Раны. Основы онкологии. Некрозы. Поликлиника. Гнойная

ГОУ ВПО «Иркутский государственный
медицинский университет
Минздравсоцразвития»
Кафедра общей хирургии с курсом урологии
Раны. Основы онкологии. Некрозы. Поликлиника.
Гнойная хирургическая инфекция
УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ
для аудиторной работы студентов по общей хирургии,
обучающихся по специальностям
060101 - Лечебное дело, дневное отделение (ЛДдо)
060101 - Лечебное дело, вечернее отделение (ЛДво)
060103 - Педиатрия (ПЕД)
060104 - Медико-профилактическое дело (МПД)
060105 - Стоматология (СТОМ)
Иркутск 2011
УДК 616-089(075.8)
ББК 54.5я73
Р 22
Авторский коллектив: В.А. Белобородов, Е.А. Кельчевская, И.Ю.
Олейников, А.П. Фролов
Рецензенты:
Заведующий
кафедрой
госпитальной
хирургии
Иркутского
государственного медицинского университета, д.м.н., проф., член-корр. РАМН
Е.Г. Григорьев;
Заведующий
кафедрой
факультетской
хирургии
Иркутского
государственного медицинского университета, д.м.н., проф. А.В. Щербатых.
Раны.
Основы
онкологии.
Некрозы.
Поликлиника.
Гнойная
хирургическая инфекция: Учебное пособие для студентов для аудиторной
работы по общей хирургии / В.А. Белобородов, Е.А. Кельчевская, И.Ю.
Олейников, А.П. Фролов; под ред. проф. В.А. Белобородова – Иркутск: Тип.
Иркутского гос. мед. ун-та, 2011. – 84 с.
Учебное пособие по курсу общей хирургии включает 5 тем занятий и
предназначено для аудиторной работы студентов.
Рекомендовано к печати
медицинского университета
ЦКМС
Иркутского
государственного
© Кафедра общей хирургии с курсом
урологии ИГМУ, 2011
2
Оглавление
Занятие 11 «Раны»………………………….…………...……………………...........4
Занятие 12 «Основы хирургической онкологии»………….………………..…....12
Занятие 13 «Основы хирургии нарушений регионарного кровообращения.
Некрозы, гангрены»………………………………..…...………………….………23
Занятие 14. «Основы амбулаторной хирургии (поликлиника)»……………..….39
Занятие 15. «Гнойная хирургическая инфекция»………………………………...55
Список литературы…………...…………………………………………………….84
3
Занятие 11
Составитель: проф. В.А. Белобородов, к.м.н. А.П. Фролов
1. Тема занятия: «Раны».
2. Учебная цель: обучающийся должен
Знать: Особенности ран в зависимости от характера повреждений тканей
и их инфицированности. Процессы, происходящие в ранах на различных
этапах из заживления. Основные принципы лечения ран с учетом фазы
раневого процесса. Основы работы перевязочных чистого и гнойного
хирургического отделения.
Уметь: Различать раны по характеру повреждения тканей, по
инфицированности, по причине повреждения тканей. Выявлять местные и
общие симптомы ран и их возможных осложнений. По клиническим признакам
определять вид заживления раны и фазу течения раневого процесса. Правильно
выбирать метод лечения гнойных ран с учетом фазы раневого процесса.
Соблюдать основные организационные принципы работы в перевязочной.
3. Вопросы для самоподготовки.
1. Определение понятия раны
2. Классификация, ран
3. Патогенез раневого процесса, виды раневого заживления
4. Клиническое течение ран в зависимости от вида заживления
4. Осложнения ран
5. Лечение ран местное и общее
6. Хирургическое лечение ран
7. Исходы раневого процесса
4. Перечень практических умений. Различать раны по характеру
повреждения тканей, по инфицированности, по причине повреждения тканей.
Выявлять местные и общие симптомы ран и их возможных осложнений. По
клиническим
определять вид заживления раны и фазу течения раневого
процесса. Правильно выбирать метод лечения гнойных ран с учетом фазы
раневого процесса. Соблюдать основные организационные принципы работы в
перевязочной.
5. Основные понятия и положения темы
Рана
– механическое повреждение организма, сопровождающееся
нарушением целостности покровных тканей – кожи и слизистых.
Основные признаки раны. Боль – возникает из-за прямого повреждения
нервных окончаний в области раны, а также из-за сдавления вследствие
развившегося отека. Выраженность боли при ранах определяется локализацией
раны (количество болевых рецепторов), наличия повреждения крупных
нервных стволов, нервно-психического состояния организма, характером
ранящего оружия. Кровотечение – обязательный признак раны, так как
повреждение любой ткани сопровождается нарушением целостности сосудов.
4
Интенсивность кровотечения определяется наличием повреждения крупных
сосудов, локализацией раны, характером ранящего орудия, состоянием
системной и местной гемодинамики, состоянием свертывающей системы
крови. Зияние – обусловлено сокращением эластических волокон кожи.
Выраженность расхождения краев определяется отношением оси раны к
линиям Лангера.
Классификация ран. По происхождению – операционные и случайные.
В зависимости от характера повреждения – резаные, колотые, ушибленные,
рваные, размозженные, рубленые, огнестрельные. В зависимости от микробной
контаминации раны делятся на асептические, условно асептические, условно
инфицированные, инфицированные. По сложности различают простые раны и
сложные – повреждения внутренних органов, костных структур, магистральных
нервных стволов. По отношению к полостям тела раны делят на проникающие
и непроникающие.
Осложнения ран – шок, кровотечение (ранние); поздние – нагноение,
вторичные кровотечения, сепсис, анаэробная инфекция, столбняк.
Течение раневого процесса. Раневой процесс – это совокупность
последовательных изменений, происходящих в ране и связанных с ними
реакций всего организма. Условно раневой процесс можно разделить на общие
реакции организма и непосредственное заживление раны.
Общие реакции - в течение 1-4 суток от момента травмы организм в
целом готовится к жизнедеятельности в условиях альтерации – мобилизует все
силы. Ранение воздействует на организм как комплексный раздражитель,
основным компонентом которого является боль, крово- и плазмопотеря,
интоксикация продуктами распада тканей. В ответ на болевое раздражение, как
на разновидность стресса, организм отвечает выраженной реакцией
эндокринной системы – стимулируется симпато-адреналовая система,
возрастание экскреции катехоламинов, возрастает катаболизм.
Местные реакции. Фаза воспаления объединяет процессы альтерации,
экссудации, некролиза. Фаза регенерации обеспечивает ликвидацию тканевого
дефекта и прочность формируемого рубца. Фаза образования и реорганизации
рубца - основные процессы сводятся к укреплению образующегося рубца путем
построения сети из эластических волокон.
Факторы, влияющие на заживление раны – возраст, питание, наличие
вторичного инфицирования, состояние кровообращения в зоне поражения,
хронические сопутствующие заболевания, размер ран, степень повреждения
окружающих тканей, количество некротизированных тканей, количество и
вирулентность микроорганизмов, состояние макроорганизма (кровопотеря,
шок, туберкулез, авитаминоз).
Классические типы заживления раны. Заживление первичным
натяжением, заживление вторичным натяжением – это заживление через
развитие грануляционной ткани. Грануляционная ткань – особый вид
соединительной ткани. В норме, без повреждения, в организме грануляционная
ткань отсутствует. Заживление под струпом.
5
Главное условии образования грануляционной ткани– диастаз между
краями раны не менее 1 см.
Осложнения заживления ран – развитие инфекции, кровотечение,
расхождение краев раны (несостоятельность раны).
Инфекционные осложнения со стороны ран: вторичное нагноение –
обусловлено появлением новых очагов некрозов, вторичной инфекции со
стороны больничных штаммов микроорганизмов.
Лечение ран Общие задачи: 1) борьба с ранними осложнениями 2)
профилактика и лечение инфекции в ране 3) достижение заживления в
наиболее короткие сроки 4)полное восстановление функции поврежденных
органов и тканей.
Первая помощь – 1) устранить, ранние, угрожающие жизни осложнения –
кровотечение, травматический шок, повреждение жизненно важных
внутренних органов 2) профилактика дальнейшего инфицирования – все
случайные раны являются бактериально загрязненными – использование
антисептиков, ПХО и т.д. Лечение операционных ран – соблюдение условий
нанесения операционной раны, профилактика вторичной инфекции
(асептическая повязка, правильное использование дренажей), ускорение
процессов заживления, коррекция общего лечения.
Лечение гнойных ран – лечение гнойных ран состоит из двух
направлений – местного и общего лечения.
Местное лечение гнойных ран. Задачи лечения в фазе воспаления борьба с микроорганизмами в ране, обеспечение адекватного дренирования
эксудата, содействие скорейшему очищению раны от некротических тканей,
снижение воспалительных проявлений. При местном лечении используют
механическую, физическую, химическую и биологическую антисептику.
Вторичная хирургическая обработка раны – показания для вторичной
хирургической обработки раны являются наличие гнойного очага. Отсутствие
адекватного оттока гноя из раны, образование гнойных затеков и обширных зон
некроза. Задачи вторичной хирургической обработки – вскрытие гнойного
очага и затеков, иссечение нежизнеспособных , осуществление адекватного
дренирования раны.
В первой фазе заживления (гидратация), когда имеется обильная
экссудация – повязка должна быть максимально гигроскопичной, на 2-3 сутки
применять водорастворимые мази (левомиколь, левосин). Целесообразна
«химическая некрэктомия» – использование протеолитических ферментов,
оказывающих некролитическое и противовоспалительное действие (трипсин,
химотрипсин, химопсин), действие ультразвуком, обработка пульсирующей
струей. Рана должна оставаться широко открытой, достаточный отток
обеспечивается только при правильной. Наиболее низкой установке дренажей.
Хорошо применять активное дренирование. Важно ускорять отторжение
некротических участков путем применения осмотически активных препаратов.
лечение в фазе регенерации – рана уже очистилась от нежизнеспособных
тканей, воспаление стихло. На этом этапе ведущую роль играют процессы
образования грануляционной ткани. Грануляционная ткань весьма ранима и
6
нежна. Поэтому становится необходимым применение препаратов на мазевой
основе, препятствует механической травматизации. Для ускорения заживления
используют вторичные швы.
Лечение раны в фазе образования реорганизации рубца – основная задача
– устранение эпителизациии защита ее от излишенй травматизации. С этой
целью используютсяповязки с индифферентными и стимулирующими мазями.
Общее лечение – антибактериальная терапия, дезинтоксикация терапия,
иммунокоррегирующая
терапия,
противовоспалительная
терапия,
симптоматическая терапия.
6. Исходный уровень знаний:
1. Чревный ствол кровоснабжает:
1) прямую кишку
2) сигмовидную кишку
3) слепую кишку
4) желудок
2. От дуги аорты берет начало сосуд:
1) плечеголовной ствол
2) правая подключичная артерия
3) правая общая сонная артерия
4) легочной ствол
3. Ветвью подключичной артерии не является артерия:
1) почечная
2) локтевая
3) лучевая
4) внутренняя грудная
4. Артерия, участвующая в кровоснабжении органов малого таза:
1) бедренная
2) общая сонная
3) внутренняя подвздошная
4) наружная подвздошная
5. К поверхностным венам нижних конечностей относится:
1) бедренная
2) передняя большеберцовая
3) задняя большеберцовая
4) большая подкожная
6. Вена, впадающая в нижнюю полую вену:
1) воротная вена печени
2) подключичная
3) наружная яремная
4) внутренняя яремная
7. Внечерепными ветвями внутренней яремной вены являются:
1) задняя ушная
2) лицевая
3) передняя яремная
7
4) затылочная
8. Нижняя полая вена образуется на уровне поясничного позвонка:
1) 2
2) 3
3) 4-5
4) 5-7
9.Воротная вена образована венами:
1) селезеночной, прямокишечной
2) верхней брыжеечной, нижней брыжеечной
3) нижней брыжеечной, сигмовидной
4) селезеночной, верхней брыжеечной, нижней брыжеечной
10. Венечный круг кровообращения заканчивается в:
1) правом предсердии
2) левом предсердии
3) правом желудочке
4) левом желудочке
11. В грудной лимфатический проток впадает ствол:
1) левый яремный
2) правый яремный
3) правый бронхомедиастинальный
4) правый подключичный
12. Первая фаза цикла сердечной деятельности характеризуется:
1) систолой предсердий, диастолой желудочков
2) систолой желудочков, диастолой предсердий
3) систолой предсердий и желудочков
4) диастолой предсердий и желудочков
13. Наружная оболочка артерии называется:
1) адвентиция
2) серозная
3) медиа
4) интима
14.Какие сосуды впадают в левое предсердие:
1) легочные вены
2) аорта
3) ВПВ и НПВ
4) легочной ствол
7. Тестовые задания по теме:
1. Наиболее благоприятные условия для заживления имеются в ране:
1) колотой 2) резанной 3) рубленной 4) ушибленной 5) огнестрельной
2. Вторичное инфицирование раны является следствием попадания
инфекции:
1) во время ранения 2) с ранящего предмета 3) во время оказания
медицинской помощи
8
3. Тяжесть повреждений при огнестрельном ранении обусловлена:
1) высокой кинетической энергией пули 2) термическим ожогом 3)
отравлением пороховыми газами
4. Грануляционная ткань видимая глазом, появляется в период:
1) подготовительный
2) биологической очистки 3) предварительной
репарации
4) окончательной репарации
5. Ранняя первичная хирургическая обработка раны проводится в сроки
до:
1) 6 часов 2) 24 часов 3) 48 часов
6. Швы, накладываемые на рану после иссечения рубцовой
ткани,называются:
1) первичными отсроченными 2) вторичными ранними 3) вторичными
поздними
7. Применение ферментных препаратов в ране показано в периоде:
1) подготовительном 2) биологической очистки 3) предварительной
репарации
4) окончательной репарации
8. Противопоказанием к первичной хирургической обработке раны
является:
1) шок 2) наличие некротических тканей в ране 3) наличие в ране
инородных тел
9. Не подлежат первичной хирургической обработке:
1) поверхностные резаные раны 2) проникающие колотые раны 3)
огнестрельные раны
10. При хирургической обработке гнойной раны соблюдение правил
асептики и антисептики:
1) не обязательно 2) желательно 3) обязательно
11. В фазе гидратации раны необходимо обеспечить:
1) покой пораженному органу 2) массаж 3) ЛФК
12. К протеолитическим ферментам относится:
1) трипсин 2) риванол 3) ксероформ
13. Одним из лучших средств механической очистки раны является:
1) 3% перекись водорода 2) трипсин 3) борная кислота
9
14. 3% перекись водорода для обработки раны используется:
1) в фазе гидратации 2) в фазе дегидратации 3) в обеих фазах
15. Временная пульсирующая полость при огнестрельном ранении
образуется в результате:
1) действия энергии разрушения 2) гидродинамического удара 3)
бокового удара
8. Ситуационные задачи
Задача 1.
В хирургический кабинет районной поликлиники доставлен больной,
которого 3 ч назад покусала бродячая собака. При осмотре на правой голени
выявлено шесть укушенно-рваных ран, заполненных сгустками крови, с легким
отеком и болезненностью вокруг. Какой объем помощи должен быть оказан
больному?
Задача 2.
В приемный покой доставлен пострадавший с резаной раной размером
2,5х0,4 см в верхней трети правого предплечья, которую нанес перочинным
ножом неизвестный 2 ч тому назад. Какой объем хирургической помощи
должен быть оказан больному?
Задача 3.
В хирургическое отделение поступил пострадавший с рваной раной
левого бедра. С момента ранения прошло 12ч. Отмечается легкий отек тканей в
области раны, края последней неровные, синюшные. Какую лечебную тактику
Вы изберете?
Задача 4.
В приемный покой пришел пострадавший со слепой колото-резаной
раной левого плеча. Ранение получил 4 дня тому назад. В области раны
определяются припухлость, болезненность. Из раны выделяется скудное
сукровично-гнойное отделяемое. Хирург приемного покоя произвел
тщательный туалет раны, туго тампонировал ее тампоном, смоченным
гипертоническим раствором натрия хлорида, наложил повязку. Пациенту
проведена экстренная специфическая профилактика столбняка. Какая ошибка
допущена хирургом?
Задача 5.
В поликлинику доставлен из школы мальчик с жалобами на рану в
области шеи. Со слов пострадавшего, он упал на острие химического
карандаша. Справа у переднего края средней трети грудино-ключичнососцевидной мышцы имеются точечная рана и припухлость вокруг. Рядом с
раной подкожно определяется инородное тело размером 0,2х0,5 см.
Вы - хирург. Какую помощь следует оказать ребенку?
Задача 6.
В травматологический пункт доставлен пострадавший с косопоперечной
инфицированной резаной раной ладонной поверхности правой кисти. Активные
10
сгибательные движения в межфаланговых суставах II-V пальцев отсутствуют.
О повреждении каких анатомических образований следует думать? Ваша
лечебная тактика?
Занятие 12
Составитель: д.м.н., проф. В.А. Белобородов, к.м.н. Е.А. Кельчевская
1. Тема занятия: «Основы хирургической онкологии».
2. Учебная цель: обучающийся должен
Знать: определение, диагностические признаки опухоли, теории
онкогенеза. Отличия доброкачественных и злокачественных опухолей,
клинических проявлениях от злокачественных опухолей. Классификации
опухолей, их стадии и клинические группы. современные методы диагностики
и лечения.
этиологию, патогенез сепсиса. Клиническую картину заболевания,
современные методы клинического, лабораторного и инструментального
обследования, способы и методы лечения сепсиса, показания к их применению.
Принципы тактики на догоспитальном этапе.
Уметь: собирать жалобы и анамнез, проводить физикальное обследование
больного опухолью. Описать местный статус в истории болезни и
амбулаторной карте. Составить план лабораторного и инструментального
обследования. Осуществлять дифференциальную диагностику опухоли с
неопухолевыми объемными образованиями, язвами, функциональными
нарушениями, кровотечениями и т.д. Сформулировать диагноз, определять
стадию заболевания и клиническую группу. Определять показания к
радикальному, палеотивному и симптоматическому лечению. Определять
объем комплексного лечения. Оценить результаты лабораторных и
инструментальных методов обследования.
3. Вопросы для самоподготовки.
1.
Определение опухоли.
2.
Предраковые заболевания, их характеристика.
3.
Международная классификация стадий онкозаболеваний TNM.
4.
Морфологический (тканевой и клеточный) атипизм, его
характеристика.
5.
Особенности сбора анамнеза у больных с онкологическими
заболеваниями.
6.
Отечественная классификация стадий онкозаболеваний, ее
взаимосвязь с классификацией TNM.
7.
Онкологическая настороженность при обследовании больных.
8.
Синдром малых признаков рака.
9.
Значение определения стадии опухолевого процесса.
10. Особенности
физикального
обследования
больного
с
онкологическими заболеваниями.
11. Виды лечение опухолей, их характеристика.
11
12. Анаплазия, ее характерные признаки.
13. Синдром плюс ткань при опухолевых заболеваниях.
14. Составные части комплексного лечения опухолей, их значение.
15. Общие черты строения опухоли.
16. Синдром патологический выделений при опухолевых заболеваниях.
17. Радикальное и паллеотивное хирургическое лечение, их
характеристика, виды.
18. Физико-химическая теория Р. Вирхова.
19. Синдром нарушения функции при опухолевых заболеваниях.
20. Неоперабельные опухоли, их характеристика, лечение.
21. Дисонтогенетическая теория Конгейма.
22. Болевой
синдром
при
опухолевых
заболеваниях,
его
характеристика.
23. Вирусно-генетическая теория Л.А. Зильбера.
24. Паранеобластический синдром при опухолевых заболеваниях.
25. Основные положения принципа антибластики при операциях.
26. Полиэтиологическая теория.
27. Визуальные формы рака и методы их выявления при осмотре.
28. Виды опухолевого роста (экспансивный, аппозиционный,
инфильтрирующий).
29. Лабораторные методы диагностики, их значение в диагностики
опухолей.
30. Организация противораковой борьбы в России. Основные задачи
онкологической помощи.
31. Особенности эндофитного и экзофитного роста опухолей, их
отличие.
32. Виды эндоскопических методов диагностики опухолей, показания и
их значение.
33. Реабилитация больных с онкопатологией.
34. Основные признаки доброкачественной опухоли.
35. Виды рентгенологических методов диагностики опухолей,
показания и их значение.
36. Диспансерное наблюдение больных с онкопатологией.
37. Основные признаки злокачественной опухоли.
38. Ангиография в диагностики опухолевых заболеваний.
39. Критерии излеченности злокачественных опухолей
40. Соединительнотканные и эпителиальные доброкачественные
опухоли.
41. Виды радионуклидной диагностики опухолей, показания и их
значение.
42. Клинические группы онкологических больных, их значение.
43. Соединительнотканные и эпителиальные злокачественные опухоли.
44. Отличительные особенности ультразвукового сканирования,
компьютерной томографии и ЯМР в диагностики опухолей от других методов
диагностики.
12
45. Характеристика 1 стадии опухолевого процесса. Характеристика
IV клинической группы онкологических больных.
46. Виды опухолевого роста и метастазирования.
47. Виды и особенности цитологических методов диагностики
опухолей.
48. Характеристика 2 стадии опухолевого процесса. Характеристика III
клинической группы онкологических больных.
49. Особенности
метастазирования
(скорость
распространения,
избирательность метастазирования, пролиферация клеток в метастазе).
50. Морфологические методы диагностики опухолей: аспирационная и
пункционная биопсии, показания и техника проведения.
51. Характеристика 3 стадии опухолевого процесса. Характеристика II
клинической группы онкологических больных.
52. Темп опухолевого роста и прогноз заболевания (быстро растущие и
медленно растущие опухоли). Рецидиывирование опухоли.
53. Морфологические методы диагностики опухолей: инцизионная и
эксцизионная биопсии, показания и техника проведения.
54. Характеристика 4 стадии опухолевого процесса. Характеристика I
клинической группы онкологических больных.
4. Перечень практических умений.
Научиться собирать жалобы и анамнез, проводить физикальное
обследование больного опухолью. Описать местный статус в истории болезни и
амбулаторной карте. Составить план лабораторного и инструментального
обследования. Осуществлять дифференциальную диагностику опухоли с
неопухолевыми объемными образованиями, язвами, функциональными
нарушениями, кровотечениями и т.д. Сформулировать диагноз, определять
стадию заболевания и клиническую группу. Определять показания к
радикальному, палеотивному и симптоматическому лечению. Определять
объем комплексного лечения. Оценить результаты лабораторных и
инструментальных методов обследования.
5. Основные понятия и положения темы
Злокачественные опухоли как причина смерти, занимают 2-е место после
сердечно-сосудистых заболеваний (20%), а 5-летняя выживаемость составляет
40%. Мужчины заболевают в 1,5 раза чаще, чем женщины, первое место по
локализации занимает рак легкого, второе – рак толстой кишки, третье – рак
молочной железы, рак поджелудочной железы растет, рак шейки матки
снижается.
Опухоль
определяется
как
неконтролируемая
(автономная)
пролиферация клеток. Определяются основные признаки опухоли: атипизм,
полиморфизм, анаплазии. Рассматривают общие четы строения опухоли.
Основные теориями онкогенеза: дисонтогенетическая теория Конгейма,
физико-химическая «теория раздражения» Р. Вирхова, инфекционная, вирусногенетическая теория Л.А. Зильбера, полиэтиологическая теории.
В зависимости от степени дифференцировки выделяют несколько видов
опухолевого роста (экспансивный, аппозиционный, инфильтрирующий или
13
инвазивный). По отношению к просвету полого органа выделяют эндофитный и
экзофитный рост опухоли.
Имеются клинические отличительные особенности доброкачественных
опухолей от злокачественных:
- доброкачественные опухоли характеризуются: наличием тканевого
атипизма (летки опухоли дифференцированные, гистологически мало
отличаются от тканей из которых произошли). Наличием капсулы,
экспансивным медленным ростом, отсутствием прорастания в окружающие
ткани, рецидивов и метастазирования;
- злокачественные новообразования характеризуются наличие тканевого
и клеточного атипизма (клетки малодифференцированные). Отсутствием
капсулы, быстрым инфильтративным ростом, прорастанием в окружающие
ткани и органы, метастазированием.
Выделяют типы доброкачественных и злокачественных опухолей в
зависимости от характера основной ткани (аденома, миома, хондрома, липома,
невринома, карцинома, аденокарцинома, саркома) и сложности строения
(тератома).
Имеются предраковые заболевания о предраковых заболеваниях.
Выделяют 4 вида метастазирования: 1. прямая инвазия (прорастание) в
окружающие ткани, 2. лимфогенное метастазирование (в регионарные и
отдаленные лимфаптические узлы), 3. гематогенное метастазирование в
отдаленные органы, 4. имплантационные метастазы – распространение по
серозным оболочкам.
Характер метастазирования зависит от метастатического потенциала
(медленное и быстрое распространение в отдаленные участки тела),
избирательности метастазирования (в зависимости от локализации опухоли),
пролиферации клеток в метастазе.
Скорость и роста и тем метастазирования определяет прогноз
заболевания и методы лечения:
• быстро растущие опухоли (острые лейкозы, мелкоклеточный рак легкого)
хорошо поддаются химиотерапии и лучевому лечению,
• медленнорастущие
опухоли
(саркомы
низкой
степени
злокачественности), плохо поддаются химиотерапии, наиболее
эффективными методами является хирургическое удаление опухоли или
облучение.
Злокачественные опухоли характеризуются
рецидивированием –
появлением опухоли на прежнем месте после ее хирургического и лучевого
лечения из отдельных злокачественных клеток, оставшихся в опухолевом поле.
Имеется ряд основных клинических проявлений онкологических
заболеваний.
Обращается внимание на анамнез заболевания, который дает
ориентировочные данные, позволяющие заподозрить опухолевый процесс в
определенной области, системе или органе. Обращается внимание на жалобы
больных особенно в начальных стадиях заболевания и выявляется синдром
14
малых признаков рака. Весь проводимый комплекс мероприятий
рассматривается с позиций онкологической настороженности.
При объективном обследовании основанным на осмотре, пальпации
аускультации обращается внимание на внешний вид больного и на массу тела;
рассматривается наличие синдрома плюс ткань и дается характеристика
опухоли (величина, форма, поверхность, консистенция, подвижность,
отношение к органу из которого происходит, состояние лимфоузлов).
Проводился выявление синдрома патологических выделений, нарушения
функции, наличия боли, паранеопластического синдрома
Особое внимание уделяется визуальным формам рака и методам их
выявлений при физикальном осмотре.
Для выявление или подтверждения диагноза «опухоль» используются
лабораторные и инструментальные методы обследования.
Инструментальные:
• Эндоскопия (эзофагогастродуоденоскопия, колоноскопия, бронхоскопия,
ректороманоскопия, лапароскопия, торакоскопия цистоскопия и др.),
• Рентгенологический (рентгеноскопия, рентгенография, томография,
ангиография, лимфография),
• радионуклидный (сканирование, сцинтиграфия), эхосонографический,
• КТ,
• ЯМР
Лабораторные:
• Морфологический состав и биохимический состав крови,
• Определение онокомаркеров,
• Цитологический (мазок-отпечаток, пункционный экссудат),
• Морфологический (биопсии: аспирационная, пункционная, инцизионная,
эксцизионная).
Течение онкозаболевания подразделяется на стадии. Для определения
стадии используется отечественная и международная (TNM) классификации,
определяется клиническая группа. Стадия заболевания и клиническая группа
определяют прогноз и выбор оптимального метода лечения.
Имеется 3 уровня (типа) определения стадии заболевания: 1. клиническая
классификация, 2. патогистологическая (постхирургическая) классификация, 3.
повторная классификация.
Выделяют 3 вида лечения радикальное, палиативное, симптоматическое.
Комплексное лечение представляет собой сочетание двух или более
видов лечения (хирургическое лечение + лучевая терапия или химиотерапия
или иммунотерапия).
Неоперабельность – это состояние, исключающее оперативное лечение в
связи с имеющимися метастазами.
При хирургическом лечении соблюдаются принципы абластики и
антибластики.
Выделяют несколько видов лечебных резекций (широкая местная
резекция, радикальная местная резекция, радикальная резекция с удале6нием
15
путей оттока лимфы en bloc, сверхрадикальная резекция). Имеются
палеотивные виды резекций (удаление рецидивной опухоли, уничтожение
метастатических опухолей, паллеотивное хирургическое вмешательство,
частичное иссечение).
Лучевая и химиотерапия могут быть как самостоятельные так и в
сочетании, как радикальные так и паллеотивные.
Все онкологические больные распределяются по клиническим группам.
Одним из критериев излеченности является 5-леиняя выживаемость
Противораковая служба в России, диспенсеризация и реабилитация
осуществляется на разных уровнях.
6. Исходный уровень знаний:
1.Какие большие слюнные железы вы знаете:
1) околоушная, поднижнечелюстная, подъязычная
2) губные, молярные, небные и язычные
3) щечные, глоточные
4) нет правильного ответа
2.Какие границы имеет пищевод:
1) от VI шейного позвонка до X-XI грудного позвонка
2) от V шейного позвонка до VIII грудного позвонка
3) нет правильного ответа
4) от V шейного позвонка до III грудного позвонка
3.Какие оболочки имеет желудок:
1) слизистая оболочка, подслизистая основа, мышечная и серозная
оболочка
2) слизистая оболочка и серозная оболочка
3) слизистая оболочка, подслизистая основа, мышечная и
соединительнотканная оболочка
4) нет правильного ответа
4.Какой отдел кишечника относится к тонкому кишечнику:
1) двенадцатиперстная кишка
2) слепая кишка, ободочная кишка
3) сигмовидная кишка
4) нет правильного ответа
5. Какой отдел кишечника относится к толстому кишечнику:
1) слепая кишка
2) двенадцатиперстная кишка
3) нет правильного ответа
4) тощая кишка
6.Где находится аппендикс:
1) правая подвздошная область
2) левая подвздошная область
3) правое подреберье
4) левое подреберье
7.Где находится сигмовидная кишка:
1) правая подвздошная область
16
2) левая подвздошная область
3) правое подреберье
4) левое подреберье
8.Какие доли выделяют на висцеральной поверхности печени:
1) правую, левую, квадратную, хвостовую
2) квадратную и левую, червеобразная
3) все верно
4) нет правильного ответа.
9. Какой отдел кишечника относится к толстому кишечнику:
1) слепая кишка
2) двенадцатиперстная кишка
3) нет правильного ответа
4) тощая кишка
10.Где находится аппендикс:
1) правая подвздошная область
2) левая подвздошная область
3) правое подреберье
4) левое подреберье
11.Где находится сигмовидная кишка:
1) правая подвздошная область
2) левая подвздошная область
3) правое подреберье
4) левое подреберье
12.На какие части делится глотка:
1) носовую, глоточную
2) ротовую, гортанную, грудную
3) гортанную, ротовую, носовую
4) нет правильного ответа
13.Сколько изгибов содержит пищевод:
1) 1
2) 2
3) 3
4) 4
14.На какие части делится пищевод:
1) носовую, глоточную
2) ротовую, гортанную, грудную
3) шейную, грудную, брюшную
4) нет правильного ответа
15. Из каких слоев состоит мышечная оболочка желудка:
1) продольный, круговой, косой
2) прямой, косой
3) круговой, косой
4) нет правильного ответа
7. Тестовые задания по теме:
17
1.
К доброкачественным опухолям относится:
1) лимфосаркома
2) меланома
3) карцинома
4) хондрома
2.
К злокачественным опухолям относится:
1) липома
2) фиброма
3) саркома
4) тератома
3.
Для злокачественных опухолей характерно:
1) ограниченный рост
2) наличие капсулы
3) прорастание в соседние ткани (органы) и метастазирование
4) медленный рост
5) местный характер распространения
4.
Что такое абластика?
1) предупреждение попадания микроорганизмов в рану
2) предупреждение попадания опухолевых клеток в рану
3) применение противоопухолевых химиопрепаратов с целью
уничтожения опухолевых клеток
4) обработка раневой поверхности после удаления опухоли спиртом или
йодом
5.
Что такое антибластика?
1) предупреждение попадания микроорганизмов в рану
2) применение противоопухолевых химиопрепаратов с целью
уничтожения опухолевых клеток в ране
3) предупреждение попадания опухолевых клеток в рану
4) тщательное обкпадывание операционного поля
6.
Укажите клинический признак доброкачественной опухоли:
1) округлая форма и дольчатое строение;
2) неподвижна и спаяна с окружающими тканями;
3) пальпируются увеличенные лимфоузлы;
4) при пальпации опухоль болезненна;
5) флюктуация над опухолью.
7.
Какая из перечисленных опухолей является доброкачественной?
1) меланома;
2) фиброаденома;
3) аденокарцинома;
4) лимфосаркома;
5) фибросаркома.
8.
Рак развивается из:
1) незрелой соединительной ткани;
2) железистого или покровного эпителия;
3) кровеносных сосудов;
18
4) лимфатических узлов;
5) гладкой или поперечнополосатой мускулатуры.
9.
Какая опухоль, поражающая соединительную ткань, является
злокачественной?
1) фиброма;
2) липома;
3) хондрома;
4) остеома;
5) саркома.
10.
Что характерно для доброкачественной опухоли?
1) быстрый рост;
2) инфильтрирующий рост;
3) кахексия;
4) быстрая утомляемость;
5) неспаянность с окружающими тканями.
11.
Что характерно для доброкачественной опухоли?
1) быстрый рост;
2) инфильтрирующий рост;
3) наклонность к рецидивам после операции;
4) отсутствие способности давать метастазы;
5) резкое влияние на обмен веществ.
12.
Что не характерно для злокачественной опухоли?
1) наличие капсулы;
2) атипизм строения;
3) метастазирование;
4) полиморфизм строения;
5) относительная автономия роста.
13.
Какая особенность не характерна для злокачественной опухоли?
1) распространяется по лимфатическим сосудам;
2) прорастает соседние ткани;
3) может существовать всю жизнь больного;
4) развивается быстро и без видимых причин;
5) после удаления опухоли может наступить рецидив.
14.
Выявлению опухоли способствуют все исследования, кроме:
1) эндоскопических исследований;
2) лабораторных данных;
3) биопсии;
4) бактериологического посева.
15.
Каково показание для проведения лучевой терапии?
1) низкая чувствительность клеток опухоли;
2) высокая чувствительность клеток опухоли;
3) наличие некротических язв в зоне облучения;
4) появление симптомов лучевой болезни;
5) возможность излечения оперативным путем.
16.
Когда не применяется лучевая терапия?
19
1) как индивидуальный метод лечения.
2) как вспомогательный метод лечения после операции;
3) как метод подготовки к операции;
4) в сочетании с химиотерапией;
17.
Что не является абсолютным показанием для оперативного
лечения при доброкачественной опухоли?
1) сдавление соседнего органа;
2) постоянное травмирование опухоли одеждой.
3) ускоренный рост опухоли;
4) длительное существование опухоли;
5) подозрение на злокачественное перерождение.
18.
К антибластике относится все, кроме:
1) введения противоопухолевых антибиотиков;
2) применения гормональных препаратов;
3) применения химиотерапевтических препаратов;
4) использования лучевой терапии;
5) проведения физиопроцедур.
19.
Какой путь распространения и метастазирования опухоли
практически невозможен?
1) лимфатический;
2) по кровеносным сосудам;
3) имплантационный
4) контактный от одного больного к другому.
20.
Что не является осложнением лучевой терапии?
1) слабость:
2) тошнота, рвота;
3) нарушение сна;
4) образование метастазов в отдаленных органах;
5) лейкопения.
21.
Каких больных можно считать излеченными от злокачественных
опухолей?
1) опухоль удалена полностью;
2) на операции видимых метастазов не обнаружено:
3) прошло 5 лет после комплексного лечения;
4) жалоб не предъявляют;
5) всех с вышеуказанным.
22.
Для диагностики опухолей используют методы исследования:
1) клинические, лабораторные и эндоскопические;
2) диагностические операции;
3) рентгене- и радиологические;
4) цито- и морфологические:
5) все вышеперечисленные.
23.
Под онкологической настороженностью врача понимают:
1) подозрение на наличие рака;
2) тщательный сбор анамнеза;
20
3) использование общих и специальных методов исследования;
4) анализ и синтез полученных данных;
5) все вышеперечисленное.
24.
Основными
жалобами
больного
со
злокачественным
новообразованием является все, кроме:
1) быстрой утомляемости;
2) потери аппетита, похудания;
3) тошноты по утрам;
4) апатии;
5) прогрессирующей перемежающейся хромоты.
25.
К предраковым заболеваниям желудочно-кишечного тракта
относятся все, кроме:
1) хронического анацидного гастрита;
2) хронической каллезной язвы;
3) геморроя;
4) полипов желудка;
5) полипов толстой кишки.
26.
Абластика – это система мероприятий, направленных на:
1) предотвращение диссеминации раковых клеток во время операции;
2) уничтожение раковых клеток в ране;
3) изоляцию больного от окружающих;
4) профилактику заболеваний среди медперсонала;
5) все вышеуказанное.
27.
Антибластика – это комплекс мероприятий, направленных на:
1) предотвращение диссеминации раковых клеток во время операции;
2) уничтожение раковых клеток в ране;
3) изоляцию больного от окружающих;
4) профилактику заболеваний среди медперсонала;
5) все вышеуказанное.
28.
К доброкачественным опухолям эпителиального происхождения
не относят:
1) папилломы;
2) полипы;
3) атеромы;
4) аденомы;
8. Ситуационные задачи по теме:
№1
Больной оперирован по поводу рака сигмовидной кишки, выполнена
резекция кишки с опухолью с наложением ансастомоза, метастазов не
выявлено. При гистологическом исследовании опухоль прорастала серозную
оболочку. Укажите стадию и клиническую группу, характер проведенного
лечения.
№2
21
Больной оперирован по поводу рака сигмовидной кишки, опухоль
прорастала в мочевой пузырь, имелись множественные метастазы в печень,
наложена двуствольная трансверзостома. Укажите стадию и клиническую
группу, характер проведенного лечения.
№3 Больной оперирован по поводу рака сигмовидной кишки, выполнена
левосторонняя гемиколэктомия кишки с удалением забрюшинной клетчатки,
наложен ансастомоз. При гистологическом исследовании опухоль прорастала
мышечную оболочку, имелся единичный метастаз в лимфатический узел.
Укажите стадию и клиническую группу.
№4
Больной в экстренном порядке по поводу перитонита был оперирован.
При ревизии источником перитонита явилась перфорация раковой опухоли
слепой кишки, в печении обнаружен метастаз до 3 см в диаметре. Выполнена
резекция сигмовидной кишки с наложением одноствольной сигмостомы. При
гистологическом исследовании опухоль прорастала серозную оболочку.
Укажите стадию и клиническую группу, характер проведенного лечения.
№5
Больной в экстренном порядке по поводу желудочного кровотечения из
раковой антрального отдела был оперирован. На операции
выявлены
единичные метастазы в лимфоузлы 1 порядка и метастаз в печень. При
гистологическом исследовании опухоль прорастала серозную оболочку.
Выполнена субтотальная резекция желудка. Укажите стадию и клиническую
группу, характер проведенного лечения.
№6
Больной 60 лет предъявляет жалобы на кровавый стул, кровь темновишневого цвета. Опухоль какой локализации можно заподозрить?
№7
Больной 70 лет предъявляет жалобы на наличие прожилок алой крови в
стуле и выделение слизи и заднего прохода.
Опухоль какой локализации
можно заподозрить?
№8
Больная 80 лет предъявляет жалобы на вздутие живота и затруднение
отхождения стула и газов. При постановки очистительной клизмы (1,5 л)
отошел стул с прожилками темной крови. Опухоль какой локализации можно
заподозрить?
№9
Больная 80 лет предъявляет жалобы на вздутие живота после приема
пищи, изжогу, отрыжку и рвоту зловонным желудочным содержимым. Опухоль
какой локализации можно заподозрить?
22
Занятие 13
Составитель: д.м.н., проф. В.А. Белобородов
1. Тема занятия: «Основы хирургии нарушений регионарного
кровообращения. Некрозы, гангрены».
2. Учебная цель: обучающийся должен
Знать: этиологию, патогенез нарушений регионарного кровообращения.
Клиническую картину заболевания, современные методы клинического,
лабораторного и инструментального обследования, способы и методы лечения
нарушений регионарного кровообращения, показания к их применению.
Принципы тактики на догоспитальном этапе.
Уметь: собирать жалобы и анамнез, проводить физикальное обследование
больного с нарушением регионарного кровообращения. Заполнить историю
болезни, амбулаторную карту. Составить план лабораторного и
инструментального обследования. Сформулировать развернутый клинический
диагноз. Оценить результаты лабораторных и инструментальных методов
обследования. Оказать первую помощь. Определить профиль лечебного
учреждения, куда должен быть направлен больной для дальнейшего
обследования и лечения. Осуществлять профилактику и диспансеризацию
заболевания. Выполнять пальпацию живота, внутримышечные и внутривенные
инъекции, переливание кровезаменителей и инфузионных сред, определять
группу крови и резус фактор.
3. Вопросы для самоподготовки.
1.
Определение понятия.
2.
Этиология и патогенез.
3.
Классификация, варианты течения.
4.
Современные принципы комплексного лечения нарушений
регионарного кровообращения.
5.
Клиническая картина некрозов.
6.
Борьба с нарушениями микроциркуляции и гемодинамики.
7.
Методы экстракорпоральной детоксикации.
8.
Реабилитация и диспансеризация больных после операции.
9.
Роль организации экстренной помощи в ранней диагностике и
лечении некрозов.
10. Неинвазивные и инвазивные методы исследования.
11. Роль высоких технологий в диагностике и лечении некрозов.
12. Различее между инфарктом и гангреной.
13.
Профилактика и лечение пролежней.
4. Перечень практических умений.
Научиться обследовать хирургического больного, проверять и оценивать
симптомы нарушений регионарного кровообращения, заполнять историю
болезни, составлять план применения лабораторных и инструментальных
методов исследований. Сформулировать диагноз, обосновать его на основе
23
дифференциального диагноза сформулировать показания к оперативному
лечению.
5. Основные понятия и положения темы
НЕКРОЗОМ называют гибель тканей, целых органов или их частей в
живом организме.
По этиологии все некрозы делят на: прямые и непрямые.
Прямые некрозы возникают непосредственно в области воздействия
какого-либо внешнего фактора. Смерть клеток может быть обусловлена
воздействием механической силы и в той или иной степени выражена как при
закрытых (переломы, вывихи, разрывы и т. д.), так и при открытых (раны)
повреждениях.
Некроз может возникнуть под влиянием на организм физического
(повышенная температура, электрический ток, лучевая энергия) или
химического (кислота или щелочь) фактора. Гибель клеток и тканей организма
вследствие жизнедеятельности патогенных микроорганизмов является одним из
компонентов гнойных заболеваний и осложнений.
Учитывая ведущее значение в развитии непрямых некрозов сосудистого
фактора, их иначе называют циркуляторными.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Основными причинами развития циркуляторных некрозов являются:
нарушение артериальной проходимости,
нарушение венозного оттока,
нарушение микроциркуляции,
нарушение лимфообращения,
нарушение иннервации.
ОСТРЫЕ И ХРОНИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ
ПРОХОДИМОСТИ
Нарушение притока артериальной крови является наиболее частой
причиной развития циркуляторных некрозов, так как недостаток поступления к
тканям кислорода и питательных веществ довольно быстро вызывает гибель
клеток. Нарушения артериальной проходимости могут возникать остро и
развиваться постепенно.
ОСТРЫЕ НАРУШЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ПРОХОДИМОСТИ
Острое нарушение артериального кровоснабжения наиболее опасно в
плане развития массивного некроза тканей.
При этом наблюдаются сильнейшие, с трудом купируемые боли в конечности, кожные покровы приобретают мраморную окраску (бледные с
синюшными пятнами), становятся холодными, часто выявляются ишемическая
мышечная контрактура, нарушение чувствительности, парестезии. Больные
вынуждены опускать конечность вниз, что из-за некоторого увеличения
притока крови способствует уменьшению болевого синдрома.
Наиболее известна классификация стадий острой ишемии, предложенная
В. С Савельевым.
Стадия функциональных нарушений.
24
Продолжается в течение нескольких часов. Отмечаются резкие боли,
побледнение и похолодание конечности. Расстройств чувствительности и
выраженного ограничения движений нет. При восстановлении кровотока
функция полностью нормализуется.
Стадия органических изменений.
Продолжительность ишемии до 12-24 часов. Присоединяются нарушения
тактильной и болевой чувствительности и ограничение движений вследствие
мышечной контрактуры. Восстановление кровотока позволяет сохранить
конечность, но отмечается ограничение функции.
Некротическая стадия.
Обычно наступает через 24-48 часов. Развивается картина некроза
конечности, начиная с самых дистальных ее отделов (с кончиков пальцев, со
стопы). Восстановление кровотока в некоторых случаях лишь уменьшает
формирующуюся зону некроза. При 1 и 2 стадии необходимо восстановить
кровоток, что будет способствовать устранению ишемии и обратному развитию
симптомов. В 3 стадии наступают необратимые изменения, создается угроза
жизни пациента, поэтому основными методами лечения являются некрэктомия
и ампутация.
Степень развивающейся ишемии при остром нарушении артериального
кровотока во многом связана с развитием коллатералей в данной области у
каждого конкретного пациента.
Основными причинами острого нарушения артериального кровообращения являются:
повреждение магистрального сосуда, тромбоз, эмболия.
ХРОНИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ПРОХОДИМОСТИ
Постепенное уменьшение диаметра артерии (стенозирование) вплоть до
полной закупорки развивается при облитерирующих заболеваниях. Наиболее
распространенными из них являются облитерирующий атеросклероз и
облитерирующий эндартериит.
Облитерирующие заболевания в принципе поражают различные магистральные сосуды (сонные, коронарные, мезентериальные, почечные артерии
и т. д.), но в хирургии особое значение имеет поражение сосудов нижних
конечностей, наиболее часто вызывающее развитие некрозов.
Основным симптомом в клинической картине облитерирующих заболеваний при развитии хронической ишемии конечности является симптом
перемежающейся хромоты: при ходьбе появляются выраженные боли в
икроножных мышцах, что вынуждает пациента остановиться, при этом боль
стихает и он может идти снова, затем ситуация повторяется.
Степень выраженности симптома перемежающейся хромоты свидетельствует о глубине нарушения кровоснабжения конечностей и определяет
степень ишемии:
1 степень — возникновение болей после 500 м ходьбы;
11 степень — после 200 м ходьбы;
степень — после ходьбы менее 50 м и в покое;
25
степень — появление очагов некроза.
Характерными являются жалобы больных на похолодание стоп и голеней,
парестезии.
Важнейшим предрасполагающим фактором для развития облитерирующих заболеваний сосудов нижних конечностей является курение (!)
При объективном исследовании отмечается гипотрофия конечности,
уменьшение волосяного покрова, конечность бледная, холодная на ощупь.
При 4 степени ишемии возникают некрозы (трофические язвы, гангрена).
Характерной является локализация некрозов на пальцах (особенно на
дистальных фалангах) и в пяточной области. Это связано с наибольшим
удалением указанных зон от сердца, что создает наихудшие условия для их
кровоснабжения.
Для топической диагностики поражения сосудов необходимо определение пульсации магистральных сосудов, проведение допплерографии и
ангиографии.
НАРУШЕНИЕ ВЕНОЗНОГО ОТТОКА
ОТЛИЧИЯ НЕКРОЗОВ ПРИ НАРУШЕНИИ ВЕНОЗНОГО ОТТОКА И
АРТЕРИАЛЬНОГО КРОВОСНАБЖЕНИЯ:
При нарушении венозного оттока клинические проявления наступают
медленнее, превалирует отек и синюшность кожных покровов. При отсутствии
воспаления болевой синдром выражен умеренно. Более характерно развитие
небольших поверхностных некрозов (трофические язвы), в то время как при
нарушении артериального кровоснабжения чаще возникают обширные
некрозы, гангрена конечностей (появление трофических язв также возможно).
При венозной патологии развитие гангрены без присоединения инфекции не
происходит.
При нарушении венозного оттока наблюдаются выраженные трофические
расстройства кожи и подкожной клетчатки: отмечается уплотнение тканей
(индурация), они приобретают коричневый цвет (пигментация). Характерной
является локализация некрозов. При артериальной недостаточности некроз
тканей обычно начинается с кончиков пальцев и пяточной области, то есть в
наиболее удаленных от сердца местах. При венозной недостаточности в связи с
особенностями строения венозного русла нижних конечностей наихудшие
условия для тканей создаются в области медиальной лодыжки в нижней трети
голени, где обычно и образуются трофические язвы.
Нарушения венозного оттока могут носить острый или хронический
характер.
ОСТРЫЕ НАРУШЕНИЯ ВЕНОЗНОГО ОТТОКА
К острым нарушениям венозного оттока относятся острый тромбофлебит,
флеботромбоз и повреждение магистральных вен.
Для развития некрозов значение имеет поражение глубоких вен нижних
конечностей. Нарушение оттока по поверхностным венам представляет
опасность только как источник тромбоэмболии.
Клинические проявления:
26
Острый тромбофлебит глубоких вен проявляется внезапным появлением
умеренных ноющих болей в конечности, усиливающихся при движении, а
также прогрессирующим отеком и синюшностью кожных покровов. Четко
контурируются, выбухают поверхностные вены. При пальпации отмечается
резкая болезненность по ходу сосуда.
Похожие симптомы, за исключением болей и болезненности, возникают
при флеботромбозе и повреждении (сдавлении) глубоких вен.
ХРОНИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ВЕНОЗНОГО ОТТОКА
Среди хронических заболеваний вен в развитии некрозов основное
значение имеют два: варикозная и посттромботическая болезни нижних
конечностей.
а) Варикозная болезнь
Наиболее характерным ее проявлением является варикозное расширение
подкожных вен: подкожные вены в вертикальном положении пациента выбухают, напряжены, имеют извитой характер. Больные жалуются на
косметический дефект, а также на чувство тяжести в конечности к концу дня,
судороги по ночам. Заболевание обычно медленно прогрессирует. Замедление
кровотока в расширенных венах способствует развитию трофических
нарушений. Постепенно появляется отек, цианоз, индурация тканей и
пигментация кожи.
Трофические расстройства наиболее выражены в нижней трети голени в
области медиальной лодыжки, где впоследствии и появляется очаг некроза —
трофическая язва.
Для определения тактики лечения применяются специальные пробы
(маршевая, двухбинтовая пробы и др.), а также дополнительные методы
исследования:
реовазография,
допплерография,
рентгеноконстрастная
флебография.
б) Посттромботическая болезнь
Посттромботическая болезнь обычно начинается с острого тромбофлебита глубоких вен, В результате перенесенного процесса нарушается отток
по глубоким венам. Это сопровождается возникновением отека конечности,
чувства тяжести в ней, цианоза. Постепенно появляются и прогрессируют
трофические расстройства: индурания и пигментация кожи в нижней трети
голени, а затем образуются трофические язвы. Возможно развитие вторичного
варикозного расширения подкожных вен, на которые ложится основная
нагрузка по обеспечению оттока крови.
В последующем проходимость глубоких вен может восстановиться
(стадия реканализации).
Нарушение проходимости глубоких вен выявляется клинически, а также с
помощью допплерографии и рентгеноконтрастной флебографии.
ОСНОВНЫЕ ВИДЫ НЕКРОЗОВ
Разделяются все некрозы на сухие и влажные
Сухой (коагуляционный) некроз характеризуется постепенным подсыханием погибших тканей с уменьшением их объема (мумификация) и
образованием четкой демаркационной линии, разделяющей погибшие ткани от
27
жизнеспособных. При этом не отмечается присоединения инфекции,
воспалительная реакция практически отсутствует. Общая реакция организма не
выражена, признаков интоксикации нет.
Влажный (колликвационный)
некроз характеризуется развитием отека, воспаления, увеличения органа
в объеме, при этом вокруг очагов некротизированных тканей выражена
гиперемия, имеются пузыри с прозрачной или геморрагической жидкостью, из
дефектов кожи отмечается истечение мутного экссудата. Четкой границы
пораженных и интактных тканей нет. Характерным является присоединение
гнойной или гнилостной инфекции. Развивается тяжелая интоксикация
(высокая лихорадка, озноб, тахикардия, одышка, головные боли, слабость,
обильный пот, изменения в анализах крови воспалительного и токсического
характера и пр. Отличия сухого и влажного некроза представлены в таблице.
Сухой некроз обычно формируется при нарушении кровоснабжения
небольшого, ограниченного участка тканей, возникающем не сразу, а постепенно. Чаще сухой некроз развивается у больных с пониженным питанием,
когда практически отсутствует богатая водой жировая клетчатка. Для
возникновения сухого некроза нужно, чтобы в этой зоне отсутствовали
патогенные микроорганизмы, чтобы у пациента не было сопутствующих
заболеваний, ухудшающих иммунные реакции и репаративные процессы.
Сухой некроз
Объем тканей уменьшается
(мумификация)
Наличие четкой
демаркационной линии
Отсутствие инфекции
Влажный некроз
Увеличение объема из-за отека
тканей
Отсутствие демаркационной
линии
Присоединение гнойной или
гнилостной инфекции
Выраженная интоксикация
Отсутствие интоксикации
организма
В отличие от сухого некроза развитию влажного способствуют:
• острое начало процесса (повреждение магистрального сосуда, тромбоз,
эмболия),
• ишемия большого объема тканей (например, тромбоз бедренной артерии),
• выраженность в пораженном участке тканей, богатых жидкостью
(жировая клетчатка, мышцы), присоединение инфекции, сопутствующие
заболевания (иммунодефицитные состояния, диабет, очаги инфекции в
организме, недостаточность системы кровообращения и пр.).
ГАНГРЕНА— это определенный вид некроза, имеющий следующие
характерные признаки: поражение целого органа или большей его части.
Возможно развитие гангрены пальца, стопы, конечности, желчного пузыря,
легкого и пр. В то же время не может быть гангрены ограниченной части тела,
тыльной поверхности пальца и т. д. Характерный внешний вид тканей, их
черный, серо-зеленый цвет. Такое изменение окраски связано с разложением
28
гемоглобина при контакте с воздухом. Поэтому гангрена может развиться
только в органах, имеющих сообщение с внешней средой, воздухом
(конечности, кишечник, червеобразный отросток, легкие, желчный пузырь,
молочная железа). По этой причине не бывает гангрены мозга, печени,
поджелудочной железы.
В патогенезе некроза основное значение имеет сосудистый фактор. Причем его влияние может сказаться как в начале развития некроза (ишемическая
гангрена), так и на более позднем этапе (нарушение кровоснабжения и
микроциркуляции при гнойном воспалении). Как и все виды некроза, гангрена
может быть сухой и влажной.
Трофической язвой называют поверхностный дефект покровных тканей с
возможным поражением глубже расположенных тканей и не имеющий
тенденции к заживлению.
Трофические язвы обычно образуются при хронических расстройствах
кровообращения и иннервации. По этиологии выделяют атеросклеротические,
венозные и нейротрофические язвы.
Трофическая язва всегда находится в центре трофических расстройств,
покрыта вялыми грануляциями, на поверхности которых— фибрин,
некротические ткани и патогенная микрофлора. Различие трофической язвы и
раны:
Трофическая язва
Рана
1. Срок — более 2 месяцев
1. Срок менее 2 месяцев
2. Отсутствие тенденции к
2. Заживление согласно фазам
заживлению
раневого процесса
3. Возникают в центре
3. Окружающие ткани имеют
трофических
расстройств
обычный вид
4. Грануляции «вялые»
4. Грануляции ярко-красные,
серокоричневого цвета
сочные
5.
Покрыта
налетом
фибрина
и
некротическими
5. Некротические ткани обычно
тканями
отсутствуют
6. На поверхности —
6. Наличие микрофлоры не
банальная микрофлора
характерно
СВИЩ — патологический ход в тканях, соединяющий орган,
естественную или патологическую полость с внешней средой или органы
(полости) между собой. Свищевой ход обычно выстлан эпителием или
грануляциями. Если свищевой ход сообщается с внешней средой, свищ
называют наружным, если соединяет внутренние органы или полости —
внутренним.
Свищи могут быть врожденными и приобретенными, могут образовываться самостоятельно, вследствие течения патологического процесса
(свищи при остеомиелите, лигатурные свищи, свищ между желчным пузырем и
желудком при длительном воспалительном процессе), а могут быть созданы
29
искусственно (гастростома для кормления при ожоге пищевода, колостома при
кишечной непроходимости и пр.).
Пролежни
Пролежнем (decubitus) называется язвенно-некротический процесс,
развивающийся у ослабленных лежачих больных на тех областях тела, которые
подвергаются постоянному давлению. Основными причинами некроза является
ишемия и нейротрофические изменения тканей.
Различают:
1) экзогенные пролежни, т. е. вызванные механическими факторами,
приведшими к ишемии и некрозу тканей. Устранение причин, вызвавших
пролежень, ведет к развитию репаративных процессов и его заживлению;
2) эндогенные пролежни, развитие которых определяется нарушением
жизнедеятельности организма, сопровождающимся нейротрофическими изменениями тканей. Заживление этих пролежней возможно при улучшении общего
состояния организма и трофики тканей.
В начале развития пролежня появляются локальная бледность,
цианотичность, отечность кожи. Далее происходит отслойка эпидермиса кожи с
образованием пузырей и развивается некроз кожи. Инфицирование углубляет и
расширяется процессы некроза тканей.
Лечение. Пролежни лечат по общим правилам ведения гиойнонекротических язв.
Профилактика заключается в предупреждении длительного давления путем подкладывания надутых воздухом кругов, тщательном уходе за больным,
его кожей, особенно в местах, подвергающихся давлению, обмывании их и протирании камфорным или салициловым спиртом и др.
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ
При некрозах проводится местное и общее лечение. При этом
существуют принципиальные отличия в тактике и методах лечения сухих и
влажных некрозов.
1. ЛЕЧЕНИЕ СУХИХ НЕКРОЗОВ
Лечение сухих некрозов направлено на уменьшение зоны погибших
тканей и максимальное сохранение органа (конечности).
МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ. Профилактика развития инфекции и высушивание
тканей. Для этого используют обработку кожи вокруг некроза антисептиками и
применение повязок с этиловым спиртом, борной кислотой или
хлоргексидином. Возможна обработка зоны некроза спиртовым раствором
бриллиантового зеленого или 5% перманганатом калия.
После образования четкой демаркационной линии (обычно через 2-3
недели) проводят некрэктомию (резекцию фаланги, ампутацию пальца, стопы),
при этом линия разреза проходит в зоне неизмененных тканей, но максимально
близко к демаркационной линии.
ОБЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ. При сухих некрозах общее лечение прежде всего
носит этиотропный характер, направлено на основное заболевание, вызвавшее
развитие некроза. Если возможно восстановить кровоснабжение путем
30
интимотромбэктомии, шунтирования и т. Д., следует сделать это. Кроме того,
проводится
консервативная
терапия,
направленная
на
улучшение
кровообращения в пораженном органе.
Большое значение для профилактики инфекционных осложнений
придают антибиотикотерапии.
1. ЛЕЧЕНИЕ ВЛАЖНЫХ НЕКРОЗОВ
На ранней стадии задачей лечения является попытка перевода влажного
некроза в сухой. Если желаемого результата достичь не удается или процесс
зашел слишком далеко, основной задачей становится радикальное удаление
некротизированной части органа (конечности) в пределах заведомо здоровых
тканей (высокая ампутация).
ЛЕЧЕНИЕ НА РАННИХ СТАДИЯХ
Местное лечение. Для того чтобы перевести влажный некроз в сухой,
местно используют промывание раны антисептиками (3% перекись водорода),
вскрытие затеков и карманов, дренирование их, повязки с растворами
антисептиков (борная кислота, хлоргексидин, фурацилин). Обязательной
является иммобилизация пораженной конечности.
Общее лечение. В общем лечении главным является проведение мощной
антибактериальной терапии, в том числе внутриартериальное введение
антибиотиков. Дезинтоксикационная терапия, коррекция функции органов и
систем, а также комплекс сосудистой терапии.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Обычно на попытку перевода влажного некроза в сухой отводится 1-2
суток. Если на фоне лечения уменьшается отек, стихают явления воспаления,
снижается интоксикация, не увеличивается количество некротизированных
тканей, консервативное лечение можно продолжить. Если же эффекта нет,
больного следует оперировать.
Если пациент поступает в стационар с влажной гангреной конечности,
выраженным воспалением и тяжелой интоксикацией, пытаться перевести
влажный некроз в сухой не нужно, проводят предоперационную подготовку
(инфузионная терапия в течение 2 часов) и оперировать больного.
При влажном некрозе хирургическое лечение заключается в удалении
некротизированных тканей в пределах заведомо здоровых, неизмененных
тканей, высокая ампутация. Такой высокий уровень ампутации обусловлен тем,
что патогенные микроорганизмы обнаруживаются в тканях даже выше видимой
границы воспалительного процесса.
3. ЛЕЧЕНИЕ ТРОФИЧЕСКИХ ЯЗВ
МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ. При местном лечении трофической язвы перед
хирургом стоят три задачи:
борьба с инфекцией,
очищение язвы от некротических тканей,
закрытие дефекта.
а) Борьба с инфекцией
Перевязки, при которых обрабатывают спиртом или спиртовой настойкой
йода кожу вокруг язвы, саму язвенную поверхность промывают 3% раствором
31
перекиси водорода и накладывают повязки с раствором антисептика (3%
борная кислота, водный раствор хлоргексидина, фурацилин). Очищение от
некротических тканей. Для очищения язвенной поверхности применяют
некрэктомию и протеолитические ферменты (хемопсин, хемотрипсин).
Возможно местное использование сорбентов.
б) Физиотерапия (электрофорез с ферментами, синусоидальные
модулированные токи, магнитбтерапия, кварцевание). Ни на каком этапе
лечения нельзя применять мазевые повязки!
в) Закрытие дефекта
При небольших язвах этот процесс проходит самостоятельно.
Эпителизации способствует также применение геля актовегина, солкосерила,
ируксола.
Для закрытия язвенного дефекта в некоторых случаях может быть
использована свободная кожная пластика или иссечение язвы с пластикой
местными тканями. Однако эти мероприятия следует проводить после
целенаправленного воздействия на причину возникновения язвы.
Для заживления венозных (но не атеросклеротических!) трофических язв
эффективным методом является окклюзионная терапия.
Под окклюзионной терапией трофических язв понимают наложение на
конечность цинк желатиновой повязки, для чего используют различные
модификации пасты Унна. Состав пасты: Rp.: Zinci oxydati
Gelatinae ana 100,0
Glycerini 600,0
Aqua destil. 200,0
М. pastae.
Повязку носят 1-2 месяца не снимая.
Окклюзионная терапия значительно повышает возможность закрытия язв.
Метод не позволяет вылечить больного от трофических расстройств, так как не
устраняет причину заболевания.
ОБЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ. Добиваются улучшения кровообращения. При этом
используют как консервативные, так и хирургические методы. Так, например,
при наличии трофической язвы вследствие варикозной болезни в некоторых
случаях после очищения язвы и подавления инфекции выполняют
флебэктомию (удаление варикозно расширенных вен), нормализующую
венозный отток от конечности и способствующую окончательному заживлению
язвы. Кроме этого, для подавления инфекции используют антибактериальную
терапию. Хорошо зарекомендовал себя метод эндолимфатического и
лимфотропного введения антибиотиков.
Для стимуляции процессов заживления используют витамины,
метилурацил, ретаболи
Лечение острой венозной недостаточности.
Консервативные методы
Применяют следующие препараты и методы:
спазмолитики (но-шпа, никошпан, никотиновая кислота),
дезагреганты (аспирин, курантил, трентал),
32
антикоагулянты (гепарин, фенилин),
методы и препараты для улучшения реологических свойств крови (УФ- и
лазерное облучение аутокрови, реополиглюкин), ангиопротекторы (агапурин,
трентал), препараты простогландина Ех (вазопростан), препараты, повышающие
устойчивость тканей к кислородному голоданию (солкосерин, актовегин),
физиотерапевтическое воздействие на поясничные симпатические ганглии.
Показания к оперативному вмешательству при тромбофлебите
поверхностных вен:
• восходящий тромбофлебит с риском перехода процесса на глубокие вены
и развития тромбоэмболии — проксимальнее производят перевязку и
пересечение вены,
• абсцедирование — производят вскрытие абсцессов или иссечение
тромбированных вен вместе с окружающей клетчаткой.
Поясничная симпатэктомия прерывает симпатическую иннервацию,
уменьшая спастическое сокращение сосудов нижних конечностей,
способствует раскрытию коллатералей. Улучшение кровотока нерадикальное,
что делает метод близким по своей сути к консервативному лечению
заболевания.
Лечение ХВН.
Хирургическое. Выполняют флебэктомию — удаление варикозно расширенных вен, удаляют основной ствол большой подкожной вены, перевязывают
несостоятельные коммуникантные вены. При несостоятельности клапанов
глубоких вен с помощью специальных спиралей осуществляют их
экстравазальную коррекцию.
Склерозирующая терапия. В варикозно расширенные вены вводят специальные вещества (этоксисклерол, варикоцид), вызывающие тромбоз и
склерозирующий процесс с полной облитерацией вены.
Консервативное лечение. Не вылечивает заболевание, но препятствует
его прогрессированию. Основные методы: ношение эластических бинтов,
применение ангиопротекторов и венотонизирующих средств (детралекс,
троксевазин, эндотенол).
Лечение посттромботической болезни.
Основным методом лечения является консервативный. Раз в 5-6 месяцев
пациентам проводят курс сосудистой терапии:
• дезагреганты (аспирин, курантил, трентал),
• антикоагулянты (фенилин),
• методы и препараты для улучшения реологических свойств крови (УФ и
лазерное облучение аутокрови, реополиглюкин),
• ангиопротекторы и венотонизирующие средства (детралекс, троксевазин,
эндотенол).
В случае полой закупорки вен илеофеморального сегмента применяются
оперативные вмешательства по восстановлению венозного оттока от
конечности. Наиболее распространенной является операция Пальма: на
здоровой конечности выделяется v. saphena magna, отсекается.
33
6. Исходный уровень знаний:
1.Мышечная ткань-это…
1) ткань, покрывающая всю наружную поверхность тела человека;
2) ткань, состоящая из множества клеток и межклеточного вещества, в
котором находятся коллагеновые, эластические, ретикулярные волокна;
3) ткань, которая осуществляет двигательные процессы в организме
человека, при помощи специальных сократительных структур;
4) ткань, которая обеспечивает проведение сигналов в головной мозг;
2.Какую роль играет ядро живой клетки:
1) синтез белка, содержит ДНК;
2) расщепление глюкозы, аминокислот, жирных кислот и образование
АТФ;
3) транспорт веществ;
4) участвует в обмене липидов и полисахаридов;
3.Какую роль играет эндоплазматическая сеть:
1) синтез белка, содержит ДНК;
2) расщепление глюкозы, аминокислот, жирных кислот и образование
АТФ;
3) транспорт веществ;
4) участвует в обмене липидов и полисахаридов;
4.Какую роль играют митохондрии:
1) синтез белка, содержит ДНК;
2) расщепление глюкозы, аминокислот, жирных кислот и образование
АТФ;
3) транспорт веществ;
4) участвует в обмене липидов и полисахаридов;
5.Какую роль выполняет комплекс Гольджи:
1) синтез белка, содержит ДНК;
2) расщепление глюкозы, аминокислот, жирных кислот и образование
АТФ;
3) транспорт веществ;
4) участвует в обмене липидов и полисахаридов;
6.Эпителиальная ткань-это……
1) ткань, покрывающая всю наружную поверхность тела человека;
2) ткань, состоящая из множества клеток и межклеточного вещества, в
котором находятся коллагеновые, эластические, ретикулярные волокна;
3) ткань, которая осуществляет двигательные процессы в организме
человека, при помощи специальных сократительных структур;
4) ткань, которая обеспечивает проведение сигналов в головной мозг;
7.Какие виды многослойного эпителия вы знаете:
1) ороговевающий и неороговевающий;
2) простой столбчатый, простой кубический;
3) переходный и простой сквамозный;
4) нет правильного ответа;
34
8. Синапс-это:
а) секреторное нервное окончание
б) связь между нервными клетками
в) чувствительное нервное окончание
г) двигательное нервное окончание
9. Сократительным элементом мышечной ткани является:
1) ядро
2) тонофибриллы
3) миофибриллы
4) коллагеновые и эластические волокна
10. Структурной единицей гладкой мышечной ткани является:
1) сухожилие мышцы
2) миоцит
3) мышечное волокно
4) мышечное брюшко
11.Как называется деление клетки, при котором количество
хромосом в оплодотворенной клетке уменьшается вдвое:
1) мейоз;
2) митоз;
3) амитоз;
4) микоз;
12.Какой метод не применяется для изучения морфологических
особенностей живого человека:
1) метод коррозии;
2) рентгенологический метод;
3) антропометрический метод;
4) метод рассечения;
13. Поперечно-полосатая мышечная ткань встречается:
1) в кровеносных сосудах
2) в скелетной мускулатуре
3) во внутренних полых органах
4) в коже
14.Какие виды многослойного эпителия вы знаете:
1) ороговевающий и неороговевающий;
2) простой столбчатый, простой кубический;
3) переходный и простой сквамозный;
4) остроконечный и плоский;
15.Какие виды соединительной ткани вы знаете:
1) плотная и рыхлая волокнистая соединительная ткань;
2) жировая и скелетная ткань;
3) кровь и лимфа;
4) все верно;
16.Какие системы органов выделяют в организме человека:
1) пищеварительная, дыхательная, сердечно-сосудистая, мочевыводящая,
нервная, система органов чувств, эндокринная;
35
2) дыхательная, сердечно-сосудистая, мочевыводящая, нервная;
3) пищеварительная, дыхательная, сердечно-сосудистая, мочевыводящая,
нервная;
4) нет правильного ответа;
7. Тестовые задания по теме:
1.
При сухой гангрене:
1) ткани мумифицируются
2) условия для развития микроорганизмов хорошие
3) у пастозных, тучных людей отекают конечности
4) наступает полное отторжение тканей
5) резко выражены симптомы интоксикации
2.
Абсолютным показанием к ампутации конечности служит:
1) оскольчатый перелом костей
2) анаэробная (газовая) флегмона
3) гангрена конечности
4) тромбоз крупной (магистральной) артерии
5) тромбоз глубоких вен
3.
Отыщите правильный ответ:
1) лечение любой язвы заключается в оперативном вмешательстве
2) образованию язвы способствуют ранее произведенные паранефральные
блокады
3) язвы могут появляться вследствие ранения крупного нервного ствола
4) действие на кожу эфира вызывает язву
4.
При тромбозе вен проводят следующее лечение:
1) введение викасола
2) переливание крови
3) введение хлористого кальция
4) введение Е-аминокапроновой кислоты
5) введение гепарина, фибринолизина
5.
Пролежень чаще всего возникает:
1) у молодых больных
2) у полных больных
3) при полусидячем положении
4) при сифилисе
5) у больных старческого возраста
6.
Перемежающаяся хромота бывает при:
1) посттромбофлебитическом синдроме;
2) облитерирующем эндартериите;
3) артрите;
4) остеомиелите;
5) тромбофлебите.
7.
Атеросклероз сосудов конечностей приводит к:
1) роже;
2) варикозному расширению вен;
36
3) гангрене;
4) артрозу;
5) асциту.
8.
Послеоперационные эмболии легочной артерии чаще всего
являются следствием:
1) абсцессов;
2) флегмон;
3) лимфаденитов;
4) флеботромбозов;
5) эндартериита.
9.
Эмболия не может быть вызвана:
1) сгустком крови;
2) воздухом;
3) жиром;
4) костным отломком;
10.
При влажной гангрене отсутствует:
1) отек;
2) интоксикация;
3) мраморность кожи;
4) демаркационный вал;
5) боль.
11.
При остром тромбозе показано все, кроме:
1) антикоагулянтов;
2) пиявок;
3) активных движений;
4) противовоспалительных препаратов.
12.
К симптомам окклюзии бедренной артерии можно отнести все,
кроме:
1) отсутствия пульсации;
2) похолодания конечности;
3) болей;
4) гиперемии конечности;
5) потери чувствительности конечности.
13.
При консервативном лечении трофической язвы конечности
необходимы:
1) постельный режим, положение с опущенной конечностью:
2) прекращение оттока отделяемого из язвы в повязку;
3) тщательный туалет язвенной поверхности и кожи вокруг язвы;
4) повязки с салициловой мазью;
5) наложение согревающего компресса на язву.
14.
Укажите механический фактор, не вызывающий некроза тканей:
1) сдавление инородным телом;
2) сдавление кровоостанавливающим жгутом более 2-3 ч;
3) перекрут или ущемление органа;
4} травма с повреждением кровеносньк сосудов и нервов;
37
5) промывание гнойной раны пульсирующей струёй антисептика.
15.
Верно ли, что сухая гангрена протекает гораздо тяжелее влажной:
1) да; 2) нет.
8. Ситуационные задачи по теме:
1. Мать решила, используя концентрированную азотную кислоту, удалить
своей малолетней дочери бородавку на ладонной поверхности пальца. После
этого на нем образовалась длительно не заживающая язва диаметром около 1
см.
Какой метод лечения показан больной?
2. 70-летнему больному в связи с перитонитом, вызванным перфорацией
опухоли сигмовидной кишки, наложен искусственный толстокишечный свищ.
Через четыре дня пациент начал жаловаться на умеренные локальные боли в
области копчика.
Оперированный избыточного питания, адинамичный, все время лежит в
кровати неподвижно на спине. При осмотре в проекции основания копчика
отмечается локальная венозная гиперемия без четких границ.
О возможности какого осложнения следует думать? Какие
профилактические мероприятия необходимо проводить?
3. На приём явилась женщина, 47 лет, с жалобами на тяжесть в ногах,
отёки на нижних конечностях во второй половине дня. Работает парикмахером
в течение 20 лет. Курит. Имеет троих детей. Страдает ожирением 2 степени,
гипертонической болезнью 2 ст., 2 ст. Объективно: Нижние конечности отёчны,
визуализируются подкожные вены по типу «сосудистых звёздочек»,
определяется положительная проба Троянова-Тренделенбурга и проба
Гаккенбруха.
Ваш предварительный диагноз?
Какие факторы риска обусловливают Ваш диагноз?
Предложите лечебную тактику.
Показано ли хирургическое лечение в данном случае? Если да, то какое.
4. Вы – хирург на амбулаторном приёме в поликлинике. К Вам на приём
явилась пациентка, 45 лет, через 7 дней после оперативного лечения по поводу
варикозной болезни вен нижних конечностей (операции по типу Нарата,
Бебкока). Течение послеоперационного периода благоприятное, швы сняты.
Как Вы будете вести данную пациентку? Диспансеризация. Рекомендации.
5. У пациента синдром Лериша. Длительное время лечился амбулаторно.
Консервативная терапия оказалась малоэффективной. Около недели назад
обратил внимание на изменение окраски кожного покрова левой стопы и
голени – появилась мраморность, пропала чувствительность, конечность
холодная на ощупь. Появились дефекты кожи в области 1 пальца левой стопы
по типу «сухого» некроза. Пульсация артерий на левой нижней конечности
определяется лишь на уровне бедра.
Какое лечение Вы порекомендуете данному пациенту?
Возможно ли проведение органосохраняющей операции в данном случае
(шунтирование, протезирование)?
38
Занятие 14
Составители: д.м.н., проф. В.А. Белобородов, к.м.н. И.Ю. Олейников
1. Тема занятия: «Основы амбулаторной хирургии (поликлиника)».
2. Учебная цель: обучающийся должен
Знать: Структуру поликлиники. Ведение документации врача-хирурга
поликлиники. Клиническую картину заболеваний, современные методы
клинического, лабораторного и инструментального обследования, способы и
методы лечения в амбулаторно-поликлинических условиях, показания к
экстренному и плановому направлению пациента в стационар.
Уметь: собирать жалобы и анамнез, проводить физикальное обследование
больного с хирургическим заболеванием. Заполнить амбулаторную карту.
Составить план лабораторного и инструментального обследования.
Сформулировать развернутый клинический диагноз. Оценить результаты
лабораторных и инструментальных методов обследования. Оказать первую
помощь. Определить профиль лечебного учреждения, куда должен быть
направлен больной для дальнейшего обследования и лечения, если это
необходимо. Осуществлять профилактику и диспансеризацию заболевания.
Выполнять пальпацию живота, перкуссию, аускультацию, перевязки. Заполнять
амбулаторную карту, лист временной утраты трудоспособности, направление
на МСЭ.
3. Вопросы для самоподготовки.
1. Организация работы поликлиники.
2. Амбулаторная документация.
3. Первичный и вторичный прием пациентов.
4. Заполнения листков временной нетрудоспособности, направление на
МСЭ, на госпитализацию.
5. Современные принципы комплексного лечения пациентов
хирургическими заболеваниями в амбулаторно-поликлинических условиях.
6. Реабилитация и диспансеризация больных.
7. Методы исследования пациентов с хирургическими заболеваниями.
4. Перечень практических умений.
1.
Научиться обследовать хирургического больного.
2.
Научиться заполнять амбулаторную карту.
3.
Научиться составлять план применения лабораторных и
инструментальных методов исследований.
4.
Сформулировать развернутый клинический диагноз, обосновать
его.
5.
На основе дифференциального диагноза сформулировать показания
к госпитализации пациента в стационар.
6.
Научиться выполнять наиболее распространенные врачебные
манипуляции.
5. Основные понятия и положения темы
39
Хирург в поликлинике занимается лечением больных с повреждениями
мягких тканей и костей; с заболеваниями периферических сосудов (артерий и
вен) и их последствий; с заболеваниями прямой кишки, позвоночника,
суставов, стоп и другими болезнями.
Работа хирурга в поликлинике имеет свои особенности, которые
заключаются в следующем.
Во-первых, хирург в поликлинике чаще всего работает один, не имея
возможности получить консультацию у своего коллеги, как это бывает в
стационаре. Это, безусловно, требует от хирурга поликлиники иметь
достаточно большой запас знаний по хирургическим болезням.
Во-вторых, большой поток больных, приходящих на прием к хирургу в
поликлинику, во многом ограничивает время для постановки диагноза и выбора
правильного метода лечения болезни. К тому же, хирург в поликлинике лишен
возможности динамического почасового наблюдения за больным.
В-третьих, условия работы в поликлинике ограничивают хирурга в
широком использовании специальных методов исследования в то время, когда
ему это необходимо (диагностические кабинеты работают по своему графику).
Поэтому получить дополнительную информацию для уточнения диагноза
заболевания хирург нередко может лишь на следующий день, что опять же
усложняет проблему диагноза заболевания.
Вышеперечисленные позиции приводят к тому, что хирурги
поликлиники, вынуждены прибегать к гипердиагностике и отправлять больного
в стационар даже в тех случаях, когда надобности в этом нет. В то же время в
хирургическом стационаре часто приходится лечить больных тогда, когда
хирург поликлиники из-за малых знаний запускает болезнь, доводит ее до
развития осложнений. Поэтому необходимо, чтобы хирург, работающий в
поликлинике, располагал достаточным объемом знаний.
Задачи, стоящие перед поликлиническими учреждениями, сводятся к
оказанию населению квалифицированной медицинской помощи и проведению
оздоровительных профилактических мероприятий в районе деятельности
поликлиники.
Оказание медицинской помощи должно осуществляться в равной степени
как в самой поликлинике, так и на дому.
Для решения этих задач в поликлинике необходимо проводить:
• оказание первой и неотложной помощи больным и пострадавшим при
острых заболеваниях и травмах;
• раннее выявление заболеваний;
• своевременную госпитализацию больных, нуждающихся в стационарном
лечении;
• отбор и своевременное квалифицированное обследование больных,
подлежащих диспансерному наблюдению;
• экспертизу временной нетрудоспособности больных, выдачу больничных
листов и трудовых рекомендаций нуждающимся в переводе на другие
участки работы;
40
• направление на медицинскую социально-экспертную комиссию (МСЭК)
лиц с признаками стойкой утраты трудоспособности.
Большая роль в решении этих задач отводится хирургической службе.
Мощность поликлиники определяется числом посещений в день и
делится на 5 групп: 1600 посещений в день -1 группа; 1200 - П группа; 800 - Ш
группа; 600 - IV группа; 400 - V группа. Исходя из мощности поликлиники
определяется организация структуры хирургического отделения:
Структура хирургического отделения поликлиники
Структура
Хирургическое отделение
В его составе: травматологический кабинет
Онкологический кабинет
Урологический кабинет
Количество ставок врачей
1гр.
11гр. 111гр. IVгр. Vгр.
6,0
4,5
3,0
2,3
1,5
1,5
1,0
0,5
1,0
0,5
1,0
0,5
В небольшой районной поликлинике хирургическое отделение должно
состоять из кабинета врача и перевязочной, расположенных рядом. При
большом объеме работы кроме кабинета врача и перевязочной необходимо
иметь помещение для проведения асептических операций (операции при
воспалительном процессе могут выполняться в перевязочной). В больших
поликлиниках (городских, областных) нередко создается операционный блок,
состоящий из операционной, предоперационной и стерилизационной. В них
также
может
предусматриваться
проведение
специализированных
хирургических приемов несколькими врачами - травматологом, хирургом для
лечения гнойных заболеваний, общим хирургом.
Помещения хирургического отделения поликлиники
Помещения
Кабинет заведующего отделением
Кабинет хирурга
Кабинет уролога
Процедурная урологического кабинета
Предоперационная
Операционная
Перевязочная чистая
Перевязочная гнойная
Кабинет травматолога
Стерилизационная
1гр.
1
3
1
1
1
1
1
1
1
1
11гр.
1
2
1
1
1
1
1
1
1
111гр.
1
2
1
1
1
1
IVгр.
1
1
1
1
1
5
Варианты планировки хирургического отделения1 поликлиники:
4
5
6
4
2
41
3
Vгр.
1
1
1
1
1
1 - кабинет хирурга; 2 - перевязочная; 3 - автоклавная; 4 предоперационная; 5 - гнойная операционная; 6 - чистая операционная
В соответствии со строительными нормами и правилами лечебнопрофилактических учреждений площадь кабинета врача в зависимости от
объема его работы должна быть не менее 10-15м2. Площадь перевязочной на
один рабочий стол должна составлять минимум 15-16м2, при этом на каждый
дополнительный стол добавляется 8м2. Размеры операционного зала при
организации операционного блока должны быть не менее 3,2м х 4 - 4,5 м.
Оснащение хирургического отделения поликлиники не должно быть
громоздким. В кабинете врача необходимо иметь стол, два стула, кушетку для
осмотра больного (для удобства раздевания и одевания больного кушетку
следует огородить ширмой), негатоскоп для изучения рентгенограмм. При
большом объеме работы для ведения медицинской документации можно
поставить дополнительный стол и стул для медицинской сестры.
Оборудование перевязочной должно включать в себя: стол для
стерильного инструмента; специальный стол для больного; столик для
медикаментов и растворов, применяемых в процессе работы; шкаф для
хранения лекарственных препаратов и перевязочного материала; подставки для
биксов со стерильным бельем и перевязочным материалом; два
стула. В перевязочной необходимо иметь все, что нужно для мытья рук, а
также небольшую тумбочку для хранения гипсовых бинтов и инструмента для
снятия гипсовых повязок.
Оснащение
операционного
блока
предусматривает
наличие
операционного стола, стационарного стола и передвижного столика для
хирургического инструмента, столика для медикаментов, винтовых табуреток
(2-3 штуки), подставок для биксов со стерильным бельем и перевязочным
материалом, сухожарового шкафа для стерилизации хирургических
инструментов, малого операционного набора или набора общехирургического
инструментария.
Правильная организация работы в хирургическом отделении
поликлиники позволяет ускорить прием больных и значительно повысить
качество диагностической и лечебной работы.
Временные расчетные нормы нагрузки врачей хирургического профиля в
поликлинических учреждениях на 1 час работы составляют: для хирурга - 9
больных; травматолога и ортопеда - 7 больных, уролога - 5 больных, онколога –
5 больных.
42
Первичные больные составляют, как правило, более 50% от всех
посещений хирургического отделения. Наибольший контингент среди них —
это больные с различными травматическими повреждениями.
Основными задачами работы хирурга в поликлинике являются прием,
обследование, установление диагноза заболевания и лечение больных, не
нуждающихся в госпитализации. Кроме этого в поликлинике осуществляется
долечивание больных, выписанных из стационара. Для обследования больных в
поликлинике должны применяться все необходимые для этого методы
исследования, включающие в себя физические (осмотр, пальпация,
аускультация),
инструментальные
(рентгеновские,
эндоскопические,
ультразвуковые),
лабораторные
(анализы
крови,
мочи,
кала,
бактериологические и серологические исследования, цитологические
исследования соскобов, пунктатов, промывных вод).
Итог обследования больного - установление диагноза заболевания,
определяющего выбор лечения или проведения профилактических
мероприятий. Лечение хирургических больных в поликлинике проводится как
консервативными, так и оперативными способами. Как правило, операции
бывают небольшими по объему и непродолжительными по времени. При этом
они могут выполняться как в экстренном, так и плановом порядке. Для
плановых операций должно выделяться особое время. В объем работы врачахирурга в поликлинике кроме вышеперечисленных мероприятий входит:
заполнение амбулаторной карты, оформление больничного листа и листа учета,
вьшисывание рецептов и направлений на консультации к специалистам и на
исследования.
При работе с одной сестрой, которая делает перевязки, все
перечисленные моменты приема хирургического больного осуществляются
врачом, что, безусловно, уменьшает время, отпущенное ему на контакт с
больным, и, естественно, может отразиться на качестве диагностики и лечения.
Если хирург работает с двумя сестрами, как это предусматривается в штатном
расписании большой поликлиники, то одна их них находится в перевязочной, а
другая вместе с хирургом ведет прием больных, заполняя определенные
медицинские документы. Такая система работы ускоряет прием больных и
позволяет хирургу уделять больше времени пациенту. Операции по поводу
острых воспалительных гнойных процессов чаще выполняются экстренно во
время приема больного. Для этого используется перевязочная или специально
выделенная операционная. Выполнение плановых операций должно
производиться в чистой операционной в дни, удобные для работы
хирургического отделения поликлиники. В этой же операционной следует
делать и первичную хирургическую обработку ран у больных с острой травмой.
Перевязки повторным больным хирург или сестра делают в перевязочной.
Назначая больного на повторный прием, врач должен указать ему точное время
посещения.
Строгое соблюдение асептики во время работы хирургического
отделения поликлиники позволит избежать развития осложнений при лечении
больных, заболевания которых требуют оперативного лечения. В настоящее
43
время в поликлиниках выделяются специальные помещения для стерилизации
инструмента, операционного белья и перевязочного материала, что
обеспечивает надежность выполнения стерилизации. Следует отметить
необходимость расширения объема оперативной деятельности в поликлинике,
так как это создает дополнительный резерв для рационального использования
коечного фонда хирургических стационаров, высвобождая часть коек для
госпитализации более тяжелых больных, а также способствует повышению
квалификации поликлинических хирургов, их престижа и заинтересованности в
работе.
Целесообразность разумного расширения объема хирургической помощи
в поликлинике очевидна, однако это не должно осуществляться во вред
больному — не приводить к развитию серьезных осложнений, способствующих
нарушению функции его органов и систем. Для этого следует осуществлять
тщательный отбор больных, выполнять операции
при строгом соблюдении правил асептики и обеспечении полного
обезболивания.
Ниже приводится примерный перечень операций, которые могут быть
выполнены в условиях поликлиники.
Неотложные операции и манипуляции:
1) реанимационные мероприятия (искусственное дыхание интубация
трахеи, трахеостомия, закрытый массаж сердца);
2) остановка кровотечений (временная и окончательная);
3) первичная хирургическая обработка ран (кроме проникающих ран);
4) операция при парафимозе (рассечение ущемляющего кольца или
вправление головки полового члена);
5) вскрытие поверхностно расположенных абсцессов подкожной
клетчатки (кроме области шеи) при абсцедирующем фурункуле, гидрадените;
гнойников - при панариции. При этом следует отметить, что операции при
гнойном процессе в условиях поликлиники следует выполнять только при
отсутствии у больного признаков тяжелой общей гнойной интоксикации и
сахарного диабета.
Плановые операции:
1) удаление небольших доброкачественных опухолей мягких тканей
(атерома, липома, гигрома) с обязательным направлением препаратов на
гистологическое исследование (удаленный препарат помещают в раствор
формалина).
Больные с пигментными опухолями кожи, лейкоплакиями, кератозами
губ, гемангиомами, новообразованиями молочных желез, полипов и фиброзных
узлов промежности и анального отверстия должны оперироваться тольков
условиях стационара;
2) иссечение слизистых сумок при локтевых и препателлярных бурситах;
3) удаление вросшего ногтя;
4) диагностическая и лечебная пункция суставов;
5) удаление поверхностно расположенных организовавшихся гематом
при уверенном исключении наличия пульсирующей гематомы;
44
6) наложение ранних вторичных швов на гранулирующие раны;
7) удаление поверхностно расположенных и пальпируемых инородных
тел.
При оценке возможности выполнения операции в поликлинике
необходимо учитывать опыт хирурга и его владение оперативной техникой,
наличие необходимого инструментария и оборудования операционной. Кроме
тщательного изучения характера заболевания и истории его развития, хирург
должен составить предоперационное заключение, включающее обоснование
диагноза, показание к операции, план ее выполнения, а также вид
обезболивания и запись о согласии больного на проведение операции.
Приступая к операции, хирург должен отчетливо представлять себе план ее
выполнения, топографию области оперативного вмешательства, предусмотреть
возможность развития тех или иных осложнений по ходу операции и быть
готов их устранить.
Операция должна проводиться при строгом соблюдении правил асептики
и антисептики. Подготовка операционного поля, рук хирурга, обработка
инструментов должна осуществляться методично, независимо от объема
оперативного вмешательства.
В объем работы врача-хирурга поликлиники входит ведение больных,
выписанных из стационара, в отдаленном послеоперационном периоде.
Длительное долечивание больных
после хирургического вмешательства требует проведения консультаций с
врачами врачебно-контрольных комиссий и на основании их заключения направления их на медицинскую социально-экспертную комиссию (МСЭК) для
определения временной (до 1 года) и стойкой инвалидности. Перевод на
временную инвалидность следует рассматривать как продолжение лечения у
больных с благоприятным трудовым прогнозом.
Большое значение в работе хирурга в поликлинике имеет своевременная
госпитализация больного в стационар для проведения хирургического лечения.
Различают два пути направления больных в хирургическое отделение
стационара: централизованный и децентрализованный.
Централизованный путь - через станцию скорой медицинской помощи
(экстренная госпитализация).
Децентрализованный путь - в прикрепленные к поликлинике стационары
после предварительной консультации в них больных (плановая
госпитализация).
Показания к экстренной госпитализации:
1. Острые хирургические заболевания, требующие немедленной
операции, которая не может быть выполнена в условиях поликлиники.
2. Повреждения органов, при которых оказание помощи и дальнейшее
лечение в условиях поликлиники невозможно.
3. Острая хирургическая инфекция, требующая большого по объему
хирургического вмешательства или постоянного наблюдения за больным.
4. Госпитализация при подозрении на острое хирургическое заболевание
для динамического наблюдения за больным.
45
5. Повреждения и острые заболевания магистральных сосудов (острая
артериальная непроходимость, острый илеофеморальный венозный тромбоз).
Плановая госпитализация осуществляется для:
1) лечения заболеваний, требующих большого оперативного
вмешательства;
2) лечения хронических заболеваний, если оно в условиях поликлиники
неэффективно;
3) обследования больных с помощью специальной аппаратуры или
особых условий исследования;
4) малых операций у лиц с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.
В плановом порядке госпитализируются больные, у которых заболевание
находится в стадии, не угрожающей жизни больного. При этом больной должен
быть всесторонне обследован в поликлинике для решения вопроса о
возможности выполнения ему хирургического вмешательства.
Работа врача-хирурга поликлиники включает в себя проведение
диспансеризации - систематического врачебного наблюдения за состоянием
здоровья определенных групп населения в целях профилактики развития
осложнений заболевания и своевременного проведения его лечения. Отбор
больных, подлежащих диспансеризации, проводится во время лечебнопрофилактических осмотров, а также при осмотре больного, обратившегося с
каким-либо хирургическим заболеванием первично.
Диспансеризация предусматривает взятие больного на учет,
периодический контроль состояния его здоровья и своевременное проведение
лечебных мероприятий
6. Исходный уровень знаний:
1.
Укажите место прикрепления длинного сгибателя большого пальца
кисти:
А. Основание дистальной фаланги 1 пальца
В. Тело дистальной фаланги 1 пальца
С. Основание проксимальной фаланги 1 пальца
D. Тело проксимальной фаланги 1 пальца
E. Головка проксимальной фаланги 1 пальца
2.
Укажите место прикрепления длинного лучевого разгибателя
запястья:
А. Основание проксимальной фаланги 1 пальца кисти
В. Основание 2 пястной кости
С. Основание 1 пястной кости
D. Полулунная кость
E. Тело 1 пястной кости
3.
Укажите место прикрепления короткого лучевого разгибателя
запястья:
А. Основание 2 пястной кости
В. Основание 1 пястной кости
С. Полулунная кость
46
D. 3 пястная кость
E. Тело 2 пястной кости
4.
Укажите место начала локтевого разгибателя запястья:
1) латеральный надмыщелок плеча,
2) медиальный надмыщелок плеча,
3) фасция предплечья,
4) межкостная перепонка предплечья.
При выборе ответа пользуйтесь кодом:
А - верно 1,2,3; В - 1,3; С - 2,4; D - 4; Е - все верно.
5.
Укажите место прикрепления локтевого разгибателя запястья:
А. Гороховидная кость
В. Крючковидная кость
С. Основание 5 пястной кости
D. Основание проксимальной фаланги 5 пальца
E. Тело 5 пястной кости
6.
Укажите место прикрепления супинатора:
А. Латеральный надмыщелок плечевой кости
В. Гребень супинатора локтевой кости
С. Бугристость лучевой кости
D. Латеральная поверхность проксимальной трети лучевой кости
E. Медиальная поверхность проксимальной трети лучевой кости
7.
Укажите место прикрепления короткого разгибателя большого
пальца кисти:
А. Основание 1 пястной кости
В. Основание проксимальной фаланги большого пальца кисти
С. Основание дистальной фаланги большого пальца кисти
D. Тело проксимальной фаланги большого пальца кисти
8.
Укажите место прикрепления длинного разгибателя большого
пальца кисти:
А. Основание 1 пястной кости
В. Основание проксимальной фаланги большого пальца кисти
С. Основание дистальной фаланги большого пальца кисти
D. Тело проксимальной фаланги большого пальца кисти
9.
Укажите место начала разгибателя указательного пальца:
1) межкостная перепонка предплечья,
2) задняя поверхность лучевой кости,
3) задняя поверхность локтевой кости,
4) межкостный край локтевой кости.
При выборе ответа пользуйтесь кодом:
А - верно 1,2,3; В - 1,3; С - 2,4; D - 4; Е - все верно
10.
Укажите мышцы, сгибающие кисть:
1) поверхностный сгибатель пальцев,
2) глубокий сгибатель пальцев,
3) лучевой сгибатель запястья,
4) локтевой сгибатель запястья.
47
При выборе ответа пользуйтесь кодом:
А - верно 1,2,3; В - 1,3; С - 2,4; D - 4; Е - все верно.
11.
Укажите, какие мышцы возвышения большого пальца кисти
начинаются от удерживателя сгибателей:
1) короткая мышца, отводящая большой палец кисти,
2) мышца, противопоставляющая большой палец кисти,
3) короткий сгибатель большого пальца кисти,
4) мышца, приводящая большой палец кисти.
При выборе ответа пользуйтесь кодом:
А - верно 1,2,3; В - 1,3; С - 2,4; D - 4; Е - все верно.
12.
Укажите, какая мышца возвышения большого пальца кисти имеет
косую и поперечную головки:
А. Короткая мышца, отводящая большой палец кисти
В. Мышца, противопоставляющая большой палец кисти
С. Короткий сгибатель большого пальца кисти
D. Мышца, приводящая большой палец кисти
13.
Укажите, какая мышца возвышения мизинца берет начало от
гороховидной кости:
А. Короткая ладонная мышца
В. Мышца, отводящая мизинец
С. Мышца, противопоставляющая мизинец
D. Короткий сгибатель мизинца
14. Укажите место начала червеобразных мышц кисти:
А. Основания пястных костей
В. Тела пястных костей
С. Сухожилия глубокого сгибателя пальцев
D. Сухожилия поверхностного сгибателя пальцев
15.
Укажите место прикрепления червеобразных мышц кисти:
А. Основания пястных костей
В. Тела пястных костей
С. Сухожилия глубокого сгибателя пальцев
D. Основания проксимальных фаланг пальцев кисти
E. Тела проксимальных фаланг пальцев кисти
16.
Укажите функцию червеобразных мышц кисти:
1) разгибает дистальную фалангу II-V пальцев,
2) сгибает проксимальную фалангу II-V пальцев,
3) разгибает среднюю фалангу II-V пальцев,
4) сгибает пальцы.
При выборе ответа пользуйтесь кодом:
А - верно 1,2,3; В - 1,3; С - 2,4; D - 4; Е - все верно.
17.
Укажите функцию ладонных межкостных мышц кисти:
1) сгибают пальцы,
2) сгибают проксимальную фалангу II-V пальцев,
3) отводят I, II и IV пальцы,
4) приводят II, IV и V пальцы.
48
При выборе ответа пользуйтесь кодом:
А - верно 1,2,3; В - 1,3; С - 2,4; D - 4; Е - все верно
18.
Укажите части аорты:
1) восходящая часть,
2) дуга аорты,
3) грудная часть нисходящей аорты,
4) брюшная часть нисходящей аорты.
При выборе ответа пользуйтесь кодом:
A - верно 1,2,3; B - 1,3; C - 2,4; D - 4; E - все верно.
19.
Укажите, в каком канале проходит бедренная артерия:
A. Паховый канал
B. Бедренный канал
C. Запирательный канал
D. Приводящий канал
E. Голеноподколенный канал
20.
Укажите, какая артерия является продолжением бедренной артерии:
A. Глубокая артерия бедра
B. Подколенная артерия
C. Передняя большеберцовая артерия
D. Задняя большеберцовая артерия
E. Нисходящая коленная артерия
21.
Укажите, какие вены непосредственно соединяют синусы твердой
мозговой оболочки
с венами наружных покровов:
A. Диплоические вены
B. Глазные вены
C. Вены лабиринтов
D. Эмиссарные вены
E. Большая вена мозга
22.
Укажите, какие вены образуют порто-кавальный анастомоз в стенке
прямой кишки:
1) средняя прямокишечная вена,
2) верхняя прямокишечная вена,
3) нижняя прямокишечная вена,
4) левая ободочная вена.
При выборе ответа пользуйтесь кодом:
A - верно 1,2,3; B - 1,3; C - 2,4; D - 4; E - все верно.
23.
Укажите подкожные вены верхней конечности:
1) головная вена,
2) основная вена,
3) промежуточная вена предплечья,
4) промежуточная вена локтя.
При выборе ответа пользуйтесь кодом:
A - верно 1,2,3; B - 1,3; C - 2,4; D - 4; E - все верно.
49
24. При каких инфекциях основную роль в развитии инфекционного
процесса играет экзоиоксин возбудителя: а. столбняк, б. холера, в. Дифтерия, г.
гонорея, д. ботулизм. При выборе ответа пользуйтесь кодом:
1.а,б,в,д
2. а,б,г,д
3. б,в,г,д
4. а,г,д
5. б,г,д
25. Основными факторами патогенности гинегнойной палочки
являются: а. экзотоксин А, б. гемолизины, в. Протеолитические ферменты, г.
гликопротеид экстрацеллюлярной слизи, д. нейротоксин. При выборе ответа
пользуйтесь кодом:
1.а,б,в,г
2. а,б.г,д
3. б,в,г,д
4. а,г,д
5. б,г,д.
7. Тестовые задания по теме:
1. В какие сроки осуществляют раннюю хирургическую обработку раны:
1. до 6 часов
2. до 12 часов
3. до 18 часов
4. более 24 часов
2. Амбулаторный хирург должен знать, что наиболее тяжело, с
выраженной интоксикацией, протекает парапроктит:
1. ретроректальный
2. подслизистый
3. пельвиоректальный
4. подкожный
3. Какое из наиболее опасных осложнений тромбоза глубоких вен должен
учитывать амбулаторный хирург:
1. трофическую язву голени
2. эмболию легочной артерии
3. посттромбозную болезнь
4. хроническую венозную недостаточность
4. Хирург в поликлинике должен знать, что бедренные грыжи чаще
встречаются:
1. у мужчин
2. у женщин
3. у стариков
4. у детей
5. Допустимо лечить кишечную непроходимость в условиях поликлиники
при:
1. заворотах
2. хронических запорах
50
3. обтурации опухолями
4. ущемленной гыже
6. Амбулаторный хирург решил сделать пункцию плевральной полости
больному с пневмотораксом. В каком месте ее следует выполнять:
1. в 4 межреберье по парастернальной линии
2. во 2 межреберье по среднеключичной линии
3. в 8 межреберье по заднеаксилярной линии
4. в 8 межреберье по паравертебральной линии
7. Чем следует лечить амбулаторному хирургу явления тиреотоксикоза:
1. тиреоидином
2. резерпином
3. мерказолилом
4. папаверином
8.
Амбулаторный
хирург
имеет
право
выдавть
листок
нетрудоспособности единовременно на максимальный срок:
1. до 3 календарных дней
2. до 10 календарных дней
3. до 30 календарных дней
4. не более 10 месяцев
9. При амбулаторном лечении листок временной нетрудоспособности
выдается:
1. в день установления нетрудоспособности
2. при окончании лечения
3. с первого дня заболевания или травмы
4. по желанию пациента
10. Сколько групп инвалидности выделяют:
1. 2
2. 3
3. 4
4. 6
11. Назовите несуществующий вид антисептики:
1. механическая;
2. физическая;
3. термическая;
4. биологическая;
5. химическая.
12. Грануляционная ткань, видимая глазом, появляется в период:
1. подготовительный
2. биологической очистки
3. предварительной репарации
4. окончательной репарации
13. Ранняя первичная хирургическая обработка раны проводится в сроки
до:
1. 6 часов
2. 24 часов
51
3. 48 часов
14. Противопоказанием к первичной хирургической обработке раны
является:
1. шок
2. наличие некротических тканей в ране
3. наличие в ране инородных тел
15. При хирургической обработке гнойной раны соблюдение правил
асептики и антисептики:
1. не обязательно
2. желательно
3. обязательно
16. Одним из лучших средств очистки раны является:
1. 3% перекись водорода
2. трипсин
3. борная кислота
17. 3% перекись водорода для обработки раны используется:
1. в фазе гидратации
2. в фазе дегидратации
3. в обеих фазах
18. Укажите наиболее частую локализацию гидраденита:
1. подмышечная впадина;
2. паховая область;
3. промежность;
4. передняя брюшная стенка;
5. задняя поверхность шеи.
8. Ситуационные задачи по теме:
№1
В хирургический кабинет районной поликлиники доставлен больной,
которого 3 ч назад покусала бродячая собака.
При осмотре на правой голени выявлено шесть укушенно-рваных ран,
заполненных сгустками крови, с легким отеком и болезненностью вокруг.
Какой объем помощи должен быть оказан больному?
№2
В поликлинику обратился больной с жалобами на длительно не
заживающую ожоговую рану тыла стопы. При опросе установлено, что два
месяца назад он опрокинул на ногу сковородку с кипящим жиром. Лечился
народными средствами. Визуально на тыле правой стопы определяется
гранулирующая рана с остатками плотного некротического струпа черного
цвета и умеренным гнойным отделяемым.
Какая степень ожога?
Ваша лечебная тактика?
№3
К хирургу поликлиники обратился 46-летний мужчина с жалобами на
увеличение левой грудной железы, которое начал замечать 1,5 месяца назад.
52
Температура тела нормальная. Левая грудная железа увеличена до 5—6
см в диаметре, гомогенной плотно-эластической консистенции, безболезненна.
Объемных образований в ней не определяется. Сосок не увеличен. Выделений
из него нет. Наружные половые органы без особенностей.
Ваши диагноз.
Ваша лечебная тактика?
№4
После выписки домой из роддома на протяжении 3 недель состояние
новорожденного прогрессивно ухудшается. Он вял, плаксив, отказывается от
груди, не прибавляет в массе. Кожные покровы бледно-серые, акроцианоз.
Отмечаются частые срыгивания, неустойчивый стул. Температура тела
постоянно 37,6—37,9гр.С. Живот мягкий, на пальпацию его не реагирует.
На месте отпавшей пуповины имеется мокнущая ранка с вялыми,
бледными, покрытыми гнойным налетом грануляциями.
Как участковый педиатр какое заболевание Вы заподозрите у
новорожденного?
Что Вы предпримете?
№5
К Вам обратился больной с жалобами на боли в правом плечевом суставе.
Боли появились 3 ч назад, когда он, сняв пальто, хотел повесить его на
вешалку.
Год назад перенес травматический вывих правого плеча.
При осмотре отмечаются вынужденное положение конечности,
ступенчатая деформация в области правого плечевого сустава. Головка плеча
пальпируется в подмышечной впадине. При попытке произвести пассивные
движения
в
суставе
определяется
пружинящее
сопротивление,
сопровождающееся усилением болей.
Ваш диагноз?
Какую помощь Вы окажете больному?
№6
К хирургу обратился молодой человек 17 лет с жалобами на боли в
верхней губе, высокую температуру, недомогание. При осмотре поставлен
диагноз «Фурункул верхней губы», пациент направлен в отделение челюстнолицевой хирургии, где и был госпитализирован.
Почему больные с данной локализацией фурункула подлежат
госпитализации?
Какое лечение должно быть проведено больному?
№7
К хирургу обратился мужчина 43 лет с жалобами на боли на задней
поверхности шеи, резкое ограничение движений головы,
повышение
температуры до 40, недомогание, общую слабость. Болен 4 дня. После осмотра
хирургом поставлен диагноз «Карбункул задней поверхности шеи», больной
госпитализирован в стационар.
Почему больной был сразу госпитализирован?
Какое лечение показано больному?
53
№8
К хирургу обратилась женщина 55 лет с жалобами на появление
красноты, отека кожи правой голени, на локальный кожный зуд, повышение
температуры тела. При осмотре никаких входных ворот для попадания
инфекции не выявлено. Больной предложена госпитализация для оказания
специализированной медицинской помощи.
Ваш диагноз?
Куда нужно направить больную для госпитализации и лечения?
Какое лечение будет назначено больной?
№9
В поликлинику обратился мужчина 47 лет с жалобами на боли во 11
пальце правой кисти. При осмотре молодым хирургом поставлен диагно:
«Подкожный панариций 11 пальца правой кисти». Под местной анестезией
операция: срединным разрезом в области средней фаланги вскрыт гнойник,
санация раны, дренирование, повязка. Освобождение от труда. Через 3 дня
больной вновь на приеме у хирурга в связи с ухудшением состояния
(увеличение границ воспалительного процесса), ввиду чего направлен на
стационарное лечение.
В чем ошибка хирурга?
Какое осложнение у данного пациента?
№10
К хирургу поликлиники обратился пациент 65 лет с жалобами на боли в
III пальце правой кисти. 2 недели назад получил резанную ножом рану данного
пальца, лечился самостоятельно.
Палец синюшной окраски, отечен, из свищевого отверстия поступают
капли гноя.
Т
тела 37º. После рентгенографии пальца
поставлен
окончательный диагноз, больной направлен в стационар.
Ваш диагноз?
Какое лечение Вы назначите?
№11
В поликлинику к хирургу обратилась женщина 6щ лет с жалобами на
боли в правой ягодичной области, повышение температуры до 38, потливость,
недомогание. 10 дней назад фельдшером «скорой помощи» сделана инъекция
хлорида магнезии по поводу повышения артериального давления. В верхненаружном квадранте имеется гиперемия, отек, инфильтрация тканей,
болезненность, гипертермия, в центре – размягчение.
Ваш диагноз?
Какое лечение Вы назначите?
Занятие 15
Составитель: к.м.н. А.П. Фролов, к.м.н. Е.А. Кельчевская
54
1. Тема занятия: «Гнойная хирургическая инфекция»
2. Учебная цель: обучающийся должен
Знать: Классификацию гнойной хирургической инфекции. Этиологию и
патогенез гнойной хирургической инфекции Типовые клинические проявления
разнообразных видов гнойной инфекции. Отдельные нозологические формы
гнойной хирургической инфекции мягких тканей - абсцесс и флегмона,
фурункул и фурункулез, карбункул, гидраденит, рожистое воспаление,
воспаление лимфатических сосудов и желез, мастит, панариций, гнойные
заболевания кисти, остеомиелит, гнойные артриты. Основные принципы
диагностики и дифференциальной диагностики гнойной хирургической
инфекции. Современные методы лечения гнойной хирургической инфекции.
Уметь: Под контролем преподавателя собирать жалобы и анамнез,
проводить физикальное обследование больного с отдельными видами гнойной
хирургической инфекции. По клиническим признакам уметь поставить
простейший диагноз хирургической инфекции. Правильно выбирать метод
лечения хирургической инфекции в зависимости от нозологической формы.
Под контролем преподавателя работать у стерильного стола в перевязочной.
Под контролем преподавателя сделать перевязку больного, обработать гнойную
рану. Обработать руки перед выполнением манипуляций.
3. Вопросы для самоподготовки.
Занятие 1. Инфекция кожи и подкожной клетчатки. Абсцессы,
флегмоны, рожа, гидраденит, лимфаденит, лимфонгаит, фурункул,
фурункулез, карбункул.
1.Определение понятия для каждой нозологической формы.
2. Этиология и патогенез.
3. Классификация, варианты течения. Клиника и диагностика,
дифференциальная диагностика гнойных мягкотканых заболеваний
4. Осложнения гнойных заболеваний кожи и подкожной клетчатки
5. Консервативное лечение
6. Хирургическое лечение
7. Исходы заболеваний
Занятие 2. Инфекция кисти и пальцев.
1. Определение понятия
2. Анатомо-физиологические
особенности, определяющие характер
течения гнойных поражений кисти и пальцев
3. Этиология и патогенез.
4. Классификация, варианты течения.
5. Клиника и диагностика, дифференциальная диагностика
6. Осложнения
7. Консервативное лечение
8. Хирургическое лечение
9. Исходы заболеваний, реабилитация
Занятие 3. Гнойные заболевания костей и суставов.
1. Определение понятия для каждой формы.
55
2. Этиология и патогенез.
3. Классификация, варианты течения.
4. Клиника и диагностика, дифференциальная диагностика
5. Осложнения
6. Консервативное лечение
7. Хирургическое лечение
8. Исходы заболеваний
Занятие 4. Мастит.
1. Определение понятия для каждой формы.
2. Этиология и патогенез.
3. Классификация, варианты течения.
4. Клиника и диагностика, дифференциальная диагностика
5. Осложнения
6. Консервативное лечение
7. Хирургическое лечение
8. Исходы заболеваний
4. Перечень практических умений.
1)
Правильно выбирать метод лечения хирургической инфекции в
зависимости от нозологической формы.
2)
По клиническим признакам уметь поставить простейший диагноз
хирургической инфекции.
3)
Под контролем преподавателя работать у стерильного стола в
перевячзочной.
4)
Под контролем преподавателя сделать перевязку больного,
обработать гнойную рану.
5)
Обработать руки перед выполнением манипуляций.
5. Основные понятия и положения темы
Занятие 1. Инфекция кожи и подкожной клетчатки. Абсцессы,
флегмоны, рожа, гидраденит, лимфаденит, лимфонгаит, фурункул,
фурункулез, карбункул.
Этиопатогенез – в большинстве случаев гнойная инфекция мягких
тканей вызывается золотистым стафилококком. Предрасполагающие причины –
нарушения обмена веществ (сахарный диабет, авитаминоз), тяжелые
сопутствующие заболевания, нарушение гигиенических требований.
Абсцесс
есть ограниченное скопление гноя. Это наиболее благоприятный вариант
течения гнойного процесса. В результате местной реакции со стороны
макроорганизма формируется защитный барьер, который ограничивает очаг от
внутренней среды организма. При длительном существовании ограниченного
гнойного процесса из окружающего вала образуется плотная пиогенная
оболочка, которая является надежным ограничивающим барьером –
формируется классический абсцесс.
56
Клиническая картина абсцессов включает классические местные и
общие признаки.
Диагностика абсцессов основывается на
клинических и
инструментальных методах (КТ, УЗИ, чрезкожные пункции и т.п.).
Исходы абсцессов – спонтанное вскрытие с прорывом наружу или с
прорывом в закрытые полости.
Флегмона –
гнойное воспаление мягких тканей, не имеющее тенденцию к
отграничению.
Классификация. По характеру серозные, гнойные, гнойногеморрагические и гнилостные. Флегмоны поверхностные и глубокие. В
зависимости от локализации – эпи- и субфасциальные.
Лечение абсцессов и флегмон соответствует основным принципам
лечения гнойной инфекции мягких тканей. Обязательно оперативное
вмешательство – вскрытие гнойника. Помимо оперативного вмешательства
выполняются мероприятия, направленные на общее лечение, а также
консервативные мероприятия, призванные усилить эффект оперативного
вмешательства.
Фурункул.
Наиболее частая локализация фурункулов – затылочная область, ягодица,
наружный слуховой проход, вход в полость носа, лицо.
Клинические стадии развития фурункула инфильтрат,
формирование гнойного стержня, отторжение гнойного стержня, рубцевание.
Лечение зависит от стадии гнойного процесса. Лечение фурункула в
стадии инфильтрата – местно сухое тепло, УВЧ, лазеротерапия, обработка
кожи спиртом и иодом. В стадии формирования гнойно-некротического
стержня – механическое удаление стержня. Общее лечение не требуется.
Осложнения фурункула – лимфаденит, лимфангит, абсцедирование,
сепсис. Особенности течения фурункулов на лице.
Фурункулез – заболевание, характеризующееся образованием многих
фурункулов различных локализаций. Особенностью общего лечения
фурункулеза явлыяется иммунокоррекция, местное лечение соответствует
традиционным подходам.
Карбункул.
Карбункул – острое, гнойно-некротическое воспаление нескольких
волосяных фолликулов и сальных желез с образованием единого
воспалительного инфильтрата и переходом воспалительного процесса на
подкожную клетчатку. Наиболее частым возбудителем является золотистый
стафилококк, реже стрептококк. Чаще развивается в пожилом возрасте, при
сахарном диабете, на фоне интоксикации, авитаминоза. Основные локализации
карбункула – задняя поверхность шеи, затылок, верхняя и нижняя губа, спина,
поясница).
Стадии карбункула – воспалительный инфильтрат, формирование зоны
некроза, отторжение некроза, рубцевание.
57
Показанием к оперативному лечению является безуспешность
консервативной терапии в течение 2-3 дней, нарастание некроза, гнойной
интоксикации. Операция при карбункуле направлена на удаление
некротизированных тканей. Оперативное лечение карбункулов ввиду
опасности осложнений следует осуществлять только в стационарных условиях,
под общим обезболиванием. Общее лечение – антибактериальная терапия,
дезинтоксикация терапия, иммунокоррекция, лазерное облучение крови.
Наиболее тяжелые осложнения карбункула – сепсис, флегмоны.
Рожистое воспаление.
Рожистое воспаление – инфекционное заболевание, характеризующееся
острым очаговым серозным или серозно-геморрагическим воспалением кожи
или слизистых оболочек. Имеет место прогрессирующее воспаление кожи
вплоть докориума. Подкожная клетчатка редко вовлекается в процесс.
Наиболее частые зоны рожистого поражения – лицо.
Этиология. Возбудителем рожи является бетта-гемолитический
стрептококк группы А.
Микроорганизмы проникают через мелкие раны, царапины, ссадины.
Развивается серозное воспаление – выделяется большое количество ферментов
и токсинов, что приводит к токсикозу и резорбтивной лихорадке. В кровяное
русло попадает большое количество биологически активных веществ –
особенно гистамина. Это приводит к нарушению проницаемости сосудов и
воспаление может стать серозно-геморрагическим. Поражение собственно
кожи с выраженным ее отеком, а также распространение стрептококков по
лимфатическим путям ведет к местному нарушению лимфообращения.
Определенное значение в этиопатогенезе имеют нарушения лимфатического и
венозного оттока.часто на нижних конечностях в результате рожи могут
развиваться трофические нарушения.
Классификация рожи. По характеру местных проявлений: а)
эритематозная б) эритематозно-буллезная в) эритематозно-геморрагическая г)
буллезно-геморрагическая. Другая классификация по характеру местных
проявлений: а) эритематозная б)буллезная в)флегмонозная г) некротическая. По
тяжести течения – легкая, средней тяжести, тяжелая. По характеру
распространения: локализованная, блуждающая, метастатическая. По частоте
возникновения – первичная, повторная, рецидивирующая, мигрирующая.
Первичная рожа и вторичная рожа.
Клиническая картина: начальный период (период общих проявлений),
разгар болезни (характерные местные проявления), период реконвалесценции.
Осложнения рожистого воспаления – флегмона при распространении
процесса на подкожную клетчатку, некрозы кожи – при геморрагических
формах, лимфаденит, лимфангит, гнойные поражения слизистых сумок,
сухожильных влагалищ, присоединение вторичной инфекции. Осложнения
рожи в отдаленном периоде – лимфаденит конечностей и слоновость.
Лечение. Общее лечение – антибиотикотерапия, дезинтоксикационная
терапия, десенсебилизирующая терапия. Местное лечение – УФ-облучение,
сухие повязки, вскрытие булл, наложение влажно-высыхающих повязок.
58
Гидраденит.
Гидраденит - гнойное воспаление потовых желез. Вызывается
золотистым стафилококком. Инфекция проникает через протоки желез, либо
через небольшие повреждения кожи. Чаще
гидраденит локализуется в
подмышечной впадине, либо в паховой области. Предрасполагающие факторы
– повышенная потливость и несоблюдение норм личной гигиены.
Клиника – сначала появляется в глубине кожи небольшой
плотныйузелок. Кожа над ним не изменена. Затем его поверхность становится
багрово-красной. При расплавлении – появляется флюктуация. Спустя 10-15
дней в центре припухлости появляется размягчение. Определяется флюктуация.
Осложнения – флегмона при вовлечении в процесс окружающей
клетчатки. При вовлечении лимфатических узлов развивается лимфаденит.
Лечение – в начальных стадиях – сухое тепло, УВЧ. При наступлении
гнойного расплавления – оперативное вскрытие и дренирование гнойного
очага.
Аденофлегмона – гнойное расплавление ткани лимфатического узла с
переходом на окружающую клетчатку. Причины аденофлегмоны – чаще всего
прорыв инфекции по ходу лимфатических сосудов. Чаще всего аденофлегмона
развивается там, где много пакетов лимфатических узлов. Особенности течения
– вначале появляется припухлость, так как лимфатические узлы располагаются
глубоко. Кожа над узлами сначала не изменена.
Лечение – на первых этапах лечение консервативное – антибиотики и
холод. При прогрессировании процесса- показано оперативное лечение –
вскрытие аденофлегмоны.
Занятие 2. Инфекция кисти и пальцев.
Необходимость специального
рассмотрения гнойных заболеваний
пальцев и кисти обусловлена особой ролью кисти и пальцев. Кисть – основной
орган труда, орган воздействия человека на внешнюю среду. Сложное
топографо-анатомическое строение пальцев и кисти, обусловливающее
специфическое течение гнойных процессов в этой зоне, более частая
травматизация и инфицирование кисти в процессе труда, непоправимое
нарушение деятельности миниатюрных, но весьма совершенных анатомических
образований придает вопросы гнойных заболеваний кисти и пальце особенно
важными. Особенности анатомического строения подкожной клетчатки, кожи и
сухожильных влагалищ пальцев и кисти обусловливает своеобразное течение
воспалительных процессов в этой зоне
Панариций.
Панариций – острый гнойный процесс, локализующийся в мягких тканях
ладонной поверхности пальцев, в области ногтя или околоногтевого валика, а
также в костях и суставах пальцев. Он имеет важное социально-экономическое
и медицинское значение в связи с высокой частотой и тяжелыми
последствиями. Входные ворота панариция – мелкие повреждения – уколы,
ссадины, потертости, инородные тела. Важное значение имеют микротравмы.
Кожный панариций – нагноение ограничивается только кожей, в
глубоких слоях эпидермиса. Подкожный панариций – самая частая форма
59
заболевания. Имеет значение не только сама по себе, но и как первичный очаг
гнойной инфекции на пальце, откуда процесс может распространиться на кость,
сухожилие, влагалище, суставы, клетчаточные пространства ладони.
Околоногтевой панариций – паранихия. Инфицирование околоногтевого валика
происходит через трещины кожи у основания заусениц. Гнойный процесс
захватывает валики и приподнимает ноготь. Подногтевой панариций –
нагноение под ногтем, отслаивает ноготь от ногтевого ложа. Сухожильный
панариций – гнойный тендовагинит. Является одной из наиболее тяжелых форм
их гнойного поражения. Инфекция попадает непосредственно в сухожильное
влагалище сгибателей при непосредственных его повреждениях ранящим
предметом. Появляется гнойный выпот, давление в ограниченном объеме
влагалища резко повышается. Повышение давления сдавливает мелкие сосуды,
питающие сухожилие. В результате развивается некроз сухожилий, нарушается
функция пальца. Костный панариций – гнойный процесс в кости является
результатом несвоевременного или неправильного лечения других форм
панариция. Суставной панариций – инфицирование полости сустава. В суставе
появляется гнойный выпот, происходит быстрое разрушение миниатюрных
деталей суставного аппарата – капсулы, связок, суставных хрящей, эпифизов
фаланг. Вследствие этого полного восстановления функции сустава
практически не наблюдается. Пандактилит – гнойное воспаление всех тканей
пальца (кожа, подкожная клетчатка, сухожилия, кости, суставы). Это наиболее
тяжелая форма панариция. Пандактилит развивается как осложнение
сухожильного, костного или суставного панариция. Причины – ошибки при
лечении других форм панариция. Поздняя обращаемость.
Лечение панарициев относят к малой хирургии. Лечение необходимо
начинать как можно раньше, не дожидаясь «созревания» панариция. Цель
раннего лечения – предотвратить распространение инфекции в направлении к
суставу, кости и сухожильному влагалищу, добиться заживления без
функциональных нарушений пальца. При операциях по поводу панариция
следует соблюдать общее правило трех «О» – обстановка (в операционной,
специальными инструментами мелкого размера, хирург оперирует сидя,
пациент лежит), обезболивание (по Оберсту-Лукашевичу, либо общее),
обескровливание (наложение на палец жгута). Принципы консервативного
лечения – обязательная иммобилизация пальца, дополнительная физиотерапия,
общее лечение – антибактериальная терапия, метод внутривенного введения
антибиотиков под жгутом.
Флегмоны кисти.
Классификация флегмон кисти: на коже (кожный абсцесс, (намин),
мозольный абсцесс), в подкожной клетчатке (подапоневротическая флегмона
ладони, межпальцевая комиссуральная флегмона), флегмоны фасциальноклетчаточных пространств ладони (подапоневротическая флегмона ладони,
флегмона срединного ладонного пространства, флегмона тенара, флегмона
гипотенора, фасциально-клетчаточные пространства тыла кисти), подкожная
флегмона, подапоневротическая флегмона, межпальцевая (комиссуральная)
флегмона. Особенности клинического течения совпадают с классическими
60
проявлениями гнойного процесса. Оперативное лечение
обязательный
компонент комплексного лечения. Основные причины развития осложненных
форм гнойных заболеваний пальцев и кисти – к необоснованно длительная
консервативная терапия, недостаточно радикальное оперативное лечение,
поздняя обращаемость больных.
Занятие 3. Гнойные заболевания костей и суставов.
Остеомиелит.
Гнойная инфекция костей может развиваться при проникновении
возбудителя в кости, подвергшиеся какой-либо травме, или при переносе
инфекции в кости с соседнего пораженного участка мягких тканей. Под
термином «остеомиелит» подразумевают гнойный воспалительный процесс,
поражающий все элементы кости как органа: костный мозг, собственно кость и
надкостницу.
Этиология. По этиологическому признаку различают неспецифический и
специфический остеомиелит. Первый вызывается гноеродной флорой, второй –
специфической микрофлорой (туберкулез, бруцелез, сифилис).
Классификация. В зависимости от путей проникновения инфекции
выделяют гематогенный (инфекция проникает в кость гематогенным путем) и
негематогенный остеомиелит (возбудители попадают в кость из экзогенных
источников).
Негематогенный остеомиелит подразделяется 1) травматический 2)
огнестрельный
остеомиелит
как
разновидность
травматического
3)остеомиелит, возникающий при переходе гнойного воспаления на кость с
прилегающих к кости тканей и органов).
По клиническому течению различают острый, хронический, первичнохронический, атипичный остеомиелит. Подострый остеомиелит – общие
явления не дают такой тяжелой картины.
К предрасполагающим факторам относят травму кости, охлаждение,
авитаминоз, общее истощение.
Гематогенный остеомиелит вызывается стафилококком, стрептококком.
Для гематогенного остеомиелита характера моноинфекция.
Гематогенному остеомиелиту обязательно должна предшествовать
бактериемия.
При
гематогенном
остеомиелите
наблюдается
ряд
последовательных изменений. Воспалительный процесс развивается сначала в
одном или нескольких участках костного мозга и выражается в гиперемии,
отеке, стазе крови. Серозный экссудат со временем превращается в гнойный –
развивается флегмона костного мозга. Костный мозг омертвевает и
подвергается гнойному расплавлению, вследствие чего кортикальный слой
кости лишается питания изнутри. Благодаря этому кость лишается питания и со
стороны надкостницы и омертвевает с образованием большего или меньшего
участка остеонекроза. Небольшой гнойник на границе эпифизарного хряща в
метафизе, вызывает омертвение близлежащих костных балок и тромбоз
сосудов. Через системы гаверсовых каналов гной распространяется под
надкостницу, отслаивая отслаивает периост от кости на значительном
протяжении и образуется субпериостальный гнойник.
61
Высокое давление гноя изнутри замкнутой костномозговой полости ведет
к обильному всасыванию в кровь токсических продуктов и микроорганизмов,
что обусловливает тяжелую гнойную интоксикацию и даже сепсис. Высокое
давление внутри костномозгового канала вызывает также жестокие боли. В
конце концов гной расплавляет надкостницу, прорывается в мягкие ткани,
вызывает развитие межмышечной флегмоны. Нередко образует затеки, и
абсцессы мягких тканей. В последующем гной может прорваться наружу с
образованием свища. На этом заканчивается острый период. В зависимости от
клинических проявлений, скорости развития патологического процесса при
остром гематогенной остеомиелите различают 1) токсическую форму 2)
септикопиемическую 3) местную.
Диагностика основывается на рентгенологических признаках. Отчетливое
образование секвестров и секвестральной полости удается обнаружить лишь
через 2-4 месяца после начала заболевания, когда процесс уже перешел в
хроническую форму. Рентгенологические признаки секвестрации – секвестр
окружен секвестральной полостью, заполненной гноем, продуктами аутолиза
костной ткани, и отделенной от окружающей живой кости демаркационным
валом.
Осложнения остеомиелита – общие – сепсис. Анемия. Амилоидоз.
Местные – прорыв инфекции в сустав с развитием гнойного артрита,
патологические переломы, подвывихи, укорочения и деформации.
Общее лечение – справедливы все общие принципы лечения гнойной
инфекции – антибиотикотерапия, мощная детоксикационная терапия,
иммунокоррекция и симптоматическая терапия. Из консервативных методов на
первом месте находится применение антибиотиков: полусинтетпиченские
пенициллины, линкомицин, цефалоспорины, аминогликозиды. Наряду
внутримышечным введением можно вводить местно, внутриартериально,
поднадкостнично или внутрикостно. Местное лечение – покой и
иммобилизация. Хирургическое лечение показано при запущенных процессах с
развитием межмышечной флегмоны и тех случаях, когда консервативное
лечение не дает эффекта. Операции при остеомиелите – вскрытие
околокостной, межмышечной, подкожной флегмоны. Рассечение надкостницы
для вскрытия поднадкостничного гнойника, трепанация костномозговой
полости, секвестротомия – применяется при хроническом остеомиелите, когда
сформирована секвестральная коробка.
Хронический остеомиелит. Хронический остеомиелит – особая форма
гнойно-некротического заболевания костной системы, которой обязательно
предшествует острая стадия. Фаза хронического остеомиелита наступает не у
всех больных, а лишь в тех случаях когда не удалось подавить патогенную
флору. Причины, обусловливающие переход острого остеомиелита в
хронический - поздняя обращаемость, запоздалое или тактически неверное
хирургическое лечение или нерациональная антибиотикотерапия. Для
уверенной постановки диагноза хронического остеомиелита
считается
необходимым обнаружение триады признаков -– гнойного свища, костного
секвестра и рецидивирующего течения. Секвестр – обязательный признак
62
гнойного остеомиелита. Образование
секвестральной капсулы - вторая
характерная особенность перехода в стадию хронического остеомиелита.
Внутри нее располагается отторгшийся секвестр и гной, а по внутренним
стенкам ее – грануляционная ткань. В секвестральной коробке имеются
отверстия, через которые гной из остеомиелитического очага вытекает в
свищевые ходы. Воспалительный процесс в кости и окружающих тканях
поддерживается костными секвестрами, пока они не будут удалены вместе с
некротическими массами и грануляциями или пока не отойдут самостоятельно
через свищ. После этого в секвестральной полости развивается плотная
соединительная ткань, в которой откладывается кальций и образуется костная
ткань неправильной структуры и формы.
Клиническая картина – характеризуется скудными признаками: ноющие
боли, наличие гнойных свищей. При обострении процесса развивается
классическая картина остеомиелита.
В хроническую стадию может переходить
любой вид острого
остеомиелита: гематогенный, травматический, огнестрельный. В клиническом
течении хронического остеомиелита различают три фазы – окончательного
перехода острого процесса в хронический, ремиссии и рецидива воспаления.
Главнейшая роль в диагностике хронического остеомиелита –
рентгенологические методы – видны секвестры и разрушения кости.
Лечение – ликвидация очага гнойной деструкции. Комплексное
воздействие – сочетание радикального хирургического вмешательства с
целенаправленной антимикробной терапией, дезинотоксикацией и активацией
иммунных сил организма. Осуществляется трепанация кости с раскрытием
остеомиелитической коробки на всем протяжении, секвестрэктомия, удаление
из полости инфицированных грануляций и гноя., а также выскабливание
внутренних стенок полости до нормальной неизмененной костной ткани. При
наличии большого повреждения кости важным этапом является пластика
костной полости – тампонирование мышечным лоскутом на питающей ножке.
Осложнения хронического остеомиелита – деформация длинных
трубчатых костей, анкилозы суставов, патологические переломы. Ложные
суставы, дефекты костей. Несросшиеся переломы, малигнизация стенок
остеомиелитических свищей, амилоидоз внутренних органов.
Травматический остеомиелит. Посттравматический остеомиелит
представлен различными по происхождению формами – 1) собственно
посттравматический остеомиелит, 2) огнестрельный остеомиелит, 3)
послеоперационный остеомиелит.
При травматическом остеомиелите воспаление развивается в зоне
перелома или прилежащих участках кости. Типичная последовательность
патологических изменений при возникновении травматического остеомиелита
такова: открытый перелом кости с наличием сильно инфицированной раны,
бурное нагноение в ране, переход нагноения на косную ткань в зоне перелома.
Клиническая картина – нагноение раны и образование остеомиелита при
открытых переломах сопровождается кратковременной клинической
вспышкой. После раскрытия раны и дренирования – вспышка стихает. Прогноз,
63
исходы -для жизни благоприятный, прогноз для выздоровления и полного
восстановления функции опорно-двигательного аппарата всецело зависит от
эффективности избранных методов. Только при хирургическом лечении можно
достигнуть стойкого выздоровления.
Острый гнойный артрит.
Острый артрит - неспецифическое воспаление суставов. В зависимости от
путей проникновения микробов артрит бывает первичными (непосредственное
ранение сустава) и вторичными (развиваются при переходе инфекции с
окружающих тканей в полость сустава). В суставы инфекция проникает
трояким путем – непосредственно при ранении сустава, при переходе
воспалительного процесса с окружающих тканей, через кровь – гематогенным
путем. Выделяют сухие и экссудативные артриты. Воспалительный процесс
может ограничиваться синовиальной оболочкой (синовиит), воспаление всего
сустава – гнойный артрит.
Клиническая картина – поражение синовиальной оболочки – боли,
усиливающиеся при движении. Активные движения в суставе прекращаются,
конечность приобретает вынужденное положение. При пальпации – резкая
болезненность. Кроме местных признаков – гнойно-резорбитивная лихорадка.
Диагностика рентгенологическая – расширение суставной щели.
Возможны очаги деструкции в костях. Пятнистый остеопороз – обязательный
спутник гнойного артрита.
Большое диагностическое значение имеет пункция сустава – полученный
экссудат позволяет судить о характере воспалительного процесса,
бактериологическое исследование дает возможность адекватного выбора
антибактериальных средств.
Лечение – обычно начинают с консервативного лечения- пункции
сустава, иммобилизация, физиотерапия, общая антибактериальная терапия. При
гнойном артрите в суставе скапливается гнойный экссудат, поэтому
рекомендуется делать пункцию сустава и удалять гнойную жидкость.
Показания к оперативному вмешательству – неэффективность консервативного
лечения, когда повторные пункции на фоне антибактериальной терапии
выявляют скопление гнойного экссудата. Оперативное лечение необходимо
также при развитии остеоартрита и параартикулярной флегмоны.
При операции – артротомия, ревизия суставных поверхностей,
тщательная санация и дренирование сустава с налаживанием в
послеоперационном периоде проточно-промывной системы. После операции –
реабилитация, направленная на восстановление функции сустава (массаж,
лечебная физкультура) В тяжелых случаях проводится резекция сустава с
последующим артродезом (жесткое, неподвижное соединение костей). При
флегмонах суставной сумки и или отсутствии эффекта от консервативного
лечения возникают жизненные показания для артротомии для улучшения
оттока гнойного экссудата и во избежание затеков. Резекцию сустава проводят
при прогрессирующем поражении суставных концов костей. Операция состоит
в полном удалении эпифизов костей, вместе с синовиальной оболочкой и
обеспечении неподвижности соприкасающихся поверхностей опила костей в
64
расчете на анкилоз резецированного сустава. Последствия и исходы – из
последствий воспаления суставов основное место занимает ограничение
подвижности, степень выраженности которой зависит от распространения
гнойного процесса на суставную капсулу и окружающие сустав ткани. При
гнойном воспалении синовиальной оболочки в результате своевременного и
правильного лечения подвижность сустава может восстановиться. После
флегмоны сустава развивается полная неподвижность. Флегмона суставной
сумки может осложняться гнойным тромбофлебитом, сепсисом, метастазами
гноеродной инфекции в другие органы.
Гнойный коксит – к наиболее частым причинам гнойного коксита
относятся инфицированные открытые повреждения, огнестрельные ранения
тазобедренного сустава и распространение гнойной инфекции из соседних с
суставом гнойных очагов. Предрасполагающим моментом может являться
травма тазобедренного сустава.
Гнойный гонит – попадание гноеродной инфекции лимфогенным и
гематогенным путем при рожистом воспалении, остеомиелите бедра или голени
ит.д. при открытом повреждении сустава вследствие прямой травмы. Гнойное
воспаление при наличии вирулетной инфекции приводит к обширному
поражению сустава, распространяется на слизистые сумки и связки.
Разрушение связок приводит к патологическим подвывихам. Гнойные затеки
образуются при некрозе суставной сумки и прорыве гноя в параартикулярные
ткани. Гнойные затеки локализуются в местах суставных сумок: по бокам
коленной чашечки или сзади на месте подколенной сумки.
Гнойное воспаление голеностопного сустава встречается редко, чаще
развивается при открытых переломах, огнестрельных ранениях в результате
инфицирования остеомиелитического очага вблизи сустава.
Бурсит
–
воспалительное
заболевание
слизистых
сумок,
сопровождающееся образованием в их полостях экссудата. Бурсит наблюдается
вследствие перехода инфекции из воспалительных очагов мягких тканей и при
открытой травме сустава, реже при остеомиелите. Развитие воспаление
проявляется накоплением в полости сустава гнойного экссудата заметным
увеличением объема сустава.
Этиопатогенез – возбудители преимущественно стафилококки и
стрептококки. Входные ворота – ссадины, царапины кожи, возможен
гематогенный или лимфогенный занос. В результате развивается вначале
серозный, а затем и гнойный бурсит. При развитии гнойного бурсита в
синовиальной сумке
скапливается гнойный экссудат. Возможно его
распространение на окружающие мягкие ткани. Переход флегмонозного
процесса на окружающие ткани сопровождается частичным некрозом стенок
сумки, разрушение их ведет к прорыву гноя в окружающие мягкие ткани,
образованию подкожных и межмышечных флегмон. В запущенных случаях
образуются незаживающие свищи. Прорыв гноя в полость смежного сустава
приводит к гнойному артриту. Чаще всего встречаются гнойный бурсит
локтевой сумки, сумок коленного и плечевого суставов.
65
Клиническая картина – появление болезненной припухлости
соответственно расположению синовиальной сумки. Кожа над сумкой с
признаками воспаления, отчетливо выявляется флюктуация. Движения в
суставе болезненные, общие симптомы воспаления – температура, слабость,
недомогание.
Диагностика – пункция слизистой сумки, отсасывание и изучение
экссудата.
Основным
дифференциально-диагностическим
признаком.
Позволяющим отличить бурсит от артрита, является сохранение движений в
суставе при бурсите.
Лечение – при серозном бурсите – пункция сумки с наложением тугой
повязки. На ранних стадиях – применение пункций с введением в сумку
антибиотиков и последующей иммобилизацией. При развитии гнойного
процесса с вовлечением окружающих тканей или неэффективности
пункционного метода показано хирургическое лечение: по боковой
поверхности проводят разрез кожи и подкожной клетчатки, вскрывают
синовиальную сумку, удаляют гнойный экссудат и некротические ткани,
выполняют контрапертуру и проводят сквозной дренаж. Обязательная
иммобилизация с помощью гипсовой лангеты.
Занятие 4. Мастит.
Мастит - очаговый воспалительный процесс в молочной железе связанный
с первичным проникновением гнойной инфекции в ее паренхиму и строму.
Классификация маститов. По отношению к функциональному состоянию
железы
мастит
новорождённых,
мастит
беременных,
мастит
кормящих(лактационный), мастит нелактационный. По течению заболевания –
острый,хронический. По локализации воспалительного процесса –
поверхностный
(субареолярный,
интрамаммарный),
глубокий
(ретромаммарный,тотальное поражение), по клинической фазе – серозный,
острый инфильтративный, абсцедирующий,флегмонозный,гангренозный, по
пути
распространения
инфекции
–
гематогенный,
лимфогенный,
галактогенный.
В развитии мастита большую роль играют микроорганизмы, главным
образом золотистый стафилококк, который проникает через трещины соска и
приводит к развитию воспалительного процесса. Предрасполагающими
факторами в развитии мастита являются наличие трещин сосков, недостаточное
соблюдение правил личной гигиены, застой молока (лактостаз), ослабление
иммунологической реактивности матери в первые недели после родов.
Клиника мастита зависит от фазы процесса. Выделяют фазы - серозную
(начальную),
острую инфильтративую, абсцедирующую, флегмонозную,
гангренозную, хроническую инфильтративную. Начальную стадию мастита
следует отличать от лактостаза. Серозная фаза начинается внезапны
повышением температуры до 38,5-39 С. Появляются симптомы общей
интоксикации (лихорадка, озноб, слабость). На фоне лактостаза распирающие
боли в молочной железе. При осмотре – увеличение железы, при пальпации умеренно болезненное уплотнение с нечеткими границами в толще или на
поверхности железы. Контуры железы сохранены, кожа над ней не изменена.
66
Сцеживание молока болезненно и не приносит облегчения; это отличает
серозную стадию мастита от лактостаза. Нередко процесс проявляется более
остро, достигая полного развития в течении 2-3 дней. В
острую
инфильтративную фазу молочная железа резко увеличивается, кожа над
инфильтратом резко гиперемирована. При пальпации резко болезненный
инфильтрат с нечеткими границами без признаков размягчения и флюктуации.
Отмечаются головные боли, бессонница, озноб, слабость, повышение
температуры, лейкоцитоз, ускорение СОЭ до 30-45 мм/ч. Нередко
увеличиваются и становятся болезненными подмышечные лимфатические
узлы. Абсцедирующая фаза характеризуется нарастанием всех клинических
проявлений. При пальпации болезненный ограниченный инфильтрат с
размягчением или флюктуацией в центре. В зависимости от локализации
абсцессы в молочной железе могут быть субареолярными, интрамаммарными,
ретромаммарными, премаммарными. Темп развития стадий острого мастита
определяется
вирулентностью
инфекции,
степенью
угнетения
антиинфекционной резистентности организма.
Диагноз основывается на данных анамнеза (трещины сосков и др.
предраспологающие факторы) и клинической картины заболевания,
характерной для той или иной стадии. Осложнения - лимфангит, лимфаденит,
сепсис, молочные свищи.
Лечение мастита строится в зависимости от стадии воспаления, темпа
развития деструкции железистого тела, протяженности деструкции железистого
тела, формы мастита.
Лечение серозного инфильтративного мастита (консервативное) должно
обеспечить ограничение экссудации и отека, опорожнение молоковыводящей
системы, рациональную антибиотикотерапию, лечение трещин сосков с целью
закрытия. Физиотерапевтическое лечение включает магнитное поле ВЧ и УВЧ
в слаботепловой дозировке, по 10-20 минут ежедневно.
Одновременно с лечением мастита необходимо проводить и лечение
трещин сосков, входных ворот инфекции и предупреждение новых
трещин.
Запоздалое или неправильное лечение не останавливает мастит на
начальных стадиях и содействует прогрессированию процесса. При отсутствии
положительной динамики в течение 2 суток консервативной терапии показано
оперативное лечение. При плотных воспалительных инфильтратах не следует
выжидать появления симптомов флюктуации. Они подлежат раннему
рассечению, т.к. в них всегда содержится центральный очаг тканевого распада
и гнойники. Операция по поводу гнойного лактационного мастита должна
выполняться в стационаре под общим обезболиванием. При оперативном
лечении необходимы широкие и глубокие разрезы молочной железы, которые
позволяли бы радикально удалить все некротизированные ткани и
ликвидировать скопления гноя. Не радикально выполненные операции с
небольшими разрезами не прекращают распространение
гнойного
процесса
и
опасности возникновением осложнений и сепсиса. Цели
оперативного лечения - вскрыть абсцесс, эвакуировать гной, удалить некрозы,
67
наладить эффективный дренаж. При выборе доступа к гнойному очагу
учитывают
локализацию
процесса,
распространенность
процесса,
анатомические и функциональные особенности молочной железы.
6. Исходный уровень знаний:
1.
Укажите отдел кисти, имеющий губчатые кости:
А. Фаланги проксимальные
В. Фаланги средние
С. Фаланги дистальные
D. Пястье
E. Запястье
2.
Укажите моноэпифизарные кости:
A. Кости пястья
В. Кости запястья
С. Плечевая кость
D. Кости предплечья
3.
Укажите связку, расположенную на медиальной поверхности
голеностопного сустава:
1) передняя таранно-малоберцовая.
2) задняя таранно-малоберцовая.
3) пяточно-малоберцовая,
4) дельтовидная.
При выборе ответа пользуйтесь кодом:
А - верно 1,2,3; В - 1,3; С - 2,4; D - 4; Е - все верно.
4.
Укажите виды соединений костей голени:
1) синхондроз,
2) синдесмоз,
3) синостоз,
4) диартроз.
При выборе ответа пользуйтесь кодом:
А - верно 1,2,3; В - 1,3; С - 2,4; D - 4; Е - все верно.
5.
Укажите связку стопы, которая прикрепляется к основаниям 2-5
плюсневых костей:
А. Подошвенная пяточно-ладьевидная
В. Межкостная таранно-пяточная
С. Длинная подошвенная
D. Подошвенно-пяточно-кубовидная
E. Таранно-ладьевидная
6.
Укажите связку-ключ поперечного сустава предплюсны:
1) длинная подошвенная,
2) подошвенная пяточно-кубовидная,
3) таранно-ладьевидная,
4) раздвоенная.
При выборе ответа пользуйтесь кодом:
А - верно 1,2,3; В - 1,3; С - 2,4; D - 4; Е - все верно.
68
7.
Укажите источник развития скелетных мышц:
А. Эктодерма
В. Мезодерма сомитов
С. Мезодерма спланхнотомов
D. Энтодерма
8.
Укажите, как называется оболочка всей мышцы в целом:
А. Эндомизий
В. Эпимизий
С. Перимизий
D. Эктомизий
9.
Укажите, как называется мышца, если мышечные пучки лежат по
одну сторону от сухожилия:
А. Веретенообразная
В. Одноперистая
С. Двуперистая
D. Многоперистая
10.
Укажите, в какую фасцию переходит глубокая пластинка грудной
фасции:
А. Дельтовидную
В. Подмышечную
С. Поверхностную
D. Ключично-грудную
E. Ничего из вышеперечисленного
11. Укажите, что покрывает собственно грудная фасция:
А. Переднюю зубчатую мышцу
В. Большую и малую грудные мышцы
С. Наружные межреберные мышцы и ребра снаружи
D. Наружные и внутренние межреберные мышцы
E. Ничего из вышеперечисленного
12. Укажите место прикрепления лучевого сгибателя запястья:
А. Основания 2 и 3 пястных костей
В. Основание 1 пястной кости
С. Ладьевидная кость
D. Трапециевидная кость
E. Основания 1 и 2 пястных костей
13.
Укажите место прикрепления длинной ладонной мышцы:
А. Основания пястных костей
В. Тела пястных костей
С. Ладонный апоневроз
D. Основания проксимальных фаланг 2-4 пальцев кисти
E. Основания проксимальных фаланг 2-3 пальцев кист
14.
Укажите место прикрепления поверхностного сгибателя пальцев:
А. Основания проксимальных фаланг 2-5 пальцев кисти
В. Тела проксимальных фаланг 2-5 пальцев кисти
С. Основания средних фаланг 2-5 пальцев кисти
69
D. Тела средних фаланг 2-5 пальцев кисти
E. Тела средних фаланг 2-4 пальцев кисти
15. Укажите место прикрепления глубокого сгибателя пальцев:
А. Основания проксимальных фаланг 2-5 пальцев кисти
В. Тела проксимальных фаланг 2-5 пальцев кисти
С. Основания средних фаланг 2-5 пальцев кисти
D. Основания дистальных фаланг 2-5 пальцев кисти
E. Основания средних фаланг 2-4 пальцев кисти
16. Укажите мышцы, сгибающие дистальные фаланги кисти:
1) поверхностный сгибатель пальцев,
2) глубокий сгибатель пальцев,
3) червеобразные мышцы,
4) длинный сгибатель большого пальца.
При выборе ответа пользуйтесь кодом:
А - верно 1,2,3; В - 1,3; С - 2,4; D - 4; Е - все верно.
17. Воздушно-капельным путем передаются: а. сыпной тиф, б.
дифтерия, в. Корь, г. гепатит, д. коклюш. При выборе ответа пользуйтесь
кодом:
1. а,б,в
2. б,в,д
3. а,г,д
4. б,г,д
5. в,г,д
18.
К молекулярно-генетическим методсм диагностики относятся: а.
полимеразная цепная реакция, б. ДНК-ДНК- гибридизация, в. Латексагглютинация, г. РСК, д. РНГА. При выборе ответа пользуйтесь кодом:
1. б,в
2. в,г
3. а,б
4. а,г
5. г,д
19. К методам экспресс- диагностики относятся: а.
бактериологический, б. иммунофлюоресценция, в. Биологический, г. ПЦР, д.
вирусологический. При выборе ответа пользуйтесь кодом:
1. а,б
2. б,в
3. в,г
4. б,г
5. а,д
20. К серологическим реакциям относятся: а. РСК, б. РНГА, в. Реакция
вирусной гемагглютинации, г. реакция преципитации, д. ПЦР. При выборе
ответа пользуйтесь кодом:
1.а,б,г
2. а,в,г
3. б,в,д
70
4. б,г,д
5. в,г,д
7. Тестовые задания по теме:
Занятие 1. Инфекция кожи и подкожной клетчатки. Абсцессы,
флегмоны, рожа, гидраденит, лимфаденит, лимфонгаит, фурункул,
фурункулез, карбункул
1.
К острой неспецифической хирургической инфекции относится:
1)
фурункул
2)
столбняк
3)
кома
4)
дифтерия
5)
актиномикоз
2.
Надо ли после вскрытия абсцесса дренировать его:
1)
да;
2)
нет.
3.
Что препятствует развитию гноеродных микробов:
1)
анемия; 2
2)
кахексия;
3)
стойкий иммунитет;
4)
авитаминоз;
5)
наличие мертвых тканей, гематом.
4.
Назовите одну из стадий местной реакции организма при
развитии инфекции:
1)
инфильтрация;
2)
индурация;
3)
десквамация;
4)
дилюция;
5)
пенетрация.
5.
Укажите признак общей реакции организма на внедрение
гноеродных микробов:
1)
гипотермия;
2)
лихорадка;
3)
брадикардия;
4)
хорошее самочувствие;
5)
нормальный ритм сердца.
6.
Что называется флегмоной:
1)
гнойное воспаление потовых желез;
2)
гнойное воспаление сальных желез;
3)
ограниченное воспаление клетчатки;
4)
разлитое воспаление клетчатки;
5)
воспаление со скоплением гноя в суставе.
7.
Назовите место обычной локализации гидраденита:
1)
подмышечная впадина;
2)
подчелюстная область;
71
3)
шея;
4)
спина;
5)
лицо.
8.
Как поступить при флегмоне мягких тканей в стадии
размягчения:
1)
выполнить широкий разрез и дренирование;
2)
наложить согревающий компресс;
3)
наложить мазевую повязку;
4)
рекомендовать холодный компресс;
5)
выполнить новокаиновое обкалывание с антибиотиками.
9.
Укажите осложнение, характерное для карбункула верхней
губы:
1)
сепсис;
2)
некроз кожи;
3)
менингит;
4)
остеомиелит верхней челюсти;
5)
тромбоз сонной артерии.
10. При карбункуле шеи в стадии инфильтрата применяют:
1)
крестообразный разрез;
2)
компресс с мазью Вишневского;
3)
пункцию инфильтрата;
4)
компрес с протеолитическими ферментами;
5)
пузыри со льдом.
11. Чем опасен фурункул верхней губы:
1)
развитием перитонита;
2)
развитием воспаления плевры;
3)
тромбозом сагиттального венозного синуса;
4)
развитием подчелюстного лимфаденита;
5)
развитием паротита.
12. Укажите несуществующую локализацию флегмоны:
1)
флегмона подкожной клетчатки;
2)
флегмона фасции;
3)
межмышечная флегмона;
4)
флегмона забрюшинного пространства
13. При подозрении на абсцесс в первую очередь показано:
1)
наложить мазевой компресс;
2)
выполнить разрез;
3)
наложить согревающий компресс;
4)
выполнить пункцию;
5)
назначить лазерное облучение и рентгенотерапию.
14. Воспаление при роже распространяется на:
1)
эпидермис;
2)
сосочковый слой;
3)
все слои кожи;
4)
подкожную клетчатку;
72
5)
15.
1)
2)
3)
все слои кожи и лимфатические сосуды.
Различают следующие патологические формы рожи:
эритематозную, эмфизематозную;
флегмонозную, абсцедирующую, буллезную;
эритематозную, буллезную, флегмонозную, некротическую;
4)
септическую, эритематозную, некротическую;
5)
абсцедирующую, некротическую, эритематозную, буллезную.
16. Буллезная форма рожи характеризуется наличием:
1)
абсцессов;
2)
пустул;
3)
пузырей;
4)
язв;
5)
участков некрозов кожи.
Занятие 2. Инфекция кисти и пальцев.
1.Из всех панарициев только при костном панариции производят:
1)
секвестрэктомию
2)
дренирование через 2 параллельных разреза
3)
иммобилизацию пальца
4)
ванночки с 10% раствором хлористого натрия
5)
пункцию.
2.Какой из указанных методов лечения является основным при
костном панариции?
1) спиртовые компрессы
2) УВЧ
3) операция
4) антибиотики
5) теплые ванночки.
3.Симптомом суставного панариция является:
1) веретенообразное утолщение пальца в области сустава
2) колбообразная форма пальца
3) отсутствие гиперемии
4) крепитация секвестров
5) отсутствие болезненности.
4.Какой из указанных методов лечения является основным при
флегмоне срединного ладонного пространства кисти?
1) антибактериальное
2) симптоматическое
3) оперативное
4) физиотерапевтическое
5) общеукрепляющее.
5.Какое обезболивание не желательно применять при панариции и
флегмонах кисти:
1) общее обезболивание
2) проводниковое
3) в/венное
73
4) в/костное
5) инфильтрационное по А.В.Вишневскому.
6.При каком панариции вынужденно производят ампутацию:
1) сухожильном
2) костном
3) суставном
4) пандактилите
5) кожном.
7.Паронихия - это воспаление:
1) всех тканей пальца;
2) околоногтевого валика;
3) ногтевого ложа;
4) межфалангового сустава;
5) сухожильного влагалища пальца.
8.Из перечисленных видов панариция не существует:
1) хрящевого;
2) подкожного;
3) костного;
4) суставного;
5) кожного.
9. Пандактилит - это гнойное воспаление:
1) ноггя;
2) подкожной клетчатки;
3) околоногтевого валика;
4) сухожильного влагалища пальца;
5) всех тканей пальца.
10. Воспаление околоногтевого валика называется:
1) пандактилит
2) подногтевой панариций
3) паранихий
4) тендовагинит
5) околоногтевой панариций.
11.Ренгенологически установить диагноз костного панариция можно:
1) через 1-3 дня от начала заболевания
2) через 3-6 дней от начала заболевания
3) через 7-10 дней от начала заболевания
4) через 12-14 дней от начала заболевания
5) через 15-21 день от начала заболевания
12.При вскрытии панариция применяют:
1) Местную анестезию по Вишневскому
2) Спиномозговую анестезию
3) Проводниковую анестезию по Оберсту-Лукашевичу.
13.Какое из лечебных средств имеет ведущее значение при лечении
панариция:
1) своевременное вскрытие и дренирование гнойника
74
2) антибиотики
3) сульфаниламиды
4) переливание крови и кровезаменителей
5) оксигенотерапия.
14.Укажите несуществующий вид антисептикив лечении панариция:
1) механическая;
2) физическая;
3) термическая;
4) биологическая;
5) химическая.
15.Назовите одну из стадий местной реакции организма при развитии
инфекции кисти и пальцев:
1) инфильтрация;
2) индурация;
3) десквамация;
4) дилюция;
5) пенетрация.
Занятие 3. Гнойные заболевания костей и суставов
1. Ведущим признаком вторичного хронического гематогенного
остеомиелита является:
1) острые боли
2) остеосклероз
3) отхождение мелких секвестров
4) высокая температура
5) ишемия конечности
2.
При хроническом неспецифическом остеомиелите наиболее
распространенной операцией является:
1) остеотомия
2) трепанация кости
3) секвестрэктомия
4) резекция кости
5) ампутация конечности.
3.
К первично-хроническому остеомиелиту относится:
1) абсцесс Броди
2) бруцеллезный остеомиелит
3) сифилитический остеомиелит
4) последовательный хронический гематогенный остеомиелит
5) туберкулезный остеомиелит
4. С какого времени проявляются ранние рентгенологические
симптомы острого гематогенного остеомиелита:
1) с первого дня заболевания
2) через неделю
3) через две недели
4) через месяц
5) время не имеет значения.
75
5. Для гнойного артрита характерен симптом:
1) утолщение менисков
2) выпрямленное положение конечности
3) смещение суставных поверхностей
4) боль и флюктуация в суставе
5) патологическая подвижность сустава.
6. Что называется острым остеомиелитом:
1) гнойное воспаление фасциальных пространств конечностей;
2) гнойное воспаление суставной сумки;
3) туберкулезное поражение позвонков;
4) гнойное воспаление костного мозга;
5) специфическое воспаление костной ткани.
7. К ранним симптомам острого гематогенного остеомиелита
относится все, кроме:
1) болей в конечности;
2) общего недомогания;
3) озноба;
4) высокой температуры;
5) флегмоны подкожной клетчатки.
1.
Одним
из
мероприятий
успешного
лечения
острого
гематогенного остеомиелита является:
1) массаж конечности;
2) активные движения в суставах конечности;
3) скелетное вытяжение;
4) иммобилизация конечности гипсовой повязкой;
5) наложение согревающего компресса.
2.
Какая операция не выполняется в ранние сроки при остром
остеомиелите:
1) вскрытие флегмоны;
2) рассечение надкостницы;
3) трепанация костно-мозговой полости;
4) секвестрэктомия;
5) костная пластика.
3.
Какое лечебное мероприятие противопоказано в ранней стадии
гематогенного остеомиелита:
1) массаж, лечебная физкультура;
2) введение антибиотиков;
3) переливание крови;
4) введение витаминов;
5) создание функционального покоя пораженной области.
4. Какое осложнение не является характерным для острого
гематогенного остеомиелита:
1) патологический перелом;
2) гангрена конечности:
3) сепсис;
76
4) поднадкостничный абсцесс;
5) межмышечная флегмона.
5.
Для пломбировки секвестральной полости при хроническом
остеомиелите не применяется:
1) хрящ:
2) подкожная жировая клетчатка;
3) спонгиозная масса кости;
4) мышца;
5) кровяной сгусток.
6.
Ранним рентгенологическим признаком острого гематогенного
остеомиелита является:
1) облитерация костно-мозгового канала;
2) секвестральный гроб;
3) периостит;
4) оссифицирующий миозит;
5) остеосклероз.
7. Гематогенный остеомиелит чаще встречается:
1) у детей подростков мужского пола;
2) у взрослых и пожилых мужчин;
3) у женщин.
8. При остром гематогенном остеомиелите с поднадкостничным
абцессом производится:
1) Вскрытие и дренирование абцесса;
2) Пункция с аспирацией;
3) Ампутация;
4) Остеосеквестрэктомия;
5) Применение согревающих компрессов.
Занятие 4. Мастит.
1. Перечислите фазы острого мастита (три варианта)
1) Серозная
2) Интермитирующая
3) Инфильтративная
4) Кавернозная
5) Абсцедирующая
2. Показанием к консервативному лечению мастита является:
1) Абсцедирование
2) Стадия инфильтрации
3) Гангрена молочной железы
4) Флегмонозная форма
3. При серозной стадии острого мастита не показаны (один вариант):
1) вскрытие воспалительного очага;
2) предупреждение застоя молока путем сцеживания и т.д.;
3) подвешивание молочной железы с помощью косыночной повязки;
4) назначение антибиотиков;
5) ретромаммарная пенициллиновая блокада.
77
4. Какой разрез выполняется при вскрытии ретромаммарного
гнойника:
1) радиарный в верхней половине железы;
2) циркулярный около соска;
3) радиарный в нижней половине железы;
4) полуовальный над верхним краем железы;
5) полуовальный по переходной складке железы
8. Ситуационные задачи
Занятие 1. Инфекция кожи и подкожной клетчатки. Абсцессы,
флегмоны, рожа, гидраденит, лимфаденит, лимфонгаит, фурункул,
фурункулез, карбункул.
Задача 1.
В поликлинику на прием к хирургу пришел юноша с фурункулом верхней
губы. Температура тела — 39 гр.С. Выражены отеки верхней губы и век.
Как хирург должен поступить с больным?
Какое следует проводить лечение?
Задача 2.
В хирургическое отделение через два дня после начала заболевания
госпитализирована 50-летняя женщина с карбункулом межлопаточной области.
Несмотря
на
проводимое
консервативное
лечение
(антибиотики,
сульфаниламиды, витамины, антистафилококковый гамма-глобулин, местнотрипсин, УВЧ), воспалительно-некротический
процесс
продолжает
прогрессировать, усилилась общая интоксикация.
Какова должна быть дальнейшая тактика лечения больной?
Задача 3.
На прием к хирургу пришел пациент с жалобами на боли в правой
подмышечной области, усиливающиеся при движении в правом плечевом
суставе. Болеет третьи сутки. При осмотре в подмышечной области
обнаружены 3 плотных ограниченных инфильтрата диаметром от 0,8 до 1,2 см,
слегка выступающих над кожей, с легкой гиперемией последней над ними.
Что случилось с больным?
Какова должна быть лечебная тактика?
Задача 4.
В приемный покой больницы доставлена больная с жалобами на боли в
левой ягодице, озноб. Температура тела 38,9 °С. Больной себя считает 2 недели,
когда по поводу высокого артериального давления фельдшером "скорой
помощи" в левую ягодицу была произведена инъекция раствора магния
сульфата. При осмотре в верхненаружном квадранте левой ягодицы
определяются гиперемия кожи, припухлость, в центре плотного, болезненного
инфильтрата отмечается участок размягчения.
Что следует предположить у больной?
Как убедиться в правильности поставленного диагноза?
Какова должна быть лечебная тактика?
78
Задача 5.
В приемный покой больницы обратилась 45-летняя женщина с жалобами
на боли в правой голени, головную боль, слабость, разбитость. Болеет 2 суток.
Температура тела по вечерам повышалась до 39 °С.
На передненаружной поверхности нижней и средней третей голени
имеется обширное, ярко-красного цвета пятно с несколькими мелкими
наполненными серозно-геморрагическим экссудатом пузырями. Границы гиперемии четкие, неровные (в виде географической карты). На месте гиперемии
кожа тестоватая, резко болезненная при пальпации.
Ваш диагноз?
Следует ли больную при госпитализации изолировать от других больных
в отделении? Какое лечение Вы назначите больной?
Задача 6.
Больной К, 26 лет, вызвал на дом участкового врача по поводу болей в
горле, повышения температуры тела, озноба. Заболел сутки назад. При осмотре
небные миндалины значительно увеличены, выступают из-за небных дужек,
ярко гиперемированы, при надавливании на них шпателем выделяется гной.
При пальпации в обеих подчелюстных областях определяются плотные,
округлые, подвижные, не спаянные с кожей болезненные образования до 2—2,5
см в диаметре. Кожа над ними не изменена. Что случилось с больным?
Нуждается ли он в экстренном хирургическом вмешательстве?
Занятие 2. Инфекция кисти и пальцев.
Задача 1.
Больной К., 26 лет, жалуется на боли в правой кисти в течение 4 дней.
Боли вначале появились на месте мозолей на ладонной поверхности у
оснований II и III пальцев. В последующем стали быстро нарастать отек и
припухлость тыла кисти. II и III пальцы полусогнуты в межфаланговых
суставах, разогнуты и разведены в пястно-фаланговых сочленениях, кисть
имеет вид "граблей".
Ваши диагноз и тактика лечения данного больного?
Задача 2.
На прием к дерматологу пришла 53-летняя женщина с жалобами на зуд и
жжение кожи на III пальце левой кисти. Из анамнеза стало известно, что 3 дня
назад пациентка дома разделывала рыбу и костью уколола палец. Через день
появились отек на пальце, покраснение кожи и боль.
При осмотре на тыльно-боковой поверхности пальца отмечается пятно
гиперемии кожи с синюшно-фиолетовым оттенком. Края покраснения
фестончатые, Палец отечный, движения в межфаланговых суставах ограничены, болезненны.
О каком заболевании следует думать?
С какой патологией надо проводить дифференциальную диагностику?
Как будете лечить больную?
Нуждается ли она в освобождении от выполнения своих
профессиональных обязанностей?
Задача 3.
79
К Вам на прием пришла пациентка с жалобами на сильные дергающие
боли во II пальце правой кисти. Четыре дня назад уколола палец при разделке
рыбы. Последние две ночи из-за болей не спала. Ногтевая фаланга пальца
отечная, отмечаются припухлость и резкая болезненность по ее ладонной поверхности. Движения в межфаланговых суставах умеренно ограничены.
Подмышечные лимфоузлы не пальпируются.
Ваш диагноз?
Какую помощь Вы окажете больной в условиях поликлиники?
Задача 4.
Больной К., 36 лет, тросом глубоко уколол I палец правой кисти. Через
сутки появились пульсирующие боли в пальце, отек его. За медицинской
помощью не обращался, и только две последние бессонные ночи заставили его
прийти на прием к хирургу поликлиники. Ногтевая фаланга пальца
булавовидно утолщена, отмечается болезненность при зондовой пальпации
практически всего мякиша дистальной фаланги пальца. Ограничено сгибание в
межфаланговом суставе.
Ваши диагноз?
Какой из доступов Вы выбирете?
Задача 5.
На прием пришел пациент с гнойным подкожным панарицием II пальца
правой кисти. Показания к операции безусловные. Согласие больного
получено. Но перед разрезом, чтобы тщательно удалить все пораженные,
нежизнеспособные ткани, необходимо эффективное обескровливание.
Каким образом Вы его осуществите?
Задача 6.
Больная Д., 40 лет, пришла на прием по поводу паронихии IV пальца
правой кисти с тотальным поражением околоногтевого валика и подлежащей
клетчатки. Больной себя считает две недели с момента, когда сорвала
заусеницу. Хирург осмотрел больную и вскрыл гнойник боковым разрезом
около ногтя. Из раны выделились 2—3 капли гноя. Рана промыта раствором
антисептика, на нее наложена повязка. После операции применялись ванночки,
компрессы с мазью Вишневского, инъекции пенициллина, но заметного
улучшения не наступило. Встал вопрос о повторном оперативном
вмешательстве.
Какая ошибка была допущена хирургом?
Какую операцию рациональнее было выполнить в данном случае?
Занятие 3. Гнойные заболевания костей и суставов.
Задача 1.
На прием к хирургу пришла пациентка с жалобами на боли в правом
локтевом суставе, которые появились 8 дней назад после ушиба. В последние 3
дня боли усилились. При осмотре в проекции локтевого отростка имеется
ссадина под коркой, из-под которой при надавливании выделяется гной. Здесь
же определяются значительных размеров припухлость, гиперемия кожи,
болезненность и флюктуация. Движения в локтевом суставе практически
сохранены в полном объеме, безболезненны. При пункции в месте флюктуации
80
получен гной. На рентгенограмме костно-деструктивных изменений не обнаружено.
Ваш диагноз?
Ваша лечебная тактика?
Задача 2.
Больной А., 39 лет, жалуется на боли в правом коленном суставе, которые
беспокоят около 2 недель и с каждым днем усиливаются. Работает
паркетчиком. В области правого коленного сустава определяются выраженная
гиперемия кожи, припухлость, болезненность и флюктуация в проекции
надколенника. Баллотирования последнего не установлено. В нижней трети
бедра на передней поверхности имеются продольные линейные полосы
гиперемии, паховые лимфоузлы увеличены. Движения в коленном суставе
ограничены незначительно, безболезненны. На рентгенограмме правого
коленного сустава костно-деструктивных изменений не выявлено. При пункции
в области припухлости получен гной.
Что случилось с больным?
Ваша лечебная тактика?
Задача 3.
Вы - врач-педиатр скорой помощи. Вас вызвали вечером к 7-летнему
мальчику в связи с ухудшением его состояния. Примерно 1,5 сут назад ребенок
с жалобами на головную боль был отпущен с уроков домой. На дому его
осмотрел участковый педиатр и по поводу "острой респираторной вирусной
инфекции" назначил противовоспалительные и антибактериальные препараты.
При осмотре состояние ребенка тяжелое, заторможен. Температура тела 40°С.
Со слов матери, перед приездом "скорой помощи" были галлюцинации. Лицо
бледное, акроцианоз. Пульс - 128 ударов в минуту. Дыхание — 28 в минуту,
поверхностное. В нижних отделах легких выслушиваются рассеянные сухие и
влажные хрипы. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не
увеличены. Отмечаются болезненность при пальпации в нижней трети правого
бедра, отечность его. О каком заболевании следует думать?
Ваша тактика?
Задача 4.
В приемный покой больницы доставлен мальчик 9 лет с жалобами на
боли в правой ноге. Болеет в течение 2 недель. Лечился на дому. Состояние
ухудшилось, поэтому направлен на стационарное лечение. Температура тела по
вечерам - до 40°С. В легких выслушиваются единичные рассеянные сухие и
влажные хрипы. Печень и селезенка не увеличены. Определяются отек и
гиперемия кожи в нижней трети правого бедра, резкая болезненность.
Коленный сустав увеличен в объеме, нога в нем полусогнута, движения
болезненные. Дополнительно установлено, что 3 недели назад ударился правым
бедром о парту. Ваш диагноз?
Какие исследования необходимо выполнить в приемном покое?
Ваша лечебная тактика?
Задача 5.
81
Мать привела на прием к хирургу мальчика 13 лет, которого на
протяжении последнего года периодически беспокоят ноющие боли в верхней
трети левой голени. Как правило, боли появляются при перемене погоды и по
ночам. Внешне голень без особенностей. Отмечается ограниченная
повышенная чувствительность при надавливании на большеберцовую кость в
верхней трети ее. Движения в коленном суставе осуществляются в полном
объеме. На рентгенограммах в губчатой части метафиза большеберцовой кости
определяется округлая полость диаметром около 1 см, окруженная хорошо
видимой зоной склероза наподобие узкой каймы и нежными периостальными
наложениями на поверхности кости.
Ваш диагноз?
Ваша тактика?
Задача 6.
На прием к хирургу пришел больной В., 63 лет, с жалобами на боли в
левом бедре, которые появились около недели назад. Страдает хроническим
остеомиелитом левого бедра около 40 лет после осколочного ранения. Со слов
больного, периодически на бедре открывались свищи с гнойным отделяемым и
отхождением "косточек" Левое бедро значительно толще правого. Движения в
левом коленном суставе отсутствуют. По наружной поверхности бедра имеется
множество кратерообразно втянутых и линейных рубцов как следствие ранее
открывавшихся свищей и перенесенных оперативных вмешательств. Здесь же
определяются участок гиперемии кожи, припухлость, болезненность, в центре
пальпируемого инфильтрата - размягчение. Температура тела 37,8 °С.
Какой диагноз Вы поставите больному?
Ваша диагностическая и лечебная тактика?
Занятие 4. Мастит.
Задача 1.
Вечером в хирургический стационар госпитализирована молодая
женщина через 16 дней после родов с жалобами на боли в правой молочной
железе, озноб. Болеет более недели. Занималась самолечением, но оно эффекта
не дало. Температура тела 39,9°С. Правая молочная железа увеличена. В
нижних квадрантах ее глубоко пальпируется обширный, плотный, болезненный
инфильтрат с размягчением в центре. Подмышечные лимфоузлы справа
увеличены и болезненны.
Ваш диагноз?
Как должен поступить дежурный хирург?
Как быть с кормлением ребенка?
Задача 2.
В хирургическое отделение госпитализирована больная с жалобами на
боли в левой молочной железе в течение б дней. Кормит грудью. Ребенку 12
дней от рождения. Кожные покровы бледные. В верхненаружном квадранте
левой молочной железы определяется болезненное уплотнение диаметром до 6
— 7 см с нечетко дифференцируемым размягчением в центре.
Какой диагноз Вы поставите?
82
Ваша лечебно-диагностическая тактика?
Задача 3.
На прием к хирургу пришла женщина с жалобами на боли в области соска
левой молочной железы через 2 месяца после родов. Ареола отечна.
Отмечаются припухлость, инфильтрация в нижней полуокружности ее с четкой
флюктуацией в центре.
Ваш диагноз?
Ваша лечебная тактика?
Задача 4.
У кормящей матери в течение 2 месяцев после вскрытия гнойного
мастита в верхненаружном квадранте правой молочной железы имеется
точечный свищ с постоянным выделением из него капель в виде молока.
Проводимые консервативные мероприятия, направленные на закрытие свища,
эффекта не дали.
Что Вы предпримете?
Задача 5.
На прием к хирургу пришел 15-летний юноша с жалобами на боли и
затвердение вправой грудной железе. Больным себя считает около 3 недель.
Температура тела нормальная. Грудные железы увеличены, причем правая в
большей степени. Они набухшие, плотные, болезненные при пальпации. На
лобке - признаки оволосения по мужскому типу. Патологии со стороны
наружных половых органов не отмечается.
Ваш диагноз?
Ваши рекомендации?
Задача 6.
К хирургу поликлиники обратился 46-летний мужчина с жалобами на
увеличение левой грудной железы, которое начал замечать 1,5 месяца назад.
Температура тела нормальная. Левая грудная железа увеличена до 5—6 см в
диаметре, гомогенной плотно-эластической консистенции, безболезненна.
Объемных образований в ней не определяется. Сосок не увеличен. Выделений
из него нет. Наружные половые органы без особенностей.
Ваш диагноз?
Ваша лечебная тактика?
15. Список литературы по теме занятия:
Обязательная литература
1.Петров С.В. Общая хирургия. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2005.- 768 с.
Дополнительная литература:
1. Белобородов В.А. с соавт. Поликлиническая хирургия. – Красноярск: Тип
«32Т», 2009. – 208 с.
2. Буянов В.М. Первая медицинская помощь. – М.: Медицина, 1986г. – 190с.
83
3. Гостищев В.К. Общая хирургия. – М.: Медицина. – 2006. – 832 с.
4. Григорьев Е.Г., Коган А.С. Хирургия тяжелых гнойных процессов Новосибирск: Наука, 2000. – 313 с.
5. Ерюхин И.А., Гельфанд Б.Р., Шляпников С.А. Хирургические инфекции. – СПб: Питер, 2003. – 854 с.
6. Земан М. Техника наложения повязок. – СПб: Питер, 1994. – 208 с.
7. Зубарев П.И. Общая хирургия. – СПб.: Спецлит, 2004.
8. Кутушев Ф.Х, Волков П.Т., Либов А.С., Мичурин Н.В. Учение о повязках. –
Л.: Медицина. – 126 с.
9. Методическое руководство по лечению ран. – Paul Hartmann AG, 2000 – 123
c.
10. Общая хирургия: учебник для медицинских вузов. – 4-е изд., перераб., доп.
и испр. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2006. – 832 с.: илл.
11. Общая хирургия: учебник / Под ред. проф. Н.А. Кузнецова. – М. :
МЕДпресс-информ, 2009. – 896 с. : ил.
12. Фролов А.П. Основы десмургии. – Иркутск, 2008. – 98 с.
13. Чернов В.Н.Учебное пособие по курсу общей хирургии: тест-вопросы,
методика выполнения практических навыков, ситуационные задачи. – Ростов-нДону: ЗАО «Книга», 2003.
14. Юрихин А.П. Десмургия. – М.: Медицина, 1975. – 120 с.
84