Эндоскопический забор шунтов для АКШ

Эндоскопический забор шунтов для АКШ
Др. Е. Потапов, A. Степаненко, др. Р. Петцина
DHZB/ag-2005
Операция AKШ
Материал для шунтов
•
•
•
•
A. thoracica interna (A. mammaria, IMA)
V. saphena magna / V. saphena parva
A. radialis
Другие ( A. gastroepiploica, вены предплечья …)
www.dhzb.ru
DHZB/ag-2005
Исторические вехи
 23 ноября 1964 года венозный графт к ПМЖВ
Garrett EH, Dennis EW, DeBakey ME: Aortocoronary bypass with saphenous vein grafts: seven-year followup. JAMA 1973; 223:792.
 1968 год - анастомозирование правой коронарной артерии
конец-в-конец с венозным графтом: серия из 15 пациентов
Favalaro RG: Saphenous vein autograft replacement of severe segmental coronary artery occlusion. Ann
.
 1994 год - внедрение эндоскопической методики в практику
Thorac Surg 1968; 5:334
Lumsden et all. Subcutaneous, video-assisted saphenous vein harvest: report of the first 30
cases. Cardiovasc Surg. 1996 Dec;4(6):771-6.
www.dhzb.ru
DHZB/ag-2005
Vena saphena magna
www.dhzb.ru
DHZB/ag-2005
Способы забора большой подкожной вены
Традиционный «открытый» способ:
 длинный разрез
 короткие разрезы - кожные мостики
 «no-touch» техника забора вены с окружающими тканями
 Эндоскопический способ сафенэктомии

www.dhzb.ru
DHZB/ag-2005
Раневая инфекция после открытого забора вены
www.dhzb.ru
DHZB/ag-2005
Раневая инфекция после открытого забора вены
www.dhzb.ru
DHZB/ag-2005
Открытый способ
Эндоскопический
www.dhzb.ru
DHZB/ag-2005
Осложнения при открытой технике
•
•
•
•
•
•
Боль
23%
Гематомы
13%
Инфекция
12%
Косметика
Замедленная мобилизация
Увеличение сроков госпитализации
www.dhzb.ru
DHZB/ag-2005
Осложнения
Открытая техника
Эндоскоп
Allen et al. (1998)
19 %
4%
Bitondo et al. (2002)
28 %
3%
www.dhzb.ru
DHZB/ag-2005
Современные системы эндоскопического
забора венозных графтов
 VasoView Endoscopic Vessel Harvesting System (Guidant, USA)
 Ethicon Endo-Surgery Vein Harvest Equipment (Ethicon,
Cincinnati, USA)
 Karl Storz Endoskope ( Tuttlingen, Germany)
 Clearglide Accel (Cardiovations, Edinburgh, Scotland)
www.dhzb.ru
DHZB/ag-2005
Подготовка и оборудование
www.dhzb.ru
DHZB/ag-2005
Многоразовый стерилизуемый набор для
эндоскопического забора вены
www.dhzb.ru
DHZB/ag-2005
Сборка камеры, подготовка диссектора
www.dhzb.ru
DHZB/ag-2005
www.dhzb.ru
DHZB/ag-2005
Препарирование дистального отдела вены
www.dhzb.ru
DHZB/ag-2005
www.dhzb.ru
DHZB/ag-2005
www.dhzb.ru
DHZB/ag-2005
Локализация и маркирование v.saphena magna
www.dhzb.ru
DHZB/ag-2005
www.dhzb.ru
DHZB/ag-2005
Установка порта в полость фасциального
футляра, герметизация
www.dhzb.ru
DHZB/ag-2005
www.dhzb.ru
DHZB/ag-2005
Формирование туннеля с помощью
инсуффляции СО2
www.dhzb.ru
DHZB/ag-2005
www.dhzb.ru
DHZB/ag-2005
www.dhzb.ru
DHZB/ag-2005
www.dhzb.ru
DHZB/ag-2005
Диссекция ветвей вены с помощью
электрокаутера
www.dhzb.ru
DHZB/ag-2005
www.dhzb.ru
DHZB/ag-2005
www.dhzb.ru
DHZB/ag-2005
DHZB/ag-2005
www.dhzb.ru
DHZB/ag-2005
На 4 день после операции
www.dhzb.ru
DHZB/ag-2005
Сравнение открытого и МИ методов
Осложнения (%)
Открытые шунты
6 мес. после операции, (%)
Открыто
20
82
МИ
7
78
5
Риск получить инфекцию в ,
10 раз меньше
www.dhzb.ru
а осложнения в
DHZB/ag-2005
Миниинвазивный забор кондуитов
для аорто-коронарного шунтирования
 Боль в области послеоперационной раны
Значительное снижение субъективного чувства боли в
области послеоперационной раны в группе
эндоскопической сафенэктомии
www.dhzb.ru
Уровень доказательности B
Minimally invasive conduit harvesting: a systematic review. Omer Aziz et. al. European J of Cardio-Thorac
Surg 29(2006) (3): Pages 324-333
DHZB/ag-2005
Миниинвазивный забор кондуитов
для аорто-коронарного шунтирования
 Чувствительные расстройства в зоне иннервации большого
подкожного нерва в послеоперационном периоде
11% в группе эндоскопической сафенэктомии
32% в группе традиционной сафенэктомии
www.dhzb.ru
Уровень доказательности B
Minimally invasive conduit harvesting: a systematic review. Omer Aziz et. al. European J of
Cardio-Thorac Surg 29(2006) (3): Pages 324-333
DHZB/ag-2005
Миниинвазивный забор кондуитов
для аорто-коронарного шунтирования
 Качество жизни
Нет статистически достоверных различий между
сравниваемыми методиками по влиянию на качество
жизни в послеоперационном периоде
www.dhzb.ru
Уровень доказательности С
Minimally invasive conduit harvesting: a systematic review. Omer Aziz et. al. European J of
Cardio-Thorac Surg 29(2006) (3): Pages 324-333
DHZB/ag-2005
Миниинвазивный забор кондуитов
для аорто-коронарного шунтирования
 Экономические характеристики
Эндоскопическая процедура дороже традиционной
сафенэктомии
www.dhzb.ru
Уровень доказательности С
Minimally invasive conduit harvesting: a systematic review. Omer Aziz et. al. European J of
Cardio-Thorac Surg 29(2006) (3): Pages 324-333
DHZB/ag-2005
Миниинвазивный забор кондуитов
для аорто-коронарного шунтирования
 Макроскопическое качество графта
Нет статистических различий в макроскопических
качествах вены между двумя техниками, хотя в группе
эндоскопической сафенэктомии чаще проводится
«ремонт вены»
www.dhzb.ru
Уровень доказательности А
Minimally invasive conduit harvesting: a systematic review. Omer Aziz et. al. European J of
Cardio-Thorac Surg 29(2006) (3): Pages 324-333
DHZB/ag-2005
Миниинвазивный забор кондуитов
для аорто-коронарного шунтирования
 Микроскопическое качество графта
Гистологические характеристики вены в группе
эндоскопической сафенэктомии сопоставими с таковыми
в группе традиционной техники забора большой
подкожной вены
www.dhzb.ru
Уровень доказательности С
Histologic evidence of the safety of endoscopic saphenous vein graft preparation. Meyer
DM et al. Ann Thorac Surg. 2000 Aug;70(2):487-91.
DHZB/ag-2005
Контроль гемостаза, постановка дренажа
www.dhzb.ru
DHZB/ag-2005
Клинический случай
Пациентка К., 80 лет
 Стеноз аортального клапана ( макс. градиент 55мм)
 ИБС, 3-х сосудистое поражение
 Ожирение ( рост 165см, вес 100кг )
www.dhzb.ru
DHZB/ag-2005
Эндоскопический забор большой подкожной вены
Потеря крови по дренажу
100 мл в послеоперационном
периоде
www.dhzb.ru
DHZB/ag-2005
Операция
Протезирование аортального клапана биопротезом 21 мм
АМКШ (2 венозных графта с реваскуляризацией бассейнов правой
коронарной артерии и огибающей ветви ЛКА, анастомоз левой
внутренней грудной артерии с ПМЖВ)
www.dhzb.ru
DHZB/ag-2005
Осложнения эндоскопического метода





Тунеллит (0,1%)
Гематома
Серома
Эмболия СО2
Повреждение вены
www.dhzb.ru
DHZB/ag-2005
Заключение
 Миниинвазивный эндоскопический способ забора большой
подкожной вены значительно снижает вероятность развития
раневой инфекции, болевого синдрома в п/о периоде по
сравнению с традиционной методикой при статистически
сравнимых гистологических и функциональных
характеристиках графта
 Косметически лучший результат
 Метод выбора у пациентов группы риска (ожирение, СД,
хроническая ишемия нижних конечностей, длительный прием
кортикостероидов)
 Дороже в отдельном случае - дешевле для клиники!
www.dhzb.ru
DHZB/ag-2005
Забор левой лучевой артерии
www.dhzb.ru
DHZB/ag-2005
Анатомия
www.dhzb.ru
DHZB/ag-2005
Почему а. radialis?
•
•
•
•
•
Редко наблюдается окклюзия
Простая и безопасная процедура
Увеличение количества повторных АКШ
Варикоз/ сафенектомия
Ожирение
www.dhzb.ru
DHZB/ag-2005
Показания для а. radialis как шунт
• Любое АКШ с АИК или без
• Нормальный тест Аллена
• Согласие больного
www.dhzb.ru
DHZB/ag-2005
Тест Аллена
www.dhzb.ru
DHZB/ag-2005
Забор лучевой артерии
• Забор на не доминантной руке
• Процедура возможена на обеих предплечьях
• Одновременный забор других шунтов (IMA, вена)
www.dhzb.ru
DHZB/ag-2005
Почему эндоскопически?
• Минимальная операционная травма
• Хороший косметический результат
• Низкая частота осложнений
www.dhzb.ru
DHZB/ag-2005
Открытые шунты
1 год
5 лет
10 лет
A. mammaria
97 %
95 %
> 90 %
V. saphena magna
76 %
60 %
< 50 %
A. radialis
92 %
83 %
данных пока нет
www.dhzb.ru
DHZB/ag-2005
Почему эндоскопически?
www.dhzb.ru
DHZB/ag-2005
На третий день после операции
www.dhzb.ru
DHZB/ag-2005
Оборудование
www.dhzb.ru
DHZB/ag-2005
Разрез под ремешок наручных часов
www.dhzb.ru
DHZB/ag-2005
Разрез под ремешок наручных часов
www.dhzb.ru
DHZB/ag-2005
www.dhzb.ru
DHZB/ag-2005
www.dhzb.ru
DHZB/ag-2005
www.dhzb.ru
DHZB/ag-2005
Лучевая артерия
УЗ ножницы
www.dhzb.ru
DHZB/ag-2005
www.dhzb.ru
DHZB/ag-2005
www.dhzb.ru
DHZB/ag-2005
Рана ушита внутрикожным швом
www.dhzb.ru
DHZB/ag-2005
Подготовка а. radialis
www.dhzb.ru
DHZB/ag-2005
Результаты первых 100 больных в DHZB
• 60 больных – 29 женщин, 71 мужчина
• Возраст: 69 лет (46 – 87 лет)
• ФВ ЛЖ: 15 – 80 %
www.dhzb.ru
DHZB/ag-2005
Результаты
•
•
•
•
Все а. Radialis шунты были использованны
Одновременный забор других шунтов
У всех пациентов нормальное кровоснабжение руки
Все раны зажили первичным натяжением
www.dhzb.ru
DHZB/ag-2005
Результаты
• Длина а. radialis: 19 cm (16 – 22 cm)
• Гистология а. radialis (n = 5): отсутствие повреждений интимы
www.dhzb.ru
DHZB/ag-2005
Осложнения
• У одного больного инфаркт миокарда в после-операционном
периоде. Коронарография показала закрытый венозный шунт
и открытый шунт из а. radialis
• Три пациента жаловались на преходящие нарушения
чуствительности большого пальца
www.dhzb.ru
DHZB/ag-2005
Выводы
• Эндоскопичесий забор лучевой артерии возжен у всех
пациентов
• Хорошие длительные результаты
• Низкий процент осложнений
• Хороший косметический результат
www.dhzb.ru
DHZB/ag-2005
На 21 день после операции
www.dhzb.ru
DHZB/ag-2005