Клинический случай каротидной эндартерэктомии Целоусова Л

Клинический случай каротидной эндартерэктомии
Целоусова Л.М. 4 курс лечебный факультет.
Ключевые слова: атеросклероз, стеноз, окклюзия, заболевания сердечно-сосудистой системы, острые нарушения мозгового кровообращения, каротидная эндартерэктомия.
Вступление.
Россия занимает первое место в мире по уровню смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, среди которых преобладают острые нарушения мозгового кровообращения.
Две трети ишемических инсультов обусловлены стенозом, окклюзией или деформацией
экстракраниальных отделов сонных артерий, и половина из них являются тромботическими или эмболическими осложнениями атеросклероза сонных артерий. Атеросклероз –
хроническое заболевание, возникающее в результате нарушения жирового и белкового
обмена и характеризующееся поражением артерий с отложением в их стенке липидов,
белков и реактивным разрастанием соединительной ткани. В рассмотренном клиническом
случае основным заболеванием пациента является мультифокальный атеросклероз с атеросклеротическим стенозом внутренней сонной артерии слева и окклюзией внутренней
сонной артерии справа. В ряде случаев в качестве профилактики рецидива ОНМК применяется оперативное лечение с проведением каротидной эндартерэктомии. Показаниями к
этой операции являются: в госпитальные сроки после инсульта оперативное лечение проводится:

в течение 24 часов после нарушения мозгового кровообращения при минимальном
неврологическом дефиците и наличии критического стеноза;

через 2 недели после нарушения мозгового кровообращения при минимальном
неврологическом дефиците с тенденцией к регрессу и при наличии критического
стеноза артерии
Показаниями к каротидной эндартерэктомии также являются:

неровности контуров внутренней сонной артерии при наличии ТИА в бассейне пораженной артерии;

стеноз внутренней сонной артерии более 50 % ее просвета;

выраженный стеноз ВСА у больных с законченным инсультом и полным восстановлением неврологического дефицита;

стеноз сонной артерии более 70 % независимо от наличия очаговой неврологической симптоматики.
Описание случая.
Мужчина, 71 год. Преподаватель, этническая принадлежность - русский, вес – 70кг, рост –
175 см.
Анамнез: считает себя больным в течение 5 лет, когда стал отмечать периодические головокружения, головные боли, «мелькание мушек» перед глазами, снижение внимания, памяти, общую слабость. За медицинской помощью не обращался. В октябре 2012 года перенес ОНМК в бассейне СМА справа. В ноябре 2012 года находился в ГБУЗ НО «ГКБ
№5» в терапевтическом отделении, при дуплексном сканировании был выявлен гемодинамически значимый стеноз ВСА справа (до 70%). 30.01.2013 поступил в ОХЛСНР и ЭКС
ГКБ№5 для дообследования и решения вопроса о возможности оперативного лечения.
Основной диагноз (на 30.01.2013) – мультифокальный атеросклероз, атеросклеротический
стеноз ВСА слева и окклюзия ВСА справа. Сопутствующие заболевания – гипертоническая болезнь II степени, атеросклероз коронарных и церебральных сосудов, стойкие остаточные явления перенесенного ОНМК (2012г) в виде легкого гемипареза слева, моторной
афазии. О семейном анамнезе пациента информации нет. О вредных привычках (курении,
алкоголизме) данные также отсутствуют. В качестве лекарственной терапии больной получает «Галидор» 1 таб. 3 раза в день курсами по 1 месяцу 2 раза в год, «Тромбо Асс»
100мг 1 таб. вечером после еды, «Плавикс» 75 мг утром.
Клинический случай.
Больной поступил в ГБУЗ НО «ГКБ №5» 30.01.2013 в плановом порядке с жалобами на
головокружение, мелькание мушек перед глазами, снижение внимания, памяти, общую
слабость.
Объективно состояние больного средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное; легкий гемипарез слева. Кожа и видимые слизистые чистые, физиологической
окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное,
хрипов нет, ЧДД 18 в мин. Тоны сердца приглушены, чистые, ритмичные. ЧСС 70 уд/мин.
АД 140/80 мм. рт. ст. на правой верхней конечности, 110/80 мм. рт. ст. на левой. Живот
мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется. Перитониальные симптомы не определяются. Перистальтика выслушивается. Почки не
пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Физиологические
отправления без патологии. Периферических отеков нет. Локальный статус: пульсация в
области СА отчетливая с обеих сторон, над правой СА выслушивается систолический
шум.
Предварительный диагноз: Атеросклеротический стеноз ВСА справа, ХСМН IV степени.
Состояние после ОНМК в правой гемисфере, левосторонний гемипарез, моторная афазия
легкой степени тяжести.
В ГКБ №5 больному было проведено дуплексное сканирование (30.01.2013). (Заключение:
атеросклероз артерий брахиоцефальной системы. Слева – стеноз ОСА 30%, бифуркации –
35 – 40%, ВСА 65%, НСА 30 – 35%. Справа – стеноз бифуркации 35%, окклюзия ВСА).
(См. приложение 1.)
Для уточнения характера гемодинамических нарушений выполнена КТ-ангиография (атеросклеротическое поражение сонных артерий: слева – стеноз ОСА 38%, бифуркации –
43%, ВСА 85%, НСА 27%; справа – стеноз бифуркации 395%, окклюзия ВСА) (См. приложение 2).
ЭКГ (Заключение: регулярный синусовый ритм с частотой 71 в мин.; горизонтальная
электрическая ось сердца; неполная блокада правой ножки пучка Гиса; изменения в миокарде передней боковой стенки (элевация сегмента ST в отведениях I, AVR и V2-V6).
Эхо-КГ (Заключение: восходящий отдел аорты и полости сердца не расширены; стенка
аорты плотная; умеренная гипертрофия межжелудочковой перегородки; сократимость
миокарда не нарушена (ФВ = 70%); фиброзные уплотнения створок митрального и аортального клапанов; перикард без особенностей; диастолическая дисфункция миокарда
обоих желудочков 1 типа; трикуспидальная регургитация 1 степени.)
Клинический диагноз (30.01.2013): Атеросклеротический стеноз ВСА слева, окклюзия
ВСА справа. ХСМН IV степени. Состояние после ОНМК в правой гемисфере, левосторонний гемипарез, моторная афазия легкой степени тяжести.
Заключительный клинический диагноз: Мультифокальный атеросклероз, атеросклеротический стеноз ВСА слева, окклюзия ВСА справа, ХСМН IV степени. Стойкие остаточные
явления ОНМК в правой гемисфере, левосторонний гемипарез, моторная афазия легкой
степени тяжести. ИБС. Стенокардия напряжения. НК II «а». КФК II. Гипертоническая болезнь III ст., 2 ст., риск 4.
Операция 06.02.2013: проведена каротидная эндартерэктомия из ВСА слева (См. приложение 3).
В послеоперационном периоде выполнена КТ-ангиография в динамике (Заключение: восстановление кровотока по ВСА слева) (См. приложение 4)
Фармакологическое лечение: рекомендовано «Галидор» 1 таб. 3 раза в день курсами по 1
месяцу 2 раза в год, «Тромбо Асс» 100мг 1 таб. вечером после еды, «Плавикс» 75 мг
утром, стационарно курсы поддерживающей терапии 2 раза в год: «Актовегин» 200 –
400мг на 100мл физ. раствора в/в капельно, «Трентал» 5мл в/в. Исход - улучшение, послеоперационный период гладкий, проведено повторное дуплексное сканирование (заключение - восстановление кровотока по ВСА слева.) (см. Приложение 2.)
Выводы.
В ходе рассмотрения данного клинического случая можно сказать, что в настоящее время
на базе сосудистого центра ГКБ №5 проводят эффективное восстановление кровотока по
сонным артериям у больных, перенесших ОНМК. При наличии показаний к хирургическому вмешательству проводится каротидная эндартерэктомия.
Список сокращений.
АД – артериальное давление
ВСА – внутренняя сонная артерия;
ИБС – ишемическая болезнь сердца
КФК – клинический функциональный класс
НСА – наружная сонная артерия;
ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения;
ОСА – общая сонная артерия;
ОХЛСНР и ЭКС – отделение хирургического лечения сложных нарушений ритма и электрокардиостимуляции;
СА – сонная артерия
СМА – средняя мозговая артерия;
ФВ – фракция выброса
ХСМН – хроническая сосудисто- мозговая недостаточность.
Рисунки и фотографии.
Приложение1.
Дуплексное ангиосканирование сонных артерий (до операции).
На фото – выраженный стеноз левой внутренней сонной артерии.
Приложение 2.
КТ-ангиограмма сонных артерий (до операции).
Стрелка указывает на место выраженного стеноза внутренней сонной артерии.
Приложение 3
Этапы операции каротидной эндартерэктомии
А)
Б)
В)
А) вскрыт просвет внутренней сонной артерии
Б) извлеченная атеросклеротическая бляшка
В) пластика внутренней сонной артерии после эндартерэктомии
Приложение 4.
КТ-ангиограмма сонных артерий (после операции).
Стрелка указывает на зону восстановления кровотока по ВСА в послеоперационном периоде.
Руководитель:Немирова С.В. к.м.н. доцент кафедры госпитальной хирургии им. Б.А. Королева
Благодарности: врачу-сердечно-сосудистому хирургу ГБУЗ НО «ГКБ №5» Исламову Руслану Александровичу за помощь и предоставление графического материала
Список литературы:
1. «Опыт хирургического лечения стеноза сонных артерий у пациентов сосудистого
центра». Исламов Р.А., Немирова С.В. г. Нижний Новгород.
2.
«Ишемический мозговой инсульт: терминология, эпидемиология, принципы диагностики, патогенетические подтипы, терапия острого периода заболевания» Исмагилов М.Ф. Журнал «Неврологический вестник им. В.М. Бехтерева»
3. Энциклопедический словарь медицинских терминов. В 3-х томах / Главный редактор Б. В. Петровский. — Москва.
4. Смертность от болезней системы кровообращения в России и экономически развитых странах/ХарченкоВ. И.//Российский кардиологический журнал.-2005.-№ 2
5. «Классическая каротидная эндартерэктомия» А.В. Покровский, журнал «Ангиология и сосудистая хирургия».