Клинико-морфологические особенности меланомы кожи

Клінічні дослідження
Клінічні дослідження
УДК 616-006.81-071-089
А.А. ХЫДЫРОВА, к. мед. н.; Х.К. МУРАДОВ, д. мед. н., профессор; А.Ю. КАЗИЕВ, д. мед. н., профессор;
Я.М. ГАТАМОВ
/Азербайджанский медицинский университет/
Клинико-морфологические особенности меланомы кожи
Резюме
Меланома кожи (злокачественная меланома, меланокарцинома, меланосаркома, невокарцинома) – одна из наиболее злокачественных опухолей человека. Морфологические признаки
важны для определения течения заболевания и тактики дальнейшего лечения. Поэтому морфолог
обязан при исследовании меланом кожи определить тип опухоли, стадию инвазии, толщину
опухоли. Клинические признаки важны для установления типа меланомы, поэтому необходим
контакт между клиницистом и морфологом, данные которых дополняют и расширяют информацию
о конкретном больном и ведут к более достоверной оценке существующего процесса.
Ключевые слова: меланома кожи, разновидности меланом, меланома поверхностно распространяющегося типа, лентиго-меланома, клеточный состав разновидностей меланом
Меланома кожи (злокачественная меланома, меланокарцинома, меланосаркома, невокарцинома) – одна из наиболее
злокачественных опухолей человека. Заболеваемость меланомой кожи варьирует от 0,2 на 100 000 населения в ряде районов
Японии, до 40 на 100 000 населения в штате Квинсленд (Австралия)
[2]. В Азербайджане заболеваемость меланомой кожи относительно низкая [4]. Заболеваемость меланомой кожи быстро
растет в течение последних десятилетий. Отмечается рост заболевания у обоих полов на 2,6–11,7% ежегодно, составляя 3% всех
первичных кожных злокачественных новообразований [2, 5].
Смертельные исходы у больных данной группы составляют 2/3
всех летальных исходов от рака кожи [1, 5]. Показатели смертности увеличиваются ежегодно на 3,7–8,2% [1, 2]. Заболеваемость
меланомой возрастает по мере приближения к экватору,
т.е. существенную роль в заболевании меланомой играет ультрафиолетовая инсоляция (канцер-регистр, ВОЗ).
Лица со светлой кожей, блондины с голубыми глазами имеют
более высокий риск заболеть меланомой. С другой стороны, негры
менее склонны к этому заболеванию, но если оно возникает,
то чаще на коже ладоней, подошвы. Наиболее часто меланомы
кожи развиваются в возрасте 40–60 лет [3, 5]. Роль гормонального
влияния в патогенезе и течении меланом бесспорна. Женщины
болеют чаще, но прогноз заболевания у них лучше [2, 6]. До полового созревания опухоль встречается редко [2, 7]. Имеются
данные, что течение меланомы более благоприятно в преклимактерический период.
Существующие классификации меланом основаны на попытке установить связь между гистологической структурой опухоли
и ее биологическим течением, т.е. прогнозом. Наиболее популярной остается предложенная в 1969 г. классификация Кларка,
выделившего основные 3 формы меланомы:
а) поверхностно распространяющуюся;
б) типа злокачественного лентиго (лентиго-меланома);
в) узловую.
Отличительной чертой первых двух типов меланом является
двухфазный характер развития опухоли. Первая фаза – радиального роста и вторая фаза – вертикального роста. Узловая меланома имеет одну вертикальную фазу роста.
Цель исследования: изучить клинико-морфологические особенности меланомы кожи и их значение для определения течения
заболевания, дальнейшего лечения и прогноза.
Материалы и методы исследования
Нами было исследовано 85 больных, у которых была диагностирована меланома. У женщин меланома встречалась чаще,
чем у мужчин (соответственно 36 женщин – 42,35% и 49 мужчин –
57,65%).
У исследованных нами больных с меланомой наиболее часто
опухоль располагалась на нижней конечности – 34 наблюдения
(40%), на теле – 24 наблюдения (28,23%), в области головы и шеи –
16 наблюдений (18,82%) и верхней конечности – 11 наблюдений
(12,94%). В исследовании меланома отмечалась в возрасте
от 18 до 82 лет, средний возраст составил 56,87+2,06 года.
По форме меланома распределялась следующим образом:
меланома поверхностно распространяющегося типа (ПРМ)
составила 15 случаев (16,64%).
Результаты и их обсуждение
В меланоме поверхностно распространяющегося типа (ПРМ)
в первой фазе в эпидермисе отмечается атипическая меланоцитарная дисплазия «педжетоидного» типа; пролиферирующие
атипические меланоциты, распространяясь до рогового слоя
в эпидермисе, проникают в сосочковый слой дермы. Отдельные
клетки содержат в цитоплазме пылевидный пигмент. Наличие
веретенообразных клеток обычно не наблюдается. Вокруг опухолевых клеток, расположенных в сосочковом слое дермы,
© А.А. Хыдырова, Х.К. Мурадов, А.Ю. Казиев, Я.М. Гатамов, 2015
37
ДІАБЕТIСЕРЦЕ
имеется выраженная лимфоидно-плазмоцитарная инфильтрация
с примесью макрофагов.
Макроскопически ПРМ в этой фазе выглядит пигментированным, слегка уплотненным пятном неправильной формы, неравномерно окрашенным гаммой красок от черного, темно-коричневого, серо-красного до сине-серого, серо-белого и бело-розового цветов – участков спонтанной регрессии.
К моменту перехода в вертикальную фазу роста поражение
редко бывает более 2,5 см в диаметре. Вторая фаза вертикального роста характеризуется проникновением опухолевых клеток
в ретикулярный слой дермы, а затем в подкожно-жировую клетчатку. Опухолевые клетки выглядят как эпителиоподобные, типа
невусных веретенообразных клеток или смеси клеток. Проникновение клеток опухоли в ретикулярный слой дермы происходит
обычно без выраженной клеточной реакции окружающих тканей.
Клеточная реакция может наблюдаться в боковых участках зоны
роста, но не в ее центре. Поверхностно распространяющаяся
меланома может появляться на любом участке кожного покрова.
Средний возраст пациентов 40–50 лет. Пик заболеваемости –
пятое десятилетие жизни. Встречается у лиц обоего пола, причем
излюбленной локализацией является кожа головы, шеи и туловица, а у женщин – кожа коленей, бедер.
В проведенном исследовании меланома типа злокачественного лентиго (лентиго-меланома) составила 24 случаев (28,23%).
Первая фаза роста лентиго-меланомы характеризуется атипичной лентигинозной меланоцитарной дисплазией эпидермиса,
типичной чертой которой является участие в патологическом
процессе меланоцитов внешней части волосяных фолликулов.
В фазе радиального роста можно выделить две стадии – прединвазивную стадию, получившую название злокачественного лентиго, и стадию инвазии в сосочковый слой дермы.
Прединвазивная стадия макроскопически представляет
собой непальпируемое пятно с цветом от бледно-коричневого
до черного. Встречаются серо-голубоватые участки, представляющие собой область спонтанной регрессии. Поражение
может возникнуть на любом участке кожного покрова. В наших
исследованиях наиболее часто встречалось на коже височной
области и щеки. К моменту инвазии в подлежащие участки дермы
размеры образования достигают 4–6 см, пятно становится пальпируемым. При инвазии меланомных клеток в дерму они имеют
преимущественно веретенообразную форму. При отсутствии
инвазии в дерму реакции окружающих тканей, как правило,
не бывает, с другой стороны, при наличии инвазии в дерме может
наблюдаться инфильтрация лимфоидными и плазматическими
клетками.
В наших исследованиях встречались меланомы кожи, при
микроскопическом исследовании которых трудно провести
дифференциальную диагностику между поверхностью распространяющейся меланомой и лентиго-меланомой. Эти трудности
связаны с тем, что:
а) клетки могут быть большими и эпителиоподобными, как при
местно распространяющейся меланоме, но располагающимися в базальных отделах эпидермиса, как при лентиго-меланоме;
б) по характеру клеток меланома может быть отнесена к типу
лентиго-меланом.
В наших исследованиях узловая форма меланомы составила
46 случаев (54,11%). Узловая форма меланомы – форма опухоли,
имеющая одну фазу вертикального роста, при которой наблюдается инвазия опухолевых клеток в дерму и подкожную клетчат-
38
№1 (22) / 2015
ку. Клетки могут иметь вид эпителиоподобных, веретенообразных,
типа невусных и др. Количество митозов варьирует. Клеточная
реакция может быть выражена слабо или полностью отсутствовать. Многослойный плоский эпителий не проявляет меланоцитарной активности, но часто имеются реактивное его разрастание в виде акантотических тяжей, отграничивающих опухолевый
узел в виде псевдокарциноматозной гиперплазии. Опухоль этого
типа не имеет распространенной пигментации на прилежащих
участках, даже если она возникает в связи с предшествующим
невусом. Не наблюдается настораживающего изменения размеров невуса, изменения окраски перед инвазией дермы. Эти
поражения, впервые замечаемые клинически, всегда пальпируются. Имеют чаще всего вид узелка, могут выглядеть как папиллома на коже, очень редко имеют плоской вид. Окраска опухоли
однообразная; сине-черная, сине-серая, красно-синяя. Изъявление наступает рано. Возникают узловые формы на любом
участке кожи в возрасте приблизительно 50 лет, в два чаще у мужчин, чем у женщин.
Клеточный состав всех разновидностей меланом разнообразен. Среди них следует выделить несколько видов наиболее часто
встречающихся клеток:
а) эпителиоподобные – разной величины пластинчатые клетки – от небольших клеток с округлым ядром, в котором
хорошо определяются ядрышки, до крупных пластинчатых
клеток с эксцентрично расположенным ядром, окруженным широкой зоной эозинофильной цитоплазмы. В цитоплазме клеток нередко содержится меланин;
б) веретенообразные клетки;
в) невусоподобные клетки;
г) гигантские одно- и многоядерные клетки;
д) встречаются шаровидные клетки.
Клеточный состав не влияет на течение заболевания. Однако
такие признаки как форма опухоли, уровень инвазии в дерму,
толщина опухоли, изъязвление и некоторые другие имеют прогностическое значение.
Так, пятилетняя выживаемость в зависимости от типа меланомы
в наших исследованиях составила: при лентиго-меланоме 75–80%,
при поверхностно распространяющейся меланоме 70–80%, при
узловой форме – 50–60%. Наиболее важна глубина прорастания
меланомой слоев кожи.
Выделяют 5 стадий инвазивного роста по Кларку:
1) эпидермальный уровень;
2) инвазия меланомных клеток в ретикулярный слой дермы;
3) сосочково-ретикулярный слой дермы, характеризующийся разрастанием опухоли в сосочковом слое, опухолевая
инфильтрация достигает ретикулярного слоя, не прорастая в него. Меланому на ножке мы относили к 3-му уровню
инвазии;
4) прорастание опухоли в ретикулярный слой дермы;
5) опухоль распространяется в подкожный жировой слой.
По нашему мнению, радиальная фаза меланомы является
синонимом 2-го уровня инвазии, вертикальная фаза – синонимом
3-го и 4-го уровей инвазии. Компоненты радиального роста
поверхностно распространяющейся меланомы, лентиго-меланомы и акрально-лентигинозной меланомы указывают на стадию
прогрессии опухоли.
В исследовании установлена четкая корреляция снижения
пятилетней выживаемости больных с увеличением уровня инвазии
опухоли. При I–II уровне – 75–80%, III уровне – 50–60%, IV уровне –
30–45%, V уровне – 15–20%. При II уровне инвазии появление мета-
Клінічні дослідження
Клінічні дослідження
стазов составило – 5%, при III уровне – 30%, при IV уровне – 45%,
при V уровне – 60%. Пятилетняя выживаемость больных в зависимости от толщины опухоли составила при 0,1–0,9 мм более 90%,
при 1–1,9 мм – 80%, при 2–2,9 мм – 65%, при 3–3,9 – 60%, при 4 мм
и более – 50%.
Выводы
Таким образом, морфологические признаки важны для определения течения заболевания и дальнейшего лечения. Поэтому
морфолог обязан при исследовании меланомы кожи определить
тип опухоли, стадию инвазии, толщину опухоли. Клинические признаки важны для установления типа меланомы, поэтому необходим контакт между клиницистом и морфологом, данные которых
дополняют и расширяют информацию о конкретном больном
и ведут к более достоверной оценке существующего процесса.
Cписок использованной литературы
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Бондарь Г. Справочник онколога / Бондарь Г., Яремчук А.Я., Диденко И.К. –
М. : Медпрессинформ, 2003. – 400 с.
Медведева И. И. Прогностические факторы в оценке течения поверхностно
локализованной меланомы кожи / И. И. Медведева // Клининческая онкология.
Клiнiчна онкологiя. – 2010. – №1, спец. вып. – С. 26–29.
Меланома кожи: от подозрения к диагнозу / Н. Потекаев, И. Решетов,
Е. Шугинина [и др.] // Врач. – 2009. – № 1. – С. 2–4.
Казиев А.Ю. Эпидемиология, медицинские, демографические и социальноэкономические аспекты злокачественных опухолей в Азербайджане: диссертация
на соискание ученой степени доктора медицинских наук. – Баку, 2005. – 412 с.
Кукушкина М. Н. Меланома кожи: современный взгляд на скрининг, диагностику
и лечение / М. Н. Кукушкина, С. И. Коровин, А. Ю. Паливец // Клиническая
онкология. Клiнiчна онкологiя. – 2012. – № 8. – С. 24–27.
Melanoma: acose report with flow cytometry study and review of the literature /
Zhaug X., Kryston J.J., Michalak W.A. [et al.]// Pathol. Res. Pract. – 2008. –
Vol. 204 (10). – Р. 763–770.
World Cancer Report 2008. IARC, 2008. – 511 p.
Резюме
Клініко-морфологічні особливості меланоми шкіри
А.А. Хидирова, Х.К. Мурадов, А.Ю. Казієв, Я.М. Гатамов
Азербайджанський медичний університет
Меланома шкіри (злоякісна меланома, меланокарцинома, меланосаркома, невокарцинома) одна із найзлоякісніших пухлин людини.
Морфологічні ознаки важливі для визначення перебігу захворювання
та подальшого лікування. Тому морфолог зобов’язаний при дослідженні
меланом шкіри визначити тип пухлини, стадію інвазії, товщину пухлини.
Клінічні ознаки важливі для визначення типу меланоми, тому необхідний
контакт між клініцистом і морфологом, дані яких доповнюють і розширюють
інформацію про конкретного хворого і допомагають провести більш достовірну оцінку існуючого захворювання.
Ключові слова: меланома шкіри, різновиди меланом, меланома поверхнево розповсюджувального типу, лентиго-меланома, клітинний склад різновидів меланом
Summary
Clinico-morphological Features
of Skin Malignant Melanoma
A.A.Khidirova, H.K.Muradov, A.Y.Gaziev, Y.M.Gatamov
Azerbaijan medical university
Skin melanoma is one of the most malignant humanґs tumors. Morfologistґs
signs are important for future treatment, the definition of the disease. The
pathologist is required in the study of malignant melanoma of the skin to
determine the type of tumor, the stage of invasion, thickness of the tumor.
Clinical signs are important to establish the typr of melanoma, so you need
contact the clinician and pathologist, details of which complement and extend
the information about individual patients and lead to a more accurate
assessment of the existing process.
Key words: Skin melanoma, superficial spreading type, Lentigo maligna
melanoma, cell-types of melanoma
39