ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»
реклама
ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ На правах рукописи ТЕРЕЩЕНКО Олег Анатольевич ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ЛЕЧЕНИЯ СИНДРОМА ЭНДОГЕННОЙ ИНТОКСИКАЦИИ ПРИ ЖЕЛЧНОМ ПЕРИТОНИТЕ МЕТОДОМ КИШЕЧНОГО ДИАЛИЗА И НАТРИЯ ГИПОХЛОРИТОМ (экспериментальное исследование) 14.01.17 – хирургия 14.03.03 – патологическая физиология Диссертация на соискание учѐной степени доктора медицинских наук Научные консультанты: заслуженный деятель науки РФ, лауреат Государственной премии РСФСР, премии Правительства РФ и РАМН, академик РАН, доктор медицинских наук, профессор Сергиенко Валерий Иванович; заслуженный изобретатель РФ, лауреат премии Правительства РФ и РАМН, доктор медицинских наук, профессор Петросян Эдуард Арутюнович. Краснодар – 2014 2 ОГЛАВЛЕНИЕ СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ ........................................ 8 ВВЕДЕНИЕ.................................................................................................. 11 ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОБ ЭТИОЛОГИИ, ПАТОГЕНЕЗЕ, ДИАГНОСТИКЕ ЛЕЧЕНИИ ЖЕЛЧНОГО ПЕРИТОНИТА, ОСЛОЖНЕННОГО АБДОМИНАЛЬНЫМ СЕПСИСОМ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) .................................. 25 1.1. Современные представления об этиологии желчного перитонита ...................................................................................... 25 1.2. Патогенетическая взаимосвязь между защитно-барьерной функцией желудочно-кишечного тракта и синдромом эндогенной интоксикации при перитоните ................................. 29 1.3. Патогенетическая взаимосвязь между системным воспалением и иммунным ответом при перитоните ......................................... 34 1.4. Патогенетическая взаимосвязь между системным воспалением и гемостазом при перитоните ....................................................... 46 1.5. Патогенетическая взаимосвязь между системным воспалением и дисфункцией эндотелия при перитоните ................................. 49 1.6. Патогенетическая взаимосвязь между системным воспалением и синдромом эндогенной интоксикацией при перитоните ........ 52 1.7. Современные методы лечения синдрома эндогенной интоксикации при перитоните ...................................................... 58 ГЛАВА 2. ХАРАКТЕРИСТИКА МАТЕРИАЛА И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ ................................................................... 81 2.1. Характеристика исследуемых животных ...................................... 81 2.2. Создание модели экспериментального желчного перитонита, осложненного абдоминальным сепсисом .................................... 82 2.3. Приготовление натрия гипохлорита .............................................. 83 3 2.4. Приготовление иммобилизированного 0,03% раствора натрия гипохлорита в геле карбоксиметилцеллюлозы ........................... 83 2.5. Лечение экспериментального желчного перитонита, осложненного абдоминальным сепсисом .................................... 83 2.6. Клиническое исследование общего состояния животных........... 85 2.7. Макроскопическое исследование органов брюшной полости .... 85 2.8. Микробиологические исследования .............................................. 86 2.9. Исследование защитно-барьерной функции тонкой кишки ....... 86 2.10. Исследование микроциркуляторного русла брыжейки тонкой кишки ............................................................................................... 87 2.12. Исследование нейроэндокринной системы и иммунного ответа ........................................................................ 87 2.13. Исследование свертывающей системы крови ............................ 88 2.14. Исследование структурно-функционального состояния клеточных мембран ........................................................................ 88 2.15. Исследование состояния эндотелия сосудов .............................. 88 2.16. Исследование концентрации общего белка ................................ 89 2.17. Исследование общей концентрации альбумина ......................... 89 2.18. Исследование транспортно-сорбционной способности эритроцита и альбумина ................................................................ 89 2.19. Исследование веществ низкой и средней молекулярной массы................................................................................................ 90 2.20. Исследование прооксидантной и антиоксидантной системы в плазме и эритроцитах .................................................................. 90 2.21. Гистологические исследования .................................................... 91 2.22. Гистохимические исследования ................................................... 91 2.23. Морфометрические исследования фибрина................................ 92 2.24. Статистические исследования ...................................................... 92 4 ГЛАВА 3. СОСТОЯНИЕ ЗАЩИТНО-БАРЬЕРНОЙ ФУНКЦИИ ТОНКОЙ КИШКИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОГО ЖЕЛЧНОГО ПЕРИТОНИТА, ОСЛОЖНЕННОГО АБДОМИНАЛЬНЫМ СЕПСИСОМ ... 95 3.1. Клиническое состояние и макроскопическая картина животных с абдоминальным сепсисом желчного происхождения ............. 95 3.2. Значение нарушения микробиоценоза тонкой кишки в механизме формирования синдрома эндогенной интоксикации у животных с экспериментальным желчным перитонитом, осложненным абдоминальным сепсисом ............ 98 3.3. Значение кишечной недостаточности в механизме формирования синдрома эндогенной интоксикации у животных с экспериментальным желчным перитонитом, осложненным абдоминальным сепсисом .................................. 105 3.4. Значение нарушения микроциркуляторного кровоснабжения тонкой кишки в механизме формирования синдрома эндогенной интоксикации у животных с экспериментальным желчным перитонитом, осложненным абдоминальным сепсисом ........................................................................................ 111 ГЛАВА 4. СОСТОЯНИЕ НЕЙРОЭНДОКРИННОЙ И СИСТЕМНОЙ ВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ РЕАКЦИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОГО ЖЕЛЧНОГО ПЕРИТОНИТА, ОСЛОЖНЕННОГО АБДОМИНАЛЬНЫМ СЕПСИСОМ..................................... 119 4.1. Роль нарушения нейроэндокринной системы и иммунного ответа в механизме формирования синдрома эндогенной интоксикации у животных с экспериментальным желчным перитонитом, осложненным абдоминальным сепсисом .......... 120 5 ГЛАВА 5. СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ КЛЕТОЧНЫХ МЕМБРАН И ЭНДОТЕЛИЯ СОСУДОВ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОГО ЖЕЛЧНОГО ПЕРИТОНИТА, ОСЛОЖНЕННОГО АБДОМИНАЛЬНЫМ СЕПСИСОМ ............................................................................ 148 5.1. Значение структурно-функциональных нарушений клеточных мембран в механизме формирования эндогенной интоксикации у животных с экспериментальным желчным перитонитом, осложненным абдоминальным сепсисом .................................. 148 5.2. Значение нарушения свертывающей системы крови в механизме формирования синдрома эндогенной интоксикации у животных с экспериментальным желчным перитонитом, осложненным абдоминальным сепсисом ........................................................... 167 5.3. Значение эндотелиальной дисфункции в механизме формирования синдрома эндогенной интоксикации у животных с экспериментальным желчным перитонитом, осложненным абдоминальным сепсисом .................................. 172 ГЛАВА 6. СОСТОЯНИЕ ТРАНСПОРТНО-СОРБЦИОННОЙ ФУНКЦИИ КРОВИ И ПРОЦЕССОВ СВОБОДНОРАДИКАЛЬНОГО ОКИСЛЕНИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОГО ЖЕЛЧНОГО ПЕРИТОНИТА, ОСЛОЖНЕННОГО АБДОМИНАЛЬНЫМ СЕПСИСОМ..................................... 181 6.1. Роль транспортно-сорбционной функции эритроцитов и альбумина в механизме формирования синдрома эндогенной интоксикации у животных с экспериментальным желчным перитонитом, осложненным абдоминальным сепсисом .......... 181 6 6.2. Роль веществ продуктов воспалительного метаболизма в механизме формирования синдрома эндогенной интоксикации у животных с экспериментальным желчным перитонитом, осложненным абдоминальным сепсисом .................................. 190 6.3. Роль про- и антиоксидантной системы крови в механизме формирования синдрома эндогенной интоксикации у животных с экспериментальным желчным перитонитом, осложненным абдоминальным сепсисом .................................. 201 6.4. Интегральная оценка эффективности проводимого лечения синдрома эндогенной интоксикации у животных с экспериментальным желчным перитонитом, осложненным абдоминальным сепсисом ........................................................... 212 ГЛАВА 7. МОРФОЛОГИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ ОРГАНОВ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ СИСТЕМЫ ДЕТОКСИКАЦИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОГО ЖЕЛЧНОГО ПЕРИТОНИТА, ОСЛОЖНЕННОГО АБДОМИНАЛЬНЫМ СЕПСИСОМ ............................................................................ 220 7.1. Оценка морфофункциональных и морфометрических изменений в легких, печени и почках у животных интактной и контрольной группы с экспериментальным желчным перитонитом, осложненным абдоминальным сепсисом .......... 222 7.2. Оценка морфофункциональных и морфометрических изменений в легких при формировании синдрома эндогенной интоксикации у животных с экспериментальным желчным перитонитом, осложненным абдоминальным сепсисом .......... 232 7 7.3. Оценка морфофункциональных и морфометрических изменений в печени в механизме формирования синдрома эндогенной интоксикации у животных с экспериментальным желчным перитонитом, осложненным абдоминальным сепсисом .......... 240 7.4. Оценка морфофункциональных и морфометрических изменений в почках в механизме формирования синдрома эндогенной интоксикации у животных с экспериментальным желчным перитонитом, осложненным абдоминальным сепсисом .......... 248 ЗАКЛЮЧЕНИЕ ......................................................................................... 258 ВЫВОДЫ ................................................................................................... 297 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ ........................................................................ 302 ПРИЛОЖЕНИЯ ......................................................................................... 360 8 СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ АОС – антиоксидантная система; АФК – активные формы кислорода; БОФ – белки острой фазы; ВНСММ – вещества низкой и средней молекулярной массы; ГК – главная компонента; ГП – гемостатический гемостатический потенциал; ГС – группа группа сравнения; ДВС – диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови; ДК – диеновые диеновые конъюгаты; ДЭ – десквамированный эндотелий; ЖКБ – желчнокаменная болезнь; ЖКТ – желудочно-кишечный тракт; ЖП – желчный перитонит; ИГ – интактная группа; КА – коагулирующая активность крови; Кат – каталазная активность крови; КГ – контрольная группа; ЛTA – лимфоцитарно-тромбоцитарная адгезия; ЛПНП – липопротеины низкой плотности; ЛХЭ – лапароскопическая холецистэктомия; ЛПС – липополисахариды; МДА – малоновый диальдегид; МКА – межклеточная адгезия клеток; НЛ – нейтрофильные лейкоциты; HBЛ – нейтрофильные внеклеточные ловушки; НГХ – натрий гипохлорит; НЭХО – непрямое электрохимическое окисление крови; ОГ – основная группа; 9 ОГМЭ – осмотический гемолиз мембран эритроцитов; ОД – объемная доля; ОКА – общая концентрация альбумина; ОП – олигопептиды; ОЦК – объѐм циркулирующей крови; Пак – пероксидазной активности крови; ПДФ – продукты деградации фибрина/фибриногена; ПОЛ – перекисное окисление липидов; РА – резерва альбумина; РССА – резервная способность связанного альбумина; СКН – синдром кишечной недостаточности; СКО – сумма квадратов отклонений; СОД – супероксиддисмутаза; СР – средний размер; СРО – свободнорадикальное окисление; ССЭ – сорбционная способность эритроцитов; СЭИ – синдром эндогенной интоксикации; ФВ – фибриноген; ФП – фибринолитический потенциал; ЦП – церулоплазмин; ЭД – эндотелиальная дисфункция; ЭЖПАС – экспериментальный желчный перитонит, осложненный абдоминальным сепсисом; ЭИ – эндогенная интоксикация; ЭКА – эффективная концентрация альбумина; ЭлКГ – электрокоагулогрфия; 1 О2- – супероксидный радикал; CARS – синдром компенсаторного антивоспалительного ответа; eNOS – эндотелиальная NO-синтаза; 10 Et-1 – эндотелин -1; Ig – иммуноглобулин; IL – интерлейкин; IL-1RA/IL-1β – противовоспалительный коэффициент; IL-1RA/TNF-α – противовоспалительный коэффициент; IL-1RА – рецепторный антагонист IL-1β; IL-1β/IL-10 – провоспалительный коэффициент; INF-γ – интерферон гамма; iNOS – индуцибельная NO синтаза; lg КОЕ/мл – логарифм колониеобразующих единиц; NO – оксид азота; O2 – синглетный кислород; OH- – гидроксильный радикал; SIgA – секреторный иммуноглобулин A; SIRS – синдром системной воспалительной реакции; SН – тиоловые группы; TNF-α – фактор некроза опухоли альфа; TNF-α/IL-10 – провоспалительный коэффициент; vWF – фактор фон Виллебранда; α1AT – альфа-1-антитрипсина; Н2О2 – перекись водорода; НСlO –хлорноватистая кислота. 11 ВВЕДЕНИЕ Актуальность темы. Развитие медицинских технологий в хирургической гастроэнтерологии, несмотря на положительные стороны, имеет и недостатки, с которыми раннее практическое здравоохранение не встречалось. Внедрение эндоскопических технологий способствовало существенному росту числа случаев ятрогенных осложнений, одним из которых является желчный перитонит (Ю.И. Галлингер, 2007; Э.И. Гальперин, П.С. Ветшев, 2009; Л.А. Левин, 2009; S.B. Kang et al., 2004). Данная проблема актуальна на фоне роста количества пациентов с желчнокаменной болезнью (ЖКБ) (А.А. Ильченко, 2006; И.Н. Григорьева, С.К. Малютина, М.И. Воевода, 2010; Е.И. Вовк, 2011; D. Festi et al., 2004). В настоящее время ЖКБ страдают до 15% населения земного шара (И.Н. Григорьева, С.К. Малютина, М.И. Воевода, 2010). В Москве обострение ЖКБ является причиной более 30% вызовов кареты скорой медицинской помощи (Е.И. Вовк, 2011). В США среди гастроэнтерологических заболеваний ЖКБ является наиболее частой причиной госпитализации пациентов в клинику (R.S. Sandler et al., 2002). Согласно исследованиям R.S. Sandler et al. (2002), в США прямые затраты на лечение ЖКБ составляют более 5,8 млрд. долларов в год. По распространенности ЖКБ занимает 3-е место после сердечнососудистых заболеваний и сахарного диабета (У. Лейшнер, 2001). Ежегодно в мире выполняют более 2,5 млн. лапароскопических операций на желчном пузыре и желчевыводящих путях при ЖКБ, которые увеличивает число таких послеоперационных осложнений, как желчеистечение (П.С. Ветшев, П.В. Ногтев, 2005; H.С. Пешков, С.Ю. Самоходов, И.И. Галимов, И.З. Салимгареев, 2008; Л.А. Левин, 2009; S.-B. Kang et al., 2004). Статистика свидетельствует, что частота повреждений желчных протоков при открытой холецистэктомии составляет 0,1-0,8%, в то время как при лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) в ходе освоения техники операции и накопления практического опыта она достигает 3,5% (Э.И. Гальперин, 2009, П.С. Ветшев; Н.А. 12 Никитин и др., 2011; D.R. Flum et al., 2003). После данных осложнений в подавляющем большинстве случаев развивается желчный перитонит (O. Nardello et al., 2004). Подобное положение в хирургической гастроэнтерологии не имеет тенденции к изменению (Л.А. Левин, 2009; M. Amendolara еt al., 2002). Все чаще осложненное течение ЖКБ с неблагоприятным исходом приводит к госпитализации пациентов пожилого возраста, с отягощенным коморбидным фоном и высокой частотой осложнений оперативного вмешательства (пожилые больные с обострением калькулезного холецистита составляют до 60% всех пациентов отделений общей хирургии стационаров скорой медицинской помощи). Необходимо отметить, что рост летальности прямо коррелирует со сроком установленного диагноза и возрастом пациента (А.П. Уханов и др., 2008). Клиницисты и патологоанатомы, определяя в каждом конкретном случае непосредственную причину смерти больных, почти всегда прибегают к трафаретному заключению: «смерть последовала от интоксикации». Необходимо заметить, что синдром эндогенной интоксикации лежит не столько в основе механизма смерти (танатогенеза), сколько в основе механизма заболевания (патогенеза). По современным представлениям, главной причиной синдрома эндогенной интоксикации при перитоните является кишечная недостаточность (Т.С. Попова, Т.Ш. Тамазашвили, А.Е. Шестопалов, 1991; В.С. Савельев, В.Г. Лубянский, В.А. Петухов, 2005). Кишечная недостаточность включает в себя нарушение двигательной, секреторной, всасывательной и барьерной функции, на фоне которых наблюдается изменение количества и качества внутрипросветной и пристеночной микрофлоры, транслокация токсинов и микроорганизмов в кровоток и в просвет брюшной полости. В доступной литературе мы не нашли четко обозначенных патогенетических маркеров эндогенной интоксикации при желчном перитоните на фоне кишечной недостаточности, позволяющих выделять степень тяжести течения этого симптомокомплекса. Это является на наш взгляд существенным моментом для поиска методов 13 ранней диагностики нарушений интестинального статуса и оптимизации лечения, направленной на снижение высоты системного воспалительного ответа и эндогенной интоксикации у больных с желчным перитонитом. Большинство хирургов при перитонитах для интестинальной терапии кишечной недостаточности все чаще стали использовать кишечный диализ (Э.А. Нечаев, А.А. Курыгин, М.Д. Ханевич, 1993; А.А. Андреев, 2002), который направлен на санацию и удаление токсинов. Патогенетически кишечный диализ направлен на снижение внутрипросветного давления для обеспечения восстановления процессов кровообращения в кишечной стенке, нормализацию ее моторной и метаболической функции (С.Ф. Багненко, 2008). Однако отсутствие единого подхода к определению степени тяжести кишечной недостаточности при желчном перитоните как основной причины синдрома эндогенной интоксикации затрудняет определение оптимального объема хирургического лечения и показаний к энтеральной детоксикации. Поэтому своевременное выявление, предупреждение и коррекция нарушений, связанных с развитием кишечной недостаточности, является одним из условий успешного лечения желчного перитонита. Несмотря на современную доктрину лечения перитонита, включающую радикальное устранение источника, санацию и адекватное дренирование брюшной полости в сочетании с интенсивной антибактериальной и инфузионной терапией частота развития неблагоприятных исходов продолжает оставаться недопустимо высокой, что требует разработки патогенетически обоснованных методов коррекции эндогенной интоксикации, на фоне которой происходят метаболические и морфофункциональные расстройства в организме (И.А. Ерюхин, В.Я. Белый, В.К. Вагнер, 1989; В.С. Савельев, Б.Р. Гельфанд, М.И. Филимонов, 2006). С чем же связаны стабильные, а порой и ухудшающиеся показатели результатов хирургического лечения желчного перитонита, осложненного абдоминальным сепсисом? Многие исследователи пришли к заключению, что 14 существующие традиционные методы лечения во многом исчерпали свои возможности и прогресса в этой области можно ожидать лишь при появлении принципиально новых методов, основывающихся на более детальном изучении механизмов патогенеза заболевания. Таким образом, несмотря на актуальность представленной проблемы, желчный перитонит продолжает оставаться практически вне поля зрения исследователей, а те немногочисленные исследования, которые имеют место, носят узконаправленный и недостаточно систематизированный характер. В свете сказанного возникла необходимость своеобразной «инвентаризации» существующих концепций эндогенной интоксикации, на формирование которых повлияли последние достижения клинической микробиологии, иммунологии, биохимии, биофизики и интенсивной терапии. Согласно этой концепции эндотоксикоз, развивающийся в той или иной степени у всех больных с перитонитом, и является главным патогенетическим звеном, определяющим в большинстве случаев неудачи хирургического лечения. Генез его складывается из многих факторов, для устранения которых требуется объединение усилий хирургов и реаниматологов, так как лечение требует комплексного воздействия на инфекцию: коллекторы, по которым распространяются токсины; биологические барьеры, сдерживающие распространение эндотоксинов, а также тканевые факторы эндотоксикоза (И.А. Ерюхин, В.Я. Белый, В.К. Вагнер, 1989; B.C. Савельев, 2006; В.С. Савельев, В.А. Петухов, 2008). Все это делает возможным проведение системного подхода в изучение механизмов формирования синдрома эндогенной интоксикации, способного охарактеризовать состояние регуляторных и адаптивных возможностей организма, и разработать патогенетически обоснованный метод его лечения, отличающийся своей надежностью, доступностью и не обремененностью в финансовом отношении. 15 К решению данной проблемы привлечено внимание как теоретиков, так и хирургов-практиков. Прежде всего, это связано с тем, что на протяжении своей деятельности каждый хирург встречается с этим опасным осложнением. В этом отношении включение в комплексную терапию эндогенной интоксикации при экспериментальном желчном перитоните натрия гипохлорита (соли гипохлорной кислоты), представляющего собой эволюционный продукт нейтрофильных гранулоцитов, обладающего антимикробными, детоксицирующими, антиагрегационными, антикоагулянтными, антигипоксантными и др. свойствами, является достаточно перспективным направлением. В последние годы многие проявления эндогенной интоксикации у больных перитонитом связывают с тонкокишечной недостаточностью, когда он становится основным источником интоксикации и требует патогенетически обоснованной терапии (М.Д. Ханевич, Е.А. Селиванов, П.М. Староконь, 2004; B.C. Савельев, 2006; В.С. Савельев и др., 2005; H. Bruch. 1989). Хорошо известно, что среди лечебных воздействий, используемых для восстановления функций тонкой кишки, ведущее место занимают ее дренирование и послеоперационная интестинальная терапия (М.Д. Ханевич, Е.А. Селиванов, П.М. Староконь, 2004; R. Fugger et al., 1988). И тем не менее, до настоящего времени отсутствует единая тактика в определении показаний выбора способа кишечного диализа с использованием средств обеспечивающих антибактериальный, детоксикационный, иммуномодулирующий, антигипоксический и др. эффекты в зависимости от этиологии, формы перитонита и выраженности синдрома кишечной недостаточности. Таким образом, все вышесказанное позволяет привлечь внимание исследователей к интенсификации поисков более эффективных методов экстра- и интракорпоральной детоксикации через естественные полупроницаемые мембраны стенок тонкой и толстой кишки, разумное сочетание которых может оказать заметное действие на течение эндогенной интоксикации при перитоните. 16 Цель исследования – повысить эффективность лечения экспериментального желчного перитонита путем разработки и применения кишечного диализа и непрямого электрохимического окисления крови с использованием натрия гипохлорита. Задачи исследования: 1. Разработать системный клинико-лабораторный и морфофункциональный подход в исследовании механизма формирования синдрома эндогенной интоксикации при лечении экспериментального желчного перитонита методом кишечного диализа и непрямого электрохимического окисления крови с использованием натрия гипохлорита. 2. Провести патогенетическое обоснование применения кишечного диализа и непрямого электрохимического окисления крови с использованием натрия гипохлорита при лечении синдрома эндогенной интоксикации при экспериментальном желчном перитоните. 3. Оценить роль защитно-барьерной функции тонкой кишки в механизме формирования синдрома эндогенной интоксикации при экспериментальном желчном перитоните при применении кишечного диализа и непрямого электрохимического окисления крови с использованием натрия гипохлорита. 4. Определить значение нейроэндокринной системы и иммунного ответа в механизме формирования синдрома эндогенной интоксикации при лечении экспериментального желчного перитонита методом кишечного диализа и непрямого электрохимического окисления крови с использованием натрия гипохлорита. 5. Исследовать роль структурно-функциональных нарушений клеточных мембран в механизме формирования синдрома эндогенной интоксикации при лечении экспериментального желчного перитонита методом кишечного диализа и непрямого электрохимического окисления крови с использованием натрия гипохлорита. 17 6. Определить значение свертывающей системы крови в механизме формирования синдрома эндогенной интоксикации при лечении экспериментального желчного перитонита методом кишечного диализа и непрямого электрохимического окисления крови с использованием натрия гипохлорита. 7. Установить роль эндотелиальной дисфункции в механизме формирования синдрома эндогенной интоксикации при лечении экспериментального желчного перитонита методом кишечного диализа и непрямого электрохимического окисления крови с использованием натрия гипохлорита. 8. Оценить значение транспортно-сорбционных функций эритроцитов крови и альбумина в механизме формирования синдрома эндогенной интоксикации при лечении экспериментального желчного перитонита методом кишечного диализа и непрямого электрохимического окисления крови с использованием натрия гипохлорита. 9. Исследовать роль продуктов воспалительного метаболизма в механизме формирования синдрома эндогенной интоксикации при лечении экспериментального желчного перитонита методом кишечного диализа и непрямого электрохимического окисления крови с использованием натрия гипохлорита. 10. Оценить значение про- и антиоксидантной системы крови в механизме формирования синдрома эндогенной интоксикации при лечении экспериментального желчного перитонита методом кишечного диализа и непрямого электрохимического окисления крови с использованием натрия гипохлорита. 11. Изучить роль морфофункциональных и морфометрических изменений органов функциональной системы детоксикации в механизме формирования синдрома эндогенной интоксикации при лечении экспериментального желчного перитонита методом кишечного диализа и непрямого электрохимического окисления крови с использованием натрия гипохлорита. 18 12. Провести сравнительный анализ рассматриваемых методов лечения синдрома эндогенной интоксикации при экспериментальном желчном перитоните. Новизна исследования. В результате проведенных исследований впервые: - разработан системный клинико-лабораторный и морфофункциональный подход в исследовании механизма формирования синдрома эндогенной интоксикации, играющий существенное значение в определении эффективности лечения экспериментального желчного перитонита; - показана ведущая роль условно-патогенной микрофлоры, иммуносекреторных и микроциркуляторных нарушений в механизме формирования синдрома эндогенной интоксикации при экспериментальном желчном перитоните; - установлены критерии ранней диагностики синдрома эндогенной интоксикации у животных с экспериментальным желчным перитонитом; - разработана методология раннего применения методов экстракорпоральной (кишечный диализ) и интракорпоральной детоксикации (непрямое электрохимическое окисление крови) в сочетании с интраоперационной санацией брюшной полости иммобилизированным раствором натрия гипохлорита в геле карбоксиметилцеллюлозы при экспериментальном желчном перитоните, осложненном абдоминальным сепсисом (Патент РФ № 2455034 «Способ лечения желчного перитонита, осложненного синдромом эндогенной интоксикации», опубл. 10.07.12, Бюлл. № 19); - выявлены положительные и негативные качества использования натрия гипохлорита при лечении синдрома эндогенной интоксикации при экспериментальном желчном перитоните; - получены данные фундаментального характера, которые имеют существенное значение для хирургии и клинической патофизиологии, обосновывающие целесообразность реализации новой стратегии диагностики и лече- 19 ния синдрома эндогенной интоксикации при экспериментальном желчном перитоните; - сформулирована концепция механизма формирования синдрома эндогенной интоксикации при экспериментальном желчном перитоните и представлена патогенетически обоснованная методика его лечения с использованием кишечного диализа и непрямого электрохимического окисления крови натрия гипохлоритом. Научно-практическая значимость. Разработка концепции механизма формирования синдрома эндогенной интоксикации при экспериментальном желчном перитоните и патогенетическое обоснование его лечения методом кишечного диализа и непрямого электрохимического окисления крови натрия гипохлоритом, является существенным вкладом в теоретическое представление данной патологии, что позволяет определить приоритетные направления дифференцированного подхода лечения данной категории больных. Использование наиболее информативных и прогностически значимых клинико-лабораторных критериев позволяет объективно определить степень эндогенной интоксикации, прогнозировать его динамику, выбрать оптимальное решение хирургических задач и детоксикационных мероприятий и в последующем оценить их эффективность. Определены наиболее эффективные концентрации натрия гипохлорита, сроки применения и критерии их отмены. Результаты исследования могут быть использованы для дальнейшего изучения регуляторных механизмов развития синдрома эндогенной интоксикации, поиска молекулярных клеточных мишеней, подверженных воздействию оксидативного стресса и оптимизации ранее разработанных методов лечения больных с острой абдоминальной патологией. Полученные данные расширяют современные представления о патогенезе и морфогенезе желчного перитонита. Практическая значимость результатов исследования состоит в рекомендуемых для внедрения разработанных предложений. Основные положения диссертации, выносимые на защиту. 20 1. Транслокация условно-патогенной микрофлоры в условиях дисбиоза, иммуносекреторных и микроциркуляторных нарушений в тонкой кишке является важным звеном инфицирования брюшной полости и портального кровотока у животных с экспериментальным желчным перитонитом с развитием синдрома эндогенной интоксикации. 2. Ведущую роль в механизме формирования синдрома эндогенной интоксикации у животных с экспериментальным желчным перитонитом занимает кишечная недостаточность, которая проявляется изменением микробиоциноза и иммуносекреторной системы лимфоидного аппарата тонкой кишки, нарушением проницаемости, расстройством микроциркуляторного кровоснабжения, транслокацией условно-патогенной микрофлоры и токсинов в брюшную полость, портальный и системный кровоток. 3. Маркерами манифестации системной воспалительной реакции при экспериментальном желчном перитоните являются белки острой фазы, цитокиновое звено иммунной системы, эндотелиальная дисфункция, продукты воспалительного метаболизма и ДВС синдром. 4. Кишечный диализ и непрямое электрохимическое окисление крови с использованием натрия гипохлорита являются главными составляющими экстра- и интракорпорального лечения синдрома эндогенной интоксикации у животных с экспериментальным желчным перитонитом. 5. Использование кишечного диализа и непрямого электрохимического окисления крови с использованием натрия гипохлорита при лечении экспериментального желчного перитонита направлено на достижение антибактериального, антигипоксического, иммуномодулирующего, антиагрегационного и детоксикационного эффектов, а также создание адекватных условий для неоангиогенеза и репарации тканей. 6. Системный подход в исследовании механизма формирования синдрома эндогенной интоксикации при экспериментальном желчном перитоните обладает валидностью, позволяет оценить связь и характер функциониро- 21 вания воспалительной реакции с выраженностью кишечной недостаточности и морфологическими изменениями в органах функциональной системы детоксикации, что является важным в определение эффективности лечения экспериментального желчного перитонита. Личный вклад автора в исследование заключается в определении основной идеи, в формировании цели и задач исследования, в разработке структуры и последовательности его выполнения, в непосредственном участии на всех этапах работы: создании модели экспериментального желчного перитонита, осложненного абдоминальным сепсисом, разработке, патогенетическом обосновании, применении в эксперименте и патентовании нового способа лечения, заборе исследуемого материала (кровь, перитонеальный экссудат, содержимое тонкой кишки, биоптаты легкого, печени, почек) для проведения лабораторного, микробиологического, морфофункционального и морфометрического исследования; регистрации и систематизации материала, статистической обработке, анализе и интерпретации полученных результатов, написании научных статей, выступлениях на форумах, симпозиумах, съездах, конференциях и оформлении диссертационной работы. Сведения о практическом использовании результатов исследования. Результаты выполненного исследования внедрены в учебный процесс, учитываются при выполнении научно-исследовательских работ на кафедрах госпитальной хирургии, хирургии педиатрического и стоматологического факультетов; общей и клинической патофизиологии, Центральной научноисследовательской лаборатории ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России. Основные результаты научных исследований вошли в отчеты по научноисследовательской работе ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России за 20102013 гг. Результаты исследований внедрены в лечебную работу хирургического отделения № 2 МБУЗ «Краснодарская городская больница скорой медицинской помощи» (350042, г. Краснодар, ул. 40 лет Победы, 14); хирургического отделения № 1 ГБУЗ «Краевая клиническая больница № 2» (350012, 22 г. Краснодар, ул. Красных партизан, 6/2);хирургического отделения № 1 МБУЗ «Кисловодская центральная городская больница» (357700, г. Кисловодск, ул. Кутузова, 127); хирургического отделения МБЛПУ «Малокарачаевская центральная районная больница» Карачаево-Черкесской Республики (369380, Карачаево-Черкессия, с. Учкекен, ул. Ленина, 47). Апробация результатов исследования. Материалы диссертации доложены и обсуждены на международных и республиканских научнопрактических конференциях, семинарах и симпозиумах: VII Всероссийской научно-методической конференции с международным участием «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии и реаниматологии» (Геленджик, 2010); XVIII международной конференции и дискуссионном научном клубе «Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии» (Украина, Крым, Ялта-Гурдзуф, 2010); XVIII ежегодном международном Санкт-Петербургском нефрологическом семинаре (СанктПетербург, 2010); Научном конгрессе «IV Международные Пироговские чтения» (Украина, Винница, 2010); III научно-практической конференции с международным участием «Новые оперативные технологии» (Томск, 2010); 7-й научной сессии Института гастроэнтерологии и клинической фармакологии СПбГМА им. И.И. Мечникова (Санкт-Петербург, 2010); Пленуме правления Федерации анестезиологов и реаниматологов России «Периоперационное введение больных с сопутствующими заболеваниями» (Геленджик, 2011); VIII Всероссийской научно-методической конференции с международным участием «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии и реаниматологии» (Геленджик, 2011); XI съезде хирургов Российской Федерации (Волгоград, 2011); XIX международной конференции и дискуссионном научном клубе «Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии» (Украина, Крым, Ялта-Гурдзуф, 2011); XIX ежегодном Международном Санкт-Петербургском нефрологическом семинаре «Белые ночи», 2011; Всероссийской конференции «Актуальные вопросы хирур- 23 гической гастроэнтерологии» (Геленджик, 2011); Всероссийской научной конференции с международным участием «Современная военно-полевая хирургия и хирургия повреждений» (Санкт-Петербург, 2011); X Юбилейной Всероссйской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2011); 14 Международном Славяно-Балтийском научном форуме, Санкт-Петербург, 2012); IX Всероссийской научно-методической конференции с международным участием «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии и реаниматологии» (Геленджик, 2012); X Юбилейной Всероссийской научно-методической конференции с международным участием «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии и реаниматологии» (Геленджик, 2013). Публикации. По материалам диссертации получен патент РФ и опубликовано 46 печатных работах, из них 21 в журналах, определенных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации для публикации основных научных результатов диссертаций на соискание учѐных степеней доктора и кандидата наук (см. Приложение 2). Структура и объем работы. Работа изложена на 374 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, глав, характеристики материала и методов исследования, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, литературного указателя, включающего 572 источника (341 отечественных и 231 иностранных) и приложений. Работа иллюстрирована 50 диаграммами, 15 таблицами, 62 микрофотографиями. Завершая вводную часть диссертации, считаю своим долгом выразить искреннюю признательность и глубокую благодарность моим учителям и научным консультантам: директору НИИ физико-химической медицины лауреату Государственной премии РСФСР, премии Правительства РФ и РАМН, академику РАН, доктору медицинских наук, профессору Сергиенко 24 Валерию Ивановичу и профессору кафедры топографической анатомии и оперативной хирургии Кубанского государственного медицинского университета, заслуженному изобретателю РФ, лауреату премии Правительства РФ и РАМН, доктору медицинских наук, профессору Петросяну Эдуарду Арутюновичу за ежедневную помощь в выполнении диссертационной работы. 25 ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОБ ЭТИОЛОГИИ, ПАТОГЕНЕЗЕ, ДИАГНОСТИКЕ ЛЕЧЕНИИ ЖЕЛЧНОГО ПЕРИТОНИТА, ОСЛОЖНЕННОГО АБДОМИНАЛЬНЫМ СЕПСИСОМ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) 1.1. Современные представления об этиологии желчного перитонита Посвящая свое исследование изучению проблемы перитонита, есть необходимость вспомнить несколько эпиграфов принадлежащих крупным хирургам разных поколений: «Я и моѐ поколение воспитано в страхе перед Богом и перитонитом» (G. Wegner, 1876); «Прошло около ста лет с тех пор, как написаны эти слова, но, к сожалению, страх перед Богом прошѐл, а перед перитонитом остался» (К.С. Симонян, 1971). Данными эпиграфами авторы хотели подчеркнуть особую актуальность проблемы перитонита, порождающего крик отчаяния у причастных к его лечению врачей и, тем не менее, с завидным упорством и уверенностью в успехе продолжающих отвоѐвывать у смерти еѐ потенциальных жертв. Для формирования такого крика отчаяния есть веские аргументы: средняя летальность при перитоните составляет 2030%, при послеоперационном перитоните она превышает 50%, а в случае развития полиорганной дисфункции и сепсиса, оказывается равной более 70% (В.С. Савельев и др., 2000; Б.Р. Гельфанд, 2002; М.В. Гринев, С.Ф. Багненко, Д.М. Кулибаба, 2004; Ю.Л. Шевченко и др., 2004; C. Ronco et al., 2005). Проблема перитонита - проблема многих специальностей, в числе которых патофизиология занимает одно из ведущих мест. В современных условиях распространенные формы перитонита как осложнение деструктивных процессов в брюшной полости неотделимы от проблем абдоминального сепсиса (В.С. Савельев и др., 2000; Б.С. Брискин и др., 2002; Б.Р. Гельфанд, 26 2002). Не меньший интерес в настоящее время представляет проблема желчного перитонита на фоне мирового роста количества больных ЖКБ, характеризующаяся особенностью клинической картины, выражающейся в отсутствии четко выраженных перитонеальных симптомов (В.Т. Ивашкин, 2002; О.Д. Олисов, В.А. Кубышкин, 2005; А.И. Нечай, 2006; Ю.И. Галлингер, 2007; К.М. Курбонов, Н.М. Даминова, 2009; S. Hasukic et al., 2000; M. Amendolara еt al., 2002; V.L. Wills, K. Gibson, C. Karihaloot, J.O. Jorgensen, 2002; S.-B. Kang et al., 2004). По данным VI Всемирного конгресса гастроэнтерологов, ЖКБ страдает от 14 до 17% населения земного шара, причем количество больных возрастает за каждое десятилетие примерно в два раза (А.А. Ильченко, 2006; В.Ф. Хопшняну, А.Г. Фердомеб, А.В. Хотыняну, 2008; И.Н. Григорьева, С.К. Малютина, М.И. Воевода, 2010). В Европе и России ЖКБ страдают более 20 млн. человек, при этом ежегодно выявляют около 1 млн. заболевших (К.В. Лапкин, 1998). Масштабные эпидемические исследования показали, что реальная распространенность ЖКБ у людей в старшем возрасте достигает 30% и находится в тесной корреляции с эпидемическим ростом других «болезней цивилизации»: атеросклерозом, метаболическим синдромом и сахарным диабетом 2-го типа (Е.И. Вовк, 2011). В среднем на планете каждая пятая женщина и каждый десятый мужчина имеют камни в желчном пузыре, которые обнаруживают до 30% случаев при аутопсиях (С.Ф. Багненко, В.Б. Мосягин, Е.А. Карпова, 2000). В этой связи вспоминается достаточно яркая фраза великого немецкого хирурга, основателя хирургии желчной патологии, Ганса Кера - «Носить камень в желчном пузыре не то же, что носить серьгу в ухе». Длительное нахождение камней в желчном пузыре и тесная анатомофункциональная взаимосвязь билиарного тракта с другими органами пищеварения способствуют развитию или усугублению уже имеющейся патологии, коррекция которой требует применения лекарственных средств различных фармгрупп (Л.Б. Лазебник, А.А. Ильченко, 2011). По данным зарубеж- 27 ных исследований, затраты на лечение больных ЖКБ являются тяжелым бременем для здравоохранения. Так, если эти затраты в США в 2005 году составили 6,5 млрд. долларов, то в 2007 году они достигли 10 млрд. долларов. Это позволяет отнести ЖКБ к одному из наиболее социально значимых заболеваний органов пищеварения (Л.Б. Лазебник, А.А. Ильченко, 2011; А.А. Ильченко, 2011). В наши дни расширяются возможности для ранней диагностики ЖКБ и ее осложнений, что обусловлено внедрением в клиническую практику таких миниинвазивных вмешательств, как эндоскопическая папилло- сфинктеротомия, лапароскопическая холецистэктомия, холецистэктомия из мини-доступа, что кардинально изменило хирургическую тактику в сторону многочисленных и неоспоримых преимуществ по сравнению с открытым вмешательством (Т.А. Джаркенов, А.А. Мовчун, М.В. Хрусталева и др. 2004; В.3. Тотиков, В.Д. Слепушкин, А.Э. Кибизова, 2005; G.C. Velmahos, D. Demetriades, K.G. Toutouzas et al., 2001; S. Gourgiotis, V. Vougas, S. Germanos et al., 2007). Используя данные технологии, ежегодно в мире выполняют до 3 млн. операций, которые позволили, с одной стороны, снизить летальность больных до 0,03-0,13%, а с другой – уменьшить в 2-3 раза продолжительность лечения (П.С. Ветшев, П.В. Ногтев, 2005; А.Е. Войновский и др., 2005; Л.А. Левин, 2009; С.М. Лазарев, О.В.Воронина, 2009; C. Sciumè et al., 2006). Подобная хирургическая активность с использованием эндоскопических технологий явилась причиной роста ятрогенных повреждений внепеченочных желчных протоков с 0,3% до 3%, из которых до 94,5% случаев развивавается желчный перитонит (Ю.И. Галлингер, 2003; Э.И. Гальперин, 2004; В.Н. Бударин, 2005; В.Ю. Мишин, Д.Р. Бабаев, 2007; Б.Р. Исхаков, М.Х. Ваккасов, Б.Э. Солиев и др., 2008; В.Ф. Хопшняну, А.Г. Фердомеб, А.В. Хотыняну, 2008; H. Sekido et al., 2004; J.K. Sicklick et al., 2005; R.M. Walsh et al., 2007; C.Е. Broelsch, Yun Li, C. Klein, E. Malamutmann, A. Frilling, 2008), в то время как при традиционной холецистэктомии частота повреждения желчных про- 28 токов на протяжении последних десятилетий является стабильной и находится в пределах 0,05-0,8% (Э.И. Гальперин, П.С. Ветшева, 2009; М.С. Магомедова, В.И. Ревякина, В.А. Петухов, 2007; Л.А. Левина, 2009; Н.А. Никитина, Е.С. Прокопьева, М.А. Онучина, 2011; S.I. Hasukić, 2003; S. Misra et al., 2004; H. Sekido et al., 2004, S. Togo, H. Shimada, 2004; S.C. Schmidt et al., 2004; G. Conzo et al., 2005; R. Lochan, B.V. Joypaul, 2005; R.M. Walsh et al., 2007). Подобный рост частоты осложнений некоторые авторы стали называть «драматичными» (Б.Р. Исхакова, М.Х. Ваккасова, Б.Э. Солиева и др., 2008; S. Misra et al., 2004; C. Sciumè, G. Geraci, F. Pisello et al., 2006). Анализ причин ятрогенных повреждений желчных протоков после хирургических вмешательств на печени и желчном пузыре в 80-90% наблюдений выявил желчеистечение с развитием желчного перитонита, который является одним из наиболее сложных патологий брюшной полости со сложным переплетением местных симптомов и общих нарушений (И.А. Ерюхин, 2003; К.М. Курбонов, Н.М. Даминова, 2009; I. Puia, S. Duca, С. Lancu et al., 2002; M. Numata et al., 2003; M. Overhaus et al., 2005; E. Pikoulis et al., 2006; B.D. Liess et al., 2006; U. Aydin et al., 2007; D.O. Kang et al., 2008). Согласно классификации, предложенной В.В. Стрижелецким и соавт. (2000), все осложнения лапароскопической холецистэктомии разделяют по времени их возникновения на интраоперационные и послеоперационные. Частота развития интраоперационных осложнений составляет 0.3-0.56%, послеоперационных - 0.76-3.1% (И.В. Ярема, А.Г. Карцев, А.А. Сергейко, И.Ю. Яковенко, 1999). От 2,2% до 51% случаев интраоперационные осложнения возникают после оперативных вмешательствах по поводу ЖКБ, холангиолитиаза и деструктивных форм холецистита (В.Н. Чернов, Б.М. Белик, Х.Ш. Пшуков, 2004; S.-B. Kang et al., 2004), в то время как от 20 до 82% случаев возникают послеоперационные осложнения в результате стентирования жѐлчных протоков и наложения билиодигистивных анастомозов (В.И. Малярчук и др., 2003; E. Burmester et al., 2003; Z.Y. Yang et al., 2003; S.G. Lee et 29 al., 2004; T. Kusano et al., 2005). Большинство авторов в своих исследованиях утверждают, что частота желчеистечения в послеоперационном периоде зависит от формы воспаления желчного пузыря. Так, согласно данным А.Е. Войновского и др. (2005), из 5848 пациентов с острым холециститом после лапароскопической холецистэктомии желчеистечение в брюшную полость наблюдалось у 104 (1,8%), а при гангренозной, гангренозно-перфоративной и перфоративной формах холецистита оно встречалось до 45% случаев (В.Н. Чернов и др., 2004; S.-B. Kang et al., 2004). При анализе заболеваемости обнаружена прямая зависимость роста количества желчного перитонита и послеоперационных осложнений с возрастом пациентов (Э.Л. Гальперин, П.С. Ветшев, 2009; D. Hoskovec, F. Antos, 2000; M. Sirakov et al., 2001). Та же тенденция наблюдается и с летальностью пациентов (B.C. Брискин, О.В. Ламнадзе, 2008; В.В. Рыбачков, Е.Н. Кабанов, М.Л.Лилина, 2008; В.Л. Чернов и др., 2008; А.А. Чумаков и др., 2008). Несмотря на всю серьезность данной патологии, желчный перитонит остается обойденным вниманием хирургов (В.В. Стрижелецкий, Г.М. Рутенбург, А.П. Михайлов, 2000; М.Д. Дибиров, И.Е. Родионов, А.А. Юанов и др., 2010; L.J. Wudel et al., 2001; H. Yang et al., 2004; H. Maghsoudi et al., 2005). 1.2. Патогенетическая взаимосвязь между защитно-барьерной функцией желудочно-кишечного тракта и синдромом эндогенной интоксикации при перитоните В 1986 году американские исследователи J.L. Meakins и J.S. Marshall впервые выдвинули гипотезу развития полиорганной недостаточности как результат изменения проницаемости слизистой кишечника с развитием синдрома кишечной недостаточности. Синдром кишечной недостаточности (СКН) – это нарушение пищеварительно-транспортных и барьерных функций кишечника при острой хирургической патологии и травмах брюшной полости, вследствие чего кишечник становится основным источником интоксикации и главной причиной абдоминального сепсиса, осложняющего течение 30 послеоперационного периода у 30-50% пациентов после ликвидации причины перитонита, устранения или отграничения источника инфицирования, тщательной санации брюшной полости даже в условиях массивной антибактериальной терапии (В.С. Савельев, В.А. Петухов, 2012). По современным представлениям главной причиной развития абдоминального сепсиса в патогенезе послеоперационного перитонита является транслокация микрофлоры и токсинов в портальное русло, ингибирование фагоцитарной активности клеток Купфера с последующим поступлением токсинов в системный кровоток, вызывая синдром эндогенной интоксикации, нарушение структурно-функционального взаимодействия в системе воспаления, коагуляции и фибринолиза, формирование порочных аутокаталитических кругов с угрозой развития моно - и полиорганной недостаточности (Б.Р. Гельфанд, 2001; С.А. Алексеев, 2005; Л.А. Мальцева, Л.В. Усенко, Н.Ф. Мосинцев, 2005; К.М. Курбонов, Н.М. Даминова,, Х.Ю. Шарипова, 2008; К.М. Курбонов, Ф.И. Махмадов, Н.М. Даминова, 2012; D. Berger, K. Buttenschoen, 1998; P.Т. Burch et al., 2004). Впервые явление транслокации бактерий было описано в 1950 году группой авторов, которые продемонстрировали трансмуральную миграцию E. coli из кишечника после длительного химического повреждения (F.B. Schweinberg, A.M. Seligman, J. Fine, 1950). Было показано, что гипоксия, которой подвергаются клетки слизистой оболочки кишечника при отсутствии поступления питательных веществ в кишку, вызывает ее дегенеративные изменения уже на 4-5-е сутки. Они могут варьировать от укорочения и атрофии микроворсинок до полного разрушения поверхности. Это способствует преодолению кишечной флорой стенки кишки, что является сутью транслокации бактерий. Синдром кишечной недостаточности при перитоните формируется задолго до операции и включает в себя нарушение пищеварительнотранспортного конвейера (двигательной, секреторной, всасывательной и 31 барьерной функций кишечника). Парез кишечника и расстройство транзита кишечного содержимого резко изменяют количество и качество внутрипросветной и пристеночной микрофлоры, нарушают барьерную функцию кишки, способствуют транслокации микроорганизмов и токсинов в кровоток и просвет брюшной полости. В нарушении экосистемы содержимого тонкой кишки большая роль отводится индигенной микрофлоре (Y. Erbil et al., 1998; V.B. Nieuwenhuijs et al., 1998), количественный и качественный состав которой сохраняется до того момента, пока динамическое равновесие между микрофлорой, заселяющей кишечник и микрофлорой, поступающей извне, определяется как «колонизационная резистентность» (С.А. Жулев, 1999; К.М. Курбонов, Ф.И. Махмадов, Н.М. Даминова, 2012; M.A. Malangoni, 2005; B.D. Schirmer, K.L. Winters, R.F. Edlich, 2005). В публикациях последних лет появляется все больше объективных аргументов, свидетельствующих о том, что синдром кишечной недостаточности становится одним из источников эндогенной интоксикации бактериальной и дисметаболической природы, приводящих к необратимым изменениям в системе жизнеобеспечения (А.А. Звягин, С.В. Свиридов, 2005; В.С. Савельев, В.А. Петухов, А.В. Каралкин и др., 2005; Р.Б. Мулиадзе и др., 2008; G. Bounous, 1990; A.M. Castancio et al., 1990). В последние годы увеличивается не только число острых хирургических заболеваний, но повышается и тяжесть их проявлений. Именно синдром кишечной недостаточности обусловливает высокую летальность при перитоните в связи с прогрессирующей эндогенной интоксикацией и связанными с ней полиорганными нарушениями (В.С. Савельев и др., 2005; К.М. Курбонов, Н.М. Даминова, 2007). Желудочно-кишечный тракт при синдроме кишечной недостаточности и распространѐнном перитоните является исходным (первичным) и потенциальным (вторичным) источником мощной эндогенной интоксикации бактериальной и дисметаболической природы, а толстая кишка – «мотором» полиорганной недостаточности (В.С. Савельев, В.А. Петухов, 2012). В настоящее 32 время для понимания патогенеза перитонита большое внимание уделяется барьерной функции ЖКТ, препятствующей проникновению из просвета тонкой и толстой кишки во внутреннюю среду организма микроорганизмов и токсинов (А.А. Низов с соавт., 1996; А.В. Дмитриев с соавт., 1998). Нарушение барьерной функции по современным представлениям может стать причиной развития различных патологических состояний, включая сепсис (E.A. Deitch, 1990). В целях профилактики развития подобных состояний за рубежом интенсивно разрабатываются методы диагностики нарушения проницаемости кишечного барьера (I. Bjarnason et al, 1994). Тонкая кишка является своеобразным барьером, ограждающим внутреннюю среду организма от различных агрессий. Данный гистогематический барьер представлен единой ферментной системой, которая выполняет две основные функции - защитную и регулирующую (Д.С. Саркисов, Ю.Л. Перов, 1996). Именно в тонкой кишке пища подвергается многоступенчатой ферментативной обработке, что необходимо для последующего всасывания и ассимиляции образующихся продуктов гидролиза пищевых веществ, не имеющих видовой специфичности. Этим организм в определенной мере предохраняет себя от воздействия чужеродных субстанций (А.М. Мануйлов и др., 2005). В то же время признано, что барьер ЖКТ не является непреодолимым (В.К. Мазо и др., 1983; W.A. Walker, 1986). Изменение проницаемости ЖКТ может происходить при воздействии различных факторов. Весьма важными для клинической практики представляются данные об увеличении проницаемости кишки под действием таких «физиологических» поверхностноактивных веществ, как желчные кислоты и лизофосфолипиды, токсины микроорганизмов (Ф.У. Хубиева, 2005). А.М. Уголев, рассматривая защитные системы ЖКТ, включает в них: 1) механическую (или пассивную) систему, под которой подразумевается ограниченная проницаемость слизистой оболочки ЖКТ для водорастворимых молекул с небольшой (300-500) молекулярной массой и непроницаемость для 33 полимеров; 2) иммунную систему, представленную лимфоидной тканью; 3) гликокаликс как дополнительное звено, обеспечивающее эффективную сепарацию мелких молекул от крупных и тем самым снижающую поток антигенов и токсичных продуктов; 4) систему внутриклеточных пептидаз как механизм защиты от физиологически активных пептидов; 5) систему звездчатых ретикулоэндотелиоцитов печени, осуществляющих поглощение токсичных веществ (А.М.Уголев, 1985; А.М. Уголев и др., 1992; А.М. Уголев, Н.Н. Иезуитов, Н.М. Тимофеева, 1992). Все эти механизмы участвуют в сохранении постоянства внутренней среды организма (T.M. Fruchterman et al., 1998), нарушение которых может быть причиной развития патологических процессов в организме. Увеличение кишечной проницаемости является пусковым механизмом активного образования окислительных медиаторов, в первую очередь NO и его производных, провоспалительных цитокинов, снижения уровня пристеночного pH (I. Alican, P. Kubes, 1996). Результатом этих изменений является возникновение нарушений в системе микроциркуляции кишечника, ишемия кишечной стенки и повышение кишечной проницаемости (С.Н. Перегуда, 2004; S.M. Pastores, D.P. Katz, V. Kvetan, 1996; S.E. Kong et al., 1998). С одной стороны, повышение проницаемости слизистой тонкой кишки можно рассматривать как адаптивный процесс, так как в условиях голода и отсутствия желудочного пищеварения организм компенсирует недостающие субстраты за счет крупномолекулярных структур, но, с другой стороны, это крайне нежелательное явление, так как во внутреннюю среду организма проникают молекулы, обладающие антигенными свойствами, и условнопатогенная микрофлора. Таким образом, принципом компромисса, заключающимся в невозможности одновременного поддержания всех функций и подсистем целостного организма на оптимальном уровне, можно объяснить возникающие морфофункциоанальные нарушения ЖКТ. Отсюда стало очевидным, что без адекватных действий, направленных на устранение условий и последствий 34 энтероэндотоксемии, трудно рассчитывать на эффективность лечения (Т.П. Коняева, 2002). 1.3. Патогенетическая взаимосвязь между системным воспалением и иммунным ответом при перитоните Многочисленными исследованиями установлено, что среди микроорганизмов, выделенных из желчного пузыря больных холециститом и ЖКБ, ведущее место занимает условно-патогенная флора как результат функциональных и структурных изменений в стенке кишечника (Т.Э. Скворцова, 2007; А.А. Зорькин и др., 2009; M.A. Malangoni, 2003; W.L. Hao, Y.K. Lee, 2004; M. Mukaiya et al., 2005). При этом доминирующей культурой в 37% случаев является Enterococcus fecalis, среди которых преобладает кишечная палочка (Ш.К. Атаджанов, А.М. Хожибаев, 2010; S. Sheen-Chen et al., 2000; L.J. Tseng et al., 2000). Известно, что перитонит сопровождается индигенным инфицированием, носящим, как правило, полимикробный характер, что свидетельствует о синергизме между бактероидами и аэробами. В этом симбиозе прослеживается возросшая роль грамотрицательных бактерий за счет факультативных и облигатных анаэробов. Применительно к формированию нашего представления об эндотоксикозе при перитоните, имеющем инфекционно- воспалительный характер, следует учесть, что перечисленные выше микроорганизмы обладают, как правило, двумя токсичными соединениями - термолабильным экзотоксином и термостабильным эндотоксином. Быстро разрушающийся экзотоксин в генезе интоксикации при перитоните может иметь значение лишь при массивном выбросе живых бактерий в циркулирующую кровь. Прогноз в этом случае определяется взаимодействием двух факторов: воспалительного процесса в брюшной полости и системной реакции организма на бактериальную агрессию. В осуществлении последней значительную роль играет состояние неспецифического (врожденного) иммунитета и ретикулоэндотелиальной системы печени (Н.Г. Плехова, 2006). 35 Общеизвестно, что центральным звеном в патогенезе перитонита является синдром системной воспалительной реакции (SIRS) в виде комплекса патологических процессов в ответ на инфекционный очаг (И.А. Ерюхин, А.М. Светухин, С.А. Шляпников, 2002; Ю.Г. Пархоменко, 2005; R. Bone, 1991; A.E. Baue, K. Durban, E. Faist, 1998; J.J. Sistino, J.R. Acsell, 1999; D. Sun, N. Aikawa, 1999), который является результатом развития в организме нейроэндокринной и гуморальной дисрегуляции, проявляющейся системным эндотелиозом c формированием разнообразных патофизиологических сдвигов, отдаленных от первичного очага повреждения (В.А. Петухов, В.Г. Лубянский, А.В. Каралкин и др., 2005; Е.В. Карякина, С.В. Белова, 2004; К.М. Курбонов, Н.М. Даминова, Н.Д. Мухиддинов, 2008; В.И. Сергиенко, Э.А. Петросян, А.А. Боташев и др., 2011, 2012). В периодической литературе имеется достаточно данных о сопряженности воспаления в брюшной полости с изменениями в иммунной системе при перитоните, которые относят к разряду вторичных иммунодефицитных состояний (И.А. Ерюхин и др., 2004; В.К. Гостищев и др., 2005; A.M. Земсков и др., 2007; Н.В. Белобородова, И.Б. Дмитриева, Е.А. Черневская, 2008; B.C. Савельев, Б.Р. Гельфанд, 2010; Р.П. Хаитов, Г.А. Игнатьева, И.Г. Сидорович, 2010; M.A. Malangoni, 2005; B.D. Schirmer, K.L. Winters, R.F. Edlich, 2005). Иммунная система является высокоорганизованной саморегулирующейся биологической системой, высокочувствительной к внешним воздействиям на организм (А.Ю. Лоскутов, 2010; F.A Manian, 1997; C. Furusawa, K. Kaneko, 2001; L.M. Holden, 2005) и изменениям состояния интегрированных с ней смежных функциональных систем (M. Szyper-Kravitz, G. Zandman-Goddard, R.G. Lahita, Y. Shoenfeld, 2005; M.A. Samotrueva, I.N. Tyurenkov, D.L. Teplyi et al., 2011; J.M. Huston, 2012; N.E. Lopez, M. Krzyzaniak, T.W. Costantini et al., 2012). В ответ на любой повреждающий фактор возникает комплексная патологическая нейроэндокринная реакция, сопровождающаяся массивным выбросом различных медиаторов, в том числе и медиаторов воспаления. При 36 этом бактериальный фактор выступает в роли триггера механизма противоинфекционной защиты (Н.Ю. Векслер и др., 2004; А.И. Болотников, 2008; Б.С. Брискин, З.И. Савченко, 2009; К.М. Курбонов, Ф.И. Махмадов, Н.М. Даминова, 2012), запускающего сложный патогенетический комплекс с образованием недоокисленных продуктов и высокотоксичных свободных радикалов (И.А. Ерюхин, Б.Р. Гельфанд, С.А. Шляпников, 2003; Д.Б. Зоров и др., 2005; M. Numata, M. Nakayama, S. Nimura, 2003; S.-B. Kang et al., 2004; E. Pikoulis et al., 2006; B.D. Liess, Z.T. Awad, W.S. Eubanks, 2006), результатом которого является нарушение строения мембран клеток крови и эндотелия сосудов (Е.В. Корякина, С.В. Белова, 2004; В.В. Новицкий и др., 2006; F.B. Taylor, H. Wada, G. Kinasewitz, 2000). Общепризнано, что в защите организма с помощью идентичного многоступенчатого процесса участвуют макрофаги и нейтрофилы (M.-T. Labro, 2000). По современным данным, известны два отчетливо различимых функциональных состояния фагоцитов: исходное, так называемое «redox», с низким уровнем протекания процессов, и активированное, переход в которое обусловлен взаимодействием клеток с различными стимуляторами (Г.И. Клебанов, Ю.А. Владимиров, 1999). При этом в процессе предварительной активации, отмечается увеличение функционального потенциала нейтрофилов и макрофагов, получившее название прайминга (priming), то есть подготовки, перевода нейтрофилов в рабочее состояние (M.J. Pabst, P.G. Hellewell, T.J. Williams et al., 1994). Прижизненная микроскопия свидетельствует, что первичный контакт между эндотелиоцитами и лейкоцитами проявляется обратимым адгезивным взаимодействием, создающим механизм активного передвижения путем перекатывания (роллинга), лейкоцитов вдоль сосудистой стенки (R.F. Bargatze et al., 1994). Во время роллинга лейкоциты соприкасаются и с другими имеющимися на поверхности эндотелия молекулами, подвергаясь их воздействию. Регулируют это перекатывание и замедляют передвижение лейкоцитов ниже скорости кровотока L-селектины, экспрессиро- 37 ванные на мембране лейкоцитов, а также Р- и Е-селектины воспаленного эндотелия. При значительном количестве нейтрофилов, занявших всю поверхность эндотелия, процесс роллинга идет на поверхности уже прикрепившихся нейтрофилов, образующих адгезивный субстрат, причем происходит это с помощью исключительно L-селектинов. Это обеспечивает постоянную и усиленную эмиграцию лейкоцитов в зонах предыдущего их накопления. Помимо адгезионных рецепторов на поверхности лейкоцитов, вторым компонентом, необходимым для прилипания, являются специальные молекулы клеточной адгезии (МКА), находящиеся в специальных гранулах эндотелиальных клеток, которые играют важную роль в привлечении и миграции нейтрофилов (О.A. Khair et а1., 1994). При действии на эндотелий эндотоксина (ЛПС) и лимфокинов (TNF-, INF-γ) молекулы клеточной адгезии в течение нескольких минут транспортируются на его поверхность. Вслед за роллингом, более длительная адгезия и эмиграция лейкоцитов из сосудистого русла происходит благодаря сложному взаимодействию специфических молекул адгезии. Активированные лейкоциты плотно прикрепляются к молекулам межклеточной адгезии 1 типа [intercellular adhesion molecule-1 (IСАМ-1)] и молекулам межклеточной адгезии 2 типа [intercellular adhesion molecule-2 (IСАМ-2)] с помощью собственных мембранных интегринов 1, 2, CDII/CD18, CD44, LFA-1. После этого лейкоциты фиксируются на стенке сосудов, и в них инициируется цепь процессов, приводящих к их уплощению и распластыванию, а в конечном итоге - и к эмиграции лейкоцитов в экстравазальное пространство (А.Г. Голубев, 1994). Эмиграции лейкоцитов способствует также происходящее под действием интерферона-γ (INF-γ) и липополисахаридов (ЛПС) повышение экспрессии интегринов на гладких мышечных клетках венул (A.L. Lazaar et а1., 1994). Недостаточность экспрессии интегринов приводит к нарушениям в иммунном ответе, в частности поступления клеток в очаг воспаления. Достигнув места воспаления, нейтрофилы способны распознать патоген либо непосредственно через мембранные рецепторы 38 для опсонинов (факторы комплемента СЗЬ и iC3b и Fc компонент иммуноглобулинов), либо через лектины микробов и фагоцитов (опсониннезависимый фагоцитоз). После этого запускается процесс фагоцитоза, осуществляемый с помощью механизма, действующего как замок-молния (от англ. zipper), то есть последовательного распознавания микробов псевдоподиями фагоцитов, их поглощение посредством инвагинации плазматической мембраны клеток и образование фагоцитарной вакуоли (J.A. Swanson et al., 1999.). Одновременно активируются две функции фагоцитов: выброс содержимого гранул в фагосому и респираторный взрыв (А.X. Коган, А.П. Погромов, 1991), который происходит при стимуляции комплекса НАДФоксидазы. Продуктом последнего является супероксидный радикал (1О2-), служащий начальным материалом для продукции большого ряда реактивных оксидантов: перекиси водорода (Н2О2), гидроксильного радикала (OH-), синглетного кислорода (O2), озона (Оз), оксида азота (NO) - с целью уничтожения поглощенных микроорганизмов и разрушения тканей (А.Г. Чунапин, 2004; W. Dmge, 2002; B.M. Babior et al., 2003). В этих условиях нормальные клетки могут стать мишенью активных форм кислорода (АФК) (D.J. Hetiendge, 2000). В последнее время знания об иммунологической роли нейтрофилов значительно расширилось (И.И. Долгушин, О.В. Бухарин, 2001). В 2004 году V. Brinkmann и соавторы показали, что нейтрофилы выбрасывают во внеклеточное пространство свой хроматин, формируя нейтрофильные внеклеточные ловушки (Neutrophil Extracellular Traps, NETs, HBЛ), состоящие из нуклеиновых кислот, гранулированных пептидов и антимикробных молекул, с ранее неизвестной целью - для изоляции и уничтожения грамположительных, грамотрицательных бактерий и грибов (И.И. Долгушин, Ю.С. Андреева, 2009; V. Brinkmann et al., 2004). Эта кислородзависимая клеточная гибель была названа термином «NETosis» (В.Е. Steinberg, S. Grinstein, 2007). Позднее подобное явление было обнаружено у тучных клеток и эозинофилов (М. 39 Von Kockritz-Blickwede et al., 2008). Формирование нейтрофилами внеклеточных ловушек - важный механизм врожденного иммунного ответа, когда, погибая, нейтрофил защищает организм от инфекции (Т.А. Fuchs et al., 2007; F. Wartha, В. Henriques-Normark, 2008). Возможные причины развития иммунных нарушений у больных с гнойно-хирургической патологией традиционно связывают с действием факторов оперативного стресса, изменением метаболизма, дефицитом питания и т.д. Хирургическая операция является причиной местных воспалительных реакций в месте повреждения (E. Vivier, J.A. Nunès, F. Vély, 2004; N. Anand, J.H. Park, B.U. Wu, 2012; K.M. Groeneveld, M. Heeres, L.P. Leenen et al., 2012). Клинические наблюдения и экспериментальные исследования свидетельствуют, что оперативный стресс оказывает повреждающее действие на иммунную систему, включая нарушения функционирования специфических и неспецифических иммунных механизмов (A. Ryll, B.A. McKinney, 2008; R. Samaga, F. Schaper et al., 2011; N. Anand, J.H. Park, B.U. Wu, 2012; J.J. Dubose, T.M. Scalea, J.B. Holcomb et al., 2013). Запуск воспаления осуществляется с участием механизмов врожденного иммунитета и толл-подобных рецепторов (TLR), обеспечивающих функционирование врожденного иммунитета, который направлен на прекращение дальнейшей деструкции тканей, изоляцию и уничтожение патогена, активацию репаративных процессов и нормализацию гомеостаза (E. Vivier, J.A. Nunès, F. Vély, 2004; P. Qiu, M.K. Wheater, Y. Qiu, G. Sosne, 2011; K.M. Groeneveld, M. Heeres, L.P. Leenen et al., 2012). Неотъемлемым звеном данного многокомпонентного каскада последовательных реакций являются цитокины иммунной системы (Е.Р. Черных и др., 2005; С.А. Кетлинский и др., 2008; J.T. Hancook et al., 2001; K.S. Blan et al., 2007; I. Cinel et al., 2009), которые играют ключевую роль как в развитии защитного воспалительного ответа, так и в регуляции избыточных проявлений системного воспаления. 40 Воспаление является универсальным механизмом ответа регуляторных систем организма на повреждение (С.Н. Серебренникова, И.Ж. Семинский, 2008). Регуляция и контроль воспалительных реакций осуществляются на уровне гуморальных медиаторов посредством синтеза факторов роста, экспрессии рецепторов к цитокинам на клеточных мембранах, синтеза белков острой фазы (В.Н. Титов, 2003; С.Н. Серебренникова, И.Ж. Семинский, 2008; T. Shibakusa, T. Mikami, S. Kurihara et al., 2012). Воспалительная реакция начинается с распознавания чужеродного агента молекулами TLR и последующего синтеза цитокинов активированными макрофагами в месте первичного повреждения (T. Shibakusa, T. Mikami, S. Kurihara et al., 2012). Стимуляция макрофагов фенотипа М1 бактериальными антигенами, липополисахаридом или INF-γ приводит к синтезу ими провоспалительных цитокинов: IL-1, TNFα, IL-12, INF-γ (Е.Н. Вассерман, С.В. Лямина, Ш.Л. Шимшелашвили и др., 2010; R. Maile, C.M. Barnes, A.I. Nielsen et al., 2006), которые вырабатываются макрофагами, нейтрофилами и Т-клетками в ответ на стимуляцию бактериальными антигенами. Например, эндотоксин грамнегативных микрооргнаизмов стимулирует макрофаги и нейтрофилы к выработке TNF-α, IL-1, IL-12, IL-8 и IL-6, а экзотоксины и суперантигены грампозитивных микроорганизмов активируют Т-клетки и моноциты к продукции провоспалительных цитокинов IL-2, IFNg, TNF-α и IL-1 (B.A. McKinney, D. Tian, 2008; A. Ryll, R. Samaga, F. Schaper et al., 2011; J.J. Dubose, T.M. Scalea, J.B. Holcomb et al., 2013). Основными цитокинами семейства IL-1 являются: IL-1α, IL-1 β, IL-18 и IL-1RА (С.А. Кетлинский, А.С. Симбирцев, 2008). Эти вещества связывают общие рецепторы, за исключением рецепторного антагониста IL-1β (IL-1RА). IL-1 необходим для развития местного воспаления при внедрении чужеродных агентов (С.А. Кетлинский, А.С. Симбирцев, 2008). Системные эффекты IL-1β сводятся к стимуляции роста и дифференцировки иммунокомпетентных клеток, увеличения количества циркулирующих нейтрофилов, усилению 41 синтеза белков острой фазы в клетках печени, активации бактерицидной активности макрофагов (С.А. Кетлинский, А.С. Симбирцев, 2008; T. Shibakusa, T. Mikami, S. Kurihara et al., 2012). На завершающем этапе воспаления IL-1, вырабатываемый нейтрофилами и макрофагами, стимулирует активность фибробластов и синтез ими соединительной ткани (А.А. Майборода, Е.Г. Кирдей, И.Ж. Семинский, Б.Н. Цибель, 2006; С.Н. Серебренникова, И.Ж. Семинский, 2008). Кроме того, макрофаги и нейтрофилы продуцируют ТФРβ, тормозящий синтез протеолитических ферментов (С.Н. Серебренникова, И.Ж. Семинский, 2008) и пролиферацию фибробластов. Процессы пролиферации фибробластов и синтеза соединительной ткани регулируются по типу отрицательной обратной связи: активированные фибробласты синтезируют ПГЕ2, который угнетает пролиферацию и ингибирует действие IL-1 и TNF-α (С.Н. Серебренникова, И.Ж. Семинский, 2008). IL-1RA связывается с рецепторами IL-1 и является его специфическим антагонистом (С.А. Кетлинский, А.С. Симбирцев, 2008; А.А. Ярилин, 2010). IL-1RА продуцируют макрофаги и гепатоциты. Это позволяет считать его фактором обратной регуляции эффектов IL-1β и противовоспалительным цитокином (С.А. Кетлинский, А.С. Симбирцев, 2008; А.А. Ярилин, 2010). IL-1RА синтезируется конституционально в достаточно высоких концентрациях. Эта особенность необходима для защиты организма от генерализации воспалительных реакций, протекающих постоянно на местном уровне. TNF-α является основным цитокином острого воспаления, высокий уровень которого сохраняется дольше, чем клинические проявления сепсиса. TNF-α стимулирует фагоцитоз и вызывает гибель бактерий (С.А. Кетлинский, А.С. Симбирцев, 2008). Фоновый уровень продукции TNF-α обеспечивают в основном макрофаги и моноциты, а при воспалении в синтезе TNF-α участвуют Т-, В-лимфоциты и др. активированные клетки (А.А. Ярилин, 2010). Связывание TNF-α со специфическими рецепторами на поверхности 42 клетки-мишени запускает каскад про- и противоапоптотических реакций, баланс которых решает судьбу клетки (А.А. Ярилин, 2010; G.T. Stevenson, 2006). Действие провоспалительных цитокинов приводит к активации всех типов иммунных клеток. Этот процесс сопровождается экспрессией рецепторов, продукцией новой волны цитокинов и факторов роста (С.Н. Серебренникова, И.Ж. Семинский, 2008). При этом синтезируются простагландины, гистамин и др. пептидные медиаторы воспаления (А.С. Симбирцев, 2002). Примерно через 2 часа с момента первичной альтерации биологически активные вещества попадают в системный кровоток, их концентрация достигает максимума через 24-48 часов (В.Н. Титов, 2003). Результатом действия гуморальных факторов воспаления являются сосудистые реакции, приводящие к увеличению концентрации в крови вазоактивных веществ пептидного происхождения и свободных радикалов и увеличению сосудистой проницаемости (М. Лысикова, М. Вальд, З. Масиновски, 2004; С.Н. Серебренникова, И.Ж. Семинский, 2008). В поврежденной области активированный эндотелий секретирует хемокины (в том числе IL-8) и интерлейкины (IL-1β, IL-6, гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор – ГМ-КСФ) (Э.А. Старикова и др., 2003; С.Н. Серебренникова, И.Ж. Семинский, 2008). Системное действие IL-1, IL-6, ГМ-КСФ, TNF-α активируют пролиферацию и созревание гранулоцитов в костном мозге, выход их в кровоток (Г.И. Васильева, И.А. Иванова, С.Ю. Тюкавкина, 2000; А.А. Ярилин, 2010). Повышение сосудистой проницаемости и мощный хемоаттрактивный эффект приводят к инфильтрации очага воспаления нейтрофилами и моноцитами (М.Г. Шубич, М.Г. Авдеева, 1997). Степень клеточной инфильтрации в очаге воспаления регулируется уровнем IL-1, IL-3, INF-γ, ГМ-КСФ, TNF-α (А.А. Майборода, Е.Г. Кирдей, И.Ж. Семинский, Б.Н. Цибель, 2006; С.Н. Серебренникова, И.Ж. Семинский, 2008). При бактериальных инфекциях продукция цитокинов TNF-α, INF-γ, IL-1β, IL-8 существенно превышает показатели здоровых. IL-1 и TNF-α стимулируют дегрануляцию нейтрофилов, секрецию фер- 43 ментов лизосом, лейкотриенов (В.Н. Титов, 2003; А.А. Ярилин, 2010). ГМКСФ совместно с IL-1 и TNF-α запускают «респираторный взрыв» и синтез бактерицидных факторов белкового происхождения (С.Н. Серебренникова, И.Ж. Семинский, 2008; J.R. Le Gall, C. Alberti, C. Brun Buisson, 2004) и продукцию моноцитов (В.А. Козлов, 2004; С.Н. Серебренникова, И.Ж. Семинский, 2008). Привлечение моноцитов в очаг воспаления и трансформация в тканевые макрофаги осуществляются с участием IL-1, TNF-α, INF-α (А.А. Майборода, Е.Г. Кирдей, И.Ж. Семинский, Б.Н. Цибель, 2006). Необходимо заметить, что защитная роль провоспалительных цитокинов проявляется тогда, когда эти медиаторы работают в очаге воспаления, однако их системная продукция не означает высокую эффективность противоинфекционного иммунитета (Н.И. Косякова и др., 2005; В.К. Козлов, 2006; D. Annane et al., 2003; B.A. McKinne, D. Tian, 2008; C. Porta et al., 2008; J. Axelsson et al., 2010; P.E. Marik, M. Flemmer, 2012). Провоспалительные интерлейкины (IL-1, TNF-α), продуцируемые макрофагами, стимулируют синтез IL-8 (С.Н. Серебренникова, И.Ж. Семинский, 2008; А.А. Ярилин, 2010; E.R. Goodman et al., 1998), который относится к семейству хемокинов, отвечающих за направленную миграцию нейтрофилов в очаг воспаления (Г.И. Васильева, И.А. Иванова, С.Ю. Тюкавкина, 2000; А.А. Ярилин, 2010; I.R. Epstein, J.A. Pojman, O. Steinbock, 2006). Основными продуцентами IL-8 являются активированные моноциты, макрофаги и эндотелиальные клетки (С.А. Кетлинский, А.С. Симбирцев, 2008; I.R. Epstein, J.A. Pojman, O. Steinbock, 2006; A. Paunel-Görgülü et al., 2011). В очаге воспаления IL-8 активирует дегрануляцию лейкоцитов и незначительно усиливает респираторный взрыв (С.А. Кетлинский, А.С. Симбирцев, 2008; I.R. Epstein, J.A. Pojman, O. Steinbock, 2006; A. Paunel-Görgülü et al., 2011). Стимуляторами экскреции и продукции IL-8 могут быть антигены возбудителей инфекций, компоненты системы комплемента, кинины (С.А. Кетлинский, А.С. Симбирцев, 2008; I.R. Epstein, J.A. Pojman, O. Steinbock, 2006; A. Paunel-Görgülü et 44 al., 2011). Синтез IL-8 увеличивается при развитии диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови за счет воздействия тромбина, фибриногена и фибрина (С.А. Кетлинский, А.С. Симбирцев, 2008; I.R. Epstein, J.A. Pojman, O. Steinbock, 2006; A. Paunel-Görgülü et al., 2011). На завершающих этапах воспаления IL-8 способствует ангиогенезу и привлечению кератиноцитов (С.А. Кетлинский, А.С. Симбирцев, 2008). Важным свойством IL-8 является его способность подавлять синтез IgE без угнетения выработки иммуноглобулинов других классов (С.А. Кетлинский, А.С. Симбирцев, 2008). Завершение воспалительного процесса обеспечивается по типу отрицательной обратной связи посредством синтеза цитокинов, которые обладают преимущественно противовоспалительным действием. Среди них наиболее существенным противовоспалительным влиянием обладает IL-10 (А.А. Ярилин, 2010). Его продуцентами могут быть моноциты, макрофаги, активированные Т-хелперы. Обращает на себя внимание способность самих макрофагов продуцировать этот цитокин, являющийся для них сильнейшим ингибитором. IL-10 ингибирует продукцию IFN-γ Т-лимфоцитами и естественных киллеров, продукцию всех провоспалительных цитокинов макрофагами и трансформирующий фактор роста (ТФРβ), тормозящий адгезию лейкоцитов к эндотелию (Г.И. Васильева, И.А. Иванова, С.Ю. Тюкавкина, 2000; С.Н. Серебренникова, И.Ж. Семинский, 2008). Способность IL-10 ингибировать продукцию IL-1, IL-6, TNF-α макрофагами и их окислительный взрыв связана с его способностью ингибировать продукцию IL-12 (Е.Н. Вассерман, С.В. Лямина, Ш.Л. Шимшелашвили и др., 2010; F.O. Martinez, A. Sica, A. Mantovani et al., 2008). Как правило, макрофаги продуцируют и секретируют последовательно провоспалительные цитокины, в том числе IL-12, а затем IL-10, но с преобладанием IL-12. Одной из важнейших причин иммунологических перестроек является активация гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси и симпато- адреналовой системы с выбросом в кровь кортизола и катехоламинов (W.J. 45 Freeman, R. Kozma, P.J. Werbos, 2001; P.E. Marik, M. Flemmer, 2012). Генерализованный иммунный ответ на повреждение тканей заключается в развитии SIRS, а затем – развитием ответного синдрома компенсаторного антивоспалительного ответа (CARS) с участием клеток адаптивной иммунной системы (J.M. Brand, C. Frohn, J. Luhm et al., 2003; E. Vivier, J.A. Nunès, F. Vély, 2004; N. Agarwal, S. Saha, A. Srivastava et al., 2007; K.M. Groeneveld, M. Heeres, L.P. Leenen et al., 2012). Необходимо отметить, что при сбалансированном течении CARS подавляет системную воспалительную реакцию, в то время как при чрезмерной выраженности или пролонгированном течении CARS может индуцировать развитие глубокой иммунодепрессии, что проявляется диссеминацией инфекции (сепсисом), нарушением процесса репарации, утяжелением эндотоксикоза и формированием поздней полиорганной недостаточности за счет дисфункции макрофагов, клеточного иммунитета (J.M. Brand, C. Frohn, J. Luhm et al., 2003). Сепсис является следствием генерализации местных воспалительных реакций и развития цитокиновой бури (E. Vivier, J.A. Nunès, F. Vély, 2004; A. Ryll, R. Samaga, F. Schaper et al., 2011; K.M. Groeneveld, M. Heeres, L.P. Leenen et al., 2012; J.J. Dubose, T.M. Scalea, J.B. Holcomb et al., 2013), который усугубляется вовлечением нейроэндокринных механизмов регулирования и нарушением свертывающей системы крови (E. Vivier, J.A. Nunès, F. Vély, 2004; K.M. Groeneveld, M. Heeres, L.P. Leenen et al., 2012; J.J. Dubose, T.M. Scalea, J.B. Holcomb et al., 2013). При сепсисе бактериемия является возможным, но не обязательным критерием и определяется не более чем у 45% пациентов с сепсисом (К.В. Костюченко, 2009). Летальность у пациентов с сепсисом в послеоперационном периоде связана с хирургически индуцированной дисфункцией иммунной системы (J.C. Sun, L.L. Lanier, 2011), которая связана со снижением количества иммунокомпетентных клеток, причиной которых является их гибель (E. Vivier, J.A. Nunès, F.Vély, 2004; P.F. Laterre, F. Colardyn, M. Delmée et al., 2006; M. Moriyama, A. Matsukawa, S. Kudoh et al., 2006; K.M. Groeneveld, M. Heeres, L.P. Leenen et 46 al., 2012). Процессы апоптоза при септических состояниях и перитоните заключаются не только в снижении числа иммунокомпетентных клеток, но и поступлении в кровоток регуляторных и токсических молекул (S. Hori, 2011; G.R. Pollock, C.W. Van, 2012). В исследованиях M. Onda и M. Tohe (1986) доказано, что по мере прогрессирования перитонита на фоне активного поступления в портальный кровоток бактерий и токсинов происходит истощение ретикулоэндотелиальной системы (клеток Купфера) (М.М. Жадкевич, С.З. Бурневич, 1990; S. Katz, J.L. Grosfeld, J. Gross, 1984; W. Schirmer et al., 1987). По мнению J.P. Nolan et al. (1978), появление бактерий и токсинов в воротной системе указывает на нарушение проницаемости таких биологических барьеров, как брюшина и стенка тонкой кишки (R.S. Bennion, S.E. Witson, R.A. Williams, 1984). Нарушение защитной функции клеток Купфера приводит к контаминации микроорганизмов и токсинов в общий кровоток с развитием легочных (S. Katz, J.L. Grosfeld, J. Gross, 1984), почечных (J.P. Nolan, 1978) и сосудистых нарушений (М.И. Лыткин, Э.Д. Костин, А.Л. Костюченко, И.М. Терешин, 1980; J.A. Caruana, D. Camora, 1984), включая ДВС синдром (W.A. Scovill, T.M. Saba, F.A. Blumenstock, 1978). Все это сопровождается увеличением концентрации эндотоксина в портальном кровотоке за счет повышения его продукции и абсорбции в кишечнике (J.P. Nolan, 1978), а также патологической секвестрацией крови в воротной системе (J. Olcay, A. Kitehama, 1974). При достаточно высокой концентрации эндотоксина в крови усугубляются расстройства метаболической и защитной функции печени, лежащие в основе полиорганной недостаточности (B.C. Савельев и др., 1987; А.И. Струков и др., 1987; M. Onda, M. Tobe, 1986). 1.4. Патогенетическая взаимосвязь между системным воспалением и гемостазом при перитоните Одним из основных патогенетических звеньев дисфункции печени является нарушение еѐ синтетической функции, в частности синтеза альбумина 47 и факторов свертывания крови (R. Moreau, D. Lebrec, 2004; A. Panasiuk et al., 2004; V.M. Сlaudia, 2007; N.R. Cox, S.R. Mohanty, 2009; T. Lisman, R.J. Porte, 2010). Современные подходы к диагностике перитонита основываются на клинических симптомах и лабораторных данных, которые дают возможность выявить маркеры активации гемостаза (В.А. Петухов, Д.А. Сан, А.В. Миронов, 2006; И.Ю. Панина и др., 2007; А.Н. Шишкин, М.Л. Лындина, 2009; A. Manlovani, C. Garlanda, M. Introva, A. Vecchini, 1998). Развитие перитонита любого генеза сопровождается нарушением внутрисосудистого свертывания крови, который может носить локальный или дессиминированный характер (Г.Н. Маслякова, 2002; B. Echtenacher, K. Weigl, N. Lehn, D.N. Männel, 2001; J. Hambleton, L.L. Leung, M. Levi, 2002) с образованием множества микросгустков фибрина и агрегатов клеток крови, оседающих в капиллярах и вызывающих блокаду микроциркуляторного русла органов (Б.Р. Гельфанд и др., 2002; E. Abraham, 2000; S. Idell, 2001; J.F. Dhainaut, S.B. Yan, Y.E. Claessens, 2004). Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови (ДВС) – неспецифическое нарушение системы гемостаза, являющееся наиболее частым осложнением большинства патологических процессов, которое в свою очередь становится важнейшим звеном механизма прогрессирования, резкого отягощения, а зачастую и неблагоприятного исхода болезни (C.S. Kitchens, 2004). Ключевой механизм развития ДВС - нарушение баланса между свертывающей, противосвертывающей и фибринолитической системами крови с преобладанием процессов тромбообразования, с истощением антикоагулянтных, а затем и коагуляционных факторов. При ДВС наблюдается достоверное снижение уровня основного антикоагулянта – антитромбина III (AT III). Таким образом, одним из основных направлений терапии ДВС-синдрома является устранение дефицита функциональной активности АТ III. 48 Согласно морфологическим исследованиям материалов аутопсии людей, умерших от перитонита, признаки ДВС синдрома наблюдались в 60% случаев (Г.Н. Маслякова, 2002; И.Б. Заболотских, С.В. Синьков, Л.Е. Аверьянова, 2007). Основным триггером запуска ДВС синдрома при абдоминальном сепсисе является тканевой фактор (И.Б. Заболотских, С.В. Синьков, Л.Е. Аверьянова, 2007), который при физиологических состояниях практически не обнаруживается на поверхности сосудистого эндотелия (J. Ryan, J. Brett, P. Tijburg et al., 1992), но определяется в очень низких концентрациях в циркулирующей крови (N.S. Key et al., 1998) и в значительном количестве отмечается у пациентов в результате дисбаланса между коагуляцией и фибринолизом (S. Gando, S. Nanzaki, S. Sasaki, O. Kemmotsu, 1998). В основе ДВС синдрома, как правило, лежит образование тромбоцитарно-фибриновых сгустков, которые служат причиной возникновения ишемических, геморрагических и некротических осложнений в жизненно важных органах (И.Б. Заболотских, С.В. Синьков, Л.Е. Аверьянова, 2007; C.S. Kitchens, 2004). Между ДВС синдромом и сепсисом очевидна патофизиологическая взаимосвязь: оба состояния реализуются через общие цитокиновые механизмы. Кроме того, обнаружена взаимная способность этих процессов иницировать возникновение и поддержание друг друга за счет активации клеточных механизмов и цитокиновых эффектов (А.С. Симбирцев, 2002; A.W. Thomson, M.T. Lotze, 2003). Степень поражения органов при ДВС синдроме различна. Основными органами-мишенями являются почки (85%), легкие (76%), селезенка (53,3%), надпочечники (41,1%), сердце (36,7%), мозг (35,7%), печень (31,7%) и желудочно-кишечный тракт (26,7%) (З.С. Баркаган, 1997; К. Tanaka, Т. Imamura, T. Watanabe, 1978). В настоящее время отсутствуют характерные клинические признаки ДВС синдрома,и поэтому прижизненная его диагностика основывается на определении биохимических показателей гемостаза. В то же время В.Г. Лычев (2001) указывает, что ни один из биохимических показателей гемостаза 49 не патогномоничен для ДВС синдрома, морфологические доказательства которого находятся в прямой зависимости от стадии данного синдрома. Для ДВС синдрома характерно наличие в сосудах микроциркуляторного русла фибриновых, тромбоцитарных, эритроцитарных и лейкоцитарных тромбов (В.Г. Лычев, 2001; B. Echtenacher, K. Weigl, N. Lehn, D.N. Männel, 2001; J. Hambleton, L.L. Leung, M. Levi, 2002). При этом необходимо отметить, что обнаружение фибриновых тромбов является наиболее характерным признаком пролонгированного течения первой фазы ДВС синдрома (Д.Д. Зербино, Л.Л. Лукасевич, 1989). Особое внимание исследователями уделяется элективным методам выявления фибрина при морфологическом исследовании ДВС синдрома (Р.И. Литвинов, Г.М. Харин, 2001; Г.Н. Маслякова, 2002), при которых агрегация, сладж-феномен и агглютинация форменных элементов отражают одновременно нарушение общей гемодинамики и реологии крови (Д.Д. Зербино, Л.Л. Лукасевич, 1989). Учитывая вышеизложенное, становится понятным, что гемостазиологические нарушения при перитоните носят всеобъемлющий характер. 1.5. Патогенетическая взаимосвязь между системным воспалением и дисфункцией эндотелия при перитоните Атрибутным условием системного воспаления при перитоните и ее клинического выражения - синдрома эндогенной интоксикации, является наличие структурно-функциональной перестройки эндотелиоцитов (В.А. Черешнев, Е.Ю. Гусев, Л.Н. Юрченко, 2004, 2007; В.С. Савельев, В.А. Петухов, 2008). Мишенью эндотоксина в крови в первую очередь является эндотелий сосудов, обладающий барьерно-транспортной функцией, иммунологическими, прокоагулянтными и антикоагулянтными свойствами (Н.Н. Петрищев, 2007; В.C. Biederman, 2001; A. Tedgui, Z. Mallat, 2001; M.E. Widlansky, N. Gokce, J. Keaney, J. Vita, 2003). Уникальное расположение клеток эндотелия между циркулирующей кровью и тканями является причиной их уязвимости 50 для различных патогенных факторов, находящихся в системном и тканевом кровотоке (Д.Н. Маянский, 1991). В условиях оксидантного стресса происходит интенсивный синтез АФК (P. Dedon, S. Tannenbaum, 2004), который подавляет образование эндотелиального (eNOS) синтазы, а отсюда происходит запаздывание синтеза необходимого количества оксида азота (NO), отвечающего за вазодилатацию. Все это приводит к нарушению равновесия между вазодилатирующими и вазоконстрикторными механизмами в пользу последнего и активации индуцибельного (макрофагальной) iNOS синтазы, который вызывает почти 1000-кратное увеличение продукции NO по сравнению с эндотелиальной eNOS синтазы в физиологических условиях. Подобный эффект возможен при повреждении любого генеза, когда потребность в NO резко возрастает и на смену приходит другой фермент – iNOS синтаза (C. Cooke, S. Davidge, 2002), экспрессируемая многими клетками (макрофаги, нейтрофилы, клетки печени, гладкомышечные клетки) (D. Annane, S. Sanguer, У. Sebille et al., 2000). При этом необходимо отметить, что индуцибельный NO не обладает свойством вазодилататора (M. Kibbe, Т. Billiar, E. Tzeng, 1999). Оксид азота – нестабильная молекула, обладающая свойствами сильного оксиданта (Н.Н. Петрищев, Т.Д. Власов, 2003; A. Helmy, D.E. Newby, R. Jalan, 2003; A. Cauwels, 2007). Между NO и супероксидным радикалом (1О2-) имеется высокое сродство, которое является причиной их химического соединения с образованием пероксинитрита (ONOO-) (Е.Б. Меньщикова и др., 2006; J. Beckman, W. Koppenol, 1996), под действием которого снижается защитный эндотелиальный эффект (R.M.J. Palmer, A.G. Femge, S. Moncada, 1987). Это взаимодействие получило название «треугольника дьявола». Пероксинитрит способен окислять NH2- и SH-группы белков, индуцировать процессы ПОЛ в мембранах и ингибировать митохондриальное дыхание. Именно это взаимодействие на современном уровне понимания имеет принципиальное значение, поскольку известно, что по отдельности ни суперок- 51 сидный радикал, ни NO не повреждают клетки, так как имеется антиоксидантная система (АОС), которая минимизирует их накопление (J. Beckman, W. Koppenol, 1996). Более того, известно, что супероксидный радикал в норме быстро удаляется супероксиддисмутазой, а NO переходит из тканей в эритроциты (M. Joshi et al., 2002), где он преобразуется в нитрат при реакции с оксигемоглобином. Это возможно потому, что NO – это единственная известная на сегодняшний день биологическая молекула с периодом полувыведения менее одной секунды, которая, во-первых, быстро реагирует с супероксидным радикалом и, во-вторых, может производиться с высокой скоростью и в больших количествах. Комбинация этих эффектов приводит к тому, что NO конкурирует с эндогенной супероксиддисмутазой по связыванию с супероксидным радикалом и тем самым приводит к уменьшению способности супероксиддисмутазы инактивировать синглетный кислород (O2). Поскольку все «традиционные» антиоксиданты реагируют именно с метаболитами кислорода, они могут быть эффективны именно в острой стадии повреждения (P. Pacher, J. Beckman, Z. Liaudet, 2007). В физиологических условиях эндотелий сосудов кроме NO экспрессирует ещѐ большое число биологически активных факторов, а также специфических рецепторов - молекул клеточной адгезии. Одним из таких факторов является фактор Виллебранда (vWF), имеющий некоторые характеристики реактанта острой фазы (J.D. Pearson, 1995), измерение которого может быть более значимым, чем С-реактивного белка. Фактор Виллебранда связывает субэндотелиальный коллагеновый матрикс и тромбоцитарный рецептор GPIb-IX-V и, таким образом, обеспечивает прикрепление тромбоцитов к поврежденному участку эндотелия сосудистой стенки (A.P. Haines et al., 1983). Адгезия тромбоцитов к стенке сосуда, опосредуемая фактором Виллебранда в месте повреждения, проявляется тем, что является одним из ранних событий запуска образования тромбоцитарной пробки. Связь между фактором Виллебранда с тромбогенезом дает основание предпологать, что высокая 52 концентрация фактора Виллебранда – косвенный показатель прогрессирования дисфункции эндотелия. Фактор Виллебранда хорошо известен как потенциальный показатель функции агрегации тромбоцитов и их адгезии (A.P. Haines et al., 1983; Andreotti et al., 1990). 1.6. Патогенетическая взаимосвязь между системным воспалением и синдромом эндогенной интоксикацией при перитоните В изучении патогенеза заболевания ведущее место занимает теория функциональных систем, согласно которой любой патологический процесс вызывает нарушение метаболизма в организме и сопровождается появлением значительного количества недоокисленных продуктов обмена с развитием синдрома эндогенной интоксикации (Е.В. Корякина, C.B. Белова, 2001; O.П. Шевченко и др., 2001; К.В. Судаков, 2002; Х.Р. Ташев, В.Е. Аваков, Х.О. Сафаров, 2002; Н.К. Хитров, А.Б. Салтыков, 2003; E. Wagner, T. Luo, U.C. Dräger, 2002; M.A. Aller et al., 2004), где основным фактором, повреждающим клетку, является свободный кислород (D. Harman, 2006; A. de Gray, 2006). Синдром эндогенной интоксикации – это совокупность симптомов, характеризующихся повреждением клеточных структур, приводящих к функциональным и метаболическим расстройствам (В.Е. Марусанов, В.А. Михайлович, И.А. Доманская, С.Л. Гуло, 1995). Среди факторов, вызывающих эндогенную интоксикацию, выделяют три основных компонента: микробиологический, биохимический и иммунологический (Н.П. Макарова, И.Н. Коничева, 1995). Развитие эндогенной интоксикации - результат дисбаланса между поступлением токсинов в кровь и их детоксикацией. Как правило, воздействие любого агрессивного фактора формирует определенный метаболический ответ организма. Одним из универсальных маркеров эндогенной интоксикации, обладающих способностью вызывать вторичную интоксикацию и отражающих уровень патологического метаболизма, являются вещества средней молекулярной массы, которые подразделяются на две большие группы - веще- 53 ства низкой и средней молекулярной массы (ВНСММ) и олигопептиды (ОП) (М.Я. Малахова, 2000). Важной характеристикой ВНСММ крови является возможность проведения его качественного и количественного анализа (Е.В. Карякина, С.В. Белова, 2004; Д.А. Вологжанин и др., 2005). ВНСММ, имеющие спектр поглощения в диапазоне 238-260 нм, относят к гидрофильному (или катаболическому) пулу, а в диапазоне 270-300 нм – гидрофобному (или анаболическому) пулу, которые распределяются в крови между белками-носителями (альбумины, липопротеиды) и гликокаликсом эритроцитов, способных транспортировать эти вещества (Д.А. Вологжанин, А.Е. Сосюкин, Н.М. Калинина, А.И. Губанов, 2005). Гидрофильный пул ВНСММ представляет собой вещества небелковой природы, в то время как гидрофобный пул - промежуточные продукты метаболизма, сорбированные на эритроцитах, элиминация которых крайне затруднена (О.В. Денисова, П.А. Волкова, 1999). Олигопептиды в свою очередь представлены веществами пептидной природы, выполняющими регуляторные и нерегуляторные функции. Регуляторные пептиды – гормоны (нейротензины, нейрокинины, вазоактивный интестинальный пептид, соматостатин, соматомедин, вещество Р, эндорфины, энкефалины и другие биологически активные вещества), играющие важную роль в процессе жизнедеятельности, в обеспечении гомеостаза и патогенезе различных заболеваний. Нерегуляторные пептиды – зачастую активные в биологическом плане вещества, поступившие извне токсины (бактериальные, ожоговые, кишечные) и образовавшиеся внутри организма (в результате аутолиза, ишемии, гипоксии органов и т.д.) продукты, то есть пептиды с нерегулируемым содержанием и непредсказуемыми свойствами. Дифференцировано рассматривая спектр поглощения, можно сделать вывод о преобладании тех или иных веществ в пуле ВНСММ в виде направленности воспалительного метаболизма или интенсивности катаболических процессов. Изменение характера спектрограммы может характеризовать меру метаболического ответа организма 54 на агрессию и накопление в крови токсичных продуктов с развитием процессов свободно-радикального окисления и перекисного окисления липидов (Н.А. Соловьев, Ю.В. Иванов, С.М. Чудных, 2001; О.В. Юдакова, Е.В. Григорьев, 2004; D.J. Hetiendge, 2000). Фазный характер развития синдрома эндогенной интоксикации, как правило, сопровождается количественными и качественными изменениями в крови в виде перераспределения ВНСММ и олигопептидов между плазмой крови и эритроцитами. В первой, латентной фазе развития острого патологического процесса наблюдается увеличение содержания ВНСММ на эритроцитах без значительного его прироста в плазме крови, концентрация ОП незначительно повышена. В этой фазе наблюдается невысокая концентрация потенциальных токсинов, поступающих в кровеносное русло из очага поражения, что характерно для компенсаторной фазы эндогенной интоксикации. Во второй фазе концентрация ВНСММ на эритроцитах значительно возрастает при умеренно повышенной концентрации в плазме крови с одновременным повышением концентрации олигопептидов, особенно на эритроцитах. Накопление токсичных продуктов в крови и других жидкостях организма, поступающих из очага агрессии, характерно для фазы неполной компенсации эндогенной интоксикации. Наряду с количественными, наблюдаются качественные изменения ВНСММ и появляется катаболический пул ВНСММ плазмы крови, запускающий процессы биотрансформации в системах и органах функциональной системы детоксикации организма, однако скорость образования токсичных компонентов, как правило, превышает их элиминацию. Все вышеизложенное приводит к развертыванию фазы эндогенной интоксикации, заключающейся в количественном нарастании и качественном перераспределении ВНСММ и олигопептидов между плазмой и эритроцитами и качественном изменении их состава (появление пула веществ в зоне длин волн 238260 нм). В третьей фазе к максимальной концентрации ВНСММ на эритроцитах присоединяется значительное увеличение их содержания в плазме, 55 преимущественно катаболического пула веществ. В 2-3 раза увеличена концентрация олигопептидов. В этой фазе снижается концентрация ВНСММ в моче, что сопровождается ростом их концентрации в плазме и является свидетельством нарушения функции почек. Причиной роста катаболического пула ВНСММ является несостоятельность органов функциональной системы детоксикации. Повышение содержания ферментов: АЛТ, АСТ, ЛДГ, концентрации мочевины и креатинина в крови - подтверждают эти предположения. Функции паренхиматозных органов страдают, и эту фазу можно считать фазой временной декомпенсации систем и органов детоксикации. Летальность в этой фазе составляет 30–35%. В четвертой фазе количество ВНСММ продолжает нарастать, превышая нормальные показатели в 3-4 раза, а эритроциты, в значительной мере утратившие гликокаликс, резко снижают транспортируемое количество ВНСММ, а концентрация олигопептидов повышена в 3 и более раз. Данной фазе характерна мембранная несостоятельность, необратимая декомпенсация органов функциональной системы детоксикации, снижение иммунитета и изменение гормонального статуса. Летальность в этой фазе составляет 70–85%. Терминальная фаза эндогенной интоксикации характеризуется низким содержанием ВНСММ как в плазме, так и на эритроцитах с высокой концентрацией олигопептидов в плазме крови. Одновременно наблюдается поступление токсинов внутрь клеток. При этом качественный состав ВНСММ представлен, в основном, катаболическими веществами. Эту фазу удается наблюдать крайне редко, наступает полная дезинтеграция систем детоксикации и организма в целом, летальность достигает 99%. Общеизвестно, что АФК образуются в организме постоянно в процессе биологического окисления (K.J. Davies Biochem., 1995) и являются физиологическими компонентами клеточного метаболизма, выполняющие в том числе и регуляторные функции (G.L. Squadrito, W.A. Pryor, 1998; G.L. Squadrito, W.A. Pryor, 1998). Не вызывает сомнения, что оксидативный стресс – это раннее и, пожалуй, ключевое событие, которое активизирует многочислен- 56 ные патологические реакции в организме (П.Г. Брюсов, H.A. Ефименко, 1998; И.С. Джериева, Н.И. Волкова, 2011; K. Bosscha et al., 1997). При этом основным субстратом липидной пероксидации являются полиненасыщенные жирные кислоты, входящие в состав любой биологической мембраны (Э. Кунц и др., 1994). В процессе свободнорадикального окисления липидов АФК не только повреждают их, но и генерируют ряд перекисных радикалов, которые реагируют с другими липидами, протеинами и нуклеиновыми кислотами, запуская каскад переноса электронов (Л.В. Аккер и др., 2000; P.M. Rcilly et al., 1991). Так, воздействуя на аминокислоты белка, АФК способствуют изменению ее структуры в виде агрегации и фрагментации (S. Marcovic et al., 1999). Следствием подобных структурных повреждений является повышение чувствительности белков к протеолитической деградации (Е.Б. Дубинина, И.В. Шугалеп, 1993). Существуют исследования о повреждении свободными радикалами в первую очередь активных центров ингибиторов протеолиза (Д.И. Маянский, И.С. Урсов, 1997; C. Cross et al., 1992). АФК могут оказывать модифицирующее действие на белки и опосредованными механизмами, то есть через продукты их первичного взаимодействия с другими биомолекулами, например диеновые конъюгаты (D.A. Slatter et al., 1998). Необходимо также отметить, что среди продуктов перекисного окисления липидов, образовавшихся в результате повторных атак свободных радикалов на полиненасыщенные жирные кислоты, ключевое место занимает малоновый диальдегид (K. Uchida et al., 1997). Поэтому окислительная модификация мембран является не только результатом эндогенной интоксикации, но служит причиной дальнейших патологических изменений в клетке и организме в целом (Л.В. Аккер, Б.Я. Варшавский, 2000; Н.В. Рязанцева и др., 2002; Л.Е. Панин и др., 2003, Д.Ф. Шакиров и др., 2003; В.В. Новицкий и др., 2006; T. Gil et al., 1998). Таким образом, АФК, с одной стороны, воздействуют на мембраны, вызывая окислительную модификацию липопротеинов низкой плотности 57 (ЛПНП), а с другой – окисленные ЛПНП сами являются причиной их генерации (В.В. Новицкий и др., 2008; J.M. Gutteridge, B. Halliwell, 2000), т. е. замыкается порочный круг: неконтролируемое течение процессов перекисного окисления липидов приводит к разрушению мембранных липидов и белков, нарушению структурно-функциональной целостности клеточных мембран и, как следствие, к гибели клетки (В.А. Тутельян, Б.П. Суханов, 1999; Л.В. Аккер, Б.Я. Варшавский, 2000). Общепризнано, что системы, участвующие в процессах свободнорадикального окисления, регулируются в организме за счѐт функционирования антиоксидантной системы (АОС). Современная концепция о роли системы оксиданты-антиоксиданты рассматривает процесс образования супероксидного радикала и перекиси водорода как естественный процесс в различных клетках, необходимый для формирования биологической сигнальной системы. Этот процесс обозначен как сигнальная система редокс (redox signaling) в формировании которой участвует НАДФ-оксидазы. Если организм способен удерживать антиокисидантный гомеостаз, то некоторые отклонения от нормы обратимы (Ю.В. Архипенко, Т.Г. Сазонова, 1999; J.M. Gutteridge, 1995). Если же восстановление антиокисидантного гомеостаза запаздывает, то нарастают клинические проявления патологического состояния, которые вызывают необратимую инактивацию ферментов и структурную перестройку клеточных мембран. Утрата такого равновесия приводит к оксидативному стрессу, то есть неконтролируемой генерации АФК с выраженным локальным или системным повреждением (П.П. Голиков и др., 2000; И.И. Павлюченко, Ю.В. Дынько, А.А. Басов, 2004; D.J. Betiendge, 2000; J.M. McCord, 2000; D.J. Hetiendge, 2000). Расход ресурсов адаптации на фоне пролонгированного стрессового воздействия приводит к истощению резервов АОС, при которой скорость генерации АФК превышает скорость их детоксикации (D.J. Hetiendge, 2000; V.R. De Lima, M.P. Morftm, A. Teixeira, T.B. Creczynski-Pasa, 2004; A. Denicola, R. Radi, 2005), что может стать фактором развития вторич- 58 ной интоксикации (Н.А. Соловьев, Ю.В. Иванов, С.М. Чудных, 2001; C.L. Ramos, S. Роu, G.M. Rosen, 1995). Поэтому изучение механизмов развития и коррекции окислительного стресса и эндогенной интоксикации при перитоните представляется актуальной задачей (И.К. Зенков, В.З. Ланкин, Е.Б. Меныцикова, 2001; Л.В. Недосугова и соавт., 2003; Н.Н. Реммель, Н.М. Титова, В.А. Кратасюк, 2003; W. Gwinner, H.-J. Grone, 2000). Таким образом, патогенез желчного перитонита можно представить как комплекс патофизиологических реакций в виде расстройства регуляторных и адаптивных механизмов метаболизма, которые ведут к нарушению гомеостаза, «срыву» защитных функций организма, формированию порочных аутокаталитических кругов с угрозой развития полиорганной и полисистемной недостаточности, требующей обязательной гемокоррекции. 1.7. Современные методы лечения синдрома эндогенной интоксикации при перитоните В настоящее время проблема перитонита все больше рассматривается как проблема синдрома системного воспаления, а пациенты - как больные с абдоминальным сепсисом (Р.В. Карнова, 2000; В.Н. Бордаков, 2004), но данная интерпретация была бы далеко не полной, если не учитывать третий и, пожалуй, весьма важный критерий его определения: источник инфекции, который не всегда может быть адекватно устранен или отграничен в ходе одной операции. Именно в связи с трудностями эффективной хирургической и антибактериальной санации очага деструкции и инфекции, абдоминальный сепсис занимает особое место. Общеизвестно, что система защиты организма от хирургической инфекции является многокомпонентной (Р.В. Петров, Р.М. Хаитов, В.М. Манько и др., 1981). Выделяют три линии ферментной защиты организма: первой является система цитохрома Р-450 печени, второй - иммунная система, а третья линия представлена рядом ферментных систем микрофлоры ЖКТ, катализирующие гидролитическое расщепление биополимерных и эстерифици- 59 рованных веществ, метаболизирующие и конъюгирущие эндогенные соединения и ксенобиотики различной химической природы (В.А. Тутельян, 1984; И.Е. Ковалев и др., 1985; А.И. Арчаков и др., 1988, Н.А. Лопаткин, Ю.М. Лопухин, 1989; D. Nebert, 1987). Известно, что большое значение в формировании адаптивных и патологических реакций организма при перитоните отводится реакции эндокринной системы. В рамках классической концепции стресса Н. Selye (1936), наиболее часто используемыми «индикаторами» стрессовой реакции является уровень содержания в крови таких гормонов, как АКТГ, кортизол, катехоламины. При перитоните в той или иной степени имеет место изменение гормональной регуляции, чему способствует стимуляция бактериальными ЛПС выработки простагландинов. При этом происходит усиление активности симпатоадреналовой и гипоталамо-гипофизарной систем, что ведет к активизации глюкокортикоидной функции надпочечников с выбросом в кровь кортизола (Э.А. Апсатаров, А.В. Концевой, Т.Б. Макарова, 1993), оказывающий как анаболическое, так и катаболическое действие. Большинство катаболических эффектов связано с обеспечением конверсии протеинов в мышцах и в соединительной ткани в глюкозу и гликоген. Активация функций системы гипофиз-надпочечники у больных с перитонитом сначала приводит к резкому выбросу катехоламинов и гормонов надпочечников, а по мере истощения этой реакции развивается картина острой надпочечниковой недостаточности (С.М. Востриков, 2005). Однако необходимо признать, что количество работ, посвященных описанию гормонального фона у больных с перитонитом, недостаточно, а представленные результаты в значительной степени противоречивы (Э.А. Апсатаров, А.В. Концевой, Т.Б. Макарова, 1993). Но, вместе с тем, нельзя забывать, что организм представляет собой единое целое, где функционирует как нервная система, так и гормональный контур (П.И. Сидоров и др., 2006). 60 Несмотря на прогресс в развитии анестезиологии и реаниматологии, постоянное расширение возможностей лекарственной терапии и совершенствование техники оперативного вмешательства при перитоните, показатели летальности у этой категории больных находятся в пределах от 6,2 до 42,2% и не имеют тенденции к снижению (В.С. Савельев и др., 2000; Б.С. Брискин, 2003; В.К. Гостищев, В.П. Сажин, А.Л. Авдовенко, 2002). Основной причиной данной статистики является полиорганная недостаточность (Ю.О. Шульпекова, 2005; Ю.В. Валуйских, 2008; Б.С. Суховатых и др., 2009; M.L. Schilsky et al., 2009), в формировании которой главная роль принадлежит синдрому эндогенной интоксикации (А.А. Курыгин, Ю.М. Стойко, С.Ф. Багненко, 2001; М.В. Гринев, С.Ф. Багненко, Д.М. Кулибаба, 2004; R. Bruce, 1999). Таким образом, неудовлетворенность результатами диагностики и лечения больных перитонитом является причиной использования огромного разнообразия фармакологических средств и методик экстра- и интракорпоральной детоксикации (Е.В. Григорьев, 2004; В.Г. Васильков и др., 2005; А. Verbine et al., 2007; W. Laleman, 2010). В настоящее время общепринятым способом лечения абдоминального сепсиса является комплексное, при котором производится традиционное хирургическое вмешательство, направленное на устранение источника перитонита, интубацию тонкой кишки, адекватную санацию и дренирование брюшной полости, назначение антибиотиков, иммуномодуляторов и проведением эффективной детоксикационной терапии (В.К. Гостищев, У.С. Станоевич, Е.А. Воропаева и др., 2001; Б.С. Брискин и др., 2002; К.В. Костюченко, В.В. Рыбачков, 2005; B.C. Савельев и др., 2006; К.М. Курбонов, Н.М. Даминова, 2007; В.П. Сажин, А.П. Авдовенко, В.А. Юрищев, 2007; Б.С. Суковатых, Ю.Ю. Блинков, П.А. Иванов, 2011; К.М. Курбонов, Ф.И. Махмадов, Н.М. Даминова, 2012; M. Maheshwari, B.R. Parekh, 2002). 61 Поскольку одним из основных источников эндогенной интоксикации при перитоните является воспалительный экссудат брюшной полости (М.Д. Ханевич, Е.А. Селиванов, П.М. Староконь, 2004), важным компонентом комплексной терапии является интраоперационная санация брюшной полости, от качества выполнения которой во многом зависит развитие процесса (В.К. Гостищев, 2001; Б.С. Брискин и др., 2002; В.С. Савельев, Б.Р. Гельфанд, М.И. Филимонов, 2006; Б.С. Суковатых, Ю.Ю. Блинков, С.А. Ештокин, О.Г. Фролов, 2008; C.M. Lee et al., 2000; M. Maheshwari, B.R. Parekh, 2002). В настоящее время для лечения перитонита применяется большое количество различных антисептиков, одним из которых является электролизный раствор натрия гипохлорита (Э.А. Петросян, 1991; Н.М. Федоровский, 1993; В.К. Гостищев, А.Д. Лелянов и др., 2001). Натрия гипохлорит можно отнести к числу универсальных антибактериальных средств ввиду его активности как в отношении грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, так и анаэробов; отсутствия антибиотикорезистентности, потенцирование действия антибактериальных препаратов на микробную клетку, низкую стоимость (Э.А. Петросян, 1991; Н.М. Федоровский, 1993; В.К. Гостищев, В.П. Сажин, А.П. Авдовенко, 2002). Недостатком препарата является отсутствие пролонгированного эффекта в результатете его быстрой инактивации в органической среде (Э.А. Петросян, 1991; Н.М. Федоровский, 1993; В.С. Савельев и др., 2006), повреждение мезотелия брюшины (Э.А. Петросян; С.Б. Авакимян, Ж.К. Лопунова, 1990; В.С. Савельев, Б.Р. Гельфанд, М.И. Филимонов, 2006). С целью невелирования данных недостатков в клинико- экспериментальных исследованиях Б.С. Суковатых, Ю.Ю. Блинковым, С.А. Ештокиным, О.Г. Фроловой (2009) была разработана иммобилизированная форма 0,03% раствора натрия гипохлорита в геле карбоксиметилцеллюлозы для интраоперационной санации брюшной полости при лечении распространенного перитонита. Предложенная форма обладает выраженным пролонгированным противовоспалительным и противоспаечным действием, биологи- 62 чески инертна и не оказывает негативного воздействия на функции организма. При этом его достаточно высокие концентрации отмечаются в брюшной полости до 3 часов, а следы определяются в течение суток. Важным направлением в совершенствование методов санации брюшной полости при перитоните является внедрение в хирургию видеолапароскопической техники с применением пункционно-дренажных систем под контролем ультразвукового сканера и компьютерной томографии (С.Г. Шаповальянц, Л.A. Линденберг, Е.Д. Федоров, 2003; V.G. Guzman, T.S. Guerrero, M.C. Lluck et al., 1999). В работах К.М. Курбонова, Н.М. Даминова, А.М. Хаѐтова (2009), Н.М. Даминова, К.М. Курбонова, Ф.И. Махмадова (2011) проанализированы результаты комплексной диагностики и хирургического лечения 81 больного с послеоперационным желчным перитонитом. Из них в 34 наблюдениях применены лапароскопические программные санации, в 47 – традиционные релапаротомии. Исследования показали преимущество лапароскопических программных санаций, где показатель послеоперационных осложнений был снижен до 18%, а летальность до 10,3%. Однако при всей их эффективности современные методы интраоперационной санации брюшной полости имеют ряд нерешѐнных проблем. Во-первых, не всегда представляется возможным одномоментно и полностью удалить патогенную микрофлору в брюшной полости в связи с кратковременностью действия и быстрой инактивации антисептика в условиях воспалительного процесса; во-вторых, из-за высокой антибиотикорезистентности микроорганизмов и, в-третьих, в той или иной степени возникает синдром постсанационной интоксикации, обусловленный резорбцией из очага воспаления продуктов жизнедеятельности микроорганизмов (Б.Р. Гельфанд и др., 2000; Б.О. Брискин и др., 2002; В.С. Савельев, 2006; В.П. Сажин, А.П. Авдовенко, В.А. Юришев, 2007). Всѐ это диктует необходимость проведения дополнительных лечебных мероприятий, направленных 63 на элиминацию токсинов (В.К. Гостищев, В.П. Сажин, А.Л. Авдовенко, 2002; С.Г. Измайлов, М.Г. Рябков, А.Ю. Щукин, 2010; V. Ozmen et al., 1993). Важным этапом в алгоритме лечения перитонита является декомпрессия, санация и удаление кишечного содержимого для восстановления микроциркуляторного кровообращения стенки кишки, нормализации еѐ моторной и метаболической функций и снижения портальной и системной токсемии (B.C. Савельев, 2006; Л.А. Верткин, С.Ф. Багненко, 2007; А.В. Аверьянов, Б.Р. Гельфанд, 2010; A.M. Castancio, G. Bounous, F. Balzola, 1990). Наиболее эффективным вариантом решения данной проблемы является методика назоинтестинальной интубации с применением кишечного диализа, которая бывает достаточным для восстановления ее основных физиологических функций (Е.А. Селиванов, М.А. Ханевич, А.В. Слепнева, П.М. Староконь, 1995; В.С. Савельев, Б.Р. Гельфанд, М.И. Филимонов, 2006; R. Fegger et al., 1988). В качестве лекарственных веществ для этой цели применяются препараты с детоксикационными и противомикробными свойствами (Т.С. Попова и др., 1991; A. Ferrara et al, 1987). Другим важным компонентом лечения перитонита является метод деконтаминации ЖКТ с использованием селективных антибиотиков, способных блокировать системный воспалительный каскад на уровне его экзогенных микробных медиаторов (И.А. Ерюхин, С.А. Шляпников, 2000; И.А. Ерюхин, А.М. Светухин, С.А. Шляпников, 2002; B.C. Савельев, Б.Р. Гельфанд, 2003; H.A. Ефименко и др., 2004; M. Maheshwari, B.R. Parekh, 2002). Основной целью селективной деконтаминации является устранение энтерогенного источника бактериальной контаминации и инфицирова- ния/реинфицирования у больных с учетом минимального воздействия на колонизационную микрофлору организма. Следует повторно отметить, что при подавляющем большинстве неотложных хирургических заболеваний органов брюшной полости создается крайне неблагоприятная ситуация, когда составные элементы химуса ЖКТ 64 являются «мотором» развития полиорганной недостаточности и инфекционно-токсического (септического) шока независимо от основной причины нарушения микробиоценоза и мотороно-эвакуаторной функции пищеварительного тракта. По образному выражению J.L. Meakins и J.S. Marshall (1986), патологическое содержимое ЖКТ у этих пациентов длительное время остается фактически «недренируемым интраабдоминальным абсцессом». В этой связи, в хирургических стационарах и отделениях интенсивной терапии больные с абдоминальным сепсисом (на фоне перитонита) представляют самую проблемную группу в отношении выбора адекватных методов лечения. Поэтому одним из главных мишеней селективной деконтаминации ЖКТ является грамотрицательная условно-патогенная микрофлора. Следовательно, селективная элиминация данной микрофлоры антибактериальными препаратами, вводимыми в просвет ЖКТ, позволяет сохранить собственную анаэробную микрофлору, которая, как известно, имеет низкий патогенный потенциал в естественных местах своего обитания. В этом аспекте роль полноценной антибактериальной терапии трудно переоценить, так как она не заменяет, а лишь дополняет хирургическое лечение. Поэтому использование классических путей введения антибиотиков не всегда обеспечивает адекватную концентрацию препаратов в брюшной полости, что приводит к недостаточной их эффективности (В.К. Гостищев, 2001; И.А. Ерюхин, Б.Р. Гельфанд, C.А. Шляпников, 2003; T. Kurzawinski, 1991). Это связано с высоким уровнем протеолитической активности крови и перитонеального экссудата у больных перитонитом. Проблемой антибиотикотерапии также является необходимость их первоначального применения при отсутствии информации о антибиотикочувствительности микрофлоры, а также возможности токсического и аллергического действия препарата (А.А. Самсон, Т.М. Барьяш, 2005; В.С. Савельев, Б.Р. Гельфанд, 2006; А.В. Аверьянов, Б.Р. Гельфанд, 2010; E. Dominguez Fernandez, S. Post, 2003). 65 Большинство экспертов признают, что в ближайшие годы, к сожалению, не приходится ожидать появления новых, «прорывных» антибиотиков, более того, все острее встает проблема антибиотикорезистентности госпитальной инфекции (Л.С. Страчунский, Ю.Б. Белоусов, С.Н. Козлова, 2000). Поэтому современная научная мысль идет по пути возвращения в строй ряда давно известных антибактериальных препаратов, которые либо были выведены из арсенала врача в силу своих побочных эффектов, либо проявили неизвестные ранее положительные качества (А.В. Аверьянов, Б.Р. Гельфанд, 2010). Одним из таких антибиотиков является полимиксин В, обладающий высокой активностью против широкого спектра грамотрицательной флоры, включая полирезистентные штаммы, и в то же время обладающий значительной нейро- и нефротоксичностью. Идея воздействовать токсичным антибиотиком на генерализованную инфекцию за пределами кровеносного русла в экстракорпоральном контуре принадлежит H. Kushi et al., (2005) и J.L. Vincent (2005). Позже в работе D. Cruz et al. (2009) были опубликованы результаты предварительных исследований 64 больных с абдоминальным септическим шоком по оценке эффекта гемоперфузии через колонки с полимиксином В, где авторами доказано достоверное увеличение среднего артериального давления и респираторного индекса, уменьшение потребности в вазопрессорах и уменьшение показателей 28-дневной летальности до 32% против 53% в контрольной группе. Созвучную работу в 1991 году для повышения эффективности лечения экспериментального калового перитонита представил Э.А. Петросян, который для снижения минимально-подавляющей концентрации 12 антибиотиков (карбенициллин, мономицин, полимиксин М, полимиксин В, стрептомицин, левомицитин, канамицин, эритромицин, гентамицин, тетрациклин, рифампицин, бензилпенициллин) предложил проводить предварительную однократную обработку грамположительной (Staph. aureus) и грамотрицательной микрофлоры (E. coli) натрия гипохлоритом. После проведенной однократной обработки натрия гипохлоритом наиболее вы- 66 раженный синергидный эффект был получен у полимиксина В на клетки кишечной палочки (кратность эффекта возросла в 10,2 раза) и с рифампицином на клетки золотистого стафилококка (кратность эффекта выросла в 10 раз). Другим перспективным направлением лечения больных с абдоминальны сепсисом является использование методов дезинтоксикации и детоксикации организма (Д.B. Прохоров, О.А. Притуло, 2002). Под дезинтоксикационной терапией понимают мероприятия, направленные на активизацию и оптимизацию физиологических систем организма, ответственных за элиминацию токсинов (В.И. Булынин, А.А. Глухов, 1999; Н.Б. Ломидзе, Т.И. Ахметели, 1999; Е.А. Решетников и др., 2001). Проблема детоксикации как одна из глобальных проблем медицины до сих пор далека от решения. Среди методов детоксикационной терапии важная роль принадлежит эфферентным технологиям, позволяющим извлекать из крови экзогенные и эндогенные токсины, моделировать внутри и вне организма естественные процессы его очищения или существенно дополнять их в случае нарушения органов функциональной системы детоксикации (Н.А. Лопаткин, Ю.М. Лопухин, 1989; Н.А. Беляков, 1991; К.Я. Гуревич, А.Л. Костюченко, 1994; В.Н. Шилов, В.И. Сергиенко, 1997; Н.Т. Картель, 1998). В качестве методов, протезирующих утраченные детоксикационные функции организма, могут быть использованы: энтеросорбция, гемосорбция, гемодиализ, плазмаферез, высокообъемная гемофильтрация, непрямое электрохимическое окисление крови, молекулярная адсорбционно-рециркуляционная система и др., механизм которых с успехом моделирует детоксикационную, иммунную и экскреторную системы (Н.А. Лопаткин, Ю.М. Лопухин, 1989; Н.А. Беляков, 1991; Э.А. Петросян, 1991; В.А. Остапенко, 1993; Н.М. Федоровский, 1993; В.В. Ветров, И.Ф. Федюра, 2008; О.М. Шевцова, 2009; S.R. Mitzner et al., 2000; J. Stange, 2008; E.E. Rusu et al., 2009; J. Stange, 2011). Однако известная ограниченность и недостаточная эффективность представлен- 67 ных методов требует их усовершенствования и разработки новых, патогенетически обоснованных способов детоксикации (V. Stadlbauer, R. Jalan, 2007). Энтеросорбция - метод интра- экстракорпорального воздействия, для которого характерны детоксикационные и протекторные свойства (H.A. Беляков, 1991). Основной механизм действия энтеросорбентов заключается в поглощении токсичных веществ, образующихся в просвете кишки (индол, скатол, фенол, аммиак, креатинин, меркаптан, бактериальные липополисахариды, токсические пептиды), а также в способности сорбировать патогенные кишечные бактерии, а также в виде биотрансформации части высокотоксичных продуктов в менее токсичные или даже безвредные вещества (В.С. Земсков и др., 1988). Более того, установлено, что энтеросорбенты способны уменьшать токсичность крови (В.В. Фролькис и др., 1986; T. Takahama et al., 1983). Такой механизм выведения ядовитых веществ аналогичен механизму действия кишечного диализа (A. Sinclair и др., 1978). Однако, как свидетельствуют исследования В.В. Фролькиса и соавт. (1986), механизм снижения токсемии под действием энтеросорбентов не ограничивается диализным эффектом. Авторами установлено избирательное действие энтеросорбентов на биологически активные вещества, являющиеся субстратами системы ферментов микросомального окисления. Такое воздействие энтеросорбции приводит к снижению скорости образования свободных радикалов и уменьшению активности перекисного окисления липидов в клетках печени. Не случайно многие исследователи сравнивают лечебное действие энтеросорбции с влиянием таких экстракорпоральных методов детоксикации, как гемосорбция, гемодиализ, плазмаферез. Несмотря на свою относительно малую сорбционную емкость, энтеросорбция имеет ряд преимуществ перед экстракорпоральными методами детоксикации (А.В. Волков, 1991). Энтеросорбция не вызывает повреждения форменных элементов крови и потери плазменного компонента, не дает побочных негативных эффектов, безопасна при проведении и легче переносится больными. Не случайно ряд хирургов отдают ей 68 предпочтение перед другими способами детоксикации у лиц пожилого и старческого возраста, детей, а также при декомпенсации функции жизненно важных органов и систем организма (В.Ф. Саенко и др., 1989; Ю.А. Ларин, 1996). В настоящее время многие хирурги для обезвреживания токсичного тонкокишечного содержимого предпочитают использовать кишечный диализ с помощью назоинтестинального зонда (Ю.А. Давыдов и др., 1992; Н.W. Waclawiczek, 1987). С помощью диализа происходит вымывание ядовитых продуктов и метаболитов не только из просвета тонкой кишки, но и из крови (В.В. Гагарин и др., 1987). Этому способствует достаточно высокий клиренс мочевины, креатинина, мочевой кислоты, молекул средней массы с поверхности слизистой оболочки кишечника (Y.D. Sraer et al., 1971). В качестве диализной среды широкое распространение получили солевые растворы, электролитный состав которых близок к химусу, энтеросорбенты специального назначения (10% раствор энтеродеза, 15% водная суспензия полипефана, взвесь энтеросорбента СКН). Для улучшения реабсорбции метаболитов и токсичных веществ в состав диализирующих жидкостей включают осмотически активные вещества (глюкоза и многоатомные спирты (маннит, сорбит, ксилит), которые способны транспортироваться через кишечный эпителий, включаться в метаболический процесс и использоваться в качестве энергетического субстрата (Л.И. Шаркова, 1990; V. Mirkowitch et al., 1975). Наибольшее распространение получили глюкозо-электролитные растворы, приготавленные добавлением 5 г сухой глюкозы к 1 л солевого раствора. Некоторые авторы для улучшения метаболической функции слизистой оболочки тонкой кишки предлагают использовать оксигенированные растворы или окислители (перекись водорода или марганцовокислый калий) (В.Ф. Медведев и др., 1986; М.И. Майоров, 1987; В.Н. Тимофеев, 1987). Целесообразность такого воздействия на слизистую оболочку в условиях гипоксии кишечной стенки способствует утилизации апикальной поверхностью энте- 69 роцитов кислорода и интенсивного его поступления в кровеносное русло (A.M. Уголев и др., 1983; A.M. Уголев, В.Т. Ивашкин, 1992). Среди инфузионных полифункциональных солевых растворов, содержащих антигипоксические вещества, при кишечном диализе нашел применение мафусол (Е.А. Селиванов и др., 1995; Ю.А. Ларин, 1996), который способствует улучшению обменных процессов в стенке кишки, раннему восстановлению перистальтики, снижению эндогенной интоксикации и улучшению функции печени и почек (З.М. Абдулаев, 2008). Одним из перспективных направлений лечения больных с перитонитом является экстракорпоральное очищение крови (Б.М. Белик, 2000; Т.В. Кондранин и др., 2000) в виде продленной вено-венозной гемофильтрации, позволяющей достичь уменьшения патологического проапоптотического процесса путем увеличения объема ультрафильтрата или максимального усиления абсорбционных способностей (А.В. Ватазин, 1994). Метод основан на принципе фильтрационного и конвекционного переноса воды, низко- и среднемолекулярных веществ из экстракорпорально циркулирующей крови через полупроницаемую мембрану с возможностью внутривенного замещения сбалансированным замещающим удаленную жидкую часть плазмы раствором – субституатом. В отличие от гемодиализа все эффекты гемодиафильтрация определяются только процессами ультрафильтрации жидкости и конвекции растворенных в ней веществ (А.В. Ватазин и соавт., 1997; Н.А. Лопаткин, Ю.М. Лопухин, 1989; A. Yamashita, 2007). Гемофильтрация эффективно элиминирует провоспалительные цитокины (TNF-a, IL-1, IL-6, IL-8), продукты цитолиза, ферменты, циркулирующие иммунные комплексы и др. Количество элиминируемых протеинов возрастает с увеличением объема и скорости фильтрации (И.И. Яковлева и др., 2002). При этом происходят потери не только патологических белков, но и полезных веществ – преальбумина, аминокислот, что может быть крайне нежелательным в условиях гиперкатаболизма при сепсисе (И.И. Яковлева и др., 2002). 70 Из наиболее распространенных и реально применяемых методов эфферентной терапии в современных условиях при абдоминальном сепсисе является програмированный плазмаферез, который позволяет удалять субстанции, молекулярный вес которых превосходит пределы возможности мембран, обычно используемых при гемофильтрации (Т.В. Кондранин и др., 2000; О.М. Шевцова, 2009). Процедура плазмафереза в силу больших возможностей варьирования методик его проведения (скорость, объем перфузии, объем и качество плазмозамещения, трансфузионная и медикаментозная программа) может иметь детоксикационную, иммунокорригирующую, реокорригирующую либо комбинированную направленность (В.А. Аксенов 1998). Однако использование его затруднено из-за необходимости полноценного восполнения качественного состава крови большими объемами донорской плазмы в условиях ее дефицита и достаточно высокой вероятности вирусного инфицирования реципиента, а также опасности иммуноконфликта при трансфузии плазмы от разных доноров. Одним из серьезных недостатков плазмафереза является возникновение белкового дефицита, а при высокообъемной процедуре выраженное снижение уровня сывороточного белка и факторов свертывания (Л.А. Гендель, 1993). Для решения этой проблемы была предложена полуселективная методика экстракорпоральной коррекции компонентного состава плазмы крови, суть которой заключалась в восполнение потери белка аутоплазмой после удаления из нее ряда патогенных факторов (Ю.Л. Шевченко и др., 1991). Данный метод получил название криоплазмафереза. Он основан на свойстве фибронектина на холоде в присутствии гепарина полимеризоваться с образованием преципитата, в состав которого входят иммуноглобулины, криоглобулины и патологические белки. Предварительные исследования показали, что с преципитатом удаляется 80% фибронектина, это влечет за собой элиминацию связанных с ним криоглобулинов и циркулирующих иммунных комплексов. При этом сохраняется высокая концентрация белка, альбумина и факторов свертывания, что позволяет, по мне- 71 нию авторов, отказаться от донорской плазмы (А.Л. Костюченко, К.Я. Гуревич, 1997). Однако в настоящее время адекватное восполнение эксфузированной плазмы компонентами донорской плазмы затруднительно в связи с их дефицитом и высокой стоимостью, а также риском иммунных реакций. Исходя из вышеизложенного, програмированный плазмаферез в хирургии теряет свои позиции. Попытки регенерировать эксфузированную плазму с помощью плазмосорбции, криоплазмы, к сожалению, не оправдали надежд, так как детоксицированная этими способами плазма обеднена белками и электролитами (Н.М. Федоровский, 1993; А.А. Полиров, 1997). Возможность исключения донорских препаратов крови при проведении экстракорпоральной гемокоррекции появилась при внедрении в клиническую практику метода вторичной обработки аутоплазмы натрия гипохлоритом (Н.М. Федоровский, 1993; А.Б. Толкач и соавт., 1996; Н.М. Федоровский, А.А. Полиров, А.В. Смоляр, С.Ю. Пшонкин, 2000; Н.Ю. Векслер, Г.А. Бояринов, Н.А. Макаров, 2004; D.A. Alanasov, 1991). При этом выявлено существенное улучшение транспортной функции альбумина, выражавшееся в возрастании эффективной концентрации альбумина и резерва сорбционной способности альбумина. Предложенный метод детоксикации обеспечивает экономический эффект при программированных сеансах плазмафереза до 70% за счет сокращения потребностей в донорских белковых компонентах. В последние годы широкое применение нашли методы очищения крови с использованием гемофильтров для адсорбции липополисахарида. Один из них, содержащий антибиотик полимиксин В, уже упоминался. Другой вариант фильтра - на основе диэтиламиноэтил-целлюлозы - показал первые позитивные результаты у человека в отношении снижения уровня эндотоксина и некоторых цитокинов (S. Bengsch et al., 2005). На стадии экспериментальных исследований с предварительными положительными выводами находятся гемофильтры с двойным красителем (метиленовый синий и кристаллический 72 фиолетовый), содержащие йод (T. Cesario, W. Owens, E. Shanbrom, 2007; W. Owens, T. Cesario, E. Shanbrom, 2007). Таким образом, клинические исследования показали, что большинство методов детоксикации моделируют лишь экскреторную (элиминирующую) функцию печени, не затрагивая при этом существенно обменные процессы. Исследователи, занимающиеся этой проблемой, считают, что данные методы следует применять в случае умеренной печеночной недостаточности, тогда как у более тяжелых больных следует использовать экстракорпоральные системы типа «искусственная» или «вспомогательная печень». Общеизвестно, что при абдоминальном сепсисе в функциональной системе детоксикации происходят масштабные нарушения альбуминового транспорта вследствие накопления на молекулах альбумина лигандов, образованных из-за накопления в плазме и тканях токсинов, метаболитов, медикаментов различной формы, молекулярного веса и структуры (А.А. Замятнин, 2002). Вещества, связывающиеся с альбумином, в основном гидрофобны и амбифильны (Н.М. Федоровский и др., 1998). Представляется логичным использовать альбумин в процедурах очищения крови (экстракорпоральные методы лечения) в качестве субстрата для адсорбции токсинов связывающихся с белками, т. е. увеличить связывающую способность альбумина можно инфузиями альбумина (А.Ф. Ямпольский и др., 2001, 2006). Это направление заместительной терапии «молекулярной адсорбционно- рециркуляционной системы» (MAРС) получило название «альбуминового диализа», сочетающего в себе эффекты плазмофильтрации, плазмосорбции (на ионообменных смолах и синтетических активированных углях) и гемодиализа. Данный метод позволяет обеспечить делигандизацию альбумина и трансмембранный массоперенос токсинов циркулирующих в крови (B. Kreymann et al., 1999; S.R. Mitzner et al., 2000; T. Abe et al., 2004). Метод позволяет компенсировать нарушения гомеостаза, возникающие при печеночной недостаточности, может служить методом лечения острой печеночной 73 недостаточности, поддерживающей терапией в терминальной стадии хронической печеночной недостаточности и «мостом» к трансплантации печени (S.R. Mitzner et al., 2000; R. Jalan et al., 2003; J. Stange, 2008). В исследовании С.В. Хорошилова и др. (2006) показано, что хирургическим пациентам, которым проводилась МАРС-терапия в пред- и послеоперационном периоде имел место стабильный результат, тогда как больные с «острой септической» печенью результат был нестабильный. Уже при первом диализе у большинства пациентов восстановилось сознание, в 2-2,5 раза снизилось содержание билирубина, аммиака, креатинина в сыворотке крови. По данным S.R. Mitzner и др. (1999), MAРС-терапия, используемая в дополнение к гемодиафильтрации и стандартной интенсивной терапии, позволяет радикально снизить летальность у больных с острой печеночной недостаточностью, способствовать более быстрому и полноценному восстановлению функции печени. Таким образом, проведение экстракорпорального очищения крови при сепсисе с точки зрения доказательной медицины - не напрасная трата времени, а эффективное направление в лечении септических больных различного профиля и степени тяжести. Однако вопрос целесообразности применения эфферентных методов при абдоминальном сепсисе, а также приоритетности того или иного метода остается дискутабельным. Еще не все методы экстракорпоральной гемокоррекции до конца изучены применительно к той или иной критической ситуации, т. к. отсутствуют критерии начала и прекращения их использования, не сформированы единые подходы специалистов интенсивной терапии, занимающихся лечением сепсиса, к назначению того или иного метода. Учитывая актуальность, сложность и многогранность проблем, возникающих при создании экстракорпоральных систем, в настоящее время требуется координация деятельности всех специалистов, занимающихся клеточной биологией и лечением печеночной недостаточности, с целью своевременного создания отечественных и доступных для больных методов лечения. 74 В последние годы широко представлены экспериментальные и клинические доказательства доминирования иммуносупрессорной терапии (иммуносорбции) в формировании и определении структуры вторичной иммунной недостаточности у больных с перитонитом, осложненным абдоминальным сепсисом (В.К. Гостищев, В.П. Сажин, А.Л. Авдовенко, 2002; А.В. Аверьянов, Б.Р. Гельфанд, 2010; В.С. Савельев, Б.Р. Гельфанд, 2010), требующие проведения специфической и неспецифической иммунотерапии (Б.С. Брискин, З.И. Савченко, Н.Н. Хачатрян, 1996; Л.И. Винницкая, И.М. Витвицкая, О.Ю. Попов, 1997; Д.В. Перфильев, 1998; А.Е. Борисов, B.П. Земляной, 2003). Иммунные дисфункции вносят существенный вклад в патогенез генерализованного воспаления, во многом обеспечивают его возникновение и последующее развитие, так как снижение иммунной защиты являются одними из главных условий прогрессирования и генерализации хирургической инфекции при перитоните. Иммуносорбция позволяет увеличить контакт циркулирующих антител с поверхностью иммуносорбента, предотвращать иммуноприлипание клеток крови, приводящих к выбросу из них биологически активных веществ и экранированию антигенных детерминант иммуносорбента. Заманчива и дальнейшая разработка иммуносорбентов, способных удалять из крови иммунные комплексы. Стремительные разработки по получению моноклональных антител любой специфичности в неограниченных количествах и определение патологических «мишеней», подлежащих удалению или коррекции, будут, вероятно, определять в ближайшем будущем успешное развитие экстракорпоральной иммунотерапии. Таким образом, приведенные данные свидетельствуют о том, что резервы повышения эффективности лечения абдоминального сепсиса еще далеко не исчерпаны, требуют совершенствования методов детоксикационной, иммунокорригирующей и антимикробной терапии. 75 В последние два десятилетия с целью купирования эндотоксикоза нашел широкое применение метод непрямого электрохимического окисления крови элеткролизным растовром натрия гипохлорита (Э.А. Петросян, 1991; Н.М. Федоровский, 1993; Г.А. Бояринов, А.П. Медведев, В.А. Никифоров, 1996; С.В. Ладяев, 2004; Н.Ю. Векслер, Г.А. Бояринов, 2005; M.A. Malangoni, 2000), способный модулировать работу цитохромом Р-450 печени и функцию миелопероксидазы нейтрофильных лейкоцитов (Ю.А. Лопаткин, Ю.М. Лопухин, 1989; Э.А. Петросян, 1991; С.В. Иванов и др., 1999; С.М.Шкабаров, 2002). Общеизвестно, что для борьбы с микроорганизмами и чужеродными субстанциями в организме синтезируются АФК (А.И. Арчаков, И.И. Карузина, 1988; Ю.А. Владимиров и др., 1991; В. Haliwell, J.М.С. Gutteridge, 1989), действие которых приводит к окислительной модификации биополимеров: белков, липидов, нуклеиновых кислот, углеводов. Поскольку первым продуктом активации молекулы кислорода является супероксидный анионрадикал (О2-), который образуется в ферментативных реакциях с участием ксантиноксидазы, альдегидоксидазы, пероксидаз, а также в фагоцитирующих клетках и процессах окисления адреналина, лейкофлавинов, фенолов, гемсодержащих белков и других соединений, имеющих более низкий окислительно-восстановительный потенциал, чем у кислорода (Ю.А. Владимиров и др., 1991; С.Б. Середенин, А.Д. Дурнев, 1992). Дальнейшие превращения супероксидного радикала могут пойти по разным путям. В норме супероксидрадикал под действием супероксиддисмутазы (СОД) превращается в пероксид водорода (H2O2), который используется, в частности, для синтеза гипохлорита – эффективного бактерицидного фактора, выделяемого фагоцитами. Избыток H2O2 разлагается каталазой и глутатионпероксидазой (в присутствии восстановленного глутатиона). Недостаточная активность СОД может приводить к увеличению концентрации супероксидного радикала и соответственно к нежелательным последствиям. В реакции супероксида и NO образу- 76 ется весьма токсичное соединение – пероксинитрит, который способен разрушить клетки стенок сосудов. Супероксидрадикал может восстанавливать трехвалентное железо (в частности депонированное в ферритине) до двухвалентного, являющегося очень токсичным, так как разлагает перекиси липидов, пероксид водорода, гипохлорит с образованием активных вторичных радикалов липидов и гидроксила (Ю.А. Владимиров, 1998; О.Ю. Янковский, 2000). Общеизвестно, что инфекционно-воспалительный процесс сопровождается активной работой фагоцитирующих клеток. Фагоцитозу сопутствует метаболический, или дыхательный, взрыв, проявляющийся повышением потребления кислорода и окисления глюкозы, где ведущая роль в подавлении жизнедеятельности микроорганизмов принадлежит ферменту нейтрофильных лейкоцитов – миелопероксидазе-Н2О2 и одному из окисляемых кофакторов (Cl– Br– I–) (Э.А. Петросян, 1991). Считается, что после адсорбции миелопероксидазы на поверхности микроорганизма указанные продукты катализа непосредственно атакуют бактериальную клетку При этом основным окисляющим компонентом является хлорноватистая кислота (НСlO), образующаяся в нейтрофилах как продукт ферментативной миелопероксидазной реакции (Ю.А. Владимиров, В.М. Гусаков, В.К. Федоров, П.В. Сергеев, 1977; A. Slivka, A.F. LoBuglio, S.J. Weiss, 1980). Хлорноватистая кислота может достаточно эффективно окислять сульфгидрильные и тиоэфирные группы белков (J. Arnhold, S. Mueller, K. Sonntag, 1993), что вызывает хлорирование аминогрупп и образование соответствующих хлораминов (E.L. Thomas, M.M. Jefferson, M.B. Grisham, 1982; S.T. Test, M.B. Lambert, P.J. Ossanna et al., 1982). Продукты реакций миелопероксидазы могут также участвовать в инициировании процессов ПОЛ в присутствии гидроперекисей, существующих в липидах (O.M. Panasenko, J. Arnhold, 1999). Из-за своих выраженных катионных свойств миелопероксидаза легко присоединяется к биологическим мембранам, имеющим отрица- 77 тельный заряд (E.M. Daphna, S. Michaela, P. Eynat et al., 1998; S. Baldus et al., 2001), вызывая их повреждение (В.Ю. Шанин, 1998; J. Arnhold, A.N. Osipov, H. Spalteholz et al., 2001; J. Arnhold, A.N. Osipov, H. Spalteholz et al., 2002; O.M. Panasenko, H. Spalteholz, J. Schiller, J. Arnhold, 2003). Возможный механизм этого воздействия заключается в расщеплении пептидных связей белков микробной стенки, в которой под влиянием катионных белков возникают разрывы и резкие изменения (I. Nagaoka et al., 1997). Потерявшие таким образом жизнеспособность бактерии становятся субстратом лизосомальных энзимов нейтрофильных лейкоцитов (В.Е. Пигаревский, 1988; M. Castle, A. Nazarian, S.S. Yi, P. Tempst, 1999). Гипохлорит и хлораминовые производные биогенных соединений могут образовываться при активации нейтрофилов локально в достаточно больших концентрациях - до 0.1 мМ (R.W. Pero, Y. Sheng, A. Olsson et al., 1996). Наивысшая бактерицидная активность кислородных соединений хлора проявляется в диапазоне рН 7,0-7,6, где концентрации гипохлорит-ионов и хлорноватистой кислоты приблизительно равны. Объясняется данный факт тем, что указанные соединения, являясь сопряженной кислотой и основанием (HClO + H2O H3O+ + ClO ; ClO + H2O HClO + OH ), образуют в указан- ном диапазоне рН метастабильную систему, способную генерировать ряд соединений и частиц, обладающих гораздо большим антимикробным действием, нежели хлорноватистая кислота: О2 – синглетный кислород; ClO-– гипохлорит-радикал; Cl-– хлор – радикал (атомарный хлор); O-– атомарный кислород; ОН-– радикал гидроксила (S.D. Faust, O.M. Aly, 1998). Важнейшей функцией нейтрофильных лейкоцитов Д.С. Саркисов, М.А. Пальцев, Н.К. Хитров (1995) считают лизис омертвевших тканей, превращение их в гнойный экссудат, очищающий местный очаг воспаления от нежизнеспособных тканей и бактерий. По мере выполнения в очаге воспаления своих основных функций нейтрофильные лейкоциты распадаются или фагоцитируются макрофагами. Прекращение воспалительного процесса включает 78 в себя удаление нейтрофильных лейкоцитов из зоны воспаления, главным образом, благодаря апоптозу (К.С. Казначеев, 1999; В. Fadeel, A. Ahlin, J.I. Henter et al., 1998; M.B. Hampton, S. Orremus, 1998). Применение метода непрямого электрохимического окисления крови с использовнием натрия гипохлорита направлено на окисление токсинов, расположенных как на поверхности форменных элементов, так и в плазме, другие же эфферентные методы направлены на снижение интоксикации преимущественно за счет удаления средних молекул, циркулирующих в плазме (В.К. Гостищев, Н.М. Федоровский, 1994; Г.А. Рябов, Ю.М. Азизов, 2001; М.И. Неймарк, А.Ю. Елизаров, И.Д. Райкин, 1996). В процессе окислительновосстановительных реакций натрия гипохлорит окисляет балластные и токсичные вещества (А.А. Соколов, А.Н. Бельских, 2000). Встраивающийся в гидрофобную молекулу атом кислорода создает в еѐ структуре отрицательно заряженный радикал, вследствие чего молекула становится гидрофильной и легко элиминируется (В.Л. Эвентов, М.Ю. Андрианова, И.В. Богорад, 1998). Применение натрия гипохлорита приводит к инактивации токсичных соединений как адсорбированных на поверхности эритроцитов и эндотелия, так и растворенных в плазме (Н.Н. Трунилина, М.А. Мурина, М.В. Зверева и др., 1994). Разрушение токсичных макромолекул, адсорбированных на поверхности форменных элементов крови, увеличивает эластичность клеток, улучшает реологические свойства крови и, как следствие этого, еѐ газотранспортную функцию (А.А. Соколов, А.Н. Бельских, 2000). Применение непрямого электрохимического окисления крови с использованием натрия гипохлорита свидетельствует о достоверном снижении токсемии и сокращении сроков лечения (Н.Ю. Векслер, Г.А. Бояринов, 2005), улучшение кислородтранспортной функции крови и уменьшение вероятности развития интерстициального отека легких (А.Ю. Яковлев, 2007). После однократной инфузии натрия гипохлорита на 30-56% возрастает фибринолитическая активность, на 16-20% 79 уменьшается агрегация тромбоцитов и на 12-21% снижается вязкость крови, что обеспечивает улучшение микроциркуляции (Н.М. Федоровский, 1994). Натрия гипохлорит обладает выраженным бактерицидным действием в отношении грамотрицательных и грамположительных микроорганизмов (Э.А. Петросян, 1991). Механизм бактерицидного действия натрия гипохлорита окончательно не выяснен, хотя некоторые исследователи (Э.А. Петросян, 1991; P. Bianchi, 1985) полагают, что основными причинами являются процессы хлорирования амино- и иминогрупп протоплазмы микробных клеток, окисление сульфгидрильных групп и др., которые вызывают нарушение деятельности ферментов, катализирующих окислительно-восстановительные процессы в микробной клетке. В ходе изучения действия натрия гипохлорита на К+ ионную проницаемость микробной стенки был выявлен различный механизм его повреждения относительно грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов (Э.А. Петросян, 1991). Так, после обработки натрия гипохлоритом клеток золотистого стафилококка скорость утечки ионов К+ была меньше по сравнению со скоростью еѐ утечки из клеток кишечной палочки. Полученные данные свидетельствуют о существовании двух возможных механизмов действия натрия гипохлорита на микробную стенку: один из них связан с увеличением К+ ионной проницаемости за счет нарушения целостности поверхностных структур вследствие перекисного окисления липидов, а другой – с нарушением липидно-белковой структуры в результате окисления участков-мишеней микробной стенки. Обобщая литературные данные, можно заключить, что одной из актуальных задач современной хирургии является поиск новых эффективных методов местного и комплексного лечения абдоминального сепсиса. В этом отношении определенную перспективность имеет электролизный раствор натрия гипохлорита, представляющий собой эволюционный продукт противоинфекционной защиты нейтрофильных лейкоцитов. Использование современного клинико-лабораторного обеспечения позволит расширить наши 80 представления о механизме действия натрия гипохлорита и оценить его эффективность при лечении данной патологии, что и послужило основанием для проведения настоящего исследования. Настоящий литературный обзор является попыткой обобщения и анализа накопленной информации об эпидемиологических и патогенетических аспектах развития перитонита, который диктует необходимость пересмотра общей тактики лечения данного контингента больных и поиска новых эффективных методов его комплексного лечения. 81 ГЛАВА 2. ХАРАКТЕРИСТИКА МАТЕРИАЛА И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ 2.1. Характеристика исследуемых животных Исследование выполнено на 48 беспородных собаках-самцах, весом 14,7±1,5 кг. Животные содержались в условиях вивария с естественным световым режимом на стандартной диете лабораторных животных (ГОСТР 50258-92), руководствуясь основными принципами, действующими в законодательных и нормативных актах, заложенных в статье 24 Конституции РФ; Хельсинской Декларации Всемирной Медицинской Ассоциации от 1964 года (WorldMedical Association Declaration of Helsinki), дополненной в 1975, 1983, 1989, 2000 гг.; Рекомендациями Комитетов по этике, проводящих экспертизу биомедицинских исследований ВОЗ и EF GCP; Федеральным законом «Об обращении лекарственных средств» (№ 61-ФЗ от 12.04.2010 г.); правилами лабораторной практики, утвержденные приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации № 708н от 23.08.2010 г. Весь комплекс экспериментальных исследований был одобрен и регламентирован региональным независимым этическим комитетом при ГБОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» (протокол №19 от 29.10.2010 г.). В ходе исследования были выделены 4 группы: в 1-ю, интактную группу (ИГ), для определения лабораторных показателей нормы входили 48 животных; во 2-ю, контрольную группу (КГ), - 44 животных, которым создавали модель 24-часового желчного перитонита; в 3-ю группу сравнения (ГС) и в 4-ую основную группу (ОГ), вошли соответственно по 20 животных с моделью 24-часового желчного перитонита, которым назначалось соответствующее лечение. Исследования выполнялись до, после создания модели 24часового желчного перитонита, на 1, 3, 7, 10 и 30 сутки после проведенного 82 лечения, по 4 животных в каждом сроке. На каждый срок из эксперимента выводились по 4 животных для забора аутопсийного материала. Летальность животных фиксировалась в течение трех суток через каждые 12 часов от начала создания модели (Г.А. Бондарев, 1981). 2.2. Создание модели экспериментального желчного перитонита, осложненного абдоминальным сепсисом Создание модели проводилось на сенсибилизированных животных (крысы, собаки) (К.С.Симонян, 1971), которым предварительно на наружной поверхности тазовой конечности образовывали инфицированный очаг деструкции мягких тканей путем введения 10% раствора кальция хлорида из расчета 0,25 мл/кг (В.В. Чаленко, 1991). Через 48 часов в месте введения кальция хлорида образуется инфицированный очаг деструкции мягких тканей (кожа, подкожная клетчатка, мышца) диаметром 2,5-3 см. После этого животным проводили премедикацию раствором рометара из расчета 0,1-0,2 мл/кг массы. Все оперативные вмешательства выполнялись в асептических условиях операционной. Животным проводился внутрибрюшинный наркоз раствором этаминала из расчета 50 мг/кг. После подготовки и обработки операционного поля раствором йодоната по белой линии живота выполнялось послойное рассечение мягких тканей длиной 1,5-2,0 см. Тупым путем мышцы смещались в стороны, после чего проводилась пункция брюшной полости тупой иглой. Через просвет иглы в брюшную полость проводился проводник. Иглу извлекали и по проводнику в брюшную полость вставляли подключичный катетер. Павильон катетера закрывался заглушкой, после чего она погружалась под ушитые края кожной раны. В течение 24 часов через каждые 8 часов из расчета 1,5 мл/кг массы по катетеру в брюшную полость вводилась аптечная желчь для наружного применения (ОАО «Самсон», СПб). (Пат. 2175784 Российская Федерация, МПК A61M25/01, A61B17/00, A61K31/345, A61K33/14, A61P41/00. Способ моделирования желчного перитонита / Э.А. Петросян, В.И. Сергиенко, А.Х. Каде, Петровский А.Н. и др.; заявитель и па- 83 тентообладатель ГБОУ ВПО КубГМУ Минздравсоцразвития России (RU), Петросян Э.А. (RU). - №2011120770; заявл. 23.05.11, опубл. 10.11.2001., Бюл.2001, № 31). Животным интактной группы в брюшную полость вводился эквивалентный объем 0,9% раствора хлорида натрия. 2.3. Приготовление натрия гипохлорита Приготовление проводили путем электролиза 0,9% раствора натрия хлорида на аппарате «Электрохимический детоксикатор организма» (ЭДО-4). Концентрация раствора определялась методом йодометрического титрования на автотитраторе ТТТ-2 («Radiometer», Дания) с использованием йодселективного электрода. Постановлением Фармакологического комитета РФ от 9.10.92 г. № 211-2276-198809 натрия гипохлорит как лекарственная форма в концентрации 0,06% раствора разрешена для внутривенного и наружного применения при различных заболеваниях с конкретными противопоказаниями и побочными эффектами (Регистр лекарственных средств России. РЛСАптекарь. «Энциклопедия лекарств», 2002). 2.4. Приготовление иммобилизированного 0,03% раствора натрия гипохлорита в геле карбоксиметилцеллюлозы Приготовление раствора проводилось путем смешивания 150,0 мл 5% натриевой соли карбоксиметилцеллюлозы (ООО «Линтекс», СПб) с 50,0 мл 0,1% электролизного раствора натрия гипохлорита (Б.С. Суковатых и др., 2009). 2.5. Лечение экспериментального желчного перитонита, осложненного абдоминальным сепсисом При выборе способа лечения учитывался тот факт, что общая реакция организма на острую абдоминальную патологию в течение 3-5 суток характеризуется преобладанием процессов катаболизма с временным снижением всасывающей способности желудочно-кишечного тракта и развитием эндогенной интоксикации. В связи с этим был разработан, патогенетически обос- 84 нован и применен в эксперименте «Способ лечения желчного перитонита, осложненного синдромом эндогенной интоксикации» (Пат. 2455034 Российская Федерация, МПК A61M25/01, A61B17/00, A61K31/345, A61K33/14, A61P41/00 / Э.А. Петросян, В.И Сергиенко, О.А. Терещенко и др.; заявл. 23.05.11, опубл. 10.07.12 , Бюл. №19). Протокол лечебных мероприятий включал следующие этапы: животным группы сравнения и основной группы выполняли срединную лапаротомию, электрическим отсосом удаляли перитонеальный экссудат и осуществляли санацию брюшной полости раствором фурацилина (1:5000). Далее проводили интубацию тонкой кишки с использованием двухпросветного назоинтестинального зонда. Для активной декомпрессии содержимого желудочно-кишечного тракта интубация выполнялась ниже дуоденально-тощекишечной складки на 40-50 см. Эвакуация содержимого проводилась по питательному каналу зонда с помощью перфузионного насоса «Инфузомат». Через 2 часа после операции просвет тонкой кишки промывался 0,9% раствором натрия хлорида в режиме кишечного лаважа со скоростью до 10 мл/мин. После этого зонд пережимался на 30-45 мин, а затем открывался для оттока содержимого. Процедура повторялась 2-3 раза до чистой воды. Далее животным группы сравнения проводился кишечный диализ сбалансированным по химусу солевым корригирующим раствором в объеме 75,0 мл в сочетании с 10% раствором энтеродеза в эквивалентном объеме. После этого зонд опять пережимался на 30-45 минут, а затем открывался для оттока содержимого. Аналогичную процедуру выполняли животным основной группы, но в данном случае кишечный диализ выполняли 0,06% электролизным раствором натрия гипохлорита в объеме 150,0 мл для достижения антибактериального, антигипоксантного, антиагрегационного, детоксикационного и иммуномодулирующего эффектов. Как и в предыдущем случае, зонд пережимался на 30-45 минут, а затем открывался для оттока содержимого. Кишечный диализ в исследуемых группах проводился однократно. Перед выходом из операции животным проводилась санация брюшной полости 85 иммобилизированным 0,03% раствором натрия гипохлорита в геле карбоксиметилцеллюлозы для достижения пролонгированного антибактериального, детоксикационного и противоспаечного эффектов. Операцию заканчивали послойным закрытием операционной раны. Далее животным группы сравнения выполнялась внутривенная инфузия 0,9% раствора натрия хлорида для достижения дезинтоксикационного эффекта, в то время как животным основной группы - непрямое электрохимическое окисление крови 0,03% электролизным раствором натрия гипохлорита для достижения антибактериального, антигипоксантного, антиагрегационного, детоксикационного и иммуномодулирующего эффектов. Объем вводимых растворов определялся из расчета 1/10 ОЦК, что составляет 7% массы тела (С.А. Шалимов, А.Л. Радзиховский, Л.К. Кейсевич, 1989). Инфузию растворов повторяли через 12 часов. Эффективность лечения оценивалась по общему состоянию, динамике количественных и качественных изменений в организме животных. Для мониторинга течения заболевания и эффективности предлагаемых способов лечения желчного перитонита, осложненного абдоминальным сепсисом, выполнялись следующие исследования. 2.6. Клиническое исследование общего состояния животных Клиническое исследование проводилось по двигательной активности, частоте пульса и дыхания, температурной реакций, ригидности брюшной стенки, отношение к пище, воде и т.д. 2.7. Макроскопическое исследование органов брюшной полости Исследование проводилось традиционным визуально-пальпаторным способом: наличие воспалительного выпота (объѐм, характер, запах, цвет); состояния брюшины (наличие гиперемии, фибринозных наложений и др.) и органов брюшной полости (цвет серозного покрова, пульсации сосудов, перистальтика кишки). 86 2.8. Микробиологические исследования Микробиологические исследование выполнялись на образцах полученных из содержимого тонкой кишки, перитонеального экссудата, портальной и системной венозной крови. Обработка результатов проводилась с помощью совмещенного с компьютером полуавтоматического бактериологического анализатора auto-SCAN-4 фирмы Baxter-Dade (США). Оценивался как видовой, так и количественный состав исследуемой микрофлоры. Количество микроорганизмов в исследуемом материале подсчитывалась по формуле Covalli-Sforza (Б.А. Ефимов, В.М. Коршунов, Л.И. Кафарская, Н.П. Тарабрин, 1991) и выражалась в колониеобразующих единицах (lg КОЕ/мл). 2.9. Исследование защитно-барьерной функции тонкой кишки Исследование проводилось путем определения в содержимом тонкой кишки: секреторного иммуноглобулина A (SIgA) методом ИФА с использованием набора для лабораторной диагностики собак продукции компании «Cusabio Biotech» Canine Elisa Assay Kit на планшетном анализаторе Stat Fax 4200 (США). Образцы содержимого тонкой кишки получали из назоинтестинального зонда с помощью шприца Жане. Для профилактики протеолиза иммуноглобулина образцы содержимого тонкой кишки in vitro подвергали охлаждению при -20°С (Я.С. Шварцман, Л.Б. Хавенсон, 1978). Местносинтезируемые иммуноглобулины дифференцировались от сывороточных иммуноглобулинов путем разделения секреторного компонента SIgA от сывороточных белков с помощью специфических антисывороток, а также путем определения в исследуемых пробах содержания альбуминов; альфа-1-антитрипсина (α1AT) методом ИФА с использованием набора для лабораторной диагностики собак продукции компании «Cusabio Biotech» Canine Elisa Assay Kit на планшетном анализаторе Stat Fax 4200 (США). 87 2.10. Исследование микроциркуляторного русла брыжейки тонкой кишки Исследование микроциркуляторного русла проводилось с использованием метода прижизненной контактной микроскопии по качественноколичественной системе оценки с помощью светового тринокулярного микроскопа «Olympus» (Япония), обьектив 10, видеосистемы компьютерного захвата и анализа изображений. Качественная оценка микроциркуляторного русла тонкой кишки осуществлялась по таким критериям, как состояние сосудов (периваскулярный отек ткани, неравномерность калибра, извитость хода, запустевание капилляров, сосудистые клубочки) и внутрисосудистой гемодинамики (агрегация эритроцитов, микротромбы). Исследования выполнялись на 1, 3, 7 и 10 сутки. 2.11. Гематологические исследования Гематологические исследования проводились на планшетном анализаторе Stat Fax 4200 (США). Интерпретация полученных данных проводилась в соответствии с методическими рекомендациями Российской медицинской академии последипломного образования (Москва). 2.12. Исследование нейроэндокринной системы и иммунного ответа Исследование проводилось путем определения: кортизола в крови методом ИФА с использованием иммуноферментного набора для лабораторной диагностики собак продукции компании «Cusabio Biotech» Canine Elisa Assay Kit на планшетном анализаторе Stat Fax 4200 (США); белков острой фазы: α1-антитрипсина (α1-AT) методом ИФА с использованием иммуноферментного набора для лабораторной диагностики собак продукции компании «Cusabio Biotech» Canine Elisa Assay Kit на планшетном анализаторе Stat Fax 4200 (США); фибриногена (ФБ) по методике З.С. Баркаган, А.П. Момот (2001); 88 лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии (ЛТА) по методике Ю.А. Витковского, Б.И. Кузника, А.В. Солпова (1999); провоспалительных интерлейкинов (IL-1RA, (TNF-α, IL-10) IL-1β) методом и противовоспалительных ИФА с использованием иммуноферментного набора для лабораторной диагностики собак продукции компании «Cusabio Biotech» Canine Elisa Assay Kit на планшетном анализаторе Stat Fax 4200 (США). Учитывая циркадность суточных ритмов клеточных популяций, оценку иммунного статуса экспериментальных животных проводили по результатам утренних исследований (R.W. Logan, D.K. Sarkar, 2012; C. Scheiermann, Y. Kunisaki, P.S. Frenette, 2013). 2.13. Исследование свертывающей системы крови Свертывающая система крови исследовалась методом электрокоагулографии на коагулографе Н-334 (У.А. Ватмахер, И.А. Толстопятова, Т.И. Пьянкова, 1969) в модификации Н.А. Ветлицкой, B.C. Баировой, В.В. Леванович (1989). 2.14. Исследование структурно-функционального состояния клеточных мембран Исследование структурно-функционального состояния клеточных мембран проводилось путем определения: содержания тиоловых групп в эритроцитах по методике И.В. Веревкина, А.И. Точилкина, Н.А. Попова (1977); проницаемости эритроцитарных мембран методом осмотического гемолиза (Л.И. Идельсон, 1959), описанной в справочнике В.С. Камышникова (2002). 2.15. Исследование состояния эндотелия сосудов Состояние эндотелия сосудов проводилось путем определения: оксида азота (NO), фактора Виллебранда (vWF), эндотелина-1 (Et-1) в сыворотке крови методом ИФА с использованием наборов для 89 лабораторной диагностики собак «Cusabio Biotech» Canine Elisa Assay Kit на планшетном анализаторе Stat Fax 4200 (США); количества десквамированных эндотелиоцитов (ДЭ) в плазме крови по методике J. Hladovec, I. Prerovsky, V. Stanec, J. Fabian (1978) в модификации Н.Н. Петрищева, О.А. Берковича, Т.Д. Власова и др. (2001). 2.16. Исследование концентрации общего белка Исследование концентрации общего белка проводилось по биуретовой реакции с использованием набора реактивов фирмы Total Protein «FL-E» (Vital Diagnostics СПб, Россия). 2.17. Исследование общей концентрации альбумина Исследование общей концентрации альбумина (ОКА) проводилось по методике Л.И. Слуцкого (1964), описанной в справочнике В.С. Камышникова (2002). 2.18. Исследование транспортно-сорбционной способности эритроцита и альбумина Исследование транспортно-сорбционной способности эритроцита и альбумина проводилось путем определения: сорбционной способности эритроцитов (ССЭ) по методике А.А.Тогайбаева, А.В. Кургузкина, И.В. Рикуна (1988); эффективная концентрация альбумина (ЭКА) проводилась с использованием набора реактивов «ЗОНД-Альбумин» на аппарате «АКЛ-01 Зонд» (Ю.А. Грызунов, Г.Е. Добрецов, 1994). В работе также были использованы расчетные показатели: резервная способность связанного альбумина (РССА), вычисляемая по формуле: РССА = ЭКА 100% . Показатель свидетельствует о доле (%) ОКА центров альбумина в сыворотке, связывание с которыми не блокировано токсинами (Ю.А. Грызунов, Г.Е. Добрецов, 1994); 90 резерв альбумина (РА), вычисляемый по формуле: РА = ОКА ЭКА , который определяет количество блокированного альбумина токсинами и отражает интегральное состояние органов функциональной системы детоксикации (Н.М. Федоровский, А.Н. Афанасьев, Д.В. Куренков и др., 1998). 2.19. Исследование веществ низкой и средней молекулярной массы Исследование веществ низкой и средней молекулярной массы (ВСНММ) в плазме и эритроцитах проводилось по методике М.Я. Малаховой (1995) с регистрацией спектральной характеристики водного раствора супернатанта в зоне длин волн от 238 до 310 нм. Нормальная спектрограмма плазмы крови при длинах волн 238 и 242 нм имеет сопряжение с осью абсцисс (в данном диапазоне регистрируются вещества катаболического пула: ксенобиотики, продукты распада клеток тканей, микробной природы и др., но их содержание ниже порога чувствительности метода). Поэтому, появление высоких значений экстинкций при длинах волн 238, 242 и 246 нм всегда свидетельствует о патологических процессах в организме, которые характеризуют меру метаболического ответа организма на агрессию. Расчет конечного результата производится путем интегрального измерения площади фигуры, образованной осью абсцисс и полученными значениями экстинций для каждого типа определения: плазмы и эритроцитов: ВНСММ (ПЛ, ЭР)=(Е238+Е250+Е260+Е270+Е280+Е290+Е300+Е310)10усл.ед 2.20. Исследование прооксидантной и антиоксидантной системы в плазме и эритроцитах Исследование прооксидантной и антиоксидантной системы в плазме и эритроцитах проводилось путем определения: диенового конъюгата (ДК) и малонового диальдегида (МДА) по методике О.В. Мошинской, М.Ю. Аношиной, М.Н. Пясецкой (1999); каталазной активности крови по методике С.И. Крайнева (1967); 91 пероксидазной активности крови по методике Веберта и Рихтериха (Т. Попов, Л. Нейковская, 1971); церулоплазмина по методике Э.В. Тена (1981). 2.21. Гистологические исследования Исследования проводились на аутопсийном материале легких, печени и почек в парафиновых блоках размером 0,5х0,5 см. Материал фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина. Парафиновые срезы толщиной 0,5-1 мкм окрашивали гематоксилин-эозином. Обзорную оценку проводили с помощью светового тринокулярного микроскопа «Olympus» (Япония), видеосистемы компьютерного захвата и анализа изображений. Обьектив ×10 и ×40, окуляр ×7. 2.22. Гистохимические исследования Гистохимические исследования проводились на аутопсийном материале легких, печени и почек в парафиновых блоках, размером 0,5х0,5 см. Материал фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина. Парафиновые срезы толщиной 0,5-1 мкм окрашивали по методике Пикро-Маллори (Д.С. Саркисов, Д.С. Перов, 1996). Оценку степени «зрелости» фибрина проводили с помощью светового тринокулярного микроскопа «Olympus» (Япония), видеосистемы компьютерного захвата и анализа изображений. Обьектив ×40, окуляр ×7. Метод основан на изменение тинкториальных свойств фибрина в процессе свертывания крови (Д.Д. Зербино, Л.Л. Лукасевич, 1989; А.В. Саенко, 1998; Р.И. Литвинов, Г.М. Харин, 2001; Г.Н. Маслякова, 2002). Фибрин, который окрашивался в желто-оранжевый цвет, являлся «молодым» (0-6 час). При более длительном существовании в организме фибрин приобретал красный цвет - «зрелый» фибрин (6-24 час). «Старый» фибрин имел фиолетовый цвет (более 24 час), который впоследствии переходил в серо-голубой цвет (более 48 час). Полученные сведения позволяют фиксировать относительное время развития гемокоагуляционных нарушений на микроциркуляторном 92 уровне (Д.Д. Зербино, Л.Л. Лукасевич, 1989). Критерием нарушения свертываемости крови считают наличие в сосудах микроциркуляторного русла фибриновых сгустков. 2.23. Морфометрические исследования фибрина Исследования параметров среднего размера (СР, мкм2) и объемной доли (ОД, %) «зрелого» фибрина проводились планиметрическим методом на парафиновых срезах аутопсийного материала легких, печени и почек толщиной 0,5-1,0 мкм, окрашенных по методике Пикро-Маллори (Д.С. Саркисов, Д.С. Перов, 1996) с использованием светового тринокулярного микроскопа «Olympus» (Япония) и окулярной сетки (Г.Г. Автандилов, 1990). Обьектив ×90, окуляр ×7. Морфометрический анализ проводился с помощью компьютерной программы Adobe Photoshop 7.0. 2.24. Статистические исследования Расчеты проводились в программе «Statistica 6.0 for Windows» корпорации «StatSoft» (США). При этом вычислялись среднее значение признака (М), среднее квадратичное отклонение (σ) и средняя квадратичная ошибка среднего (m). Подготовка данных для анализа и промежуточные расчеты (вычисление индексов и т.п.) проводились с использованием продукции корпорации «Microsoft» (Exсel 2000 for Windows). Данные в тексте и таблицах представлены в виде M±m. При изучении достоверности различий между группами по уровню летальности использовали оценку по t-критерию Стьюдента. Ошибку выборочной доли определяли по формуле: mP P (100 P) n . Результаты представляли в виде P±mp, где P – величина выборочной доли, выраженная в процентах, mp – ошибка выборочной доли. При этом в условии что величина выборочных долей была не менее 20%, ошибка разности выборочных долей определяется по следующей формуле: 93 mdP P1 (100 P1 ) P2 (100 P2 ) n1 n2 , где mdP - ошибка разности выборочных до- лей, P1,2 – величина сравниваемых долей, выраженная в процентах, n1,2 – численности сравниваемых групп. Численности групп не должны сильно отличаться друг от друга. Величина t-критерия Стьюдента рассчитывается как отношение разности выборочных долей (P1-P2) к еѐ ошибке. Степень свободы равна численности обеих сравниваемых групп минус один. При подстановке величины полученного коэффициента в формулу распределения Стьюдента для рассчитанной степени свободы получаем уровень значимости. Различия расценивались как достоверные при уровне значимости р<0,05, т.е. в тех случаях, когда доверительная вероятность различий превышала 95% (С. Гланц, 1999), а в противном случае для оценки достоверности различий использовали критерии Манна-Уитни и Вилкоксона (для зависимых и независимых признаков). На всех графиках погрешности приведены в форме абсолютной погрешности (т.е. интервала, включающего 95% всех выборочных данных). Абсолютная x t 0,95 (df ) m погрешность ∆x определялась по формуле , где t 0,95 (df ) - коэффициент Стьюдента при доверительной ве- роятности 0,95 и степени свободы df = n – 1, n – численность выборки (Е.В. Сидоренко, 2000; Ю.В.Морозов, 2001). Данные в тексте и таблицах представлялись в виде среднего арифметического значения и стандартной ошибки среднего М±m. Для всех проведенных анализов различия считались достоверными при двустороннем уровне значимости р<0,05. Для обеспечения возможности адекватного проведения множественных сравнений все результаты исследований были обработаны в дисперсионном анализе с использованием метода наименьших средних различий Фишера (Г.Ф. Лакин, 1994; С. Гланц, 1999). Для оценки достоверности межгрупповых различий применялся непараметрический критерий Манна-Уитни. Корреляционный анализ проводился с использованием корреляции Пирсона (Г.Ф. Лакин, 1990; С. Гланц, 1999). Различия между коэффициентами корреляции определялись с исполь- 94 зованием модифицированного критерия Стьюдента (А.А. Генкин, 1996). При построении кривых использовалась методика сглаживания – метод наименьших квадратов. Для построения интегральных характеристик групп исследуемых животных применяли факторный анализ с использованием метода главных компонент (ГК). В исследование было включено 13 первичных признаков, которые составили исходное 13-мерное признаковое пространство. В дальнейшем в факторном анализе было построено 6-мерное факторное пространство и в нем определены координаты всех точек, характеризующих каждое животное на всех сроках наблюдения. Затем в этом пространстве были определены координаты центра группы интактных животных и рассчитаны эвклидовы расстояния от всех животных на все сроки наблюдения до этой точки. Координаты центра группы интактных животных определялись по форm муле xj x i 1 i m , где x j – координата группы интактных животных по j-той главной компоненте, xi - координата i-го животного группы интактных по jтой главной компоненте, m – число животных в интактной группе. Эвклидовы расстояния вычислялись по формуле: Di 2 n (x j 1 i, j x j )2 , где Di – эвклидо- во расстояние от точки, характеризующей положение i-го животного, до центра группы интактных животных, x j – координата группы интактных животных по j-той главной компоненте, xi , j – координата i-го животного по j-той главной компоненте, n – количество главных компонент. Таким образом, был получен комплексный интегральный критерий – эвклидово расстояние от центра группы интактных животных, характеризующий степень удаленности конкретного животного от животного интактной группы. В дальнейшем проведен дисперсионный анализ этих расстояний для разных групп животных. 95 ГЛАВА 3. СОСТОЯНИЕ ЗАЩИТНО-БАРЬЕРНОЙ ФУНКЦИИ ТОНКОЙ КИШКИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОГО ЖЕЛЧНОГО ПЕРИТОНИТА, ОСЛОЖНЕННОГО АБДОМИНАЛЬНЫМ СЕПСИСОМ 3.1. Клиническое состояние и макроскопическая картина животных с абдоминальным сепсисом желчного происхождения Клиническое состояние животных контрольной группы с 24-часовым экспериментальным желчным перитонитом, осложненным абдоминальным сепсисом характеризуется как тяжелое. У всех животных развивались симптомы острого живота: вялость, заторможенность, отказ от пищи, учащенное дыхание, вздутие живота. При лапаротомии у животных контрольной группы с экспериментальным желчным перитонитом во всех отделах брюшной полости определялось от 200 до 300 мл мутного, серозно-фибринозного содержимого с примесью желчи, без запаха. При визуальном осмотре: печень, селезенка, поджелудочная железа полнокровны, париетальная брюшина тусклого цвета, большой сальник отечен, с очагами геморрагии (рис. 3.1). Рис. 3.1. Макроскопическая картина брюшной полости животных контрольной группы с 24-часовым экспериментальным желчным перитонитом, осложненным абдоминальным сепсисом 96 Петли тонкой и толстой кишки вздуты, брыжейка тонкой кишки отечна, гиперемирована и покрыта фибринозным налетом, на серозной оболочке мелкоточечные кровоизлияния (рис. 3.2). Рис. 3.2. Макроскопическая картина органов брюшной полости у животных контрольной группы с экспериментальным желчным перитонитом, осложненным абдоминальным сепсисом Вышеописанная макроскопическая картина брюшной полости экспериментальных животных соответствовала серозно-фибринозной форме желчного перитонита. На 1-е сутки от начала лечения общее состояние животных с экспериментальным желчным перитонитом, осложненным абдоминальным сепсисом как в группе сравнения, так и в основной группе по-прежнему оставалось тяжелым и существенно не отличалось от состояния животных контрольной группы. При этом в группе сравнения летальность животных составила 10%, а в основной 5%, соответственно (рис. 3.3), что можно объяснить лечебным эффектом применения кишечного диализа и непрямого электрохимическом окислении крови с использованием электролизного раствора натрия гипохлорита. При лапаротомии у животных группы сравнения в брюшной полости определялось 30-50 мл серозно-фибринозного выпота с примесью желчи. 97 Макроскопически париетальная брюшина гиперемирована, тусклого цвета, отмечались множественные точечные очаги кровоизлияния с рыхлым фибринозным налетом, петли тонкой и толстой кишки вздуты, сосудистый рисунок брыжейки усилен. При лапаротомии животных основной группы в брюшной полости отмечалось 15-25 мл серозно-фибринозного выпота светло-желтого цвета. Париетальная брюшина умеренно гиперемирована с большим количеством точечных очагов кровоизлияния, петли тонкой и толстой кишки умеренно вздуты, покрыты нежным фибринозным налетом, сосудистый рисунок брыжейки усилен. На 3-и сутки состояние животных в группе сравнения оценивалось как средней тяжести. При лапаротомии в брюшной полости отмечалось от 15 до 30 мл выпота с примесью желчи и запахом кишечной палочки. Макроскопически брюшина умеренно гиперемирована, петли тонкой кишки несколько вздуты, сосудистый рисунок усилен, на стенках тонкой кишки рыхлые фибринозные тяжи. Летальность составила 12,5% (рис. 3.3). а б Рис. 3.3. Сравнительная динамика летальности животных в группе сравнения (а) и основной группе (б) при лечении экспериментального желчного перитонита, осложненного абдоминальным сепсисом 98 В основной группе общее состояние животных характеризовалось как удовлетворительное. При лапаротомии в брюшной полости определялось до 5-10 мл выпота, без цвета и запаха. На париетальной брюшине единичные очаги кровоизлияний, на отдельных участках очаги фибрина. Летальность составила 6,25%, т. е. в два раза меньше, чем в группе сравнения (рис. 3.3). На 7-е сутки состояние животных в группе сравнения характеризовалось как удовлетворительное. При лапаротомии выпот практически отсутствовал. Макроскопически париетальная брюшина без особых изменений, имелись рыхлые спайки, в большей степени выраженные между петлями тонкой кишки. Летальность животных составила 8,33% (рис. 3.3). В основной группе состояние животных также было удовлетворительным. При вскрытии брюшной полости выпот не наблюдался. Летальность в группе отсутствовала (рис. 3.3). На 10-е сутки состояние животных в исследуемых группах характеризовалось как удовлетворительное, летальность отсутствовала. Однако в макроскопической картине животных наблюдались некоторые различия. У животных в группе сравнения отмечались многочисленные спайки в подпечѐночном пространстве и между петлями тонкой кишки, в то время как в основной группе они были единичными и находились только между петлями тонкой кишки. На 30-е сутки состояние животных в исследуемых группах удовлетворительное, летальность отсутствовала. Макроскопическая картина органов брюшной полости без видимых изменений. 3.2. Значение нарушения микробиоценоза тонкой кишки в механизме формирования синдрома эндогенной интоксикации у животных с экспериментальным желчным перитонитом, осложненным абдоминальным сепсисом Общеизвестно, что организм синхронно работает со сложнейшим комплексом органов и систем, функционирующих в строгом взаимодействии 99 между собой, находясь одновременно в симбиозе с огромным количеством различных микроорганизмов (В.С. Савельев, Б.Р. Гельфанд, М.И. Филимонова, 2006; Е.М. Булатова, Н.М. Богданова, Е.А. Лобанова, Т.В. Габрусская, 2009; C.A. Edwards, A.M. Parret, 2002; P. Bourlioux, B. Koletzko, F. Guarner, V. Braesco, 2003; J. Xu, J.I. Gordon, 2003). В нормальных условиях защитнобарьерная функция тонкой кишки формируется механическим клеточным барьером, межклеточными соединениями, местным иммунитетом лимфоидного аппарата, нормальной микрофлорой и печеночно-кишечным взаимодействием. Повреждение этих компонентов защитно-барьерной функции тонкой кишки может способствовать транслокации микроорганизмов и токсинов с развитием синдрома мальабсорбции (нарушения всасывания), нарушению местного иммунитета и повышению кишечной проницаемости (K. Fukatsu, S. Sakamoto, E. Hara et.al., 2006). В ряде работ было показано, что при развитии системной воспалительной реакции в ответ на введение липополисахаридов наблюдалось разрушение межклеточных эпителиальных связей в кишечнике (X. Han, M.P. Fink, R. Yang et al., 2004), печени (X. Han, M.P. Fink, T. Uchiyama et.al., 2004) и легких (X. Han, M.P. Fink, T. Uchiyama et al., 2004). Аналогичные результаты были получены при изучении реакции колонии клеток человеческого эпителия в ответ на действие цитокинов (A.M. Chavez, M.J. Menconi, R.A. Hodin et al., 1999), эффект которых определялся образованием супероксид-аниона и оксида азота (P.E. Marik, J. Iglesias, 1999; M.P. Fink, 1999), способных инактивировать митохондриальные ферменты, разрушать межклеточные эпителиальные связи (A. Banan et al., 2000; X. Han, M.P. Fink, R. Yang et al., 2004), повреждать клеточные мембраны и эндотелий сосудов (J.R. Turner, B.K. Rill, S.L. Carlson et al., 1997; J.L. Madara, 1998). В настоящее время в патогенезе формирования синдрома эндогенной интоксикации особая роль принадлежит микробиоценозу тонкой кишки и феномену так называемой транслокации микроорганизмов через стенку органов желудочно-кишечного тракта непосредственно в брюшную полость и 100 далее в портальный и системный кровоток (В.С. Савельев, В.А. Петухов, А.В. Каралкин, Д.А. Сон и др., 2005). По выражению некоторых авторов, «в критических условиях кишечник - это двигатель инфицирования». Поэтому изучение сферы межсистемных взаимоотношений, участвующих в механизме формирования синдрома эндогенной интоксикации при желчном перитоните является одной из перспективных направлений в хирургической гастроэнтерологии, поскольку изучение сопряженных связей позволит понять закономерности биологических процессов, протекающих в организме. При микробиологическом исследовании перитонеального экссудата у большинства животных контрольной группы с экспериментальным желчным перитонитом определялась грамотрицательная аэробная и факультативноанаэробная микрофлора, представленная в 50,3±2,1% случаев Escherichia coli, в 29,1±1,5% - Klebsiella spp., в 20,4±1,3% - Enterobacter spp. и в 0,2±0,01% случаев другими микроорганизмами. Необходимо отметить, что в большинстве случаев микрофлора определялась как в виде монокультуры, так и ассоциативных форм с присутствием 2-3-х видов микроорганизмов. Аналогичная картина в перитонеальном экссудате получена при изучении количественного состава микрофлоры: в наиболее высокой концентрации определялась Escherichia coli (6,2±0,2 lg КОЕ/мл), несколько ниже - Klebsiella spp. (5,4±0,4 lg КОЕ/мл) и еще ниже - Enterobacter spp.(4,3±0,38 lg КОЕ/мл). Таким образом, у большинства животных контрольной группы с экспериментальным желчным перитонитом в перитонеальном экссудате определялась грамотрицательная аэробная и факультативно-анаэробная микрофлора. Учитывая, что инфекционный процесс при желчном перитоните носит сложный характер и обусловлен контаминацией брюшной полости различными микробными ассоциациями, заселяющими желудочно-кишечный тракт, возникла необходимость исследования этиологии микрофлоры, обнаруженной в перитонеальном экссудате. 101 В ходе проведенного исследования у животных контрольной группы с экспериментальным желчным перитонитом в 59,9±4,8% случаев в содержимом тонкой кишки была определена Echerichia coli, в 14,5±1,6% - Klebsiella spp., в 13,4±1,8% - Enterobacter spp. и в 12,2±1,1% - Staphylococcus spp. Иные результаты были получены в образцах содержимого тонкой кишки у животных интактной группы: в 60,05±7,4% случаев высевались бифидобактерии, 16,56±1,8% - лактобактерии, 12,22±0,7% - энтерококки, в 11,14±0,3% - энтеробактерии и в 0,03% случаях др. микроорганизмы. Таким образом, при микробиологическом исследовании содержимого тонкой кишки у животных контрольной группы с экспериментальным желчным перитонитом обнаружено выраженное нарушение качественного состава микрофлоры, свидетельствующее о состояние дисбиоза с высоким содержанием условно-патогенной факультативной симбиотной микрофлоры, что доказывает объективность их определения в перитонеальном экссудате как результат транслокации микроорганизмов из просвета желудочно-кишечного тракта. Для подтверждения транслокации микроорганизмов проведены микробиологические исследования портальной и системной венозной крови. В ходе исследования у животных контрольной группы с экспериментальным желчным перитонитом в 72,7±4,4% случаев установлено наличие портальной и в 15,9±1,2% случаев - системной бактериемии, и только у 11,4% случаев венозная кровь была стерильной. Таким образом, основное количество эндотоксина из кишечника поступает в воротную вену и в печеночные синусоиды, где контактирует с эндотелием клеток Купфера, которые активируются и начинают продуцировать цитокины, простагландины и лейкотриены. Все это указывает о возникновении энтеральной недостаточности, которая служит пусковым механизмом развития синдрома системной воспалительной реакции и активации местного 102 иммунного ответа в результате микробного повреждения кишечного эпителия. В ходе дальнейшего исследования у животных с экспериментальным желчным перитонитом, осложненного абдоминальным сепсисом выполнено сравнительное изучение общего количества микрофлоры в содержимом тонкой кишки, полученное из назоинтестинального зонда после проведенного лечения. Исследования показали, что у животных контрольной группы микробная обсемененность содержимого тонкой кишки в среднем составляла 1010 lg КОЕ/мл против 104 lg КОЕ/мл у животных интактной группы (рис. 3.1). При этом в наиболее высокой концентрации определялась Escherichia coli (7,75±0,65 lg КОЕ/мл), далее - Enterococcus spp. (6,45±0,62 lg КОЕ/мл) и наконец Enterobacter spp. (5,1±0,32 lg КОЕ/мл). После проведенного лечения уже на 1-е сутки в основной группе отмечалось некоторое снижение общего уровня микробной обсемененности до 109 lg КОЕ/мл против 1010 lg КОЕ/мл у животных контрольной группы, в то время как в группе сравнения обсемененность оставалась на уровне показателей животных контрольной группы (p>0,05) (рис. 3.4). В последующие сутки имело место падение степени микробной обсемененности в группе сравнения с 1010 lg КОЕ/мл на 1-е сутки до 106 lgКОЕ/мл на 7-е сутки, но при этом она оставалась еще достоверно значимым относительно животных интактной группы (p<0,05). В основной группе падение степени микробной обсемененности носило более существенный характер с 109 lg КОЕ/мл на 1-е сутки до 103 lg КОЕ/мл на 7-е сутки и уже не отличалось от исходных данных (p>0,05) (рис. 3.4). 103 lg КОЕ/мл 12 10 8 6 4 2 0 КГ 1 КГ 3 ГС ОГ 7 сутки ИГ Рис. 3.4. Сравнительная динамика степени микробной обсемененности тонкой кишки при лечении экспериментального желчного перитонита, осложненного абдоминальным сепсисом Анализ полученных данных в основной группе свидетельствует, что предлагаемый способ лечения животных с экспериментальным желчным перитонитом, осложненным абдоминальным сепсисом способствует практически полному восстановлению исходного уровня микрофлоры в тонкой кишке на 7-е сутки, тогда как в группе сравнения высокая степень обсемененности сохранялась и после данного срока. Применение кишечного диализа с использованием 0,06% электролизного раствора натрия гипохлорита позволяет добиться в просвете тонкой кишки высокого дезинфицирующего эффекта ранее не описанного в периодической литературе, а в сочетании с непрямым электрохимическим окислением крови, способствует восстановлению проницаемости стенки тонкой кишки. Таким образом, при изучении защитно-барьерной функции тонкой кишки у животных контрольной группы с экспериментальным желчным перитонитом обнаружена высокая степень бактериальной контаминации перитонеального экссудата условно-патогенной грамотрицательной и грамположительной микрофлорой, с выраженным нарушением качественного и коли- 104 чественного состава микрофлоры в просветном содержимом тонкой кишки за счет роста условно-патогенной факультативной симбиотной микрофлоры, что превращало тонкую кишку в «недренируемый гнойник» с транслокацией микроорганизмов во внутренние среды организма. С одной стороны, полученные результаты, отражают эффективность работы ретикулоэндотелиальной системы печени, препятствующей «прорыву» микрофлоры в системный кровоток, а с другой стороны, свидетельствуют о повышенной проницаемости тонкой кишки. Все вышеперечисленное позволяют нам констатировать, что модель экспериментального желчного перитонита через 24 часа после ее создания имеет все проявления начальной фазы абдоминального сепсиса: инфекционный очаг (очаг деструкции мягких тканей), признаки системной воспалительной реакции (портальная и системная бактеремия, токсемия). Лечение животных основной группы с экспериментальным желчным перитонитом, осложненным абдоминальным сепсисом показало, что применение кишечного диализа с использованием электролизного раствора натрия гипохлорита позволяет добиться высокого дезинфицирующего эффекта препарата в просвете тонкой кишки раннее не описанное в периодической литературе, а в сочетании с непрямым электрохимическим окислением крови способствует восстановлению проницаемости стенки тонкой кишки. Клиническая значимость полученного результата заключается в понимании необходимости проведения ранней послеоперационной терапии с применением кишечного диализа и непрямого электрохимического окисления крови с использованием электролизного раствора натрия гипохлорита, направленным на предотвращение падения рН среды в просвете тонкой кишки и нейтрализацию токсических соединений, что в конечном итоге способствует снижению эндогенной интоксикации и устранению кишечной недостаточности. 105 3.3. Значение кишечной недостаточности в механизме формирования синдрома эндогенной интоксикации у животных с экспериментальным желчным перитонитом, осложненным абдоминальным сепсисом В настоящее время имеется большое количество работ, где представлено достаточно аргументов, свидетельствующих, что при перитоните кишечная недостаточность является одним из основных механизмов формирования синдрома эндогенной интоксикации и причиной развития абдоминального сепсиса (А.А. Звягин, С.В. Свиридов, 2005; В.С. Савельев, В.А. Петухов, А.В. Каралкин и др., 2005; К.М. Курбонов, Н.М. Даминова, 2007; Р.Б. Мулиадзе, И.Т. Васильев, А.В. Власенко и др., 2008). Это послужило причиной широкого распространения различных методов диагностики нарушения желудочнокишечной проницаемости, в основе которых лежат исследования иммунных реакций лимфоидной ткани тонкой кишки (Д.С. Цветков, 2011; А.Г. Мыльников, С.Г. Шаповольянц, А.Г. Паньков, С.В. Королев, 2012; А.А. Боташев, 2013; Z.G. Jie et al., 2008; J. Fan, Q.Y. Meng, G.H. Guo et al., 2009; S. Haji et al., 2010; M.M. Berger et al., 2010). Общеизвестно, что желудочно-кишечный тракт - это не только система, отвечающая за усвоение питательных веществ, но одновременно и имеющая большое значение часть иммунной системы организма (С.А. Алексеев, 2005; J.L. Meakins, J.S. Marshall, 1986). Защитный барьер желудочнокишечного тракта обеспечивается секреторным иммуноглобулином А (SIgA), который, как и другие иммуноглобулины, относится к гуморальным факторам иммунитета. Связавшись с бактериями и вирусами, он предотвращает их адгезию к поверхности слизистой и препятствует проникновению во внутренние среды организма. Секреторный иммуноглобулин А стимулирует фагоцитоз, обеспечивая тем самым местную резистентность к инфекции, поэтому он относится к маркерам так называемого «местного иммунитета». Определение cекреторного иммуноглобулина A позволяет контролировать 106 переходное состояние организма, реакцию системы регуляции – местный иммунитет до наступления болезни. В ходе исследования у животных контрольной группы с экспериментальным желчным перитонитом, осложненным абдоминальным сепсисом обнаружен достоверный рост концентрации секреторного иммуноглобулина A в содержимом тонкой кишки до 29,9±1,8 мг/100мл против 18,2±1,6 мг/100мл (p<0,05) (рис. 3.5). Повышенное содержание SIgA связано c усилением его синтеза слизистой оболочкой тонкой кишки как результат дисбиоза и повреждения эпителия. 30 мг/ 100 мл 22,5 15 7,5 0 КГ 1 КГ 3 ГС 7 10 ОГ 30 ИГ сутки Рис. 3.5. Сравнительная динамика содержания SIgA в содержимом тонкой кишки при лечении экспериментального желчного перитонита, осложненного абдоминальным сепсисом Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о значительном увеличении концентрации секреторного иммуноглобулина A в содержимом тонкой кишки, что указывает на активацию функционального состояния иммуносекреторной системы лимфоидного аппарата тонкой кишки. В последующие сутки на фоне проведенного лечения в исследуемых группах происходило выраженное снижение содержания секреторного иммуноглобулина A как относительно животных контрольной, так и интактной группы (рис. 3.5). Так, в группе сравнения уровень содержания секреторного 107 иммуноглобулина A на 3-и сутки достигал своих минимальных значений, снижаясь в 4 раза относительно животных интактной группы, в то время как в основной группе минимальный уровень его содержания приходился на 1-е сутки, который оказывался ниже уровня показателей интактных животных только в 1,75 раза (рис. 3.5). В дальнейшем в исследуемых группах происходил постепенный подъем уровня секреторного иммуноглобулина A, который у животных основной группы приходил к исходным значениям на 10-е сутки (p>0,05), а в группе сравнения только на 30-е сутки (p>0,05) (рис. 3.5). Таким образом, анализируя полученные результаты можно утверждать, что у животных контрольной группы с экспериментальным желчным перитонитом, осложненным абдоминальным сепсисом наблюдались серьезные нарушения в системе местного иммунитета лимфоидного аппарата тонкой кишки, проявляющиеся в значительном увеличении концентрации секреторного иммуноглобулина A, ключевая роль которого заключается в ингибировании адсорбции и размножения бактерий на поверхности слизистой оболочки кишечника. В последующие сроки в группе сравнения после проведенного лечения отмечалось выраженное его снижение, дефицит которого, несомненно, оказал негативное воздействие на функциональное состояние защитнобарьерной функции тонкой кишки. В основной же группе, где проводился кишечный диализ и непрямое электрохимическое окисление крови с использованием электролизного раствора натрия гипохлорита, у животных отмечалось более раннее восстановление иммуносекреторной системы слизистой оболочки тонкой кишки за счет стимуляции созревания лимфоидного аппарата и регресса инфекционно-септического состояния. Другим востребованным биомаркером в диагностике нарушения желудочно-кишечной проницаемости является α1-антитрипсин (α1-АТ), который синтезируется в гепатоцитах печени, макрофагах и эпителии кишечника и главная функция которого заключается в ингибировании активности протеолитических ферментов (лейкоцитарная эластаза, химотрипсин, катепсин G, 108 трипсин, плазмин и тромбин), поступающих из поврежденных клеток в воспалительные экссудаты и вызывающих вторичное повреждение тканей (D. Faust, Z. Spirchez, F.P. Armbruster, J. Stein, 2001; D. Faust, K. Raschke, S. Hormann, 2002; А. Poullis, R. Foster, T.C. Northfield, M.A. Mendall, 2002). При исследовании у животных контрольной группы с экспериментальным желчным перитонитом, осложненным абдоминальным сепсисом, отмечалось достоверное повышение содержания α1-антитрипсина в содержимом тонкой кишки до 20,6±1,3 мг/дл против 10,7±0,45 мг/дл у животных интактной группы (p<0,05) (рис. 3.3), что направлено на ингибирование активности протеолитических ферментов, поступающих из поврежденных клеток во внутренние среды организма и вызывающие вторичное повреждение тканей. В ходе проведенного лечения содержание α1-антитрипсина, проникающего в просвет тонкой кишки из сосудистого русла, в исследуемых группах имеет разную динамику (рис. 3.6). Так, у животных группы сравнения потери α1-антитрипсина с калом превышали потери у животных основной группы, достигая на 3-и сутки своих максимальных значений - 38,70±2,0 мг/дл против 20,6±1,3 мг/дл у животных контрольной группы (p<0,05), а в основной группе максимальные потери α1-антитрипсина с калом приходились на 1-е сутки 22,3±1,3 мг/дл против 20,6±1,3 мг/дл у животных контрольной группы (p<0,05) (рис. 3.6). В дальнейшем в исследуемых группах происходило постепенное снижение кишечных потерь α1-антитрипсина, показатели которого в группе сравнения приходили к исходным значениям только на 30-е сутки (p>0,05), а в основной группе - на 7-е сутки (p>0,05) (рис. 3.6). Более раннее восстановление проницаемости слизистой оболочки тонкой кишки у животных основной группы, по-видимому, можно объяснить применением кишечного диализа и непрямого электрохимического окисления крови с использованием электролизного раствора натрия гипохлорита, 109 способного индуцировать синтез α1-антитрипсина в эпителии слизистой оболочки тонкой и толстой кишки, гепатоцитах печени, моноцитах и макрофагах. мг/дл 40 30 20 10 0 КГ 1 КГ 3 ГС 7 10 ОГ 30 ИГ сутки Рис. 3.6. Сравнительная динамика α1-АТ в содержимом тонкой кишки при лечении экспериментального желчного перитонита, осложненного абдоминальным сепсисом Именно данный механизм способен инактивировать сериновые протеазы в плазме, ингибировать трипсин, химотрипсин, плазмин, тромбин, эластазу нейтрофильных гранулоцитов, предотвращая тем самым повышение кишечной проницаемости. Таким образом, полученные результаты свидетельствуют, что у животных с экспериментальным желчным перитонитом, осложненным абдоминальным сепсисом происходит нарушение проницаемости слизистой оболочки тонкой кишки, которое на ранних этапах развития заболевания связано с расстройством микроциркуляторного кровоснабжения кишечной стенки с возникновением гипоксической кишечной недостаточности, проявляющейся парезом кишечника, нарушением резорбтивной и барьерной функций тонкой кишки, расстройством полостного и пристеночного пищеварения. Именно при снижении уровня доставки кислорода происходит нарушение постулата Пфлюгера с возникновением прямой зависимости между доставкой и потреблением кислорода клетками кишечной стенки, результатом чего является 110 нарушение процессов митохондриального окисления, активизация анаэробного пути метаболизма кислорода, нарастание внутриклеточного ацидоза – все факторы, которые способствуют увеличению кишечной проницаемости, нарушению микробиоценоза тонкой кишки, возникновению феномена «бактериальной транслокации», наводнению сосудистого русла эндотоксинами. На фоне подобных процессов увеличение кишечной проницаемости является пусковым механизмом активного образования окислительных медиаторов и провоспалительных цитокинов, поступление которых в микроциркуляторное русло вызывает повреждение эндотелия и активацию нейтрофилов. Все это приводит к нарушению белкового метаболизма и водно-электролитного баланса, захватывающих не только интерстициальный, но и клеточный сектор, и к транслокации из нижних отделов кишечника анаэробных микроорганизмов; подмене полостного и пристеночного пищеварения симбионтными его формами (с участием микробных протеолитических ферментов), приводящими к образованию токсических полипептидов, а также к освобождению липополисахаридного комплекса и других бактериальных эндотоксинов. В дальнейшем происходит нарастание процессов аутокаталитического эндотоксикоза, в патогенез которого включается прогрессирующее нарушение системного тканевого метаболизма с преобладанием катаболических тенденций. По мере прогрессирования заболевания желудочно-кишечный тракт утрачивает защитно-барьерную функцию, превращаясь в источник дополнительной интоксикации путем тонко- и толстокишечного цикла рециркуляции токсичных веществ. Применение кишечного диализа с использованием электролизного раствора натрия гипохлорита у животных основной группы позволяет добиться ранее не описанного высокого дезинфицирующего эффекта в просвете тонкой кишки, а в сочетании с непрямым электрохимическим окислением крови получить восстановление проницаемости слизистой оболочки кишки и регресс инфекционно-септического состояния. Полученные результаты будут способствовать расширению современного представления 111 об этиопатогенезе желчного перитонита, возможности прогнозирования его течения и разработке новых лечебно-профилактических мероприятий. 3.4. Значение нарушения микроциркуляторного кровоснабжения тонкой кишки в механизме формирования синдрома эндогенной интоксикации у животных с экспериментальным желчным перитонитом, осложненным абдоминальным сепсисом Общеизвестно, что при острой абдоминальной патологии микроциркуляторные нарушения наступают раньше клинических проявлений и исчезают позже последних, другими словами, патологический процесс начинается и заканчивается на микроциркуляторном уровне (Н.А. Волобоев, 1976; Е.В. Потемкина и др., 1980). Интерес к изучению микроциркуляторных нарушений при перитоните не случаен, он определяется той фундаментальной ролью, которую играют процессы транспорта биологических жидкостей в обеспечении нормальной жизнедеятельности различных тканей и органов (В.С. Савельев, Б.Р. Гельфанд, М.И. Филимонова, 2006; М. Chierego, C. Verdant, D. De Backer, 2006; J.E. Carre, M. Singer, 2008; M.-G. Huisse, S. Pease, M. HurtadoNedelec et al., 2008; E. Klijn, C.A. den Uil, J. Bakker, C. Ince, 2008; D. De Backer, M.-J. Dubois, D. Schmartz et al., 2009). Отсутствие четких представлений о морфологических и функциональных изменениях на микроциркуляторном уровне органов желудочно-кишечного тракта затрудняет диагностику и лечение больных с перитонитом (О.М. Ротердамская, Р.И. Ашурметов, А.X. Касымов, 1993). От этого, безусловно, зависит исход заболевания, особенно в его остром периоде, что во многом определяет не только тактику хирургического лечения, но и прогноз заболевания (Н.А. Ерюхин, Н.И. Кочетыгов, В.Я. Белый, П.К. Поздняков, 1985). Между тем, несмотря на значительное количество публикаций, посвященных изменениям сосудистого русла при острой абдоминальной патологии, ни в отечественной, ни в зарубежной литературе мы не нашли исследо- 112 ваний, которые давали бы достаточно полное представление о морфофункциональных изменениях в микроциркуляторном русле тонкой кишки в динамике развития желчного перитонита, осложненного абдоминальным сепсисом. Поэтому необходимость экспериментального анализа характера и масштаба морфофункциональных изменений в микроциркуляторном русле с учетом глубины процесса и срока восстановления нормальных отношений являются крайне важными задачами в патогенезе данной патологии. Эти исследования также необходимы для раскрытия значения сосудистого фактора в развитии гемокоагуляционных осложнений на уровне микроциркуляции, что является незаменимым тестом в диагностике и лечении синдрома эндогенной интоксикации. В ходе исследования у животных контрольной группы с экспериментальным желчным перитонитом, осложненным абдоминальным сепсисом наблюдалась капиллярная и венозная гиперемия, чередование расширенных и спазмированных участков как резистивных, так и емкостных сосудов. Сосудистый рисунок микроциркуляторного русла тонкой кишки в основном представляет сетчатый характер. Микроскопически вены и венулы представлены в виде извитых сосудов с выраженным четкообразным рисунком, чередующимися участками сужения и расширения (рис. 3.7, б). При этом наибольшие изменения определялись со стороны внутрисосудистого звена микроциркуляторного русла, в котором наблюдалось замедление линейной скорости кровотока, наличие единичных нестойких мелкозернистых агрегатов, диапедез эритроцитов и локальный спазм сосудов. В отличие от животных контрольной группы у интактных животных кровоток в капиллярах тонкой кишки носил гомогенный и непрерывный характер, а движение форменных элементов крови носит осевой характер (рис. 3.7, а). 113 а б Рис. 3.7. Микроциркуляторное русло брыжейки тонкой кишки у животных интактной (а) и контрольной группы (б) с экспериментальным желчным перитонитом, осложненным абдоминальным сепсисом У животных в группе сравнения и в основной группе на 1-е сутки изменения со стороны микроциркуляторного русла брыжейки тонкой кишки прогрессировали как со стороны внесосудистого, так и внутрисосудистого компонентов (рис. 3.8, а-б). Внесосудистые изменения характеризовались усилением периваскулярного отека. В некоторых сосудах наблюдалось стойкое сужение артериол, диффузный диапедез эритроцитов и мелкоочаговые паравазальные кровоизлияния. Венулы в большинстве случаев были полнокровные, имели извитой ход с отчетливо выраженными петлистыми аркадами. Изменения со стороны внутрисосудистого компонента характеризовались стазом и агрегацией эритроцитов в артериолах и прекапиллярах. Одновременно отмечалось утолщение сосудистых стенок с отчетливым замедлением скорости кровотока, прерывистостью кровотока в венулах и капиллярах; наличие мелкозернистых агрегатов в просвете, которые сохраняли подвижность, легко фрагментировались и проходили по капиллярам (рис. 3.8, б). Однако в большинстве функционирующих сосудов кровоток оставался гомогенным. 114 а б Рис. 3.8. Микроциркуляторное русло брыжейки тонкой кишки на 1-е сутки в группе сравнения (а) и в основной группе (б) Таким образом, выявленные изменения в микроциркуляторном русле брыжейки тонкой кишки на 1-е сутки характеризуются обеднением в поле зрения функционирующих капилляров, агрегацией эритроцитов в венулах мелкого калибра, замедлением линейной скорости кровотока, гипоксией тканей, извращением тканевого обмена, развитием синдрома эндогенной интоксикации и кишечной недостаточности. На 3-и сутки у животных группы сравнения микроциркуляторное русло в основном было представлено магистральным типом ветвления, наличием расширенных и извитых сосудов, отсутствием анастомозов и присутствием бессосудистых зон. Наблюдалось расширение венул, пре- и посткапилляров, замедление кровотока и сброс артериальной крови в венозную систему через артериоло-венулярные шунты. В просвете мелких сосудов отмечались агреганты форменных элементов крови (сладж-синдром) (рис. 3.9, а). 115 а б Рис. 3.9. Микроциркуляторное русло брыжейки тонкой кишки на 3-и сутки в группе сравнения (а) и в основной группе (б) В некоторых случаях наблюдалось маятникообразное движение крови с зонами полного стаза и исчезновение пристеночного слоя плазмы. Выявлялись существенные изменения конструкции кровеносных сосудов, которые характеризовались разрывами петель, размытостью границ сосудистой стенки, нарушением связи между отделами микроциркуляторного русла, увеличением просвета сосуда и дистонией сосудистой стенки, обилием экстравазатов и выраженной лейкоцитарной инфильтрацией. Одновременно у животных основной группы отмечалось снижение выраженности капиллярной сети и восстановление осевого тока крови. Ход сосудов представляет извитой характер с неравномерным калибром просвета, иногда встречались и концевые обрывы. Отмечалось уменьшение стаза, агрегации эритроцитов, полнокровия венул и клеточной инфильтрации (рис. 3.9, б). На 7-е сутки у животных группы сравнения определялись в основной только сосуды среднего размера с извитым характером хода, неравномерным калибром просвета, дистонией стенки, наличием экстравазатов с остаточными явлениями периваскулярного отека (рис. 3.10, а). Заметно уменьшилась гиперемия венулярного звена микроциркуляторного русла. Менее выраженными оставались изменения во внутрисосудистом звене: появился слабо вы- 116 раженный осевой ток крови, остались единичные агрегаты и микротромбы (рис. 3.10, а). а б Рис. 3.10. Микроциркуляторного русла брыжейки тонкой кишки на 7-е сутки в группе сравнения (а) и в основной группе (б) В основной группе нарушения со стороны микроциркуляторного русла носили менее выраженный характер. Значительно уменьшилась плотность сосудистого рисунка, не наблюдались признаки нарушения целостности сосудистой стенки (рис. 3.10, б). Извитость и неравномерность просвета венул значительно снизилась. Наблюдалось появление небольшого количества новообразованных сосудов (преимущественно капилляров). Гиперемия венулярного звена отсутствовала. Важным признаком улучшения состояния микроциркуляторного русла явилось увеличение скорости кровотока, уменьшение явлений стаза крови и агрегации эритроцитов. Практически отсутствовали периваскулярные изменения. На 10-е сутки у животных в группе сравнения отмечались остаточные периваскулярные изменения, ход сосудов имел умеренную извитость и неравномерность просвета венул, в то время как у животных основной группы наблюдалось восстановление микроциркуляторного рисунка и активное новообразование капилляров, а на 30-е сутки наступило практически полное восстановление микроциркуляторного русла тонкой кишки. 117 Таким образом, исследование микроциркуляторного русла тонкой кишки при экспериментальном желчном перитоните, осложненном абдоминальным сепсисом, позволило определить глубину нарушения кровоснабжения стенки тонкой кишки, которая после применение кишечного диализа и непрямого электрохимического окисления крови с использованием электролизного раствора натрия гипохлорита была практически полностью восстановлена в результате раннего регресса инфекционно-септического состояния, коррекции гемоциркуляторных нарушений и двукратного снижения летальности животных. Метод прижизненной контактной микроскопии микроциркуляторного русла тонкой кишки при экспериментальном желчном перитоните, осложненном абдоминальным сепсисом, является объективным и прогностическим методом оценки течения заболевания, позволившим выделить морфофункциональные признаки, отражающие глубину микроциркуляторных нарушений стенки тонкой кишки и тяжесть кишечной недостаточности. Анализируя полученные результаты, можно констатировать, что при кишечном дисбиозе у животных с экспериментальным желчным перитонитом, осложненным абдоминальным сепсисом, в желудочно-кишечном тракте происходит ускоренная деконъюгация связанных желчных кислот с образованием токсичных эндогенных солей, которые вызывают расстройства в микроциркуляторном русле стенки кишки, усиливают дегенеративные изменения покровного эпителия, повышают околоклеточную проницаемость и нарушают межклеточные связи. Одновременно в тонкой и толстой кишке создается значительный дефицит желчных кислот, который способствует нарушению всасывания и переваривания пищи, снижению «стерилизующих свойств желчи» с последующей дисфункцией баугиниевой заслонки. На фоне возникших моторно-эвакуаторных расстройств тонкая кишка превращается в «недренируемый гнойник» с расстройством функционального состояния иммуносекреторной системы лимфоидного аппарата и нарушением еѐ проницаемости, что приводит к возникновению феномена транслокации микроорганизмов и 118 токсинов во внутренние среды организма. Последнее нашло отражение в высокой степени бактериальной контаминации перитонеального экссудата условно-патогенной грамотрицательной и грамположительной микрофлорой. Сочетание представленных факторов сыграли решающую роль в снижение защитно-барьерной функции тонкой кишки для симбионтной микрофлоры и ее массивную транслокацию в портальное русло с развитием начальной фазы абдоминального сепсиса. Проведение кишечного диализа и непрямого электрохимического окисления крови с использованием электролизного раствора натрия гипохлорита у животных основной группы способствует регрессу инфекционно-септического состояния в виде улучшения макроскопической картины органов брюшной полости и коррекции гемоциркуляторных нарушений. 119 ГЛАВА 4. СОСТОЯНИЕ НЕЙРОЭНДОКРИННОЙ И СИСТЕМНОЙ ВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ РЕАКЦИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОГО ЖЕЛЧНОГО ПЕРИТОНИТА, ОСЛОЖНЕННОГО АБДОМИНАЛЬНЫМ СЕПСИСОМ В настоящее время не вызывает сомнения, что изменения со стороны желудочно-кишечного тракта при желчном перитоните играют важную роль в нарушении нейроэндокринной и иммунной системы (В.С. Савельев, Б.Р. Гельфанд, 2010). Это обусловлено тем, что вследствие комплексных изменений, возникающих в кишечной стенке создаются благоприятные условия для массивного выброса гормонов и различных медиаторов воспаления (В.С. Савельев, В.А. Петухов, А.В. Каралкин и др., 2005; J.C. Marshall, N.V. Chirstou, J.L. Meakins, 1993). Бактериальная агрессия и неспособность организма в ряде случаев регулировать выраженность ответных реакций служат причиной развития синдрома системной воспалительной реакции (SIRS), представляющей собой комплекс местных и системных изменений, возникающих вслед за повреждением, направленным на сохранение гомеостаза, который в совокупности составляет понятие острой фазы воспаления. В этом случае воспаление утрачивает свою протективную функцию, которая становится движущей силой патологического процесса и создает предпосылки для развития системной альтерации, нарушения иммунитета и органной дисфункции (Е.Ю. Гусев, В.А. Черешнев, Л.Н. Юрченко, 2007). Таким образом, результаты научных исследований и практический опыт дают основания полагать, что воздействие на нейроэндокринную и иммунную системы основных патогенетических факторов: воспаления, стресса, инфекции и сепсиса - взаимно усиливают негативные эффекты друг друга. Однако действие этих факторов неоднозначно влияют на показатели лабораторных исследований. Поэтому для мониторинга состояния нейроэндокринной и иммунной системы необходимы новые подходы, позволяющие объеди- 120 нить столь многочисленные и противоречивые факты относительно преобладания того или иного механизма регуляции иммунных реакций у больных с острой абдоминальной патологией. 4.1. Роль нарушения нейроэндокринной системы и иммунного ответа в механизме формирования синдрома эндогенной интоксикации у животных с экспериментальным желчным перитонитом, осложненным абдоминальным сепсисом Общеизвестно, что в формировании защитно-приспособительных реакций организма под влиянием различных чрезвычайных раздражителей особая роль принадлежит нейроэндокринной системы. В работах H. Selye (19361965) важная роль в развитии неспецифической адаптивной реакции отводится глюкокортикоидным гормонам. При тяжелых хирургических заболеваниях, каким является перитонит, эта реакция выступает в качестве одного из компонентов патологического процесса. Согласно концепции А. Лабори (1970), при перитоните глюкокортикоиды активируют синтез ферментов глюконеогенеза и аминотрансфераз, что приводит к потере организмом аминокислот и увеличивает синтез пуриновых оснований, а длительная адренергическая реакция активирует синтез 5-АМФ и фосфорилазную активность. Именно адреналин на клеточном уровне способствует распаду гликогена и интенсифицирует реакции окислительного фосфорилирования. Для исследования динамики стрессорной реакции у животных с экспериментальным желчным перитонитом, осложненным абдоминальным сепсисом, было изучено содержание кортизола в крови. В ходе проведенных исследований выявлено, что у животных контрольной группы с экспериментальным желчным перитонитом, осложненным абдоминальным сепсисом, уровень кортизола в плазме возрастает до 158,5±6,8 нмоль/л против 109,8±8,86 нмоль/л у животных интактной группы (p<0,05) (рис. 4.1), что свидетельствует о выраженном стресс-реализующем состоянии организма и направлено на модуляцию действия цитокинов. 121 нмоль/л 250 200 150 100 50 0 КГ 1 КГ 3 ГС 7 10 ОГ 30 сутки ИГ Рис. 4.1. Сравнительная динамика содержания кортизола в крови при лечении экспериментального желчного перитонита, осложненного абдоминальным сепсисом Начиная с 1-х суток у животных группы сравнения происходило повышение содержания кортизола в плазме крови, уровень которого к 3-м суткам достигал своих максимальных значений и составлял 239,0±13,4 нмоль/л против 109,8±8,86 нмоль/л у животных интактной группы (p<0,05) (рис. 4.1). В последующие сроки происходило снижение содержания кортизола в плазме крови, который приходил к исходным величинам только на 10-е сутки, достигая 129,7±10,1 нмоль/л (p>0,05) (рис. 4.1). Несколько иная картина наблюдалась в основной группе, где после начала проведения лечения уровень кортизола в плазме крови в течение первых трех суток был достоверно ниже относительно животных в группе сравнения (p<0,05), но при этом оставался достоверно высоким относительно животных интактной группы (p<0,05) (рис. 4.1). При этом нормализация содержания кортизола в основной группе происходила уже на 7-е сутки (p>0,05), что находит морфологическое подтверждение начала активных репаративных процессов в исследуемых органах функциональной системы детоксикации. Таким образом, адекватным выражением неспецифической адаптационной реакции у животных с экспериментальным желчным перитонитом, ос- 122 ложненным абдоминальным сепсисом, является гиперкортизолемия, уровень которой приходил к исходным величинам раньше в основной группе, где применялся кишечный диализ и непрямое электрохимическое окисление крови с использованием электролизного раствора натрия гипохлорита. Проблема идентификации и количественной оценки синдрома системной воспалительной реакции в целях обеспечения принятия клинического решения является весьма актуальной. При этом наиболее перспективными маркерами системной воспалительной реакции является определение в крови уровня гистогормонов белковой природы, которые направлены, с одной стороны, на некроз поврежденных клеток, с другой - на репаративные процессы. В качестве белков острой фазы в сыворотке крови были исследованы α1антитрипсин (α1-AT) и фибриноген (ФБ). Если фибриноген имеет отношение к сосудистым реакциям при воспалении, то α1-антитрипсин, будучи полифункциональным гликопротеидом, участвует в реализации иммунных процессов. В ходе исследования у животных контрольной группы с экспериментальным желчным перитонитом, осложненным абдоминальным сепсисом, наблюдалось достоверное повышение содержания α1-антитрипсина в сыворотке крови до 141,4±6,3 мг/дл против 102,5±8,2 мг/дл у животных интактной группы (p<0,05) (рис. 4.2), которое свидетельствует об усилении синтезирующей активности гепатоцитов. На 1-е сутки после начала лечения в группе сравнения наблюдался максимальный рост содержания α1-антитрипсина в сыворотке крови до 184,8±15,8 мг/дл против 141,4±6,3 мг/дл у животных контрольной группы (p<0,001) (рис. 4.2). В последующие сроки происходило плавное падение его содержания, которое достигало исходных значений только на 30-е сутки. 123 мг/дл 175 125 75 25 КГ 1 КГ 3 ГС 7 30 сутки 10 ОГ ИГ Рис. 4.2. Сравнительная динамика содержания α1-AT в сыворотке крови при лечении экспериментального желчного перитонита, осложненного абдоминальным сепсисом Близкая по динамике картина наблюдалась у животных основной группы с той лишь разницей, что нормализация содержания α1-антитрипсина в сыворотке крови происходила уже на 7-е сутки заболевания (рис. 4.2). Положительный эффект применения кишечного диализа и непрямого электрохимического окисления крови с использованием электролизного раствора натрия гипохлорита, по-видимому, заключается в индукции синтеза α1антитрипсина в печени, но также не исключено увеличение его синтеза кишечными макрофагами, моноцитами и эпителиальными клетками. Общеизвестно, что фибриноген не только относится к белкам острой фазы воспаления, но и является важнейшим из белков свертывания крови. В ходе исследования у животных контрольной группы с экспериментальным желчным перитонитом, осложненным абдоминальным сепсисом, отмечалось достоверное увеличение содержания фибриногена в сыворотке крови до 4,3±0,2 г/л против 3,2±0,1 г/л у интактных животных (p<0,01) (рис. 4.3). Полученный рост концентрации фибриногена у животных контрольной группы является защитным механизмом, которое направлено на образование фибри- 124 нового каркаса на поврежденной поверхности эндотелия сосудов и последующую миграцию эндотелиоцитов, адгезию лейкоцитов к эндотелию, взаимодействие с различными биологически активными компонентами крови, повышение адгезивно-агрегационной функции тромбоцитов. Не исключено, что повышение содержания фибриногена способствует усилению агрегации эритроцитов, расстройству микроциркуляции с развитием гипоксии, нарушению трофики и ретенции токсических метаболитов. г/л 6 4 2 0 КГ 1 КГ 3 ГС 7 10 ОГ 30 сутки ИГ Рис. 4.3. Сравнительная динамика содержания ФБ в сыворотке крови при лечении экспериментального желчного перитонита, осложненного абдоминальным сепсисом На 1-е сутки от начала лечения животных в группе сравнения отмечалось некоторое снижение содержания фибриногена относительно животных контрольной группы, которое, однако, оставалось в течение первых трех суток еще достоверно высоким относительно животных интактной группы (p<0,05) (рис. 4.3). В основной группе в эти же сроки отмечалось достоверное повышение содержания фибриногена как относительно животных контрольной группы (p<0,05), так и относительно животных группы сравнения (p<0,05), достигая своих наивысших значений на 3-сутки заболевания (рис. 4.3). Только с 7-х суток заболевания содержание фибриногена в основной 125 группе идет на снижение, оставаясь при этом достоверно высоким относительно животных интактной группы вплоть до 10-х суток (p<0,05) (рис. 4.3). Большая продолжительность гиперфибриногенемии у животных основной группы является результатом кумуляции ответной реакции организма на острую фазу воспаления в виде индукции синтеза фибриногена гепатоцитами печени раствором натрия гипохлоритом. Представленный механизм гиперфибриногенемии можно объяснить, с одной стороны, механическими свойствами фибриногена, создающего первичный волокнистый каркас в виде отложения фибрина в брюшной полости, с другой – химическими свойствами фибриногена, обусловленного его высокой сорбционной (детоксикационной) способностью. Таким образом, развитие экспериментального желчного перитонита, осложненного абдоминальным сепсисом, сопровождается местной и системной воспалительной реакцией с активацией продукции белков острой фазы (α1-антитрипсин, фибриноген) в гепатоцитах и моноцитах, которые, вопервых, способствуют опсонизации и синтезу молекул клеточной адгезии не только в синусоидах печени, но и на эндотелии любого органа, и во-первых, показывают напряженность компенсаторных механизмов организма и интенсивность патологического процесса. В современной литературе имеется достаточное количество данных, которые свидетельствуют о сопряженности развития хирургической инфекции с изменениями в иммунной системе, которые традиционно связывают с действием факторов оперативного стресса, изменением метаболизма, наличием у больного исходной иммунокомпрометированности и т.д. (B.C. Савельев, Б.Р. Гельфанд, 2010; Р.П. Хаитов, Г.А. Игнатьева, И.Г. Сидорович, 2010; M.A. Malangoni, 2005). Патогенетическим звеном системного воспаления является усиление продукции медиаторов воспаления клеточными элементами в очаге повреждения, поступление их в микроциркуляторное русло при одновременном усилении миграции активированных клеток из костного мозга в систем- 126 ный кровоток. В этом случае воспаление утрачивает свою протективную функцию, которая становится движущей силой патологического процесса и создает предпосылки для развития системной альтерации, нарушения иммунитета и полиорганной недостаточности (В.А. Черешнев, Е.Ю. Гусев, 2001; Е.Ю. Гусев, В.А. Черешнев, Л.Н. Юрченко, 2007). В последние годы были получены данные, позволившие расширить наши представления о функциях основных защитных систем организма, в основе которых лежат межклеточные взаимодействия. Речь идет о феномене взаимосвязи между системами иммунитета и гемостаза, к которому относится тест лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии (ЛТА), где основную функцию выполняют тромбоциты, способные к фиксации на поврежденной поверхности эндотелия сосудов, создавая адекватные условия для неоангиогенеза и репарации тканей, а также способствующие миграции Т-лимфоцитов, несущих маркеры СD3+ и CD4+, обеспечивая реализацию иммунных реакций (Ю.А. Витковский, Б.И. Кузник, А.В. Солпов, 1999; Ю.А. Витковский, Б.И. Кузник, А.В. Солпов, 2002; Н.Н. Петрищев, 2003; Ю.А. Витковский, Б.П. Кузник, А.В. Солпов, 20061 Ю.А. Витковский, Б.П. Кузник, А.В. Солпов, 20062; Б.И. Кузник, Ю.А. Витковский, А.В. Солпов, 2006; R.W. Carrell, J.A. Hungtington, A. Mushunje, A. Zhou, 2001). При этом способностью взаимодействовать с тромбоцитами могут не только Т-хелперы (Th), но и клетки СD16+ (натуральные киллеры) (Б.И. Кузник, Н.Н. Цыбиков, Ю.А. Витковский, 2005). Основным рецептором, «узнающим» наибольшее количество лиганд, участвующих в процессе агрегации, являются гликопротеины IIb/IIIa (αIIb2β3) тромбоцитарной мембраны, большинство из которых относится к интегринам (F.B. Smith, A. Rumley, A.J. Lee et al., 1998; C.J. Smith, 2008). Роль лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии неоднозначна: с одной стороны, тромбоциты способны прилипать к субэндотелию, а с другой - к лимфоцитам. Благодаря этим взаимодействиям усиливается миграция лимфоцитов в очаг воспаления, тромбоцитами запускается коагуляционный кас- 127 кад гемостаза для стабилизации проницаемости сосудистой стенки и таким образом создаются адекватные условия для ангиогенеза и репарации тканей. В ходе исследования у животных контрольной группы с экспериментальным желчным перитонитом, осложненным абдоминальным сепсисом, наблюдалось достоверное снижение лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии до 12,4±0,7% против 18,3±0,9% у животных интактной группы (р<0,05) (рис. 4.4), что указывает на уменьшение количества лимфоцитов, способных присоединять к себе тромбоциты, и снижение адгезивной способности тромбоцитов к эндотелию. При исследовании корреляционных связей отмечена умеренная прямая корреляционная связь между уровнем α1-антитрипсина и показателем лимфоцитарно-тромбоцитарного теста (r=0,68, р<0,001), что может быть результатом ответной реакцией организма на воспаление в брюшной полости и повреждение эндотелия сосудов. % 25 20 15 10 5 КГ 1 КГ 3 ГС 7 10 ОГ 30 сутки ИГ Рис. 4.4. Сравнительная динамика уровня ЛТА при лечении экспериментального желчного перитонита, осложненного абдоминальным сепсисом Таким образом, взаимодействие между воспалительными клетками крови и тромбоцитами имеет значение в генерации тромбина, поскольку ин- 128 гибирование этого взаимодействия препятствует тромбообразованию как в артериях, так и в венах (T. Palabrica et al., 1992; T.W. Wakefield et al., 2000). Именно тромбообразование является толчком для воспалительного ответа, особенно это касается системной воспалительной реакции и сепсиса, которые приводят к выраженной активации процессов свертывания крови вплоть до развития ДВС (P. Sullam, 2001; J.F. Dhainaut et al., 2004). На фоне проводимого лечения динамика изменения лимфоцитарнотромбоцитарной адгезии в исследуемых группах характеризуется различной динамикой. Так, если в группе сравнения уровень лимфоцитарнотромбоцитарной адгезии продолжал снижаться, достигая минимальных величин на 3-и сутки 10,4±0,5% против 18,3±0,9% у животных интактной группы (р<0,05), то в основной группе происходило наоборот - его достоверный рост (р<0,05), который на 3-и сутки уже не отличался от исходных величин (р>0,05) (рис. 4.4). Полученный результат может свидетельствовать, что применение кишечного диализа и непрямого электрохимического окислении крови с использованием электролизного раствора натрия гипохлорита оказывает мембранно-протекторное действие на клетки крови, увеличивая количество лимфоцитов, способных к адгезии с тромбоцитами, создавая адекватные условия для неоангиогенеза и репарации эндотелия сосудов. Подобный механизм межклеточного взаимодействия приводит к стабилизации проницаемости сосудистой стенки и отграничению очага повреждения. Общеизвестно, что важнейшим аспектом острой фазы воспаления является радикальное изменение биосинтеза белков в печени в ответ на повреждение, опосредуемое различными медиаторами и гормонами (E.A. Deitch, 2001). Реализация воспалительной реакции тесно связана с продукцией и действием белков острой фазы. Практически все белки острой фазы являются нормальными составляющими плазмы крови, которые обладают неоднородными физико-химическими свойствами, осуществляющими связь между различными звеньями воспалительного процесса. Наряду с этим, также извест- 129 но, что продукты перекисного окисления липидов являются одним из пусковых механизмов активации иммунной системы в связи с их мембранотропным действием, способствуя тем самым изменению функциональной деятельности данной защитной системы организма. Одновременно установлено, что деятельность иммунокомпетентных клеток способна инициировать процессы свободнорадикального окисления (М.А. Хоконов и соавт., 2011). Благодаря своей динамичности и быстрому обновлению популяций клеток иммунная система является одной из самых чувствительных к изменениям внутренней среды функциональных образований организма. Основным фактором инициализации синдрома системной воспалительной реакции, является активация «цитокинового каскада» для реализации длинодистантных эффектов с целью обеспечения на уровне организма связи между различными органами и системами в организации единого защитного механизма (А.Н. Афанасьева, В.А. Евтушенко, 2006; Е.Ю. Гусев, В.А. Черешнев, Л.Н. Юрченко, 2007; R.C. Bone, 1992). Цитокины считаются первичными активаторами определенных генов, работа которых включается при воспалении, а глюкокортикоиды и факторы роста являются модуляторами действия цитокинов, механизм которых направлен, с одной стороны, на некроз поврежденных клеток, а с другой - на репаративные процессы. Цитокиновый дисбаланс и гиперпродукция медиаторов воспаления, в частности провоспалительных интерлейкинов, являются патогенетической основой большинства септических состояний, коррекция которых в настоящее время является нетривиальной задачей. При этом, не- смотря на проводимую интенсивную терапию с применением современных лекарственных средств, включая рекомбинантные интерлейкины, септические состояния сопровождаются высокой летальностью, а их лечение чрезвычайно затратно (В.К. Козлов, 2006). Поэтому изучение специфических маркеров воспаления – цитокинов, может быть прогностически более значимыми в определении процессов, связанных с дистабилизацией течения заболевания. Существует целый ряд цитокинов, которые на- 130 правлены на активацию воспалительной реакции. Некоторые из них - TNF-α, IL-1β, IL-6 обладают провоспалительными свойствами, действие же других IL-1RA, IL-10, связаны с противовоспалительными реакциями. В ходе его исследования у животных контрольной группы с экспериментальным желчным перитонитом, осложненным абдоминальным сепсисом, наблюдался достоверный рост содержания фактора некроза опухоли альфа до 13,95±0,80 пкг/мл против 6,83±1,04 пкг/мл у животных интактной группы (р<0,05) (рис. 4.5). Наблюдаемая гиперпродукция фактора некроза опухоли альфа cпособствует выработке эндотелиальными клетками интерлейкина 6, который является одним из наиболее активных цитокинов, участвующих в воспалительной реакции. 25,0 пкг/мл 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0 КГ 1 КГ 3 ГС 7 ОГ 10 30 сутки ИГ Рис. 4.5. Сравнительная динамика содержания TNF-α в сыворотке крови при лечении экспериментального желчного перитонита, осложненного абдоминальным сепсисом Одним из путей эффективного управления цитокиновым балансом является физико-химический метод активации саногенного потенциала клеточной системы и восстановления нарушенной иммунной регуляции. В качестве такого метода лечения животных с экспериментальным желчным перитонитом, осложненным абдоминальным сепсисом, предлагается кишечный диализ 131 и непрямое электрохимическое окисление крови с использованием электролизного раствора натрия гипохлорита, под действием которого может происходить перераспределение энергии в молекулярной структуре воды, способное оказать непосредственное влияние на лиганд-рецепторные взаимодействия и состояние внутриклеточных процессов для реализации различных клеточных программ. В последующие сроки в группе сравнения наблюдалось существенное повышение содержания фактора некроза опухоли альфа, которое на 3-и сутки достигало своих максимальных значений составляя 22,38±1,7 пкг/мл против 13,95±0,80 пкг/мл у животных контрольной группы (р<0,05) (рис. 4.5). Начиная с 7-х суток заболевания у животных группы сравнения наблюдалось снижение содержания фактора некроза опухоли альфа, которое приходило к исходным значениям только на 30-е сутки (p>0,05) (рис. 4.5). В основной группе животных наблюдалась несколько иная динамика содержания фактора некроза опухоли альфа, а именно: на 1-е сутки, как и в группе сравнения, отмечалось повышение содержания фактора некроза опухоли альфа до 15,8±0,91 пкг/мл против 13,95±0,80 пкг/мл у животных контрольной группы (р<0,05), а затем наступало снижение содержания, которое на 10-е сутки уже не отличалось от исходных величин (p>0,05) (рис. 4.5). Полученный эффект в основной группе животных может быть результатом инициирования электролизным раствором натрия гипохлорита экспрессии на эндотелии сосудов молекул клеточной адгезии, активации нейтрофилов и индукции синтеза белков острой фазы, направленные на снижение воспалительной реакции. Таким образом, сравнительная оценка динамики содержания фактора некроза опухоли альфа в сыворотки крови свидетельствует, что у животных группы сравнения в течение первых трех суток наблюдалось нарастание воспалительной реакции (повышенная проницаемость капилляров и кишечной стенки, повреждение эндотелия сосудов). Вместе с тем в основной группе, где применялся кишечный диализ и непрямое электрохимическое окисление 132 крови с использование электролизного раствора натрия гипохлорита, происходило убедительное снижение системной воспалительной реакции и более раннее восстановление содержания фактора некроза опухоли альфа. Не меньший интерес в группе провоспалительных цитокинов представляет IL-1β, секретируемый фагоцитирующими мононуклеарами различной тканевой локализации. Это многофункциональный цитокин с широким спектром действия играет ключевую роль в развитии и регуляции неспецифической защиты и специфического иммунитета. Интерес к его изучению исходит из того, что он является главным медиатором развития местной воспалительной реакции при любом типе воспаления, вызывает высвобождение и экспрессию других медиаторов воспаления как клеточного, так и плазменного происхождения. Одним из главных свойств IL-1β является способность стимулировать активность многих типов лейкоцитов и лимфоцитов при воспалении и иммунном ответе. Исследование интерлейкина-lβ у животных контрольной группы с экспериментальным желчным перитонитом, осложненным абдоминальным сепсисом, показало выраженное его повышение до 112,9±10,7 пкг/мл против 60,0±5,80 пкг/мл у животных интактной группы (p<0,001) (рис. 4.6). Уместно предположить, что подобная реакция организма, может быть связана с образованием вновь синтезируемых медиаторов воспаления, включая и хемокины в ответ на введение в брюшную полость желчи и развитие желчного перитонита, запуская тем самым функциональную программу, направленную на реализацию воспаления. При корреляционном анализе отмечается прямая сильная связь между содержанием интерлейкина- lβ и фибриногеном (г=0,89; р<0,001), что подтверждает факт индукции синтеза белков острой фазы. 133 пкг/мл. 120 90 60 30 КГ 1 3 КГ 7 ГМ 10 ОГ 30 сутки ИГ Рис. 4.6. Сравнительная динамика содержания IL-1β в сыворотке крови при лечении экспериментального желчного перитонита, осложненного абдоминальным сепсисом В ходе проведенного лечения в группе сравнения продолжалось достоверное повышение содержания интерлейкина-lβ с максимальным изменением на 3-сутки (p<0,001) и последующей нормализацией показателя на 30-е сутки (p>0,05) (рис. 4.6). В то же время при лечении животных основной группы уже на 7-е сутки отмечалась нормализация содержания интерлейкина-lβ (p>0,05), что может быть результатом активной деконтаминации просвета тонкой кишки после проведения кишечного диализа электролизным раствором натрия гипохлорита и непрямого электрохимического окисления крови, а также индуцированием продукции рецепторного антагониста интерлейкинаlβ (IL-1RA). При проведении корреляционного анализа выявлялась сильная обратная связь между содержанием интерлейкина-lβ и уровнем кортизола в сыворотке крови (г= -0,90; р<0,001). Таким образом, у животных контрольной группы с экспериментальным желчным перитонитом, осложненным абдоминальным сепсисом, наблюдается рост продуцируемых макрофагами провоспалительных цитокинов (TNF-α, IL-1β), который объясняется развитием местной воспалительной реакции, 134 усилением синтеза белков острой фазы и хемокинов для стимуляции направленной миграции нейтрофилов в ответ на введение в брюшную полость желчи и развитие желчного перитонита. Необходимо отметить, что в группе сравнения в течение первых трех суток на фоне проведенного лечения продолжается рост содержания провоспалительных цитокинов в крови, что объясняется непрерывным поступлением в брюшную полость и системный кровоток антигенных структур. Это в свою очередь обеспечивает рекрутирование в очаг воспаления эффекторных клеток (нейтрофилов, макрофагов), стимулируя фагоцитарную активность и индуцируя запуск антигенспецифического иммунного ответа. В то же время в основной группе наблюдалось более раннее восстановление содержания провоспалительных цитокинов с развитием в брюшной полости экссудативной и пролиферативной составляющей воспалительной реакции, что может быть следствием повышения продукции рецепторного антагониста интерлейкина- 1β (IL-1RA), а также эффектом активной деконтаминации тонкой кишки в ходе проведения кишечного диализа и непрямого электрохимического окисления крови с использованием электролизного раствора натрия гипохлорита. Хорошо известно, что в случае недостаточности местных защитных реакций организма происходит повышение секреции противовоспалительных цитокинов для формирования типичной воспалительной реакции (Е.Ю. Гусев, В.А. Черешнев, Л.Н. Юрченко, 2007; Н.В. Белобородова, И.Б. Дмитриева, Е.А. Черневская, 2008; Р.М. Хаитов, Г.А. Игнатьева, И.Г. Сидорович, 2010). Исходя из вышеизложенного для оценки выраженности воспалительного ответа у животных с экспериментальным желчным перитонитом, осложненным абдоминальным сепсисом, был изучен рецепторный антагонист интерлейкина- lβ (IL-1RA), который входит в состав биологической мультисистемы – цитокиновой сети, осуществляющей межклеточные взаимодействия и тем самым поддерживающей клеточный гомеостаз на определѐнном, неизменном уровне (А.С. Симбирцев, 2002). 135 В результате исследования у животных контрольной группы с экспериментальным желчным перитонитом, осложненным абдоминальным сепсисом, отмечалось выраженное повышение в сыворотке крови концентрации рецепторного антагониста интерлейкина-lβ до 158,5±13,7 пкг/мл против 39,6±12,9 пкг/мл у животных интактной группы (p<0,001) (рис. 4.7). 320 пкг/мл. 240 160 80 0 КГ 1 КГ 3 ГМ 7 30 сутки 10 ОГ ИГ Рис. 4.7. Сравнительная динамика содержания IL-1RA в сыворотке крови при лечении экспериментального желчного перитонита, осложненного абдоминальным сепсисом В ходе проводимого лечения животных как в группе сравнения, так и в основной группе наблюдалось дальнейшее повышение концентрации рецепторного антагониста интерлейкина-lβ в сыворотке крови с максимальными изменениями приходящиеся на 3-сутки. В группе сравнения концентрация рецепторного антагониста интерлейкина-lβ составляла 238,4±21,7 пкг/мл, а в основной группе - 290,9±17,7 пкг/мл против 158,5±13,7 пкг/мл у животных контрольной группы (p<0,001), соответственно (рис. 4.7). В последующие сроки происходило постепенно снижение концентрации рецепторного антагониста интерлейкина-lβ, которое в группе сравнения приходило к исходным значениям на 10-е сутки (p>0,05), а в основной группе на 30-е сутки (p>0,05), 136 соответственно (рис. 4.7). Более позднее восстановление уровня рецепторного антагониста интерлейкина-lβ в основной группе, по-видимому, связано с применением кишечного диализа и непрямого электрохимического окисления крови с использованием электролизного раствора натрия гипохлорита, способствующих индукции рецепторного антагониста интерлейкина-lβ макрофагами и моноцитами с целью блокады клеточных рецепторов, специфичных для интерлейкина-lβ, пытаясь тем самым ограничить его токсическое действие. Для оценки выраженности воспалительного ответа в работе был исследован противовоспалительный интерлейкин 10, который подавляет продукцию всех провоспалительных цитокинов, способствуя тем самым развитию гуморального иммунитета (Р.М. Хаитов, Г.А. Игнатьева, И.Г. Сидорович, 2010; M.A.R. Vinolo et al., 2011; M. Jung Jung et al., 2012). В ходе исследования у животных контрольной группы с экспериментальным желчным перитонитом, осложненным абдоминальным сепсисом, наблюдалось достоверное повышение содержания интерлейкина- 10 до 15,9±0,2 пкг/мл против 10,5±0,4 пкг/мл (р<0,05) (рис. 4.8), что является отражением иммунной системы на повреждение тканей и интенсивность воспалительного процесса. Данный факт находит подтверждение в выявленной умеренной обратной корреляционной связи между содержанием интерлейкина-10, с одной стороны, и фактором некроза опухоли альфа, и интерлейкином-1β, с другой (г=0,74; р<0,05 и г=0,72; р<0,05), соответственно. На фоне проведенного лечения в группе сравнения по-прежнему наблюдалось повышение содержания интерлейкина-10, достигающее своего максимального уровня на 3-и сутки - 17,6±0,4 пкг/мл против 10,5±0,4 пкг/мл (р<0,05) у животных интактной группы (рис. 4.8). В дальнейшем у животных в группе сравнения происходило его снижение, которое приходило к исходным значениям на 10-е сутки (р>0,05) (рис. 4.8). 137 пкг/мл. 18 13 8 КГ 1 КГ 3 ГС 7 10 ОГ 30 сутки ИГ Рис. 4.8. Сравнительная оценка динамики содержания IL-10 при лечении экспериментального желчного перитонита, осложненного абдоминальным сепсисом Высокий уровень интерлейкина-10 можно рассматривать как способ ингибирования функции Т-хелперов 1-го клона, действие которых направлено на регулирование, а в финале - и на прерывание миграционного потока лимфоцитов в очаг воспаления, т. е. он может выступать в качестве предиктора развития абдоминального сепсиса. Противоположная динамика наблюдалась у животных основной группы, где, начиная с 1-х суток от начала лечения происходило постепенное снижение содержания интерлейкина-10 относительно животных контрольной группы, которое, однако, оставалось еще достоверно значимым относительно животных интактной группы (р<0,05) (рис. 4.8). В отличие от животных группы сравнения в основной группе содержание интерлейкина-10 приходило к исходным значениям на 7-е сутки (p>0,05) (рис. 4.8). Полученный результат можно объяснить антибактериальным и иммуномодулирующим действием непрямого электрохимического окисления крови. В настоящее время имеются различные мнения относительно существования взаимосвязи в процессе синтеза фактора некроза опухоли альфа и интерлейкина-10. Согласно литературным источникам, в исследованиях од- 138 них авторов указывается, что продукция интерлейкина-10 обычно ассоциируется с одновременным повышением содержания фактора некроза опухоли альфа (M. Saraiva, A. O'Garra, 2010), в то время как другие авторы его повышение не связывают с уровнем фактора некроза опухоли альфа (E.Y. Chuhg, J. Liu, Y. Homma et al., 2007). Поэтому для выяснения патогенеза данных взаимоотношений у животных с экспериментальным желчным перитонитом, осложненным абдоминальным сепсисом, были изучены два провоспалительных индекса - TNF-α/IL-10 и IL-1β/IL-10 (Р.П. Хаитов, Г.А. Игнатьева, И.Г. Сидорович, 2010). Исследования показали, что у животных контрольной группы с экспериментальным желчным перитонитом отмечается рост провоспалительного индекса TNF-α/IL-10 до 0,88±0,05 усл. ед. против 0,65±0,09 усл. ед. у животных интактной группы (p<0,05) (рис. 4.9). усл. ед. 1,2 0,9 0,6 0,3 0 КГ 1 КГ 3 ГС 7 30 сутки 10 ОГ ИГ Рис. 4.9. Сравнительная динамика провоспалительного индекса TNF-α/IL-10 при лечении экспериментального желчного перитонита, осложненного абдоминальным сепсисом Полученный результат связан с некоторым опережающим ростом содержания фактора некроза опухоли альфа относительно содержания интерлейкина-10 у животных контрольной группы (см. рис. 4.5). В последующие сроки в исследуемых группах наблюдалась разнонаправленная динамика ин- 139 декса TNF-α/IL-10: в группе сравнения продолжался дальнейший рост индекса TNF-α/IL-10, который к 3-м суткам достигал величины 1,2±0,07 усл. ед. против 0,65±0,09 усл. ед. у животных интактной группы (p<0,05) (рис. 4.9), в то время как в основной группе он достигал своей максимальной величины на 1-е сутки и составлял 1,02±0,09 усл. ед. (p<0,05) (рис. 4.9). В дальнейшем в исследуемых группах происходило снижение провоспалительного индекса TNF-α/IL-10, который у животных группы сравнения приходил к исходным величинам на 30-е сутки, а в основной группе – на 10-е сутки, соответственно (p>0,05) (рис. 4.9). Необходимо отметить, что полученный результат является отражением того, что проведенное лечение в группе сравнения в первые трое суток не приводило к существенному снижению уровня TNF-α, в то время как в основной группе оно было более заметным (см. рис. 4.5). Расчеты показали, что максимальные значения провоспалительного индекса TNF-α/IL-10 в группе сравнения превышали значения интактных животных в 1,85 раза, в то время как в основной группе – только в 1,57 раза. Таким образом, полученные результаты свидетельствуют, что у животных группы сравнения в соотношении TNF-α/IL-10 имеется более выраженное смещение цитокинового равновесия в сторону провоспалительного потенциала фактора некроза опухоли альфа, чем у животных основной группы. Для достоверности полученного результата в работе был исследован еще один провоспалительный индекс IL-1β/IL-10, который у животных контрольной группы с экспериментальным желчным перитонитом повышался до 7,1±0,56 усл. ед. против 5,70±0,48 усл. ед. у животных интактной группы (p<0,05) (рис. 4.10). Полученный результат связан с некоторым опережающим ростом содержания интерлейкина-1β относительно содержания интерлейкина -10 у животных контрольной группы (см. рис. 4.6). В последующие сроки в исследуемых группах наблюдалась разнонаправленная динамика провоспалительного индекса IL-1β/IL-10 относительно животных контрольной группы (рис. 4.10). 140 усл. ед. 8 4 0 КГ 1 КГ 3 ГС 7 30 сутки 10 ОГ ИГ Рис. 4.10. Сравнительная динамика провоспалительного индекса IL-1β/IL-10 при лечении экспериментального желчного перитонита, осложненного абдоминальным сепсисом При этом в группе сравнения наблюдалось снижение провоспалительного индекса IL-1β/IL-10, а в основной группе, наоборот – его повышение. Однако как в группе сравнения, так и в основной группе данные изменения были незначимыми относительно животных контрольной группы (p>0,05), но оставались достоверно высокими относительно животных интактной группы (p<0,05) (рис. 4.10). Обращает на себя внимание, что как в группе сравнения, так и в основной группе провоспалительный индекс IL-1β/IL-10 приходил к исходным значениям на 7-е сутки (p>0,05) (рис. 4.10). Расчеты показали, что максимальные значения провоспалительного индекса IL-1β/IL-10 в основной группе превышали значения интактных животных в 1,39 раза, в то время как в группе сравнения только в 1,2 раза. Таким образом, полученные результаты свидетельствуют, что у животных основной группы в соотношение IL-1β/IL-10 имеется более выраженное смещение цитокинового равновесия в сторону провоспалительного потенциала интерлейкина-1β, чем у животных группы сравнения. Анализ полученных результатов свидетельствует, что при исследовании провоспалительных индексов TNF-α/IL-10 и IL-1β/IL-10 получены два 141 противоположенных результата: в одном случае у животных группы сравнения отмечалось более выраженное смещение цитокинового равновесия в сторону провоспалительного потенциала фактора некроза опухоли альфа, чем у животных основной группы, а в другом случае - наоборот, у животных основной группы наблюдалось более выраженное смещение цитокинового равновесия в сторону провоспалительного потенциала интерлейкина-1β, чем у животных группы сравнения. Выше представленные результаты не дали нам ответа относительно существования взаимосвязи в процессе синтеза между провоспалительными (фактором некроза опухоли альфа, интерлейкином-1β) и противовоспалительными (интерлейкином-10) интерлейкинами. Поэтому для дальнейшего исследования патогенеза взаимоотношений между про- и противовоспалительными цитокинами у животных с экспериментальным желчным перитонитом, осложненным абдоминальным сепсисом, были изучены такие противовоспалительные индексы, как IL-1RA/TNF-α и IL-1RA/IL-1β (Р.П. Хаитов, Г.А. Игнатьева, И.Г. Сидорович, 2010). При исследовании у животных контрольной группы с экспериментальным желчным перитонитом наблюдался существенный рост противовоспалительного индекса IL-1RA/TNF-α до 11,36±1,22 усл. ед. против 5,80±0,95 усл. ед. у животных интактной группы (p<0,05) (рис. 4.11), что указывает на некоторый опережающий рост содержания рецепторного антагониста интерлейкина-1β (см. рис. 4.7). Последнее подтверждается сильной обратной корреляционной связью между содержанием рецепторного антагониста интерлейкина-1β и фактором некроза опухоли альфа (r= -0,83, р<0,05). После проведенного лечения в исследуемых группах наблюдалась разнонаправленная динамика противовоспалительного индекса IL-1RA/TNF-α, который в группе сравнения снижался и достигал своего минимального значения на 7-е сутки относительно животных контрольной группы (p<0,05) с последующей нормализацией показателя на 10-е сутки (рис. 4.11), в то время 142 как в основной группе, наоборот, повышался и достигал своего максимального значения на 3-и сутки (p<0,001) с последующей нормализацией показателя на 30-е сутки (рис. 4.11). усл. ед. 30 25 20 15 10 5 0 КГ 1 КГ 3 ГС 7 10 ОГ 30 сутки ИГ Рис. 4.11. Сравнительная динамика противовоспалительного индекса IL-1RA/TNF-α при лечении экспериментального желчного перитонита, осложненного абдоминальным сепсисом Расчеты показали, что максимальные значения противовоспалительного индекса IL-1RA/TNF-α в группе сравнения в 1,83 раза превышали значения интактных животных, в то время как в основной группе в 4 раза. Таким образом, полученные результаты свидетельствуют, что у животных основной группы в соотношение IL-1RA/TNF-α имеется более выраженное смещение цитокинового равновесия в сторону противовоспалительного потенциала рецепторного антагониста интерлейкина-1β, чем у животных группы сравнения, то есть налицо ограничение провоспалительного влияния фактора некроза опухоли альфа. В случае исследования противовоспалительного индекса IL-1RA/IL-1β у животных контрольной группы с экспериментальным желчным перитонитом также отмечалось его существенное повышение до 1,4±0,05 усл. ед. против 0,66±0,09 усл. ед. у животных интактной группы (p<0,001) (рис. 4.12), что также указывает на некоторый опережающий рост содержания рецепторного 143 антагониста интерлейкина-1β (см. рис. 4.7). Последнее подтверждается наличием сильной обратной корреляционной связи между рецепторным антагонистом интерлейкина-1β и интерлейкином-1β (r= -0,85, p<0,05). В дальнейшем как в группе сравнения, так и в основной группе наблюдался рост противовоспалительного индекса IL-1RA/IL-1β, максимальные значения которого относительно животных контрольной группы приходились на 3-и сутки (p<0,05) (рис. 4.12). 3 усл. ед. 2,5 2 1,5 1 0,5 0 КГ 1 КГ 3 ГС 7 30 сутки 10 ОГ ИГ Рис. 4.12. Сравнительная динамика противовоспалительного индекса IL-1RA/IL-1β при лечении экспериментального желчного перитонита, осложненного абдоминальным сепсисом Как и в предыдущем случае в группе сравнения противовоспалительный индекс IL-1RA/IL-1β приходил к исходным значениям на 10-е сутки (p>0,05), а в основной группе – на 30-е сутки (p>0,05) (рис. 4.12). Расчеты показали, что максимальные значения противовоспалительного индекса IL1RA/IL-1β в группе сравнения в 2,83 раза превышали значения интактных животных, в то время как в основной группе в 3,94 раза. Таким образом, полученные результаты свидетельствуют, что у животных основной группы в соотношение IL-1RA/IL-1β имеется более выраженное смещение цитокинового равновесия в сторону противовоспалительного потенциала рецепторно- 144 го антагониста интерлейкина-1β, чем у животных группы сравнения, то есть налицо ограничение провоспалительного влияния интерлейкина-1β. Итак, из анализа фактического материала следует, что применение у животных основной группы кишечного диализа и непрямого электрохимического окисления крови с использованием электролизного раствора натрия гипохлорита сопровождается ростом обоих противовоспалительных коэффициентов относительно животных леченных в группе сравнения. В то время как один провоспалительный индекс TNF-α/IL-10 показал повышение в группе сравнения, а другой - IL-β/IL-10 повышение в основной группе. В итоге мы можем констатировать, что у животных основной группы происходит более выраженное смещение цитокинового равновесия в сторону противовоспалительных интерлейкинов. На основании вышепредставленного можно утверждать, что ключевые медиаторы системной воспалительной реакции, взаимодействуя друг с другом, создают гуморальный фон, определяющий выраженность и течение клинико-лабораторной картины синдрома системной воспалительной реакции. При этом как провоспалительные цитокины, так и противовоспалительные цитокины оказывают разнообразные и принципиально важные воздействия на большинство систем организма. В заключение хотелось бы подчеркнуть, что полученные нами данные позволяют считать, что при экспериментальном желчном перитоните, осложненном абдоминальным сепсисом, на первый план выступает синдром системной воспалительной реакции, который характеризуется высоким уровнем в крови кортизола, белков острой фазы и цитокинемией. Повышенный уровень белков острой фазы имеет прямую корреляционную зависимость со степенью тяжести заболевания, которая является отражением системного воспалительного ответа с преобладанием процессов деструкции тканей над процессами их репарации. Несомненно, что накопление и участие в воспалительном ответе продуктов деструкции тканей индуцируют множество различных реакций, в том числе усиление ло- 145 кального и/или системного иммунитета. В результате проведенных исследований установлено, что у контрольных животных с экспериментальным желчным перитонитом, осложненным абдоминальным сепсисом, отмечено как повышение про-, так и противовоспалительных цитокинов, что свидетельствует о глубоком дисбалансе цитокиновой регуляции и о значительном напряжении защитных сил организма. При этом необходимо отметить, что повышение концентрации провоспалительных цитокинов у животных контрольной группы в ранние сроки заболевания находит отражение в увеличение синтеза биологически активных веществ, белков острой фазы и свободных радикалов, в то время как в более поздние сроки заболевания после проведенного лечения высокие концентрации противовоспалительных цитокинов, секретируемых на фоне предварительной продукции провоспалительных цитокинов, способствуют активному фагоцитозу поврежденных клеток, утилизации деструктивного материала, нарастанию процессов регенерации, ангиогенеза, восстановлению эпителиального слоя и росту фиброзной ткани. В то же время наблюдаемая в основной группе при применении кишечного диализа и непрямого электрохимического окисления крови с использованием натрия гипохлорита более ранняя активация цитокинового звена иммунной системы, которая опосредованно, через эндотелиальные клетки, макрофаги/моноциты, лимфоциты способна воздействовать на систему гемостаза, вызывает повышение адгезии и агрегации тромбоцитов в месте альтерации. Это способствует ограничению очага некроза, привлечению клеток иммунной системы и подготовку репаративных процессов. Благополучное течение заболевания в основной группе объясняется, во-первых, эффектом электролизного раствора натрия гипохлорита, который можно разделить на прямой, наблюдаемый сразу после его применения, и опосредованный, воздействие которого определяется на протяжении определенного времени после окончания его введения через различные продукты промежуточного окисления. Вовторых, непрямое электрохимическое окисление крови оказывает модули- 146 рующее действие на работу моноцитов и нейтрофилов, которые в присутствии различных агентов (полипептидов, иммунных комплексов, поликатионов, лекарственных веществ и т. д.) способны активироваться и выбрасывать во внеклеточную среду активные формы кислорода (хлорноватистую кислоту и др.). При этом следует ожидать, что липопротеиды и аминокислоты крови с ненасыщенными двойными связями будут подвергаться окислительному действию натрия гипохлорита с образованием продуктов перекисного окисления липидов. Модифицированные таким образом липопротеиды крови захватываются фагоцитами и моноцитами как чужеродные продукты, вызывая их неспецифическую активацию, стимулируя процессы свободнорадикального окисления. Все это указывает на то, что, с одной стороны, моноциты и нейтрофилы (клетки, содержащие миелопероксидазу) вызывают окислительную модификацию липопопротеинов низкой плотности (ЛПНП), с другой окисленные ЛПНП являются причиной активации фагоцитов, т. е. способствуют генерации клетками не только активных форм кислорода, но и миелопероксидазы, а значит, и образование хлорноватистой кислоты во внеклеточной среде. Это, несомненно, способствует получению бактерицидного и детоксикационного эффекта. Отсюда и прослеживается положительный эффект предлагаемого способа лечения, когда имеет место связь двух процессов: окислительная модификация липопротеинов и аминокислот крови, с одной стороны, и активация фагоцитов и моноцитов - с другой. Применение у животных основной группы с экспериментальным желчным перитонитом, осложненным абдоминальным сепсисом кишечного диализа и непрямого электрохимического окисления крови с использованием электролизного раствора натрия гипохлорита позволяет таргетно воздействовать на вовлеченные в процесс системы и органы функциональной системы детоксикации, разрывать порочный круг «воспалительный стресс - продукты деструкции тканей гиперпродукция провоспалительных цитокинов - воспалительный стресс» за счет активного удаления высокореактогенных продуктов или инактивации 147 продуктов метаболического обмена. Эффект, наблюдаемый в основной группе животных, в наибольшей степени обусловлен специфическим действием электролизного раствора натрия гипохлорита как окислителя и неспецифическим его воздействием на организм в целом. В принципе действие электролизного раствора натрия гипохлорита можно рассматривать как некий фактор окислительного стресса. 148 ГЛАВА 5. СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ КЛЕТОЧНЫХ МЕМБРАН И ЭНДОТЕЛИЯ СОСУДОВ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОГО ЖЕЛЧНОГО ПЕРИТОНИТА, ОСЛОЖНЕННОГО АБДОМИНАЛЬНЫМ СЕПСИСОМ Исследования последних лет показывают, что наши представления о единой защитной системе организма должны быть существенно пересмотрены. На современном этапе развития медико-биологической науки накоплен огромный пласт знаний о механизмах повреждения клеточных систем. Нет никакого сомнения, что при иммунном ответе в реакцию вовлекаются не только неспецифическая резистентность (неспецифический или врожденный иммунитет), сосудисто-тромбоцитарный гемостаз, свѐртывание крови и фибринолиз, но и процессы перекисного окисления липидов (Н.К. Зенков, В.3. Ланкин, Е.Б. Меньшикова, 2001; Б.И. Кузник, Н.Н. Цыбиков, Ю.А. Витковский, 2005). Все вышеизложенное обосновывает целесообразность проведения комплексного исследования роли структурно-функциональных нарушений клеточных мембран в механизме формирования синдрома эндогенной интоксикации при экспериментальном желчном перитоните, осложненном абдоминальным сепсисом. 5.1. Значение структурно-функциональных нарушений клеточных мембран в механизме формирования эндогенной интоксикации у животных с экспериментальным желчным перитонитом, осложненным абдоминальным сепсисом Развитие окислительного стресса при острой хирургической патологии обусловлено резкой интенсификацией процессов свободно-радикального окисления или снижением резерва антиоксидантной защиты, что приводит к значительному накоплению активных форм кислорода, под действием кото- 149 рых происходит повреждение структурных элементов мембран клеток (В.П. Скулачев, 1996; Е.Е. Дубинина, 2001; Н.Н. Петришев, 2003; Н. Zhu, H.F. Bunn, 2001). При этом эффект свободнорадикальной атаки либо нивелируется ферментными и неферментными механизмами антиоксидантной защиты, либо на фоне ее недостаточности выражается в усилении процессов пероксидации с нарушением структуры и функции белок-липидных комплексов мембран и мембраносвязанных ферментных систем с развитием ферментемии и цитотоксических эффектов. Анализ периодической литературы показал, что при острой абдоминальной патологии недостаточное внимание уделяется таким простым и доступным методам диагностики, как нарушение структурно-функциональной организации клеточных мембран, которое определяет основные патофизиологические и клинические проявления эндогенной интоксикации (В.А. Михайлович, В.Е. Марусанов, А.Б. Бичун и др., 1993; В.В. Новицкий и др., (2000). В настоящее время большинство исследователей в качестве наиболее доступной модели для исследования структурно-функциональной организации клеточных мембран используют эритроциты (В.А. Михайлович, В.Е. Марусанов, А.Б. Бичун и др., 1993). Поэтому закономерности изменений структуры и функции мембраны эритроцитов могут быть экстраполированы на иные мембранные системы (О.А. Азизова, А.Л. Пирязев, Н.А. Никитина и др., 2002). В качестве одного из маркеров клеточного цитолиза у животных с экспериментальным желчным перитонитом, осложненным абдоминальным сепсисом, изучено общее содержание в эритроцитах крови тиоловых или сульфгидрильных групп (SH-) (В.Н. Запорожан, И.И. Бокал, В.В. Костюшов, 2008). В ходе исследования у животных контрольной группы с экспериментальным желчным перитонитом, осложненным абдоминальным сепсисом, отмечалось повышение содержания суммарных тиоловых групп в крови до 150 910,7±66,1 мкмоль/л против 662,7±70,2 мкмоль/л у животных интактной группы (р<0,001) (рис. 5.1). Полученный результат не исключает, что выход в общий кровоток тиоловых групп может свидетельствовать о повышении проницаемости эритроцитарных мембран в результате их структурного повреждения, являясь тем самым защитной реакцией организма, направленной на нейтрализацию активных форм кислорода и ингибирование процессов перекисного окисления липидов. Не исключен также механизм взаимодействия тиоловых групп c оксидом азота для активации клеточного фермента гуанилатциклазы с образованием циклического гуанозина монофосфата (цГМФ), который опосредует все эффекты оксида азота. Таким образом, интенсификация процессов свободно-радикального окисления у животных контрольной группы сопровождается возникновением зон повышенной ионной проницаемости в мембранах эритроцитов и снижением антиоксидантного потенциала эритроцитарных мембран. В ходе исследования на 1-е сутки после начала лечения у животных группы сравнения наблюдалось дальнейшее повышение общего содержания тиоловых групп в эритроцитах до 1116,4±75,1 мкмоль/л против 910,6±70,2 мкмоль/л в контрольной группе (p<0,05), в то время как в основной группе показатели практически не отличались от контрольных животных (р<0,05), но они достоверно превышали значения интактных животных (р<0,05) (рис. 5.1). В последующие сроки общее содержание тиоловых групп в эритроцитах снижалось. При этом у животных в группе сравнения содержание тиоловых групп приходило к исходным значениям на 10-е сутки (р>0,05), в то время как в основной группе уже на 7-е сутки (р>0,05) (рис. 5.1). Более ранняя нормализация показателя у животных основной группы, где применялся кишечный диализ и непрямое электрохимическое окисление крови с использованием электролизного раствора натрия гипохлорита, по-видимому, можно объяснить окислением тиоловых групп и поврежденных структур эритроцитарных мембран натрия гипохлоритом. Не исключен также механизм, что у 151 функционально более «старых» по возрасту эритроцитов будет больше подвержен окислению натрия гипохлоритом белково-липидный комплекс эритроцитарных мембран. Именно в этом механизме заложена возможность элиминации из сосудистого русла эритроцитов со сниженной резистентностью и их замена на молодые эритроциты из красного костного мозга. мкмоль/л 1200 1000 800 600 400 КГ 1 КГ 3 ГС 7 30 сутки 10 ОГ ИГ Рис. 5.1. Сравнительная динамика содержания SH-групп в эритроцитах при лечении животных с экспериментальным желчным перитонитом, осложненным абдоминальным сепсисом Общеизвестно, что перитонит сопровождается образованием избыточного количества активных форм кислорода с инициированием процессов пероксидации на мембранах, которые приводят к накоплению в организме вторичных продуктов перекисного окисления липидов и росту количества поврежденных клеток. В качестве модели для изучения процессов свободнорадикального окисления нами выбран метод осмотического гемолиза мембран эритроцитов, который позволил оценить как усредненные, так и групповые характеристики популяции эритроцитов животных интактной и контрольной группы с экспериментальным желчным перитонитом, осложненным абдоминальным сепсисом (рис. 5.2). 152 При исследовании осмотического гемолиза эритроцитов у животных интактной группы определились три фракции эритроцитов с различной степенью осмотической резистентности: 1) слабоустойчивые эритроциты, у которых гемолиз наступает после воздействия 0,6-0,45% раствора натрия хлорида; 2) среднеустойчивые эритроциты, у которых гемолиз наступает после воздействия 0,45-0,3% раствора натрия хлорида; 3) сильноустойчивые эритроциты, у которых гемолиз наступает после воздействия 0,3-0,1% раствора натрия хлорида. Полученные результаты подтверждаются данными о более высокой интенсивности разрушения «старых» по возрасту форм эритроцитов под действием активных форм кислорода у животных контрольной группы по сравнению со «средними» и «молодыми» формами эритроцитов в интактной группе (рис. 5.2). Рис. 5.2. Сравнительная динамика кривых осмотического гемолиза мембран эритроцитов животных интактной и контрольной группы с экспериментальным желчным перитонитом, осложненным абдоминальным сепсисом Так, уменьшение среднего количества пиков определялось по индивидуальным кривым осмотического гемолиза мембран эритроцитов с 3,3 у ин- 153 тактных животных до 2,9 у животных контрольной группы, что свидетельствует в пользу тенденции к «выравниванию» возрастных различий эритроцитов в пользу более «молодых» форм эритроцитов. На фоне разрушения мембран «старых» форм эритроцитов у части клеток возникают противоположно направленные изменения, а именно повышение прочности и жесткости мембраны. Об этом свидетельствует сдвиг максимума осмотической проницаемости эритроцитарных мембран у животных контрольной группы в каждой возрастной группе эритроцитов в сторону уменьшения концентраций натрия хлорида. Подобная направленность изменений подтверждалась и ростом скорости гемолиза с 6,22/0,1% раствора натрия хлорида у животных интактной группы до 7,55/0,1% раствора натрия хлорида у животных контрольной группы и уменьшение концентрации 50% гемолиза от 0,4% раствора натрия хлорида у животных интактной группы до 0,36% раствора натрия хлорида у животных контрольной группы. С одной стороны, разрушение менее резистентных «старых» форм эритроцитов можно объяснить тем, что процессы свободнорадикального окисления изменяют фосфолипидное окружение в фермент-ионтранспортной АТФ-азе эритроцитарных мембран и, как следствие, изменяют их активность. В то же время изменение конформационной структуры белково-фосфолипидного слоя мембран с формированием так называемой «жесткой» мембраны приводит к нарушению трансмембранной функции и активности ион-транспортных АТФ-аз со сдвигом в концентрационном градиенте Na+, К+, Са2+ между внеклеточной средой и эритроцитом. Указанные сдвиги понижают устойчивость мембран эритроцитов и повышают их проницаемость, что свидетельствует о значительных структурных изменениях в мембранах. С другой стороны, не исключен адаптационнокомпенсаторный механизм запуска эритропоэза в красном костном мозге и выход в кровь «молодых» форм эритроцитов, что направлено на усиление доставки к клеткам кислорода и снижение проявлений гипоксии. Интересным представляется то, что усредненные по группам кумулятивные кривые 154 осмотического гемолиза мембран эритроцитов животных интактной и контрольной группы имеют вид, приближенный к линейной кривой (рис. 5.3, а). При этом индивидуальные кривые осмотического гемолиза мембран эритроцитов животных интактной и контрольной группы имеют характерный для гемолитических кривых S-образный вид, отражающий наличие фракций эритроцитов разного возраста и разной гемолитической резистентности (рис. 5.3, б). Подобный вид кумулятивной кривой объясняется высокой дисперсией индивидуальных свойств эритроцитарных мембран. а б Рис. 5.3. Кумулятивные кривые осмотического гемолиза мембран эритроцитов животных интактной и контрольной группы: а – кумулятивная кривая усредненная по группам; б – индивидуальный случай кумулятивной кривой Таким образом, разрушение менее резистентных «старых» форм эритроцитов у животных контрольной группы с экспериментальным желчным перитонитом, осложненным абдоминальным сепсисом, во-первых, можно объяснить процессами свободнорадикального окисления и изменениями активности ион-транспортных АТФ-аз эритроцитарных мембран, приводящих к повышению их осмотической проницаемости и, во-вторых, запуском адаптационно-компенсаторных механизмов стимуляции эритропоэза красного костного мозга с выходом в сосудистое русло «молодых» форм эритроцитов, более устойчивых к гемолизу. 155 На фоне проведенного лечения у животных группы сравнения на 1-е сутки отмечался рост содержания «слабоустойчивых» форм эритроцитов с сохранением «среднеустойчивых» форм и оптимальным соотношением таких свойств клеточной мембраны, как прочность и эластичность (рис. 5.4). В то же время у животных основной группы определялась кривая осмотического гемолиза эритроцитов, которая имела относительно сглаженный характер с ростом как «слабоустойчивых», так и «сильноустойчивых» форм эритроцитов с жесткой мембраной и одновременным падением «среднеустойчивых» фракций эритроцитов (рис. 5.4). Рис. 5.4. Сравнительная динамика кривых осмотического гемолиза мембран эритроцитов на 1-е сутки при лечении экспериментального желчного перитонита, осложненного абдоминальным сепсисом На 3-е сутки у животных группы сравнения по-прежнему отмечалось увеличение количества «среднеустойчивых» форм эритроцитов с оптимальным соотношением таких свойств, как прочность/деформируемость и уменьшение «слабоустойчивых» форм эритроцитов (рис. 5.5). Вместе с тем у животных основной группы определялось смещение пиков кривой осмотического гемолиза мембран эритроцитов вправо, что свидетельствует о дальнейшем уменьшении количества «среднеустойчивых» эритроцитов (рис. 5.5). 156 Рис. 5.5. Сравнительная динамика кривых осмотического гемолиза мембран эритроцитов на 3-и сутки при лечении экспериментального желчного перитонита, осложненного абдоминальным сепсисом К 7-м суткам кривые осмотического гемолиза мембран эритроцитов у животных группы сравнения и основной группы приобретали характерный для интактных животных вид с тремя пиками. При этом в группе сравнения отмечался относительный рост количества «слабоустойчивых» форм эритроцитов, мембраны которых перегружены токсическими метаболитами, а в основной группе - повышение уже «среднеустойчивых» форм (рис. 5.6). Таким образом, развитие процессов свободно-радикального окисления в группе сравнения, по-видимому, связано с низким уровнем антиоксидантной системы эритроцитов, в то время как в основной группе эти процессы имеют регулируемый характер и направлены на окислительную модификацию мембран эритроцитов, обеспечивая уменьшение токсических эффектов с одновременной саморегуляцией окислительных процессов цитозольными сульфгидрильными группами. 157 Рис. 5.6. Сравнительная динамика кривых осмотического гемолиза мембран эритроцитов на 7-е сутки при лечении экспериментального желчного перитонита, осложненного абдоминальным сепсисом Отсюда можно предположить, что применение кишечного диализа и непрямого электрохимического окисления крови с использованием электролизного раствора натрия гипохлорита в основной группе усиливает эффект окисления и способствует элиминации эритроцитов с поврежденной мембраной, что приводит к раннему восстановлению нормального соотношения форм эритроцитов в сосудистом русле. Для оценки эффективности проведенного лечения животных с экспериментальным желчным перитонитом, осложненным абдоминальным сепсисом, в работе был использован метод изучения суммы квадратов отклонений (СКО). Результаты изучения проницаемости мембран по тесту осмотического гемолиза мембран эритроцитов (ОГМЭ) у животных контрольной группы с экспериментальным желчным перитонитом, осложненным абдоминальным сепсисом, показали существенный рост суммы квадратов отклонений распределения эритроцитов 1597±283 ед. против 609±117 ед. у животных интактной группы (p<0,001) (табл. 5.1). 158 В последующие сроки после проведенного лечения в группе сравнения вплоть до 7-х суток лечения наблюдалось постепенное снижение величины СКО распределения эритроцитов по тесту осмотического гемолиза мембран эритроцитов относительно животных контрольной группы, однако данное падение по-прежнему оставалось достоверно высоким относительно уровня животных интактной группы (р<0,01), и только на 10-е сутки наблюдался достоверный рост данного показателя до 1834±156 ед. относительно интактных животных (p1<0,001) (табл. 5.1). По сути, близкие результаты были получены и в основной группе, где вплоть до 3-их суток показатель СКО распределения эритроцитов по тесту осмотического гемолиза мембран эритроцитов имел тенденцию к снижению своего уровня относительно животных контрольной группы, но при этом оставался по-прежнему достоверно высоким относительно животных интактной группы (p<0,01-0,05) (табл. 5.1). При этом разница полученных результатов с группой сравнения заключалась в том, что рост показателя СКО распределения эритроцитов по тесту осмотического гемолиза мембран эритроцитов в основной группе относительно животных интактной группы наблюдался на 7-е сутки (p<0,001), а затем достигал своего максимума на 10-е сутки (p<0,001) (табл. 5.1). 159 Таблица 5.1 Сравнительная динамика показателей СКО распределения эритроцитов по тесту ОГМЭ при лечении экспериментального желчного перитонита, осложненного абдоминальным сепсисом Исследуемые группы Исследуемый показатель Сумма квадратов отклонений по тесту ОГМЭ Интактная группа, N=48 Контрольная группа N=44 Группа сравнения, N=20 Основная группа, N=20 609117 (n = 48) 1597283 (n=44), p1<0,001 Исследуемые сроки, сутки 1 3 7 10 1571208 1482160 1377150 1834156 (n=20) (n=16) (n=12) (n=8) p1<0,01 p1<0,01 p1<0,01 p1<0,001 1553215 1492286 (n=20), (n=16) (n=12), (n=8) p1<0.01 p1<0.05 p1<0.05 p1<0.01 1745338 1964304 30 - - Примечание: p1 – достоверность различий показателей интактной группы с показателями группы сравнения и основной группы С целью изучения достоверности различий между показателями СКО распределения эритроцитов по тесту осмотического гемолиза мембран эритроцитов в каждой исследуемой группе одновременно был проведѐн параметрический и непараметрический дисперсионный анализы по КраскелуУоллесу, которые позволили бы при совпадении результатов этих двух статистических методов с большой вероятностью говорить о достоверности полученных результатов. Использование параметрического дисперсионного анализа на первом этапе может показать наличие одной или нескольких 160 групп, достоверно отличающихся от всех других, включенных в исследование (табл. 5.2). Таблица 5.2. Дисперсионный анализ показателей СКО распределения эритроцитов по тесту ОГМЭ у животных интактной группы и группы сравнения при лечении экспериментального желчного перитонита, осложненного абдоминальным сепсисом Источник вариации Между группами Внутри групп Общая (корректированная) Сумма df квадратов Средний квадрат Fотношение Уровень значимости 5 1520291,0 2,927 0,019 36355027 70 519357,5 7601455 43956482 75 Примечание: df – степень свободы В ходе проведенного дисперсионного анализа показателей СКО распределения эритроцитов по тесту осмотического гемолиза мембран эритроцитов, включающего животных интактной группы и группы сравнения, выявлено достоверное различие между группами на уровне значимости, равное р=0,019 (табл. 5.2). Для выяснения достоверности различий изучаемых групп друг от друга на втором этапе нами проведен непараметрический дисперсионный анализ с изучением теста наименьших средних различий (LSD) по Пирсону в рамках параметрического дисперсионного анализа. Одна из форм представления анализа полученных результатов по показателю СКО распределения эритроцитов по тесту осмотического гемолиза мембран эритроцитов – создание таблицы гомогенности, где в графе «гомогенность групп» против каждой группы стоят звездочки. Если звездочки стоят в одном вертикальном столбце, то это означает, что группы не отличаются между собой по изучаемому 161 признаку (p>0,05), и наоборот, если они не располагаются по одной вертикали, то эти результаты будут достоверными (p<0,05) (табл. 5.3). Таблица 5.3 Анализ гомогенности показателей СКО распределения эритроцитов по тесту ОГМЭ у животных интактной группы и группы сравнения при лечении экспериментального желчного перитонита, осложненного абдоминальным сепсисом Исследуемые группы N Среднее, ед. Гомогенность групп Интактная группа 48 609,375 *** Группа сравнения, 12 1377,000 16 1481,000 *** 20 1571,200 *** Контрольная группа 44 1597,071 *** Группа сравнения, 8 1963,643 *** *** *** 7-е сутки Группа сравнения, 3-и сутки Группа сравнения, 1-е сутки 10-е сутки Проведенный анализ гомогенности групп, полученных с использованием метода наименьших средних различий, показал достоверность различий показателей СКО распределения эритроцитов по тесту осмотического гемолиза мембран эритроцитов у животных группы сравнения относительно показателей, полученных у животных интактной группы, контрольной группы и на 1, 3 и 10-е сутки наблюдений (р<0,01) (табл. 5.3). При этом необходимо отметить, что показатель СКО распределения эритроцитов по тесту осмотического гемолиза мембран эритроцитов на 7-е сутки лечения обнаруживает 162 значительное сходство как с другими показателями данной группы, так и с показателями животных интактной группы. Для оценки достоверности различий между показателями СКО распределения эритроцитов по тесту осмотического гемолиза мембран эритроцитов был проведѐн параметрический дисперсионный анализ, куда были включены животные интактной и основной группы с экспериментальным желчным перитонитом, осложненным абдоминальным сепсисом (табл. 5.4). Таблица 5.4 Дисперсионный анализ показателей СКО распределения эритроцитов по тесту ОГМЭ у животных интактной и основной группы при лечении экспериментального желчного перитонита, осложненного абдоминальным сепсисом Источник вариации Сумма квадратов Df Средний квадрат 999664 5 1999328,5 Внутри групп 64163607 66 972175,9 Общая 74160249 71 Между группами FУровень отношение значимости 2,059 0,082 (корректированная) Примечание: df – степень свободы Результаты дисперсионного анализа показателей СКО распределения эритроцитов по тесту осмотического гемолиза мембран эритроцитов, включающего показатели животных интактной и основной группы, не выявили достоверной значимости в прочности мембран. Уровень значимости между группами составил р=0,082 (табл. 5.4). В то же время результаты анализа гомогенности групп, полученные с использованием метода наименьших средних различий, свидетельствуют о достоверности различий показателей СКО распределения эритроцитов по тесту осмотического гемолиза мембран эритроцитов у животных основной группы относительно показателей, полученных у животных интактной груп- 163 пы, контрольной группы и на 1, 7 и 10-е сутки наблюдений (р<0,01) (табл. 5.5). При этом необходимо отметить, что показатели СКО распределения эритроцитов по тесту осмотического гемолиза мембран эритроцитов на 3-и сутки лечения обнаружили значительное сходство как с другими показателями данной группы, так и с показателями животных интактной группы (табл. 5.5). Таблица 5.5 Анализ гомогенности показателей СКО распределения эритроцитов по тесту ОГМЭ у животных интактной и основной группы при лечении экспериментального желчного перитонита, осложненного абдоминальным сепсисом Исследуемые группы N Среднее, ед. Гомогенность групп Интактная группа 48 609,375 *** 16 1491,833 20 1552,583 *** 44 1597,071 *** 12 1745,000 *** 8 1963,643 *** Основная группа, 3-и сутки Основная группа, 1-е сутки Контрольная группа Основная группа 7-е сутки Основная группа 10-е сутки *** *** Учитывая, что распределение показателей СКО распределения эритроцитов по тесту осмотического гемолиза мембран эритроцитов во всех исследуемых группах несколько отличалось от нормального (Гауссова) распределения, нами была предпринята попытка проверки результатов параметрического дисперсионного анализа с помощью непараметрического дисперсионного анализа по Краскелу-Уоллесу. 164 Проведенный анализ подтвердил достоверность различий показателей СКО распределения эритроцитов по тесту осмотического гемолиза мембран эритроцитов животных интактной и основной группы с экспериментальным желчным перитонитом, осложненным абдоминальным сепсисом на уровне значимости р=0,029 (табл. 5.6). Таблица 5.6 Непараметрический дисперсионный анализ показателей СКО распределения эритроцитов по тесту ОГМЭ у животных интактной и основной группы при лечении экспериментального желчного перитонита, осложненного абдоминальным сепсисом (первоначальный и после исключения показателей интактных животных) Исследуемые группы Размеры групп Средний ранг Интактная группа 48 13,750 Исключена Контрольная группа 44 37,929 31,286 Основная группа, 1-е сутки 20 38,583 31,417 Основная группа, 3-и сутки 16 34,583 28,167 Основная группа, 7-е сутки 12 39,750 33,500 Основная группа, 10 сутки 8 45,143 37,500 Тестовая статистика - 12,415 1,794 Уровень значимости - 0,029 0,773 В таблице 5.6 показано, что у животных основной группы имеет место неоднородность сравниваемых результатов групп. Повторное проведение анализа с исключением результатов группы с минимальным средним рангом позволяло выделить отличающуюся от других интактную группу животных. После этого различия показателей СКО распределения эритроцитов по тесту осмотического гемолиза мембран эритроцитов во все сроки наблюдения у 165 животных основной группы оказались недостоверными при уровне значимости, равном р=0,773 (табл. 5.6). В то же время у животных группы сравнения оба метода статистического анализа (параметрический дисперсионный анализ (р=0,019) (табл. 5.4) и непараметрический (р=0,009) (табл. 5.7) показали достоверные различия показателей между животными исследуемых групп и интактной группой. Таблица 5.7 Непараметрический дисперсионный анализ показателей СКО распределения эритроцитов по тесту ОГМЭ у животных интактной группы и группы сравнения с экспериментальным желчным перитонитом, осложненным абдоминальным сепсисом (первоначальный и после исключения показателей интактных животных) Исследуемые группы Размеры групп Средний ранг Интактная группа 48 12,375 Исключена Контрольная группа 44 39,679 33,036 Группа сравнения, 1-е сутки 20 42,367 35,567 Группа сравнения, 3-и сутки 16 40,033 32,833 Группа сравнения, 7-е сутки 12 37,833 30,767 Группа сравнения, 10-е сутки 8 52,000 44,000 Тестовая статистика - 15,147 2,839 Уровень значимости - 0,009 0,585 Таким образом, полученные данные при использовании параметрического и непараметрического дисперсионного анализа показателей СКО распределения эритроцитов по тесту осмотического гемолиза мембран эритроцитов у животных группы сравнения и интактной группы свидетельствуют о полном согласии с результатами парного сравнения по критерию Стьюдента 166 с учетом поправки Бонфернони, представленными в таблице 5.1, где показано достоверное различие показателей СКО распределения эритроцитов по тесту осмотического гемолиза мембран эритроцитов для животных группы сравнения во все сроки наблюдения. Такое сходство трех различных методов статистического исследования может свидетельствовать о высокой степени достоверности полученных данных, которые позволяют считать, что эндогенная интоксикация – сложный многофазовый процесс, начинающийся токсемией из первичного очага поражения до эндотоксикоза различной степени, которая обусловлена в первую очередь повреждением биологических мембран, а проницаемость эритроцитарной мембраны – объективный интегральный критерий, отражающий степень тяжести эндогенной интоксикации, а тест осмотического гемолиза эритроцитов является весьма чувствительным показателем для исследования функций мембран клеток при инфекционносептических заболеваниях органов брюшной полости. Резюмируя полученные результаты, можно утверждать о более благоприятном эффекте, полученном относительно показателя осмотической прочности мембран эритроцитов в группе сравнения, где применялся кишечный диализ, сбалансированным по химусу солевым корригирующим раствором в сочетании с энтеросорбцией 10% раствором энтеродеза. По-видимому, при данном методе в большей степени подвергался воздействию рецепторный аппарат эритроцитарной мембраны, в то время как в основной группе, где применялся кишечный диализ и непрямое электрохимическое окисление крови с использованием электролизного раствора натрия гипохлорита происходило повреждение его структурно-функционального состояния, повлекшее за собой уменьшение способности эритроцитарной мембраны к деформации и нарушение клеточного метаболизма. 167 5.2. Значение нарушения свертывающей системы крови в механизме формирования синдрома эндогенной интоксикации у животных с экспериментальным желчным перитонитом, осложненным абдоминальным сепсисом Общеизвестно, что система гемостаза отображает тонко сбалансированный механизм регуляции функционального состояния организма в целом, который неизбежно вовлекается в процесс при перитоните. По мере прогрессирования течения желчного перитонита, осложненного абдоминальным сепсисом, и нарастания степени тяжести кишечной недостаточности, микроорганизмы, токсины и продукты катаболизма повреждают мембраны клеток и эндотелий сосудистой стенки, которые обеспечивают выработку различных антикоагулянтов, антитромбоцитарных и фибринолитических соединений (М.М. Дейл, Т.П.Д. Фан, Дж.К. Формен, 1998; C.S. Kitchens, 2008). В ходе интегральной оценки состояния гемостаза у животных контрольной группы с экспериментальным желчным перитонитом, осложненным абдоминальным сепсисом, наблюдалось достоверное повышение коагулирующей активности крови (КА) до 14,8±1,1 усл. ед. против 10,3±0,5 усл. ед. (р<0,001) у животных интактной группы, гемостатического потенциала (ГП) до 4,9±0,5 усл. ед. против 2,1±0,2 усл. ед. (р<0,001) и снижение фибринолитического потенциала (ФП) до 0,51±0,04 усл. ед. против 0,72±0,09 усл. ед. (р<0,001), соответственно (табл. 5.8). Данная динамика свидетельствует, что у животных контрольной группы отмечается смешанная форма гиперкоагуляции. 168 Таблица 5.8 Интегральные показатели электрокоагулограммы интактных животных и животных контрольной группы с экспериментальным желчным перитонитом, осложненным абдоминальным сепсисом Исследуемые показатели Исследуемые группы Интактная группа, n=48 Контрольная группа, n=44 КА, усл. ед. 10,3±0,5 14,8±1,1, р<0,05 ГП, усл. ед. 2,1±0,3 4,9±0,5, р<0,05 ФП, усл. ед. 0,72±0,09 0,51±0,04, р<0,05 Примечание: * – достоверность отличий от показателей интактной группы (p<0,05) Полученные результаты указывают, что у животных контрольной группы наблюдается выраженный дисбаланс всех звеньев гемостаза, которые указывают на тромбофилическую направленность изменений, умеренную активацию «внутреннего» механизма коагуляционного звена с одновременным ингибированием «внешнего» механизма в виде угнетения антикоагулянтной и фибринолитической активности, характерной для переходной стадии ДВС, когда присутствуют только лабораторные признаки нарушений в системе гемостаза с высоким риском тромбообразования. Механизм такого торможения фибринолиза опосредуется через стимуляцию бактериальными липополисахаридами выработки простагландинов, вызывающие повышение концентрации глюкокортикоидов, которые в свою очередь ингибируют функцию сериновой протеазы (активатора плазминогена), превращающая плазминоген в плазмин. На 1-е сутки после начала лечения у животных группы сравнения попрежнему отмечалось достоверное повышение коагулирующей активности крови до 18,6±2,5 усл. ед. против 14,8±1,1 усл. ед. у животных контрольной группы (р<0,05), гемостатического потенциала до 9,0±0,7 усл. ед. против 169 4,9±0,5 усл. ед. (р<0,05) и дальнейшее снижение фибринолитического потенциала до 0,40±0,05 усл. ед. против 0,51±0,04 усл. ед. (p<0,05), соответственно (табл. 5.9). В основной же группе после применения кишечного диализа и непрямого электрохимического окисления с использованием электролизного раствора натрия гипохлорита отмечалось некоторое снижение коагулирующей активности крови до 13,3±1,05 усл. ед. против 14,8±1,1 усл. ед. у животных контрольной группы (р>0,05), которое, однако, по-прежнему было достоверно значимо относительно животных интактной группы (р<0,05) (табл. 5.9). Одновременно наблюдалось достоверное повышение гемостатического потенциала до 7,1±0,58 усл. ед. против 4,9±0,5 усл. ед. у животных контрольной группы (р<0,05) и незначительное повышение фибринолитического потенциала до 0,54±0,03 усл. ед. против 0,51±0,04 усл. ед. (p>0,05), соответственно, которое, однако, было достоверно ниже уровня животных интактной группы (р<0,05) (табл. 5.9). На 3-и сутки расшифровка результатов электрокоагулограммы у животных группы сравнения по-прежнему свидетельствовала об активации коагуляционных свойств крови: наблюдалось повышение уровня коагулирующей активности крови до 24,7±1,7 усл. ед. против 14,8±1,1 усл. ед. у животных контрольной группы (р<0,05), гемостатического потенциала до 12,1±1,03 усл. ед. против 4,9±0,5 усл. ед. (р<0,001) и снижение фибринолитического потенциала до 0,32±0,03 усл. ед. против 0,51±0,04 (p<0,05), соответственно (табл. 5.9). В основной же группе отмечалось наоборот дальнейшее падение коагулирующей активности крови до 9,8±0,86 усл. ед. против 14,8±1,1 усл. ед. у животных контрольной группы (р<0,05), гемостатического потенциала до 3,96±0,40 усл. ед. против 4,90±0,5 усл. ед. (p<0,05) и существенное увеличение фибринолитического потенциала до 1,19±0,05 против 0,51±0,04 усл. ед. (p<0,05), соответственно (табл. 5.9). 170 Таблица 5.9 Сравнительная динамика интегральных показателей электрокоагулограммы при лечении животных с экспериментальным желчным перитонитом, осложненным абдоминальным сепсисом Исследуемые группы Исследуемые сроки, сутки 1 3 7 10 30 КА, усл. ед. Группа cравнения, n=20 18,6±2,5 p<0,05 24,7±1,7 p<0,05 15,5±1,12 p<0,05 12,2±1,0 p>0,05 11,9±1,7 p>0,05 Основная группа, n=20 13,3±1,05 р<0,05 9,8±0,86 p>0,05 12,3±1,0 p>0,05 11,7±1,1 p>0,05 10,5±1,2 p>0,05 ГП, усл. ед. Группа сравнения, n=20 9,0±0,7 p<0,05 12,1±1,03 p<0,05 7,0±1,6 p<0,05 3,6±1,3 p>0,05 2,4±0,5 p<0,05 Основная группа, n=20 7,1±0,58 p<0,05 4,96±0,65 р<0,05 3,4±0,98 p>0,05 2,83±1,5 p>0,05 3,1±0,4 p>0,05 ФП, усл. ед. Группа сравнения, n=20 0,40±0,05 p<0,05 0,32±0,03 p<0,05 0,53±0,04 p<0,05 0,78±0,06 p>0,05 0,74±0,08 p>0,05 Основная группа, n=20 0,54±0,03 p<0,05 1,19±0,05 p<0,05 0,96±0,08 p<0,05 0,84±0,1 p>0,05 0,78±0,06 p>0,05 Примечание: * – достоверность различий относительно интактной группы (p<0,05) 171 На 7-е сутки у животных группы сравнения по-прежнему сохранялся достоверно высокий уровень коагулирующей активности крови равный 15,5±1,12 усл. ед. против 10,3±0,5 усл. ед. у животных интактной группы (р>0,05) и гемостатического потенциала до 7,0±1,6 усл. ед. против 2,1±0,3 усл. ед. (р<0,05) и достоверно низкий уровень фибринолитического потенциала - 0,53±0,04 усл. ед. против 0,72±0,09 усл. ед. (p<0,05), соответственно (табл. 5.9). В основной же группе значения коагулирующей активности крови и гемостатического потенциала уже не отличались от показателей животных интактной группы (р>0,05), в то время как показатели фибринолитического потенциала еще продолжали достоверно превышать показатели интактных животных - 0,96±0,08 усл. ед. против 0,72±0,09 усл. ед. p<0,05) (табл. 5.9). В последующие сроки изучаемые показатели электрокоагулограммы практически не отличались от показателей животных интактной группы. Таким образом, триггером активации свертывающей системы крови при экспериментальном желчном перитоните, осложненном абдоминальным сепсисом, являются структурные компоненты бактериальных клеток (эндотоксин, липополисахарид грамотрицательной флоры и др.), запускающие сложный патогенетический комплекс, включающий метаболические и функциональные расстройства практически всех органов и систем с образованием недоокисленных продуктов и высокотоксичных свободных радикалов, приводящих к нарушению клеточных мембран и эндотелия сосудов. Полученные данные при расшифровке электрокоагулограмм животных контрольной группы свидетельствуют об умеренной активацией «внутреннего» механизма коагуляционного звена гемостаза с одновременным угнетением «внешнего» механизма, что показывает на гиперкоагуляционную направленность изменений системы гемостаза в результате нарушения процессов полимеризации фибрин-мономеров и накопления в крови продуктов деградации фибрина с высоким риском тромбообразования, ишемических и некротические изменений в органах функциональной системы детоксикации. При этом необходимо 172 отметить, что лечение животных в группе сравнения сопровождалось развитием гиперкоагуляции (коагуляционный вариант лабораторной стадии ДВСсиндрома), в то время как в основной группе наблюдалась активация фибринолитического потенциала, указывающая на избыток в плазме антикоагулянтов (фибринолитический вариант лабораторной стадии ДВС-синдрома), что свидетельствует в пользу тенденции развития состояния гипокоагуляции как за счет потребления факторов I фазы коагуляционного звена гемостаза, так и ингибирования процессов фибринообразования под действием электролизного раствора натрия гипохлорита. Полученный результат указывает, что применение кишечного диализа и непрямого электрохимического окисления крови с использованием электролизного раствора натрия гипохлорита у животных с экспериментальным желчным перитонитом, осложненным абдоминальным сепсисом, обеспечивает: снижение степени предтромбоза как за счет прямого мембранотропного действия натрия гипохлорита, так и за счет прерывания процессов полимеризации фибрин-мономеров и образования фибриновых сгустков. 5.3. Значение эндотелиальной дисфункции в механизме формирования синдрома эндогенной интоксикации у животных с экспериментальным желчным перитонитом, осложненным абдоминальным сепсисом Общеизвестно, что мишенью флогогенных цитокинов в первую очередь является эндотелиальная сосудистая выстилка, определяющая не только изменение сосудистого тонуса, скорости кровотока, гемостаза, но выполняющая важнейшую паракринную функцию (М.М. Абакумов, Г.В. Булова, М.В. Боровкова, В.Б. Хватов, 2007; R. Stocker, J.F.Jr. Keaney, 2004). Именно эндотелий сосудов под действием активных форм кислорода активируется, синтезируя и экспрессируя молекулярные факторы воспаления, участвующие в процессах воспаления, репарации и неогенеза (Н.Н. Петрищев, Т.Д. Власов, 2003; Б.И. Кузник, 2004; В.С. Савельев, В.А. Петухов, 2008). 173 Эндотелиальная дисфункция является одним из универсальных механизмов в патогенезе многих заболеваний, в том числе и таких распространенных, как перитонит, сепсис и др. (В.С. Савельев, В.А. Петухов, 2008; P. Caprary et al., 1995). Уникальное расположение клеток эндотелия на границе между циркулирующей кровью и тканями делает их наиболее уязвимыми для различных патогенных факторов, находящихся в системном и тканевом кровотоке (В.З. Ланкин, А.К. Тихазе, Ю.Н. Беленков, 2000; E.R. Stadtman, R.L. Levine, 2000; R. Stocker, J.F.Jr. Keaney, 2004). К наиболее известным маркерам эндотелиальной дисфункции, характеризующим функциональное состояние организма относятся: оксид азота (NO), фактор Виллебранда (vWF), эндотелин-1 (Et-1) и десквамированные эндотелиоциты (ДЭ) (S. Santos, V.I. Peinado, J. Ramirez et al., 2002; P. Carratu, C. Scoditti, M. Maniscalco et al., 2008). Эндотелиальные клетки наиболее часто подвергаются воздействию оксида азота, который образуется в результате активации синтеза индуцибельной (iNOS) синтазы нейтрофилов/макрофагов и тромбоцитов (C. Nathan, Q.W. Xie, 1994). В ходе исследования у животных контрольной группы с экспериментальным желчным перитонитом, осложненным абдоминальным сепсисом, наблюдается достоверное увеличение содержания оксида азота в сыворотке крови до 5,30±0,18 мкмоль/л против 3,88±0,10 мкмоль/л у животных интактной группы (р<0,05) (рис. 5.7), которое можно объяснить, во-первых, избыточной продукцией оксида азота в результате активации индуцибельной (iNOS) синтазы, направленное на снятие болевой вазоконтрикции в ответ на введение желчи в брюшную полость; во-вторых, гиперактивацией нейтрофилов при транслокации микрофлоры из просвета кишечника в брюшную полость. Все это указывает на то, что оксид азота влияет не только на выраженность воспалительного процесса, но и на его исход, отражая процессы, происходящие в брюшной полости и на эндотелии сосудов. Существует также 174 мнение, что модуляция интенсивности образования в организме оксида азота изменяет характер течения процессов про- и антиоксидантной системы, т. е. усиление синтеза оксида азота носит компенсаторный характер и направлено на замедление процессов ПОЛ. На фоне проводимого лечения динамика оксида азота в сыворотке крови у животных исследуемых групп имела разную динамику. Так, в группе сравнения с первых суток заболевания отмечалось снижение концентрации оксида азота в сыворотке крови относительно животных контрольной группы. Однако этот показатель по-прежнему оставался достоверно высоким относительно животных интактной группы (р<0,05) и приходил к исходным величинам только на 7-е сутки наблюдения (р>0,05) (рис. 5.7). 8 мкмоль/л 6 4 2 0 КГ 1 КГ 3 ГС 7 30 сутки 10 ОГ ИГ Рис. 5.7. Сравнительная динамика концентрации NO в крови при лечении экспериментального желчного перитонита, осложненного абдоминальным сепсисом Обнаруженное снижение концентрации оксида азота в сыворотке крови у животных в группе сравнения, по-видимому, обусловлено эффектом детоксикации организма при проведении кишечного диализа с применением сбалансированного по химусу солевого корригирующего раствора в сочетание с энтеросорбцией 10% раствором энтеродеза. В основной же группе, наоборот, 175 начиная с первых суток лечения, наблюдалось увеличение концентрации оксида азота в сыворотке крови, которое достигало своих максимальных значений на 7-е сутки, составляя 7,02±0,4 мкмоль/л против 3,88±0,16 мкмоль/л у интактных животных (р<0,001). Нормализация показателя приходило только на 30-е сутки наблюдения (р>0,05) (рис. 5.7). Полученный результат может указывать, что в основной группе главной причиной удлинения срока восстановления медиаторной функции эндотелия сосудов является повреждающий эффект натрия гипохлорита. Другим маркером дисфункции эндотелия является фактор Виллебранда, который в физиологических условиях экспрессируется эндотелием сосудов. Фактор Виллебранда связывает субэндотелиальный коллагеновый матрикс и тромбоцитарный рецептор GPIb-IX-V и, таким образом, обеспечивает прикрепление тромбоцитов к поврежденному участку эндотелия сосудистой стенки (A.P. Haines et al., 1983). Адгезия тромбоцитов к стенке сосуда, опосредуемая фактором Виллебранда в месте повреждения, проявляется тем, что является одним из ранних участников запуска образования тромбоцитарной пробки. В ходе исследования у животных контрольной группы с экспериментальным желчным перитонитом установлено достоверное повышение концентрации фактора Виллебранда в сыворотке крови до 1,84±0,1 МЕ/мл против 1,39±0,09 МЕ/мл в интактной группе (р<0,05) (рис. 5.8), что является отражением повышения прокоагулянтной активности эндотелия и указывает на условие повышенного риска тромбообразования. При проведении корреляционного анализа установлено наличие сильной прямой корреляционной связи между фактором Виллебранда, с одной стороны, и концентрацией интерлейкина-1β (г = 0,92, р<0,001) и ЛТА (г = 0,85, р<0,001) с другой, соответственно, которая указывает о цитокин-опосредованном стимулировании его синтеза и агрегации тромбоцитов с лимфоцитами. 176 Несколько иная картина наблюдалась при лечении экспериментального желчного перитонита в группе сравнения, когда на 1-е сутки концентрация фактора Виллебранда достигала своих максимальных значений - 2,08±0,1 МЕ/мл против 1,39±0,2 МЕ/мл у животных интактной группы (р<0,05), а на 3-и сутки показатель уже не отличался от исходных величин (р>0,05) (рис. 5.8). В основной же группе максимальные изменения со стороны фактора Виллебранда приходились на 3-и сутки составляя 2,45±0,2 МЕ/мл против 1,39±0,2 МЕ/мл у животных интактной группы (р<0,05), после чего наблюдалось снижение его концентрации, которая приходила к исходным значениям на 10-е сутки (р>0,05). ME/мл 3 2 1 0 КГ 1 КГ 3 ГС 7 30 сутки 10 ОГ ИГ Рис. 5.8. Сравнительная динамика содержания vWF в сыворотке крови при лечении экспериментального желчного перитонита, осложненного абдоминальным сепсисом Полученные результаты в основной группе, по-видимому, можно объяснить опосредованным действием электролизного раствора натрия гипохлорита через фактор Виллебранда с участием гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa тромбоцитов, которым отводится роль реологического клея, своеобразного моста для соединения рецепторов тромбоцитарной мембраны с субэндотелиальными структурами поврежденного эндотелия сосудистой стенки. 177 Таким образом, длительное повышение фактора Виллебранда в основной группе, с одной стороны, можно рассматривать как результат повреждающего действия активных форм кислорода эндотелия сосудов, а с другой стороны, опосредованное участие электролизного раствора натрия гипохлорита через фактор Виллебранда с гликопротеиновыми рецепторами IIb/IIIa тромбоцитов, которым отводится роль реологического клея, своеобразного моста для соединения рецепторов тромбоцитарной мембраны с субэндотелиальными структурами поврежденного эндотелия. Дальнейшие исследования помогут более точно оценить прогностическую значимость фактора Виллебранда и расширить наши представления в оценке его модулирующих значений, и на этой основе определить новые терапевтические подходы. Еще одним маркером дисфункции эндотелия является эндотелин-1 (S. Santos, V.I. Peinado, J. Ramirez et al., 2002), который в физиологических концентрациях действует на эндотелиальные рецепторы, вызывая освобождение факторов релаксации, а в более высоких концентрациях путем связывания с эндотелиновыми рецепторами гладкомышечных клеток стимулирует стойкую вазоконстрикцию, т. е. при помощи одного и того же фактора реализуются две противоположные сосудистые реакции (сокращение и расслабление), вызываемые различными механизмами (P. Carratu, C. Scoditti, M. Maniscalco et al., 2008). Эндотелин-1 - один из самых объективных критериев дисфункции сосудистого эндотелия, который может свидетельствовать об активации апоптоза или развитии некротических процессов в эндотелии. В ходе исследования у животных контрольной группы с экспериментальным желчным перитонитом, осложненным абдоминальным сепсисом, наблюдалось повышение уровня эндотелина-1 до 48,2±2,3 пг/мл против 31,1±1,6 пг/мл (р<0,05) в интактной группе (рис. 5.9). При проведении корреляционного анализа установлена сильная прямая связь, с одной стороны, между уровнем эндотелина-1, а с другой - содержанием оксида азота (г= 0,86, р<0,001), фактором Виллебранда (г = 0,76, р<0,01) и содержанием фибрино- 178 гена (г= 0,86, р<0,001), которую можно объяснить повреждением эндотелия и активным поступлением в системный кровоток из пораженных тканей белков острой фазы и провоспалительных цитокинов. пг/мл 60 50 40 30 20 С 10 0 КГ 1 КГ 3 ГС 7 30 сутки 10 ОГ ИГ Рис. 5.9. Сравнительная динамика содержания Et-1 в крови при лечении экспериментального желчного перитонита, осложненного абдоминальным сепсисом В последующие сроки как в группе сравнения, так и в основной группе динамика эндотелина-1 имеет разнонаправленный характер (рис. 5.9). В группе сравнения происходило постепенное снижение уровня эндотелина1 в крови, которое к 10-м суткам уже не отличалось от исходного уровня (p>0,05), а в основной группе, наоборот, наблюдалось его повышение, достигающее максимального уровня на 3-и сутки - 54,3±4,1 пг/мл против 48,2±2,3 пг/мл (р<0,05) у животных контрольной группы с нормализацией показателя также на 10-е сутки (рис. 5.9). Полученные результаты свидетельствуют, что лечение животных в группе сравнения сопровождается минимальным повреждающим эффектом по сравнению с повреждающим эффектом эндотелия сосудов в основной группе. Аналогичная динамика наблюдалась в ходе исследования количества десквамированных эндотелиоцитов в крови, которые у животных контрольной группы повышались до 10,4±0,7 х104/л против 3,2±0,2 х104/л в интакт- 179 ной группе (р<0,01) (рис. 5.10), что может быть связано с повреждающим действием активных форм кислорода на эндотелий сосудов с привлечением тромбоцитов и нейтрофильных лейкоцитов в зону повреждения. При проведении корреляционного анализа установлена сильная прямая корреляционная связь, с одной стороны, между количеством десквамированных эндотелиоцитов, а с другой - концентрацией фактора Виллебранда и уровнем эндотелина1 (г = 0,88, р<0,001; г = 0,76, р<0,01). x10^4/л 15 10 5 0 КГ 1 КГ 3 ГС 7 30 сутки 10 ОГ ИГ Рис. 5.10. Сравнительная динамика количества ДЭ в крови при лечении экспериментального желчного перитонита, осложненного абдоминальным сепсисом В последующие сутки в исследуемых группах наблюдалась разнонаправленная динамика. Так, в группе сравнения наблюдалось достоверное снижение количества десквамированных эндотелиоцитов относительно животных контрольной группы (р<0,05), которое приходило к исходным значением на 7-е сутки наблюдения (р>0,05) (рис. 5.10), в то время как в основной группе количество десквамированных эндотелиоцитов повышалось, достигая на 3-и сутки своих максимальных значений относительно животных контрольной группы (р<0,001) с нормализацией показателя на 10-е сутки наблю- 180 дения (рис. 5.10). Полученный результат в основной группе указывают на гипохлорит-повреждающий эффект эндотелиоцитов. Таким образом, можно констатировать, что в течение первых трех суток развития экспериментального желчного перитонита, осложненного абдоминальным сепсисом, в организме животных происходят наиболее выраженные метаболические и функциональные расстройства, причиной которых является появление высокоспецифичных маркеров эндотелиальной дисфункции, являющихся отражением развития системной воспалительной реакции с нарушением баланса между биологически активными веществами. Все вышеуказанное свидетельствует, что степень нарушений комплекса представленных факторов может отражать степень прогрессирования заболевания и его прогноз, а также служить индикатором подтверждения дисфункции эндотелия. Именно эти нарушения являются одним из механизмов формирования синдрома эндогенной интоксикации у животных с экспериментальным желчным перитонитом, осложненным абдоминальным сепсисом. В то же время используемое лечение в исследуемых группах в разной степени эффективно способствует созданию адекватных условий для неоангиогенеза и репарации эндотелия сосудов. Выявленная при сравнительном анализе в большинстве случаев разнонаправленность конечных эффектов применяемых методов лечения на функциональное состояние эндотелия позволяет предположить, что патогенетические пути течения экспериментального желчного перитонита, осложненного абдоминальным сепсисом, в исследуемых группах различны и требуют дальнейшего детального изучения, а использование маркеров эндотелиальной дисфункции для оценки «адекватности» системной воспалительной реакции можно рассматривать в качестве нового направления диагностики перитонитов вообще и желчного перитонита в частности, которое позволит не только характеризовать реактивность организма и прогнозировать течение заболевания, но и своевременно проводить его гемокоррекцию. 181 ГЛАВА 6. СОСТОЯНИЕ ТРАНСПОРТНО-СОРБЦИОННОЙ ФУНКЦИИ КРОВИ И ПРОЦЕССОВ СВОБОДНОРАДИКАЛЬНОГО ОКИСЛЕНИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОГО ЖЕЛЧНОГО ПЕРИТОНИТА, ОСЛОЖНЕННОГО АБДОМИНАЛЬНЫМ СЕПСИСОМ Общеизвестно, что многие функции крови основаны на способности белков участвовать в образовании комплексов с токсинами и их транспортировки к органам функциональной системы детоксикации (Н.И. Тихомирова и др., 2004). Именно при перитоните органы функциональной системы детоксикации не только утрачивает свои функции, но и сами становятся источником продукции токсинов, накапливающихся в организме (А.Г. Кригер, К.Э. Ржебаев, 2000; S.B. Kang et al., 2004). Согласно теории функциональных систем любой патологический процесс сопровождается метаболическими расстройствами с развитием синдрома эндогенной интоксикации, где основным фактором является нарушение функции органов детоксикации как ответная реакция организма на действие инфекционного агента (В.Б. Белобородов, 2001; В.И. Хрупкин, С.А. Алексеев, 2004; D. Berger, K. Buttenschoen, 1998). 6.1. Роль транспортно-сорбционной функции эритроцитов и альбумина в механизме формирования синдрома эндогенной интоксикации у животных с экспериментальным желчным перитонитом, осложненным абдоминальным сепсисом В последние годы широкое распространение получили методы оценки степени эндогенной интоксикации по параметрам транспортно-сорбционной способности эритроцитов и альбумина (В.А. Михайлович, В.Е. Марусанов, А.Б. Бичун и др., 1993; В.В. Новицкий и др., 2000; Г.В. Родоман, Т.И. Шалаева, Г.Е. Добрецов, А.Л. Коротаев, 1999; Ю.А. Грызунов, И.О. Закс и др., 2004). 182 Общеизвестно, что вещества средней и низкой молекулярной массой сорбируются на гликокаликсе эритроцитарных мембран для дальнейшей их доставки к органам функциональной системы детоксикации (Т.В. Антонова, С.Л. Николаенко, Д.А. Лиознов, 1999; S. Mak, G.E. Newton, 2001; C. Szabo, J.G. Mabley, S.M. Moeller et al., 2002), что позволило нам в качестве наиболее доступной модели для исследования транспортно-сорбционной способности клеточных мембран использовать эритроциты. В ходе исследования у животных контрольной группы с экспериментальным желчным перитонитом наблюдалось достоверное снижение сорбционной способности эритроцитов (ССЭ) до 15,2±0,61% против 21,98±1,50% у животных интактной группы (р<0,05) (рис. 6.1). Полученный результат является объективным отражением степени тяжести заболевания на фоне интенсификации процессов свободно-радикального окисления, когда происходит инициирование целого ряда физико-химических изменений на эритроцитарной мембране, которые ведут к нарушению ее структурно-функциональной организации и снижению транспортных способностей эритроцитов. 30 % 25 20 15 10 5 0 КГ 1 КГ 3 ГС 7 ОГ 10 сутки ИГ Рис. 6.1. Сравнительная динамика ССЭ при лечении экспериментального желчного перитонита, осложненного абдоминальным сепсисом 183 В последующие трое суток в исследуемых группах наблюдалась разнонаправленная динамика, когда у животных группы сравнения наблюдалось дальнейшее снижение сорбционной способности эритроцитов, достигшее к 3-м суткам своих минимальных значений, составляя 10,8±0,98% против 15,2±0,61% у животных контрольной группы (р<0,05) с последующей нормализацией показателей на 10-е сутки наблюдения (р>0,05) (рис. 6.1). В основной же группе, наоборот, в те же сроки происходило повышение сорбционной способности эритроцитов, которое к 3-м суткам уже достоверно не отличалось от животных интактной группы (р>0,05) (рис. 6.1). Таким образом, при лечении животных основной группы происходит окислением электролизным раствором натрия гипохлорита сорбированных на гликокаликсе веществ низкой и средней молекулярной массы и деблокирование эритроцитарных мембран для дальнейшей их доставки и элиминации органами функциональной системы детоксикации. Для исследования транспортно-сорбционной способности альбумина в работе были использованы показатели общая (ОКА) и эффективная концентрация альбумина (ЭКА) (Ю.А. Грызунов, Г.Е, Добрецов 1994; Г.Е. Добрецов, 1994; Ю.А. Грызунов, Г.Е. Добрецов, 1998; Г.В. Родоман, Т.И. Шалаева, Г.Е. Добрецов, А.Л. Коротаев, 1999; Ю.А. Грызунов, И.О. Закс, В.В. Мороз и др., 2004). В ходе проведенного исследования у животных контрольной группы с экспериментальным желчным перитонитом, осложненным абдоминальным сепсисом, наблюдалось достоверное снижение общей концентрации альбумина (ОКА) до 20,73±0,71 г/л против 33,75±0,93 г/л у животных интактной группы (р<0,05) (рис. 6.2). Полученный результат обусловлен выходом воспалительного экссудата в брюшную полость интенсивностью протеолитических процессов на фоне угнетения синтетической функции печени, что приводит к появлению большого количества длинных фрагментов белковых молекул и росту токсических веществ низкой и средней молекулярной массы. 184 40,0 % 35,0 30,0 25,0 20,0 15,0 10,0 КГ 1 КГ 3 ГС 7 30 сутки 10 ОГ ИГ Рис. 6.2. Сравнительная динамика уровня ОКА при лечении экспериментального желчного перитонита, осложненного абдоминальным сепсисом На фоне проводимого лечения в исследуемых группах наблюдалась разнонаправленная динамика содержания общей концентрации альбумина (рис. 6.2). В первые трое суток у животных группы сравнения продолжалось снижение уровня общей концентрации альбумина, которая на 3-и сутки достигала своих минимальных значений, составляя 14,75±0,78 г/л против 20,73±0,71 г/л у животных контрольной группы (р<0,001), что может быть обусловлено сохранением интенсивности протеолитических процессов на фоне ингибирования синтеза альбумина в печени. В последующие сутки у животных группы сравнения происходил постепенный рост содержания общей концентрации альбумина, который приходил к исходным значениям только на 30-е сутки (р>0,05). В основной группе рост содержания общей концентрации альбумина наблюдался уже на 1-е сутки от начала лечения, который уже на 7-е сутки достигал исходных значений (р>0,05) (рис. 6.2), что объясняется постепенным снижением процессов протеолиза, восстановлением метаболической и синтетической функции печени. 185 Известно, что течение острой абдоминальной патологии сопровождается интоксикационным синдромом, который находит свое отражение в нарушении транспортной функции альбумина, основная роль которой заключается в связывании гидрофобных токсинов и их доставка к органам функциональной системы детоксикации (Н.И. Тихомирова и соавт., 2004; Н.В. Безручко и соавт., 2005). Однако в результате токсического и окислительного повреждения белковых молекул активными формами кислорода может возникнуть ситуация, когда потребности организма в переносе токсинов не будут совпадать с возможностями транспортной системы организма, что приводит к развитию вторичной интоксикации. Исходя из этого, определение эффективной концентрации альбумина (ЭКА) позволяет объективно оценивать токсемию и степень транспортной емкости связывающих центров альбумина. Определение эффективной концентрации альбумина является весьма чувствительным тестом при различных патологических процессах, который зависит не только от концентрации белка, но и от состояния его молекулы (Г.Е. Добрецов, 1994), т. е. показатель одновременно является критерием степени гидрофобной токсемии (Н.М. Федоровский, 2004). При исследовании эффективной концентрации альбумина у животных контрольной группы с экспериментальным желчным перитонитом, осложненным абдоминальным сепсисом, наблюдалось достоверное снижение его уровня до 17,80±0,71 г/л против 26,54±0,66 г/л у интактных животных (р<0,001) (рис. 6.3), что может быть обусловлено нарушением синтеза альбумина в печени, выходом альбумина из внутрисосудистого пространства и метаболическими изменениями в организме. На снижение эффективной концентрации альбумина оказывает влияние снижение уровня общей концентрации альбумина и состояние молекул альбумина как результат инициации процессов свободнорадикального окисления. 186 г/л 30,0 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0 КГ 1 КГ 3 ГС 7 ОГ 30 сутки 10 ИГ Рис. 6.3. Сравнительная динамика концентрации ЭКА при лечении экспериментального желчного перитонита, осложненного абдоминальным сепсисом В ходе проводимого лечения у животных исследуемых групп наблюдалась разнонаправленная динамика эффективной концентрации альбумина. Так, начиная с 1-х суток от начала лечения, в группе сравнения наблюдалось дальнейшее снижение уровня эффективной концентрации альбумина, которое достигало своих минимальных значений на 3-и сутки, составляя 11,9±0,39 г/л против 17,8±0,71 г/л у животных контрольной группы (p<0,001) (рис. 6.3), что можно объяснить блокадой функциональных центров альбумина по механизму конкурентного его ингибирования токсинами. В последующие сроки наблюдалось достоверное повышение уровня эффективной концентрации альбумина, которое приходило к исходным значениям на 10-е сутки (p>0,05) (рис. 6.3). В основной группе, где применялся кишечный диализ и непрямое электрохимическое окисление крови с использованием электролизного раствора натрия гипохлорита, наоборот, начиная с 1-х суток от начала лечения наблюдалось повышение эффективной концентрации альбумина как относительно животных группы сравнения, так и животных контрольной группы (p<0,05), которое приходило к исходным значениям уже на 7-е сутки (p>0,05) (рис. 6.3). Более ранний лечебный эффект, наблюдаемый в 187 основной группе, указывает на восстановление транспортной функции альбумина за счет окисления токсинов гидрофобной природы электролизным раствором натрия гипохлорита. Другим критерием состояния эндогенной интоксикации является показатель резерва связывающей способности альбумина (РССА), отражающий изменение структуры центров связывания в зависимости от работы органов функциональной системы детоксикации. Этот показатель свидетельствует о доле (%) центров альбумина в сыворотке, связывание с которыми не блокировано метаболитами или токсинами (Ю.А. Грызунов, Г.Е. Добрецов, 1994). Исследования, проведенные у животных контрольной группы, показали достоверное падение резерва связывающей способности альбумина до 14,16±0,71% против 21,37±0,6 у животных интактной группы (р<0,001) (рис. 6.4), что указывает на снижение эффективности транспортной составляющей альбумина. 25,0 % 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0 КГ 1 КГ 3 ГС 7 30 сутки 10 ОГ ИГ Рис. 6.4. Сравнительная динамика уровня РССА при лечении экспериментального желчного перитонита, осложненного абдоминальным сепсисом На фоне проводимого лечения в исследуемых группах наблюдалось повышение резерва связывающей способности альбумина, которое обусловлено в основном повышением содержания эффективной концентрации аль- 188 бумина. При этом в группе сравнения доля центров альбумина в сыворотке, которая не блокирована токсинами, приходила к исходным значениям на 7-е сутки (p>0,05), в то время как в основной группе уже на 3-и сутки (p>0,05) (рис. 6.4). Полученный результат отражает сравнительную эффективность применения кишечного диализа и непрямого электрохимического окисления крови с использованием электролизного раствора натрия гипохлорита, обеспечивающего деблокаду центров альбумина и эффективную работу органов функциональной системы детоксикации. В качестве еще одного критерия, отражающего сорбционные способности альбумина, использован показатель резерва альбумина (РА), характеризующий количественную сторону блокированного альбумина токсичными лигандами. Показатель может указывать о целесообразности подключения методов активной детоксикации, направленные на деблокаду центров связывания альбумина (Н.М. Федоровский и соавт., 1998). Так, у животных контрольной группы наблюдалось достоверное снижение резерва альбумина до 2,93±0,48 усл. ед. против 7,21±0,66 усл. ед. у животных интактной группы (p<0,001) (рис. 6.5), что указывает на блокаду 40,6% центров связывания альбумина и тем самым вызывает серьезное снижение эффективности работы органов функциональной системы детоксикации. На фоне проведенного лечения в группе сравнения в течение первых трех суток уровень резерва альбумина практически не отличался от показателей животных контрольной группы (p>0,05) и только начиная с 7-х суток заболевания у животных группы сравнения наблюдался процесс деблокирования центров альбумина от токсинов, который приходил к исходных значениям только на 10-е сутки (p>0,05). В основной группе уже на 1-е сутки от начала лечения отмечался достоверный рост резерва альбумина до 4,8±0,62 усл. ед. против 2,93±0,48 усл. ед. у животных контрольной группы (p<0,01), 189 который продолжался вплоть до 7-х суток, где уже достоверно не отличался от исходных значений (p>0,05) (рис. 6.5). 10,0 усл. ед. 8,0 6,0 4,0 2,0 0,0 КГ 1 КГ 3 ГС 7 ОГ 30 сутки 10 ИГ Рис. 6.5. Сравнительная динамика уровня РА при лечении экспериментального желчного перитонита, осложненного абдоминальным сепсисом Таким образом, используемая модель экспериментального желчного перитонита, осложненного абдоминальным сепсисом, сопровождается развитием синдрома эндогенной интоксикации, дисальбуминемией, снижением эффективности транспортной системы эритроцитов и альбумина как результат протекающих процессов свободнорадикального окисления с повреждением эритроцитарных мембран и конформационных нарушений молекулы альбумина, и как следствие нарушением транспортной составляющей эритроцитов и альбумина, то есть к ухудшению их физико-химических характеристик, что и является основной причиной того, почему в группе сравнения нормализация результатов происходит значительно позже, чем в основной группе. Применение кишечного диализа и непрямого электрохимического окисления с использованием электролизного раствора натрия гипохлорита у животных основной группы приводит, с одной стороны, к окислению сорбированных на гликокаликсе токсинов и деблокирование эритроцитарных мембран, а с другой - к деблокированию центров связывания альбумина с последующей их 190 транспортировкой к органам функциональной системы детоксикации и элиминацией из организма. 6.2. Роль веществ продуктов воспалительного метаболизма в механизме формирования синдрома эндогенной интоксикации у животных с экспериментальным желчным перитонитом, осложненным абдоминальным сепсисом В последние годы эндогенную интоксикацию стали сопоставлять с содержанием в крови веществ низкой и средней молекулярной массы (ВНСММ), которые являются универсальными маркерами эндогенной интоксикации, конечными и промежуточными продуктами катаболизма эндогенных белков, пептидов и их фрагментов, имеющие как гидрофильную, так и гидрофобную природу, способные вызывать вторичную интоксикацию и отражать уровень патологического метаболизма (М.Я. Малахова, 2000). При этом в организме человека существует определенная закономерность относительно веществ низкой и средней молекулярной массы: они распределяются в крови между белками-носителями плазмы и гликокаликсом эритроцитов. Как правило, в плазме венозной крови у здоровых людей концентрация веществ низкой и средней молекулярной массы всегда выше, чем в артериальной крови и, наоборот, на гликокаликсе эритроцитов венозной крови концентрация веществ низкой и средней молекулярной массы ниже, чем на гликокаликсе эритроцитов артериальной крови. Подобный механизм развития интоксикационного синдрома в организме является результатом снижения роли биологического фильтра легких, выполняющего детоксикационную функцию за счет ряда высокоактивных ферментов: микросомальных оксидаз, Nацетилтрансфераз, глюкуронил-трансфераз, сульфотрансфераз и глутатионтрансфераз. Поэтому возможными путями перехода веществ низкой и средней молекулярной массы из легочного кровотока может быть, во-первых, переход части веществ низкой и средней молекулярной массы из плазмы на гликокаликс эритроцитов и, во-вторых, захват и вывод их через интерстиций 191 по лимфатическим сосудам к правому и левому грудным лимфатическим протокам, то есть легкие – единственный орган, контролирующий концентрацию большинства метаболитов в артериальной крови, но при наличии собственной патологии, способствует переходу токсинов не в венозное, а в артериальное русло (М.Я. Малахова, 1994). Таким образом, развитие патологических нарушений в организме при интоксикации зависит от баланса двух противоположно направленных процессов — скорости образования и выхода в кровь эндотоксинов, с одной стороны, и элиминации этих веществ органами функциональной системы детоксикации, с другой (Н.Ю. Векслер, Г.А. Бояринов, Н.А. Макаров и др., 2004; Н.Ю. Векслер, Г.А. Бояринов, 2005; В.Г. Васильков, Л.А. Филиппова, Т.В. Чернова, 2005.). Разработка методологии доказательной биохимической оценки тяжести состояния больных в развитии эндотоксикоза при перитоните относится к числу основных задач современной клинической биохимии (Е.В. Ройтман и др., 2000; А.А. Кишкун, С.Л. Арсенин, О.Л. Кольченко, 2005). В ходе исследования у животных контрольной группы с экспериментальным желчным перитонитом наблюдалось повышение уровня веществ низкой и средней молекулярной массы плазмы до 25,82±2,51 усл. ед. против 8,14±1,57 усл. ед. у животных интактной группы (р<0,05) (рис. 6.6), что является результатом снижения детоксикационной функции легких за счет ингибирования работы микросомальных оксидаз. В последующие сроки на фоне проведенного лечения как в группе сравнения, так и в основной группе наблюдалось снижение уровня веществ низкой и средней молекулярной массы плазмы, который вплоть до 7-х суток оставался еще достоверно значимым у животных группы сравнения относительно животных интактной группы (p<0,05), и только на 10-е сутки он не отличался от исходных величин (p>0,05) (рис. 6.6), в то время как в основной группе показатель уже на 7-е сутки не отличался от интактной группы 192 (p>0,05) (рис. 6.6), что можно объяснить снижением первичного компонента интоксикации за счет окисления токсинов гидрофобной природы электролизным раствором натрия гипохлорита, восстановлением транспортной функции альбумина и улучшением перфузии органов функциональной системы детоксикации. усл. ед. 35,0 27,5 20,0 12,5 5,0 1 3 КГ 7 ГС 30 сутки 10 ОГ ИГ Рис. 6.6. Сравнительная динамика уровня ВНСММ плазмы при лечении экспериментального желчного перитонита, осложненного абдоминальным сепсисом Аналогичная картина наблюдалась и со стороны показателей веществ низкой и средней молекулярной массы эритроцитов, которые в контрольной группе животных повышались до 32,6±2,5 усл. ед. против 15,5±1,7 усл. ед. в интактной группе (р<0,05) (рис. 6.7), что подтверждает ранее высказанное предположение о развитии так называемой вторичной интоксикации в виде роста уровня веществ низкой и средней молекулярной массы и изменении соотношения его отдельных фракций. В ходе проведенного лечения как в группе сравнения, так и в основной группе наблюдалось снижение уровня веществ низкой и средней молекулярной массы эритроцитов, который вплоть до 7-х суток оставался еще достоверно значимым у животных группы сравнения относительно животных интактной группы (p<0,05), и только на 10-е сутки он не отличался от исходных 193 величин (p>0,05) (рис. 6.7), в то время как в основной группе показатель уже на 3-и сутки был достоверно незначим относительно животных интактной группы (p>0,05) (рис. 6.7). Полученные данные можно объяснить результатом стимуляции синтеза альбумина в печени, который приводит к перераспределению гидрофобных токсинов из эритроцитарного пула в альбуминовый пул с последующим окислением обоих токсических пулов электролизным раствором натрия гипохлорита с восстановлением как сорбционных возможностей гликокаликса эритроцитов, так транспортно-сорбционной системы альбумина. усл. ед. 35,0 27,5 20,0 12,5 5,0 КГ 1 КГ 3 ГС 7 30 сутки 10 ОГ ИГ Рис. 6.7. Сравнительная динамика уровня ВНСММ эритроцитов при лечении экспериментального желчного перитонита, осложненного абдоминальным сепсисом Общеизвестно, что важной характеристикой веществ низкой и средней молекулярной массы крови, на основании которой можно проводить их качественный и количественный контроль, является анализ спектрофотометрических кривых поглощения, отражающих меру метаболического ответа организма на воспаление. В ходе исследования установлено, что у животных контрольной группы с экспериментальным желчным перитонитом, осложненным абдоминальным сепсисом, наблюдается рост вторичной интоксикации, который под- 194 тверждается как количественными, так и качественными изменениями характера спектральных кривых поглощения веществ низкой и средней молекулярной массы (рис. 6.8). Рис. 6.8. Сравнительная динамика спектра поглощения ВНСММ плазмы и эритроцитов у животных интактной и контрольной группы с экспериментальным желчным перитонитом, осложненным абдоминальным сепсисом При проведении сравнительного анализа спектральных кривых поглощения показателей веществ низкой и средней молекулярной массы плазмы у животных контрольной группы относительно животных интактной группы установлен достоверный рост кривых спектра поглощения различных фракций на всех длинах волн, что свидетельствует об активности метаболических процессов. Но при этом характерным признаком спектральной кривой у животных контрольной группы является рост кривых спектра поглощения маргинальных фракций на длинах волн 238-250 нм и 300-310 нм, которые свидетельствуют о росте содержания высокотоксичных продуктов катаболизма в крови. Необходимо также отметить, что отличительным признаком спектральных кривых поглощения животных контрольной группы является регистрация двух пиков. При этом первый пик определяется при длине волны 270 нм, который отражает количественное увеличение уровня веществ низкой и 195 средней молекулярной массы эритроцитов; а второй пик проявляется при длине волны 290 нм, что является отражением сорбции на эритроцитах преимущественно продуктов ароматического и нуклеотидного пула катаболизма. Это может указывать на окислительную деструкцию гемоглобина, вызванную интенсификацией процессов перекисного окисления липидов на мембранах эритроцитов. На высокую степень загруженности мембран эритроцитов токсинами у животных контрольной группы также указывает рост площади под кривой спектра поглощения веществ низкой и средней молекулярной массы. Полученные нами результаты согласуются с данными, приведенными в исследовании И.А. Ерюхина, В.Я. Белого, В.К. Вагнера (1989), где авторы при исследовании портальной крови у животных с перитонитом обнаружили смещение пика радиоактивности в сторону белковых фракций крови со средней молекулярной массой, уровень которых коррелирует с тяжестью интоксикационного синдрома и склонностью к развитию септических состояний. Рассматриваемая концепция развития дисбаланса между образованием токсинов в крови и способностью органов функциональной системы детоксикации проводить их элиминацию нашла подтверждение в результате обнаруженных изменений в соотношении спектральных кривых поглощения веществ низкой и средней молекулярной массы. Подобные изменения особенно ярко проявлялись у животных контрольной группы в области поглощения пептидных продуктов протеолиза при длине волны 238-260 нм, где уровень веществ низкой и средней молекулярной массы в плазме превышал уровень веществ низкой и средней молекулярной массы на эритроцитах, то есть образование пептидных продуктов катаболизма превышал возможности их сорбции на эритроцитах. Однако и при данных условиях эритроциты продолжали интенсивно сорбировать на мембранах ароматические и нуклеотидные вещества низкой и средней молекулярной массы в области длины волн 270-310 нм, что можно объяснить приспособительным механизмом, позволяющим 196 элиминировать из общего кровотока наиболее токсичные продукты. Кроме того, необходимо также учитывать, что рост уровня веществ низкой и средней молекулярной массы эритроцитов в этом диапазоне спектра поглощения обусловлен не только сорбцией токсинов, но и окислительной деструкцией примембранного гемоглобина. В целом, количественные и качественные соотношения между уровнем веществ низкой и средней молекулярной массы плазмы и эритроцитов, а также характер спектральных кривых поглощения, выявленные у животных контрольной группы, могут указывать на развитие третьей биохимической фазы эндотоксикоза (фаза обратимой декомпенсации органов функциональной системы детоксикации) по М.Я. Малаховой (2000). На 1-е сутки от начала лечения при оценке изменений спектральных кривых поглощения веществ низкой и средней молекулярной массы плазмы у животных группы сравнения также зарегистрированы два пика: один пик на длине волны 250 нм, а другой - на 290 нм (рис. 6.9). При этом уровень поглощения веществ низкой и средней молекулярной массы плазмы на маргинальных длинах волн 238 и 310 нм достоверно не отличался от величин поглощения у животных контрольной группы (р>0,05) (рис. 6.9). Общий вид кривых поглощения веществ низкой и средней молекулярной массы плазмы у животных группы сравнения сохранял черты, характерные для третьей фазы интоксикации (фаза обратимой декомпенсации органов функциональной системы детоксикации) и в целом был близок к кривой поглощения второй фазы (фаза накопления продуктов интоксикации). Обращает на себя внимание, что при исследовании данного показателя у животных основной группы был обнаружен пик на длине волны 260 нм, который в свою очередь был близок пику интактных животных (рис. 6.9). При этом уровень поглощения на маргинальных длинах волн 238 и 310 нм был достоверно ниже величины поглощения у животных контрольной группы (р<0,05) (рис. 6.9). На 7-е сутки у животных группы сравнения спектральная кривая поглощения веществ низкой и средней молекулярной массы плазмы по- 197 прежнему сохраняла два пика: при длине волны 260-270 нм и 300-310 нм (рис. 6.10). Рис. 6.9. Сравнительная динамика спектра поглощения ВНСММ плазмы на 1-е сутки при лечении экспериментального желчного перитонита, осложненного абдоминальным сепсисом Рис. 6.10. Сравнительная динамика спектра поглощения ВНСММ плазмы на 7-е сутки при лечении экспериментального желчного перитонита, осложненного абдоминальным сепсисом 198 Несмотря на снижение концентрации веществ низкой и средней молекулярной массы плазмы при спектре поглощения на длине волны 238 м, общая площадь под кривой оставалась достаточно высокой, и в целом спектр поглощения сохранял черты, характерные для третьей фазы интоксикации (фаза обратимой декомпенсации органов функциональной системы детоксикации). Наряду с этим, при анализе кривых поглощения веществ низкой и средней молекулярной массы плазмы у животных основной группы установлено их смещение в сторону более длинных волн (рис. 6.10), что можно отнести за счет преобладания анаболических (репарационных) процессов, характерных для первой компенсаторной фазы интоксикации. В свою очередь, при оценке спектральных кривых поглощения веществ низкой и средней молекулярной массы эритроцитов на 1-е сутки у животных группы сравнения обнаружено достоверное уменьшение общей площади под кривой на 23% относительно животных контрольной группы (р<0,05) (рис. 6.11). При этом максимальный уровень спектра поглощения веществ низкой и средней молекулярной массы эритроцитов приходился на диапазон длин волн 260-270 нм (рис. 6.11), а концентрация поглощающих в этом диапазоне веществ низкой и средней молекулярной массы эритроцитов превышала показатели животных контрольной группы (р<0,05). В то же время в диапазоне длин волн 280-310 нм кривая спектра поглощения веществ низкой и средней молекулярной массы эритроцитов у животных группы сравнения снижалась до уровня животных интактной группы (р>0,05). В целом же характер кривой спектра поглощения веществ низкой и средней молекулярной массы эритроцитов у животных группы сравнения был характерен для третьей фазы эндогенной интоксикации (фаза обратимой декомпенсации). 199 Рис. 6.11. Сравнительная динамика спектра поглощения ВНСММ эритроцитов на 1-е сутки при лечении экспериментального желчного перитонита, осложненного абдоминальным сепсисом Вместе с тем в ходе исследования у животных основной группы уже на 1-е сутки на всех длинах волн наблюдалось достоверное отличие кривых спектра поглощения веществ низкой и средней молекулярной массы эритроцитов относительно животных контрольной группы (р<0,05) (рис. 6.11). При этом максимальный пик кривых спектра поглощения веществ низкой и средней молекулярной массы эритроцитов приходился на длину волны 270 нм, а площадь под ней превышала на 40% показатель животных интактной группы. Необходимо отметить, что характер кривых спектра поглощения веществ низкой и средней молекулярной массы эритроцитов животных основной группы был достаточно близок к кривым спектра поглощения веществ низкой и средней молекулярной массы эритроцитов животных интактной группы. На 7-е сутки у животных группы сравнения в области длин волн 230260 нм кривые спектра поглощения веществ низкой и средней молекулярной массы эритроцитов были достоверно выше кривых спектра поглощения животных интактной группы (р<0,05), а в диапазоне 270-310 нм уже достоверно 200 не отличались от них (р>0,05) (рис. 6.12), что указывает на интенсивность анаболических процессов. Наряду с этим, у животных основной группы на 7е сутки наблюдалось достоверное снижение кривых спектра поглощения веществ низкой и средней молекулярной массы эритроцитов на всех диапазонах длин волн относительно животных контрольной группы (р<0,05), что характерно для первой компенсаторной фазы эндогенной интоксикации и только в диапазоне длин волн 230-250 нм спектр поглощения веществ низкой и средней молекулярной массы эритроцитов превышал значения животных интактной группы (р<0,05) (рис. 6.12). Рис. 6.12. Сравнительная динамика спектра поглощения ВНСММ эритроцитов на 7-е сутки при лечении экспериментального желчного перитонита, осложненного абдоминальным сепсисом Таким образом, используемая нами модель экспериментального желчного перитонита, осложненного абдоминальным сепсисом, сопровождается развитием синдрома эндогенной интоксикации, ростом концентрации веществ низкой и средней молекулярной массы в плазме и эритроцитах, что соответствует третьей биохимической фазе эндотоксикоза (фаза обратимой декомпенсации органов функциональной системы детоксикации) по М.Я. Малаховой (2000). Применение кишечного диализа и непрямого электрохи- 201 мического окисления с использованием электролизного раствора натрия гипохлорита приводит, с одной стороны, к окислению сорбированных на гликокаликсе токсинов, а с другой - к окислению токсинов в плазме с последующей их транспортировке к органам функциональной системы детоксикации. 6.3. Роль про- и антиоксидантной системы крови в механизме формирования синдрома эндогенной интоксикации у животных с экспериментальным желчным перитонитом, осложненным абдоминальным сепсисом Общеизвестно, что при нарастании синдрома эндогенной интоксикации может произойти нарушение равновесия между процессами свободнорадикального окисления и антиоксидантной системой (Ю.А. Владимиров, А.И. Арчаков, 1972). Свободнорадикальные процессы протекают во всех органах и тканях, являясь нормальной метаболической реакцией, которая важна для регуляции транспорта веществ через мембраны, синтеза простагландинов, лейкотриенов, обмена стероидных гормонов и катехоламинов. Нарушение стационарной скорости свободнорадикального окисления считается ранним, универсальным и неспецифическим механизмом повреждения, лежащим в основе различных заболеваний (И.А. Зборовская, М.В. Банникова, 1995). В ходе исследования процессов свободнорадикального окисления у животных контрольной группы с экспериментальным желчным перитонитом наблюдалось 2-кратное повышение концентрации первичных продуктов (гидроперекиси липидов) - диеновые конъюгаты плазмы (ДКпл) относительно животных интактной группы (р<0,05) (рис. 6.13, а) и 3-кратное повышение концентрации диеновых конъюгат эритроцитов (ДКэр) (р<0,05) соответственно (рис. 6.13, б). Поскольку процессы перекисного окисления липидов крови протекают на клеточном уровне, прежде всего на мембранах эритроцитов, антиоксидантная система которых нарушена на фоне эндогенной интоксикации, можно полагать, что более интенсивный рост диеновых конъю- 202 гат эритроцитов происходит в основном в клетках с поврежденным структурно-функциональным состоянием клеточной мембраны. 25,0 отн. ед. отн. ед. 12,0 20,0 15,0 9,0 10,0 6,0 5,0 3,0 0,0 КГ 1 КГ 3 ГС 7 ОГ 10 ИГ сутки 0,0 КГ 1 КГ 3 ГС а 7 ОГ 10 ИГ сутки б Рис. 6.13. Сравнительная динамика уровня ДКпл (а) и ДКэр (б) при лечении экспериментального желчного перитонита, осложненного абдоминальным сепсисом На 1-е сутки от начала проведенного лечения у животных в группе сравнения наблюдалась разнонаправленная динамика в виде дальнейшего повышения концентрации диеновых конъюгат плазмы до 21,0±1,41 отн. ед. против 16,51±1,8 отн. ед. у животных контрольной группы (р<0,05) (рис. 6.13, а) и, наоборот, снижения концентрации диеновых конъюгат эритроцитов до 7,72±0,78 отн. ед. против 11,50±1,09 отн. ед. (р<0,05) соответственно (рис. 6.13, б). В последующие сроки у животных в группе сравнения наблюдалось снижение концентрации у изучаемых показателей, которые на 10-е сутки уже не отличались от исходных значений (р>0,05). В основной группе динамика исследуемых показателей также имела разнонаправленный характер (рис. 6.13, а-б). Так, на 1-е сутки наблюдалось недостоверное повышение концентрации диеновых конъюгат плазмы относительно показателей животных контрольной группы (р>0,05) с последующим ее довольно резким снижением, которая на 7-е сутки уже достоверно не отличалась от показателей животных интактной группы (р>0,05) (рис. 6.13, а). Совершенно другую динамику мы наблюдали со стороны концентрации диеновых конъюгат эритроцитов, когда с 1-х суток происходило ее сниже- 203 ние, которое только к 10 суткам приходило к исходным значениям (рис. 6.13, б). Общеизвестно, что процессы дальнейшего окисления первичных продуктов перекисного окисления липидов сопровождаются образованием вторичных продуктов, одним из которых является малоновый диальдегид (МДА). Если рост концентрации диеновых конъюгат в клетках можно отнести в разряд реакций адаптации, то образование большого количества малонового диальдегида, взаимодействующего с тиобарбитуровой кислотой в сыворотке крови, является не только результатом, но и показателем активности процессов свободнорадикального окисления, определяющего дальнейшее развитие эндогенной интоксикации (М.Я. Малахова, 2000). Именно это наблюдалось у животных контрольной группы, когда повышение концентрации малонового диальдегида плазмы достигало уровня 10,11±0,84 мкмоль/л против 4,64±0,38 мкмоль/л у животных интактной группы (р<0,05) (рис. 6.14, а), а повышение концентрации малонового диальдегида эритроцитов достигало уровня 8,70±0,76 мкмоль/л против 5,00±0,23 мкмоль/л (р<0,05), соответственно (рис. 6.14, б). а б Рис. 6.14. Сравнительная динамика концентрации МДАпл (а) и МДАэр (б) при лечении экспериментального желчного перитонита, осложненного абдоминальным сепсисом Полученные результаты свидетельствуют в целом об общей тенденции ухудшения степени тяжести эндогенной интоксикации при развитии экспе- 204 риментального желчного перитонита, осложненного абдоминальным сепсисом. При этом менее интенсивное повышение концентрации малонового диальдегида эритроцитов по сравнению с уровнем повышения концентрации малонового диальдегида плазмы объясняется большей устойчивостью антиоксидантной системы мембран эритроцитов, способной ингибировать процессы свободнорадикального окисления на уровне первичных продуктов. Подобные изменения со стороны показателей диенового конъюгата эритроцитов на фоне предельно высокого уровня концентрации продуктов липоперексидации приводят к их разрушению и элиминации из кровотока, поддерживая тем самым высокий уровень процессов перекисного окисления липидов крови. На 1-е сутки от начала лечения в группе сравнения наблюдалось снижение концентрации малонового диальдегида плазмы относительно животных контрольной группы, которое, однако, по-прежнему оставалось достоверно высокой относительно животных интактной группы вплоть до 3-х суток (р<0,05) с нормализацией показателя на 7-е сутки (р>0,05) (рис. 6.14, а). Одновременно мы наблюдали достоверно незначимое повышение концентрации малонового диальдегида эритроцитов до 10,01±0,78 мкмоль/л против 8,70±0,76 мкмоль/л у животных контрольной группы (р>0,05), которое в последующие сроки снижалось, но вплоть до 7-х суток оставалось достоверно значимым относительно животных интактной группы (р<0,05) с нормализацией показателя на 10-е сутки наблюдения (р>0,05) (рис. 6.14, б). Полученные результаты могут свидетельствовать о том, что в группе сравнения у животных с экспериментальным желчным перитонитом, осложненным абдоминальным сепсисом, помимо интенсивно протекающих процессов свободнорадикального окисления, имеет место и задержка выведения гидрофобных токсинов из-за нарушения транспортной функции эритроцитов как одной из составляющих звеньев органов функциональной системы детоксикации. 205 У животных основной группы на 1-е сутки от начала лечения концентрация малонового диальдегида плазмы практически не изменилась относительно животных контрольной группы, которая затем снижалась и приходила к исходным значениям на 10-е сутки (р>0,05) (рис. 6.14, а), в то время как концентрация малонового диальдегида эритроцитов на 1-е сутки повысилась до 13,5±1,32 мкмоль/л против 8,70±0,76 мкмоль/л, а в последующие сроки снижалась и на 7-е сутки уже не отличалась от исходных величин (р>0,05) (рис. 6.14, б), что можно объяснить окислением гидрофобных токсинов электролизным раствором натрия гипохлорита в процессе его использования при кишечном диализе и непрямом электрохимическом окислении крови и восстановлением транспортно-сорбционных функций эритроцитов. При корреляционном анализе выявлена сильная прямая связь между концентрацией первичных и вторичных продуктов ПОЛ, с одной стороны, и содержанием оксида азота, c другой (r=0,92, p<0,001; r=0,80, p<0,001), соответственно, т. е. высокое содержание оксида азота в крови как антиоксиданта направлено на ингибирование процессов перекисного окисления липидов. Таким образом, полученные результаты свидетельствуют, что используемая нами модель экспериментального желчного перитонита, осложненного абдоминальным сепсисом, сопровождается развитием синдрома эндогенной интоксикации, ростом как первичных продуктов перекисного окисления липидов, так и вторичных в плазме и эритроцитах, что свидетельствуют в пользу усиления процессов ПОЛ и ослаблении АОС. При этом тенденция смещения равновесия в сторону развития СРО и истощения факторов антиоксидантной системы в большей степени выражена в плазме. При этом надо отметить, что в группе сравнения помимо интенсивно протекающих процессов свободно-радикального окисления имеет место задержка выведения гидрофобных токсинов из-за нарушения транспортной функции эрироцитарных мембран как одной из составляющей детоксикационной системы организма, в пользу чего свидетельствует наблюдаемая у животных основной группы 206 более ранняя нормализация концентрации малонового диальдегида эритроцитов за счет окисления и элиминации гидробных токсинов. В условиях неспособности клеток адекватно утилизировать кислород происходит относительно большая доставка кислорода тканям и его токсическое воздействие. Этот феномен получил определение «окислительный стресс», который происходит и в физиологических условиях, обеспечивая адекватность иммунного ответа, рецепторного ответа, «текучесть» и деформируемость биомембран и др. Дисбаланс в про- и антиоксидантной системе в настоящее время рассматривают как один из механизмов дестабилизации клеточных мембран (G. Gille, K. Sigler, 1995; H. Jaeschke, 1995) и показатель тяжести течения патологического процесса (В.А. Михайлович и др., 1993; Л.Е. Панин и др., 2003;. Н.В. Безручко и др., 2005; P. Rosen, S. Zink, D. Tschope, 1992). Фактором сохранения равновесия между про- и антиоксидантной системами в клетке является нормальная структура мембраны, обеспечивающая недоступность к составляющим ее липидам активных форм кислорода (В.К. Козлов, 2002). Все вышеизложенное обосновывает необходимость исследования антиоксидантной системы крови при экспериментальном желчном перитоните, осложненном абдоминальным сепсисом. Результаты исследования показали, что у животных контрольной группы наблюдалось повышение каталазной активности крови до уровня 11,8±0,50 ммоль Н2О2/109Эр/мин против 4,8±0,36 ммоль Н2О2/109Эр/мин у животных интактной группы (р<0,05), что связано с адаптацией организма на усиление свободнорадикальных процессов и генерацию высоких концентраций перекиси водорода (рис. 6.15). В дальнейшем на фоне проведенного лечения в исследуемых группах наблюдалось снижение каталазной активности крови относительно животных контрольной группы (р<0,05). При этом в группе сравнения данное снижение вплоть до 3-х суток оставалось достоверно значимым относительно 207 животных интактной группы (р<0,05), а в основной группе – до 7-х суток (р<0,05) (рис. 6.15). В последующие сроки каталазная активность крови в группе сравнения приходила к исходным цифрам на 7-е сутки (p>0,05), а в основной группе на 10-е сутки (p>0,05) (рис. 6.15). ммоль Н2О2 / 109 эр / мин 13,0 11,5 10,0 8,5 7,0 5,5 4,0 2,5 1,0 КГ 1 КГ 3 ГС 7 30 сутки 10 ОГ ИГ Рис. 6.15. Сравнительная динамика каталазной активности крови при лечении экспериментального желчного перитонита, осложненного абдоминальным сепсисом Исходя из того, что рост каталазной активности крови у животных контрольной группы характерен для высоких концентраций перекиси водорода и перекисных соединений, можно сделать вывод, что более высокий уровень перекисных процессов у животных основной группы по сравнению с животными группы сравнения связан с окислительной модификацией натрия гипохлоритом ферментов антиоксидантной защиты (каталазы), поставляющего восстановительные эквиваленты для систем антиоксидантной защиты. Наряду с изучением каталазной активности крови, у животных контрольной группы с экспериментальным желчным перитонитом проведено исследование и пероксидазной активности крови, концентрация которой снижалась до 218 мкМ/мин/л против 438 мкМ/мин/л у интактных животных (р<0,05), что свидетельствует об активации свободнорадикальных процессов (рис. 6.16). 208 В ходе дальнейшего исследования уже на 1-е сутки от начала лечения в исследуемых группах отмечалось достоверное повышение пероксидазной активности крови относительно животных контрольной группы (p<0,05) (рис. 6.16). При этом в группе сравнения пероксидазная активность крови приходила к исходным значениям уже на 3-и сутки (p>0,05), в то время как у животных основной группы на 7-е сутки (p>0,05) (рис. 6.16), что можно расценить как избыточное образование свободных радикалов в результате использования электролизного раствора натрия гипохлорита ингибирующие синтез пероксидазы. 500,0 мкМ/мин/л 450,0 400,0 350,0 300,0 250,0 200,0 150,0 100,0 КГ 1 КГ 3 ГС 7 30 сутки 10 ОГ ИГ Рис. 6.16. Сравнительная динамика пероксидазной активности крови при лечении экспериментального желчного перитонита, осложненного абдоминальным сепсисом Не менее важным антиоксидантом крови является церулоплазмин (ЦП), который подобно другим медьсодержащим белкам участвует в окислительно-восстановительных реакциях (О.П. Шевченко, О.В. Орлова, А.О. Шевченко, 2005; Справочник Видаль, 2006). Церулоплазмин синтезируется гепатоцитами печени на мембраносвязанных полисомах и моноцитами (С.В. Белова, Е.В. Карякина, 2010). В ходе исследования у животных контрольной группы с экспериментальным желчным перитонитом отмечалось достоверное снижение содержа- 209 ния церулоплазмина в сыворотке крови до 0,62±0,05 г/л против 0,50±0,04 г/л у животных интактной группы (р<0,05) (рис. 6.17). На 1-е сутки от начала лечения в группе сравнения наблюдалось дальнейшее повышение содержания церулоплазмина, которое достигало своих максимальных значений и составило 0,74±0,05 г/л, достоверно отличаясь как относительно животных контрольной, так и интактной группы (p<0,05), соответственно (рис. 6.17), что может быть направлено на инактивацию свободных радикалов, образованных активированными нейтрофилами, являясь тем самым одним из факторов естественной неспецифической защиты организма. г/л 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 КГ 1 КГ 3 ГС 7 30 сутки 10 ОГ ИГ Рис. 6.17. Сравнительная динамика содержания ЦП в сыворотке крови при лечении экспериментального желчного перитонита, осложненного абдоминальным сепсисом В последующие сроки происходило его постепенное снижение в сыворотке крови с нормализацией показателя на 7-е сутки наблюдения (p>0,05) (рис. 6.17). Подобную динамику мы наблюдали и в основной группе с той лишь разницей, что на 1-е сутки после начала лечения содержание церулоплазмина в сыворотке крови повышалось еще значительнее, составляя 0,87±0,03 г/л против 0,74±0,05 г/л у животных в группе сравнения (p<0,05) (рис. 6.17). В дальнейшем наблюдалось постепенное снижение содержания 210 церулоплазмина, которое приходило к исходным значениям на 10-е сутки (p>0,05) (рис. 6.17). Полученный результат может указывать, что высокое содержание церулоплазмина в сыворотке крови у животных основной группы - это антиоксидантная защитная реакция организма направленная, во-первых, на инактивацию активных форм кислорода в результате гипохлорит-повреждающего эффекта эндотелия сосудов и, во-вторых, на предотвращение лизиса эритроцитов электролизным раствором натрия гипохлоритом, благодаря способности церулоплазмина взаимодействовать с клеточными рецепторами эритроцитарных мембран. Вышеописанные свойства церулопламина во многом обеспечивают его детоксицирующее действие в биологических средах организма. Полученные результаты позволяют рекомендовать церулоплазмин в качестве дополнительного критерия оценки активности воспалительного процесса и тяжести его течения при острой абдоминальной патологии, а также для определения гипохлорит-повреждающего эффекта в случае его применения. Для выяснения взаимосвязи между показателями, характеризующими уровень эндогенной интоксикации, состояние систем про- и антиоксидантной защиты организма и концентрацией оксида азота проведен корреляционный анализ с использованием парных коэффициентов корреляции Спирмана. В ходе проведенного анализа удалось обнаружить прямую корреляционную связь умеренной силы между первичными продуктами перекисного окисления липидов крови - ДКпл и ДКэр (r=0,51, p=0,007). Также было установлено, что динамика концентрации оксида азота у животных с экспериментальным желчным перитонитом носит характер прямой корреляционной связи умеренной силы с каталазной активностью крови (r=0,47; р=0,016), что свидетельствует об однонаправленном характере изменения данных показателей в процессе лечения желчного перитонита в исследуемых группах. Что касается результатов изучения динамики антиоксидантной системы крови у 211 животных с экспериментальным желчным перитонитом, осложненным абдоминальным сепсисом, то в структуре корреляционной связи наиболее значимой по степени надежности выявлена взаимозависимость между концентрацией церулоплазмина и пероксидазной активности крови, причем корреляция носит обратный отрицательный характер (r=-0,53; р=0,005). Устойчивых и достоверных прямых корреляционных связей между концентрацией церулоплазмина и каталазной активностью крови, а также каталазной и пероксидазной активностью крови не обнаружено (r=0,012; р=0,952; r=0,26; р=0,189), соответственно. Последнее свидетельствует о том, что данные показатели отражают различные регуляторные аспекты динамики патофизиологических процессов. Таким образом, рассмотренные закономерности взаимосвязи некоторых показателей антиоксидантной системы крови, продуктов перекисного окисления липидов и оксида азота свидетельствуют о том, что между концентрацией оксида азота и другими продуктами перекисного окисления липидов отсутствует достоверная корреляционная связь, отражая тем самым наличие независимых механизмов регуляции клеточного метаболизма в процессе развития и лечения экспериментального желчного перитонита, осложненного абдоминальным сепсисом. В то же время обращает на себя внимание, что продукты перекисного окисления липидов характеризуются прямой положительной корреляционной зависимостью между собой. При одновременном изучении у животных с экспериментальным желчным перитонитом, осложненным абдоминальным сепсисом, показателей антиоксидантной системы (цирулоплазмина, каталазной и пероксидазной активности крови) не выявлено парной корреляции друг с другом и отрицательной обратной связи с показателями перекисного окисления эритроцитов. Практически отсутствует корреляционная связь с показателями перекисного окисления плазмы, которая может свидетельствовать, что антиокислительное действие каталазной 212 и пероксидазной активности крови проявляется преимущественно по месту локализации последних, т. е. в эритроцитарных мембранах. 6.4. Интегральная оценка эффективности проводимого лечения синдрома эндогенной интоксикации у животных с экспериментальным желчным перитонитом, осложненным абдоминальным сепсисом При первичном разведочном анализе изучаемых показателей эндогенной интоксикации с применением методов вариационной статистики и дисперсионного анализа были получены достоверно значимые различия у большинства показателей, однако не всегда динамика изучаемых параметров была однонаправлена по отношению к величине этих показателей интактных животных. Вместе с тем, при корреляционном анализе показателей эндогенной интоксикации было отмечено значительное различие корреляционной структуры изучаемых признаков в динамике наблюдения во всех исследуемых группах животных. Учитывая отмеченные выше особенности изучаемых данных, статистически оправданным является применение метода главных компонент (ГК), учитывающего одновременно динамику средних значений и корреляционную структуру признаков. Каждое животное в конкретном периоде исследования характеризуется совокупностью изучаемых показателей, например: ССЭ, ЭКА, ВСНММ, ДК, МДА,... и т.д. Математически это можно представить как Хi(ССЭ, ЭКА, ВСНММ, ДК, МДА, ... и т.д.) или в общем виде Хi(a1, a2, ... ak), где Хi-i-й животное, включенное в исследование, ak-величина k-го показателя у этого животного. При таких обозначениях животное будет представлено точкой в признаковом пространстве. Количество изучаемых признаков, то есть максимальное значение k, будет определять размерность этого пространства. Применение метода главных компонент позволило нам отобразить исходные данные (координаты включѐнных в исследование животных в признаковом пространстве) в пространстве соответственно (11-мерных, 6- 213 мерных и 3-мерных) первых главных компонент. Выбор указанных размерностей пространств главных компонент связан с особенностями статистического исследования. Во всех полученных пространствах главных компонент (11-мерных, 6--мерных и 3-мерных) рассчитаны Эвклидовы расстояния между центром кластера интактных животных и каждого животного, включѐнного в исследование. Согласно полученным данным, уменьшение размерности пространства главных компонент с 11-мерной до 3-мерной не вносит значимых различий в структуру изучаемых расстояний. В качестве примера нами представлены результаты расчетов Эвклидовых расстояний между центром кластера интактных животных и каждым животным, включенным в группу сравнения (рис. 6.18). Рис. 6.18. Характеристика Эвклидовых расстояний в 3-мерном, 6-мерном и 11-мерном пространствах главных компонент у животных группы сравнения при лечении экспериментального желчного перитонита, осложненного абдоминальным сепсисом 214 Столь же близкие значения расстояний, рассчитанных для пространств главных компонент 11-мерной, 6-мерной и 3-мерной размерности, получены для животных интактной группы, группы сравнения и основной группы. Все это позволяет говорить о том, что при снижении размерности пространства главных компонент с 11-мерного до 3-мерного не происходит существенного искажения первичной структуры данных, что позволило нам в дальнейшем ограничиться описанием полученных данных в пространстве первых трѐх главных компонент. Таким образом, для оценки эффективности проводимого лечения животных с экспериментальным желчным перитонитом, осложненным абдоминальным сепсисом, был использован факторный анализ с использованием метода главных компонент (ГК) в трехмерном пространстве, где были представлены средние расстояния от центра кластера интактных животных до точек, характеризующих координаты каждого животного с экспериментальным желчным перитонитом, осложненным абдоминальным сепсисом в исследуемых группах (рис. 6.19). На рис. 6.19 представлены средние расстояния в трехмерном пространстве главных компонент от центра кластера интактных животных до точек, характеризующих координаты каждого животного вошедшего в работу со всех исследуемых групп. Согласно рисунку 6.19, расстояние в трехмерном пространстве главных компонент между координатами центра кластера интактных животных равное 2,51±0,02 ед. и координатами центра кластера животных контрольной группы, группы сравнения и основной группы во все сроки наблюдения были достоверно значимыми (p<0,001). Необходимо отметить, что на 1-е сутки после проведенного лечения в группе сравнения отмечалось максимальное увеличение среднего расстояния от координаты центра кластера животных интактной группы равное 2,51±0,02 ед. до 7,15±0,09 ед. (p<0,001), соответственно (рис. 6.19). 215 8 ИГ Расстояние, ед. 7 КГ ГС 6 ОГ 5 4 КГ* ГС* ОГ* 3 ИГ 2 КГ 1 3 7 10 сутки Рис. 6.19. Динамика средних расстояний от центра кластера интактных животных до точек, характеризующих каждого включѐнного животного в исследуемых группах * – значимые различия относительно интактных животных В то же время с момента начала лечения в исследуемых группах наблюдалось достоверное уменьшение среднего расстояния между координатами центра кластера животных контрольной группы (6,58±0,07 ед.) до 4,23±0,04 ед. на 10-е сутки у животных группы сравнения и основной группы (p<0,001). В таблице 6.1 представлен анализ гомогенности животных группы сравнения, свидетельствующий, что среднее расстояние между координатами центра кластера животных группы сравнения на 1-е сутки (7,15±0,09 ед.) и контрольной группы (6,58±0,07 ед.), соответственно и координатами центра кластера животных интактной группы (2,513±0,018 ед.), достоверно отличаются от среднего расстояния животных на 3, 7 и 10 сутки наблюдения (p<0,05). 216 Таблица 6.1 Анализ гомогенности между центром кластера интактных животных и животных группы сравнения при лечении экспериментального желчного перитонита, осложненного абдоминальным сепсисом Исследуемые группы N Mm, ед. Гомогенность групп Интактная группа 48 2,510,02 *** Группа сравнения, 10-е сутки 8 4,320,04 Группа сравнения, 3-и сутки 16 5,230,060 Группа сравнения, 7-е сутки 12 5,270,02 Контрольная группа 44 6,580,07 Группа сравнения, 1-е сутки 20 7,150,09 *** *** *** *** *** Из таблицы 6.1 также видно, что у животных группы сравнения происходит постепенное снижение среднего расстояния координат относительно центра кластера животных интактной группы, которое, однако, и на 10-е сутки остается достоверно значимым (p<0,01). В таблице 6.2 представлен анализ гомогенности животных основной группы, который также свидетельствует, что среднее расстояние между координатами центра кластера животных контрольной группы (6,58±0,07 ед.) и интактной группы (2,51±0,02 ед.) достоверно отличается от среднего расстояния координат животных на 3, 7 и 10 сутки наблюдения (p<0,05). Из таблицы также видно, что у животных основной группы происходит постепенное снижение среднего расстояния координат относительно центра кластера животных интактной группы, которое на 10-е сутки также остается достоверно значимым (p<0,01). 217 Таблица 6.2 Анализ гомогенности между центром кластера интактных животных и животных основной группы при лечении экспериментального желчного перитонита, осложненного абдоминальным сепсисом Исследуемые группы N Mm, ед. Гомогенность групп Интактная группа 48 2,510,02 *** Основная группа, 10-е сутки 8 4,230,04 Основная группа, 3-и сутки 16 4,550,06 *** Основная группа, 7-е сутки 12 4,670,04 *** Основная группа, 1-е сутки 20 5,220,07 Контрольная группа 44 6,580,07 *** *** *** Таким образом, динамика расстояний в 3-мерном пространстве главных компонент между координатами центра кластера животных основной группы и координатами центра кластера животных интактной группы имеет выраженную тенденцию к нормализации процесса, в то время как динамика этого показателя у животных группы сравнения не имела этой динамики. Для иллюстрации полученных результатов построен график расположения координат центров кластеров в пространстве трех первых главных компонент для интактных животных, животных контрольной группы, группы сравнения и основной группы на 10-е сутки после начала лечения (рис. 6.20). Если из точек, характеризующих расположение центров кластеров, построить линии, параллельные одной из главных компонент, то их протяженность будет характеризовать координаты кластеров, соответствующие этой главной компоненте. На рисунке представлены линии, построенные параллельно 3 главной компоненте, откуда видно, что на 10-е сутки после начала лечения точки, соответствующие животным основной группы, расположены 218 ближе всего к центру кластера интактных животных. Также видно, что в процессе лечения во всех исследуемых группах координаты кластеров животных с экспериментальным желчным перитонитом, осложненным абдоминальным сепсисом, по оси 3 главной компоненте приближаются к координате кластера интактных животных, что можно установить путем сравнения длины отрезков, расположенных параллельно 3 главной компоненте. Рис. 6.20. Расположение центров кластеров исследуемых групп животных при лечении экспериментального желчного перитонита, осложненного абдоминальным сепсисом, на 10-е сутки относительно животных интактной группы в пространстве трех первых главных компонент Последнее позволяет говорить о нормализации метаболизма в организме экспериментальных животных в процессе лечения во всех группах, однако ближе всего к кластеру интактных животных располагается кластер животных основной группы. Представленные данные свидетельствуют о том, 219 что в процессе проведенного лечения динамика расстояний в трехмерном пространстве главных компонент между координатами животных основной группы и координатами центра кластера интактных животных имеется выраженная тенденцию к нормализации процесса (p<0,05), в то время как динамика изменения этих показателей у животных в группе сравнения статистически незначима (p>0,05). Таким образом, проведя анализ полученных данных можно заключить, что разработанный способ лечения синдрома эндогенной интоксикации при экспериментальном желчном перитоните, осложненном абдоминальным сепсисом, включающий применение натрия гипохлорита при кишечном диализе и непрямом электрохимическом окислении крови, показал свою эффективность и позволил провести гемокоррекцию. 220 ГЛАВА 7. МОРФОЛОГИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ ОРГАНОВ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ СИСТЕМЫ ДЕТОКСИКАЦИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОГО ЖЕЛЧНОГО ПЕРИТОНИТА, ОСЛОЖНЕННОГО АБДОМИНАЛЬНЫМ СЕПСИСОМ Среди острых заболеваний органов брюшной полости трудно найти заболевание более сложное по клиническому течению и трудности диагностики , чем желчный перитонит (С.Ф. Багненко, В.Б. Мосягин, Е.А. Карпова, 2000; О.Г. Скипенко, 2003; А.И. Ковалев, 2011). Эндогенная интоксикация при острой патологии органов брюшной полости относится к многокомпонентным процессам, при наличии которой хирурги нередко сталкиваются с проблемой выделения ведущего звена патогенеза и морфогенеза в формулировки окончательного диагноза. В основе неблагоприятного исхода перитонитов лежит синдром эндогенной интоксикации (В.С. Савельев, Б.Р. Гельфанд, 2010), нередко приводящий к развитию необратимых осложнений, самым грозным из которых является полиорганная недостаточность, когда вступают в силу универсальные механизмы, связанные с развитием системной тканевой гипоксии и необратимых нарушений метаболизма. Именно они являются главной причиной развития абдоминального сепсиса в патогенезе перитонита, которые приводят к транслокации микрофлоры и токсинов в портальное русло, подавлению фагоцитарной активности клеток Купфера с последующим поступлением токсинов в системный кровоток, вызывая нарушение структурно-функционального взаимодействия в системе воспаления, формирование порочных аутокаталитических кругов с угрозой развития необратимых морфологических нарушений (Ю.М. Гаин, С.И. Леонович, С.А. Алексеев, 2001; Б.Р. Гельфанд, 2001; В.И. Никитенко, В.В. Захаров, А.В. Бородин и др., 2001; С.А. Алексеев, 2005; Л.А. Мальцева, Л.В. Усенко, Н.Ф. Мосинцев, 2005; К.М. Курбонов, Н.М. Даминова,, Х.Ю. Шарипова, 2008; К.М. Курбонов, Ф.И. Махмадов, Н.М. Даминова, 221 2012; В. Belchev, S. Donev, N. Belchev, M. Khorozov, 1998; D. Berger, K. Buttenschoen, 1998; P.Т. Burch, M.J. Scott, G.N. Wortz et al., 2004). Между тем, несмотря на значительное количество публикаций, посвященных острой абдоминальной патологии, ни в отечественной, ни в зарубежной литературе мы не нашли исследований, которые давали бы достаточно полное представление о морфогистохимических и микроциркуляторных изменениях в органах функциональной системы детоксикации (легкие, печень, почки) в динамике развития желчного перитонита, осложненного абдоминальным сепсисом. В то же время понимание морфологических механизмов регулирования внутриорганного кровотока возможно лишь на основе достаточно полной количественной (морфометрической) информации о состоянии микроциркуляторного русла вышеперечисленных органов с учетом динамики развития заболевания. Многие авторы в своих исследованиях едины в выводах, что интраоперационный биопсийный материал при перитоните выявляет разную степень воспалительных и микроциркуляторных расстройств (И.Т. Васильев, И.Н. Марков, Р.Б. Мумладзе, 1995; М.Д. Годецкая, Т.Г. Абрамова, 1998; А.В. Саенко, 1998). Поэтому необходимость анализа характера и масштаба морфофункциональных изменений в органах функциональной системы детоксикации (легкие, печень, почки) при экспериментальном желчном перитоните, осложненном абдоминальным сепсисом, а также выяснения изменений структурных компонентов микроциркуляторного русла с учетом глубины процесса и срока восстановления нормальных отношений являются крайне важными задачами в патогенезе данной патологии. Несмотря на большую теоретическую значимость биохимических методов определения синдрома эндогенной интоксикации, они не полностью удовлетворяют потребностям клиники, вследствие чего ведется активный поиск новых возможностей решения этой проблемы, которые требуют комплексного изучения с использованием светооптической микроскопии, гисто- 222 химии и морфометрии в корреляции с прижизненными данными лабораторных методов исследования. Эти исследования необходимы для раскрытия значения сосудистого фактора в развитии гемокоагуляционных осложнений (В.В. Кирковский, 1997; Ю.Б. Мартов и др., 1998; А.П. Симоненков, В.Д. Федоров, 1998). Имея возможность установить возраст фибрина, можно определить время начала гемокоагуляционных расстройств на уровне микроциркуляторного русла, что является незаменимым тестом диагностики синдрома эндогенной интоксикации. Таким образом, изучение морфофункциональных и морфометрических изменений, возникающих в органах функциональной системы детоксикации, позволят расширить наши представления о механизме формирования синдрома эндогенной интоксикации в процессе развития экспериментального желчного перитонита, осложненного абдоминальным сепсисом, а также получить новые сведения в ходе его лечения. 7.1. Оценка морфофункциональных и морфометрических изменений в легких, печени и почках у животных интактной и контрольной группы с экспериментальным желчным перитонитом, осложненным абдоминальным сепсисом Значительное место в системе органов функциональной детоксикации отводится легким, которые выступают в роли биологического фильтра, осуществляющего контроль за уровнем содержания биологически активных веществ в крови (М.Я. Малахова, 2000; Д.В. Елютин, 2001, 2002). В капиллярной сети легких инактивируются брадикинин и простагландины, серотонин, норадреналин и др. вещества. Детоксикационные возможности легких обусловлены наличием специфических ферментов, под действием которых происходит инактивация или трансформация биологически активных веществ, выведение летучих ингредиентов с выдыхаемым воздухом, эндогенных компонентов со слизью, фагоцитоз надмолекулярных структур альвеолярными макрофагами, транспорт интерстициальных компонентов по 223 лимфатической системе с последующим включением внеклеточных механизмов инактивации (М.Я. Малахова, 2000). Изменения метаболической активности легких приводят не только к развитию многих повреждений в органе дыхания, но могут быть и причиной, способствующей возникновению каскада биохимических реакций, приводящих к срыву работы механизмов адаптации. При этом легкие – единственный орган, контролирующий концентрацию большинства метаболитов в артериальной крови, а при наличии собственной патологии токсичные вещества попадают в артериальный коллектор (М.Я. Малахова, 2000). В ходе проведенного исследования у животных контрольной группы с экспериментальным желчным перитонитом наблюдался отек межуточной ткани и частичная десквамация эпителия бронхов, а в расширенных сосудах и межальвеолярных капиллярах отмечался «сладж» синдром, агрегация эритроцитов с образованием эритроцитарных и эритроцитарно-фибриновых тромбов (рис. 7.1, б). а б Рис. 7.1. Гистологическая картина легких животных интактной (а) и контрольной группы с экспериментальным желчным перитонитом, осложненным абдоминальным сепсисом (б). Окраска гематоксилин-эозин. Ув. ×280. 224 При гистохимическом исследовании в просвете капилляров межальвеолярных перегородок наблюдались агрегаты из форменных элементов крови, переплетенные нитями «зрелого» фибрина (рис. 7.2). В большинстве случаев отмечались различной степени выраженности кровоизлияния в альвеолы. Стенки капилляров и бронхиол находятся в состоянии фибриноидного набухания и некроза с отложением «зрелого» фибрина (рис. 7.2). В межуточной ткани легких определяется лейкоцитарная инфильтрация. Рис. 7.2. Гистохимическая картина легких у животных контрольной группы с экспериментальным желчным перитонитом, осложненным абдоминальным сепсисом. Окраска Пикро-Маллори. Ув.×280. Таким образом, морфологические изменения в паренхиме легких у животных с экспериментальным желчным перитонитом, осложненным абдоминальным сепсисом, протекали по типу интерстициальной токсической пневмонии в сочетании с элементами воспалительного процесса в стенках бронха. Они сопровождались выраженными нарушениями микроциркуляции с выходом экссудата, в части случаев - геморррагического, в ткань межальвеолярных перегородок и в просвет альвеол. В паренхиме легочной ткани нарастала активность альвеолярных макрофагов. Процесс повреждения легочной па- 225 ренхимы был более выражен в участках, имеющих максимальную васкуляризацию. Общеизвестно, что печень является главным органом, специализирующимся на биотрансформации практически всех гидрофобных и части гидрофильных субстанций (В.В. Кирковский, 1997; Е.А. Лужников, 1998; М.Я. Малахова, 2000). При этом основное значение в обезвреживание чужеродных ядов и микробных токсинов принадлежит клеткам Купфера (К.М. Дорохин, В.В. Спас, 1994). Тяжелые дистрофические процессы при перитоните в печени являются причиной падения ее обезвреживающей и антитоксической функции (К.М. Дорохин, В.В. Спас, 1994). Снижение функционального резерва печени в данной ситуации приводит, с одной стороны, к возникновению расстройств, характерных для печеночной недостаточности, а с другой – к резкому усилению эндогенной интоксикации. Исходя из вышеизложенного не вызывает сомнения важность своевременной диагностики и адекватной коррекции функционального состояния печени при экспериментальном желчном перитоните, осложненном абдоминальным сепсисом. Патоморфологические изменения печени у животных контрольной группы с экспериментальным желчным перитонитом были относительно выраженными и отличались значительным разнообразием. В глиссоновой капсуле, междолевой и перипортальной соединительной ткани наблюдались явления воспалительного отека. Также определялось нарушение внутрипеченочной микроциркуляции в виде спазма мелких междольковых артерий и артериол и расширение вен. Отчетливо выявлялась секвестрация крови в расширенных синусоидах, просветах портальных, центральных и в меньшей степени печеночных вен, диапедезные и очаговые кровоизлияния в паренхиму печени. В крупных артериолах наблюдалось уменьшение набухания эндотелиоцитов, а также расширение межэндотелиальных щелей. Микроциркуляторные нарушения сопровождались ишемическим повреждением гепатоцитов различной степени выраженности, которые имели очаговый характер и 226 варьировались от незначительного полиморфизма и зернистой дистрофии печеночных клеток до развития моноцеллюлярного некрозов гепатоцитов. При этом гепатоциты не претерпевали существенных морфологических изменений, определялась лишь пролиферация и умеренный полиморфизм отдельных гепатоцитов (рис. 7.3, б). Купферовские клетки находились преимущественно в состоянии гипертрофии. а б Рис. 7.3. Гистологическая картина печени животных интактной (а) и контрольной группы с экспериментальным желчным перитонитом, осложненным абдоминальным сепсисом (б). Окраска гематоксилин-эозин. Ув.×280. При гистохимическом исследовании у животных контрольной группы на серозном покрове и в субкапсулярном пространстве выявлялись очаги фибриноидного некроза и тонкая фибриновая пленка, представленная «зрелым» фибрином. В периваскулярных пространствах центральных вен и портальных трактов определялась лимфогистиоцитарная инфильтрация, в то время как в серозном покрове печени - лейкоцитарная инфильтрация, состоящая в основном из нейтрофильных гранулоцитов (рис. 7.4). 227 Рис. 7.4. Гистохимическая картина печени у животных контрольной группы с экспериментальным желчным перитонитом, осложненным абдоминальным сепсисом. Окраска Пикро-Маллори. Ув.×280. Одновременно определялось плазматическое пропитывание и фибриноидное набухание сосудов венозной и портальной системы, выполненные «зрелым» фибрином. В сосудистом русле печени наблюдалась ярко выраженная гиперемия с явлениями стаза и наличием эритроцитарных, эритроцитарно-фибриновых и смешанных тромбов в мелких сосудах, а также фибриновых агрегатов, выполненных «зрелым» фибрином. Таким образом, морфологические изменения в паренхиме печени у животных с экспериментальным желчным перитонитом, осложненным абдоминальным сепсисом, проявлялись в виде выраженных микрециркуляторных изменений, а также дистрофических и некробиотических процессов. Для гепатоцитов было характерно развитие смешанной дистрофии. Купферовские клетки находились преимущественно в состоянии гипертрофии. Не меньшее значение в системе органов функциональной системы детоксикации принадлежит почкам, участвующим в обезвреживании токсичных веществ, которое осуществляется как путем биотрансформации токсинов, так и непосредственным их выведением из организма (Е.А. Лужников, 1998; М.Я. Малахова, 2000). Патоморфологические изменения в почках при 228 перитонитах влекут за собой снижение экскреторной функции, которое связывают с непосредственным влиянием токсических субстанций на эпителий нефрона, а также с системными нарушениями в микроциркуляторном русле почек (К.С. Симонян, 1971; А.И. Струков, 1990; В.В. Кирковский, 1997). Возникающие расстройства в почках являются одними из основных предпосылок развития коагулопатических нарушений, ведущих к почечной недостаточности (А.П. Симоненков, В.Д. Федоров, 1998). Именно предупреждение развития почечной, а в последующем и печеночно-почечной недостаточности является одним из приоритетных направлений в своевременной диагностики и адекватной коррекции функционального состояния почек при экспериментальном желчном перитоните, осложненном абдоминальным сепсисом. а б Рис. 7.5. Гистологическая картина почки животных интактной (а) и контрольной группы с экспериментальным желчным перитонитом, осложненным абдоминальным сепсисом (б) – отек капсулы Шумлянского-Боумена, явления микроциркуляторного стаза. Окраска гематоксилин-эозин. Ув.×280. В отличие от морфологической картины почек интактных животных (рис. 7.5, а) у животных контрольной группы с экспериментальным желчным перитонитом на наружной капсуле определялись множественные мелкие 229 очаги кровоизлияния. Мозговое вещество застойно. При гистологическом исследовании клубочков выявлялся отек капсулы Шумлянского – Боумена (рис. 7.5, б). В сосудах почек наблюдалось большое количество микротромбов, из которых фибриновые микротромбы локализуются в капиллярах клубочков, реже - в приводящих артериолах. Одновременно определялись различной степени выраженности кровоизлияния в тубулярную ткань почки. Эпителий извитых канальцев находился в состоянии белковой и гиалиново-капельной дистрофии с участками некроза и некробиоза. В большом количестве встречались канальцы, в которых вследствие десквамации эпителия вообще не определялся просвет. В паренхиме наблюдалась выраженная полиморфноклеточная инфильтрация с преобладанием нейтрофильных лейкоцитов. При гистохимическом исследовании отмечалось фибриноидное набухание стенок отдельных клубочков с отложением «зрелого» фибрина и их частичный фибриноидный некроз (рис. 7.6). Рис. 7.6. Гистохимическая картина почек у животных контрольной группы с экспериментальным желчным перитонитом, осложненным абдоминальным сепсисом. Окраска Пикро-Маллори. Ув.×280. 230 В капиллярах клубочков выявлялись гиалиновые тромбы, дающие положительную реакцию на «зрелый» фибрин. Стенки почечных канальцев находились в состоянии фибриноидного пропитывания, выполненного «зрелым» фибрином. Таким образом, морфологические изменения в паренхиме почек у животных с экспериментальным желчным перитонитом, осложненным абдоминальным сепсисом, имеют все признаки, характерные для дисметаболической нефропатии. При этом на первое место выступают нарушения местного кровообращения по типу смешанного полнокровия, которое затем сопровождается диапедезом эритроцитов и выраженным отеком паренхимы почек. Дистрофически-некротические процессы в большей степени затрагивают клетки нефротелия, в особенности - дистальных канальцев. Для подтверждения полученных морфофункциональных изменений в легких, печени и почках у интактной и контрольной группы животных проведено морфометрическое исследование среднего размера (СР) и объѐмной доли (ОД) «зрелого» фибрина (табл. 7.1). Полученные результаты свидетельствуют, что в отличие от животных интактной группы, у которых «зрелый» фибрин не определялся, у животных контрольной группы с 24-часовым экспериментальным желчным перитонитом, осложненным абдоминальным сепсисом, наблюдался достоверный рост СР и ОД «зрелого» фибрина во всех органах функциональной системы детоксикации (p<0,01-0,001). 231 Таблица 7.1 СР и ОД доля «зрелого» фибрина в легких, печени и почках у животных интактной и контрольной группы с 24-часовым желчным перитонитом Исследуемый орган Исследуемый показатель Легкие Интактная группа, n=4 Контрольная группа, n=4 СР, мкм2 - 1469±92* ОД, % - 12,0±0,7* Печень Интактная группа, n=4 Контрольная группа, n=4 СР, мкм2 - 3575±175* ОД, % - 22,7±2,0* Почки Интактная группа, n=4 Контрольная группа, n=4 СР, мкм2 - 9164±385* ОД, % - 58,4±4,7* Примечание: * - достоверность значимости относительно показателей интактной группы (p<0,05) Таким образом, обобщая данные морфофункциональных и морфометрических исследований легких, печени и почек у животных с экспериментальным желчным перитонитом, осложненным абдоминальным сепсисом, следует подчеркнуть: - изменения в органах функциональной системы детоксикации однотипны и представляют собой комбинацию острых расстройств микроциркуляторного кровообращения, активацию местных макрофагов, инфильтрацию ткани лейкоцитами, дистрофию и некробиоз паренхиматозных клеток, несущих основную метаболическую функцию; 232 - по степени развития воспалительной процесса, повреждения клеток и лейкоцитарной инфильтрации органы-мишени эндотоксикоза располагаются в следующем порядке убывания: печень > легкие > почки, а по срокам максимальной выраженности гемокоагуляционных расстройств в виде накопления «зрелого» фибрина: почки > печень > легкие. Вышепредставленные морфофункциональные и морфометрические изменения в органах функциональной системы детоксикации требуют проведения адекватной гемокоррекции. 7.2. Оценка морфофункциональных и морфометрических изменений в легких при формировании синдрома эндогенной интоксикации у животных с экспериментальным желчным перитонитом, осложненным абдоминальным сепсисом Получив результаты морфофункциональных и морфометрических изменений в легких, печени и почках у животных контрольной группы с экспериментальным желчным перитонитом, осложненным абдоминальным сепсисом, в данном разделе поставлена задача оценить в динамике по данным морфофункциональных и морфометрических изменений исследуемых органах эффективность предлагаемых способов лечения в группе сравнения и основной группе. На 1-е сутки от начала лечения у животных как в группе сравнения, так и основной группе гистологическая картина в легких практически не отличалась от описанной картины у животных контрольной группы. В большинстве случаев в тканях легких сохранялась умеренно выраженная венозная гиперемия, сладж эритроцитов в артериолах, интерстициальный отек паренхимы, клеточная инфильтрация (рис. 7.7, а, б). Одновременно определялись альвеолоциты с ядрами в состоянии кариопикноза или кариолизиса, белковая дистрофия стенок сосудов, терминальных бронхиол и межальвеолярных перегородок. Характерным являлось 233 наличие очаговых кровоизлияний в легочную ткань с отложением зерен гемосидерина. а б Рис. 7.7. Гистологическая картина легких у животных с желчным перитонитом, осложненным абдоминальным сепсисом, в группе сравнения (а) и основной группе (б) на 1-е сутки. Окраска гематоксилин-эозин. Ув.×280. В основной группе обращает на себя внимание менее выраженная полиморфноклеточная инфильтрация, состоящая из моноцитов, лимфоцитов и незначительного количества нейтрофильных лейкоцитов и реакция сосудистого русла на воспаление (рис. 7.7, б). При гистохимическом исследовании как в группе сравнения, так и в основной группе выявлялся «зрелый» фибрин (рис. 7.8, а, б). В просвете межальвеолярных капилляров и терминальных бронхиол выявлялись агрегаты из форменных элементов крови, переплетенные нитями «зрелого» фибрина. В большинстве случаев определялись различной степени выраженности кровоизлияния в альвеолы. Стенки межальвеолярных капилляров и бронхиол находились в состоянии фибриноидного набухания и некроза с отложением «зрелого» фибрина (рис. 7.8, а, б). В межуточной ткани легких определялась лейкоцитарная инфильтрация. 234 а б Рис. 7.8. Гистохимическая картина легких у животных с желчным перитонитом в группе сравнения (а) и основной группе (б) на 1-е сутки. Окраска Пикро-Маллори. Ув.×280. На 3-и сутки у животных группы сравнения в альвеолярной и интерстициальной ткани легких сохранялись дистрофические и некробиотические изменения (рис. 7.9, а). а б Рис. 7.9. Гистологическая картина легких у животных с желчным перитонитом, осложненным абдоминальным сепсисом, в группе сравнения (а) и основной группе (б) на 3-и сутки. Окраска гематоксилин-эозин. Ув.×280. 235 Реакция сосудистого русла на воспаление по-прежнему представлена полнокровием сосудов, стазами и агрегацией эритроцитов (рис. 7.9, а). В интерстициальной ткани инфильтрация имеет лимфоидно-моноцитарный характер с небольшим количеством плазматических клеток, эозинофилов и единичными базофилами и активными сидерофагами (рис. 7.9, а), в то время как в основной группе преобладал инфильтративно-пролиферативный процесс с лимфоцитарно-макрофагальным компонентом (рис. 7.9, б). При гистохимическом исследовании в группе сравнения выявлялись дистрофические и деструктивно-некробиотические изменения в альвеолярной и интерстициальной ткани с отложением агрегатов и нитей «зрелого» фибрина (рис. 7.10, а). а б Рис. 7.10. Гистохимическая картина легких у животных с желчным перитонитом в группе сравнения (а) и основной группе (б) на 3-и сутки. Окраска Пикро-Маллори. Ув.×280. Одновременно наблюдалась выраженная воспалительная реакция сосудистого русла, в просвете которых определялись эритроцитарные, гиалиновые и эритроцитарно-фибриновые тромбы, выполненные «зрелым» фибрином с очаговыми кровоизлияниями в альвеолы и межуточную ткань и отложением гемосидерина. Фибриноидное набухание стенок терминальных 236 бронхиол легкого, как правило, также были выполнены «зрелым» фибрином. У животных основной группы изменения носили менее выраженный характер с отложением агрегатов и нитей «старого» фибрина (рис. 7.10, б). На 10-е сутки в легких у животных группы сравнения сохранялась умеренная воспалительная сосудистая реакция с дистрофическими изменениями, сопровождающимися слабо выраженными репаративно-пролиферативными процессами. Одновременно наблюдалась атрофия эпителия альвеол и клеток соединительнотканных структур, что является результатом гипоксии из-за расстройств на уровне микроциркуляторного русла. Характерными морфологическими изменениями были гемосидероз с наличием сидерофагов. Определяемая инфильтрация легочной ткани в основном представлена большим количеством макрофагов, гипертрофией и пролиферацией альвеолярного эпителия (рис. 7.11, а). а б Рис. 7.11. Гистологическая картина легких у животных с желчным перитонитом, осложненным абдоминальным сепсисом, в группе сравнения (а) и основной группе (б) на 10-е сутки. Окраска гематоксилин-эозин. Ув.×280. В основной группе дистрофические изменения были менее выраженными, а репаративно-пролиферативные процессы носили более выраженный характер на фоне активации макрофагов, репаративной гипертрофии и про- 237 лиферации альвеолярного эпителия, а также очаговых продуктивных процессов в собственно стромально-сосудистых структурах легочной ткани (рис. 7.11, б). При гистохимическом исследовании у животных группы сравнения и основной группы определялись очаговые фибриновые конгломераты, образованные «зрелым» и «старым» фибрином, преимущественно в стенках бронхиол легких, интерстициальной ткани, альвеолярных перегородках, в периваскулярных и перибронхиальных пространствах (рис. 7.12, а, б). а б Рис. 7.12. Гистохимическая картина легких у животных с желчным перитонитом в группе сравнения (а) и основной группе (б) на 10-е сутки. Окраска Пикро-Маллори. Ув.×280. Надо отметить, что данные изменения в наибольшей степени были представлены в группе сравнения (рис. 7.12, а), что, по-видимому, связано с продолжающимся пассивным образованием фибрина вследствие длительных гемодинамических и гемокоагуляционных нарушений на уровне микроциркуляторного русла легких. На 30-е сутки у животных группы сравнения в легких наблюдалась гипертрофия и умеренная очаговая пролиферация альвеолярного эпителия, эпителия бронхов, эндотелия сосудов и соединительно-тканных структур ле- 238 гочной ткани клетками лимфоцитарно-гистиоцитарного ряда (рис. 7.13, а). Одновременно встречались единичные элементы склероза. В основной группе морфологическая картина легких практически не отличалась от легочной ткани животных интактной группы (рис. 7.13, б). а б Рис. 7.13. Гистологическая картина легких у животных с желчным перитонитом, осложненным абдоминальным сепсисом, в группе сравнения (а) и основной группе (б) на 30-е сутки. Окраска гематоксилин-эозин. Ув.×280. а б Рис. 7.14. Гистохимическая картина легких у животных с желчным перитонитом в группе сравнения (а) и основной группе (б) на 30-е сутки. Окраска Пикро-Маллори. Ув.×280. 239 При гистохимическом исследовании легких в группе сравнения определялись очаги сформированного фиброза альвеол с фрагментами инкапсулированного «старого» фибрина (рис. 7.14, а), а в основной группе отложение фибрина практически не обнаруживалось (рис. 7.14, б). После проведенного лечения в исследуемых группах в течение всего периода наблюдения отмечалось достоверное снижение показателей СР и ОД «зрелого» фибрина в легких относительно показателей контрольной группы животных (p<0,05) с той лишь разницей, что в группе сравнения изучаемые показатели так и не приходили к исходным цифрам на 30-е сутки, а в основной группе они уже на 10-е сутки достоверно не отличались от исходных значений (p>0,05) (табл. 7.2), что свидетельствует о прекращении его новообразования и стихания воспалительного процесса. Таблица 7.2 Сравнительная оценка изменений СР и ОД «зрелого» фибрина в легких при лечении экспериментального желчного перитонита, осложненного абдоминальным сепсисом Сроки исследования, сутки Исследуемые показатели Исследуемые группы 1 3 10 30 Исследуемый орган Легкие СР, мкм2 ОД, % ГС, n=16 1279±79* 1028±53* 1142±301* 92±7.2* ОГ, n=16 1325±58* 1106±83* 1399±116* - ГС, n=16 10,1±1,0* 9,8±0,8* 6,0±0,7* 1,1±0,1* ОГ, n=16 10,3±0,8 8,2±0,5* 2,1±0,2* - Примечание:* - достоверность значимости относительно показателей интактных животных (p<0,05). Таким образом, полученные морфофункциональные и морфометрические результаты свидетельствуют, что комплексное лечение животных основной группы с экспериментальным желчным перитонитом, осложненным абдоминальным сепсисом, с применением кишечного диализа и непрямого 240 электрохимического окисления крови с использованием электролизного раствора натрия гипохлорита приводит к практически полной нормализации морфологической структуры легких на 30-е сутки и купированию гемокоагуляционных расстройств на 10-е сутки. 7.3. Оценка морфофункциональных и морфометрических изменений в печени в механизме формирования синдрома эндогенной интоксикации у животных с экспериментальным желчным перитонитом, осложненным абдоминальным сепсисом На 1-е сутки у животных исследуемых групп наблюдалось нарастание деструктивных изменений в паренхиме печени, обусловленные ишемическим повреждением гепатоцитов на фоне нарушений внутрипеченочной микроциркуляции. Сохранялся отек межуточной ткани и дискомплексация гепатоцитов за счет воспалительно-деструктивных процессов в паренхиме органа. а б Рис. 7.15. Гистологическая картина печени у животных с желчным перитонитом, осложненным абдоминальным сепсисом, в группе сравнения (а) и основной группе (б) на 1-е сутки. Окраска гематоксилин-эозин. Ув.×280. 241 Балочная структура печеночных долек смазана вследствие зональных некрозов гепатоцитов, а также из-за наличия очаговой инфильтрации лимфоцитами и сегментоядерными лейкоцитами (рис. 7.15, а, б). В группе сравнения отмечалась выраженная воспалительная реакция сосудистого русла по типу венозного полнокровия, проявляющаяся в подавляющем большинстве случаев полнокровием центральных вен и скоплением лейкоцитов в просвете капилляров печени, стазами, агрегацией эритроцитов, краевым стоянием лейкоцитов, редкими эритроцитарно-фибриновыми тромбами в венах триад (рис. 7.15, а). В основной же группе большая часть гепатоцитов сохраняла свою морфологическую структуру, воспалительная реакция была слабо выраженной и характеризовалась отсутствием тромбов и активной миграции лейкоцитов в периваскулярные пространства (рис. 7.15, б). У животных группы сравнения выявлялись очаговые кровоизлияния в капсулу и субкапсулярную зону с отложениями гемосидерина, в то время как в основной группе кровоизлияния были единичными и носили диапедезный характер (рис. 7.15, а, б). В периваскулярном пространстве крупных сосудов в группе сравнения выявлялась очаговая полиморфноклеточная инфильтрация с преобладанием нейтрофильных лейкоцитов (рис. 7.15, а), в то время как в основной группе, наряду с нейтрофилами, в инфильтрате отмечалось большое количество моноцитов, лимфоцитов и активных пролиферирующих фибробластов (рис. 7.15, б). При гистохимическом исследовании печени как в группе сравнения, так и в основной группе на серозной оболочке определялись фибринозные наложения «старого» фибрина с очаговыми инфильтратами из нейтрофильных лейкоцитов (рис. 7.16, а, б). При этом у животных группы сравнения в портальных трактах и межуточной ткани определялись дистрофически измененные участки, дающие положительную реакцию на «старый» фибрин (рис. 7.16, а), а в основной груп- 242 пе преимущественно на «зрелый» фибрин (рис. 7.16, б), что, по-видимому, связано с активацией процессов фибринолиза под действием электролизного раствора натрия гипохлорита. Выявляемые на фоне дистрофии некротические изменения имеют преимущественно диссеминированный характер. а б Рис. 7.16. Гистохимическая картина печени животных с желчным перитонитом в группе сравнения (а) и основной группе (б) на 1-е сутки. Окраска Пикро-Маллори. Ув.×280. На 3-и сутки в печени у животных группы сравнения прогрессировали дистрофические и некробиотические изменения с многочисленными очагами дискомплексации гепатоцитов, сохранялся отек межуточной ткани, гиперемия захватывала как центральные, так и периферические отделы долек с диапедезными и очаговыми кровоизлияниями в субкапсулярное пространство и паренхиму органа с отложением гемосидерина и активацией сидерофагов, стазами, эритроцитарными и фибриновыми тромбами в микроциркуляторном русле (рис. 7.17, а). В основной группе животных изменения носили менее выраженный характер, дистрофические изменения в основном проявлялись наличием мелкокапельных и крупнокапельных жировых вакуолей, а некротические изменения имели характер диссеминированного фибриноидного некроза (рис. 7.17, б). 243 а б Рис. 7.17. Гистологическая картина печени животных с желчным перитонитом, осложненным абдоминальным сепсисом, в группе сравнения (а) и основной группе (б) на 3-и сутки. Окраска гематоксилин-эозин. Ув.×280. Полиморфноклеточная инфильтрация в основном представлена лимфоидно-гистиоцитарными клетками в состоянии гипертрофии. Пролиферативные процессы в фибробластах у животных группы сравнения носили умеренный характер (рис. 7.17, а), а в основной группе среди недифференцированных клеток грануляционной ткани выявлялось значительное количество гипертрофированных фибробластов (рис. 7.17, б). При гистохимическом исследовании в группе сравнения на капсуле печени определялось наложение «зрелого» фибрина (рис. 7.18, а), в то время как в основной группе зоны фибриноидного набухания и некроза были выполнены «зрелым» и «старым» фибрином (рис. 7.18, б). 244 а б Рис. 7.18. Гистохимическая картина печени животных с желчным перитонитом, осложненн абдоминальным сепсисом, в группе сравнения (а) и основной группе (б) на 3-и сутки. Окраска Пикро-Маллори. Ув.×280. На 10-е сутки в исследуемых группах по-прежнему сохранялся незначительный отек межуточной ткани, наблюдались умеренные дистрофические и некротические процессы с дископлексацией гепатоцитов (рис. 7.19). а б Рис. 7.19. Гистологическая картина печени животных с желчным перитонитом, осложненным абдоминальным сепсисом, в группе сравнения (а) и основной группе (б) на 10-е сутки. Окраска гематоксилин-эозин. Ув.×280. 245 Так, в группе сравнения полиморфноклеточная инфильтрация межуточной ткани и паренхимы печени в основном была представлена лимфоидными клетками (рис. 7.19, а), а в основной группе - гипертрофированными клетками Купфера, находящимися в состоянии незначительной мелкокапельной жировой и гидропической дистрофии (рис. 7.19, б). В субкапсулярном пространстве сохранялись выраженные очаговые деструктивные некробиотические процессы с пролиферацией макрофагов. Реакция сосудистого русла на воспаление практически отсутствовала и была представлена незначительным полнокровием сосудов с умеренными явлениями стаза. Кроме того, в основной группе наблюдались единичные очаги молодой грануляционной ткани в межуточной ткани, в то время как в группе сравнения грануляционная ткань отсутствовала. Гистохимические исследования, проведенные в группе сравнения, позволили выявить очаги некроза с отложением «зрелого» и «старого» фибрина, причем «зрелый» фибрин преобладал (рис. 7.20, а), в то время как в основной группе определялся только «старый» фибрин (рис. 7.20, б). а б Рис. 7.20. Гистохимическая картина печени животных с желчным перитонитом, осложненным абдоминальным сепсисом, в группе сравнения (а) и основной группе (б) на 10-е сутки. Окраска Пикро-Маллори. Ув.×280. 246 На 30-е сутки исследования в группе сравнения на фоне нормализации структуры паренхимы печени выявлялись очаги дискомплексации и жировой дистрофии гепатоцитов по периферии печеночных долек, незначительная лимфогистиоцитарная инфильтрация межуточной ткани и портальных трактов, а также очаги сформированного склероза (рис. 7.21, а). У животных основной группы сохранялись единичные лимфоидногистиоцитарные клетки в портальных трактах и большое количество гипертрофированных гепатоцитов (рис. 7.21, б), свидетельствующие о наличие остаточных репаративных процессов в паренхиме печени. а б Рис. 7.21. Гистологическая картина печени животных с желчным перитонитом, осложненным абдоминальным сепсисом, в группе сравнения (а) и основной группе (б) на 30-е сутки. Окраска гематоксилин-эозин. Ув.×280. При гистохимическом исследовании печени у животных в группе сравнения в участках фиброза определялись отложения «старого» фибрина (рис. 7.22, а), в то время как у животных основной группы он отсутствовал (рис. 7.22, б). 247 а б Рис. 7.22. Гистохимическая картина печени животных с желчным перитонитом, осложненным абдоминальным сепсисом, в группе сравнения (а) и основной группе (б) на 30-е сутки. Окраска Пикро-Маллори. Ув.×280. В ходе лечения экспериментального желчного перитонита, осложненного абдоминальным сепсисом, в исследуемых группах наблюдалась разнонаправленная динамика показателей СР и ОД «зрелого» фибрина в печени (табл. 7.3). Так, например, на 1-е сутки от начала лечения в группе сравнения наблюдался статистически незначимый рост СР и ОД «зрелого» фибрина в печени относительно животных контрольной группы (p>0,05) (табл. 7.3). В то же время в основной группе наоборот наблюдалось достоверное снижение СР и ОД «зрелого» фибрина относительно животных контрольной группы (p>0,05) (табл. 7.3). С 3-х суток в исследуемых группах происходило постепенное снижение изучаемых показателей с той лишь разницей, что в группе сравнения они так и не приходили к исходным цифрам на 30-е сутки (p>0,05), а в основной группе происходило достоверное их снижение к 30-м суткам до исходных значений (p>0,05) (табл. 7.3), что свидетельствует о прекращении новообразования зрелого фибрина и стихания воспалительного процесса. 248 Таблица 7.3 Сравнительная оценка изменений СР и ОД «зрелого» фибрина в печени при лечении экспериментального желчного перитонита, осложненного абдоминальным сепсисом Сроки исследования, сутки Исследуемые Исследуемые Показатели группы 1 3 10 30 Исследуемый орган Печень СР, мкм2 ОД, % ГС, n=16 3799±149* 3295±57* 1442±3* 57±3* ОГ, n=16 2889±81* 1806±38* 549±16* - ГС, n=16 24,3±1,1* 15,6±0,8* 6,0±0,7* 2,5±0,3* ОГ, n=16 16,1±1,6 8,2±0,5* 2,1±0,2* - Примечание:* - достоверность значимости относительно показателей интактных животных (p<0,05) Таким образом, полученные морфофункциональные и морфометрические результаты свидетельствуют, что лечение экспериментального желчного перитонита, осложненного абдоминальным сепсисом, с применением кишечного диализа и непрямого электрохимического окисления крови с использованием натрия гипохлорита приводит к практически полной нормализации морфологической структуры печени на 30-е сутки и купированию гемокоагуляционных расстройств на 10-е сутки. 7.4. Оценка морфофункциональных и морфометрических изменений в почках в механизме формирования синдрома эндогенной интоксикации у животных с экспериментальным желчным перитонитом, осложненным абдоминальным сепсисом На 1-е сутки в группе сравнения наблюдалось усугубление морфологических изменений в почках. В стенках сосудов микроциркуляторного русла сохранялась реакция сосудистого русла на воспаление в виде расширения, 249 полнокровия сосудов, стаза и агрегации эритроцитов. Определялась бледная окраска коркового и темная окраска мозгового слоев. Капсула и канальцы коркового и мозгового слоя массивно инфильтрированы моноцитами, лимфоидными клетками, единичными нейтрофильными лейкоцитами, гистиоцитами и фибробластами. Выявлялись гиалиновые тромбы в отдельных капиллярах клубочков и гиалиновые цилиндры в просвете клубочков, вакуольная дистрофия и слущивание эпителия канальцев (рис. 7.23, а). В основной группе перечисленные процессы были представлены в меньшей степени (рис. 7.23, б). а б Рис. 7.23. Гистологическая картина почек животных с желчным перитонитом, осложненным абдоминальным сепсисом, в группе сравнения (а) и основной группе (б) на 1-е сутки. Окраска гематоксилин-эозин. Ув.×280. При гистохимическом исследовании почек в исследуемых группах прогрессировали дистрофические процессы стенок сосудов в виде мукоидного, фибриноидного набухания и некроза, выполненные «зрелым» фибрином (рис. 7.24, а-б) с тенденцией к некробиозу в группе сравнения (рис. 7.24, а). Кроме того, у животных группы сравнения в артериолах коркового вещества определялись единичные гиалиновые тромбы, а в капиллярах гиалиновые мембраны (рис. 7.24, а). 250 а б Рис. 7.24. Гистохимическая картина почек животных с желчным перитонитом, осложненным абдоминальным сепсисом, в группе сравнения (а) и основной группе (б) на 1-е сутки. Окраска Пикро-Маллори. Ув.×280. На 3-и сутки в исследуемых группах сохранялась реакция микроциркуляторного русла на воспаление в виде расширения, полнокровия сосудов клубочков, стаза и агрегации эритроцитов (рис. 7.25. а, б). Одновременно в почечной паренхиме выявлялись очаговые кровоизлияния, дистрофические и некробиотические изменения, захватывающие, как правило, не только эпителий канальцев и клубочков разной степени выраженности, но и стенки сосудов и соединительно-тканные структуры почек с преобладанием процесса у животных в группе сравнения. Определяемая полиморфноклеточная инфильтрация наблюдалась как у животных группы сравнения, так и у животных в основной группы, но если в основной группе она распространялась на все тканевые структуры почки и имела ярко выраженный лимфоидномакрофагальный компонент, то в группе сравнения преобладал лимфоидный компонент (рис. 7.25, б). В обеих исследуемых группах определялись небольшие участки грануляционной ткани, а в основной группе ещѐ и активная пролиферация фибробластов (рис. 7.25, а, б). 251 а б Рис. 7.25. Гистологическая картина почек животных с желчным перитонитом, осложненным абдоминальным сепсисом, в группе сравнения (а) и основной группе (б) на 3-и сутки. Окраска гематоксилин-эозин. Ув.×280. а б Рис. 7.26. Гистохимическая картина почек животных с желчным перитонитом, осложненным абдоминальным сепсисом, группе сравнения (а) и основной группе (б) на 3-и сутки. Окраска Пикро-Маллори. Ув.×280. При гистохимическом исследовании почек у животных группы сравнения наблюдались дистрофические и некротические процессы в эпителии канальцев и клубочков, которые давали положительную реакцию на «зрелый» 252 фибрин, а в сосудистом русле выявлялись эритроцитарные, гиалиновые и фибриновые тромбы, выполненные «старым» фибрином (рис. 7.26, а). В основной группе в стенках сосудов, соединительно-тканных структурах канальцев и клубочков выявлялись различной степени выраженности участки, выполненные «зрелым» и «старым» фибрином (рис. 7.26, б), которые свидетельствуют о замедлении процесса его новообразования. На 10-е сутки у животных группы сравнения сохранялась гиалиновокапельная дистрофии эпителия канальцев и клубочков, сосудистая реакция на воспаление с редкими эритроцитарно-фибриновыми тромбами. В паренхиме почки определялись очаги нейтрофильной и лимфоидно- фибробластической инфильтрации (рис. 7.27, а). В основной группе реакция сосудистого русла на воспаление практически отсутствовала, отмечались пролиферативные процессы в стромальнососудистых и эпителиальных структурах (рис. 7.27, б). а б Рис.7.27. Гистологическая картина почек животных с желчным перитонитом, осложненным абдоминальным сепсисом, в группе сравнения (а) и основной группе (б) на 10-е сутки. Окраска гематоксилин-эозин. Ув.×280. В исследуемых группах наблюдались очаги грануляционной ткани разной степени зрелости с дифференцировкой клеток и образованием молодых 253 сосудов, а в основной группе еще определялась активная пролиферация фибробластов. При гистохимическом исследовании в группе сравнения в зонах фибриноидного некроза определялся как «зрелый», так и «старый» фибрин (рис. 7.28, а), а в основной группе в этих участках выявлялись редкие отложения «старого» фибрина (рис. 7.28, б). а б Рис.7.28. Гистохимическая картина почек животных с желчным перитонитом, осложненным абдоминальным сепсисом, в группе сравнения (а) и основной группе (б) на 10-е сутки. Окраска Пикро-Маллори. Ув.×280. На 30-е сутки у животных группы сравнения в почках оставалась очаговая периваскулярная лимфо-гистиоцитарная инфильтрация коркового слоя почки, пролиферация эпителия клубочков и канальцев и очаговый фиброз (рис. 7.29, а), а в основной группе наблюдалось практически полное восстановление гистологической структуры почки (рис. 7.29, б). 254 а б Рис.7.29. Гистологическая картина почек животных с желчным перитонитом, осложненным абдоминальным сепсисом, в группе сравнения (а) и основной группе (б) на 30-е сутки. Окраска гематоксилин-эозин. Ув.×280. а б Рис.7.30. Гистохимическая картина почек животных с желчным перитонитом, осложненным абдоминальным сепсисом, в группе сравнения (а) и основной группе (б) на 30-е сутки. Окраска Пикро-Маллори. Ув.×280. При гистохимическом исследовании почек у животных в группе сравнения определялись участки фиброза с активной коллагенезацией по типу очагового нефросклероза с инкапсулированными фрагментами «старого» 255 фибрина (рис. 7.30, а), а в основной группе отложение «старого» фибрина отсутствовало (рис. 7.30, б). При морфометрическом исследовании степени «зрелости» фибрина в почках наблюдалась разнонаправленная динамика СР и ОД «зрелого» фибрина относительно животных контрольной группы (табл. 7.4). Таблица 7.4 Сравнительная оценка изменений СР и ОД «зрелого» фибрина в почках при лечении экспериментального желчного перитонита, осложненного абдоминальным сепсисом Сроки исследования, сутки Исследуемые Исследуемые показатели группы 1 3 10 30 Исследуемый орган Почки СР, мкм2 ОД, % ГС, n=16 12799±549* 9995±457* 5342±301* 102±3* ОГ, n=16 8059±381* 6006±283* 2149±116* ГС, n=16 69,1±5,1* 50,8±4,1* 36,0±2,7* 9,5±0,3* ОГ, n=16 40,3±4,4 29,6±3,5* 12,1±1,2* - - Примечание:* - достоверность значимости относительно показателей интактных животных (p<0,05) Так, например, на 1-е сутки от начала лечения в группе сравнения происходил статистически не значимый рост СР и ОД «зрелого» фибрина в почках относительно показателей животных контрольной группы (p>0,05), в то время как в основной группе, наоборот, наблюдалось достоверное их снижение (p<0,05) (см. табл. 7.1 и 7.4). Начиная с 3-х суток наблюдения в исследуемых группах происходило постепенное снижение изучаемых показателей с той лишь разницей, что в группе сравнения они так и не приходили к исходным цифрам на 30-е сутки (p>0,05), а в основной группе они уже на 10-и сутки достоверно не отличались от исходных значений (p>0,05) (табл. 7.4), что указывает о раннем прекращении новообразования фибрина и стихание воспалительного процесса. 256 Таким образом, полученные морфофункциональные и морфометрические результаты свидетельствуют, что комплексное лечение экспериментального желчного перитонита, осложненного абдоминальным сепсисом, с применением кишечного диализа и непрямого электрохимического окисления крови с использованием электролизного раствора натрия гипохлорита приводит к практически полной нормализации морфологической структуры почек на 30-е сутки и купированию гемокоагуляционных расстройств на 10-е сутки. В заключение следует сказать, что морфологическое и морфометрическое исследование органов функциональной системы детоксикации (легких, печени, почек) у животных с экспериментальным желчным перитонитом, осложненным абдоминальным сепсисом, позволило выявить изменения, характеризующееся выраженными альтеративными и сосудисто-экссудативными проявлениями с большим разнообразием и «мозаичностью». Характер выявленных изменений позволил связать их прежде всего с ишемическим (гипоксическим) поражением и в значительно меньшей мере с избыточным поступлением токсических продуктов. В сосудистом русле изучаемых органов регистрировались выраженные нарушения, носившие гиперкоагуляционную направленность, проявлявшиеся расширением и полнокровием сосудов, явлениями стаза и агрегации эритроцитов, образованием эритроцитарнофибриновых тромбов, позволяющие говорить о развитии ДВС синдрома. Лечение животных в основной группе, как правило, приводили к практически полной нормализации морфологической структуры исследуемых органов функциональной системы детоксикации на 30-е сутки и купирование гемокоагуляционных расстройствах, по данным морфометрических исследований, на 10-е сутки. Проведенный анализ морфометрических параметров степени зрелости фибрина в совокупности с биохимическими показателями степени тяжести эндогенной интоксикации позволил определить более эффективным методом лечения - кишечный диализ и непрямое электрохимическое 257 окисление крови с использованием электролизного раствора натрия гипохлорита, который нашел подтверждение в двукратном снижении процента летальности животных в основной группе по сравнению с группой сравнения. 258 ЗАКЛЮЧЕНИЕ Среди острых заболеваний органов брюшной полости трудно найти заболевание более сложное по клиническому течению и трудности диагностики , чем желчный перитонит (А.И. Ковалев, 2011). Проблема желчного перитонита приобрела особую актуальность на фоне мировой тенденции роста количества больных с желчнокаменной болезнью с повреждением внепеченочных желчных протоков (И.Н. Григорьева, С.К. Малютина, М.И. Воевода, 2010; Е.И. Вовк, 2011). Как правило, травма ВЖП происходит при холецистэктомии, реже – при операциях на желудке, двенадцатиперстной кишке, поджелудочной железе (В.М. Седов, В.В. Стрижелецкий, 2002; H.R. Dorrance et al., 1999). Интерес к проблеме не только не ослабевает, но в последние годы приобрело особую актуальность в связи с широким внедрением в хирургическую практику малоинвазивных технологий: видеолапароскопии и минилапаротомии с элементами открытой лапароскопии. В мире от 63,5 до 95% холецистэктомий выполняются этими способами, что существенно увеличивает число таких послеоперационных осложнений, как желчеистечение (Л.А. Левин, 2009; C. Sciumè et al., 2006). Согласно современной статистике частота повреждений только желчных протоков при ЛХЭ в период освоения метода и накопления опыта возрастает от 0,8 до 3,5% (Н.А. Никитин и др., 2011; D.R. Flum et al., 2003). Высокий процент осложнений и летальных исходов при перитоните рассматривается многими авторами как следствие действия патогенетических факторов (А.П. Уханов и др., 2008; X.C. Qu et al., 2006). В настоящее время проблема перитонита все больше рассматривается как проблема синдрома системного воспаления, а пациенты - как больные с развитием абдоминального сепсиса (Б.Р. Гельфанд и др., 2000; R.C. Bone, 1996). Концепция SIRS в патогенезе перитонита является наиболее прогрессивной и дает качественно новый подход к выбору лечебной тактики. 259 Общеизвестно, что система защиты организма от хирургической инфекции является многокомпонентной (Р.В. Петров, Р.М. Хаитов, В.М. Манько и др., 1981). В настоящее время выделяют три линии ферментной защиты организма: первой является система цитохрома Р-450 печени, второй - иммунная система, а третья - представлена ферментной системой микрофлоры ЖКТ, катализирующие гидролитическое расщепление биополимерных и эстерифицированных веществ, метаболизирующие и конъюгирущие эндогенные соединения различной химической природы (В.А. Тутельян, 1984; А.И. Арчаков и др., 1988, И.Е. Ковалев и др., 1985, D. Nebert, 1987). Нарушение метаболических функций органов детоксикации и синдром кишечной недостаточности при перитоните – ответная реакция организма на действие инфекции (Ю.Б. Мартов и др., 1998; В.И. Хрупкин, С.А. Алексеев, 2004). В последнее время вышли статьи, в которых ставится вопрос: «Почему в течение первых 5 лет после перенесенного в молодом возрасте перитонита у 35% пациентов внезапно возникают сердечно-сосудистые заболевания, из которых 65% пациентов умирают от их осложнений в течение 10 лет?» (В.С. Савельев, В.А. Петухов, 2008). Сегодня можно считать установленным, что причиной данных осложнений является активация процессов СРО в организме, повреждение клеточных мембран и эндотелия сосудов, приводящие к дисбалансу медиаторов воспаления с развитием синдрома эндогенной интоксикации (Д.И. Рощупкин, М.А. Мурина, Н.Н. Кравченко, В.И. Сергиенко, 2007; R. Stocker, J.F. Keaney, 2004). До сих пор природа эндогенной интоксикации при желчном перитоните полностью не раскрыта. Можно с уверенностью утверждать, что мы мало знаем о ее сущности, хотя количественно информация по этому вопросу растет. Более того, не существует целостной теории патогенеза основных расстройств, наблюдаемых при желчном перитоните. Нет полноценной концепции, которая бы с надлежащей полнотой характеризовала взаимосвязь между отдельными нарушениями при этом страдании. Успеху здесь может способствовать глубокое и всестороннее изуче- 260 ние иммунологических и метаболических механизмов данной патологии (M. Navarro-Zorraquino et al., 2007). Всякое исследование, посвященное этой теме, представляет определенный интерес, так как в какой-то степени помогает разрешению сложной и практически важной медико-социальной проблемы. Для преодоления представленной проблемы было решено провести системное экспериментальное исследование ЖП, осложненного абдоминальным сепсисом, которое позволит предложить наиболее информативные методы лабораторной диагностики и разработать патогенетически обоснованное лечение, отличающееся своей эффективностью, доступностью и необремененностью в финансовом отношении. Все вышеизложенное и обусловило актуальность исследования, определило его цели и задачи. Цель исследования – повысить эффективность лечения экспериментального желчного перитонита путем разработки и применения метода кишечного диализа и непрямого электрохимического окисления крови с использованием натрия гипохлорита. Задачи исследования: 1. Разработать системный клинико-лабораторный и морфофункциональный подход в исследовании механизма формирования синдрома эндогенной интоксикации при лечении экспериментального желчного перитонита методом кишечного диализа и непрямого электрохимического окисления крови с использованием натрия гипохлорита. 2. Провести патогенетическое обоснование применения кишечного диализа и непрямого электрохимического окисления крови с использованием натрия гипохлорита при лечении синдрома эндогенной интоксикации при экспериментальном желчном перитоните. 3. Оценить роль защитно-барьерной функции тонкой кишки в механизме формирования синдрома эндогенной интоксикации при экспериментальном желчном перитоните при применении кишечного диализа и непря- 261 мого электрохимического окисления крови с использованием натрия гипохлорита. 4. Определить значение нейроэндокринной системы и иммунного ответа в механизме формирования синдрома эндогенной интоксикации при лечении экспериментального желчного перитонита методом кишечного диализа и непрямого электрохимического окисления крови с использованием натрия гипохлорита. 5. Исследовать роль структурно-функциональных нарушений клеточных мембран в механизме формирования синдрома эндогенной интоксикации при лечении экспериментального желчного перитонита методом кишечного диализа и непрямого электрохимического окисления крови с использованием натрия гипохлорита. 6. Определить значение свертывающей системы крови в механизме формирования синдрома эндогенной интоксикации при лечении экспериментального желчного перитонита методом кишечного диализа и непрямого электрохимического окисления крови с ипользованием натрия гипохлорита. 7. Установить роль эндотелиальной дисфункции в механизме формирования синдрома эндогенной интоксикации при лечении экспериментального желчного перитонита методом кишечного диализа и непрямого электрохимического окисления крови с использованием натрия гипохлорита. 8. Оценить значение транспортно-сорбционных функций эритроцитов крови и альбумина в механизме формирования синдрома эндогенной интоксикации при лечении экспериментального желчного перитонита методом кишечного диализа и непрямого электрохимического окисления крови с использованием натрия гипохлорита. 9. Исследовать роль продуктов воспалительного метаболизма в механизме формирования синдрома эндогенной интоксикации при лечении экспериментального желчного перитонита методом кишечного диализа и не- 262 прямого электрохимического окисления крови с использованием натрия гипохлорита. 10. Оценить значение про- и антиоксидантной системы крови в механизме формирования синдрома эндогенной интоксикации при лечении экспериментального желчного перитонита методом кишечного диализа и непрямого электрохимического окисления крови с использованием натрия гипохлорита. 11. Изучить роль морфофункциональных и морфометрических изменений органов функциональной системы детоксикации в механизме формирования синдрома эндогенной интоксикации при лечении экспериментального желчного перитонита методом кишечного диализа и непрямого электрохимического окисления крови с использованием натрия гипохлорита. 12. Провести сравнительный анализ рассматриваемых методов лечения синдрома эндогенной интоксикации при экспериментальном желчном перитоните. Новизна исследования. В результате проведенных исследований впервые: разработан системный клинико-лабораторный и морфофункциональный подход в исследовании механизма формирования синдрома эндогенной интоксикации, играющий существенное значение в определении эффективности лечения экспериментального желчного перитонита; показана ведущая роль условно-патогенной микрофлоры, иммуносекреторных и микроциркуляторных нарушений в механизме формирования синдрома эндогенной интоксикации при экспериментальном желчном перитоните; установлены критерии ранней диагностики синдрома эндогенной интокикации у животных с экспериментальным желчным перитонитом; разработана методология раннего применения методов экстракорпоральной (кишечный диализ) и интракорпоральной детоксикации (непрямое 263 электрохимическое окисление крови) в сочетании с интраоперационной санацией брюшной полости иммобилизированным раствором натрия гипохлорита в геле карбоксиметилцеллюлозы при экспериментальном желчном перитоните, осложненном абдоминальным сепсисом (Патент РФ №2455034 «Способ лечения желчного перитонита, осложненного синдромом эндогенной интоксикации», опубл. 10.07.12, Бюл. №19); выявлены положительные и негативные качества использования натрия гипохлорита при лечении синдрома эндогенной интоксикации при экспериментальном желчном перитоните; получены данные фундаментального характера, которые имеют существенное значение для хирургии и клинической патофизиологии, обосновывающие целесообразность реализации новой стратегии диагностики и лечения синдрома эндогенной интоксикации при острой абдоминальной патологии; сформулирована концепция механизма формирования синдрома эндогенной интоксикации при экспериментальном желчном перитоните и представлена патогенетически обоснованная методика его лечения с использованием кишечного диализа и непрямого электрохимического окисления крови натрия гипохлоритом. Работа основана на результатах клинико-лабораторного и морфофункционального исследовании 48 беспородных собак с экспериментальным желчным перитонитом, осложненным абдоминальным сепсисом. На первом этапе у животных создавалась модель желчного перитонита путем предварительного создания очага деструкции мягких тканей на наружной поверхности тазовой конечности введением 10% раствора кальция хлорида из расчета 0,25 мл/кг. Через 48 часов после создания очага деструкции животным в брюшную полость троекратно вводилась аптечная желчь с интервалом 8 часов из расчета 1,5 мл/кг массы, в то время как животным интактной группы в брюшную полость вводился эквивалентный объем 0,9% раствор хлорида на- 264 трия (Патент РФ № 2175784 «Способ моделирования желчного перитонита» / Петросян Э.А., Сергиенко В.И., Каде А.Х. и др. от 10.11. 2001, Бюл. № 31). Исходя из характера исследования все животные были разделены на 4 группы: в 1-ю, интактную группу, входили животные для определения лабораторных показателей нормы (n=48); во 2-ю, контрольную группу, – животные с моделью 24-часового экспериментального желчного перитонита (n=44); в 3-ю группу сравнения и в 4-ю, основную группу, вошли по 20 животных с моделью 24-часового желчного перитонита, которым назначалось соответствующее лечение. Для реализации поставленной цели был разработан, патогенетически обоснован, применен в эксперименте и запатентован «Способ лечения желчного перитонита, осложненного синдромом эндогенной интоксикации» (Патент РФ № 2455034/ Э.А. Петросян, В.И. Сергиенко, О.А. Терещенко и др.; от 10.07.12 , Бюл. №19). Протокол лечебных мероприятий включал следующие этапы: животным группы сравнения и основной группы выполняли лапаротомию, удаляли перитонеальный экссудат и назоинтестинальным зондом интубировали тонкую кишку. Далее животным группы сравнения проводили кишечный диализ сбалансированным по химусу солевым корригирующим раствором в сочетании с энтеросорбцией 10% раствором энтеродеза, а животным основной группы – кишечный диализ 0,06% раствором натрия гипохлорита. Перед выходом из операции проводили санацию брюшной полости иммобилизированным 0,03% раствором натрия гипохлорита в геле карбоксиметилцеллюлозы. После этого животным группы сравнения выполнялась инфузия 0,9% раствора натрия хлорита, а животным основной группы – непрямое электрохимическое окисление крови 0,03% раствором натрия гипохлорита. Инфузия растворов повторялась через 12 часов. Объем вводимых растворов определяли из расчета 1/10 ОЦК. Эффективность лечения оценивали по общему состоянию, динамике количественных и качественных изменений в организме животных. 265 Все исследования проводились до, после создания модели желчного перитонита на 1, 3, 7, 10 и 30 сутки. На каждый срок из эксперимента выводились по 4 животных для забора аутопсийного материала. В настоящее время в патогенезе формирования синдрома эндогенной интоксикации особая роль принадлежит микробиоценозу тонкой кишки и феномену так называемой транслокации микроорганизмов через стенку органов желудочно-кишечного тракта непосредственно в брюшную полость и далее в портальный и системный кровоток (В.С. Савельев, Б.Р. Гельфанд, М.И. Филимонова, 2006). Поэтому изучение сферы межсистемных взаимоотношений, участвующих в механизме формирования синдрома эндогенной интоксикации при желчном перитоните, является одной из перспективных направлений в хирургической гастроэнтерологии, поскольку изучение сопряженных связей позволит понять закономерности биологических процессов, протекающих в организме. Так, при микробиологическом исследовании перитонеального экссудата у большинства животных контрольной группы с экспериментальным желчным перитонитом определялась грамотрицательная аэробная и факультативно-анаэробная микрофлора, представленная в 50,3±2,1% случаев Escherichia coli, в 29,1±1,5% - Klebsiella spp., в 20,4±1,3% - Enterobacter spp. и в 0,2±0,01% случаев др. микроорганизмами. Аналогичная картина в перитонеальном экссудате получена при изучении количественного состава микрофлоры: в наиболее высокой концентрации определялась Escherichia coli (6,2±0,4 lg КОЕ/мл), несколько ниже - Klebsiella spp. (5,4±0,2 lg КОЕ/мл) и еще ниже - Enterobacter spp.(4,3±0,3 lg КОЕ/мл). Для исследования этиологии микрофлоры, обнаруженной в перитонеальном экссудате, использованы образцы содержимого тонкой кишки. В ходе проведенного исследования у животных контрольной группы с экспериментальным желчным перитонитом в содержимом тонкой кишки в 59,9±4,8% случаев определялась Echerichia coli, в 14,5±1,6% - Klebsiella spp., в 266 13,4±1,8% - Enterobacter spp. и в 12,2±1,1% - Staphylococcus spp. В содержимом тонкой кишки животных интактной группы в 60,05±7,4% случаев высевались бифидобактерии, в 16,56±1,8% - лактобактерии, в 12,22±0,7% - энтерококки, в 11,14±0,3% - энтеробактерии и в 0,03% случаях др. микроорганизмы. Таким образом, при микробиологическом исследовании содержимого тонкой кишки у животных контрольной группы с экспериментальным желчным перитонитом обнаружено нарушение качественного состава микрофлоры, свидетельствующее о состояние дисбиоза с высоким содержанием условно-патогенной факультативной микрофлоры, что доказывает объективность их определения в перитонеальном экссудате как результат транслокации микроорганизмов из просвета ЖКТ. Для подтверждения транслокации микроорганизмов проведены микробиологические исследования портальной и системной венозной крови. В ходе исследования у животных контрольной группы с экспериментальным желчным перитонитом в 72,7±4,4% случаев установлено наличие портальной и в 15,9±1,2% случаев - системной бактериемии, и только у 11,4% случаев венозная кровь была стерильной, что указывает на наличие синдрома кишечной недостаточности, который служит пусковым механизмом развития SIRS и активации местного иммунного ответа в результате микробного повреждения кишечного эпителия. Более того, транслокация микроорганизмов способствует активации большого количества факторов, вызывающих иммуносупрессию, что в конечном итоге создает благоприятные условия для возникновения бактериемии, сепсиса и полиорганной недостаточности. Далее у животных с экспериментальным желчным перитонитом, осложненным абдоминальным сепсисом, была изучена динамика общего количества микрофлоры, получаемого из назоинтестинального зонда. Исследования показали, что у животных контрольной группы микробная обсемененность тонкой кишки составляла в среднем 1010 lg КОЕ/мл против 104 lg 267 КОЕ/мл в исходной группе. Уже на 1-е сутки в основной группе отмечалось снижение общего уровня микробной контаминации до 109 lg КОЕ/мл против 1010 lg КОЕ/мл у животных контрольной группы, в то время как в группе сравнения она оставалась на уровне показателей животных контрольной группы. В последующие сутки после проведенного лечения наблюдалось падение степени микробной контаминации в группе сравнения с 1010 lg КОЕ/мл на 1-е сутки до 106 lgКОЕ/мл на 7-е сутки, оставаясь при этом достоверно значимым относительно животных интактной группы (p<0,05), в то время как в основной группе падение степени микробной контаминации носило более существенный характер с 109 lg КОЕ/мл на 1-е сутки до 103 lg КОЕ/мл на 7-е сутки и уже достоверно не отличалось от животных интактной группы (p>0,05). Применение кишечного диализа с использованием 0,06% электролизного раствора натрия гипохлорита позволяет добиться в просвете тонкой кишки высокого дезинфицирующего эффекта ранее не описанного в периодической литературе, а в сочетании с непрямым электрохимическим окислением крови способствует восстановлению проницаемости стенки тонкой кишки. Таким образом, при изучении защитно-барьерной функции тонкой кишки у животных контрольной группы с экспериментальным желчным перитонитом обнаружена высокая степень бактериальной контаминации перитонеального экссудата условно-патогенной грамотрицательной и грамположительной микрофлорой, с выраженным нарушением качественного и количественного состава микрофлоры в просветном содержимом тонкой кишки за счет роста условно-патогенной факультативной симбионтной микрофлоры, что превращало тонкую кишку в «недренируемый гнойник» с транслокацией микроорганизмов во внутренние среды организма. С одной стороны, полученные результаты отражают эффективность работы ретикулоэндотелиальной системы печени, препятствующей «прорыву» микрофлоры в системный кровоток, а с другой стороны, свидетельствуют о повышенной проницаемо- 268 сти тонкой кишки. Все вышеперечисленное позволяет нам констатировать, что модель экспериментального желчного перитонита через 24 часа после ее создания имеет все проявления начальной фазы абдоминального сепсиса: инфекционный очаг (очаг деструкции мягких тканей), признаки системной воспалительной реакции (портальная и системная бактеремия, токсемия). Лечение животных основной группы с экспериментальным желчным перитонитом, осложненным абдоминальным сепсисом, показало, что применение кишечного диализа с использованием электролизного раствора натрия гипохлорита позволяет добиться высокого дезинфицирующего эффекта препарата в просвете тонкой кишки, ранее не описанное в периодической литературе, а в сочетании с непрямым электрохимическим окислением крови способствует восстановлению проницаемости стенки тонкой кишки. Клиническая значимость полученного результата заключается в понимании необходимости проведения ранней послеоперационной терапии с применением кишечного диализа и непрямого электрохимического окисления крови с использованием электролизного раствора натрия гипохлорита, направленные на предотвращение падения рН среды в просвете тонкой кишки и нейтрализацию токсических соединений, что в конечном итоге способствует снижению эндогенной интоксикации и устранению кишечной недостаточности. Общеизвестно, что при острой абдоминальной патологии микроциркуляторные нарушения наступают раньше клинических проявлений и исчезают позже последних, другими словами, патологический процесс начинается и заканчивается на микроциркуляторном уровне (Е.В. Потемкина и соавт., 1980). Своевременность диагностики перитонита является наиболее сложным аспектом, в котором изучению вопросов состояния системы микроциркуляторного русла уделяется особое внимание, так как это определяет не только тактику хирургического лечения, но и прогноз заболевания (Н.А. Ерюхин и соавт., 1985). 269 Клиническое состояние животных контрольной группы с 24-часовым экспериментальным желчным перитонитом, осложненным абдоминальным сепсисом, характеризовалось как тяжелое. У всех животных развивались симптомы острого живота: вялость, заторможенность, отказ от пищи, учащенное дыхание, вздутие живота. При лапаротомии у животных контрольной группы во всех отделах брюшной полости определялось от 200 до 300 мл мутного, серозно-фибринозного содержимого с примесью желчи, без запаха. При визуальном осмотре: печень, селезенка, поджелудочная железа полнокровны, париетальная брюшина тусклого цвета, большой сальник отечен с очагами геморрагии. Петли тонкой и толстой кишки вздуты, брыжейка тонкой кишки отечна, гиперемирована и покрыта фибринозным налетом, на серозной оболочке мелкоточечные кровоизлияния. Вышеописанная макроскопическая картина соответствует серозно-фибринозной форме желчного перитонита. В ходе исследования у животных контрольной группы наблюдалась капиллярная и венозная гиперемия, сочетающаяся с дилатацией как резистивных, так и емкостных сосудов. Вены и венулы имели извитость хода с выраженным четкообразным рисунком, утолщение стенок и замедление линейного кровотока. Наиболее выраженные изменения со стороны микроциркуляторного русла наблюдались на 3-и сутки. У животных группы сравнения микроциркуляторное русло в основном представлено магистральным типом ветвления, наличием расширенных и извитых сосудов, отсутствием анастомозов, присутствием бессосудистых зон. Наблюдалось расширение венул, пре- и посткапилляров, замедление кровотока и сброс артериальной крови в венозную систему через артериоло-венулярные шунты. В просвете мелких сосудов наблюдались агреганты форменных элементов крови (сладжсиндром). У животных основной группы наблюдалось снижение выраженности капиллярной сети и восстановление осевого тока крови. Отмечалось уменьшение стаза, агрегации эритроцитов, полнокровия венул и клеточной 270 инфильтрации. На 7-е сутки у животных группы сравнения определялись только сосуды среднего размера с извитым ходом, неравномерным калибром просвета, дистонией стенки, наличие обширных экстравазатов с остаточными явлениями периваскулярного отека. Заметно уменьшилась гиперемия венулярного звена, появился слабо выраженный осевой ток крови, остались единичные агрегаты и микротромбы. В основной группе нарушения микроциркуляторного русла носили менее выраженный характер. Значительно уменьшилась плотность сосудистого рисунка, не наблюдались признаки нарушения целостности сосудистой стенки. Извитость и неравномерность просвета венул значительно снизилась. Наблюдалось появление небольшого количества новообразованных сосудов (преимущественно капилляров). Гиперемия венулярного звена практически отсутствовала. Важным признаком улучшения состояния микроциркуляции явилось увеличение скорости кровотока, уменьшение явлений стаза крови и агрегации эритроцитов. Практически отсутствовали периваскулярные изменения. На 10-е сутки у животных в группе сравнения отмечались остаточные периваскулярные изменения, ход сосудов имел умеренную извитостью и неравномерность просвета венул, в то время как у животных основной группы наблюдалось восстановление микроциркуляторного рисунка и активное новообразование капилляров, а на 30-е сутки в исследуемых группах наступило практически полное восстановление микроциркуляторного русла тонкой кишки. Таким образом, исследование микроциркуляторного русла тонкой кишки при экспериментальном желчного перитонита, осложненного абдоминальным сепсисом, позволило определить глубину нарушения кровоснабжения стенки тонкой кишки, которая после применение кишечного диализа и непрямого электрохимического окисления крови с использованием раствора натрия гипохлорита была восстановлена в результате раннего регресса инфекционно-септического состояния, коррекции гемоциркуляторных нарушений и двукратного снижения летальности. 271 Общеизвестно, что система гемостаза отображает тонко сбалансированный механизм регуляции функционального состояния организма в целом, который неизбежно вовлекается в ответ на патологическое состояние при перитоните (М.М. Дейл, Т.П.Д. Фан, Дж.К. Формен, 1998; C.S. Kitchens, 2008). В ходе оценки состояния гемостаза у животных контрольной группы с экспериментальным желчным перитонитом наблюдалось достоверное повышение коагулирующей активности крови, гемостатического потенциала и снижение фибринолитического, которые указывают на тромбофилическую направленность изменений, умеренную активацию «внутреннего» механизма коагуляционного звена гемостаза с одновременным ингибированием «внешнего» механизма в виде угнетения антикоагулянтной и фибринолитической активности, что характерно для переходной стадии ДВС-крови. На фоне проведенного лечения в течение первой недели интегральные показатели свертывающей системы у животных группы сравнения оставались без изменений, в то время как в основной группе уже на 7-е сутки значения коагулирующей активности крови и гемостатического потенциала уже не отличались от исходных данных, а вот показатели фибринолитического потенциала еще превышали значения интактных животных. В последующие сроки изучаемые показатели находились в пределах исходных значений. Таким образом, проведенные исследования показали, что у животных контрольной группы наблюдалась умеренная активации «внутреннего» механизма коагуляционного звена гемостаза с одновременным угнетением «внешнего» механизма, указывающие на гиперкоагуляционную направленность системы гемостаза в результате нарушения процессов полимеризации фибрин-мономеров и накопления в крови продуктов деградации фибрина с развитием протромботического состояния в раннем периоде заболевания. В ходе проведенного лечения у животных группы сравнения наблюдалась гиперкоагуляция (коагуляционный вариант лабораторной стадии ДВС- синдрома), а в основной группе - активация фибринолитического потенциала 272 (фибринолитический вариант лабораторной стадии ДВС-синдрома), указывающая на избыток в плазме антикоагулянтов, что свидетельствует в пользу тенденции развития состояния гипокоагуляции как за счет потребления факторов I фазы коагуляционного звена гемостаза, так и ингибирования процессов фибринообразования под действием электролизного раствора натрия гипохлорита. Поэтому применение кишечного диализа и непрямого электрохимического окисления крови может способствовать снижению степени предтромбоза как за счет прямого мембранотропного действия натрия гипохлорита, так и за счет прерывания процессов полимеризации фибрин-мономеров и образования фибриновых сгустков. В настоящее время имеется достаточно аргументов, что кишечная недостаточность при перитоните является одним из основных механизмов формирования синдрома эндогенной интоксикации и причиной развития абдоминального сепсиса (В.С. Савельев и др., 2005; M.M. Berger et al., 2010). Поэтому определение SIgA относится к маркерам так называемого «местного иммунитета». Связавшись с бактериями и вирусами, он предотвращает их адгезию к поверхности слизистой и препятствует проникновению во внутренние среды организма (С.А. Алексеев, 2005; J.L. Meakins и J.S. Marshall, 1986). В ходе исследования у животных контрольной группы с экспериментальным желчным перитонитом, осложненным абдоминальным сепсисом, обнаружен достоверный рост концентрации SIgA в содержимом тонкой кишки до 29,9±1,8 мг/100мл против 18,2±1,6 мг/100мл (p<0,05), что указывает на активацию иммуносекреторной системы лимфоидного аппарата тонкой кишки как результат дисбиоза и повреждения эпителия. В последующие сутки на фоне проведенного лечения в исследуемых группах происходило выраженное снижение содержания SIgA как относительно животных контрольной, так и интактной группы. Так, в группе сравнения уровень содержания SIgA на 3-и сутки достигал своих минимальных значений, снижаясь в 4 раза относительно животных интактной группы, в то время как в основной группе он 273 снижался только в 1,75 раза. В дальнейшем в исследуемых группах происходил подъем уровня SIgA, который у животных основной группы приходил к исходным значениям на 10-е сутки (p>0,05), а в группе сравнения на 30-е сутки (p>0,05). Полученные результаты свидетельствуют, что в группе сравнения после проведенного лечения отмечалось выраженное снижение SIgA, которое оказало негативное воздействие на состояние защитно-барьерной функции тонкой кишки. В основной же группе у животных происходило более раннее восстановление иммуносекреторной системы слизистой оболочки тонкой кишки за счет стимуляции созревания лимфоидного аппарата и регресса инфекционно-септического состояния. Другим востребованным биомаркером в диагностике нарушения ЖКТ является α1-АТ, функция которого заключается в ингибировании активности протеолитических ферментов, поступающих из поврежденных клеток в воспалительные экссудаты (D. Faust, K. Raschke, S. Hormann, 2002). В ходе исследования у животных контрольной группы с экспериментальным желчным перитонитом отмечалось достоверное повышение уровня α1-АТ в содержимом тонкой кишки до 20,6±1,3 мг/дл против 10,7±0,45 мг/дл у животных интактной группы (p<0,05), что направлено на ингибирование активности протеолитических ферментов, поступающих из поврежденных клеток. В ходе проводимого лечения содержание α1-АТ в исследуемых группах имеет разную динамику. Так, у животных группы сравнения максимальные кишечные потери α1-АТ с калом в 3,62 раза выше, чем у животных интактной группы, в то время как у животных основной группы только в 2,1 раза. В дальнейшем происходило постепенное снижение кишечных потерь α1-АТ с калом, показатели которого в группе сравнения приходили к исходным значениям только на 30-е сутки (p>0,05), а в основной группе - на 7-е сутки (p>0,05). Более раннее восстановление проницаемости слизистой оболочки тонкой кишки у животных основной группы можно объяснить индуцированием синтеза α1-антитрипсина в эпителии слизистой оболочки тонкой 274 кишки, гепатоцитах печени, моноцитах и макрофагах, направленное на ингибирование протеолитических ферментов, предотвращая тем самым повышение кишечной проницаемости. В современной литературе имеется множество данных о сопряженности развития хирургической инфекции с изменениями в иммунной системе (B.C. Савельев, Б.Р. Гельфанд, 2010; Р.П. Хаитов, Г.А. Игнатьева, И.Г. Сидорович, 2010). Основным фактором инициализации системной воспалительной реакции является активация «цитокинового каскада» для реализации длинодистантных эффектов с целью обеспечения на уровне организма связи между различными органами и системами в организации единого защитного механизма (А.Н. Афанасьев, В.А. Евтушенко, 2006; R.C. Bone, 1992). Некоторые из цитокинов - TNF-α, IL-1β, IL-6 обладают провоспалительными свойствами, другие же - IL-1RA, IL-10 - связаны с противовоспалительными реакциями. В ходе его исследования у животных контрольной группы наблюдалось 2-кратное повышение содержания TNF-α (р<0,05), что указывает о повышении воспалительной реакции. В последующие сроки в группе сравнения наблюдалось существенное повышение концентрации TNF-α, которая на 3-и сутки достигала своих максимальных значений, составляя 22,38±1,7 пкг/мл против 13,95±0,80 пкг/мл у животных контрольной группы (р<0,05). В основной группе максимальный рост содержания TNF-α наблюдался на 1-е сутки, достигая величины 15,8±0,91 пкг/мл против 13,95±0,80 пкг/мл у животных контрольной группы (р<0,05), а затем происходило его снижение, которое на 10-е сутки уже не отличалось от исходных величин (p>0,05), в то время как в группе сравнения нормализация происходила на 30-е сутки (p>0,05). Полученный эффект в основной группе может быть результатом инициирования натрия гипохлоритом экспрессии на эндотелии сосудов молекул клеточной адгезии, активации нейтрофилов и индукции синтеза белков острой фазы, направленные на снижение системной воспалительной реакции. 275 Не меньший интерес в группе провоспалительных цитокинов представляет IL-1β, играющий ключевую роль в развитии и регуляции неспецифической и специфического иммунитета. Исследование IL-lβ у животных контрольной группы показало его повышение до 112,9±10,7 пкг/мл против 60,0±5,80 пкг/мл у животных интактной группы (p<0,001), что связано с образованием вновь синтезируемых медиаторов воспаления в ответ на введение в брюшную полость желчи и развитие желчного перитонита. При корреляционном анализе отмечается прямая сильная связь между IL-1β и ФВ (г=0,89; р<0,001), что указывает на индукцию печенью белков острой фазы. В ходе проведенного лечения в группе сравнения наблюдался достоверный рост содержания IL-1β с максимальным изменением на 3-сутки (p<0,001) и нормализацией показателя на 30-е сутки (p>0,05). В то время как в основной группе уже на 7-е сутки отмечалась его нормализация (p>0,05), что может быть следствием повышения продукции рецепторного антагониста IL-1RA. При проведении корреляционного анализа выявлялась сильная обратная связь между содержания IL-1β и уровнем кортизола в сыворотке крови (г= -0,90; р<0,001). Доказано, что в случае недостаточности местных защитных реакций увеличивается секреция противовоспалительных цитокинов (Р.М. Хаитов, Г.А. Игнатьева, И.Г. Сидорович, 2010). Для оценки выраженности воспалительного ответа в работе был исследован IL-1RA, который осуществляет межклеточные взаимодействия и поддерживает клеточный гомеостаз на неизменном уровне (А.С. Симбирцев, 2002). В результате исследования у животных контрольной группы отмечалось выраженное повышение в сыворотке крови концентрации IL-1RA до 158,5±13,7 пкг/мл против 39,6±12,9 пкг/мл у животных интактной группы (p<0,001). В ходе проводимого лечения животных как в группе сравнения, так и в основной группе наблюдался дальнейший рост концентрации IL-1RA 276 с максимальными изменениями на 3-сутки. В группе сравнения величина IL1RA составляла 238,4±21,7 пкг/мл, а в основной группе - 290,9±17,7 пкг/мл против 39,6±12,9 пкг/мл у животных интактной группы (p<0,001). В последующие сроки происходило постепенно снижение концентрации IL-1RA, которое в группе сравнения приходило к исходным значениям на 10-е сутки (p>0,05), а в основной группе на 30-е сутки (p>0,05), соответственно. Более позднее восстановление уровня IL-1RA в основной группе, по-видимому, связано с применением кишечного диализа и непрямого электрохимического окисления крови с использованием электролизного раствора натрия гипохлорита, способствующие повышенной выработки макрофагами и моноцитами IL-1RA с целью блокады клеточных рецепторов IL-1β, пытаясь тем самым ограничить ее токсическое действие. Для оценки выраженности воспалительного ответа в работе был использован IL-10, который подавляет продукцию всех провоспалительных цитокинов (Р.М. Хаитов, Г.А. Игнатьева, И.Г. Сидорович, 2010). В ходе исследования у животных контрольной группы наблюдалось достоверное увеличение уровня IL-10 до 15,9±0,2 пкг/мл против 10,5±0,4 пкг/мл (р<0,05), что является отражением иммунной системы на повреждения тканей и интенсивность воспалительного процесса. Данный факт находит подтверждение в умеренной обратной корреляционной связи между содержанием IL-10, с одной стороны, и TNF-α, и IL-1β, с другой (г=0,74; р<0,05 и г=0,72; р<0,05), соответственно. На фоне проведенного лечения в группе сравнения по-прежнему наблюдалось повышение содержания IL-10, достигающее своего максимального уровня на 3-и сутки - 17,6±0,4 пкг/мл относительно животных интактной группы (р<0,05). Высокий уровень IL-10 можно рассматривать как способ ингибирования функции Т-хелперов 1-го клона, действие которых направлено на регулирование, а в финале и на прерывание миграционного потока лимфоцитов в очаг воспаления. Противоположная динамика наблюдалась у 277 животных основной группы, где, начиная с 1-х суток от начала лечения, происходило постепенное снижение уровня IL-10 относительно животных контрольной группы. В отличие от животных группы сравнения, у которых содержание IL-10 приходило к исходным значениям на 10-е сутки, в основной группе он приходил к исходным значениям на 7-е сутки (p>0,05). Полученный результат можно объяснить антибактериальным и иммуномодулирующим действием непрямого электрохимического окисления крови. В настоящее время имеются различные мнения относительно существования взаимосвязи в процессе синтеза про- и противовоспалительных цитокинов (M. Saraiva, A.O'Garra, 2010). Поэтому для выяснения патогенеза данных взаимоотношений были изучены про- и противовоспалительные коэффициенты (Р.П. Хаитов, Г.А. Игнатьева, И.Г. Сидорович, 2010). В ходе исследования было установлено, что у животных контрольной группы наблюдалось повышение как провоспалительных коэффициентов: TNF-α/IL-10 в 1,35 раза и IL-1β/IL-10 в 1,24 раза, так и противовоспалительных коэффициентов – IL-1RA/TNF-α в 1,96 раза и IL-1RA/IL-1β в 2,12 раза соответственно, относительно животных интактной группы. Полученные данные указывают на существенное повышение противовоспалительного потенциала, что подтверждается сильной обратной корреляционной связью между IL-1RA, с одной стороны, и двумя провоспалительными интерлейкина (TNF-α, IL-1β), с другой - (г= -0,83, p<0,05 и г= -0,85, p<0,05), соответственно. Последующие сроки исследования показали, что после проведенного лечения у животных группы сравнения максимальные значения провоспалительного коэффициента TNF-α/IL-10 превышали показатели интактных животных в 1,85 раза, а в основной группе в 1,57 раза, а значения провоспалительного коэффициента IL-1β/IL-10 в основной группе превышали показатели интактных животных в 1,39 раза, а в группе сравнения в 1,2 раза, соответственно. Таким образом, получены два противоположенных результата: в первом случае более выраженное повышение провоспалительного потенциа- 278 ла в группе сравнения, а во втором случае - наоборот, в основной группе, которые не позволили выяснить существование связи между про- (TNF-α, IL-1β) и противовоспалительным цитокином IL-10 при используемых методах лечения экспериментального желчного перитонита, осложненного абдоминальным сепсисом. В свою очередь при исследовании противовоспалительного коэффициента IL-1RA/TNF-α у животных группы сравнения максимальные значения превышали показатели интактных животных в 1,83 раза, а в основной группе - в 4 раза, в то время как максимальные значения противовоспалительного коэффициента IL-1RA/IL-1β в группе сравнения превышали значения интактных животных в 2,83 раза, а в основной группе - в 3,94 раза. Таким образом, проведенные исследования показали, что у животных основной группы после применения кишечного диализа и непрямого электрохимического окисления крови с использованием электролизного раствора натрия гипохлорита получено существенное повышение противовоспалительного потенциала, которое направлено на ограничение провоспалительного влияния TNF-α и IL-1β. В настоящее время большинство исследователей в качестве наиболее доступной модели для исследования структурно-функциональной организации клеточных мембран используют эритроциты (Н.Н. Бажанов и соавт., 2003), которые могут быть экстраполированы на иные мембранные системы (О.А. Азизова и соавт., 2002). В своих исследованиях в качестве одного из маркеров клеточного цитолиза использовано изучение общего содержания тиоловых (SH-) групп. В ходе исследования у животных контрольной группы отмечалось повышение общего содержания суммарных тиоловых групп в крови до 910,7±66,1 мкмоль/л против 662,7±70,2 мкмоль/л у животных интактной группы (р<0,001), что может быть результатом повышения проницаемости эритроцитарных мембран в результате их структурного повреждения, явля- 279 ясь тем самым защитной реакцией организма, направленной на нейтрализацию активных форм кислорода и ингибирование процессов перекисного окисления липидов. В ходе исследования на 1-е сутки после начала лечения у животных группы сравнения наблюдалось дальнейшее повышение общего содержания тиоловых групп в крови до 1116,4±75,1 мкмоль/л против 910,6±70,2 мкмоль/л в контрольной группе (p<0,05), в то время как в основной группе показатели практически не отличались от контрольных животных (р<0,05). В последующие сроки происходило снижение содержания тиоловых групп, которое в группе сравнения приходило к исходным значениям на 10-е сутки (р>0,05), в то время как в основной группе уже на 7-е сутки (р>0,05). Более ранняя нормализация показателя у животных основной группы, по-видимому, можно объяснить окислением тиоловых групп и поврежденных структур эритроцитарных мембран натрия гипохлоритом. Для определения транспортных способностей эритроцитарных мембран в работе использован показатель сорбционной способности эритроцитов (ССЭ). В ходе исследования у животных контрольной группы наблюдалось достоверное снижение сорбционной способности эритроцитов до 15,2±0,61% против 21,98±1,50% у животных интактной группы (р<0,05), что является объективным отражением интенсификации процессов свободно- радикального окисления на эритроцитарной мембране. В последующие трое суток в исследуемых группах наблюдалась разнонаправленная динамика, когда у животных группы сравнения наблюдалось дальнейшее снижение сорбционной способности эритроцитов, достигшее к 3-м суткам своих минимальных значений, составляя 10,8±0,98% против 15,2±0,61% у животных контрольной группы (р<0,05) с последующей нормализацией показателей на 10е сутки наблюдения (р>0,05). В то же время в основной группе, наоборот, в те же сроки происходило повышение сорбционной способности эритроцитов, которое к 3-м суткам уже достоверно не отличалось от исходных значений 280 (р>0,05). Полученный эффект обусловлен окислением натрия гипохлоритом сорбированных на гликокаликсе ВНСММ и деблокированием эритроцитарных мембран. Большинство авторов считают, что мишенью флогогенных цитокинов является эндотелиальная сосудистая выстилка (Н.Н. Петрищев, Т.Д. Власов, 2003; В.С. Савельев, В.А. Петухов, 2008). К наиболее известным маркерам эндотелиальной дисфункции, характеризующим функциональное состояние организма относятся: NO, vWF, Et-1 и ДЭ (P. Carratu et al., 2008). В ходе исследования у контрольных животных установлено достоверное увеличение продукции индуцибельного NO в сыворотке крови относительно интактных животных (р<0,05), которое можно объяснить как реакцией париетальной брюшины на боль, вызванную введением желчи в брюшную полость, так и гиперактивацией нейтрофильных лейкоцитов при транслокации микрофлоры из просвета кишечника в брюшную полость. При проведении корреляционного анализа установлена сильная прямая связь, с одной стороны, между содержанием NO крови, а с другой - содержанием ФВ (г= 0,86, р<0,001). Все это указывает, что NO влияет не только на выраженность воспалительного процесса, но и на его исход, отражая процессы, происходящие в очаге воспаления и непосредственно в эндотелии сосудов. На фоне лечения динамика изменения NO в крови у животных исследуемых групп имела разную направленность. Так, в группе сравнения начиная с первых суток отмечалось постепенное снижение продукции NO относительно животных контрольной группы, однако эти изменения в течение первых трех суток оставались еще достоверно значимыми относительно интактных животных (р<0,05), приходя к исходным величинам только на 7-е сутки (р>0,05). Обнаруженное снижение синтеза NO у животных в группе сравнения, повидимому, обусловлено эффектом детоксикации энтеродезом продуктов внутрикишечного содержимого. В основной же группе, наоборот, начиная с 281 первых суток наблюдалось увеличение продукции NO, которое достигало максимальных значений на 7-е сутки (р<0,001) с последующей нормализацией на 10-е сутки (р>0,05). Полученный результат может указывать, что главной причиной удлинения срока восстановления медиаторной функции эндотелия сосудов является повреждающий эффект натрия гипохлорита. Другим маркером дисфункции эндотелия является vWF, обеспечивающий прикрепление тромбоцитов к поврежденному участку эндотелия, являясь тем самым одним из ранних участников запуска образования тромбоцитарной пробки (A.P. Haines et al., 1983). В ходе исследования у животных контрольной группы наблюдалось повышение концентрации vWF в сыворотке крови до 1,84±0,1 МЕ/мл против 1,39±0,09 МЕ/мл в интактной группе (р<0,05), что указывает на условие повышенного риска тромбообразования. При проведении корреляционного анализа установлено наличие сильной прямой корреляционной связи между фактором vWF и IL-1β (г = 0,92, р<0,001), которая указывает о цитокинопосредованном стимулировании его синтеза. На 1-е сутки от начала лечения в группе сравнения концентрация фактора vWF достигала своих максимальных значений - 2,08±0,1 МЕ/мл против 1,39±0,2 МЕ/мл у животных интактной группы (р<0,05), а на 3-и сутки показатель уже не отличался от исходных величин (р>0,05). В основной же группе максимальные изменения со стороны vWF приходились на 3-и сутки составляя 2,45±0,2 МЕ/мл против 1,39±0,2 МЕ/мл у животных интактной группы (р<0,05). И только начиная с 7-х суток отмечалось снижение его концентрации, которая приходила к исходным значениям на 10-е сутки (р>0,05). Полученные результаты в основной группе, по-видимому, можно объяснить опосредованным действием электролизного раствора натрия гипохлорита через vWF с участием гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa тромбоцитов, которым отводится роль реологического клея, своеобразного моста для соединения рецепторов тромбоцитарной мембраны 282 с субэндотелиальными структурами поврежденного эндотелия сосудистой стенки. Еще одним маркером дисфункции эндотелия является Et-1, который может свидетельствовать об активации апоптоза или развитии некротических процессов в эндотелии (S. Santos, V.I. Peinado, J. Ramirez et al., 2002). В ходе исследования у животных контрольной группы наблюдалось повышение уровня Et-1 до 48,2±2,3 пг/мл против 31,1±1,6 пг/мл (р<0,05) в интактной группе. При проведении корреляционного анализа установлена сильная прямая связь, с одной стороны, между уровнем Et-1, а с другой - содержанием NO (г= 0,86, р<0,001), vWF (г = 0,76, р<0,01), IL-1β (г=0,92, р<0,001) и ФВ (г=0,86, р<0,001), которую можно объяснить появлением обширной зоны поврежденного эндотелия, активным поступлением в системный кровоток из пораженных тканей после купирования спазма белков острой фазы и провоспалительных цитокинов. В последующие сроки в исследуемых группах динамика Et-1 была различной. Так, в группе сравнения происходило снижение уровня Et-1, которое к 10-м суткам уже не отличалось от исходного уровня (p>0,05), а в основной группе, наоборот, наблюдалось его повышение, достигающее максимального уровня на 3-и сутки - 54,3±4,1 пг/мл против 48,2±2,3 пг/мл (р<0,05) у животных контрольной группы с нормализацией показателя также на 10-е сутки. Полученные результаты свидетельствуют, что лечение животных в группе сравнения сопровождается минимальным повреждающим эффектом по сравнению с повреждающим эффектом эндотелия сосудов в основной группе. Аналогичная динамика наблюдалась в ходе исследования количества ДЭ, которые у животных контрольной группы повышались до 10,4±0,7 х104/л против 3,2±0,2 х104/л в интактной группе (р<0,01), что может быть связано с действием АФК на эндотелий сосудов с привлечением тромбоцитов и нейтрофильных лейкоцитов в зону повреждения. При проведении корреляционного анализа установлена сильная прямая корреляционная связь, с 283 одной стороны, между количеством ДЭ, а с другой - концентрацией vWF и уровнем Et-1 (г = 0,88, р<0,001; г = 0,76, р<0,01). В последующие сутки в исследуемых группах наблюдалась разнонаправленная динамика. Так, в группе сравнения наблюдалось достоверное снижение количества ДЭ относительно животных контрольной группы (р<0,05), которое приходило к исходным значением на 7-е сутки наблюдения (р>0,05), в то время как в основной группе количество ДЭ повышалось, достигая на 3-и сутки своих максимальных значений относительно животных контрольной группы (р<0,001) с нормализацией показателя на 10-е сутки наблюдения. Полученный результат в основной группе указывают на гипохлорит-повреждающий эффект клеток эндотелия сосудов, что и является причиной повышения уровня десквамированных эндотелиоцитов в крови. Таким образом, у животных с экспериментальным ЖП, осложненным абдоминальным сепсисом, в течение первых трех суток происходят наиболее выраженные метаболические и функциональные расстройства, причиной которых является появление высокоспецифичных маркеров эндотелиальной дисфункции, являющихся отражением развития системной воспалительной реакции. Именно эти нарушения являются одним из механизмов формирования синдрома эндогенной интоксикации. В последние годы широкое распространение получили методы оценки степени эндогенной интоксикации по таким параметрам, как ОКА и ЭКА (Ю.А. Грызунов, И.О. Закс и др., 2004). В ходе проведенного исследования у животных контрольной группы наблюдалось достоверное снижение ОКА до 20,73±0,71 г/л против 33,75±0,93 г/л у животных интактной группы (р<0,05), которое обусловлено выходом воспалительного экссудата в брюшную полость интенсивностью протеолитических процессов на фоне угнетения синтетической функции печени. На фоне проведенного лечения в исследуемых группах наблюдалась разнонаправленная динамика. В первые трое суток у животных группы срав- 284 нения продолжалось снижение уровня ОКА, которое на 3-и сутки достигало своих минимальных значений, составляя 14,75±0,78 г/л против 20,73±0,71 г/л у животных контрольной группы (р<0,001), что может быть обусловлено сохранением интенсивности протеолитических процессов на фоне ингибирования синтеза альбумина в печени. В основной группе рост содержания ОКА наблюдался уже на 1-е сутки от начала лечения, который уже на 7-е сутки достигал исходных значений (р>0,05), что объясняется снижением процессов протеолиза, восстановлением метаболической и синтетической функции печени. Известно, что течение острой абдоминальной патологии сопровождается интоксикационным синдромом, который находит свое отражение в нарушении транспортной функции альбумина (Н.В. Безручко и др., 2005). При исследовании ЭКА у животных контрольной группы наблюдалось достоверное снижение его уровня до 17,80±0,71 г/л против 26,54±0,66 г/л у интактных животных (р<0,001), что может быть обусловлено нарушением синтеза альбумина в печени, выходом альбумина из внутрисосудистого пространства. В ходе проводимого лечения у животных исследуемых групп наблюдалась разнонаправленная динамика ЭКА. Так, начиная с 1-х суток от начала лечения в группе сравнения отмечалось дальнейшее снижение уровня ЭКА, которое достигало своих минимальных значений на 3-и сутки, составляя 11,9±0,39 г/л против 17,8±0,71 г/л у животных контрольной группы (p<0,001), что можно объяснить блокадой функциональных центров альбумина по механизму конкурентного его ингибирования токсинами. В последующие сроки наблюдалось достоверное повышение уровня эффективной концентрации альбумина, который приходил к исходным значениям на 10-е сутки (p>0,05). В основной группе, наоборот, начиная с 1-х суток от начала лечения наблюдалось повышение ЭКА как относительно животных группы сравнения, так и животных контрольной группы (p<0,05), которое приходило к исходным значениям уже на 7-е сутки (p>0,05). Более ранний лечебный 285 эффект наблюдаемый в основной группе указывает на восстановление транспортной функции альбумина за счет окисления токсинов гидрофобной природы электролизным раствором натрия гипохлорита. В последние годы эндогенную интоксикацию стали сопоставлять с содержанием в крови ВНСММ, которые являются универсальными маркерами эндогенной интоксикации, являются конечными и промежуточными продуктами катаболизма, имеющие как гидрофильную, так и гидрофобную природу, способные вызывать вторичную интоксикацию и отражать уровень патологического метаболизма (М.Я. Малахова, 2000). В ходе исследования у животных контрольной группы наблюдалось повышение уровня ВНСММпл до 25,82±2,51 усл. ед. против 8,14±1,57 усл. ед. у животных интактной группы (р<0,05), что является результатом снижения детоксикационной функции легких за счет ингибирования работы микросомальных оксидаз. В ходе проведенного лечения как в группе сравнения, так и в основной группе наблюдалось снижение уровня ВНСММпл, который вплоть до 7-х суток оставался еще достоверно значимым у животных группы сравнения относительно животных интактной группы (p<0,05), и только на 10-е сутки он не отличался от исходных величин (p>0,05), в то время как в основной группе показатель уже на 7-е сутки не отличался от интактной группы (p>0,05), что можно объяснить снижением первичного компонента интоксикации за счет окисления токсинов гидрофобной природы электролизным раствором натрия гипохлорита, восстановлением транспортной функции альбумина и улучшением перфузии всех органов функциональной системы детоксикации. Аналогичная картина наблюдалась и со стороны показателей ВНСММэр, которые в контрольной группе животных повышались до 32,6±2,5 усл. ед. против 15,5±1,7 усл. ед. в интактной группе (р<0,05). Полученный результат свидетельствует о развитии так называемой вторичной интоксикации и изменении соотношения его отдельных фракций. В ходе прове- 286 денного лечения как в группе сравнения, так и в основной группе наблюдалось снижение уровня ВНСММэр, который вплоть до 7-х суток оставался еще достоверно значимым у животных группы сравнения относительно животных интактной группы (p<0,05), и только на 10-е сутки он не отличался от исходных величин (p>0,05), в то время как в основной группе показатель уже на 3-и сутки был достоверно не значим относительно животных интактной группы (p>0,05). Полученные данные можно объяснить результатом стимуляции синтеза альбумина в печени, который приводит к перераспределению гидрофобных токсинов из эритроцитарного пула в альбуминовый пул с последующим окислением обоих токсических пулов натрия гипохлоритом с восстановлением как сорбционных возможностей гликокаликса эритроцитов, так транспортно-сорбционной системы альбумина. Общеизвестно, что при нарастании синдрома эндогенной интоксикации может произойти нарушение равновесия между процессами свободнорадикального окисления и антиоксидантной системой. (Н.В. Безручко и др., 2005; P. Rosen, S. Zink, D. Tschope, 1992). В ходе исследования процессов свободнорадикального окисления у животных контрольной группы наблюдался 2-кратное повышение концентрации ДКпл и 3-кратное повышение концентрации ДКэр (р<0,05) соответственно. Поскольку процессы перекисного окисления липидов крови протекают прежде всего на мембранах эритроцитов, антиоксидантная система которых нарушена, можно полагать, что более интенсивное повышение диеновых конъюгат эритроцитов происходит в основном в клетках с поврежденным структурно-функциональным состоянием клеточной мембраны. На 1-е сутки от начала лечения у животных в группе сравнения наблюдалась разнонаправленная динамика в виде дальнейшего повышения концентрации ДКпл до 21,0±1,41 отн. ед. против 16,51±1,8 отн. ед. у животных контрольной группы (р<0,05) и, наоборот, снижения концентрации ДКэр до 7,72±0,78 отн. ед. против 11,50±1,09 отн. ед. (р<0,05) соответственно. В последующие сроки у жи- 287 вотных в группе сравнения наблюдалось снижение концентрации у изучаемых показателей, которые на 10-е сутки уже не отличались от исходных значений (р>0,05). В основной группе динамика исследуемых показателей также была различной. Так, на 1-е сутки наблюдалось недостоверное повышение концентрации ДКпл относительно показателей животных контрольной группы (р>0,05) с последующим ее довольно резким снижением, которая на 7-е сутки уже не отличалась от показателей животных интактной группы (р>0,05). Совершенно другая динамика наблюдалась со стороны концентрации ДКэр, когда с 1-х суток происходило ее снижение, которая только к 10 суткам приходила к исходным значениям. Общеизвестно, что если рост концентрация ДК в клетках можно отнести в разряд реакций адаптации, то образование большого количества МДА является показателем активности процессов свободнорадикального окисления, определяющего дальнейшее развитие эндогенной интоксикации. Именно это наблюдалось у животных контрольной группы, когда повышение концентрации МДАпл достигало уровня 10,11±0,84 мкмоль/л против 4,64±0,38 мкмоль/л у животных интактной группы (р<0,05), а повышение концентрации МДАэр достигало 8,70±0,76 мкмоль/л против 5,00±0,23 мкмоль/л (р<0,05), соответственно. При этом менее интенсивное повышение концентрации МДАэр по сравнению с уровнем повышения концентрации ДКэр объясняется большей устойчивостью антиоксидантной системы мембран эритроцитов, способной ингибировать процессы свободнорадикального окисления на уровне первичных продуктов. На 1-е сутки от начала лечения в группе сравнения наблюдалось снижение концентрация МДАпл относительно животных контрольной группы, которое, однако, по-прежнему оставалось достоверно высоким относительно животных интактной группы вплоть до 3-х суток (р<0,05) с нормализацией показателя на 7-е сутки (р>0,05). Одновременно мы наблюдали достоверно не значимое повышение концентрации МДАэр до 10,01±0,78 мкмоль/л против 8,70±0,76 мкмоль/л у животных кон- 288 трольной группы (р>0,05), которое в последующие сроки снижалось, но вплоть до 7-х суток оставалось достоверно значимым относительно животных интактной группы (р<0,05) с нормализацией показателя на 10-е сутки наблюдения (р>0,05). Полученные результаты могут свидетельствовать о том, что в группе сравнения у животных с экспериментальным желчным перитонитом, осложненным абдоминальным сепсисом, помимо интенсивно протекающих процессов свободнорадикального окисления, имеет место и задержка выведения гидрофобных токсинов из-за нарушения транспортной функции эрироцитарных мембран как одна из составляющих органов функциональной системы детоксикации. Аналогичные изменения наблюдались у животных основной группы, когда с 1-х суток от начала лечения отмечалось постепенное снижение концентрации МДАпл относительно животных контрольной группы, которая приходила к исходным значениям на 10-е сутки (р>0,05), в то время как концентрация МДАэр на 1-е сутки повысилась до 13,5±1,32 мкмоль/л против 8,70±0,76 мкмоль/л, а в последующие сроки снижалась и на 7-е сутки уже не отличалась от исходных величин (р>0,05), что можно объяснить за счет детоксицирующих свойств электролизного раствора натрия гипохлорита в процессе его использования при кишечном диализе и непрямом электрохимическом окислении крови. Таким образом, полученные результаты можно объяснить процессами свободнорадикального окисления на мембранах эритроцитов, деструктивными изменениями белково-липидного комплекса и таких свойств эритроцитарной мембраны, как эластичность, прочность и деформируемость, а отсюда и нарушением транспортной составляющей эритроцитов, что и является основной причиной того, почему в группе сравнения нормализация концентрации малонового диальдегида эритироцитов происходит значительно позже, чем в основной группе, где применялся кишечный диализ и непрямое электрохимическое окисление крови с использованием электролизного раствора натрия гипохлорита. 289 Фактором сохранения равновесия между про- и антиоксидантной системами в клетке является нормальная структура мембраны, обеспечивающая недоступность к составляющим ее липидам активных форм кислорода (В.К. Козлов, 2002). Все вышеизложенное обосновывает необходимость исследования антиоксидантной системы крови при экспериментальном желчном перитоните, осложненном абдоминальным сепсисом. Результаты исследования показали, что у животных контрольной группы наблюдалось повышение каталазной активности крови до уровня 11,8±0,50 ммоль Н2О2/109 Эр/мин против 4,8±0,36 ммоль Н2О2/109 Эр/мин у животных интактной группы (р<0,05), что связано с адаптацией организма на усиление свободнорадикальных процессов и генерацию высоких концентраций перекиси водорода. В дальнейшем на фоне проведенного лечения в исследуемых группах наблюдалось снижение каталазной активности крови относительно животных контрольной группы (р<0,05). При этом в группе сравнения данное снижение вплоть до 3-х суток оставалось достоверно значимым относительно животных интактной группы (р<0,05), а в основной группе – до 7-х суток (р<0,05). В последующие сроки каталазная активность крови в группе сравнения приходила к исходным цифрам на 7-е сутки (p>0,05), а в основной группе на 10-е сутки (p>0,05). Исходя из того, что рост каталазной активности крови характерен для высоких концентраций перекиси водорода и перекисных соединений, можно сделать вывод в пользу более высокого уровня перекисных процессов у животных основной группы по сравнению с животными группы сравнения. При изучении пероксидазной активности крови у животных контрольной группы наблюдалось существенное снижение ее концентрации до 218 мкМ/мин/л против 438 мкМ/мин/л у интактных животных (р<0,05), что свидетельствует об активации свободнорадикальных процессов. В ходе дальнейшего исследования уже на 1-е сутки от начала лечения в исследуемых группах отмечалось достоверное повышение пероксидазной активности кро- 290 ви относительно животных контрольной группы (p<0,05). При этом в группе сравнения пероксидазная активность крови приходила к исходным значениям уже на 3-и сутки (p>0,05), в то время как у животных основной группы на 7-е сутки (p>0,05), что можно расценить как избыточное образование свободных радикалов в результате использования электролизного раствора натрия гипохлорита ингибирующие синтез пероксидазы. Не менее важным антиоксидантом крови является ЦП, который участвует в окислительно-восстановительных реакциях (О.П. Шевченко, О.В. Орлова, А.О. Шевченко, 2005). В ходе исследования у животных контрольной группы с экспериментальным желчным перитонитом отмечалось достоверное снижение содержания ЦП в сыворотке крови до 0,62±0,05 г/л против 0,50±0,04 г/л у животных интактной группы (р<0,05). На 1-е сутки от начала лечения в группе сравнения наблюдалось дальнейшее повышение содержания ЦП, которое достигало своих максимальных значений и составило 0,74±0,05 г/л, достоверно отличаясь как относительно животных контрольной, так и интактной группы (p<0,05) соответственно, что может быть направленно на инактивацию свободных радикалов, образованных активированными нейтрофилами, являясь тем самым одним из факторов естественной неспецифической защиты организма. В последующие сроки происходило его постепенное снижение в сыворотке крови с нормализацией показателя на 7-е сутки наблюдения (p>0,05). Подобную динамику мы наблюдали и в основной группе с той лишь разницей, что на 1-е сутки после начала лечения содержание ЦП в сыворотке крови повышалось еще значительнее, составляя - 0,87±0,03 г/л против 0,74±0,05 г/л у животных в группе сравнения (p<0,05). В дальнейшем наблюдалось постепенное снижение содержания ЦП, которое приходило к исходным значениям на 10-е сутки (p>0,05). Полученный результат может указывать, что высокое содержание ЦП в сыворотке крови у животных основной группы это антиоксидантная защитная реакция организма направленная, во-первых, 291 на инактивацию активных форм кислорода в результате гипохлоритповреждающего эффекта эндотелия сосудов и, во-вторых, на предотвращение лизиса эритроцитов электролизным раствором натрия гипохлоритом, благодаря способности церулоплазмина взаимодействовать с клеточными рецепторами эритроцитарных мембран. В основе неблагоприятного исхода перитонитов лежит синдром эндогенной интоксикации, нередко приводящий к развитию необратимых осложнений, когда вступают в силу универсальные механизмы, связанные с развитием системной тканевой гипоксии с угрозой развития необратимых морфологических нарушений (В.С. Савельев, Б.Р. Гельфанд, 2010; P.Т. Burch, M.J. Scott, G.N. Wortz et al., 2004). Между тем, несмотря на значительное количество публикаций, посвященных острой абдоминальной патологии, ни в отечественной, ни в зарубежной литературе мы не нашли исследований, которые давали бы достаточно полное представление о морфогистохимических и гемоциркуляторных изменениях в органах функциональной системы детоксикации (легкие, печень, почки) в динамике развития желчного перитонита, осложненного абдоминальным сепсисом. В ходе проведенного исследования у животных контрольной группы с экспериментальным желчным перитонитом наблюдался отек межуточной ткани и частичная десквамация эпителия бронхов, а в расширенных сосудах и межальвеолярных капиллярах отмечался «сладж» синдром, агрегация эритроцитов с образованием эритроцитарных и эритроцитарно-фибриновых тромбов. При гистохимическом исследовании в просвете капилляров межальвеолярных перегородок и терминальных бронхиол наблюдались агрегаты из форменных элементов крови, переплетенные нитями «зрелого» фибрина. Стенки капилляров и бронхиол находятся в состоянии фибриноидного набухания и некроза с отложением «зрелого» фибрина. В межуточной ткани легких определяется лейкоцитарная инфильтрация. 292 Общеизвестно, что тяжелые дистрофические процессы при перитоните в печени являются причиной падения ее обезвреживающей и антитоксической функции (К.М. Дорохин, В.В. Спас, 1994). Патоморфологические изменения печени у животных контрольной группы отличались большим разнообразием. В глиссоновой капсуле, междолевой и перипортальной соединительной ткани наблюдались явления воспалительного отека. Также определялось нарушение внутрипеченочной микроциркуляции в виде спазма мелких междольковых артерий и артериол и расширение вен. Отчетливо выявлялась секвестрация крови в расширенных синусоидах, просветах портальных, центральных и в меньшей степени печеночных вен, диапедезные и очаговые кровоизлияния в паренхиму печени. Микроциркуляторные нарушения сопровождались ишемическим повреждением гепатоцитов без существенных морфологических изменений. При гистохимическом исследовании на серозном покрове и в субкапсулярном пространстве выявлялись очаги фибриноидного некроза и тонкая фибриновая пленка, представленная «зрелым» фибрином. Одновременно определялось плазматическое пропитывание и фибриноидное набухание стенок сосудов венозной и портальной системы, выполненные «зрелым» фибрином. В сосудистом русле печени наблюдалась ярко выраженная гиперемия с явлениями стаза и наличием эритроцитарных, эритроцитарно-фибриновых и смешанных тромбов, а также фибриновых агрегатов, выполненных «зрелым» фибрином. Не меньшее значение в системе органов функциональной системы детоксикации принадлежит почкам, участвующим в обезвреживании токсичных веществ, которое осуществляется как путем биотрансформации токсинов, так и непосредственным их выведением из организма (Е.А. Лужников, 1998; М.Я. Малахова, 2000). В отличие от морфологической картины почек интактных животных у животных контрольной группы с экспериментальным желчным перитонитом на наружной капсуле определялись мелкие очаги кровоизлияния. Мозговое 293 вещество застойно. При гистологическом исследовании клубочков выявлялся отек капсулы Шумлянского – Боумена. В сосудах почек наблюдалось большое количество микротромбов и различной степени выраженности кровоизлияния в тубулярную ткань. Эпителий извитых канальцев находился в состоянии белковой и гиалиново-капельной дистрофии с участками некроза и некробиоза. В большом количестве встречались канальцы, в которых вследствие десквамации эпителия вообще не определялся просвет. В паренхиме наблюдалась выраженная полиморфноклеточная инфильтрация с преобладанием нейтрофильных лейкоцитов. При гистохимическом исследовании отмечалось фибриноидное набухание стенок отдельных клубочков с отложением «зрелого» фибрина и их частичным фибриноидным некрозом. В капиллярах клубочков выявлялись гиалиновые тромбы, дающие положительную реакцию на «зрелый» фибрин. Стенки почечных канальцев находились в состоянии фибриноидного пропитывания, выполненного «зрелым» фибрином. Таким образом, обобщая данные морфофункциональных и морфометрических исследований легких, печени и почек у животных с экспериментальным желчным перитонитом, осложненным абдоминальным сепсисом, следует подчеркнуть: - изменения в органах функциональной системы детоксикации однотипны и представляют собой комбинацию острых расстройств микроциркуляторного кровообращения, активацию местных макрофагов, инфильтрацию ткани лейкоцитами, дистрофию и некробиоз паренхиматозных клеток, несущих основную метаболическую функцию; - по степени развития воспалительной процесса, повреждения клеток и выраженности лейкоцитарной инфильтрации органы-мишени эндотоксикоза располагаются в следующем порядке убывания: печень > легкие > почки, а по срокам максимальной выраженности гемокоагуляционных расстройств в виде накопления «зрелого» фибрина: почки > печень > легкие. 294 Для подтверждения полученных морфологических и гистохимических изменений в печени, почках и легких у интактной и контрольной группы животных с экспериментальным желчным перитонитом, осложненным абдоминальным сепсисом, проведено морфометрическое исследование среднего размера (СР) и объѐмной доли (ОД) «зрелого» фибрина. В отличие от животных интактной группы, у которых «зрелый» фибрин не определялся, у животных контрольной группы наблюдался достоверный рост СР и ОД «зрелого» фибрина во всех органах функциональной системы детоксикации (p<0,01-0,001). Наиболее выраженные гистологические и гистохимические изменения в изучаемых органах приходились на 3-и сутки эксперимента. Так, у животных группы сравнения отмечалось нарастание дистрофических и деструктивно-некробиотических изменений в альвеолярной и интерстициальной ткани легких. По-прежнему сохранялась реакция сосудистого русла на воспаление, представленная полнокровием сосудов, стазами и агрегацией эритроцитов. В интерстициальной ткани инфильтрация имела лимфоидномоноцитарный характер, в то время как в основной группе наблюдался инфильтративно-пролиферативный процесс с лимфоцитарно-макрофагальным компонентом. При гистохимическом исследовании в группе сравнения выявлялись дистрофические и деструктивно-некробиотические изменения в альвеолярной и интерстициальной ткани с отложением агрегатов и нитей «зрелого» фибрина. Одновременно наблюдалась выраженная воспалительная реакция сосудистого русла, в просвете которых определялись эритроцитарные, гиалиновые и эритроцитарно-фибриновые тромбы, выполненные «зрелым» фибрином. Фибриноидное набухание стенок терминальных бронхиол легкого, как правило, также были выполнены «зрелым» фибрином. В основной группе у животных изменения носили менее выраженный характер с отложением агрегатов и нитей «старого» фибрина. 295 В печени на 3-и сутки у животных группы сравнения прогрессировали дистрофические и некробиотические изменения с многочисленными очагами дискомплексации гепатоцитов, сохранялся отек межуточной ткани, гиперемия захватывала как центральные, так и периферические отделы долек с диапедезными и очаговыми кровоизлияниями в субкапсулярное пространство и паренхиму органа с отложением гемосидерина и активацией сидерофагов. В основной группе изменения носили менее выраженный характер, дистрофические изменения в основном проявлялись наличием мелкокапельных и крупнокапельных жировых вакуолей, а некротические изменения имели характер диссеменированного фибриноидного некроза. В обеих исследуемых группах наблюдалась полиморфноклеточная инфильтрация, представленная в основном лимфоидно-гистиоцитарными клетками. При гистохимическом исследовании в группе сравнения на капсуле печени определялось наложение «зрелого» фибрина, в то время как в основной группе зоны фибриноидного набухания и некроза были выполнены «зрелым» и «старым» фибрином. В почках в свою очередь на 3-и сутки в исследуемых группах сохранялась реакция микроциркуляторного русла на воспаление в виде расширения, полнокровия сосудов клубочков, стаза и агрегации эритроцитов. Одновременно в почечной паренхиме выявлялись очаговые кровоизлияния, дистрофические и некробиотические изменения, захватывающие, как правило, не только эпителий канальцев и клубочков разной степени выраженности, но и стенки сосудов и соединительно-тканные структуры почек с преобладанием процесса у животных в группе сравнения. Определяемая полиморфноклеточная инфильтрация наблюдалась как у животных группы сравнения, так и у животных основной группы, но если в основной группе она имела лимфоидно-макрофагальный компонент, то в группе сравнения преобладал лимфоидный компонент. При гистохимическом исследовании почек у животных группы сравнения наблюдались дистрофические и некротические процессы в эпителии канальцев и клубочков почки, которые давали положительную ре- 296 акцию как на «зрелый», так и на «старый» фибрин, а в сосудистом русле выявлялись эритроцитарные, гиалиновые и фибриновые тромбы выполненные «старым» фибрином. В основной группе в стенках сосудов, соединительнотканных структурах канальцев и клубочков выявлялись различной степени выраженности участки, выполненные «зрелым» и «старым» фибрином, что свидетельствует о замедлении процесса его новообразования. В последующие сроки в исследуемых группах морфологические изменения в органах функциональной системы детоксикации (легких, печени, почек) у животных с экспериментальным желчным перитонитом, осложненным абдоминальным сепсисом, шли на убыль. При этом в основной группе, где применялся кишечный диализ и непрямое электрохимическое окисление крови с использованием электролизного раствора натрия гипохлорита, происходило практически полное восстановление морфологической структуры почек на 30-е сутки и купирование гемокоагуляционных расстройств на микроциркуляторном уровне на 10-е сутки, в то время как в группе сравнения гемокоагуляционные расстройства имели место и на 30-е сутки наблюдения. Завершая обсуждение полученных результатов, необходимо подчеркнуть, что изучение синдрома эндогенной интоксикации вместе с детализацией паренхиматозно-стромальных и межклеточных взаимоотношений заслуживают дальнейшего изучения. По нашему мнению, это должно способствовать расширению современных представлений о пато- и морфогенезе желчного перитонита. 297 ВЫВОДЫ 1. Разработан системный клинико-лабораторный подход исследования механизма формирования синдрома эндогенной интоксикации при экспериментальном желчном перитоните, осложненном абдоминальным сепсисом, который обладает валидностью и позволяет оценить связь и характер воспалительного ответа с выраженностью морфофункциональных изменений в органах функциональной системы детоксикации. 2. Разработан, патогенетически обоснован, применен и запатентован новый способ лечения синдрома эндогенной интоксикации при желчном перитоните, осложненном абдоминальным сепсисом, включающий применение кишечного диализа и непрямого электрохимического окисления крови с использованием натрия гипохлорита. 3. Ведущую роль в механизме формирования синдрома эндогенной интоксикации у животных с экспериментальным желчным перитонитом, осложненным абдоминальным сепсисом, занимает кишечная недостаточность, которая проявляется изменением микробиоциноза и иммуносекреторной системы лимфоидного аппарата тонкой кишки, нарушением проницаемости, расстройством микроциркуляторного кровоснабжения, транслокацией условно-патогенной микрофлоры и токсинов в брюшную полость, портальный и системный кровоток. При сравнительном анализе предлагаемых способов лечения применение кишечного диализа и непрямого электрохимического окисления крови с использованием натрия гипохлорита позволяет добиться высокого дезинфицирующего эффекта, улучшения микроциркуляции и восстановление защитно-барьерной функции тонкой кишки. 4. У животных с экспериментальным желчным перитонитом, осложненным абдоминальным сепсисом, наблюдается гиперкортизолемия, активация синтеза белков острой фазы, выраженная цитокинемия и уменьшение количества лимфоцитов, способных присоединять к себе тромбоциты. При сравнительном анализе предлагаемых способов лечения применение кишеч- 298 ного диализа и непрямого электрохимического окисления крови с использованием натрия гипохлорита способствует более ранней нормализации содержания кортизола, белков острой фазы, цитокинового баланса и количества лимфоцитов, способных к адгезии с тромбоцитами. 5. При экспериментальном желчном перитоните, осложненном абдоминальным сепсисом, на фоне интенсификации процессов свободнорадикального окисления происходит нарушение проницаемости эритроцитарных мембран с ростом содержания тиоловых групп, уменьшение количества «слабоустойчивых» и увеличение «сильноустойчивых» к осмотическому гемолизу клеток. При сравнительном анализе предлагаемых способов лечения применение кишечного диализа и непрямого электрохимического окисления крови с использованием натрия гипохлорита отмечается рост количества эритроцитов с высокой проницаемостью мембран и сниженной способностью к деформации, но одновременно происходит более раннее восстановление нормального соотношения форм эритроцитов за счет элиминации менее резистентных «старых» эритроцитов. 6. У животных с экспериментальным желчным перитонитом, осложненным абдоминальным сепсисом, обнаружена умеренная активация «внутреннего» механизма коагуляционного звена гемостаза с одновременным ингибированием «внешнего» механизма в виде угнетения антикоагулянтной и фибринолитической активности с высоким риском тромбообразования, ишемических и некробиотические изменений в органах функциональной системы детоксикации. При сравнительном анализе предлагаемых способов лечения применение кишечного диализа и непрямого электрохимического окисления крови натрия гипохлоритом наблюдается снижение степени выраженности лабораторных признаков ДВС-синдрома за счет прямого мембранотропного действия натрия гипохлорита с прерыванием процессов полимеризации фибрин-мономеров и образования фибриновых сгустков. 299 7. При экспериментальном желчном перитоните, осложненном абдоминальным сепсисом, установлен высокий уровень циркуляции в крови маркеров эндотелиальной дисфункции как отражение синдрома эндогенной интоксикации в виде повреждения эндотелия сосудов (повышение количества десквамированных эндотелиоцитов и активности фактора Виллебранда) и нарушения его функционального состояния (повышение концентрации оксида азота и эндотелина-1). При сравнительном анализе предлагаемых способов лечения применение кишечного диализа и непрямого электрохимического окисления крови с использованием натрия гипохлорита приводит к удлинению срока восстановления медиаторной функции эндотелия сосудов в результате гипохлорит-повреждающего эффекта и как следствие увеличение дисбаланса в системе регуляции тонуса сосудов и создание негативных условий для неоангиогенеза и репарации эндотелия. 8. У животных с экспериментальным желчным перитонитом, осложненным абдоминальным сепсисом, на фоне интенсификации процессов свободно-радикального окисления происходит снижение сорбционной способности эритроцитов, дисальбуминемия и снижение эффективной концентрации альбумина. При сравнительном анализе предлагаемых способов лечения применение кишечного диализа и непрямого электрохимического окисления крови с использованием натрия гипохлорита происходит повышение сорбционной способности эритроцитов за счет окисления сорбированных на гликокаликсе токсинов гидрофобной природы и эффективной концентрации альбумина путем деблокирования центров альбумина от токсинов. 9. На фоне интенсификации синдрома эндогенной интоксикации у животных с экспериментальным желчным перитонитом, осложненным абдоминальным сепсисом, происходит повышение содержания веществ низкой и средней молекулярной массы в плазме и эритроцитах, рост кривых спектра поглощения различных фракций на всех длинах волн, что указывает о развитии третьей биохимической фазы эндотоксикоза (фаза обратимой декомпен- 300 сации). При сравнительном анализе предлагаемых способов лечения применение кишечного диализа и непрямого электрохимического окисления крови с использованием натрия гипохлорита наблюдается снижение содержания веществ низкой и средней молекулярной массы в плазме и эритроцитах, перераспределение гидрофобных токсинов из эритроцитарного пула на альбуминовый с последующим их окислением, смещением кривых спектра поглощения веществ низкой и средней молекулярной массы в плазме и эритроцитах в сторону более длинных волн, что характерно для первой биохимической фазы эндотоксикоза (компенсаторная фаза). 10. На фоне интенсификации синдрома эндогенной интоксикации у животных с экспериментальным желчным перитонитом, осложненным абдоминальным сепсисом, наблюдается повышение концентрации первичных и вторичных продуктов ПОЛ, более интенсивное со стороны диеновых конъюгат эритроцитов и малонового диальдегида плазмы. Если менее интенсивное повышение концентрации малонового диальдегида эритроцитов по сравнению с уровнем диеновых конъюгат эритроцитов объясняется большей устойчивостью антиоксидантной системы мембран эритроцитов, то более интенсивное повышение концентрации малонового диальдегида плазмы является показателем усиления процессов свободнорадикального окисления и истощения антиоксидантной системы крови, которое подтверждается повышением каталазной и снижением пероксидазной активности крови. При сравнительном анализе предлагаемых способов лечения применение кишечного диализа и непрямого электрохимического окисления крови с использованием натрия гипохлорита сопровождается ранней нормализацией концентрации малонового диальдегида эритроцитов за счет окисления гидробных токсинов с одновременным ростом каталазной активности крови и ингибированием синтеза пероксидаз как результат избыточного образования свободных радикалов. 301 11. При экспериментальном желчном перитоните, осложненном абдоминальным сепсисом, морфофункциональные изменения в легких, печени и почках однотипны и представляют собой комбинацию острых расстройств микроциркуляторного кровообращения, активацию местных макрофагов, инфильтрацию ткани лейкоцитами, дистрофию и некробиоз паренхиматозных клеток, несущих основную метаболическую функцию. По степени развития воспалительного процесса, повреждения клеток и лейкоцитарной инфильтрации органы функциональной системы детоксикации располагаются в следующем порядке убывания: печень > легкие > почки, а по срокам максимальной выраженности гемокоагуляционных расстройств в виде накопления «зрелого» фибрина: почки > печень > легкие. При сравнительном анализе предлагаемых способов лечения применение кишечного диализа и непрямого электрохимического окисления крови с использованием натрия гипохлорита приводит к практически полной нормализации морфологической структуры исследуемых органов функциональной системы детоксикации на 30-е сутки и купированию гемокоагуляционных расстройств на 10-е сутки. 12. Использование интегральной оценки эффективности предлагаемых способов лечения синдрома эндогенной интоксикации при экспериментальном желчном перитоните, осложненном абдоминальным сепсисом, позволили установить, что в трехмерном пространстве на 10-е сутки наблюдения координата центра кластера животных в группе сравнения была наиболее отдалена от центра кластера животных интактной группы, в то время как у животных опытной группы она находилась значительно ближе к нему, что указывает на больший лечебных эффект при применении кишечного диализа и непрямого электрохимического окисления крови с использованием натрия гипохлорита и подтверждается снижением в два раза летальности животных. 302 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Абакумов М.М., Булова Г.В., Боровкова М.В., Хватов В.Б. Клиническая оценка параметров иммунитета у хирургических больных с синдромом системного воспалительного ответа // Хирургия. - 2007. - № 8. С. 24-28. 2. Абдулаев З.М. Применение мафусола в комплексном лечении синдрома энтеральной недостаточности у больных с острой кишечной непроходимостью: автореф. дис .… канд. мед. наук. - Махачкала, 2008. - 19 с. 3. Аверьянов А.В., Гельфанд Б.Р. Сепсис: Состояние проблемы и перспективы // Анналы хирургии. – 2010. - № 5. – С. 5-9. 4. Автандилов Г.Г. Медицинская морфометрия. - М.: Медицина, 1990. - 384 с. 5. Азизова О.А., Пирязев А.Л., Никитина Н.А., Савченкова А.П., Лопухин Ю.М. Влияние окисленных липопротеидов на гемолитическую резистентность эритроцитов // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины.- 2002. - № 8. - С. 160-162. 6. Аккер Л.В., Варшавский Б.Я., Ельчанинова С.А. и др. Показатели оксидантного и антиоксидант-ного статуса у беременных с гестозом // Акушерство и гинекология. – 2000. - № 2. – С. 19-20. 7. Аксенов В.А. Научная обоснованность применения эфферентных методов // Терапевтический архив. - 1998. - № 12. - С. 66-70. 8. Алексеев С.А. Абдоминальный хирургический сепсис. Минск: Юнипак 2005. – 256 с. 9. Алешкин В.А., Новикова Л.И., Лютое А.Г., Алешкина Т.Н. // Клин. медицина. - 1988. - № 8. - С. 39-48. 10. Антонова Т.В, Николаенко С.Л., Лиознов Д.А. Оценка течения инфекционной процесса по состоянию мембран лимфоцитов периферической крови // Клиническая лабораторная диагностика. - 1999. - № 7. - С. 23-24. 303 11. Апсатаров Э.А., Концевой А.В., Макарова Т.Б. Некоторые аспекты нарушения гормонального статуса при перитоните // Хирургия. – 1993. - № 7. - С. 39-41. 12. Арчаков А.И., Карузина И.И. Окисление чужеродных соединений и проблемы токсикологии // Вестник АМН СССР.- 1988. - № 1. - С. 14-28. 13. Атаджанов Ш.К., Хожибаев А.М. Лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите, осложненном перитонитом // Скорая медицинская помощь. – 2010. - № 1. – С. 47-50. 14. Афанасьева А.Н., Евтушенко В.А. Лабораторная диагностика системного воспаления у больных раком желудка // Клиническая лабораторная диагностика. – 2006. - № 9. – С. 31-32. 15. Багненко С.Ф., Мосягин В.Б., Карпова Е.А. Желчный перитонит как осложнение лапароскопической холецистэктомии // Эндоскопическая хирургия. - 2000. - № 2. - С. 6-7. 16. Баркаган 3.С, Момот А.П. Диагностика и контролируемая терапия нарушений гемостаза. - Ньюдиамед-Москва, 2001. - 296 c. 17. Безручко Н.В., Васильков В.Г., Келина Н.Ю. и др. Доказательные критерии биохимической оценки выраженности эндотоксикоза у больных с абдоминальной патологией в раннем послеоперационном периоде // Вестник интенсивной терапии. - 2005. - № 5. - С. 202-205. 18. Белик Б.М. Хирургическая тактика и выбор методов детоксикации у больных с острой непроходтмостью кишечника // Автореф. дис ... докт. мед наук, Краснодар 2000. – 43 с. 19. Белобородов В.Б. Проблема полиорганной недостаточности у больных с сепсисом // Антимикробная терапия. - 2001. - № 2. - С. 68. 20. Белобородова Н.В., Дмитриева И.Б., Черневская Е.А. Сепсис индуцированный иммунопаралич: патогенез, диагностика и возможные пути коррекции // Анестезиология и реаниматология. – 2008. - № 6. – С. 42-48. 304 21. Белова С.В., Карякина Е.В. Церулоплазмин структура, физикохимические и функциональные свойства // Успехи современной биологии. – 2010. - № 2. – С. 180-189. 22. Беляков Н.А. Энтеросорбция. – Центр сорбционных технологий, Ленинград. - 1991. - 329 с. 23. Болотников А.И. Иммунологические механизмы развития и прогрессирования перитонита у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой живота и их коррекция: автореф. дис. .... д-ра мед. наук. – М., 2008. – 42 с. 24. Бондарев Г.А. Применение низкочастотного ультразвука в комплексном лечении перитонита в эксперименте и клинике // автореф. дис. …. канд. мед. наук. - М., 1981. - 24с. 25. Бордаков В.Н. Диагностика и лечение интраабдоминальной инфекции после неотложных хирургических вмешательств на органах живота // Автореф. дис. ... д-ра мед. наук, М. - 2004. - 44 с. 26. Бояринов Г.А., Медведев А.П., Никифоров В.А. Влияние гипохлорита натрия на показатели иммунологического статуса и эндоксемии у больных инфекционным эндокардитом // Анестезиология и реаниматология. - 1996. - № 4. - С.80-81. 27. Брискин Б.С., Хачатрян Н.Н., Савченко 3.И. и др. Абдоминальный сепсис, возможности антибактериальной и иммунокорригирующей терапии // Хирургия. - 2002. - № 4. - С. 69-74. 28. Брискин Б.С., Савченко З.И. // Хирургия. - 2003. - № 8. - С. 56-59. 29. Брискин B.C. Ламнадзе О.В. Клиническая геронталогия. – 2008. - № 4. – С. 30-33. 30. Брискин Б.С., Савченко З.И. Иммунная коррекция в хирургической практике // Фарматека. – 2009. - № 16: - С. 31-37. 31. Брюсов П.Г., Ефименко H.A. Послеоперационный перитонит актуальная проблема абдоминальной хирургии // Военно-медицинский журнал. – 1998. - № 9. - С.25-29. 305 32. Бударин В.Н. Лапароскопическая холецистэктомия в экстренной хирургии // Хирургия. - 2005. - № 5. - С. 35-38. 33. Булатова Е.М., Богданова Н.М., Лобанова Е.А., Габрусская Т.В. Кишечная микробиота: современные представления // Педиатрия. – 2009. - № 3. – С. 104-110. 34. Булынин В.И., Глухов А.А. Лечение перитонита с применением озона и гидропрессивных технологий // Хирургия. - 1999. - №7. - С. 9-11. 35. Валуйских Ю.В. Газожидкостная санация брюшной полости при распространенном перитоните: Автореф. дис... к.м.н., Кемерово. - 2008. - 23 с. 36. Васильев И.Т., Марков И.Н., Мумладзе Р.Б. Антибактериальное и иммунокоррегирующее действие озона при перитоните // Вестник хирургии. - 1995. - № 3. - С. 56-60. 37. Васильева Г.И., Иванова И.А., Тюкавкина С. Ю. Кооперативное взаимодействие моно- и полинуклеарных фагоцитов, опосредованное моно- и нейтрофилокинами // Иммунология. – 2000. – № 5. – С. 11–17. 38. Васильков В.Г., Филиппова Л.А., Чернова Т.В. Гемостазиологические критерии эффективности интенсивной терапии у больных с разлитым перитонитом // Вестник интенсивной терапии. - 2005. № 2. - С. 9-12. 39. Вассерман Е.Н., Лямина С.В., Шимшелашвили Ш.Л. и др. SP-D контролирует баланс Th1 и Th2 цитокинов и обладает признаками эндогенного фактора репрограммирования макрофагов // Фундаментальные исследования. – 2010. – № 6. – С. 28–36. 40. Ватазин А.В. Фильтрационные и комбинированные методы экстракорпоральной детоксикации при синдроме полиорганной недостаточности у больных перитонитом: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. М., 1994. - 46 с. 306 41. Ватазин А.В., Лобанов А.И., Фомин A.M. Гемофильтрация при синдроме полиорганной недостаточности у больных перитонитом. - М.: «МОКО». - 1997. - 140 с. 42. Ватмахер У.А., Толстопятова И.А., Пьянкова Т.И. Коагулограф новый портативный прибор для исследования системы свертывания крови // Лабораторное дело. - 1969. - № 8. - С. 496-498. 43. Векслер Н.Ю., Бояринов Г.А., Макаров Н.А. и др. Тактика ведения больных с диффузным перитонитом с позиций анестезиолога-реаниматолога // Вестн интенсивной терапии. – 2004. - № 5. – С. 178-180. 44. Векслер Н.Ю., Бояринов Г.А. Место эфферентных методов в протоколе интенсивной терапии больных с гнойно-воспалительными заболеваниями органов брюшной полости // Вестник интенсивной терапии. 2005. – № 5. - С. 24-27. 45. Веревкина И.В., Точилкина А.И., Попова Н.А. // Современные методы в биохимии. - М.: Медицина, 1977. - С. 223-231. 46. Верткин А.Л., Багненко С.Ф. Руководство по скорой медицинской помощи. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 783 с. 47. Ветлицкая Н.А., Баирова B.C., Леванович В.В. Нарушения в системе гемостаза в послеоперационном периоде у детей // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 1989. - № 8. - С. 83-87. 48. Ветров В.В., Федюра И.Ф. Малообъемный плазмаферез при осложненной беременности с рубцом на матке после кесарева сечения // Гематология и трансфузиология. - 2008. - № 3. - С. 48–52. 49. Ветшев П.С., Ногтев П.В. Холецисто-кардиальный синдром-миф или реальность // Хирургия. - 2005. - № 3. - С. 59-64. 50. Винницкая Л.И., Витвицкая И.М., Попов О.Ю. Иммунная терапия сепсиса миф или реальность? // Анестезиология и реаниматология. - 1997. № 3. - С. 89-95. 307 51. Витковский Ю.А., Кузник Б.И., Солпов А.В. Феномен лимфоцитарно-тромбоцитарного розеткообразования // Иммунология. - 1999. - № 4. - С. 35-37. 52. Витковский Ю.А., Кузник Б.И., Солпов А.В. Влияние цитокинов на лимфоцитарно-тромбоцитарную адгезию // Медицинская иммунология. – 2002. - № 2. – С. 135-136. 53. Витковский Ю.А., Кузник Б.И., Солпов А.В.1 Взаимодействие лейкоцитов и тромбоцитов с эндотелием и ДВС-синдромом // Гемостаз, тромбоз и реология. – 2006. - № 1. – С. 15-28. 54. Витковский Ю.А., Кузник Б.П., Солпов А.В.2 Патогенетическое значение лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии // Медицинская иммунология. - 2006. - № 5-6. - С. 745-753. 55. Владимиров Ю.А., Арчаков А.И. Перекиспое окисление липидов в биологических мембранах. – М.: Наука, 1972. – 252 с. 56. Владимиров Ю.А., Азизова О.А., Деев А.И., Козлов А.В., Осипов А.Н., Рощупкин Д.И. Свободные радикалы в живых системах // Биофизика (Итоги науки и техники ВИНИТИ АН СССР). - М., 1991.- Т. 29. – С. 252 57. Владимиров Ю.А. Свободные радикалы и антиоксиданты // Вестник РАМН. – 1998. - № 7. – С. 43-51. 58. Владимиров Ю.А., Гусаков В.М., Федоров В.К., Сергеев П.В. Действие тироксина на перекисное окисление липидов в мембранах митохондрий // Бюлл. эксп. биол. и мед. - 1977. - №5. - С. 558-560. 59. Вовк Е.И. Желчнокаменная болезнь в XXI веке: что нового? // Лечащий врач. - 2011. - № 2. - С. 58-65. 60. Войновский А.Е., Сердцев Е.А., Виткалов А.П., Тарасов В.И. Хирургическая тактика при желчнокаменной болезни // Эндоскопическая хирургия. - 2005. - № 1. - С. 30-31. 308 61. Волков А.В. Перитонеально-энтеральный лаваж в лечении больных общим гнойным перитонитом с синдромом полиорганной недостаточности: автореф. …. дис. канд. мед. наук, Ярословль, 1991. - 24 с. 62. Волобоев Н.А. Микроциркуляция при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости // Хирургия. - 1976. - № 10. - С. 7278. 63. Вологжанин Д.А., Сосюкин А.Е., Калинина Н.М., Губанов А.И.Белковый обмен и иммунный статус пострадавших при травматической болезни // Рос. биомед. журн. - 2005. – Т. 6. - № 6. - С. 530-540. 64. Востриков С.М. Морфофункциональная характеристика надпочечников при остром и хроническом эндотоксикозе: автореф. дис. … канд. мед. наук, Волгоград, 2005. – 23 с. 65. Гаин Ю.М., Леонович С.И., Алексеев С.А. Синдром энтеральной недостаточности при перитоните: теоретические и практические аспекты, диагностика и лечение. - «Молодечно», Минск, 2001. – 268 с. 66. Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В. и др. Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции. - Минск: ООО «Юнипресс», 2001.- 256 с. 67. Галлингер Ю.И. Отделение эндоскопической хирургии - результаты 16-летней работы // Анналы РНЦХ РАМН. - 2003. - № 12. - С. 76-78. 68. Галлингер Ю.И. Лапароскопическая холецистэктомия: опыт 3165 операций // Эндоскопическая хирургия. - 2007. - № 2. - С. 3-7. 69. Гальперин Э.И. Что должен делать хирург при повреждении желчных протоков? В кн: "50 лекций по хирургии / Под ред. B.C. Савельева. 2004. С. 422-436. 70. Гальперин Э.И., Ветшев П.С. Руководство по хирургии желчных путей. - М.: Видар М, 2009. - 568 с. 309 71. Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А., Бурневич О.З. и др. Антибактериальная терапия хирургической абдоминальной инфекции и абдоминального сепсиса // Consilium medicum. – 2000. – № 9. – С. 374-379. 72. Гельфанд, Б.Р. Сепсис: современное состояние проблемы // Инфекции и антимикробная терапия. - 2001. - № 3. - С. 69-70. 73. Гельфанд Антибактериальная Б.Р., Гологорский терапия В.А., абдоминальной Бурневич С.З. хирургической и др. инфекции. Пособие для врачей / Под ред. B.C. Савельева. - М.: Зеркало М. - 2002. - 144 с. 74. Гендель Л.А. Использование экстракорпорально модифицированной аутоплазмы при лечении больных распространенными формами атеросклероза: Автореф. дис.... канд. мед. наук. СПб.- 1993. - 24 с. 75. Генкин А.А. Коэффициенты корреляции клинико-лабораторных данных как признаки механизмов регуляции // Клинико-лабораторная диагностика. – 1996. – № 3. – С.44-48. 76. Гланц С.А. Медико-биологическая статистика. – М.: Практика, 1999. – 459 с. 77. Годецкая М.Д., Абрамова Т.Г. Модификация окраски ОКГ для определения давности кровоизлияний в случаях черепно-мозговой травмы // Материалы XIII Пленума Всероссийского общества судебных медиков. - М., 1998. - С. 39-40. 78. Голиков П.П., Николаева Н.Ю., Гавриленко И.А. и др., Оксид азота и перекисное окисление липидов как факторы эндогенной интоксикации при неотложных состояниях // Патологическая физиология и экспериментальная терапия. - 2000. - №2. - С. 6-9. 79. Гостищев В.К., Федоровский Н.М. Непрямая электрохимическая детоксикация в комплексном лечении гнойных заболеваний в хирургии // Хирургия. – 1994. – № 4. – С. 48-50. 310 80. Гостищев В.К. Распространѐнный гнойный перитонит: комплексный подход к лечению // Врач. - 2001. - № 6. - С. 32-33. 81. Гостищев В.К., Сажин В.П., Авдовенко А.Л. Перитонит. - М.: Геотар-мед, 2002. – 238 с. 82. Гостищев В.К., Станоевич У.С., Воропаева Е.А. и др. Опыт применения иммуномодуляторов в иммунореабилитации больных с распространенным гнойным перитонитом // Аллергология и иммунология. – 2005. - № 3. – С. 326. 83. Григорьев Е.В. Варианты повреждения гематоперитонеального транспорта при абдоминальном сепсисе: диагностика и интенсивная терапия // Автореф. доктор медицинских наук. – Москва, 2004. – 41 с. 84. Григорьева И.Н., Малютина С.К., Воевода М.И. Роль гиперлипидемии при желчнокаменной болезни // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2010. - № 4. - С. 64-68. 85. Гринев М.В., Багненко С.Ф., Кулибаба Д.М. Септический шок // Вестник хирургии. - 2004. - № 2. - С. 12-17. 86. Грызунов Ю.А., Добрецов Г.Е. Альбумин сыворотки крови в клинической медицине / Под ред. - М.:Ириус, 1994. - 226 с. 87. Грызунов Ю.А., Добрецов Г.Е. Альбумин сыворотки крови в клинической медицине. М.: ГЭОТАР-Медицина, 1998. – 440 с. 88. Грызунов Ю.А., Закс И.О., Мороз В.В. и др. Сывороточный альбумин: свойства, функции и их оценка при критических состояниях // Анестезиол. и реаниматол. – 2004. – № 6. – С. 68–74. 89. Гуревич К.Я., Костюченко А.Л. Концепция экстракорпоральной гемокоррекции // Международные медицинские обзоры. - 1994. - № 2. - С. 9093. 90. Гусев Е.Ю., Черешнев В.А., Юрченко Л.Н. Системное воспаление с позиции теории типового патологического процесса // Цитокины и воспаление. - 2007. - № 4. - С. 9-21. 311 91. Даминова Н.М., Курбонов К.М., Махмадов Ф.И. Билиарный сепсис при послеоперационном желчном перитоните // Анналы хирургической гепатологии. – 2011. - № 4. - С. 61-65. 92. Дейл М.М., Фан Т.П.Д., Формен Дж.К. Руководство по иммунофармакологии. - М.: Медицина, 1998. - С. 87-102. 93. Денисова О.В., Волкова П.А. Общая и эффективная концентрация альбумина как метод оценки эндогенной интоксикации // Клиническая лабораторная диагностика. - 1999. - № 9. - С. 18-19. 94. Джаркенов Т.А., Мовчун А.А., Хрусталева М.В. и др. Хирургическая тактика у больных хроническим калькулезным холециститом, осложненным холедохолитиазом // Хирургия. - 2004. - № 3. - С. 13-17. 95. Джериева И.С., Волкова Н.И. Оксидативный стресс и возможность его коррекции мелатонином // Клиническая медицина. - 2011. - № 5. - С. 2125. 96. Дибиров М.Д., Родионов И.Е., Юанов А.А. и соавт., Особенности хирургической тактики, профилактика и лечение осложнений при остром холецистите у лиц старческого возраста // Инфекции в хирургии. – 2010. - № 2. - С. 12-14. 97. Добрецов Г.Е. Степень заполнения организма токсическими веществами: Определение флюоресцентным методом // Альбумин сыворотки крови в клинической медицине. - М.: Ириус, 1994. - С. 28-33. 98. Долгушин И.И., Бухарин О.В. Нейтрофилы и гомеостаз // Екатеринбург: Изд_во УрОРАН. - 2001. – 256 с. 99. Долгушин И.И., Андреева Ю.С. Нейтрофильные внеклеточные ловушки: метод обнаружения и оценка эффективности улавливания бактерий // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунологии. – 2009. - № 2. – С. 65-67. 312 100. Дорохин К.М., Спас В.В. Патофизиологические аспекты синдрома эндогенной интоксикации // Анестезиология и реаниматология. - 1994. - № 1. - С. 56 - 60. 101. Дубинина Е.Б., Шугалеп И. В. Окислительная модификация белков // Успехи современной биологии. - 1993. - № 1. - С. 71-81. 102. Дубинина Е.Е. Роль активных форм кислорода в качестве сигнальных молекул в метаболизме тканей при состояниях окислительного стресса // Вопросы медицинской химии. - 2001. - № 6. - С. 561-581. 103. Елютин Д.В. Периоперационный период при гестозе: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. Саратов, 2001. 31 с. 104. Ерюхин И.А., Кочетыгов Н.И., Белый В.Я., Поздняков П.К. Системная гемодинамика и регионарная микроциркуляция при разлитом перитоните // Вест. хирургии. – 1985. - № 2. – С. 41-46. 105. Ерюхин И.А., Белый В.Я., Вагнер В.К. Воспаление как общебиологическая реакция на модели острого перитонита. – Л.: Наука, 1989. – 262 с. 106. Ерюхин И.А., Шляпников С.А. Хирургический сепсис (дискуссионные аспекты проблемы) // Хирургия. – 2000. – № 3. – С. 44-46. 107. Ерюхин И.А., Светухин А.М., Шляпников С.А. Сепсис в хирургической клинике // Инфекции и антимикробная терапия. – 2002. – № 1. – С. 7-11. 108. Ерюхин И.А.; Гельфанд Б.Р., Шляпников С.А. Хирургические инфекции. - СПб.: Изд-во «Питер», 2003. - 864 с. 109. Ерюхин И.А., Багненко С.Ф., Григорьев Е.Г. и др. Абдоминальная хирургическая инфекция - современное состояние и ближайшее будущее в решении актуальной клинической проблемы // Инфекция в хирургии. – 2004. - № 2. – С. 41. 110. Ефименко Н.А., Гучев И.А., Сидоренко C.B. Инфекции в хирургии. Фармакотерапия и профилактика. Смоленск, 2004. - 296 с. 313 111. Ефимов Б.А., Коршунов В.М., Кафарская Л.И., Тарабрин Н.П. Диагностика, профилактика и лечение дисбактериозов кишечника. Методические рекомендации. - М., 1991. - 13 с. 112. Жадкевич М.М., Каралкин A.B., Баширов А.Д., Сулейманова Д.С. Фагоцитарная система печени у больных перитонитом // Хирургия. - 1988. № 2. - С. 88-93. 113. Жулев С.А. Инфицированность протоковой желчи у больных острым и хроническим холангитом // Анналы хирургической гепатологии. 1999. - № 2. - С. 100. 114. Заболотских И.Б., Синьков С.В., Аверьянова Л.Е. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови: диагностика и интенсивная терапия // Анестезиология и реаниматология. - 2007. - № 2. – С. 71-76. 115. Замятнин А.А. Блистающий мир белков и пептидов // Биология. 2002. - № 25-26. - С. 8-13. 116. Запорожан В.Н., Бокал И.И., Костюшов В.В. Клиническое значение показателей тиол-дисульфидной системы при ВИЧ-инфекции // Журн. АМН Украины. - 2008. - № 4. - С. 175-187. 117. Зборовская И.А., Банникова М.В. Антиоксидантная система организма, еѐ значение в метаболизме. Клинические аспекты // Вестник РАМН. – 1995. - № 6. – С. 53-61. 118. Звягин А.А., Свиридов С.В. Энтеральное питание в интенсивной терапии хирургического сепсиса // Альманах анестезиологии и реаниматологии. – 2005. – № 5. – С. 19. 119. Земсков A.M., Земсков В.М., Коротких И.Н. и др. Иммунные расстройства и их коррекция при гнойно-воспалительных процессах. М: Триада-Х. – 2007. – 160 с. 314 120. Зенков Н.К., Ланкин В.3., Меньшикова Е.Б. Окислительный стресс: биохимический и патофизиологический аспекты // М.: МАИК «Наука/Интерпериодика». - 2001. - 343 с. 121. Зербино Д.Д., Лукасевич Л.Л. Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови: Факты и концепции. - М: Медицина.1989. - 256 с. 122. Зоров Д.Б., Банникова С.Ю., Белоусов З.В. и др. Друзья или враги. Активные формы кислорода и азота // Биохимия. - 2005. - № 2. - С. 265-272. 123. Зорькин А.А., Пономарев Н.И., Дрожжин Е.В. и др. Микробиологическое исследование желчи у больных с острым калькулѐзным холециститом // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2009. - № 2. - С. 15. 124. Иванов К.П., Мельникова Н.Н. Роль лейкоцитов в динамике микроциркуляции в норме и при патологии // Вестник РАМН. - 2004. - № 4. С. 3-13. 125. Ивашкин В.Т. Болезни печени и желчевыводящихпутей: Руководство для врачей. - М.: ООО «Издат. дом «М-Вести». - 2002 - 416 с. 126. Идельсон Л.И. В кн.:Справочник по функциональной диагностике / Под ред. И.А. Кассирского. - М., Медицина, 1970. – 848 с. 127. Измайлов С.Г., Рябков М.Г., Щукин А.Ю. Лечение распространенного перитонита аппаратным способом этапных санаций брюшной полости // Анналы хирургии. – 2010. - № 2. – С. 37-41. 128. Ильченко А.А. Болезни желчного пузыря и желчных путей. Руководство для врачей. - М.: МИА, 2011. - 880 с. 129. Исхаков Б.Р., Ваккасов М.Х., Солиев Б.Э. и др. Осложнения лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите // Анналы хирургической гепатологии. – 2008. - № 3. – С. 120-121. 130. Казначеев К.С. Механизмы развития цитокининдуцированного апоптоза // Гематология и трансфузиология. - 1999. - № 1. - С. 40-43. 315 131. Камышников В.С. Справочник по клинико-биохимической лабораторной диагностике. Минск, «Беларуская навука». – 2002. - 463 с. 132. Карнова Р.В. Малоинвазивные хирургические вмешательства под контролем УЗИ в диагностике и лечении внеорганных отграниченных скоплений жидкости в брюшной полости // Автореф. … канд. мед. наук, М. 2000. - 19 с. 133. Картель Н.Т. Биосовместимость углеродных сорбентов // Эфферентная терапия. - 1998. - № 4. – С. 3-9. 134. Карякина Е.В., Белова С.В. Молекулы средней массы как интегральный показатель метаболических нарушений (обзор литературы) // Клиническая лабораторная диагностика. - 2004. - № 3. - С. 3-8. 135. Кетлинский С.А., Симбирцев А.С.. Цитокины. - СПб.: ООО Изд-во «Фолиант», - 2008. - 552 с. 136. Кирковский В.В. Детоксикационная терапия при перитоните. Минск: Полифакт-Альфа, 1997. - 190 с. 137. Кишкун А.А., Арсенин С.Л., Кольченко О.Л. Доказательная лабораторная медицина (лекция) // Клиническая лабораторная диагностика. 2005. - № 5. - С. 25-32. 138. Клебанов Г.И., Владимиров Ю.А. Клеточные механизмы прайминга и активации фагоцитов // Успехи современной биологии. - 1999. - № 5. - С. 462-475. 139. Клебанов Г.И., Владимиров Ю.А. Клеточные механизмы прайминга и активации фагоцитов // Успехи совр. биол. – 1999. - № 5. – С. 462-475. 140. Ковалев А.И. Острый холецистит, осложненный желчным перитонитом // Вестник хирургической гастроэнтерологии. – 2011. - № 3. – С. 44. 141. Ковалев И.Е., Полевая О.Ю. Биохимические основы иммунитета к низкомолекулярным химическим соединениям. - М: Наука, 1985. - 304 с. 316 142. Коган А.X., Погромов А.П. Активные формы кислорода, лейкоциты и патогенез гастродуоденальной язвенной болезни // Учеб. пособие. М.; 1991. – 28 с. 143. Козлов В.К. Иммунопатогенез и цитокинотерапия хирургического сепсиса. – СПб: Изд-во «Ясный свет», 2002. - 48 с. 144. Козлов В.А. Гранулоцитарный колониестимулирующий фактор: физиологическая активность, патофизиологические и терапевтические проблемы // Цитокины и воспаление. – 2004. – № 2. – С. 3–15. 145. Козлов В.К. Дисфункция иммунной системы в патогенезе сепсиса: возможности диагностики // Цитокины и воспаление. – 2006. - № 2. – С. 13– 18. 146. Козлов В.К. Сепсис: Этиология, иммунопатогенез, концепция современной иммунотерапии. - СПб.: Диалект, 2006. - 304 с. 147. Кондранин Т.В. и др. Аспекты применения активной детоксикации в комплексе интенсивной терапии разлитого гнойного перитонита // Вестник интенсивной терапии. - 2000. - № 5-6. - С. 209. 148. Коничева И.Н. Особенности синдрома эндогенной интоксикации при абдоминальном сепсисе: автореф. дис …. канд. мед. наук. Екатеринбург, 2000. – 25 с. 149. Коняева Т.П. Функционально-морфологические нарушения слизистой оболочки тонкой кишки после острой смертельной кровопотери: Автореф. дис. …канд. мед. наук. - Кемерово, 2002. – 18 с. 150. Костюченко А.Л., Гуревич К.Я. Терапевтическое использование раствора альбумина. Мифы и реальность // Эфферентная терапия. - 1997. - № 3. - С. 9-15 151. Костюченко К.В., Рыбачков В.В. Принципы определения хирургической тактики лечения распространенного перитонита // Хирургия. – 2005. - № 4. – С. 9-13. 317 152. Костюченко К.В. Прогнозирование исходов хирургического лечения распространѐнного перитонита: дис. ... д-ра мед. наук : 14.00.27 – Ярославль, 2009. – 266 с. 153. Крайнев С.И. Методика параллельного определения каталазной активности интактных эритроцитов, активности и каталитической емкости гемолизата в одном объеме крови // Лаб. дело – 1967. - № 9. - С. 562-563. 154. Кригер А.Г., Ржебаев К.Э., Суходулов А.М., Череватенко А.М. Опасности, ошибки, осложнения при лапароскопических операциях на желчных путях // Анналы хир. гепатологии. - 2000. - № 1. - С. 117-118. 155. Кузник Б.И. Физиология и патология системы крови. М.: Изд-во «Вузовская книга», 2004. – С. 43-51. 156. Кузник Б.И., Цыбиков Н.Н., Витковский Ю.А. Единая клеточногуморальная система защиты организма // Тромбоз, гемостаз и реология. 2005. - № 2. – С. 3-17. 157. Кузник Б.И., Витковский Ю.А., Солпов А.В. Адгезивные молекулы и лейкоцитарно-тромбоцитарные взаимодействия // Вестник гематологии. 2006. - № 2. - С. 42-55. 158. Кунц Э., Гундерманн К.-Й., Шнайдер Э. "Эссенциальные" фосфолипиды в гепатологии (экспериментальный и клинический опыт) // Терапевтический архив. - 1994. - № 2. - С. 66-72. 159. Курбонов К.М., Даминова Н.М. Диагностика и тактика лечения послеоперационного желчного перитонита // Хирургия. - 2007. - № 8. - С. 3842. 160. Курбонов К.М., Даминова Н.М., Мухиддинов Н.Д. Послеоперационный билиарный перитонит // Вестник хирургии. – 2008. - № 4. - С. 77-80. 161. Курбонов К.М., Даминова Н.М., Шарипов Х.Ю. Эндотелиальная недостаточность при послеоперационном желчном перитоните // Анналы хирургии. – 2008. - № 3. - С. 66-69. 318 162. Курбонов К.М., Видеолапароскопические Даминова вмешательства Н.М., в Хаѐтов диагностике и А. лечении внутрибрюшных осложнений оперативных вмешательств на печени и желчных путях // Вестник хирургии. - 2009. - № 1. - С.80-83 163. Курбонов К.М., Махмадов Ф.И., Даминова Н.М. Перспективы применения миниинвазивной технологии послеоперационного желчного перитонита в диагностике и лечении // Клиническая нефрология. - 2012. - № 1. - С.36-41. 164. Курыгин А.А., Стойко Ю.М., Багненко С.Ф. Неотложная хирургическая гастроэнтерология // СПб: Питер, 2001. - 480 с. 165. Лабори А. Регуляция обменных процессов. // М., Медицина. – 1970. – 249 с. 166. Ладяев С.В. Экспериментально-клиническое обоснование высокопоточной санации брюшной полости гипохлоритом натрия при разлитом перитоните: автореф дис .… канд. мед наук. - Саранск, 2004. – 20 с. 167. Лазарев С.М., Воронина О.В. Биоценозсберегающее лечение в хирургии желудочно-кишечного тракта // Вестник хирургии. - 2009. - № 1. С. 84-88. 168. Лазебник Л.Б., Ильченко А.А. Насколько реальна и эффективна первичная профилактика холецистолитиаза // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология . – 2011. - № 4. – С. 3-6. 169. Лакин Г.Ф. Биометрия. - М.: «Высшая школа». - 1994. - 352 с. 170. Ланкин В.З., Тихазе А.К., Беленков Ю.Н. Свободнорадикальные процессы при заболеваниях сердечно-сосудистой системы // Кардиология. 2000. - № 7. - С. 48-61. 171. Лапкин К.В. Причины и профилактика травмы желчевыводящих протоков и кровотечений при лапароскопической холецистэктомии // Эндоскопическая хирургия. 1998. - № 4. - С. 3-9. 319 172. Лапшина Е.А., Судникович Е.Ю., Кубышин В.Л., Забродская С.В., Максимчик Ю.З., Заводник И.Б. Гипохлорная кислота модифицирует ферменты пентозофосфатного пути и антиоксидантной защиты в тканях печени и сердца крысы in vitro // Биомедицинская химия. – 2006. - № 5. - С. 469-478. 173. Левин Л.А.Эндовидеохирургические вмешательства при острых заболеваниях и травмах живота: автореф. дис. .... докт. мед. наук. – СПб, 2009. – 46 с. 174. Литвинов Р.И., Харин Г.М. Биохимические и морфологические критерии диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови // Казанский медицинский журнал. - 2001. - № 2. - С. 122-127. 175. Ломидзе Н.Б., Ахметели Т.И. Комплексное лечение острого распространенного перитонита // Хирургия. - 1999. - № 7. - С. 12-15. 176. Лопаткин Н.А., Лопухин Ю.М. Эфферентные методы в медицине. М.: Медицина.- 1989. - 352 с. 177. Лоскутов А.Ю. Очарование хаоса // Успехи физических наук. – 2010. – № 12. – С. 1305-1329. 178. Лужников Е.А., Гольдфарб Ю.С., Остапенко Ю.Н. Клиническая токсикология на рубеже XXI века // Анестезиология и реаниматология. 1999. - № 6. - С. 67 - 70. 179. Лысикова М., Вальд М., Масиновски З. Механизмы воспалительной реакции и воздействие на них с помощью протеолитических энзимов // Цитокины и воспаление. – 2004. – № 3. – С.48–53. 180. Лыткин М.И., Костин Э.Д., Костюченко А.Л., Терешин И.М. Септический шок. – Л.: Медицина, 1980. – 240 c. 181. Лычев В.Г. Диагностика и лечение диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. - М: Мед. книга. Изд. НГМА. – 2001. – 192 с. 320 182. Магомедов М.С., Ревякин В.И., Петухов В.А. Осложнения лапароскопической холецистэктомии // Анналы хирургии. – 2007. - № 2. – С. 60-64. 183. Мазо В.К. Протеолиз пищевых белковых антигенов и всасывание экзогенных высокомолекулярных соединений в желудочно-кишечном тракте лабораторных животных. Автореф. дисс... доктора биол. наук. - М. - 1985. 184. Майборода А.А., Кирдей Е.Г., Семинский И.Ж., Цибель Б.Н. Иммунный ответ, воспаление: учеб. пособие по общей патологии // М.: МЕДпресс-информ, 2006. – 112 с. 185. Майоров М.И. Влияние энтеральной оксигенации на течение послеоперационной кишечной непроходимости: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Ярославль, 1987. 186. Макарова Н.П., Коничева И.Н. Синдром эндогенной интоксикации при сепсисе // Анестезиол. и реаниматол. - 1995. - № 6. - С. 4. 187. Малахова М.Я. Метод регистрации эндогенной интоксикации. Пособие для врачей. - СПб., 1995. - 33 с. 188. Малахова компенсаторной М.Я. Эндогенная перестройки интоксикация обменных процессов как в отражение организме // Эфферентная терапия. – 2000. - № 4. - С. 3-14. 189. Мальцева Л.А., Усенко Л.В., Мосинцев Н.Ф. Сепсис: этиология, эпидемиология, патогенез, диагностика, интенсивная терапия. - М.: МЕДпресс-информ, 2005. - 176 с. 190. Малярчук В.И., Климов А.Е., Пауткин Ю.Ф. и др., Диагностическая и лечебная тактика при доброкачественных стирктурах желчных протоков // Анналы хирургической гепатологии. - 2003. - № 2. - С. 102-103. 191. Мануйлов А.М., Шадиев А.И., Болдовская Е.А., Солодухина Л.И. Влияние энтеротропной терапии на барьерную функцию эпителия тонкой кишки после резекции желудка и радикальной дуоденопластики // Кубанский научный медицинский вестник - 2006. - № 10. - С. 60-62. 321 192. Мартов Ю.Б., Подолинский С.Г., Кирковский В.В., Щастый А.Т. Распространенный перитонит. Основы комплексного лечения. - М.: Издательство «Триада-Х», 1998. - 144 с. 193. Марусанов В.Е., Михайлович В.А., Доманская И.А., Гуло С.Л. Характеристика стадий эндогенной интоксикации // Эфферентная терапия. 1995. - № 2. - С. 26-30. 194. Маслякова Г.Н. Сущность и значение ДВС-синдрома при остром перитоните // Хирургия. - 2002. - № 1. - С. 21-23. 195. Маянский Д.Н. // Хроническое воспаление. - Медицина, 1991. – 272 с. 196. Маянский А.Н. // Цитокины и воспаление. - 2007. - № 3. - С. 24-29. 197. Медведев В.Ф., Белокуров М.Ю., Майоров М.И. Лечение перитонитов // Ультразвук в хирургии. - Омск, 1986. - С. 91- 92. 198. Меньшикова Е.Б., Ланкин В.З., Зенков Н.К. и др. Окислительный стресс. Прооксиданты и антиоксиданты. - М.: Фирма «Слово», 2006. – 556 с. 199. Михайлович В.А., Марусанов В.В., Бичун А.Б., Доманская И.А. Проницаемость эритроцитарных мембран и сорбционная способность эритроцитов – оптимальные критерии тяжести эндогенной интоксикации // Анестезиология и реаниматология. - 1993.- № 5.- С. 66-69. 200. Мишин В.Ю., Бабаев Д.Р. Осложнения лапароскопической холецистэктомии и пути их профилактики // Третий конгресс ассоциации хирургов имени Н.И. Пирогова. - http://expo.medi.ru/surg01/ Surg1303.htm. 201. Мошинская О.В., Аношина М.Ю., Пясецкая М.Н. О роли дериватов гемоглобина в активации процессов перекисного окисления липидов в развитии анемии у недоношенных новорожденных разного гестационного возраста // Украинский медичний часопис. -1999. - № 3. - С. 115-120. 202. Мулиадзе Р.Б., Васильев И.Т., Власенко А.В. и др. Энтеральное и парентеральное питание больных в раннем послеоперационном периоде // Анналы хирургии. – 2008. - № 3. – С. 69-76. 322 203. Мыльников А.Г., Шаповольянц С.Г., Паньков А.Г., Королев С.В. Энтеральное зондовое питание и селективная деконтаминация желудочнокишечного тракта в лечении острого деструктивного панкреатита // Хирургия. - 2012. - № 2. - С. 37-41. ????. Мясников А.Д., Бежин А.И., Бондарев А.А. и др. Опыт лапароскопической холецистэктомии при калькулезном холецистите // Хирургия. - 2000. - № 11. - С. 24-27. 205. Мясоедова К.Н. Новое в изучении цитохромов Р 450 // Биохимия. – 2008. – Т. 73. - Вып. 9. – С. 1199-1205. 206. Недосугова Л.В., Ланкин В.З., Балаболкин М.И. и др., Взаимосвязь между компенсацией углеводного обмена и выраженностью проявлений окислительного стресса при сахарном диабете ii типа // Бюлл. экспер. биол. и мед.. - 2003. - № 8. - С. 152-155. 207. Неймарк М.И., Елизаров А.Ю., Райкин И. Д. Эфферентная терапия в комплексном лечении различного гнойного перитонита // Анестезиология и реаниматология. – 1996. - № 3. - С. 73-74 208. Нечай А.И. Постхолецистэктомический синдром // Анналы хирургической гепатологии. - 2006. - № 1. - С. 28-33. 209. Никитенко В.И., Захаров В.В., Бородин А.В. и др. Роль транслокации бактерий в патогенезе хирургической инфекции // Хирургия. 2001. - № 2. - С. 63-66. 210. Никитин Н.А., Прокопьев Е.С., Онучин М.А. Повреждение внепеченочных желчных протоков в хирургии желчекаменной болезни // Вестник хирургической гастроэнтерологии. – 2011. - № 3. – С. 48-49. 211. Новицкий В.В., Степанова Е.А., Гольдберг В.В., Колосова М.В., Рязанцева Н.В., Корчин В.И. Эритроциты и злокачественные новообразования. - Томск: STT, 2000. - 286 с. 212. Новицкий В.В., Рязанцева Н.В., Степовая Е.А. и др. Молекулярные нарушения мембраны эритроцитов при патологии разного генеза являются 323 типовой реакцией организма: контуры проблемы // Бюллетень сибирской медицины. - 2006.- № 2.- С. 62-67. 213. Олисов О.Д., Кубышкин В.А. Травма желчных протоков и ее последствия // Анналы хирургической гепатологии. – 2005. - № 10. – С. 113121. 214. Остапенко В.А. Механизмы лечебного действия гемосорбции: автореф. дис …. докт. мед. наук. - Санкт-Петербург, 1993. – 40 с. 215. Павлюченко И.И., Дынько Ю.В., Басов А.А. Показатели эндогенной интоксикации и окислительного стресса у больных с сахарным диабетом на фоне декомпенсированного кетоацидоза // Вестник интенсивной терапии.2004. - № 5.- С. 116-120. 216. Панин Л.Е., Рязанцева Н.В., Новицкий В.В. и др. Флюоресцентное зондирование плазматической мембраны лимфоцитов и эритроцитов при персистенции вируса клещевого энцефалита: мониторирование структурных изменений // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. - 2003. № 8. - С. 213-216. 217. Панина И.Ю., Румянцев А.Ш., Меншутина М.А. и др. Особенности функции эндотелия при хронической болезни почек. Обзор литературы и собственные данные // Нефрология. – 2007. - № 4. - С. 28-42. 218. Пархоменко Ю.Г. Сепсис: современное состояние проблемы, диагностика и спорные вопросы классификации // Архив патологии. – 2005. № 6. - С. 53-57. 219. Патарая С.А., Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А., Масенко В.П. Биохимия и физиология семейства эндотелинов // Кардиология. - 2000. - № 6. - С. 78-85. 220. Патент на изобретение № 2175784 Российская Федерация, МПК 7G 09 B 23/28. Способ моделирования желчного перитонита / Петросян Э.А., Сергиенко В.И., Каде А.Х. и др. Заявка: № 99116495/14 от 23.05.99; опубл. 10.11.2001, Бюл. № 31. – 16 с. 324 221. Перфильев Д.В. Иммунологические аспекты послеоперационного перитонита // Хирургия. - 1998. - № 12 - С. 22-24. 222. Петрищев Н.Н., Беркович О.А., Власов Т.Д. и др. Диагностическая ценность определения десквамированных эндотелиальных клеток в крови // Клиническая лабораторная диагностика. - 2001 - № 1. - С. 50-52. 223. Петрищев Н.Н. Дисфункция эндотелия. – СПб., 2003. – 184 с. 224. Петрищев Н.Н., Власов Т.Д.. Физиология и патофизиология эндотелия. / Дисфункция эндотелия: причины, механизмы, фарм. коррекция. СПб., 2003. – С. 32-37. 225. Петрищев Н.Н. Новые направления научных исследований на кафедре патофизиологии // Учен, записки СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. 2007. - № 2. - С. 105-107. 226. Петров Р.В., Хантов Р.М., Манько В.М. и др. и др. Контроль и регуляция иммунного ответа. – Л.: Медицина. Ленингр. отделение. - 1981. – 612 с. 227. Петросян Э.А., Авакимян С.Б., Лопунова Ж.К. Противоопухолевый эффект некоторых активных форм кислорода (ОСl-) // Науч. тр. Кубанского государственного медицинского института «Морфол., клиника, диагностика и лечение предопухолевых процессов и опухолей». - Краснодар, 1990. – С. 56-58. 228. Петросян Э.А. Патогенетические принципы и обоснование лечения гнойно-хирургической инфекции методом непрямого электрохимического окисления: Автореф. дис. ... докт. мед. наук. - Л., 1991. - 36 с. 229. Петухов В.А., Лубянский В.Г., Каралкин А.В. и др. Кому и как лечить пациента, перенесшего перитонит // Consilium medicum. – 2005. - № 2. – С. 32-38. 230. Петухов В.А., Сан Д.А., Миронов А.В. Эндотоксиновая агрессия и дисфункция эндотелия при синдроме кишечной недостаточности в 325 экстренной хирургии органов брюшной полости: причинно-следственные связи // Анналы хирургии. – 2006. - № 5. – С. 27–33. 231. Пигаревский В.Е. Клиническая морфология нейтрофильных гранулоцитов / Под ред. Пигаревского В.Е .// Сб. научн. тр.- Л.: Изд-во НИИ ЭМ АМН СССР.- 1988. - 126 с. 232. Плехова Н.Г. Бактерицидная активность фагоцитов // Журнал микробиологии эпидемиологии и иммунологии. – 2006. - № 6. - С. 89-96. 233. Полиров А.А. Непрямая электрохимическая детоксикация плазмы у больных с перитонитом и эндотоксикозом в комплексе программированного плазмафереза: автореф. дис .… канд. мед. наук. - М.,1997. – 19 с. 234. Попов Т., Нейковская Л. Метод определения пероксидазной активности крови // Гигиена и санитария .- 1971. - № 10. - С. 89-90. 235. Попова Т.С., Тамазашвили Т.Ш., Шестопалов А.Е. Синдром кишечной недостаточности в хирургии. - М.: Медицина, 1991. - 240 с. 236. Потемкина Е.В., Евдокимов В.В., Ярема И.В. и др., Нарушение микроциркуляции при экспериментальном перитоните // Хирургия. - 1980. № 9. - С. 49-53. 237. Реммель Н.Н., Титова Н.М., Кратасюк В.А. Мониторинг окислительного стресса в биологических образцах биолюминесцентным методом // Бюлл. экспер. биол. и мед. - 2003. - № 8. - С. 238-240. 238. Решетников Е.А., Чуванов М.В., Денисов А.Ю., Шипилов Г.Ф. Экстракорпоральная детоксикация в комплексном лечении хирургического сепсиса // Хирургия.- 2001. - № 1.- С. 71-73. 239. Родоман Г.В., Шалаева Т.И., Добрецов Г.Е., Коротаев А.Л. Концентрация и свойства альбумина в сыворотке крови и выпоте брюшной полости у больных с перитонитом // Вопросы медицинской химии. - 1999. № 6. - С. 407-415. 240. Ройтман Е.В., Дементьева И.И., Азизова О.А. и др. Изменение реологических свойств крови и осмотической резистентности эритроцитов 326 при активации свободно- радикальных процессов // Гемостаз и реология. 2000. - № 1. - С. 15-17. 241. Рощупкин Д.И., Мурина М.А., Кравченко Н.Н., Сергиенко В.И. Избирательность ковалентного действия биохлораминовых антиагрегантов на обогащенную тромбоцитами плазму // Биофизика. - 2007. - № 3. - С. 527533. 242. Роттердамская О.М., Ашурметов Р.И., Касымов А.X. Изменение гемодинамики и микроциркуляции под влиянием ультрафиолетового облучения крови при экспериментальном перитоните // Клиническая хирургия. - 1993. - № 3. - С. 49-51. 243. Рыбачков В.В., Кабанов Е.Н., Лилина М.Л. Клиническая геронтология. - 2008. - № 4. – С. 57-61. 244. Рябов Г.А. Синдромы критических состояний. - М.: «Медицина», 1994. - 368 с. 245. Рябов Г.А., Азизов Ю.М., Картусова Л.Н. Кислоторастворимая фракция плазмы крови здоровых лиц и больных деструктивным панкреатитом и разлитым гнойным перитонитом // Анестезиология и реаниматология. – 1985. - № 3. – С. 9-12. 246. Рязанцева Н.В., Новицкий В.В., Кублинская М.М. Изменения липидной фазы мембраны эритроцитов при параноидной шизофрении // Бюллютень экспериментальной биологии и медицины. - 2002. - № 1. - С. 98101. 247. Савельев В.С. и др., Абдоминальный сепсис у хирургических больных: клиническая характеристика и прогноз // Анналы хирургии. - 2000. - № 6. - С. 11-18. 248. Савельев B.C., Гельфанд Б.Р. Антибактериальная терапия абдоминальной хирургической инфекции. - М.: «Т-Визит», 2003. – 185 с. 249. Савельев В.С., Петухов В.А., Каралкин А.В. и др. Синдром кишечной недостаточности в ургентной абдоминальной хирургии: новые 327 методические подходы к лечению // Трудный пациент. – 2005. - № 4. – С. 3037. 250. Савельев B.C. Синдром кишечной недостаточности в экстренной хирургии органов брюшной полости (Методические рекомендации для врачей). - М.: МАКС Пресс. - 2006. – 28 с. 251. Савельев B.C., Гельфанд Б.Р. Абдоминальная хирургическая инфекция: клиника, диагностика, антимикробная терапия. Практическое руководство под ред. B.C. Савельева, Б.Р. Гельфанда - М.: Изд-во «Литтерра», 2006. – 166 с. 252. Савельев В.С., Гельфанд Б.Р., Филимонов М.И. Перитонит (практическое руководство). – Москва. Издательство «Литтерра», 2006. – 208 с. 253. Савельев В.С. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. - М.: Триада-Х, 2006. - С. 330-334. 254. Савельев В.С., Петухов В.А. Эндотелиальная дисфункция: современное состояние вопроса // Хирургия. - 2008. - № 1. - С. 3-11. 255. Савельев В.С., Гельфанд Б.Р. Сепсис: классификация, клиникодиагностическая концепция и лечение: Практическое руководство. - Изд-во Москва.: МИА, 2010. - 352 с. 256. Савельев В.С., Петухов В.А. Перитонит и эндотоксиновая агрессия. – Москва, 2012. – 326 с. 257. Саенко А.В. Оценка состояния фибрина для определения давности механической травмы // Актуальные вопросы теории и практики судебной медицины. - Сб. научн. работ, М., 1998. - С. 71-72. 258. Сажин В.П., Авдовенко А.П., Юрищев В.А. Современные тенденции хирургического лечения перитонита // Хирургия. - 2007. - № 11. С. 36-39. 328 259. Самсон А.А., Барьяш Т.М. Применение антибактериальных препаратов у пациентов с нарушенной функцией печени // Клиническая антибиотикотерапия. - 2005. - № 5. - С. 25-26. 260. Саркисов Д.С., Пальцев М.А., Хитров Н. К. Общая патология человека. - М.: Медицина, 1995. - 272 с. 261. Саркисов Д.С., Перов Д.С. Микроскопическая техника. Руководство. - М.: Медицина, 1996. - 544 с. 262. Селиванов Е.А., Ханевич М.А., Слепнева А.В., Староконь П.М. Использование мафусола в лечении больных перитонитом // Terra medica. 1998. - № 3. - С. 31-32. 263. Сергиенко В.И., Петросян Э.А., Боташев А.А. и др. Роль системной воспалительной реакции и эндотелиальной дисфункции в патогенезе желчного перитонита // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. - 2011. - № 2. - С. 60-63. 264. Сергиенко В.И., Петросян Э.А., Боташев А.А. и др. Эндотелиальная дисфункция и методы ее коррекции при экспериментальном желчном перитоните // Хирургия. - 2012. - № 3. - С. 54-58. 265. Серебренникова С.Н., Семинский И.Ж. Роль цитокинов в воспалительном процессе (Сообщение 1) // Сиб. мед. журн. (Иркутск). – 2008. – № 6. – С. 5–8. 266. Серебренникова С.Н., Семинский И.Ж. Роль цитокинов в воспалительном процессе (Сообщение 2) // Сиб. мед. журн. (Иркутск). – 2008. – № 8. – С. 5–8. 267. Середенин С.Б., Дурнев А.Д. Фармакологическая защита генома. – М., 1992. – 159 с. 268. Сидоров П. И., Ишекова Н. И., Соловьев А. Г. Коррекция избыточной массы тела: Руководство для врачей. - М.: МЕДпресс-информ, 2004. – 144 с. 329 269. Симбирцев А.С. Цитокины - новая система регуляции защитных реакций организма // Цитокины и воспаление. - 2002. - № 1. - С. 9-16. 270. Симонян К.С. Перитонит.- М.: "Медицина". - 1971. - 295 с. 271. Скворцова Т.Э. Клинико-патогенетические особенности диагностики и лечения желчнокаменной болезни у больных с нарушениями двигательной функции и микробиоценоза кишечника.: автореф. дис. …. канд. мед. наук. - СПб., 2007. - 24 с. 272. Скипенко О.Г. Хирургия печени, желчных путей и поджелудочной железы: прошлое, настоящее и будущее // Анналы РНЦХ РАМН. - 2003. - № 12. - С. 59-61. 273. Скулачев В.П. Кислород в живой клетке: Добро и зло // Соросовский Образовательный Журнал. - 1996. - № 3. - С. 4-16. 274. Соколов А.А., Бельских А.Н. Эфферентная терапия в комплексном лечении внутренних болезней.- СПб., 2000. - 425 с. 275. Соловьев Н.А., Иванов Ю.В., Чудных С.М. Патогенетические принципы лечения и профилактики печеночной недостаточности при остром панкреатите // Мед. экстрем. ситуаций. - 2001. - № 1. - С. 83-91. 276. Справочник Видаль. Лекарственные препараты в России: Справочник. М.: Астра Фарм Сервис, 2006. - 1632 с. 277. Страчунский Л.С., Белоусов Ю.Б., Козлова С.Н. Антибактериальная терапия: практическое руководство. - М.:, 2000. - С. 114-119. 278. Стрижелецкий В.В., Рутенбург Г.М., Михайлов А.П. Осложнения в абдоминальной эндовидеохирургии // Эндоскопическая хирургия. - 2000. - № 5. - С. 3-11. 279. Струков А.И., Кауфман О.Я., Ростовщиков А.С. Острый разлитой перитонит. Под ред. А.И. Струкова и др.; АМН СССР - М.: Медицина, 1987. – 616 с. 280. Ступин В.А., Румянцева А.С. Критические состояния в хирургии (очерки патологической физиологии). - М., 2005. - 225 с. 330 281. Судаков К.В. Функциональные системы организма в динамике патологических состояний // Клин, мед.- 1997. - № 10. - С. 4-11. 282. Суковатых Б.С., Блинков Ю.Ю., Ештокин С.А., Фролов О.Г. Экспериментально-клиническое обоснование зованных натрия форм гипохлорита в применения лечении иммобили- распространенного перитонита // Вестник хирургии. – 2008. - № 6. – С. 44-47. 283. Суковатых Б.С., Блинков Ю.Ю., Ештокин С.А., Фролова О.Г. Ииммобилизированные формы гипохлорита натрия в комплексном лечении распространенного перитонита, осложненного тяжелым абдоминальным сепсисом // Анналы хирургии. – 2009. - № 2. – С. 59-63. 284. Суковатых Б.С., Блинков Ю.Ю., Ештокин С.А. и др. Применение иммобилизированных форм карбоксиметилцеллюлозы в гипохлорита комплексном натрия лечении в геле распространѐнного перитонита. // Хирургия. - 2009. - № 11. - С. 14-17. 285. Суковатых Б.С., Блинков Ю.Ю., Иванов П.А. Показания, противопоказания и технология видеоэндоскопических санаций брюшной полости при распространенном гнойном перитоните // Эндоскопическая хирургия. - 2011. - № 5. - С. 3-8. 286. Ташев Х.Р., Благов И.Н. Детоксикационная терапия при остром разлитом перитоните // Хирургия. 1999. - № 3. - С. 37-39. 287. Тен Э.В. Экспресс-метод определения активности церулоплазмина в сыворотке крови // Лабраторное дело. - 1981.- № 6. - С. 334-335. 288. Титов В.Н. Роль макрофагов в становлении воспаления, действие интерлейкина-1, интерлейкина-6 и активность гипоталамо-гипофизарной системы // Клиническая лабораторная диагностика. – 2003. – № 12. – С. 3–10. 289. Тихомирова Н.И., Матвеев С.Б., Шахова О.Б., Клычникова Е.В., Федорова Н.В., Голиков П.П. Оценка синдрома эндогенной интоксикации при воспалительных заболеваниях органов малого таза // Акушерство и гинекология. - 2004. - № 2 - С. 45-54. 331 290. Толкач А.Б., Рейс Б.А., Долгих В.Т. и др. Нарушение метаболизма пуринов у больных перитонитом, осложнившимся сенсисом // Анестезиология и реаниматология. - 2000. - № 3. - С. 38-41. 291. Тотиков В.3., Слепушкин В.Д., Кибизова А.Э. Хирургическая тактика при деструктивном холецистите у больных пожилого и старческого возраста // Хирургия. - 2005. - № 6. - С. 20-23. 292. Трунилина Н.Н., Мурина М.А., Зверева М.В., и др. Модификация гипохлоритом натрия сульфгидрильных и аминогрупп в мембранах троьбоцитов // Эндогенные интоксикации: Тез. докл. междунар. симпоз.СПб, 1994. - С. 199-200. 293. Тутельян В.А., Бондарев Г.П., Мартинчик А.Н. Питание и процессы биотрансформации чужеродных веществ, - М.: ВИНИТИ, 1987. - 210 с. 294. Тутельян В.А., Суханов Б.П. Биологически активные добавки в питании человека (оценка безопасности, характеристика, применение в профилактической и клинической медицине). - Томск: НТЛ, 1999. – 296 с. 295. Уголев A.M. Функциональная эволюция и гипотеза функциональных блоков // Журнал эволюционной биохимии и физиологии. 1983. - Т. 19. - С. 390-399. 296. Уголев А.М. Естественные технологии биологических систем.- Л.: Лениздат, 1987. - 240 с. 297. Уголев A.M., Ивашкин В.Т. Теория универсальных функциональных блоков и фундаментальные биомедицинские проблемы // Клиническая медицина. - 1992. - № 2. - С. 8-14. 298. Федоровский Н.М. Комбинированная эфферентная детоксикация в комплексном лечении перитонита: автореф. дис …. д-ра мед. наук. - М., 1993. - 40 с. 299. Федоровский Н.М., Сергиенко В.И., Шилов В.Н., Фомин П.В., Груздев В.Б. Динамика перекисного окисления липидов у больных с 332 эндотоксикозом при детоксикации гипохлоритом натрия // Анестезиология и реаниматология. - 1997. - № 4. - С. 38-40. 300. Федоровский Н.М., Афанасьев А.Н., Куренков Д.В., Смоляр А.В., Николаев А.П. Связывающая способность альбумина в оценке эндотоксемии и эффективности активных методов детоксикации. // В кн. 2 ‖Альбумин сыворотки крови в клинической медицине‖ под ред. Грызунова Ю.А., Добрецова Г.Е. Москва. - 1998. - С. 315-320. 301. Федоровский Н.М., Полиров А.А., Смоляр А.В., Пшонкин С.Ю. Программированный плазмаферез в комплексном лечении перитонита // Вестник интенсивной терапии. - 2000. - № 5-6. - С. 189-190. 302. Федоровский Н.М. Непрямая электрохимическая детоксикация (Окисление крови и плазмы в лечении хирургического эндотоксикоза). – М.:Медицина, 2004. – 143 с. 303. Хаитов Р.П., Игнатьева Г.А., Сидорович И.Г. Иммунопатология. Норма и патология: Учебник. - 3-е изд., перераб. и доп. - М.: ОАО Изд-во «Медицина», 2010. - 752 с. 304. Ханевич М.Д., Селиванов Е.А., Староконь П.М. Перитонит: Инфузионно-трансфузионная и детоксикационная терапия. - М.: МедЭкспертПресс, 2004. - 205 с. 305. Хитров Н.К., Салтыков А.Б. Болезни цивилизации и нозологический принцип медицины с позиций общей патологии // Клиническая медицина. – 2003. - № 1. – С. 5-12. 306. Хоконов М.А., Силина Е.В., Ступин В.А. и соавт. Свободнорадикальные процессы у больных с острым калькулезным холециститом // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. – 2011. - № 2. – С. 5864. 307. Хопшняну В.Ф., Фердомеб А.Г., Хотыняну А.В. Хирургическое лечение больных со стриктурами внепеченочных желчных протоков // Анналы хирургической гепатологии. – 2008. - № 1. - С. 61-65. 333 308. Хорошилов С.Е., Гранкин В.И, Скворцов С.В., Пономарев С.В., Кудряшов C.K., Хазанов А.И. Лечение острой печеночной и печеночнопочечной недостаточности с применением альбуминового диализа на аппарате МАRS // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2006. – Т. 16. - № 2. - С. 49-54. 309. Хрупкин В.И., Алексеев С.А. Синдром энтеральной недостаточности у больных с распространенным перитонитом: оценка степени тяжести и исхода процесса // Вестник хирургии. - 2004. - № 2. - С. 46-49. 310. Хубиева Ф.У. Изменение функции тонкой кишки как критерий выбора билиодигестивного анастомоза: автореф. дис. .… канд. мед. наук. (14.00.27). – Краснодар, 2006. – 20 с. 311. Цветков Д.С. Раннее энтеральное питание: эффективность и безопасность применения у хирургических больных // Хирургия. - 2011. - № 11. - С. 74-81. 312. Чаленко В.В. Возможные причины повышения концентрации молекул средней массы при патологии // Патол. физиол. и экспер. терапия. 1991. - № 4. - С. 13-14. 313. Черешнев В.А., Гусев Е.Ю. Иммунология воспаления: роль цитокинов // Медицинская иммунология. – 2001. - № 3. – С. 361-368. 314. Черешнев В.А., Гусев Е.Ю., Юрченко Л.Н. Системное воспаление миф или реальность? // Вестник РАН. – 2004. - № 3. – С. 219-225. 315. Чернов В.Н., Белик Б.М., Пшуков Х.Ш. Прогнозирование исхода и выбор хирургической тактики при распространенном гнойном перитоните // Хирургия. - 2004. - № 3. - С. 47-50. 316. Чернов В.Н., Суздальцев И.В., Кубанов С.Л. и др. // Клиническая геронталгия. – 2008. - № 4. – С.26-29; 317. Чумаков А.А., Козлов С.В., Плюга А.В. и др. // Клиническая геронтология. – 2008. - № 4. – С.67-70. 334 318. Шакиров Д.Ф., Самсонов В.М., Кудрявцев В.П., Гильманов А.Ж. Исследование кислотной и осмотической резистентности эритроцитов у рабочих нефтехимического производства // Клиническая лабораторная диагностика. - 2003. - № 7. - С. 21-23. 319. Шалимов С.А., Радзиховский А.Л., Кейсевич Л.К. Руководство по экспериментальной хирургии. - М.: Медицина, 1989. - 72 с. 320. Шанин В.Ю. Клиническая патофизиология. – СПб., Изд-во «Специальная литература», 1998. - 569 с 321. Шаповольянц С.Г., Линденберг Л.A., Федоров Е.Д. Видеолапороскопическая санация брюшной полости при распространенном перитоните // Международный хирургический конгресс. - М., 2003. - С. 84. 322. Шаркова Л.И. Интестинальный диализ в лечении острой ишемии тонкой кишки: автореф. дис. .... канд. мед. наук. - Минск, 1990. - 22 с. 323. Шварцман Я.С., Хазенсон Л.Б. Местный иммунитет. М.: Медицина, 1978. - 222 с. 324. Шевцова О.М. Активная детоксикация в лечении абдоминального сепсиса: автореф. дис …. д-ра мед. наук. – Воронеж, 2009. – 42 с. 325. Шевченко Ю.Л., Жуков О. И., Матвеев С.А. и др. Применение аутоплазмы при кардиохирургических операциях // Акт. вопр. аутотрансфузии крови и ее компонентов / Сб. науч. тр. СПб.: ВМедА. - 1991. - С. 47. 326. Шевченко Ю.Л., Ветшев П.С., Савенкова H.H. Перитонит: Качество жизни пациентов после хирургического лечения. // Хирургия. – 2004. - № 12. - С. 56-59. 327. Шевченко О.П., Орлова О.В., Шевченко А.О. Церулоплазмин. М.: Реафарм, 2005. - 48 с. 328. Шилов В.Н., Сергиенко В.И. Физико-химические механизмы развития и коррекция раневого прцесса. Динамика донорно-акцепторного состояния раны // Эфферентная терапия. - 1997. - № 1. - С. 16-20. 335 329. Шишкин А.Н., Лындина М.Л. Эндотелиальная дисфункция и метаболический синдром // Нефрология. - 2009. - № 3. - С. 24-32. 330. Шкабаров, С.М. Оптимизация показаний к использованию гипохлорита натрия у больных с перитонитом: автореф. дис. …. канд. мед. наук. - СПб., 2002. - 19 с. 331. Шубич М.Г., Авдеева М.Г. Медиаторные аспекты воспалительного процесса // Архив патологии. – 1997. – № 2. – С. 3–8. 332. Шульпекова Ю.О. Печеночная энцефалопатия и методы ее коррекции // Гастроэнтерология, приложение к журналу Сoncilium Medicum. - 2005. – Т. 7. - № 1. – С. 25-30. 333. Эвентов В.Л., Андрианова М.Ю., Богорад И.В. Использование электролизного гипохлорита натрия в клинической практике для детоксикации и дезинфекции // Вестник интенсивной терапии. - 1998. - № 2. С. 43-46. 334. Юдакова О.В., Григорьев Е.В. Интенсивность ПОЛ и АОА, уровень молекул средней массы как показателя эндогенной интоксикации при распространенном перитоните // Клин. лаб. диаг. - 2004. - № 10. - С. 20-22. 335. Яковлев А.Ю., Бояринов Г.А., Мухина И.В., Емельянов Н.В. Коррекция метаболизма и эндотоксикоза при полиорганной дисфункции у больных перитонитом // Вестник интенсивной терапии. – 2005. - № 5. - С. 144–147. 336. Яковлев А.Ю. Коррекция метаболизма больных перитонитом — к вопросу о средствах и тактике применения антигипоксантов // Вестник интенсивной терапии. – 2007. - № 1. - С. 91–94. 337. Ямпольский А.Ф., Федоровский Н.М., Еремеева Л.Ф. Влияние гемодиализа на транспортные свойства альбумина // Вестник интенсивной терапии, Москва. - 2001. - № 4. - С. 83-86. 336 338. Ямпольский А.Ф. Молекулярная адсорбционно-рециркуляционная система (MARS - новый метод лечения печеночной недостаточности. Первый собственный опыт // Нефрология и диализ. - 2003. – Т. 5. - № 1. - С. 15-20. 339. Янковский О.Ю. Токсичность кислорода и биологические системы (эволюционные, экологические и медико-биологические аспекты). - СПб: Игра. – 2000. – 294 с. 340. Ярема И.В., А.Г. Карцев, А.А. Сергейко, И.Ю. Яковенко Профилактика осложнений лапароскопических холецистэктомий // Анналы хирургической гепатологии. - 1999. - № 1. - С. 56-61. 341. Ярилин А.А. Иммунология – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 752 c. 342. Abe T., Shono M., Kodama T., Kita Y., Fukagawa M., Akizawa T. Extracorporeal Albumin Dialysis// Therapeutic Apheresis and Dialysis. - 2004. Vol. 8. - № 3. - P. 217-222. 343. Abraham E. Coagulation abnormalies in acute lung injury and sepsis // An. J. Respir. Cell. Mol. Biol. - 2000. - Vol. 22. - P. 401-404. 344. Agarwal N., Saha S., Srivastava A. et al. Peritonitis: 10 years' experience in a single surgical unit // Trop. Gastroenterol. – 2007. – Vol. 28, № 3. – P. 117– 120. 345. Alanasov D.A. Case of postoperative peritonitis treated by laparostomy // Khirurgha. Sofiia. - 1991. - Vol. 44. - № 3. - P. 64-68. 346. Alican I., Kubes P. Acritical role nitric oxide in intestinal barrier function and dysfunction. Amеr. J. Physiol. – 1996. – Vol. 270. - P. 225-227. 347. Amendolara M., Perri S., Pasquale E., Biasiato R. Surgical treatment in acute cholecystitis emergencies // Chir. Ital. – 2002. - Vol. 53. - P. 375-381. 348. Anand N., Park J.H., Wu B.U. Modern management of acute pancreatitis // Gastroenterol. Clin. North Am. – 2012. – Vol. 41. - № 1. – P. 1–8. 349. Andreotti F., Roncaglioni C., Hackett D.R. et al. Early coronary reperfusion blunts the procoagulant response of plasminogen activator inhibitor-1 337 and von Willebrand factor in acute myocardial infarction // J. Amer. Coll. Cardiology. – 1990. – Vol. 16. – P. 1553-1560. 350. Annane D., Sanguer S., Sebille У., Faye A. et al., Compartmentalised inducible nitric-oxide synthase activity in septic shock // Lancet. – 2000. – Vol. 355. - P. 1143-1148. 351. Arnhold J., Mueller S., Arnold K., Sonntag, K. Mechanisms of inhibition of chemiluminescence in the oxidation of luminol by sodium hypochlorite // J. Biolumin. Chemilumin. - 1993. - Vol. 8. - P. 307-313. 352. Arnhold J., Osipov A.N., Spalteholz H. et al. Effects of hypochlorous acid on unsaturated phosphatidylcholines // Free Radic. Biol. Med. – 2001. – Vol. 31. – P. 1111-1119. 353. Arnhold J., Osipov A.N., Spalteholz H. et al. Formation of lysophospholipids from unsaturated phosphatidylcholines under the influence of hypochlorous acid // Biochim. Biophys. Acta. – 2002. – Vol. 1572. – № 1. - P. 91100. 354. Baldus S., Eiserich J.P., Mani A. et al. Endothelial transcytosis of myeloperoxidase confers specificity to vascular ECM proteins as targets of tyrosine nitration // J. Clin. Invest. – 2001. – Vol. 108. – № 12. - P. 1759–1770. 355. Banan A., Fields J.Z., Decker H., et.al. Nitric oxide and its metabolites mediate ethanol-induced microtubule disruption and intestinal barrier dysfunction. J. Pharmacol. Exp. Ther. - 2000. – Vol. 294. - № 3. – P. 997-1008. 356. Bargatze R.F., Kurk S., Butcher E.C., Jutila M.A. Neuthetrophils roll on adherent neutrophils bound to cytokine-induced enindothelial cells via L-selectin on the rolling cells // J. Exp. Med. - 1994. – Vol. 180. – P. 785–1792. 357. Baue A E., Durban K, Faist E. Systemic inflammatory response (SIRS), multiple organ dysfunction syndrom (MODS), multiple organ failure (MOF): are we winning the battle? // Shock. - 1998. - Vol. 10. - № 2. - P. 79-89. 358. Beckman J., Koppenol W. Nitric oxide, superoxide, and peroxynitrite: the good, the bad, and ugly // Am. J. Physiol. - 1996. - Vol. 271. - P. 1424-1437. 338 359. Belchev В., Donev S., Belchev N., Khorozov M. Chrevnite stomi i vutreshnoto shinirane na chervata v kompleksnoto lechenie na peritonit-ileusa // Khirurgia (Sofia). - 1998. - Vol. 51. - № 1. - P. 25–27. 360. Bengsch S., Bengsch S., Boos K.S. et al. Extracorporeal plasma treatment for the removal of endotoxin in patients with sepsis: clinical results of a pilot study // Shock. - 2005. - Vol. 23. - № 6. - P. 494-500. 361. Bennion R.S., Witson S.E., Williams R.A. Early portal anaerobic bacteremia in mesenteric ischemia // Arch Surg. –1984. – Vol. 119. - № 1. –P. 151–155. 362. Berger D., Buttenschoen K. Management of abdominal sepsis // Langenbecks Arch. Surg. - 1998. - Vol. 383. - № 1. - P. 35-43. 363. Bianchi P. Hypochlorite, an essential disinfectant // Oral Surg. - 1985. Vol. 60. - № 3. - P. 322-326. 364. Biederman В.C. Vascular endothelium: checkpoint for inflammation and immunity // New Physiol. Sci. - 2001. - Vol. 16. - P. 84-88. 365. Bone R. C. The pathogenesis of sepsis // Ann. Intern. Med. – 1991. – Vol. 115. – P. 457-469. 366. Bone R., Balk R., Cеrra F. et al. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference. Definitions for sepsis and multiple-organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis // Chest. - 1992. - Vol. 101. - P. 1644-1655. 367. Bosscha K., Reijnders K., Hulstaert P.F., Algra A., van der Werken C Prognostic scoring systems to predict outcome in peritonitis and intra-abdominal sepsis // Br. J. Surg. – 1997. – Vol. 84: - № 11. – P. 1532-1534. 368. Bounous G. The intestinal factor in MOF and shock // Surgery. - 1990. – Vol. 107. - № 1. - P. 118-119. 369. Bourlioux P., Koletzko B., Guarner F., Braesco V. The intestine and its microflora are partners for the protection of the host: report on the Danone Symposium // Am. J. Clin. Nutr. – 2003. – Vol. 78. – P. 675–683. 339 370. Brand J.M., Frohn C., Luhm J. et al.Early alterations in the number of circulating lymphocyte subpopulations and enhanced proinflammatory immune response during opioid-based general anesthesia // Shock. – 2003. – Vol. 20. - № 3. – P. 213–217. 371. Brinkmann V., Rechard U., Goosmann C. et al. Neutrophil extracelllulartraps kill bacteria // Sciense. - 2004. - Vol. 303. - P. 1532-1535. 372. Broelsch C.Е., Li Y., Klein C., Malamutmann E., Frilling A. Ятрогенные повреждения желчных протоков при лапароскопической холецистэктомии // Анналы хирургической гепатологии. – 2008. - № 3. - С. 111. 373. Bruce R. Albumin infusion for spontaneos bacterial peritonitis // A. Lancet. - 1999. - Vol. 354. - № 9193. - P. 1838-1839. 374. Burch P.T., Scott M.J., Wortz G.N. et al. Mortality in murine peritonitis correlates with increased Escherichia coli adherence to the intestinal mucosa // Am. Surg. 2004. - № 4. - P. 333-341. 375. Caprary P., Bozzi A., Malorni W. et al. Junctional sites of erythrocyte sceletal proteins are specific targets of tret buthylhydroperoxide oxidative damage // Chem. Biol. Interact. - 1995. - Vol. 94. - P. 243-258. 376. Carratu P., Scoditti C., Maniscalco M. et al. Exhaled and arterial levels of endothelin-1 are increased and correlate with pulmonary systolic pressure in COPD with pulmonary hypertension // BMC Pulm. Med. – 2008. – Vol. 5. – P. 840-848. 377. Carre J.E., Singer M. Cellular energetic metabolism in sepsis: The need for a systems approach // Biochimica et Biophysica Acta. - 2008. - Vol. 1777. - № 7-8. - P. 763-771. 378. Carrell R.W., Hungtington J.A., Mushunje A., Zhou A. The informational basis of thrombosis // Thromb. Haemost. - 2001. - Vol. 86. - № 1. P. 14-22. 340 379. Caruana J.A., Camora D. The clearance capacity of the canine liver for a portal vein endotoxin infusion // J. Surg. Res. –1984. –Vol. 37. - № 3. –P. 197– 201. 380. Castancio A.M., Bounous G., Balzola F. The role of the intestine in pathogenesis of MOF // Riv. Ital. Nutr. Parenteral enterale. - 1990. - Vol. 8. - № 1. - P. 1-5. 381. Castle M., Nazarian A., Yi S.S., Tempst P. Lethal effects of apidaecin on Escherichia coli involve sequential molecular interactions with diverse targets // J. Biol. Chem. – 1999. – Vol. 274. – P. 32555–32564. 382. Cauwels A. Nitric oxide in shock // Intern. Soc. Nephrol. - 2007. - Vol. 72. - № 5. - P. 557-565. 383. Cesario T., Owens W., Shanbrom E. A unique method for the removal of infectious agents from plasma or serum. Plasma Product Biotechnology Meeting 2007 // Abstract book. - 2007. - P. 83. 384. Chavez A.M., Menconi M.J., Hodin R.A., et.al. Cytokine - induced intestinal epithelial hyperpermeability. Role of nitric oxide // Crit Care Med. 1999. - Vol. 27: - P. 2246-2251. 385. Chierego М., Verdant C., De Backer D. Microcirculatory alterations in critically ill patients // Minerva Anestesiol. - 2006. - Vol. 72. - № 4. - P. 199-205. 386. Chuhg E.Y., Liu J., Homma Y. et al., Interleukin-10 expression in macrophages during phagocytosis of apoptotic cells is mediated by homeodomain Pbx1 and Prep-1 // Immunity. – 2007. – Vol. 27. - № 6. – P. 952-964. 387. Claudia V.M. Teles. Coagulation disturbances in critically ill patients. In: Kuhlen R., Moreno R., Ranieri M., Rhodes A., eds; 25 Years of Progress and Innovation in intensive Care Medicine. Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft Berlin . - 2007. - P. 67-82. 388. Cox N.R., Mohanty S.R. Acute Liver Failure // Hospital Physician. 2009. - P. 7-15. 341 389. Cruz D., Antonelli M., Fumagalli R. et al. Early use of polymyxin В hemoperfusion in abdominal septic shock // JAMA. - 2009. - Vol. 301. - № 23. P. 2445-2452. 390. Daphna E.M., Michaela S., Eynat P., Irit A., Rimon S. Association of myeloperoxidase with heparin: oxidative inactivation of proteins on the surface of endothelial cells by the bound enzyme // Mol. Cell. Biochem. - 1998. - Vol. 183. P. 55-61. 391. Davies K.J. Oxidative stress: The paradox of aerobic life // Biochem. Soc. Symp. - 1995. - Vol. 61. - P. 1-31. 392. De Backer D., Dubois M.-J., Schmartz D. et al. Mic- rocirculatory Alterations in Cardiac Surgery: Effects of Cardiopulmonary Bypass and Anesthesia // Ann. Thorac. Surg. - 2009. - Vol. 88. - № 5. - P. 1396-1403. 393. de Gray A. Free radicals in aging: casual complexity and its biomedical implications // Free Radic. Res. - 2006. - Vol. 40. - P. 1244-1249. 394. Dedon P., Tannenbaum S. Reactive nitrogen species in the chemical biology of inflammation // Arch. Biochem. Biophys. - 2004. - Vol. 423. - P. 12-22. 395. Deitch E.A. The role of intestinal barrier failure and bacterial translocation in the development of systemiс infection and multiple organ failure // Arch Surgery. - 1990. - Vol. 125. - № 3. - P. 403-404. 396. Deitch E.A. Role of the gut lymphatic system in multiple organ failure. Current Opinion in Critical Care. - 2001. – Vol. 7. -№ 2. – P. 92-98. 397. Dhainaut J-F., Yan S.B., Joyce D.E., Pettila V., Basson B., Brandt J.T., Sundin D.P., Levi M. Treatment effects of drotrecogin alfa (acti-vated) in patients with severe sepsis with or without overt disseminated intravascular coagulation // Thromb. Haemost. – 2004. - № 2. – P. 1924-33. 398. Dmge W. Free radicals in the physiological control of cell function // Physiol. Rev. – 2002. – Vol. 82. - №1. – P. 47-95. 399. Dominguez Fernandez E., Post S. Abdominal drainages // Chirurg. 2003. - Vol. 74. - № 2. - P. 91-98. 342 400. Dubose J.J., Scalea T.M., Holcomb J.B. et al. Open abdominal management after damage-control laparotomy for trauma: a prospective observational American Association for the Surgery of Trauma multicenter study // J. Trauma Acute Care Surg. – 2013. – Vol. 74. - № 1. – P. 113–120. 401. Echtenacher B., Weigl K., Lehn N., Männel D.N. Tumor necrosis factordependent adhesions as a major protective mechanism early in septic peritonitis in mice // Infect. Immun. – 2001. – Vol. 69. - № 6. - P. 3550–3555. 402. Edwards C.A., Parret A.M. Intestinal flora during the firstmonths of life: new perspectives // Br. J. Nutr. – 2002. – Vol. 88. - № 1. – P.11-18. 403. Epstein I.R., Pojman J.A., Steinbock O. Introduction: Self-organization in nonequilibrium chemical systems // Chaos. – 2006. – Vol. 3. – P. 3710–3711. 404. Erbil Y. et al. The effect of intestinal transit time on bacterial translocation // Acta Chir Belg. – 1998. – Vol. 98. - № 6. –P. 245-249. 405. Fadeel В., Ahlin A., Henter J.I., Orremus S., Hampton M.B. Involvement of caspases in neutrophil apoptosis: regulation by reactive oxygen species // Blood. - 1998. - Vol. 92. - № 12. - Р. 4808-4818. 406. Fan J., Meng Q.Y., Guo G.H., Xie Y., Li Y., Hu F.S., Xiu Y.P., Li T.R., Ma L. Effect of early enteral immune nutrition on immune function of intestine in mice with severe burn // Zhonghua Shao Shang Za Zhi. - 2009. -Vol. 25. - № 2. P. 140-143. 407. Faust, S.D., Aly, O.M. Chemistry of water treatment, 2nd Edition, Lewis Publishers, L., NY, W. D.C., 1998. - 582 p. 408. Faust D., Spirchez Z., Armbruster F.P., Stein J. Determination of alpha1-proteinase inhibitor by a new enzyme linked imunosorbant assay in feces and an enterocyte-like cell line // Z. Gastroenterol. – 2001. –Vol. 39. - P:769–74. 409. Faust D., Raschke K., Hormann S. Regulation of α1-proteinase inhibitor release by proinflammatory cytokines in human intestinal epithelial cells // Clin Exp Immunol. - 2002. - Vol. 128. - № 2. - P. 279-284. 343 410. Ferrara J.L., Reddy P. Pathophysiology of graft-versus-host disease. Semin Hematol. - 2006. – Vol. 43. – P. 3-10. 411. Freeman W.J., Kozma R., Werbos P.J. Biocomplexity: adaptive behavior in complex stochastic dynamical systems // Biosystems. – 2001. – Vol. 2. – P. 109–123. 412. Fried G.M., Barkun J.S., Sigman H.H., Lawrence J., Clas D., Garzon J. et al. Factors determining conversion to laparotomy in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy // Amer. J. Surg. – 1994. - Vol. 167. – P. 35-41. 413. Fruchterman T.M., Spam D.A., Wilson M.A. et al. Selective microvascular endothelial cell disfunction in the small intestine following resuscitation hemorrhagic shock // Shock. - 1998. - Vol. 10. - № 6. - P. 417-422. 414. Fuchs T.A., Abed U., Goosmann C. et al. Novel cells death program leads to neutrophil extracelllular traps // J. Cell Biol. - 2007. - Vol. 176. - № 2. -Р. 231-241. 415. Fukatsu K., Sakamoto S., Hara E. et.al. Gut ischemia-reperfusion affects gut mucosal immunity: A possible mechanism for infectious complications after severe surgical insults // Crit. Care Med. – 2006. - Vol. 34. – P. 182-187. 416. Furusawa C., Kaneko K. Theory of robustness of irreversible differentiation in a stem cell system: chaos hypothesis // J. Theor. Biol. – 2001. – Vol. 21. – P. 395–416. 417. Gando S., Nanzaki S., Sasaki S., Kemmotsu O. Significant correlations between tissue factor and thrombin markers in trauma and septic patients with, disseminated intravascular coagulation // Thromb. Haemost. - 1998. - Vol. 79. - № 6. - P. 1111-1115. 418. Gando S et al. Evaluation of new Japanese diagnostic criteria for disseminated intravascular coagulation in critically ill patients. Clin Appl Thrombosis // Hemostasis. – 2005. – Vol. 11. - № 1. – P. 71-76. 344 419. Gil T., Ipsen J.H., Mouritsen O.G. et al. Theoretical analysis of protein organization in lipid membranes. // Biochim. Biophys. Acta. - 1998. - Vol. 1376. P. 245-266. 420. Goodman E.R., Kleinstein E., Fusco A.M. et al. Role of interleukin 8 in the genesis of acute respiratory distress syndrome through an effect on neutrophil apoptosis // Arch. Surg. – 1998. – Vol. 133. - № 11. – P. 1234–1239. 421. Gourgiotis S., Vougas V., Germanos S., et al. Operative and nonoperative management of blunt hepatic trauma in adults: a single-center report // J. Hepatobiliary Pancreat. Surg. - 2007. - Vol. 14. - № 4. - P. 387-391. 422. Groeneveld K.M., Heeres M., Leenen L.P. et al. Immunophenotyping of posttraumatic neutrophils on a routine haematology analyzer // Mediators Inflamm. – 2012. – P. 509–513. 423. Gutteridge J.M.C., Halliwell B. Free radicals and antioxidants in the year 2000. A historical look to the future // Annals of the New York Academy of Sciences. – 2000. – Vol. 899. – P. 136-147. 424. Guzman V.G., Guerrero T.S., Lluck M.C. et al. Effectiveness of collagen-gentamicin implant for treatment of «dirty» abdominal wounds // World Journal of surgery. - 1999. - Vol. 23. - № 2. - P. 126-128. 425. Haines A.P., Howarth D., North W.R.S. et al. Haemostatic variables and the outcome of myocardial infarction // Thromb. Haemost. – 1983. – Vol. 50. – P. 800-803. 426. Haliwell В., Gutteridge J. М. С. Protection Against Oxidants in Biological Systems: the Superoxide Theory of oxygen Toxici-ty. Free Radicals in Biology and Medicine. – Oxford, 1989. – P. 86-179. 427. Hambleton J., Leung L.L., Levi M. Coagulation: consultative hemostais // Hematology. – 2002. – Vol. 45. - № 1. - P.335-352. 428. Hampton M.B., Orrenius S. Redox regulation of apoptotic cell death in the immune system // Toxicol. Lett. - 1998. – Vol. 102. – P. 355-358. 345 429. Han X., Fink M.P., Uchiyama T. et.al. Increased iNOS activity is essential for hepatic epithelial tight junction dysfunction in endotoxemic mice // Amer. J. Physiol. Gastrointest/ Liver Physiol. – 2004. – Vol. 286. – № 1. - P. 126136. 430. Han X., Fink M.P., Uchiyama T. et. al. Increased iNOS activity isessential for pulmonary epithelial tight junction dysfunction in endotoxemic mice // Amer. J. Physiol. Gastrointest. Liver Physiol. – 2004. – Vol. 286. - № 2. – P. 259-267. 431. Han X., Fink M.P., Yang R. et.al. Increased iNOS activity is essential for intestinal epithelial tight junction dysfunction in endotoxemic mice // Shock. – 2004. – Vol. 21. - № 3. – P. 261-270. 432. Hao W.L., Lee Y.K. Microflora of the gastrointestinal tract: a review // Methods Mol Biol. - 2004. - № 268. - P. 491-502. 433. Harbrecht В., Frye R., Zenati M. Cytochrome P-450 activity is differentially altered in severely injured patients // Crit. Care Med. - 2005. - Vol. 33. - № 3. - P. 541-546. 434. Harman D. The free radical theory of aging // Antioxid. Redox. Signal. – 2003. –Vol. 5. – P. 557-561. 435. Harman D. Free radical theory of aging, an update: increasing the functional life span // Ann. N. Y. Acad. Sci. – 2006. – Vol. 1067. – P. 10-21. 436. Hasukić Š, Mešić D, Dizdarević E, Hadžiselimović S, Bazardžanović M, Bojanic M, Reasons for reoperation after laparoscopic cholecystectomy // Med. Arh. – 2000. – Vol. 54. - № 1. – Р. 25-27. 437. Helmy A., Newby D.E., Jalan R. Enhanced vasodilatation to endothelin antagonism in patients with compensated cirrhosis and the role of nitric oxide // Jalan. Gut. - 2003. - Vol. 52. - P. 410-415. 438. Hetiendge D.J. What is oxidative stress? // Metabolism. - 2000. - Vol. 49. - Siippl. 1. - P. 3-8. 346 439. Hladovec J., Prerovsky I., Stanec V., Fabian J. Circulating endothelial cells in acute myocardial infarction and angina pectoris // Klin. Wochenshr. - 1978. - Vol. 56. - P. 1033-1036. 440. Hori S. Stability of regulatory T-cell lineage // Adv. Immunol. – 2011. – Vol. 112. – P. 1–24. 441. Hoskovec D, Antos F. Biliary peritonitis // Rozhl Chir. - 2000. - Vol. 79. - № 7. - P. 286-290. 442. Huisse M.-G., Pease S., Hurtado-Nedelec M. et al. Leukocyte activation: The link between inflammation and coagulation during heatstroke. A study of patients during the 2003 heat wave in Paris // Crit. Care Med. - 2008. - Vol. 36. № 8. - P. 2288-2295. 443. Huston J.M. The vagus nerve and the inflammatory reflex: wandering on a new treatment paradigm for systemic inflammation and sepsis // Surg. Infect. (Larchmt). – 2012. – Vol. 13. - № 4. – P. 187–193. 444. Idell S. Anticoagulants for acute respiratory distress syndrome // Amer. J. Resp. Crit Care Med. - 2001. - Vol.164. - № 4.- P. 517-520. 445. Joshi M. et al. Nitric oxide is consumed, rather than conserved, by reaction with oxyhemeglobin under physiological conditions // Proc. Natl Acad. Sci. USA. - 2002. - Vol. 99. - P. 10341-10346. 446. Jung M., Sola A., Hughes J. et al. Infusion of IL-10-expressing cells protects against renal ischemia through induction of lipocalin-2 // Kidney Int. – 2012. – Vol. 81. - P. 969–982. 447. Kang S.-B., Han H.-S., Min S.K., Lee H.K. Nontraumatic Perforation of the Bile Duct in Adults // Arch. Surg. – 2004. – Vol. 139. – P. 1083-1087. 448. Katz S., Grosfeld J.L., Gross J. Impaired bacterial clearance and trapping in obstructive jaundice // Ann. Surg. – 1984. – Vol. 199. - № 1. – P.14-20. 449. Kawade Y. Cytokine network in analogy to language – a general view of interferon research from a distance // J. Interferon Res. – 1990. – Vol. 10. - № 2. – P. 101–107. 347 450. Key N.S., Slungaard A., Dandelet L. et al. Whole blood tissue factor procoagulant activity is elevated in patients with sickle cell disease // Blood. 1998. - Vol. 91. - P. 4216-4223. 451. Kibbe M., Billiar Т., Tzeng E. Inducible nitric oxide synthase and vascular injury // Cardiovasc. Res. - 1999. - Vol. 43. - № 3. - P. 650-657. 452. Kitchens C.S. Disseminated Intravascular Coagulation. In: Kitchens C.S., ed. Consultative Hemostasis and Thrombosis. W.B.: Saunders Company; 2004. - P. 165-178. 453. Klijn E., den Uil C.A., Bakker J., Ince C. The heterogeneity of the microcirculation in critical illness // Clin Chest Med. - 2008. - Vol. 29. - № 4. – P. 643-654. 454. Kong S.E., Blennerhassett L.R., Heel K.A., McCauley R.D., Hall J.C. Ischaemia-reperfusion injury to the intestine // Australian and New Zealand Journal of Surgery. – 1998. - Vol. 68. -№ 8. - P. 554–561. 455. Koperna T., Schulz F. Prognosis and treatment of peritonitis. Do we need new scoring systems? // Arch Surg. - 1996. - Vol. 131. - № 2. - P. 180-186. 456. Kreymann B., Seige M., Schweigart U., Kopp K.F., Classen M. Albumin dialysis: effective removal of copper in a patient with fulminant Wilson disease and successful bridging to liver transplantation: a new possibility for the elimination of protein-bound toxins // J Hepatol. - 1999. - Vol. 31. - P.1080-1085. 457. Kurzawinski T.R., Ciesielski L., Jarkowska I. Cell mediated immunity in diffuse bacterial peritonitis // Polish Medical Journal. – 1991. - № 45-47. – P. 861864. 458. Kushi H. Early hemoperfusion with an immobilized polymyxin В fiber column eliminates humoral mediators and improves pulmonary oxygenation / H. Kushi, T. Miki, K. Okamaoto et al. // Crit. Care. - 2005. – Vol. 9. - № 6. - P. R653R661. 348 459. Labro M.-T. Interference of Antibacterial Agents with Phagocyte Functions: Immunomodulation or «Immuno-Fairy Tales»? // Clin. Microbiol. Rev. – 2000. – Vol. 13. - № 4. – Р. 615-650. 460. Laleman W. Терапия острой печеночной недостаточности в условиях ОИТ. Материалы 7-ой международной конференции // «Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии». - 2010. - С. 14-20. 461. Laterre P.F., Colardyn F., Delmée M. et al.Antimicrobial therapy for intra-abdominal infections: guidelines from the Infectious Disease Advisory Board (IDAB) // Acta Chir. Belg. – 2006. – Vol. 106. - № 1. – P. 2–21. 462. Le Gall J.R., Alberti C., Brun C. Buisson Epidémiologie de l'infection et de septicémie chez les patients aux soins intensifs // Bull. Acad. Natl. Med. – 2004. – Vol. 188. - № 7. – P. 1115–1125. 463. Lee W.L., Grinstein S. The tangled webs that neutrophils weave // Science. - 2004. - Vol. 303. - № 3. - Р.1477-1478. 464. Leung K.F.S., Ma E.S.K., Chan A.Y.Y., Chan L.C. Сlinical phenotype of haemoglobin q-h disease // J. Clin. Pathol. – 2004. –Vol. 57. - № 1. – P. 81–82. 465. Liess B.D., Awad Z.T., Eubanks W.S. Laparoscopic cholecystectomy for isolated traumatic rupture of the gallbladder following blunt abdominal injury // J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. A. – 2006. – Vol. 16. - № 6. – P. 623-625. 466. Lisman T., Porte R.J. Rebalanced hemostasis in patients with liver disease: evidence and clinical consequences // Blood. - 2010. – Vol. 116. - № 6. P. 878-885. 467. Lochan R., Joypaul B.V. Bile peritonitis due to intra-hepatic bile duct rupture // World J. Gastroenterol. - 2005. - Vol. 11. - № 42. - P. 6728-6729. 468. Logan R.W., Sarkar D.K. Circadian nature of immune function // Mol. Cell Endocrinol. – 2012. – Vol. 349. - № 1. - P. 82-90. 469. Madara J.L. Regulation of the movement of solutes across tight junctions. Annual Rev. Physiol. – 1998. – Vol. 60. - № 1. – P. 143-159. 349 470. Maheshwari M., Parekh B.R., Lahoti B.K. Biliary Peritonitis: A Rare Presentation of Perforated Choledochal Cyst // Indian Pediatrics. - 2002. - Vol. 39. - P. 588-592. 471. Maile R., Barnes C.M., Nielsen A.I. et al. Lymphopenia-induced homeostatic proliferation of CD8+ T cells is a mechanism for effective allogeneic skin graft rejection following burn injury // J. Immunol. – 2006. – Vol. 176. - № 11. – P. 6717–6726. 472. Malangoni M.A. Evaluation and management of tertiary peritonitis // Amю Surg. 2000. – Vol. 6. – P. 157–161. 473. Malangoni MA. Contributions to the management of intraabdominal infections // Am. J. Surg. – 2005. – Vol. 190. – P. 255-259. 474. Malangoni MA. Current concepts in peritonitis // Curr Gastroenterol Rep. - 2003. – Vol. 5. – P. 295–301. 475. Manian F.A. Modern medicine and chaos theory // JAMA. – 1997. – Vol. 17. – P. 1399–1400. 476. Mantovani A., Garlanda C., Introna M., Vecchi A. Regulation of endothelial cell function by proand anti-inflammatory cytokines // Transplant. Proc. - 1998. - Vol. 30. - № 8. - P. 4239-4243. 477. Mantovani A., Sazzoni S., Vecchi A., Introna M, Allavena P. Cytokine activation of endothelial cells: new molecules for an old paradigm // Thromb. Haemost. - 1997. - Vol. 78. - № 1.- P. 406 - 415. 478. Marik P.E., Iglesias J. Intestinal mucosal permeability: Mechanisms and implications for treatment // Crit. Care Med. - 1999. - Vol. 27. – № 8. - P. 16501651. 479. Marik P.E., Flemmer M. Immunonutrition in the surgical patient // Minerva Anestesiol. – 2012. – Vol. 78. - № 3. – P. 336–342. 480. Marshall J.C., Chirstou N.V., Meakins J.L. The gastrointestinal tract: The «undrained abscess» of multiple organ failure // Ann. Surg. - 1993. – Vol. 218. - № 2. – P. 111-119. 350 481. Martinez F.O., Sica A., Mantovani A. et al. Macrophage activation and polarization // Front. Biosci. – 2008. – Vol. 13. – № 1. - P. 453–61. 482. McKinney B.A., Tian D. Grammatical Immune System Evolution for reverse engineering nonlinear dynamic Bayesian models // Cancer Inform. – 2008. – Vol. 6. – P. 433–447. 483. Meakins J.L, Marshall J.S. The gastrointestinal tract: the ―motor‖ OF MSOF // Arch. Surg. – 1986. – Vol. 121. - № 2. – P. 197-201. 484. Misra S., Melton G.B., Geschwind J.F. et al. Percutaneous management of bile duct strictures and injuries associated with laparoscopic cholecystectomy: a decade of experience // J. Am. Coll. Surg. – 2004. – Vol. 198. - № 2. – P. 218-226. 485. Mitzner S.R., Stange J., Klammt S., Peszynski P., Freytag J., Löhr M., Risler T., Erley C.M., Schmidt R. Albumin dialysis ―MARS‖. Clinical results in extracorporeal treatment of hepatorenal syndrome// Hepatology. - 1999. - Vol. 30. - Suppl. 1. - P. 83. 486. Mitzner S.R., Stange J., Klammt S. et al. Improvement of hepatorenal syndrome with extracorporeal albumin dialysis MARS: Results of a prospective, randomized, controlled clinical trial// Liver Transplantation. - 2000. - Vol. 6. - № 3. - P. 277-286. 487. Moreau R., Lebrec D. Revieir article: hepatorenal syndrome — definitions and diagnosis. Aliment Pharmacol Ther. - 2004. - Vol. 20. - № 3.- P. 24-28. 488. Moriyama M., Matsukawa A., Kudoh S. et al.The neuropeptide neuromedin U promotes IL-6 production from macrophages and endotoxin shock // Biochem. Biophys. Res. Commun. – 2006. – Vol. 341. - № 4. – P. 1149–1154. 489. Mukaiya M. et al. Isolated bacteria and susceptibilities to antimicrobial agents in biliary infections // Hepatogastroenterology. - 2005. - Vol. 52. - № 63. P. 686-690. 490. Nagaoka I., Tsutsumi-Ishii Y., Yomogida S., Yamashita T. Isolation of cDNA encoding guinea pig neutrophil cationic antibacterial polypeptide of 11 kDa 351 (CAP11) and evaluation of CAPll mRNA expression during neutrophil maturation // J. Biol. Chem. - 1997. - Vol. 272. - № 36. - P. 22742-22750. 491. Nathan C. Neutrophils and immunity: challenges and opportunites // Imunol. -2006. - Vol. 6. - P. 173-182. 492. Nathan C., Xie Q.W., Regulation of biosynthesis of nitric oxide // J. Biol. Chem. 1994. – Vol. 269. – P. l3725-13728. 493. Numata M., Nakayama M., Nimura S. Association between an increased surface area of peritoneal microvessels and a high peritoneal solute transport rate // Perit. Dial. Int. - 2003. - Vol. 23. - № 2. - P. 116-122. 494. Olcay J., Kitehama A. Reticuloendothelial dysfunction and endotoxemia following portal vein occlusion // Surgery. – 1974. – Vol. 75. - N 1. – P. 64–70. 495. Owens W., Cesario T., Shanbrom E. Double dye: a method for reducing infectivity of whole blood. Plasma Product Biotechnology Meeting 2007 // Abstract book. - 2007. - P. 45. 496. Ozmen V., Thomas W.O., Healy J.T., Fish J.M. et al. Irrigation of the abdominal cavity in the treatment of experimentally induced microbial peritonitis: efficacy of ozonated saline // Am-Surg. - 1993. - Vol. 59. - № 5. - P. 297-303. 497. Pabst M. J. Priming of neutrophils. In: P.G.Hellewell, T.J.Williams (ed.). Immunopharmacology of neutrophils. London, Academic. Press.,1994. - Р. 195221. 498. Pacher P., Beckman J., Liaudet Z. Nitric oxide and peroxynitrite in health and disease // Physiol. Rev. - 2007. - Vol. 87. - P. 315-424. 499. Palabrica T., Lobb R., Furie B.C. et al. Leukocyte accumulation promoting fibrin deposition is mediated in vivo by Pselectin on adherent platelets // Nature. – 1992. – Vol. 359. – P. 848-851. 500. Palmer L.J. Neutrophil extracellular traps in periodontitis. A thesis submitted to The University of Birmingham for the degree of doctor of philosophy. - 2010. – 307 р. 352 501. Palmer R.M.J., Femge A.G., Moncada S. Nitric oxide release accounts for the biological activity of endothelium-derived relaxing factor. – Nature. – 1987. – Vol. 327. – P. 524-526. 502. Panasenko O.M., Arnhold J. Linoleic acid hydroperoxide favours hypochlorite- and myeloperoxidase-induced lipid peroxidation // Free Radic. Res. – 1999. – Vol. 30. – P. 479-487. 503. Panasenko O.M., Arnhold J. Linoleic acid hydroperoxide favours hypochlorite- and myeloperoxidase-induced lipid peroxidation // Free Radic. Res. – 1999. – Vol. 30. – P. 479-487. 504. Panasenko O.M., Spalteholz H., Schiller J., Arnhold J. Myeloperoxidaseinduced formation of chlorohydrins and lysophospholipids from unsaturated phosphatidylcholines // Free Radic. Biol. Med. – 2003. – Vol. 34. – P. 553-562. 505. Panasiuk A., Prokopowicz D., Zak J. et al. Reticulated platelets as a marker of megakaryopoiesis in liver cirrhosis. Relation to thrombopoietin and hepatocyte growth factor serum concentration// Hepatogastroenterology. - 2004. – Vol. 51. - P. 1124-1128. 506. Pastores S.M., Katz D.P., Kvetan V. Splanchnic ischemia and gut mucosa injury in sepsis and the multiple organ dysfunction syndrome // Amer. J. Gastroenterol. – 1996. – Vol. 91. – P. 1697-1710. 507. Paunel-Görgülü A., Lögters T., Flohé S. et al. Stimulation of Fas signaling down-regulates activity of neutrophils from major trauma patients with SIRS // Immunobiology. – 2011. – Vol. 216. - № 3. – P. 334–342. 508. Pearson J.D. Vessels wall interaction regulating thrombosis // J. Med. Dull. - 1995. - Vol. 50. - P. 776-788. 509. Pero R.W., Sheng Y., Olsson A. Hypochlorous acid /N-chloramines are naturally produced DNA repair inhibitors Text. // Carcinogenesis. - 1996. - Vol. 17. - P. 13-18. 353 510. Pero, R.W. Hypochlorous acid/N-chloramines are naturally produced DNA repair inhibitors Text. / R.W. Pero, Y. Sheng, A. Olsson // Carcinogenesis. 1996. - Vol. 17. - P. 13-18. 511. Pikoulis E., Daskalakis P., Avgerinos E.D. et al. Blunt trauma to the extrahepatic biliary tract. A multicenter study. // Ann Ital Chir. – 2006. – Vol. 77. – P. 319–322. 512. Porta C., Bonomi L., Lillaz B. et al. Immunological stress in kidney cancer patients undergoing either open nephrectomy or nephron-sparing surgery: an immunophenotypic study of lymphocyte subpopulations and circulating dendritic cells // Oncol. Rep. – 2008. – Vol. 20. - № 6. – P. 1511–1519. 513. Poullis А., Foster R., Northfield T.C., Mendall M.A. Review article: faecal markers in the assessment of activity in inflammatory bowel disease // Aliment. Pharmacol. Ther. — 2002. - Vol. 16. - № 4. - Р. 675-681. 514. Puia I., Duca S., Lancu С. et al. Colecistectomia Laparoscopica §i Leziunile Arborelui Biliar // Curier Medical. - 2002. - № 1. - P. 10-12. 515. Qiu P., Wheater M.K., Qiu Y., Sosne G. Thymosin β4 inhibits TNF-αinduced NF-κB activation, IL-8 expression, and the sensitizing effects by its partners PINCH-1 andILK // FASEB J. – 2011. – Vol. 25. - № 6. – P. 1815–1826. 516. Ronco C. et al. Rationale for the use of exstracorporeal treatments for sepsis // Анестезиология и реаниматология. 2005. - № 2. - С. 87-90. 517. Rosen H., Michel B.R. Redundant contribution of myeloperoxidasedependent systems to neutrophil-mediated killing of Escherichia coli. // Infect. Immun. - 1997. - Vol. 65. - № 10. - P. 4173-4178. 518. Ryan J., Brett J., Tijburg P. et al. Tumor necrosis factor-induced endothelial tissue factor is associated with subendothelial matrix vesicles but is not expressed on the apical surface // Blood. - 1992. - Vol. 80. - P. 966-974. 519. Ryan K.A. et al. Reactive oxygen and nitrogen species differentially regulate Toll-like receptor 4-mediated activation of NF-B and interleukin-8 expression // Infection. Immunity. – 2004. – Vol. 72. - № 4. – P. 2123–2130. 354 520. Ryll A., Samaga R., Schaper F. et al.Large-scale network models of IL-1 and IL-6 signalling and their hepatocellular specification // Mol. Biosyst. – 2011. – Vol. 7. - № 12. – P. 3253–3270. 521. Samotrueva M.A., Tyurenkov I.N., Teplyi D. L. et al. Psychoimmunomodulatory effect of phenotropil in animals with immune stress // Bull. Exp. Biol. Med. – 2011. – Vol. 151. - № 1. – P. 51–54. 522. Santos S., Peinado V.I., Ramirez J. et al. Characterization of pulmonary vascular remodelling in smokers and patients with mild COPD // Eur. Respir. J. 2002. - Vol. 19. - № 4. - P. 632-638. 523. Saraiva M., O'Garra A. The regulation of IL-10 production byimmune cells // Nat. Rev. Immunol. – 2010. – Vol. 10. - № 3. – P. 170-181. 524. Schilsky M.L., Honiden S., Arnott L., Emre S. ICU Management of acute liver failure // Сlin Chect Med. - 2009. - Vol. 30. - P. 71-87. 525. Schirmer B.D., Winters K.L., Edlich R.F. Cholelithiasis and cholecystitis // J. Long. Term Eff Med Implants. – 2005. – Vol. 15. - № 3. – P. 329-338. 526. Schweinberg F.B., Seligman A.M., Fine J. Transmural migration of intestinal bacteria. // N. Engl. J. Med. – 1950. – Vol. 242. – P. 747-751. 527. Sciumè C., Geraci G., Pisello F., Facella T., Li Volsi F., Modica G. Biliary stent placement for postoperative benign bile duct stenosis: personal experience // Ann. Ital. Chir. - 2006. - Vol. 77. - № 1. - Р. 19-24. 528. Scovill W.A., Saba T.M., Blumenstock F.A. Opsonic alpha-2 surface binding glicoprotein therapy during sepsis // Ann. Surg. – 1978. – Vol. 188. - № 3. – P. 521-529. 529. Sistino J.J., Acsell J.R. Sistemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS) Following Emergency Cardiopulmonary Bypass: A case Report add Literature Review // The Journal of Extra-corporeal Technology. - 1999. - Vol. 31. - № 1. - P. 37-43. 355 530. Slivka A., Lo Buglio A.F., Weiss S.J. A potential role for hypochlorous acid in granulocyte-mediated tumor cell cytotoxicity // Blood. - 1980. - Vol. 55. № 2. - P. 347-350. 531. Smith C.J. Adhesion molecules and receptors // Allergy Clin. Immunol. 2008. - Vol. 121. - P. 375-379. 532. Smith F.B., Rumley A., Lee A.J. et al. Haemostatic factors and predictions of ischaemic heart disease ans stroke in claudicants // Drit. J. Haematol. - 1998. - Vol. 100. - № 4. - P. 758-763. 533. Stadlbauer V., Jalan R. Acute liver failure: liver support therapies // Curr Opin Crit Care. - 2007. - Vol. 13. - P. 215-221. 534. Stadtman E.R., Levine R.L. Protein oxidation // Ann. N.Y. Acad. Sci. 2000. - Vol. 899. - P. 191-208. 535. Stange использованием J. Экстракорпоральный MARS. Обзор альбуминовый проспективных диализ с рандомизированных исследований и рекомендаций для клинического применения. Материалы 6ой международной конференции // «Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии». - 2008. - С. 16-17. 536. Stange J. Extracorporeal liver support // Organogenesis. - 2011. - Vol. 7. - № 1. - P. 64-73. 537. Steinberg B.E., Grinstein S. Unconventional roles of the NADPH oxidase: signaling, ion homeostasis, and cell death // Sci STKE. - 2007. - Vol. 379. - № 3. - Р.11. 538. Stevenson G.T. CD38 as a therapeutic target // Mol. Med. – 2006. – Vol. 12. - № 11–12. – P. 345–346. 539. Stocker R., Keaney J.F. Role of oxidative modifications in atherosclerosis // Physiol. Rev. - 2004. - Vol. 84. - № 4. - P. 1381-1478. 540. Sullam P. Sepsis. Intensive Care Nephrology. San Francisco, California, USA. October 12-13, 2001. – P. 18. 356 541. Sun D., Aikawa N. The natural history of the systemic inflammatory response syndrome and the evaluation of SIRS criteria as a predictor of severity in patients hospitalized through emergency services // Keio J. Med. - 1999. - Vol. 48. - № 1. - P. 28-37. 542. Sun J.C., Lanier L.L. NK cell development, homeostasis and function: parallels with CD8+ T cells // Nat. Rev. Immunol. – 2011. – Vol. 11. - № 10. – P. 645–657. 543. Swanson J.A., Johnson M.T., Beningo K. et al. A contractile activity that closes phagosomesin macrophages. J. Cell. Sci. 1999, 112:307 –316. 544. Szyper-Kravitz M., Zandman-Goddard G., Lahita R.G., Shoenfeld Y. The neuroendocrine-immune interactions in systemic lupus erythematosus: a basis for understanding disease pathogenesis and complexity // Rheum. Dis. Clin. North Am. – 2005. – Vol. 31. - № 1. – P. 161–175. 545. Tanaka К., Imamura Т., Watanabe T. Pathology of Disseminated Intravascular Coagulation // An Autopsy Survey - Acta Haern. Jap. - 1978. - Vol. 41. - № 6. - P. 1048-1056. 546. Taylor F.B. Jr., Wada H., Kinasewitz G. Description of compensated and uncompensated disseminated intravascular coagulation (DIC) responses (non-overt and overt DIC) in baboon models of intravenous and intraperitoneal Escherichia coli sepsis and in the human model of endotoxemia: toward a better definition of DIC // Crit. Care Med. - 2000. - Vol. 28. - № 9. - P. 512-519. 547. Tedgui A., Mallat Z. Apoptosis as a determinant of atherosclerosis // Thromb. Haemost. - 2001.-Vol. 86. - № l. - P. 420-426. 548. Test S.T., Lambert M.B., Ossanna P.J., Thoene J.G., Weiss S J. Generation of nitrogen-chlorine oxidants by human phagocytes. The Journal of clinical investigation // J. Clin. Invest. - 1982. - Vol. 74. - P. 1341-1349. 549. Thomas E.L., Jefferson M.M., Grisham M.B. Myeloperoxidasecatalyzed incorporation of amines into proteins: Role of hypochlorous acid and dichloramines // Biochemistry. - 1982. - Vol. 21. - P. 6299-6308. 357 550. Thomas G., Skrinska V.A., Lucas F.V. The influence of glutathione and other thiols on human platelet aggregation // Thromb. Res. - 1986. - Vol. 44. - № 6. - P. 859 - 866. 551. Thomas K.M., Taylor L., Prado G. et al. Functional and ligand binding specificity of the rabbit neutrophil IL-8 receptor // J. Immunol. - 1994. - Vol. 152. № 5. - P. 2496-2500. 552. Thomson A.W., Lotze M.T. The Cytokine Handbook. London, San Diego: «Academic Press». - 2003. - P. 273. 553. Tseng L.J., Tsai C.C., Mo L.R. et al. Palliative percutaneous transhepatic gallbladder drainage of gallbladder empyema before laparoscopic cholecystectomy // Hepatogastroenlerology. - 2000. - Vol. 47. - № 34. - P. 932-936. 554. Turner J.R., Rill B.K., Carlson S.L., et,al. Physiological regulation of epithelial tight junctions is associated with myosin light-chain phosphorylation. Amer. J. Physiol. – 1997. – Vol. 273. - № 4. – P. C1378-C1385. 555. Velmahos G.C., Demetriades D., Toutouzas KG, et al. Selective nonoperative management in 1,856 patients with abdominal gunshot wounds: should routine laparotomy still be the standard of care? // Ann. Surg. 2001. - Vol. 234, № 3. - P. 395-402. 556. Verbine A., Cruz D., Massimo De Cal., Nalesso F., Ronco C. From replacement therapy (RRT) to multiple organ support therapy (MOST) in critical illness. In: Kuhlen R., Moreno R., Ranieri M., Rhodes A., eds; 25 Years of Progress and Innovation in intensive Care Medicine// Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft, Berlin. - 2007. - P. 55-66. 557. Vincent J.L., Laterre P.F., Cohen J. et al. A pilot-controlled study of a polymyxin B-immobilized hemoperfusion cartridge in patients with severe sepsis secondary to intraabdominal infection // Shock. - 2005. – Vol. 23. - № 5. - P 400405. 358 558. Vinolo M.A.R., Rodrigues H.G., Nachbar R.T., Curi R. Regulation of inflammation by short chain Fatty acids // Nutrients. – 2011. – Vol. 3. - № 10. – P. 858-876. 559. Vivier E., Nunès J.A., Vély F. Natural killer cell signaling pathways // Science. – 2004. – Vol. 306. - № 5701. – P. 1517–1519. 560. Wakefield T.W. Venous thrombosis prophylaxis by inflammatory inhibition without anticoagulation therapy // J. Vasc. Surg. Feb. – 2000. – Vol. 31. - № 2. – P. 309-324. 561. Walsh R.M., Henderson J.M., Vogt D.P., Brown N. Long-term outcome of biliary reconstruction for bile duct injuries from laparoscopic cholecystectomies // Surgery. - 2007. - Vol. 142. - № 4. - Р. 450-456. 562. Widlansky M.E., Gokce N., Keaney J., Vita J. The clinical implication of endothelial dysfunction // JACC. - 2003. -Vol. 42. - № 7. - P. 1149-1160. 563. Wills V.L., Gibson K., Karihaloot C., Jorgensen J.O. Complications of biliary T-tubes after choledochotomy // ANZ J. Surg. - 2002. - Vol. 72. - № 3. - P. 177-80. 564. Wudel L.J., Wright J.K., Pinson C.W. et al. Bile Duct Injury Following Laparoscopic Cholecystectomy: A Cause for Continued Concern // The Am. Surgeon. - 2001. - Vol. 67. - P. 557-564. 565. Xu D., Qi L., Guillory D., Gruz N., Berg R., Deitch E.A.J. Mechanisms of endotoxin-induced intestinal injury in a hyperdynamic model of sepsis // Trauma.- 1993.- Vol. 34. № 5.- P. 676-682. 566. Xu J., Gordon J.I. Honor thy symbionts // PNAS USA. – 2003. –Vol. 100. – P. 10452–10459. 567. Xu R., Wunsch D., II. Survey of clustering algorithms // IEEE Transactions on Neural Networks. - 2005. - Vol. 16 - № 3. - P. 645-678. 568. Yamashita A. Mechanisms of Solute and Fluid Removal in Hemodiafiltration. Ronco C., Canaud B., Aljama P. (eds): Hemodiafiltration. Contributions in Nephrology. Basel, Karger. - 2007. - Vol. 158. - P.50-56. 359 569. Yang Z.Y., Dong J.H., Wang S.G., Bie P. Prevention and management of biliary complications following orthotopic liver transplantation // Zhonghua Wai Ke Za Zhi. - 2003. - Vol. 41. - № 4. - P. 260-263. 570. Yang H., Ochani M., Li J. et al. Reversing established sepsis with antagonists of endogenous high-mobility group box 1 // PNAS.- 2004.- Vol. 101.P. 296-301. 571. Yu B.P. Cellular defenses against damage from reactive oxygen species // Physiol. Rev. - 1994. - Vol. 74. - P. 139-162. 572. Zhu H., Bunn H.F. Signal transduction. How do cells sense oxygen? // Science. - 2001. - Vol. 292. - P. 449-451 360 ПРИЛОЖЕНИЯ 361 Приложение 1 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. С целью уточнения клинико-патогенетических вариантов течения синдрома эндогенной интоксикации и эффективности проводимого лечения целесообразно при желчном перитоните, осложненном абдоминальным сепсисом исследовать: количественный и качественный состава микроорганизмов в системной и портальной крови, перитонеальном экссудате и содержимом тонкой кишки; содержание секреторного иммуноглобулина A и альфа-1- антитрипсина в содержимом тонкой кишки; содержание глюкокортикоидов (кортизол), белков острой фазы воспаления (фибриноген, альфа-1-антитрипсин), про- (TNF-α, IL-1β) и противовоспалительных интерлейкинов (IL-1RA, IL-10); лимфоцитарно-тромбоцитарный тест и интегральные показатели свертывающей системы крови; показатели эндотелиальной дисфункции: оксид азота, фактор Виллебранда, эндотелиин-1 и десквамированные эндотелиоциты; маркеры клеточного цитолиза: содержание тиоловых групп и осмотический гемолиз эритроцитов; показатели транспортно-сорбционной способности эритроцитов (ССЭ) и альбумина (ЭКА); содержание веществ низкой и средней молекулярной массы (ВНСММ), первичных (ДК) и вторичных продуктов (МДА) перекисного окисления липидов в плазме и эритроцитах; показатели антиоксидантной системы крови (церулоплазмин, каталазную и пероксидазную активность); 362 2. Для предотвращения прогрессирования кишечной недостаточности, достижения высокого деконтаминационного, антибактериального и детоксикационного эффектов, стимуляции иммуносекреторной и защитно-барьерной функции тонкой кишки рекомендуется назоинтестинальная интубация тонкой кишки, кишечный диализ 0,06% электролизным раствором натрия гипохлорита и непрямое электрохимическое окисление крови 0,04% раствором натрия гипохлорита. 3. Для профилактики послеоперационного адгезиогенеза перед выходом из операции рекомендуется санация брюшной полости 0,03% иммобилизированным раствором натрия гипохлорита в геле карбоксиметилцеллюлозы. 363 Приложение 2 РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Оценка осмотической проницаемости эритроцитов при остром желчном перитоните / А.А. Боташев, О.А. Терещенко, В.В. Иванов и др. // Вестник интенсивной терапии. – 2010. – № 5. – С. 16-20. 2. Оценка состояния белкового и углеводного обмена при остром желчном перитоните / О.А. Терещенко, А.А. Боташев, А.М. Лайпанов и др. // Вестник интенсивной терапии. – 2010. – № 5. – С. 34-36. 3. Оценка роли оксида азота в нарушении некоторых компонентов гомеостаза при желчном перитоните / Э.А. Петросян, О.А. Терещенко, А.А. Боташев и др. // Труды XVIII международной конференции «Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии». – Украина, Крым, Ялта-Гурдзуф, 2010. – Том 1. – С. 164-165. 4. Роль оксида азота в формировании метаболических нарушений при экспериментальном желчном перитоните / Э.А. Петросян, О.А. Терещенко, А.А. Боташев и др. // Сборник трудов XVIII ежегодного международного Санкт-Петербургского нефрологического семинара. – Санкт-Петербург, 2010. – С. 36-39. *5. Cостояние мембран эритроцитов при экспериментальном желчном перитоните / А.А. Боташев, О.А. Терещенко, В.В. Иванов и др. // Кубанский научный медицинский вестник. – 2010. – № 3-4. – С. 36-39. *6. Метаболические нарушения при экспериментальном желчном перитоните / О.А. Терещенко, А.А. Боташев, А.М. Лайпанов и др. // Кубанский научный медицинский вестник. – 2010. – № 3-4. – С. 178-183. Влияние натрия гипохлорита на морфофункциональное состояние структуры почки при экспериментальном желчном перитоните / Э.А. Петросян, А.А. Боташев, О.А. Терещенко // Научный конгресс «IV Международные 364 Пироговские чтения» посвященные 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова. Вестник морфологии. Винница, Украина. – 2010. – 16(2). – С. 285-290. *8. Оценка состояния гормонального баланса при экспериментальном желчном перитоните / А.А. Боташев, О.А. Терещенко, Э.А. Петросян и др. // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. – 2010. – № 3. – С. 3132. *9. Нарушение функциональной системы детоксикации при экспериментальном желчном перитоните / О.А. Терещенко, А.А. Боташев, Э.А. Петросян и др. // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. – 2010. – № 3. – С. 85-86. 10. Морфогистохимические изменения почек при экспериментальном желчном перитоните / В.Н. Долгов, О.А. Терещенко, А.А. Боташев и др. // Материалы 7-й научной сессии Института гастроэнтерологии и клинической фармакологии СПбГМА имени И.И. Мечникова. – 2010. – № 4. – С. 9. 11. Морфометрические изменения параметров структур почек при лечении экспериментального желчного перитонита / В.Н. Долгов, О.А. Терещенко, А.А. Боташев и др. // Материалы 7-й научной сессии Института гастроэнтерологии и клинической фармакологии СПбГМА им. И.И. Мечникова. – 2010. – № 4. – М 9. *12. Оценка состояния системной воспалительной реакции при желчном перитоните / А.А. Боташев, О.А. Терещенко, Ю.В. Помещик и др. // Кубанский научный медицинский вестник. – 2010. – № 9. – С. 39-42. *13. Влияние натрия гипохлорита на состояние системной воспалительной реакции и гормональный обмен при лечении желчного перитонита / О.А. Терещенко, А.А. Боташев, Ю.В. Помещик и др. // Кубанский научный медицинский вестник. – 2010. – № 9. – С. 149-153. *14. Влияние натрия гипохлорита на некоторые звенья гомеостаза при лечении экспериментального желчного перитонита / Э.А. Петросян, О.А. Те- 365 рещенко, А.А. Боташев и др. // Фундаментальные исследования. – 2010. – № 11. – С. 98-103. *15. Динамика изменения «зрелого» фибрина в почках при лечении экспериментального желчного перитонита натрия гипохлоритом / Э.А. Петросян, О.А. Терещенко, А.А. Боташев и др. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. – 2011. – № 4. – С. 74-75. 16. Физико-химическая коррекция гемостазиопатий при экспериментальном желчном перитоните / В.И. Сергиенко, А.А. Боташев, О.А. Терещенко, Ю.В. Помещик, Э.А. Петросян // Вестник интенсивной терапии. – 2011. – № 5. – С. 18-22. 17. Комплексная терапия клеточной и эндотелиальной дисфункции при экспериментальном желчном перитоните / В.И. Сергиенко, О.А. Терещенко, А.А. Боташев, Ю.В. Помещик, Э.А. Петросян // Вестник интенсивной терапии. – 2011. – № 5. – С. 22-25. 18. Cостояние процессов про- и антиоксидантной системы крови при желчном перитоните / А.А. Боташев, О.А. Терещенко, Э.А. Петросян и др. // XI съезд хирургов Российской Федерации. – Волгоград, 2011. – С. 58. 19. Интегральные показатели крови, характеризующие состояние окислительного стресса при желчном перитоните / А.А. Боташев, О.А. Терещенко, Э.А. Петросян и др. // XI съезд хирургов Российской Федерации. – Волгоград, 2011. – С. 58-59. 20. Лечение натрия гипохлоритом коагулопатических нарушений при желчном перитоните / Э.А. Петросян, О.А. Терещенко, А.А. Боташев и др. // XI съезд хирургов Российской Федерации. – Волгоград, 2011. – С. 274-275. 21. Диагностическая значимость маркеров эндотелиальной дисфункции при экспериментальном желчном перитоните / Э.А. Петросян, О.А. Терещенко, А.А. Боташев и др. // Сборник трудов XIX ежегодной международной нефрологической конференции «Белые ночи». – Санкт-Петербург, 2011. – С. 44-47. 366 *22. Экстра- и интракорпоральная гемокоррекция синдрома эндогенной интоксикации при желчном перитоните / Э.А. Петросян, О.А. Терещенко, А.А. Боташев и др. // Вестник российской военно-медицинской академии. – 2011. – № 1. – С. 284-285. *23. Роль системной воспалительной реакции и эндотелиальной дисфункции в патогенезе желчного перитонита / В.И. Сергиенко, Э.А. Петросян, А.А. Боташев, О.А. Терещенко // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. – 2011. – № 2. – С. 60-63. 24. Комплексное лечение синдрома эндогенной интоксикации при желчном перитоните / Э.А. Петросян, Ю.В. Помещик, О.А. Терещенко и др. // Вестник хирургической гастроэнтерологии. – 2011. – № 3. – С. 49. 25. Экстра- и интракорпоральная гемокоррекция синдрома эндогенной интоксикации при желчном перитоните / Э.А. Петросян, Ю.В. Помещик, О.А. Терещенко и др. // Вестник хирургической гастроэнтерологии. – 2011. – № 3. – С. 49. 26. Лечебная тактика при повреждениях органов гепатобилиарной области осложненных желчеистечением / Э.А. Петросян, В.И. Сергиенко, О.А. Терещенко и др. // Всероссийская научная конференция с международным участием «Современная военно-полевая хирургия и хирургия повреждений». – Санкт-Петербург, 2011. – С. 135. *27. Эндотелиальная дисфункция и методы ее коррекции при экспериментальном желчном перитоните / В.И. Сергиенко, Э.А. Петросян, А.А. Боташев, О.А. Терещенко и др. // Хирургия. – 2012. – № 3. – С. 54-58. 28. Состояние бактериальной экосистемы тонкой кишки у животных с экспериментальным желчным перитонитом / А.А. Боташев, О.А. Терещенко, Э.А. Петросян // Вестник интенсивной терапии. – 2012. – № 5. – С. 5-7. 29. Комплексное влияние натрия гипохлорита на структурнофункциональное состояние мембран клеток крови при лечении экспериментального желчного перитонита, осложненного абдоминальным сепсисом / 367 О.А. Терещенко, А.А. Боташев, Э.А. Петросян // Вестник интенсивной терапии. – 2012. – № 5. – С. 29-35. 30. Структурно-функциональное состояние мембран клеток крови при экспериментальном желчном перитоните, осложненного абдоминальным сепсисом / О.А. Терещенко, А.А. Боташев, Э.А. Петросян // Вестник интенсивной терапии. – 2012. – № 5. – С. 35-38. 31. Роль дисфункции эндотелия в патогенезе гемостазиопатий при экспериментальном желчном перитоните, осложненным абдоминальным сепсисом / А.А. Боташев, О.А. Терещенко, Э.А. Петросян // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга: Материалы 14-го Международного Славяно-Балтийского научного форума. – Санкт-Петербург-Гастро –2012. – № 2-3. – С. 13. 32. Роль синдрома кишечной недостаточности, в патогенезе желчного перитонита, осложненного абдоминальным сепсисом / О.А. Терещенко, А.А. Боташев, Э.А. Петросян // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга: Материалы 14-го Международного Славяно-Балтийского научного форума. – СанктПетербург-Гастро –2012. – № 2-3. – С. 88. *33. Патогенетическая связь между системным воспалением и неспецифическим иммунитетом при абдоминальном сепсисе желчного происхождения / О.А. Терещенко, А.А. Боташев, Э.А. Петросян, В.И. Сергиенко // Аллергология и иммунология. – 2012. – № 2. – С. 165-169. *34. Синдром эндогенной интоксикации и системной воспалительной реакции при желчном перитоните, осложненного абдоминальным сепсисом / О.А. Терещенко, А.А. Боташев, Э.А. Петросян, В.И. Сергиенко // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. – 2012. – № 3. – С. 722-726. *35. Роль маркеров дисфункции эндотелия сосудов при абдоминальном сепсисе желчного происхождения / А.А. Боташев, Ю.В. Помещик, О.А. Терещенко, Э.А. Петросян, В.И. Сергиенко // Инфекции в хирургии. – 2012. – № 4. – С. 6-10. 368 *36. Способ лечения синдрома эндогенной интоксикации при абдоминальном сепсисе желчного происхождения / О.А. Терещенко, Э.А. Петросян, В.И. Сергиенко и др. // Кубанский научный медицинский вестник. – 2012. – №6.– С. 126-129. *37. Роль эндотелиальной дисфункции и лимфоцитарно- тромбоцитарной адгезии в патогенезе желчного перитонита / Э.А. Петросян, О.А. Терещенко, А.А. Боташев, В.И. Сергиенко // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. – 2012. – № 10. – С. 421-425. *38. Современные взгляды на патогенетическую взаимосвязь между системным воспалением и иммунной системой при желчном перитоните, осложненном абдоминальным сепсисом / А.А. Боташев, О.А. Терещенко, В.И. Сергиенко, Э.А. Петросян // Иммунология. – 2013. – № 3. – С. 164-167. *39. Современные представления о путях развития хирургии желчнокаменной болезни / А.А. Боташев, О.А. Терещенко, Э.А. Петросян // Эндоскопическая хирургия. – 2013. – № 3. – С. 53-55. 40. Роль цитокинового звена иммунитета в механизме развития гемостазиопатий при экспериментальном абдоминальном сепсисе желчного происхождения / Э.А. Петросян, В.И. Сергиенко, А.А. Боташев, О.А. Терещенко // Вестник интенсивной терапии. – 2013. – № 5. – С. 8-10. 41. Состояние микроциркуляторного русла и эндотелия сосудов у животных с экспериментальным желчным перитонитом, осложненного абдоминальным сепсисом / О.А. Терещенко, Э.А. Петросян, В.И. Сергиенко // Вестник интенсивной терапии. – 2013. – № 5. – С. 10-12. *42. Роль свободно-радикального окисления и эндотелиальной дисфункции в патогенезе желчного перитонита / О.А. Терещенко, В.И. Сергиенко, Э.А. Петросян, А.А. Боташев, Ю.В. Помещик // Вестник Российской военно-медицинской академии. – 2013. – № 2. – С. 116-119. *43. Влияние натрия гипохлорита на процессы тромбообразо-вания при экспериментальном желчном перитоните / Э.А. Петросян, В.И. Сергиенко, 369 О.А. Терещенко и др. // Военно-медицинский журнал. – 2013. – № 8. – С. 6062. *44. Современные взгляды на роль натрия гипохлорита при лечении перитонита, осложненного абдоминальным сепсисом / Э.А. Петросян, О.А. Терещенко, А.А. Боташев, Ю.В. Помещик // Астраханский медицинский журнал. – 2013. – № 8. – С. 33-38. *45. Современные взгляды на лечение желчного перитонита, осложненного абдоминальным сепсисом / О.А. Терещенко, А.А. Боташев, Ю.В. Помещик, Э.А.Петросян, В.И.Сергиенко // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2013. – № 6. – С. 11-19. *46. Роль микросомально-монооксигеназной системы печени и непрямого электрохимического окисления крови в механизме формирования синдрома эндогенной интоксикации у животных с экспериментальным желчным перитонитом / В.Е. Рыкунова, О.А. Терещенко, Э.А. Петросян // Вестник экспериментальной и клинической хирургии . – 2014. – № 2. – С. 78-81. 47. Патент на изобретение № 2455034 Российская Федерация, МПК А61М 25/01 (2006.01); А61/В 17/00 (2006.01); А61К/ 31/345 (2006.01); А61К 33/14 (2006.01); А61Р/ 41/00 (2006.01). Способ лечения желчного перитонита, осложненного синдромом эндогенной интоксикации; заявители Петросян Э.А., Сергиенко В.И., Терещенко О.А., Боташев А.А., Помещик Ю.В., Губаз С.Г. и патентообладатель(и) ГОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России (ГОУ ВПО КубГМУ Минздравсоцразвития России), Петросян Э.А., Сергиенко В.И., Терещенко О.А., Боташев А.А., Помещик Ю.В., Губаз С.Г. Заявка № 2011120770/14 от 23.05.2011; опубл. 10.07.2012, Бюл. №19. – 13 с. * - журнал включен в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертации на соискание ученой степени доктора и кандидата наук. 370 Приложение 3 УТВЕРЖДАЮ Ректор ГБОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России С.Н.Алексеенко Акт об использовании предложения НАЗВАНИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ. «Способ прогнозирования течения желчного перитонита, осложненного абдоминальным сепсисом, включающий исследование маркеров эндотелиальной дисфункции крови». АВТОР ПРЕДЛОЖЕНИЯ: соискатель кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии ГБОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России кандидат медицинских наук Терещенко Олег Анатольевич. ПРЕДЛОЖЕНИЕ ИСПОЛЬЗУЕТСЯ в Центральной научноисследовательской лаборатории Кубанского государственного медицинского университета с апреля 2013 г. ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРЕДЛОЖЕНИЯ. Предложенный способ может служить одним из показателей, свидетельствующим о состояние системной воспалительной реакции при острой абдоминальной патологии. Заведующая ЦНИЛ доктор биологических наук профессор Н.В. Колесникова Автор предложения О.А.Терещенко 371 Приложение 4 УТВЕРЖДАЮ Главный врач МБУЗ КГК БСМП _____________ Н.В. Босак Акт об использовании предложения НАЗВАНИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ. «Использование системной клиниколабораторной диагностики синдрома эндогенной интоксикации у больных с желчным перитонитом, осложненного абдоминальным сепсисом». АВТОР ПРЕДЛОЖЕНИЯ: соискатель кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии ГБОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России кандидат медицинских наук Терещенко Олег Анатольевич. ПРЕДЛОЖЕНИЕ ИСПОЛЬЗУЕТСЯ в МБУЗ КГК БСМП, 2-е хирургическое отделение с мая 2013 года. ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРЕДЛОЖЕНИЯ. Использование системной клинико-лабораторной диагностики синдрома эндогенной интоксикации у больных с желчным перитонитом, осложненного абдоминальным сепсисом позволило на ранних этапах заболевания определиться с тактикой введения больных, что уменьшило количество осложнений связанных с моно- и полиорганной недостаточностью. Заведующий 2-м хирургическим отделением М.Т. Дидигов Хирург С.В. Авакимян Автор предложения О.А. Терещенко 372 Приложение 5 УТВЕРЖДАЮ Главный врач ГБУЗ «Краевая клиническая больница № 2» ____________ Г.А.Пенжоян Акт об использовании предложения НАЗВАНИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ. «Комплексное лечение синдрома эндогенной интоксикации у больных с желчным перитонитом, осложненного абдоминальным сепсисом» АВТОР ПРЕДЛОЖЕНИЯ: соискатель кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии ГБОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России кандидат медицинских наук Терещенко Олег Анатольевич. ПРЕДЛОЖЕНИЕ ИСПОЛЬЗУЕТСЯ в ГБУЗ «Краевая клиническая больница № 2», 1-е хирургическое отделение с мая 2013 года. ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРЕДЛОЖЕНИЯ. комплексное лечение больных с желчным перитонитом, осложненного абдоминальным сепсисом позволило уменьшить количество осложнений, процент летальности и сократить сроки пребывания больных в стационаре. Заведующий 1-м хирургическим отделением Хирург Автор предложения В.Д.Сахно Е.В.Токаренко О.А. Терещенко 373 Приложение 6 УТВЕРЖДАЮ Главный врач МБУЗ «Кисловодская центральная городская больница » __________________ С.Г.Егоров Акт об использовании предложения НАЗВАНИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ. «Исследование маркеров эндотелиальной дисфункция в диагностике желчного перитонита, осложненного абдоминальным сепсисом». АВТОР ПРЕДЛОЖЕНИЯ: соискатель кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии ГБОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России кандидат медицинских наук Терещенко Олег Анатольевич. ПРЕДЛОЖЕНИЕ ИСПОЛЬЗУЕТСЯ в МБУЗ «Кисловодская центральная городская больца», 1-е хирургическое отделение с мая 2013 года. ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРЕДЛОЖЕНИЯ. Оценка состояния эндотелиальной дисфункции позволяет у больных с желчным перитонитом, осложненного абдоминальным сепсисом выявить степень интенсивности воспалительной сосудистого реакции и своевременное назначение эфферентной терапии. Заведующий 1-м хирургическим отделением Хирург Автор предложения И.Г.Натрошвили А.В. Захарченко О.А. Терещенко 374 Приложение 7 УТВЕРЖДАЮ Главный врач МБЛПУ «Малокарачаевская центральная районная больница» Карачаево-Черкесская Республика ________________ А.А-А.Чотчаев Акт об использовании предложения НАЗВАНИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ. «Исследование про- и противоспалительных цитокинов крови у больных с желчным перитонитом, осложненного абдоминальным сепсисом» АВТОР ПРЕДЛОЖЕНИЯ: соискатель кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии ГБОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России кандидат медицинских наук Терещенко Олег Анатольевич. ПРЕДЛОЖЕНИЕ ИСПОЛЬЗУЕТСЯ в МБЛПУ «Малокарачаевская центральная районная больница», хирургическое отделение с апреля 2013 года. ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРЕДЛОЖЕНИЯ. Мониторинг гуморального состояния иммунной системы позволил уменьшить количество осложнений, процент летальности и сократить сроки пребывания больных в стационаре. Заведующий хирургическим отделением Хирург Автор предложения Х.Ю. Кочкаров А.У. Байрамкулов О.А. Терещенко
