ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «СТАВРОПОЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ПЕДИАТРИИ «УТВЕРЖДАЮ» Заведующий кафедрой доцент_________Л.Я.Климов МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА для студентов V курса педиатрического факультета по разделу «Гематология» Тема занятия: «Острые лейкозы у детей. Апластические анемии» Обсуждена на заседании кафедры факультетской педиатрии (протокол № 1 от 25.08.2015 г.) Составили: доцент кафедры Стременкова И.А. доцент кафедры Душко С.А. Ставрополь, 2015 1.Тема: «Острые лейкозы у детей. Апластические анемии» 2. Актуальность темы: В структуре онкопатологии первое место занимают гемобластозы (52,8%), ведущее место принадлежит лейкозам. Знание данной патологии должно способствовать ранней диагностике болезни, своевременному обращению детей к гематологу, и тем самым к более эффективному последующему лечению с меньшим количеством осложнений, лучшему прогнозу. 3. Учебные и воспитательные цели. 3.1. Общая цель занятия - на основе интеграции предшествующих знаний создать теоретическую основу к занятию по теме. 3.2. Частные цели занятия - в результате практического занятия изучения дисциплины студент должен: ЗНАТЬ: факторы, предрасполагающие к развитию лейкозов и апластических анемий у детей; механизмы развития анемического и геморрагического синдромов; механизм иммунодефицита и особенности течения инфекционного процесса (фебрильной нейтропении) у больных с данной патологией; основные направления в современной терапии. УМЕТЬ: анализировать анамнез течения беременности у матери и анамнез ребенка; оценить совокупность клинических данных; оценить клинический анализ крови, миелограмму в различные возрастные периоды и при патологических состояниях; оказать помощь при кровотечении с комплексом общих и местных мероприятий по остановке кровотечения; дать правильные рекомендации больному в период ремиссии. ИМЕТЬ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ: о методике проведения исследований костного мозга (пункция костного мозга и трепанобиопсия), определения группы крови и резус-фактора согласно стандартам практических умений, показаниях к переливанию компонентов крови. ВЛАДЕТЬ: медицинской этикой и деонтологией; методами общеклинического обследования (сбор анамнеза, осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация); интерпретацией результатов лабораторных, инструментальных методов диагностики, в т.ч. показателями гемограммы, миелограммы, иммунофенотипирования крови и костного мозга; алгоритмом развернутого клинического диагноза; общими и местными методами остановки кровотечения; принципами лечения. ОБЛАДАТЬ НАБОРОМ КОМПЕТЕНЦИЙ: способность к абстрактному мышлению, анализу, синтезу (ОК-1); готовность к работе в коллективе, толерантно воспринимать социальные, этнические, конфессиональные и культурные различия (ОК-8). готовность решать стандартные задачи профессиональной деятельности с использованием информационных, библиографических ресурсов, медико-биологической терминологии, информационно-коммуникационных технологий и учетом основных требований информационной безопасности (ОПК-1); готовность к ведению медицинской документации (ОПК-6); готовность к медицинскому применению лекарственных препаратов и иных веществ и их комбинаций при решении профессиональных задач (ОПК-8); готовность к сбору и анализу жалоб пациента, данных его анамнеза, результатов осмотра, лабораторных, инструментальных, патолого-анатомических и иных исследований в целях распознавания состояния или установления факта наличия или отсутствия заболевания (ПК-5); способность к определению у пациентов основных патологических состояний, симптомов, синдромов заболеваний, нозологических форм в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ) (ПК-6); 2 готовность к просветительской деятельности по устранению факторов риска и формированию навыков здорового образа жизни (ПК-16); участию в проведении научных исследований (ПК-21). 4. Схема интегративных связей с другими дисциплинами: Нормальная физиология «Кроветворение». Гистология: «Кроветворение». Пропедевтика детских болезней «Кровь и кроветворение». Общая хирургия «Трансфузия крови и её компонентов. Показания и осложнения» 5. Вопросы для самостоятельной подготовки студентов во внеучебное время: Понятие острых лейкозов; факторы, влияющие на развитие лейкозов у детей. Современная классификация лейкозов, согласно морфологическим, фенотипическим и иммуногистохимическим характеристикам. Основные клинические синдромы лейкоза и алгоритм диагностики лейкозов у детей. Современные схемы терапии лейкозов: протоколы лечения и сопроводительной терапии. Дифференциальная диагностика с апластическими анемиями. 6. Рекомендуемая литература: Основная: Шабалов, Н.П. Детские болезни [Текст]:учеб. для вузов: в 2-х т. Т. 1 / Н.П. Шабалов. – 7-е изд., перераб. и доп. – СПб.: Питер, 2012. – 928 с. Шабалов, Н.П. Детские болезни [Текст]: учеб. для вузов: в 2-х т. Т. 2 / Н.П. Шабалов. – 7-е изд., перераб. и доп. – СПб.: Питер, 2012. – 880 с Дополнительная: Детские болезни: учебное пособие с комп. - диском / под ред. А.А. Баранова. 2-е Педиатрия: нац. рук.: в 2 т. Т. 1. -М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.- 1024 с. Педиатрия: нац. рук.: в 2 т. Т. 2. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.- 1023 с. Патология детей старшего возраста. Ч. 2[Текст]: учеб.пособие / В.О. Быков, Э.В. Водовозова, С.А. Душко, Г.Н. Губарева, И.Г. Кузнецова, Е.В. Кулакова, Л.Н. Леденева, Э.В. Миронова, Т.А. Попова, И.А. Стременкова, Е.В. Щетинин. – Ставрополь: Изд-во СтГМА, 2011 – 228с. Классификация основных заболеваний и синдромов у детей : метод.пособие / В.О. Быков[и др.]. – 4-е изд. – Ставрополь: Изд-во СтГМА, 2008. – 206 с. Справочник педиатра[Текст]/ под ред. В.О. Быкова, А.С. Калмыковой. – 4-е изд., перераб. и доп. – Ростов н/Д.: Феникс, 2015. – 605 с. Справочник педиатра [Текст] / под ред. Н.П. Шабалова. – 2-е изд., перераб. и доп. СПб.: Питер, 2012. – 720 с. Кузник, Б.И. Клиническая гематология детского возраста [Текст] : учеб.пособие / Б.И. Кузник, О.Г. Максимова. – М.: Вузовская книга, 2010. – 496с. Детские болезни: учеб. с CD / под ред А.А. Баранова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 1008с. Электронные образовательные ресурсы: Лабораторные и функциональные исследования в практике педиатра / Р.Р. Кильдиярова. 2012 г. http://www.studmedlib.ru/ru/book/ISBN9785970419588.html Г. А. Самсыгина. Педиатрия. Избранные лекции, 2009 http://www.studmedlib.ru/ru/book/ISBN9785970410905.html Детские болезни / под ред. Р. Р. Кильдияровой. 2014 г. http://www.studmedlib.ru/ru/book/ISBN9785970429488.html 7. Вопросы для самоконтроля: Укажите, какие клинические синдромы характерны для данного заболевания; Укажите, какие дополнительные методы обследования позволяют поставить диагноз; Укажите, какие характерные изменения имеют место в гемограмме, миелограмме и трепанобиопсии больного; Какие современные методы терапии существуют? 8. Аннотация прилагается и входит в структуру методической разработки 9. Контроль результатов усвоения темы с использованием типовых тестовых заданий и ситуационных задач по теме занятия . 3 Приложение 1. Аннотация к теме занятия: Гемобластозы – злокачественные новообразования, субстратом которых являются клетки кроветворной ткани (лейкозы, лимфогранулематоз, неходжкинские лимфомы, гистиоцитарные опухоли). Лейкозы (Л) – злокачественные опухоли системы гемопоэза, характеризующиеся бесконтрольной пролиферацией кроветворных клеток, шоковый орган – красный костный мозг, патоморфологический субстрат – бластные клетки. Эпидемиология. По данным ВОЗ (2000г) в экономически развитых странах злокачественные новообразования занимают второе место в структуре смертности детей. В структуре онкопатологии первое место занимают гемобластозы (52,8%), ведущее место принадлежит Л. Л встречаются с частотой 4-5 случаев на 100 000 детского населения. Среднегодовой показатель заболеваемости Л в Европе колеблется от 3-5 на 100 000 детского населения. Пик заболеваемости – «младенческий пик» - лимфобластным Л приходится на возраст от 2-5 лет - 50% заболевших, у 10 -15% заболевание диагностируется в возрасте старше 10лет, а у 1-2 % в возрасте до года. Пик заболеваемости миелобластным Л приходится на старший возраст. Мальчики болеют Л чаще, чем девочки 1,4:1 и заметно доминируют в возрасте 3-5 лет, в дальнейшем заболеваемость имеет примерно одинаковый уровень. Этиология. Существует несколько подходов к этиологии Л: вирусно-генетическая концепция (ведущая); мутационно-генетическая концепция, воздействие физических, химических факторов. Вирусно-генетическая концепция I. Аспекты вирусной концепции: 1. У большинства экспериментальных животных, способных болеть Л (птицы, грызуны, куры, свиньи, крупный рогатый скот, обезьяна-шимпанзе) выделен вирус Л, который назван онкорновирусом. 2. В эксперименте на животных доказано, что вирус генетически детерминирован и передается по вертикали через половые клетки. 3. Опухолеродные вирусы принадлежат: к 4-м семействам ДНК-содержащих вирусов (герпесвирус, аденовирус, Коксаки-вирус и т.д.) и к 1-му семейству РНК-содержащих вирусов (онкорновирус). 4. Доказано, что онкорновирусы в основном представлены ретровирусами (РНК-содержащие) и работают при помощи обратной транскриптазы. РНК-содержащий ретровирус взаимодействует с ДНК-клетки хозяина – шоковым органом - стволовой клеткой или клеткой предшественницей лимфопоэза или миелопоэза. 5. Вирусная этиология Л у людей подтверждается верификацией ретровируса человека (HTLV1), вызывающий Т-клеточный Л; ретровируса-HTLV-2 в 1982г.; HTLV-3-4. в 1983-1984 г.г., аналогичный вирусу СПИДа. В 2010 г. верифицирован вирус, вызывающий рак шейки матки и начато вакцинирование. II. Аспекты генетической концепции: 1. Лейкоз генетически детерминированное заболевание. Онкогены – клеточные геномы, передающиеся вертикально антенатально через половые клетки, приводят к первому событию злокачественного роста – образованию мутантных, трансформированных клеток, которые либо уничтожаются, либо их рост сдерживается защитными силами организма. Второе событие (вторая мутация) в измененном клоне клеток возможно только при ослаблении иммунных сил организма (постнатально). Наиболее вероятным фактором, вызывающим «второе событие» являются вирусные инфекции. 2. Генетическая концепция этиологии Л подтверждается наличием генетических нарушений (синдром Дауна, анемия Фанкони, синдром Луи-Бар и т.д.). Цитогенетическое исследование с анализом ДНК лейкемических клеток выявляет различные транслокации. В настоящее время определены 5 хромосомных аббераций при ОЛЛ: t(9;22), t(4;11), t(1;19), t(8;14), t(12;21). Наиболее значимыми являются t(9;22) и t(4;11). Рассчитаны результаты терапии при наличии каждой хромосомной абберации, что послужило основанием для стратификации больных на группы риска и дифференцированному подхода к лечению. Роль теории спонтанной мутации (мутационно-генетическая концепция) в этиологии Л заключается в следующем: в определенной хромосоме, в зоне гена, ответственного за 4 пролиферацию и дифференцировку клеточной линии, мутация возникает лишь в условиях повышенной мутабельности клеток организма. В этиологии Л традиционно обсуждается роль факторов риска, повышающим вероятность заболевания: физических (радиация, рентгеновские гамма-лучи); химических факторов, лекарственных препаратов, канцерогенов (бензидины, пестициды, нитрозосоединения, летучие органические растворители – бензол, лакокрасочные промышленные яды, курение, алкоголь, наркотики); условно-токсических и токсических природных элементов: никель, мышьяк и т.д. Попадая в организм, в малых количествах, указанные факторы оказывают специфическое канцерогенное действие, снижают активность ДНК- полимеразы, угнетают обмен нуклеиновых кислот, связываются со специфическими участками гена, вызывают мутацию или активизацию онкогенов. Патогенез Онкорновирусы Эндо- и экзоканцерогены Облучение Слабость контролирующих иммунных сил Соматическая мутация клеток-предшественниц кроветворной ткани Нарушение пролиферации клеток с сохранением дифференцировки (моноклональный доброкачественный опухолевый рост) Вторичные мутации, связанные с нестабильностью клеточного генома Нарушение пролиферации и дифференцировки (поликлональный злокачественный опухолевый рост) Накопление критической массы опухолевых клеток Метастазирование в органы и ткани, (гиперпластический - пролиферативный синдром) Угнетение плацдарма нормального кроветворения в костном мозге Анемический, геморрагический, иммунодефицитный синдромы Прогрессия клона опухолевых клеток Дизрегуляции кроветворения, устойчивость к лечебным мероприятиям Ведущая концепция патогенеза Л – теория «опухолевой прогрессии» (клональная теория). Условно в патогенезе Л можно выделить следующие этапы: 1. этап повышенной мутабельности нормальных клеток; 2. латентный период; 3. доброкачественную стадию (моноклональная пролиферация); 4. этап независимой прогрессии (злокачественная стадия). Основные этапы опухолевой прогрессии в патогенезе гемобластозов: 1. При воздействии эндо - и экзоканцерогенов РНК- содержащий онкорновирус, при слабости контролирующих иммунных сил, устремляется к клетке – мишени - ДНК-содержащей стволовой клетке (родоначальнице кроветворения). Работая с помощью обратной транскриптазы ретровирус, 5 считывает информацию и вызывает патологическую мутацию стволовой клетки и клеток предшественниц, изменяя «ген-геном» клетки. 2. Стволовая клетка, подвергающаяся мутации с измененным геном - генотипом, воспроизводит себе подобные патологические клоны, на первом этапе опухолевой прогрессии опухоль моноклональная (доброкачественная). 3. Второй этап – поликлональной трансформации (злокачественный). Клоны клеток, прилежащие к стволовой клетке более дифференцированы и менее злокачественны, клоны клеток все дальше отстоящие от стволовой, менее дифференцированы и более злокачественны. С каждым последующим клоном растет нестабильность генетического аппарата клеток (клеточный полиморфизм, нарушается созревание, возникают атипичные элементы). 4. Пролиферация патологических клеток, идет в режиме геометрической прогрессии, подчиняясь закону митотического деления клеток. Мутантный клон автономен от каких-либо регулирующих воздействий организма и достаточно быстро (около 2 месяцев) вытесняет нормальные гемопоэтические клетки, замещая собой весь гемопоэз с последующим развитием синдромов: анемический, геморрагический и вторичного иммунодефицита. А. Майер (1973г.) построив математическую модель пролиферации, вычислил время (от 6 месяцев – 1,5-3 лет), необходимое для выработки из одной патологической клетки целого лейкемического клона массой 1 кг – более 1000 млрд. клеток (это условный пороговый критический рубеж манифестации клинических проявлений). Итак, закономерности опухолевой прогрессии человеческих гемобластозов представлены рядом правил: 1. гемобластозы в своем развитии проходят 2 стадии – моноклоновую - доброкачественную и поликлоновую – злокачественную; 2. редуцируются (угнетаются) нормальные ростки кроветворения; 3. происходит смена дифференцированных клеток - бластными, что сопровождается их качественными изменениями, с каждым последующим клоном растет нестабильность генетического аппарата; 4. опухолевые клетки теряют ферментативную специфичность и становятся морфологически и цитохимически недифференцируемыми – поликлоновая стадия; 5. экстрамедуллярные метастазы отражают появление новых клонов, имеющих разную чувствительность к химиопрепаратам; 6. появление резистентности опухоли к ранее эффективному цитостатическому лечению означает качественно новый этап ее развития. Классификация FAB – классификация Л (создана специалистами Франции, Америки, Великобритании 1976, 1996-1999 г). В ее основе лежат морфологические, цитохимические, иммунологические (иммунофенотипические) признаки бластных клеток. По морфологической характеристике: Острые лейкозы (ОЛ) делятся: - лимфобластные ОЛЛ (L1, L 2, L3) – 75-85%; - нелимфобластные (миелобластные) ОнеЛЛ (М0-М7) – 15-20%. Варианты: М0 – недифференцируемый; М1 – миелобластный без созревания; М2 – миелобластный с созреванием; М3 – промиелоцитарный; М4 – миеломонобластный; М5 – монобластный; М6 – эритромиелоз; М7 – мегакариоцитарный. Хронические лейкозы (ХЛ): - миелобластный ХЛ; - лимфобластный ХЛ; Выделение ОЛ и ХЛ основано на способности опухолевых клеток к дифференцировке (созреванию). Хронический вариант Л диагностируется, если опухолевая клетка способна к дифференцировке. Острый вариант Л диагностируется в тех случаях, когда первично 6 мутировавшая гемопоэтическая клетка не способна к дифференцировке, а может лишь воспроизводить саму себя, степень зрелости ее минимальна. По иммунофенотипической характеристике: лимфобластные ОЛ делятся на две основные группы: В и Т линейные (В-клеточные – 70%, Т-клеточные – 20%, недифференцированный - 10%). В основе деления лежит верификация СД-маркеров (определенный набор рецепторов) на мембране клеток - предшественниц гемопоэза по данным мультипараметрической проточной цитометрии. Нелимфобластные (ОнеЛЛ) - иммунологически определяются по экспрессии 2 и более миеломоноцитарных маркеров. Бифенотипические ОЛ – линейная принадлежность регистрируется по лимфоидным и миелоидным маркерам. Недифференцированные Л диагностируют при невозможности выявить иммунофенотипические признаки, присущие ни лимфобластному, ни миелобластному лейкозам. Стадии ОЛ: начальная стадия (латентный период); стадия развернутых клинических проявлений; терминальная стадия; ремиссия; бессобытийная выживаемость (5 и более лет) – выздоровление; рецидивы по сроку: суперранние, ранние, поздние; по опухолевому субстрату: изолированные, комбинированные. Начальная стадия – в среднем занимает 3-6 месяцев. В этот период идет нарастание массы опухоли (107-1010), которая себя не проявляет. Возможны изменения в анализе крови: анемия, лейкопения с нейтропенией, или лейкоцитоз. Стадия развернутых клинических проявлений – характеризуется клинической картиной, характерной для ОЛ. Численность лейкозных клеток в опухоли составляет 1012 клеток. Ремиссия: полная клинико-гематологическая характеризуется полным отсутствием клинической симптоматики, количество бластных клеток в костном мозге не более 5%, идет восстановление 3-х ростов гемопоэза; нормализация показателей крови. Бессобытийная выживаемость (выздоровление) – состояние полной клиникогематологической ремиссии и отсутствие признаков болезни на протяжении 5 лет. Рецидив – обусловлен возвратом лейкозного процесса в результате выхода остаточных лейкозных популяций клеток из-под контролирующего действия терапии. Рецидивы в зависимости от локализации и распространенности: 1. изолированные: костно-мозговой, нейролейкоз, тестикулярный (лейкемическая инфильтрация яичек); 2. комбинированные: костно-мозговой + нейролейкоз; костно-мозговой + тестикулярный; костно-мозговой + нейролейкоз + тестикулярный. Рецидивы в зависимости от времени возникновения: 1. суперранние – в течение 18 мес. от момента постановки диагноза; 2. ранние – от 18 до 30 мес.; 3. поздние – более 30 мес. от начала заболевания; Терминальная стадия: характерна неэффективность полихимиотерапии (ПХТ), прогресс Л с полным истощением нормального кроветворения. Анамнез, клиника. Учитывая генетическую детерминированность онкозаболеваний необходимо изучение генеалогического анамнеза. Генетическая детерминированность онкозаболеваний уточняется через проведение цитогенетического (молекулярно-генетического) исследования. Острая лимфобластная лейкемия (ОЛЛ) – злокачественное заболевание, которое возникает в результате клональной пролиферации и накопления пула (критической массы) незрелых лимфоидных клеток. Основой клинической симптоматики ОЛЛ являются процессы гиперплазии, пролиферации, бластной трансформации опухолевой ткани. 1. Гиперпластический (пролиферативный) синдром – обусловлен лейкемической инфильтрацией бластными клетками лимфатических узлов, печени, селезенки, почек, миокарда, легких и др. органов. Варианты гиперпластического синдрома: 7 Лимфаденопатия (регионарная или генерализованная), л/узлы плотные, безболезненные при пальпации, не спаянные между собой и окружающими тканями; чаще всего увеличиваются л/узлы заднешейные, переднешейные, подчелюстные, реже – паховые, подмышечные и средостения (увеличение лимфоузлов средостения нередко протекает с синдромом сдавления: одышка, синюшность кожи, отечность шеи, набухание и пульсация сосудов); Язвенно-некротический синдром + гиперплазия миндалин, десен и язвенно-некротические изменения в полости рта, обусловленные инфильтрацией бластными клетками слизистой оболочки и подслизистого слоя; Лейкемиды – это инфильтрация кожи L-клетками в виде красновато-синеватых папулообразных бляшек. Характерны для миелобластного лейкоза; Гепатоспленомегалия (наиболее характерна для ОЛЛ). 2. Геморрагический синдром - возникает вследствие редукции мегакариоцитарного ростка бластными клетками и сопровождается симптоматической тромбоцитопенической пурпурой. Тип кровоточивости петехиально-экхимозный. Проявляется кожно-геморрагической экзантемой, энантемой, кровотечениями (носовыми, луночковыми, маточными, почечными, гемотораксом и т.д.), с нарушением сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза. Наиболее выражен при миелобластном лейкозе. 3. Анемический синдром с общеанемическим симптомокомплексом – вследствие угнетения редукции эритроцитарного ростка кроветворения – бледность кожи, слизистых оболочек, систолический шум, тахикардия, слабость, повышенная утомляемость. 4. Костно-суставной синдром – (оссалгии) связан со скоплением лейкемических клеток поднадкостнично (отслаивая кость от надкостницы) или в костно-мозговых полостях с разрушением компактного вещества кости, что приводит к остеопорозу кортикального и мозговых отделов, патологическим переломам, субпериостальным костным образованиям. 5. Синдром иммунодефицита (синдром гнойно-септических наслоений и язвеннонекротических осложнений) - вследствие угнетения лейкемоидной инфильтрацией гранулоцитарно-моноцитарного ростка. Проявляется пневмониями, фурункулезом, лакунарной ангиной, плевритами и язвенно-некротическим поражением не только слизистой полости рта, желудка и кишечника, но и мягких тканей окружающих прямую кишку (парапроктит). 6. Синдром нейролейкемии – неврологическая симптоматика обусловлена прорывом бластных клеток через гематоэнцефалический барьер с диффузной инфильтрацией ими белого вещества и оболочек мозга. Имеют место: головная боль, судороги, различные варианты локальной неврологической симптоматики, тошнота, рвота, головокружение. 7. Интоксикационный – паранеопластический. Генез лихорадки у онкологического больного обусловлен преобладанием катаболических процессов (лизис бластных клеток) над анаболическими, с выбросом пирогенных аминов, прежде всего интерлейкина-1. Синдром также сопровождается: общим дискомфортом, вялостью, адинамией, потерей веса, снижением работоспособности. 8. Поражение почек, сердца, легких и т.д. – обусловлено лейкемической инфильтрацией, специфическим воспалением и кровоизлияниями в эти органы. Острая нелимфобластная лейкемия ОнеЛЛ (OMЛ) – злокачественное заболевание, возникающее в результате нарушения дифференцировки гемопоэтических клеток на уровне миелоидных клеток – предшественниц. Клинические проявления практически не отличаются от таковых при ОЛЛ: отмечаются интоксикационный, анемический, геморрагический и пролиферативный синдромы; необходимо отметить особенность течения геморрагического синдрома, который доминирует и часто осложняется ДВС–синдромом с массивными профузными кровотечениями. Исследования. Развернутый анализ крови, пункция костного мозга (миелограмма), цитологическое и цитохимическое исследование мазков костного мозга и периферической крови, мультипараметрическая проточная цитофлюорометрия клеток костного мозга и периферической крови с целью уточнения иммунофенотипа лейкемического клона, цитогенетическое (молекулярно-генетическое) исследование опухолевых лимфобластов, биохимический анализ крови (протеинограмма, остаточный азот, мочевина, креатинин, билирубин и его фракции, АСТ, АЛТ, ЩФ, ЛДГ; К, Na, Ca, мочевая кислота), рентгенография грудной клетки в прямой и в правой боковой проекциях, люмбальная пункция, УЗИ органов брюшной полости, ЭКГ, ЭхоКГ (по показаниям), ЭЭГ, серологическое (вирусологическое) исследование (ЦМВ, гепатит В и С), КТ или МРТ, группа крови и резус-фактор, осмотр узких специалистов (по показаниям). 8 Диагноз ОЛ устанавливается на основании данных анамнеза, клиники (см. выше) и комплекса лабораторных исследований. Лабораторные исследования 1. Развернутый клинический анализ крови: анемия, тромбоцитопения, лейкоцитоз или лейкопения, бластемия, «лейкемический провал» - отсутствие переходных форм между бластами и зрелыми клетками в лейкоцитарной формуле. 2. Миелограмма: содержание бластных клеток от 25% до 100%; пунктат мономорфный, угнетение (редукция) ростков кроветворения (гранулоцитарного, эритроидного, мегакариоцитарного). 3. Цитологическое исследование мазков костного мозга и периферической крови позволяет уточнить морфологический вариант лейкоза (ОЛЛ – вариант L1, L2, L3 и ОМЛ – вариант М0 – М7). 4. Цитохимический анализ представлен реакциями: а). ШИК или PAS реакция (на гликоген) при OЛЛ - положительная и гранулярная; при OMЛ отрицательна, характерна диффузная или диффузно-гранулярная реакция; б). Реакции на миелопероксидазу, липиды, неспецифическую эстеразу и т.д. при ОЛЛ отрицательны, при миелобластных вариантах заболевания – положительные. Наиболее диагностически значимыми в настоящее время являются: реакция на миелопероксидазу и реакция на специфическую эстеразу, т.е. другие реакции в силу развития методов проточной мультипараметрической цитометрии свое значение утратили. 5. Мультипараметрическая проточная цитометрия занимает центральное место в диагностике Л, являясь очень важным и обязательным методом для диагностики различных вариантов лейкоза, для стратификации на группы риска. Проводится с целью точного определения иммунофенотипа лейкемического клона. Примерно 20% ОЛЛ имеют Т-клеточное происхождение, 75% происходят из В-клеток-предшественников и 5% имеют более зрелый В-клеточный фенотип (Беркитт-тип, вариант L3). 6. Цитогенетическое исследование метафаз в лейкемических клетках является также обязательным методом исследования, необходимым для выявления неслучайных транслокаций, хромосомных аббераций с анализом ДНК лейкемических клеток с флуоресцентной меткой in siti (FISH). 7. Молекулярно-генетический анализ – полимеразная цепная реакция (ПЦР) в частности с обратной транскриптазой для определения неслучайных транслокаций. Является более дорогостоящим и громоздким методом исследования, чем FISH, но при этом менее надежным, и может быть рекомендован лишь для крупных исследовательских центров. 8. Исследование ликвора для проведения цитологического исследования. Наличие в ликворе бластоза, лимфоцитарного цитоза и положительных белковых проб позволяет установить диагноз нейролейкоза. 9. УЗИ, рентгенография, КТ, МРТ органов грудной клетки и брюшной полости позволяют определить висцеральную лимфоаденопатию, очаговые изменения паренхиматозных органов. Итак, ведущими критериями диагноза ОЛЛ являются: обнаружение в пунктате костного мозга более 25% лейкемических клеток, для которых с помощью мультипараметрической проточной цитометрии и данных цитохимии доказан один из вариантов лимфоидной дифференцировки бластных клеток, показано отсутствие активности миелопероксидазы и неспецифической эстеразы, как ключевых маркеров нелимфоидных клеток-предшественников. Диагноз нейролейкоза (инициальное поражение ЦНС) ставится на основании наличия бластных клеток в ликворе и/или наличия парезов черепно-мозговых нервов, не связанных с другими заболеваниями или повреждениями и/или наличия образования в ЦНС и оболочках по данным КТ/МРТ. Дифференциальный диагноз Л следует проводить с: а) лейкемоидными реакциями при тяжелых бактериальных инфекциях, лекарственной болезни, отравлениях (отсутствуют пролиферативный синдром и другие синдромы; в анализах крови и миелограмме отсутствуют маркеры Л); б) инфекционным мононуклеозом, инфекционным лимфоцитозом (ангина, лихорадка, гепатоспленомегалия, болезненные при пальпации и увеличенные лимфоузлы). В анализах крови, миелограмме отсутствуют маркеры Л; в) апластическими анемиями с тотальным или избирательным поражением гемопоэза (отсутствует пролиферативный синдром, в анализах крови верифицируется анемия, лейкопения, гранулоцитопения, тромбоцитопения, как следствие аплазии костного мозга, отсутствует 9 бластемия; в миелограмме бластные клетки в пределах нормы, пунктат полиморфный, уменьшение % клеточности костного мозга, аплазия тотальная или парциальная). Во всех сомнительных случаях, требующих проведения дифференциальной диагностики, показано исследование костного мозга (в некоторых случаях из 3 точек – мультизональное). Лечение. Задачи лечения: максимально полное уничтожение – эрадикация лейкозного клона клеток. Схема лечения: Обязательные мероприятия: полихимиотерапия, проводимая в рамках терапевтических программ или протоколов. Вспомогательное лечение: адекватная сопроводительная и заместительная терапия. Показания для госпитализации: лечение Л проводится в специализированных стационарах и отделениях. Лечение Л осуществляется по унифицированным программам, принятым во всем мире, которые позволили лейкемию из фатального заболевания (бессобытийная выживаемость 5-10% на предыдущих схемах лечения) перевести в курабельное для более чем 70% больных детей. В России используют программы, разработанные ведущими гематологами мира и России: программа BFM-ALL-95 (Берлин-Франкфурт-Мюнстер), программы ALL-MB-2002 (МоскваБерлин), MLL-Baby-2007 (для детей первого года жизни), ALL-MB-2008 и т.д. Стратегия лечения предусматривает: - перед началом терапии проводится рандомизация (стратификация) пациентов с выделением групп: стандартного, промежуточного и высокого риска, что обуславливает тактику ведения больного. В группе высокого риска лечение отличается большей интенсивностью. - расчет дозы препаратов производится на м2 поверхности тела по данным номограммы; - перед каждым введением химиопрепарата врач-гематолог должен иметь информацию о содержании лейкоцитов, гранулоцитов, тромбоцитов, эритроцитов, гемоглобина и уровне общего билирубина; - перерасчет площади поверхности тела пациента необходим перед началом каждого терапевтического элемента; - введение всех парентеральных химиопрепаратов осуществляется в центральный венозный катетер (в исключительных случаях в вены тыла кисти); - при лечении детей до 1 года и детей со значительным дефицитом массы тела, доза химиопрепаратов должна быть редуцирована в пропорции, определенной терапевтическим протоколом; Лечение ОЛЛ осуществляется при помощи комбинаций цитостатических препаратов, вводимых перорально, внутривенно и интратекально с целью профилактики нейролейкемии при строгом соблюдении дозы, длительности и времени введения, согласно выбранному терапевтическому протоколу. Для пациентов промежуточной и высокой группы риска проводится облучение ЦНС. Вне зависимости от протокола лечения основными этапами терапии являются: - индукция – предполагает максимально быстрое сокращение опухолевой массы и достижение полной ремиссии (уменьшение количества лейкемических клеток на 99 – 99,9%); - консолидация – закрепление достигнутого противоопухолевого эффекта, полное уничтожение лейкемических клеток, оставшихся после индукции; - реиндукция – повторные курсы индукции на фоне поддерживающей терапии; - профилактика нейролейкемии – распределяется на все периоды лечения – индукцию, консолидацию, поддерживающую терапии; - поддерживающая терапия – продолжение цитостатического воздействия в малых дозах (начинается с момента достижения ремиссии и продолжается до окончания общей длительности лечения - 2 года). Схема лечения больного стандартной группы риска по современному протоколу ALL-МВ-2008 (данный протокол наиболее чаще используется в настоящее время) Индукция (продолжительность с 1 по 36 день лечения) 2 Дексаметазон – 6 мг/м per os Цитостатический эффект, на весь курс лечения блокирует размножение или бластных клеток Метилпреднизолон – 60 мг/м2 per os на весь курс лечения + 10 Винкристин 1,5 мг/м2 в/в 1 раз Тормозит синтез РНК, в неделю + блокирует митозы клеток Рубомицин 45 мг/м2 в/в на 8-й день терапии и на 22-й день – Противоопухолевый по показаниям + антибиотик Интратекальное введение метатрексата + цитозара + преднизолона 1 раз в неделю №6 в возрастной дозировке (профилактика нейролейкемии). Консолидация (состоит из 3-х фаз: S1 – с 7 по 12 неделю, S2 – c 15 по 20 неделю и S3 – с 23 по 28 неделю) 6-меркаптопурин – 50 мг/м2 per os ежедневно + Блокируют компоненты Метатрексат – 30 мг/м2 в/м 1 клеточного цикла раз в неделю L-аспарагиназа 10000 Ед/м2 Подавляет включение в/м 1 раз в неделю нуклеотидов в ДНК После каждой из фаз проводятся 2-х недельные курсы реиндукции Реиндукция (13-14, 21-22, 29-30 недели лечения) Дексаметазон – 6 мг/м2 per os на весь курс лечения + Винкристин 1,5 мг/м2 в/в 1 раз в неделю + Интратекальное введение метатрексата + цитозара + преднизолона №3 на 13, 21 и 29 неделях лечения в возрастной дозировке (профилактика нейролейкемии). Поддерживающая терапия (начинается с 31-33 недели лечения и продолжается до конца лечения (2 года) Представлена курсами полихимиотерапии – (6 недель терапии) 6-меркаптопурин – 50 мг/м2 per os ежедневно + Блокируют компоненты Метатрексат – 30 мг/м2 в/м 1 раз клеточного цикла в неделю + Интратекальное введение метатрексата + цитозара + преднизолона №4 на 37, 45, 53 и 61 неделях лечения в возрастной дозировке (профилактика нейролейкемии) Профилактика нейролейкемии. Эндолюмбально вводятся метатрексат + цитозар + преднизолон в возрастных дозировках в периоды индукции №6, консолидации с курсами реиндукции №3 и поддерживающей терапии №4 на первом году лечения. Лечение нейролейкемии. Дети с поражением ЦНС рандомизируются по промежуточной и высокой группе риска с проведением шести дополнительных люмбальных пункций в период консолидации (три – на фазе S2 и три - на фазе S3). Дополнительно проводят краниальное облучение головного мозга в дозе 12-18 Гр. Как и для профилактики эндолюмбально вводится метотрексат + цитозар + преднизолон (дозирование препаратов проводится соответственно возрасту ребенка). Сопроводительная терапия направлена на профилактику синдрома острого лизиса опухоли, профилактику инфекционных заболеваний и включает посиндромную, инфузионную, антибактериальную, микостатическую, заместительную гемокомпонентную терапию (эритроцитарная масса, тромбомасса, тромбоконцентрат). Для коррекции лейкопении применяются колониестимулирующие факторы – граноцит, нейпоген, лейкомакс, иммуноглобулины. Декретированные сроки проведения пункций костного мозга: 1-й день протокола – для верификации диагноза, 15 и 36 дни протокола для подтверждения клинико-лабораторной ремиссии и перехода к консолидации. В дальнейшем по показаниям. Критерии полной ремиссии: - отсутствуют клинические проявления патологического процесса; - отсутствие бластных клеток в периферической крови; - содержание бластных клеток в костном мозге на 36 день терапии не превышает 5%; 11 - соотношение гранулоцитарного, эритроидного и мегакариоцитарного ростков приближается к нормальному. Принципы терапии ОнеЛЛ практически не отличаются от таковых при ОЛЛ, но имеют совсем иные протоколы лечения (OML-BFM-2002). Этапы терапии включают индукцию, раннюю и позднюю интенсификацию, поддерживающую и профилактику нейролейкемии. Лечение ОнеЛЛ гораздо сложнее и связано с частым возникновением опасных для жизни осложнений. Особенности лечения рецидива Л. Для оптимизации лечения детей с рецидивом ОЛЛ разработан протокол ALL-REZ BFM 2002. Полихимиотерапия короткими интенсивными курсами, между которыми имеются короткие свободные от лечения интервалы, зарекомендовала себя, как успешная форма индукционной и консолидирующей терапии. Она сопровождается профилактическим (лечебным) облучением головного мозга и поддерживающей терапии. Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток при ОЛЛ. Трансплантация костного мозга показана всем больным высокого риска в 1-й ремиссии и больным с рецидивами ОЛЛ (за исключением пациентов с поздними изолированными экстрамедуллярными рецидивами) при условии обнаружения родственного полностью совместимого (HLA-типирование высокого разрешения) донора. Абсолютными показаниями к трансплантации костного мозга при ОЛЛ у детей считаются: 1. При первичном ОЛЛ: - отсутствие ремиссии на 33/36 сутки индукционной терапии; - транслокация 9;22; - транслокация 4;11. 2. При возникновении рецидива болезни: - ранние и очень ранние рецидивы любой локализации; - поздние изолированные костно-мозговые рецидивы; - все рецидивы Т-клеточного ОЛЛ. Осложнения терапии Л: вторичный цитопенический синдром – анемия, лейкопения, нейтропения, тромбоцитопения; панкреатопатии, язвенные поражения ЖКТ, токсические и вирусные гепатиты, геморрагический цистит, поражение кожи (эритема, эрозии) и слизистых оболочек, нейротоксичность, эндогенный гиперкортицизм – гипергликемия (ожирение, артериальная гипертензия); токсические и вирусные миокардиты, кардиопатии; ДВС-синдром, кровотечения; инфекционные (бактериальные, вирусные, грибковые) стоматиты, бронхиты, пневмонии, энтероколиты, сепсис; синдром острого лизиса опухоли; энцефалопатии, нейропатии – тошнота, рвота, сонливость, головная боль, нарушение суточного ритма температуры, нарушение двигательных и тактильных функций. Течение острого Л носит прогрессирующий характер и зависит от варианта Л, стадии процесса, возраста ребенка в совокупности клинико-параклинических характеристик заболевания. Прогноз зависит от варианта Л, пола, возраста. Благоприятный прогноз (шансы на выздоровление более 80%) – возраст от 2 до 10 лет; дискутабельный у детей первого года жизни и в пубертатном периоде. По данным мировой литературы бессобытийная выживаемость (5 лет) при OЛЛ – 70-75%, при OMЛ –30-40%. 12 Приложение 2. Тестовые задания Укажите один правильный ответ 1. К КАКОЙ ГРУППЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОТНОСЯТСЯ ЛЕЙКОЗЫ: а) гемобластозов б) геморрагических диатезов в) диффузных заболеваний соединительной ткани г) инфекционно-аллергических заболеваний д) наследственных заболеваний 2. УКАЖИТЕ ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЙ СУБСТРАТ ЛЕЙКОЗА: а) ретикулярная инфильтрация костного мозга б) тельца Жоли в) клетки Ходжкина г) бластные клетки д) клетки Березовского 3. В ЭТИОЛОГИИ ЛЕЙКОЗОВ ВЕДУЩАЯ РОЛЬ ПРИНАДЛЕЖИТ: а) теории больших и малых лимфоцитов б) вирусно-генетической теории в) инфекциооно-аллергической теории г) теории иммунодефицитного состояния д) аутоиммунной концепции Укажите все правильные ответы 4. ВЕДУЩИМИ КЛИНИЧЕСКИМИ СИНДРОМАМИ ЛЕЙКОЗА ЯВЛЯЮТСЯ: а) анемический синдром б) желтушный синдром в) пролиферативный синдром г) синдром гидроцефалии д) геморрагический синдром е) костно-сустаной синдром Укажите один правильный ответ 5. В ОСНОВЕ ПРОЛИФЕРАТИВНОГО СИНДРОМА ЛЕЙКОЗА ЛЕЖИТ: а) лейкемоидная инфильтрация органа бластными клетками б) иммунопатологическое воспаление в) реактивное увеличение лимфоузлов и паренхиматозных органов 6. ГЕМОГРАММА В ПЕРИОД РАЗВЕРНУТЫХ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ ЛЕЙКОЗА ХАРАКТЕРИЗУЕТСЯ: а) анемией, тромбоцитопенией, лимфоцитозом б) анемией с выраженным ретикулоцитозом в) анемией, тромбоцитозом, лимфопенией г) анемией, эозинофилией, лейкопенией д) характерные изменения отсутствуют 7. ФЕНОМЕН «ЛЕЙКЕМИЧЕСКОГО ЗИЯНИЯ» ПРИ ЛЕЙКОЗЕ ХАРАКТЕРИЗУЕТСЯ: а) увеличением числа лейкоцитов б) сдвигом лейкоцитарной формулы влево в) отсутствием в крови лимфоцитов г) отсутствием промежуточных форм между бластами и гранулоцитами 13 8. МИЕЛОГРАММА ПРИ ЛЕЙКОЗЕ ХАРАКТЕРИЗУЕТСЯ: а) количеством бластных клеток до 5% б) количество бластных клеток 60-90% Укажите все правильные ответы 9. ЭКСТРАМЕДУЛЛЯРНЫЙ РЕЦИДИВ ОСТРОГО ЛЕЙКОЗА ХАРАКТЕРИЗУЕТСЯ ПОРАЖЕНИЕМ: а) печени б) селезенки в) костного мозга г) яичек д) ЦНС е) легких 10. В ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО ЛЕЙКОЗА ИСПОЛЬЗУЮТСЯ СЛЕДУЮЩИЕ ПРЕПАРАТЫ: а) винкристин б) метилпреднизолон в) интерферон г) иммуноглобулин д) 6-меркаптопурин е) Рубомицин 11. ПРИОБРЕТЕННАЯ АПЛАСТИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ ХАРАКТЕРИЗУЕТСЯ СЛЕДУЮЩИМИ КЛИНИЧЕСКИМИ ПРОЯВЛЕНИЯМИ: а) геморрагический синдром б) гепатоспленомегалия в) эпителиальный синдром г) анемический синдром д) склонность к инфекциям 12. БАЗИСНАЯ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ АПЛАСТИЧЕСКОЙ АНЕМИИ ВКЛЮЧАЕТ: а) спленэктомия б) иммуносупрессивную терапию в) антитимоцитарный гамма-глобулин г) ферротерапию д) кортикостероиды 14 Приложение 3. Ситуационные задачи Девочка Д., 10 лет поступила в клинику с жалобами на слабость, тошноту, рвоту, повышение температуры, боли в ногах, носовое кровотечение. Из анамнеза известно, что в течение последних 3 месяцев девочка начала быстро уставать, снизился аппетит. 2 недели назад родители заметили, что ребенок побледнел. Настоящее ухудшение отмечено 7 дней назад, когда повысилась температура до 39,3С, увеличились подчелюстные лимфатические узлы. В амбулаторном анализе крови выявлен гиперлейкоцитоз до 200109/л, с подозрением на хронический лейкоз девочка госпитализирована. При поступлении состояние ребенка тяжелое. Резко выражены симптомы интоксикации. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, на конечностях многочисленные экхимозы. Пальпируются подчелюстные, шейные лимфатические узлы размерами до 1,5 см, подвижные, безболезненные; подмышечные, паховые лимфатические узлы до 1,0 см в диаметре. В легких дыхание везикулярное, в нижних отделах справа ослаблено, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень +4,0 см, селезенка +3,0 см ниже края реберной дуги. Отмечается ригидность затылочных мышц, положительный симптом Кернига, болезненность при поколачивании по грудине. Общий анализ крови: HGB – 86 г/л, RBC – 3,21012/л, PLT – 23,0x109/l, WBC – 208,0109/л, Бласты – 76%, П –1%, С – 4%, Л – 19%, СОЭ – 64 мм/ч. Миелограмма: костный мозг гиперплазирован, бласты – 96%, нейтрофильный росток – 3%, эритроидный росток – 1%, мегакариоциты – не найдены. Цитохимическое исследование костного мозга: ШИК-реакция гранулярная в 95% бластов, реакция на миелопероксидазу и судан отрицательная. Иммунологическое исследование костного мозга: выявлены маркеры зрелой Т-клетки. Исследование ликвора: цитоз – 200/3, белок – 960 ммоль/л, реакция Панди +++, бласты – 100%. Задание: 1. Поставьте диагноз согласно принятой классификации и обоснуйте его. 2. Уточните ведущую концепцию этиологии лейкозов. 3. Назовите основные этапы лечения этого заболевания и современные программы терапии. 4. Объясните патогенез клинических симптомов, тип кровоточивости. 5. Какие методы исследования необходимо дополнительно провести ребенку? 6. Опишите наиболее часто встречающиеся цитогенетические аномалии при хроническом миелолейкозе. 7. Когда и где впервые появляются клетки крови во внутриутробном периоде? 15