ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ МЕХАНИЧЕСКИХ

№ 3 - 2014 г.
14.00.00 медицинские и фармацевтические науки
УДК 615.477.2+616-089.23]-053
ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ
ПРИМЕНЕНИЯ МЕХАНИЧЕСКИХ
И БИОЛОГИЧЕСКИХ ПРОТЕЗОВ
У ПАЦИЕНТОВ РАЗЛИЧНЫХ
ВОЗРАСТОВ
Н. В. Рогулина1, Ю. Н. Одаренко1, И. Ю. Журавлева2, Л. С. Барбараш1
1
ФГБУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем
сердечно-сосудистых заболеваний» СО РАМН (г. Кемерово)
2
ЗАО «Неокор» (г. Кемерово)
Цель: оценить отдаленные результаты применения механических и биологических
протезов клапанов сердца у пациентов различных возрастов. Материалы и методы.
С 1995 по 2008 год в ФГБУ «НИИ КПССЗ» СО РАМН, г. Кемерово, по поводу митрального
порока оперировано 603 пациента. Протез «МИКС» имплантирован 178-ми больным,
«МЕДИНЖ»-2 — 104-м, «КемКор» — 234-м и «ПериКор» — 87-ми. Результаты и выводы.
В возрасте до 45 и 45–55 лет выживаемость реципиентов биопротезов к 15-му году
составляет 83 % (78 %), риск реоперации 57 % (51 %). Выживаемость в группе
механических протезов ниже на 18 %. У пациентов старше 55 лет выживаемость,
ассоциированная с патологией сердца, выше при биопротезировании — 78 % к 15-му году
(р = 0,001), свобода от реоперации также выше — 72 %. Кардиальная выживаемость
в группе механических протезов составляет 32 % к 12-му году. Пациентам старше 55 лет
целесообразно применение биологического клапана.
Ключевые слова: механический протез клапана сердца; биологический протез клапана
сердца; пороки митрального клапана.
Рогулина Наталья Владимировна — врач сердечно-сосудистый хирург, научный
сотрудник лаборатории кардиоваскулярного биопротезирования ФГБУ «НИИ
комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний», г. Кемерово, рабочий телефон:
8 (3842) 64-45-76, e-mail: rogunv@cardio.kem.ru
Одаренко Юрий Николаевич — кандидат медицинских наук, врач сердечно-сосудистый
хирург, заведующий лабораторией кардиоваскулярного биопротезирования ФГБУ «НИИ
комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний», г. Кемерово, рабочий телефон:
8 (3842) 64-43-17, e-mail: odarun3@mail.ru
Журавлева Ирина Юрьевна — доктор медицинских наук, профессор, генеральный
директор ЗАО «Неокор», г. Кемерово, рабочий телефон: 8 (3842) 77-86-14, e-mail:
juravl_irina@mail.ru
Барбараш Леонид Семенович — академик РАМН, главный научный сотрудник ФГБУ
«НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний», г. Кемерово, рабочий
телефон: 8 (3842) 64-33-08, e-mail: barbarash@cardio.kem.ru
Введение. Сегодня, как и ранее, единственным лимитирующим фактором
в использовании биологических клапанов является риск повторного вмешательства,
обусловленный развитием дисфункции биопротеза вследствие протезного эндокардита
либо первичной тканевой дегенерации [2, 3]. По данным литературы, от 64 до 90 %
дисфункций представлены первичной тканевой недостаточностью (ПТН)
с кальцификацией или без неё [3, 8]. Общеизвестно, что частота и скорость развития ПТН
тесно коррелирует с уровнем фосфорно-кальциевого обмена, который в рамках
физиологических условий имеет свои особенности в различные периоды жизни человека
[5]. Это объясняет высокий риск развития дисфункции биопротеза у молодых пациентов
и благоприятные результаты биопротезирования у лиц пожилого возраста и старше [1, 4,
7].
Этот факт позволил при проведении сравнительного анализа результатов применения
механических и биологических протезов выделить несколько групп: моложе 45 лет,
от 45 до 55 лет и старше 55 лет и оценить выживаемость и риск развития дисфункции
в зависимости от возраста пациента на момент первичной операции.
Материал и методы.За период с 01.01.1995 по 01.01.2008 в ФГБУ
«Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых
заболеваний» СО РАМН, г. Кемерово, по поводу митрального порока оперировано
603 пациента. Механический протез имплантирован 282-м больным, из них 178-ми
дисковый протез «МИКС» и 104-м двустворчатый протез «МЕДИНЖ»-2. Из 321-го
биологического клапана имплантировано 234 ксеноаортальных протеза «КемКор»
и 87 «ПериКор».
Средние сроки и объем наблюдения в группе механических и биологических протезов
были 6,0 ± 4,0 года, 1600,5 пациенто-лет и 6,2 ± 1,8 года, 2046 пациенто-лет
соответственно.
Группу больных моложе 45 лет составили 102 пациента с механическим протезом и 88 с
биологическим клапаном. В возрасте от 45 до 55 лет — 117 и 148, старше 55 лет —
63 и 85 пациентов с механическими и биологическими протезами соответственно (см.
табл.).
В группе моложе 45 лет среди причин порока ревматическая болезнь наблюдалась
достоверно чаще у реципиентов биопротезов (р = 0,05), вторичный инфекционный
эндокардит чаще встречался в группе механических клапанов (р = 0,01) (см. табл.).
В возрасте от 45 до 55 лет исходно (до операции) достоверно выше был показатель
фибрилляции предсердий у реципиентов механических протезов (р = 0,001) (см. табл.).
В группе старше 55 лет в структуре порока у реципиентов биологических клапанов чаще
наблюдали синдром соединительно-тканной дисплазии (р = 0,020). Исходно количество
случаев мерцательной аритмии зафиксировано достоверно больше в группе механических
протезов (р = 0,001), в этой же группе было больше повторных вмешательств, главным
образом за счет проведенных ранее закрытых митральных комиссуротомий (р = 0,050)
(см. табл.).
Клинико-функциональная характеристика исходных групп
Показатель
До 45 лет
45–55 лет
Старше 55 лет
мех
био
p
мех
био
p
мех
био
p
102
88
—
117
148
—
63
85
—
66 (64,7)
36 (35,3)
38 (43)
50 (66,6)
50 (42,7)
67 (57,3)
38 (43)
50 (66,6)
0,700
29 (46)
34 (54)
29 (34)
56 (66)
Жители г. Кемерово, n (%)
16 (15,7)
21 (23,8)
0,100
23 (19,7)
21 (23,8)
0,870
17 (26,9)
33 (38,8)
0,100
Жители области, n (%)
86 (84,3)
67 (76,2)
0,100
94 (80,3)
67 (76,2)
0,100
46 (73,1)
52 (61,2)
0,100
Ревматическая болезнь сердца,
n (%)
63 (61,8)
70 (79,5)
0,050
99 (84,6)
70 (79,5)
0,100
51 (81)
64 (75,3)
0,800
15(14)
7 (8)
0,100
8 (6,8)
7 (8)
0,550
5 (7,9)
7 (8,2)
0,800
10(9,8)
1 (1,1)
0,010
2 (1,7)
1 (1,1)
0,600
1 (1,6)
2 (2,4)
0,500
2 (2)
2 (2,3)
0,900
2 (1,7)
2 (2,3)
0,550
2 (3,2)
—
0,540
3 (3)
1 (1,1)
0,500
—
1 (1,1)
0,800
—
—
—
—
—
—
1 (0,8)
—
0,800
3 (4,7)
1 (1,2)
0,080
7 (6,9)
6 (6,9)
0,999
5 (4,5)
6 (6,9)
0,570
1 (1,6)
11 (12,9)
0,020
Опухоли сердца, n (%)
1 (1)
—
0,800
—
—
—
—
—
—
Травма сердца, n (%)
1 (1)
1 (1,1)
0,950
—
1 (1,1)
0,800
—
—
—
3,25 ±
0,5
3,18 ±
0,3
0,700
3,25 ±
0,8
3,18 ±
0,3
0,920
3,45 ±
0,7
3,45
±0,4
0,800
I
12 (11,8)
4 (4,5)
0,095
10 (8,6)
4 (4,5)
0,060
3 (4,7)
2 (2,4)
0,200
IIA
56 (54,9)
53 (60,3)
0,087
65 (55,6)
53 (60,3)
0,100
34 (54)
36 (42,4)
0,080
IIБ
33 (32,3)
30 (34,1)
0,750
41 (35)
30 (34,1)
0,580
25 (39,7)
47 (55,2)
0,080
III
1 (1)
1 (1,1)
0,800
1 (0,8)
1 (1,1)
0,800
1 (1,6)
—
0,750
Фибрилляция предсердий, n (%)
5 (5 %)
6 (6,9)
0,720
29 (24,8)
6 (6,9)
0,001
13 (20,6)
8 (9,4)
0,001
Тромб левого предсердия, n (%)
Тромбоэмболии до операции,
n (%)
—
4 (3,9)
2 (2,3)
7 (8)
0,650
0,090
—
12 (10,3)
2 (2,3)
7 (8)
0,500
0,720
—
4 (6,3)
2 (2,4)
6 (7,1)
0,500
0,850
Артериальная гипертензия, n (%)
6 (5,9)
11 (12,5)
0,080
26 (22,2)
11 (12,5)
0,060
22 (34,9)
23 (27)
0,100
Сахарный диабет, n (%)
1 (1 %)
2 (2,3)
0,100
4 (3,4)
2 (2,3)
0,100
8 (12,7)
7 (8,2)
0,250
Хроническая почечная
недостаточность, n (%)
—
2 (2,3)
0,250
1 (0,8)
2 (2,3)
0,450
—
2 (2,4)
0,100
Злокачественные
новообразования, n (%)
—
—
—
3 (2,6)
—
0,300
—
2 (2,4)
0,500
2 (2)
3 (3,4)
0,650
1 (0,8)
3 (3,4)
0,090
4 (6,3)
—
0,070
9 (8,8)
6 (6,8)
0,700
12 (10,3)
6 (6,8)
0,100
10 (15,8)
8 (9,4)
0,100
93 (91,2)
82 (93,2)
0,840
105
(89,7)
82 (93,2)
0,520
53
(84,1)
77 (90,6)
0,080
Количество больных, n
Мужчин, n (%)
Женщин, n (%)
Инфекционный эндокардит
первичный, n (%)
Инфекционный эндокардит
вторичный, из них:
на фоне ревматической
болезни сердца, n (%)
на фоне синдрома
соединительно-тканной
дисплазии, n (%)
Врожденный порок сердца, n (%)
Дегенеративный порок, n (%)
Синдром соединительно-тканной
дисплазии, n (%)
Средний ФК NYHA, ср. ± ДИ
0,060
0,060
0,060
0,060
Недостаточность
кровообращения, стадия, n (%)
Дыхательная недостаточность,
n (%)
ФВ 0,30–0,50, n (%)
ФВ ≥ 50, n (%)
Сопутствующая коронарная
патология (≥ 50 % стеноз),
количество пациентов, n (%)
2 (2)
—
0,100
8 (6,8)
—
0,050
5 (7,9)
7 (8,2)
0,500
Однососудистое поражение,
n (%)
2 (100)
—
0,080
4 (50)
—
0,001
2 (40)
2 (28,5)
0,090
Двухсосудистое поражение, n (%)
—
—
—
3 (37,5)
—
0,001
2 (40)
3 (43)
0,100
Трехсосудистое поражение, n (%)
—
—
—
1 (12,5)
—
0,001
1 (20)
2 (28,5)
0,080
6 (5,9)
4 (4,5)
0,500
8 (6,8)
4 (4,5)
0,100
9 (14,3)
7 (8,2)
0,070
Двух- и трёхклапанный порок,
n (%)
31 (30,4)
27 (30,7)
0,985
41 (35)
27 (30,7)
0,460
20 (31,7)
34 (40)
0,060
Повторные вмешательства, n (%)
10 (9,8)
9 (10,2)
0,850
14 (11,9)
9 (10,2)
0,800
18 (28,6)
10 (11,7)
0,050
После ЗМК, n (%)
9 (8,8)
9 (10,2)
0,270
14 (11,9)
9 (10,2)
0,800
16 (25,4)
10 (11,7)
0,050
После ОМК, n (%)
1 (1)
—
0,600
—
—
—
2 (3,2)
—
0,800
Предшествующие инфаркты
миокарда, n (%)
Примечание: МЕХ — механические протезы, БИО — биологические клапаны
Других статистически значимых отличий между группами выявлено не было.
Статистический анализ результатов выполнен с использованием программы
Statistica 6.0. Различия между группами оценены с применением непараметрического
критерия Колмогорова-Смирнова. Оценка выживаемости и отсутствия дисфункций
проведена при помощи метода Каплана-Майера. Результаты исследования рассматривали
как статистически значимые при р ≤ 0,05.
Результаты. Актуарный анализ выявил тесную взаимосвязь между показателем
выживаемости и возрастом пациента. Было установлено, что чем больше возраст, тем
ниже выживаемость, что соответствует данным мировой литературы [6]. Однако,
в отличие от них, в нашей работе актуарный показатель выживаемости при
биопротезировании был достоверно выше (р ≤ 0,05) во всех возрастных категориях. Так
у лиц моложе 45 лет выживаемость в группе биопротезов к 15-му году наблюдения
составила 69 %, что на 18 % выше, чем у реципиентов механических клапанов (рис. 1, 2).
Схожий результат был получен в группе старше 55 лет, где общая выживаемость
пациентов с биопротезами была на 19 % выше и составила к 15-му году наблюдения 51 %
(рис. 1, 2).
В наиболее многочисленной группе от 45 до 55 лет разрыв показателя увеличился
до 29 %, где к 15-му году выживаемость реципиентов биопротезов была 62 %,
механических клапанов — 33 % (рис. 1, 2). Таким образом, было установлено, что тип
протеза влияет на показатель общей выживаемости.
Рис. 1. Актуарные кривые выживаемости в группах механических протезов в зависимости
от возраста (р ≤ 0,05)
Рис. 2. Актуарные кривые выживаемости в группах биологических протезов
в зависимости от возраста (р ≤ 0,05)
Полученные данные потребовали проведения анализа выживаемости, ассоциированной
с патологией сердца (рис. 3, 4).
Было установлено, что для пациентов моложе 45 и в возрасте от 45 до 55 лет кардиальная
выживаемость в случае имплантации механического протеза одинакова и составляет
к 15-му году 64–65 %. В группе биопротезов тех же возрастных категорий показатели
также близки и составляют 78–83 % (рис 3, 4), т. е. имплантация механического протеза
в данных возрастных категориях достоверно (р ≤ 0,05) увеличивает риск летальности
на 13–18 %.
В большей степени были выражены различия в пользу биопротезов для пациентов старше
55 лет, где разрыв показателя выживаемости составил к 10-му году 28 % и 46 % — к 12-му
году наблюдения. Причем к 12-ти годам при анализе кардиальной выживаемости были
живы 78 % пациентов с биопротезами, что для данного возраста является очень хорошим
показателем (рис. 3, 4).
Рис. 3. Актуарные кривые кардиальной выживаемости в группах механических протезов
в зависимости от возраста (р(45)-(45-55) = 0,43; р (> 50) ≤ 0,05)
Анализ актуарных показателей отсутствия дисфункций выявил следующие
закономерности. Во-первых, отсутствие достоверных отличий в группах моложе 45 лет
и от 45 до 55 лет (р = 0,072). Во-вторых, начиная с 10-го года наблюдения, различия
между группой старше 55 лет и группами моложе 55 лет по актуарным показателям
дисфункций становятся достоверными (р = 0,009) (рис. 5).
Рис. 4. Актуарные кривые кардиальной выживаемости в группах биологических протезов
в зависимости от возраста (р ≥ 0,05)
Рис. 5. Актуарные кривые отсутствия дисфункций в группах биологических протезов
в зависимости от возраста
Обсуждение. Таким образом, у пациентов в возрасте до 45 лет в случае имплантации
биологического клапана риск летального исхода минимален, выживаемость к 15-му году
наблюдения составляет 83 %, однако достаточно высок риск реоперации, свобода
от которой не превышает 57 %.
При имплантации механического протеза пациентам этой же возрастной категории
выживаемость к 15-му году на 18 % ниже, чем при использовании биологических
клапанов.
Схожий результат демонстрируют показатели выживаемости и отсутствия дисфункций
у пациентов в возрасте от 45 до 55 лет. Применение биопротезов у этих пациентов также
на 18 % улучшает показатели выживаемости при высоком риске развития дисфункции.
В связи с этим применение механических протезов у пациентов моложе 55 лет можно
считать оправданным при наличии высокой комплаентности к антикоагулянтной терапии,
возможности её адекватного контроля и коррекции.
Совсем иначе складывается ситуация в группе старше 55 лет, где достоверно более
высокая выживаемость при биопротезировании — 78 % к 15-му году наблюдения
сопровождается достаточно высокой свободой от реоперации — 72 % к 15-му году.
В то же время имплантация механического протеза у пациентов старше 55 лет дает всего
32 % выживаемости к 12-му году наблюдения, что следует признать
неудовлетворительным результатом. Поэтому пациентам старше 55 лет абсолютно
показано применение биологического клапана.
Выводы
1. Для увеличения отдаленной выживаемости применение биопротезов у пациентов
моложе 55 лет показано в случае отсутствия возможности качественного контроля
антикоагулянтной терапии.
2. Пациентам 55 лет и старше абсолютно показана имплантация биологического клапана.
Список литературы
1. Барбараш Л. С. Биопротезы клапанов сердца : проблемы и перспективы / Л. С.
Барбараш, Н. А. Барбараш, И. Ю. Журавлева. — Кемерово, 1995. — С. 128.
2. Десятилетний опыт применения протезов «МЕДИНЖ-2» и «ПериКор» в хирургии
митрального порока / Л. С. Барбараш, Н. В. Рогулина, Ю. Н. Одаренко [и др.] // Грудная
и сердечно-сосудистая хирургия. — 2013. — № 6. — С. 25–33.
3. К вопросу о тактике выбора протеза для митральной позиции : сравнительная оценка
16-летних результатов применения механического протеза «МИКС» и биологического
протеза «КемКор»/ Л. С. Барбараш, Н. В. Рогулина, Ю. Н. Одаренко, И. Ю. Журавлёва //
Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. — 2012. — № 2. — С. 15–19.
4. Рутковская Н. В. Биопротезирование клапанов сердца : реалии, проблемы, пути
решения // Н. В. Рутковская, А. Н. Стасев, Ю. Н. Одаренко // Кардиология
и сердечно-сосудистая хирургия. — 2013. — № 6. — 70–77.
5. Харрисон Т. Р. Внутренние болезни / Т. Р. Харрисон ; под ред. Е. Браунвальда. — М. :
Медицина, 1997. — С. 2510–2585.
6. Comparison of survival after mitral valve replacement with biologic and mechanical valves
in 1139 patients / Y.-Y. Cen, D. D. Glower, K. Landolfo [et al.] // J. Thorac. Cardiovasc. Surg.
— 2001. — Vol. 122. — Р. 569–577.
7. Outcomes 15 years after valve replacement with a mechanical versus a bioprosthetic valve :
final report оf the Veterans Affairs randomized trial / K. E. Hammermeister, G. K. Sethi, G.
William [et al.] // J. Am. Coll. Cardiol. — 2000. — Vol. 36. — P. 1152–1158.
8. Very late outcomes for mitral valve replacement with the Carpentier-Edwards pericardial
bioprosthesis : 25-year follow-up of 450 implantations / T. Bourguignon, Al.
Bouquiaux-Stablo, C. Loardi [et al.] // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. — 2014. — N 20. — Р.
241–4.
REMOTE RESULTS OF APPLICATION
OF MECHANICAL AND BIOLOGICAL
PROSTHESES AT PATIENTS OF VARIOUS
AGE
N. V. Roguliva1, Y. N. Odarenko1, I. Y. Zhuravleva2, L. S. Barbarash1
1
FSBE «Scientific Research Institute of Complex Problems of Cardiovascular Diseases»
SB RAMS (Kemerovo c.)
2
JSC «Neokor» (Kemerovo c.)
Purpose of the research is to estimate the remote results of application of mechanical and
biological prostheses of heart valve at patients of various age. Materials and methods. From
1995 to 2008 in FSBE «Scientific Research Institute of Complex Problems of Cardiovascular
Diseases» SB RAMS, 603 patients were operated on mitral defect. The «MIX» prosthesis has
been implanted to 178 patients, «MEDINZh»-2 —104 patients, «KemKor» — 234 patients and
«Perikor» — to 87 patients. Results and conclusions. Aged from, 45 and 45–55 years the
survival of recipients of bioprostheses by 15th year makes 83% (78%), risk of reoperation is 57%
(51%). The survival in group of mechanical prostheses is 18% lower. At patients older than
55 years the survival associated with pathology of heart, is higher at a bioprosthetic repair —
78% by 15th year (р = 0,001), freedom from a reoperation are also higher — 72%. The cardial
survival in group of mechanical prostheses makes 32% by 12th year. Usage of the biological
valve at patients senior 55 is advantageous.
Keywords: mechanical prosthesis of heart valve; biological prosthesis of heart valve; defects
of mitral valve.
About authors:
Rogulina Natalya Vladimirovna — cardiovascular surgeon, research associate of laboratory
of cardiovascular bioprosthetic repair at FSBE «Scientific Research Institute of Complex
Problems of Cardiovascular Diseases» SB RAMS, office phone: 8 (3842) 64-45-76, e-mail:
rogunv@cardio.kem.ru
Odarenko Yury Nikolaevich — candidate of medical science, cardiovascular surgeon, head
of laboratory of cardiovascular bioprosthetic repair at FSBE «Scientific Research Institute
of Complex Problems of Cardiovascular Diseases» SB RAMS, office phone: 8 (3842) 64-43-17,
e-mail: odarun3@mail.ru
Zhuravleva Irina Yurevna — doctor of medical science, professor, executive director at JSC
«Neokor», office phone: (3842) 77-86-14, e-mail: juravl_irina@mail.ru
Barbarash Leonid Semenovich — academician of the RAMS, chief researcher at FSBE
«Scientific Research Institute of Complex Problems of Cardiovascular Diseases» SB RAMS,
office phone: 8 (3842) 64-33-08, e-mail: barbarash@cardio.kem.ru
List of the Literature:
1. Barbarash L. S. Bioprostheses of heart valves: problems and prospects / L. P. Barbarash,
N. A. Barbarash, I. Y. Zhuravleva. — Kemerovo, 1995. — P. 128.
2. Ten years’ experience of application of prostheses of «MEDINZh-2» and «Perikor»
in surgery of mitral defect / L. P. Barbarash, N. V. Rogulina, Y. N. Odarenko [etc.] //
Thoracal and cardiovascular surgery. — 2013. — № 6. — P. 25-33.
3. Tactics of choice of a prosthesis for a mitral position: comparative assessment of 16-year
results of application of mechanical prosthesis «MIX» and biological prosthesis «Kemkor» /
L. S. Barbarash, N. V. Rogulina, Y. N. Odarenko, I. Y. Zhuravlyov // Thoracal and
cardiovascular surgery. — 2012. — № 2. — P. 15-19.
4. Rutkovsky N. V. Orthotics of heart valves: realities, problems, solutions / N. V. Rutkovskaya,
A. N. Stasev, . N. Odarenko // Cardiology and cardiovascular surgery. — 2013. — № 6.
— 70–77.
5. Harrison T. R. Internal diseases / T. R. Harrison; under the editorship of E. Braunvald. — M.:
Medicine, 1997. — P. 2510-2585.
6. Comparison of survival after mitral valve replacement with biologic and mechanical valves
in 1139 patients / Y.-Y. Cen, D. D. Glower, K. Landolfo [et al.] // J. Thorac. Cardiovasc. Surg.
— 2001. — Vol. 122. — Р. 569–577.
7. Outcomes 15 years after valve replacement with a mechanical versus a bioprosthetic valve :
final report оf the Veterans Affairs randomized trial / K. E. Hammermeister, G. K. Sethi, G.
William [et al.] // J. Am. Coll. Cardiol. — 2000. — Vol. 36. — P. 1152–1158.
8. Very late outcomes for mitral valve replacement with the Carpentier-Edwards pericardial
bioprosthesis : 25-year follow-up of 450 implantations / T. Bourguignon, Al.
Bouquiaux-Stablo, C. Loardi [et al.] // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. — 2014. — N 20. — Р.
241–4.