Влияние ингибиторов протонной помпы на обмен кальция и
advertisement
ZU_2010_ ardio_3.qxd 20.09.2010 10:13 Page 92 РЕВМАТОЛОГІЯ • ПОГЛЯД ФАХІВЦЯ Karl L. Insogna Влияние ингибиторов протонной помпы на обмен кальция и костную ткань В двух больших эпидемиологических исследованиях последних лет показан рост частоты переломов бедренной кости на фоне длительного приема препаратов класса ингибиторов протонной помпы (ИПП). Наиболее вероятный механизм снижения минеральной плотности костей при приеме ИПП – снижение абсорбции кальция в желудочно%кишечном тракте (ЖКТ). В данном обзоре приведены данные клинических исследований, в которых изучалось влияние ИПП на обмен кальция и состояние костной ткани. Предполагается, что соляная кислота желудочного сока играет важную роль в высвобождении кальция из пищи и его подготовке к всасыванию. Нарушение аб сорбции кальция в ЖКТ влечет за собой компенсаторные физиологические реак ции, включая вторичный гиперпаратирео идизм – выброс паратгормона в ответ на снижение концентрации в плазме крови ионизированного кальция. Для восполне ния дефицита кальция, вызванного сниже нием его кишечной абсорбции, паратирео идный гормон активирует ряд компенса торных механизмов, один из которых – усиление резорбции костной ткани остеок ластами. Со временем это может приво дить к снижению минеральной плотности костей и патологическим переломам. Ис ходя из того, что нормальная продукция соляной килоты в желудке необходима для ионизации кальция и последующей его аб сорбции, миллионы пациентов, принима ющих ИПП, могут составлять группу риска по нарушению кальциевого обмена и поте ре костной массы. К сожалению, эффект мальабсорбции кальция на фоне приема ИПП не изучался в исследованиях с длительным периодом наблюдения. Доступны лишь данные не скольких краткосрочных исследований (табл.). Graziani и соавт. (2002) изучали абсорб цию кальция у 30 пациентов в возрасте 34 65 лет с терминальной стадией почечной 92 Таблица. Исследования, в которых изучалось влияние ИПП на всасывание кальция в кишечнике Длительность Количество приема ИПП участников Исследование Дизайн Graziani et al.(2002) Перекрестный 3 дня Перекрестный, с плацебо% контролем 3 сут Graziani et al. (1995) Hardy et al. Перекрестный O’Connell et al. Рандомизирован ное плацебо% контролируемое Serfaty%Lacrosniere et al. Рандомизирован ное плацебо% контролируемое 2 мес 7 сут 17 сут недостаточности, находящихся на гемоди ализе. Пациентов разделили на две равные группы, каждой из которых поочередно пе рекрестно назначали на 3 дня омепразол по 20 мг каждые 8 ч. В качестве непрямого по казателя абсорбции кальция в ЖКТ опреде лялся прирост плазменной концентрации Характеристика участников Препарат и доза Методы оценки результатов Результат 30 Мужчины и женщины на гемодиализе, возраст 34%65 лет Омепразол 20 мг через каждые 8 ч Прирост плазменного уровня кальция Отсутствие прироста концентрации кальция в плазме на фоне приема ИПП 8 Здоровые добровольцы % мужчины в возрасте 36%52 года Омепразол 20 мг через каждые 8 ч Прирост плазменного уровня кальция Отсутствие прироста концентрации кальция в плазме на фоне приема ИПП 16 Мужчины и женщины на гемодиализе, средний возраст 61,4 ± 12,1 года Омепразол 20 мг/сут Прирост плазменного уровня кальция Отсутствие прироста концентрации кальция в плазме на фоне приема ИПП 18 Здоровые добровольцы – женщины в возрасте 65%89 лет Омепразол 20 мг/сут Всасываемость кальция в кишечнике (определялась радиоизотопным методом) Снижение абсорбции кальция в группе омепразола 13 Здоровые добровольцы % мужчины и женщины в возрасте 30%71 год Омепразол 40 мг/сут Всасываемость кальция в кишечнике Отсутствие изменений (определялась методом абсорбции кальция кишечного лаважа) кальция после приема препарата кальция. Исследователи отметили, что на фоне при ема омепразола, по сравнению с контроль ными показателями, содержание кальция в крови не увеличивалось (различия досто верны). Подобный дизайн имело исследование Hardy и соавт. (1998). Пациенты, находя щиеся на гемодиализе, в течение 2 мес при нимали карбонат кальция до и во время еды с последующим измерением уровня кальция в крови, а затем еще 2 месяца по лучали препарат кальция на фоне приема омепразола в дозе 20 мг/сут. Снова были получены статистически достоверные дан ные, которые свидетельствовали о том, что прием омепразола препятствует постпран диальному повышению уровня кальция в крови. Следует отметить, что в этих исследова ниях не проводилось прямое измерение кишечной абсорбции кальция. Кроме того, терминальная стадия почечной недоста точности сама по себе приводит к наруше ниям обмена паратиреоидных гормонов и метаболизма костной ткани, поэтому эти результаты не являются прямым доказа тельством того, что ИПП снижают абсорб цию кальция. Тем не менее в обоих иссле дованиях снижение плазменного уровня кальция наблюдалось после добавления в схему лечения омепразола, что свидетель ствует в пользу гипотезы о снижении ки шечной абсорбции кальция. O’Connell и соавт. (2005) в рандомизиро ванном перекрестном исследовании изуча ли влияние омепразола на абсорбцию кальция у 18 женщин старше 65 лет, назна чая им препарат карбоната кальция с изо топом 45Ca. Радиоизотопный метод позво лил определить, что эффективность абсо рбции кальция в группе пациенток, прини мавших омепразол, была на 41% ниже по сравнению с группой плацебо. Это было первое исследование, в котором напрямую оценивалась абсорбция кальция в ЖКТ на фоне приема ИПП, однако оно имело су щественное ограничение: пациентки при нимали препарат карбоната кальция нато щак. По данным R.R. Recker (1985), каль ций из карбонатной соли на фоне голода ния усваивается хуже. В противоположность этим результатам SerfatyLacrosniere и соавт. (1995) в исследова нии у здоровых добровольцев не подтвердили эффект снижения абсорбции кальция на фо не приема омепразола, используя для оценки абсорбции метод полного кишечного лаважа. После первого лаважа и 4часового отдыха участники получали пищу с препаратом каль ция. Через 12 ч лаваж повторяли и в промыв ных водах определяли концентрацию неаб сорбированных минералов. Пять участников получали омепразол в дозе 40 мг/сут, 8 соста вили группу контроля. Обе группы последо вательно участвовали в двух экспериментах: в первом через назогастральный зонд вводи лась соляная кислота, во втором экзогенная соляная кислота не применялась. По резуль татам обоих экспериментов не было выявле но статистически достоверных различий в эффективности абсорбции кальция у лиц, получавших омепразол и не получавших ИПП. Однако в этом исследовании средний возраст участников контрольной группы сос тавлял 59 лет, а группы омепразола – 39 лет. На результат могло повлиять возрастзависи мое снижение абсорбции кальция. Связь длительного приема ИПП с рис ком переломов бедренной кости изучалась в трех больших ретроспективных исследо ваниях типа случайконтроль. В двух из них (Y.X. Yang, 2006; P. Vestergaard, 2006) ус тановлено, что на фоне терапии омепразо лом риск переломов достоверно повышает ся, в третьем исследовании (J.A. Kaye, 2008) такая связь не подтвердилась. Заключение Рассмотренные исследования, в кото рых изучалось влияние ИПП на абсорбцию кальция в ЖКТ, имеют ряд ограничений. Участники исследований имели патоло гию, которая сама по себе влияет на мине ральный обмен (почечная недостаточ ность, ахлоргидрия). Для этого необходимо провести рандомизированное двойное сле пое плацебоконтролируемое исследова ние, в которое следует включить женщин в возрасте 4070 лет (группа самого высокого риска по остеопоротическим переломам). В связи с ростом распространенности кислотозависимых заболеваний ЖКТ и ос теопороза в популяции вопрос о влиянии ИПП на кальциевый обмен становится все более актуальным. Am J Gastroenterol 2009; 104: S2!S4 Перевод с англ. Дмитрия Молчанова З У Тематичний номер • Вересень 2010 р.
