Drye Eye Article New Academy Layout1_RUS_fin.cdr
advertisement
 íîðìå áàçàëüíàÿ ñêîðîñòü îáðàçîâàíèÿ ñëåçû (áåç ñòèìóëÿöèè) ñîñòàâëÿåò ÷óòü áîëüøå 1 ìêë â ìèíóòó, à ñêîðîñòü îáìåíà ñîñòàâëÿåò 16%, íî îíà ìîæåò óâåëè÷èâàòüñÿ â 100 ðàç ïðè ñòèìóëÿöèè ðåôëåêòîðíîãî ñëåçîòå÷åíèÿ., Ñîñòàâ ñëåçû ïðè òàêîì ðåôëåêòîðíîì ñëåçîòå÷åíèè, èíäóöèðîâàííîì èíâàçèâíûìè ìåòîäàìè îáñëåäîâàíèÿ, îòëè÷àåòñÿ îò áàçàëüíîé ñåêðåöèè è ýòè ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ ìîãóò îòðèöàòåëüíî ïîâëèÿòü íà ðåçóëüòàòû îáñëåäîâàíèÿ. ÝÒÈÎËÎÃÈß ÑÈÍÄÐÎÌÀ ÑÓÕÎÃÎ ÃËÀÇÀ Õîòÿ âñå ïàöèåíòû ñ ñèíäðîìîì ñóõîãî ãëàçà ñîîáùàþò îá îäèíàêîâûõ ñèìïòîìàõ – îùóùåíèè ñóõîñòè, «ïåñêà» â ãëàçàõ, ðàçäðàæåíèè è ææåíèè, ïðè÷èíû ìîãóò áûòü ðàçíûìè. Îñíîâûâàÿñü íà îò÷åòå Íàöèîíàëüíîãî èíñòèòóòà ãëàçà è Ðàáî÷åé ãðóïïû ïî êëèíè÷åñêèì èññëåäîâàíèÿì ñèíäðîìà ñóõîãî ãëàçà 1995 ãîäà, DEWS â 2007 ãîäó îïðåäåëèë ñèíäðîì ñóõîãî ãëàçà êàê ìíîãîôàêòîðíîå çàáîëåâàíèå, êîòîðîå ìîæíî ðàçäåëèòü íà äâå îñíîâíûå ýòèîëîãè÷åñêèå ãðóïïû: íåäîñòàòî÷íàÿ ñëåçîïðîäóêöèÿ è ïîâûøåííîå èñïàðåíèå ñëåçû., Ñèíäðîì ñóõîãî ãëàçà, ñâÿçàííûé ñ íåäîñòàòî÷íîé ñëåçîïðîäóêöèåé, âêëþ÷àåò ñèíäðîì Øåãðåíà è äèñôóíêöèþ ñëåçíûõ æåëåç, íå ñâÿçàííóþ ñ ñèíäðîìîì Øåãðåíà. Ïðè÷èíû ñèíäðîìà ñóõîãî ãëàçà, ñâÿçàííîãî ñ ïîâûøåííûì èñïàðåíèåì ñëåçû, ìîæíî ðàçäåëèòü íà âíóòðåííèå è âíåøíèå. Ê âíóòðåííèì ôàêòîðàì îòíîñèòñÿ äèñôóíêöèÿ ìåéáîìèåâûõ æåëåç (meibomian gland dysfunction, MGD) è àíîìàëèè âåê, à ñðåäè âíåøíèõ ôàêòîðîâ – íîøåíèå êîíòàêòíûõ ëèíç è ïàòîëîãèÿ ïîâåðõíîñòè ãëàçà, íàïðèìåð, àëëåðãè÷åñêèå ðåàêöèè. (Ðèñóíîê 3). ÑÈÍÄÐÎÌ ÑÓ ÕÎ ÃÎ ÃË À Ç À Ñèíäðîì ñóõîãî ãëàçà, ñâÿçàííûé ñ ïîâûøåííûì èñïàðåíèåì ñëåçû Íåäîñòàòî÷íàÿ ñëåçîïðîäóêöèÿ ïåðâè÷íûé âòîðè÷íûé Äåôèöèò âèòàìèíà À Ðåäêîå ìîðãàíèå Íåäîñòàòî÷íîñòü ñëåçíûõ æåëåç Çàêóïîðêà âûâîäíûõ ïðîòîêîâ ñëåçíûõ æ å ë å ç Âíåøíèå ôàêòîðû Âíóòðåííèå ôàêòîðû Ñèíäðîì ñóõîãî ãëàçà, íå ñâÿçàííûé ñ ñèíäðîìîì Øåãðåíà Ñèíäðîì ñóõîãî ãëàçà ïðè ñèíäðîìå Øåãðåíà Íåäîñòàòî÷íîñòü ìåéáîìèåâûõ æ å ë å ç Ðåôëåêòîðíûé á ë î ê Ïðèìåíåíèå ïðåïàðàòîâ ñèñòåìíîãî äåéñòâèÿ Íàðóøåíèÿ, ñâÿçàííûå ñ ðàçìåðîì ãëàçíîé ùåëè ßòðîãåííûå ôàêòîðû Êîíñåðâàíòû, ñîäåðæàùèåñÿ â ïðåïàðàòàõ äëÿ ìåñòíîãî ïðèìåíåíèÿ Ïîðàæåíèå ï îâ å ð õ í î ñ ò è ã ë à ç à , íàïðèìåð, àëëåðãè÷åñêèå ð å à ê ö è è Íîøåíèå êîíòàêòíûõ ë è í ç www.academyofvisioncare.com Ñèíäðîì ñóõîãî ãëàçà, ñâÿçàííûé ñ íåäîñòàòî÷íîé ñëåçîïðîäóêöèåé âîçíèêàåò ïðè ïîðàæåíèè ãëàâíûõ èëè äîáàâî÷íûõ ñëåçíûõ æåëåç. Ñèíäðîì ñóõîãî ãëàçà, ñâÿçàííûé ñ ïîâûøåííûì èñïàðåíèåì, íàïðîòèâ, âîçíèêàåò ïðè ïîðàæåíèè ìåéáîìèåâûõ æåëåç, íåðîâíîé ïîâåðõíîñòè ãëàçà, àíîìàëèè âåê èëè ïðè íîøåíèè êîíòàêòíûõ ëèíç. Íîøåíèå êîíòàêòíûõ ëèíç ìîæåò ïðèâîäèòü ê ðàçâèòèþ ñèíäðîìà ñóõîãî ãëàçà èç-çà èçìåíåíèÿ ëèïèäíîãî ñëîÿ, óìåíüøåíèÿ òîëùèíû ñëåçíîé ïëåíêè, ïîòåðè ðîãîâèöåé âëàãè è êàê ñëåäñòâèå äåãèäðàòàöèè ëèíçû, íåïîëíîìó ñìûêàíèþ âåê è/èëè èçìåíåíèþ ÷àñòîòû ìîðãàíèÿ. Âñå êîíòàêòíûå ëèíçû â íåêîòîðîé ñòåïåíè èçìåíÿþò ñëåçíóþ ïëåíêó. Ïàöèåíòû, ó êîòîðûõ äî ïîäáîðà ëèíç ïîâåðõíîñòü ãëàçà è ñëåçíàÿ ïëåíêà áûëè â íîðìå, ìîãóò áåç îñîáûõ ïðîáëåì íîñèòü êîíòàêòíûå ëèíçû, ëèöà æå ñ õðóïêîé ñèñòåìîé ñëåçîïðîäóêöèè áîëåå ïðåäðàñïîëîæåíû ê âîçíèêíîâåíèþ ñèìïòîìîâ ñóõîñòè ãëàç ïðè íîøåíèè êîíòàêòíûõ ëèíç. Íåäîñòàòî÷íîñòü ñëåçîïðîäóêöèè è ïîâûøåííîå èñïàðåíèå ñëåçû ìîãóò èìåòü ìåñòî îäíîâðåìåííî ó îäíîãî ïàöèåíòà, íî ïðè îáñëåäîâàíèè âàæíî óñòàíîâèòü íàèáîëåå âåðîÿòíóþ ïðè÷èíó äëÿ âûáîðà íàèáîëåå ýôôåêòèâíîãî ëå÷åíèÿ. ÑÓÁÚÅÊÒÈÂÍÀß ÎÖÅÍÊÀ ÑÈÍÄÐÎÌÀ ÑÓÕÎÃÎ ÃËÀÇÀ Ïðèçíàêè è ñèìïòîìû ñèíäðîìà ñóõîãî ãëàçà ÷àñòî ñëàáî êîððåëèðóþò ìåæäó ñîáîé, íî ñ÷èòàþòñÿ âàæíûìè äëÿ äèàãíîñòèêè è âåäåíèÿ ïàöèåíòîâ ñ ñèíäðîìîì ñóõîãî ãëàçà, ïðè ýòîì áîëüøóþ ðîëü èãðàþò ñèìïòîìû è àíàìíåç ïàöèåíòà.10 «Ñóõîñòü», «îùóùåíèå ïåñêà», «ðàçäðàæåíèå» ãëàç è «çàòóìàíåííîå» çðåíèå – ýòè ñèìïòîìû ÷àñòî ïåðå÷èñëÿþò ïàöèåíòû, ñòðàäàþùèå ñèíäðîìîì ñóõîãî ãëàçà, íåçàâèñèìî îò ïðè÷èíû çàáîëåâàíèÿ. Òåì íå ìåíåå, âàæíî ïîëó÷èòü äîïîëíèòåëüíóþ èíôîðìàöèþ ïðè îöåíêå ïàöèåíòà, ÷òîáû íàéòè ïðè÷èíó ñèíäðîìà ñóõîãî ãëàçà. Ñþäà ìîæåò âõîäèòü íîøåíèå êîíòàêòíûõ ëèíç â ïðîøëîì, ïðîâîäèìîå ðàíåå ëå÷åíèå ñèíäðîìà ñóõîãî ãëàçà, ÷àñòîòà âîçíèêíîâåíèÿ ñèìïòîìîâ, ÷óâñòâèòåëüíîñòü ê ïðîâîöèðóþùèì ôàêòîðàì, ïðèìåíåíèå ñèñòåìíûõ ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ è ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ. Ïîãðàíè÷íûé ñèíäðîì ñóõîãî ãëàçà ìîæåò ïðîÿâëÿòüñÿ â ïðèñóòñòâèè ñèãàðåòíîãî äûìà èëè ïðè ÷ðåçìåðíîé ðàáîòå êîíäèöèîíåðà èëè öåíòðàëüíîãî îòîïëåíèÿ. Õëîð, êîòîðûé èñïîëüçóåòñÿ äëÿ äåçèíôåêöèè â ïëàâàòåëüíûõ áàññåéíàõ, òàêæå ÿâëÿåòñÿ èçâåñòíûì ïðîâîöèðóþùèì ôàêòîðîì, òàêæå êàê è äåãèäðàòàöèÿ ïîñëå óïîòðåáëåíèÿ àëêîãîëÿ. Áëàãîäàðÿ óòâåðæäåííûì îïðîñíèêàì âîçìîæíà áûñòðàÿ îöåíêà (çà÷àñòóþ äàæå â êîìíàòå îæèäàíèÿ äî êîíñóëüòàöèè), òàêèå îïðîñíèêè îáåñïå÷èâàþò ïîëíîòó ïðè ñáîðå ñîîòâåòñòâóþùåé èíôîðìàöèè. Ýòî ìîæåò áûòü îñîáåííî ïîëåçíî â áîëüøèõ ó÷ðåæäåíèÿõ, ãäå ëå÷åáíîé ðàáîòîé çàíèìàåòñÿ íå îäèí ÷åëîâåê. Ïàöèåíò îòâå÷àåò íà âîïðîñû, ÷òî ïîçâîëÿåò îöåíèòü ñòåïåíü òÿæåñòè ñèíäðîìà ñóõîãî ãëàçà â áàëëàõ è ïðîâåðèòü ýôôåêòèâíîñòü ëå÷åíèÿ. Äâà óòâåðæäåííûõ îïðîñíèêà, êîòîðûå øèðîêî èñïîëüçóþòñÿ ïðè îöåíêå ñèíäðîìà ñóõîãî ãëàçà – ýòî Îïðîñíèê ïî ñèíäðîìó ñóõîãî ãëàçà McMonnies (McMonnies Dry eye Questionnaire)11,12 (Ðèñóíîê 4 – ñì. Ïðèëîæåíèå 1) è Èíäåêñ ïîðàæåíèÿ ïåðåäíåé ïîâåðõíîñòè ãëàçà (Ocular Surface Disease Index (OSDI)) Allergan Inc13 (Ðèñóíîê 5 – ñì. Ïðèëîæåíèå 2). www.academyofvisioncare.com ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÎÖÅÍÊÀ Îáúåêòèâíóþ îöåíêó ñëåçíîé ïëåíêè è ïîâåðõíîñòè ãëàçà ìîæíî ïðîâåñòè 4 îñíîâíûìè ìåòîäèêàìè. Ïðè òùàòåëüíîì îáñëåäîâàíèè ïðè ñèíäðîìå ñóõîãî ãëàçà âàæíû ðåçóëüòàòû êàæäîé èç ìåòîäèê 1. ÊÀ×ÅÑÒÂÎ ÑËÅÇÍÎÉ ÏËÅÍÊÈ Êàê ïðè íåäîñòàòî÷íîé ñëåçîïðîäóêöèè, òàê è ïðè ñèíäðîìå ñóõîãî ãëàçà, ñâÿçàííîì ñ ïîâûøåííûì èñïàðåíèåì, ñòàáèëüíîñòü ñëåçíîé ïëåíêè óìåíüøàåòñÿ, à îñìîëÿðíîñòü ñëåçû óâåëè÷èâàåòñÿ. Îáñëåäîâàíèå ïîçâîëÿåò ïîëó÷èòü ïîëåçíóþ èíôîðìàöèþ î êà÷åñòâå ñëåçíîé ïëåíêè â öåëîì. Íåèíâàçèâíûå èññëåäîâàíèÿ äëÿ èçó÷åíèÿ ñòàáèëüíîñòè, êîòîðûå ïðîâîäÿòñÿ áåç ñîïðèêîñíîâåíèÿ ñî ñëåçíîé ïëåíêîé èëè ïîâåðõíîñòüþ ãëàçà èìåþò áîëåå âûñîêóþ öåííîñòü, ÷åì òðàäèöèîííûå òåñòû, òàê êàê ôëþîðåñöåèí ìîæåò íàðóøàòü ñòàáèëüíîñòü ñëåçíîé ïëåíêè è ïðèâîäèòü ê çàíèæåííûì 14 ðåçóëüòàòàì. Ïðè ïðîâåäåíèè íåèíâàçèâíîãî èññëåäîâàíèÿ îò ñëåçíîé ïëåíêè îòðàæàþòñÿ òåñò15 îáúåêòû. Ìîæíî èñïîëüçîâàòü òåñò-îáúåêòû ðàçëè÷íûõ îôòàëüìîëîãè÷åñêèõ ïðèáîðîâ, êàê ýòî ïîêàçàíî â Òàáëèöå 1 íèæå. Âðåìÿ èñòîí÷åíèÿ ñëåçíîé ïëåíêè – ýòî âðåìÿ, êîòîðîå ïðîõîäèò ìåæäó ìîðãàíèåì è ïåðâûì ïðèçíàêîì èñêàæåíèÿ èëè ðàçðûâà îòðàæåííîãî òåñò-îáúåêòà, ïðè ýòîì ïàöèåíò ñòàðàåòñÿ íå ìîðãàòü. Òåñò-îáúåêòû äëÿ íåèíâàçèâíîãî îïðåäåëåíèÿ ñòàáèëüíîñòè ñëåçíîé ïëåíêè Îäíîïîçèöèîííûé êåðàòîìåòð ñ äóáëèðîâàíèåì ïåðåìåííûõ, ðàáîòàþùèé ïî ïðèíöèïó Ñàòêëèôà (íàïð., êåðàòîìåòð Áàóø + Ëîìá) Ðèñóíîê 6a Ðèñóíîê 6b Tearscope Plus™ (Keeler Ltd., Áåðêøèð, Âåëèêîáðèòàíèÿ) ñ ðåøåò÷àòîé ïëàñòèíîé Ðèñóíîê 6c Ðèñóíîê 6d Óñòðîéñòâî äëÿ îïðåäåëåíèÿ òîïîãðàôèè íà îñíîâå êîëåö Ïëà÷èäî (Placido) (íàïð., òîïîãðàô Orbscan Áàóø + Ëîìá) Ðèñóíîê 7 Òàáëèöà 1: Ïðèìåðû îòðàæåííûõ òåñò-îáúåêòîâ äëÿ íåèíâàçèâíîãî îïðåäåëåíèÿ ñòàáèëüíîñòè ñëåçíîé ïëåíêè Ðåçóëüòàòû îïðåäåëåíèÿ ñòàáèëüíîñòè ñëåçíîé ïëåíêè ïî ñâîåé ïðèðîäå âàðèàáåëüíû, ïîýòîìó â ñðåäíåì äëÿ êàæäîãî ãëàçà íåîáõîäèìî ñäåëàòü, ïî ìåíüøåé ìåðå, òðè èçìåðåíèÿ. Êàê ïðàâèëî, òî÷íîñòü ðåçóëüòàòîâ íåèíâàçèâíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ âûøå, ÷åì ðåçóëüòàòîâ, ïîëó÷åííûõ ïðè ïðèìåíåíèè ôëþîðåñöåèíà. Ãðàíèöåé ìåæäó íîðìîé è ïðèçíàêàìè ñèíäðîìà ñóõîãî ãëàçà ñ÷èòàåòñÿ ðåçóëüòàò >20 ñåêóíä ïðè íåèíâàçèâíîì www.academyofvisioncare.com îáñëåäîâàíèè è >10 ñåêóíä ïðè òðàäèöèîííîì îïðåäåëåíèè âðåìåíè ðàçðûâà ñëåçíîé ïëåíêè ñ 16 ôëþîðåñöåèíîì. Åñëè ïðàêòèêóþùèé âðà÷ íå æåëàåò èëè íå ìîæåò îïðåäåëèòü ñòàáèëüíîñòü íåèíâàçèâíûì ñïîñîáîì, äîñòîâåðíûå ðåçóëüòàòû ìîæíî ïîëó÷èòü ñ ïîìîùüþ ôëþîðåñöåèíà, êîòîðûé ïðèìåíÿåòñÿ äëÿ âèçóàëèçàöèè ðàçðûâà ñëåçíîé ïëåíêè. Òåì íå ìåíåå, íåîáõîäèìî èíñòèëëèðîâàòü ìèíèìàëüíîå êîëè÷åñòâî ôëþîðåñöåèíà, â èäåàëå îêîëî 1 ìêë (Ðèñóíîê 8à). Èññëåäîâàíèÿ, ïðîâåäåííûå â Îêëåíäñêîì óíèâåðñèòåòå, ïîêàçàëè, ÷òî èíñòèëëÿöèè 1 ìêë íå ïðèâîäÿò ê òàêîìó æå íàðóøåíèþ ñòàáèëüíîñòè ñëåçíîé ïëåíêè, êîòîðîå ïðîèñõîäèò ïðè Ðèñóíîê 8a èíñòèëëÿöèÿõ áîëüøåãî îáúåìà (Ðèñóíîê 8b).17 Ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî îáúåìû æèäêîñòè, êîòîðûå ïîïàäàþò ñ êàïëÿìè, îáû÷íî ñîñòàâëÿþò 25-40 ìêë. Áàðüåðíûé ôèëüòð Ðåòòåí (Wratten) (æåëòîãî öâåòà) èñïîëüçóåìûé â äîïîëíåíèå ê ñèíåìó êîáàëüòîâîìó ôèëüòðó çíà÷èòåëüíî óëó÷øàåò âèçóàëèçàöèþ ôëþîðåñöåíöèè. Îïðåäåëåíèå îñìîëÿðíîñòè ñëåçíîé ïëåíêè – îáùåïðèíÿòûé ë à á î ð àòî ð í û é ì å òîä èññëåäîâàíèÿ ïðè Ðèñóíîê 8b ñèíäðîìå ñóõîãî ãëàçà, ñ÷èòàåòñÿ åäèíñòâåííûì ëó÷øèì ïðîãíîñòè÷åñêèì ìåòîäîì îáñëåäîâàíèÿ ïðè äèàãíîñòèêå ñèíäðîìà ñóõîãî ãëàçà. Ñîâñåì íåäàâíî òåõíîëîãèè «ëàáîðàòîðèé íà ÷èïå» ïîçâîëèëè Ðèñóíîê 9 îïðåäåëÿòü îñìîëÿðíîñòü â óñëîâèÿõ êëèíè÷åñêîé ïðàêòèêè (TearLab, Ocusense (Ðèñóíîê 9)). Îäíîðàçîâûì íàêîíå÷íèêîì êàñàþòñÿ íèæíåãî ñëåçíîãî ìåíèñêà ó êðàÿ âåêà, ïîñëå ÷åãî ïðîèñõîäèò çàáîð íàíîëèòðà ïðîáû ñëåçû, àíàëèç ïðîèçâîäèòñÿ â òå÷åíèå íåñêîëüêèõ ñåêóíä è êëèíèöèñòó ïðåäîñòàâëÿþòñÿ ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèÿ îñìîëÿðíîñòè. Íîðìàëüíûå çíà÷åíèÿ íàõîäÿòñÿ â ïðåäåëàõ îêîëî 304 ìÎñì/êã, à çíà÷åíèÿ âûøå 320 ìÎñì/êã ñâèäåòåëüñòâóþò î ñèíäðîìå ñóõîãî ãëàçà. Ðèñóíîê 10 2. ÊÎËÈ×ÅÑÒÂÎ ÑËÅÇÛ Ïðîáà Øèðìåðà, òðàäèöèîííàÿ ïðîáà äëÿ îïðåäåëåíèÿ îáúåìà ñëåçû, ÿâëÿåòñÿ êðàéíå èíâàçèâíîé è âûçûâàåò çíà÷èòåëüíîå ðåôëåêòîðíîå ñëåçîòå÷åíèå. Èñïîëüçîâàíèå ìåñòíîé àíåñòåçèè äî ïðîâåäåíèÿ òåñòà óëó÷øàåò êîìôîðò äëÿ ïàöèåíòà âî âðåìÿ èññëåäîâàíèÿ, íî íå ðåêîìåíäóåòñÿ, òàê êàê îñòàåòñÿ ñíèæåííîå, íî âàðèàáåëüíîå âëèÿíèå ðåôëåêòîðíîãî ñëåçîòå÷åíèÿ íà www.academyofvisioncare.com 7 ðåçóëüòàòû ïðîáû . Ïîýòîìó öåííîñòü ïðîáû Øèðìåðà îãðàíè÷åíà, â ÷àñòíîñòè ïðè ïðîâåäåíèè îáñëåäîâàíèÿ ó ïàöèåíòîâ ñ ïîãðàíè÷íûì ñèíäðîìîì ñóõîãî ãëàçà, íàèáîëåå ðàñïðîñòðàíåííûì â îïòîìåòðè÷åñêîé ïðàêòèêå. Ýòó ïðîáó ïðèìåíÿþò â îñíîâíîì äëÿ ïîäòâåðæäåíèÿ ñîõðàíåíèÿ ëþáîé ôóíêöèè ñëåçíûõ æåëåç ïðè íàèáîëåå òÿæåëûõ ôîðìàõ ñèíäðîìà ñóõîãî ãëàçà. (Ðèñóíîê 10). Ñõîæèì îáúåêòèâíûì, íî çíà÷èòåëüíî ìåíåå èíâàçèâíûì ìåòîäîì ÿâëÿåòñÿ ôåíîëüíûé òåñò ñ êðàñíîé íèòüþ (Phenol Red Thread, PRT), ïðè êîòîðîì òîíêóþ õëîïêîâóþ íèòü, èìïðåãíèðîâàííóþ ôåíîëîâûì êðàñíûì, çàêëàäûâàþò çà íàðóæíóþ òðåòü íèæíåãî âåêà, êàê ïîëîñêó äëÿ ïðîáû Øèðìåðà. (Ðèñóíîê 11) Àáñîðáöèÿ ñëåçíîé æèäêîñòè, èìåþùåé ñëàáóþ ùåëî÷íóþ ðåàêöèþ (ðÍ 7,4) ïðèâîäèò ê èçìåíåíèþ öâåòà íèòè ñ æåëòîãî íà êðàñíûé. ×åðåç 15 ñåêóíä èçìåðÿåòñÿ äëèíà ñìî÷åííîé íèòè, è çíà÷åíèÿ ìåíåå 10 ìì ðàñöåíèâàþòñÿ êàê ñ â è ä å ò å ë ü ñ ò âó þ ù è å î í åä î ñ ò àòî÷ í î é ñ ë å ç î ï ð îä ó ê ö è è . Ïðåèìóùåñòâîì äàííîãî îáúåêòèâíîãî òåñòà ÿâëÿåòñÿ òî, ÷òî ïàöèåíòû ïî÷òè íå îùóùàþò íàëè÷èå íèòè â ãëàçó, òåì íå ìåíåå, ïðîäîëæàþòñÿ ñïîðû î âëèÿíèè îáðàçîâàíèÿ ñëåçû è ïîñòîÿííîãî îáúåìà ñëåçû íà ðåçóëüòàòû òåñòà, ïðèíèìàÿ âî âíèìàíèå Ðèñóíîê 11 19 îãðàíè÷åííóþ ïðîäîëæèòåëüíîñòü èçìåðåíèÿ. Äëÿ îïðåäåëåíèÿ îáðàçîâàíèÿ ñëåçû ìîæíî ïðîâîäèòü ïðîáû ñ ðàçáàâëåíèåì. Îäíîâðåìåííî â íèæíèé ñâîä êîíúþíêòèâû çàêàïûâàþò áåíãàëüñêèé ðîçîâûé è ôëþîðåñöåèí è îïðåäåëÿþò ñòåïåíü ðàçáàâëåíèÿ ÷åðåç 5 ìèíóò. Åñëè ìåíèñê ñòàíîâèòüñÿ æåëòûì, ýòî ïîçâîëÿåò ïðåäïîëîæèòü, ÷òî îáìåí ñëåçû â íîðìå, íî åñëè îí îñòàåòñÿ êðàñíûì, çíà÷èò îáìåí çàìåäëåí. Äëÿ ñðàâíåíèÿ öâåòà ñëåçíîãî ìåíèñêà è ïîëó÷åíèÿ áîëåå êîëè÷åñòâåííûõ ðåçóëüòàòîâ ìîæíî ïðèãîòîâèòü ñòàíäàðòû ðàçáàâëåíèÿ. Èíäåêñ ñëåçíîé ôóíêöèè (Tear function index, TFI) – êîëè÷åñòâåííûé ïîêàçàòåëü, ïðè êîòîðîì îäíîâðåìåííî îöåíèâàåòñÿ êàê ñëåçîïðîäóêöèÿ, òàê è îòòîê ñëåçû. TFI ýòî çíà÷åíèå òåñòà Øèðìåðà (â ìì), ðàçäåëåííîå íà ñêîðîñòü êëèðåíñà ñëåçû (òî åñòü âûðàæåííîå â âèäå äðîáè). Èññëåäîâàòåëè ïðîäåìîíñòðèðîâàëè, ÷òî çíà÷åíèå TFI ìåíåå 96 ïîçâîëÿåò ïðåäïîëîæèòü íàëè÷èå ñèíäðîìà ñóõîãî ãëàçà. Çíà÷èòåëüíûé îáúåì èíôîðìàöèè î êîëè÷åñòâå ñëåçû ìîæíî ïîëó÷èòü ïðîñòî ïðè íàáëþäåíèè âûñîòû âåðõíåãî è íèæíåãî ñëåçíîãî ìåíèñêà íà ùåëåâîé ëàìïå ïðè áèîìèêðîñêîïèè. Âûñîòà ìåíåå 0,2 ìì (êîòîðàÿ ìîæåò áûòü óñòàíîâëåíà ñ ïîìîùüþ îòêàëèáðîâàííîãî ðåãóëÿòîðà âûñîòû ñâåòîâîé ùåëè íà ùåëåâîé ëàìïå) óêàçûâàåò íà ñíèæåííîå êîëè÷åñòâî ñëåçû. Íàáëþäåíèå çà ïðîôèëåì ìåíèñêà òàêæå èìååò î÷åíü áîëüøóþ öåííîñòü. Ïðàâèëüíàÿ ôîðìà ñëåçíîãî ìåíèñêà îáû÷íî íàáëþäàåòñÿ â íîðìå, à ñëåçíûé ìåíèñê ñ âîëíèñòûì êðàåì ÷àñòî àññîöèèðîâàí ñ ñèíäðîìîì ñóõîãî ãëàçà (Ðèñóíîê 12a è 12b). Ðèñóíîê 12a Ðèñóíîê 12b www.academyofvisioncare.com 3. ÎÖÅÍÊÀ ÑÎÑÒÎßÍÈß ÂÅÊ, ÐÅÑÍÈÖ È ËÈÏÈÄÍÎÃÎ ÑËÎß Íàáëþäàÿ çà ìîðãàíèåì, à òàêæå ïðè îáñëåäîâàíèè âåê è ðåñíèö íà ùåëåâîé ëàìïå, ìîæíî óñòàíîâèòü îòêëîíåíèÿ, îáóñëîâëåííûå ñèíäðîìîì ñóõîãî ãëàçà, ñâÿçàííûì ñ ïîâûøåííûì èñïàðåíèåì. Ìîðãàíèå äîëæíî áûòü ðåãóëÿðíûì, ïðèáëèçèòåëüíî êàæäûå 5-6 ñåêóíä (èëè 10-12 ìîðãàíèé â ìèíóòó). Óâåëè÷åíèå ÷àñòîòû ìèãàòåëüíûõ äâèæåíèé ìîæåò íàáëþäàòüñÿ ïðè ñèíäðîìå ñóõîãî ãëàçà, à óìåíüøåíèå ÷àñòîòû – ïðè íåéðîòðîôè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâàõ, íåïîëíîå ìîðãàíèå ÷àñòî âîçíèêàåò ïðè íîøåíèè êîíòàêòíûõ ëèíç. Ñëåäóåò íåçàìåòíî äëÿ ïàöèåíòà îáðàùàòü âíèìàíèå íà êà÷åñòâî ìèãàòåëüíûõ äâèæåíèé âî âðåìÿ ñáîðà àíàìíåçà, òàê êàê åñëè îáðàòèòü âíèìàíèå íà ìîðãàíèå, ýòî ìîæåò ïðèâåñòè ê çíà÷èòåëüíîìó èçìåíåíèþ ïîâåäåíèÿ ïàöèåíòà. Áëåôàðèò ìîæåò áûòü ñåáîðåéíûì (Ðèñóíîê 13) (ñâÿçàí ñ æèðíîé êîæåé è ïåðõîòüþ íà âîëîñèñòîé ÷àñòè ãîëîâû), ñòàôèëîêîêêîâûì (÷ðåçìåðíîå îáðàçîâàíèå êîëîíèé áàêòåðèé, îáû÷íî S. aureus), èëè ñî÷åòàííûì. Ïðèçíàêè áëåôàðèòà âêëþ÷àþò îòäåëåíèå ñàëüíîãî ñåêðåòà, «ïåðõîòü» èëè âîðîòíè÷êè âîêðóã ðåñíèö, âûïàäåíèå èëè íåïðàâèëüíûé ðîñò ðåñíèö. Ïàöèåíòû ìîãóò æàëîâàòüñÿ íà ñâåòîáîÿçíü, ñëåçîòå÷åíèå, áîëü, çàòóìàíèâàíèå çðåíèÿ è/èëè îòäåëÿåìîå. Áëåôàðèò ÷àñòî ñâÿçàí ñ ïëîõèì êà÷åñòâîì ñëåçû, ÷òî ïîäòâåðæäàåòñÿ ñíèæåííîé ñòàáèëüíîñòüþ ñëåçíîé ïëåíêè. Ðèñóíîê 13  íîðìå ìåéáîìèåâû æåëåçû îáðàçóþò ïðîçðà÷íûé æèðîâîé ñåêðåò, êîòîðûé ôîðìèðóåò ïîâåðõíîñòíûé ñëîé ñëåçíîé ïëåíêè. Ïðè äèñôóíêöèè ìåéáîìèåâûõ æåëåç (MGD) êðàÿ âåê ÷àñòî âîñïàëÿþòñÿ, è âûâîäíûå ïðîòîêè æåëåç ìîãóò áûòü çàêóïîðåíû èëè èõ êîëè÷åñòâî ìîæåò ñîêðàòèòüñÿ. (Ðèñóíîê 14). Òàêîå óïëîòíåíèå æåëåç è îòäåëÿåìîå áîëåå ÷åòêî âèäíî ïðè òðàíñèëëþìèíàöèè, æåëàòåëüíî ñ ñèñòåìîé äëÿ âèçóàëèçàöèè â èíôðàêðàñíîì äèàïàçîíå. Ðèñóíîê 14 Ïðè íàäàâëèâàíèè ïàëüöåì íà æåëåçû ìîæåò âûäåëÿòüñÿ ìóòíîå íåïðîçðà÷íîå ïîëóòâåðäîå (íàïîìèíàþùåå çóáíóþ ïàñòó) èëè äàæå âîñêîâèäíîå âåùåñòâî â çàâèñèìîñòè îò òÿæåñòè MGD. Òàêîå îòäåëÿåìîå ñëåäóåò îöåíèòü, êàê ìèíèìóì, ïî ïÿòèáàëëüíîé øêàëå (Òàáëèöà 2). Ñîîòâåòñòâóþùèå õàðàêòåðíûå îñîáåííîñòè, êîòîðûå äîëæíû áûòü óñòàíîâëåíû è çàôèêñèðîâàíû, âêëþ÷àþò ïåíèñòîñòü è âêëþ÷åíèÿ â ñëåçíîé ïëåíêå, óòîëùåíèå èëè íåðîâíûå êðàÿ âåê, à òàêæå íàëè÷èå ýíòðîïèîíà. Ñòåïåíü 0 1 2 3 4 Îïèñàíèå îòäåëÿåìîãî Âûäåëÿåòñÿ ïðîçðà÷íàÿ æèäêîñòü Âûäåëÿåòñÿ ñàëüíàÿ, íåñêîëüêî ìóòíàÿ æèäêîñòü Íåïðîçðà÷íîå ãóñòîå îòäåëÿåìîå Âûäåëÿåòñÿ ïîëóòâåðäîå âåùåñòâî Âûäåëÿåòñÿ/ïîëíîñòüþ çàêóïîðèâàåò ïðîòîêè âîñêîâèäíîå âåùåñòâî Òàáëèöà 2: Êëèíè÷åñêàÿ îöåíêà îòäåëÿåìîãî èç ìåéáîìèåâûõ æåëåç â áàëëàõ www.academyofvisioncare.com Äîïîëíèòåëüíóþ èíôîðìàöèþ î êîëè÷åñòâå è êà÷åñòâå ëèïèäîâ ìîæíî ïîëó÷èòü ñ ïîìîùüþ øèðîêîóãîëüíîé îñâåòèòåëüíîé ñèñòåìû, èìåþùåé èñòî÷íèêè ñâåòà ñ õîëîäíûì êàòîäîì. Îäíîé èç òàêèõ ñèñòåì, êîòîðàÿ îáåñïå÷èâàåò èíòåðôåðîìåòðè÷åñêîå íàáëþäåíèå ëèïèäíîãî ñëîÿ â óñëîâèÿõ êëèíè÷åñêîé ïðàêòèêè, ÿâëÿåòñÿ àïïàðàò Tearscope Plus™ (Keeler Ltd., Áåðêøèð, Âåëèêîáðèòàíèÿ). Äàííûé èíñòðóìåíò, êîòîðûé èñïîëüçóåòñÿ â ñî÷åòàíèè ñ âûêëþ÷åííîé ùåëåâîé ëàìïîé, ïîçâîëÿåò îïðåäåëèòü òîëùèíó è êà÷åñòâî ëèïèäíîãî ñëîÿ èñõîäÿ èç âèäèìîãî ïðîôèëÿ ðèñóíêîâ (Ðèñóíîê 6ñ). Ïðîôèëè ðèñóíêîâ, Ðèñóíîê 6ñ îïèñàííûå Guillon â 1994 ãîäó ïðèâåäåíû â Òàáëèöå 3.16 Ïðè íîøåíèè ìÿãêèõ êîíòàêòíûõ ëèíç èìååòñÿ òåíäåíöèÿ ê óìåíüøåíèþ òîëùèíû ëèïèäíîãî ñëîÿ â ñðåäíåì íà 2 ñòåïåíè, ïîýòîìó äî ïîäáîðà êîíòàêòíûõ ëèíç ïðîôèëü ðèñóíêîâ ëèïèäíîãî ñëîÿ ó ïàöèåíòà äîëæåí áûòü íå íèæå, ÷åì «òåêó÷èé»/ «âîëíèñòûé ðèñóíîê», èëè, åùå ëó÷øå – «àìîðôíûé ðèñóíîê» èëè èíòåðôåðåíöèîííàÿ êàðòèíà íîðìàëüíîãî öâåòà, ÷òîáû óìåíüøèòü ðèñê ðàçâèòèÿ ñèíäðîìà ñóõîãî ãëàçà ïðè íîøåíèè êîíòàêòíûõ ëèíç. Èíòåðôåðåíöèîííàÿ êàðòèíà àíîìàëüíîãî öâåòà ÷àñòî íàáëþäàåòñÿ ïðè ñèíäðîìå ñóõîãî ãëàçà, â ÷àñòíîñòè, â ñâÿçè ñ çàáîëåâàíèÿìè âåê. Áûëî ïîêàçàíî, ÷òî ïðè íàëè÷èè Ðèñóíîê 15 íåïðåðûâíîãî ëèïèäíîãî ñëîÿ íà âñåé ïîâåðõíîñòè ñëåçíîé ïëåíêè ïîäàâëÿåòñÿ.  çîíàõ, ãäå ëèïèäíûé ñëîé íàðóøåí èëè íå îïðåäåëÿåòñÿ, ñêîðîñòü èñïàðåíèÿ ñëåçíîé ïëåíêè óâåëè÷èâàåòñÿ â 4 ðàçà. Ïðè áîëåå òîíêîì ëèïèäíîì ñëîå ïàöèåíòó íåîáõîäèìî ìîðãàòü ÷àùå, ÷òîáû îáåñïå÷èòü öåëîñòíîñòü ëèïèäíîãî ñëîÿ è ïðåäîòâðàòèòü áûñòðîå âûñûõàíèå ñëåçíîé ïëåíêè. Ëèïèäíûé ñëîé íå âèçóàëèçèðóåòñÿ Óñòàíîâëåííàÿ òîëùèíà (íì) <10 Íå÷åòêèé, ñåðûé, íàïîìèíàþùèé ìðàìîð, ÷àñòî âèäåí òîëüêî ïîñëå ìèãàòåëüíîãî äâèæåíèÿ 10 – 20 Çàêðûòûå ìðàìîðíûå ñåò÷àòûå ñòðóêòóðû ×åòêî ðàçëè÷èìûé, ñåðûé, ïîõîæèé íà ìðàìîð ïðîôèëü ñ êîìïàêòíîé ñåò÷àòêîé ñòðóêòóðîé 20 – 40 «Òåêó÷èå» ñòðóêòóðû Ïîñòîÿííî ìåíÿþùèéñÿ âîëíîîáðàçíûé ïðîôèëü 30 – 90 «Àìîðôíûé» Ñèíå-áåëûé âèä áåç ðàçëè÷èìûõ îñîáåííîñòåé 80 – 90 Ïîëîñû íîðìàëüíîãî öâåòà Âèä öâåòîâûõ èíòåðôåðåíöèîííûõ ïîëîñ. Èçìåíåíèå öâåòà ïðîèñõîäèò ïîñëåäîâàòåëüíî. >100 Ïîëîñû àíîìàëüíîãî öâåòà Ïðåðûâèñòûå ó÷àñòêè ñ áîëüøîé âàðèàáåëüíîñòüþ öâåòà ïîëîñ, áûñòðîå èçìåíåíèå öâåòà íà íåáîëüøîì ó÷àñòêå Íåïîñòîÿííàÿ Ïðîôèëü ðèñóíêîâ ëèïèäíîãî ñëîÿ Îòñóòñòâóåò Îòêðûòûå ìðàìîðíûå ñåò÷àòûå ñòðóêòóðû Âíåøíèé âèä Òàáëèöà 3: Îïèñàíèå ïðîôèëåé âíåøíåãî âèäà è ïðèáëèçèòåëüíîé òîëùèíû ëèïèäíîãî ñëîÿ, íàáëþäàåìûõ ïðè çåðêàëüíîì ðåôëåêñå ñëåçíîé ïëåíêè.16 www.academyofvisioncare.com 4. ÏÎÂÅÐÕÍÎÑÒÜ ÃËÀÇÀ Ãèïåðåìèÿ êîíúþíêòèâû ãëàçà è âåê äîëæíà íàáëþäàòüñÿ è îöåíèâàòüñÿ â áàëëàõ ïî ñòàíäàðòèçèðîâàííîé øêàëå. Ñóùåñòâóåò íåñêîëüêî ïðèåìëåìûõ äëÿ êëèíè÷åñêîé ðàáîòû øêàë. Òåì íå ìåíåå, âàæíî ÷òîáû îäíà è òà æå øêàëà áûëà àäàïòèðîâàíà ê ïðàêòè÷åñêîé äåÿòåëüíîñòè äëÿ ñîãëàñîâàííîñòè ðåçóëüòàòîâ ó îäíîãî è òîãî æå ïàöèåíòà, à òàêæå ó ðàçíûõ ëèö, òàê êàê áûëî ïîêàçàíî, ÷òî ðàçëè÷íûå øêàëû íå ìîãóò áûòü âçàèìîçàìåíÿåìû.23 Ïðè ñèíäðîìå ñóõîãî ãëàçà ìîãóò íàáëþäàòüñÿ ïàðàëëåëüíûå âåêàì ñêëàäêè êîíúþíêòèâû (Lid parallel conjunctival folds, LIPCOF), êîòîðûå ãðàíè÷àò ñ çàäíèì êðàåì âåêà ïðè âçãëÿäå ïðÿìî, 24 (Ðèñóíîê 16). Óòâåðæäåííàÿ øêàëà îöåíêè LIPCOF ïðèâåäåíà â Òàáëèöå 4, íàðÿäó ñ ñîîòâåòñòâóþùèì ðèñêîì âîçíèêíîâåíèÿ ñèíäðîìà ñóõîãî ãëàçà. Ðèñóíîê 16 Ñòåïåíü 0 1 2 3 Êîëè÷åñòâî ñêëàäîê Ñêëàäêè îòñóòñòâóþò Åäèíè÷íàÿ ñêëàäêà âûñîòîé íèæå ñëåçíîé ïðèçìû Ìíîæåñòâåííûå ñêëàäêè, äîñòèãàþùèå ïî âûñîòå ñëåçíóþ ïðèçìó Ìíîæåñòâåííûå ñêëàäêè âûøå ñëåçíîé ïðèçìû Ïîâûøåííûé ðèñê ñèíäðîìà ñóõîãî ãëàçà. Ïî îòíîøåíèþ ê 0 ñòåïåíè 0 15 x 63 x 190 x Òàáëèöà 4: Êëàññèôèêàöèÿ ïàðàëëåëüíûõ âåêó ñêëàäîê êîíúþíêòèâû (LIPCOF) Èñïîëüçîâàòü êðàñÿùèå âåùåñòâà äëÿ îáëåã÷åíèÿ âèçóàëèçàöèè ïîâðåæäåíèÿ êëåòîê ðîãîâèöû è êîíúþíêòèâû ìîæíî òîëüêî ïîñëå çàâåðøåíèÿ íåèíâàçèâíîãî èëè ìàëîèíâàçèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ ïîâåðõíîñòè ãëàçà. Ôëþîðåñöåèí, êîòîðûé ëó÷øå âñåãî âèäåí ïðè ïðèìåíåíèè áàðüåðíîãî ôèëüòðà, áóäåò óêàçûâàòü íà ó÷àñòêè, ëèøåííûå ýïèòåëèàëüíûõ êëåòîê, à áåíãàëüñêèé ðîçîâûé èëè ëèññàìèíîâûé çåëåíûé îêðàøèâàþò ïîâåðõíîñòü ýïèòåëèÿ, ëèøåííîãî ìóöèíîâîé áåëêîâîé çàùèòû èëè ýïèòåëèàëüíûå êëåòêè ñ íåçàùèùåííûìè ìåìáðàíàìè (Ðèñóíîê Ðèñóíîê 17a 17a è 17b). Ïðè ñèíäðîìå ñóõîãî ãëàçà ÷àùå îêðàøèâàþòñÿ íèæíèå ó÷àñòêè ðîãîâèöû è êîíúþíêòèâû, íàõîäÿùèåñÿ ìåæäó âåêàìè, ñòåïåíü îêðàøèâàíèÿ ðàçëè÷íà – îò ðàçáðîñàííûõ ïÿòåí äî ñëèâàþùèõñÿ ó÷àñòêîâ. Íà òîì æå ãëàçó ïðè ïðèìåíåíèè áåíãàëüñêîãî ðîçîâîãî èëè ëèññàìèíîâîãî çåëåíîãî ïðîôèëü îêðàøèâàíèÿ áóäåò òàêèì æå, íî ëèññàìèíîâûé çåëåíûé ïðè èíñòèëëÿöèè âûçûâàåò ìåíüøåå ðàçäðàæåíèå äàæå ó ïàöèåíòîâ ñ ñèíäðîìîì ñóõîãî ãëàçà. Ðèñóíîê 17b www.academyofvisioncare.com Ïîäïèñè ê ðèñóíêàì 2 Ðèñóíîê 1: Ôóíêöèîíàëüíàÿ åäèíèöà (ïî ìàòåðèàëàì Stern ME è ñîàâò., 1998 ãîä) 6 Ðèñóíîê 2: Ñòðóêòóðà ñëåçíîé ïëåíêè. (ïî ìàòåðèàëàì Dilly, 1994 ãîä) Ðèñóíîê 3: Êëàññèôèêàöèÿ ñèíäðîìà ñóõîãî ãëàçà ïî îñíîâíûì ýòèîëîãè÷åñêèì ôàêòîðàì ñîãëàñíî 1 Ìåæäóíàðîäíîé ðàáî÷åé ãðóïïå ïî èçó÷åíèþ ñèíäðîìà ñóõîãî ãëàçà 2007 ãîäà. (ïî ìàòåðèàëàì Ocul Surf 2007;5(2):75-92.) Ðèñóíîê 4: Îïðîñíèê ïî ñèíäðîìó ñóõîãî ãëàçà McMonnies, ïî ìàòåðèàëàì McMonnies è Ho, 1986 ãîä.12 Áàëëû äëÿ êàæäîãî îòâåòà óêàçàíû íà ïîäïèñè ñâåðõó. Ðèñóíîê 5: OSDI (Ocular Surface Disease Index, Èíäåêñ ïîðàæåííîñòè ïîâåðõíîñòè ãëàçà) ( Allergan, Inc., Èðâèí, Êàëèôîðíèÿ, ÑØÀ) ñ èíñòðóêöèÿìè ïî îöåíêå â áàëëàõ. Ðèñóíîê 6: Òåñò-îáúåêòû êåðàòîìåòðà (à) èëè Tearscope Plus™ (c), îòðàæåííûå îò ñëåçíîé ïëåíêè (b) è (d), ñîîòâåòñòâåííî, îáëåã÷àþò îïðåäåëåíèå âðåìåíè èñòîí÷åíèÿ ñëåçíîé ïëåíêè. Ðèñóíîê 7: Êîëüöà Ïëà÷èäî òîïîãðàôà Orbscan ÿâëÿþòñÿ ïîäõîäÿùèìè òåñò-îáúåêòàìè äëÿ íàáëþäåíèÿ ðåôëåêñà ñëåçíîé ïëåíêè ïðè íåèíâàçèâíîì îïðåäåëåíèè ñòàáèëüíîñòè ñëåçíîé ïëåíêè. Ðèñóíîê 8: Ôëþîðåñöåèí, êîòîðûé èñïîëüçóåòñÿ äëÿ ëó÷øåé âèçóàëèçàöèè âðåìåíè ðàçðûâà ñëåçíîé ïëåíêè, íåîáõîäèìî çàêàïûâàòü ýêîíîìíî (à) è â íåáîëüøîì êîëè÷åñòâå (b) äëÿ ïðåäîòâðàùåíèÿ íàðóøåíèÿ ñòàáèëüíîñòè è äëÿ ïîëó÷åíèÿ íàèáîëåå äîñòîâåðíûõ ðåçóëüòàòîâ. Ðèñóíîê 9: Íåäàâíî ðàçðàáîòàííûé àïïàðàò TearLab (Ocusense) äëÿ êëèíè÷åñêîé îöåíêè îñìîëÿðíîñòè ñëåçíîé ïëåíêè (ëþáåçíî ïðåäîñòàâëåííûé Áåðìèíãåìñêîé îïòîìåòðè÷åñêîé ãðóïïîé) Ðèñóíîê 10: ïðîáà Øèðìåðà: ïîëîñêà ôèëüòðîâàëüíîé áóìàãè çàëîæåíà çà íèæíåå âåêî â íàðóæíîé 1/3 (áåç àíåñòåçèè), ôèêñèðóåòñÿ äëèíà óâëàæíåííîãî ó÷àñòêà ÷åðåç 5 ìèíóò. Åñëè ïîëó÷åíû çíà÷åíèÿ ìåíåå 5 ìì, ýòî ñâèäåòåëüñòâóåò î íåäîñòàòî÷íîé ñëåçîïðîäóêöèè. Ðèñóíîê 11: Ôåíîëüíûé òåñò ñ êðàñíîé íèòüþ: õëîïêîâàÿ íèòü çàëîæåíà çà íèæíåå âåêî ó íàðóæíîé 1/3. Óâëàæíåíèå íèòè äëèííîé ìåíåå 10 ìì â òå÷åíèå 15 ñåêóíä ïîçâîëÿåò ïðåäïîëîæèòü íåäîñòàòî÷íóþ ñëåçîïðîäóêöèþ. Ðèñóíîê 12: Âûñîòà ñëåçíîãî ìåíèñêà: ìåíèñê äîëæåí èìåòü ïðàâèëüíóþ ôîðìó è âûñîòó íå ìåíåå 0,2 ìì (à). Åñëè ìåíèñê èìååò íåïðàâèëüíóþ ôîðìó ñ âîëíîîáðàçíûì êðàåì, ýòî ïîçâîëÿåò ïðåäïîëîæèòü íàëè÷èå ñèíäðîìà ñóõîãî ãëàçà (b). Ðèñóíîê 13: Ñóõèå ÷åøóéêè («ïåðõîòü») âîêðóã îñíîâàíèÿ ðåñíèö ïðè ñåáîðåéíîì áëåôàðèòå (ëþáåçíî ïðåäîñòàâëåíî Brian Tompkins) Ðèñóíîê 14: Äèñôóíêöèÿ ìåéáîåâûõ æåëåç 3 ñòåïåíè, ñîïðîâîæäàþùàÿñÿ óòîëùåíèåì êðàåâ âåê è ïîâåðõíîñòíûìè òåëåàíãèýêòàçèÿìè. Îòäåëÿåìîå ïîëóòâåðäîé êîíñèñòåíöèè (íàïîìèíàþùåå çóáíóþ ïàñòó) (ëþáåçíî ïðåäîñòàâëåíî Brian Tompkins) Ðèñóíîê 15: Èíòåðôåðåíöèîííàÿ êàðòèíà íîðìàëüíîãî öâåòà, ïîëó÷åííàÿ ñ ïîìîùüþ Tearscope Plus™. Ðèñóíîê 16: Ïàðàëëåëüíûå âåêó ñêëàäêè êîíúþíêòèâû (LIPCOF) ó ïàöèåíòà ñ òÿæåëîé ñòåïåíüþ ñèíäðîìà ñóõîãî ãëàçà (ëþáåçíî ïðåäîñòàâëåíî Brian Tompkins) Ðèñóíîê 17: Îêðàøèâàíèå ïîâåðõíîñòè ãëàçà áåíãàëüñêèì ðîçîâûì (à) è ëèññàìèíîâûì çåëåíûì (b) ó äâóõ ðàçíûõ ïàöèåíòîâ ñ ñèíäðîìîì ñóõîãî ãëàçà, â îáîèõ ñëó÷àÿõ îáñëåäîâàíèå ïðîâîäèëîñü ïðè áåëîì ñâåòå (Ðèñóíîê 15(b) ëþáåçíî ïðåäîñòàâëåí Brian Tompkins) Ðèñóíîê 18: Îöåíêà îêðàøèâàíèÿ ðîãîâèöû è êîíúþíêòèâû; Îêñôîðäñêàÿ ñõåìà. Ýòà øêàëà áûëà îïóáëèêîâàíà ñ ðåêîìåíäàöèåé ñêàíèðîâàíèÿ è êîïèðîâàíèÿ äëÿ ïðèìåíåíèÿ â êëèíè÷åñêîé ïðàêòèêå.26 (Ïî Bron è ñîàâò; Cornea 2003; 22(7): 640 –50) Ðèñóíîê 19: Ñõåìà êëèíè÷åñêîé îöåíêè ïàöèåíòà ñ ñèíäðîìîì ñóõîãî ãëàçà.  êàæäîé ãðóïïå äîëæåí ïðîâîäèòüñÿ ïî ìåíüøåé ìåðå îäèí òåñò (îò 1 äî 4) äëÿ îïðåäåëåíèÿ òîãî, ñâÿçàí ëè ñèíäðîì ñóõîãî ãëàçà ñ íåäîñòàòî÷íîé ñëåçîïðîäóêöèåé èëè ñ ïîâûøåííûì èñïàðåíèåì è äëÿ îáëåã÷åíèÿ âûáîðà òàêòèêè âåäåíèÿ ïàöèåíòà www.academyofvisioncare.com Èñïîëüçîâàííàÿ ëèòåðàòóðà 1 (Àâòîðû íå óêàçàíû). Îïðåäåëåíèå è êëàññèôèêàöèÿ ñèíäðîìà ñóõîãî ãëàçà: îò÷åò Ïîäêîìèòåòà ïî îïðåäåëåíèþ è êëàññèôèêàöèè Ìåæäóíàðîäíîé ðàáî÷åé ãðóïïû ïî èçó÷åíèþ ñèíäðîìà ñóõîãî ãëàçà (2007) Ocul Surf 2007;5(2):75-92. Stern ME, Beuerman RW, Fox RI, Gao J, Mircheff AK, Pflugfelder SC (1998) “The pathology of dry 2 eye: the interaction between the ocular surface and lacrimal glands”. Cornea; 17(6): 584-9 McCarty CA, Bansal AK, Livingston PM, Stanislavsky YL, Taylor HR. The epidemiology of dry eye in 3 Melbourne, Australia. Ophthalmology 1998;105:1114 –1119. Schein OD, Munoz B, Tielsch JM, Bandeen-Roche K, West S. Prevalence of dry eye among the elderly. 4 Am J Ophthalmol 1997;124:723–728. Nichols JJ, Ziegler C, Mitchell GL, Nichols KK (2005) “Self-reported dry eye disease across refractive 5 modalities”. Invest Ophthalmol Vis Sci; 46(6): 1911-4 Dilly PN (1994) “Structure and function of the tear film” Adv Exp Med Biol; 350: 239-47 7 Jordan A, Baum J (1980) “Basic tear flow. Does it exist?” Ophthalmology; 87(9): 920 - 930 8 van Best JA, Benitez del Castillo JM, Coulangeon LM (1995) “Measurement of basal tear turnover 6 using a standardized protocol. European concerted action on ocular fluorometry”. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol; 233(1): 1 - 7 Lemp M (1995) “Report of the National Eye Institute/Industry workshop on Clinical Trials in Dry 9 Eyes”. CLAO J; 21(4): 221-32. Smith J, Nichols KK, Baldwin EK. Current patterns in the use of diagnostic tests in dry eye evaluation. 10 Cornea 2008;27(6):656-662. McMonnies CW (1986) “Key questions in a dry eye history” J Am Optom Assoc; 57(7): 512 - 517 12 McMonnies C, Ho A, Wakefield D (1998) “Optimum dry eye classification using questionnaire responses” Adv Exp Med Biol; 438: 835 - 838 13 Schiffman RM, Christianson MD, Jacobsen G, Hirsch JD, Reis BL (2000) “Reliability and validity of 11 the Ocular Surface Disease Index” Arch Ophthalmol; 118(5): 615 - 621 www.academyofvisioncare.com 14 Patel S, Murray D, McKenzie A, Shearer DS, McGrath BD (1985) “Effects of fluorescein on tear break up time and on tear thinning time” Am J Optom Physiol Opt; 62(3): 188 - 190 Hirji N, Patel S, Callander M (1989) “Human tear film pre-rupture phase time (TP-RPT) – a non- 15 invasive technique for evaluating the pre-corneal using a novel keratometer mire” Ophthal Physiol Opt; 9(2): 139 - 142 Guillon JP, Guillon M (2004) “The role of tears in contact lens performance and its measurement” in 16 Ruben M, Guillon M (eds), Contact Lens Practice (Chapman and Hall Medical, London), pp. 466 - 468 Craig JP, Müller A, Mooi J (2002) “The impact of fluorescein quantity on tear film break-up” Cont Lens 17 Anterior Eye; 25(4): 202 Hamano T, Mitsunaga S, Kotani S, Hamano T, Hamano K, Hamano H, Sakamoto R, Tamura H (1990) 18 “Tear volume in relation to contact lens wear and age” CLAO J; 16(1): 57 - 61 Tomlinson A, Blades KJ, Pearce EI (2001) “What does the phenol red thread test actually measure?” 19 Optom Vis Sci; 78(3): 142-146 Norn MS (1965) “Tear secretion in normal eyes. Estimated by a new method: the lacrimal streak dilution 20 test” Acta Ophthalmol (Copenh); 43(4): 567-573 Xu KP, Yagi Y, Toda I, Tsubota K (1995) “Tear function index. A new measure of dry eye” Arch 21 Ophthalmol; 113(1): 84 - 88 Craig JP, Tomlinson A (1997) “Importance of the lipid layer in human tear film stability and 22 evaporation”. Optom Vis Sci; 74(1): 8 - 11 Wolffsohn JS (2004) “Incremental nature of anterior eye grading scales determined by objective image 23 analysis” Br J Ophthalmol; 88(11): 1434 - 1438 Schirra F, Hoh H, Kienecker C, Ruprecht KW (1998) “Using LIPCOF (lid-parallel conjunctival fold) for 24 assessing the degree of dry eye, it is essential to observe the exact position of that specific fold” Adv Exp Med Biol; 438: 853 - 858 Bron AJ, Evans VE, Smith JA (2003) “Grading of corneal and conjunctival staining in the context of 25 other dry eye tests”. Cornea; 22(7): 640 - 650. Korb DR, Herman JP, Greiner JV et al. Lid wiper epitheliopathy and dry eye symptoms. Eye & Contact 26 Lens 2005;31(1):2-8 www.academyofvisioncare.com
