Комплексное лечение гепатоцеллюлярного рака на фоне
реклама
120-124_Hanevich (5).qxd 3/12/2014 5:56 PM Page 120 АННАЛЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ГЕПАТОЛОГИИ, 2014, том 19, №1 Êëèíè÷åñêîå íàáëþäåíèå Комплексное лечение гепатоцеллюлярного рака на фоне цирроза печени Ханевич М.Д.1, Манихас Г.М.1, 2, Диникин М.С.1, 2, Балахнин П.В.1, Куканов М.А.1 ГБУЗ “Городской клинический онкологический диспансер”; 198255, г. СанктПетербург, пр. Ветеранов, 56, Российская Федерация 2 Кафедра онкологии факультета постдипломного образования ГБОУ ВПО “Первый СанктПетербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова” Министерства здравоохранения РФ; 197022, г. СанктПетербург, ул. Льва Толстого, д. 68, Российская Федерация 1 Описан случай лечения больного c массивной формой гепатоцеллюлярного рака и билобарным поражением печени на фоне цирроза печени. Произведены внутриартериальная химиоэмболизация и операция: левосторонняя лобэктомия, резекция SI и атипичная резекция SVI. Применение химиоэмболизации позволило добиться частичного ответа опухоли на лечение, но в то же время вызвало активный опухолевый неоангиогенез. Ограниченность пределов использования ХЭПА определила активную хирургическую тактику. Комплексный подход к лечению позволил добиться положительного исхода заболевания. Ключевые слова: гепатоцеллюлярный рак, химиоэмболизация, гепасферы, цирроз печени, опухолевый неоангиогенез, Барселонская классификация. Multimodal Management of Hepatocellular Carcinoma in Liver Cirrhosis Patients Khanevich M.D.1, Manikhas G.M.1, 2, Dinikin M.S.1, 2, Balakhnin P.V.1, Kukanov M.A.1 1 2 Municipal Clinical Oncology Hospital; 56, pr. Veteranov, SaintPetersburg, 198255, Russian Federation Chair of Oncology, Department of Postgraduate Education, I.P. Pavlov First SaintPetersburg State Medical University; 68, str. L'va Tolstogo, Saint Petersburg, 197022, Russian Federation A clinical case of hepatocellular carcinoma in cirrhosis with massive bilobar tumor involvement is presented. Intraarte rial chemoembolization and following left lobectomy with simultaneous SI and atypical SVI resections were performed. Chemoembolization yielded partial tumor response, but at the same time triggered intensive tumor neoangionesesis. Limited capacity of hepatic artery chemoemboliztion predetermined the necessity of major surgical interventions, allow ing to achieve favorable outcome with multimodality approach in management of a complicated clinical case. Key words: hepatocellular carcinoma, chemoembolization, hepasphere, liver cirrhosis, tumor neoangiogenesis, BCLC classification. Первичный рак печени занимает 6е место в мировой статистике злокачественных опухо лей и является третьей по частоте причиной смерти [1]. В 90% наблюдений гепатоцеллюляр ный рак (ГЦР) развивается на фоне цирроза пе чени, что и является основной причиной смерти больных этой группы. Наиболее частыми причи нами цирроза являются инфицирование HBV и HCV, злоупотребление алкоголем [2]. Степень выраженности цирроза и, следовательно, функ циональное состояние печени определяют воз можности для проведения лечения. Единствен ным эффективным методом лечения, позволяю щим добиться длительной выживаемости больных, является хирургический [3]. Однако радикальная операция зачастую невозможна. Артериальная химиоэмболизация – наиболее широко используемый метод лечения при нере 120 зектабельных формах ГЦР [4, 5]. Использование микросфер, насыщенных химиопрепаратами, позволяет увеличить продолжительность жизни, обладает минимальным системным действием, удовлетворительно переносится пациентами [6, 7]. В своей практике для определения стадии забо левания и тактики лечения больных ГЦР исполь зуем Барселонскую классификацию (BCLC). Приводим клиническое наблюдение. Мужчина 1938 г.р. госпитализирован в плановом порядке по направлению инфекциониста для допол нительного обследования в связи с выявленными по данным УЗИ и КТ очаговыми образованиями пе чени, повышения уровня αфетопротеина (АФП) до 138,75 нг/мл (рис. 1, 2). При госпитализации жалоб не предъявлял. В анамнезе хронический гепатит С (~10 лет), цирроз печени (Child–Pugh А). Выполнена 120-124_Hanevich (5).qxd 3/12/2014 5:56 PM Page 121 КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГЕПАТОЦЕЛЛЮЛЯРНОГО РАКА... Ханевич М.Д. и др. Рис. 1. Компьютерная томограмма. Гепатоцеллюлярный рак II–III сегментов. Опухоль 84 × 80 мм (стрелки), воз можно распространение на малую кривизну желудка. Рис. 2. Компьютерная томограмма. Гепатоцеллюлярный рак IV сегмента. Опухоль 40 × 36 мм (стрелка). биопсия опухоли левой доли печени под контролем УЗИ. Гистологическое исследование: светлоклеточный рак с выраженным полиморфизмом клеток. Выполне на диагностическая ангиография печени (рис. 3, 4). Клинический диагноз: гепатоцеллюлярный рак (SII, III, VI) T2NхM0. Учитывая распространенность опухо левого процесса (билобарное поражение), наличие сопутствующих заболеваний (цирроз печени Child– Pugh А), решено выполнить внутриартериальную химиоэмболизацию печеночной артерии (ХЭПА) микросферами (HepaSphereTM) с доксорубицином (50–100 мг). Последовательно проведено 4 цикла хи миоэмболизации, достигнут хороший объективный ответ: по EASL полный некроз опухоли SVI, субто тальный некроз опухоли SII–III, по RECIST – час тичный ответ (рис. 5, 6). Отмечено снижение уровня АФП до нормальных значений. При контрольном обследовании через 5 мес обнаружена зона роста в опухоли SII–III, сохранение питания ее за счет кол латералей из левой печеночной артерии (рис. 7, 8). Решено продолжить лечение. Проведено 2 цикла химиоэмболизации. Через 3 мес после цикла ХЭПА по данным МРТ брюшной полости отмечено увеличе ние солидного компонента опухоли до 52 × 44 мм, его уплотнение и кальцинаты, активное накопление кон трастного препарата; образование SVI округлое, раз меры уменьшились до 19 × 19 мм (рис. 9). При ангио графии дополнительных источников кровоснабжения опухоли не выявлено. Учитывая продолжающийся рост опухоли левой доли печени, невозможность обна ружения источника ее кровоснабжения (возможности внутриартериальной химиоэмболизации исчерпаны), удовлетворительное состояние пациента, сформиро ваны показания к хирургическому лечению. Выпол нена лапаротомия, резекция левой доли печени, ре зекция SI, атипичная резекция SVI, холецистэктомия. Во время операции обнаружено, что опухоль левой доли печени кровоснабжалась из хорошо развитых коллатералей, проходящих в треугольной связке пече ни, а также из отдельных ветвей, исходящих из малого сальника и малой кривизны желудка (рис. 10–12). Гра ница резекции печени прошла в 2 см от края опухоли. Ханевич Михаил Дмитриевич – доктор мед. наук, профессор, заслуженный врач РФ, зам. гл. врача по хирургии СПб ГБУЗ ГКОД. Манихас Георгий Моисеевич – доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой онкологии факультета постдипломного образования ГБОУ ВПО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова МЗ РФ, заслуженный врач РФ, гл. врач СПб ГБУЗ ГКОД. Диникин Михаил Сергеевич – врачонколог 9го онкохирургического отделения СПб ГБУЗ ГКОД, аспирант кафедры онкологии факультета постдипломного образования ГБОУ ВПО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова МЗ РФ. Балахнин Павел Васильевич – канд. мед. наук, зав. отделением рентгенохирургических методов диагностики и лечения СПб ГБУЗ ГКОД. Куканов Максим Александрович – врачхирург того же отделения СПб ГБУЗ ГКОД. Для корреспонденции: Диникин Михаил Сергеевич – 198255 г. СанктПетербург, пр. Ветеранов, д. 56, Городской клинический онкологический диспансер. Тел.: 88127569900, 89213101272 (моб.). Email: dinikin20@mail.ru Khanevich Mikhail Dmitrievich – Doct. of Med. Sci., Professor, Chief Surgeon of Municipal Clinical Oncology Dispensary. Manikhas Georgiy Moiseyevich – Doct. of Med. Sci., Professor, Head of Chair of Oncology, Department of Postgraduate Education, I.P. Pavlov First SaintPetersburg State Medical University, Head of Municipal Clinical Oncology Hospital. Dinikin Mikhail Sergeyevich – Oncology Surgeon of the same Hospital, Postgraduate of the same Chair. Balakhnin Pavel Vasil'evich – Cand. of Med. Sci., Head of Radiosurgery Department of the same Hospital. Kukanov Maksim Aleksandrovich – Surgeon of the same Department. For correspondence: Dinikin Mikhail Sergeyevich – 56, Veteranov Ave., SaintPetersburg, 198255, Russia. Phone: +78127569900. Email: dinikin20@mail.ru 121 120-124_Hanevich (5).qxd 3/12/2014 5:56 PM Page 122 АННАЛЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ГЕПАТОЛОГИИ, 2014, том 19, №1 Рис. 3. Селективная артериограмма. Новообразование II–III сегментов печени. Рис. 4. Селективная артериограмма, 3Dреконструкция. Новообразование II–III, VI сегментов печени. Рис. 5. Селективная артериограмма, 3Dреконструкция. Отсутствие кровоснабжения (~5%) опухоли II–III сег мента (стрелка). Рис. 6. Селективная артериограмма, 3Dреконструкция. Тотальный некроз опухоли VI сегмента. 1 2 Рис. 7. Компьютерная томограмма. Гепатоцеллюлярный рак II–III сегмента. Продолженный рост опухоли (~50%) (стрелка). 122 Рис. 8. Селективная артериограмма. Гепатоцеллюляр ный рак II–III, VI сегментов. Стрелками указаны ветви от левой печеночной аретерии к опухоли II–III сегмен та, сохраняющийся периферический кровоток в опухоли VI сегмента. 120-124_Hanevich (5).qxd 3/12/2014 5:57 PM Page 123 КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГЕПАТОЦЕЛЛЮЛЯРНОГО РАКА... Ханевич М.Д. и др. Рис. 9. Магнитнорезонансная томограмма. Продолжен ный рост опухоли II–III сегментов (~65%) (стрелка). Рис. 10. Интраоперационное фото. Новообразование ле вой доли печени. Рис. 11. Интраоперационное фото. Коллатерали в тре угольной связке печени. Рис. 12. Интраоперационное фото. Коллатерали, питаю щие опухоль со стороны малой кривизны желудка и ма лого сальника. Рис. 13. Макрофото. Опухоль левой доли печени. Чер ной стрелкой указан продолженный рост опухоли, белой стрелкой – некроз части опухоли. Рис. 14. Макрофото. Опухоль VI сегмента печени (стрелка). Рассечение ткани печени осуществляли при помощи системы Habib 4Х с последующим криовоздействием на раневую поверхность паренхимы при температуре −180 °C. Гистологическое исследование: в левой доле ткань печени с опухолью 5,5 см – умеренно диффе ренцированный гепатоцеллюлярный рак на фоне мелкоузлового цирроза печени с некрозом части узла; в SVI опухоль 1,0 см с массивным некрозом в нем, по периферии узла сохранились комплексы гепатоцел люлярного рака. На удаленном препарате левой доли печени отчетливо видна граница живой (со стороны развившихся коллатералей) и мертвой (со стороны эмболизируемой левой ветви печеночной артерии) ткани опухоли (рис. 13), в SVI некроз центральной ча 123 120-124_Hanevich (5).qxd 3/12/2014 5:57 PM Page 124 АННАЛЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ГЕПАТОЛОГИИ, 2014, том 19, №1 Список литературы/References Рис. 15. Диаграмма. Изменение уровня АФП за время лечения. сти узла с выраженным фиброзным ободком (рис. 14). Послеоперационный период протекал удовлетвори тельно. Через 6 мес выполнена ангиография, патоло гических образований не выявлено. АФП – 3,49 нг/мл (рис. 15). При УЗИ, МРТ данных за прогрессирование не получено. Преимущество использования BCLC гепато целлюлярного рака заключается в ее многоком понентности, учитывающей распространенность опухолевого процесса, функциональное состоя ние печени, общее состояние пациента, а также определяющей метод лечения [8–11]. В настоя щее время внутриартериальную химиоэмболиза цию считают стандартом лечения нерезектабель ных форм гепатоцеллюлярного рака класса В по BCLC [12, 13]. Использование микросфер с хи миопрепаратом по сравнению с липиодолом связано с незначительной тенденцией к лучшему противоопухолевому эффекту при сопоставимых побочных эффектах [14]. Как и любой метод, химиоэмболизация имеет свои границы приме нения, которые определяются не только перено симостью самой процедуры и распространен ностью опухоли, но и изменением сосудистой архитектоники органа и опухоли во время лече ния, что определяет изменение тактики лечения. При использовании ХЭПА эффективность про водимого лечения следует оценивать по крите риям EASL и mRECIST, поскольку система RECIST позволяет оценить лишь изменение раз мера опухоли без учета изменений сосудистой архитектоники во время лечения, что в дальней шем отражается на выживаемости [9, 15]. 1. IARC. http://wwwdep.iarc.fr/; 2011 [accessed 01.11.11]. 2. Parkin D.M., Bray F., Ferlay J., Pisani P. Global cancer statistics, 2002. CF Cancer J. Clin. 2005; 55 (2): 74–108. 3. Llovet J.M., Shwartz M., Mazzaferro V. Resection and liver transplantation for hepatocellular carcinoma. Semin. Liver Dis. 2005; 25 (2): 181–200. 4. Arii S., Yamaoka Y., Futagawa S., Inoue K., Kobayashi K., Kojiro M., Makuuchi M., Nakamura Y., Okita K., Yamada R. Results of surgical and nonsurgical treatment for smallsized hepatocellular carcinomas: a retrospective and nationwide sur vey in Japan. The Liver Cancer Study Group of Japan. Hepatology. 2000; 32 (6): 1224–1229 . 5. Takayasu K., Arii S., Ikai I., Omata M., Okita K., Ichida T., Matsuyama Y., Nakanuma Y., Kojiro M., Makuuchi M., Yamaoka Y. Prospective cohort study of transarterial chemoem bolization of unresectable hepatocellular carcinoma in 8510 patients. Gastroenterology. 2006; 131 (2): 461–469. 6. Valera M., Real M.I., Burrel M., Forner A., Sala M., Brunet M., Ayuso C., Castells L., Montana X., Llovet J.M., Bruix J. Chemoembolization of hepatocellular carcinoma with drug elut ing beads: efficacy and doxorubicin pharmacokinetics. J. Hepatol. 2007; 46 (3): 474–481. 7. McMasters K.M., Vauthey J.N. Hepatocellular carcinoma. Targeted Therapy and Multidisciplinary Care. New York: Springer, 2011. 302 p. 8. Llovet J.M., Bru C., Bruix J. Prognosis of hepatocellular carci noma: the BCLC staging classification. Semin. Liver Dis. 1999; 19 (4): 329–338. 9. Llovet J.M., Di Bisceglie A.M., Bruix J., Kramer B.S., Lenci oni R., Zhu A.X. et al. Design and endpoints of clinical trials in hepatocellular carcinoma. J. Natl. Cancer Inst. 2008; 100 (10): 698–711. 10. Marrero J., Fontana R.J., Barrat A., Askari F., Conjeevram H.S., Su G.L., Lok A.S. Prognosis of hepatocellular carcinoma: com parison of 7 staging systems in an American cohort. Hepatology. 2005; 41 (4): 707–716. 11. Cillo U., Vitale A., Grigoletto F., Farinati F., Brolese A., Zanus G., Neri D., Boccagni P., Srsen N., D'Amico F., Ciarleglio F.A., Bridda A., D'Amico D.F. Prospective validation of Barselona Clinic Liver Cancer staging system. J. Hepatol. 2006; 44 (4): 723–731. 12. Oliveri R.S., Wetterslev J., Gluud C. Transarterial (chemo) embolization for unresectable hepatocellular carcinoma. Cochrane Database Syst. Rev. 2011;3:CD004787. doi:10/1002/ 14651858.CD004787.pub. 13. Llovet J.M., Bruix J. Systematic review of randomized trials for unresectable hepatocellular carcinoma: chemoembolization improves survival. Hepatology. 2003; 37 (2): 429–442. 14. Lammer J., Malagari K., Vogl T., Pilleul F., Denys A., Watkin son A., Pitton M., Sergent G., Pfammatter T., Terraz S., Benha mou Y., Avajon Y., Gruenberger T., Pomoni M., Langenberger H., Schuchmann M., Dumortier J., Mueller C., Chevallier P., Lencioni R. Prospective randomized study of hepatocellular car cinoma: results of the PRECISION V study. Cardivasc. Intervent. Radiol. 2010; 33 (1): 41–52. 15. Lencioni R., Llovet J.M. Modified RECIST (mRECIST) assess ment for hepatocellular carcinoma. Semin. Liver Dis. 2010; 30 (1): 52–60. Статья поступила в редакцию журнала 02.09.2013 Received 2 September 2013 124
