Журнал «Патология кровообращения и кардиохирургия
реклама
Патология кровообращения и кардиохирургия 2. 2013 2. 2013 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ российской федерации НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ ЕЖЕКВАРТАЛЬНЫЙ ЖУРНАЛ основан в 1997 году Редакционная коллегия Редакционный совет Главный редактор д-р мед. наук, проф., академик РАМН А. М. Караськов д-р мед. наук, проф., академик РАМН Л. С. Барбараш (Кемерово) Заместитель главного редактора д-р мед. наук, проф. В. Н. Ломиворотов Ответственный секретарь д-р мед. наук В. А. Непомнящих Члены редколлегии д-р мед. наук, проф. Н. Н. Аверко д-р мед. наук А. М. Волков д-р мед. наук, проф. Ю. Н. Горбатых д-р мед. наук, проф. С. И. Железнев д-р экон. наук Ю. В. Зозуля д-р мед. наук, проф. А. А. Карпенко д-р мед. наук, проф., чл.-кор. РАМН А. А. Кривошапкин д-р мед. наук, проф. Е. В. Ленько д-р мед. наук, проф. В. В. Ломиворотов д-р мед. наук, проф. С. П. Мироненко д-р мед. наук, проф. А. Г. Осиев д-р мед. наук Е. А. Покушалов д-р мед. наук, проф. А. М. Чернявский д-р мед. наук, проф., академик РАН и РАМН Л. А. Бокерия (Москва) д-р мед. наук, проф., академик РАМН А. М. Гранов (Санкт-Петербург) д-р мед. наук, проф., академик РАМН В. Л. Зельман (Лос-Анджелес, США) д-р мед. наук, проф., академик РАМН Р. С. Карпов (Томск) д-р мед. наук, проф., чл.-кор. РАМН Е. Е. Литасова (Новосибирск) д-р мед. наук, проф., академик РАМН А. В. Покровский (Москва) д-р мед. наук, проф., чл.-кор. РАМН В. А. Порханов (Краснодар) д-р мед. наук В. Н. Попцов (Москва) д-р мед. наук, проф., академик РАН и РАМН В. С. Савельев (Москва) д-р мед. наук, проф., чл.-кор. РАМН В. А. Солодкий (Москва) д-р мед. наук, проф., академик РАМН Г. Т. Сухих (Москва) д-р мед. наук, проф. Ал. Ан. Фокин (Челябинск) д-р мед. наук, проф., академик РАМН Ю. Л. Шевченко (Москва) Содержание «Патология кровообращения и кардиохирургия» 2. 2013 Врожденные пороки сердца 5 Ю.С. Синельников, Ю.Н. Горбатых, И.А. Сойнов, М.С. Кшановская, С.М. Иванцов, О.В. Чащин, В.Н. Матюшов, А.В. Зубрицкий. Эффективность различных вариантов суживания легочной артерии у пациентов с унивентрикулярными пороками Приобретенные пороки сердца 11 А.В. Богачев-Прокофьев, С.И. Железнев, А.Н. Пивкин, А.М. Караськов. Сравнение биатриальной и левопредсердной процедуры радиочастотной аблации при коррекции клапанных пороков сердца 17 А.В. Богачев-Прокофьев, С.И. Железнев, А.Н. Пивкин, С.О. Лавинюков, И.В. Иванов, А.М. Караськов. Влияет ли тип аблационного устройства на результаты лечения фибрилляции предсердий при операциях на открытом сердце? 23 А.М. Караськов, И.И. Демин, Р.М. Шарифулин, С.И. Железнев, А.В. БогачевПрокофьев, А.Б. Опен, О.И. Кулумбегов. Различные типы кондуитов для реконструкции пути оттока из правого желудочка при процедуре Росса у взрослых: сравнительный анализ Ишемическая болезнь сердца 29 А.М. Чернявский, С.А. Альсов, М.М. Ляшенко, Д.А. Сирота, Д.С. Хван. Состояние торакоабдоминального отдела аорты после реконструкции восходящего отдела и дуги при расслоении аорты первого типа по Де Бейки Анестезиология, реаниматология и перфузиология 35 А.М. Чернявский, С.А. Альсов, М.М. Ляшенко, Д.А. Сирота, Д.С. Хван, Т.Е. Виноградова, С.Л. Захаров, В.В. Ломиворотов. Анализ неврологических осложнений после хирургической реконструкции дуги аорты у пациентов с проксимальным расслоением 41 В.В. Ломиворотов, С.М. Ефремов, В.А. Бобошко, В.А. Шмырев. Прогностическое значение абсолютного количества лимфоцитов у кардиохирургических пациентов 47 Т.А. Сокольникова, А.С. Борисов. Сравнительная оценка постоянных методов гемофильтрации и гемодиафильтрации с цитратной антикоагуляцией у кардиохирургических больных 51 И.В. Пономаренко, В.М. Шипулин, О.Н. Огуркова, Т.Е. Суслова. Эффекты применения биосовместимого покрытия экстракорпорального контура «Bioline» у кардиохирургических пациентов Электрофизиология 57 А.М. Чернявский, С.С. Рахмонов, И.А. Пак, Ю.Е. Карева. Результаты хирургического лечения фибрилляции предсердий методом эпикардиальной радиочастотной аблации анатомических зон ганглионарных сплетений левого предсердия во время аортокоронарного шунтирования Кардиология 63 Т.И. Поспелова, C.Г. Кишкурно, Ю.А. Николаев. Взаимосвязь турбулентности сердечного ритма с клиническими, функциональными и морфометрическими показателями у больных артериальной гипертонией Патология кровообращения и кардиохирургия 2. 2013 Новые научные разработки и технологии 67 Д.С. Сергеевичев, В.В. Сергеевичева, А.И. Субботовская, Н.А. Подхватилина, В.Ю. Васильев, Я.Л. Русакова. Токсическое влияние детергентов на мезенхимальные стромальные клетки человека при заселении графтов Случаи из клинической практики 73 Д.А. Астапов, Д.П. Демидов, Е.И. Семенова, С.И. Железнев, И.Г. Зорина, Я.В. Сырцева. Первый опыт имплантации ксеноперикардиального протеза с каркасом переменной жесткости «ТиАра» в аортальную позицию ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России, 630055, Новосибирск, ул. Речкуновская, 15, journal@meshalkin.ru 3 77 А.Л. Кривошапкин, В.В. Кобозев, А.В. Горбатых, А.С. Гайтан, П.А. Семин. Нетипичное течение арахноидальной кисты Обзоры 79 В.М. Назаров, С.И. Железнев, А.В. Богачев-Прокофьев, А.В. Афанасьев, И.И. Демин, Д.А. Астапов. Сравнительные исследования современных механических протезов клапанов сердца 85 Journal Abstracts 89 Авторы 92 Правила оформления статей Журнал «Патология кровообращения и кардиохирургия» включен в: Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертации на соискание ученой степени доктора и кандидата наук, Российский индекс научного цитирования, реферативный журнал Всероссийского института научной и технической информации. Электронная версия журнала размещена на платформе Научной электронной библиотеки elibrary.ru и на официальном сайте ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России meshalkin.ru. Подписку на журнал «Патология кровообращения и кардиохирургия» можно оформить в редакции (тел. (383) 3476085, y.borovskaya@meshalkin.ru) и в любом почтовом отделении России. Подписной индекс 31518 по каталогу «Пресса России». © ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России, 2013 630055, г. Новосибирск, ул. Речкуновская, 15, тел.: (383) 3476046, 3476085, факс: (383) 3330411, е-mail: journal@meshalkin.ru. Журнал зарегистрирован в Комитете РФ по печати (№ 015962 от 17 апреля 1997). Подписной индекс 31518 в каталоге «Пресса России». Издание подготовлено отделом общественных и внешних связей ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России. Начальник отдела: А.Н. Пухальский. Редактор: Т.Ф. Чалкова. Оригинал-макет: А.И. Щербинина, О.Н. Савватеева. Подписано в печать 15.05.2013. Формат 60 × 84 1/8. Печать офсетная. Бумага мелованная. Гарнитура Myriad Pro. Усл.-печ. л. 10,92. Тираж 1 000 экз. Заказ № . Отпечатано в типографии «Деал». 630033, г. Новосибирск, ул. Брюллова, д. 6 А, тел. (383) 3340271, 3340272. А. М. Караськов – доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН, Заслуженный деятель науки РФ, директор ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России Развитие медицинских и информационных технологий открывает перед врачами, исследователями, учреждениями здравоохранения новые возможности и одновременно предъявляет ко всем участникам отрасли новые требования. Внедрение профилактической модели здравоохранения, новых систем закупки медицинских услуг, «умные» электронные медицинские карты, виртуальные врачебные консультации, порталы пациентов, использование хирургических роботов, развитие клеточной и генетической медицины – это лишь малая часть вызовов, которые способны изменить и изменяют медицину во всем мире. Чтобы добиться успеха в этих направлениях, отечественному здравоохранению катастрофически не хватает знаний. В настоящее время редакция журнала «Патология кровообращения и кардиохирургия» ведет переговоры с несколькими высокорейтинговыми зарубежными изданиями о возможности представления их интересов на территории России и публикации на русском языке наиболее интересных «стратегических» статей иностранных авторов. По нашему мнению, следование за «готовыми» зарубежными технологиями не ограничивает творческую исследовательскую работу, поскольку в медицине достаточно ситуаций, в которых востребована компетентность исследователей и экспериментаторов. В этом году мы планируем предоставить возможность кардиохирургическим центрам опубликовать в виде обзоров отчеты о своей научной и клинической деятельности. Проведенные в различных европейских странах исследования показывают разный уровень качества медицинских учреждений, которые отчитываются о своей работе в открытой печати, и тех, которые этого не делают. Например, показатели смертности в кардиохирургических отделениях в Великобритании значительно улучшились после того, как стали публиковаться открыто. Мы видим свою задачу в содействии развитию доказательной медицины, предоставляя своевременную информацию по ключевым резуль- татам и практикам профессиональному сообществу, высшим должностным лицам, страховым компаниям, общественности. При рассмотрении поступивших в редакцию материалов мы оцениваем представленные результаты как с точки зрения научной новизны, так и высокого качества и низкой стоимости обсуждаемой медицинской технологии. Ориентированная на стоимость медицина становится основным объектом мер по модернизации здравоохранения во всем мире. Все больше современные технологии отличаются друг от друга стоимостью и все меньше клинической практикой. Инновации необходимо активно поощрять, чтобы обеспечить непрерывное совершенствование отрасли, однако исследовательской целью должно быть удовлетворение медицинских потребностей населения. Новейшее и самое дорогостоящее оборудование и устройства не всегда являются самыми необходимыми. Технологии, как и физические ресурсы, рабочая сила и айти, могут характеризоваться как недостаточностью, так и избыточностью предложения. Разработчикам и исследователям следует обратить большее внимание на стоимость инноваций. В конце мая Программа развития Организации Объединенных Наций (ПРООН) и Министерство иностранных дел Российской Федерации представили в Аналитическом центре при Правительстве России национальный Доклад о человеческом развитии в Российской Федерации в 2013 году. Эксперты ООН отмечают, что сложившаяся система финансирования оказания высокотехнологичной медицинской помощи и обеспечения доступа к новейшим возможностям лечения не соответствует новым технологическим вызовам и, если останется неизменной, будет сдерживать масштабы внедрения новых технологий. В этом контексте, уважаемые коллеги, наша с вами задача – популяризировать успешные медицинские практики и таким образом стимулировать спрос на медицинские технологии со стороны прямых потребителей – наших пациентов. Ю.С. Синельников, Ю.Н. Горбатых, И.А. Сойнов, М.С. Кшановская, С.М. Иванцов, О.В. Чащин, В.Н. Матюшов, А.В. Зубрицкий Эффективность различных вариантов суживания легочной артерии у пациентов с унивентрикулярными пороками ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России, 630055, Новосибирск, ул. Речкуновская, 15, journal@meshalkin.ru УДК 616.124.6-007.21-089.168.1 ВАК 14.01.26 Поступила в редакцию 28 марта 2013 г. © Ю.С. Синельников, Ю.Н. Горбатых, И.А. Сойнов, М.С. Кшановская, С.М. Иванцов, О.В. Чащин, В.Н. Матюшов, А.В. Зубрицкий, 2013 Представлены отдаленные результаты различных вариантов суживания легочной артерии у 25 пациентов с унивентрикулярными врожденными пороками сердца с использованием трех методик. Госпитальная летальность составила 8%. Второй этап паллиативного лечения выполнен у 61% пациентов. Более жесткое суживание легочной артерии у больных с единственным желудочком сердца позволило выполнить II этап унивентрикулярной коррекции в 100% случаев, уменьшить частоту осложнений, эффективно модифицировать легочный кровоток и снизить госпитальную летальность. Ключевые слова: унивентрикулярные врожденные пороки сердца; суживание легочной артерии. Врожденные пороки сердца (ВПС) с унивентрикулярной гемодинамикой относятся к числу наиболее сложных и клинически тяжело протекающих пороков сердца. Частота встречаемости единственного желудочка (ЕЖ) сердца среди других ВПС составляет 7,7% [10]. Естественное течение порока с единственным желудочком сердца особенно неблагоприятно у пациентов без стеноза легочной артерии (ЛА), в первые шесть месяцев жизни умирают от 74 до 87% больных. Прямое неограниченное изгнание крови из единственного желудочка в легочную артерию сопровождается легочной гипертензией, сердечной недостаточностью, ранним морфологическим изменением легочных сосудов. Хирургическое лечение единственного желудочка сердца с легочной гипертензией возможно путем этапного лечения с модификацией легочного кровотока во время первого этапа [1]. Начало хирургического лечения ВПС с унивентрикулярной гемодинамикой и легочной гипертензией положили W.H. Muller и J.F. Dаmmann в 1951 г., когда впервые выполнили суживание легочной артерии ребенку трех месяцев с единственным желудочком сердца и увеличенным легочным кровотоком [9]. Суживание легочной артерии можно было бы считать простой операцией, но до настоящего времени оно сопровождается тяжелыми осложнениями и высокой летальностью. По литературным данным, летальность при этой процедуре колеб- лется от 2 до 23% [6, 15]. Это связано с тем, что добиться адекватной степени суживания легочной артерии затруднительно, поскольку операционные условия: общая анестезия, искусственная вентиляция легких, открытая грудная клетка, мышечная релаксация – могут влиять на сократимость и ритм сердца, легочное и периферическое сопротивление, давление в малом круге кровообращения. Однако значительное улучшение состояния больных в отдаленном периоде после суживания легочной артерии не вызывает сомнений [2, 3]. В то же время легочный кровоток в отдаленном периоде после суживания легочной артерии у ряда пациентов превышает системный в 1,5–3,0 раза, по этой причине сохраняется повышенное давление и сопротивление в малом круге кровообращения [13]. Поэтому закономерен рост интереса к вариантам операции более «жесткого» суживания, предложенным в последние годы [7]. Цель работы – проанализировать результаты суживания легочной артерии у пациентов с унивентрикулярной гемодинамикой в зависимости от варианта модификации легочного кровотока. Материал и методы С 2006 по 2012 г. в центре детской кардиохирургии и хирургии новорожденных детей ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина оперированы 25 пациентов (13 мальчиков и 12 девочек) с различными анатомическими формами унивентрикулярных 6 Таблица 1 Показатели газового состава крови до операции Врожденные пороки сердца Показатель I группа II группа III группа PCO2, мм рт. ст. 43,2±1,7 89,7±10,8 95,1±2,0 46,78±11,5 86,4±17,2 88,19±8,7 39,27±9,6 74,12±12,4 89,14±8,7 PO2, мм рт. ст. Sat, % ВПС, осложненных легочной гипертензией. Из исследования были исключены больные с несбалансированной формой атриовентрикулярного канала. Средний возраст пациентов составил 4,0±2,7 мес. (от 5 до 248 дней), средняя масса тела 5,8±2,3 кг (от 3,1 до 13,0 кг), средний рост 62,6±8,9 см (от 50 до 87 см). Анатомические варианты: двуприточный левый желудочек сердца – 12 (48%); двуприточный правый желудочек сердца – 3 (12%); атрезия трикуспидального клапана – 7 (28%); единственный двуприточный левый желудочек, тотальный аномальный дренаж легочных вен, атрезия митрального клапана – 1 (4%); единственный двуприточный левый желудочек сердца, двойное отхождение магистральных сосудов от единого желудочка сердца, коарктация аорты – 2 (8%). Больные разделены на три группы по вариантам суживания легочной артерии: I группа – больные оперированы по методу Trusler 1 – 4 больных (16%), II группа – по методу Trusler 2 – 10 больных (40%), III группа – суживание под контролем давления – 11 человек (44%). Всем больным выполнено клиническое обследование в объеме: эхокардиография, электрокардиография, рентгенография грудной клетки, анализ газового состава крови, измерение периферической сатурации. При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки до операции выявлены кардиомегалия у 15 больных (60%) и признаки высокой легочной гипертензии у 19 больных (76%). В I группе, по данным ЭхоКГ, недостаточности на трикуспидальном клапане не выявлено. Митральная недостаточность была у двоих пациентов (50%), в обоих случаях умеренная. Фракция выброса 72,0±3,55%. Градиент давления между правым желудочком и легочной артерией 17,25±16,31 мм рт. ст. Среднее давление в легочной артерии 55,75±23,6 мм рт. ст. Во II группе недостаточность трикуспидального клапана зафиксирована у двоих больных (20%), в одном случае умеренная и в одном выраженная. Митральная недостаточность присутствовала у троих больных (30%): в двух случаях умеренная и в одном выраженная. Фракция выброса 74,7±10,38%. Градиент давления между правым желудочком и легочной артерией 10,6±7,76 мм рт. ст. Среднее давление в легочной артерии 60,0±22,33 мм рт. ст. В III группе трикуспидальная недостаточность отмечена у пяти пациентов (45,5%), в 2 случаях умеренная и в 3 случаях выраженная. Митральная недостаточность выявлена у 4 больных (36,3%), в 3 случаях умеренная и в одном случае выраженная. Фракция выброса 68,27±8,62%. Гра- диент давления между правым желудочком и легочной артерией 14,63±11,98 мм рт. ст. Среднее давление в легочной артерии 62,4±15,01 мм рт. ст. Показатели газового состава крови до операции представлены в табл. 1 (достоверных отличий между группами не выявлено, p>0,05). Во всех случаях суживание легочной артерии выполнено в условиях нормотермии из срединной стернотомии, обеспечивающей аккуратное выделение легочной артерии. Под ствол легочной артерии подводили тесьму Nylon tape «Ethicon» 3 × 75 мм. Для предупреждения миграции тесьмы ее фиксировали швами к легочному стволу. Суживание ЛА выполняли по одной из трех предложенных методик. Методика Trusler 1: длина манжеты рассчитывается как 20 мм + 1 мм на каждый килограмм массы тела. Методика Trusler 2: длина манжеты 24 мм + 1 мм/кг. Третья методика – суживание легочной артерии под контролем интраоперационной гемодинамики, измерение давления в легочной артерии. Статистическую обработку полученных результатов производили с помощью программы Statistica 6,0. Непрерывные переменные выражены в виде средних величин ± стандартное отклонение. Для сравнения величин при их нормальном распределении использовали непарные и парные t-критерий Стьюдента. Значение р≤0,05 оценивали как статистически значимое. Результаты Достоверных различий по уровню давления в легочной артерии между группами до суживания легочной артерии не было (p>0,05). Непосредственно после операции суживания легочной артерии выполнялась прямая тензиометрия в стволе легочной артерии дистальнее манжеты: в I группе давление снизилось с 59,50±22,6 до 18,25±3,09 мм рт. ст. (p<0,03); во II группе с 56±27,33 до 31,4±9,05 мм рт. ст. (p<0,049); в III группе с 54,6±24,05 до 36,18±13,87 мм рт. ст. (p>0,09). В ближайший послеоперационный период отслеживался газовый состав крови (рис. 1). В I группе отмечено снижение парциального давления кислорода в крови с 89,7±10,8 до 61,75±13,1 мм рт. ст. (р<0,004) и снижение сатурации с 95,1±1,9 до 85,7±2,88% (р<0,009), парциальное давление углекислого газа достоверно не изменилось (43,2±1,7 и 39,1±2,6 мм рт. ст.; р<0,07). Во II группе также отмечено значительное снижение парциального давления кислорода в крови с 86,4±17,2 до 43,42±9,5 мм рт. ст. Патология кровообращения и кардиохирургия 2. 2013 50 43,2 40 46,78 39,1 б 42,4 39,27 36,39 30 20 10 Trusler 1 95 % 90 85 80 89,7 86,4 74,12 61,75 57,6 60 43,42 40 20 0 в 100 мм рт. ст. а мм рт. ст. Рис. 1. Газовый состав крови: парциальное давление в крови углекислого газа (а) и кислорода (б) и сатурация артериальной крови (в). 7 Trusler 2 Контроль давления 88,19 89,14 0 Trusler 1 Trusler 2 Контроль давления 95,1 85,7 80,66 80 82,8 До операции После операции 75 70 Trusler 1 Trusler 2 (р<0,019), снижение сатурации с 88,19±8,7 до 80,66±7,3% (р<0,012), в то время как парциальное давление углекислого газа достоверно не изменилось (46,78±11,5 и 42,4±5,7 мм рт. ст.; р<0,61). В III группе не отмечено достоверного изменения парциального давления кислорода до и после оперативного вмешательства (74,12±12,4 и 57,6±15,8 мм рт. ст.; р<0,68), сатурация крови также достоверно не изменялась (89,14±8,7 и 82,8±5,7%; р<0,27). Как и в предыдущих группах, парциальное давление углекислого газа достоверно не изменилось (39,27±9,6 и 36,39±4,8 мм рт. ст.; р<0,12). Летальность в раннем послеоперационном периоде составила 8% (двое пациентов), по одному больному во II и III группах вследствие прогрессирующей сердечной недостаточности. Все больные имели тяжелую сопутствующую патологию. Во II группе у больного до оперативного вмешательства имелась митральная недостаточность III ст., двухсторонняя пневмония, тяжелая анемия. В III группе у больного до оперативного вмешательства имелась трикуспидальная недостаточность III ст., двухсторонняя пневмония, почечная дисфункция, тяжелая анемия. Длительность искусственной вентиляции легких после операции составила в I группе 41,6±34,5 ч; во II группе 153,8±90,67 ч; в III группе 40,5±24,1 ч. Продолжительность инотропной поддержки: в I группе 72±27,19 ч; во II группе 240±84,3 ч; в III группе 148,32±64,4 ч. Достоверной разницы между группами не выявлено, p>0,05. В раннем послеоперационном периоде наблюдались различные осложнения (табл. 2). Неосложненное течение отмечено у 75% пациентов в I группе, у 40% пациентов во II, у 36,3% пациентов в III группе. Контроль давления После операции всем больным выполнялась ЭхоКГ: в I группе – трикуспидальная недостаточность увеличилась в одном случае (от умеренной до выраженной), митральная регургитация осталась без изменений. Во II группе трикуспидальная недостаточность увеличилась в одном случае (от незначительной до умеренной), митральная регургитация увеличилась в одном случае (от умеренной до выраженной). В III группе регургитация не увеличилась ни на одном из клапанов. Во всех группах фракция выброса после операции не изменилась. Градиент давления после операции между правым желудочком и легочной артерией составил в I группе 64,0±9,41 мм рт. ст., во II группе 60,5±16,86 мм рт. ст., в III группе 59,81±9,39 мм рт. ст. В отдаленном периоде все больные были обследованы в течение 12 мес. У 20 больных (87%) отмечено значительное снижение признаков сердечной недостаточности. Дислокации тесьмы в отдаленном периоде не наблюдалось. В течение 12 мес. всем больным была выполнена катетеризация сердца с прямым измерением давления в легочной артерии. В I группе среднее давление составило 13,0±1,4 мм рт. ст., во II группе 22,55±6,34 мм рт. ст., в III группе 24,9±6,5 мм рт. ст. Второй этап паллиативного лечения выполнен 14 больным (рис. 2). В I группе 4 больным выполнен второй этап паллиативной коррекции единственного желудочка сердца – двунаправленный кавопульмональный анастомоз. Одному больному этой группы в качестве третьего этапа выполнена процедура Фонтена. Во II группе 6 больным выполнен второй этап паллиативной коррекции единственного желудочка сердца: 8 Таблица 2 Послеоперационные осложнения Врожденные пороки сердца Осложнение I группа II группа III группа Недостаточность дыхательная почечная сердечная – – – 3 3 5 2 1 7 – 1 – – 2 – 1 – 1 – – Пневмония Транссудативный выпот Нарушения ритма Перикардит Рис. 2. Результаты суживания легочной артерии. 1 Суживание легочной артерии, n = 25 по методу Trusler 2, n = 10 по контролю давления, n = 11 по методу Trusler 1, n=4 Летальность, n = 1 (10%) Летальность, n =1 (9,1%) Второй этап паллиативной коррекции (60%): изолированный ДКПА, n = 3; DKS + ДКПА, n = 3 Второй этап паллиативной коррекции: (36,4%): изолированный ДКПА, n = 3; DKS + ДКПА, n = 1 Второй этап паллиативной коррекции: изолированный ДКПА, n = 4 (100%) Динамическое наблюдение в связи с высокой легочной гипертензией, n = 2 (20%) Динамическое наблюдение в связи с высокой легочной гипертензией, n = 6 (55,5%) Третий этап паллиативной коррекции: процедура Fontan, n = 1 (25%) Не показан второй этап в связи с высокой легочной гипертензией, n = 1 (10%) троим больным с подаортальной обструкцией выполнена процедура Damus – Kaye – Stansel с двунаправленным кавопульмональным анастомозом, троим больным выполнена изолированная процедура двунаправленного кавопульмонального анастомоза. Одному больному из этой группы второй этап паллиативной коррекции единственного желудочка сердца не выполнялся в связи с высокой легочной гипертензией. Два пациента находятся под динамическим наблюдением центра детской кардиохирургии и хирургии новорожденных ННИИПК в связи с высокой легочной гипертензией. В III группе 4 пациентам выполнен второй этап паллиативной коррекции единственного желудочка сердца. В одном случае это процедура Damus – Kaye – Stansel с двунаправленным кавопульмональным анастомозом у больного с подаортальной обструкцией, и в 3 случаях выполнена изолированная процедура двунаправленного кавопульмонального анастомоза. Шестеро больных из этой группы находятся под динамическим наблюдением центра детской кардиохирургии и хирургии новорожденных в связи с высокой легочной гипертензией. Обсуждение W.H. Muller и J.F. Dammann в 1951 г. стали основоположниками лечения пороков с унивентрикулярной гемодинамикой, требующих модификации легочного кровотока [9]. Согласно концепции Фонтена, обязательное условие лечения больных с унивентрикулярной гемодинамикой Патология кровообращения и кардиохирургия 2. 2013 и легочной гипертензией состоит в наличии сбалансированного легочного кровотока, что достигается путем выполнения первым этапом суживания легочной артерии. Методики суживания легочной артерии у больных с унивентрикулярной гемодинамикой в разных клиниках до настоящего времени отличаются. В одних клиниках суживание легочной артерии выполняют, измеряя прямое давления в стволе ЛА дистальнее манжеты, в других для расчета необходимой длины манжеты используют формулы. Суживание легочной артерии под контролем прямого давления в ЛА предложили F. Fowler и его коллеги в 1958 г. [5]. Обычно при функционально единственном желудочке эффективной считают такую степень суживания легочной артерии, при которой систолическое давление дистальнее манжеты снижается до 30–50% от системного, градиент систолического давления на манжете составляет 40–70 мм рт. ст., а системная сатурация остается в пределах 75–85% [5, 8]. Дополнительно адекватность суживания легочной артерии подтверждается повышением системного артериального давления на 10–15 мм рт. ст. и визуальным уменьшением диаметра легочной артерии на 60–80%. В 1972 г. G.A. Trusler и W.T. Mustard предложили метод суживания по формуле: длина манжеты равна 20 мм + 1 мм на каждый килограмм массы тела, он основан на анализе отдаленных результатов суживания легочной артерии [14]. Второй метод суживания легочной артерии G.A. Trusler предложил для пациентов с внутрисердечным двунаправленным смешиванием артериальной и венозной крови, который рассчитывается как 24 мм + 1 мм/кг [14]. В нашем исследовании госпитальная летальность при суживании легочной артерии составила 8%, похожие результаты получили W. Daenen и его сотрудники [4], а также P. Pinho и др. [11]. Летальные исходы в нашем исследовании были у пациентов групп с более мягким суживанием (Trusler 2, по давлению). По данным N. Kajihara и др. [7], более жесткое суживание легочной артерии больных с унивентрикулярной гемодинамикой обеспечивает высокую выживаемость, что и наблюдалось в нашем исследовании. В исследовании S. Saito и др. [13] показано, что снижение давления в легочной артерии до 18,8 мм рт. ст. после операции является оптимальным для второго этапа паллиативного лечения унивентрикулярных пороков. Достичь целевых значений мы смогли лишь в группе более жесткого суживания по формуле Trusler 1 – 13,0 мм рт. ст. В группе суживания по формуле Trusler 2 и в группе суживания под контролем давления оно составило 22,5 и 24,9 мм рт. ст., что дает основание сделать предположение о недостаточной степени модификации кровотока в легочной артерии в этих группах. Также причиной рецидивирующей легочной гипертензии может быть резорбция складок интимы легочного ствола, образу- 9 ющихся при затягивании тесьмы, что увеличивает диаметр ствола легочной артерии в последующем. В этих же группах отмечались больные с высокой легочной гипертензией в отдаленном периоде, которые находятся под динамическим наблюдением: II группа – двое больных (20%), III группа – шестеро больных (55%). В отдаленном периоде у 20 больных (87%) сердечная недостаточность снизилась. Дислокации тесьмы в отдаленном периоде не наблюдалось. Частичный обход правого желудочка после суживания легочной артерии возможен в 53% [12]. В нашем исследовании частичный обход правого желудочка выполнили 14 больным (61%). В I группе второй этап паллиативного лечения единственного желудочка (двунаправленный кавопульмональный анастомоз) выполнен в 100%, с последующей процедурой Фонтена одному больному (25%). Во II и III группах второй этап выполнен в 60,0 и 36,4%. Таким образом, более жесткое суживание у больных с единственным желудочком сердца позволяет уменьшить частоту осложнений, эффективно модифицировать легочный кровоток, снизить госпитальную летальность и создать благоприятные условия для последующей этапной коррекции. Список литературы 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. Горбатых Ю.Н., Ленько Е.В., Курыгина С.В. // Патология кровообращения и кардиохирургия. 2002. № 4. С. 16–22. Горбатых Ю.Н., Ничай Н.Р., Зайцев Г.С. // Патология кровообращения и кардиохирургия. 2012. № 2. С. 21–26. Шмальц А.А., Мальцев С.Г., Горбачевский С.В. // Детские болезни сердца и сосудов. 2005. № 5. С. 14–20. Daenen W., Eyskens B., Meyns B. et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2000. V. 17, № 6. P. 55–57. Fowler R.L., Albert H.M. et al. // Circulation. 1958. V. 18. P. 720. Horowitz M.D., Culpepper W.S., Williams L.C. //Ann. Thorac. Surg. 1989. V. 48. P. 444–450. Kajihara N., Asou T., Takeda Y. et al. // Ann. Thorac. Surg. 2010. V. 89. P. 174–179. Kawahira Y., Kishimoto H. et al. // Cardiol. 1995. V. 76, № 12. P. 979–982. Muller W.H., Dammann J.F. // Surg. Gynec. Obstet. 1952. V. 95. P. 213–219. Patrick W. // Prog. Pediatr. Cardiol. 2002. V. 16. P. 31–38. Pinho P., Von Oppell U.O., Brink J. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 1997. № 11. P. 105–111. Rodefeld M., Ruzmetov M., Schamberger M. et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2005. V. 27. P. 949–955. Saito S., Imai Y., Takanashi Y. et al. // Nippon Kyobu Geka Gakkai Zasshi. 1995. V. 43, № 9. P. 1631–1638. Trusler G.A., Mustard W.T. // Ann. Thorac. Surg. 1972. V. 13. P. 351–355. Yoshimura N., Yamaguchi M., Oka S. et al. // Ann. Thorac. Surg. 2005. V. 79. P. 1463. Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика Е.Н. Мешалкина Министерства здравоохранения Российской Федерации основные Научно-практические мероприятия в 2013 году www.meshalkin.ru/events/2013 Вторая научно-практическая конференция «Современные стандарты в кардиоанестезиологии: от науки к практике», 27–28 сентября Четвертая научно-практическая конференция «Актуальные вопросы ультразвуковой диагностики патологии сердца и сосудов. Ультразвуковая диагностика патологии правого желудочка», 12 ноября Отчет о прошедших мероприятиях на сайте www.meshalkin.ru/events/2013 Школа Всемирной Федерации нейрохирургических обществ, 15–16 июня 24-я (XXVIII) Международная конференция Российского Общества ангиологов и сосудистых хирургов, 28–30 июня Исполнительный оргкомитет Партнеры мероприятий Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика Е.Н. Мешалкина Министерства здравоохранения Российской Федерации www.sciencedesign.ru 630055, г. Новосибирск, ул. Речкуновская, 15 Отдел общественных и внешних связей тел. +7 (383) 347 60 85 conference@meshalkin.ru www.exten.ru А.В. Богачев-Прокофьев, С.И. Железнев, А.Н. Пивкин, А.М. Караськов Сравнение биатриальной и левопредсердной процедуры радиочастотной аблации при коррекции клапанных пороков сердца ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России, 630055, Новосибирск, ул. Речкуновская, 15, journal@meshalkin.ru УДК 616.126 ВАК 14.01.26 Поступила в редакцию 27 марта 2013 г. © А.В. Богачев-Прокофьев, С.И. Железнев, А.Н. Пивкин, А.М. Караськов, 2013 Проведен сравнительный анализ левопредсердной и биатриальной анатомической схемы радиочастотной аблации (РЧА) предсердий у пациентов с клапанными пороками сердца. С 2007 по 2011 г. процедура РЧА выполнена 283 пациентам с фибрилляцией предсердий (ФП) и клапанными пороками сердца. Пациенты были разделены на две группы: в I группе выполнялась полная двухпредсердная схема, процедура maze IV, во II группе – только аблация левого предсердия. Большая часть пациентов имела длительно персистирующую форму ФП. Основной проблемой раннего послеоперационного периода была дисфункция пейсмейкерного комплекса, составившая 85 (64,9%) и 77 (50,7%) пациентов для I и II групп (p = 0,031). Перманентный вариант дисфункции, потребовавший имплантации пейсмейкера, составил 9,2 и 4,6% случаев для I и II групп (p = 0,023). Предикторами развития дисфункции пейсмейкерного комплекса стали выполнение биатриальной методики и длительность ФП. Свобода от ФП и трепетания предсердий через 36 мес. после операции составила 80,4% для пациентов I группы и 78,5% для пациентов II группы, с отсутствием статистически значимой разницы (log-rank test, p = 0,621). Активная фракция правого предсердия была на 29,8% выше во II группе на раннем послеоперационном этапе и на 17,9% в отдаленном периоде. Ключевые слова: фибрилляция предсердий; трепетание предсердий; операция maze; клапанные пороки сердца. Фибрилляция предсердий, будучи одной из наиболее распространенных тахиаритмий, значительно влияет на качество жизни, заболеваемость и смертность [1]. Сохранение или появление ФП после операции на митральном клапане существенно снижает число отличных и хороших результатов операции в отдаленные сроки, обусловливая сопутствующую пороку недостаточность кровообращения, усиление легочной гипертензии, а также увеличивая риск тромбоэмболических осложнений и инсульта [2]. Хирургическая процедура maze для восстановления синусового ритма, предложенная J. Cox, по сей день является «золотым стандартом» в лечении фибрилляции предсердий у больных с клапанными пороками, позволяя восстановить и удерживать правильный ритм, уменьшить риск тромбоэмболических осложнений [3]. На настоящий момент существует два противоположных мнения касательно анатомического варианта радиочастотной аблации – выполнять стандартную биатриальную процедуру maze или использовать редуцированную схему только на левом предсердии (ЛП). Основ- ной целью нашего исследования было сравнение биатриальной схемы РЧА c левопредсердной модификацией процедуры. Материал и методы В период с ноября 2007 по декабрь 2011 г. процедура РЧА выполнена 283 пациентам с ФП и клапанными пороками сердца. В зависимости от анатомической схемы выполнения процедуры пациенты были разделены на две анализируемые группы: в I группе (131 (46,3%) пациент) выполнялась полная двухпредсердная схема – процедура maze IV; во II группе (152 (53,7%) пациента) только левопредсердная аблация – левопредсердный maze. Группы были сопоставимы по демографическим и клиническим характеристикам (табл. 1). Согласно руководству ESC по ведению пациентов с клапанными пороками сердца, гемодинамически значимое поражение митрального клапана было основным показанием к хирургическому лечению у всех больных [4]. Показанием для выполнения сочетанной процедуры аблации на открытом сердце 12 Таблица 1 Клиническая характеристика пациентов Приобретенные пороки сердца Показатель Возраст, лет Пол, n (%) мужской женский Тип ФП, n (%) персистирующая длительно персистирующая Длительность ФП, мес. Функциональный класс (NYHA), n (%) II III Анамнез ТИА/инсульта, n (%) Тромбоз ЛП, n (%) Ишемическая болезнь сердца, n (%) ФВ левого желудочка, % Размер ЛП, мм Размер ПП, мм была симптоматическая, толерантная к медикаментозному лечению персистирующая и длительно персистирующая форма ФП на основании руководства HRS/EHRA/ECAS [5]. Все пациенты были оперированы срединным стернотомным доступом в условиях умеренного (33-34 °C) гипотермического искусственного кровообращения, канюляция верхней полой вены выполнялась Г-образной канюлей максимально далеко от правого предсердия (ПП). Для защиты миокарда использовалась фармакохолодовая кардиоплегия (Custadiol; Dr. Kohler Pharma, Alsbach-Hahnlein, Germany). Радиочастотная аблация предсердий выполнялась с использованием орошаемого CardioBlate BP2 (Medtronic Inc., Minneapolis, MN, USA) или неорошаемого Isolator Synergy (AtriCure Inc, Cincinnati, OH, USA) биполярного зажима. Связка Маршалла пересекалась диатермокоагуляцией. Аблация вокруг левых и правых легочных вен, а также ушка левого предсердия в большинстве случаев выполнялась на параллельном ИК (при исключении внутрисердечного тромбоза по данным интраоперационной чреспищеводной ЭхоКГ). Аппликации вокруг коллекторов легочных вен выполняли эпикардиально шестикратно, заводя биполярный зажим в противоположных направлениях с последующим выполнением электрофизиологического контроля блока проведения (стимуляционный электрод располагался на легочных венах за аблационной линией). После пережатия аорты выполняли остальную схему аблации: линии по «крыше» и нижней части задней стенки ЛП соединяли оба островка правых и левых легочных вен с формированием «box lesion», формировалась линия от основания ушка ЛП к верхней левой легочной I группа (n = 131) 58,1±7,6 II группа (n = 152) 56,6±9,4 p 0,143 0,197 79 (60,3) 52 (39,7) 87 (57,2) 65 (42,8) 42 (32,1) 89 (67,9) 27,3±12,2 52 (33,6) 100 (66,2) 21,8±10,7 0,347 0,231 0, 078 5 (3,8) 115 (87,8) 7 (5,3) 12 (9,2) 20 (15,3) 60,4±8,3 65±18 59±12 9 (5,9) 135 (88,8) 10 (6,6) 15 (9,9) 32 (21,1) 57,5±8,8 68±17 63±15 0,109 0,325 0,094 0,243 0,042 0,157 0,067 0,056 вене. От нижнего угла левопредсердного доступа выполнялась аблационная линия к митральному клапану. При формировании митральной линии с целью профилактики повреждения огибающей артерии использовали технику полной биполярной аблации ЛП, описанную S. Benussi [6]. Ушко левого предсердия выключалось без его резецирования снаружи или изнутри с использованием двухрядного шва у всех пациентов. Для исследования трансмитрального диастолического потока использовалась апикальная четырехкамерная позиция в режиме импульсноволнового допплера, с оценкой пиков Е и А в м/с, VTI пиков Е и А (интеграл линейной скорости кровотока). В случаях стабильного синусового ритма назначалась инфузия кордарона в дозе 900 мг/сут. в течение 3 суток после операции. В дальнейшем кордарон назначался перорально по 200 мг/сут. на протяжении 3 мес. В случаях дисфункции синусового узла (синусовая брадикардия, узловой ритм) проводилась предсердная электрокардиостимуляция и кордарон не назначался. Все величины представляли как среднее ± стандартное отклонение. Для проверки статистических гипотез о виде распределения применяли критерий Шапиро – Уилка. Сравнения двух групп из совокупностей с нормальным распределением проводили с помощью t-теста для двух независимых выборок. Для оценки существенности различий в группах при анализе параметров транспортной функции предсердий был применен непараметрический критерий Краскела – Уоллиса. Для показателей, изучаемых в различные моменты времени, проведен дисперсный анализ по Фридману. Анализ кривых свободы от возврата ФП проводился с использованием метода Кап- Патология кровообращения и кардиохирургия 2. 2013 лана – Майера, а для их сравнения использовался logrank test. Величина уровня значимости принималась менее 0,05. Статистическая обработка результатов выполнена с использованием пакета программ Statistica 10.1. Транспортную функцию предсердий изучали у пациентов с синусовым ритмом или ритмом предсердного пейсмейкера на двух послеоперационных этапах: раннем (перед выпиской пациента) – 17,3±7,6 суток (14–23 суток) и отдаленном – 13,7±3,5 мес. (11–26 мес.). Результаты На основании скорость-временных интегралов VTI была рассчитана контрактильная фракция левого и правого предсердий (рис. 3). Не обнаружено статистически значимой разницы активной контрактильной фракции ЛП между группами ни в раннем, ни в отдаленном периоде (p = 0,141 и p = 0,120). Отмечено статистически значимое возрастание активной контрактильной фракции ЛП в отдаленном наблюдении по сравнению с ранним послеоперационным периодом для каждой группы (р = 0,0098; р = 0,0088, критерий Фридмана). Госпитальная летальность в I группе составила 1,99% (3 пациента) и 1,32% (2 пациента) во II группе (p = 0,385). Ни в одном случае летальный исход не был непосредственно связан с процедурой аблации. Как специфическое осложнение следует отметить возникновение перфорации легочных вен при использовании биполярного зажима по одному пациенту в каждой группе (p = 0,634). Механизм возникновения этого осложнения и способ его избежания был описан нами ранее [7]. Основная проблема госпитального послеоперационного периода при хирургическом лечении фибрилляции предсердий – дисфункция пейсмейкерного комплекса. Дисфункция диагностирована у 85 (64,9%) пациентов I группы и 77 (50,7%) пациентов II группы (p = 0,031) (рис. 1). В большинстве случаев она носила транзиторный характер с исходом в синусовый ритм с достаточной частотой. При этом статистически значимые различия получены для перманентного варианта дисфункции пейсмейкерного комплекса, потребовавшего имплантации пейсмейкера в 9,2 и 4,6% случаев для I и II групп, p = 0,023. С целью выявления факторов развития послеоперационной дисфункции синусового узла был проведен многофакторный анализ, включавший 11 параметров: возраст, пол, ФК (NYHA), длительность ФП, низкоамплитудный вольтаж волн f, двухпредсердная методика, размер ЛП, размер ПП, ревматическая этиология порока, время пережатия аорты, давление в ЛА. На основании мультивариантной логистической регрессии были выявлены два основных предиктора развития дисфункции пейсмейкерного комплекса: выполнение биатриальной методики (p = 0,022) и длительность ФП (p = 0,025). Возврат ФП на госпитальном этапе возник у 29 (22,1%) пациентов I группы и в 40 (26,3%) случаях во II группе (p = 0,343). Частота возникновения трепетания предсердий (ТП) в обеих группах не различалась, составив 2 (3,9%) пациента для I группы и 11 (3,8%) для II группы больных (p = 0,284). Так же, как и для ФП, статистически достоверных различий в возникновении ТП между биатриальной (3,1%) и левопредсердной (4,6%) методиками получено не было (p = 0,357). Следует отметить, что во всех случаях неэффективной фармакологической кардиоверсии ТП удалось купировать без выполнения электрической деполяризации, используя сверхчастую стимуляцию через временные предсердные эпикардиальные электроды. На момент выписки свобода от ФП составила 93,6% у пациентов I группы и 92,7% во II группе (p = 0,863). Статистически значимые различия получены по количеству пациентов с ритмом имплантированного пейсмейкера (рис. 2). 13 При анализе активной контрактильной фракции ПП отмечена достоверная разница между I и II группами как в раннем послеоперационном периоде (p = 0,0028, критерий Краскела – Уоллиса), так и на отдаленном этапе (p = 0,0041, критерий Краскела – Уоллиса). Отмечено достоверное возрастание активной контрактильной фракции ПП в отдаленном наблюдении в сравнении с ранним послеоперационным периодом для I группы (р = 0,0079, критерий Фридмана), для группы II полученная разница была статистически незначимой (р = 0,112). Таким образом, контрактильная активная фракция ПП была на 29,8% выше в левопредсердной группе на раннем послеоперационном этапе и на 17,9% в отдаленном периоде. Свобода от ФП и ТП через 36 мес. после операции составила 80,4% для пациентов I группы и 78,5% для пациентов II группы, с отсутствием статистически значимой разницы (log-rank test, p = 0,621) (рис. 4). В отдаленном периоде ТП возникло в 3 (3,1%) случаях у пациентов I группы и в 7 (5,8%) случаях во II группе (p = 0,563) (табл. 2). Во всех случаях развития постинцизионного трепетания у пациентов с левопредсердной модификацией процедуры выполнялось вмешательство на трикуспидальном клапане, однако разрез заканчивался на свободной латеральной стенке правого предсердия. Впоследствии методика была изменена и правопредсердный разрез всегда доводился аблационной линией до фиброзного кольца трикуспидального клапана, что позволило полностью исключить это осложнение. В отдаленном периоде все пациенты с ТП были подвергнуты инвазивному ЭФИ и катетерной РЧА с помощью системы CARTO. Во всех случаях после катетерной аблации был восстановлен синусовый ритм. Обсуждение Несмотря на высокую эффективность стандартной биатриальной схемы процедуры maze, в литературе нет однозначного мнения о необходимости фрагментации ПП у пациентов с ведущим митральным пороком. Тео- Приобретенные пороки сердца Рис. 1. Распределение вариантов дисфункции синусового узла. 60 60 4,6 40 56,5 20 88,0 84,4 80 9,2 % Рис. 2. Сердечный ритм на момент выписки. * p<0,05 достоверное различие между группами 100 % 14 46,1 40 20 0 Биатриальная Перманентная 0 Левопредсердная Транзиторная 9,2 6,3 25 26,5 25,3 20 15 19,1 18,2 10 5 0 Пейсмейкер ФП б 30 1 2 Биатриальная 1 2 Левопредсердная ретические предпосылки заключаются в том, что круги re-entry и эктопические очаги, которые чаще всего располагаются в устьях легочных вен, являются основной причиной хронической ФП [8]. Также одной из причин длительно персистирующей ФП является укорочение рефрактерного периода в дилатированном при митральном пороке левом предсердии [9]. С учетом этих данных, с целью минимизации травмирования предсердий и уменьшения времени процедуры хирургические манипуляции для устранения ФП могут выполняться только на ЛП. В нашем исследовании на момент выписки статистически значимых отличий в свободе от ФП и ТП между левопредсердной и биатриальной группами получено не было. Через 36 мес. значимых различий в свободе от ФП и ТП между этими группами также не получено. Свобода от ФП и ТП в биатриальной группе составила 80,4%, в левопредсердной 78,5%, что согласуется с результатами единственного проспективного рандомизированного исследования, проведенного группой пекинских кардиохирургов [10]. По их данным, свобода от ФП составила 85,2% среди пациентов биатриальной группы и 84,1% в левопредсердной группе (p = 0,87) [10]. Аналогичные данные были также получены L. Sternik и его коллегами – свобода от ФП через 12 мес. составила 89% в левопредсердной группе и 78% у пациентов с биатриальной схемой аблации (p = 0,10). Однако авторы отмечают, Активная контрактильная фракция ПП, % Активная контрактильная фракция ЛП, % а 7,3 Синус Пейсм. ФП Левопредсердная Синус Пейсм. ФП Биатриальная Синус Рис. 3. Динамика активной контрактильной фракции левого (а) и правого (б) предсердий. 1 – после операции; 2 – отдаленный период. 4,7* 40 30 20 34,0 28,6 23,1 32,9 10 0 1 Биатриальная 2 1 2 Левопредсердная что выполняли биатриальную процедуру у пациентов с более длительным анамнезом ФП, при значительной дилатации правого предсердия на фоне выраженного трикуспидального порока или межпредсердного дефекта [11]. Диаметрально противоположная точка зрения представлена американскими экспертами в области хирургии ФП при проведении мета-анализа. Было показано, что биатриальная процедура демонстрирует преимущество перед левопредсердной в свободе от ФП на всех точках отдаленного периода, составляя 92,0% (12 мес.) – 87,1% (3 года) и 86,1% (12 мес.) – 73,4% (3 года) [12]. Одной из основных проблем, мотивирующих выполнение биатриальной схемы аблации, является ТП. Ряд авторов отмечает, что упрощенная левопредсердная схема процедуры maze сопряжена c возникновением послеоперационных тахиаритмий по типу трепетания предсердий в 8–10% случаев [13, 14]. В нашем исследовании в левопредсердной группе ТП диагностировалось несколько чаще (5,8%), чем при выполнении биатриальной схемы (3,1%), однако разница был статистически незначимой. Отсутствие различий между левопредсердной и биатриальной группами можно объяснить следующим: при выполнении левопредсердной схемы аблации и необходимости вмешательства на трикуспидальном клапане разрез на латеральной стенке правого предсердия дово- Патология кровообращения и кардиохирургия 2. 2013 log-rank test, p = 0,621 1,00 Свобода от ФП/ТП Рис. 4. Актуарная кривая свободы от возврата фибрилляции и трепетания предсердий. 15 0,90 0,804 0,80 0,785 0,70 0,60 0,50 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 39 Время после операции, мес. Биатриальная Таблица 2 Варианты трепетания предсердий в отдаленном периоде Трепетание предсердий Типичное истмус-зависимое, n (%) Постинцизионное правопредсердное, n (%) Атипичное левопредсердное, n (%) дился РЧ-линией до фиброзного кольца трикуспидального клапана с использованием аблационного электрода, что исключало возникновение постинцизионного и «типичного» трепетания предсердий. Следует отметить, что во всех случаях возникновения типичного истмус-зависимого ТП в левопредсердной группе оно не было диагностировано до выполнения операции. Одним из важных отличий выполнения левопредсердной схемы аблации в нашем исследовании было достоверно меньшее количество пациентов с дисфункцией синусового узла. В послеоперационном периоде по поводу дисфункции синусового узла имплантация пейсмейкера потребовалась в 4,6% случаях левопредсердного вмешательства и в 9,2% при выполнении биатриальной схемы. Ряд авторов также отмечает более высокую потребность (9,3 и 6,0%, p = 0,03) во временной электрокардиостимуляции при выполнении аблации обоих предсердий [10], что соотносится с нашими результатами. Необходимость имплантации постоянного пейсмейкера также требуется в большем проценте случаев (0–4,0% при левопредсердной и 4,0–10,0% при биатриальной схемах) [11, 15], что также соответствует нашим данным. Можно предполагать, что основными причинами развития дисфункции пейсмейкерного комплекса при выполнении биатриальной схемы является как его непосредственная травма за счет формирования линии к верхней полой вене и линии от верхушки ушка правого предсердия по латеральной поверхности, так и возможное повреждение артерии, питающей синусовый узел. Одним из важных разделов в нашей работе было исследование транспортной функции предсердий при различ- Левопредсердная I группа – 2 (2,1) 1 (1,0) II группа 2 (1,7) 4 (3,3) 1 (0,8) p 0,234 0,876 ных анатомических вариантах процедуры maze. Было показано, что контрактильная активность левого предсердия не зависела от анатомической схемы аблации, биатриальной или левопредсердной, ни в раннем, ни в отдаленном периодах, что объясняется одинаковым объемом вмешательства на левом предсердим. При анализе активной контрактильной фракции правого предсердия нами отмечено, что она была статистически выше в группе левопредсердной аблации, чем у пациентов с биатриальной схемой процедуры, что объясняется отсутствием аблационного повреждения правопредсердного миокарда. Следует также отметить, что при выполнении левопредсердной схемы сохраняется ушко правого предсердия, что позитивно влияет на сократительную функцию. Вторым преимуществом сохраненного ушка правого предсердия является возможность фиксации эндокардиальных электродов в нем при возникновении перманентной дисфункции синусового узла и необходимости имплантации пейсмейкера. При его резекции позиционирование электродов в правоепредсердие бывает крайне затруднительно и даже невозможно. Выводы 1. Левопредсердная модификация процедуры радиочастотной аблации у пациентов с клапанными пороками и фибрилляцией предсердий по своей эффективности сопоставима с биатриальной схемой процедуры. 2. Выполнение биатриальной методики и длительность фибрилляции предсердий являются основными предикторами развития перманентной дисфункции пейсмейкерного комплекса. 16 Приобретенные пороки сердца 3. Транспортная функция левого предсердия не зависит от методики хирургического лечения фибрилляции предсердий и статистически значимо увеличивается в отдаленном периоде. Транспортная функция правого предсердия зависит от анатомической схемы процедуры: активная фракция на 29,8% ниже в раннем и на 17,9% в отдаленном периоде при выполнении биатриальной схемы. 4. Возникновение трепетания предсердий при выполнении биатриальной схемы процедуры составило 3,1% и связано с незавершенностью аблационных линий. Частота возникновения трепетания предсердий в группе левопредсердной модификации составила 5,8%, при этом имея как истмус-зависимый генез (типичное), так и постинцизионную этиологию. Список литературы 1. 2. 3. Kannel W.B., Abbot R.D., Savage D.D. et al. // N. Engl. J. Med. 1982. V. 306. Р. 1018–1022. Obadia J.F., Farra M.El., Bastien O.H. et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1997. V. 114. Р. 179–185. Cox J.L., Schuessler R.B., Lappas D.G. et al. // Ann. Surg. 1996. V. 224 (3). Р. 267–275. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. Vahanian A., Alfieri O., Andreotti F. et al. // Eur. Heart J. 2012. V. 33 (19). Р. 2451–2496. Calkins H., Kuck K., Cappato R. et al. // Heart Rhythm. 2012. V. 9 (4). Р. 632–696. Benussi S., Nascimbene S., Galanti A. et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2008. V. 33. Р. 590–595. Железнев С.И., Богачев-Прокофьев А.В., Пивкин А.Н. и др. // Патология кровообращения и кардиохирургия. 2012. № 4. С. 9–14. Harada A., Konishi Т., Fukata M. et al. // Ann. Thorac. Surg. 2000. V. 69. Р. 446–450. Sueda Т., Nagata H., Shikata H. et al. // Ann. Thorac. Surg. 1996. V. 62. Р. 1796–1800, Wang J., Meng X., Li H. et al. // Eur. J. Cardio-thoracic Surg. 2009. V. 35. Р. 116–122. Sternik L., David Luria D., Glikson M. et al. // Ann. Thorac. Surg. 2010. V. 89. Р. 1437–1442. Barnett S., Ad N. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2006. V. 131. Р. 1029–1035. Imai K., Sueda T., Orihashi K. et al. // Ann. Thorac. Surg. 2001. V. 71. Р. 577–581. Usui A., Inden Y., Mizutani S. et al. // Ann. Thorac. Surg. 2002. V. 73. Р. 1457–1459. Deneke T., Khargi K., Grewe P. et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 2002. V. 39. Р. 1644–1650. А.В. Богачев-Прокофьев, С.И. Железнев, А.Н. Пивкин, С.О. Лавинюков, И.В. Иванов, А.М. Караськов Влияет ли тип аблационного устройства на результаты лечения фибрилляции предсердий при операциях на открытом сердце? ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России, 630055, Новосибирск, ул. Речкуновская, 15, journal@meshalkin.ru УДК 616 ВАК 14.01.26 Поступила в редакцию 4 апреля 2013 г. © А.В. Богачев-Прокофьев, С.И. Железнев, А.Н. Пивкин, С.О. Лавинюков, И.В. Иванов, А.М. Караськов, 2013 Проведен сравнительный анализ монополярной и различных типов биполярной радиочастотной аблации (РЧА) при хирургической коррекции клапанных пороков сердца. С 2007 г по 2011 г. процедура РЧ аблации выполнена 283 пациентам с фибрилляцией предсердий (ФП) и клапанными пороками сердца. В зависимости от типа используемого аблационного электрода все пациенты были разделены на три группы: в 64 (22,6%) случаях выполнена монополярная аблация (МП), орошаемый биполярный электрод (БПО) использован в 83 (29,3%) случаях и «сухая» биполярная аблация (БПС) выполнена 136 пациентам (48,1%). Время выполнения аблационной схемы с использованием монополярного электрода было достоверно больше, что привело к большей продолжительности пережатия аорты и искусственного кровообращения. Достоверных различий по временным параметрам для групп БПО и БПС не получено. Летальность в госпитальный период статистически значимо не отличалась между группами, составив для МП, БПО и БПС групп 1,5; 1,2 и 2,2%. Ни в одном случае летальный исход не был непосредственно связан с процедурой аблации и типом используемого электрода. Свобода от ФП и ТП в группах использования биполярных аблационных устройств была достоверно выше на всех этапах оценки результатов, составив для МП, БПО и БПС групп 68,1; 84,0 и 85,7%. Достоверных различий между использованием орошаемых электродов и выполнением «сухой» аблации не выявлено. Ключевые слова: фибрилляция предсердий; операция maze; клапанные пороки сердца. Высокая клиническая эффективность радиочастотной процедуры maze у пациентов с клапанными пороками сердца позволяет в большинстве случаев восстановить правильный ритм и сохранить его в послеоперационном периоде [1, 2]. До сих пор ряд хирургов выполняют конкомитантную процедуру аблации с использованием монополярных устройств и сообщают об их высокой эффективности [3], однако в большинстве случаев отдается предпочтение биполярным устройствам. Сравнительный анализ результатов моно- и биполярной аблации отражен в литературе либо в экспериментальных исследованиях [4] или построен на разнородных группах пациентов с выполнением различных схем аблации, что оставляет вопрос выбора типа электрода открытым [5]. Актуальна проблема использования орошаемых и неорошаемых типов аблационных устройств при операциях на открытом сердце. Экспериментальные исследования показали, что охлаждение аблирующего катетера орошением предотвращает перегревание пограничной зоны электрод – ткань и, как следствие, не повышает сопротивление во время аблации [6]. Однако эти данные построены на результатах закрытых катетерных процедур и эндокардиальной монополярной аблации на открытом сердце [3, 7]. Преимущества использования ирригации при выполнении биполярной конкомитантной аблации не отражены в литературе. Цель данного исследования – сравнение различных типов аблационных устройств для хирургического лечения фибрилляции предсердий у пациентов с клапанными пороками сердца. Материал и методы В период с ноября 2007 по сентябрь 2012 г. 283 пациентам выполнена конкомитантная радиочастотная процедура maze при коррекции клапанных пороков. В зависимости от типа используемого аблационного электрода все пациенты были разделены на три группы: в 64 (22,6%) случаях выполнена монополярная аблация, орошаемый биполярный электрод использован в 83 (29,3%) случаях и «сухая» биполярная аблация выполнена 136 пациентам (48,1%). Согласно руководству ACC/AHA по ведению пациентов с клапанными пороками сердца, 18 Таблица 1 Клиническая характеристика пациентов Таблица 2 Характеристика фибрилляции предсердий Приобретенные пороки сердца Характеристика Возраст, лет Пол, n (%) мужской женский Анамнез ТИА/инсульта, n (%) Ранее перенесенные кардиальные вмешательства, n (%) комиссуротомия МК протезирование МК Характеристика Тип ФП, n (%) персистирующая длительно персистирующая Длительность ФП, мес. ЭКГ морфология, n (%) мелковолновая крупноволновая Кардиоверсия в анамнезе, n (%) гемодинамически значимое поражение митрального клапана было основным показанием к хирургическому лечению у всех больных [8]. Согласно руководству Европейского общества кардиологов, показанием для выполнения сочетанной процедуры аблации на открытом сердце была симптоматическая, толерантная к медикаментозному лечению персистирующая и длительно персистирующая форма ФП [9]. Группы были сопоставимы по возрасту, полу и антропометрическим показателям (табл. 1). Большая часть пациентов во всех группах имела длительно персистирующую форму ФП c длительностью анамнеза от 1 до 5 лет. По типу и длительности ФП пациенты трех групп были сопоставимы (табл. 2). Проведен сравнительный анализ дооперационных ЭхоКГ показателей, которые могли повлиять на успех процедуры хирургической аблации. Во всех группах отмечена нормальная фракция выброса ЛЖ, выявлена значительная дилатация левого и умеренная правого предсердий, а также повышенное расчетное давление в легочной артерии. Статистически значимых различий между группами выявлено не было (табл. 3). Все пациенты были оперированы срединным стернотомным доступом в условиях умеренного гипотермического искусственного кровообращения (33-34 °C), канюляция верхней полой вены выполнялась Г-образной канюлей максимально далеко от правого предсердия. Для защиты миокарда использовалась фармакохолодовая кардиоплегия (Custadiol; Dr. Kohler Pharma, Alsbach-Hahnlein, Germany). МП группа (n = 64) 51,5±6,2 БПО группа (n = 83) 54,7±9,3 БПС группа (n = 136) 59,1±10,0 30 (46,8) 34 (53,2) 3 (4,7) 35 (42,2) 48 (57,8) 5 (6,0) 84 (61,8) 52 (38,2) 9 (6,6) 3 (4,7) 2 (3,1) 2 (2,4) – 2 (1,5) – МП группа (n = 64) БПО группа (n = 83) БПС группа (n = 136) 23 (35,9) 41 (64,1) 32,1±8,4 32 (38,6) 51 (61,4) 39,8±10,1 41 (30,1) 95 (69,8) 37,0±12,4 6 (9,4) 58 (90,6) 22 (34,4) 9 (10,8) 74 (89,2) 39 (46,9) 19 (15,4) 115 (84,6) 48 (35,3) Радиочастотная аблация выполнялась с использованием орошаемого CardioBlate BP2 (Medtronic Inc., Minneapolis, MN, USA) или неорошаемого Isolator Synergy (AtriCure Inc, Cincinnati, OH, USA) биполярного зажима. Монополярная аблация выполнялась с помощью аблационной ручки CardioBlate Pen (Medtronic Inc., Minneapolis, MN, USA). Связка Маршалла пересекалась диатермокоагуляцией. Аблация вокруг левых и правых легочных вен, а также ушка левого предсердия в большинстве случаев выполнялась на параллельном ИК (при исключении внутрисердечного тромбоза). Аппликации вокруг коллекторов легочных вен выполняли эпикардиально шестикратно, заводя биполярный зажим в противоположных направлениях с последующим выполнением электрофизиологического контроля блока проведения (стимуляционный электрод располагался на легочных венах за аблационной линией). После пережатия аорты выполняли остальную схему аблации: линии по «крыше» и нижней части задней стенки ЛП соединяли оба островка правых и левых легочных вен с формированием «box lesion», формировалась линия от основания ушка ЛП к верхней левой легочной вене. От нижнего угла левопредсердного доступа выполнялась аблационная линия к митральному клапану. Ушко левого предсердия выключалось без его резецирования снаружи или изнутри с использованием двухрядного шва у всех пациентов. Обязательным протоколом завершения процедуры хирургической фрагментации предсердий было подшивание двух пар временных эпикардиальных электродов – к правому предсердию и правому желудочку. Патология кровообращения и кардиохирургия 2. 2013 Таблица 3 Дооперационные параметры ЭхоКГ Параметр ФВ ЛЖ, % Размер ЛП, мм Размер ПП, мм Расчетное давление в ЛА, мм рт. ст. Таблица 4 Интраоперационное время вмешательства Параметр Длительность аблации, мин Длительность пережатия аорты, мин Длительность ИК, мин МП группа (n = 64) 58,7±10,9 61,5±5,9 57,3±5,4 52,6±11,4 МП группа (n = 64) 32,9±7,8** 75,2±10,8** 95,1±15,4* 19 БПО группа (n = 83) 62,2±9,3 68,1±5,7 59,7±6,1 50,1±12,0 БПС группа (n = 136) 64,1±10,4 65,4±6,1 58,1±4,9 58,1±14,1 БПО группа (n = 83) 18,2±5,9 61,1±9,6 82,3±11,9 БПС группа (n = 136) 16,5±5,1 62,7±8,3 80,1±10,7 уровень значимости по сравнению с группами биполярной аблации: * р<0,05 средний; ** р<0,01 высокий В случаях стабильного синусового ритма назначали инфузию кордарона в дозе 900 мг/сут. в течение 3 суток после операции. В дальнейшем кордарон назначали перорально по 200 мг/сут. на протяжении 3 мес. В случаях дисфункции синусового узла (синусовая брадикардия, узловой ритм) проводилась предсердная электрокардиостимуляция и кордарон не назначался. Все величины представляли как среднее ± стандартное отклонение. Для проверки статистических гипотез о виде распределения применялся критерий Шапиро – Уилка. Сравнение двух групп из совокупностей с нормальным распределением проводили с помощью t-теста для двух независимых выборок. Анализ кривых свободы от возврата ФП проводили с использованием метода Каплана – Maйера, а для их сравнения использовали logrank test. Величина уровня значимости принималась менее 0,05. Статистическая обработка результатов выполнена с использованием пакета программ Statistica 10.1. Результаты Время выполнения аблационной схемы с использованием монополярного электрода было достоверно больше, что привело к большей продолжительности пережатия аорты и искусственного кровообращения (табл. 4). Достоверных различий по временным параметрам между группами БПО и БПС получено не было. При выполнении монополярной аблации основным параметром достижения трансмуральности была скорость смещения аблационной ручки, составившая в среднем 20 с на 10 мм ткани. Вторым моментом окончания процедуры была визуальная оценка – по изменению цвета и рельефа эндокарда по линии движения электрода. Цвет эндокарда в проекции формирования линии становился желтым, а поверхность несколько бугристой. Одним из важных моментов РЧ аппликации с использованием монополярной ручки было недопущение обугливания эндокарда, что резко снижает пенетрацию предсердного миокарда. Выполнение биполярной аблации контролировалось алгоритмом РЧ генератора, который построен на оценке сопротивления аблируемой ткани. При продолжении аблации и формировании некроза электропроводность предсердной ткани резко уменьшалась, а сопротивление вырастало, что четко сигнализировалось аблационным генератором. По горизонтальной оси генератора указано время проведения аблации, по вертикальной – проводимость тканей, зажатых между браншами биполярного зажима. При снижении проводимости тканей ниже критического значения (обозначается пунктирной линией) генератор сигнализирует о достижении трансмуральности (нижний справа мигающий индикатор transmurality). После восстановления сердечной деятельности во всех случаях проверяли блок проведения (стимуляционный электрод располагался на легочных венах за аблационной линией). Блок был достигнут у 61 (95,3%) пациента в МП группе, в 81 (96,4%) случае среди пациентов БПО группы и у 136 (100%) пациентов группы БПС. В двух (3,6%) случаях неполного блока проведения в БПО группе выполнены повторные аппликации с достижением блока проведения на параллельном ИК, таким образом, во всех случаях этой группы была достигнута электрофизиологическая дисконнекция легочных вен и левого предсердия. В группе МП повторные аппликации не выполнялись в связи с необходимостью повторной окклюзии аорты, что также можно отнести к одному из недостатков использования монополярного электрода. Летальность в госпитальный период статистически значимо не отличалась между группами, составив 1,5% (один пациент) в МП группе, 1,2% (один пациент) в группе БПО и 2,2% (трое пациентов) в группе БПС (p = 0,957; p = 0,784; p = 0,139). Ни в одном случае летальный исход не был непосредственно связан с процедурой аблации и типом используемого электрода. Как специфическое осложнение следует отметить возникновение перфорации легочных вен при использовании биполярного зажима. В обоих случаях механизм перфорации связан с захватом биполярным зажимом кончика 20 Приобретенные пороки сердца 88,0 Рис. 1. Сердечный ритм на момент выписки в зависимости от типа аблации: 1 – синусовый, 2 – пейсмейкер, 3 – ФП. % 60 40 20 6,3 0 1 15,6* 2 3 МП 7,2 4,8 1 2 3 БПО 7,4 5,2 1 2 3 БПС 1,00 Свобода от ФП/ТП Рис. 2. Свобода от фибрилляции и трепетания предсердий. 87,5 80 78,1 0,90 БПС 0,80 БПО 0,70 МП 0,60 0 6 дренажа левых отделов, который был установлен до процедуры аблации и слишком глубоко, заходя в устье нижнедолевой правой легочной вены. Перфорацию удалось визуализировать сразу же после раскрытия биполярного зажима и ушить отдельными П-образными швами. Следует отметить, что один больной с интраоперационной перфорацией легочных вен был из группы БПО, второй из группы БПС, что может свидетельствовать о независимости этого осложнения от типа используемого электрода. Изменение технологии выполнения операции в последующем (установка дренажа левых отделов сердца после аблации коллекторов легочных вен) позволило полностью исключить это осложнение. Отсутствие ФП отмечено во всех случаях обеих групп после окончания операции. На момент выписки ФП сохранялась достоверно выше в МП группе, составив 10 (15,6%) пациентов (p = 0,024). При этом разница между группами БПО (4 пациента; 4,8%) и БПС (7 пациентов; 5,2%) была недостоверной (p = 0,678) (рис. 1). Несмотря на некоторое превалирование в МП группе пациентов с биатриальной методикой (значимый фактор развития дисфункции синусового узла), достоверной разницы в количестве имплантированных пейсмейкеров на момент выписки получено не было. Вероятно, этот факт связан с небольшим количеством пациентов в МП группе, что не повлияло на общестатистические расчеты в нашей работе. В отдаленном периоде было обследовано 218 пациентов (полнота наблюдения 77,0%), средний срок наблюдения составил 34,6±10,9 мес. (от 6 до 49 мес.). Из МП 12 18 24 30 Время после операции, мес. 36 группы были 45 пациентов (70,3%), из БПО группы 67 (80,7%) и из БПС группы 106 (77,9%) пациентов. Свобода от ФП и ТП в группах использования биполярных аблационных устройств была достоверно выше на всех этапах оценки результатов (log-rank test, p = 0,012 для БПС группы и p = 0,021 для БПО группы) (рис. 2). Достоверных различий между использованием орошаемых электродов и выполнением «сухой» аблации не выявлено (log-rank test, p = 0,249). Обсуждение В исследовании проведен клинический анализ моно- и биполярной конкомитантной аблации при коррекции клапанных пороков сердца. До настоящего момента нет однозначных литературных данных относительно используемого типа электрода для выполнения процедуры аблации на открытом сердце. В одной из последних работ, построенной по типу небольшого мета-анализа, было показано, что монополярная аблация является эффективной процедурой для восстановления синусового ритма у пациентов с открытыми кардиохирургическими вмешательствами, в том числе при коррекции клапанных пороков [10]. Однако работ, построенных на сравнении моно- и биполярной аблации у пациентов с клапанными пороками, нет; единственное исследование, посвященное этой проблеме, построено на экспериментальных данных [4]. В работе показано, что время, затраченное на выполнение монополярной аблации, достоверно больше, чем при использовании биполярного зажима, что коррели- Патология кровообращения и кардиохирургия 2. 2013 рует с нашими данными. В нашей работе время, затраченное на выполнение монополярной аблации, в 2 раза превышало длительность процедуры с использованием биполярного электрода. Следует отметить, что можно уменьшить не только время самой процедуры, но дополнительно и время аноксии миокарда, так как аблация легочных вен с использованием биполярного зажима возможна в условиях параллельного ИК, что технически невыполнимо с использованием монополярного электрода. Несмотря на наличие работ, подтверждающих эффективность монополярной аблации [3] и возможность достижения трансмуральности [11], существует ряд факторов, ограничивающих ее широкое использование. Во-первых, нет четких критериев длительности воздействия монополярным электродом в каждой точке его приложения для формирования трансмурального поражения. Вовторых, аблация с помощью монополярных электродов более «хирург-зависима», чем биполярная, так как отсутствует алгоритм достижения трансмуральности, а эффект оценивается только визуально. Кроме этого результат полной пенетрации предсердной ткани зависит от анатомических особенностей пациента и в 25% случаев не позволяет достигать трансмуральности в наиболее толстой зоне левопредсердного истмуса [12]. Напротив, современная технология биполярной аблации предполагает постоянный контроль трансмуральности, основанный на оценке сопротивления аблируемой ткани. При продолжении аблации и формировании некроза сопротивление возрастает, а электропроводность предсердной ткани резко уменьшается, о чем четко сигнализирует аблационный генератор. Несмотря на то что эти алгоритмы расчетные и служат косвенным свидетельством достижения трансмуральности, они дают гораздо более объективную оценку эффективности аблации и не зависят от хирурга. Электрод-зажим, используемый при биполярной аблации, позволяет наносить РЧ энергию с обеих сторон (эндо- и эпикардиальной) навстречу друг другу и при этом максимально плотно обжимает предсердную ткань, что также важно при формировании трансмуральности. Гораздо худшие результаты выполнения монополярной аблации, вероятнее всего, были связаны с субъективизмом в оценке достижения интраоперационного эффекта и, следовательно, трансмуральности созданных линий. Свобода от ФП в период 36 мес. при выполнении монополярной аблации составила, по нашим данным, всего 68,1%, в то время как при использовании биполярной аблации этот показатель был 85,0%. В нашей работе ни в одном случае не отмечено такого осложнения, как ожог пищевода, которое описано рядом авторов при использовании монополярной аблации [13–15]. Возможно, это связано с использованием в нашей группе МП техники профилактики во время аблации (зона наиболее тесного предлежания левого предсердия к пищеводу приподнималась 21 пинцетом) [16]. Однако только использование биполярного зажима может однозначно гарантировать отсутствие повреждения окружающих тканей в результате минимального температурного рассеивания. К хирургическим аспектам, обладающим преимуществом при выполнении монополярной аблации, относится возможность использования ручки-электрода при повторных операциях. Следует отметить, что в нашей работе монополярная аблация применялась в 7 случаях при повторных вмешательствах, что позволило выполнить минимальный кардиолиз, необходимый для клапанной коррекции. На основании анализа клинических результатов аблации с использованием монополярного электрода можно считать, что, вероятно, единственным показанием к его применению являются повторные вмешательства, когда выполнение кардиолиза для использования биполярного зажима невозможно или сопряжено с высоким риском травмирования кардиальных структур и кровотечения. Биполярная аблация позволяет затрачивать в два раза меньше времени на выполнение процедуры и достоверно контролировать достижение трансмуральности. Свобода от ФП и ТП при выполнении биполярной аблации составляет 85,0% и только 68,1% при использовании монополярного электрода. При сравнительном анализе орошаемой и «сухой» биполярной аблации не отмечено каких-либо преимуществ в использовании ирригации. Осложнения, электрофизиологическая и клиническая эффективность были абсолютно сопоставимы. Список литературы 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. Lall S., Melby S., Voeller R. et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2007. V. 133. P. 389–396. Железнев С.И., Богачев-Прокофьев А.В., Пивкин А.Н. и др. // Патология кровообращения и кардиохирургия. 2012. № 4. С. 9–14. Deneke T., Khargi K., Lemke B. et al. // Eur. Heart J. 2007. V. 28 (23). P. 2909–2914. Bugge E., Nicholson I., Thomas S. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2005. V. 28. P. 76–80. Geidel S., Lass M., Boczor S. et al. // Heart Surgery Forum. 2004. V. 7 (5). P. 1054–1057. Nakagawa H. et al. // Circulation. 1995. V. 91. P. 2264–2273. Jais P., Shah D. et al. // Circulation. 2000. V. 101. P. 772–776. Vahanian A., Alfieri O. et al. // Eur. Heart J. 2012. V. 33 (19). Р. 2451. Calkins H., Kuck K., Cappato R. et al. // Heart Rhythm. 2012. V. 9 (4). Р. 632–696. Chen Y., Maruthappu M., Nagendran M. // Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2012. V. 14 (6). Р. 843–847. Thomas S.P., Guy D.J., Boyd A.C. et al. // Ann. Thorac. Surg. 2003. V. 75 (2). Р. 543–548. Deneke T., Khargi K. et al. // Eur. Heart J. 2005. V. 26. Р. 1797–1803. Gillinov M., Pettersson G., Rice T. // J. Thoracic. Cardiovasc. Surg. 2001. V. 122. P. 1239–1240. Doll N., Borger M.A., Fabricius A. et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2003. V. 125. P. 836–842. Sonmez B. et al. // Ann. Thorac. Surg. 2003. V. 76. P. 281–283. Khargi K. et al. // Interact. CardioVasc. Thorac. Surg. 2004. V. 3. P. 352–355. А.М. Караськов, И.И. Демин, Р.М. Шарифулин, С.И. Железнев, А.В. Богачев-Прокофьев, А.Б. Опен, О.И. Кулумбегов Различные типы кондуитов для реконструкции пути оттока из правого желудочка при процедуре Росса у взрослых: сравнительный анализ ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России, 630055, Новосибирск, ул. Речкуновская, 15, journal@meshalkin.ru УДК 616.126.52-089.844 ВАК 14.01.26 Поступила в редакцию 5 апреля 2013 г. © А.М. Караськов, И.И. Демин, Р.М. Шарифулин, С.И. Железнев, А.В. Богачев-Прокофьев, А.Б. Опен, О.И. Кулумбегов, 2013 Проведен сравнительный анализ использования различных типов кондуитов для восстановления пути оттока из правого желудочка (ВОПЖ) во время процедуры Росса у взрослых пациентов. С 1998 по 2012 г. выполнено 586 процедур Росса у взрослых пациентов. Для реконструкции ВОПЖ у 372 пациентов применялись различные эпоксиобработанные, у 88 глютаральдегидобработанные клапаносодержащие ксенокондуиты, в 125 случаях использовался легочный гомографт. Госпитальная летальность 4,9%. Средний срок наблюдения 43,2±16,9 мес. На момент выписки пиковый градиент на гомографте равнялся 8,1±3,7 мм рт. ст., на эпокси- и глютаральдегидобработанных ксеноперикардиальных кондуитах 11,4±4,7 и 14,9±6,1 мм рт. ст. Повторным операциям подверглось 28 пациентов. Трехлетняя свобода от реопераций для гомографтов составила 100%, для «КемПерипласНео» 99,2±0,7%, «БиоЛаб КБ/КЛ» 84,7±4,7%. По данным многофакторного анализа, тип имплантированного кондуита и возраст пациента были независимыми факторами риска развития дисфункции ксенографтов. Результаты исследования показывают, что легочный гомографт – наиболее предпочтительный кондуит для реконструкции ВОПЖ во время процедуры Росса. Альтернативным методом восстановления легочной артерии у пациентов старше 45 лет является использование эпоксиобработанных ксеноперикардиальных кондуитов. Ключевые слова: аортальный порок; процедура Росса; легочный гомографт; ксенокондуиты. «Золотым стандартом» для реконструкции выходного отдела правого желудочка при процедуре Росса считается легочный гомографт [1, 2]. Однако в связи с ограниченной доступностью аллографтов предложены альтернативные методики восстановления пути оттока из правого желудочка с использованием различных видов ксенокондуитов [2–4]. В литературе представлено небольшое количество сообщений, посвященных применению ксенографтов при процедуре Росса. В настоящей статье проведен сравнительный анализ среднеотдаленных результатов использования различных типов кондуитов для реконструкции ВОПЖ во время процедуры Росса. Материал и методы Росса с использованием техники полного замещения корня аорты с реимплантацией устьев коронарных артерий в аутографт. Для реконструкции ВОПЖ у 372 пациентов применялись различные эпоксиобработанные, а у 88 глютаральдегидобработанные клапаносодержащие ксенокондуиты, в 125 случаях имплантировался легочный гомографт, в одном – клапаносодержащий графт из тетрафторэтилена. В последние годы нами наиболее часто используются два вида ксеноперикардиальных кондуитов: эпоксиобработанный «Пилон» и глютаральдегидобработанный «БиоЛаб КБ/КЛ». Средний диаметр кондуитов 26,9±1,3 мм. Время ИК 160,0±48,1 мин. Время окклюзии аорты 130,0±31,8 мин. Интраоперационные данные представлены далее. С 1998 по 2012 г. в ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина выполнено 586 процедур Росса у взрослых пациентов (≥16 лет). Средний возраст составил 45,5±14,2 лет. Общая характеристика больных отражена ниже. С целью коррекции аортального порока всем больным была выполнена процедура Всем пациентам перед выпиской выполняли ультразвуковое исследование сердца с оценкой трансвальвулярного градиента на кондуите в позиции легочной артерии. В отдаленном периоде обследовано 70,4% пациентов. Средний срок наблюдения составил 43,2±16,9 мес. 24 Приобретенные пороки сердца Дооперационная характеристика пациентов Пол мужской женский Этиология двустворчатый АоК хроническая ревматическая болезнь сердца инфекционный эндокардит дегенеративный порок дисфункция протеза миксома Гемодинамический вариант стеноз недостаточность комбинированный порок Предшествующие операции протезирование АоК процедура Бенталла пластика створок АоК аортальная комиссуротомия баллонная вальвулодилатация АоК резекция подклапанной мембраны резекция коарктации аорты лигирование открытого артериального протока ЧТКА Сердечная недостаточность (по NYHA), ФК I II III IV ФВ ЛЖ, % ≥50 36–49 ≤35 Кол-во, n (%) 426 (72,7) 160 (27,3) 223 (38,1) 184 (31,4) 110 (18,7) 54 (9,2) 14 (2,4) 1 (0,17) 266 (45,4) 241 (41,1) 66 (11,3) 13 (2,22) 1 (0,17) 3 (0,51) 5 (0,85) 2 (0,34) 2 (0,34) 7 (1,2) 5 (0,85) 6 (1,05) 14 (2,4) 167 (28,5) 388 (66,2) 17 (2,9) 528 (90,1) 40 (6,8) 18 (3,1) Показаниями для репротезирования легочной артерии считали: пиковый градиент правый желудочек/ легочная артерия ≥50 мм рт. ст., выраженную недостаточность на кондуите, правожелудочковую недостаточность, рефрактерную к медикаментозной терапии, выраженную трикуспидальную недостаточность. При наличии показаний к повторной операции выполняли МСКТ-ангиографию сердца для уточнения локализации и характера дисфункции кондуита, определения и количественной оценки кальциноза графта и коронарных артерий (Calcium Score). По данным ЭхоКГ была проанализирована динамика градиентов на различных видах кондуитов. С помощью статистических методов проведен анализ актуарных свобод от реопераций. Так как для различных графтов сроки наблюдения различались, сравнены показатели через 36 мес. после операции. Статистическая обработка полученных результатов осуществлялась с помощью пакета Интраоперационные данные Графты для реконструкции ВОПЖ «Пилон» Легочный гомографт «АБ-композит» «БиоЛаб КБ/КЛ» «АБкомпозитНео» «АБ-моно» «БиоЛаб КК/ЛС» «БиоЛаб КК/АС» «БиоЛаб КС/ПТ» «БиоЛаб ПП/МК» Сопутствующие вмешательства аортокоронарное шунтирование ЧТКА пластика митрального клапана пластика трикуспидального клапана радиочастотная фрагментация предсердий закрытие ДМЖП лигирование ОАП редукционная аортопластика по Robicsek протезирование восходящей аорты Кол-во, n (%) 274 (47,1) 125 (21,3) 75 (12,8) 73 (12,45) 9 (1,5) 14 (2,4) 7 (1,2) 4 (0,7) 1 (0,17) 2 (0,34) 30 (5,1) 2 (0,34) 51 (8,7) 30 (5,1) 11 (1,87) 9 (1,5) 2 (0,34) 19 (3,24) 5 (0,85) программы «Statistica 6.0». Результаты представлены как среднее и стандартное отклонение (М±σ). Для анализа данных использовали параметрические методы. Для сравнения двух групп применяли t-критерий Стьюдента. Актуарная свобода от повторных операций рассчитывалась по методике Каплана – Майера. Для корреляционного анализа использовался коэффициент Спирмена. Многофакторный анализ проводился с помощью методики логистической регрессии. Статистически значимыми считались различия данных при р<0,05. Результаты Общая госпитальная летальность составила 4,9%. С накоплением опыта и совершенствованием технологии летальность в последние годы не превышает 2,9%. При оценке функции кондуитов в позиции легочной артерии наименьший систолический градиент на момент выписки был получен при использовании легочного гомографта – 8,1±3,7 мм рт. ст. При использовании ксенокондуитов минимальный градиент наблюдался на эпоксиобработанном ксеноперикардиальном кондуите «Пилон» – 11,4±4,7 мм рт. ст.; максимальный – при имплантации первых моделей эпокси- и глютаральдегидобработанных ксенокондуитов («АБ-Моно», «АБ-композит», «БиоЛаб КК/ЛС», «БиоЛаб КК/АС») (таблица). В отдаленном периоде известно о девяти летальных исходах, информация о которых получена в ходе переписки с родственниками. В одном случае причиной смерти стал ишемический инсульт через три месяца после операции, в остальных причина не известна. При оценке градиентов на ВОПЖ в динамике отмечено, что уже через год на всех Патология кровообращения и кардиохирургия 2. 2013 Динамика градиентов на различных кондуитах, р<0,05 по сравнению с показателями: * при выписке, ** в группе гомографтов Кондуит Гомографт Пилон БиоЛаб КБ/КЛ АБ-Моно АБ-Композит/ Композит Нео БиоЛаб КК/ ЛС/КК/АС 25 125 274 73 14 Пиковый градиент, мм рт. ст. Кол-во реопеНаблюдение, раций (% от импри вымес. 12 мес. 36 мес. плантирован.) писке 1 (0,8) 25,7±10,2 8,1±3,7 11,98± 7,2* 12,5±4,9* 1 (0,36) 34,8±15,7 11,4±4,7** 13,81±7,5* 16,9±8,9* 11 (15,1) 36,3±19,9 14,9±6,1** 30,04±26,4* 34,7±28,6* 2 (14,3) 49,6±37,3 21,9±10,3** 31±5,6* 40,2±10,1* 84 9 (10,7) 55,8±33,4 17,9±7,4** 11 4 (36,4) 63,6±36,8 24,4±14,6** 36,29±23,3* 43,7±37,0* Кол-во имплант. графтов 21,06±9,6* 60 мес. – – – 61,5±30,4 28,35±14,0* 38,6±16,8 – кондуитах наблюдалось статистически значимое увеличение пикового градиента. Однако в группе гомографтов и ксенокондуитов «Пилон» прирост градиента был наименьшим. Наиболее быстрые изменения наблюдались на глютаральдегидобработанных кондуитах как предыдущих, так и современных моделей (таблица). эпоксиобработанных протезов патологические изменения наблюдались преимущественно на уровне створок и приточного отдела, тогда как для глютаральдегидобработанных частыми были изменения на уровне дистального анастомоза. Признаки перенесенного протезного эндокардита отмечены у трех пациентов. Повторным операциям на ВОПЖ подверглось 28 пациентов. В 25 случаях показанием для репротезирования легочной артерии был выраженный стеноз графта. В остальных случаях наблюдались умеренные гемодинамические нарушения на уровне створок графта, а основной причиной для вмешательства послужили выраженная аортальная (два пациента) и митральная (один пациент) недостаточность. Градиент систолического давления ПЖ/ЛА, по данным ЭхоКГ, на момент операции составил 67,5±29 мм рт. ст. У шести пациентов имела место правожелудочковая недостаточность, резистентная к проводимой медикаментозной терапии, у трех из них наблюдалось снижение ФВ правого желудочка менее 40%. В девяти случаях диагностирована умеренная/выраженная трикуспидальная недостаточность. Средний срок повторной операции равнялся 49,9±30,1 мес. Общая актуарная свобода от замены кондуита через 12, 36 и 60 мес. составила 99,4±0,4; 95,8±1,1 и 88,9±3,3% соответственно. Были заменены следующие кондуиты: «БиоЛаб КБ/КЛ» – 11 шт., «АБ-композит» – 9, «БиолЛаб КК/ЛС» – 4, «АБ-моно» – 2, гомографт – 1 и «Пилон» –1. В 50% случаях репротезирование легочной артерии проводили на работающем сердце в условиях параллельного искусственного кровообращения. Наиболее часто во время повторной операции имплантировали легочный гомографт (14 пациентам) и ксенокондуит «Пилон» (12 пациентам), реже использовали «БиоЛаб Кб/КЛ» (два пациента). В четырех случаях одномоментно выполнено репротезирование аортального клапана механическим протезом, в двух шовная пластика синотубулярного соединения аутографта и в одном супракоронарное протезирование восходящего отдела аорты. Пяти пациентам вмешательство на ВОПЖ было дополнено коррекцией трикуспидальной недостаточности, двум – митрального порока (пластика с использованием опорных колец). При сравнении современных кондуитов наибольшую актуарную свободу от повторных вмешательств показали легочный гомографт и эпоксиобработанный ксенографт «Пилон». Трехлетняя свобода для глютаральдегидобработанного кондуита «БиоЛаб КБ/КЛ» статистически значимо им уступала и составляла 84,7±4,7% (рис. 1). Данные диагностики, подтвержденные интраоперационными находками, выявили, что у восьми пациентов стеноз локализовался на уровне створок графта, у четырех – на уровне проксимального анастомоза и ВОПЖ, в стольких же случаях – на уровне дистального анастомоза, в двенадцати имела место многоуровневая деформация просвета кондуита. При этом отмечено, что в случае Летальность при повторных операциях составила 7,7% (2 пациента). Причиной смерти в обоих случаях было массивное интраоперационное кровотечение. Остальные пациенты выписаны с хорошим гемодинамическим эффектом коррекции. Пиковый систолический градиент ПЖ/ ЛА на момент выписки составил 13,5±5,6 мм рт. ст., во всех случаях наблюдалась нормализация функции правого желудочка, трикуспидальная регургитация не превышала I степень. Трем пациентам в связи с развитием дистального рестеноза кондуита выполнялись ангиопластики с хорошим ангиографическим результатом. При проведении корреляционного анализа выявлено, что с частотой возникновения дисфункции ксенокондуитов в позиции ВОПЖ (пиковый градиент ≥40 мм рт. ст., легочная регургитация ≥ умеренной) связаны следующие факторы: возраст на момент операции, мужской пол, инфекционный эндокардит в послеоперационном периоде, тип имплантированного кондуита. При многофакторном анализе установлено, что лишь тип имплантированного ксенокондуита (р = 0,01) и возраст пациента менее 45 лет Рис. 2. Актуарная свобода от дисфункции ксенографтов в зависимости от возраста. Свобода от реопераций, % Рис. 1. Актуарная свобода от реопераций для различных кондуитов. Приобретенные пороки сердца 100 Свобода от дисфункции, % 26 90 80 70 0 12 24 36 48 60 Время, мес. «Пилон» Легочный гомографт 72 «БиоЛаб КБ/КЛ» 100 90 80 70 60 0 12 24 36 48 60 Время, мес. младше 45 лет старше 45 лет (р = 0,0009) являлись независимыми предикторами развития дисфункции и повторной операции (рис. 1 и 2). Обсуждение Процедура Росса подразумевает реконструкцию ВОПЖ. В настоящее время использование легочного гомографта во время процедуры Росса является «золотым стандартом». Во многих исследованиях были показаны хорошие непосредственные и отдаленные результаты применения легочного аллографта. Так, по данным Немецко-голландского регистра, свобода от повторных операций составила через 5 лет 97%, через 12 лет 93%, а риск реоперации равнялся 0,3%/пациент-год [5]. Аналогичные результаты получены в мета-анализе [6]. По данным Elkins [1], David [7], 10–13-летняя свобода от репротезирования гомографта составляет 86–90%. Факторами риска развития дисфункции гомографта являются молодой возраст пациента и донора, продолжительность криопресервации [1, 8]. В нашем исследовании срок наблюдения для легочных гомографтов был наименьшим среди всех исследуемых кондуитов. Это объясняется тем, что использование криосохраненных аллографтов в нашей клинике началось лишь в 2008 г. после внедрения технологии криопресервации. Однако полученные нами непосредственные и среднеотдаленные результаты подтверждают, что гомографты в позиции ВОПЖ демонстрируют наилучшие гемодинамические показатели. Но, хотя преимущества легочных гомографтов в сравнении с другими кондуитами не вызывают сомнения, существует серьезный их недостаток – ограниченная доступность во многих странах, в том числе и в России. В Европе проблема дефицита гомографтов решена, так как с 1989 г. успешно функционирует Европейский банк гомографтов (ЕНВ). Сохраняющийся дефицит гомографтов послужил причиной разработки и внедрения для реконструкции ВОПЖ альтернативных кондуитов с использованием ксеноткани. М. Homann и др. в 2000 г., основываясь на 25-летнем опыте, провели сравнительный анализ применения гомографтов и ксенокондуита Hancock для реконструкции ВОПЖ в педиатрической группе [9]. Авторы делают вывод, что гомографты значительно превосходят ксенокондуиты по свободе от повторных операций. В 1996 г. впервые был применен ксенокондуит Medtronic Freestylе для реконструкции ВОПЖ при процедуре Росса [10]. В последующем продемонстрированы хорошие ранние и среднеотдаленные результаты использования этого кондуита во время процедуры Росса. Авторы приходят к заключению, что Medtronic Freestyle может стать альтернативой легочному гомографту в случае, если последний недоступен [2–4]. Существуют и менее оптимистичные результаты использования ксенокондуита Medtronic Freestyle для восстановления пути оттока из правого желудочка. По данным А. Miskovic и др. [11], через шесть лет в группе пациентов с ксенокондуитами дисфункция наблюдалась в 10 раз чаще, чем в группе гомографтов. Основная причина повторных операций – стенозирование на уровне проксимального анастомоза. Патология кровообращения и кардиохирургия 2. 2013 T. Weimar и его сотрудники, основываясь на опыте лечения 33 пациентов, установили, что ксенографты демонстрируют более высокие градиенты и связаны с более высоким риском повторной операции [12]. Через 12 мес. средний градиент на ВОПЖ составил 23 мм рт. ст., 12% пациентов нуждались в реоперациях. В педиатрической группе широко применяется ксенокондуит Contegra. Имеются сообщения о хороших среднеотдаленных результатах применения этого графта для реконструкция ВОПЖ во время процедуры Росса у взрослых пациентов. Так, L. Niclauss и его коллеги сообщают от 32 взрослых пациентах, которым легочная артерия была замещена кондуитом Contegra 22 мм [13]. Свобода от реоперации через 9 лет составила 91%; средний градиент через 38 мес. – 14,1 мм рт. ст. Авторы считают, что этот кондуит может стать альтернативой гомографту. Таким образом, сообщения об использовании ксенокондуитов при процедуре Росса единичны, основаны на небольшом количестве наблюдений и весьма противоречивы. В нашем исследовании представлен опыт 460 процедур Росса с использованием ксенокондуитов отечественного производства. Ранние модели ксенографтов («АБ-Моно», «АБ-Композит», «БиоЛаб КК/КС», «БиоЛаб КК/КС») демонстрировали высокие градиенты уже при выписке, с дальнейшим быстрым нарастанием в динамике. Это можно объяснить особенностью конструкции этих протезов, содержавших в своем составе ксеноаортальные створки, эластические элементы которых быстро подвергались дегенерации. В настоящее время эти ксенокондуиты не используются. При сравнении современных эпоксиобработанного («Пилон») и глютаральдегидобработанного («БиоЛаб КБ/КЛ») ксеноперикардиальных клапаносодержащих кондуитов выявлено, что первый на момент выписки демонстрирует более низкие градиенты, близкие к таковым на гомографте. При динамическом наблюдении на эпоксиобработанном графте градиенты также были статистически значимо меньше. Полученные данные подтверждают ранее опубликованные нами результаты [14–16]. Через 36 мес. свобода от повторных операций при использовании «Пилона» была значимо ниже: 99,2±0,7 против 84,7±4,7%. 27 Наше исследование ограничено малым сроком отдаленного наблюдения. Несмотря на это, полученные непосредственные и среднеотдаленные результаты позволяют сделать заключение, что альтернативным методом восстановления легочной артерии у пациентов старше 45 лет при отсутствии легочного гомографта является использование ксеноперикардиальных кондуитов. Среди ксенографтов оптимальные гемодинамические характеристики и наибольшую свободу от дисфункции в среднеотдаленные сроки после операции демонстрируют диэпоксиобработанные ксеноперикардиальные кондуиты. Cписок литературы 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. Elkins R.C., Thompson D.M. et al. // Thorac. Cardiovasc. Surg. 2008. V. 136. P. 623–630. Schmid F.X., Keyser A. et al. // Ann. Thorac. Surg. 2002. V. 74 (3). P. 684–688. Boethig D., Westhoff-Bleck M. et al. // Thorac. Cardiovasc. Surg. 2009. V. 57 (4). P. 196–201. Hechadi J., Gerber B.L., Coche E. et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2013. doi:10.1093/ejcts/ezt147. Р. 1–8. Charitos E.I., Takkenberg J.J. et al. // Thorac. Cardiovasc. Surg. 2012. V. 144 (4). P. 813–823. Johanna J.M., Takkenberg J.J. et al. // Circulation. 2009. V. 119. P. 222–228. David T.E., Woo A., Armstrong S. et al. // Thorac. Cardiovasc. Surg. 2010. V. 139. P. 68–75. Raanani E., Yau T.M., David T.E. et al. // Ann. Thorac. Surg. 2000. V. 70. P. 1953–1957. Homann M., Haehnel J.C. et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2000. V. 17. P. 624–630. Konertz W., Sidiropoulos A. et al. // Heart Valve Dis. 1996. V. 5. P. 418–420. Miskovic A., Monsefi N. et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2012. V. 42 (6). P. 927–933. Weimar T., Roser D., Liebrich M. et al. // Biotechnol. J. 2013. V. 8 (3). P. 345–351. Niclauss L., Delay D. et al. // Inter. Cardiovasc. Thorac. Surg. 2009. V. (4). P. 667–671. Караськов А.М., Железнев С.И., Литасова Е.Е. и др. // Патология кровообращения и кардиохирургия. 2009. № 4. С. 9–14. Караськов А.М., Демин И.И., Железнев С.И. и др. // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2010. № 3. С. 64–67. Караськов А.М., Железнев С.И., Богачев-Прокофьев А.В. и др. // Патология кровообращения и кардиохирургия. 2013. № 1. С. 5–9. А.М. Чернявский, С.А. Альсов, М.М. Ляшенко, Д.А. Сирота, Д.С. Хван Состояние торакоабдоминального отдела аорты после реконструкции восходящего отдела и дуги при расслоении аорты первого типа по Де Бейки ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России, 630055, Новосибирск, ул. Речкуновская, 15, journal@meshalkin.ru УДК 616 ВАК 14.01.26 Поступила в редакцию 19 октября 2012 г. © А.М. Чернявский, С.А. Альсов, М.М. Ляшенко, Д.А. Сирота, Д.С. Хван, 2013 В настоящее время не существует единой точки зрения на объем вмешательства на восходящем отделе и дуге аорты в плане предупреждения осложнений со стороны торакоабдоминальной аорты. Авторами анализируется состояние торакоабдоминального отдела аорты у 46 больных после реконструкции восходящего отдела и дуги аорты при ее проксимальном расслоении. На основании результатов мультиспиральных компьютерных томографий выявлено, что при выполнении первого этапа хирургического вмешательства на восходящем отделе и дуге аорты по поводу ее расслоения I типа по Де Бейки нет необходимости ушивать ложный канал в нисходящей грудной аорте, поскольку это не только не приводит к уменьшению или замедлению дилатации торакоабдоминальной аорты в отдаленном периоде, но и вызывает ее более быстрое расширение по сравнению с группой пациентов, где ложный канал был иссечен и было свободное сообщение истинного и ложного каналов. Сохранение либо ушивание ложного канала не влияет на частоту развития его тромбоза в отдаленном послеоперационном периоде, и, следовательно, ушивание ложного канала во время первого этапа вмешательства нецелесообразно. Ключевые слова: расслоение аорты; торакоабдоминальный отдел; мультиспиральная компьютерная томография; ложный канал. Лечение пациентов с расслоением аорты I типа по Де Бейки на любой стадии заболевания должно рассматриваться как терапия хронического поражения аорты с потенциальной возможностью расширения дистальных отделов аорты с формированием аневризм и, следовательно, необходимостью повторных операций [1]. Было создано и внедрено в клиническую практику достаточно много вариантов хирургической коррекции при проксимальном расслоении аорты с целью предотвращения поздних осложнений этого грозного заболевания [2–6]. Очевидно, что увеличение операционного риска с использованием более агрессивного подхода во время первичного хирургического вмешательства должно приводить к более благоприятным результатам в отдаленном периоде, то есть снижению количества случаев аневризматического перерождения аорты и повторных вмешательств. Развитие хирургии аорты позволило повысить выживаемость больных с расслоением аорты как в остром, так и в хроническом периодах [7–9]. Проводимое хирургичес- кое лечение направлено на декомпрессию ложного канала аорты, восстановление нормального кровотока по органным ветвям, предотвращение разрыва аорты и коррекцию аортальной недостаточности [9]. Тем не менее, такие операции являются в достаточной степени паллиативными, так как у прооперированных пациентов присутствуют остаточные явления расслоения дистальной части аорты, что может приводить к расширению дистальной части аорты и образованию аневризм. Исследования различных авторов позволяют выделить определенные «нехирургические» факторы риска аневризматической трансформации дистальных отделов аорты: синдром Марфана, мужской пол, молодой возраст, функционирующий ложный канал и его размеры [10, 11]. В настоящее время не подлежит сомнению, что выполнение хирургического вмешательства при проксимальном расслоении должно включать в себя резекцию участка аорты с местом первичного разрыва интимы [4, 12–14]. Объем дистальной реконструкции (протезирование дуги по типу hemiarch с формированием косого 30 Ишемическая болезнь сердца агрессивного анастомоза или полное протезирование дуги аорты и ее ветвей) является более противоречивым. Защитники более агрессивного подхода утверждают, что только полное протезирование дуги аорты и ее ветвей приводит к улучшению отдаленной выживаемости пациентов без увеличения периоперационной летальности [4, 15]. В то же время есть аргументы, доказывающие, что более агрессивный подход к хирургическому лечению острых проксимальных расслоений аорты не дает преимуществ для пациента. Не получено достоверных данных, свидетельствующих о улучшении отдаленной выживаемости у пациентов с более агрессивным хирургическим подходом [16]. В другом исследовании была показана худшая пятилетняя выживаемость у пациентов с полным замещением дуги аорты (44,4 против 91,3%) [13]. Данные, полученные в Стэнфордском университете, не показывают разницы в отдаленной выживаемости у пациентов с локализацией первичного дефекта интимы на уровне дуги аорты при выполнении им протезирования дуги аорты по типу косого агрессивного анастомоза или полном протезировании дуги [17]. Более интересен в отношении расширения аорты в отдаленном периоде на уровне торакоабдоминального отдела вопрос ушивания ложного канала либо максимально большой резекции отслоенной интимы в направлении нисходящей грудной аорты. Подшивание отслоенной интимы предполагает снижение или ликвидацию антеградного кровотока в ложном канале и, следовательно, его тромбоз. Указанные мероприятия не означают полной ликвидации ложного канала в случае дистальных фенестраций [18]. Таким образом, в хирургии расслоений аорты I типа по Де Бейки остаются без точного ответа вопросы относительно влияния объема проксимальной реконструкции как на отдаленные результаты, так и на состояние дистальных отделов расслоенной аорты. В настоящей работе проанализировано состояние дистальных отделов аорты в отдаленном послеоперационном периоде у пациентов, прооперированных по поводу расслоения аорты I типа по Де Бейки, в зависимости от вида реконструкции проксимального отдела аорты. Материал и методы За период с 1999 по 2011 г. в ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России было прооперировано 124 пациента с расслоением аорты I типа по Де Бейки. Среди них было 94 мужчин (75,8%) и 30 женщин (24,2%). Серия мультиспиральных компьютерных рентгеноконтрастных томографических исследований (МСКТ) торакоабдоминальной аорты в дооперационном, раннем послеоперационном и отдаленном периодах была выполнена 46 пациентам. Среднее время, прошедшее между выполнением хирургического лечения и контрольным МСКТ, – 31,4±22,5 мес. Острая и подострая стадии процесса выявлены у 17 чел. (37%), хрони- ческая у 29 чел. (63%). Искусственное кровообращение в среднем составило 217,9±55,0 мин, окклюзия аорты 162,5±36,3 мин, циркуляторный арест 52,6±14,3 мин. Во время хирургического вмешательства в зависимости от результатов МСКТ грудного и брюшного отделов аорты применялась различная тактика. В случае отхождения висцеральных ветвей от ложного канала и сохранения по ним кровотока и наличия широкой дистальной фенестрации, по данным рентгеноконтрастной мультиспиральной компьютерной ангиографии, иссекали отслоенную интиму в направлении нисходящей грудной аорты с целью обеспечения сохранности кровотока при одновременной декомпрессии по ложному каналу аорты (рис. 1). Если убедительных данных, указывающих на отрыв органных ветвей от истинного канала, не было и ложный канал оканчивался слепо на уровне дистальных отделов, отслоенную интиму подшивали к стенке аорты при помощи методики «сэндвич» (рис. 2). Первичное МСКТ исследование аорты в случае экстренного поступления больного осуществляли при стабильной гемодинамике и отсутствии признаков острой неврологической или органной недостаточности. Пациентов, которым не удалось выполнить МСКТ аорты в дооперационном периоде, из данного исследования исключали. Томографическое исследование выполняли на различных аппаратах с количеством срезов 64 и 320 с одновременным введением контрастного вещества посредством автоматического инъектора. Применение 320-срезового томографа позволяло выполнить ЭКГ-синхронизированное построение изображения. Производилось исследование аорты от фиброзного кольца аортального клапана до бифуркации подвздошных артерий с целью верификации диагноза, локализации первичного дефекта интимы, оценки распространенности ложного канала, наличия дистальных фенестраций ложного канала. Диаметр аорты измеряли на уровне дуги аорты, начального отдела нисходящей грудной аорты, на уровне диафрагмы, на уровне отхождения почечных артерий и в инфраренальном отделе. Отдаленные результаты хирургического лечения расслоения аорты I типа оценивали с помощью МСКТ торакоабдоминального отдела аорты с контрастированием и 3D-реконструкцией. Оценивали аневризматическое перерождение расслоенной аорты, тромбоз ложного канала, сохранность кровотока по органным ветвям. В качестве количественных признаков рассматривали диаметры отделов аорты на уровне дуги, начального отдела нисходящей грудной аорты, на уровне диафрагмы, на уровне отхождения почечных артерий и в инфраренальном отделе. При статистической обработке данных были использованы методы описательной статистики (определяли среднее арифметическое значение ± стандартные отклонения). Достоверность различий рассчитана с использованием критерия достоверности (p). За требуемый уровень значимости исследований принят стандартный 95-процент- Патология кровообращения и кардиохирургия 2. 2013 31 Рис. 1. Иссечение интимы. Рис. 2. «Сэндвич»-техника. ный уровень достоверности (p≤0,05). Обработку данных осуществляли при помощи статистической программы Statistica 6.0. Для оценки статистической значимости отличий диаметра аорты до и после хирургического вмешательства в зависимости от того, был или не был ушит ложный канал, использовали U-критерий Манна – Уитни для сравнения средних значений и F-критерий для сравнения дисперсии. Для исследования влияния типа хирургического вмешательства (ушивание либо сохранение ложного канала) на проходимость ложного канала в отдаленном послеоперационном периоде проводился анализ таблиц сопряженности. Значимость взаимосвязи выполняли на основе критерия однородности χ2 Пирсона. абсолютные значения диаметра аорты более значимо уменьшаются при сохранении ложного канала на уровне нисходящего грудного отдела. Ушивание ложного канала на уровнях 2–5 приводит даже к незначительному увеличению среднего диаметра аорты. Результаты Разброс среднего квадратического отклонения относительно среднего значения диаметра аорты при сохранении ложного канала статистически значимо уменьшается на первом уровне. Также значительное уменьшение разброса соответствует третьему и четвертому уровням. После проведения хирургического вмешательства нет экстремально больших диаметров аорты и в целом происходит уменьшение диаметра аорты как при сохраненном ложном канале, так и при ушивании ложного канала (рис. 3). На первом этапе статистического анализа мы оценивали влияние ушивания ложного канала при наложении дистального анастомоза на уровне дуги аорты на динамику изменений размеров торакоабдоминального отдела аорты. В качестве рабочей гипотезы было выдвинуто предположение, что ушивание в проксимальном отделе ложного канала приведет к снижению давления в нем, и, возможно, уменьшит дилатацию торакоабдоминальной аорты, что отсрочит или исключит выполнение второго этапа хирургической реконструкции. Диаметр аорты контролировался на 5 уровнях: 1-й – нисходящий грудной отдел аорты, 2-й – уровень диафрагмы, 3-й – супраренальный отдел аорты, 4-й – юкстаренальный отдел аорты, 5-й – инфраренальный отдел аорты. Из приведенной диаграммы видно, что именно в нисходящем грудном отделе наблюдался наибольший исходный диаметр аорты до операции по сравнению с диаметрами аорты на других, более дистальных уровнях. При этом после выполненного первого этапа хирургической реконструкции на восходящем отделе и дуге аорты средние показатели ее диаметра снизились, как в группе, где ложный канал продолжал функционировать (в большей степени), так и в той, где он был ушит. Для большей наглядности на этом рисунке приведены парные диаграммы, отличающиеся тем, что «усы» левой диаграммы демонстрируют среднее квадратическое отклонение, а правой диаграммы – минимальное и максимальное значение диаметров аорты. В табл. 1 приведены характеристики диаметра аорты на каждом из пяти выделенных уровней до и после проведения операций двух типов (ложный канал ушит, ложный канал сохранен) и результаты оценки статистической значимости отличий. На рис. 3 приведена диаграмма размаха, иллюстрирующая изменение статистических характеристик диаметра аорты до и после хирургического вмешательства на уровне нисходящей грудной аорты. На уровне диафрагмы исходный диаметр аорты был меньше, чем в нисходящем грудном отделе. Средние показатели диаметра аорты практически не изменились, хотя и имеют тенденцию к снижению, однако в группе пациентов с ушитым ложным каналом значительно и статистически значимо возросла дисперсия и, как видно из правой диаграммы, значительно увеличился абсолютный диаметр аорты до значений, превышающих грудной отдел. Среднее значение диаметра аорты до и после хирургического вмешательства статистически значимо не отличается на всех уровнях аорты, как при сохранении, так и при ушивании ложного канала (р>0,05). Однако В супра- и юкстаренальном отделах аорты тенденции изменения среднего диаметра аорты более значительны. Если до операции в обеих группах диаметр аорты на данных уровнях был сопоставим, то в отдаленном после- 32 Таблица 1 Статистические характеристики диаметра аорты в дооперационном и отдаленном периодах * p<0,05 Ишемическая болезнь сердца Ложный канал сохранен Уровень 1 2 3 4 5 Таблица 2 Статистические характеристики диаметра аорты и состояния ложного канала в дооперационном и отдаленном периодах * p<0,05 Уровень 1 2 3 4 5 диаметр, мм до 40,6±18,7 (26; 97)* 32,6±6,3 (20; 44) 29,9±6,5 (18; 42) 29,1±6,8 (18; 42) 27,1±8,4 (16; 42) Ложный канал ушит p-значение после 34,3±7,9 (23; 50) 31,6±5,9 (23; 45) 26,4±2,5 (23; 30) 25,8±3,0 (22; 30) 22,5±4,9 (17; 28) Ложный канал проходим диаметр, мм до после 36,4±12,8 32,9±9,5 (24; 97)* (22; 70) 32,6±7,0 32,6±13,6 (22; 57) (19; 90) 30,1±8,4 30,8±12,3 (20; 62) (18; 70) 27,4±5,6 27,8±12,2 (18; 42) (16; 70) 26,3±12,2 25,1±12,6 (17; 90) (16; 73) операционном периоде наблюдается разнонаправленная тенденция: при сохранении ложного канала как средний, так и абсолютный диаметры аорты снизились, тогда как в группе с ушитым ложным каналом средний и абсолютный диаметры аорты возросли. При этом разница между средними значениями не достигает статистической значимости, тогда как дисперсия более близка к статистически значимым показателям в изучаемых группах. В инфраренальном отделе аорты сохраняются тенденции к уменьшению среднего и абсолютного диаметра аорты у пациентов с сохраненным ложным каналом. Интересно, что именно на этом уровне дооперационный диаметр аорты приблизился к значениям, наблюдаемым на уровне нисходящего грудного отдела аорты. При этом это единственный уровень, где в группе с ушитым ложным каналом произошло некоторое статистически незначимое уменьшение абсолютного диаметра аорты. Далее изучали рабочую гипотезу о динамике и направленности изменения диаметра торакоабдоминальной аорты на пяти уровнях в зависимости от тромбирования или отсутствия тромбирования ложного канала. При этом изучали как средние значения диаметра аорты, ее диспер- диаметр, мм U-тест F-тест 0,25 0,005 0,34 0,87 0,14 0,08 0,27 0,08 0,16 0,24 p-значение U-тест F-тест 0,12 0,06 0,88 0,01 0,76 0,06 0,25 0,01 0,26 0,80 до 34,1±8,5 (21; 65) 31,5±7,5 (20; 57) 29,5±8,9 (20; 62) 26,2±4,7 (18; 36) 25,3±12,9 (17; 90) p-значение после 32,1±10,1 (22; 70) 32,5±15,0 (19; 90) 31,9±12,9 (18; 70) 28,7±13,3 (16; 70) 26,1±13,5 (16; 73) U-тест F-тест 0,35 0,37 0,41 0,0005 0,52 0,09 0,77 0,01 0,88 0,80 Ложный канал тромбирован диаметр, мм p-значение до после U-тест 32,0±5,1 31,7±7,5 0,18 (26; 36) (23; 36) 27,6±6,4 30,0±5,0 0,62 (20; 35) (23; 34) 25,4±4,7 28,7±2,3 0,30 (18; 30) (26; 30) 24,8±5,0 28,0±2,6 0,37 (18; 30) (25; 30) 22,0±5,1 25,7±4,9 0,37 (16; 29) (20; 29) F-тест 0,45 0,70 0,41 0,47 0,95 сию, так и абсолютные размеры аорты. Предполагали, что в случае тромбирования ложного канала замедляется увеличение диаметра торакоабдоминальной аорты, что позволяет отложить выполнение второго этапа операции. В табл. 2 приведены характеристики диаметра аорты на каждом из пяти выделенных уровней до и после проведения операций двух типов (ложный канал ушит, ложный канал сохранен) и результаты оценки статистической значимости отличий. На рис. 4 приведены диаграммы размаха, иллюстрирующие изменение статистических характеристик диаметра аорты до и после хирургического вмешательства на уровне нисходящего грудного отдела. Далее была изучена рабочая гипотеза влияния ушивания ложного канала во время первого этапа хирургического вмешательства на восходящем отделе и дуге аорты на развитие тромбоза ложного канала. Предполагали, что ушивание ложного канала в проксимальной его части приведет к замедлению кровотока в нем, что в свою очередь может спровоцировать тромбоз ложного канала. В результате расчетов было выявлено, что при сравнении типов хирургического вмешательства (ушивание либо сохранение ложного канала) Патология кровообращения и кардиохирургия 2. 2013 60 Диаметр аорты, мм Рис. 3. Диаметр аорты при сохранении или ушивании ложного канала. 33 90 80 50 70 60 40 50 30 40 30 20 20 10 До 10 После До Нисходящий грудной отдел Ложный канал сохранен 60 Диаметр аорты, мм Рис. 4. Диаметр аорты на уровне нисходящего грудного отдела. После Ложный канал ушит 90 80 50 70 60 40 50 30 40 30 20 20 10 10 До После До После Нисходящий грудной отдел Ложный канал проходим и сохранения проходимости ложного канала в отдаленном послеоперационном периоде статистически значимой взаимосвязи по критерию χ2 не выявлено (р = 0,58). Обсуждение Аневризматическое расширение торакоабдоминальной аорты – одно из наиболее неблагоприятных поздних послеоперационных осложнений у пациентов с расслоением I типа по Де Бейки [22]. Согласно работам многих авторов, предикторами расширения торакоабдоминальной аорты на различных уровнях являются: размер ложного канала в дооперационном периоде, исходный диаметр аорты и синдром Марфана [20–22]. Тромбоз ложного канала рассматривается большинством исследователей как фактор замедления дилатации аорты на уровне начального отдела нисходящей грудной аорты [19]. В то же время многие авторы отмечают более быстрое прогрессирование размеров аорты при функционирующем ложном просвете аорты [21]. Однако данный Ложный канал тромбирован показатель не оказывает влияния на частоту повторных вмешательств на торакоабдоминальной аорте [20]. Методика восстановления проксимальных отделов аорты достаточно хорошо отработана, в то время как хирургическая коррекция дистальных отделов сопряжена с дополнительными хирургическими рисками. Таким образом, целью современной хирургии расслоений аорты является предупреждение дилатации торакоабдоминальной аорты в отдаленном послеоперационном периоде путем выбора оптимальной хирургической тактики во время вмешательства на проксимальном отделе. Принятые в настоящее время две хирургические тактики при проксимальной реконструкции (ушивание ложного канала или иссечение интимы) не нашли достаточного освещения в литературе в отношении аневризматической трансформации торакоабдоминального отдела аорты. В нашей работе дилатация различных отделов аорты оценивалась именно с точки зрения выбора хирургических приемов во время первичной операции. 34 Ишемическая болезнь сердца Свобода от реопераций в течение периода наблюдения составила 93,4% (43 пациента из 46) и не зависела от тромбоза ложного канала. Это наблюдение находит подтверждение и в работах других авторов [19]. Полученные данные свидетельствуют о том, что частота тромбоза ложного канала не зависела от выбранной хирургической тактики. Это, по-видимому, зависит от наличия либо отсутствия фенестраций ложного канала на дистальных уровнях аорты. В то же время широкая дистальная фенестрация делает бессмысленным ушивание ложного канала при проксимальной реконструкции, так как оставшееся сообщение предрасполагает перфузию обоих просветов, препятствуя тромбозу в ложном канале. В случаях, когда удавалось добиться тромбоза ложного канала, мы наблюдали уменьшение средних размеров аорты на всех уровнях. Данное наблюдение находит подтверждение во многих работах [20, 21] и определяет перспективное направление развития хирургии проксимальных расслоений аорты. Проведенная работа не позволяет выделить хирургическую технику, позволяющую с достаточной долей вероятности предполагать развитие тромбоза ложного канала аорты в послеоперационном периоде. Тромбоз ложного канала на уровне грудной аорты был выявлен у 9 пациентов (19,6%) и не зависел от хирургической тактики. Исходя из этого, на наш взгляд, методика «ушивания» ложного канала на уровне дистальных отделов дуги при протезировании грудной аорты себя не оправдывает. Однако одномоментные вмешательства на грудной аорте и нисходящих отделах (операция Борста) представляются более эффективными с точки зрения отдаленных результатов [6, 18, 23, 24]. Полученные нами данные свидетельствуют о необходимости дальнейшего поиска перспективных технологий по ликвидации ложного канала на уровне нисходящего отдела грудной аорты. Предложенные не так давно методики по установке стентов (Djumbodis Dissection System) и стентграфтов на уровень нисходящей грудной аорты («frozen elephant trunk», E-Vita Open Plus, JOTEC Inc.) позволяют надеяться на качественный скачок в решении проблемы аневризматических изменений неоперированных отделов аорты при расслоении I типа по Де Бейки [25, 26]. Выводы 1. Ушивание ложного канала расслоенной аорты не приводит к уменьшению или замедлению дилатации торакоабдоминальной аорты в отдаленном периоде и вызывает ее более быстрое расширение по сравнению с группой пациентов, где ложный канал был иссечен. 2. Тромбоз ложного канала аорты является предиктором замедления дилатации торакоабдоминальной аорты в отдаленном послеоперационном периоде. 3. Сохранение либо ушивание ложного канала не влияет на частоту развития его тромбоза в отдаленном послеопе- рационном периоде, следовательно, ушивание ложного канала во время первого этапа вмешательства нецелесообразно. Список литературы 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. Kirsch M., Legras A., Bruzzi M. et al. // Archives of Cardiovascular Diseases. 2011. V. 104, № 2. P. 125–130. Jakob H., Tsagakis K., Tossios P. et al. // Ann. Thorac. Surg. 2008. V. 86. P. 95–101. Nguyen B., Müller M., Kipfer B. et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 1999. V. 15. P. 496–500. Караськов А.М., Чернявский А.М., Порханов В.А. Реконструктивная хирургия корня аорты. Новосибирск, 2006. Hirotani T., Nakamichi T., Munakata M. et al. // Ann. Thorac. Surg. 2003. V. 76. P. 1957–1961. Белов Ю.В., Абугов С.А., Комаров Р.Н. и др. // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2008. № 5. C. 28–33. Tan M.E., Morshuis W.J., Dossche K.M. et al. // Ann. Thorac. Surg. 2005. V. 80. P. 523–529. Garibaldi V., Grisoli D., Kerbaul F. et al. // Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. 2007. V. 6. P. 47–51. David T.E., Armstrong S., Ivanov J. et al. // Ann. Thorac. Surg. 1999. V. 67. P. 1999–2001. Fattori R., Bacchi-Reggiani L., Bertaccini P. et al. // Am. J. Cardiol. 2000. V. 86. P. 868–872. Kirsch M., Legras A., Bruzzi M. et al. // Archives of Cardiovascular Diseases. 2011. V. 104, № 2. P. 125–130. Anagnostopoulos C., Prabhakar M., Kittle C. // Am. J. Cardiol. 1972. V. 30. P. 263–273. Ohtsubo S., Itoh T., Takarabe K. et al. // Ann. Thorac. Surg. 2002. V. 74. P. 1853–1856. Bachet J.E., Termignon J.L., Dreyfus G. et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1994. V. 108. P. 199–205. Tan M.E., Dossche K.M., Morshuis W.J. et al. // Ann. Thorac. Surg. 2003. V. 76. P. 1209–1214. Driever R., Botsios S., Schmitz E. et al. // Cardiovasc. Surg. 2003. V. 11. P. 265–272. Yun K., Glower D., Miller D. et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1991. V. 102. P. 355–370. Borst H.G., Hainemann M.K., Stone C.D. Surgical treatment of aortic dissection. Livingstone Inc., 1996. Kimura N., Tanaka M., Kawahito K. et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2008. V. 136. P. 1160–1166. Kay-Hyun Park, Cheong Lim, Jin Ho Choi et al. // Ann. Thorac. Surg. 2009. V. 87, № 1. P. 103–108. Fattouch K., Sampognaro R., Navarra E. et al. // Ann. Thorac. Surg. 2009. V. 88, № 4. P. 1244–1250. Чернявский А.М., Аверко Н.Н., Антропова Т.В. и др. // Патология кровообращения и кардиохирургия. 2008. № 1. С. 54–60. Uchida N., Katayama A., Tamura K. et al. // Euro. J. Cardiothorac. Surg. 2010. V. 37. P. 1338–1345. Borst H.G.,Walterbusch G., Schaps D. // J. Thorac. Cadiovasc. Surg. 1983. P. 31–37. Czerny M., Stöhr S., Aymard T. et al. // Euro. J. Cardiothorac. Surg. 2011. V. 40, № 4. P. 875–880. Di Eusanio M., Armaro A., Di Marco L. et al. // Euro. J. Cardiothorac. Surg. 2009. V. 35. P. 671–676. А.М. Чернявский, С.А. Альсов, М.М. Ляшенко, Д.А. Сирота, Д.С. Хван, Т.Е. Виноградова, С.Л. Захаров, В.В. Ломиворотов Анализ неврологических осложнений после хирургической реконструкции дуги аорты у пациентов с проксимальным расслоением ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России, 630055, Новосибирск, ул. Речкуновская, 15, journal@meshalkin.ru УДК 616 ВАК 14.01.20 Поступила в редакцию 19 октября 2012 г. © А.М. Чернявский, С.А. Альсов, М.М. Ляшенко, Д.А. Сирота, Д.С. Хван, Т.Е. Виноградова, С.Л. Захаров, В.В. Ломиворотов, 2013 Проведен анализ неврологических осложнений после вмешательств на восходящем отделе и дуге аорты при расслоении I типа по Де Бейки. Охвачен десятилетний опыт хирургии расслоений аорты как в острой, так и в хронической стадии. Произведена оценка частоты возникновения неврологической симптоматики после хирургического лечения пациентов в раннем и отдаленном послеоперационном периоде. Изучались качественные (методика реконструкции дуги аорты, вид перфузии головного мозга, этиология патологического процесса, сопутствующие заболевания) и количественные (длительность различных этапов хирургического вмешательства, возраст, антропометрические данные) показатели. В результате проведенного анализа выявлено, что практически все случаи очаговых нарушений мозгового кровообращения наблюдались в более старшей возрастной группе и были связаны с сопутствующим окклюзионно-стенотическим поражением артериального русла, вызванным синдромом Такаясу и атеросклерозом, а также совокупностью сопутствующих заболеваний. Увеличению количества инсультов способствуют более сложные, более длительные по времени выполнения типы реконструкции дуги аорты (островковая техника, многобраншевый протез); при этом антеградная перфузия головного мозга, по нашим данным, не обладала статистически значимыми преимуществами перед ретроградной перфузией или бесперфузионной гипотермической защитой головного мозга. Ключевые слова: расслоение аорты; инсульт; дуга аорты. Общеизвестно, что расслоение аорты типа А, по Стэнфордской классификации, до настоящего времени представляет серьезную проблему кардиоторакальной хирургии [1–3]. Несмотря на очевидный прогресс хирургических технологий при коррекции патологии проксимальной аорты, совершенствовании методов защиты головного мозга, одной из основных проблем данного направления остается развитие периоперационной ишемии головного мозга [4–7]. У пациентов с расслоением аорты может встречаться самое разнообразное сочетание окклюзионно-стенотических поражений брахиоцефальных артерий отслоенной интимой [8]. в мировой литературе не существует единого мнения о причинах неврологических осложнений в периоперационном периоде после хирургического лечения проксимальных расслоений аорты [3, 6, 7]. Вследствие этого представляет большой интерес изучение факторов, влияющих на развитие ишемии головного мозга, как в раннем, так и в отдаленном послеоперационном периодах. В настоящей работе проанализированы неврологические осложнения в раннем и отдаленном послеоперационном периоде у пациентов, прооперированных по поводу расслоения аорты типа А. Необходимость дифференцированного подхода в выборе метода протезирования дуги аорты в зависимости от степени вовлеченности в патологический процесс брахиоцефальных артерий и при этом обеспечение разумно достаточного, наименее травматичного метода реконструкции также требует дополнительного изучения [9, 10]. В настоящее время Материал и методы За период с 1999 по 2011 г. в ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России было прооперировано 124 пациента с расслоением аорты типа А. Среди них было 94 мужчины (75,8%) и 30 женщин (24,2%). Средний возраст составил 48,7±11,0 лет. По стадии процесса 71 пациент (57,3%) был прооперирован по поводу хронического рас- 36 Анестезиология, реаниматология и перфузиология слоения аорты, 32 пациента (25,8%) по поводу острого расслоения и 21 пациент (16,9%) в подострой стадии. По этиологии процесса превалировал системный атеросклероз (91 больной, 73,4% случаев), синдром Марфана в 14 случаях (11,3%), двустворчатый аортальный клапан был выявлен у 11 пациентов (8,9%), у трех больных имелся синдром Такаясу (2,4%), у пяти выявлена соединительнотканная дисплазия (4,0%). У 28 пациентов (22,6%) в качестве сопутствующей патологии выступала ишемическая болезнь сердца (ИБС), у 92 человек (74,2%) наблюдалась артериальная гипертензия. У всех пациентов выполняли реконструкцию дуги аорты: протезирование по типу агрессивного косого анастомоза – 78 пациентов (62,9%), протезирование дуги аорты с использованием многобраншевого протеза Plexus Vascutek – 37 пациентов (29,8%), у 9 больных применялось протезирование дуги аорты сосудистым протезом с реимплантацией брахиоцефальных артерий единым островком. Защиту головного мозга осуществляли по следующим методикам: 16 больных (12,9%) – глубокая гипотермическая остановка кровообращения без перфузии головного мозга, 76 пациентов (61,3%) – ретроградная перфузия головного мозга через верхнюю полую вену (РПГМ), 23 пациента (18,6%) – антеградная перфузия головного мозга, 8 пациентов (6,5%) – сочетание РПГМ + антеградная перфузия головного мозга. Все факторы, предположительно влияющие на развитие ишемии головного мозга, были разделены на качественные: пол, этиология, вид расслоения, тип реконструкции дуги аорты, методика защиты головного мозга, тип вмешательства на корне аорты, предшествующие операции на сердце, наличие сопутствующей ишемической болезни сердца, артериальной гипертензии, хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), сахарного диабета, патологии почек – и количественные: возраст, рост, вес, длительность искусственного кровообращения (ИК), время окклюзии аорты (ОА), время циркуляторного ареста (ЦА). Была исследована взаимосвязь между перечисленными факторами и типом неврологического осложнения: постгипоксическая энцефалопатия (ГЭ), транзиторные ишемические атаки (ТИА), ишемический инсульт в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде. Для исследования влияния качественных факторов на тип неврологического осложнения проводился анализ таблиц сопряженности. Значимость взаимосвязи оценивали на основе критерия однородности χ2 Пирсона. Для количественной оценки степени связанности качественных факторов и неврологических осложнений использовали коэффициент контингенции, основанный на статистике χ2. Для исследования влияния количественных факторов использовали непараметрический критерий Крускала – Уоллиса сравнения нескольких групп признаков (более двух). Также использовали ранговый коэффициент корреляции Спирмена для количественного измерения силы связи между факторами и неврологическими осложнениями в послеоперационном периоде. Для исследования гипотезы о влиянии на неврологический исход комплекса факторов использовали иерархический агломеративный метод и итеративный метод группировки кластерного анализа – метод К-средних. Адекватность кластерного решения оценивали с помощью тестов значимости признаков однофакторного дисперсионного анализа. Проведенный анализ позволяет сделать вывод о статистической значимости трех признаков: ИК, ОА, ЦА при разбиении объектов на кластеры. За требуемый уровень значимости исследований принят стандартный 95-процентный уровень достоверности (p≤0,05). На следующем этапе была поставлена задача отнесения пациента в зависимости от показателей ИК, ОА, ЦА к одной из трех выделенных групп по совокупной длительности хирургического вмешательства, обозначенной нами как «длительность оперативного вмешательства» (ДОВ), для того чтобы установить степень риска возникновения неврологических осложнений. В исследовании был применен метод деревьев классификации. В качестве алгоритма ветвления выбран Classification and Regression Trees (CАРТ) и использована мера Gini однородности вершины. Проверку адекватности полученных результатов проводили с помощью параметров: цена кросс-проверки и ее стандартная ошибка (цена кросс-проверки <0,2, стандартная ошибка <0,05). Данные представлены в виде средних величин ± среднее квадратическое отклонение. Обработку данных осуществляли при помощи программы Statistica 6.0. Результаты Госпитальная летальность при хирургическом лечении расслоения аорты I типа по Де Бейки составила 14 пациентов (11,3%), в том числе операционная летальность – 3 пациента (в двух случаях неконтролируемое кровотечение и в одном прогрессирующая сердечная слабость). У остальных 11 пациентов причиной смерти была полиорганная дисфункция (8), массивная тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) (1) и прогрессирующая сердечная недостаточность (2). Ишемический инсульт в раннем послеоперационном периоде встретился в исследуемой когорте в 4 случаях (3,2%). Транзиторные ишемические атаки наблюдались у четырех пациентов (3,2%). Клиника постгипоксической энцефалопатии развилась у 25 больных (20,2%). Было выявлено, что на основании расчетов по критерию χ2 наблюдается статистически значимая взаимосвязь (α = 0,05) между этиологией расслоения аорты и типом неврологического осложнения (р = 0,04; коэффициент контингенции составил 0,34). Далее рассматривалось влияние типа реконструкции дуги аорты на ранние неврологические осложнения. Наиболее часто осложнения наблюдались при Патология кровообращения и кардиохирургия 2. 2013 Таблица 1 Статистические характеристики количественных факторов в раннем послеоперационном периоде (n = 124) Фактор Возраст, годы Рост, см Вес, кг П/о к/день ИК, мин ОА, мин ЦА, мин Тип нарушения мозгового кровообращения нет ГЭ ТИА 47,0±11,1 52,96±10,0 46,3±11,0 173,0±9,2 171,0±8,6 174,5±6,5 79,4±18,7 79,5±12,7 87,5±9,7 27,6±11,5 31,7±16,0 31,5±10,8 226,2±67,6 248,8±79,4 260,3±54,5 165,5±44,8 166,8±48,1 192,0±42,5 50,0±14,7 53,5±18,9 63,0±23,3 реконструкции дуги аорты по типу «островка», второе место по количеству инсультов занимает протезирование дуги аорты многобраншевым протезом. Реконструкция дуги по типу агрессивного косого анастомоза сопровождалась наименьшим количеством неврологических осложнений. Коэффициент корреляции Спирмена равен 0,26 и статистически значим (р = 0,04), что свидетельствует об увеличении количества инсультов при использовании более сложных типов реконструкции (островковая техника, многобраншевый протез). Было изучено влияние вида перфузии головного мозга на развитие неврологических осложнений. При расчете критерия однородности χ2 не было выявлено влияние типа перфузии головного мозга на развитие нарушения мозгового кровообращения (р = 0,23). Остальные качественные показатели в той или иной степени оказывали влияние на развитие неврологического дефицита, однако статистической значимости (α = 0,05) они не достигли (табл. 1). В ходе дальнейшего исследования была выдвинута гипотеза, согласно которой на развитие неврологических событий влияет одновременно комплекс факторов, для выявления которого был проведен кластерный анализ данных. Каждая группа (кластер) характеризует комплексный показатель ДОВ: 1 – малая, 2 – средняя, 3 – высокая. Исследование взаимосвязи между показателями ДОВ и неврологическими осложнениями позволило сделать вывод о статистической значимости отличий между группами ДОВ и развитием неврологического дефицита при уровне значимости 0,05 (р = 0,02). Использованное нами дерево классификации представляет набор правил (алгоритм), который позволяет отнести пациента к одной из трех групп ДОВ. Примеры правил: Если (ИК >217,5) и (ИК >309,5), то ДОВ = 3 (узлы дерева 1, 3 и 7). Очевидно, что правило можно упростить: если (ИК >309,5), то ДОВ = 3. Если (ИК >217,5) и (ИК ≤309,5) и (ОА >137,5) и (ИК >224,5), то ДОВ = 2 (узлы дерева 1, 3, 6, 11 и 15). Правило после упрощения: если (ИК >224,5) и (ИК ≤309,5) и (ОА >137,5), то ДОВ = 2. Если (ИК ≤217,5) и (ОА ≤186,5), то ДОВ = 1 (узлы дерева 1, 2 и 4). 37 инсульт 59,5±6,7 167,0±10,3 73,8±12,2 30,0±11,5 235,8±33,5 173,0±9,8 59,8±10,6 р Коэф. Спирмена 0,018 0,56 0,43 0,59 0,18 0,65 0,31 0,24 0,08 0,06 0,12 0,19 0,06 0,15 Процент правильно классифицированных больных по трем классам длительности оперативного вмешательства составил 100% (цена обучающей выборки 0), т. е. дерево позволило провести чистую классификацию на обучающей выборке (на исходных данных). Цена кросс-проверки равна 0,09; стандартное отклонение цены кросспроверки – 0,02, что свидетельствует об устойчивости дерева и его высокой прогнозной точности. Анализ роли каждого из показателей в классификации больных показал, что показатели ранжируются по значимости следующим образом: искусственное кровообращение (100), окклюзия аорты (78), циркуляторный арест (32). В отдаленном периоде обследовано 88 человек (80% от выписанных больных) в срок 11–124 мес. (48,3±26,0 мес.) после хирургического лечения. Учитывались «новые» документированные случаи возникновения неврологических нарушений после выписки из стационара. Летальность составила 8 пациентов. Причиной смерти чаще всего были осложнения прогрессирования основного заболевания – 50% (n = 4). Также причинами смерти была онкопатология различной локализации – три случая и один случай геморрагического инсульта на фоне злокачественной артериальной гипертензии, приведшего к фатальному исходу. На данный период наблюдения стойкий неврологический дефицит с очаговой симптоматикой встретился у 8 пациентов (9,1%), транзиторные нарушения мозгового кровообращения имели место у 11 человек (12,5%). Признаки постгипоксической энцефалопатии наблюдались в 16 случаях (18,2%). Было выявлено, что практически все случаи транзиторных ишемических атак (10 случаев из 11) были связаны с атеросклерозом, в группе инсультов также значительная доля (4 случая – 50%) приходится на атеросклероз. На основании расчетов по критерию однородности Пирсона выявлена статистически значимая взаимосвязь (р = 0,04) между неврологическими осложнениями и этиологией, коэффициент контингенции равен 0,35. Анализ влияния комплекса (совокупности) сопутствующих заболеваний на неврологические осложнения выявил статистически значимую взаимосвязь с сопутствующими заболеваниями (р = 0,03), коэффициент контингенции равен 0,41. Возраст, годы Рост, см Вес, кг Тип нарушения мозгового кровообращения Нет ГЭ ТИА 47,6±11,2 47,6±11,3 51,0±8,6 174,0±10,4 170,1±10,4 173,0±4,2 81,2±20,4 75,3±12,8 83,0±9,4 инсульт 44,5±11,7 168,3±6,6 70,6±14,8 ИК, мин ОА, мин ЦА, мин 216,1±56,4 164,3±44,5 50,7±16,8 234,3±71,5 165,9±56,9 52,8±10,4 Фактор Изменение количественных факторов в зависимости от типа неврологического осложнения. 225,8±47,6 161,5±31,3 50,8±11,5 320 240 300 220 280 ИК 240 220 200 0,09 0,20 0,08 0,70 0,90 0,68 0,13 0,04 0,10 60 180 160 100 0 1 2 3 0,65 0,18 0,24 65 55 50 45 40 120 160 Коэф. Спирмена 70 140 180 р 75 200 260 140 228,1±44,4 167,0±40,9 55,7±14,6 ЦА Таблица 2 Статистические характеристики количественных факторов в отдаленном послеоперационном периоде (n = 88) Анестезиология, реаниматология и перфузиология ОА 38 35 0 1 2 3 30 0 1 2 3 Нарушения мозгового кровобращения В табл. 2 представлены статистические характеристики количественных факторов для каждого типа неврологического осложнения и результаты оценки в отдаленном послеоперационном периоде. Статистические характеристики количественных факторов изменяются в зависимости от типа неврологического осложнения (рисунок). Далее была поставлена задача определения и описания комплексного влияния взаимосвязанной совокупности качественных и количественных факторов на неврологические осложнения в отдаленном послеоперационном периоде. В результате проведенного анализа был составлен алгоритм, позволяющий классифицировать больных в зависимости от значений факторов по типам неврологических осложнений.Таким образом, согласно дереву классификации, можно сформулировать следующие правила, приводящие к очаговым нарушениям мозгового кровообращения, т. е. транзиторным ишемическим атакам и инсультам: наличие сопутствующих заболеваний (17 случаев из 19; 89%), синдром Такаясу, длительность циркуляторного ареста более 48,5 мин (16 случаев из 19; 84%), длительность искусственного кровообращения более 240 мин (10 случаев из 19; 53%), длительность окклюзии аорты более 160 мин (4 случая из 19; 21%). Процент правильно классифицированных больных по трем выделенным классам неврологических ослож- нений составил 81% (цена обучающей выборки 0,19). Проверку адекватности результатов дерева классификаций проводили с помощью параметров: цена кросспроверки, ее стандартная ошибка, цена обучающей выборки. Цены глобальной кросс-проверки (0,25) и ее стандартного отклонения (0,04) незначительно отличаются от значений цены кросс-проверки (0,21) и ее стандартной ошибки (0,03) и от цены обучающей выборки (0,19) для выбранного дерева. Это значит, что процедура «автоматического» отбора дерева смогла создать устойчивое дерево с ошибкой, близкой к минимальной. Анализ роли каждого из показателей в классификации больных показал, что наиболее значимыми (ранжированными) являются количественные показатели: циркуляторный арест (100), искусственное кровообращение (93), окклюзия аорты (66). Среди качественных показателей наиболее значимые переменные этиология (65) и сопутствующие заболевания (62). Остальные переменные имеют невысокую значимость и в формировании дерева классификации не использовались. Обсуждение В нашем исследовании уровень летальности в периоперационном периоде составил 11,3% (14 пациентов), что сопоставимо с данными других авторов [8, 11]. Была выяв- Патология кровообращения и кардиохирургия 2. 2013 лена закономерность в частоте неврологических осложнений в группе больных с атеросклерозом – 30,3%, а также развитие более тяжелых осложнений у лиц более пожилого возраста (инсульты зарегистрированы у лиц старше 59,6 лет). Неврологические осложнения возникли у пациентов, уже имевших сопутствующее окклюзионно-стенотическое поражение артериального русла, обусловленное синдромом Такаясу и атеросклерозом. Данные выводы и тенденции находят подтверждение и у других авторов [5, 12]. Влияние остальных качественных и количественных факторов, таких как вмешательство на корне аорты, вид перфузии головного мозга, операция Борста, вид расслоения аорты и тип реконструкции дуги, проведенный статистический анализ данных не подтвердил. Принятый нами подход по реконструкции дуги аорты и ее ветвей с помощью многобраншевого протеза у пациентов с дооперационной неврологической симптоматикой является современным и основывается на анатомических и гемодинамических предпосылках [8, 13]. В то же время протезирование дуги аорты по типу косого агрессивного анастомоза позволяет уменьшить продолжительность основного этапа оперативного вмешательства, что рядом авторов отмечено как важный фактор снижения количества периоперационных неврологических осложнений [11, 12]. Однако некоторые группы исследователей защищают более агрессивные подходы, которые предполагают «рутинное» полное протезирование дуги аорты или позиционирование стент-графта в нисходящей грудной аорте как продолжение первичной хирургической реконструкции [5, 14, 15]. Главным аргументом более агрессивной хирургической тактики в отношении дистальных отделов является создание условий для окклюзии ложного канала, предупреждение развития аневризм нисходящей части грудной аорты, снижение риска поздних дистальных реопераций и, таким образом, улучшение долгосрочной выживаемости [11–16]. Главный контраргумент состоит в том, что «усложнение» техники вмешательства, увеличение длительности операции и времени циркуляторного ареста повышает периоперационный риск по сравнению со стандартными методиками реконструкций на уровне проксимальной аорты [12]. Это положение получило подтверждение и в нашем исследовании. Хотя данные показатели четко не связываются с частотой неврологических событий в послеоперационном периоде, у этих конкретных групп пациентов продленная гипотермическая остановка кровообращения несомненно связана с ишемией головного мозга и худшими результатами в плане неврологических осложнений [17, 18]. Использованный нами интегральный показатель длительности оперативного вмешательства, объединивший наиболее «критические» периоды операции, позволяет обоснованно предполагать худший прогноз у таких больных. 39 Поэтому в настоящее время представляется очевидным, что для снижения частоты данного вида осложнений необходима минимизация времени основного этапа операции. Кумулятивная выживаемость в отдаленном периоде составила 90,9% и не зависела от методики реконструкции дуги аорты, что находит подтверждение в работах других авторов [19–21]. Более высокая общая выживаемость по сравнению с предшествующими работами, повидимому, связана и с тем, что значительная часть пациентов находилась в хронической стадии заболевания. По результатам проведенного исследования мы не выявили достоверной разницы в неврологической симптоматике в зависимости от методики реконструкции дуги аорты. С учетом более благоприятного течения периоперационного периода у пациентов с протезированием дуги аорты по типу косого агрессивного анастомоза и отсутствием разницы в выживаемости в отдаленном периоде «консервативная» хирургическая тактика при проксимальных расслоениях выглядит более предпочтительной. В то же время сопутствующие заболевания впервые рассматривались в качестве предикторов неврологических осложнений в совокупности и показали свою статистическую значимость. Выводы 1. Как в раннем, так и в отдаленном послеоперационном периоде все случаи очаговых нарушений мозгового кровообращения наблюдались в более старшей возрастной группе и были связаны с сопутствующим окклюзионно-стенотическим поражением артериального русла. Большему количеству инсультов в периоперационном периоде способствуют более длительные вмешательства по реконструкции дуги аорты. 2. Появление стойкого неврологического дефицита зависит не столько от методики защиты головного мозга, сколько от длительности ишемии, сопутствующего атеросклеротического поражения и объема оперативного вмешательства. 3. На частоту возникновения очаговых нарушений мозгового кровообращения влияет интегральный показатель «длительность оперативного вмешательства», включающий такие показатели, как длительность искусственного кровообращения, окклюзии аорты и циркуляторного ареста. Список литературы 1. 2. 3. 4. 5. Halushka M. // Surg. Pathology Clinics. 2012. V. 5, № 2. P. 417–433. Crawford E.S., Crawford J.L. Diseases of the aorta including an atlas surgical technique. Baltimore, 1984. Robert S. Bonser et al. // Journal of the American College of Cardiology. 2011. V. 58, № 24. P. 2455–2474. Borst H.G., Hainemann M.K., Stone C.D. Surgical treatment of aortic dissection. Livingstone Inc., 1996. Чернявский А.М., Марченко А.В., Альсов С.А. // Патология кровообращения и кардиохирургия. 2005. № 1. С. 8–14. 40 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. Анестезиология, реаниматология и перфузиология Hyuk Ahn, Kwhanmien Kim et al. // Cardiovascular Surgery. 1997. V. 5, № 1. P. 104–111. Fleck T., Czerny M., Hutschala D. et al. // Ann. Thorac. Surg. 2003. V. 76. P. 1198–1202. Geirsson A., Bavaria J., Swarr D. et al. // Ann. Thorac. Surg. 2007. V. 84. P. 1955–1964. Чернявский А.М., Аверко Н.Н., Антропова Т.В и др. // Патология кровообращения и кардиохирургия. 2008. № 1. С. 54–60. Jong-Min Song, Sung-Doo Kim et al. // J.American College Cardiology. 2007. V. 50, № 8. P. 799–804. Easo J., Weigang E., Hоlzl P. et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2012. V. 144, № 3. P. 617–623. Караськов А.М., Чернявский А.М., Порханов В.А. Реконструктивная хирургия корня аорты. Новосибирск, 2006. Morimoto N., Okada K., Okita Y. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2011. V. 142, № 6. P. 1540–1544. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. Jakob H., Tsagakis K., Tossios P. et al. // Ann. Thorac. Surg. 2008. V. 86. P. 95–102. Pochettino A., Brinkman W.T., Moeller P. et al. // Ann. Thorac. Surg. 2009. V. 88. P. 482–490. Moon M.R. // Surgical Clinics North America. 2009. V. 89, № 4. P. 869–893. Fleck T., Czerny M., Hutschala D. et al. // Ann. Thorac. Surg. 2003. V. 76. P. 1198–1202. Immer F., Lippeck C., Barmettler H.B. et al. // Circulation. 2004. V. 110, № 2. P. 250–255. Kirsch M., Soustelle C., Houel R. et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2002. V. 123. P. 318–325. Driever R., Botsios S., Schmitz E. et al. // Cardiovasc. Surg. 2003. V. 11. P. 265–272. Yun K., Glower D., Miller D. et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1991. V. 102. P. 355–370. В.В. Ломиворотов, С.М. Ефремов, В.А. Бобошко, В.А. Шмырев Прогностическое значение абсолютного количества лимфоцитов у кардиохирургических пациентов ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России, 630055, Новосибирск, ул. Речкуновская, 15, journal@meshalkin.ru УДК 616 ВАК 14.01.20 Поступила в редакцию 17 января 2013 г. © В.В. Ломиворотов, С.М. Ефремов, В.А. Бобошко, В.А. Шмырев, 2013 Цель исследования – оценить прогностическую значимость абсолютного количества лимфоцитов (АКЛ) на развитие послеоперационных осложнений и летальность у взрослых пациентов, планово оперированных на сердце в условиях искусственного кровообращения (ИК). Представлен ретроспективный анализ 1 368 историй болезни пациентов, прошедших плановую хирургическую коррекцию приобретенной патологии клапанов сердца и/или шунтирования коронарных артерий в условиях ИК в 2009 г. Проведен анализ периоперационных характеристик пациентов, госпитальной летальности, послеоперационных осложнений, времени искусственной вентиляции легких (ИВЛ), а также срока пребывания в палате интенсивной терапии (ПИТ) и госпитализации. АКЛ <1 611 кл/мкл ассоциировано с достоверно большей летальностью при однофакторном (ОШ 3,36; ДИ 1,91–5,91; р<0,0001) и многофакторном анализе (ОШ 2,17; ДИ 1,12–4,21; р = 0,022). В послеоперационном периоде у пациентов с низким АКЛ отмечалась большая потребность в инотропной поддержке (p<0,001), чаще развивались клинически значимые нарушения ритма сердца (p<0,001), острая почечная недостаточность, требующая проведения эфферентной терапии (p<0,001), большее время ИВЛ (p = 0,001), длительное пребывание в ПИТ (p<0,001), увеличение сроков госпитализации (p = 0,007). Низкое АКЛ перед операцией является информативным критерием оценки операционного риска у кардиохирургических пациентов. Ключевые слова: абсолютное количество лимфоцитов; оценка риска; летальность; кардиохирургия. Нутриционная недостаточность (НН) является независимым фактором риска послеоперационных осложнений и смерти пациентов [1]. Однако, несмотря на широкое распространение НН и ее последствий среди пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, в настоящее время универсальной методики оценки нутриционного статуса (НС) не существует. Инструмент скрининга НС кардиохирургических пациентов должен быть простым и легко воспроизводимым. Такой эффективной методикой является субъективная глобальная оценка (СГО), значимость которой в кардиохирургии доказана [2]. Однако существенный недостаток СГО состоит в том, что она основана на субъективных критериях – данных анамнеза и личном впечатлении врача. Среди объективных критериев оценки НС наиболее удобны следующие: уровень альбумина в плазме, индекс массы тела (ИМТ) и абсолютное количество лимфоцитов. Доказано, что предоперационная гипоальбуминемия у кардиохирургических пациентов является фактором риска развития инфекционных осложнений [3]. Низкий ИМТ является предиктором ранней летальности, в то время как высокие значения ИМТ – поздней [4]. Однако выраженная задержка жидкости на фоне тяжелой сердечной недостаточности делает ИМТ неинформативным критерием и в данном случае он должен быть дополнен проведением лабораторных тестов. Абсолютное количество лимфоцитов также служит критерием оценки НС при некоторых патологических состояниях, однако нами не найдено работ, посвященных исследованию АКЛ в кардиохирургии. Известно, что снижение АКЛ является неблагоприятным прогностическим критерием у онкологических больных, у пациентов с диализной хронической почечной недостаточностью (ХПН) [5], а также у пожилых пациентов с переломами шейки бедра [6]. У пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) [7], хронической и острой сердечной недостаточностью [8] прогностически неблагоприятным считается снижение относительного числа лимфоцитов. Цель данного исследования – изучение взаимосвязи АКЛ периферической крови перед операцией и показателей клинического исхода у кардиохирургических пациентов. 42 Анестезиология, реаниматология и перфузиология Материал и методы Ретроспективному анализу подвергнуты истории болезней 1 368 взрослых пациентов, которым выполнялись операции аортокоронарного шунтирования (АКШ) и/или коррекции приобретенного порока сердца (ППС). Все медицинские данные собраны и систематизированы стандартным образом с использованием таблиц Excel. Все пациенты были разделены на четыре группы в зависимости от АКЛ перед операцией: I группа <1 000 кл/мкл, II группа – 1 000–1 500 кл/ мкл, III группа – 1 501–2 000 кл/мкл, IV группа >2 000 кл/ мкл. Анализ крови на содержание лимфоцитов проводился не более чем за трое суток до операции. Анализу подверглись демографические данные, факторы риска, периоперационные характеристики, а также показатели течения послеоперационного периода. Пациентам, которым выполнялось шунтирование коронарных артерий, проводилась стратификация риска по шкале EuroSCORE. Летальность определена как госпитальная летальность. Среди других характеристик течения послеоперационного периода проведен анализ частоты развития диализ-зависимой острой почечной недостаточности (ОПН), нарушений ритма сердца, инотропной поддержки, темпа дренажных потерь, инфекционных осложнений, повторных поступлений в палату реанимации. Все пациенты оперированы в условиях нормотермического ИК. 562 пациентам выполнялось шунтирование коронарных артерий, 670 − коррекция приобретенных пороков сердца, 136 − коррекция порока сердца в сочетании с реваскуляризацией миокарда. Все операции проводились с использованием стандартных анестезиологических и хирургических методик. В качестве премедикации все пациенты получали бензодиазепины; бета-блокаторы принимали вплоть до дня операции. Индукция выполнялась с использованием мидазолама, фентанила, пипекурония бромида. Поддерживающий наркоз до и после ИК обеспечивался ингаляцией севофлюрана или изофлюрана в комбинации с фентанилом. Во время ИК использовали пропофол или мидазолам. Всем пациентам производилась полная срединная стернотомия. Использовали антеградную кристаллоидную фармакохолодовую или кровяную кардиоплегию в зависимости от предпочтений хирурга. Полученные параметрические количественные данные представлены в виде среднего значения и в скобках стандартного отклонения; непараметрические данные показаны в виде медианы и в скобках границ межквартильного интервала (МКИ). Качественные признаки описаны простым указанием количества и доли в процентах. Сравнительный анализ параметрических признаков выполнен с помощью однофакторного дисперсионного анализа с последующим поиском межгрупповых различий критерием Стьюдента – Ньюмена – Коулса. Непараметрический аналог однофакторного дисперсионного анализа проводился с помощью критерия Крускала – Уоллиса с последующим поиском межгрупповых различий критерием Коновера. Сравнения качественных признаков проводились точным критерием Фишера – Фримена – Холтера с последующим поиском межгрупповых различий критерием Тьюки. Многофакторный анализ для дихотомической переменной проводился с помощью логистической регрессии. Для определения точки разделения параметров строилась характеристическая кривая (ROC). Значение на ROC с наибольшей суммой чувствительности и специфичности определялось как точка разделения параметра. Для всех статистических критериев ошибка первого рода устанавливалась равной 0,05. Нулевая гипотеза отвергалась при р<0,05. Статистический анализ данных проведен согласно общепринятым методам c использованием лицензионной программы MedCalc версии 11.3.3 (MedCalc Software, Бельгия). Исследование проведено при финансовой поддержке B. Braun Melsungen AG, 34209 Melsungen, Germany. Результаты Основные демографические и периоперационные характеристики и их межгрупповые различия представлены в табл. 1. Данные представлены как количество (%), или среднее ± стандартное отклонение, или медиана (25–75 процентили). Обнаружено, что среди пациентов, у которых абсолютное количество лимфоцитов ≤1 611 кл/мкл, летальность достоверно выше (p<0,001) (табл. 2 и рисунок). Пациенты, абсолютное количество лимфоцитов которых ≤2 007 кл/ мкл, достоверно чаще нуждались в инотропной поддержке (p<0,001). Кроме того, установлено, что риск возникновения клинически значимых нарушений ритма достоверно выше у пациентов с АКЛ ≤1 998 кл/мкл (p<0,001). При анализе осложнений и параметров течения послеоперационного периода обнаружено, что среди пациентов с АКЛ >2 000 кл/мкл имела место наименьшая частота осложнений (p<0,001) (табл. 3). При однофакторном анализе достоверное влияние на летальность оказывали: возраст (ОШ 1,05; ДИ 1,02–1,08; р = 0,0035), АКЛ <1 611 кл/мкл (ОШ 3,36; ДИ 1,91–5,91; р<0,0001), ХПН (ОШ 2,5; ДИ 1,22–5,12; р = 0,0122), уровень общего белка (ОШ 0,95; ДИ 0,91–0,99; р = 0,0263); факт выполнения сочетанной операции АКШ и коррекции клапанной патологии сердца (ОШ 3,32; ДИ 1,72– 6,40; р = 0,0003), продолжительность ИК (ОШ 1,02; ДИ 1,016–1,024; р<0,0001). Отсутствие сахарного диабета, согласно результатам однофакторного анализа, также является предиктором летальности (ОШ 0,14; ДИ 0,02– 0,98; р = 0,048). Данный результат, на наш взгляд, случаен. Его можно объяснить несопоставимо меньшей представительностью группы умерших по сравнению с выжившими (51 и 1 317 пациентов). При многофакторном анализе влияние на летальность оказывали: возраст (ОШ 1,05; ДИ 1,02–1,09; р = 0,0024), АКЛ<1 611 кл/ мкл (ОШ 2,17; ДИ 1,12–4,21; р = 0,022), продолжительность ИК (ОШ 1,02; ДИ 1,015–1,025; р<0,0001) (табл. 4). Патология кровообращения и кардиохирургия 2. 2013 Таблица 2 Характеристики ROC кривой. Прогностическая роль АКЛ в развитии послеоперационных осложнений и госпитальной летальности. AUC – площадь под ROC кривой; ОШ – отношение шансов; ДИ – доверительный интервал Кривая ROC. Точка разделения для АКЛ≤1 611 кл/мкл с чувствительностью 51,0% и специфичностью 77,8% достоверно делит выписанных и умерших пациентов (OR 3,63; CI 2,07–6,39; р<0,001). Показатель Возраст, лет Женский пол ИМТ, кг/м2 Общий белок, г/л Тип операции ППС АКШ ППС+АКШ Балл EuroSCORE Диабет ФВ ЛЖ, % ХПН ИК, мин Окклюзия аорты, мин Группа 1, n = 40 55 (9,9) 19 (48%) 26,3 (7,1) 70,5 (8,9) Группа 2, n = 199 58 (10,0) 92 (46%) 27,5 (7,1) 72,4 (6,2) Группа 3, n = 414 56 (11,3) 160 (39%) 26,8 (7,0) 72,8 (5,8) Группа 4, n = 715 56 (10,1) 227 (32%) 28,4 (6,4) 73,8 (5,7) 31 (77%) 4 (10%) 5 (13%) 6,0 (4) 4 (10%) 63,5 (15,5) 3 (8%) 130,5 (99,5) 90,0 (49,5) 123 (62%) 54 (27%) 22 (11%) 4,0 (5) 22 (11%) 62,5 (15,0) 17 (9%) 100,0 (63,8) 69,0 (57,5) 224 (54%) 147 (36%) 43 (10%) 4,0 (4) 39 (9%) 62,0 (15,0) 30 (7%) 92,0 (68,0) 66,0 (60,0) 292 (41%) 357 (50%) 66 (9%) 3,0 (3) 106 (15%) 61,0 (15,0) 46 (6%) 83,0 (64,0) 57,0 (60,0) Показатель Точка отсечеAUC (95% ДИ) ния для АКЛ Летальность ≤1 611 0,655 (0,629–0,680) <0,001 Инфекционные осложнения ≤1 970 0,566 (0,539–0,592) 0,058 Инотропная поддержка ≤2 007 0,593 (0,566–0,619) <0,001 Нарушения ритма сердца ≤1 998 0,579 (0,552–0,605) <0,001 Кровотечение ≤1 740 0,557 (0,530–0,584) 0,087 p Чувствительность, специфичность, % 51,0 (36,6–65,2) 77,8 (75,4–80,0) 60,0 (47,6–71,5) 55,4 (52,6–58,1) 61,3 (54,7–67,5) 54,8 (51,9–57,7) 58,3 (52,7–63,8) 55,5 (52,4–58,5) 39,5 (29,2–50,7) 71,5 (69,0–74,0) р 0,258 <0,001 <0,001 0,001 <0,001 0,024 0,056 0,053 0,224 <0,001 <0,001 ОШ (95% ДИ) 3,63 (2,07–6,39) 1,86 (1,14–3,04) 1,92 (1,44–2,56) 1,74 (1,35–2,25) 1,64 (1,05–2,57) 100 Чувствительность, % Таблица 1 Основные характеристики исследуемых пациентов 43 80 60 40 20 0 0 20 40 60 80 100 Специфичность, % Обсуждение Насколько нам известно, это первое исследование, оценивающее прогностическую значимость АКЛ у кардиохирургических пациентов. Нами установлено, что предоперационное содержание АКЛ является значимым критерием в оценке риска операции у кардио- хирургических пациентов. Так, пациенты с АКЛ ≤1 611 кл/мкл имеют достоверно больший риск смерти (ОШ 3,63; ДИ 2,07−6,39; р<0,001). При этом взаимосвязи между летальным исходом и ИМТ не обнаружено. К прочим факторам риска послеоперационной летальности относятся возраст, факт выполнения сочетанной 44 Таблица 3 Структура послеоперационных осложнений Таблица 4 Предикторы госпитальной летальности Анестезиология, реаниматология и перфузиология Показатель Летальность Время ИВЛ, ч Все осложнения Диализ-зависимая ОПН Инотропная поддержка Нарушения ритма сердца ФП Брадиаритмии Кровотечения Инфекционные осложнения Пневмонии Медиастинит Инфекции п/о раны Повторное поступление в ПИТ Пребывание в ПИТ, дни Срок госпитализации, дни Фактор риска Возраст Женский пол ИМТ <21, кг/м2 АКЛ <1 611, кл/мкл Диабет ХПН Общий белок ФВ ЛЖ <40% Операция ППС АКШ ППС+АКШ Время ИК Группа 1, n = 40 6 (15) 8 (6–12) 22 (55) 6 (15) 12 (30) 14 (35) 3 (8) 10 (25) 5 (13) 3 (8) 1 (3) 2 (5) 0 3 (8) 2 (2–3) 21 (18–27) Группа 2, n = 199 15 (8) 6 (5–10) 94 (47) 21 (11) 48 (24) 59 (30) 19 (10) 43 (22) 16 (8) 15 (8) 5 (3) 5 (3) 5 (3) 17 (9) 2 (1–3) 20 (16–26) Группа 3, n = 414 15 (4) 6 (5–9) 184 (44) 22 (5) 83 (20) 113 (27) 45 (11) 65 (16) 28 (7) 24 (6) 7 (2) 8 (2) 5 (1) 19 (5) 2 (1–3) 19 (16–24) Группа 4, n = 715 15 (2) 6 (4–8) 234 (33) 24 (3) 92 (13) 133 (19) 51 (7) 72 (10) 37 (5) 28 (4) 9 (1) 9 (1) 0 22 (3) 2 (1–2) 19 (15–22) р <0,001 0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 0,169 <0,001 0,123 0,103 0,407 0,163 0,001 0,008 <0,001 0,007 Анализ, ОШ (95% ДИ) однофакторный 1,05 (1,02–1,08) 1,13 (0,64–2,01) 0,53 (0,13–2,19) 3,36 (1,91–5,91) 0,14 (0,02–0,98) 2,5 (1,22–5,12) 0,95 (0,91–0,99) 1,42 (0,59–3,40) р 0,0035 0,671 0,377 <0,0001 0,048 0,0122 0,0263 0,430 0,78 (0,44–1,38) 0,65 (0,35–1,18) 3,32 (1,72–6,40) 1,02 (1,016–1,024) 0,396 0,154 0,0003 <0,0001 операции АКШ и коррекции клапанной патологии, ХПН, а также время ИК, что не противоречит литературным данным [9]. Однако при многофакторном анализе факторов риска летальности прогностическая значимость подтверждена только в отношении продолжительности искусственного кровообращения, возраста, а также АКЛ <1 611 кл/мкл. Согласно литературным данным, у людей пожилого возраста наблюдается снижение числа и функции лимфоцитов [10], которое в большей степени зависит от НС [11]. Как и в работе М. Kuzuya и его коллег [12], в нашем исследовании взаимосвязи между возрастом и абсолютным количеством лимфоцитов не обнаружено. Помимо возраста на абсолютное количество лимфоцитов оказывает влияние множество других факторов. Хроническая сердечная недостаточность ассоциирована со снижением относительного числа лимфоцитов ввиду целого ряда причин. Среди них повышенная многофакторный 1,05 (1,02–1,09) р 0,0024 2,17 (1,12–4,21) 0,18 (0,02–1,38) 1,93 (0,84–4,43) 0,99 (0,94–1,05) 0,022 0,0999 0,123 0,768 1,04 (0,46–2,32) 1,02 (1,015–1,025) 0,926 <0,0001 экспрессия фактора некроза опухоли [13], длительная адренергическая стимуляция, а также потеря белка и лимфоцитов в просвет кишечника на фоне повышения венозного давления. В ряде работ показано, что низкое абсолютное количество лимфоцитов – предиктор тяжести коронарного атеросклероза и фактором риска развития повторного инфаркта миокарда [14]. В настоящем исследовании выявлено, что пациенты с АКЛ ≤2 007 кл/мкл достоверно чаще нуждались в инотропной поддержке (ОШ 1,92; ДИ 1,44–2,56; p<0,001). При этом по ФВ ЛЖ межгрупповых различий не было. Нами не обнаружено работ о связи между абсолютным количеством лимфоцитов и развитием ОПН у кардиохирургических пациентов. В нашем исследовании у пациентов с АКЛ <1 500 кл/ мкл диализ-зависимая ОПН развивалась достоверно чаще, чем у пациентов, абсолютное количество лимфоцитов которых превышало Патология кровообращения и кардиохирургия 2. 2013 2 000 кл/мкл (p<0,001). При этом исходных межгрупповых различий в сопутствующей ХПН не было. В последнее время встречается все больше подтверждений того, что воспаление играет существенную роль в патогенезе таких клинически значимых нарушений ритма сердца, как фибрилляция предсердий и нарушение атриовентрикулярной проводимости. Неизбежным нежелательным эффектом искусственного кровообращения и остановки сердечной деятельности является системная воспалительная реакция и повышение сосудистой проницаемости, приводящее к отеку миокарда и его дисфункции [15]. С этим связано частое возникновение клинически значимых нарушений ритма у пациентов после кардиохирургических вмешательств. В нашем исследовании АКЛ ≤1 998 кл/мкл ассоциировано с достоверно большим риском возникновения послеоперационных аритмий (ОШ 1,74; ДИ 1,35–2,25; p<0,001). Причем эта зависимость наблюдается только в отношении брадиаритмий, но не фибрилляции предсердий. Выводы В результате анализа характеристик послеоперационного периода выживших пациентов выявлено, что у пациентов с меньшим абсолютным количеством лимфоцитов наблюдается достоверно большее время ИВЛ (p = 0,001), срок пребывания в палате реанимации (p<0,001) и продолжительность госпитализации (p = 0,007). Кроме того, низкое абсолютное количество лимфоцитов ассоциировано с более высоким риском повторного поступления в палату реанимации (р = 0,008). Эти результаты демонстрируют осложненное течение послеоперационного периода пациентов с низким абсолютным количеством лимфоцитов, обусловливающее увеличение затрат на лечение. Таким образом, абсолютное количество лимфоцитов, будучи простым и легко воспроизводимым критерием оценки НС, может служить информативным параметром при оценке риска летальности и развития осложнений в послеоперационном периоде у кардиохирургических пациентов. 6. 7. 45 1. Абсолютное количество лимфоцитов – информативный критерий оценки риска кардиохирургического вмешательства. 2. Абсолютное количество лимфоцитов менее 1 611 кл/мкл является независимым предиктором неблагоприятного прогноза. Список литературы 1. 2. 3. 4. 5. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. Stratton R.J., Green C.J., Elia M. Disease-related malnutrition. An evidence-based approach to treatment. Oxford, 2003. Kaoru Y.A., Ochiai M.E., Bifulco P.S. et al. // Arq. Bras. Cardiol. 2006. V. 87 (6). P. 707–712. Rapp-Kesek D., Stahle E., Karlsson T. // Clin. Nutr. 2004. V. 23 (6). P. 1398–1404. Straten A.H., Bramer S., Soliman Hamad M.A. et al. // Ann. Thorac. Surg. 2010. V. 89 (1). P. 30–37. Reddan D.N., Klassen P.S., Szczech L.A. et al. // Nephrol. Dial. Transplant. 2003. V. 18 (6). P. 1167–1173. O’Daly B.J., Walsh J.C. et al. // Clin. Nutr. 2010. V. 29 (1). P. 89–93. Ommen S., Gibbons R., Hodge D., Thomson S. // Am. J. Cardiol. 1997. V. 79 (6). P. 812–814. Rudiger A., Burckhardt O.A., Harpes P. et al. // Am. J. Emerg. Med. 2006. V. 24 (4). P. 451–454. Ferguson T.B.Jr., Hammill B.G., Peterson E.D. et al. // Ann. Thorac. Surg. 2002. V. 73 (2). P. 480–489. Chandra R.K. // Eur. J. Clin. Nutr. 2002. V. 56 (Suppl. 3). Р. S73–S76. Ahluwalia N. // J. Nutr. Health. Aging. 2004. V. 8 (1). P. 2–6. Kuzuya M., Kanda S. et al. // Clin. Nutr. 2005. V. 24 (3). P. 427–432. Saini A., Al-Shanti N., Stewart C.E. // Cytokine Growth Factor Rev. 2006. V. 17 (6). P. 475–486. Nunez J., Nunez E. et al. // Coron. Artery. Dis. 2010. V. 21 (1). P. 1–7. Sellke F.W., Boyle E.M.Jr., Verrier E.D. // Ann. Thorac. Surg. 1996. V. 62 (6). P. 1222–1228. Т.А. Сокольникова, А.С. Борисов Сравнительная оценка постоянных методов гемофильтрации и гемодиафильтрации с цитратной антикоагуляцией у кардиохирургических больных ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России, 630055, Новосибирск, ул. Речкуновская, 15, journal@meshalkin.ru УДК 616 ВАК 14.01.20 Поступила в редакцию 5 апреля 2013 г. © Т.А. Сокольникова, А.С. Борисов, 2013 Постоянная заместительная почечная терапия с цитратной антикоагуляцией может проводиться в различных модальностях, каждая из которых имеет свои особенности. Проведена сравнительная оценка гемофильтрации и гемодиафильтрации. Обнаружено, что для режима гемодиафильтрации характерна меньшая цитратная доза. Ключевые слова: цитратная антикоагуляция; гемофильтрация; гемодиафильтрация. Постоянная заместительная почечная терапия (ПЗПТ) является методом выбора в поддержании гомеостаза у пациентов с полиорганной недостаточностью [1]. Ключевым вопросом безопасности ПЗПТ остается антикоагулянтная терапия [2, 3]. В настоящее время при проведении ПЗПТ рекомендуется использовать цитратную антикоагуляцию (KDIGO, 2012). Цитратная антикоагуляция имеет преимущества по сравнению с гепарином, так как не влияет на системный гемостаз и снижает частоту геморрагических осложнений [3–5]. Цитрат, будучи естественным метаболитом организма, обеспечивает эффективное функционирование экстракорпорального контура крови (ЭКК), однако его применение ограничено скоростью метаболизма [6, 7]. Кардиохирургические больные имеют высокий риск метаболических нарушений за счет снижения компенсаторно-приспособительных механизмов [8]. В связи с этим актуальной задачей является минимизация поступления цитрата в системный кровоток, при сохранении антикоагуляционного эффекта и эффективности удаления токсических продуктов обмена. Использование метода постоянной гемодиафильтрации (ПГДФ) с диализатом для увеличения потери цитрата с эффлюентом и снижения его попадания в системный кровоток является теоретически обоснованным. Публикации в отношении цитратной антикоагуляции на ПЗПТ у кардиохирургических больных единичны и связаны с использованием постоянной гемофильтрации (ПГФ) [5, 9, 10]. Литературных данных о проведении ПГДФ с цитратной антикоагуляцией Prismocitrate 10/2 не найдено. С целью подтверждения гипотезы о снижении цитратной нагрузки на организм пациента при использовании метода ПГДФ было проведено это исследование. Дана сравнительная оценка параметров ПГФ и ПГДФ с цитратной антикоагуляцией у кардиохирургических больных. Материал и методы В 2011–2013 гг. проведено проспективное рандомизированное исследование, в которое были включены 80 кардиохирургических больных. Были сформированы две группы наблюдений. Первую группу составили 40 больных, получавших ПЗПТ методом ПГФ. Во второй группе (40 пациентов) для проведения заместительной почечной терапии использовали ПГДФ. Распределение по группам происходило методом конвертов. В обеих группах в качестве антикоагулянта и субституата применяли раствор Prismocitrate 10/2. В группе ПГДФ в качестве диализата использовали безкальциевый раствор Prism0cal. Критерии включения в исследование: возраст 18 лет и старше, кардиохирургическая операция в условиях искусственного кровообращения (ИК), острое почечное повреждение (ОПП) с потребностью в ПЗПТ, тяжесть состояния при оценке по шкале APACHEII 22 балла и выше, противопоказания к использованию гепарина (рецидивирующие крово- 48 Таблица 1 Клиническая характеристика больных Анестезиология, реаниматология и перфузиология Показатель Возраст, лет Мужской пол, n (%) Вес, кг APACHE II, баллы Длительность ИК, мин Длительность окклюзии аорты, мин Кол-во органных дисфункций ИВЛ, n (%) Адреномиметики, n (%) ОПП стадии «Failure», n (%) течения в послеоперационном периоде, нарушения коагуляции). Критерии исключения: терминальная хроническая болезнь почек с потребностью в программном гемодиализе, выраженные метаболические нарушения, сопровождающиеся лактат-ацидозом (лактат выше 8 ммоль/л). Больные в обеих группах не имели статистически значимых различий по периоперационным факторам, были сопоставимы по демографическим и клиническим показателям (табл. 1). Перед началом ПЗПТ у всех больных определяли концентрацию общего и ионизированного кальция, газовый состав крови, мочевину, креатинин, рассчитывали базовый индекс кальция (totCa/Ca2+). В процессе терапии биохимические показатели контролировали каждые сутки. Газовый состав и электролиты крови определяли после начала процедуры в первые три часа (каждый час), в по-следующем – каждые 3 часа. Первые сутки у нестабильных больных контролировали общий кальций и рассчитывали индекс кальция каждые 6 часов, у стабильных пациентов – 2 раза в сутки. Адекватность антикоагуляции в ЭКК оценивали по концентрации ионизированного кальция (Са2+) после гемофильтра (1 раз в 3 ч). Целевой уровень ионизированного кальция поддерживался в диапазоне 0,25–0,35 ммоль/л, согласно рекомендациям [7, 11]. Все больные в обеих группах находились под постоянным мониторным наблюдением с регистрацией ЭКГ, прямого артериального давления, пульсоксиметрии. Постоянная заместительная почечная терапия в обеих группах проводилась на аппарате Prismaflex фирмы GAMBRO, в 4-й программной версии. В качестве антикоагулянта использовался 0,2% раствор Prismocitrate 10/2, содержащий в 1 л 10 ммоль тринатрийцитрата и 2 ммоль лимонной кислоты, 136 ммоль натрия. Благодаря низкой концентрации и буферным свойствам антикоагулянт вводился в больших объемах (от 1,5 до 3 л/ч) и служил дополнительно субституатом. Технология проведения ПГФ подробно была описана нами ранее [5]. Постоянная ГДФ отличалась присоединением диализного компонента в виде раствора Prism0cal, не содержащего кальций и калий и имеющего концентрацию бикарбоната 32 ммоль/л, натрия 140 ммоль/л, хлоридов 106 ммоль/л, Группа ПГФ 58,9±11 23 (58) 73±12 29,7±4 186±65 113±38 3,6±0,7 35 (87,5) 32 (80) 27 (68) Группа ПГДФ 61,8±12,8 26 (67) 71±12 30,1±6 189±78 102±22 3,6±1,2 37 (92,5) 34 (85) 22 (55) р 0,29 0,65 0,46 0,7 0,85 0,12 1,0 0,71 0,77 0,36 магния 0,5 ммоль/л. Замещающий бикарбонатный раствор Prismasol помещался на весах ЗР и подавался строго в постдилюцию с начальной скоростью 250 мл/ч, объемная скорость увеличивалась индивидуально, при необходимости повышения конвективной дозы или с целью дополнительной элиминации цитрата. Проводилась постоянная инфузия 10% раствора глюконата кальция для восполнения потерь Са2+ с эффлюентом и поддержания концентрации Са2+ в плазме крови на уровне 0,85–1,1 ммоль/л [12]. Параметры цитратной антикоагуляции подбирались каждому больному исходя из динамики изменений концентрации Са2+ в ЭКК и плазме крови. Эффективность процедуры оценивали по темпу снижения азотемии и сравнением средних уровней концентрации мочевины и креатинина в обеих группах на 3-и сутки терапии. Анализировали установленные в процессе исследования оптимальные параметры цитратной антикоагуляции в каждой из сравниваемых групп. Изучали полученные данные по уровню концентрации Са2+ в плазме крови и среднюю скорость инфузии 10% кальция глюконата, необходимую для ее поддержания. Для сравнения эффективности цитратной антикоагуляции рассчитывалась средняя «жизнь» гемофильтра в каждой группе (отношение общей продолжительности ПГФ и ПГДФ в часах к общему количеству использованных гемофильтров). Контролировалась гемодинамическая стабильность пациента, потребность в адреномиметиках и количество нарушений сердечного ритма, появившихся в течение первого часа после начала процедуры. Статистическая обработка данных велась в программе Statistica 6.0, применялись методы описательной статистики. Для количественных признаков с нормальным распределением определяли среднее значение и стандартное отклонение, для качественных – абсолютное количество и процент от общего числа. Значимость межгрупповых различий, полученных исходно и в процессе терапии, рассчитывали с использованием t-критерия Стьюдента, для качественных значений был использован точный критерий Фишера. За требуемый уровень значимости принят p<0,05. Патология кровообращения и кардиохирургия 2. 2013 Таблица 2 Динамика мочевины и креатинина Показатель Мочевина, ммоль/л Креатинин, мкмоль/л Таблица 3 Параметры цитратной антикоагуляции, полученные в процессе постоянной заместительной почечной терапии Группа ПГФ До начала терапии 24,5±5,0 256±41 3-и сутки терапии 9,1±3,0 103±22 Показатели Доза цитрата в ЭК ммоль/1 л крови Объемная скорость Prismocitrate, ммоль/ч Расход Prismocitrate, мл/ч Расход ЗР Prismasol, мл/ч Расход диализата Prism0cal, мл/ч Доставленная общая доза, мл/(кг · ч) Скорость кровотока, мл/мин Расход 10% глюконата кальция, мл/ч Расход 25% магния сульфата, мл/ч Са2+ в артериальной крови, ммоль/л Са2+ в крови ЭК, ммоль/л Цитратная нагрузка, ммоль/(кг · ч) Результаты Сравнивая оба метода ПЗПТ по эффективности снижения азотемии, нужно отметить сопоставимые для обеих групп концентрации мочевины и креатинина перед началом процедуры и практически равную общую доставленную дозу. Оба метода позволили нормализовать уровень азотистых шлаков в крови пациентов к 3-м суткам лечения (табл. 2). Конечный уровень концентрации креатинина в обеих группах статистически не различался, тогда как более выраженное снижение концентрации мочевины и более короткое время до достижения нормализации показателей азотемии установлено при проведении гемодиафильтрации. Этот факт вполне соответствует представлениям о преимуществе диффузионного компонента перед конвекцией для быстрого снижения концентрации водорастворимых веществ малого молекулярного веса. Постоянная гемофильтрация и ПГДФ обеспечили сопоставимую доставленную дозу по эффлюенту при отсутствии значимых различий по кровотоку. В группе ПГДФ были получены достоверно меньшие значения объемной скорости цитрата, и, соответственно, цитратной нагрузки (табл. 3). Уменьшение цитратной нагрузки повышает безопасность длительной ПЗПТ у кардиохирургических больных и потенциально может снижать количество осложнений, связанных с метаболизмом цитрата. При анализе средней «жизни» гемофильтра в часах, характеризующей время эффективного функционирования ЭКК в сравниваемых группах (ПГФ 41,8±12 и ПГДФ 66,9±18), были получены достоверные разли- Группа ПГДФ До начала терапии 22±5 242±35 Группа ПГФ 3,6±0,3 26,35±3,0 2196±151 1404±192 0 44±6 122±11 16±5 1,8±0,3 0,97±0,1 0,33±0,03 0,36±0,03 49 3-и сутки терапии 7,5±3,0 98±19 Группа ПГДФ 3,0±0,25 20,34±1,5 1775±135 362±96 1272±21,3 46±8 118±9 21±5 1,0±0,2 0,95±0,06 0,27±0,03 0,29±0,02 р До начала терапии 0,03 0,11 3-и сутки терапии 0,02 0,28 р <0,001 <0,001 <0,001 0,21 0,08 <0,001 <0,001 0,28 <0,001 <0,001 чия (p<0,001). Важно, что удлинение средней «жизни» гемофильтра при ПГДФ достигается при существенно меньшей цитратной дозе, чем при проведении ПГФ. Постоянная ЗПТ с цитратной антикоагуляцией в обеих группах не влияла на гемодинамическую стабильность пациентов и не увеличивала их потребность в адреномиметиках в первый час от начала процедуры. Поддержание нормального гомеостаза и требуемого водно-электролитного баланса способствовало восстановлению почечной функции у 97,5% больных в группе ПГФ и у 100% в группе ПГДФ. Обсуждение Предположение, что наличие диализного компонента при проведении ПЗПТ может снизить цитратную нагрузку на организм пациента, подтвердилось. В результате исследования выявлено, что средняя цитратная доза, достаточная для антикоагуляции во время ПГДФ, была достоверно меньше, чем при проведении процедуры ПГФ. С одной стороны, более низкая цитратная доза, необходимая для адекватной антикоагуляции во время ПГДФ, объясняется не только меньшей нагрузкой на гемофильтр при диффузии, но и уменьшением потребности в цитрате. С другой стороны, не имеющий кальция диализат, даже в отсутствие цитрата, снижает концентрацию Са2+ в ЭКК вследствие диффузии (кальций перемещается в эффлюент и удаляется из контура). Это соответствует цели ограничения попадания цитрата в организм больного без ущерба для адекватной антикоагуляции. Однако при этом растет потребность в возмещении повышенных потерь кальция с эффлюентом, что и подтвержда- 50 Анестезиология, реаниматология и перфузиология ется в нашем исследовании: расход 10% кальция глюконата в среднем возрастает на 5 мл/ч при проведении ПГДФ по сравнению с ПГФ. Более низкая цитратная доза, требуемая для ПГДФ, тем не менее обеспечивает лучший антикоагуляционный эффект, выражающийся в значительном удлинении эффективного функционирования ЭКК, по сравнению с группой ПГФ. Так как кардиохирургические пациенты составляют группу риска по накоплению цитрата, меньшая цитратная нагрузка при ПГДФ, несомненно, повышает безопасность больного и может уменьшить количество метаболических осложнений. Постоянная гемофильтрация и гемодиафильтрация с цитратной антикоагуляцией обеспечивают адекватное замещение почечной функции у кардиохирургических больных с острым почечным повреждением. Эффективная антикоагуляция в режиме гемодиафильтрации требует меньшей цитратной дозы, по сравнению с гемофильтрацией. Список литературы 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. Uchino S., Bellomo R., Kellum J.A. et al. // International J. Artificial Organs. 2007. V. 30, № 4. Р. 281–292. Critical Care Nephrology. Philadelphia, 2009. Р. 1342–1345. Oudemans H. et al. // Intensive Care Med. 2006. V. 32. P. 188–202. Oudemans H. // Blood Purif. 2010. V. 29. P. 191–196. Караськов А.М., Сокольникова Т.А., Борисов А.С. // Патология кровообращения и кардиохирургия. 2013. № 1. Р. 29–32. Monchi M. et al. // Inten. Care Med. 2004. V. 30. Р. 260–265 . Davenport A., Tolwani A. // NDT Plus. 2009. V. 2. P. 439–447. Караськов А.М., Ломиворотов В.В. Биохимическая адаптация организма после кардиохирургических вмешательств. Новосибирск, 2004. Мухоедова Т.В., Сокольникова Т.А. // Анестезиология и реаниматология. 2010. № 5. С. 41–45. Morabito S. et al. // Critical Care. 2012. V. 16. Р. 111–120. Kutsogiannis D. et al. // Am. J. Kidney Dis. 2000. V. 35. P. 802–811. Oudemans H., Bosman R., Koopmans M. et al. // Сrit. Care Med. 2009. V. 37. № 2. Р. 545–552. И.В. Пономаренко, В.М. Шипулин, О.Н. Огуркова, Т.Е. Суслова Эффекты применения биосовместимого покрытия экстракорпорального контура «Bioline» у кардиохирургических пациентов ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН, Томск, ул. Киевская, 111 А, piv@cardio.tsu.ru УДК 616.15; 615.38 ВАК 14.01.20 Поступила в редакцию 18 сентября 2012 г. © И.В. Пономаренко, В.М. Шипулин, О.Н. Огуркова, Т.Е. Суслова, 2013 Целью исследования была оценка эффективности применения белково-гепаринового покрытия «Bioline» в кардиохирургии. Пациенты (n = 36), подвергнутые АКШ, были разделены на две количественно равные группы. В 1-й группе искусственное кровообращение (ИК) проводили с использованием мембранного оксигенатора Quadrox, покрытого «Bioline». Во 2-й (контрольной) применяли тот же оксигенатор без покрытия. В артериальной крови оценивали уровень фибриногена, тромбоцитов, лейкоцитов, фактора некроза опухоли-α и интерлейкина-6 перед, во время и после ИК. Определяли дыхательные индексы, объем кровопотери, потребность в гемотрансфузиях и длительность ИВЛ. Были получены достоверные различия между группами в пользу «Bioline» по количеству тромбоцитов к окончанию ИК (179 (34) vs 151 (44) × 109/л; p = 0,01) и после введения протамина (146 (41) vs 128 (31) × 109/л; p = 0,04), по уровню лейкоцитов (11,1 (3,4) vs 13,8 (4,3) × 109/л; p = 0,02), интерлейкина-6 (24 (18) vs 34 (17) пг/мл; р = 0,02) и фибриногена (3,3 (0,7) vs 3,0 (1,0) г/л; p = 0,02) после окончания ИК, по индексам оксигенации (2,0 (0,4) vs 2,5 (0,9); р = 0,01) и вентиляции (4,9 (1,1) vs 6,6 (1,9); р = 0,03), объему кровопотери (90 (80) vs 115 (150) мл; р = 0,047) и длительности ИВЛ (9,5 (4,0) vs 13,8 (7,5) ч; р = 0,02). Включение в перфузионный контур мембранного оксигенатора, покрытого составом «Bioline», позволяет ослабить воспалительный ответ на ИК, снижает степень гипофибриногенемии, тромбоцитопении, что клинически проявляется в уменьшении объема послеоперационной кровопотери, динамике респираторных индексов и снижении длительности дыхательной поддержки. Ключевые слова: искусственное кровообращение; биосовместимые покрытия; воспалительный ответ; дыхательные индексы. Хирургическая травма и искусственное кровообращение, в условиях которого в настоящее время выполняется большинство кардиохирургических вмешательств, вызывают патофизиологическую реакцию организма, известную как синдром системного воспалительного ответа (ССВО). Поступление в общую циркуляцию крови из операционного поля, а также контакт крови с чужеродными поверхностями экстракорпорального контура активируют плазменные белки, форменные элементы крови (нейтрофилы, моноциты, тромбоциты) и клетки эндотелия сосудов [6]. Во время операции с искусственным кровообращением активированные клетки продуцируют и высвобождают во внеклеточное окружение широкий спектр вазоактивных и цитотоксических субстанций, циркуляция которых опосредует многие проявления ССВО, характерные для клинической кардиохирургии. Синдром системного воспалительного ответа может стать причиной сердечной, легочной, почечной и неврологической дисфункций в раннем послеоперационном периоде [1, 7]. Так, дыхательная недостаточность вплоть до респираторного дистресс-синдрома, обусловленная синдромом системного воспалительного ответа, отмечается у 5–15% кардиохирургических пациентов [10]. Усилия, направленные на предупреждение синдрома системного воспалительного ответа и уменьшение степени его выраженности, могут положительно повлиять на результаты хирургического лечения сердечной патологии. Один из подходов, применяемых в данном аспекте, заключается в использовании биосовместимых покрытий экстракорпорального контура. Цель настоящего проспективного исследования – оценка эффективности применения белково-гепаринового покрытия «Bioline» у взрослых пациентов, подвергнутых в плановом порядке аортокоронарному шунтированию (АКШ) на фоне полной гепаринизации. 52 Анестезиология, реаниматология и перфузиология Материал и методы В исследование включено 36 взрослых пациентов (все мужчины) с ИБС, которым в условиях ИК было выполнено АКШ. Случайным образом пациенты были разделены на две количественно равные группы. В основной группе для проведения ИК применялся мембранный оксигенатор «Quadrox» («Maquet», Германия), обработанный составом «Bioline». В контрольной группе ИК проводили с использованием такого же оксигенатора, но без покрытия. Во всех случаях применено одинаковое анестезиологическое обеспечение вмешательства: вводный наркоз фентанилом (4–5 мкг/кг) в сочетании с калипсолом, поддерживающая анальгезия проводилась также фентанилом (4–6 мкг/(кг · ч)). Миорелаксацию обеспечивали ардуаном (20–30 мкг/кг · ч). Искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) проводили вентилятором «ServoS» («Maquet», Швеция). Пациентов подключали к аппарату ИК после системной антикоагуляции гепарином (3 мг/кг) по схеме «правое предсердие – восходящая аорта». Искусственное кровообращение проводилось на консоли «S3» («Stökert», Германия) с использованием роликовых насосов с объемной скоростью перфузии 2,4 л/(мин · м)2 в режиме нормотермии. Защиту миокарда после наложения зажима на аорту осуществляли антеградным введением 1 000 мл охлажденного до 4 °С раствора «Custodiol» («Dr. Franz Köhler Chemie», Германия). После окончания ИК эффект гепарина нейтрализовали введением сульфата протамина. Материалом для исследований была артериальная кровь пациентов. Забор образцов осуществляли после вводного наркоза (Т1), через 30 мин после начала ИК (Т2), перед его окончанием (Т3) и после введения протамина (Т4) из катетера, установленного в лучевую артерию для прямого измерения кровяного давления. В образцах крови на автоматическом гематологическом анализаторе «Micros 60» («Horiba ABX», Франция) ex tempore подсчитывали количество лейкоцитов и тромбоцитов. Затем кровь центрифугировали и в полученной плазме определяли концентрацию медиаторов воспаления: фактора некроза опухоли (ФНО-α) и интерлейкина-6 (ИЛ-6) твердофазным иммуноферментным методом с использованием тест-систем «ПроКон» (Россия), а также уровень фибриногена по методу Клаусса с помощью набора реактивов «Helena Biosciences Europe» (Великобритания). С учетом антропометрической однородности групп и единообразия в заполнении экстракорпорального контура и проведении кардиоплегии коррекцию полученных данных на гемодилюцию было решено не проводить. У всех пациентов перед началом искусственного кровообращения и через 30 мин после его окончания оценивали функцию внешнего дыхания. Критериями служили индексы оксигенации (ИО) и вентиляции (ИВ), которые вычисляли по следующим формулам: ИО = (FiO2 × MAP)/ paO2, где FiO2 – содержание кислорода во вдыхаемой смеси, %, МАР – среднее давление в дыхательных путях, см вод. ст., paO2 – парциальное давление кислорода в артериальной крови, мм рт. ст.; ИВ = RR × (PIP – PEEP) × paCO2/1 000, где RR – частота дыхательных движений, мин–1, PIP – пиковое давление на вдохе, мм рт. ст., PEEP – конечное положительное давление на выдохе, мм рт. ст., paCO2 – парциальное давление углекислого газа в артериальной крови, мм рт. ст. Для вычисления дыхательных индексов использовали результаты анализа газового состава крови, который выполнялся на газоанализаторе «Stat Profile M» («Nova Biomedical», США). Клиническими критериями служили объем кровопотери в послеоперационном периоде (вплоть до удаления дренажей из средостения), потребность в гемотрансфузиях (проводились при снижении уровня гемоглобина <80 г/л), длительность ИВЛ (критерии отключения от ИВЛ: стабильная гемодинамика, приемлемый неврологический статус, РаО2 ≥60 мм рт. ст., SаО2 ≥90% при FiО2 ≤0,40). Статистическую обработку результатов проводили с помощью программного пакета «Statistica 6.0». Данные представлены в виде «медиана (межквартильный интервал)». Динамику внутригрупповых количественных показателей оценивали с помощью критерия Вилкоксона. При анализе межгрупповых количественных показателей использовали критерий Манна – Уитни для двух независимых выборок. Качественные показатели анализировали по критерию Фишера. За статистически значимые принимали различия на уровне p<0,05. Результаты Как видно из табл. 1, группы статистически не различались по возрасту, массе и площади поверхности тела, исходному состоянию пациентов, объему и длительности оперативного вмешательства. Исходный уровень количества лейкоцитов в группах существенно не различался (рис. 1, а). Искусственное кровообращение вызывало заметный рост показателя в обеих группах. Во всех контрольных точках после начала ИК межгрупповые различия достигали значимого уровня (p = 0,03, р = 0,03 и р = 0,02 в Т2, Т3 и Т4 соответственно). Количество тромбоцитов, также исходно не отличавшееся между группами, с началом ИК достоверно снижалось в обеих группах по сравнению с исходным значением. Тенденция к снижению числа тромбоцитов сохранялась до конца перфузии, однако в группе «Bioline» среднее значение показателя перед ее окончанием было достоверно выше, чем в контрольной (p = 0,01). После введения протамина количество тромбоцитов в обеих группах в очередной раз существенно падало, но достоверные межгрупповые различия сохранялись (p = 0,04) (рис. 1, б). Исходный уровень ФНО-α составлял 54,5 (80,0) и 42,5 (37) пг/мл в основной и контрольной группах, при норме для здоровых индивидуумов ≤50 пг/мл. При этом статистически показатели не различались (р = 0,87). Для этого показателя характерными были высокая внутриг- Патология кровообращения и кардиохирургия 2. 2013 а «Bioline», n = 18 56,0 (13,0) 78,5 (10,0) 2,0 (0,1) 63,0 (8,0) 1,6 (0,9) 3,0 (2,0) 113,0 (45,0) 70,0 (30,0) * 12 8 * * 4 Т1 Т2 Т3 Bioline а 200 * * 150 Т4 Т1 Т2 Т3 Т4 Контроль б Интерлейкин-6, пг/мл 140 120 ФНО-α, пг/л р 0,69 0,77 0,16 0,58 0,69 0,52 0,58 0,45 100 0 Рис. 2. Динамика биохимических показателей: а – фактора некроза опухоли-α; б – интерлейкина-6; в – фибриногена. * достоверные межгрупповые различия Контроль, n = 18 54,5 (8,0) 81 (17,0) 2,0 (0,2) 57,0 (13,0) 1,7 (1,6) 3,0 (1,0) 105,0 (45,0) 68,0 (25,0) б 250 16 Тромбоциты, 109/л Рис. 1. Динамика гематологических показателей: а – лейкоцитов; б –тромбоцитов. * достоверные межгрупповые различия Показатель Возраст, лет Масса тела, кг Площадь поверхности тела, м2 ФВ ЛЖ, % EuroSCORE, % Кол-во дистальных анастомозов Продолжительность ИК, мин Время пережатия аорты, мин Лейкоциты, 109/л Таблица 1 Клиническая характеристика пациентов 53 100 80 60 40 20 0 Т1 Т2 Т3 40 30 20 10 0 Т4 Т1 Т2 Т3 Т4 в Фибриноген, г/л 5 4 3 2 Т1 Т2 Bioline рупповая вариабельность показателя и его существенное повышение во время и после ИК (рис. 2, а). Концентрация ИЛ-6 в обеих группах была изначально высокой: 10 (21) пг/мл в группе «Bioline» и 13 (18) пг/мл в контрольной при норме <5 пг/мл. На фоне искусственного кровообращения показатель повышался в обеих группах Т3 Т4 Контроль более чем вдвое. По окончании искусственного кровообращения межгрупповые различия в содержании данного цитокина достигали статистической значимости (p = 0,03) (рис. 2, б). Уровень фибриногена прогрессивно снижался в обеих группах, особенно с началом искусственного кровообращения и после введения протамина. 54 Таблица 2 Дыхательные индексы p<0,05 различия достоверны: * между группами; # по сравнению с исходным значением Таблица 3 Клинические показатели * достоверные межгрупповые различия Анестезиология, реаниматология и перфузиология Группа «Bioline» Контроль р Индекс оксигенации до ИК после ИК 1,3 (0,6) 2,0 (0,4)*# 1,5 (0,6) 2,5 (0,9)# 0,55 0,01 Показатель Кровопотеря, мл Гемотрансфузии кол-во пациентов, n (%) объем, мл Длительность ИВЛ, ч Индекс вентиляции до ИК после ИК 4,2 (0,8) 4,9 (1,1)*# 4,4 (1,0) 6,6 (1,9)# 0,58 0,03 «Bioline» 90 (80)* Контроль 115 (150) p 0,047 6 (33) 288 (183) 9,5 (4,0) 5 (28) 506 (67) 13,8 (7,5) 0,50 0,07 0,02 Отмеченные нами различия в динамике этого показателя между группами состояли в том, что у пациентов контрольной группы к 30-й минуте искусственного кровообращения он снизился на 19%, а в группе «Bioline» – на 11% при равной степени гемодилюции (p = 0,04) (рис. 2, в). Исходно группы не отличались по дыхательным индексам. Индекс оксигенации значимо возрастал после искусственного кровообращения по сравнению с исходным значением в обеих группах. Межгрупповые различия также были статистически значимы. Было отмечено достоверное повышение индекса вентиляции в обеих группах, хотя и в меньшей степени. Межгрупповые различия также были существенны (табл. 2). Как видно из табл. 3, доли пациентов, которым в послеоперационном периоде потребовалась донорская кровь, в обеих группах были сопоставимы, как и количество перелитой эритроцитарной массы. Однако средний объем послеоперационной кровопотери в контрольной группе был достоверно более высоким. Длительность искусственной вентиляции легких в группе «Bioline» была существенно короче, чем в контрольной. Обсуждение Для профилактики и ослабления системного воспалительного ответа на ИК был разработан целый ряд биосовместимых материалов. Однако в отечественной литературе нам не удалось обнаружить результатов клинических исследований, посвященных этому вопросу. Наиболее популярны покрытия на основе гепарина. Их активная поверхность имеет отрицательный заряд, что позволяет предотвратить адгезию тромбоцитов, также отрицательно заряженных. В данном исследовании в основной группе были использованы мембранные оксигенаторы, обработанные составом «Bioline». Это биосовместимое покрытие представляет собой комбинацию альбумина и гепарина. Молекулы гепарина ковалентно связаны с подлежащим слоем белка, что служит гарантией стабильности покрытия. Результаты про- веденного исследования показали, что применение «Bioline» позволяет уменьшить выраженность общей воспалительной реакции на искусственное кровообращение. В первую очередь данную гипотезу подтверждает динамика количества лейкоцитов в группах. Уровень ФНО-α и ИЛ-6 как основных провоспалительных медиаторов, участвующих в этой реакции [6], в группе «Bioline» был также в среднем ниже, чем в группе контроля. Полученные данные согласуются с результатами других исследований, продемонстрировавших противовоспалительный эффект гепариновых покрытий [3, 13]. Исходно повышенное содержание ФНО-α в плазме крови пациентов обеих групп можно объяснить усиленной экспрессией гена ФНО-α и его рецепторов у лиц, страдающих ИБС [5], особенно с учетом возраста и клинического статуса включенных в исследование пациентов. Значительная вариабельность данных в обеих группах на всех этапах, которую в отношении цитокинов отмечали и другие исследователи [11], может отражать влияние генетических факторов, что подтверждается многими источниками [2, 4, 12]. Таким образом, фактор наследственности, возможно, оказывает существенное влияние как на общую картину острого воспалительного ответа, так и на содержание отдельных маркеров воспаления в крови и способен как нивелировать, так и усиливать межгрупповые различия, оставаясь при этом неучтенным. Положительный эффект использования гепаринового покрытия проявился и в отношении тромбоцитов. Степень тромбоцитопении в группе «Bioline» как во время искусственного кровообращения (особенно к его окончанию), так и после введения протамина была существенно ниже. И хотя, как и следовало ожидать, гепаринизация контактной поверхности не предотвращала заметного «потребления» тромбоцитов после введения протамина, их уровень оставался более высоким, чем в контрольной группе. Подобные же результаты были получены группой G. Palatianos [11]. Авторами этого исследования был показан Патология кровообращения и кардиохирургия 2. 2013 протективный эффект покрытия «Bioline» в отношении тромбоцитов при использовании как полностью, так и частично (как в нашем случае) гепаринизированного контура. Интерпретация изменений уровня фибриногена представляет определенную сложность, поскольку, с одной стороны, данный показатель, как известно, повышается при остром воспалении, с другой – при контакте крови с экстракорпоральным контуром его поверхности адсорбируют этот белок [14]. Считаем, что с учетом динамики прочих маркеров воспаления более высокий в целом уровень фибриногена в группе «Bioline» во время и после искусственного кровообращения – скорее следствие уменьшения его адсорбции мембраной оксигенатора, нежели признак воспалительной реакции. Отмеченные изменения респираторных индексов соответствуют существующему мнению о негативном влиянии искусственного кровообращения на легочную функцию. Индекс оксигенации в обеих группах достоверно повышался. Не столь выраженные (в процентном отношении) изменения индекса вентиляции независимо от причины, вызвавшей нарушения (интерстициальный отек вследствие повышения сосудистой проницаемости, увеличение фракции шунта за счет ателектазирования или прямое повреждающее действие свободных радикалов и ферментов активированных нейтрофилов), могут объясняться более высокой проницаемостью альвеолярной мембраны для СО2 в силу физико-химических свойств последнего. Однако на основании полученных результатов можно говорить о благоприятном эффекте применения «Bioline» в отношении дыхательной функции. E. Apostolakis с коллегами также сообщали об уменьшении фракции легочного шунта, индекса резистентности легочных сосудов и меньшем снижении респираторного индекса paO2/FiO2 при использовании гепаринизированного контура [1]. Полученные биохимические и гематологические данные, по нашему мнению, могут объяснить и различия между группами по клиническим критериям. Протективный эффект «Bioline» в отношении тромбоцитов и фибриногена проявился в меньшем объеме кровопотери в послеоперационном периоде у пациентов основной группы. Меньшая длительность респираторной поддержки в группе «Bioline», как мы считаем, является результатом ослабления воспалительного ответа на искусственное кровообращение. О более ранних экстубации и выведении из блока интенсивной терапии пациентов, у которых искусственное кровообращение проводилось с использованием гепаринизированного контура, сообщали также J. Marcoux с коллегами [9]. По данным A. Zimmermann, применение оксигенаторов, покрытых «Bioline», в симуляции искусственного кровообращения с использованием донорской крови показало меньшую адсорбцию фибриногена и адгезию лейкоцитов и тромбоцитов по сравнению 55 с контурами без покрытия [14], что вполне соответствует полученным в данном исследовании результатам. При прохождении крови через оксигенатор скорость потока естественным образом заметно снижается, так как площадь контактной поверхности (мембраны) оксигенатора «Quadrox» составляет 1,8 м2, что сопоставимо с площадью поверхности тела взрослого пациента. Это способствует адсорбции фибриногена и адгезии клеточных элементов к чужеродной поверхности с последующей их активацией. Предупреждение данных процессов на столь обширной площади может объяснять противовоспалительный и «тромбоцитосберегающий» эффекты «Bioline». В обзоре более 140 исследований, посвященных влиянию биосовместимых покрытий на клинические результаты, О. Mangoush и др. на основе мета-анализа пришли к выводу, что применение гепаринсодержащих покрытий на 40% снижает частоту рестернотомий по поводу кровотечения, уменьшает в среднем на 78 мин продолжительность искусственной вентиляции легких, более чем на 9 ч – нахождение пациентов в блоке интенсивной терапии и на 12 ч – срок госпитализации в целом. Кроме того, на 20% уменьшается потребность в трансфузии эритроцитов [8]. Теми же авторами приведена оценка финансового эффекта вышеперечисленных бенефиций. Так, применение контура с ковалентно-связанным гепарином позволяет в среднем сэкономить 3 231 доллар на каждого пациента, с нековалентно-связанным – 1 068 долларов. Недостатком дизайна данного исследования считаем сравнительно малый объем выборок вследствие ограниченных возможностей проведения биохимических анализов. Собственно биохимические критерии оценки воспалительного ответа в силу своей чрезвычайной вариабельности также могут представляться спорными и, очевидно, в дальнейших работах будут заменены более информативными. Кроме того, представляется интересным проведение сравнительного анализа гематологических, биохимических и клинических эффектов различных покрытий как на основе альбумина (в том числе гепаринсодержащих), так и принципиально иного состава, например ПМЭА (поли-2-метоксиэтилакрилат). Выводы 1. Включение в перфузионный контур мембранного оксигенатора, покрытого составом «Bioline», позволяет ослабить общий воспалительный ответ на искусственное кровообращение, уменьшить степень тромбоцитопении и снижение уровня фибриногена в крови. 2. Клинически эффекты этого покрытия проявляются в уменьшении объема кровопотери в послеоперационном периоде, динамике респираторных индексов и в снижении длительности дыхательной поддержки. 56 Анестезиология, реаниматология и перфузиология Список литературы 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Apostolakis E., Koletsis E., Baikoussis N. et al. // J. Cardiothorac. Surg. 2010. V. 1. P. 1–7. Burzotta F., Iacoviello L., Di Castelnuovo A. et al. // Am. J. Cardiol. 2001. V. 88. P. 1125–1131. de Vroege R., van Oeveren W., van Klarenbosch J. et al. // Anesth. Analg. 2004. V. 98. P. 1586–1594. Drabe N., Zund G., Grünenfelder J. et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2001. V. 20. P. 609–613. Franke F., Lante W., Fackeldey V. et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2005. V. 28. P. 569–575. Hammon J.W. // Cohn L., ed. Cardiac surgery in the adult. New York, 2008. Landis C. // J. Extra Corpor. Technol. 2007. V. 39 (4). P. 281–284. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. Mangoush O., Purkayastha S., Haj-Yahia S. et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2007. V. 6. P. 1058–1069. Marcoux J., Sohn N., McNair E. et al. // Perfusion. 2009. V. 5. P. 307–315. Milot J., Perron J., Lacasse Y. et al. // Chest. 2001. V. 119. P. 884–888. Palatianos G., Foroulis C., Vassili M. et al. // Ann. Thorac. Surg. 2003. V. 76. P. 129–135. Schroeder S., Bоrger N., Wrigge H. et al. // Ann. Thorac. Surg. 2003. V. 75. P. 534–537. Sohn N., Marcoux J., Mycyk T. et al. // Perfusion. 2009. V. 4. P. 231–237. Zimmermann A., Weber N., Aebert H. et al. // J. Biomed. Mater. Res. 2007. V. 80 (2). P. 433–439. А.М. Чернявский, С.С. Рахмонов, И.А. Пак, Ю.Е. Карева Результаты хирургического лечения фибрилляции предсердий методом эпикардиальной радиочастотной аблации анатомических зон ганглионарных сплетений левого предсердия во время аортокоронарного шунтирования ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России, 630055, Новосибирск, ул. Речкуновская, 15, journal@meshalkin.ru УДК 616.12-008.13.2-089.168.1 ВАК 14.01.05 Поступила в редакцию 17 декабря 2012 г. © А.М. Чернявский, С.С. Рахмонов, И.А. Пак, Ю.Е. Карева, 2013 Проведен анализ результатов хирургического лечения пациентов, страдающих фибрилляцией предсердий и ишемической болезнью сердца. Сочетанная операция аортокоронарного шунтирования (АКШ) и эпикардиальная радиочастотная аблация (ЭРЧА) анатомических зон ганглионарных сплетений левого предсердия с использованием системы Cardioblate выполнена 80 больным. Выявлено, что проведение одномоментной операции АКШ и ЭРЧА анатомических зон ганглионарных сплетений обеспечивает восстановление синусового ритма у значительного количества больных в отдаленном послеоперационном периоде. Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца; фибрилляция предсердий; аортокоронарное шунтирование; эпикардиальная радиочастотная аблация; ганглионарные сплетения. Фибрилляция предсердий (ФП) относится к самым распространенным устойчивым нарушением ритма. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) в сочетании с фибрилляцией предсердий встречается примерно у 35% больных [8]. Основные прогностические неблагоприятные факторы, связанные с ФП, – угроза развития тромбоэмболических осложнений (в первую очередь – ишемических инсультов), развитие и/или прогрессирование сердечной недостаточности [14] и снижение качества жизни (КЖ). Фибрилляция предсердий является причиной 14,5% всех ишемических инсультов [7]. Летальность при фибрилляции предсердий в 2–2,5 раза превышает таковую у больных с синусовым ритмом (СР) [1]. У больных с фибрилляцией предсердий значительно снижено качество жизни: такие жалобы, как снижение трудоспособности, ощущение сердцебиения, страх смерти, нехватка воздуха и т. д., нередко выходят на первый план в субъективной оценке больными тяжести имеющейся у них аритмии. Несмотря на достигнутый прогресс в изучении патогенеза этого нарушения ритма, эффективность медикаментозного лечения фибрилляции предсердий зачастую не превышает 40% [6]. Выполнение операции, направленной только на коррекцию коронарной недоста- точности, к сожалению, не приводит к излечению от фибрилляции предсердий. Более того, при наличии эпизодов фибрилляции предсердий в анамнезе значительно увеличивается риск ее возникновения в раннем послеоперационном периоде. Так, даже при отсутствии фибрилляции предсердий до операции у 30% пациентов, перенесших операцию АКШ, возникают пароксизмы фибрилляции предсердий в первую неделю после операции. У больных ИБС такие пароксизмы фибрилляции предсердий с тахисистолией еще больше нарушают коронарный кровоток и усугубляют ишемию миокарда. Именно на эту группу больных должно быть направлено внимание кардиохирургов, выполняющих открытые операции на сердце. Это особенно актуально в современных условиях, когда существует достаточно большое разнообразие аблационных систем [15] с различными источниками энергии для аблации (РЧА, микроволны [9], криоаблация) и разными моделями аблационных электродов [16], которые позволяют, практически не удлиняя время операции, выполнить хирургическую аблацию фибрилляции предсердий с высоким процентом эффективности. Считается, что в пусковом механизме развития пароксизмов фибрилляции предсердий большую роль играют вегетатив- 58 Таблица 1 Общая характеристика пациентов Электрофизиология Показатель Пол мужской/женский Средний возраст, лет Средний стаж аритмии, мес. ФК стенокардии ФК (NYHA) Шкала CHADS2 EuroSCORE, баллы Predict deathrate, % Фибрилляция предсердий пароксизмальная (n = 30) 26/4 61,8±5,1 49,6±53,4 2,80±0,71 2,80±0,68 1,52±0,90 5,5±0,7 6,40±0,60 ные влияния на сердце [4]. В настоящее время существуют несколько методов катетерной и хирургической аблации фибрилляции предсердий, часть из которых направлена на триггер и/или субстрат ФП [5, 12], а также существует метод воздействия на вегетативную иннервацию [2, 3]. В 2005 г. коллектив центра хирургической аритмологии ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина предложил принципиально новый метод инвазивного лечения фибрилляции предсердий – анатомическую катетерную аблацию ганглионарных сплетений левого предсердия (ГС ЛП) [2], которая направлена на принципиально новую анатомическую мишень – периферический отдел автономной нервной системы. Накоплены данные, позволяющие говорить о том, что позитивный антиаритмический эффект сохраняется также на протяжении более года [11]. Однако катетерные методы аблации фибрилляции предсердий применяются в основном при изолированной форме ФП либо их можно применять после устранения органической патологии сердца. В доступной литературе мы не нашли сведений о применении эпикардиальной радиочастотной аблации анатомических зон анатомических зон ганглионарных сплетений в сочетании с операцией АКШ. Цель работы – изучение эффективности и безопасности ЭРЧА анатомических зон ганглионарных сплетений ЛП во время аортокоронарного шунтирования. Материал и методы В клинике выполнено 80 операций АКШ в сочетании с ЭРЧА анатомических зон ганглионарных сплетений левого предсердия с использованием системы Cardioblate (Medtronic, Minneapolis MN). Критериями включения были: 1) ФП; 2) аритмический анамнез более 6 мес.; 3) клиника ИБС с хирургически значимым поражением коронарного русла. Критерии исключения: 1) операции, выполненные по жизненным, экстренным показаниям (больные с острым коронарным синдромом); 2) повторная операция; 3) пациенты с синдромом слабого синусового узла. До операции всем пациентам выполнялась коронарография, электрокардиография (ЭКГ), рентгенография органов грудной клетки, ультразвуковое исследование брахиоцефальных артерий, трансторакальная эхокардиография персистирующая (n = 30) 27/3 62,9±6,2 71,5±57,6 2,90±0,82 2,80±0,85 2,10±0,90 5,6±2,2 6,70±6,75 постоянная (n = 20) 18/2 60,0±6,1 77,6±56,1 3,10±0,84 2,90±0,73 1,60±0,80 5,3±3,6 7,10±7,60 p 0,32 0,01 0,26 0,24 0,22 0,65 0,33 (ЭхоКГ), чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭхоКГ), суточное мониторирование ЭКГ. Изучались следующие параметры: размеры предсердий, фракция выброса (ФВ) левого желудочка, недостаточность кровообращения по классификации Н.Д. Стражеско, В.Х. Василенко и NYHA, характер поражения коронарного русла, форма и длительность существования аритмии. В процессе работы использовали классификацию фибрилляции предсердий ACC/AHA/ESC [13]: пароксизмальная ФП – длительность менее 7 дней, спонтанное купирование; персистирующая ФП – длительность более 7 дней, эффективная медикаментозная или электрическая кардиоверсия; хроническая (постоянная) ФП – неэффективность любой кардиоверсии или она не проводилась. Средний возраст пациентов составил 60,95±5,9 лет (от 45 до 76 лет); мужчин – 71 (88,7%), женщин – 9 (11,3%). В зависимости от формы фибрилляции предсердий пациенты были рандомизированы на три группы (табл. 1). У всех пациентов была диагностирована ишемическая болезнь сердца с многососудистым поражением коронарного русла и показаниями для операции аортокоронарного шунтирования. Все операции выполнялись в условиях искусственного кровообращения и кардиоплегии кустодиолом. Для оценки результатов ЭРЧА ГС 45 пациентам были имплантированы системы длительного мониторирования ЭКГ Reveal XT, Medtronic. Данные имплантируемые устройства программируются для регистрации различных видов аритмий, обладают функцией непрерывной регистрации и записи сердечного ритма, а также имеют опцию симптомной регистрации ритма в ответ на активацию аппарата самим пациентом. На первые сутки после операции проводилась его активация, при выписке и через 3, 6, 12 мес. после операции – оптимизация и опрос. Всем пациентам выполнялось АКШ в сочетании с эпикардиальной радиочастотной аблацией анатомических зон ганглионарных сплетений левого предсердия с использованием системы Cardioblate (Medtronic, Minneapolis MN), в качестве аблационного электрода применялся монополярный орошаемый электрод Cardioblate Pen. Также выполнялись дополнитель- Патология кровообращения и кардиохирургия 2. 2013 59 Таблица 2 Сопутствующие хирургические вмешательства Виды вмешательств Вмешательство на МК, n (%) Вмешательство на ЛЖ, n (%) Эндартерэктомия, n (%) Вмешательство на АоК, n (%) Стентирование ВСА, n (%) I группа 1 (3,3) 2 (6,6) 10 (33,3) – – Таблица 3 Интраоперационные данные Показатель I группа II группа III группа p Время ИК, мин Время окклюзии Ао, мин Кол-во шунтов Время аблации, мин 89,7±15,2 66,7±18,2 2,6±0,9 6,5±1,7 92,9±20,3 70,4±21,0 2,5±0,9 6,4±2,2 90,0±35,2 62,2±10,8 2,4±0,7 6,2±1,9 0,64 0,29 0,59 0,38 ные хирургические вмешательства по показаниям (табл. 2). Через 10–12 суток после операции у 7 пациентов выполнено инвазивное электрофизиологическое исследование с построением активационной карты левого предсердия с использованием системы CARTO XP. В послеоперационном периоде пациенты получали стандартную терапию после коронарного шунтирования (дезагреганты и бета-блокаторы). Кроме этого, всем пациентам на период 3 мес. после операции назначался антиаритмический препарат кордарон 400 мг в сутки для профилактики рецидива аритмий и обеспечения наилучших условий для обратного электрического ремоделирования. Для профилактики тромбоэмболических осложнений все пациенты также получали варфарин до достижения целевых значений МНО 2,0–3,0. В дальнейшем пациенты наблюдались в клинике через 3, 6 и 12 мес. после операции. Обследование включало в себя осмотр кардиологом и аритмологом, опрос аппарата Reveal XT или проведение суточного мониторирования электро- и эхокардиографии. При получении положительных результатов процедуры хирургической аблации через 3 мес. после операции антиаритмическую и антикоагулянтную терапию отменяли. Статистическую обработку данных проводили с пакета статистических программ Statistica 6.0. Все результаты выражены как арифметическое среднее ± стандартное отклонение. Для оценки достоверности различий между средними и долями при соответствии распределения варианта закону нормального распределения использовали t-критерий Стьюдента при значении p = 0,05 (уровень достоверности для медиан – 95%) и χ2-критерий для дискретных переменных. Уровень значимости p = 0,05; достоверными считали различия при р<0,05. Результаты Госпитальной летальности не было. Группы по интраоперационным данным (время ИК, время окклюзии аорты, II группа 1 (3,3) 3 (10) 6 (20) – 1 (3,3) III группа – 2 (10) 4 (20) 1 (5) 2 (10) количество дистальных анастомозов, время аблации) не отличались (табл. 3). Срок послеоперационного наблюдения составил 10,4±7,6 мес. (от 3 до 24 мес.). За наблюдаемый период стойкий СР сохранялся у 90% пациентов из I группы, 80% пациентов из II группы и 65% пациентов из III группы (рис. 1). Пароксизмы фибрилляции предсердий регистрировались у 9 пациентов (11,2%). Однако у больных отмечалось клиническое улучшение в виде урежения пароксизмов, их лучшей субъективной переносимости, спонтанного купирования и т. д., что можно расценивать как относительный эффект процедуры. При изучении данных имплантируемой мониторирующей системы Reveal XT достоверно верифицированы пароксизмы фибрилляции предсердий, а также у некоторых пациентов с жалобами на перебои в работе сердца при изучении «симптомных» активаций объективно доказано наличие синусового ритма. При построении активационной карты левого предсердия у большинства пациентов была доказана трансмуральность повреждения и полное отсутствие электрической активности в проекции ганглионарных сплетений левого предсердия (рис. 2). У одного пациента из третьей группы выявлена высокоамплитудная активность эндокарда в области устья правой верхней легочной вены. Зоны с высокоамплитудной активностью рассматриваются как места, которые в дальнейшем могут быть возможными источниками аритмии. В нашем исследовании эти пациенты для повторной операции не обращались. Обсуждение Исследование демонстрирует новые возможности лечения пациентов с фибрилляцией предсердий при органической патологии сердца и показывает, что эффект ЭРЧА анатомических зон ганглионарных сплетений левого предсердия по меньшей мере сопоставим по эффективности с радиочастотной изоляцией устьев легочных вен [5], что свидетельствует о важной роли анатомических субстратов автономной нервной системы в патогенезе раз- Электрофизиология Рис. 1. Сохранение правильного ритма после ЭРЧА в сочетании с АКШ. 100 90 % 60 80 70 60 50 выписка 3 6 12 После операции, мес. Группа 1 Группа 2 24 Группа 3 Рис. 2. Трехмерная активационная карта ЛП при выполнении ЭФИ после АКШ + ЭРЧА. Красным цветом указаны «немые» зоны в проекции анатомических зон ГС после выполнения РЧА ФП. Красными маркерами обозначены устья легочных вен. вития аритмии [2]. В настоящее время используются три принципа радикального воздействия на механизмы фибрилляции предсердий: предсердная компартментализация (подобно MAZE-III), изоляция триггерных участков (методика изоляции устьев легочных вен) и воздей-ствие на отдельные электрофизиологические механизмы, например, аблация зон фракционированной электрограммы [10]. Нами использована принципиально новая мишень для аблации – эпикардиальные ганглионарные сплетения. Анатомия расположения данных ганглиев хорошо изучена и подробно описана [17]. После аблации в этих местах отсутствовали электрофизиологические вольтажные маркеры, поэтому они обрабатывались эмпирически на основании только лишь анатомического подхода. Можно констатировать ряд преимуществ указанного подхода: 1. Не нарушается распространение синусового возбуждения по левому предсердию. 2. Отсутствуют линии по задней стенке левого предсердия. 3. Отсутствует риск стеноза легочных вен. 4. Вследствие уменьшения аблационных линий снижается риск развития инцизионных аритмий после операции. Данной категории пациентов в литературе уделено мало внимания в аспекте лечения фибрилляции предсердий, хотя, по литературным данным, ее распространен- ность среди больных ишемической болезнью сердца составляет до 36% [1], а после операции 30% пациентов даже без аритмического анамнеза подвержены нарушениям ритма сердца в первую неделю после операции. Более того, при органической патологии сердца интервенционные аритмологи не выполняют аблацию до устранения органической патологии сердца, это увеличивает количество госпитализаций пациента, удлиняет сроки его лечения и увеличивает экономические затраты. В большинстве исследований подобного рода эффективность операции по устранению аритмии в основном оценивается по жалобам пациента, интерпретация которых может быть различной, выполнение объективных методов обследования, таких как регистрация электрокардиографии и холтеровское мониторирование электрокардиографии, не всегда доступно. Изучение данных имплантируемых устройств позволяет получить объективную информацию о наличии аритмии, ее характере и соотнести объективные данные с жалобами пациента. Кроме того, изучение данных инвазивного электрофизиологического исследования помогает подтвердить трансмуральный эффект аблации, а также выявить «слабые» места, которые в дальнейшем могут быть возможными источниками аритмии. Логично обоснованным представляется мнение исследователей о том, что способность ВНС индуцировать фибрилляцию предсердий не находится в прямой зависимости от Патология кровообращения и кардиохирургия 2. 2013 индивидуальной активности симпатической или парасимпатической нервной системы, а определяется результатом их комплексного взаимодействия, зависящим от тонуса каждого из отделов и последовательности изменений активности в них. Сложные взаимодействия в функционировании сердечных ганглиев, вариантная анатомия, неоднозначные ответы при радиочастотном воздействии на ганглии, клиническая эффективность в лечении фибрилляции предсердий при этом воздействии представляют несомненный интерес и требуют дальнейшего изучения. Выводы 1. Эпикардиальная радиочастотная аблация анатомических зон ганглионарных сплетений левого предсердия является эффективным и безопасным методом лечения фибрилляции предсердий у больных ишемической болезнью сердца. 2. Эпикардиальная радиочастотная аблация анатомических зон ганглионарных сплетений левого предсердия обеспечивает высокую частоту восстановления синусового ритма у больных ишемической болезнью сердца с фибрилляцией предсердий в послеоперационном периоде. 3. Непрерывный мониторинг сердечного ритма с помощью системы Reveal позволяет объективно оценить эффект эпикардиальной радиочастотной аблации в сочетании с операцией прямой реваскуляризации миокарда. 4. Электрофизиологическое исследование с использованием системы CARTO XP у пациентов после радиочастотной аблации фибрилляции предсердий в сочетании с операцией АКШ позволяет подтвердить трансмуральность повреждения и выявить участки миокарда предсердия, которые могут инициировать и поддерживать аритмию. 61 Список литературы 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. Котляров А.А., Мосина Л.М., Чибисов С.М. и др. // Клиническая медицина. 2009. № 3. С. 35–38. Покушалов Е.А., Туров А.Н., Шугаев П.Л. и др. // Вестник аритмологии. 2006. № 45. С. 17–27. Чернявский А.М., Рахмонов С.С., Пак И.А., Карева Ю.Е. // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2012. № 1. С. 65–69. Чернявский А.М., Рахмонов С.С., Пак И.А., Карева Ю.Е. // Хирургия Узбекистана. 2012. № 1. С. 73–75. Чернявский А.М., Карева Ю.Е., Пак И.А., Рахмонов С.С. и др. // Анналы аритмологии. 2011. № 2. С. 30–35. Benjamin E.J., Wolf P.A. et al. // Circulation. 1998. V. 98. P. 946–952. Go A.S. et al. // JAMA. 2001. V. 285. P. 2370–2375. Krishna K., Bernd L., Helmut H. et al. // European J. Card. Surgery. 2004. V. 25. P. 1018–1024. Knaut M., Spitzer S.G., Karolyi L. // Thorac. Cardiovasc. Surg. 1999. V. 47. P. 379–384. Nademance K., McKenzie J., Kosar E. et al. // Am. Coll. Cardiol. 2004. V. 43. P. 2044–2053. Pokushalov E.A., Shugaev P., Artemenko S. et al. // Eur. Heart J. 2008. V. 29. Suppl. 1. P. 902. Pappone C., Rosanio S., Oreto G. et al. // Circulation. 2000. V. 102. P. 2619–2628. Ryden L.E, Fuster V., Asinger R.W. et al. // Circulation. 2001. V. 104. P. 2118–2150. Stelnberg F. et al. // Heart. 2004. V. 90. P. 239–240. Sie H.T., Beukema W.P. et al. // European J. Card. Surgery. 2001. V. 19. P. 443–445. Sueda T., Nagata H., Shikata H. et al. // Ann. Thorac. Surg. 1996. V. 62. P. 1796–1800. Singh S., Johnson P.I., Lee R.E. et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1996. V. 112. P. 943–953. Т.И. Поспелова, C.Г. Кишкурно*, Ю.А. Николаев** Взаимосвязь турбулентности сердечного ритма с клиническими, функциональными и морфометрическими показателями у больных артериальной гипертонией ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России, 630091, Новосибирск, Красный проспект, 52, rector@ngmu.ru * ГБУЗ «Государственная Новосибирская областная клиническая больница», 630087, Новосибирск, ул. НемировичаДанченко, 130 ** ФГБУ «Научный центр клинической и экспериментальной медицины» СО РАМН, 630117, Новосибирск, ул. Тимакова, 2 УДК 612.171.2-072.7:616.12008.331.1 ВАК 14.01.05 Поступила в редакцию 29 декабря 2012 г. © Т.И. Поспелова, C.Г. Кишкурно, Ю.А. Николаев, 2013 Обследовано 225 лиц мужского пола в возрасте от 50 до 74 лет c артериальной гипертонией (АГ). Выявлено, что у пациентов с АГ после 50 лет увеличивается количество желудочковых экстрасистол. Динамическое нагрузочное тестирование у пациентов после 70 лет выявило увеличение частой нагрузочно-индуцированной желудочковой экстрасистолии, ассоциированной с ишемическим смещением сегмента ST. Турбулентность сердечного ритма у больных АГ имеет взаимосвязь с клинико-функциональными и морфометрическими показателями. Значения начала турбулентности (ТО) были взаимосвязаны с индексом массы миокарда левого желудочка, пульсовым артериальным давлением (АД), количеством желудочковых экстрасистол, средним гемодинамическим АД, возрастом и значениями циркадного индекса. Показатели наклона турбулентности сопряжены с индексом массы миокарда левого желудочка, пульсовым АД, количеством желудочковых экстрасистол, со средним гемодинамическим АД, c возрастом и значениями циркадного индекса. Ключевые слова: артериальная гипертония; желудочковая экстрасистолия; турбулентность сердечного ритма. В структуре смертности населения пожилого возраста лидирующее место занимают сердечно-сосудистые заболевания (ВОЗ, 2003). Изменения в сердечно-сосудистой системе с возрастом могут быть основой для развития нарушений сердечного ритма и проводимости, могут ухудшать течение аритмий и их клинический прогноз [3, 6]. Одни аритмии могут вызывать лишь неприятные субъективные ощущения и оставаться прогностически благоприятными. Другие ухудшают течение основной патологии и требуют индивидуального подхода к подбору препаратов. Третьи, латентные по клиническому течению, могут быть фатальными по прогнозу [4, 11]. Результаты Кливлендского исследования показали, что в течение пятилетнего наблюдения лица с частыми нагрузочно-индуцированными желудочковыми экстрасистолами (ЖЭ) имели повышенный риск внезапной сердечной смерти. Пациенты, у которых частые ЖЭ возникали в восстановительный период после прекращения нагрузочной пробы, имели более высокий риск смерти, чем во время нагрузки [13]. У больных АГ смертность в 2–3 раза выше, чем у людей с нормальным АД, а определение риска развития фатальных аритмий и предикторов внезапной смерти с целью назначения профилактического лечения остается одной из важнейших проблем современной кардиологии [12]. Для оценки прогнозирования риска внезапной сердечной смерти используется характеристика турбулентности сердечного ритма (ТСР), описанного впервые G. Schmidt в 1999 г. при различных патологических состояниях [14]. В его работах было показано, что сочетание патологических сдвигов показателей ТСР у пациентов после перенесенного инфаркта миокарда и других заболеваний является значимым фактором риска смертности [10]. Вместе с этим практически отсутствуют данные о причинах возникновения ТСР, о ее связи с сердечно-сосудистой патологией, в частности артериальной гипертонией, с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний и нарушениями ритма сердца. Не рассмотрены вопросы особенностей нарушений сердечного ритма у лиц с АГ в зависимости от возраста, а также взаимосвязь ТСР с морфометрическими показателями у пациентов с АГ и ее значимость в диагностике желудочковых аритмий. Целью нашего исследования являлось изучение взаимосвязи показателей ТСР с морфометрическими показателями сердца, структурой желу- 64 Кардиология дочковых аритмий в покое и при нагрузочном тестировании у больных АГ различных возрастных групп. Материал и методы На базе НУЗ «Дорожная клиническая больница на станции Новосибирск – Главный ОАО «РЖД» было обследовано 225 лиц мужского пола. Работа выполнена в соответствии с требованиями Хельсинской декларации для врачей, проводящих медико-биологические исследования с участием людей (в пересмотре 41-й Всемирной медицинской ассамблеи, 1989). Критериями включения в исследование были: наличие артериальной гипертонии в анамнезе, жалобы на ощущение перебоев в работе сердца и возраст от 50 до 74 лет. В зависимости от возраста больные были разделены на 3 группы: I группа – 50–59 лет, II группа – 60–69 лет и III группа – 70–74 года. В первую группу вошли 94 человека (средний возраст 54,60±0,29 года). Вторая группа состояла из 91 пациента (средний возраст 64,40±0,30 года). В третью группу было включено 40 человек (средний возраст 71,80±0,23 года). Для верификации диагноза АГ были использованы рекомендации экспертов ВОЗ (1999), Всероссийского научного общества кардиологов (2008, 2010). Все пациенты получали базисную гипотензивную терапию в виде ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) и индапамида. Критерии исключения: наличие постоянной формы фибрилляции предсердий, острого коронарного синдрома, хронической сердечной недостаточности II стадии и более, по классификации Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко (1935), врожденных и приобретенных пороков сердца, наличие сахарного диабета и других эндокринных заболеваний в стадии декомпенсации, острый миокардит или перикардит, острая легочная эмболия или инфаркт легких с выраженной легочной недостаточностью, хронические обструктивные заболевания легких, бронхиальная астма в период обострения, перенесенные острые нарушения мозгового кровообращения менее 6-месячной давности, психические расстройства. Проводился сбор анамнеза заболевания, контроль уровня систолического и диастолического АД на аппарате «Омрон М2 Classic», индекс массы тела рассчитывали по формуле: вес (кг) / рост (м2), электрокардиографию в покое проводили на аппарате «Fukuda-denshi» (Fukuda), эхокардиографию на аппарате «5000 CV» (Philips), суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру на аппарате «Schiller MT-1000» (Schiller). Показатели турбулентности сердечного ритма рассчитывались следующим образом. Начало турбулентности (ТО) считали по формуле: ((RR1 + RR2) – (RR-2 + RR-3)) / (RR-2 + RR-3) × 100, где: RR-2 и RR-3 – первый и второй интервалы, предшествующие желудочковой экстрасистоле, RR1 и RR2 – первый и второй синусовые интервалы, следующие после желудочковой экстрасистолы. Наклон турбулентности (TS) рассчитывался по формуле: (мс/RR): RR [1] – RR [5], RR [2] – RR [6]. RR [16] – RR [20]. Для включения ЖЭ в анализ ТСР использовалось наличие не менее 20 синусовых интервалов RR перед ЖЭ и не менее 20 синусовых интервалов RR, которые следовали после ЖЭ. Из анализа исключались интервалы RR, соответствующие <300 мс, и интервалы >2 000 мс. Индекс преждевременности должен был быть >20%, а постэкстрасистолический интервал длиннее среднего RR на 20% и более. Значения ТО <0% и TS >2,5 мс/RR считались вариантом нормы. Значения ТО >0% и TS <2,5 мс/RR – отклонения, связанные с патологией. Пациентам был проведен тест с 6-минутной ходьбой и динамическое нагрузочное тестирование. Тредмил-тест проводился на беговой дорожке «Shiller CH-6340». Велоэргометрическое исследование проводилось на велоэргометре «Schiller ERG» 911S. Для статистической обработки полученных результатов использовали программу Statistica 6.0. Рассчитывали среднеарифметические величины (М) и ошибки средней арифметической (m). Для оценки различий между двумя группами по уровню признаков, измеренных количественно, использовали непарный критерий Стьюдента; когда требовалось подтвердить, существенно ли влияние изучаемого фактора или оно случайно, применяли критерий χ2 и критерий Фишера; для определения характера и силы связи между признаками – коэффициент корреляции Кендалла. Результаты считались достоверными при р<0,05. Результаты Было выявлено, что с увеличением возраста больных АГ возрастает процент лиц с повышенным пульсовым АД и средним гемодинамическим АД по сравнению с лицами более младшего возраста. По данным ЭКГ в состоянии покоя, у больных АГ с увеличением возраста возрастал процент лиц с гипертрофией миокарда левого желудочка (в первой группе в 40,4% случаев, во второй группе в 62,6% и в третьей группе у 95% пациентов). При проведении эхокардиографического исследования был выявлен рост числа пациентов с увеличенными размерами левого предсердия и гипертрофией миокарда левого желудочка (табл. 1). Диастолическая дисфункция левого желудочка по I типу была выявлена у всех обследованных больных. В третьей группе пациентов по сравнению с первой и второй был установлен достоверный рост средних значений индекса массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ), который прямо пропорционально коррелировал с возрастом больных АГ (r = 0,44), со средним гемодинамическим АД (r = 0,60) и пульсовым АД (r = 0,88). По данным суточного мониторирования ЭКГ, с увеличением возраста больных установлено достоверное снижение нормального и рост ригидного циркадного индекса (ЦИ). Так, в третьей группе ЦИ был ригидным у всех обследованных пациентов, что связано со снижением физической активности с увеличением возраста пациентов, а также с десинхронизацией сердечного ритма, со сдвигом баланса вегетативной Патология кровообращения и кардиохирургия 2. 2013 Таблица 1 Показатели эхокардиографии у больных артериальной гипертонией достоверность различий между: * р1–2<0,001 – I и II группами, # p1–3<0,001 – I и III группами, ^ p2–3<0,001 – II и III группами Показатель ЛП, см ЗС ЛЖ, см МЖП, см КДР, см КСР, см Масса миокарда, г ИММЛЖ, г/м2 Таблица 2 Средние значения ТО и TS, по данным суточного мониторирования ЭКГ 65 I группа (n = 94) 4,22±0,01 1,15±0,003 1,19±0,004 5,14±0,015 3,20±0,011 273,2±1,8 II группа (n = 91) 4,29±0,01 1,15±0,004 1,20±0,005 5,15±0,014 3,18±0,011 269,1±1,7 III группа (n = 40) 4,36±0,01 1,19±0,004 1,25±0,006 5,22±0,014 3,20±0,08 279,7±2,3 ФВ, % 140,60±0,35*# 65,3±1,9 142,00±0,41*^ 64,5±2,4 146,80±0,57#^ 64,5±2,2 Показатель ТО, % TS, мс/RR I группа (n = 94) 0,80±0,11*# 14,80±0,18*# II группа (n = 91) 1,40±0,09*^ 13,60±0,15*^ III группа (n = 40) 2,20±0,09#^ 11,50±0,27#^ достоверность различий между: * р1–2<0,001 – I и II группами, # p1–3<0,001 – I и III группами, ^ p2–3<0,001 – 2 и III группами нервной системы в сторону преобладания симпатического отдела [1, 6]. Показатели ЦИ достоверно коррелировали с возрастом больных (r = –0,43) и с ИММЛЖ (r = –0,64). Нарушения сердечного ритма по типу желудочковой экстрасистолии были выявлены у всех обследованных больных. С увеличением возраста больных был выявлен достоверный рост числа ЖЭ. Так, в первой группе среднее количество ЖЭ составило 125,5±15,7, во второй группе – 164,3±18,2 и в третьей – 227,7±24,3 (p1–3 <0,001, p2–3<0,001). Число ЖЭ было достоверно взаимосвязано с возрастом больных (r = 0,46) и с ИММЛЖ (r = 0,81). Одновременно с увеличением возраста больных изменялись и показатели ТСР (табл. 2). Значения ТО варьировали в группах от –1,5 до 3,1% и повышались в 2,7 раза с увеличением возраста пациентов. В старших возрастных группах (60–69 лет и 70–74 года) было выявлено достоверное снижение в 1,3 раза нормальных и рост патологических значений начала турбулентности ТО. Так, в третьей возрастной группе значения ТО во всех случаях были патологическими. Значения TS в этом случае были в 100% случаев положительными, и с увеличением возраста больных АГ отмечалось их достоверное снижение в 1,3 раза. При проведении нагрузочного тестирования желудочковая экстрасистолия была выявлена у 23,1% обследованных лиц. У пациентов с редкой нагрузочно-индуцированной ЖЭ, по данным суточного мониторирования ЭКГ, значения ТО в группах варьировали от –1,1 до 1,8%, а значения TS были в пределах от 18 до 13 мс/RR. У пациентов c частой нагрузочно-индуцированной ЖЭ значения ТО и TS были изменены более значимо, чем при редкой ЖЭ (табл. 3). При этом значения ТО были патологическими и в группах составляли от 2,0 до 3,1%. Значения TS были в пределах от 14 до 8 мс/RR. В обоих случаях с увеличением возраста больных АГ эти значения изме- нялись. Установлен достоверный рост значений ТО и снижение показателя TS с повышением возраста больных. Нами был проведен корреляционный анализ для выявления связи ТСР с возрастом обследованных пациентов, с гемодинамическими, морфометрическими показателями сердца и количеством ЖЭ. Была получена высокая достоверная взаимосвязь величины показателя ТО с ИММЛЖ (r = 0,79) и пульсовым АД (r = 0,73), значимая средняя зависимость от числа ЖЭ (r = 0,59), от среднего гемодинамического АД (r = 0,59), возраста (r = 0,52) и отрицательная взаимосвязь со значениями ЦИ (r = –0,53). По данным регрессионного анализа, значения ТО достоверно были взаимосвязаны с возрастом исследуемых, средним гемодинамическим АД, ИММЛЖ, значениями ЦИ (p<0,001) и в меньшей степени с количеством ЖЭ и пульсовым АД. Также была выявлена высокая достоверная отрицательная связь показателей TS с ИММЛЖ (r = –0,75), с пульсовым АД (r = –0,72), значимая зависимость от количества ЖЭ (r = –0,55). Установлена связь величины данного показателя с возрастом больных (r = –0,57), со средним гемодинамическим АД (r = –0,54) и положительная связь со значениями ЦИ (r = 0,49). Обсуждение Результаты проведенного исследования показали, что у пациентов с АГ с увеличением возраста повышается количество ЖЭ, снижаются нормальные и увеличиваются патологические значения начала ТСР, уменьшаются средние значения TS и увеличиваются патологические значения ТО. Однако на сегодняшний день механизм возникновения турбулентности ритма остается сложным, еще до конца неизученным и находится в стадии интенсивного исследования [10, 15]. Изменения значений ТО с увеличением возраста больных, вероятно, связаны с тем, что в гипертрофированном миокарде ухудшаются 66 Таблица 3 Показатели ТО и TS при редкой и частой нагрузочно-индуцированной желудочковой экстрасистолии у больных артериальной гипертонией в зависимости от возраста Кардиология Показатель ТО при ЖЭ, % редкой частой TS при ЖЭ, мс/RR редкой частой I группа (n = 9) II группа (n = 11) III группа (n = 3) 0,67±0,22***♦ 2,16±0,04**# 1,30±0,02*** 2,35±0,03^ 1,50±0,15♦ 2,75±0,06#^ 14,80±0,42**♦ 12,60±0,21♦♦ 13,60±0,16**◊ 12,50±0,23^ 12,30±0,33♦◊ 10,00±0,38♦♦^ достоверность различий между: ** р1–2<0,01 – I и II группами, *** р1–2<0,001 – I и II группами, ♦ p1–3 <0,05 – I и III группами, ♦♦ p1–3<0,01 – I и III группами, # p1–3<0,001 – I и III группами, ◊ p2–3<0,05 – II и III группами, ^ p2–3<0,001 – II и III группами процессы восстановления в каналах кардиомиоцитов к моменту преждевременного эктопического сокращения, это приводит к нарушению потенциала действия и, по-видимому, к дальнейшему его укорочению. Преждевременное сокращение связано с неполным диастолическим наполнением камер сердца, которое нарушается вследствие диастолической дисфункции, что было выявлено у обследованных нами больных, и ведет к дальнейшему снижению ударного объема, уменьшению сократимости. На фоне повышенного пульсового и среднего гемодинамического АД недостаточно снижается уровень АД, к тому же возрастные изменения в аорте, ослабление рефлексов с барорецепторов каротидного синуса и дуги аорты, которые снижаются с увеличением возраста больных АГ, приводят к уменьшению их активизации, снижению частоты сердечных сокращений [9]. С увеличением возраста больных менялись значения TS в сторону их снижения, что связано с тем, что в момент компенсаторной паузы медленные ионные каналы кардиомиоцитов в измененном миокарде не успевают полностью восстановиться, что замедляет удлинение потенциала действия, и снижается ударный объем. Артериальное давление повышается, а увеличенное АД через барорецепторы снижает частоту сердечных сокращений. С увеличением возраста пациентов происходит снижение активизации барорецепторов, которые не могут «адекватно» реагировать на увеличенное АД, что приводит к недостаточному снижению частоты сердечных сокращений [15]. С другой стороны, по данным ряда авторов, с возрастом сердечная мышца начинает испытывать значительный энергетический дефицит. В результате происходит активизация процессов перекисного окисления липидов и снижение антиоксидантной защиты, что приводит к нарушению процессов регенерации. Так, с увеличением возраста больных уменьшается количество кардиомиоцитов, увеличивается степень их гипертрофии, увеличивается число коллагеновых волокон в миокарде. Это приводит к нарушению процесса расслабления сердечной мышцы в диастолу, т. е. нарушению диастолической функции, наряду с этим нарушается и сократимость. Это проявляется увеличением периода изоволемического расслабления [5]. Увеличивается систолическое и снижается диастолическое артериальное давление, что ведет к росту пульсового, а также среднего динамического АД. Ослабляются рефлексы с барорецепторов каротидного синуса и дуги аорты [2], нарушается вегетативная регуляция сердечного ритма [6]. Известно, что с повышением возраста больных АГ изменяются такие показатели, как ИММЛЖ, пульсовое АД, среднее гемодинамическое АД, значения ЦИ [6], что было показано в нашем исследовании. Установлено, что показатели ТСР взаимосвязаны с возрастом больных АГ, перечисленными выше функциональными и морфометрическими показателями. У пациентов пожилого возраста (60–69 лет, 70–74 года) с артериальной гипертонией по сравнению с возрастной группой 50–59 лет увеличивается количество ЖЭ, снижаются нормальные и увеличиваются в 2,7 раза патологические значения ТО, снижаются в 1,3 раза средние значения наклона турбулентности сердечного ритма. Список литературы 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. Баллюзек М.Ф., Нестеров В.П., Ташилкина Е.Е. // Успехи геронтологии. 2005. № 17. C. 50–54. Гогин Е.Е. // Клиническая геронтология. 2007. № 13 (6). C. 3–10. Голицын. С.П. // Сердце. 2006. Т. 1, № 2. C. 57–64. Капелько В.И. // Кардиология. 2011. № 1. C. 79–90. Коркушко О.В. // Фiзiол. Журнал. 2001. № 4 (1). C. 4–8. Коркушко О.В. // Украiн. кардiолог. журнал. 2009. № 9. C. 4–8. Михайлов В.М. Нагрузочное тестирование под контролем ЭКГ. Иваново, 2005. Мычка В.Б., Чазова И.Е., Оганов Р.Г. // Consilium Medicum. 2009. № 1. C. 105–110. Чернявский А.М., Левичева Е.Н., Логинова И.Ю. // Кардиология. 2011. № 8. C. 15–20. Шляхто Е.В., Бернгардт Э.Г., Парман Е.В., Цветникова А.А. // Вестник аритмологии. 2005. № 38. C. 44–55. Bigger J.T. // Am. J. Cаrdiоl. 1984. V. 54. P. 3–8. El Menyar A. et al. // Crit. Pathw. Cardiol. 2008. V. 7 (1). P. 21–28. Frolkis J., Pothier C.et al. // N. Engl. J. Med. 2003. V. 348 (15). P. 1508. Schmidt G. et al. // Lancet. 1999. V. 353. P. 1390–1396. Watanabe M.A. // Indian Pacing Electrophysiol. J. 2003. № 3. P. 10–22. Д.С. Сергеевичев, В.В. Сергеевичева*, А.И. Субботовская, Н.А. Подхватилина, В.Ю. Васильев, Я.Л. Русакова Токсическое влияние детергентов на мезенхимальные стромальные клетки человека при заселении графтов ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России, 630055, Новосибирск, ул. Речкуновская, 15, journal@meshalkin.ru * ФГБУ «НИИ клинической иммунологии» СО РАМН, 630099, Новосибирск, ул. Ядринцевская, 14 УДК 616.126.3:611.018 ВАК 03.00.04 Поступила в редакцию 5 апреля 2013 г. © Д.С. Сергеевичев, В.В. Сергеевичева, А.И. Субботовская, Н.А. Подхватилина, В.Ю. Васильев, Я.Л. Русакова, 2013 Детергенты – это эффективные агенты для децеллюляризации тканей с целью получения бесклеточных каркасов. Однако при последующем заселении бесклеточного матрикса культурой специализированных клеток токсичность остаточных количеств детергентов препятствует адгезии клеток к матриксу и реализации их функций. Проведена оценка степени влияния остаточных количеств детергентов на мезенхимальные стромальные клетки (МСК) после серии отмывок. Клапаны легочной артерии человека были обработаны тремя способами: 1% раствором додецилсульфата натрия, 1% раствором дезоксихолата натрия и комбинацией этих растворов с редукцией концентрации до 0,5%. После каждой из 8 отмывок были собраны образцы промывного буфера. Были исследованы цитотоксичность и влияние на метаболическую активность МСК остаточных количеств детергентов. Гистологический анализ показал достаточную децеллюляризацию тканей во всех группах. Матриксы отмывали от детергентов путем последовательных инкубаций с 200 мл фосфатного буфера. Концентрации детергентов во всех образцах промывочных растворов переставали быть токсичными только к 4-му циклу отмывки и не влияли на метаболизм и жизнеспособность МСК. Децеллюляризованные фрагменты легочного ствола после 4–8-го цикла отмывки были успешно заселены МСК. Таким образом, немногочисленные последовательные отмывки тканей клапана легочной артерии после децеллюляризации позволяют снизить остаточные количества детергентов до безопасного уровня и провести успешную репопуляцию бесклеточных матриксов с помощью МСК. Ключевые слова: тканевая инженерия; гомографт; децеллюляризация; клеточные технологии; мезенхимальные стромальные клетки. Создание новых технологий и модернизация существующих методов, используемых для создания биосовместимых с организмом человека тканей, является необходимым условием развития современной тканевой инженерии и ее внедрения в клиническую практику [1]. В настоящее время применение детергентов для очистки клапанов сердца от клеточных антигенов донора эффективно и перспективно. Однако известно, что детергенты обладают крайней токсичностью на живые клетки. Наиболее часто для децеллюляризации используют ионные детергенты, додецилсульфат натрия и дезоксихолат натрия, которые приводят к разрушению клеточных и ядерных мембран [2]. Максимальная совместимость биотрансплантата с организмом реципиента может быть достигнута при сочетании процедур децеллюляризации с последующим заселением полученного соединительнотканного каркаса клетками реципиента. Использование для заселения децеллюляризированного каркаса нормальных резидентных клеток реципиента (фибробластов, миофибробластов и зрелых эндотелиальных клеток) позволяет предотвратить развитие донор-специфического иммуновоспалительного ответа. В то же время существует мнение, что использование для этих целей МСК более предпочтительно, так как, помимо собственных регенеративных свойств и полипотентности, они обладают конститутивной иммуносупрессорной активностью [3, 4]. Таким образом, для успешного заселения клапанов необходимо исключить влияние остаточных количеств детергентов на МСК. В настоящей публикации представлены результаты исследований влияния остаточных количеств детергентов на метаболическую активность МСК в культуре и при заселении децеллюляризированного соединительнотканного каркаса клапанов сердца. Материал и методы Легочные клапаны сердца (ЛС) (5 образцов) были выделены из трупного мате- 68 Новые научные разработки и технологии риала с помощью метода прецизионной микродиссекции. Каждый клапан был разделен по ходу кровотока на 3 части, каждая из которых содержала фиброзное кольцо, створку и стенку легочной артерии. Так были сформированы три экспериментальные группы по 5 образцов в каждой. Масса образца составляла 5,6±0,4 г. Децеллюляризацию проводили в течение 8 ч следующими растворами: 1% додецилсульфат натрия (SDS; Sigma, США) (группа 1), 1% дезоксихолат натрия (SDC; Sigma, США) (группа 2) и комбинация 0,5% SDS + 0,5% SDC (группа 3) при постоянном перемешивании в объеме 200 мл. После децеллюляризации образцы 8 раз отмывали в 200 мл фосфатного буфера Дюльбекко (ФБД) (Биолот, Россия) сменами по 12 ч при 37 °С и постоянном перемешивании. После каждой отмывки для дальнейшего исследования цитотоксичности и метаболической активности сохраняли образец промывочного раствора (ПБ 1–8). Тензометрические испытания проводили по методике, предложенной М.Б. Васильевой и др. [5]. Гистологические исследования нативных, децеллюляризованных и заселенных образов ЛС проводили с помощью стандартного окрашивания гематоксилином-эозином (Биовитрум, Россия) после фиксации в 10% забуференном формалине. Мезенхимальные стромальные клетки получали из костного мозга (КМ) здорового донора-волонтера после подписания информированного согласия. Мононуклеарную фракцию клеток КМ получали методом центрифугирования на градиенте плотности с использованием реагента LymphoLyte (Cedarlane, Канада), затем проводили двукратную отмывку клеточной суспензии раствором ФБД. Подсчет количества МНК осуществляли в камере Горяева. Для оценки жизнеспособности полученные клетки окрашивали акридиновым оранжевым и пропидий йодидом с регистрацией результатов на микроскопе Axioskop FL40 (Carl Zeiss, Германия). Жизнеспособность составляла более 95%. Затем клетки высаживали в культуральные флаконы Т-25 в 10 мл среды Mesencult XF (StemCell, Канада) с концентрацией 105 клеток/мл. На третьи сутки культивирования в СО2-инкубаторе в атмосфере 5% углекислоты в культуральных флаконах полностью заменяли среду Mesencult XF. В дальнейшем каждые 3–4 дня заменяли только половину объема среды. При достижении 80% конфлюэнтности производили пассаж клеток, для чего использовали MesenCult-ACF Dissociation Kit (StemCell, Канада). После 2-го пассажа клетки пересаживали во флаконы Т-175, в 40 мл питательной среды DMEM (Sigma, США), содержащей 10% фетальной телячьей сыворотки (StemCell, Канада), 2 мМ L-глутамина и 60 мкг гентамицина (ПС). После 5-го пассажа проводили иммунофенотипирование клеток с помощью проточного цитофлюориметра Navios (Beckman Coulter, США). Исследовали мембранную экспрессию маркеров CD73 (Becton Dickinson, США) и CD14, CD29, CD34, CD44, CD45, CD90, CD105, HLA-DR (Beckman Coulter, США). Пробоподготовку и анализ клеточного материала проводили согласно рекомендациям производителей. Для цитотоксических исследований и анализа метаболической активности в 24-луночный планшет (Orange Scientific, Бельгия) рассевали по 2 × 105 МСК в 500 мкл ПС и инкубировали до достижения 80% конфлюэнтности. После этого добавляли 500 мкл ПБ и инкубировали еще 24 ч. В качестве позитивного контроля к питательной среде добавляли ФБД, содержащий 2% Triton X-100, в то время как негативным контролем служил чистый ФБД. Активность лактатдегидрогеназы в супернатанте как маркере клеточной токсичности измеряли с помощью набора реагентов LDH-P (Analyticon Biotechnologies, Германия) на автоматическом биохимическом анализаторе Konelab 60 Prime (Thermo Scientific, США) согласно рекомендациям производителя. Метаболическую активность МСК определяли с помощью набора реагентов CellTiter 96AQueusOne Solution Cell Proliferation Assay (Promega, Германия). После удаления супернатанта для цитотоксического исследования лунки планшета заполняли 500 мкл свежей ПС и 100 мкл реагента Оуэна. Через 3 ч инкубации колориметрически измеряли продукцию формазана на длине волны 490 нм. Все исследования проводили в триплетах, для обработки данных использовали условные единицы. Децеллюляризованные фрагменты ЛС каждой группы заселяли МСК в концентрации 105 клеток/см2 с добавлением ПС. Культивирование проводили в СО2инкубаторе в статических условиях в течение 7 суток. Результаты исследований обрабатывали с помощью программного обеспечения SPSS версии 17.0 (IBM, США). Нормальность распределения выборки проверяли критерием Шапиро – Вилка. В случае подтверждения нормального распределения выборки, описательные статистики представляли в виде среднего ± стандартное отклонение, при непараметрическом распределении – в виде медианы и 25-го и 75-го квартилей. Достоверность различий между группами проверяли критерием Стьюдента для нормальных выборок и критериями Крускалла – Уоллиса и Манна – Уитни для непараметрических. Результаты Децеллюляризация. Гистологическая оценка фрагментов ЛС, децеллюляризованных по различным методикам, показала отсутствие любых клеточных элементов во всех группах. Внутренняя эластическая мембрана четко визуализировалась и сохраняла свое строение на всем протяжении. Эластический каркас стенки ЛС сохранял свое строение, в единичных срезах встречалось нарушение его пространственного строения, взаимоориентации волокон. Адвентициальная оболочка местами сохраняла свое типичное строение, местами определялись фрагменты с выраженным разволокнением соединительнотканных структур (рис. 1). Тензометрические испытания. Данные физико-механического исследования не показали значимых различий Патология кровообращения и кардиохирургия 2. 2013 Рис. 1. Поперечный срез стенки легочного ствола до (а) и после (б) децеллюляризации. Окраска гематоксилином-эозином. Увеличение × 200. а 69 б SS INT 7AAD / SS INT Рис. 2. Результат иммунофенотипирования культивированных МСК после пятого пассажа. 7FAAD СD29-FITC CD14-PC7 CD34-APC CD45-PB HLA-DR-PC7 CD44-FITC CD90-FITC CD73-PE CD105-PE механической прочности между нативными и децеллюляризованными фрагментами ЛС. Наибольшую прочность сохранили ЛС группы 3, где значения разрушающего напряжения для нативных и децеллюляризованных фрагментов ЛС составили 1,14±0,16 и 0,93±0,11 МПа (р = 0,09). Получение МСК и иммунофенотипирование. МСК в культуре достигали 80% конфлюэнтности на 3-и – 5-е сутки. Клетки имели характерную веретенообразную, иногда звездчатую форму с большим зернистым ядром. На первых двух пассажах клетки при разрастании на 2-е – 3-и сутки формировали многослойные кластеры, что являлось маркером необходимости пассирования. В дальнейшем клетки достигали монослоя на 4-е сутки. Анализ культивированных клеток с помощью проточной цитофлюориметрии показал высокий уровень экспрессии характерных [6] «мезенхимальных» маркеров CD29, CD44, CD73, СD90 и CD105 (более 95%). В то время как маркеры гемопоэтических и зрелых клеток крови, CD14, CD34, CD45 и HLA-DR, были негативны или экспрессировались на очень низком уровне (рис. 2). Цитотоксичность и метаболическая активность. Расчет индекса цитотоксического действия различных ПБ на культивированные МСК проводили согласно [7]. Метаболическую активность клеток измеряли в условных единицах. Результаты цитотоксического теста и теста метаболической активности приведены на рис. 3. Максимальные значения цитотоксичности получены после инкубации клеток с первым ПБ во всех группах. Только после четвертого ПБ значения цитотоксичность во всех группах снизилась менее 10% и в дальнейшем находилась в допустимых значениях после инкубаций с ПБ 5–8 (менее 5%). Следует отметить исходно низкую цитотоксичность ПБ в группе 3. Метаболическая активность МСК во всех группах после инкубации с первым ПБ была ингибирована. Далее в группе 3 наблюдалось резкое повышение метаболической активности уже во втором ПБ, которое достигало контрольных значений к четвертому ПБ и затем постепенно снижалась. В остальных группах увеличение метаболической активности наблюдалось лишь к четвертому ПБ, после чего различия между группами нивелировались. Заселение графтов. Фрагменты ЛС из каждой группы после 4-й и 8-й стадий отмывки «заселяли» МСК. После 7 дней культивирования в статических условиях на поверхности всех фрагментов ЛС наблюдали клетки, имевшие тенденцию к формированию монослоя (данные не приведены). а 100 Уровень цитотоксичности, % Рис. 3. Результаты тестов цитотоксичности (а) и метаболической активности МСК (б) после культивирования с ПБ. Новые научные разработки и технологии б Метаболическая активность, усл. ед. 70 80 60 40 20 0 5 4 3 2 1 0 1 2 3 Группа 1 Обсуждение Залогом эффективного и безопасного применения клеточных и биоинженерных технологий в медицине служит стандартизация их выполнения, основанная на научно доказанных и воспроизводимых методах. Целью нашего эксперимента была разработка оптимального протокола децеллюляризации гомографтов, позволяющего получить бесклеточный соединительнотканный клапанный каркас с минимальным остаточным влиянием используемых детергентов на жизнеспособность и метаболическую активность МСК. Для создания децеллюляризованных тканеинженерных протезов клапанов сердца были использованы SDS, SDC и комбинация этих детергентов, поскольку они известны как эффективные агенты для децеллюляризации тканей сердечно-сосудистой системы [1, 2]. Однако результат биологического воздействия их концентраций и синергичного подавления жизнеспособности и культуральных свойств МСК пока не изучены. Биотехнологические и биоэтические сложности получения достаточного терапевтического количества МСК костного мозга человека диктуют принципы бережного отношения к клеточному материалу, его сохранению и максимальному исключению потерь при процессинге. Очевидно, что количество отмывок пропорционально снижает степень токсичности остатков детергентов на МСК, однако длительное нахождение клапанного матрикса вне консервирующего раствора снижает его прочностные свойства [8]. Поэтому неоправданно большое число, длительность и объем отмывок способны привести к потере биомеханических свойств и снижению качества графта, что недопустимо. 4 5 Циклы отмывки Группа 2 6 7 8 Группа 3 Нами использован достаточно простой в исполнении и воспроизводимый метод оценки цитотоксичности и метаболической активности клеток, предложенный S. Cebotari и его коллегами [7]. В ходе эксперимента нами показано, что наиболее эффективным методом децеллюляризации является инкубация клапана с комбинацией растворов 0,5% SDS и 0,5% SDC. Инкубация с супернатантами ПБ 1–4 отмывок оказывала токсическое влияние на культуру МСК и негативно влияла на их культуральные свойства. Таким образом, был определен оптимальный протокол, включающий 4 смены ПБ, позволивший, с одной стороны, сократить период нахождения графта вне консервирующей среды, а, с другой, исключить остаточное токсическое воздействие детергентов на клетки, потенциально способные «заселить» и восстановить гомеостаз соединительнотканного каркаса графта. Отсутствие токсичности биологического матрикса было подтверждено его успешным заселением с помощью МСК. Интересно, что, по данным Е. Rieder с сотрудниками [9], биомактриксы, децеллюляризованные с помощью SDS, оказывали токсическое действие на миофибробласты и эндотелий, использованные для заселения. Возможно, это связано с неоптимальным протоколом отмывки биологических тканей после детергентного удаления клеточного материала. Тем не менее доказано, что SDS является эффективным агентом для удаления ксеноматериала из тканей перикарда [10]. Нами показано, что только после соблюдения оптимального протокола отмывки полученные бесклеточные биоматриксы пригодны для заселения с помощью МСК. В то же время следует принимать во внимание, что при заселении бесклеточного клапанного каркаса полипотен- Патология кровообращения и кардиохирургия 2. 2013 тными клетками существует риск образования нецелевых тканевых структур, таких как хрящ, жир или костные элементы, вероятность которого повышается с увеличением длительности жизни МСК в организме. Последние исследования свидетельствуют о том, что чаще после введения МСК проявляются краткосрочные эффекты, препятствующие деградации клапана и его структур в послеоперационном периоде. В основу нашего исследования также была положена идея, что заселение бесклеточного клапанного каркаса МСК реципиента может способствовать снижению интенсивности периоперационной иммуновоспалительной реакции и формированию иммунологической толерантности к чужеродным тканям. В дальнейшем планируется изучить иммунологическую целесообразность и эффективность подобного метода предимплантационной подготовки клапанов. Таким образом, нами показано, что наиболее эффективна для децеллюляризации комбинация двух ионных детергентов (0,5% SDS + 0,5% SDC), которая позволяет сохранить биомеханические свойства бесклеточного соединительнотканного клапанного каркаса без потери качества последнего. Оптимальным протоколом удаления детергентов является четырехкратная отмывка графта в 200 мл фосфатного буфера. При меньшем количестве отмывок сохраняется недопустимая цитотоксичность, а при неоправданном увеличении (более 5 раз) снижается метаболическая активность МСК и подавляются культуральные свойства, в частности способность адгезии к биоматериалу при 71 заселении. Стандартизация метода децеллюляризации/ отмывки позволяет достичь эффективного заселения матрикса необходимым клеточным материалом. Определение уровня лактатдегидрогеназы и продукции формазана в MTS-тесте ­– воспроизводимый метод оценки влияния других токсических агентов на клетки человека и животных, и он может быть использован для контроля качества при создании тканеинженерных биоконструкций. Список литературы 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Dijkman P.E., Driessen-Mol A., Frese L. et al. // Biomaterials. 2012. V. 33 (18). P. 4545–4554. Crapo P.M., Gilbert T.W., Badylak S.F. // Biomaterials. 2011. V. 32 (12). P. 3233–3243. Ghannam S., Bouffi C., Djouad F. et al. // Stem. Cell. Res. Ther. 2010. V. 1 (1). P. 2. Sergeevicheva V., Kruchkova I., Chernykh E. et al. Case Reports in Medicine. 2012. ID 862721. Васильева М.Б., Сергеевичев Д.С., Юношев А.С. и др. // Патология кровообращения и кардиохирургия. 2012. № 2. С. 77–80. Dominici M., Le Blanc K., Mueller I. et al. // Cytotherapy. 2006. V. 8 (4). P. 315–317. Cebotari S., Tudorache I., Jaekel T. et al. // Artif. Organs. 2010. V. 34 (3). P. 206–210. Chow M., Zhang Y. // J. Surg. Res. 2011. V. 171 (2). P. 434–442. Rieder E., Kasimir M.T., Silberhumer G. et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2004. V. 127 (2). P. 399–405. Goncalves A.C., Griffiths L.G., Anthony R.V. et al. // J. Heart Valve Dis. 2005. V. 14 (2). P. 212–217. Д.А. Астапов, Д.П. Демидов, Е.И. Семенова, С.И. Железнев, И.Г. Зорина, Я.В. Сырцева Первый опыт имплантации ксеноперикардиального протеза с каркасом переменной жесткости «ТиАра» в аортальную позицию ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России, 630055, Новосибирск, ул. Речкуновская, 15, journal@meshalkin.ru УДК 616.126.52-089-844 ВАК 14.01.26 Поступила в редакцию 26 февраля 2013 г. © Д.А. Астапов, Д.П. Демидов, Е.И. Семенова, С.И. Железнев, И.Г. Зорина, Я.В. Сырцева, 2013 Представлены результаты проведенного клинического исследования имплантации ксеноперикардиального протеза, монтированного на каркасе переменной жесткости «ТиАра» в аортальную позицию. Протез имплантировали однорядным швом в субкоронарную супрааннулярную позицию. Имплантация проведена двум больным, 71 и 75 лет, с хорошим клиническим результатом. По данным контрольной эхокардиографии, пиковые транспротезные градиенты в покое составили 9–15 мм рт. ст. По результатам клинического исследования протез может быть рекомендован к внедрению в повседневную клиническую практику. Ключевые слова: порок сердца; аортальный клапан; биологический протез; сердечная недостаточность. Биологические протезы широко используются в хирургии аортальных пороков сердца у взрослых больных [1]. Существует два наиболее широко распространенных типа ксеноклапанов – каркасные и бескаркасные. Оба обладают своими преимуществами и недостатками, которые вызывают непрекращающиеся споры хирургов о том, какой тип протеза лучше или хуже [7, 13]. В качестве преимуществ бескаркасных конструкций, как правило, приводятся низкие транспротезные градиенты и бóльшая эффективная площадь отверстия, возможность имплантации в условиях «узкого фиброзного кольца», лучшие гемодинамические и клинические показатели у пациентов со сниженной систолической функцией левого желудочка. Сторонники каркасных протезов отмечают относительную простоту их имплантации, что ведет к уменьшению времени окклюзии аорты, при схожих результатах в отдаленном периоде [10]. Кроме того, большое значение имеет «фактор хирурга», а именно субъективное отношение к тому или иному типу ксеноклапана, технике имплантации [5]. Учитывая вышеприведенные факты, специалисты компании «НеоКор» (г. Кемерово) разработали новую, не имеющую аналогов модель ксеноперикардиального протеза, которая сочетает в себе преимущества как каркасных, так и бескаркасных конструкций. Клапан, получивший название «ТиАра», представляет собой три ксеноперикардиальные створки, монтированные на кар- касе переменной жесткости с бортиком из ксеноперикарда, предназначенного для фиксации протеза. Каркас выполнен миллиметровой одноконтурной проволокой из металла с памятью формы – никелида титана. Контуры протеза повторяют форму фиброзного кольца аортального клапана. Таким образом, каркас позволяет предотвратить излишнее деформирование конструкции клапана и упростить технику имплантации, а выбор в качестве опорного материала металла с памятью формы – обеспечить подвижность элементов аортального корня в процессе сердечного цикла. В июне 2012 г. в ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России начато клиническое исследование протеза «ТиАра». Исследование получило одобрение этического комитета и ученого совета Института и проводится в соответствии с Национальным стандартом РФ «Надлежащая клиническая практика» [2]. В рамках проводимого испытания двум пациентам имплантировали в аортальную позицию изделие «Протез клапана сердца ксеноперикардиальный консервированный, монтированный на опорном каркасе из никелида титана «ТиАра». Операции проводили в условиях искусственного кровообращения и окклюзии аорты. Защиту миокарда обеспечивали подачей раствора «Кустодиол» в устья коронарных артерий. Размер протеза подбирали, ориентируясь на диаметр фиброзного кольца аортального 74 Случаи из клинической практики Рис. 1. Этап имплантации протеза «ТиАра» – швы проведены через стенку аорты и ксеноперикардиальный бортик клапана. Рис. 2. Протез «ТиАра» в аортальной позиции. клапана и восходящего отдела аорты. Исходили из принципа, что внешний диаметр ксеноклапана должен превышать диаметр фиброзного кольца на 2–4 мм и максимально соответствовать внутреннему диаметру аорты в месте его фиксации. Предпочитали супрааннулярную субкоронарную фиксацию тремя нитями, переходящими в обвивной шов. Первичные точки фиксации – стенка аорты в самой глубокой части синусов Вальсальвы. Интраоперационно выполнена ЭхоКГ с целью оценки функции протеза: пиковый транспротезный градиент давления (ПТГД) составил 9 мм рт. ст. при частоте желудочковых сокращений (ЧЖС) 75 в минуту, при ЧЖС 90 в минуту 12 мм рт. ст. и при ЧЖС 120 в минуту 13 мм рт. ст. Зафиксировано полное раскрытие створок в систолу с хорошим их смыканием в диастолу, минимальная аортальная регургитация. Швы проводили таким образом, чтобы захватить максимальную толщину ткани, при этом выкол иглы проходил непосредственно над фиброзным кольцом. Далее этими же нитями прошивали протез в трех точках за ксеноперикардиальный бортик (рис. 1), опускали протез, нити завязывали и продолжали формировать линию фиксации непрерывным обвивным швом, направляя линию шва в соответствии с формой фиброзного кольца и выкалывая иглу наружу аорты в проекции вершин комиссур. Выведенные наружу нити связывали друг с другом на прокладках (рис. 2). Течение послеоперационного периода без осложнений. По данным контрольной ЭхоКГ: КДО левого желудочка 90 мл, фракция выброса левого желудочка 65%; в аортальной позиции биологический протез, раскрытие створок полное, регургитация I степени, незначительная по объему. Больная выписана на 14-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии. Аортотомный доступ герметизировали двурядным швом. Операцию заканчивали по стандартной, принятой в клинике методике. Приводим описание двух клинических случаев имплантации протеза «ТиАра» в аортальную позицию. Женщина, 75 лет, поступила в клинику ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина с жалобами на одышку при минимальной физической нагрузке, эпизоды потери сознания. По данным ЭхоКГ при поступлении: конечный диастолический объем левого желудочка (КДО ЛЖ) 88 мл, фракция выброса (ФВ ЛЖ) 69%; аортальный стеноз с обызвествлением створок (площадь отверстия 0,7 см2, пиковый градиент давления 100 мм рт. ст., средний 53 мм рт. ст.); диаметр фиброзного кольца аортального клапана 21 мм. После проведенного обследования и определения показаний к хирургическому лечению пациентке выполнена операция в объеме протезирования аортального клапана биологическим протезом «ТиАра» № 23. На операции протез имплантирован в субкоронарную супрааннулярную позицию по описанной выше методике. Клинический пример 2. Женщина, 71 год, поступила в клинику ННИИПК им.акад. Е.Н. Мешалкина с жалобами на периодические давящие боли в области сердца без четкой связи с физической или эмоциональной нагрузкой, головокружение. После проведенного обследования установлен диагноз выраженного аортального стеноза. По данным ЭхоКГ: КДО левого желудочка 63 мл, фракция выброса левого желудочка 74%. Створки аортального клапана изменены грубым кальцинозом. Площадь аортального отверстия 0,5 см2, пиковый градиент давления 126 мм рт. cт., средний 73 мм рт. ст. После определения показаний к хирургическому лечению пациентке выполнена операция протезирования аортального клапана биологическим протезом «ТиАра» № 23. Протез фиксирован по описанной выше методике. Интраоперационно выполнена ЭхоКГ: пиковый транспротезный градиент давления при ЧЖС 70 в минуту составил 15 мм рт. ст., ЧЖС 90 в минуту 13 мм рт. ст., ЧЖС 120 в минуту 3 мм рт. ст. Послеоперационный период протекал с явлениями постгипоксической энцефалопатии II ст. с положительной динамикой на момент выписки. Пациентка выписана на 14-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии. Патология кровообращения и кардиохирургия 2. 2013 Обсуждение Металлы с памятью формы широко применяются в медицине и в частности в кардиохирургии. В хирургии аортальных пороков сердца это, прежде всего, протез для транскатетерной имплантации «Core Valve» (Medtronic Inc., США) [9]. Несмотря на успехи эндоваскулярной хирургии, такая имплантация в настоящее время остается крайней мерой, когда открытая операция сопряжена с высоким риском осложнений, особенно у пожилых пациентов [6]. При проведении открытой операции на аортальном клапане биологический протез, в котором ксеностворки монтированы на опорном каркасе, технически более прост при имплантации, в сравнении с бескаркасным клапаном, но имеет существенный недостаток – неподвижный контур приводит к излишнему напряжению как створок, так и структур аортального корня, что увеличивает риск развития дисфункции в отдаленном периоде [11]. С другой стороны, несмотря на многочисленные сообщения о хороших непосредственных и отдаленных результатах [3, 7], сложность имплантации лишенного каркаса биопротеза заставляет многих хирургов воздержаться от его имплантации. Разработанный специалистами ЗАО «НеоКор» новый ксеноперикардиальный протез «ТиАра» представляет собой компромисс между каркасной и бескаркасной конструкцией – упрощенная методика имплантации сокращает время окклюзии аорты, так как не требуется формировать две линии фиксации [4], а каркас из металла с памятью формы не только позволяет сохранить подвижность структур аортального корня, но и сделать протез более удобным для хирурга. Анализируя опыт применения различных моделей бескаркасных биопротезов и данные сторонних исследователей, мы предпочли супраннулярную субкоронарную позицию имплантации протеза с фиксацией однорядным обвивным швом. Такая техника позволяет надежно фиксировать протез, при этом размер имплантируемого клапана превышает размер фиброзного кольца на 2–4 мм. Преимуществом такой методики является, помимо уменьшения времени окклюзии аорты, возможность опера- 75 тивного вмешательства у пациентов с узким фиброзным кольцом без выполнения аортоаннулопластики. Основным контингентом больных, нуждающихся в получении данного вида хирургической помощи, являются пациенты 65 лет и старше, страдающие аортальным пороком сердца. У больных старшей возрастной группы можно прогнозировать продолжительное функционирование биологического протеза с минимальным риском развития дисфункции [12]. Результаты первого опыта, полученные в рамках клинического исследования, позволяют рекомендовать применение биологического протеза «ТиАра» при хирургическом лечении аортальных пороков сердца у больных пожилого и старческого возрастов. Список литературы 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. Астапов Д.А., Караськов А.М., Исаян М.В. и др. // Патология кровообращения и кардиохирургия. 2012. № 1. С. 23–26. ГОСТ Р 52379–2005. Надлежащая клиническая практика. Введ. 2006. 01. 01. М.: Стандартинформ. 39 с. Караськов А.М., Астапов Д.А., Семенова Е.И. и др. // Патология кровообращения и кардиохирургия. 2011. № 4. С. 23–28. Караськов А.М., Барбараш Л.С., Семенов И.И. и др. // Патология кровообращения и кардиохирургия. 2007. № 3. С. 15–19. Albert A., Florath I., Rosendahl U. et al. // J. Cardiothorac. Surg. 2007. V. 2. Р. 40. http://www.cardiothoracicsurgery.org/ content/2/1/40. Clavel M.A., Webb J.G., Rodes-Cabau J. et al. // Circulation. 2010. V. 9. P. 1928–1936. Doss M., Sirat S., Kiessling A.H. et al. // J. Heart Valve Dis. 2012. V. 21 (6). P. 753–757. Doss M., Martens S., Wood J.P. et al // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2003. V. 23 (3). P. 299–304. Fraccaro S., Napodano M., Tarantini G. et al. // JACC. Cardiovasc. Interv. 2009. V. 2 (9). P. 828–833. Gublins H., Reichenspurner H. // Ann. Thorac. Surg. 2009. V. 88 (6). P. 2061–2008. Kobayashi J. // Vasc. Health Risk Manag. 2011. V. 7. P. 345–351. Maciejewski M., Piestrzeniewicz K., Bielecka-Dabrowa A. et al. // Arch. Med. Sci. 2011. V. 7 (6). P. 993–999. Vrandecic M., Fantini F.A., Filho B.G. et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2000. V. 18 (1). P. 46–53. достаточно одного касания Новейшая разработка от мирового лидера в технологии индефляторов. Подготовка одной рукой и фиксация для экономии времени Эргономичность – достижение 35 атм всего за 3 оборота рукоятки Многофункциональность – давление 35 атм позволяет использовать с баллонами высокого давления www.merit.com А.Л. Кривошапкин*, **, В.В. Кобозев*, А.В. Горбатых**, А.С. Гайтан*, П.А. Семин*** Нетипичное течение арахноидальной кисты * ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России, 630055, Новосибирск, ул. Речкуновская, 15, journal@meshalkin.ru ** ГОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России, 630091, Новосибирск, Красный проспект, 52 *** НУЗ «Дорожная клиническая больница», 630003, Новосибирск, Владимировский спуск, 2 А УДК 616.714.1-006-031.61 ВАК 14.01.18 Поступила в редакцию 4 декабря 2012 г. © А.Л. Кривошапкин, В.В. Кобозев, А.В. Горбатых, А.С. Гайтан, П.А. Семин, 2013 Представлен клинический случай нетипичного течения арахноидальной кисты у 19-летней пациентки, который сопровождался внутричерепной гипертензией и разрушением костных структур средней черепной ямки и орбиты. Также описаны особенности хирургической тактики и исход оперативного лечения данного заболевания. Ключевые слова: арахноидальная киста; кисто-перитонеальное шунтирование; основание черепа. Арахноидальные кисты – это врожденные доброкачественные внутричерепные объемные образования, которые возникают в процессе внутриутробного развития в результате расщепления арахноидальной оболочки, поэтому на самом деле это интраарахноидальные кисты. Они не сообщаются с желудочковой системой, но связаны с арахноидальными цистернами. Их содержимым, как правило, является обычная цереброспинальная жидкость [1, 2]. Арахноидальные кисты встречаются у 1,1% популяции, у мужчин вдвое чаще, чем у женщин, составляют 1% всех внутричерепных объемных образований и в половине случаев располагаются в проекции Cильвиевой щели [3, 4]. Не имеют клинических проявлений и не требуют никакого лечения 80% подобных кист [5]. Как правило, они являются случайными находками на КТ или МРТ [3]. Если симптомы все же возникают, то обычно это проявления в виде внутричерепной гипертензии (чаще всего головные боли). Эти симптомы неспецифичны и присутствуют в 18% случаев арахноидальных кист. Другие, еще более редкие (1–2% случаев) проявления включают в себя нарушение когнитивных функций и поведения (деменция, галлюцинации, изменения личности) [6, 7]. В данном сообщении мы представляем случай агрессивного течения арахноидальной кисты, которое привело к разрушению костных структур орбиты и средней черепной ямки, вызвав экзофтальм и снижение остроты зрения. Пациентка П., 19 лет, впервые обратилась за медицинской помощью в возрасте 7 лет из-за постоянных головных болей, более выраженных по утрам и сопровождавшихся тошнотой и эпизодами рвоты. При выполнении КТ головного мозга была обнаружена большая арахноидальная киста Сильвиевой щели 3-го типа, по классификации Галасси. После установки кисто-перитонеального шунта указанные выше симптомы разрешились. В 19 лет состояние пациентки стало прогрессивно ухудшаться. Вернулись головные боли и тошнота, затем, через несколько месяцев, появилось двоение в глазах, усиливающееся при взоре вправо, и левосторонний экзофтальм. Наконец, стала снижаться острота зрения, что и заставило пациентку обратиться к врачу. При физикальном исследовании: левосторонний экзофтальм и расходящееся косоглазие, слабость движений в левом глазу. Снижение остроты зрения на левый глаз до 0,3. При офтальмоскопии определялся синдром Фестера – Кеннеди. По данным МСКТ: арахноидальная киста Сильвиевой щели слева, размером 60 × 36 × 52 мм, локальное истончение и деформация левого большого крыла клиновидной кости с формированием костного дефекта между средней черепной ямкой и полостью орбиты. Протрузия кистозного образования в полость орбиты со смещением наружу левого глаза, ретробульбарной клетчатки и компрессией зрительного нерва (рис. 1). В ходе обследования у больной выявлена дисфункция кисто-перитонеального шунта вследствие выхода проксимального катетера из кисты. В одной из городских больниц Новосибирска была выполнена замена кисто-перитонеального шунта с применением клапана низкого давле- 78 Случаи из клинической практики Рис. 1. МСКТ: обычный (слева) и костный (справа) режимы. Истончение и деформация клиновидной кости под давлением арахноидальной кисты. Рис. 2. Трехмерная реконструкция черепа. Состояние после удаления эпидуральной гематомы. Большое крыло клиновидной кости слева практически отсутствует. Рис. 3. Послеоперационный МСКТ-контроль. ния. Нейронавигационный контроль не проводился. Однако проксимальный катетер, устанавливаемый по старому треку, ускользнул в передний рог левого бокового желудочка. Снижение внутричерепного давления привело к образованию эпидуральной гематомы, по поводу которой пациентке были выполнены краниотомия левой лобной области и удаление гематомы (рис. 2). Спустя 3 нед. больная была госпитализирована в центр нейрохирургии и ангионеврологии ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина. Под нейронавигационным контролем была выполнена переустановка проксимального катетера и замена клапана на программируемый (рис. 3). На 7-е сутки после операции (при установленном в си-стеме давлении 70 мм в. ст.) левый глаз вернулся на свое нормальное анатомическое место, объем движений глазного яблока восстановился, головные боли регрессировали. Диплопия исчезла. Острота зрения на левый глаз улучшилась до 0,8. Пациент-ка выписана без неврологического дефицита. По современным представлениям, хирургическое лечение, чаще всего – кисто-перитонеальное шунтирова- ние, показано при симптоматичных арахноидальных кистах, которые не отвечают на медикаментозную терапию или имеют агрессивное течение [5], как в случае с нашей пациенткой. Оставленные без лечения, такие кисты могут приводить к тяжелому неврологическому дефициту в результате прогрессивного местного роста или кровоизлияния в полость кисты. Использование нейронавигационного контроля при установке кисто-перитонеального шунта позволяет установить катетер в полость кисты прецизионно и избежать ряда осложнений. Список литературы 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Gelabert-Gonzalez M. // Rev. Neurol. 2004. V. 39 (12). P. 1161–1166. Van Tassel P., Cure J.K. // Semin. Ultrasound CT MR. 1995. V. 16 (3). P. 186–211. Vernooij M.W., Ikram M.A., Tanghe H.L. et al. // N. Engl. J. Med. 2007. V. 357 (18). P. 1821–1828. Pradilla G., Jallo G. // Neurosurg. Focus. 2007. V. 22 (2). E7. Cincu R., Agrawal A., Eiras J. // Clin. Neurol. Neurosurg. 2007. V. 109. P. 837–843. Johnston I., Teo C. // Childs Nervn. Syst. 2000. V. 16. P. 776–799. Brodbelt A., Stoodley M. // Br. J. Neurosurg. 2007. V. 21. P. 510–520. В.М. Назаров, С.И. Железнев, А.В. Богачев-Прокофьев, А.В. Афанасьев, И.И. Демин, Д.А. Астапов Сравнительные исследования современных механических протезов клапанов сердца ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России, 630055, Новосибирск, ул. Речкуновская, 15, journal@meshalkin.ru УДК 616.126.3-089.944 ВАК 14.01.26 Поступила в редакцию 9 октября 2012 г. © В.М. Назаров, С.И. Железнев, А.В. Богачев-Прокофьев, А.В. Афанасьев, И.И. Демин, Д.А. Астапов, 2013 Со времени первой успешной имплантации искусственного клапана сердца прошло уже более 50 лет. В настоящее время в мире доступны десятки различных моделей механических клапанов сердца. Выбор механического протеза остается актуальной проблемой в клапанной хирургии. Внедрение в клиническую практику любого искусственного клапана сердца требует доказательной базы, основанной на современных научных данных об эффективности и безопасности протеза в отдаленные сроки наблюдения. В настоящей статье представлены обзор исследований по сравнению наиболее часто используемых в мире зарубежных механических клапанов сердца в отдаленные сроки наблюдения, а также сравнительные результаты использования механических клапанов сердца отечественного производства в аортальной и митральной позиции. Ключевые слова: механические клапаны сердца; аортальное протезирование; митральное протезирование; искусственные клапаны. Со времени первой успешной имплантации искусственного клапана сердца прошло уже более 50 лет. За историю развития в клиническую практику внедрены десятки различных моделей механических клапанов, включая шариковые протезы первого поколения, однодисковые протезы второго поколения и двустворчатые механические протезы третьего поколения. Неизбежно возникает вопрос о поиске идеального устройства. Проводя любое лечение, нужно помнить, что пациенту не столь важно, насколько технически сложную или трудоемкую операцию ему выполнили, главное, каков будет результат. Каким же представляет для себя пациент идеальный искусственный клапан сердца: он должен избавить его от порока, нормально функционировать в течение всей жизни, не снижая ее качество последующей обязательной антикоагулянтной терапией и регулярными тестами, иметь низкую частоту осложнений, не влиять на другие структуры сердца, быть доступным по цене [3]. При проведении анализа эффективности имплантации различных механических клапанов важно, чтобы в сравниваемых группах был одинаковый преморбидный статус пациентов. Так, к доказанным предикторам поздней послеоперационной летальности относятся возраст, патология коронарных артерий, функциональный класс по NYHA [3]. Рандомизированное исследо- вание Veterans Affairs (VA) показало, что от 43 до 63% всех летальных исходов не связаны с клапанозависимыми осложнениями. Это определяет высокую достоверность и значимость рандомизированных клинических исследований в сравнении с ретроспективным анализом. Необходимым условием любого исследования является высокий процент аутопсий с целью выяснения причин летальных исходов. Однако следует отметить, что проведение рандомизированных клинических испытаний вовсе не является обязательным требованием для оценки эффективности искусственных клапанов сердца. Механизм работы искусственных клапанов понятен, действие локально, эффективность использования легко документировать, а возможные осложнения общеизвестны и просты для идентификации. В США Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств (Food and Drug Administration) для оценки клинической эффективности и безопасности механических клапанов сердца применяет методологию объективных критериев – OPC (objective performance criteria). Ярким ироничным примером преимущества OPC над рандомизированными клиническими испытаниями является исследование AVERT (Artificial Valve Endocarditis Reduction Trial). В исследование планировалось включить 4 400 пациентов из 17 карди- 80 Обзоры охирургических центров США и Европы с целью оценки эффективности нового клапана с импрегнированной серебром оплеткой, призванной снизить риск развития инфекционного эндокардита с 0,5 до 0,25%/год с 80% мощностью на 5% уровне достоверности. Через 2 года исследование было остановлено, не достигнув цели. За прошедшее время в исследование уже было включено более 10 000 пациенто-лет. Причиной прекращения исследования стало значимое увеличение риска выраженного параклапанного сброса. При анализе результатов остановленного исследования выявили, что чуть более 800 пациентолет было бы достаточным для выявления достоверного повышения риска паравальвулярных сбросов при оценке результатов по методологии объективных критериев. тоте ишемических транзиторных атак как исходов тромбоэмболии может быть объяснено выбранной стратегией антикоагулянтной терапии в исследовании. Целевой уровень международного нормализованного отношения для аортальной и митральной позиции для обоих механических клапанов был выбран 3,0–4,0, в то время как рекомендованным для протезов St. Jude в аортальной позиции являлось 2,0–3,0; митральной позиции 2,5– 3,5. В связи с этим распространенным мнением стало то, что клапаны производства Star Edwards требуют более агрессивной антикоагулянтной терапии. Исследование подтвердило корреляцию между возрастом пациентов, функцией левого желудочка как главных предикторов выживаемости в послеоперационном периоде. Можно отметить, что обсервационные исследования необязательно являются менее значимыми и достоверными, чем проспективные рандомизированные испытания [16]. Так, для оценки различных клапанов, имплантируемых в сердце, не требуется подбор дозировки и невозможен эффект плацебо, как при исследовании лекарственных средств, также не приемлема сама маскировка исследования, лечение перманентно, механизм действий клапанов хорошо изучен, конечные точки объективны, а этапы исследования включают оценку эффективности и безопасности (без этапа подбора дозировки). Все эти моменты, в конечном счете, доказывают, что рандомизация не является идеальным дизайном исследования при оценке искусственных клапанов сердца. В настоящем литературном обзоре мы попытаемся сравнить наиболее часто используемые в мире механические клапаны сердца в отдаленные сроки наблюдения. On-X против Carbomedics. Оценка гемодинамики в раннем послеоперационном периоде показала более низкий транспротезный градиент давлений (6,9±3,6 мм рт. ст. у протезов On-X против 12,2±4,4 мм рт. ст. у Carbomedics и большую среднюю площадь эффективного отверстия 2,17±0,78 против 1,41±0,42 см2 ). Достоверных различий в клинических исходах выявлено не было [26]. Рандомизированные исследования St. Jude против Star Edwards в аортальной и митральной позиции [1]. 267 и 122 пациента с предполагаемым изолированным аортальным и с изолированным митральным протезированием были рандомизированы на две группы в зависимости от имплантируемого протеза. Сравниваемые группы не отличались по антропометрическим показателям, функциональному классу сердечной недостаточности, частоте активного инфекционного эндокардита, нарушениям ритма, этиологии основного заболевания, предшествующих операций, сопутствующему аортокоронарному шунтированию и функции левого желудочка. За 8-летний срок наблюдения не выявлено статистически значимых различий в выживаемости пациентов, частоте развития тромбоэмболических осложнений, клинических проявлений сердечной недостаточности. Не получено достоверных различий в частоте развития и летальных исходов от послеоперационного инфекционного эндокардита, частоте развития кровотечений, связанных с антикоагулянтной терапией, уровнем поддерживаемого международного нормализованного отношения, а также свободы от всех клапанозависимых осложнений. Но это не значит, что клапаны St. Jude и Star Edwards вообще не имеют различий. Отсутствие различий в час- Carbomedics против St. Jude Medical [2]. В исследование было включено 485 пациентов, сопоставимых по демографическим, до- и периоперационным характеристикам. За 10-летний период наблюдений данное проспективное рандомизированное исследование также не выявило достоверных различий ни в выживаемости пациентов, ни в таких распространенных показателях, как свобода от кровотечений, тромбоэмболий и различных видов дисфункций протезов. В своих рассуждениях Akins [19] предложил в качестве причины отсутствия различий в двух сравниваемых искусственных клапанах сердца недостаточный объем выборки. По его расчетам, для достижения достоверных различий понадобилось бы как минимум 1 400 пациентов в каждой группе при минимальном сроке наблюдений в 10 000 пациенто-лет, что неизбежно сделало бы такое исследование неоправданно затратным и продолжительным. Ретроспективные исследования При сравнении результатов ретроспективных исследований ребром встает вопрос о несопоставимости групп, что выражается не только в антропометрических показателях и преморбидном статусе, но и во временной разорванности исследований, в различиях используемых хирургических технологий и сопутствующих вмешательств, в протоколах ведения пациентов и т. д. Даже если применить всевозможные критерии включения и исключения, мы не уйдем от «нативных» недостатков ретроспективного исследования. С другой стороны, такой дизайн исследования позволяет нам сформировать большой объем выборки, достигнуть требуемой мощности и достоверности исследования и оценить результаты в отдаленные сроки наблюдения. Отдаленные и очень отдаленные сроки наблюдений показали практически отсутствие Патология кровообращения и кардиохирургия 2. 2013 Таблица 1 Сравнение клапанозависимых осложнений при применении основных коммерческих двустворчатых клапанов Осложнение Срок наблюдений Общ. Кол-во пациентов Общ. Средний возОбщ. раст, лет АКШ, % Общ. АоПр Выживаемость, % МПр А+М Структурное клаАоПр панное ухудМПр шение, % АоПр Неструктурная МПр дисфункция, % А+М АоПр Тромбоз клаМПр пана, % А+М АоПр Эмболии, % МПр А+М АоПр Кровотечения, % МПр А+М Эндокардит опе- АоПр рированного МПр клапана, % А+М АоПр Гемолиз, % МПр А+М АоПр Реоперации, % МПр А+М Все клапаноАоПр зависимые осМПр ложнения, % А+М Свобода от кла- АоПр панозависимых МПр смертей, % А+М 81 ATS Medical [20] Carbomedics [8 ] St. Jude Medical [27 ] До 15 лет (6,93±3,77) 231 До 10 лет (7,9±3,7) 850 57,3±11,6 44,5±12,5 64±13 11 59,1±17,9 76,9±12,2 79,7±6,9 2 87,1±2,6 88,9±1,7 82,4±2,9 42 / 33 61 63 НП Sorin On-X [21] Bicarbon [28] До 15 лет До 5 лет (10,2±4,6) 1 704 532 60,2±8,4 / 59±13 60,0±10,2 14,3 11,4 / 17,1 61,4 90 63,4 91 56,4 НП 100 100 100 100 100 99,94 100 100 100 100 100 100 89,5±5,9 100 100 100 98,0±1,4 98,6±1,3 93,3±4,6 98,0±1,4 75,0±2,2 100 100 100 100 НП НП НП НП НП НП 93,0±2,8 72,8±21,1 83,2±6,9 99,4 99,5 НП 99,4±0,6 98,2±0,8 99,2±0,8 92,5±2,3 94,2±1,4 94,3±1,7 92,5±2,6 93,0±1,5 96,7±1,3 96,8±1,4 97,7±1,1 97,6±1,1 НП НП НП 99,4±0,6 96,6±1,2 97,3±1,5 91,0 92,0 89,3 99,6 95,8 97,0 89,8 87,1 88,7 76,1 78,9 77,7 97,5 95,9 97,0 99,6 98,1 97,9 97,4 97 99,5 99 НП 99 98 НП 86 81 НП 81 81 НП 99 98 НП НП НП НП 99 97 НП НП НП НП 93 91 НП 100 100 НП 99,7 97,6 НП 94,7 93,5 НП 95,1 91,8 НП 98,3 97,2 НП 100 99,2 НП 96,6 96 НП 86,4 76,1 НП 97 94,2 НП структурных и неструктурных дисфункций механических клапанов всех представленных производителей (табл. 1). Сравнивая работы разных исследователей, занимающихся протезированием клапанов сердца, нельзя утверждать, что результаты одного исследователя однозначно лучше другого. При описании своих работ авторы зачастую используют термин «схожие результаты», сравнивая полученные результаты с результатами других подобных работ. Ретроспективные исследования выявили хорошие результаты в отдаленном послеоперационном периоде при применении различных моделей клапанов сердца. E.G. Butchart и коллеги предположили, что паци- 82,9 До 25 лет (7±5) 4 480 95,2 НП НП НП 78,6 80,3 75,0 ент-связанные факторы оказывают гораздо большее влияние на исход оперативного лечения, чем модель современных имплантируемых механических клапанов сердца [18]. J.M. Toole, R.S. Methra и др.; R.W. Emery, C.K. Christopher и др. доказали надежность и долговечность клапанов St. Jude Medical в 25-летние сроки наблюдения, J.S. Ikonomidis и др. – в 20-летний срок наблюдений. К настоящему времени в мире имплантировано более 1 300 000 клапанов St. Jude, которые стали «золотым стандартом» и эталоном для сравнения. К более молодыми представителями относятся клапаны ATS, впервые имплантированные в 1992 г. За 15-летний срок наблюдения 82 Обзоры механические клапаны ATS Medical показали сопоставимый профиль эффективности и безопасности с другими механическими клапанами. Японские исследователи A. Sezai, M. Hata и др. доказали с помощью высокочувствительных микрофонов, что клапаны ATS Medical имеют достоверно более низкий «индекс шума», чем клапаны St. Jude Medical, и подтвержденный анкетированием более высокий уровень качества жизни [20]. D. Baykut и др. сообщили о более высокой выживаемости пациентов при сочетании митрального протезирования с аортокоронарным шунтированием в первые 5 лет после операции (83,9±6,1 против 79,6±3,9% при изолированном митральном протезировании). Интересно, что в последующие 5 лет аортокоронарное шунтирование коррелирует с увеличением летальности в этой группе пациентов [7]. Протезы клапанов сердца On-X впервые были имплантированы в 1996 г. Мультицентровое исследование с 5-летним сроком наблюдения, охватившее 11 центров Европы и 9 Северной Америки, доказало эффективность и безопасность протезов On-X, сравнимых по всем показателям с искусственными клапанами сердца ведущих мировых производителей (табл. 1 и 2). Разумеется, требуется анализ исходов в более отдаленные сроки наблюдения [21]. Искусственные клапаны Sorin Bicarbon (Италия) введены в клиническую практику в 1990 г. Ранние и среднеотдаленные результаты показали эффективность и безопасность работы клапанов Sorin Bicarbon [22, 23]. Впоследствии J.B. Borman и коллеги [10] в Европейском мультицентровом исследовании, охватившем 1 351 пациента и пять лет наблюдений, подчеркнули хорошие гемодинамические показатели работы клапана и низкую частоту клапанозависимых осложнений. Затем J.B. Borman и De Riberolles на выборке в 1 875 пациентов заключили о низком уровне летальности и смертности и хороших функциональных результатах в сроки наблюдения 10 лет [10]. Схожие результаты за 10 лет наблюдений получили K. Spiliopoulos и A. Haschemi [25]. Позднее K. Azarnoush и F. Laborde [28] продемонстрировали 15-летние наблюдения имплантации 1 900 клапанов Sorin Bicarbon в аортальную и митральную позиции и доказали низкие уровни летальности и клапанозависимых осложнений в очень отдаленном периоде, сопоставимые с другими механическими клапанами (табл. 1 и 2). Искусственные клапаны Carbomedics разработаны в 1986 г. Отличительной особенностью оплетки клапана является использование титановых нитей, призванных нивелировать возможность структурной дисфункции протеза, а вращающиеся относительно оплетки створки должны снижать риск развития паннуса [6]. C.H. Kang из Кореи и R. Tominaga из Японии [6, 8] показали великолепные клинические и гемодинамические результаты работы клапанов Carbomedics в сроки наблюдения до 10 лет, сопоставимые с другими известными моделями протезов сердца (табл. 1 и 2). Протез клапана сердца Cardiаmed (НПО «МедИнж», Пенза) впервые был представлен для клинической апробации в 1998 г. С целью объективной оценки отдаленных результатов использования протезов Cardiаmed было проведено открытое многоцентровое исследование, охватившее семь российских кардиохирургических центров. Из 420 пациентов, включенных в исследование, в семилетний период прошли обследование 315 человек. Максимальный срок наблюдения составил 7,5 лет, объем наблюдения 2 188,5 пациенто-лет. В табл. 2 представлены данные проведенного российского исследования и результаты исследований в те же сроки наблюдения наиболее известных зарубежных клапанов сердца. Один из главных недостатков механических клапанов сердца – пожизненный прием и контроль антикоагулянтной терапии. В исследовании SPORTIFII (Stroke Prevention Using Oral Thrombin Inhibitorin Atrial Fibrillation) [12, 13] в первые 12 недель наблюдения только 44% пациентов поддерживали МНО в терапевтических пределах (2,0–3,0); 38% в субтерапевтических; и 18% выше рекомендованных значений. В исследовании Warfarin Compliance Trial [14] в средний срок наблюдений 32 нед. уровень МНО был вне рекомендованных границ у 38% пациентов, приверженных к лечению, у 50% – неприверженных к лечению [14]. Результаты нашего исследования показали, что лишь 12,5% пациентов после аортального протезирования соблюдали адекватную антикоагулянтную терапию, а 68,5% больных имели показатели МНО ниже целевых значений. После протезирования митрального клапана: значения МНО у 80% пациентов были ниже целевых значений и лишь 11% соблюдали и контролировали показатели МНО, что не могло не отразиться на показателе свободы от тромбоэмболических осложнений. Следует отметить, что связь таких осложнений, как эмболии, с протезом клапана сердца в большинстве случаев не может быть однозначно установлена. Руководство по описанию заболеваемости и смертности после операций на клапанах сердца [17] определяет, что все эмболические события должны быть включены в анализ, если только не доказано, что они не связаны с протезом клапана сердца. Так как специализированные исследования по выявлению причин эмболических событий не проводились, все эти события рассматривались нами как «связанные с клапаном», независимо от классификации их исследователем. По методологии ОРС-критериев, уровень тромбоэмболизма не должен превышать 3,0 при минимальной выборке в 323 пациенто-лет. Так, требованиями руководства Управления по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств (FDA) установлена значимость различий как в 2 раза меньше, чем OPC-критерии [15, 16]. В нашем исследовании этот показатель составил 2,13%/год в группе аортального протезирования и 2,98%/год при митральном протезировании. Схожие «неудовлетворительные» результаты показали одобренные к клиническому применению в США клапаны, Патология кровообращения и кардиохирургия 2. 2013 Таблица 2 Сравнение клапанозависимых осложнений при применении протеза Cardiamed с основными коммерческими двустворчатыми клапанами за 7 лет Осложнение Срок наблюдений Средний возраст, лет Общ. Общ. 83 Cardiamed ATS Medical [29] [7] 4,3±2,6 7 (max 7,5) (max 11,6) Carbomedics [8 ] 7,9±3,7 (max 13,2) St. Jude Medical [9] 57,13 63,7 44,5±12,5 56±14 / 53±13 58±12 60,2±8,4 / 60±10,2 9 (max 28) Sorin Bicarbon [10] 4,6±2,6 (max 10) On-X [11] 5 (max 7) ИБС Общ. 29 2 32 / 20 15 11,4 / 17,1 Выживаемость за 7 лет, % Структурное клапанное ухудшение, % Неструктурная дисфункция, % АоПр МПр 86,14±4,8 84,4±5,4 84,7 78 88 90 70 72 80 74 90 91 АоПр МПр 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 АоПр МПр 98,8±1,6 99,4±1,1 98,3 99 99,4 99,5 96,8 96,8 100 100 Тромбоз клапана, % АоПр МПр 100 96,3±2,7 100 98,8 99,4 98,2 99,6 89,6 99,7 97,6 АоПр МПр АоПр МПр 87,1±5,3 82,9±5,6 96,9±1,2 99,5±1,0 90 94 97 95 93 95 92,5 95 НП НП НП (4 летальных исхода, или 99,6%) 89,5 90,5 81 83 91,3 89,6 93,5 96,9 94,7 93,5 95,1 91,8 98,3±1,9 100 99,2 98,3 96,8 99 92 (за 25 лет) 97 (за 25 лет) 98 97,2 98,3 97,2 100 100 99,0±1,4 96,2±3,2 НП НП НП НП 99,4 96,6 98,1 93,3 98,2 94,6 100 99,2 96,6 96 АоПр 96,0 89,8 89 86,4 МПр 95,0 88,1 НП НП 95 97 62,1 (за весь период) 62,7 (за весь период) 84,6 76,1 93,9±3,7 94,5±3,2 79 77 90 97 94,2 Эмболии, % Кровотечения, % Эндокардит АоПр оперированноМПр го клапана, % АоПр Гемолиз, % МПр АоПр Реоперации, % МПр Все клапанозависимые осложнения, % Свобода от клаАоПр панозависиМПр мых смертей, % 98,5 84,6 (за весь период) 97 91 95 такие как: St. Jude Medical – 2%/год при аортальном протезировании и 3,4%/год – при митральном [4]; ATS Medical – 1,85 и 3,19%/год [5]; Carbomedics – 1,45 и 1,78%/год [6]. Очень низкий процент пациентов, контролирующих МНО в рекомендованном интервале, и отсутствие специализированных исследований причин эмболических событий логично объясняет полученные результаты. по качеству зарубежным протезам. Результаты исследования доказали эффективность и безопасность и могут быть экстраполированы в общей популяции. При сравнении ОРС-критериев (тромбоэмболизм, тромбоз, кровотечение, параклапанные утечки, инфекционный эндокардит) и других показателей (выживаемость, свобода от структурной и неструктурной дисфункции, реопераций, клапаносвязанной летальности и др.) установлено, что протезы клапанов сердца Cardiаmed соответствуют своими качественными параметрами современным международным требованиям, не уступают 2. Список литературы 1. 3. 4. 5. 6. Murday A.J., Hochstitzky A., Mansfield J. et al. // Ann. Thorac. Surg. 2003. V. 76. P. 66–73. Bryan A.J., Rogers C.A., Bayliss K., Wild J., Angelini G.D. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2007. V. 133. P. 614–622. Rahimtoola S.H. // J. Am. Coll. Cardiol. 2010. V. 55. P. 2413–2426. Ikonomidis J., Kratz J.M., Crumbley A.J. et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2003. V. 126. P. 2022–2031. Emery R.W., Guido J.V., Tesar P.J. // Ann. Thorac. Surg. 2003. V. 75. P. 444–452. Tominaga R., Kurisu K., Ochiai Y. et al. // Ann. Thorac. Surg. 2005. V. 79. P. 784–789. 84 Обзоры 7. Baykut D., Grize L., Schindler C. et al. // Ann. Thorac. Surg. 2006. V. 82. P. 847–852. Kang C. et al. // Ann. Thorac. Surg. 2005. V. 79. P. 1939–1944. Toole J.M., Stroud M.R., Kratz J.M. et al. // Ann. Thorac. Surg. 2010. V. 89. P. 1402–1409. Borman J.B., Riberolles C. De. // Eur. J. Cardio-thoracic. Surg. 2003. V. 23. P. 86–92. Palatianos G.M., Laczkoviks A.M., Simon P. et al. // Ann. Thorac. Surg. 2007. V. 83. P. 40–46. Schelbert E.B., Vaughan-Sarrazin M.S., Welke K.F., Rosenthal G.E. // Heart. 2008. V. 94. P. 1181–1188. Petersen P. et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 2003. V. 41. P. 1445–1451. Kimmel C. et al. // Arch. Intern. Med. 2007. V. 167. P. 229–235. Division of Cardiovascular and Neurological Devices. Draft Replacement Heart Valve Guidance, Version 4.1. Washington, 1994. Grunkemeier G.L. et al.// Ann. Thorac. Surg. 2006. V. 82. P. 776–780. Edmunds L.H., Clark R.E., Cohn L.H. et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1996. V. 112. P. 708–711. Butchart E.G., Ionescu A., Payne N. et al. // Circulation. 2003. V. 108 (Suppl. 1). P. II-75–78. Akins C.W. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2002. V. 123. P. 31–32. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. Sezai A., Hata M., Niino T. et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2010. V. 139. P. 1494–1500. Moidl R., Simon P., Wolner E. // Ann. Thorac. Surg. 2002. V. 74. P. S1312–1317. Goldsmith I., Lip G.Y.H., Patel R.L. // Am. J. Cardiol. 1999. V. 83. P. 1069–1074. Bortolotti U., Milano A., D’Alfonso A. et al. // J. Heart Valve Dis. 2001. V. 10. P. 795–801. Borman J.B., Brands W.G.B., Camilleri L. et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 1998. V. 13. P. 685–693. Spiliopoulos K., Haschemi A., Parasiris P., Kemkes B.M. // Interactive Cardiovasc. Thorac. Surg. 2009. V. 8. P. 252–259. Chambers J., Roxburgh J., Blauth C. et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2005. V. 130. P. 759–764. Emery R.W., Krogh C.C., Arom K.V. et al. // Ann. Thorac. Surg. 2005. V. 79. P. 776–783. Azarnoush K., Laborde F., de Riberolles C. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2010. V. 38. P. 759–766. Назаров В.М., Железнев С.И., Богачев-Прокофьев А.В. и др. // Патология кровообращения и кардиохирургия. 2009. № 1. С. 17–23. Journal Abstracts Academician E.N. Meshalkin Novosibirsk Research Institute of Circulation Pathology, 15 Rechkunovskaya Street, 630055, Novosibirsk, Russia, journal@meshalkin.ru Yu.S. Sinelnikov, Yu.N. Gorbatykh, I.A. Soinov, M.S. Kshanovskaya, S.M. Ivantsov, O.V. Chashin, V.N. Matushov, A.V. Zubritsky Academician E.N. Meshalkin Novosibirsk Research Institute of Circulation Pathology, 15 Rechkunovskaya Street, 630055, Novosibirsk, Russia, journal@meshalkin.ru A.V. Bogachev-Prokofiev, S.I. Zeleznev, A.N. Pivkin, A.M. Karaskov Academician E.N. Meshalkin Novosibirsk Research Institute of Circulation Pathology, 15 Rechkunovskaya Street, 630055, Novosibirsk, Russia, journal@meshalkin.ru A.V. Bogachev-Prokofiev, S.I. Zeleznev, A.N. Pivkin, S.O. Lavinyukov, I.V. Ivanov, A.M. Karaskov Efficacy of pulmonary artery banding in patients with uneventricular defects Long-term results where evaluated for different methods of pulmonary artery banding (PAB) in 25 patients with univentricular congenital heart defects with used three methods. Hospital mortality was 8%. Second stage palliation was performed in 61% of patients. More tight PA banding in patients with univentriclar gave opportunity to perform 2nd stage of operation in 100% of patients, decrease complications and mortality rate, modify pulmonary circulation effectively. Key words: congenital heart disease; single ventricle; pulmonary artery banding. Comparison of biatrial and left atrial radiofrequency ablation in patients with heart valves diseases We analysed results of left atrial and biatrial anatomic scheme of radiofrequency (RF) ablation of the atria in patients with valvular heart. From 2007 to 2011, RF ablation procedure performed 283 patients with atrial fibrillation and heart valve disease. Patients were divided into two groups - group I performed a complete circuit biatrial procedure (procedure maze IV) – 131 patients, in group II only ablation of the left atrium 152 patients. Most of the patients had long-term persistent AF. The main problem of early postoperative period is dysfunction of pacemaker complex, which observed in 64.9% and 50.7% patients for group I and II, respectively (p = 0.031). Permanent dysfunction of pacemaker complex required implantation of permanent pacemaker (9.2% and 4.6% of cases for group I and II, respectively, p = 0,023). Predictors of dysfunction of the pacemaker complex were biatrial execution method and duration of AF. Freedom from AF and AT during 36 months after surgery was 80.4% for patients in group I and 78.5% for patients in group II, with no statistically significant difference (log-rank test, p = 0.621). Atrial transport function has not revealed that the active fraction of the right atrium was 29.8% higher than in group II in the early postoperative phase and by 17.9% in the long term, with no difference between groups for the left atrium has been received. Key words: Atrial fibrillation, surgery maze; valvular heart disease. Does the type of ablation device influence on the results of the treatment of atrial fibrillation in open heart surgery? We analysed results of different types of monopolar and bipolar radiofrequency (RF) ablation in the surgical correction of valvular heart disease. From 2007 to 2011, RF ablation procedure performed 283 patients with atrial fibrillation and heart valve disease. Depending on the type of ablation electrode, all patients were divided into three groups: 64 (22.6%) cases monopolar ablation (MA), irrigated bipolar electrode (IBE) was used in 83 (29.3%) cases and «dry» bipolar ablation (DBA) formed 136 (48.1%). Time of ablation schemes using a monopolar electrode was significantly more, what increased time of aortic cross-clamping and cardiopulmonary bypass. No significant differences in the time parameters for groups of IBE and DBA has been received. Mortality in the hospital stay was not significantly different between the groups, reaching for the MA, IBE and DBA groups 1.5, 1.2 and 2.2% (p = 0.957; p = 0.784; p = 0.139). In neither case death was not directly related to the ablation procedure and type of electrode. Freedom from AF and AT in groups using bipolar ablative devices was significantly higher at all stages of the assessment results, amounting to MA, IBE and DBA groups, 68.1%, 84.0% and 85,7% respectively (logrank test, p = 0.012 to DBA group and p = 0.021 for Group IBE). No significant differences between the use of irrigated electrodes and execution of the «dry» ablation were found (log-rank test, p = 0.249). Key words: Atrial fibrillation; surgery maze; valvular heart disease. 86 Journal Abstracts Academician E.N. Meshalkin Novosibirsk Research Institute of Circulation Pathology, 15 Rechkunovskaya Street, 630055, Novosibirsk, Russia, journal@meshalkin.ru А. М. Karaskov, I. I. Demin, R. M. Sharifulin, S.I. Jelesnev, А.V. Bogachev-Prokophev, A.B. Open, O.I. Kulumbegov Academician E.N. Meshalkin Novosibirsk Research Institute of Circulation Pathology, 15 Rechkunovskaya Street, 630055, Novosibirsk, Russia, journal@meshalkin.ru Different conduits for the right ventricular outflow tract reconstruction in adults during the Ross procedure We compared different conduits for the right ventricular outflow tract reconstruction (RVOT) in adults during the Ross procedure. Between 1998 and 2012, 586 consecutive adult patients underwent the Ross procedures. Mean age was 45,5±14,2 years. The RVOT was reconstructed with a diepoxy-treated xenografts in 372 and with glutaraldehyde-treated in 88 patients. A pulmonary homograft was used in 125 patients. Hospital mortality was 4,9%. Mean follow up was 43,2±16,9 months. At discharge systolic gradient was 8,1 ± 3,7 mm.Hg for the pulmonary homograft, 11,4±4,7 mm.Hg for the diepoxytreated and 14,9±6,1 mm.Hg for the glutaraldehyde-treated xenopericardial conduits. Twenty eight patients underwent reoperation. The 3-year actuarial freedom from conduit explantation for pulmonary homograft was 100%, for diepoxy- and glutaraldehyde-treated xenopericardial conduits 99,2±0,7% and 84,7±4,7% respectively. Multivariable analysis identified the type of xenograft and age as independent factors for xenograft dysfunction. Results from this study show that the pulmonary homograft is the most preferred conduit for the RVOT reconstruction during the Ross procedure. The diepoxy-treated xenopericardial conduits are acceptable alternative to the homograft in patients older 45 years. Key words: aortic disease; Ross procedure; xenografts; pulmonary homograft. A.M. Chernyavsky, S.A. Alsov, M.M. Lyashenko, D.A. Sirota, D.S. Khvan Change of descending aortic false lumen after repair of type I dissection by De Bakey Group of authors analyzes the state of thoracoabdominal aorta after reconstruction of ascending and arch of aorta. Currently, there is no single point of view on the amount of interference in the ascending part and the aortic arch in preventing complications of thoracoabdominal aorta. In a group of 46 patients the authors by means of issuing a series of multislice computed tomography, performed at different times after surgery and examine the status thoracoabdominal aorta at different levels. Based on the results of the study revealed that, under the first phase of the surgery department at the ascending aorta and arch over her bundle for DeBakey type I, there is no need to take in a false lumen in the descending thoracic aorta, as it not only does not reduce or slow dilation thoracoabdominal aorta in the long-term, but it is a more rapid increase in comparison with patients with a false lumen was. Saving or suturing the false lumen does not affect the incidence of thrombosis in late postoperative period, and therefore, closure of a false channel in the first phase of intervention is inappropriate. Key words: aortic dissection; thoracoabdominal aorta. Academician E.N. Meshalkin Novosibirsk Research Institute of Circulation Pathology, 15 Rechkunovskaya Street, 630055, Novosibirsk, Russia, journal@meshalkin.ru A.M. Chernyavsky, S.A. Alsov, M.M. Lyashenko, D.A. Sirota, D.S. Khvan, T.E. Vinogradova, S.L. Zakharov, V.V. Lomivorotov Academician E.N. Meshalkin Novosibirsk Research Institute of Circulation Pathology, 15 Rechkunovskaya Street, 630055, Novosibirsk, Russia, journal@meshalkin.ru V.V. Lomivorotov, S.M. Efremov, V.A. Boboshko, V.A. Shmyrev The analyze of neurological complications after aortic arch reconstruction in patients with proximal aortic dissection The article analyzes the neurological complications after interventions on the ascending aorta and the aortic arch in dissection I type by De Bakey. Group of authors investigated over a decade of experience in surgery of aortic dissection in both acute and chronic. Authors estimated the incidence of neurological complications after surgical intervention in 124 patients in the early post-operative and long term period. It were studied both qualitative measures (methods of reconstruction of the aortic arch, type of cerebral perfusion, the etiology of the pathological process, comorbidities) and quantitative (the duration of the different stages of surgery, age, height, weight). The analysis revealed that almost all cases of strokes were observed in the older age group and were associated with concomitant occlusive-stenotic arterial lesions caused by Takayasu’s syndrome and atherosclerosis, as well as a set of related diseases. Increase in the number of strokes contribute to more complex, and therefore more time-consuming intervention types of reconstruction of the aortic arch. Antegrade perfusion of the brain, to our knowledge, did not have statistically significant advantages over retrograde perfusion or hypothermic circulatory arrest of the brain. Key words: aortic dissection; stroke; aortic arch. Prognostic value of total lymphocyte count in cardiac surgery The aim of this study retrospective cohort was to investigate the prognostic value of preoperative total lymphocyte count in peripheral blood as a predictor of postoperative complications and mortality in cardiac surgery. All adults undergoing cardiopulmonary bypass in 2009. The cohort size was 1 368 patients. Patient characteristics, hospital mortality, postoperative complications, ventilation period, intensive care unit and hospital stay were analysed. Preoperative total lymphocyte count <1 611 cells/μL was assotiated with significantly higher mortality by univariate (p<0,0001) and multivariate (p<0,022) analisys. Low preoperative total lymphocyte count was associated with more frequent inotropic support (p<0,001); postoperative heart arrhythmia (p<0,001); hemodialysis-dependent acute renal failure (p<0,001); and a prolonged ventilation period (p=0,001), intensive care unit stay (p<0,001), and hospital stay (p=0,007). Low preoperative total Circulation Pathology and Cardiac Surgery 2. 2013 87 lymphocyte count in peripheral blood is a useful prognostic criterion for evaluation of a complicated postoperative period in cardiosurgical patients. Кey words: total lymphocyte count; mortality; cardiac surgery. Academician E.N. Meshalkin Novosibirsk Research Institute of Circulation Pathology, 15 Rechkunovskaya Street, 630055, Novosibirsk, Russia, journal@meshalkin.ru T.A. Sokolnikova, A.S. Borisov Research Institute for Cardiology, 111 А Kievskaya Street, 634042 Tomsk, Russia I.V. Ponomarenko, V.M. Shipulin, O.N. Ogurkova, T.E. Suslova Comparative evaluation of the methods of continuous hemodiafiltration and hemofiltration with citrate anticoagulation in cardiac surgery patients CRRT with citrate anticoagulation can be conducted in various modalities. Each of them has its own characteristics of. Comparative evaluation of hemofiltration and hemodiafiltration was the aim of this work. It was found that for the regime hemodiafiltration as less citrate dose. Key words: citrate anticoagulation, hemofiltration, hemodiafiltration. Effects of biocompatible extracorporeal bypass circuit coating Bioline in cardiac surgery patients Biocompatibility of heparin-based coating for extracorporeal circuits, the Bioline, was evaluated in cardiac surgery setting. Thirty six CABG pts, aged from 30 to 69 yrs, were randomly perfused with a circuit containing Bioline-coated Quadrox oxygenator (Bioline, n=18) or with a similar non-coated circuit (control, n=18). Leukocyte and platelet counts, levels of tumor necrosis factor, interleukin-6 and fibrinogen were assessed in arterial blood before, during and after cardiopulmonary bypass (CPB). Oxygenation and ventilation indices before and after surgery, post-operative chest tube drainage and transfusion volume as well as the duration of assisted ventilation were also measured. A platelet count and fibrinogen dropped less in the Bioline group significantly compared with that in control at the end of CPB (p<0,05) and after protamine administration (p<0,05). A leukocyte count and an interleukin-6 level increased more in controls after CPB (p<0,05) as well as oxygenation and ventilation indices, bleeding volume and intubation time (all p<0,05). Our results suggest surface heparinization with Bioline coating limited to the oxygenator ameliorates the inflammatory response, preserves fibrinogen and platelets, reduces blood loss postoperatively and improves lung function during CPB. Key words: cardiopulmonary bypass; biocompatible coatings; inflammatory response; respiratory indices. Academician E.N. Meshalkin Novosibirsk Research Institute of Circulation Pathology, 15 Rechkunovskaya Street, 630055, Novosibirsk, Russia, journal@meshalkin.ru A.M. Chernyavsky, S.S. Rakhmonov, I.A. Pak, Yu.E. Kareva Novosibirsk State Medical University, 52 Krasniy prospect, 630091, Novosibirsk, Russia T.I. Pospelova, S.G. Kishkurno, U.A. Nikolaev Novosibirsk State Regional Clinical Hospital, Department of Thoracic Surgery, 130 Nemirovicha-Danchenko Street, 630087, Novosibirsk, Russia The Results of treatment of atrial fibrillation with method of epicardial radiofrequency ablation of anatomic zones ganglionic plexi of the left atrium during CABG There are analyses the results of surgical treatment of patients with atrial fibrillation and coronary artery disease. Eighty patients were undergone CABG combined with epicardial radiofrequency ablation of anatomic zones ganglionic plexi of the left atrium using Cardioblate system. Combined procedure CABG and epicardial radiofrequency ablation anatomic zones ganglion plexi of the left atrium provides high frequency restore of sinus rhythm in patients with coronary artery disease with atrial fibrillation during the postoperative period. Key words: Ischemic heart disease; atrial fibrillation; coronary artery bypass grafting; radiofrequency ablation; ganglionic plexi. Interrelation of the heart rate turbulence with the clinical, functional and morphometric parameters among the patients with arterial hypertension There have been explored 225 males in the age from 50 to 74 with an arterial hypertension (AH). For all the patients there have been carried out the recording of electrocardiogram (ECG) in the state of rest, ECG monitoring with a Holter identify indicators heart rate turbulence (HRT) and dynamic load testing (test with a 6 minute walk test, treadmill and bicycle ergometry). There was founded, that among the patients with an arterial hypertension after 50 years the number of ventricular premature beats grows up. With increasing of the age the normal values decrease and the pathological values increase heart rate turbulence (HRT), average slope of turbulence slope (TS). Dynamic load testing of patients after 70 years shows an increase in common, stress-induced ventricular arrhythmia, which is associated with ischemic-segment «ST». Among the patients with arterial hypertension and frequent load-induced ventricular premature beats, in comparison with a rare, indicators of the HRT have a higher value. HRT among the patients with an arterial hypertension has a relationship with clinical and functional morfomerical indicators. The values turbulence onset (TO) of these were linked to the index left ventricular mass, pulse pressure, the number of ventricular premature beats, the average hemodynamic blood pressure, age and the values of circadian index (CI). The indicators TS are associated with index left ventricular mass, pulse pressure, the number of ventricular premature beats, with an average hemodynamic blood pressure, c values of the age and circadian index (CI). Key words: arterial hypertension; ventricular arrhythmias; heart rate turbulence. 88 Journal Abstracts Academician E.N. Meshalkin Novosibirsk Research Institute of Circulation Pathology, 15 Rechkunovskaya Street, 630055, Novosibirsk, Russia, journal@meshalkin.ru D.S. Sergeevichev, V.V. Sergeevicheva, A.I. Subbotovskaya, N.A. Podhvatilina, V.Yu. Vasiliev, Ya.L. Rusakova FSBI «Research Institute of Clinical Immunology» RAMS SB, 14 Yadrintcevskaya Street, 630099, Novosibirsk, Russia Toxic influence of detergents on human mesenchimal stromal cells during graft repopulation Detergents are effective decellularization agents in order to obtain cell-free matrixes. However, the toxicity of residual detergent prevents the adhesion of cells to the matrix and the realization of their functions. In this study, the degree of influence of residual detergents on mesenchymal stromal cells after a series of washes was investigated. The human pulmonary valve were treated in three ways: 1% solution of sodium dodecyl sulfate, 1% solution of sodium deoxycholate and a combination of these solutions with the reduction of the concentration to 0.5%. After each of 8 steps washing buffer were collected. We investigated influence of residual detergents on cytotoxicity and effect on the metabolic activity of MSCs. Histologic analysis showed sufficient tissue decellularization in all groups. Matrixes were washed by successive incubations with 200 ml of phosphate buffer. Detergent concentrations in all samples ceased to be toxic only to the 4-cycle wash, and had no effect on the metabolism and viability of human MSCs. After 4-8 washing cycles decellularized pulmonary trunk fragments were successfully settled by mesenchymal stromal cells. Thus, a few successive washing fabrics pulmonary valve after decellularization reduce residual detergent to a safe level and lead to successful repopulation of acellular scaffolds with MSCs. Кey words: tissue engineering; homograft; decellularization; cell technologies; mesenchymal stem cells. Academician E.N. Meshalkin Novosibirsk Research Institute of Circulation Pathology, 15 Rechkunovskaya Street, 630055, Novosibirsk, Russia, journal@meshalkin.ru D.A. Astapov, D.P. Demidov, E.I. Semenova, S.I. Zheleznev, I.G. Zorina, Ya.V. Syrtseva Academician E.N. Meshalkin Novosibirsk Research Institute of Circulation Pathology, 15 Rechkunovskaya Street, 630055, Novosibirsk, Russia, journal@meshalkin.ru NSMU, 52 Krasny prospect, 630091, Novosibirsk, Russia A.L. Krivoshapkin, V.V. Kobozev, A.V. Gorbatykh, A.S. Gaitan, P.A. Semin Academician E.N. Meshalkin Novosibirsk Research Institute of Circulation Pathology, 15 Rechkunovskaya Street, 630055, Novosibirsk, Russia, journal@meshalkin.ru V.M. Nazarov, S.I. Zheleznev, A.V. Bogachev-Prokophiev, A.V. Afanasyev, I.I. Demin, D.A. Astapov The first experience with the implantation of the prosthesis xenopericardial frame variable stiffness “Tiara” in the aortic position Represents the results of a clinical trial implantation xenopericardial prosthesis mounted on a frame of variable stiffness “Tiara” in the aortic position. Prosthesis implanted in a single-row suture cubcoronary supraannulary position. Implantation performed two patients 71 and 75 years with a good clinical outcome. According to the control echocardiography peak gradients at rest were 9–15 mm Hg. According to the results of a clinical trial prosthesis can be recommended for implementation in everyday clinical practice. Key words: heart valve disease; aortic valve; bioprostheses; heart failure. Atypical clinical course of cerebral arachnoid cyst In this publication we report a case of atypical, aggressive clinical course of arachnoid cyst in 19-year old female patient, which caused raised intracranial pressure and disruption of bony structures of the middle cranial fossa and the orbit. It also describes peculiarities of operative management and results of surgical treatment of this patient. Key words: arachnoid cyst; cystoperitoneal shunt; skull base. Comparative studies of modern mechanical valve prosthesis (review) More than 50 years have passed since the first successful heart valve replacement. Since then, many types of mechanical prostheses have been introduced. The prosthesis choice for the replacement of an affected valve is a major concern in valvular surgery. The introduction of a new heart valve prosthesis requires accurate data collection and data processing for a long follow-up period. In present article we sought to compare modern commercial available bileaflet foreign mechanical valve prosthesis for their long follow-up with Russian mechanical valve for aortic and mitral valve replacement. Key words: mechanical valve prosthesis; mitral; aortic replacement. Авторы «Патология кровообращения и кардиохирургия» 2. 2013 Сергей Анатольевич Альсов – кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник, заведующий кардиохирургическим отделением аорты, коронарных и периферических артерий ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск). Дмитрий Александрович Астапов – кандидат медицинских наук, врач-сердечнососудистый хирург ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск). Александр Владимирович Афанасьев – аспирант ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск). Владимир Александрович Бобошко – врач отделения анестезиологии и реаниматологии ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск). Александр Владимирович БогачевПрокофьев – кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник, заведующий кардиохирургическим отделением приобретенных пороков сердца ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск). Александр Сергеевич Борисов – кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения гемодиализа и экстракорпоральной детоксикации ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск). Вячеслав Юрьевич Васильев – младший научный сотрудник лаборатории экспериментальной хирургии и морфологии ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск). Татьяна Евгеньевна Виноградова – доктор медицинских наук, профессор, ведущий научный сотрудник центра хирургии аорты, коронарных и периферических артерий ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск). Алексей Сергеевич Гайтан – врач-нейрохирург центра нейрохирургии и ангионеврологии ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск). Антон Викторович Горбатых – клинический ординатор Новосибирского государственного медицинского университета Минздрава России (Новосибирск). Юрий Николаевич Горбатых – доктор медицинских наук, профессор, руководитель центра детской кардиохирургии и хирургии новорожденных ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск). Денис Петрович Демидов – аспирант ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск). Игорь Иванович Демин – кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник центра хирургии приобретенных пороков сердца и биотехнологий ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск). Сергей Михайлович Ефремов – кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск). Сергей Иванович Железнев – доктор медицинских наук, профессор, руководитель центра хирургии приобретенных пороков сердца и биотехнологий ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск). Сергей Леонидович Захаров – кандидат медицинских наук, врач-анестезиологреаниматолог отделения анестезиологии и реаниматологии ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск). 90 Авторы Ирина Геннадьевна Зорина – врач отделения ультразвуковой и функциональной диагностики ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск). Алексей Викторович Зубрицкий – врач-хирург центра детской кардиохирургии и хирургии новорожденных детей ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск). Игорь Вячеславович Иванов – кандидат медицинских наук, врач-сердечно-сосудистый хирург кардиохирургического отделения приобретенных пороков сердца и биотехнологий ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск). Сергей Михайлович Иванцов – кандидат медицинских наук, врач-хирург центра детской кардиохирургии и хирургии новорожденных детей ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск). Александр Михайлович Караськов – доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН, Заслуженный деятель науки РФ, директор ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск). Юлия Евгеньевна Карева – врач-сердечно-сосудистый хирург кардиохирургического отделения центра хирургии аорты, коронарных и периферических артерий ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск). Святослав Геральдович Кишкурно – врач-кардиолог ГБУЗ «Государственная Новосибирская областная клиническая больница» (Новосибирск). Вячеслав Витальевич Кобозев – кандидат медицинских наук, врач-нейрохирург центра нейрохирургии и ангионеврологии ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск). Алексей Леонидович Кривошапкин – доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН, руководитель центра нейрохирургии и ангионеврологии ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России, заведующий кафедрой нейрохирургии ГОУ ВПО «НГМУ» Минздрава России (Новосибирск). Владимир Владимирович Ломиворотов – доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по научной работе ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск). Максим Михайлович Ляшенко – младший научный сотрудник центра хирургии аорты, коронарных и периферических артерий ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск). Виктор Николаевич Матюшов – врач-хирург центра детской кардиохирургии и хирургии новорожденных детей ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск). Владимир Михайлович Назаров – доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск). Юрий Алексеевич Николаев – доктор медицинских наук, и. о. заместителя директора по научной и лечебной работе, руководитель лаборатории патогенеза соматических заболеваний отдела медико-экологических исследований ФГБУ «НЦКЭМ» СО РАМН (Новосибирск). Оксана Николаевна Огуркова – кандидат медицинских наук, научный сотрудник отделения функциональных исследований и лабораторной диагностики ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН (Томск). Александр Борисович Опен – врач-сердечно-сосудистый хирург кардиохирургического отделения приобретенных пороков сердца ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск). Инесса Алексеевна Пак – кандидат медицинских наук, старший кардиолог кардиохирургического отделения центра хирургии аорты, коронарных и периферических артерий ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск). Алексей Николаевич Пивкин – врач-сердечно-сосудистый хирург кардиохирургического отделения приобретенных пороков сердца и биотехнологий ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск). Олег Иналович Кулумбегов – аспирант ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск). Наталья Анатольевна Подхватилина – младший научный сотрудник лаборатории экспериментальной хирургии и морфологии ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск). Марина Сергеевна Кшановская – врач-хирург центра детской кардиохирургии и хирургии новорожденных детей ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск). Игорь Валерьевич Пономаренко – кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения сердечно-сосудистой хирургии ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН (Томск). Сергей Олегович Лавинюков – кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник центра хирургии приобретенных пороков сердца и биотехнологий ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск). Татьяна Ивановна Поспелова – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой терапии, гематологии и трансфузиологии Новосибирского государственного медицинского университета Минздрава России (Новосибирск). Патология кровообращения и кардиохирургия 2. 2013 Сардор Собирович Рахмонов – врач-сердечнососудистый хирург кардиохирургического отделения центра хирургии аорты, коронарных и периферических артерий ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск). Анна Игоревна Субботовская – младший научный сотрудник группы клинической иммунологии лаборатории клинико-биохимических исследований ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск). Янина Леонидовна Русакова – младший научный сотрудник лаборатории экспериментальной хирургии и морфологии ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск). Татьяна Евгеньевна Суслова – кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник отделения функциональных исследований и лабораторной диагностики ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН (Томск). Елена Игоревна Семенова – кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск). Яна Владимировна Сырцева – врач отделения ультразвуковой и функциональной диагностики ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск). Павел Александрович Семин – кандидат медицинских наук, заведующий отделением нейрохирургии НУЗ «Дорожная клиническая больница» (Новосибирск). Давид Сергеевич Сергеевичев – кандидат биологических наук, заведующий лабораторией экспериментальной хирургии и морфологии ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск). Вера Васильевна Сергеевичева – кандидат медицинских наук, научный сотрудник лаборатории регуляции иммунопоэза ФГБУ «Научно-исследовательский институт клинической иммунологии» СО РАН (Новосибирск). Юрий Семенович Синельников – доктор медицинских наук, заведующий кардиохирургическим отделением врожденных пороков сердца ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск). Дмитрий Андреевич Сирота – врач-сердечно-сосудистый хирург ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск). Илья Александрович Сойнов – врач-хирург центра детской кардиохирургии и хирургии новорожденных детей ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск). Татьяна Артуровна Сокольникова – врач отделения гемодиализа и экстракорпоральной детоксикации ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск). 91 Дмитрий Сергеевич Хван – стажер-исследователь ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск). Олег Валерьевич Чащин – кандидат медицинских наук, врач-хирург центра детской кардиохирургии и хирургии новорожденных детей ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск). Александр Михайлович Чернявский – доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный деятель науки РФ, руководитель центра хирургии аорты, коронарных и периферических артерий ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск). Равиль Махарамович Шарифулин – аспирант ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск). Владимир Митрофанович Шипулин – доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный деятель науки РФ, научный руководитель отделения сердечно-сосудистой хирургии ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН (Томск). Владимир Анатольевич Шмырев – кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник лаборатории анестезиологии и реаниматологии, заведующий отделением анестезиологии-реанимации взрослых ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск). Правила оформления статей для авторов журнала «Патология кровообращения и кардиохирургия» Адрес редакции: ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России, 630055, Новосибирск, ул. Речкуновская, 15, journal@meshalkin.ru Авторы предоставляют статьи на русском языке, распечатанными на бумаге форматом А4 и в электронной версии. Размер кегля 14 для Times New Roman, межстрочный интервал 1,5. Объем материалов: оригинальной статьи 10–12 страниц, обзоры, лекции 12–15 страниц, клиническое наблюдение 4–5 страниц. Кроме того, на отдельных страницах – список литературы (в оригинальных статьях цитируется не более 15 источников, в обзорных – не более 45), таблицы (не более трех), рисунки (не более трех) и подписи к ним. К рукописи необходимо приложить сопроводительное письмо с указанием на возможность публикации материалов. Письмо должно быть подписано руководителем учреждения, в котором выполнена работа, и заверено печатью. Если материалы поступают в редакцию по электронной почте, сопроводительное письмо и страницу с подписями авторов следует отсканировать. На титульной странице необходимо указать: 1) индекс универсальной десятичной классификации (УДК), 2) заглавие публикуемого материала, 3) инициалы и фамилии авторов. Авторский коллектив может состоять не более чем из восьми человек. Если авторы работают в разных учреждениях, необходимо знаками * и ** отметить это, 4) полное наименование учреждения (учреждений), в котором (которых) была выполнена работа, 5) почтовый адрес учреждения, 6) контактные телефоны, 7) адрес электронной почты (сообщается читателям), 8) аннотацию на русском языке, которая в сжатой форме отражает существо излагаемого вопроса, материал и методы исследования, результаты работы и выводы, содержит не более 200–250 слов, 9) ключевые слова (не более 3–5) на русском языке; отделяются друг от друга точкой с запятой. На английском языке предоставляются: 1) заглавие публикуемого материала, 2) инициалы и фамилии авторов, 3) полное наименование учреждения (учреждений), в котором (которых) была выполнена работа, 4) почтовый адрес учреждения, 5) аннотация, 6) ключевые слова (не более 3–5); отделяются друг от друга точкой с запятой. В конце статьи необходимо указать сведения об авторах: имя (полностью), отчество (полностью), фамилию, ученую степень и звание (полностью), должность и место работы (полностью). Рукопись должна быть подписана всеми авторами, берущими на себя тем самым ответственность за достоверность предоставленных материалов. После поступления в редакцию все статьи отсылаются на внешнее рецензирование двум рецензентам. При получении положительных рецензий решение о принятии статьи к публикации выносится на основании ее значимости, оригинальности, достоверности предоставленных материалов после экспертного совета членов редакционной коллегии журнала. Редакция предоставляет авторам рецензии рукописей по требованию, оставляет за собой право отклонять статьи в случае получения на них отрицательных рецензий, а также вносить редакторскую правку. В случае отказа в публикации редакция направляет авторам мотивированный отказ. Статья: основной текст, список литературы, иллюстрации, подписи к рисункам и таблицам – предоставляется в редакцию распечатанной на бумаге форматом А4 и в электронной версии, выполненной в текстовом редакторе Microsoft Word. Размер кегля 14 для Times New Roman, межстрочный интервал 1,5. Страницы нумеруются (внизу справа). Не следует производить табуля- Патология кровообращения и кардиохирургия 2. 2013 цию, разделять абзацы пустой строкой, использовать макросы, сохранять текст в виде шаблона и с установкой «только для чтения», форматировать текст и расставлять принудительные переносы. Разделы оригинальной статьи: введение, материал и методы, результаты, обсуждение, выводы (заключение), список литературы. Разделы «Введение» и «Заключение» выделять заголовком не следует. Допускается не более трех таблиц и трех рисунков в одной статье. В тексте обязательно должны быть ссылки на все таблицы. Каждая таблица должна иметь заголовок. Таблицы следует размещать после упоминания их в тексте. Отдельный файл для таблиц создавать не нужно. В тексте обязательно должны быть ссылки на все иллюстрации. Иллюстративный материал (черно-белые и цветные фотографии, рисунки, диаграммы и графики) обозначать как «рис.» и нумеровать в порядке их упоминания в тексте. Место, где в тексте должен быть помещен рисунок, отмечается пропуском строк и указанием номера рисунка. Допустимо представление графических черно-белых рисунков, выполненных на компьютере в программе Corel Draw; все надписи и символы на них следует перевести в кривые. Иллюстрации следует присылать в исходной программе, например, Excell для диаграмм и графиков, tif для цветных и черно-белых фотографий (разрешение не менее 300 dpi). 93 Библиографические ссылки в тексте даются номерами в квадратных скобках. В пристатейном списке литературы источники располагаются в порядке их первого упоминания в тексте. В оригинальных статьях цитируется не более 15 источников, в обзорных – не более 45. В список литературы не включаются неопубликованные работы и учебные пособия. В библиографической ссылке на журнальную статью следует указать ее авторов, если авторов более трех, указываются фамилии трех первых авторов «и др.», для англ. «et al.». Через // дать название журнала, год выпуска, том, номер, обязательно страницы, на которых статья опубликована. Название статьи указывать не нужно. Авторы несут ответственность за правильность данных, приведенных в пристатейном списке литературы. Рукописи, оформленные не в соответствии с указанными правилами, не рассматриваются. Корректура авторам не высылается, и вся дальнейшая сверка проводится редакцией по авторскому оригиналу. Направление в редакцию работ, которые уже опубликованы в иных изданиях или посланы для публикации в другие редакции, не допускается. Не принятые к печати рукописи авторам не возвращаются. Срок хранения рукописи – 2 года. Статьи публикуются бесплатно, в том числе статьи соискателей и аспирантов. Послевузовское и дополнительное профессиональное образование на базе ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России На базе ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России осуществляется образовательная деятельность по программам послевузовского и дополнительного профессионального образования. Лицензия № 0613 от 20.03.2013 на осуществление образовательной деятельности, Серия 90Л01 № 0000658, выдана Федеральной службой по надзору в сфере образования и науки на основании распоряжения № 753-06 от 20.03.13; приложение к Лицензии № 1.1, Серия 90П01 № 0007450–0007451. Ординатура по специальностям: сердечно-сосудистая хирургия, кардиология, анестезиология-реаниматология. Прием документов с 15.07.13 по 15.08.13. Вступительные экзамены с 16.08.13. Аспирантура по специальностям: сердечно-сосудистая хирургия, кардиология, анестезиология и реаниматология. Прием документов с 15.07.13 по 17.08.13. Вступительные экзамены с 26.08.13. Повышение квалификации специалистов от 72 до 500 часов, в том числе сертификационные циклы, по основным образовательным программам. По окончании обучения слушателю выдается документ установленного образца. Организацию процесса обучения обеспечивают 5 специалистов группы дополнительного профессионального и послевузовского образования учебного центра и 98 преподавателей. Среди преподавателей 30 человек (31%) – доктора медицинских наук, из них 14 профессоров; кандидатов медицинских наук – 36 человек (37%); без ученой степени – 32 человека (32%). Институт располагает библиотекой с компьютеризированным читальным залом, учебными аудиториями, оборудованными для комфортного проведения занятий, классом, оснащенным новейшими симуляторами и манекенами для отработки практических навыков сердечно-сосудистых хирургов, анестезиологов-реаниматологов, рентгеноэндоваскулярных хирургов, врачей функциональной диагностики, медицинских сестер. Все классы имеют видео-телеконференц-связь с операционными института. Учебная лаборатория оснащена хирургическим инструментарием для отработки шовной техники (кожные, подкожные швы, остеосинтез грудины, наложение коронарных, сосудистых анастомозов), подготовлена для работы с искусственными тканями и изолированными органами лабораторных животных. Начальник учебного центра – Татьяна Александровна Кузнецова, специалист по работе с ординаторами – Валентина Александровна Милаева, специалист по работе с аспирантами – Ирина Николаевна Карпенко, специалист по работе с повышающими квалификацию – Елена Валерьевна Бахарева. Учебный центр ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России, 630055, Новосибирск, ул. Речкуновская, 15, тел./факс: (383) 3322653, ed@nricp.ru © ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е. Н. Мешалкина» Минздрава России, 2012 Россия, 630055, г. Новосибирск, ул. Речкуновская, 15, тел.: (383) 3476046, 3476085, факс: (383) 3330411, е-mail: journal@meshalkin.ru. Журнал зарегистрирован в Комитете РФ по печати (№ 015962 от 17 апреля 1997). Подписной индекс 31518 в каталоге «Пресса России». Издание подготовлено отделом общественных и внешних связей ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России. Начальник отдела: А.Н. Пухальский. Редактор: Т.Ф. Чалкова. Оригинал-макет: А.И. Щербинина, О.Н. Савватеева. Подписано в печать 19.06.2013. Формат 60 × 84 1/8. Печать офсетная. Бумага мелованная. Гарнитура Myriad Pro. Усл.-печ. л. 10,9. Тираж 1 000 экз. Заказ № Отпечатано в типографии «Деал». 630033, г. Новосибирск, ул. Брюллова, д. 6 А, тел. (383) 3340271, 3340272.
