежутке. Данное клиническое наблюдение иллюстрирует эффективность восстановления проходимости пораженных атеросклерозом артерий голени и стопы у пациента, страдающего сахарным диабетом. Удовлетворительные ближайшие послеоперационные результаты позволяют полагать о перспективности использования данного метода в клинической практике. ЛИТЕРАТУРА 1. Покровский А.В., Алекян Б.Г., Аракелян В.С. и др. Диагностика и лечение заболеваний периферических артерий (рекомендации Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов). – М., 2007. – 78 с. 2. Andersen CA, Roukis TS.The diabetic foot. Surg Clin North Am. 2007 Oct;87(5):1149-77. 3. Georgopoulos S, Filis K, Vourliotakis G, et al. Lower extremity bypass procedures in diabetic patients with end-stage renal disease: is it worthwhile? Nephron Clin Pract. 2005;99(2):c37-41. 4. Brannigan AE, Ahmad K, Tubassum M, et al. Popliteal-to-distal artery bypass for diabetic limb salvage. Ir J Med Sci. 2006 Apr-Jun;175(2):28-31. 5. Virkkunen J, Heikkinen M, Lepäntalo M, et al. Diabetes as an independent risk factor for early postoperative complications in critical limb ischemia. J Vasc Surg. 2004 Oct;40(4):761-7. 6. Siablis D, Karnabatidis D, Katsanos K, et al. Impact of diabetes mellitus on outcomes of superficial femoral artery endoluminal interventions. J Vasc Interv Radiol. 2007 Nov;18(11):1351-61. 7. Faglia E., Mantero M., Caminiti M. et al. Extensive use of peripheral angioplasty, particularly infrapopliteal, in the treatment of ischaemic diabetic foot ulcers: clinical results of a multicentric study of 221 consecutive diabetic subjects. Journal of Internal Medicine 2002; 252: 225-232. 8. Graziani L., Silvestro A., Monge L. et al. Transluminal angioplasty of peroneal artery branches in diabetics: initial technical experience. Cardiovasc Intervent Radiol (2008) 31:49-55. «Кардиология в Беларуси» № 1 (02), 2009 119