Эффектиность критериев SIRS в диагностике

WWW.MEDLINE.RU ТОМ 7, ХИРУРГИЯ, АПРЕЛЬ 2006
60
Роль системной воспалительной реакции на течение и исход заболевания у
больных с критической ишемией нижних конечностей.
С.П. Нохрин, В.В.Сорока, Ш.О.Ахунов, К.А.Андрейчук.
Отделение сердечно-сосудистой хирургии (руководитель отделения-д-р мед. наук. В.В.
Сорока), НИИ СП им. Джанелидзе, г. Санкт-Петербург.
Ключевые слова: Окклюзирующие заболевания сосудов нижних конечностей, синдром
системной воспалительной реакции, критическая ишемия нижних конечностей, ампутация,
петлевая эндартерэктомия, симпатэктомия, POSSUM.
Введение: Проблема лечения больных с критической ишемией нижних конечностей
(КИНК) на почве окклюзирующих заболеваний магистральных артерий является одной из
актуальных в сосудистой хирургии. Критическая ишемия развивается у 15-20 % [9], а по
данным некоторых авторов, у 35-64% [1] больных с окклюзирующими заболеваниями
артерий нижних конечностей. Несмотря на широкий арсенал методов лечения данной
категории больных, результаты оставляют желать лучшего. Количество высоких ампутаций
нижних конечностей, как исход критической ишемии, составляет от 20%[5] до 50%[16]. А
летальность достигает от 15-20% [9] до 60 –70 %[8]. По данным исследований, выполненных
за последнее время, получены результаты, свидетельствующие о том , что одним из ведущих
механизмов формирования атеросклероза является хроническое иммунное воспаление[4, 13,
19]. Отражением воспалительного характера заболевания служит обнаружение в
атеросклеротически измененных сосудах повышенной экспрессии молекул клеточной
адгезии и антигенов гистосовместимости второго класса, продукция цитокинов
хемоаттрактанов, а также повышения в крови уровней маркеров неспецифического
повреждения: С-реактивного белка, сывороточного амилоида А, фибриногена [12]. В
последние годы в литературе большое значение придается изучению синдрома системной
воспалительной реакции (ССВР) (Systemic Inflammation Response Syndrome (SIRS)) [3], [10].
SIRS представляет собой универсальный генерализованный ответ организма на различные
повреждающие воздействия (травма, ожог, хирургическое вмешательство, массивная
кровопотеря), то есть на системную и локальную ишемию, и обусловлен выбросом в
циркуляторное русло медиаторов воспаления [7]. Проявления системной воспалительной
реакции у больных КИНК связано с гипоксией большой массы мышечной ткани. Организм
на развитие гипоксии, помимо повышения свертываемости крови, отвечает катаболическими
сдвигами и повышением выработки клеток “быстрого реагирования” (нейтрофильных
лейкоцитов), как основных эффекторов воспаления [2]. Разрушенные ткани вызывают
иммунологическую перестройку, приводящую к развитию SIRS [6]. Наряду с точной
диагностикой прогнозирование исхода заболевания является залогом успешного его лечения.
В литературе известны многие прогностические методы, используемые для оценки степени
тяжести состояния и исхода лечения, больных при тяжелых заболеваниях, травмах: APACHE
(Acute Physiology And Chronic Health Evaluation), SOFA (Sepsis Oriented Failure Assessment),
MODS (Multiple Organs Disfunction Score) [20, 15, 14]. Одним из наиболее эффективных и
широко применяемых в последнее время методов прогноза является шкала POSSUM
(Physiological and Operative Severity Score for the enUmeration of Mortality and Morbidity) [11].
Но ни одна из вышеперечисленных прогностических шкал не даёт адекватной оценки
напряженности воспалительного процесса. Кроме того, стоит заметить, что данные
прогностические шкалы позволяют только одномоментно оценивать статус больного, но не
позволяют делать это в динамике. Необходимость создания такого способа прогноза,
который мог бы адекватно оценить напряжённость воспалительного процесса, а также
оценивать патологический процесс в динамике, побудила нас к более тщательному
60
WWW.MEDLINE.RU ТОМ 7, ХИРУРГИЯ, АПРЕЛЬ 2006
61
изучению критериев SIRS у больных с КИНК на почве окклюзирующих заболеваний
магистральных артерий.
Целью нашего исследования является глубокое изучение и доказательство эффективности
критериев SIRS в диагностике осложнений и прогнозировании исходов лечения у больных с
критической ишемией нижних конечностей на почве окклюзирующих заболеваний
магистральных артерий. При этом использовался сравнительный анализ критериев SIRS с
прогностической шкалой POSSUM.
Материалы и методы: Нами были выборочно обследованы 46 больных с
облитерирующими заболеваниями магистральных артерий нижних конечностей в стадии
критической ишемии, которые проходили лечение на отделении сердечно- сосудистой
хирургии НИИСП
им. И.И. Джанелидзе за период 2004-2006 годов. Диагностика
базировалась на данных общеклинического исследования, результатов лабораторных
методов, ультразвуковой доплерографии и дуплексного ангиосканирования. В группе
больных было 36 мужчин и 10 женщин. Возраст больных составил от 37 лет до 92 лет.
Средний возраст больных составил 64,5. В зависимости от проведенного лечения больные
были распределены следующим образом (см. таб.1):
Таб.1. Распределение больных по виду проведенной операции.
Процент от общего числа
Вид операции.
Частота
больных
Петлевая эндартерэктомия
16
34,8
Симпатэктомия
10
21,7
Высокая ампутация нижних
20
43,5
конечностей
Всего
46
100,0
Из таблицы 1 видно, что из числа всех обследованых больных (46 чел.), петлевая
эндартерэктомия была проведена 16 больным(34.8%). Симпатэктомия была произведена 10
больным (21.7 %). Высокая ампутация нижних конечностей 20 больным (43.5%).
В результате обработки результатов лечения больных, были получены следующие данные
(Таб.2):
Таб. 2. Распределение больных по виду клинического исхода
Исход
1
Выздоровел без осложнений
Частота
Процент
21
45,7
2
Наблюдались осложнения
18
39,1
3
Летальный исход
Всего
7
46
15,2
100,0
Из таблицы видно, что 45,7% больных выздоровели; у 39,1% - развились осложнения; 15,2%
- умерли.
Все больные в день поступления были оценены по шкале POSSUM. Кроме этого у всех
больных проведена оценка признаков SIRS при госпитализации и в динамике (1-й ,3-й, 7-й
дни госпитализации).
Оценка по шкале POSSUM производилось на основе
обработки физиологических
параметров больного и параметров проведенного ему оперативного
лечения (так
называемых “оперативных параметров”).
К физиологическим параметрам были отнесены следующие:
61
WWW.MEDLINE.RU ТОМ 7, ХИРУРГИЯ, АПРЕЛЬ 2006
62
возраст больного, оценка по шкале Глазго, дыхательная система, мочевина, частота пульса,
симптомы патологий сердечно-сосудистой системы, уровень гемоглобина, уровень
лейкоцитов, ЭКГ – признаки, уровень калия, уровень натрия, систолическое давление.
К оперативным параметрам были отнесены следующие:
вид операции, количество оперативных вмешательств, общая кровопотеря, степень
инфицирования брюшины, наличие и характер опухолевого процесса, срок проведения
операции (если она проводилась). Каждый физиологический и оперативный параметр
оценивался в пределах от 1 до 8 баллов. По полученным баллам вычислялся риск
осложнений и риск смертности. Вычисление производилось по следующим формулам [12].
Риск осложнений= 1/ ( 1+ е^-х) где х= (0,16* физиологические параметры) + (0,19*
оперативные параметры)-5.91.
Риск смертности=1/ (1+e^-y) где у= (0,13* физиологические параметры) + (0,16*
оперативные параметры) – 7,04.
Для оценки признаков SIRS, кроме признаков, предложенных R. Bone мы использовали
критерии системного воспаления, которые мы определили как "малые" признаки SIRS.
Проведенный нами дискриминантный анализ "малых" признаков установил, что значимость
их различна. Ряд критериев обладают значимостью, вклад которой может быть оценен в 0,5
баллов, вклад другой группы менее значим, и составляет порядка 0,2 баллов.
Таким образом, была сформирована унифицированная диагностическая таблица (таб. 3), на
основании которой производится оценка критериев. Результирующая величина, равная или
превышающая 2 балла, позволяет трактовать состояние пациента как синдром системной
воспалительной реакции.
Таб. 3. Унифицированная диагностическая таблица диагностики SIRS у пациентов с КИНК
"Большие" признаки "Малые" признаки
1 балл
0,5 балла
0,2 балла
Боли
покоя
Температура
тела Лихорадка (37,0-38,0ºС)
в голени и стопе
Лейкоцитоз (9-12·109/л)
(> 38.С или <36ºC)
Тахикардия
Лейкоцитарный сдвиг (>6% Отек голени и стопы
Гиперемия
Тахипноэ
молодых форм)
Количество
Наличие
трофических кожных покровов голени и
стопы
лейкоцитов (>12·109/л изменений
Гиперлактатемия
Наличие СРБ
или <4·109/л)
Повышение
уровня
фибриногена
Оценка производилась в день госпитализации, на 3 и7 дни наблюдения в стационаре.
Прогностическая ценность этой суммы оценивалась сравнением с результатами анализа
риска осложнений и смертности у каждого больного в отдельности, проведенного по системе
POSSUM. Прогностическая достоверность метода POSSUM доказана работами английских
авторов[13].
Статистика: при анализе полученных данных был использован пакет программ SPSS 14.0,
применены следующие методы статистического анализа:
А) Проведение теста Колмогорова – Смирнова, коэффициент Z(в выборке “общий балл за 7
дней”) =0,909, Z( “вероятность cмертности по POSSUM”)=1.415, Z(“вероятность осложнений
по POSSUM”)=0,716 ; т.е. было выявлено нормальное распределение переменных.
Б) Сравнение двух зависимых выборок (баллов по SIRS и показателями риска смертности и
осложнений по POSSUM) Т- тестом параметрического анализа. При этом наблюдалась
сильная корреляция между значениями баллов по SIRS и показателем риска смертности и
осложнений, вычисленных по методу POSSUM (r = 0,7, p< 0,001).
62
WWW.MEDLINE.RU ТОМ 7, ХИРУРГИЯ, АПРЕЛЬ 2006
63
В) Произведено вычисление средних значений выборок с общим баллом по SIRS, для
каждой группы исходов в отдельности, при этом были определены стандартные отклонения,
стандартная ошибка средних величин. В одном диапазоне стандартного отклонения
(охватывающем ширину стандартного отклонения в обе стороны от среднего значения)
располагается примерно 67 % значений, в диапазоне удвоенного стандартного отклонения —
примерно 95 %, а в диапазоне утроенного стандартного отклонения — примерно 99 %
значений переменных, относящихся к интервальной шкале и подчиняющихся нормальному
распределению. В нашем случае это величина балльной оценки критериев SIRS у больных.
1)В группе с благоприятным исходом среднее значение равно 6.36 балла, Стандартное
Отклонение 1.7 балла, ошибка средней = 0.37 балла.
2)В группе с осложнением средний балл равен 9.3 балла.
Стандартное Отклонение 2.36 балла, ошибка средней =0.56 балла.
3)В группе летальных исходов средний балл равен 13.43 балла. Стандартное Отклонение =
1.93 балла, ошибка средней =0.73 балла.
Из этого можно сделать вывод что, в пределах 6.36 балла + 3.4 б.(2*1.7 балла.) наблюдаются
до 95% случаев наблюдений с благоприятными исходами.
1-ый балльный интервал = 2.96 -9.76алла.
Соответственно в пределах 9.3 балла. + 4.72 б.(2*2.36 балла.) лежат 95% случаев наблюдений
больных с возможными осложнениями.
2-ой балльный интервал=4.58-14.02 балла.
В группе с соответствующими границами в пределах 13.43 балла + 3.86 балла (2*1.93 балла)
находятся 95% случаев летальных исходов.
3-ий балльный интервал 9.57-17.29 балла.
См. таблицы 4.
Таб. 4. Средние показатели общего балла за 7дней, в группах по клиническому исходу.
Количеств
Группа
Средняя о
Стандартно Стандартна
клинического
величин наблюден е
я ошибка
исхода
а
ий
отклонение средней
Выздоровел
без
6.3571
21
1.69664
.37024
осложнений
Наблюдались
9.3056
18
2.36481
.55739
осложнения
Летальный исход
13.4286 7
1.92416
.72726
Как видно из сравнения балльных интервалов выявляются зоны их перекрывания, что
снижает точность указания варианта клинического исхода у больного с данной суммой
баллов. Для уточнения границ и степени вероятности клинического исхода был проведен
регрессионный анализ, а именно порядковая регрессия. См. таб.5. В результате этого
исследования были выявлены границы 70 % доверительного интервала.
Таб.5. Оценки параметров регрессии
Оценка,
баллы
Стандартная
ошибка
Значимость,
р.
63
70%
доверительный
интервал, баллы
Нижняя
Верхняя
граница
граница
WWW.MEDLINE.RU ТОМ 7, ХИРУРГИЯ, АПРЕЛЬ 2006
64
Порог Выздор
овел
без
6,882
1,620
,000
5,203
8,560
осложн
ений
Наблю
дались
11,083
2,376
,000
8,620
13,546
осложн
ения
Результаты
и
обсуждение:
При обработке методом POSSUM и вычислении баллов по SIRS у больных в этих группах
клинических исходов, были получены данные, которые приведены в виде таблиц
усредненных показателей. Усредненный показатель вычислялся как среднеарифметическое
от суммы показателей отдельных больных в пределах одной группы клинических исходов
(Таб.6, 7 соответственно).
Таб.6. Усредненные показатели риска смертности и осложнений, вычисленных по системе
POSSUM, у групп больных по клиническому исходу.
показатель
Группа больных по Усредненный показатель Усредненный
осложнений
по
риска
смертности
по риска
клиническому
POSSUM (%), в данной POSSUM (%), в данной
исходу.
группе больных.
группе больных.
39,1 %
1. Больные
с 10,2 %
благоприятным
исходом.
2. Больные с гнойными 26,4 %
74,8%
осложнениями.
3. Больные
с 68,8%
летальным исходом.
95,4%
Из этой таблицы видно, что у больных с летальным исходом риск смертности по POSSUM
составлял в среднем 68,8 % , а риск осложнений 95,4%. У больных с гнойными
осложнениями риск смертности по шкале POSSUM составил в среднем 26,4 %, а риск
осложнений 74,8%. В группе с благоприятным исходом показатели соответственно
составили 10,2%, и 39,1%.
Таб.7. Усредненные показатели баллов SIRS, у групп больных по клиническому исходу, в
динамике по дням наблюдения.
Усредненный
Усредненный
Усредненный
Группа
Сумма
показатель
показатель
больных по показатель
усредненных
клиническо суммы баллов по суммы баллов по суммы баллов по показателей
му исходу. SIRS, в данной SIRS, в данной SIRS, в данной суммы баллов
группе больных группе больных группе больных по SIRS, в
7
день данной группе
3
день на
на
1
день на
наблюдения.
наблюдения.
наблюдения.
больных, за все
дни
наблюдения.
2.16
1.0
6.36
1. Больные с 3.2
благоприят
ным
64
WWW.MEDLINE.RU ТОМ 7, ХИРУРГИЯ, АПРЕЛЬ 2006
65
исходом
3.0
2.3
9.3
2. Больные с 4.0
гнойными
осложнени
ями
4.3
5.0
13.43
3. Больные с 4.13
летальным
исходом.
А из этой таблицы явствует, что в группе больных с летальным исходом происходит
повышение суммы баллов по SIRS в динамике по дням наблюдения. В двух остальных
группах наоборот имеется тенденция к снижению суммы в динамике, хотя в группе с
гнойными осложнениями это происходит на несколько более высоком уровне баллов. Самые
высокие суммы усредненных показателей суммы баллов по SIRS за все дни наблюдения
отмечались в группе с летальным исходом. А самые низкие в группе с благоприятным
исходом заболевания.
В результате регрессионного анализа были выявлены границы 70%
доверительного интервала. Значит, если суммационный оценочный балл больного
находится в пределах 5.2-8.56 балла, то с вероятностью в 70 процентов можно утверждать,
что больного ожидает выздоровление. Значения баллов ниже нижней границы (при условии
правильной оценки состояния больного) указывают на его выздоровление с более чем 70 %
вероятностью.
Также, если суммационный оценочный балл больного находится в пределах 8.6-13.55 балла,
то с вероятностью в 70 % можно утверждать, что у больного разовьются осложнения.
Значения суммационного оценочного балла больше 13.55 балла позволяют утверждать с
вероятностью более 70% , что больного ожидает летальный исход.
Выводы:
Проведенная оценка состояния больных с КИНК на основании анализа признаков SIRS (в
баллах) показывает, что чем выше сумма баллов, тем неблагоприятнее прогноз.
Если суммационный оценочный балл больного находится в пределах 5.2-8.56 балла, то с
вероятностью в 70 % можно утверждать, что больного ожидает выздоровление. Значения
баллов ниже нижней границе при условии правильной оценки состояния больного
указывают на его выздоровление с более чем 70 % вероятностью.
Также, если суммационный оценочный балл больного находится в пределах 8.6-13.55 балла,
то с вероятностью в 70 % можно утверждать, что больного ожидает выздоровление через
стадию осложнений. Значения суммационного оценочного балла больше 13.55 балла
позволяют утверждать с вероятностью 70% и выше, что больного ожидает летальный исход.
Предложенная нами система оценки прогнозирования в отличие от системы POSSUM
позволяет оценивать не только конкретное состояние больного, но и патологический процесс
в целом, в динамике и может быть использовано в прогнозировании исходов лечения
больных окклюзирующими заболеваниями артерий нижних конечностей в стадии
критической ишемии.
Предложенный нами прогностический алгоритм может применяться в отделениях
сосудистой хирургии и отделениях общехирургического профиля, где проводится лечение
больных с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей в стадии
критической ишемии.
Литература:
Белов Ю.В., Коченков А.Н., Баяндин Н.Л. и др. “Тактика хирургического лечения больных с
диффузным поражением артерий нижних конечностей” //Хирургия.-1999.- №4.-с.4-9.
65
WWW.MEDLINE.RU ТОМ 7, ХИРУРГИЯ, АПРЕЛЬ 2006
66
Гребенюк А.Н., Антушевич А.Е., Беженарь В.Ф. и др. Нейтрофилы и экстремальные
воздействия. – СПб., 1998. – 216 с.
Ерюхин И.А., Шляпников С.А. “Сепсис и воспалительные реакции при тяжелой травме”//
Труды VIII Всероссийского съезда хирургов.- Краснодар, 1999.-с.479-480
Климов А.Н., Нагорнев В.А. Взгляд на решение проблемы атеросклероза // Вест. Рос. АМН.
1999. № 9. С. 33-37.
Леменев В.Н., Кошелев Ю.М. “Реконструктивные операции на магистральных артериях
нижних конечностей у больных пожилого и старческого возраста”//Клин. Хир., 1987, № 7, с.
40-41.
Махнов Н.А.”Эндотелиальная дисфункция: значение при атеросклерозе и методы её
определения”// Серд. Сос. Хир. и ангиология – 2003, сб. трудов. –С Петербург,2003, с.110113
Останин А.А., Зайнутдинов Ю.Г., Стрельцова Е.И., Овечкин А.В., Агеев Н.Л., Леплина О.Ю.,
Тихонова М.А., Черных Е.Р. Хирургический сепсис. Сообщение 2. Эффективность
иммунотерапии рекомбинантным интерлейкином 2 // Вестник хирургии им. И.И. Грекова.2002.- Т.161, №2.- С.79-84.
Покровский А.В., Зотиков А.Е. “Перспективы и действительность
в лечении
атеросклеротических поражений аорты” Н., 1996, с.192(4)
Чупин А.В.” Артериальные трофические язвы нижних конечностей”// Хир. 2002, т.2,
№6,с.35-41
Bone R.C. “Sir Isaac Newton, sepsis, SIRS and CARS”// Crit. Care Med.-1996.-Vol.24-p.11251128.
Copeland G, Jones D, Walters M: POSSUM: a scoring system for surgical audit. Br J Surg 1991,
78(3):355-360.
Danesh J., Collins R., Appleby P., Peto R. Fibrinogen, C-reactive protein, albumin or white cell
count: meta-analyses of prospective studies of coronary heart desease // JAMA. 1998. Vol.279. P.
1477-1482.
Fleming R.M. The pathogenesis of vascular disease, chapter 64 / Textbook of Angiology. Ed. by
Chang J. C. New York: Springer-Verlag, 1999. P. 787-798.
Knaus W, Wagner D, Draper E, Zimmerman J, Bergner M, Bastos P, Sirio C, Murphy D, Lotring T,
Damiano A, et al.: The APACHE III Prognostic system. Risk prediction of hospital mortality for
critically ill hospitalized adults. Chest 1991, 100(6):1619-1636.
Lazarides M, Arvanitis D, Drista H, Staramos D, Dayantas J: POSSUM and APACHE II scores do
not predict the outcome of ruptured infrarenal aortic aneurysms. Ann Vasc Surg 1997,11(2):155158.
Meiger W.T., Hoes A.W., Rutgers D.N. et all. “ Peripheral arterial disease in the elderly: the
Rotterdam study”// Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. –1998. –Vol. 18.- p.185-192.
Neary W, Heather B, Earnshaw J: The Physiological and Operative Severity Score for the
enUmeration of Mortality and Morbidity (POSSUM). Br J Surg 2003, 90(2):157-165.
Prytherch D, Whiteley M, Higgins B, Weaver P, Prout W, Powell S: POSSUM and Portsmouth
POSSUM for predicting mortality. Physiological and Operative Severity Score for the enUmeration
of Mortality and morbidity.
Br J Surg 1998, 85(9):1217-1220.
Van der Wal A.C., Becker A.E. Immune and inflammatory response in human atherosclerotic
plaque / Schultheiss H., Schwimrnbeck P. ( Eds.) // The role of immune mechanism in
cardiovascular disease. Berlin, 1997. P. 205-213.
Wolters U, Wolf T, Stutzer H, Schroder T: ASA classification and perioperative variables as
predictors of postoperative
outcome. Br J Anaesth 1996, 77(2):217-222.
66