Доклад по Фотодинамическая терапия (ФДТ) раннего рака

Доклад по Фотодинамическая терапия (ФДТ) раннего рака желудка (РРЖ) в Сеуле Уважаемые коллеги! Я бы хотел поприветствовать вас на прекрасной корейской земле.Предлагаю Вашему вниманию доклад «Фотодинамическая терапия рака желудка с использованием фотосенсибилизатора «Бремахлорин» ‐ пилотное исследование. Исследование было проведено с 2001 по 2012 год в возглавляемом мной эндоскопическом отделении клинической больницы 119 около Москвы, Россия, носило предварительный характер и было разрешено этическим комитетом больницы. В исследовании приняли участие пациенты, отказавшиеся письменно от традиционного лечения и подписавшие информированное согласие на ФДТ, а также больные с высоким риском осложнений в случае хирургического лечения. Общее число таких больных составило 65, из которых инкурабельных – 10. Поскольку несколько случаев ФДТ рака кожи, проведенные мной с фотосенсибилизатором хлоринового ряда в 2000 ‐2001 году, дали прекрасный результат, я подумал, что необходимо обязательно исследовать этот эффект при раке желудка! Учитывая, что кожа и желудок развиваются из одного зачатка – эктодермы – это навело меня на мысль использовать ФДТ с этими фотосенсибилизаторами для лечения рака желудка. В качестве фотосенсибилизатора для исследования нами был выбран «Бремахлорин», производимый в Нидерландах из субстанции «Радахлорин», разработанной моим соавтором, д‐
ром Решетниковым. Он содержит три хлорина, каждый из которых имеет свою мишень в опухоли. Хлорин е6‐ сосуды, хлорин р6 – клеточные оболочки, пурпурин 5 – митохондрии, лизосомы и ядра раковых клеток. Он прошел доклинические исследования в России и Франции, клинические исследования I и II фазы в России по показанию базально‐клеточный рак кожи, зарегистрирован по этому показанию в России и Южной Корее и сейчас находится на подготовке к III стадии клинических исследований в России и Евросоюзе. Препарат отличается хорошими спектральными свойствами, быстрым, в течение 7 часов, и избирательным накоплением в опухоли, быстрым клиренсом из организма – на 98% за 2‐е суток, длительным присутствием в опухоли в высокой концентрации , делающей ФДТ возможной при повторных облучениях светом в течение нескольких дней, невысокой токсичностью и практически отсутствием кожной фоточувствительности. На слайде показан подход к использованию этого препарата при ФДТ. В целом, 264 сессии ФДТ были проведены, у 50 больных был высокий риск пост‐хирургических осложнений, 5 отказались от хирургического лечения, и 10 были на поздних стадиях заболевания и нуждались в паллиативной помощи. При частичном эффекте лечение повторяли, таким образом, проводя многокурсовую ФДТ. У 6 больных многокурсовая ФДТ проводилась в течение 12 лет, у 8 человек – 10 лет, каждые полгода. Всем больным дважды в год проводили биопсию. Для оценки глубины инвазии и ФДТ‐эффекта также проводили эндосонографию. Таблица эффектов по 1 типу по Лаурену. Слайд 6. При оценке эффективности ФДТ мы руководствовались классификацией рака желудка на кишечный и диффузный, по Лаурену. Срок оценки непосредственного эффекта от ФДТ составил 6 недель, срок наблюдения за безрецидивным течением – 0,5 года. Больные с полной регрессией опухоли по итогам осмотра через 6 недель и отсутствием рецидивов в течение 6 месяцев, относились к группе «полный эффект». Больные с частичной резорбцией опухоли и/или появлением рецидива в течение полугода – к группе «частичный эффект». Результаты и использованный протокол ФДТ представлены в таблице. Больные ранним раком оценивались отдельно от больных тяжелыми формами, получавших паллиативное лечение. Эффект от ФДТ был у всех больных, в большей или меньшей степени, в зависимости от клеточной дифференцировки. Больные получали от 1 до 23 процедур ФДТ на протяжении 0,5 ‐ 12‐ти лет. Среди 35 пациентов с кишечным типом рака, у 57% при данном подходе к оценке эффективности был достигнут полный эффект. Таблица эффектов по 2 типу по Лаурену. Слайд 7. Более трудным представилось лечение диффузного типа раннего рака. Вы можете видеть, что его эффективность почти равна таковой для всех больных, включая получивших паллиативное лечение. В этой группе полный эффект был получен только у 35% больных, и было заметно больше больных с частичным эффектом. В связи с этим, энергию лазерного излучения для таких больных увеличивали на 30%, добавляя время проведения процедуры. Вот пример больного с ранним раком угловой складки, тип IIC по японской классификации. Следующий. Вот он в процессе ФДТ. Заметьте, что облучение производится вблизи опухоли, но цилиндрическим диффузором, так что облучается значительная поверхность здоровой слизистой, следовательно, важно селективное накопление сенсибилизатора в опухоли, чтобы исключить повреждение здоровой ткани. Следующий. Вот непосредственный эффект от ФДТ через 24 часа в виде избирательного геморрагического некроза опухоли. При этом нормальная слизистая остается не поврежденной. Следующий. Полная резорбция опухоли через 6 недель с контролем биопсией. Ранний рак передней стенки, тип IIB. Следующий. Непосредственная реакция на ФДТ через 10 мин после начала воздействия лазером – гиперемия опухоли с четко очерченной границей, вследствие селективного накопления фотосенсибилизатора. Такой эффект можно использовать для визуальной диагностики границы опухоли. Следующий. Через 24 часа – геморрагический некроз. Следующий. Некроз через 1 неделю. Следующий. Полная резорбция опухоли через 6 недель с образованием рубца, с контролем ЭСГ и биопсией. Пример поверхностного раннего рака желудка . На эндосонографии опухоль частично в пределах подслизистого слоя. Следующий. Облучение лазером с длиной волны 662 нм. Следующий. Непосредственная реакция на ФДТ в виде отека, гиперемии опухоли и точечных кровоизлияний. Следующий. Избирательный некроз опухоли через 1 неделю. Обратите внимание – какая селективность воздействия! Напротив опухоли, отмеченной стрелками, еще одна опухоль. Следующий. Полная резорбция опухолей через 1 год. Ранний рак большой кривизны. На эндосонографии четко видна опухоль, не доходящая до мышечного слоя. Толщина стенки в зоне опухоли более 7 мм. Вследствие того, что при ФДТ с фотосенсибилизатором «Бремахлорин» некроз опухоли происходит на глубину до 7 мм, при большей толщине опухоли проводится внутритканевая ФДТ. Воспалительная реакция через 24 часа. Следующий. И повторный сеанс ФДТ через неделю с поверхностным облучением, используя торцевой световод с микролинзой. Через 2 суток. Полный эффект через 6 недель – завершается регенерация слизистой. На эндосонографии в зоне опухоли ‐ рубец. Ранний рак передней и задней стенок тела желудка и малой кривизны. На эндосонографии опухоль в пределах слизистого и подслизистого слоев. Следующий. Через 24 часа ‐ массивный отек и геморрагический некроз передней и задней стенки и малой кривизны. Следующий. Через 2 суток, благодаря селективному действию, видно, что некроз в пределах границы опухоли. Здоровая слизистая желудка не повреждена. Следующий. Через 8 недель – полная резорбция опухоли с образованием эпителиального рубца. Какие последствия вызывает ФДТ желудка в первые часы после ФДТ‐воздействия? Это – отек, изменение цвета, микрокровоизлияния, усиление перистальтики. Из клинических проявлений характерны через несколько часов ‐ боль в желудке, тошнота, иногда рвота, учащение пульса, общая слабость. Вот еще пример – рак субкардиального отдела желудка. Следующий. ФДТ с торцевым световодом с микролинзой. Следующий. Изменение цвета свидетельствует о необходимости завершать ФДТ. Следующий. Через сутки видна хорошая реакция в виде геморрагического фибриноидного некроза. Язвенно‐инфильтративный рак желудка 2 стадии по классификации ТНМ. Это местно‐
распространенный рак Т2N0M0 . Это случай паллиативного лечения, так как больной отказался от операции. Следующий. Через сутки – глубокий геморрагический фибринодный некроз. Следующий. Через 1 неделю – очистившийся от некроза дефект стенки желудка. Видна ее четко очерченная граница. Следующий. Полная резорбция опухоли. Наблюдение 2 года, без рецидивов. Вот еще одно свидетельство избирательного накопления препарата «Бремахлорин» в опухоли. Видна четко выраженная граница между некрозом и здоровой слизистой. Полная регрессия опухоли и ее трансформация в атрофический рубец в течение 2‐х лет. Итак, суммируем показания для ФДТ с препаратом «Бремахлорин» по результатам наших 12‐
летних исследований. Опухоль должна быть в пределах слизистого и частично подслизистого слоя, без инвазии в мышечный слой. Высокодифференцированная опухоль. Высокий риск хирургии. Отказ больного от операции. Паллиатив – при кровотечениях, при стенозах кардиоэзофагального, пилорического отдела, после установки стента при кардиоэзофагальном стенозе (раке кардии) и при раке пищевода. Противопоказания для ФДТ с Бремахлорином. Прорастание в мышечный слой – стадия Т2 и последующие – только как паллиатив. Метастазы. В заключение, о применимости ФДТ и рекомендациях к последующей фазе 3 клинических исследований. При подозрении на рецидив, необходимы от 1 до 3 курсов ФДТ за полгода, в зависимости от уровня дифференцировки опухоли. Контроль по биопсии и ЭСГ через каждые полгода. Терапевтический интервал – 3‐7 часов. Доза препарата – 0,5‐1,2 мг/кг, энергия лазерного излучения – 2000‐3500 Дж. Обычно это достигается при мощности лазерного излучения на выходе из световода 1200 мВт за время от 30 до 50 минут. Для диффузного типа рака световая доза должна быть на 30% больше, чем для кишечного. Спасибо за внимание!