травматический некроз или травматический инфаркт миокарда?

УДК 616.127-005.8-001:616.127-002.4-001
ТРАВМАТИЧЕСКИЙ НЕКРОЗ ИЛИ ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ИНФАРКТ
МИОКАРДА?
В. ДОКОВ, П. ПАВЛОВ, кафедра судебной медицины
В. ДОКОВ, кафедра общей и клинической патологии, медицинский университет, г. Варна, Болгария
Т. ИВАНОВ, отделение судебной медицины и патологии Многопрофильной больницы
активного лечения, г. Силистра, Болгария
Резюме. На основе разбора конкретного клинического случая показана дифференциальная диагности­
ка травматического некроза и травматического инфаркта миокарда. Даны диагностические крите­
рии травматического некроза миокарда.
Ключевые слова: травматический некроз миокарда, диагностические критерии.
В ежедневной практике при наличии у пациента пере­
ломов грудной клетки, врач должен не забывать о возмож­
ности травматического поражения сердца [3, 14]. Необхо­
димо обратить внимание, что и в случае тупой травмы гру­
ди при тщательном исследовании можно выявить травма­
тические изменения со стороны сердца [2, 11, 12].
Одним из видов травмы сердца является травматичес­
кий некроз миокарда (ТНМ). В литературных источниках,
описывающих отдельные казуистические случаи, не суще­
ствует единой терминологии, обозначающей этот процесс.
Часть авторов употребляет термин «травматический некроз
миокарда» [11], другие несколько лет используют термин
«травматический инфаркт миокарда» (ТИМ) [6-8, 12, 13].
Этот факт, по нашему мнению, не только приводит к тер­
минологической путанице, но и затрагивает важные этиопатогенетические вопросы. Цель настоящего исследова­
ния — на примере описания редкого случая травматичес­
кого некроза миокарда и на основе изучения данных лите­
ратуры выяснить критерии и дифференцировать понятия
«травматический инфаркт миокарда» и «травматический
некроз миокарда».
Материалы и методы
Мужчина, 31 год, поступил в больницу через час после
дорожно-транспортного происшествия. С помощью кон­
венциональной рентгенографии, компьютерной томогра­
фии и ультразвуковой диагностики подтверждены травма­
тические повреждения черепа, грудной клетки и живота.
На пятый день после травмы состояние больного резко ухуд­
шилось и, несмотря на проводимые реанимационные ме­
роприятия, он умер.
Для гистологического исследования были взяты мате­
риалы из внутренних органов. Их фиксировали в 10% ра­
створе нейтрального формалина, заливали в парафин с по­
следующей окраской подготовленных срезов толщиной
5 мкм гематоксилином и эозином, по Ван-Гизону, Азану, ме­
тодом Perls, Lee [5], фосфовольфрамовой кислотой (РТАН).
Подробно изучили медицинскую документацию —
историю болезни, эпикриз, протокол вскрытия, а также ма­
териалы по следственному делу.
Результаты и обсуждение
Морфологические проявления травмы сердца доволь­
но разнообразны, а травматический некроз миокарда на­
блюдается в единичных случаях [6, 10-12]. Описываются
такие изменения, как разрыв перикарда [14], кровоизлия­
ния в эндокард [14], травматическое повреждение аорталь­
ного клапана [9], разрывы венечных артерий [2], разрыв
стенки правого желудочка [4], посттравматическая псевдо­
аневризма левого желудочка [11, 15].
В описываемом нами случае мы установили три основ­
ных группы морфологических изменений:
1. Травматические — сочетанную черепно-мозговую,
торакальную и абдоминальную травму, которая манифес­
тировала ушибом головы (кровоизлиянием в мягкие тка­
ни головы в левой теменной области, vulnus lacerocontusum
перед левым ухом и на верхнем веке левого глаза), трав­
мой грудной клетки (переломами 5, 6, 7, 8-го левых ре­
бер, кровоизлияниями в перикард, эпикард и щелевидными дефектами в переднелатеральной области левого же­
лудочка, кровоизлияниями во внешнюю оболочку восхо­
дящей аорты, травматическими изменениями легких и пе­
редней стенки желудка). Установлены также ме: анические повреждения на коже в области левого плеча, левого
предплечья, в левой части спины и передней части левого
коленного сустава. В полости перикарда определялось 240 мл
крови, в эпикарде — умеренная лимфоцитарная и плазмоцитарная инфильтрация. На переднелатеральной поверх­
ности левого желудочка виден участок неправильной
формы размером 3 х 2 см красно-бурого цвета. На его по­
верхности видны отдельные щелевидные разрывы дли­
ной до 0,6 см. В подлежащей части вся стенка желудочка
с деструктивными изменениями миокарда, резко отгра­
ниченными от соседней ткани. Интима коронарных арте­
рий — без изменений. При гистологическом исследова­
нии миокарда, кроме обширной зоны некроза и начала
формирования грануляционной ткани по его периферии,
в отдельных зонах левого желудочка установлены микро­
участки с различными типами некротических изменений
от парциального некроза цитоплазмы до некроза неболь­
ших групп кардиомиоцитов.
2. Сопутствующие изменения.
В легких обнаружены полнокровие, стаз, участки кро­
воизлияний в паренхиму, эмфизематозные участки, ателек­
тазы, дистелектазы и альвеолярный отек. Подобные изме­
нения описываются в литературе [1] в более раннем перио­
де после травмы. В разветвлениях легочной артерии уста­
новлены смешанные тромбы, а в сосудах малого калибра —
клеточная эмболия.
В печени — множественные центролобулярные некро­
зы, полнокровие, отложения липофусцина в цитоплазме
гепатоцитов.
В почечных канальцах тяжелые дистрофические изме­
нения эпителия, строма полнокровна.
3. Многоочаговый характер некроза миокарда и центролобулярные некрозы печени. Учитывая предлагаемые
критерии, можно с уверенностью поставить диагноз THM
по этиологическому принципу, подчеркивая травматичес­
кий, а не ангиогенно-ишемический характер некротичес­
ких изменений миокарда.
В мозговых оболочках, кроме отека и полнокровия,
наблюдаются небольшие единичные диапедезные кро­
воизлияния.
3. Фоновые состояния: морфологические проявления
гипертонической болезни, хронический бронхит. Во мно­
гих участках видимы нетравматические изменения миокар­
да — перивазальный склероз и липоматоз, гипертрофия,
дегенеративные изменения и перинуклеарные отложения
липофусцина в кардиомиоцитах.
Описываются три вида осложнений ТНМ, из которых в
нашем случае мы установили два — тампонаду [3] и асцит
[4]. Также возможно развитие гидроперикарда [3, 4].
Мы, как и некоторые авторы [2, 10], выделяем группу
сопутствующих нетравматических повреждений других ор­
ганов, включающую клеточную эмболию легких, тромбо­
эмболию легочной артерии, острую эмфизему, ателектаз,
кровоизлияния и альвеолярный отек легких, отек мозга, центролобулярный некроз печени, цианоз внутренних органов.
Нельзя не учитывать и фоновые состояния — гипертони­
ческую болезнь (гипертрофия стенки левого желудочка, пе­
ривазальный склероз и липоматоз миокарда, гиалинизация
артериол мозга и почек), хронический бронхит. Существуют
три фушты возможного исхода травматического поврежде­
ния сердца, в частности ТНМ, которые ставят ряд дополни­
тельных задач перед судебно-медицинским экспертом отно­
сительно судебно-медшгинской квалификации поражений:
1. Летальный [2, 10,11].
2. Больной остается живым некоторое время после трав­
мы, а затем наступает летальный исход [6,14, 15].
3. Больной выживает [3, 4, 7-9,12].
В нашем случае потерпевший прожил 5 суток после
аварии; и его случай можно причислить ко второй группе
возможных исходов ТНМ.
Понятие «инфаркт» определяется как вид ангиогенного
некроза. Описаны случаи THM как в возрасте 18 месяцев
[6], так и в 21 год [4], и в 30-летнем возрасте [9] без каких
бы то ни было данных о частичной или полной закупорке
коронарных артерий или даже о таких изменениях инти­
мы, которые могли бы привести к ишемии соответствую­
щего участка. Поэтому мы считаем неправильным приме­
нение термина «травматический инфаркт миокарда».
Учитывая наши наблюдения и данные литературы, мы
предлагаем следующие критерии для постановки диагноза
«травматический некроз миокарда»:
1. Травматические повреждения, в частности травма
грудной клетки, а также сопутствующие травме изменения
внутренних органов.
2. Отсутствие закупорки венечных артерий и выражен­
ных изменений их интимы, которые могли бы стать причи­
ной острой ишемии миокарда.
/. Сундуков Д.В., Голубев A.M., Алисиевич В.И., МужЮ.М.
Морфологические изменения дыхательной системы, в раннем
периоде тупой сочетанной травмы // Суд.-мед. эксперт. —
2004. —№ 3 (47). — С. 7-9.
2. Dimopoulos К., Angelini А., МепсагеШ R. et al. Multiple
coronary rupture afterbluntchesttrauma //Heart. —2003. —89. —
594.
3. Juan C W., Wu EE, Lee T.C. et al. Traumatic cardiac injury
following sternal fracture: a case report and literature review //
Kaohsiung. J Med. Sci. — 2002. —18 (7). — 363-7.
4. Koyama T, Miyamoto S., MurakamiH. etal. Traumatic cardiac
rupture with acute ascites // Jpn. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. —
2000.-48(9).-579-82.
5. Lie J. T., HolleyK.E, Kampa WR. New histochemical method
for morphologic diagnosis ofearly stages of myocardial ischemia //
Mayo Clin. Proc. —1971. — 46 (5). — 319-27.
6. Marino TA., Langston C Cardiac trauma and the conduction
system: a case study of an 18-month-old child // Arch. Pathol. Lab.
Med. —1982. —106(4). —173-4.
7. Merlin G., Lepoitevin L., Bukowski J.G. et al. Traumatic
infarction ofthe right ventricle caused by coronary dissection //Ann.
Fr. Anesth. Reanim. —1990. — 9 (1). — 75-8.
8. Miljak T, Hofgrtner F, Apin M. et al. Myocardial infarction
and coronary artery ventricular fistulas due to blunt chest trauma //
Dtsch. Med. Wochenschr. — 2001. —126 (7). — T8-T11.
9. OnoratiF, De Santo L.S., CarozzaA. etal. Marfan syndrome
as a predisposing factor for traumatic aortic insufficiency // Ann.
Thorac. Surg. — 2004. — 77 (6). — 2192-4.
10. Pedal I. Traumatic heart rupture or infarct? // Arch.
Kriminol. — 2002. —210 (1-2). — 45-50.
11. RuDusky B.M. Myocardial contusion culminating in a
ruptured-pseudoaneurysm of the left ventricle — a case report //
Angiology.. — 2003. — 54 (3). — 359-62.
12. SchonH, KuhnM.,AllemannJ. etal. Traumatic myocardial
infarct. Report of 3 cases//Schweiz Med Wochenschr. —198615. —
116(7).-218-21.
13. SuhrH, Hambrecht S., Mauser M. etal. Blunt chest trauma
with severe pulmonary contusion and traumatic myocardial
infarction // Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther. —
2000. — 35 (11). — 717-20.
14. TurkE.E., Tsokos M. Blunt cardiac trauma caused by fatal
falls from height: an autopsy-based assessment ofthe injury pattern //
J Trauma. — 2004. — 57 (2). — 301-4.
15. Veinot J.P, Acharya V. Post-traumatic left ventricular false
aneurysm // J. Forensic. Sci. — 2001. — 46 (2). — 396-8.
16. Vij K. Heart disease vis-a-vis trauma // Med. Sci. Law. —
1999.-39(4).-345-8.
•
ТРАВМАТИЧНИЙ НЕКРОЗ ЧИ ТРАВМАТИЧНИЙ ІНФАРКТ
МІОКАРДА?
TRAUMATIC NECROSIS OR TRAUMATIC MYOCARDIAL
INFARCTION?
В. Аоков, П. Павлов, кафедра судової медицини
В. Аоков, кафедра загальної та клінічної патології,
медичний університет, м. Варна, Болгарія
Т. Іванов, відділення судової медицини і патології
багатопрофільноїлікарні активного лікування, м, Силістра,
Болгарія
W. Dokov, P. Pavlov, Department of Forensic Medicine and
Deontology, Medical University Varna, Bulgaria
V. Dokov, Department of General and Clinical Pathology,
Medical University Varna, Bulgaria
T. Ivanov, Department of Forensic Medicine, Regional Hospital
Silistra, Bulgaria
Резюме. На основі розбору конкретного клінічного випадку
показаний перехід до диференційної діагностики
травматичного некрозу чи травматичного інфаркту міокарда.
Подані діагностичні критерії травматичного некрозу міокарда.
Ключові слова: травматичний некроз міокарда, діагностичні
критерії.
Summary. On the basis of the clinical case there is shown the
differential diagnostics of traumatic necrosis and traumatic
myocardial infarction. Diagnostic criteria of traumatic myocardial
necrosis are presented.
Key words: traumatic myocardial necrosis, diagnostic
criteria.
Литература