Эпидемиологическое расследование осложнения после

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения
Свердловской области
Детская клиническая больница восстановительного лечения
Научно-практический центр
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЕ
РАССЛЕДОВАНИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕ
ИМПЛАНТАЦИИ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ
КОЖАРСКАЯ ГАЛИНА ВАЛЕНТИНОВНА
НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ С МЕЖДУНАРОДНЫМ
УЧАСТИЕМ
МОСКВА, 23 -25.11.2015 Г.
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
Пластическая операция по увеличению груди на сегодняшний день одна из наиболее популярных операций в пластической хирургии.
Однако, несмотря на все достижения современной медицины, как и
любое другое хирургическое вмешательство, операция по
увеличению груди имеет свои риски и возможные осложнения.
Их наличие или отсутствие зависит прежде всего от квалификации
хирурга, а также от индивидуальных особенностей организма.
К числу наиболее распространенных осложнений после увеличения
груди относятся:
Гематома, серома, капсулярная контрактура, смещение импланта,
Инфекция
Разрыв солевого/силиконового имплантанта, сморщивание
имплантанта,
Потеря чувствительности и онемение сосков
Сложности с проведением маммографии
Актуальность еще и в том молчании, которое сопровождает эти
осложнения.
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЕ РАССЛЕДОВАНИЕ
Пациентка М., 36 лет поступила в хирургическую клинику
21.04.2015 года в 9 час.
Диагноз при поступлении: состояние после
эндопротезирования молочных желез. Дистопия
имплантов молочных желез.
Диагноз клинический: тот же.
Из анамнеза: в 2010 году выполнена операция
«увеличивающаяся маммопластика», в октябре 2012 - операция
«реэндопротезирование молочных желез» в связи с дистопией
имплантов,
в апреле 2013 года - липофилинг молочных желез.
Инфекционный анамнез (сифилис, вирусный гепатит, туберкулез,
ВИЧ) не отягощен.
R-графия грудной клетки от 25.03.15 г. – без патологии.
Обследование на HBs-Ag, анти HCV, антитела к Treponella
pallidum» от 08.04.15 г. - отрицательные
ОПЕРАЦИЯ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ
Плановая операция «Реэндопротезирование молочных
желез» проведена 21.04.15 г. под общим обезболиванием.
Классификация хирургической раны: чистая
Классификация по анестезиологической шкале риска ASA – I класс
(физическое состояние – полностью здоровый пациент)
Продолжительность операции: 1 час.5 мин.
Операция проводилась в операционной № 1
Хирургическая бригада: хирург, врач анестезиолог, операционная
мед. сестра, мед. сестра –анестезистка.
Для эндопротезирования молочных желез были использованы
силиконовые импланты фирмы производителя PP corp.,
приобретенные самостоятельно пациенткой М.
Сроки стерильности имплантов перед установкой были проверены в
присутствии оперирующего хирурга.
Идентификационные стикеры от имплантов вклеены в мед. карту.
ИНФЕКЦИЯ В ОБЛАСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО
ВМЕШАТЕЛЬСТВА
Клинические симптомы осложнения появились через 10 часов после операции
 21.04. в 22-30 температура 38,50 С, состояние средней тяжести, жалобы на
слабость, умеренные боли в области послеоперационной раны,
однократная рвота.
 22.04. в 13-10. Состояние тяжелое, выраженная слабость, жалобы на боли
по боковой поверхности туловища слева, температура 37,60 С, кожные
покровы бледные, сухие, местами с «мраморным» рисунком. Пальпация
левой боковой стенки туловища резко болезненна, живот умеренно вздут.
Консилиум: неотложное оперативное вмешательство, удаление имплантов,
ревизия и дренирование раны.
 Диагноз: Тяжелый раневой сепсис, септический шок.
 23.04. в 13 час. выставлен диагноз: Распространенный некротизирующий
миофасцикуллит в результате неклостридиальной анаэробной флегмоны
левой половины грудной клетки, подвздошно - паховой области слева.
Тяжелый раневой сепсис. Рефрактерный септический шок.
Пациентке проводилась массивная, в т.ч. внутривенная антибиотикотерапия:
с 22.04. по 24.04. – Таваник 500 мг.* 2 раза в сутки
 с 22 по 24.04 – Тиенам 1,0* 3 раза в сутки
 с 23 по 25.05. – Ванкомицин 500 мг* 4 раза в сутки
 с 23-27.04. – Тигацил 500 мг. * 2 раза в сутки
 С 25-27.04. - Левомицетин 1,0* 3 раза в сутки
ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ РАСШИФРОВКА ОСЛОЖНЕНИЯ

Из раневого отделяемого левой
молочной железы пациентки
22.04.2015 в 13 час. проведен отбор
проб на бактериологическое
исследование




Результат исследования крови от
24.04.15 г.




24.04.15 г. из носа и глотки пациентки
проведен отбор материала.
Влагалище
Содержимое желудка

Зев


,



Массивный рост Streptococcus pyogenes
(серогруппа А), единичный рост
Staphylococcus aureus. Золотистый
стафилококк чувствителен к 28
антибиотикам из 30
(микробиологический протокол от
25.04.2015 г.)
Тесты на чувствительность Streptococcus
pyogenes от 25.04.15 года: M.I.C. penicillin
pneumo > 4.000/сerotaxime pneumo <
0.500.
Из раны – методом обогащения –
Staphylococcus aureus – метициллин
чувствительный – умеренный рост.
Роста нет.
Результат – Candida albicans
Candida albicans- умеренный рост,
Candida albicans- обильный
рост.Lactobacillus, Corynebacterium –
обильный рост
Candida albicans – обильный рост,
Кleвsiella pneum. – единичный рост,
Эпидемиологический диагноз (начало)
Предположительный механизм инфицирования: эндогенный, контактный
Этиология: По клинической картине этиологическим агентом является
неклостридиальная анаэробная инфекция: отсутствие в ране гноя, при
наличии некротизированных тканей серого цвета.
Осложнение могло быть вызвано микст-инфекцией: Streptocjccus ppt.,
Staphylococcus aureus (антибиотикочувствительных, «домашних»). Из
раневого отделяемого левой молочной железы выделены два аэробных
возбудителя, в т.ч. Staphylococcus aureus, чувствительный к 28
антибиотикам, что исключает наличие внутрибольничного штамма.
Нозологическая форма: Раневой сепсис. Септический шок.
Осложнение: Флегмона левой половины грудной клетки, подвздошнопаховой
области
слева.
Распространенный
некротизирующий
миофасцикуллит.
Постреанимационная
болезнь.
Полиорганная
недостаточность. Состояние после реэндопротезирования молочных желез
21.04.2015
Вероятный источник инфекции: не установлен.
Обследовано 37 человек медицинского персонала (опер. Блок, РАО, ЦСО)
на носительство возбудителей инфекционных заболеваний в носу и глотке.
У хирурга, оперирующего пациентку, дополнительно взята проба с кожи рук.
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ (ОКОНЧАНИЕ)
•
•
•

Факторы передачи инфекции: не установлены.
Исследования с объектов внешней среды операционного блока, ЦСО и ПИТ
от 24.04.15 г. в количестве 43 проб на стерильность инструментов, 40смывы с внешней среды, 8 проб мягкого материала, 8 проб воздуха
соответствовали стандарту.
По эпид.показаниям ФБУЗ «ЦГиЭ» – исследовал более 50 проб –
нестандартных не было.
Факторы риска:
многократные операции на молочных железах
(пациентка госпитализирована для третьей операции
по
реэндопротезированию молочных желез в течение 4-х лет) не
исключают формирование хронического очага инфекции.
ВЫВОД: учитывая вышеизложенное, а также раннюю и тяжелую клинику
послеоперационного осложнения, отсутствие послеоперационных
осложнений при операциях на молочных железах у пациенток в
отделении, позволяют предположить причину послеоперационного
осложнения в результате эндогенных факторов. Нельзя исключить
возможный фактор передачи инфекции – импланты.
НАРУШЕНИЯ САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИХ ПРАВИЛ),
ВЫЯВЛЕННЫЕ В ХОДЕ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО
РАССЛЕДОВАНИЯ И СПОСОБСТВУЮЩИЕ ФОРМИРОВАНИЮ
ЭПИДЕМИЧЕСКОГО ОЧАГА (АКТ ЭПИД.РАССЛЕДОВАНИЯ
РОСПОТРЕБНАДЗОРА)

. не проведен микробиологический мониторинг за возбудителями ВБИ, а
именно выделенная микрофлора из зева и носа персонала опер.блока и
РАО хирургической клиники не была исследована на
чувствительность/резистентность к имеющимся в хирургической клинике
дезинфицирующим средствам.



микрофлора из раны пациентки М. не была исследована на
чувствительность/резистентность к имеющимся в хирургической клинике
дезинфицирующим средствам.
отсутствии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии для
осуществления медицинской деятельности по дезинфектологии
нарушено правило приготовления рабочего раствора дезинфицирующего
средства в операционном блоке, что подтверждает протокол лабораторных
испытаний №№ от мая 2015 года, массовая доля активного хлора 1%
рабочего раствора дезинфицирующего средства «NN» составила
0,0902±0,0018%, при величине допустимого уровня – 0,5-1,5.
СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!