Хронический остеомиелит трубчатых костей, диагностика и

Хронический остеомиелит трубчатых костей, диагностика и лечение
М.Ф. Зайцев, А.В. Мартынович, С.В. Рощин БГМУ, Минск, Беларусь
Проблема остеомиелита остается одной из наиболее актуальных, социально важных и
сложных в гнойной хирургии, о чем свидетельствуют обсуждения ее на самых
представительных международных и республиканских форумах хирургического
профиля. Данные современной литературы показывают, что остеомиелит после
открытых переломов костей конечностей возникает в 10-22%, после оперативного
лечения закрытых переломов — от 2 до 7%, а в общей структуре заболеваний органов
опорно-двигательной системы составляет 6-7% [2, 5].
В Минском городском центре гнойной костной патологии за 9 лет его существования
лечилось 986 больных с хроническим остеомиелитом трубчатых костей конечностей без
нарушения целостности кости. Наши наблюдения показывают, что в последние годы
возрастает поступление больных с посттравматическим и послеоперационным
остеомиелитом, при незначительном снижении числа больных с гематогенным
остеомиелитом.
Клиническая картина различных форм хронического остеомиелита разнообразна и
зависит от вирулентности возбудителя, реактивности организма, возраста больного,
локализации, распространенности и длительности процесса, наличия осложнений и
сопутствующих заболеваний. Длительное (более 10 лет) безуспешное лечение имело
место у 32% больных и было, в основном, связано с неправильной тактикой лечения:
применение паллиативных операций (вскрытие гнойников, бужирование свищевых
ходов, удаление секвестров, инородных тел и т.д.), необоснованное консервативное
лечение с применением современных антибактериальных средств и т.д.
Большинство больных 91% поступили в клинику в период ремиссии. Местные изменения
были разнообразными — от наличия точечных свищей до образования обширных
остеомиелитических язв — и зависели от длительности, локализации
гнойно-некротического процесса, частоты обострений и предшествующих оперативных
вмешательств.
У 986 больных процесс локализовался в 54,3% случаев на голени, в 31,3% — на бедре, в
8,2% — на плече, в 2,6% — на предплечье и в 3,6% — на стопе и кисти.
1/4
Хронический остеомиелит трубчатых костей, диагностика и лечение
Наиболее информативным до настоящего времени остается рентгенологический метод
диагностики. Для полной характеристики патологического процесса данных обычной
рентгенографии, как правило, недостаточно. При наличии свищей обязательно
выполняли фистулографию, которая позволяла уточнить распространенность свищевых
ходов в мягких тканях, кости, и объем патологической полости для рационального
выбора оперативного доступа. Информативность метода при поздних формах
остеомиелита с выраженным склерозом кости, наличием внутрикостных и
параоссальных регенератов не высока. В случаях, когда рентгенологическая картина
представлялась неубедительной, мы прибегали к компьютерной томографии, которая
давала возможность оценить активность и распространенность поражения, наличие и
локализацию секвестров, абсцессов, гнойных затеков. Данное обследование помогало
при выборе доступа и объема оперативного вмешательства.
В ряде случаях, для уточнения распространенности воспалительного процесса, для
исследования проксимальных отделов конечностей, применяли
ядерно-магнитно-резонансную томографию и эхографию.
Системная оценка проведенных исследований позволяла нам выбрать наиболее
рациональный метод лечения, составить программу реабилитации пациента,
определить прогноз заболевания.
Принципы и методы лечения больных с хроническим остеомиелитом базируются на
основных патогенетических механизмах развития гнойной инфекции [1, 3, 4]. В
настоящее время не существует универсальной схемы терапии этой сложной патологии.
Однако в клинике успешно реализуется принцип многопланового комплексного
одновременного воздействия как на макроорганизм, так и микроорганизмы.
Консервативное лечение хронического остеомиелита трубчатых костей у наших больных
применяли в 12% случаев по следующим показаниям:
- вялотекущий остеомиелит с редкими обострениями (1 раз в 2-3 года), без свищей,
четких очагов деструкции и секвестров, хорошо отвечающий на антибактериальную
терапию;
- хронический остеомиелит в любой стадии активности с выраженными
трофическими расстройствами в мягких тканях у пациентов пожилого и старческого
2/4
Хронический остеомиелит трубчатых костей, диагностика и лечение
возраста или на фоне тяжелого общесоматического состояния больного.
Консервативное лечение проводили и в случае отказа пациента от операции.
Из 118 больных, у которых ограничились консервативным лечением, положительный
эффект достигнут у 31%, у остальных отмечалось незначительное кратковременное
улучшение.
Все остальные больные были оперированы. Радикальная хирургическая обработка
гнойного очага с иссечением всех нежизнеспособных тканей, обработка костной раны
раствором антисептиков, низкочастотное ультразвуковое воздействие через раствор
антибиотиков на патогенную флору создавали благоприятные условия для
последующего этапа операции, направленного на ликвидацию костной полости, как
основной причины возможного рецидива заболевания.
Для этой цели использовали следующие методы: уплощение костной полости, мышечная
пластика, ауто-аллоспонгиозная пластика, перемещение стенки костной полости.
Пластическому закрытию подлежали полости диаметром более 1 см.
Уплощение костной полости применяли у 79 пациентов (9%) в случаях, когда глубина
краевого дефекта не превышала 1/4 поперечника кости.
В 422 случаях, когда после санации костной раны сохранялась достаточная прочность
оставшейся кости, предпочтение отдавали мышечной пластике.
При наличии костной полости в т.н. "безмышечной зоне", а также при краевых дефектах
и полостях с нарушением прочности сегмента у 162 больных использовали спонгиозную
ауто- и аллопластику.
Все оперированные больные были выписаны из стационара с ремиссией
3/4
Хронический остеомиелит трубчатых костей, диагностика и лечение
воспалительного процесса.
Таким образом, рациональное решение комплекса диагностических задач, разумный
выбор схемы комплексного лечения и активная хирургическая тактика, при хроническом
остеомиелите трубчатых костей позволяют добиться ремиссии заболевания и достичь
хороших функциональных результатов у 91% больных.
Литература
1. Гибко А.Л. Аутоспонгиозная костная пластика в условиях инфицированной костной
раны // Гнойные осложнения при повреждениях костей: Материалы пленума всесоюз.
общества травматологов-ортопедов, май 1986 г. — Л.: Б.и., 1989. — С.36-38.
2. Житницкий Р.Е., Виноградов В.Г., ШакуржаЛГ. Хронический травматический
остеомиелит длинных костей. — Иркутск, 1989. — 108 с.
3. Мусса М., Руцкий В.В. О целесообразности некоторых способов пластики
остеомиелитичес-ких полостей // Вестн. хирургии им.Грекова. — 1977. — № 9. — С.48-52.
4. Никитин ГД., Рак А.В., Липник СЛ. и др. Хирургическое лечение остеомиелита. —
Санкт-Петербург, 2000. — 287 с.
5. КапланА.В., Махсон Н.Е., Мельникова В.М. Гнойная травматология костей и
суставов. — М.: Медицина, 1985. — 384 с.
4/4