Использование ортезов Orlett в комплексном лечении больных с

Использование ортезов Orlett в комплексном лечении больных с
повреждениями тазобедренного и коленного суставов, сколиотической
болезни вследствие укорочения нижней конечности до и после
оперативного лечения.
Работу подготовил врач травматолог-ортопед Потанин Сергей
Николаевич КБ№101 ФМБА России, г. Лермонтов, ул. Ленина 26.
Электронная почта: potanin.sergei@mail.ru
Пациент М.А.А., возраст 8 лет, находился на стационарном лечении в отделении
гнойной хирургии КДКБ г. Ставрополь с 22.09.08. по 24.12.08 с диагнозом:
Основной: хронический гематогенный остеомиелит костей образующих левый
тазобедренный сустав, верхней трети бедренной кости, состояние после
оперативного лечения.
Сопутствующий: аллергический дерматит медикаментозного генеза.
Дизиммуноглобулинемия с гиперпродукцией IgA. Цереброастенический синдром
на фоне основного заболевания. Аденоиды 1-2 степени. Аллергический ринит,
ремиссия. Функциональная диспепсия. Дизбактериоз кишечника.
Осложнение: нарушение функции нижней конечности.
Ребенок болен с 28.06.08. когда после травмы появились резкие боли в
тазобедренном суставе, ограничение активных движений, повышение
температуры тела до 39 градусов. Обратились в ЦРБ по месту жительства, где был
поставлен диагноз: растяжение паховой связки, назначено консервативное
лечение которое эффекта не дало.
04.07.08. обратились в КДКБ, проконсультированы хирургом, неврологом,
ортопедом, ревматологом.
С 04.07.08. по 23.07.08. находились на стационарном лечении в
кардиоревматологическом отделении с диагнозом: реактивный артрит. Лечение
эффекта не дало.
23.07.08. переведен в отделение ОГХ.
01.08.08. – операция остеоперфорация шейки левой бедренной кости, биопсия
шейки левой бедренной кости.
В послеоперационном периоде проводилось промывание раны раствором
антибиотика. Послеоперационная рана зажила первичным натяжением.
26.08.08. – выписаны под наблюдение хирурга, педиатра по месту жительства. На
контрольных рентгенограммах выраженные деструктивные изменения в шейке
левой бедренной кости без отграничения процесса. Радикальное оперативное
вмешательство не показано.
В связи с возрастными ограничениями, по состоянию на 2008 год, с 26.08.08 до
момента поступления проводилась иммобилизация конечности тазобедренной
гипсовой повязкой. Сохранялось повышение температуры тела до 37.4 градусов.
Ребенок от первой беременности, первых родов, протекавших без осложнений.
Перенесенные заболевания: ветряная оспа, ОРВИ. Аллергический анамнез:
новокаин, пищевая аллергия, поллиноз. При поступлении состояние тяжелое по
характеру заболевания, самочувствие не нарушено. Локально: продолжается
иммобилизация левой нижней конечности тазобедренной гипсовой повязкой до
границы нижней и средней трети голени. После снятия повязки: область
тазобедренного сустава визуально не изменена: гиперемии, инфильтрации и
отечности нет, пальпация безболезненна. Сохраняется ограничение в пассивных и
активных движениях. Свищей нет.
На выполненных рентгенограммах в динамике сохраняются грубые изменения в
шейке бедренной кости с подозрением на некроз головки. Ребенок получил курс
комплексного консервативного лечения: антибактериальная терапия (линкомицин,
ванкомицин), терапия направленная на устранение остеопороза (миакальцик,
кальций Д3-никомед), иммунокорригирующая терапия, средства улучшающие
микроциркуляцию (пентоксифиллин), средства улучшающие репаративные
процессы (эссенциале, хондролон), биопрепараты. Проконсультирован
тубортопедом: данных за туберкулезный процесс нет. На фоне проводимой
терапии и периодических контрольных рентгенограмм появились признаки
отграничения процесса с формированием секвестра в шейке бедра и усилением
некротических изменений головки. В этот период наступает обострение процесса:
появилось повышение температуры до высоких цифр, усиление боли. Ребенку
выполнено рентгенография тазобедренных суставов и МРТ.
17.11.08. ребенку выполнено оперативное вмешательство: секвестрнекроэктомия,
атипичная резекция левого тазобедренного сустава, дренирование полости двумя
двухпросветными дренажами. В послеоперационном периоде проводится
непрерывный лаваж полости раствором антибиотика. Послеоперационная рана
зажила первичным натяжением. Выполнено наложение гипсовой тазобедренной
повязки в положении максимального отведения левой нижней конечности.
За время госпитализации было проведено следующее обследование : ОАК, ОАМ,
БХ-крови, определение свертывающей системы крови, посев раневрго
отделяемого, иммунологическое исследование крови (06.10.08., 29.10.08.,
15.12.08.), рентгенографии тазобедренного сустава (23.09.08.,08.10.08.,01.11.08)
признаки хронического остеомиелита с деструкцией в области шейки левой
бедренной кости, угрожающего по секвестрации головки. УЗИ мягких тканей
левого коленного и т.з.б.с.: эхо признаки артрита т.з.б.с., артрит коленного
сустава с деструкцией суставной поверхности. МРТ костей таза и тазобедренных
суставов (01.11.08.) – МР – признаки остеомиелита эпиметадиафиза левой
бедренной кости с наличием секвестра в зоне шейки и натечного абсцесса.
Левосторонний коксит. Патогистологическое исследование операционного
материала: эозинофильная гранулема. Консультированы специалистами:
аллерголог, иммунолог, ортопед, фтизиопедиатр, невролог, окулист,
гастроэнтеролог, онкогематолог, инфекционистом, эндокринологом, клиническим
фармакологом.
Ребенок в стабильном состоянии выписан с рекомендациями:
1. Наблюдение хирурга, педиатра, лор-врача, аллерголога по месту жительства.
2. Осмотр детского онколога 1 раз в год в ККП.
3. Осмотр иммунолога в динамике с иммунограммой.
4. Рифампицин 150 мг 2раза в день 2 недели. Линекс 1 капс 3 раза в день 2
недели.
5. Иммобилизация гипсовой повязкой в течении 1 месяца, затем осмотр в КДКБ с
контрольной рентгенографией.
Контрольные снимки : Май 2009 год.
Контрольные снимки: Март 2010 года.
Контрольные снимки: Сентябрь 2010 года.
Пациент М.А.А. находился на лечении в хирургическом отделении МУЗ Городская
больница г.Железноводска с 21.11.10. по 07.12.10. с диагнозом: Закрытый
перелом дистального отдела левого бедра с угловым смещением.
Со слов пациента: травма в быту 20.11.10. при падении с высоты 2 метров,
осмотрен травматологом, госпитализирован в профильное отделение.
При осмотре в области левого бедра в нижней трети болезненность и отечность,
сосудисто-неврологических нарушений в нижней конечности нет.
Из анамнеза заболевания: пациент в 2008 году перенес остеомиелит, в
последствии у пациента некроз шейки и головки левого бедра, пациент находится
на учете у ортопеда.
Пациенту при поступлении произведена иммобилизация гипсовой лонгетой,
затепроизведена закрытая репозиция, после спадания отека иммобилизация
гипсовой кокситной повязкой, получил курс антибактериальной и
анальгезирующей терапии НПВС.
Болевой синдром купирован, на контрольной рентгенограмме положение отломков
в удовлетворительном состоянии. Пациент выписан на амбулаторное долечивание
в поликлинику по месту жительства.
Рекомендовано: наблюдение и лечение у травматолога ортопеда по месту
жительства. Передвижение при помощи костылей без опоры на левую ногу.
Рентген контроль через 20 дней после выписки. ЛФК.
Рентген снимки: Ноябрь 2010 года.
26.09.12.
Жалобы: на укорочение левой нижней конечности, нарушение функции левого
тазобедренного сустава, нарушение осанки.
Локальный статус: при осмотре ребенок ходит в ортопедической обуви с
набойкой под левую нижнюю конечность, последняя укорочена на 11 см.
Выпрямление бедра полное, сгибание до 100 градусов. Активное отведение левого
бедра отсутствует, движения в левом тазобедренном суставе малоболезненны,
ограничены. Признаки мышечной гипотрофии. Отека и гематомы в области левого
бедра нет. Пальпация данной области болезненна. Осевая нагрузка болезненна.
Признаки вторичного сколиоза на фоне укорочения левой нижней конечности. На
рентгенограмме от сентября 2012 года полное отсутствие головки, шейки и
трохантерной области левого бедра. Начальная проксимальная миграция левого
бедра.
Рентген снимки: 2012 года.
Рентген снимки: 2013 года.
20.01.2014. Ортопедическая клиника Кенинг-Людвиг-Хаус Вюрцбург.
(Перевод с немецкого языка.)
Выписка из клиники:
Диагноз: Резекционная артропластика левого тазобедренного сустава после
состояния после экстракции головки бедра в следствие предположительного
заражения стафилококковой инфекцией. Состояние после инфекции
тазобедренного сустава и лечения многократными резекциями. Укорочение левой
нижней конечности примерно на 13 см.
Терапия:
08.01.2014.
Имплантация изготовленного без применения цементирующего вещества
импланта Allofit S-Pfanne (размер 42) при помощи резьбовой заглушки. Отслоение
проксимальной бедренной кости вследствие анкилозного остеофиброзного
срастания после резекционной артропластики тазобедренного сустава. Закладка
наружного фиксатора, вытяжение при помощи гвоздей Штеймана (проксимально:
винтовая резьба 3х150мм\40, дистально: винтовая резьба 3х170мм\40).
12.01.2014.
1.Удаление наружного металлического фиксатора.
2. Имплантация проксимального комплекта для левой бедренной кости
(вертикальный модуль 6.5 см, стержень большеберцовой кости, размер 9,
тандартная головка, размер S, цементирование 22 миллиметровой металлической
головки, размер S, 22 миллиметровый стандартный полиэтиленовый имплант PElnlay Standart), дренаж на левом тазобедренном суставе.
Период лечения с 08.01.2014 по 28.02.2014. Курс: Стационарный прием
производился в России вследствие резекционной артропластики левого
тазобедренного сустава после экстракции головки бедра. После вышеуказанной
операции по имплантации наружного фиксатора вытяжения, осуществлялась
ежедневная вытяжка на 1.5-2.5 мм более 30 дней в общей сложности примерно на
6 см. При прерывистом появлении покалывания парастезии в области голени
произошел возврат вытяжки, как и запланировано вторая вышеуказанная
операция. Тем самым было достигнуто окончательное удлинение на 5 см.
Длительный курс с первичным заживлением ран. Вначале осложненная
мобилизация, а также терапевтический комплекс упражнений. В
послеоперационный период наблюдения таза – правильная постановка
имплантата, без указания на ослабление и костное повреждение.
Далее проведение скорости реакции нервов после послеоперационного
длительного сенсомоторного недостатка 27.02.2015. Признаки указывающие на
перерастяжение бедренного нерва и седалищного нерва в зависимости от полного
выздоровления нервов в течении года.
Рентген снимки: 2014 года.
С ребенком познакомился в декабре 2011 года.
План Л.Ф.К. заключался: в строгой индивидуализации методики с акцентом на
устранение сколиотической деформации позвоночника, разработке коленного
сустава, укрепления групп мышц косвенно задействованных в укреплении
проблемной зоны левого тазобедренного сустава с использованием интегративной
и изометрической систем тренировок. С течением времени переходя на систему
упражнений непосредственно затрагивающих зону тазобедренного сустава.
С целью профилактики повторных травм, при Л.Ф.К. в послеоперационный период
активно использовались ортезы ТМ ORLETT на коленные суставы, корсеты с
разной степенью жесткости, ортез на тазобедренный сустав, на локтевые и
лучезапястные суставы, т.к. Л.Ф.К.- тренировки проходили на пределе
возможности ребенка. На протяжении всего времени по настоящий момент Л.Ф.К.
Продолжается.
Так как в послеоперационном периоде у ребенка наблюдался:
1. тендовагинит ахиллова сухожилия, сопровождающийся ярко выраженным
болевым синдромом и ограничением сгибания стопы, то с целью устранения
данной проблемы был выбран к использованию ортез средней степени фиксации
ТМ ORLETT артикула DAN-201. Данный ортез выполнен из легкого, дышащего
материала, обеспечивающего хороший компрессионный эффект и способствует
усилению кровообращения в области сустава. Дополнительно, наличие
специальных силиконовых вставок, обеспечивает хорошую стимуляцию
проприорецепторов и массажный эффект, что так же важно во время проведения
реабилитационных мероприятий, направленных на восстановление функций
сустава. В комплексе было рекомендовано носить индивидуальные ортпедические
стельки и ортопедическую обувь.
2. Пациент испытывал боли в области коленного сустава. В самом начале
тренировок у ребенка наблюдалось сгибание в коленном суставе до 30
град.. Разгибание соответствовало физиологически верному. Для
восстановления функции сустава был выбран ортез на коленный сустав
сильной степени фиксации ТМ ORLETT артикула RKN-202. Наличие двух
металлических шин с полицентрическими шарнирами, позволяют
ограничить боковую подвижность коленного сустава. Благодаря
полицентрическим шарнирам, которые повторяют анатомическое сгибание
— разгибание колена, данный ортез создает оптимальные условия для
безопасного восстановления коленного суства. Циркулярный валик над
коленной чашечкой позволяет дополнительно стабилизировать надколенник
и купировать болевой синдром. В настоящий момент объем движений в
коленном суставе восстановлен полностью. Сгибание доведено до 110
градусов.
3. В связи с наличием сколиотической деформации у пациента, было принято
решение проводить реабилитационные мероприятия в корсете средней
степени фиксации ТМ ORLETT артикула TLSO – 250 (A). За счет наличия
двух продольных шин и нерастяжимых лямок, конструкция позволяет
плавно и безопасно корректировать сколиотическую деформацию. Наличие
металлических ребер жесткости и нерастяжимой спинки позволили снять
мышечное напряжение, компенсировать дисбаланс мышечных структур и
провести коррекцию деформации в пределах 10-15 градусов, что является
оптимальным для восстановления.
4. В связи с тем, что в послеоперационном периоде наблюдался неврит
бедренного нерва, угол сгибания в тазобедренном суставе составлял 10
градусов, принято решение использовать ортез регулируемой степени
фиксации ТМ ORLETT артикула HFO-333. За счет наличия в конструкции
ортеза широкого пояса, стало возможным перераспределить нагрузку с
тазобедренного сустава, что способствовало существенному снижению
болевого синдрома. Наличие шарниров, позволяющих индивидуально
регулировать отведение — приведение и сгибание — разгибание, позволило
проводить реабилитацию с постепенным увеличением угла сгибания до 90
градусов с шагом 10 градусов 1 раз в 10 дней. Таким образом, сустав был
разработан и восстановлен объем движений, направленный на сгибание —
разгибание в течение 34 месяцев.
5. Исходя из анамнеза пациента для профилактики повторных травм, усиления
кровообращения мягких тканей, были использованы ортезы легкой степени
фиксации ТМ ORLETT артикула MWR – 102 на лучезапястный и артикула
MEL – 104 на локтевой суставы. Дополнительно материал, состоящий из
полиэфирных волокон с четырехлепестковым плетением, позволяет
добиться активной транспортировки влаги на поверхность ортеза и
дополнительного комфорта во время тренировок.
Ниже фотографии, предоставленные мальчиком в период за 1 месяц до
эндопротезирования левого тазобедренного сустава :
Декабрь 2013 года.
Декабрь 2015 года.
Выводы:
1. Для предотвращения образования стойких контрактур и обеспечения
возможности восстановить физиологический объем движений в суставе,
необходимо использовать ортезы ТМ ORLETT с наличием шарниров (HFO
-333).
2. Исходя из анамнеза заболеваний пациента, в период реабилитации и
занятий ЛФК важно обеспечить раннюю дозированную нагрузку и
безопасность выполняемых движений. Ортезы ТМ ORLETT артикулов DAN –
201, RKN – 202, TLSO - 250(A) решают все эти задачи.
3. С целью усиления кровообращения и профилактики повторных травм при
занятиях на пределе нагрузки необходимо использовать изделия ТМ ORLETT
легкой степени фиксации (артикулы MWR – 102, MEL – 104).