БОЛЕЗНИ И ТРАВМЫ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ. НОВЫЕ МЕТОДЫ

Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального
образования «Московский государственный медико-стоматологический университет
имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения и социального развития
Российской Федерации
Стоматологическая ассоциация России
Ассоциация сиалологов России
БОЛЕЗНИ И ТРАВМЫ
СЛЮННЫХ Ж ЕЛЕЗ.
НОВЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
И ЛЕЧЕНИЯ
МАТЕРИАЛЫ
научно-практической конференции
с международным участием,
посвященной 65-летию профессора В.В. Афанасьева
17 сентября 2012 года
Москва
112
Болезни и травмы слюнных желез. Новые методы диагностики и лечения
Ю.В. Светличный, И.Н. Матрос-Таранец, А.Г. Ушич,
Е.А. Мартыненко, А.В. Муха, Д.В. Пузиков
аИФФЕРЕНиИРОВАННЫП п о д х о д к ХИРУРГИЧЕСКОМУ
ЛЕЧЕНИЮ ОБЪЕМНЫХ ОБРАЗОВАНИИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
Кафедра хирургической стоматологии Донецкого национального
медицинского университета им. М. Гэрького, Донецк, Украина
Данные литературы по вопросам лечения плеаморфной аденомы околоушной слюнной
железы (СЖ) как отечественных, так и зарубежных авторов разноречивы, а нередко и противо­
речивы [4-7 , 11, 12]. При этом следует отметить несоответствие между такими клиническими
терминами, как «резекция» и «паротидэктомия», используемыми для обозначения названия
операции, и самим объемом вмешательства при этих операциях [7]. Такие словосочетания,
как «частичная паротидэктомия» и «частичная резекция» звучат достаточно неопределенно и,
вероятно, не могут быть использованы в качестве дефиниций термина. Их использование в
качестве рубрикации для обсуждения всех вопросов, связанных с особенностями хирургиче­
ского лечения опухолей околоушных СЖ, на наш взгляд, не может быть признано корректным.
Следовательно, разграничение этих понятий носит принципиальный характер, что способство­
вало бы установлению так необходимого науке единообразия в обозначениях.
Проведение операции резекции и паротидэктомии требует от оперирующего хирурга зна­
ний топографо-анатомических особенностей околоушно-жевательной области, известной
сложностью анатомических соотношений тканей и органов, что сопряжено с техническими
трудностями, опасностями и осложнениями [8]. Последние обстоятельства существенным
образом влияют на вариант и объем операции в зависимости от локализации и распространен­
ности опухоли и ее гистологической формы. Поэтому очень важны индивидуальные анатомо­
топографические особенности околоушно-жевательной области.
Таким образом, повышение эффективности хирургических методов лечения объемных об­
разований слюнных желез остается актуальной задачей, что диктует необходимость более де­
тального изучения данной проблемы не только с клинической, но и с анатомо-топографической
точки зрения.
Цель исследования: провести унификацию терминологии, используемой при хирургиче­
ском лечении больных с обозначенной выше патологией СЖ в соответствии с общепринятыми
нормами; для улучшения результатов лечения разработать индивидуальные критерии опреде­
ления показаний к выбору оптимальной тактики хирургического лечения в зависимости от
конкретной клинической ситуации, обусловленной анатомо-топографическими особенностями
околоушно-жевательной области и морфологическим субстратом патологического процесса
в слюнной железе.
М атериалы и методы исследования. Нами проведен ретроспективный анализ историй
болезней по результатам обследования и лечения 512 больных, из них 259 (50,6%) мужчин и
253 (49,4%) женщины в возрасте от 7 до 82 лет, находившихся на лечении в клинике челюстнолицевой хирургии ДонНМУ с 2000-го по 2011 г. по поводу объемных образований СЖ. В своей
работе все многообразие объемных образований СЖ мы систематизировали на основании
классификации опухолей и опухолеподобных образований СЖ, опубликованной МКБ-С (1997)
в виде приложения 2 [4]. Мы сопоставляли диагнозы направивших лечебных учреждений с
окончательными клиническими диагнозами, определяли наиболее информативные дополни­
тельные методы исследования, применяемые для уточнения диагноза. Для унификации данных
различных лучевых методов исследования слюнных желез и сопоставимой интерпретации
полученных результатов мы пользовались рекомендациями Щ ипского А.В. и Афанасьева В.В.
[9, 10], предлагающих использовать для изучения слюнных желез одинаковые для всех иссле­
дований проекции: аксиальную, боковую и прямую; и размеры: поперечный, вертикальный и
продольный. УЗИ проводилось на ультразвуковом сканере фирмы РМПрз «Еп \Лзог» с использо­
ванием линейных датчиков частотой 5,0-12,0 МГц и в режимах ЦЦК. Спиральная компьютерная
томография (СКТ) поводилась на аппарате «5ота1от 6» фирмы 51етепз (Германия). Лучевые
методы исследования проведены в отделении лучевых методов диагностики Донецкого диа­
гностического центра. Характер объемных образований СЖ уточняли методом диагностической
пункции при наличие явлений флюктуации в области локализации железы. Получение при пунк­
ции характерного содержимого позволяло уточнить диагноз и исключить как эпителиальную,
17 сентября 2012 г.
113
так и сосудистую опухоль. Эффективность цитологического и УЗИ в выявлении и дифферен­
циации объемных патологических образований слюнных желез, челюстно-лицевой области и
шеи определяли путем расчета чувствительности, специфичности и общей точности метода
[2]. Материал для установления морфологического типа образования получали с помощью
пункционной или инцизионной биопсии. При морфологическом исследовании использовали
традиционные методы (окраска гематоксилином и эозином, увел. хЮО, 200).
Проведен анализ особенностей хирургического лечения объемных образований СЖ в зави­
симости от морфологического субстрата опухоли, ее локализации и анатомо-топографических
особенностей околоушно-жевательной области.
Результаты исследования. Под термином «объемные образования слюнных желез» мы
понимаем совокупность различных заболеваний СЖ, которые клинически проявляются объ­
емным патологическим процессом в СЖ соответствующей локализации и трансформируются
в конкретные нозологические формы после гистологической верификации.
Доброкачественные опухоли и опухолеподобные образования составили 86,5%, злокаче­
ственные - 13,5%. Наиболее часто опухоли локализовались в околоушной СЖ - 82,1%, реже
в поднижнечелюстной СЖ - 11,3% и в малой СЖ - 6,6%.
Нозологический ряд объемных образований СЖ был довольно широк и представлен на
рис. 1.
2,7%
5,9%
4,3% 3,8%
з,8%
4,3%
2,3%
45,3%
13%
14,6%
плеоморфная аденома - 232 чел. (45,3%)
аденолимфома - 67 чел. (13%)
другие аденомы - 75 чел. (14,6%)
мукоэпидермоидная опухоль - 30 чел. (5,9%)
метастазы в л/у околоушной области - 19 чел. (3,8%)
11 цилиндрома - 19 чел. (3,8%)
Е1 липома - 22 чел. (4,3%)
Н кисты - 22 чел. (4,3%)
Ш хр. лимфаденит - 14 чел. (2,7%)
И лимфангиома- 12 чел. (2,3%)
Рис. 1. Нозологический ряд объемных образований слюнных желез
Во всех случаях клинически определяемых новообразований околоушных СЖ особое зна­
чение уделяли преимущественной локализацией опухолевого узла в паренхиме железы.
Для полной характеристики клинических проявлений плеоморфных аденом околоушных
СЖ и точной топической их диагностики, что в конечном итоге на этапе предоперационного
планирования существенно влияло на выбор оптимальной тактики хирургического лечения,
мы учитывали анатомо-топографические особенности околоушно-жевательной области, ис­
пользуя индивидуальные анатомические ориентиры с учетом формы лицевого отдела головы
и величины угла нижней челюсти в соответствии с рекомендациями Топорова Г.Н. [8].
Методика определения индивидуальных границ околоушно-жевательной области
сводится к следующему. Большим и указательным пальцем левой руки прощупывают соот­
ветствующим образом наружно-нижний угол глазницы (1) и ребро скуло-альвеолярного гребня
(3). При этом пальцы придвигают вплотную к названным костным образованиям для более
правильного их местонахождения. Далее проводим отвесную линию между обозначенными
выше образованиями. Соединяем линией козелок (7) ушной раковины с серединой отвесной
линии (2), а затем от середины этой линии опускаемся вниз по переднему краю жевательной
мышцы до пересечения с нижним краем нижней челюсти (4). Затем данную точку соединяем
с передним краем кивательной мышцы (6), далее вверх до верхушки сосцевидного отростка
и в завершение соединяем с точкой у козелка ушной раковины (рис. 2).
Болезни и травмы слюнных желез. Новые методы диагностики и лечения
Рис. 2. О пределение индивидуальных границ околоушно-жевательной области
Для уточнения преимущественной локализации опухолевого узла предлагается околоушно­
жевательную область делить двумя взаимно перпендикулярными плоскостями. Это достига­
ется путем проведения двух воображаемых линий: 1-я - начинающаяся от средины передней
границы околоуш но-жевательной области и идущей кзади по направлению к мочке ушной
раковины параллельно скуловой дуге; 2-я - проходит вертикально от средины скуловой дуги
и вниз и делит каждый из предыдущих сегментов на переднюю и заднюю части. В результате
образуется два передних и два задних сегмента, или сектора: 1-й - передневерхний; 2-й передненижний; 3 -й - задневерхний; 4-й - задненижний. Что касается места расположения
опухолевого узла в толще паренхимы железы и по ее периферии, мы руководствовались схемой
локализации опухолей околоушной СЖ (рис. 3).
Рис. 3. Локализация опухолей околоушной железы: а - кожа; б поверхностная фасция; в паренхима
околоуш ной железы; ВЛ - верхняя локализация; ПЛ - поверхностная локализация; ГЛ - глубокая
локализация; НЛ - нижняя локализация
-
-
- 17 сентября 2012 г. —— 115
Выделение сегментов позволяет определить локализацию опухоли в каждом конкретном
случае и способствует выбору варианта хирургического доступа и оптимального метода уда­
ления опухоли околоушной СЖ.
Локализация плеаморфной аденомы в околоушной СЖ в значительной степени определяет
тактику оперативного вмешательства, задачей которого является удаление опухоли обязатель­
но с участком прилежащей к ней ткани железы. В связи с этим с практической точки зрения
важен факт преимущественной локализации опухоли. При изучении проблемы адекватности
оперативного лечения в литературе встречаются различные названия таких операций: ре­
зекция, субтотальная резекция, частичная паротидэктомия, субтотальная паротидэктомия и
тотальная паротидэктомия. Одни авторы операцию удаления опухоли с поверхностной частью
железы обозначают как «субтотальная резекция», а другие - как «субтотальная паротидэкто­
мия». Практически оба термина используются как взаимозаменяющие. С нашей точки зрения,
указанные названия нуждаются в уточнении. Известно, что термином «эктомия» обозначают
полное удаление органа (в нашем случае всей околоушной СЖ), а «резекция» 1удаление части
органа. Исходя из данных определений, следует считать неправомерным название «субто­
тальная паротидэктомия» для операции, при которой оставляют какую-либо часть железы. В
таком случае правильнее говорить о субтотальной резекции.
Здесь уместно подчеркнуть, что понятие «резекции» железы используется в достаточно
узком или широком смысле. В первом случае понимаются лишь те случаи, когда первичная
смешанная опухоль удаляется вместе с прилежащей частью паренхимы железы при рас­
положении в ее полюсе, крае или глоточном отростке; во втором, в более широком смысле,
термин используется для обозначения тех случаев, когда вместе с опухолью удаляется вся
наружная часть околоушной СЖ по отношению к ветвям лицевого нерва. Следовательно, в
том и другом случае речь идет об удалении части органа, а термин «резекция» употребляется
в обобщающем значении.
Особо следует отметить и то, что в рубрику «паротидэктомия» попадают многие операции,
различные по объему удаляемых тканей, что затрудняет их идентификацию и оценку ближай­
ших и отдаленных результатов по данным разных авторов.
Следовательно, термин «паротидэктомия» требует уточнения для дифференцированного
подхода в выборе того или иного варианта паротидэктомии.
Так, по данным А.М. Солнцева и соавт. [6], метод тотальной паротидэктомии в сочетании
с послеоперационной лучевой терапией может быть применен при лечении некоторых форм
первично злокачественных опухолей, таких как аденокистозная карцинома, мукоэпидермоидная опухоль, ацинозноклеточная карцинома. Если опухоль не достигает больших размеров, ее
можно удалить с достаточной радикальностью и в то же время сохранить лицевой нерв. Разра­
ботанные методы удаления околоушной СЖ с сохранением ветвей лицевого нерва позволяют
производить эту операцию не только по поводу доброкачественных и злокачественных ново­
образований, а иногда и при хроническом паренхиматозном воспалении ее при безуспешном
лечении консервативными методами. Однако операция паротидэктомии может быть выполнена
как с сохранением ветвей лицевого нерва, так и без сохранения. В первом случае следует
говорить о так называемой ко н се р в а ти в н о й паротидэктомии по Редону.
А.И. Пачес [5] подчеркивает, что операция паротидэктомии может считаться р а д и ка л ь­
ной, если околоушную СЖ, пораженную злокачественной опухолью, удаляют в едином блоке
с регионарными лимфатическими узлами. Следовательно, в таких случаях целесообразно
определять паротидэктомию как радикальную .
С другой стороны, операция радикальной паротидэктомии может быть выполнена при диф­
фузных формах рака околоушной СЖ с поражением кожи и других анатомических образований
(жевательной мышцы, ветви нижней челюсти, наружного слухового прохода и т. д.). В таких слу­
чаях, очевидно, уместно использовать термин расш иренная радикальная паротидэктомия.
Клинические наблюдения свидетельствуют, что в отдельных случаях паротидэктомию вы­
полняют как паллиативное вмешательство при изъязвленной распадающейся опухоли или при
наличии противопоказаний к радикальной паротидэктомии. Такой вариант паротидэктомии
уместно назвать пал л иативны м .
Учитывая рекомендации А.И. Пачеса (2009 г.), можно выделить следующие методы хирур­
гического лечения (рис. 4).
Все доброкачественные эпителиальные и неэпителиальные опухоли околоушной СЖ, кроме
плеоморфной аденомы и аденолимфомы, удаляли путем энуклеации вместе с капсулой. При
г
116 •
— Болезни и травмы слюнных желез. Новые методы диагностики и лечения
Малые слюнные железы
- цистэктомия;
- удаление опухоли желез
губ, щек, неба, языка;
- резекция челюстной
кости, языка;
- радикальный вариант
хирургического лечения
злокачественной
опухоли;
- расширенный вариант
радикальной операции
Подъязычная
и подчелюстная
слюнные железы
- пластическая цитотомия,
цистэктомия;
- удаление опухоли
с железой;
- радикальный вариант
хирургического лечения;
злокачественной опухоли;
- расширенный вариант
радикальной операции
Околоушная слюнная железа
- цистэктомия;
- энуклеация (син. - вылущивание,
капсулярная диссекция);
- резекция полюса или края железы;
- субтотапьная резекция железы
в плоскости ветвей лицевого нерва;
- резекция глоточного отростка
околоушной железы;
- паротидэктомия с сохранением
ветвей лицевого нерва с шейной
диссекцией или без нее;
- паротидэктомия без сохранения
ветвей лицевого нерва (радикальный
вариант и расширенный с шейной
диссекцией,паллиативный)
Рис. 4. Виды хирургического лечения больных с объемными образованиями слюнных желез
локализации в поднижнечелюстной СЖ и в подъязычной СЖ производили их экстирпацию
вместе с опухолью.
Во всех случаях плеаморфные аденомы околоушных СЖ удаляли с прилегающей железистой
тканью. При небольшой опухоли (до 2 см) и ее локализации в нижнем полюсе железы применяли
резекцию этого отдела. Для этого проводили разрез кожи длиной 5 -1 0 см в задних отделах
подчелюстной области, отступив от нижнего края нижней челюсти на 1,5-2 см, окаймляя угол
челюсти на 1-2 см кверху проекции зачелюстной ямки. Такой вид операции рассматривается
нами как вариант резекции нижнего полюса околоушной СЖ при удалении плеоморфной аде­
номы, а основными анатомическими ориентирами при данной операции служили передний
край кивательной мышцы, краевая ветвь лицевого нерва и позадичелюстная вена.
Если опухоль или опухолеподобный процесс располагались в задне-верхнем сегменте
околоушно-жевательной области, то доступ к ним создавали углообразным разрезом, верхняя
граница которого проходила по нижнему краю скуловой дуги, затем разрез в задних отделах
продолжали вертикально вниз на 1-2 мм кпереди от козелка уха.
Если опухоль занимала средний отдел и находилась в железе латеральнее ветвей лице­
вого нерва, проводили субтотальную резекцию железы в плоскости их разветвления. В таких
случаях для обеспечения доступа к опухолевому узлу и хорошего обзора операционного поля
производили кожный разрез по Ковтуновичу. Данный вид оперативного вмешательства рас­
сматривается нами как второй вариант резекции и обозначается как субтотальная резекция.
Обязательным условием при данном варианте является удаление единым блоком опухолево­
го узла, паренхимы наружной доли железы и главного выводного протока. При этом особое
внимание уделяли положению опухоли по отношению к основному стволу лицевого нерва или
его ветвям. Паротидэктомию с сохранением ветвей лицевого нерва проводили при поражении
в большей части железы или ее глоточного отдела, а также при рецидивах. Доступ к железе
осуществляли двумя известными методами: по Ковтуновичу и Пейоп [6].
Более сложную задачу в лечении представляли эпителиальные злокачественные опухоли,
которые были представлены мукоэпидермоидной опухолью и цилиндромой (аденокистозная
карцинома). При раннем обращении больных проводили комбинированное лечение, которое
включало в себя до- и послеоперационное облучение с последующим хирургическим вмеша­
тельством на первичном очаге в виде широкого иссечения пораженных тканей спустя 1-2 нед.
после облучения одномоментно с иссечением шейной клетчатки по методике А.И. Пачеса [5]
при состоянии л/узлов, соответствующем N0, N1, или операцией Крайля при множественных
и малосмещаемых л/узлах, соответствующих N2, N3. При поражении ретромолярной области
операция сопровождалась резекцией нижней челюсти.
Хирургическое вмешательство при ограниченных размерах аденокистозной карциномы с
локализацией на небе без клинико-рентгенологических изменений небной пластинки заклю-
17 сентября 2012 г.
117
чалось в удалении опухоли широким иссечением подлежащей ткани, в том числе и небной
пластинки. При распространенном процессе в сторону верхнечелюстной пазухи проводилась
половинная резекция верхней челюсти. В случае локализации злокачественной опухоли в
околоушной СЖ осуществляли паротидэктомию без сохранения или с сохранением ветвей
лицевого нерва по показаниям.
Выводы.
1. В своей работе авторы стремились внести некоторую ясность в унификации терминоло­
гии по исследуемой патологии.
2. Лечение объемных образований слюнных желез должно быть хирургическим: внеорганные
опухоли и опухолеподобные образования - методом энуклеации и цистэктомии; плеоморфная
аденома и аденолимфома околоушной слюнной железы - методом резекции, при котором
целесообразно выделение двух ее вариантов: краевая и субтотальная; а также методом паротидэктомии по показаниям, что зависит и от распространенности опухолевого процесса в
железе, и от наличия метастазов в регионарных лимфоузлах.
3. Полученные результаты проведенного исследования позволили разработать индивиду­
альный подход к выбору оптимальной тактики оперативного лечения плеаморфных аденом
околоушных желез с учетом анатомо-топографических особенностей околоушно-жевательной
области больного, размеров, локализации и глубины залегания опухолевого узла, что обе­
спечило в конечном итоге более полный анатомический, функциональный и эстетический
результат, способствовало снижению процента рецидива опухолей.
ЛИТЕРАТУРА
1. Быкова А.А. Комплексная сонография в диагностике и лечении объемных образований больших
слюнных желез: Автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.01.12 / А.А. Быкова. - М., 1999.
2. Власов В.В. Оценка эффективности диагностического исследования при количественной связи
результата с результатом референтного исследования / В.В. Власов / / Лаб. дело. - 1986. - № 1. С. 59-67.
3. Денисов А.Б. Слюна и слюнные железы / А.Б. Денисов. - М.: РАМН, 2006. - Гл. 3. - С. 103-108.
4. Карапетян И.С. Опухоли и опухолеподобные поражения органов полости рта, челюстей, лица и
шеи / И.С. Карапетян, Е.Я. Губайдулиниа, Л.Н. Цегельник. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: Мед. информ.
агентство, 2004. - С. 48-67.
5. Пачес А.И. Опухоли слюнных желез: [ руководство] / А.И. Пачес, Т.Д. Таболиновская. - М.: Практ.
медицина, 2009. - 470 с.: ил. - Библиогр.: с. 453-469.
6. Солнцев А.М. Заболевания слюнных желез / А.М. Солнцев, В.С. Колесов, Н.А. Колесова. - Киев:
Здоровье, 1991.
7. Тимофеев А.А. Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии /
A.А. Тимофеев. - К.: Червона Рута-Турс, 2004. - 1062 с.
8. Топоров Г.Н. Клиническая анатомия лица / Г.Н. Топоров: учеб. пособие для студ. и врачей-интернов. - 2-е изд., перераб. и доп. - Харьков: Факт, 2005. - 272 с., ил. - Библиогр.: с. 201-202.
9. Щипский А.В. Диагностика хронических заболеваний слюнных желез с помощью дифференциально­
диагностического алгоритма: практ. руководство / А.В. Щипский, В.В. Афанасьев. - М., 2001. - 159 с.
10. Щипский А.В. Дифференциальная диагностика заболеваний слюнных желез / А.В. Щ ипский,
B.В. Афанасьев / / Проблемы нейростоматологии и стоматологии. - 1997. - № 2. - С. 58-62.
11. АзсоП V. 81а1ас1епо513 о( {Ме рагоИй д1апс1: героП о^ {оиг сазез сИадпозей Ьу Ипе-пеесЯе азр1га1юп
су!о1оду / V. АзсоП / / 01адп Су1ораШо1. - 1993. - \/о1. 9. - Р. 151-155.
12. Ре1ег50п'5 Рппар1ез о* Ога1 апй МахШо7ас1'а1 Зигдегу. - 2ПЙей. - 1_опс1оп: ВС Рескег 1пс. НатМ оп. 2004. - 1152 р.
Сведения об авторах:
Светличный Ю рий Владимирович, врач 1-го челюстно-лицевого отделения ЦГКБ № 1, е-таИ: ет_@таН.ги;
Матрос-Та ранец Игорь Николаевич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургиче­
ской стоматологии Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького, е-таН: т^з@с15ти. ес)и. иа;
Ушич Анатолий Грирорьевич, ассистент кафедры хирургической стоматологии Донецкого национального ме­
дицинского университета им. М. Горького;
Мартыненко Евгений Александрович, ассистент кафедры хирургической стоматологии Донецкого националь­
ного медицинского университета им. М. Горького;
Муха Артем Викторович, клинический ординатор кафедры хирургической стоматологии Донецкого националь­
ного медицинского университета им. М. Горького;
Пузиков Д ен ис В ладим ирович, ассистент кафедры хирургической стоматологии Донецкого национального
медицинского университета им. М. Горького, г. Донецк (Украина).
Адрес кафедры: г. Донецк - 83114., уч. Разы Люксембург, 46, тел. 8 (062) 303-97-68.