шабалина алла анатольевна гемостаз и биохимические
Реклама
На правах рукописи ШАБАЛИНА АЛЛА АНАТОЛЬЕВНА ГЕМОСТАЗ И БИОХИМИЧЕСКИЕ МАРКЕРЫ ПОВРЕЖДЕНИЯ ТКАНИ МОЗГА ПРИ АТЕРОТРОМБОТИЧЕСКОМ И ЛАКУНАРНОМ ПОДТИПАХ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА 14.00.13 – нервные болезни 03.00.04 –биологическая химия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2008 Работа выполнена в Научном центре неврологии Российской академии медицинских наук Научные руководители: доктор медицинских наук Максимова Марина Юрьевна доктор медицинских наук, профессор Ионова Виктория Григорьевна Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Лобов Михаил Александрович доктор медицинских наук, профессор Вавилова Татьяна Павловна Ведущая организация: Российский Государственный Медицинский Университет Защита диссертации состоится «3» марта 2008 года в 12 часов на заседании диссертационного совета Д 001.006.01 при Научном центре неврологии Российской академии медицинских наук по адресу: 125367, г. Москва, Волоколамское шоссе, 80. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НЦН РАМН Автореферат разослан «2 » февраля 2008 года. Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук М.А.Домашенко ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Ишемические нарушения мозгового кровообращения (НМК) являются важнейшей медико-социальной проблемой, что обусловлено их высокой долей в структуре заболеваемости и смертности населения [Верещагин Н.В., 1996]. В последние годы исследования патогенеза НМК проводятся с использованием системного подхода, который проявляется в изучении церебрального кровообращения в рамках единой интегративной системы адекватного обеспечения метаболических процессов. Открытие последовательных этапов ишемического повреждения мозга привело к углублению представлений о сложности, динамичности, взаимосвязи и каскадном характере биохимических реакций, лежащих в его основе. Исследования, выполненные в Научном центре неврологии РАМН, показали, с одной стороны, связь структурных изменений сосудистого русла и нарушений гемостаза и, с другой стороны, установили, что ишемические НМК развиваются в условиях активации гемостаза [Суслина З.А., Танашян М.М., Ионова В.Г., 2005]. Эндотелий, находясь в постоянном контакте с кровью, непрерывно получает «информацию» о состоянии кровотока, тканевого обмена, изменении условий жизнедеятельности клеток, трансформируя ее в «ответные» сигналы [Verma S., Buchanan M. R., Anderson T. J., 2003]. В последние годы сформировалось понятие о дисфункции эндотелия, которое включает как структурные, так и функциональные его изменения. В широком смысле, нарушение функции эндотелия может быть определено как неадекватное (увеличенное или сниженное) образование в эндотелии различных биологически активных веществ. На сегодняшний день ряд вопросов, касающихся патогенеза нарушений мозгового кровообращения, возникающих при атеросклерозе и артериальной гипертонии, требует разрешения на основе дальнейшего углублённого изучения взаимодействия многообразных, разнородных, разнонаправленных процессов, включающих метаболизм и гемостаз. Изменения гемостаза при ишемических нарушениях мозгового кровообращения дополняются развитием биохимических реакций, являющихся метаболическим ответом на повреждение ткани мозга. Большое значение приобретают исследования нейропептидов и нейротрофических факторов, 1 непосредственно связанных со структурным повреждением мозга. Ключевыми медиаторами нейротоксичности являются белок S100b, нейронспецифичная енолаза (NSE) и фактор некроза опухолей - альфа (TNF-α) [Anand N., Stead L.G., 2005; Wunderlich M.T., Wallesch C.W., Goertler M., 2004]. Таким образом, динамическая природа гемостаза позволяет ему непрерывно приспосабливаться к меняющимся условиям и функционировать в тесном взаимодействии с другими системами. Гемостаз не только реагирует на повреждение ткани мозга, но и по принципу мультипараметрического регулирования отвечает на различные смещения биологически активных веществ. Это значит, что повреждение ткани мозга сказывается на деятельности гемостаза. В то же время механизмы активации различных звеньев гемостаза, развивающихся при НМК, их связи с функциональной активностью эндотелия и метаболическими нарушениями остаются недостаточно выясненными. Учитывая важность представлений о патохимических процессах, отражающих полиморфизм клинических проявлений ишемического инсульта на фоне атеросклероза и артериальной гипертензии, представляет интерес изучение гемостаза и метаболических нарушений с учетом механизма его развития. Цель работы. На основе сопоставительного анализа клинических данных, результатов исследования гемостаза и биохимических маркеров повреждения ткани мозга уточнить патогенетические факторы, лежащие в основе развития атеротромботического и лакунарного подтипов ишемического инсульта. Задачи исследования. 1. Проанализировать клинические данные и результаты инструментальных исследований у больных с атеротромботическим и лакунарным инсультами. 2. Выявить особенности гемостаза в сопоставлении с изменениями экспрессии биохимических маркеров повреждения ткани мозга и активности системного воспалительного ответа у больных с атеротромботическим и лакунарным инсультами. 3. Оценить резервные атромбогенные возможности сосудистой стенки и направленность изменений биохимических маркеров повреждения ткани мозга в ответ на манжеточную пробу в остром периоде ишемического инсульта с учетом его патогенетического подтипа. 2 Научная новизна. Уточнены патогенетические факторы, лежащие в основе развития атеротромботического и лакунарного инсультов. При различных по патогенезу, но наиболее часто встречающихся атеротромботическом и лакунарном подтипах ишемического инсульта, установлены однонаправленные изменения гемостаза, экспрессии ряда нейроспецифических белков, маркеров системного воспалительного ответа, выраженность которых зависит от объема структурного повреждения мозга. Получены новые данные, касающиеся особенностей гемостатической активации при атеротромботическом и лакунарном инсультах и ее связи с изменениями экспрессии биохимических маркеров повреждения ткани мозга и системного воспалительного ответа. Практическая значимость работы. Течение атеротромботического и лакунарного подтипов ишемического инсульта определяется степенью неврологических нарушений, величиной инфарктов мозга, выраженностью повышения биохимических маркеров повреждения ткани мозга и изменений гемостаза. Исследование биохимических маркеров повреждения ткани мозг позволяют прогнозировать объем инфаркта мозга и тяжесть течения ишемического инсульта. Полученные результаты могут быть использованы в алгоритме исследования больных с ишемическим инсультом и положены в основу рекомендаций по их лечению. Основные положения, выносимые на защиту. 1. При различных по патогенезу атеротромботическом и лакунарном подтипах ишемического инсульта тяжесть неврологических нарушений зависит как от величины и локализации инфарктов мозга, так и выраженности экспрессии ряда нейроспецифических белков и маркеров системного воспалительного ответа. 2. Активация плазменных факторов гемостаза, снижение тромборезистентности и резервных (приспособительных) возможностей сосудистой стенки, нарушение регуляторной функции эндотелия в поддержании сбалансированного соотношения между продукцией тромбогенных и атромбогенных веществ, активация и нарушение регуляции экспрессии нейроспецифических белков 3 и маркеров системного воспалительного ответа характеризуют острый период атеротромботического и лакунарного инсультов. 3. При атеротромботическом и лакунарном подтипах ишемического инсульта повышение экспрессии нейроспецифических белков и маркеров системного воспалительного ответа сопряжены с величиной инфарктов мозга. Апробация работы состоялась 24 декабря 2008 г. на совместном заседании научных сотрудников 1-го, 2-го, 3-го неврологических, ангионейрохирургического и нейрореанимационного отделений, научно-консультативного отделения, отделения лучевой диагностики, лабораторий эпидемиологии и профилактики сосудистых заболеваний мозга, клинической нейрохимии, гемореологии и гемостаза Научного центра неврологии РАМН. Материалы диссертации были представлены и обсуждены на научной конференции НЦН РАМН (31 января 2008 г.), на конференции молодых ученых НЦН РАМН (29 декабря 2008 г.). Различные разделы диссертации докладывались на 24-ом симпозиуме по реологии (3-7 июня 2008 г., Карачарово), на Всероссийской конференции с международным участием «Тромбозы, кровоточивость, ДВС-синдром: современные подходы к диагностике и лечению» (16-18 октября 2008, Москва), на 13th International Congress of Bioreology and 6th International Conference on Clinical Hemoгhеology (9-13 July 2008, Pennsylvania, USA). Публикации. По материалам диссертации опубликовано 32 научные работы. Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, состоящего из 50 работ отечественных и 108 работ зарубежных авторов. Работа иллюстрирована таблицами и рисунками. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Настоящая работа выполнена в Научном центре неврологии РАМН (директор академик РАМН З.А.Суслина). Клиническая часть – в отделении острых нарушений мозгового кровообращении с палатами интенсивной терапии, биохимическая часть исследование маркеров повреждения ткани мозга, активности воспалительного ответа и гемостаза – в лаборатории гемореологии и гемостаза. 4 С 2000 по 2008 гг. были обследованы более 300 больных с ишемическим инсультом в каротидной системе, поступившие в ГУ Научный центр неврологии РАМН в первые 48 часов от начала заболевания без нарушений витальных функций (счет по шкале Глазго 12 –15 баллов). На основании анализа клинических особенностей НМК, проводимого с учетом патологии магистральных и интракраниальных сосудов, а также данных рентгеновской КТ и МРТ, ЭХО-КГ и ряда других инструментальных методов исследования, были отобраны 62 больных с четкими диагностическими критериями атеротромботического и 48 больных с лакунарным подтипом ишемического инсульта. Большинство больных с ОНМК составили мужчины и женщины в возрасте от 50 до 70 лет (средний возраст 61±6 лет). Для определения степени тяжести НМК была использована Скандинавская шкала оценки неврологических нарушений (Scandinavian Stroke Study Group, 1995). В ней оцениваются в баллах выраженность расстройств сознания, высших корковых функций и двигательный дефицит. При отсутствии указанных нарушений сумма балов достигает 60, максимальная выраженность симптомов определяется при 2 баллах. В зависимости от выраженности неврологических нарушений больные были условно разделены на имеющих тяжелую, среднюю и легкую степени тяжести. В острейшем периоде ишемического инсульта тяжелая степень неврологических нарушений была выявлена у 27 больных, при этом средняя оценка составила 12 + 1 баллов. Средняя степень тяжести определена у 54 больных с неврологическими нарушениями в 30 + 1 баллов. У 29 больных течение заболевания трактовалось как легкое и было представлено негрубыми нарушениями в 47 + 1 баллов. Помимо клинического обследования больных в работе использовались следующие инструментальные методы исследования: - 24-часовое мониторирование АД (с помощью портативного аппарата "ВР 340"); - ЭКГ и ЭХО-КГ; - для определения состояния МАГ и интракраниальных сосудов - ДС МАГ, компьютерно-томографическая ангиография (КТА) или МР-ангиография (МРА); - нейровизуализационные методы - КТ, МРТ. Исследование показателей крови. 5 Исследование реологических свойств крови. Определение вязкости крови (ВК) проводилось на ротационном вискозиметре (АКР-2) при различных скоростях сдвига (210 с-1 и 10 с-1). Гематокрит (Ht) исследовался по общепринятой методике на гематокритной центрифуге. Агрегация тромбоцитов определялась на лазерном агрегометре Biola Ltd (Россия) при воздействии АДФ в конечной концентрации 3 мкмоль/л (АДФ-АТ) и адреналина в концентрации 2 мкмоль/л (Адр-АТ) турбодимитрическим методом Борна. Исследование гемостаза проводились на автоматическом коагулометре ACL 9000, Instrumentation Laboratory (США). Содержание фибриногена (ФГ) по Клаусу, протромбиновое время, протромбин по Квику, тромбиновое время, АЧТВ, активность протеинов С и S определяли клоттинговым методом. Активность факторов свертывания V, VII в плазме крови - с помощью теста «протромбиновое время», активность VIII, ХII факторов свертывания в плазме крови - с помощью теста активированного парциального тромбопластинового времени с добавлением дефицитной по этим факторам плазмы. Активность АТ III определялась кинетическим методом с использованием реагента, содержащего Xа фактор свертывания. Активность плазминогена (Pg) измерялась хромогенного субстрата. в избытке стрептокиназы с использованием Активность ингибитора плазмина (а2 - антиплазмина) определялась по образованию комплекса с плазмином с использованием хромогенного субстрата. Общую фибринолитическую активность (ФА) определяли по методу Bidwell Е., фибринолитическую активность эуглобулиновой фракции (ФАЭФ) - по методу Astrup-Mullertz в модификации Niewiarowski S. по времени лизиса эуглобулинового сгустка (ВЛЭС). Количественное и качественное определение ТАТ и РАР комплексов в плазме крови осуществлялось методом твердофазного иммунноферментного анализа. Функциональная активность эндотелия оценивались по следующим показателям. Определение антигена к фактору фон Виллебранда (vWFAg или ффВ) проводилось иммунотурбодиметрическим латексным методом; тканевого активатора плазминогена (t-PA), ингибитора тканевого активатора плазминогена (PAI-1), уровеня гомоцистеина - иммунноферментным методом (ELISA). Маркеры повреждения ткани мозга. Определение белка S-100, нейронспецифичной енолазы (NSE), нейротрофических факторов: 6 специфического мозгового нейротрофического фактора (BDNF) и цилиарного нейротрофического фактора (CNTF) в сыворотке крови проводилось иммуноферментным методом (ELISA). Маркеры активности системного воспалительного ответа. Определение содержания фактора некроза опухоли-ά (ФНО-ά) в плазме крови проводилось иммуноферментным методом; С – реактивного белка, ревматоидного фактора, антистрептолизина – О (АСЛО) в сыворотке крови - иммунотурбодиметрическим методом. Манжеточная проба проводилась путем создания кратковременной (3-5 минут) локальной ишемии руки путем компрессии плеча испытуемого манжетой сфигмоманометра и созданием в ней давления, превышающего систолическое на 10 мм рт. ст. Реакцией на эту пробу у здоровых лиц является дополнительное образование простациклина, АТ III, Pr C, t-PA, что приводит к снижению агрегации тромбоцитов, увеличению в крови АТ III и Pr C и повышению фибринолитической активности крови (Балуда В.П. с соавт., 1983, 1988, 1992; Высоцкая В.Г., 1994; Танашян М.М., 1997). В нашей работе манжеточная проба была использована не только как «нагрузочная» проба для исследования функции эндотелия, но и для создания кратковременной гипоксии, под влиянием которой происходит изменение ряда маркеров повреждения ткани мозга и активности системного воспалительного ответа. Статистический анализ данных проводился с использованием пакета программ STATISTICA 6.0 (StatSoft, 2003) [Реброва О.Ю., 2006]. Статистически значимыми считались результаты при р<0.05. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Клиническая характеристика больных с атеротромботическим и лакунарным инсультами В подгруппу больных с АТИ были отнесены 62 пациента, у которых НМК возникало вследствие атеросклеротического поражения сосудов каротидной системы с развитием окклюзии по механизму атеротромбоза. Развитие заболевания в большинстве (90,3%) наблюдений характеризовалось относительно медленным постепенным нарастанием неврологической симптоматики, в то время как апоплектиформный тип начала инсульта был менее характерен (9,7%). 7 Клиническая картина складывалась из общемозговых и очаговых симптомов с явным преобладанием последних, которые определялись локализацией бассейна пораженного сосуда. Оглушение и психомоторное возбуждение нередко (54,8%) являлись начальными симптомами инсульта. Другие общемозговые симптомы – головная боль, тошнота, рвота, менингеальный синдром – встречались реже (19,4%). Из очаговых симптомов нарушение глазодвигательной иннервации – полушарный парез взора, особенно в выраженной степени – наблюдался, наряду с грубыми общемозговыми и очаговыми признаками у 33,9% больных. Поражение других черепных нервов ограничивалось нарушением иннервации лицевого и подъязычного нервов. Наиболее постоянными симптомами в острой стадии инсульта были двигательные нарушения. Они наблюдались у всех больных и являлись ведущими неврологическими нарушениями. Грубые гемипарезы и гемиплегии наблюдались во всех случаях продолженного тромбоза, т.е. когда тромб достигал внутричерепных сосудов и таким образом блокировал кровоток в дистальных отделах сосудистого русла каротидной системы независимо от того, где локализовалась первично окклюзия (устье, сифон внутренней сонной артерии); во всех случаях закупорки внутренней сонной артерии в области сифона; в части наблюдений окклюзии устья внутренней сонной артерии. Нарушения мышечного тонуса в острой стадии инфаркта мозга также являлись наиболее частым неврологическим признаком. В большинстве случаев (77%) уже в острой стадии инсульта развивалось так называемое раннее повышение мышечного тонуса. Оно возникало сразу или в пределах ближайших 2-5 дней после инсульта. Нарушения чувствительности выявить в острой стадии инсульта в части случаев было затруднительным из-за речевых расстройств. Чаще имели место распространенные по гемитипу нарушения чувствительности. Нарушения речи наблюдались у 39 больных: в 12 наблюдениях имела место тотальная афазия, в 9 – смешанная, в трех случаях – сенсорная афазия, в 9 – моторная афазия и в остальных 9 – корковая дизартрия. Глобальные расстройства речи сочетались с грубыми очаговыми и общемозговыми симптомами и являлись 8 следствием окклюзии дистальной части сонной артерии или продолженного тромба из внутренней сонной артерии во внутримозговые артерии. Анализ клинических, ангиографических и томографических исследований показал, что при острых (апоплектиформных) формах атеротромботического инсульта в большинстве случаев имело место выключение кровотока на уровне сифона внутренней сонной артерии, продолженный во внутричерепные артерии тромб из сифона или устья внутренней сонной артерии. Таким образом, в основе острых форм атеротромботического инсульта лежит внезапное, механическое выключение кровотока по внутричерепным сосудам. В силу внезапности и блокировки основных компенсаторных путей при этом не успевает включаться коллатеральное кровообращение. Иная картина наблюдалась в группе больных с подострым течением атеротромботического инсульта. Здесь происходит выключение проксимального отдела сонной артерии – ее устья. Как правило, во всех этих случаях признаков грубого повреждения ткани мозга или разобщения виллизиева круга выявлено не было. Возможности включения компенсирующих систем как экстракраниального (глазничная артерия), так и интракраниального (виллизиев круг) коллатерального кровообращения в этой группе больных значительно больше. Эти системы коллатерального кровоснабжения в ответ на снижение кровотока, возникающего в результате окклюзии внутренней сонной артерии, до определенного времени имеют возможность корригировать развившийся дефицит кровотока. В подгруппу с ЛИ вошли 48 пациентов. Развитие инсульта у больных данной группы произошло в основном на фоне артериальной гипертензии или сочетания ее с атеросклерозом. Длительность артериальной гипертензии варьировала от 5 до 26 лет. Развитию лакунарного инсульта, как правило, предшествовали церебральные гипертонические кризы и дисциркуляторная энцефалопатия. На основании анамнестических сведений, а также с учетом уровня АД, полученного при офисном измерении, больные были распределены по степени артериальной гипертензии в соответствии с критериями ВОЗ/МОАГ (1999). Среди изучаемых пациентов преобладали больные с артериальной гипертензией 2 и 3 степени (табл. 1). 9 Таблица 1. Распределение больных по степени артериальной гипертензии Число больных, % Степень АГ Всего (n=48) 1 степень (140-159/ 90-99 мм рт.ст.) 6 (12,5%) 2 степень (160-179/ 100-109 мм рт.ст.) 30 (62,5) 3 степень (≥180/ ≥110мм рт.ст.) 12 (25%) У 35 больных артериальная гипертензия имела кризовое течение, из них 26 пациентов принимали антигипертензивные препараты нерегулярно, только при повышении АД, регулярно лечились 6 больных, остальные 3 человека – не контролировали уровень АД. У 10 пациентов АД было стабильно повышено, из них четверо не лечились, трое – изредка принимали гипотензивные средства. Трое больных лечились регулярно, однако целевой уровень АД (менее 140/90 мм рт.ст.) не был достигнут. Дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭ) была диагностирована у 27 больных с ЛИ на основе общепринятых критериев (Шмидт Е.В., Лунев Д.К. и др., 1976): ДЭ I стадии - у 4 больных, ДЭ II стадии – у 20 больных и ДЭ III стадии – у 3 пациентов. У большинства больных (66,7%) нарушение мозгового кровообращения было первым и единственным. Однако у остальных больных (33,3%) были получены сведения о бывших ранее нарушениях мозгового кровообращения. В эту группу вошли 13 больных с частыми церебральными гипертоническими кризами, сопровождающимися подъемами артериального давления, головной болью, рвотой, плохим общим самочувствием и 3 больных, у которых в анамнезе были отмечены нарушения мозгового кровообращения, сопровождающиеся очаговой неврологической симптоматикой стойкого характера. Частота и выраженность предшествующих нарушений мозгового кровообращения находятся в прямой зависимости от давности артериальной гипертонии. Так у 29 больных с давностью повышения артериального давления свыше 10 лет число наблюдений с предшествующими нарушениями мозгового кровообращения составило 12 (41,4%). Среди 19 больных с давностью артериальной гипертонии 5-10 лет такие наблюдения составили 4 (31,6%). Этот факт можно объяснить нарастанием тяжелых структурных изменений в стенках сосудов, свойственных артериальной гипертензии. 10 Изложенное выше еще раз подтверждает роль артериальной гипертензии в развитии гипертензивных малых глубинных (лакунарных) инфарктов головного мозга, устанавливает связь между длительностью повышения артериального давления и частотой нарушений мозгового кровообращения. Были проанализированы основные симптомы и состояния, сопровождающие развитие очаговой неврологической симптоматики в остром периоде лакунарного инсульта. У больных с гипертензивными малыми глубинными (лакунарными) инфарктами появление очаговой неврологической симптоматики чаще сопровождалось подъемом АД (91,7%) и головной болью (35,4%). Течение подобных инсультов характеризовалось подострым возникновением неврологической симптоматики, изолированными двигательными, а клиническая картина чувствительными была представлена расстройствами или их сочетанием, дизартрией. При этом отличительной чертой лакунарных инсультов было отсутствие нарушений высших корковых функций, а также общемозговых и менингеальных симптомов при локализации очага в доминантном полушарии. Таким образом, основными сосудистыми заболеваниями, на фоне которых развились НМК, в большинстве случаев были атеросклероз, артериальная гипертензия и их сочетание. У 15 больных был выявлен сахарный диабет. Оценка неврологических нарушений у больных с ИИ проводилась в динамике: в первые 48 часов заболевания, в конце острейшей фазы (7 сутки) и по завершению острого периода (21-е сутки) (табл. 2). Таблица 2. Распределение больных с ишемическим инсультом по степени тяжести неврологических нарушений Степень тяжести неврологических нарушений Подтип ИИ Число больных тяжелая средняя легкая первые 48 ч 27 21-е сутки 9 первые 48 ч 35 21-е сутки 42 первые 48 ч ___ 21-е сутки 11 ЛИ ___ ___ 19 6 29 42 Всего 27 9 54 48 29 53 АТИ К исходу острого периода заболевания (на 21-сутки от начала развития симптомов) у 71 больного (64,5%) состояние улучшилось. В 39 наблюдениях (35,5%) 11 не отмечено клинического улучшения, что, вероятнее всего, объясняется обширностью повреждения мозга. По данным КТ и МРТ головного мозга проводилось уточнение локализации и размера инфарктов. Размеры ишемических очагов определялись на основании ранее представленных критериев (Верещагин Н.В. и соавт., 1997). В большинстве случаев были выявлены инфаркты мозга различной величины (табл. 3). Таблица 3. Результаты томографического исследования головного мозга Размер ишемического очага головного мозга Тип НМК Число обширный большой средний малый больных АТИ ЛИ Всего 9 26 27 ___ ___ ___ ___ 48 9 26 27 48 Наиболее многочисленной была группы больных с атеротромбозом одной из внутренних сонных артерий. При данном механизме развития ишемического инсульта преобладали большие, средние и обширные инфаркты мозга. Обширные, большие и средние инфаркты в бассейнах артерий каротидной системы – это корковоподкорковые инфаркты, захватывающие кору и белое вещество полушария большого мозга, а также базальные ядра и таламус. Их возникновение и локализация определялись закупоркой той или иной артерии каротидной системы. Как правило, такие инфаркты сопровождались отеком мозга с дислокационным синдромом. Относительно видов обширных, больших и средних инфарктов в бассейнах артерий каротидной системы следует подчеркнуть, что все они были без геморрагического компонента. В наших случаях патогенетически атеросклеротической они были ангиопатии, как связаны тромбоз. с такой У осложненной больных с АТИ формой часто обнаруживалось несколько различных по размеру ишемических очагов. Группа из 48 больных с малыми глубинными (лакунарными) инфарктами, причиной развития которых явилась артериальная гипертензия, значительно отличалась от предыдущей группы. Характерными признаками лакунарных инфарктов являются небольшие размеры очаговых изменений (1-1,5 см), локализация их в глубоких отделах мозга в пределах бассейна средней мозговой артерии (базальные ядра, внутренняя капсула, глубокие отделы белого вещества полушарий 12 большого мозга). В каждом отдельном случае инфаркты этого типа были множественными (3 и более малых глубинных инфарктов). Частыми нейровизуализационными признаками в группе больных с гипертензивными малыми глубинными (лакунарными) инфарктами были явления наружной и внутренней гидроцефалии. Доля больных с признаками расширения подпаутинного пространства полушарий большого мозга или сильвиевых щелей составила 71%. В 50% наблюдений определялось расширение желудочков мозга. Кроме вышеописанных изменений, у 10 больных (20,8%) с гипертензивными малыми глубинными (лакунарными) инфарктами были выявлены перивентрикулярные зоны пониженной плотности (феномен лейкоареоза), которые во всех случаях сочетались с расширением желудочков и подпаутинных пространств. У 17 больных с гипертензивными малыми глубинными (лакунарными) инфарктами при КТ и МРТ были обнаружены небольшие (диаметром до 1 см) очаговые изменения, не проявляющиеся клинически. В анамнезе у этих больных не было указаний на перенесенное НМК или черепно-мозговую травму. При клиническом обследовании также не выявлялось какой-либо очаговой неврологической симптоматики, поэтому малые глубинные инфаркты были расценены нами как асимптомные или «немые». Синдромологический анализ наших наблюдений обнаружил, что у всех больных с АТИ и ЛИ инфаркты мозга выявлялись в полушариях большого мозга в бассейне кровоснабжения каротидной системы, причем пораженной оказывалась чаще зона васкуляризации левой СМА. Преимущественно выраженное атеросклеротическое поражение сосудов мозга отмечалось у больных с АТИ, где встречались случаи полной окклюзии или грубого стеноза. К тому же у подавляющей части больных этой подгруппы обнаруживались гетерогенные (27,7%) или сочетанные атеросклеротические бляшки (27,7%), а также сочетание окклюзии сосуда с грубым стенозом (11,1%). У больных с ЛИ преобладали структурные изменения в виде утолщения интимы сосудов и изгибов. Таким образом, анализ данных клинического обследования 110 больных с атеротромботическим и лакунарным инсультами выявил полиморфизм структурных поражений головного воздействием мозга различных и клинических факторов и 13 их проявлений, сочетаний. что обусловлено Патогенетически атеротромботические инсульты связаны с такой осложненной формой атеросклеротической ангиопатии, как атеротромбоз магистральных артерий головы. Лакунарные инсульты обусловлены тяжелой гипертонической ангиопатией. Гемостаз и биохимические маркеры повреждения ткани мозга при атеротромботическом и лакунарном инсультах Исследование показателей, характеризующих реологические свойства крови и гемостаз у больных с атеротромботическим и лакунарным подтипами ишемического инсульта в первые 48 часов от начала заболевания, выявило их существенное отличие от данных контрольной группы (табл. 4). Таблица 4. Гемореологические и коагулологические показатели у больных с ИИ (первые 48 ч) Группы больных Показатели, среднее значение Контроль n=24 ВК 210 с-1, мПа*с АТИ n=62 4,1±0,3 ЛИ n=48 4,2±0,3 3,7±0,2 ВК 10 с-1, мПа*с 7,3±0,4 7,5±0,3¤ 6,4±0,1 Гематокрит, % 44,0±3,8 44,5±3,1 41,3±1,5 АДФ-АТ, % 38,5±2,8 36,0±2,0 35,7±3,5 Адр-АТ, % 33,1±2,1 35,0±8,4 37,5±3,2 ФГ, г/л 4,2±0,6* 4,2±0,4¤ 3,2±0,2 ПТИ, % 85,7±6,5 102,4±9,6 94,9±7,3 ПТВр, с 12,1±1,3 11,5±1,3 11,6±0,9 АЧТВ, сек 34,7±2,9 28,4±1,8 30,4±2,2 МНО 1,09±0,04 0,97±0,06 1,0±0,02 V фактор свертывания, % 121,0±10,3 117,0±15,8 122,8±9,2 VII фактор свертывания, % 124,0±5,5* 121,2±8,6¤ 107,9±4,2 VIII фактор свертывания, % 128,0±10,7* 169,0±11,2¤∆ 91,2±7,3 XII фактор свертывания, % 110,0±9,6 104,0±7,9¤ 116,9±7,9 ТАТ, мкг/л 4,6±0,9* 3,6±0,9¤ 1,8±0,4 • * - различие между группой АТИ и контролем; ¤ - различие между группой ЛИ и контролем; ∆ - различие между группой АТИ и ЛИ со степенью достоверности p<0,05. 14 При анализе характера изменений гемореологических и коагулологических показателей у больных с атеротромботическим и лакунарным подтипами ишемического инсульта в острейшем периоде его развития (первые 48 ч) установлено, что вязкость крови при высоких скоростях сдвига, гематокрит, АДФАТ, Адр-АТ, МНО, АЧТВ, ПТИ, ПТВр, V (проакцелерин) фактор свертывания крови статистически значимо не отличаются от контрольных величин. Повышение вязкости крови у больных с лакунарным инсультом, прежде всего, касается значений вязкости крови при низких скоростях сдвига. При этом значимого повышения гематокрита по сравнению с контрольными значениями не выявлено. Содержание фибриногена в обеих группах больных было существенно выше контрольных значений. Повышение тромбин–антитромбин III комплекса также было выявлено у пациентов обеих групп. В группах больных с атеротромботическим и лакунарным инсультом определено статистически значимое повышение VIII (антигемофильного глобулина α) и VII (проконвертина) факторов свертывания установлено, что повышенная активность фактора крови. Рядом исследований VIII является фактором риска тромбоза. Таким образом, в острейшем периоде ишемического инсульта вне зависимости от его патогенетического подтипа (атеротромботического или лакунарного) имеет место активация гемостаза, выражающаяся в повышении фибриногена, тромбин– антитромбин III комплекса, VII и VIII факторов свертывания крови - высокоспецифичных маркеров риска тромботических состояний. При этом в группе больных с лакунарным инсультом по сравнению с группой атеротромботического инсульта повышение VIII фактора было более высоким. У больных с лакунарным инсультом выявлено снижение XII фактора свертывания крови (фактора Хагемана), что может быть связано с его повышенным потреблением. Показатели, характеризующие активность антитромбина III и протеина С в начале острого периода инсульта (табл. 5) существенно не отличались от контрольных значений в обеих группах больных. Обращало внимание лишь снижение активности протеина S в обеих группах больных, что может быть как результатом его потребления, так и фактором, отражающим гемостатическую активацию. 15 Таблица 5. Показатели противосвертывающей системы и фибринолиза у больных с ИИ (первые 48 ч) Группы больных Показатели, среднее значение Контроль n=20 Активность AT III, % АТИ n=62 108,0±7,7 ЛИ n=48 109,5±5,5 105,9±7,5 Активность протеина С, % 147,0±17,5 138,3±9,7 127,5±11,0 Активность протеина S, % 82,7±9,2* 95,3±6,0 Общая фибринолитическая активность, % Индекс фибринолиза 11,0±2,2* 12,4±2,7 0,48±0,03* 0,50±0,02 192,8±18,5 201,0±13,8 178,2±16,6 121,6±10,0 120,2±8,5 121,8±8,3 Время лизиса эуглобулинового сгустка, мин Активность плазминогена, % ¤ 120,5±8,8 ¤ 17,3±1,4 ¤ 1.0±0,02 Активность α2-антиплазмина (ингибитора плазмина) PAI-1 110,7±6,4 101,9±6,9 109,2±7,6 7,82±0,04* 7,10±0,88¤ 5,2±0,04 tPA 2,84±0,03* 5,90±0,67¤ ∆ 4,20±0,03 РАР, мкг/л 326,8±67,2 298,7±79,7 255,2±43,8 • *- различие между группой АТИ и контролем; ¤ - различие между группой ЛИ и контролем; ∆ - различие между группой АТИ и ЛИ со степенью достоверности p<0,05. У больных с атеротромботическим и лакунарным инсультом в острейшем периоде по сравнению с контрольной группой отмечались более низкие показатели активности протеина S, что свидетельствует о снижении антикоагулянтной активности сосудистой стенки. Показатели активности AT III и протеина С у пациентов с ишемическим инсультом и контрольной группы статистически значимо не различались. Снижение активности протеина S может быть как результатом его потребления, так и отражением гемостатической активации [Hossman V., Heiss W.D., Bewermeyer H., 1983]. При изучении фибринолитических свойств крови в первые 48 часов от начала заболевания (см. табл. 5) в обеих группах больных установлено статистически значимое снижение активности фибринолиза, что проявлялось в снижении общей 16 фибринолитической активности и индекса фибринолиза, а также повышении содержания ингибитора активатора плазминогена (PAI-1). В группе больных с атеротромботическим инсультом резкое снижение cодержания t-PA наряду с повышением PAI-1, по-видимому, является косвенным отражением активации гемостаза и потребления t-PA. Напротив, в группе больных с лакунарным инсультом уровень t-PA статистически значимо превышал контрольные значения, что свидетельствует об относительной сохранности фибринолиза. Повышенное содержание t-PA может быть результатом компенсаторного образования t-PA эндотелием и его быстрого поступления в кровоток в ответ на активацию гемостаза. При этом отмечена сниженная функциональная активность t-PA, которая выражается в снижении общей фибринолитической активности, индекса фибринолиза и повышении содержания ингибитора активатора плазминогена. Данное предположение отражено в исследованиях Moreno J.A. et al. (1994) и Thogersen A.M. et al. (1998). Таким образом, накопление факторов тромбин- и фибринобразования при атеротромботическом инсульте влечет за собой истощение фибринолиза, что проявляется резким снижением содержания тканевого активатора плазминогена и повышением ингибитора активатора плазминогена (PAI-1). При лакунарном инсульте снижение общей фибринолитической активности и индекса фибринолиза, повышение содержания ингибитора активатора плазминогена (PAI-1) и тканевого активатора плазминогена свидетельствует об активации гемостаза в условиях поврежденного эндотелия, поскольку при повышенной скорости кровотока существует угроза разрыва сосудистой стенки. Таблица 6 . Маркеры эндотелиальной дисфункции у больных с ИИ (первые 48 ч) Группы больных Показатели, среднее значение Контроль n=20 АТИ n=62 ЛИ n=48 17,2±2,3* 13,8±4,0 9,8±2,4 Антиген к фактору фон Виллебранда, % 154,0±11,8* 144,6±10,8¤ 89,1±7,5 tPA 2,84±0,03* ¤ 5,90±0,67 ∆ 4,15±0,03 PAI-1 7,82±0,04* 7,10±0,88¤ 5,2±0,04 Гомоцистеин, мкмоль/л • * - различие между группой АТИ и контролем; ¤ - различие между группой ЛИ и контролем; ∆ - различие между группой АТИ и ЛИ со степенью достоверности p<0,05. 17 Повышение антигена к фактору фон Виллебранда и ингибитора активатора плазминогена (PAI-1) в обеих группах больных является отражением нарушения функции эндотелия, повышения его прокоагулянтной активности и гемостатической активации в целом. У больных с атеротромботическим инсультом также выявлено повышение гомоцистеина. Полученные нами данные соответствуют результатам исследования Lip G.Y. (2002), согласно которым повышение фактора фон Виллебранда отмечалось в остром периоде всех подтипов ишемического инсульта. Однако в работе Kozuka K. (2002) повышение содержания фактора фон Виллебранда было выявлено лишь при атеротромботическом подтипе инсульта. В исследовании Boneu B. et al. (1975) фактор фон Виллебранда впервые был использован в качестве маркера нарушения функции эндотелия. В дальнейшем связь повышения фактора фон Виллебранда с повреждением эндотелия была установлена экспериментальными и клиническими работами [Mannucci P.M., 1998]. Повышение фактора фон Виллебранда в остром периоде ишемического инсульта отмечено в ряде исследований [Kozuka K., Kohriyama T., Nomura E., Ikeda J., Kajikawa H., Nakamura S., 2002;Lip G.Y., Blann A.D., Farooqi I.S., Zarifis J., Sagar G., Beevers D.G., 2002]. В обзоре Vischer U.M. (2006) риск сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе и инсульта, связывается с повышением содержания фактора фон Виллебранда. Таким образом, в начале острого периода атеротромботического и лакунарного инсульта имеет место дисфункция эндотелия, выражающаяся в нарушении сбалансированного соотношения содержания веществ с прокоагулянтными и антикоагулянтными свойствами. Основные ишемическом патофизиологические инсульте механизмы включают гибели эксайтотоксичность, ткани мозга при периинфарктную деполяризацию, воспаление и апоптоз. Ключевым звеном эксайтотоксических механизмов, связанных с избыточной стимуляцией возбуждающих глутаматных рецепторов и нарушениями ионного гомеостаза, является массивный приток в нейроны ионов кальция (Са2+), выполняющего роль вторичного мессенджера, что приводит к структурным повреждениям ткани мозга в результате активации различных ферментов и повышенной генерации свободных радикалов. 18 С целью раскрытия некоторых звеньев сложного каскада биохимических реакций, определяющих метаболический ответ при атеротромботическом и лакунарном подтипах ишемического инсульта, проводилось изучение маркеров повреждения ткани мозга и воспаления. Исследование экспрессии нейроспецифических белков в качестве маркеров повреждения ткани мозга у больных с ишемическим инсультом наряду с методами нейровизуализации является одним из перспективных направлений в ангионеврологии. Таблица 7. Маркеры повреждения ткани мозга у больных с ИИ (первые 48 ч) Группы больных Показатели, среднее значение Контроль n=24 АТИ n=62 ЛИ n=48 112,9±10,3* 94,8±5,4¤ 50,0±4,7 Нейронспецифичная енолаза (NSE), мкг/л 47,5±2,6* 30,5±3,1¤ ∆ 9,4±0,4 Цилиарный нейротрофический фактор (CNTF), пг/мл 25,8±0,3* 26,8±4,8¤ 16,3±0,1 Специфический мозговой нейротрофический фактор(BDNF), пг/мл 76,6±3,1* 70,4±5,8¤ 20,8±1,9 Белок S-100, мкг/л • * - различие между группой АТИ и контролем; ¤ - различие между группой ЛИ и контролем; ∆ - различие между группой АТИ и ЛИ со степенью достоверности p<0,05. У больных с атеротромботическим и лакунарным подтипами ишемического инсульта выявлено статистически значимое повышение содержания белка S-100, нейронспецифичной енолазы (NSE), цилиарного нейротрофического фактора (CNTF) и специфического мозгового нейротрофического фактора (BDNF) (табл. 7). При этом в группе больных с атеротромботическим инсультом по сравнению с группой лакунарного инсульта уровень нейронспецифичной енолазы был более высоким, что, возможно, обусловлено большим объемом структурных повреждений головного мозга. Обнаружение повышенного содержания белка S-100, нейронспецифичной энолазы, цилиарного нейротрофического фактора (CNTF) и специфического мозгового нейротрофического фактора (BDNF) в сыворотке крови больных в раннем 19 периоде ишемического инсульта обусловлено повреждением ткани мозга, разрушением нейрональных мембран и активацией нейроглии. Таблица 8. Маркеры воспаления у больных с ИИ (первые 48 ч) Группы больных Показатели, среднее значение Контроль n=24 АСЛО, МЕ/мл АТИ n=62 154,7±18,5 ЛИ n=48 146,5±12,6 153,5±12,5 СРБ, мг/л 16,5±2,2* 24,3±8,0¤ 6,36±0,32 Ревматоидный фактор, ЕД/мл 27,7±5,7* 15,9±1,8¤ ∆ 9,1±0,9 73,57±3,32* 56,2±3,2¤ ∆ 19,5±1,8 ФНО-ά (кахектин), пг/мл • * - различие между группой АТИ и контролем; ¤ - различие между группой ЛИ и контролем; ∆ - различие между группой АТИ и ЛИ со степенью достоверности p<0,05. Воспаление – защитная, адаптивная реакция, направленная на уничтожение (элиминацию) повреждающего агента и ликвидацию вызванных им изменений в тканях. В ранее выполненных экспериментальных и клинических работах показано, что ФНО-ά вырабатывается в ответ на ишемию головного мозга и стимулирует образование С-реактивного белка и других белков острой фазы [Vila N., Castillo J., Davalos A., Chamorro A., 2000; Cesari M., Penninx B.W., Newman A.B., Kritchevsky S.B., et al. 2003]. Согласно полученным нами результатам, у больных с атеротромботическим и лакунарным инсультом в начале острого периода происходит активация системного воспалительного ответа. В обеих группах больных выявлены однонаправленные изменения в виде повышения С-реактивного белка, ревматоидного фактора и фактора некроза опухоли (ФНО-ά) (табл.8). Наибольшие значения ревматоидного фактора и ФНО-ά определялись в группе больных с атеротромботическим инсультом. Провоспалительный цитокин - ФНО-ά синтезируется эндотелиоцитами, моноцитами, макрофагами, клетками нейроглии, тучными клетками и миелоцитами. Повышение концентрации ФНО-ά у пациентов с НМК может отражать повреждение эндотелия вследствие атеросклероза и артериальной гипертензии, вовлеченность иммунной системы при цереброваскулярных заболеваниях и ответную реакцию 20 нейроглии на острую ишемию мозга [Ross R.,1999; Castellanos M. et al., 2002; Elkind M.S. et al., 2002; Dziewulska D., Mossakowski M.J. 2003]. Таким образом, у больных с атеротромботическим и лакунарным подтипами ишемического инсульта выявлены однонаправленные изменения гемостаза, характеризующиеся повышением свертывающей и снижением противосвертывающей активности крови и сосудистой стенки. Нарушение реологических, коагулологических, фибринолитических свойств крови и гематовазальных взаимодействий сопряжено с избыточным образованием биохимических маркеров повреждения ткани мозга и активацией системного воспалительного ответа. Функция сосудистой стенки в поддержании гемостаза и регуляции экспрессии биохимических маркеров повреждения ткани мозга в ответ на ишемию Изменение кровоснабжения головного мозга в условиях артериальной гипертензии и атеросклероза приводит к снижению резервных (приспособительных) возможностей сосудистой стенки, напряжению и перенапряжению регуляторных механизмов различных систем, включая систему гемостаза. АТЕРОТРОМБОТИЧЕСКИЙ АТЕРОТРОМБОТИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ ЛАКУНАРНЫЙ ЛАКУНАРНЫЙ ИНСУЛЬТ #* XII-Ф АДФ-АТ 200 150 100 VIII-Ф VII-Ф * АДФ-АТ 150 # # 0 VIII-Ф ВК-210 50 *# XII-Ф Адр-АТ * # * # * # # 50 Адр-АТ # *# 0 *# ВК-10 # # HT ВК-210 # ВК-10 VII-Ф V-Ф V-Ф 100 * HT ФГ КОНТРОЛЬНАЯ КОНТРОЛЬНАЯ ГРУППА ГРУППА АДФ-АТ ФГ 150 XII-Ф * различие между группой ЛИ Адр-АТ 100 50 VIII-Ф ВК-210 * 0 VII-Ф Контр. группа ЛИ АТ ВК-10 V-Ф # и контролем до МП; различие между группой ЛИ и контролем после МП различие между группой АТИ и контролем до МП; # различие между группой АТИ и контролем после МП со степенью достоверности p<0,05. HT ФГ Изменения показателей выражены в процентах, за 100% в каждой группе приняты показатели до МП. Рис. 1. Гемореологические и коагулологические показатели в ответ на МП у больных с атеротромботическим и лакунарным подтипами ишемического инсульта (первые 48 ч) 21 У пациентов с атеротромботическим инсультом в ответ на МП выявлено адекватное по направленности Недостаточность снижение антиагрегационной показателей активности АДФ-АТ эндотелия на 11%. проявляется в парадоксальном проагрегантном ответе Адр-АТ на МП. Повышение вязкости крови при высоких и низких скоростях сдвига, фибриногена, V и VII факторов свертывания крови, активности α2-антиплазмина при проведении МП (рис. 1) связано с усиленным тромбин- и фибринобразованием и существенным ухудшением функциональной активности сосудистой стенки. У пациентов с лакунарным инсультом повышение вязкости крови при высоких и низких скоростях сдвига, гематокрита, фибриногена, V и VII факторов свертывания крови в ответ на МП связано с гемостатической активацией и нарушением функции эндотелия (см. рис.1). В этих условиях повышение XII фактора свертывания крови в ответ на МП, возможно, носит компенсаторный характер. ЛАКУНАРНЫЙ ЛАКУНАРНЫЙ ИНСУЛЬТ ИНСУЛЬТ AT III 150# # # PC * t-PA # АТЕРОТРОМБОТИЧЕСКИЙ АТЕРОТРОМБОТИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ АТ III 150 # # t-PA 100 * 50 PAI-1 0 * *# # Плазминоген # Плазминоген # 50 PS # различие между группой ЛИ и контролем до МП; различие между группой ЛИ и контролем после МП * различие между группой АТИ 0 ФА общ. Плазмина Плазминоген * ИФ ВЛЭС * PC 100 PAI-1 *ФА общ. # инг. ФА общ. Плазмина АТ III 150 Контр. группа ЛИ АТ инг. PS 0 # КОНТРОЛЬНАЯ КОНТРОЛЬНАЯ ГРУППА ГРУППА t-PA # 50 PAI-1 ИФ влэс PC 100 * PS инг. Плазмина * и контролем до МП; различие между группой АТИ и контролем после МП со степенью достоверности p<0,05. # ИФ ВЛЭС Изменения показателей выражены в процентах, за 100 % в каждой группе приняты показатели до МП. Рис. 2. Показатели противосвертывающей системы и фибринолиза в ответ на МП у больных с атеротромботическим и лакунарным подтипами ишемического инсульта (первые 48 ч). Манжеточная проба у больных с атеротромботическим инсультом вызывает антикоагулянтную и фибринолитическую реакцию сосудистой стенки по своей направленности близкую к антикоагулянтной и фибринолитической реакции контрольной группы (рис.2). Эта реакция при исходно повышенном тромбогенном 22 потенциале крови носит еще приспособительный характер. Однако отсутствие адекватного по величине повышения активности плазминогена, тканевого активатора плазминогена протеина С, активности в ответ на МП указывает на снижение активности антикоагулянтной и фибринолитической составляющей атромбогенности сосудистой стенки. Удлинение времени лизиса эуглобулинового сгустка в ответ на МП также свидетельствует о недостаточности фибринолитического звена атромбогенного потенциала сосудистой стенки. Реакция чрезмерного повышения активности АТ III и общей фибринолитической активности, по-видимому, направлена на предотвращение тромбоза. У больных с лакунарным инсультом в ответ на МП выявлена усиленная по выраженности реакция повышения активности АТIII и содержания tPA, а также слабая по величине реакция повышения активности протеина С и общей фибринолитической активности. Активность плазминогена в ответ на МП не меняется. Инвертированная реакция повышения ингибитора тканевого активатора плазминогена является прокоагулянтной. Реакция чрезмерного повышения активности АТ III и содержания tPA, по-видимому, является приспособительной и направлена на предотвращение гемостатической активации и тромбоза (см. рис. 3). ЛАКУНАРНЫЙ ИНСУЛЬТ ЛАКУНАРНЫЙ ИНСУЛЬТ Гомоцистеин 150 АТЕРОТРОМБОТИЧЕСКИЙ АТЕРОТРОМБОТИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ ИНСУЛЬТ # Гомоцистеин * 150 100 100 50 *# PAI *ффВ 0 # * t-PA Гомоцистеин 150 50 t-PA * # ффВ Контр. группа ЛИ АТ * 0 КОНТРОЛЬНАЯ КОНТРОЛЬНАЯ ГРУППА ГРУППА 100 PAI 50 * PAI * ффВ *# различие между группой ЛИ и контролем до МП; различие между группой ЛИ и контролем после МП различие между группой АТИ и контролем до МП; # различие между группой АТИ и контролем после МП со степенью достоверности p<0,05. t-PA Изменения показателей показатели до МП. выражены в процентах, за 100 % в каждой группе приняты Рис. 3. Маркеры эндотелиальной дисфункции в ответ на МП у больных с атеротромботическим и лакунарным подтипами ишемического инсульта (первые 48 ч) 23 Оценке изменений маркеров функциональной активности эндотелия при проведении МП посвящены единичные работы. Показано, что у здоровых лиц с сохраненной функцией эндотелия после МП отмечается снижение фактора фон Виллебранда в среднем на 29,3%, в то время как у пациентов с нарушенной функцией фактор фон Виллебранда повышается [Бувальцев В.И. и соавт., 2002]. Согласно полученным нами результатам (рис. 3), при атеротромботическом инсульте в ответ на МП отмечается адекватная реакция изменения антигена к фактору фон Виллебранда; адекватная по направленности, но сниженная по выраженности реакция повышения тканевого активатора плазминогена и инвертированная реакция чрезмерного снижения гомоцистеина. Таким образом, исследование гемостаза у больных с атеротромботическим инсультом выявило нарушение баланса между атромбогенной (преимущественно антикоагулянтной и фибринолитической) активностью сосудистой стенки и факторами гемостатической активации. При лакунарном инсульте в ответ на МП отмечается адекватная реакция изменения уровня антигена к фактору фон Виллебранда, адекватная по направленности и усиленная по выраженности реакция повышения тканевого активатора плазминогена и инвертированная по направленности реакция повышения ингибитора тканевого активатора плазминогена (см. рис.3). В контрольной группе в ответ на МП происходит снижение концентрации белка S-100 на 6%, нейронспецифичной енолазы (NSE) на 11%, цилиарного нейротрофического фактора (CNTF) на 25%, специфического мозгового нейротрофического фактора (BDNF) на 2% (рис. 4). В ответ на МП у больных с атеротромботическим инсультом в начале острого периода выявлена инвертированная реакция повышения маркеров повреждения ткани мозга (белка S-100, нейронспецифичной енолазы, цилиарного нейротрофического фактора и специфического мозгового нейротрофического фактора) (см. рис. 4), что свидетельствует о нарушении сигнальной и информационной функции эндотелия (т.е. восприятия и трансформации сигналов, поступающих из очага инфаркта) в отношении образования биологически активных факторов) – маркеров повреждения ткани мозга. 24 веществ (нейротрофических ЛАКУНАРНЫЙ ЛАКУНАРНЫЙ ИНСУЛЬТ ИНСУЛЬТ S-100 120 АТЕРОТРОМБОТИЧЕСКИЙ АТЕРОТРОМБОТИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ S-100 120 *# * 100 100 80 * # *NSE 60 BDNF 80 *# *# 60 BDNF NSE КОНТРОЛЬНАЯ КОНТРОЛЬНАЯ ГРУППА ГРУППАCNTF * # * CNTF S-100 120 * 100 # 80 BDNF NSE 60 # различие между группой ЛИ и контролем до МП; различие между группой ЛИ и контролем после МП * различие между группой АТИ и контролем до МП; различие между группой АТИ и контролем после МП со степенью достоверности p<0,05. # Контр. группа ЛИ АТ CNTF Изменения показателей выражены в процентах, за 100 % в каждой группе приняты показатели до МП. Рис. 4. Маркеры повреждения ткани мозга в ответ на МП у больных с атеротромботическим и лакунарным подтипами ишемического инсульта (первые 48 ч) В ответ на МП у больных с лакунарным инсультом в начале острейшего периода определяется инвертированная реакция повышения маркеров повреждения ткани мозга (нейронспецифичной енолазы и цилиарного нейротрофического фактора) ЛАКУНАРНЫЙ ЛАКУНАРНЫЙ ИНСУЛЬТ ИНСУЛЬТ АТЕРОТРОМБОТИЧЕСКИЙ АТЕРОТРОМБОТИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ ИНСУЛЬТ АСЛО АСЛО 120 120 100 100 80 80 * # *# 60 ФНО-альфа # * СРБ *# КОНТРОЛЬНАЯ КОНТРОЛЬНАЯ ГРУППА ГРУППА РФ РФ АСЛО 120 * 100 # 60 # СРБ *# 80 ФНО-альфа * 60 ФНО-альфа СРБ различие между группой ЛИ и контролем до МП; различие между группой ЛИ и контролем после МП * различие между группой АТИ и контролем до МП; различие между группой АТИ и контролем после МП со степенью достоверности p<0,05. # Контр. группа ЛИ АТ РФ Изменения показателей выражены в процентах, за 100 % в каждой группе приняты показатели до МП. Рис. 5. Маркеры воспаления в ответ на МП у больных с атеротромботическим и лакунарным подтипами ишемического инсульта (первые 48 ч) 25 В ответ на МП у больных с атеротромботическим инсультом по сравнению с контрольной группой происходит повышение ФНО-ά и выраженное потребление Среактивного белка. Реакция повышения ревматоидного фактора является адекватной по направленности и сниженной по выраженности (рис. 5). У больных с лакунарным инсультом в ответ на МП выявлено парадоксальное повышение ФНО-ά и Среактивного белка (см. рис.5). Реакция повышения ревматоидного фактора является адекватной по направленности и сниженной по величине. ВЫВОДЫ 1. Полиморфизм клинических проявлений атеротромботического и лакунарного инсультов определяется как величиной и локализацией инфарктов мозга, так и разнообразием патогенетических факторов, включающих изменения гемостаза, экспрессии биохимических маркеров повреждения ткани мозга и активности системного воспалительного ответа. 2. Нарушение гемостаза у больных с атеротромботическим и лакунарным инсультом сопряжено с избыточным образованием биохимических маркеров повреждения ткани мозга и активацией системного воспалительного ответа. 3. Отсутствие сбалансированного соотношения между избыточным содержанием гомоцистеина, антигена к фактору фон Виллебранда, ингибитора активатора плазминогена и недостаточным образованием тканевого активатора плазминогена определяет прокоагулянтную активность эндотелия у больных с атеротромботическим инсультом. В группе больных с лакунарным инсультом отражением нарушения функции эндотелия является повышение антигена к фактору фон Виллебранда и ингибитора активатора плазминогена. 4. Усиление тромбогенного потенциала крови при атеротромботическом и лакунарном инсультах проявляется активацией плазменных факторов системы гемостаза, прежде всего, повышение содержания VII и VIII факторов свертывания крови, тромбин–антитромбин III комплекса и фибриногена. 5. Выраженность изменений нейроспецифических белков и маркеров воспалительного ответа зависит от объема структурного повреждения ткани мозга. Наибольшие значения содержания NSE, ФНО-α и ревматоидного определялись в группе больных с атеротромботическим инсультом. 26 фактора Практические рекомендации Мониторинг параметров гемостаза является необходимым условием ведения больных с атеротромботическим и лакунарным подтипами ишемического инсульта. Манжеточная проба может быть использована для оценки резервных возможностей сосудистой стенки, изучения сигнальной и информационной роли эндотелия и компонентов крови при очаговом повреждении головного мозга, а также определения изменений биохимических маркеров повреждения ткани мозга и активности воспалительного ответа в ответ на гипоксию с целью выявления недостаточности механизмов регуляции их изменений. Список научных работ, опубликованных по теме диссертации 1. Использование Алликора для нормализации систем фибринолиза и гемостаза у больных с хронической цереброваскулярной патологией (Соавт. Андрианова И.В., Ионова В.Г., Демина Е.Г., Карабасова М.А., Лютова Л.И., Поворинская Т.Э., Орехов А.И.) //Ж-л «Клиническая медицина» - 2001- № 11 – с. 55-58. 2. Факторы церебральной эмболии и состояния гемостаза при кардиоэмболическом подтипе ишемического инсульта (Соавт. Ерофеева А.В.) //Журнал «Тромбоз, гемостаз и реология» - 2002 - №1 – с. 50-54. 3. Ишемический инсульт у пациентов молодого возраста на фоне нарушения реологических свойств крови (Соавт. Танашян М.М., Омельченко Н.Г., Лагода О.В., Бархатов Д.Ю., Коновалов Р.Н., Чечеткин А.О., Костырева М.В.) //Ж. «Атмосфера» -2007 - № 4 - с. .31-33. 4. Гемореология и гемостаз у больных с ишемическими инсультами на фоне метаболического синдрома (Соавт. Орлов С.В., Домашенко М.А., Костырева М.В., Танашян М.М., Ионова В.Г. ) //Клиническая медицина – 2007 №1 – с.40-44. 5. Микрореологические свойства крови у больных с ишемическим инсультом на фоне метаболического синдрома (Соавт. Орлов С.В., Домашенко М.А., Клименко И.С., Костырева М.В., Ионова В.Г., Танашян М.М.) // Неврологический вестник. – 2007. – T. XXXIX. – вып. 1. – Материалы научного конгресса «Бехтерев – основоположник нейронаук: творческое наследие, история и современность» (приложение к журналу) – с. 201. 6. Change of endothelium antiaggregatory activity in patients with ischemic stroke developed against metabolic syndrome background (S.V. Orlov, M.A. Domashenko, M.V. Kostyreva, M.M. Tanashyan, V.G. Ionova) // European journal of Neurology - Vol. 14 - Suppl. 1 – p. 43. 7. Влияние Алликора на агрегацию тромбоцитов у больных атеросклерозом. Фундамент. науки и прогресс клинической медицины (Соавт.Ионова В.Г.., Поворинская Т.Э)//Материалы конф. молодых ученых 1998, с. 343. 8. Нарушение гемореологии, гемостаза и фибринолиза у больных острым ишемическим инсультом (Соавт. Танашян М.М., Лютова Л.В., Ионова В.Г., Карабасова М.А., Андреенко Г.В., Демина Е.Г.) //Сб. материалов «Атеротромбоз - проблема современности». М., 1999, с.40-41. 9. Гемореология, гемостаз и фибринолиз при малых инсультах у больных атеросклерозом (Соавт. Танашян М.М. Ионова В.Г. Марданлы С.Д. Максимова М.Ю.) //Тезисы Российского национального Конгресса кардиологов. «Кардиология, основанная на доказательствах». М., 2000, с. 117-118. 10. Состояние гемореологии и атромбогенной активности сосудистой стенки у больных с ишемическими инсультами в зависимости от фактора курения (Соавт. Танашян М.М. Карабасова М.А., Лютова Л.В.,Ионова В.Г.) //II Российский Конгресс по патофизиологии, Москва, 9-12 октября, 2000, с. 99. 11. Церебральная эмболия и гемостатическая активация при ишемических инсультах (Соавт. Ерофеева А.В., Суслина З.А., Танашян М.М., Ионова В.Г., Демина Е.Г.) //Тезисы докладов Российского национального конгресса кардиологов «Кардиология: эффективность и безопасность диагностики и лечения» М., 2001, с. 136. 12. Лакунарный инсульт: клиника, гемореология, гемостаз и фибринолиз. (Соавт. Суслина З.А., Максимова М.Ю., Ионова В.Г., Танашян М.М., Кистенев Б.А., Климович Л.Г., Демина Е.Г., Карабасова М.А., Реброва О.Ю. //Научная конференция НИИ неврологии, 16 октября 2000 г. 13. Церебральная эмболия и гемостатическая активация при ишемических инсультах. (Соавт. Ерофеева А.В., Суслина З.А., Танашян М.М., Ионова В.Г.) //Тезисы докладов Российского национального конгресса кардиологов «Кардиология: эффективность и безопасность диагностики и лечения» М., 2001, с. 136. 14. Микрореологические свойства крови у больных с ишемическим инсультом на фоне метаболического синдрома (Соавт.Орлов С.В., Домашенко М.А., Костырева М.В., Ионова В.Г., Танашян М.М.) //Тезисы докладов международного научного конгресса «Бехтерев- основоположник нейронаук: творческое наследие, история и современность» Казань «Медицина, 2007». 15.Система гемостаза у больных с хроническими цереброваскулярными заболеваниями на фоне метаболического синдрома. (Соавт. Омельченко Н.Г., Костырева М.В., Глотова Н.А., Орлов С.В., Домашенко 27 М.А., Ионова В.Г., Танашян М.М.) //Тезисы Всероссийской конференции с межд. уч.«Тромбозы, кровоточивость, ДВС-синдром: современные подходы к диагностике и лечению», Москва,16-18 октября 2008 г. 16. Фибринолитические свойства крови у больных с ишемическим инсультом на фоне метаболического синдрома (Соавт. Орлов С.В., Домашенко М.А., Омельченко Н.Г., Глотова Н.А., Костырева М.В., . Ионова В.Г., Танашян М.М.) //Тезисы Всероссийской конференции с международным участием «Тромбозы, кровоточивость, ДВС-синдром: современные подходы к диагностике и лечению», Москва, 16-18 октября 2008 г 17. Особенности реологических характеристик крови у больных артериальной гипертонией и атеросклерозом с хронической цереброваскулярной патологией (Соавт. Ионова В.Г., Варакин Ю.Я., Максимова М.Ю., Михайлова Т.С.,.Горностаева Г.В, Костырева М.В., Гуторова О.А.) //24-й Симпозиум по реологии. Материалы, 3-7 июня 2008 г., c 54-55, Карачарово. 18. Пути оптимизации действия препаратов с антиагрегантными свойствами при лечении больных c цереброваскулярными заболеваниями (Соавт. Суслина З.А., Ионова В.Г., Максимова М.Ю., Мулач А.Н., Алексеева Н.С., Костырева М.В., Шведков В.В.) //Тезисы Всероссийской конференции с межд. Уч. «Тромбозы, кровоточивость, ДВС-синдром: современные подходы к диагностике и лечению»,16-18 октяб. 2008 г., Москва. 19. Особенности системы гемостаза у больных с ишемической болезнью сердца на фоне метаболического синдрома (Соавт. С.В.Орлов, Н.Г. Омельченко, М.В. Костырева, В.Г. Ионова, М.М. Танашян) //Кардионеврология. Труды 1 национального Конгресса «Кардионеврология» под редакцией М.А. Пирадова, А.В.Фонякина, Москва, 1-2 декабря 2008 г. 20. Эндотелиальная дисфункция у больных с атеросклерозом аорты и ее ветвей на фоне метаболического синдрома (Соавт Орлов С.В., Омельченко Н.Г., Костырева М.В., Ионова В.Г., Танашян М.М.) //Кардионеврология. Труды 1 национального Конгресса «Кардионеврология» под редакцией М.А. Пирадова, А.В.Фонякина, Москва, 1-2 декабря 2008 г. 21. Hemorheological, haemostatic and fibrinolytic peculiarities of ischemic stroke (Tanashian M.M., Suslina Z.A., Ionova V.G., Maximova M.J., Karabasova M.A., Lyitova L.V.,.) //Abstracts of international congress on fibrinolysis and proteolysis, June 25-29, 2000, p.136, p.85. 22. Hemorheological abnormalites and athrombotic potential of vascular system in patient with cerebrovascular diseases (Ionova V., Suslina Z.,) //Materials of 12th European conference on clinical-hemorheology, Sofia, 73, 2003 23. Opptimization of antiaggregant therapy in cerebrovascular pathology (Ionova V., Suslina Z., Maximova M., Tanashian M.) //Materials of 5th World stroke congress, Vancouver, Canada, 2004, p.80. 24. Haemorheological parameters and some biochemical markers of damage of endothelium in patients with сerebrovascular pathology (Ionova V., Klimova N., Kostyreva M ., Domashenko M., Orlov S.) //Materials of 2nd EuroSummer School on Biorheology and Symposium on Micro Mechanobiology of Cell, Tissues and Systems. Varna, September 17th-20th, 2006, Bulgaria p. 37- 38. 25. Changes of rheological properties of blood in course of ischemic stroke (Ionova V., Kostyreva M , Klimova N., Tanashyan M., Domashenko M., Orlov S.) //Materials of 2nd EuroSummer School on Biorheology and Symposium on Micro Mechanobiology of Cell, Tissues and Systems. Varna, September 17th-20th, 2006, Bulgaria p. 36- 37. 26. Anticoagulant activity of endothelium in patients with acute ischemic stroke and different degree of atherosclerotic stenosis of internal carotid arteries. (Domashenko M., Orlov S., Kostyreva M., Pleshkova M., Ionova V., Chechetkin A., Tanashyan M., Suslina Z.) //European Journal of Neurology 2008; 15, Suppl.3: 245. 27. Erythrocyte aggregation in patients with ischemic stroke against the metabolic syndrome background (Klimenko I., Orlov S., Domashenko M., Kostyreva M., Ionova V., Tanashyan M.) //International Journal of Stroke - 2008; 3, 88 28. Fibrinolytic blood properties in patients with ischemic stroke against the metabolic syndrome background (Omelchenko N., Klimenko I., Orlov S., Domashenko M., Kostyreva M., Ionova V., Tanashyan M.) //International Journal of Stroke 2008; 3, Suppl.1: 90. 29. Hemostasis in patients with cerebral atherosclerosis and concominant metabolic syndrome (Glotova N., Orlov S., Omelchenko N., Domashenko M., Kostyreva M., Ionova V., Tanashyan M.) //International Jour. of Stroke 2008; 3, 128. 30. Features of blood flow characteristics in the patients with arterial hypertension and atherosclerosis with chronic cerebrovascular pathology (Ionova V.G, Varakin J.J., Maksimova M.Y, Mihajlova T.S., Gornostaeva G.V.,Kostyreva M.V., Gutorova O.A.) //Материалы 13th International Congress of Bioreology and 6th International Conference on Clinical Hemoгhеology, 9-13 July 2008, Pennsylvania, USA, Jornal Bioreology, v.45, №1,2, p. 60-61. 31. Features blood flow properties in the patients with arterial hypertension in acute phase of ischemic stroke (Ionova V.G, Suslina Z.A., Maksimova M.Y, Mihajlova T.S., Kostyreva M.V., Gutorova O.A.) //Материалы 13th International Congress of Bioreology and 6th International Conference on Clinical Hemorheology, 9-13 July 2008, Pennsylvania, USA. Jornal Bioreology, v.45, №1,2, p.60-61. 32. Optimization of medicinal treatment of patients with cerebrovascular pathology taking into account their individual sensibility to antiaggregants with different chemical structure and mechanism of action (Ionova V.G., Suslina Z.A., Mulach A.N., Kostyreva M.V.) //25th Conference of European Society on Microcirculation, Aug. 26-29 2008 г., Budapest. 28 АДФ-АТ – агрегация тромбоцитов, индуцированная АДФ АДР –АТ – агрегация тромбоцитов, индуцированная адреналином АСЛО – антистрептолизин – О АТИ – атеротромботический инсульт АТ III – антитромбин III ВСА – внутренняя сонная артерия ВК 210 с-1 – вязкость крови при скорости сдвига 210 с-1 ВК 10 с-1 – вязкость крови при скорости сдвига 10 с-1 ИИ – ишемический инсульт КТ – компьютерная томография ЛИ – лакунарный инсульт МРТ – магнитно-резонансная томография МАГ – магистральные артерии головы МП – манжеточная проба МНО - международное нормализованное отношение НМК – нарушения мозгового кровообращения ПТИ – протромбиновый индекс ПТВр – протромбиновое время (в секундах) РФ – ревматоидный фактор СРБ - С-реактивный белок ФА - фибринолитическая активность ФАЭФ – фибринолитическая активность эуглобулиновой фракции ФГ – фибриноген ФНО (TNF-α) – фактор некроза опухолей ффВ - Фактор фон Виллебранда BDNF – специфический мозговой нейротрофический фактор СNTF – цилиарный нейротрофический фактор D-d - D – димер Ht – гематокрит NSE - нейронспецифическая енолаза PAI – ингибитор активатора плазминогена РАР - плазмин-α2-антиплазминовый комплекс Pr C – протеин С Pr S – протеин S ТАТ - тромбин-антитромбиновый III комплекс t – PA – тканевой активатор плазминогена