Экстракорпоральная резекция почки c аутотрансплантацией у

Случай из практики
cancer by birth cohort in the United
States from 1973 to 1995. J Urol 1999;
162(2):361–3.
19. Harland S.J., Nicholson P.W.
Implications of a hereditary model for
testicular cancer. In: Germ cell tumours
IV. Jones W.G., Appleyard I., Harnden P.,
Joffe J.K. eds. London: John Libbey, 1998;
p. 17–25.
20. Opot E., Magoha G. Testicular cancer at
Kenyatta National Hospital, Nairobi. East
Afr Med J 2000;77(2):80–5.
21. Heimdal K., Olsson H., Tretli S.
et al. Familial testicular cancer in Norway
and southern Sweden. Br J Cancer
1996;73:964–9.
22. Гурарий Л.Л. Негерминогенные
опухоли яичка и паратестикулярные
опухоли. Автореф. дис. … канд. мед.
наук. М., 2002.
23. Ferrari A., Casanova M.,
Massimino M. et al. The management of
paratesticular rhabdomyosarcoma: a single
institutional experience with 44 consecutive
children. J Urol 1998;159(3):1031–4.
24. Borer J, Tan P., Diamond D. et al. The
spectrum of Sertoli cell tumors in children.
Urol Clin North Am 2000;27(3):529–41.
25. Dutt N., Bates A.W., Baithun S.I.
Secondary neoplasms of the male genital
tract with different patterns of involvement
in adults and children. Histopathology
2000; 37(4):323–31.
26. Nicholson P.W., Harland S. Inheritance
and testicular cancer. Br J Cancer
1995;71:421–6.
27. Albers P., Albrecht W., Algaba F. et al.
Guidelines on testicular cancer. Eur Urol
2005;48:885–94.
28. Матвеев В.Б., Волкова М.И. Опухоли
яичка и паратестикулярных тканей.
Клиническая онкоурология. Под ред.
ОНКОУРОЛОГИЯ
4’2010
Б.П. Матвеева. М.: Вердана, 2003;
с.617–84.
29. Bosl G.J., Bajorin D.F., Sbeinfeld J.
et al. Cancer of the testis. Cancer Principles
& amp. Practice of oncology. V.T. de
Vita, S. Heliman, S.A. Rosenberg eds.
Philadelphia, Baltimore: Lippincott
Williams & Wilkins, 2005; p. 1269–94.
30. Dieckmann K.P., Heinemann V.,
Frey U., Picblmeier U. How harmful is
contralateral testicular biopsy. An analysis
of serial imaging studies and a prospective
evaluation of surgical complications. Eur
Urol 2005;48:662–72.
31. Mostofi F.K., Sesterhenn I.A. Tumours
of the testis and paratesticular tissue.
Introduction. Pathology and genetics of
tumours of the urinary system and male
genital organs. J.N. Eble, G. Sauter, J.I.
Epstein, I.A. Sesterhenn eds. Lyon: IARC
Press, 2004; p. 220.
Экстракорпоральная резекция почки
c аутотрансплантацией у больного
раком подковообразной почки
(клинический случай)
О.Г. Суконко1, Л.П. Ткачев2, С.А. Красный1, А.И. Ролевич1, С.Л. Поляков1, А.В. Полуянчик1
1
Отдел онкоурологической патологии РНПЦ ОМР им. Н.Н. Александрова;
2
Отделение пересадки почки 4-й ГКБ, Минск, Республика Беларусь
Контакты: Александр Игоревич Ролевич rolevich@tut.by
Представлен случай хирургического лечения распространенной опухоли подковообразной почки с использованием
экстракорпоральной резекции с последующей аутотрансплантацией в подвздошную область. Описана хирургическая техника,
приведен краткий обзор литературы по данному вопросу.
Ключевые слова: рак почки, подковообразная почка, экстракорпоральная резекция почки, аутотрансплантация
Extracorporeal partial nephrectomy with autotransplantation in patients with horseshoe kidney cancer (a clinical case)
O.G. Sukonko1, L.P. Tkachev2, S.A. Krasny1, A.I. Rolevich1, S.L. Polyakov1, A.V. Poluyanchik1
Department of Urologic Oncological Pathology, N.N. Alexandrov Republican Research and Practice Center of Oncology and Medical
Radiology; 2Unit of Kidney Transplantation, City Clinical Hospital Four, Minsk, Republic of Belarus
1
The paper presents a case of surgical treatment for disseminated horseshoe kidney tumor, by applying extracorporeal resection with further
autotransplantation into the iliac region. It also describes surgical techniques and gives a brief review of literature on this matter.
Key words: kidney cancer, horseshoe kidney, extracorporeal partial nephrecomy, autotransplantation
83
ОНКОУРОЛОГИЯ
4’2010
Случай из практики
Введение
Несмотря на успехи, достигнутые в лекарственной
терапии почечно-клеточного рака (ПКР), рак почки
(РП) по-прежнему остается «хирургической» болезнью.
Радикальная хирургическая операция представляет собой единственную возможность излечения при этой
патологии. Несмотря на то что при локализованных
формах РП хирургическое лечение хорошо отработано
и не представляет каких-либо сложностей, при местнораспространенных опухолях выполнение операции в
ряде случаев представляет крайне сложную задачу. Одним из таких случаев является экстенсивное поражение
опухолью единственной почки или поражение обеих
почек. В данной ситуации возможными вариантами лечения являются выполнение резекции почки in situ, перевод пациента в ренопривное состояние или осуществление так называемой экстракорпоральной резекции
почки [1]. При технической невозможности проведения
резекции почки in situ предпочтительнее использование
последнего варианта лечения, поскольку это позволяет избежать хронического гемодиализа, необходимости
осуществления трансплантации почки и улучшить качество жизни.
Одной из редких разновидностей двусторонней патологии почек является массивное поражение опухолью
обеих половин подковообразной почки. Нами представлен случай хирургического лечения распространенного
опухолевого поражения подковообразной почки с использованием техники экстракорпоральной резекции с
последующим осуществлением аутотрансплантациии в
подвздошную область.
В отделение онкоурологии РНПЦ ОиМР им. Н.Н. Александрова госпитализирован мужчина в возрасте 56 лет с
жалобами на увеличение живота в объеме, эпизодическое
наличие примеси крови в моче, наблюдавшееся больным в
течение последних 3 мес. При проведении физикального исследования у пациента выявлено ограниченно подвижное
безболезненное образование, занимающее левую половину
живота и эпигастрий (рис. 1). По данным ультразвуко-
Рис. 1. Опухоль почки деформирует переднюю брюшную стенку
и занимает левую половину живота и эпигастрий
84
вого исследования (УЗИ) и компьютерной томографии
(КТ) установлено, что почки смещены книзу и, вероятнее всего, были сращены медиально нижними полюсами
(подковообразная почка) на уровне бифуркации аорты.
Вся левая половина подковообразной почки, перешеек
и нижние 2/3 правой были замещены неоднородной бугристой опухолью размерами до 25×18×15 см (рис. 2).
Рис. 2. Компьютерная томограмма пациента. Опухоль
подковообразной почки занимает практически всю брюшную полость
При выполнении КТ грудной и брюшной полостей, а
также остеосцинтиграфии другой патологии не обнаружено. После проведения консилиума больному предложено хирургическое лечение в объеме удаления подковообразной почки, выполнения экстракорпоральной
резекции с последующим осуществлением аутотрансплантации оставшегося участка почки в правую подвздошную область. Получено информированное согласие
пациента на проведение планируемого вмешательства.
Операцию выполняли из срединной лапаротомии от
мечевидного отростка до лона (рис. 3). Рассечена брюшина вдоль корня брыжейки тонкой кишки и по линии
Тольда, мобилизованы тонкий кишечник и правая половина толстого. После последовательного выделения,
Рис. 3. Вид операционного поля после выполнения лапаротомии
Случай из практики
пересечения и перевязки почечных сосудов проведена радикальная нефрадреналэктомия единым блоком с окружающей клетчаткой в пределах фасции Героты. После
удаления почки последняя обложена льдом, начата перфузия почечной артерии охлажденным до 5°С раствором Soltran – «Baxter» (рис. 4).
Рис. 4. Удаленный препарат помещен на лед, начата перфузия
охлажденным раствором Soltran
Из препарата удалена паранефральная клетчатка с сохранением жировой клетчатки, окружающей
мочеточник. При продолжающемся охлаждении почки
в условиях визуализации ее сегментарных сосудов выполнена резекция органа в пределах здоровых тканей.
Вскрывшаяся чашечно-лоханочная система ушита
Викрилом 3/0, вскрывшиеся артериальные сосуды визуализированы в ходе перфузии почки и ушиты. Ушита
также паренхима почки, в ходе которой сформирована
поверхность почки (рис. 5).
Рис. 5. Вид трансплантата после проведения реконструкции
Отслоена брюшина в правой подвздошной области,
выделены правые подвздошные сосуды. Внутренняя подвздошная артерия пересечена на 2 см ниже бифуркации,
ее дистальный конец перевязан. Осуществлены анастомозы между почечной и наружной подвздошной венами
по типу «конец в бок», почечной и внутренней подвздошной артериями – «конец в конец». Восстановлен крово-
ОНКОУРОЛОГИЯ
4’2010
ток в почке, гемостаз. Внепузырно с формированием
подслизистого тоннеля выполнен уретеронеоцистоанастомоз (рис. 6). На рану наложены послойные швы.
Рис. 6. Размещение аутотрансплантата (указан стрелкой) в правой
подвздошной области после наложения сосудистых и мочеточникового
анастомозов
Диурез был восстановлен сразу же после операции и
достигал 1600 мл в первые 2 сут. В послеоперационном
периоде на 2-е сутки зафиксировано возникновение анурии с развитием гематомы в области трансплантата.
В ходе проведения хирургической ревизии выявлен тромбоз почечной и наружной подвздошной вен, выполнена
тромбэктомия с реанастомозированием почечной вены.
В последующем имели место явления почечной недостаточности со снижением диуреза до 100 мл/сут и повышением уровня креатинина в крови до 740 мкмоль/л,
были проведены сеансы гемодиализа. Пациент выписан
из клиники на 37-е сутки после выполнения операции
с сохраненным диурезом (600 мл/сут) и показателями
креатинина сыворотки до 530 мкмоль/л.
Обсуждение
Распространенная опухоль единственной почки
представляет существенную проблему для лечения.
При наличии условий для безопасного проведения
радикальной резекции опухоли in situ эта операция
является методом выбора, поскольку обеспечивает
хорошие отдаленные результаты с низкой частотой
развития осложнений [2]. Однако при отсутствии
таких условий (мультифокальные опухоли, новообразования в зоне почечного синуса, контактирующие с магистральными сосудами почки) достаточно
простых и безопасных методов лечения не существует. Перед врачами стоит выбор перевода пациента в
ренопривное состояние с последующим проведением гемодиализа либо выполнением трансплантации
почки от донора.
Нефрэктомия с последующим осуществлением
трансплантации донорской (чаще всего трупной)
почки является одним из возможных вариантов ле85
ОНКОУРОЛОГИЯ
4’2010
Случай из практики
чения в подобной ситуации. Тем не менее существует
ряд факторов, делающих такое лечение проблематичным. Известно, что у пациентов, перенесших трансплантацию почки, возрастает риск возникновения
злокачественных новообразований [3]. В случае если
у больного уже имеется рак, проведение иммуносупрессии приводит к значительному увеличению
риска развития рецидива заболевания [4], поэтому
перед выполнением трансплантации почки пациенту с местно-распространенным РП рекомендуется в
течение >2 лет находиться на гемодиализе [5]. Кроме
того, острая нехватка донорских почек делает такое
лечение маловероятным.
Техническое обеспечение гемодиализа в последние десятилетия значительно улучшилось, что привело к снижению частоты развития осложнений и
увеличению выживаемости больных [6]. С учетом поправок на возраст и сопутствующие заболевания различия в выживаемости при проведении гемодиализа
и трансплантации трупной почки в настоящее время
несущественны [7]. Таким образом, нефрэктомия с
последующим осуществлением хронического гемодиализа представляет собой приемлемый вариант лечения. Однако в связи с необходимостью постоянных
визитов в больницу, иногда находящуюся на большом
удалении от места жительства пациента, и ухудшением качества жизни [8] обоснован поиск других вариантов лечения.
Экстракорпоральная резекция почки была
впервые
предложена
английским
хирургомтрансплантологом R.Y. Calne из университета
г. Кембриджа в 1971 г. для удаления больших опухолей из области ворот почки [9]. В 1975 г. R.F. Gittes
и D.L. McCullough повторили опыт английского хирурга, выполнив первую успешную резекцию почки
с аутотрансплантацией в США [10]. Эти авторы ввели
новый термин «bench surgery» – хирургия на лабораторном столике. Достоинствами такого подхода были
значительное удобство для хирурга, наличие бескровного операционного поля, возможность более точного выполнения резекции с максимальным сохранением паренхимы почки, а также более аккуратного
проведения реконструкции почки.
Конец 70-х и начало 80-х гг. были отмечены распространением этой техники в небольшом числе ведущих клиник мира. Так, в 1992 г. группа урологов из
клиники Мейо (Рочестер, США) представили свой
опыт выполнения 20 экстракорпоральных резекций
в течение 10 лет [11]. У 4 (20%) больных операция
оказалась безуспешной из-за развития у них тромбоза сосудов или инвазии опухоли в почечную вену.
У 4 пациентов в среднем через 35 мес после выполнения операции зарегистрировано возникновение
86
местных рецидивов. В итоге только у 6 из 16 больных
не применяли гемодиализ и отсутствовали рецидивы.
В последующем зафиксировано снижение интереса
к этим операциям, о чем свидетельствует практическое
отсутствие публикаций по этой теме в 90-е годы. В последнее время в связи с улучшением оперативной техники интерес к этим операциям снова возрос. Так, в 2007 г.
G. Mickisch (Бремен, Германия) представил свой опыт
выполнения 36 операций в течение последних 5 лет [12].
Операция завершилась осуществлением нефрэктомии
всего лишь у 1 больного, 1 – умер после операции. В заключении автор указывает, что проведение экстракорпоральных операций является последней попыткой в лечении этой сложной патологии.
Заключение
Представленный случай массивного поражения опухолью обеих половин подковообразной почки считается достаточно редким, во всяком случае
в литературе отсутствуют данные об аналогичных
случаях, что было обнаружено в ходе проведенного
поиска в базе данных PubMed. Техническая трудность
выполненной операции заключалась в том, что наличие множества питающих почку артерий и большие
размеры опухоли препятствовали быстрому изъятию органа из организма с минимальным временем
тепловой ишемии. Тем не менее достаточно быстрое
удаление опухоли с сохранением почечной функции
оказалось возможным, о чем свидетельствует быстрое
восстановление диуреза после операции. К сожалению, течение послеоперационного периода было
осложнено развитием венозного тромбоза, что привело к возникновению венозной гипертензии, образованию паранефральной гематомы и в конечном
итоге к нарушению функции почки. Наиболее вероятной причиной развития венозного тромбоза, по нашему мнению, являлась избыточная длина почечной
вены, обусловившая ее перегиб и деформацию.
Выводы
Приведенный случай продемонстрировал, что
при наличии массивного поражения опухолью обеих
половин подковообразной почки выполнение экстракорпоральной резекции почки с аутотрансплантацией является осуществимой процедурой. Для профилактики возникновения венозных осложнений
трансплантата показан тщательное осуществление
анастомоза между почечной и подвздошной венами.
Проведение подобных операций возможно только
при наличии квалифицированной мультидисциплинарной команды специалистов, соответствующей
инфраструктуры и опыта выполнения сложных хирургических вмешательств.
Случай из практики
ОНКОУРОЛОГИЯ
4’2010
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Клиническая онкоурология. Под ред.
Б.П. Матвеева. М.: Вердана, 2003.
2. Berdjis N., Hakenberg O.W., Novotny V.
et al. Nephron-sparing surgery for renal cell
carcinoma in the solitary kidney. Scand J Urol
Nephrol 2007;41: 10–13.
3. Penn I. De novo malignancies in pediatric
organ transplant recipients. Pediatr Transplant
1998;2:56–63.
4. Penn I. The effect of immunosuppression
on pre-existing cancers. Transplantation
1993;55:742–7.
5. European best practice guidelines for
renal transplantation (part 1). Nephrol Dial
Transplant 2000;15(Suppl 7):6–7.
6. Elinder C.-G., Jones E., Briggs J.D. et al.
Improved survival in renal replacement therapy
in Europe between 1975 and 1992. Nephrol
Dial Transplant 1999;14:2351–6.
7. Port F.K., Wolfe R.A., Mauger E.A. et al.
Comparison of survival probabilities for dialysis
patients vs cadaver renal transplant recipients.
JAMA 1993;270: 1339–43.
8. Simmons R.G., Abress L. Quality-of-life
issues for end-stage renal disease patients. Am J
Kidney Dis 1990;15:201–8.
9. Calne R.Y. Tumour in a single
kidney: nephrectomy, excision, and
autotransplantation. Lancet 1971;2:761–2.
10. Gittes R.F., McCullough D.L. Bench
surgery for tumor in a solitary kidney. J Urol
1975;113:12–5.
11. Stormont T.J., Bilhartz D.L.,
Zincke H. Pitfalls of «bench surgery» and
autotransplantation for renal cell carcinoma.
Mayo Clin Proc 1992;67:621–8.
12. Mickisch G. Renal cell cancer:
bench surgery and autotransplantation
for complex localised disease. Eur Urol
2007;(Suppl 6):544–8.
Метастаз рака почки в щитовидную железу: особенности
диагностики и лечения (описание клинического случая)
Л.П. Яковлева, И.С. Романов, И.Н. Туркин, Е.Л. Дронова, В.Б. Матвеев, Я.В. Гриднева
ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва
Контакты: Яна Владимировна Гриднева gridnevyana@mail.ru
Представлено наблюдение случая метастатического поражения щитовидной железы раком почки. Особенностью наблюдения
являются трудности, возникающие в диагностике при оценке характера и распространенности процесса и выборе тактики
хирургического лечения.
Ключевые слова: щитовидная железа, рак почки, метастазирование в щитовидную железу
Metastasis of renal carcinoma to the thyroid, specific features of diagnosis and treatment (description of a case)
L.P. Yakovleva, I.S. Romanov, I.N. Turkin, E.L. Dronova, V.B. Matveev, Ya.V. Gridneva
N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow
The paper describes a case of metastatic involvement of the thyroid by renal carcinoma. The specific features of this observation are diagnostic
difficulties in assessing the pattern and extent of a process and in choosing surgical treatment tactics.
Key words: thyroid, renal carcinoma, metastasis to the thyroid
Метастатическое поражение щитовидной железы (ЩЖ) встречается довольно редко и составляет
2,2% всех злокачественных новообразований данной локализации [1]. Средний возраст пациентов
с метастазами в ЩЖ – 50–60 лет [2]. При этом чаще
остальных первичным источником поражения являются злокачественные опухоли таких локализаций,
как молочная железа (МЖ), почка, толстая кишка,
легкое [1, 3, 4], реже – носоглотка, шейка матки [5].
Помимо метастазов рака в ЩЖ, описаны метастазы
лейомиосаркомы [5], злокачественной фиброзной
гистиоцитомы [6], аденомиоэпителиомы (МЖ) [7].
В последнее время отмечают рост случаев метастатического поражения ЩЖ [3], что, по мнению ряда авторов, служит достоверным признаком плохого прогноза [1, 4, 8].
Рак почки (РП) занимает 10-е место по уровню
заболеваемости среди злокачественных новообразо87