Îíêîëîãè÷åñêèé æóðíàë, Ò.3, ¹2 (10), 2009 ÎÁÇÎÐÛ ÌÓËÜÒÈÑÐÅÇÎÂÀß ÊÎÌÏÜÞÒÅÐÍÀß ÒÎÌÎÃÐÀÔÈß Â ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÅ È ÑÒÀÄÈÐÎÂÀÍÈÈ ÎÏÓÕÎËÅÉ ÏÎ×ÊÈ Î.Ã. Ñóêîíêî, À.È. Ðîëåâè÷, Ï.Ä. Äåìåøêî ÐÍÏÖ ÎÌÐ èì. Í.Í. Àëåêñàíäðîâà, ã. Ìèíñê Êëþ÷åâûå ñëîâà: ìóëüòèñðåçîâàÿ êîìïüþòåðíàÿ òîìîãðàôèÿ, îïóõîëè ïî÷êè, ïî÷å÷íî-êëåòî÷íûé ðàê, àíãèîìèîëèïîìà, àäåíîìà, îíêîöèòîìà.  îáçîðå ëèòåðàòóðû îáñóæäàþòñÿ ñîâðåìåííûå äàííûå ïî ïðèìåíåíèþ ìóëüòèñðåçîâîé êîìïüþòåðíîé òîìîãðàôèè â äèàãíîñòèêå, äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêå è ïðåäîïåðàöèîííîì îïðåäåëåíèè ðàñïðîñòðàíåííîñòè îïóõîëåé ïî÷åê. Îïèñàí ïðîòîêîë ïðîâåäåíèÿ êîìïüþòåðíîé òîìîãðàôèè ñ áîëþñíûì êîíòðàñòíûì óñèëåíèåì, êðèòåðèè äèàãíîñòèêè ïî÷å÷íî-êëåòî÷íîãî ðàêà, à òàêæå åãî ðàçëè÷íûõ ãèñòîëîãè÷åñêèõ òèïîâ, äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà êèñòîçíûõ îáðàçîâàíèé â ïî÷êå. Ýòà ïóáëèêàöèÿ ïðèçâàíà ïîìî÷ü ðåíòãåíîëîãàì è îíêîóðîëîãàì êâàëèôèöèðîâàííî èíòåðïðåòèðîâàòü ðåíòãåíîëîãè÷åñêèå äàííûå ïàöèåíòîâ ñ îáúåìíûìè îáðàçîâàíèÿìè ïî÷êè. MULTISLICE COMPUTED TOMOGRAPHY IN THE DIAGNOSTICS AND STAGING OF RENAL TUMORS O.G. Sukonko, A.I. Rolevich, P.D. Demeshko Keywords: multislice computed tomography, renal tumors, renal cell carcinoma, angiomyolipoma, adenoma, oncocytoma. In the literature review recent data on the role of multislice computed tomography in diagnostics, differential diagnostics and preoperative staging of renal tumors are discussed. Dedicated renal protocol of computed tomography with bolus contrast enhancement, diagnostic criteria of renal cell carcinoma, and different histological subtypes, differential diagnostics of cystic renal lesions are described. This publication is urged to help roentgenologists and oncourologists interpreting radiologic images of renal masses. Ç àáîëåâàåìîñòü ïî÷å÷íî-êëåòî÷íûì ðàêîì (ÏÊÐ) â Ðåñïóáëèêå Áåëàðóñü ñîñòàâëÿåò 17,0 ñëó÷àåâ íà 100000 íàñåëåíèÿ, ÷òî çàíèìàåò 4,1 % â ñòðóêòóðå îíêîëîãè÷åñêîé çàáîëåâàåìîñòè [1]. Åæåãîäíî â ðåñïóáëèêå çàáîëåâàåò áîëåå 1600 ÷åëîâåê è ïî÷òè 600 ïàöèåíòîâ óìèðàåò îò ýòîãî çàáîëåâàíèÿ. Çà ïîñëåäíèå 10 ëåò çàáîëåâàåìîñòü óâåëè÷èëàñü â 1,4 ðàçà. Íàèáîëüøèé âêëàä â óâåëè÷åíèå çàáîëåâàåìîñòè, ïî ìíåíèþ áîëüøèíñòâà ñïåöèàëèñòîâ, âíîñèò ó÷àñòèâøååñÿ èñïîëüçîâàíèå óëüòðàçâóêîâîãî èññëåäîâàíèÿ (ÓÇÈ) ïî ðàçëè÷íûì ïîêàçàíèÿì, êîòîðîå âûÿâëÿåò ìåëêèå áåññèìïòîìíûå îïóõîëè ïî÷êè [2].  áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ ïîñëå îáíàðóæåíèÿ îïóõîëè ïðè ÓÇÈ òðåáóåòñÿ ïîäòâåðæäåíèå äèàãíîçà ñ îïðåäåëåíèåì ðàñïðîñòðàíåííîñòè îïóõîëè, ÷òî îáû÷íî ïðîèçâîäèòñÿ ñ èñïîëüçîâàíèåì ðåíòãåíîâñêîé êîìïüþòåðíîé òîìîãðàôèè (ÊÒ) ñ èëè áåç áîëþñíîãî êîíòðàñòíîãî óñèëåíèÿ.  íàñòîÿùåå âðåìÿ ÊÒ ÿâëÿåòñÿ «çîëîòûì ñòàíäàðòîì» äèàãíîñòèêè è äîîïåðàöèîííîãî ñòàäèðîâàíèÿ ÏÊÐ [3]. Ýòîò ìåòîä îáåñïå÷èâàåò àäåêâàòíóþ âèçóàëèçàöèþ îïóõîëåé ïî÷êè è ïîçâîëÿåò ïðîâîäèòü äîñòàòî÷íî òî÷íóþ äèôôåðåíöèàëüíóþ äèàãíîñòèêó ðàçëè÷íûõ îáúåìíûõ 69 Îáçîðû îáðàçîâàíèé. Êðîìå òîãî ÊÒ îáåñïå÷èâàåò õèðóðãà èíôîðìàöèåé î ðàñïðîñòðàíåííîñòè îïóõîëè, åå ëîêàëèçàöèè è âçàèìîîòíîøåíèè ñ ñîñóäàìè è ÷àøå÷íî-ëîõàíî÷íîé ñèñòåìîé, ÷òî î÷åíü âàæíî ïðè ïëàíèðîâàíèè õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ, îñîáåííî îðãàíîñîõðàíÿþùåãî. Ñîâåðøåíñòâîâàíèå òåõíîëîãèé ÊÒ ïðèâåëî ê ïîÿâëåíèþ ìóëüòèäåòåêòîðûõ ìíîãîðÿäíûõ ñïèðàëüíûõ êîìïüþòåðíûõ òîìîãðàôîâ, ïîçâîëÿþùèõ â òå÷åíèå íåñêîëüêèõ ñåêóíä âûïîëíÿòü ñåðèþ î÷åíü òîíêèõ ñðåçîâ. Âûñîêàÿ ñêîðîñòü âûïîëíåíèÿ èññëåäîâàíèÿ ïîçâîëèëà ñíèçèòü àðòåôàêòû, ñâÿçàííûå ñ äâèæåíèåì îðãàíîâ â ðåçóëüòàòå äûõàíèÿ, ñåðäöåáèåíèÿ è ïóëüñàöèè ñîñóäîâ. Âñå ýòî ïîçâîëèëî äîáèòüñÿ ñóùåñòâåííîãî óëó÷øåíèÿ êà÷åñòâà èçîáðàæåíèÿ, ÷åòêîé âèçóàëèçàöèè ñîñóäèñòûõ ñòðóêòóð ïî÷êè è ÷àøå÷íî-ëîõàíî÷íîé ñèñòåìû ïðè ïðîâåäåíèè êîíòðàñòíûõ èññëåäîâàíèé, à òàêæå äàëî âîçìîæíîñòü âûïîëíÿòü îáúåìíóþ ðåêîíñòðóêöèþ ïî÷êè äëÿ áîëåå òî÷íîãî ïðåäñòàâëåíèÿ àíàòîìè÷åñêèõ âçàèìîîòíîøåíèé ïðè ïîäãîòîâêå ê îïåðàòèâíîìó ëå÷åíèþ.  íàñòîÿùåì îáçîðå ïðèâåäåíà èíôîðìàöèÿ îá èñïîëüçîâàíèè ÊÒ â äèàãíîñòèêå è ñòàäèðîâàíèè ÏÊÐ ñ ó÷åòîì ïîñëåäíèõ äàííûõ ëèòåðàòóðû. Ýòà ïóáëèêàöèÿ ïðèçâàíà ïîìî÷ü ðåíòãåíîëîãàì è îíêîóðîëîãàì êâàëèôèöèðîâàííî èíòåðïðåòèðîâàòü ðåíòãåíîëîãè÷åñêèå äàííûå. Ïðîòîêîë êîìïüþòåðíîé òîìîãðàôèè ñ áîëþñíûì êîíòðàñòíûì óñèëåíèåì äëÿ èññëåäîâàíèÿ ïî÷åê Äèàãíîñòèêà îïóõîëåé ïî÷êè ïðè ÊÒ îñíîâàíà íå òîëüêî íà âèçóàëèçàöèè îáúåìíîãî îáðàçîâàíèÿ, íî è ôóíêöèîíàëüíûõ ïîêàçàòåëÿõ, îòðàæàþùèõ íàëè÷èå â íåì êðîâîòîêà. Ïîýòîìó äëÿ ÷åòêîé äèàãíîñòèêè îïóõîëè è åå äåòàëüíîé õàðàêòåðèçàöèè íåîáõîäèìî áîëþñíîå âíóòðèâåííîå ââåäåíèå éîäñîäåðæàùåãî êîíòðàñòíîãî âåùåñòâà è ðåãèñòðàöèÿ íåñêîëüêèõ ôàç èçîáðàæåíèé, ïîëó÷àåìûõ äî è ïîñëå èíôóçèè [4]. Íàèáîëåå ïîëíûé ïðîòîêîë èññëåäîâàíèÿ, èñïîëüçóåìûé ïðè äèàãíîñòèêå ÏÊÐ, âêëþ÷àåò íàòèâíîå (èëè äîêîíòðàñòíîå) èññëåäîâàíèå, àðòåðèàëüíóþ, êîðòèêî-ìåäóëëÿðíóþ, íåôðîãðàôè÷åñêóþ è îòñðî÷åííóþ (ýêñêðåòîðíóþ èëè óðîãðàôè÷åñêóþ) ôàçû [5] (ðèñ. 1). Íàòèâíàÿ ÊÒ ïîçâîëÿåò âûÿâèòü îòíîñèòåëüíî áîëüøèå îïóõîëè ïî÷êè è îáðàçîâàíèÿ, âûõîäÿùèå çà åå êîíòóðû. Îáû÷íî ïðè íàòèâíîì èññëåäîâàíèè íåáîëüøàÿ îïóõîëü ìîæåò 70 áûòü ÷åòêî íå ðàçëè÷èìà, ïîñêîëüêó åå ðåíòãåíîâñêàÿ ïëîòíîñòü ïðèìåðíî ðàâíà ïëîòíîñòè íîðìàëüíîé ïî÷å÷íîé ïàðåíõèìû (ðèñ. 1à). Ïðèçíàêàìè ÏÊÐ â ýòîì ñëó÷àå ÿâëÿåòñÿ âûõîä îáðàçîâàíèÿ çà êîíòóð ïî÷êè. Ïëîòíîñòü îáðàçîâàíèÿ îáû÷íî ñîñòàâëÿåò îêîëî 20 HU è ìîæåò áûòü ãåòåðîãåííîé çà ñ÷åò ó÷àñòêîâ íåêðîçà âíóòðè îïóõîëè. Èíîãäà îïóõîëè ïî÷êè èìåþò ïîâûøåííóþ ïëîòíîñòü ïî ñðàâíåíèþ ñ íîðìàëüíîé ïî÷êîé, ÷òî ÷àùå âñåãî îáóñëîâëåíî êðîâîèçëèÿíèåì (ðèñ. 2). Ïðè íàòèâíîé ÊÒ õîðîøî âèäíû êàëüöèíàòû âíóòðè îáúåìíûõ îáðàçîâàíèé, õàðàêòåðíûå äëÿ ÏÊÐ (ðèñ. 3). Ïðè áåñêîíòðàñòíîì ÊÒ õîðîøî äèàãíîñòèðóþòñÿ ïðîñòûå êèñòû ñ ïëîòíîñòüþ ñîäåðæèìîãî, ñîîòâåòñòâóþùåìó ïëîòíîñòè âîäû (îò –10 HU äî 20 HU), à òàêæå àíãèîìèîëèïîìà ïî÷êè (ÀÌË) ïðè âûÿâëåíèè õàðàêòåðíîé ðåíòãåíîëîãè÷åñêîé êàðòèíû (ó÷àñòêè æèðîâîé ïëîòíîñòè â îïóõîëè).  áîëåå ñëîæíûõ äëÿ äèàãíîñòèêè ñëó÷àÿõ çíà÷åíèå íàòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ ñîñòîèò â òîì, ÷òî îíî ÿâëÿåòñÿ îñíîâîé äëÿ äàëüíåéøåãî ñðàâíåíèÿ ñ ïîñòêîíòðàñòíûìè ñåðèÿìè ñêàíîâ è êîëè÷åñòâåííîé îöåíêè óñèëåíèÿ èçîáðàæåíèÿ ïîñëå ââåäåíèÿ êîíòðàñòíîãî âåùåñòâà. Äàëüíåéøèé ïðîòîêîë èññëåäîâàíèÿ ïîäðàçóìåâàåò áîëþñíîå âíóòðèâåííîå ââåäåíèå 100–150 ìë éîäèñòîãî êîíòðàñòíîãî âåùåñòâà, ñîäåðæàùåãî 300–350 ìã éîäà/ìë, ïðè ïîìîùè àâòîìàòè÷åñêîãî èíæåêòîðà ñî ñêîðîñòüþ 3–4 ìë/c. Ïîâòîðíûå ñåðèè òîìîãðàìì ÷åðåç îïðåäåëåííûå ïðîìåæóòêè âðåìåíè ðåãèñòðèðóþò äâèæåíèå êîíòðàñòíîãî âåùåñòâà ÷åðåç àðòåðèàëüíóþ ñèñòåìó â êàïèëëÿðû êîðêîâîãî ñëîÿ ïî÷êè, êàíàëüöû è ñîáèðàòåëüíûå òðóáî÷êè ìîçãîâîãî ñëîÿ è äàëåå â ÷àøå÷íî-ëîõàíî÷íóþ ñèñòåìó ïî÷êè. Ïîâòîðíûå èññëåäîâàíèÿ ñóùåñòâåííî óâåëè÷èâàþò äîçó ðåíòãåíîâñêîãî îáëó÷åíèÿ, ïîýòîìó â ïðîñòûõ ñëó÷àÿõ äîïóñòèìî èñïîëüçîâàòü ðåãèñòðàöèþ íå âñåõ ôàç èññëåäîâàíèÿ, à òîëüêî òåõ, êîòîðûå èìåþò íàèáîëüøóþ äèàãíîñòè÷åñêóþ çíà÷èìîñòü. Òàê, ìîãóò áûòü ïðîïóùåíû àðòåðèàëüíàÿ è êîðòèêî-ìåäóëëÿðíàÿ ôàçû.  áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ äîñòàòî÷íî ðåãèñòðèðîâàòü 3 ôàçû: äîêîíòðàñòíóþ, êîðòèêî-ìåäóëëÿðíóþ (÷åðåç 70–85 ñ ïîñëå ââåäåíèÿ êîíòðàñòíîãî âåùåñòâà) è ïîçäíþþ íåôðîãðàôè÷åñêóþ/ðàííþþ ýêñêðåòîðíóþ ôàçû (÷åðåç 3 ìèí) [6]. Àðòåðèàëüíàÿ ôàçà ðåãèñòðèðóåòñÿ ÷åðåç 15–25 ñ ïîñëå èíôóçèè êîíòðàñòíîãî âåùåñòâà è õàðàêòåðèçóåòñÿ ÷åòêîé âèçóàëèçàöèåé êðóïíûõ Îíêîëîãè÷åñêèé æóðíàë, Ò.3, ¹2 (10), 2009 à á â ã Ðèñóíîê 1 – Ôàçû ÊÒ ñ áîëþñíûì êîíòðàñòíûì óñèëåíèåì: (à) — íàòèâíàÿ ÊÒ; (á) — àðòåðèàëüíàÿ è ðàííÿÿ êîðòèêî-ìåäóëëÿðíàÿ ôàçà; (â) — íåôðîãðàôè÷åñêàÿ ôàçà; (ã) — ýêñêðåòîðíàÿ ôàçà è ìåëêèõ ñîñóäîâ ïî÷êè êàê ïðè àíãèîãðàôèè. Ýòî ïîçâîëÿåò îöåíèòü ñîñóäèñòóþ àíàòîìèþ ïî÷êè è îòíîøåíèå àðòåðèé è îïóõîëè, ÷òî î÷åíü âàæíî ïðè ïëàíèðîâàíèè îðãàíîñîõðàíÿþùèõ îïåðàöèé (ðåçåêöèÿ ïî÷êè).  êîðòèêî-ìåäóëëÿðíóþ ôàçó (25–80 ñ ïîñëå èíôóçèè êîíòðàñòíîãî âåùåñòâà) êîíòðàñòíîå âåùåñòâî ïîïàäàåò â êëóáî÷êè è êàïèëëÿðû êàíàëüöåâ êîðêîâîãî âåùåñòâà ïî÷êè, ÷òî îáåñïå÷èâàåò âûðàæåííîå óñèëåíèå èçîáðàæåíèÿ êîðêîâîãî ñëîÿ ïî÷êè (ðèñ. 1á). Èçîáðàæåíèå ìîçãîâîãî âåùåñòâà, ñîäåðæàùåå êàíàëüöû è ñîáèðàòåëüíûå òðóáî÷êè äî êîòîðûõ êîíòðàñòíîå âåùåñòâî ïîêà íå äîøëî, óñèëèâàåòñÿ çíà÷èòåëüíî ñëàáåå è âûãëÿäèò ãèïîäåíñèâíûì ïî ñðàâíåíèþ ñ êîðîé [7].  ýòó ôàçó îïóõîëè ïî÷êè óñèëèâàþò èçîáðàæåíèå òàêæå çíà÷èòåëüíî ñëàáåå, ÷åì êîðêîâûé ñëîé, è ïðè ìàëûõ ðàçìåðàõ ìîãóò áûòü ïëîõî ðàçëè÷èìû, îñîáåííî ïðè ëîêàëèçàöèè â ìîçãîâîì ñëîå. Ìàêñèìàëüíîå 71 Îáçîðû Ðèñ. 2 – Îïóõîëü ïî÷êè ïîâûøåííîé ðåíòãåíîâñêîé ïëîòíîñòè Ðèñ. 3 – Êàëüöèíàòû â òîëùå îïóõîëè ïðè íàòèâíîé ÊÒ êîíòðàñòèðîâàíèå ïî÷å÷íûõ âåí ïîçâîëÿåò âûÿâëÿòü îïóõîëåâûå òðîìáû â âåíîçíîé ñèñòåìå, êîòîðûå íà ïîñëåäóþùèõ ñåðèÿõ ìîãóò áûòü ïëîõî ðàçëè÷èìû. Íàèáîëåå âàæíîé äëÿ äèàãíîñòèêè è õàðàêòåðèçàöèè îïóõîëè ïî÷êè ôàçîé èññëåäîâàíèÿ ÿâëÿåòñÿ íåôðîãðàôè÷åñêàÿ (80–180 ñ ïîñëå ââåäåíèÿ êîíòðàñòíîãî âåùåñòâà).  ýòó ôàçó êîíòðàñòíîå âåùåñòâî ïîñòóïàåò â êàíàëüöû è èíòåðñòèöèé ïî÷êè, ÷òî ïðèâîäèò ê ãîìîãåííîìó óñèëåíèþ èçîáðàæåíèÿ êàê êîðêîâîãî, òàê è ìîçãîâîãî ñëîåâ ïî÷êè. Èçîáðàæåíèå îïóõîëè ïî÷êè òàêæå óñèëèâàåòñÿ, îäíàêî â ìåíüøåé ñòåïåíè, ÷åì íîðìàëüíàÿ ïàðåíõèìà, ÷òî ïðèâîäèò ê ÷åòêîé âèçóàëèçàöèè îïóõîëè íà ôîíå íîðìàëüíîé ïî÷êè (ðèñ. 1â). Óñèëåíèå èçîáðàæåíèÿ îáúåìíîãî îáðàçîâàíèÿ â ýòó ôàçó íà áîëåå ÷åì 20 HU ñâèäåòåëüñòâóåò î íàëè÷èè â íåì êðîâîòîêà è ñ÷èòàåòñÿ îñíîâíûì êðèòåðèåì äèàãíîñòèêè ÏÊÐ. Åñëè óñèëåíèå ðåíòãåíîâñêîé ïëîòíîñòè îáðàçîâàíèÿ íàõîäèòñÿ â ïðåäåëàõ 10–20 HU, òî âåðîÿòíîñòü âûÿâëåíèÿ ÏÊÐ ñíèæàåòñÿ, ïîñêîëüêó òàêîå óñèëåíèå ìîæåò íàáëþäàòüñÿ ïðè ñëîæíûõ êèñòàõ [8].  îòñðî÷åííóþ èëè ýêñêðåòîðíóþ ôàçó (3–5 ìèí ïîñëå ââåäåíèÿ êîíòðàñòíîãî âåùåñòâà) íà÷èíàåò íàïîëíÿòüñÿ ÷àøå÷íî-ëîõàíî÷íàÿ ñèñòåìà ïî÷êè, à ïëîòíîñòü íåôðîãðàììû ñíèæàåòñÿ. Ýòà ôàçà ïîçâîëÿåò ïîëó÷èòü òàê íàçûâàåìóþ ÊÒ-óðîãðàììó (ðèñ. 1ã). Íà ñêàíàõ õîðîøî âèçóàëèçèðóåòñÿ ñîáèðàòåëüíàÿ ñèñòåìà ïî÷êè, ÷òî ïîçâîëÿåò îöåíèòü âçàèìîîòíîøåíèå îïóõîëè ñ ÷àøå÷êàìè è ëîõàíêîé ïî÷êè è î÷åíü âàæíî ïðè ïëàíèðîâàíèè îðãàíîñîõðàíÿþùåé îïåðàöèè.  ýòîé ôàçå êà÷åñòâî èçîáðàæåíèÿ îïóõîëè óõóäøàåòñÿ ïî ñðàâíåíèþ ñ áîëåå ðàííèìè ôàçàìè, è ìåëêèå îïóõîëè ìîãóò ñòàíîâèòüñÿ ïëîõî ðàçëè÷èìûìè. Ýòî îáóñëàâëèâàåò áîëåå íèçêóþ ÷óâñòâèòåëüíîñòü â âûÿâëåíèè îïóõîëåé èññëåäîâàíèÿ â ýêñêðåòîðíîé ôàçå ïî ñðàâíåíèþ ñ íåôðîãðàôè÷åñêîé. Êðèòåðèè äèàãíîñòèêè ÏÊÐ ïðè êîìïüþòåðíîé òîìîãðàôèè Îñíîâíûìè êðèòåðèÿìè äèàãíîñòèêè ÏÊÐ ïðè ÊÒ ÿâëÿþòñÿ: – íàëè÷èå ñîëèäíîãî (òêàíåâîé ïëîòíîñòè, > 20 HU) îáðàçîâàíèÿ, âûõîäÿùåãî çà êîíòóð ïî÷êè; – êàëüöèôèêàöèÿ âíóòðè îïóõîëè (ëèíåéíûå êàëüöèíàòû â òîíêèõ ñòåíêå èëè ïåðåãîðîäêàõ êèñòîçíûõ îáðàçîâàíèé ìîãóò âñòðå÷àòüñÿ ïðè äîáðîêà÷åñòâåííûõ êèñòàõ); – íàëè÷èå ñîñóäîâ âíóòðè îáðàçîâàíèÿ, î ÷åì ãîâîðèò èçìåíåíèå ðåíòãåíîâñêîé ïëîòíîñòè ïîñëå ââåäåíèÿ êîíòðàñòíîãî âåùåñòâà áîëåå ÷åì íà 15 HU ïî ñðàâíåíèþ ñ èñõîäíûì; – ïðè íàëè÷èè ïîëîñòåé ðàñïàäà âíóòðè îïóõîëè è äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêå ñ êèñòàìè — òîëñòûå, íåðîâíûå ñòåíêè è ïåðåãîðîäêè; 72 Îíêîëîãè÷åñêèé æóðíàë, Ò.3, ¹2 (10), 2009 – îòñóòñòâèå êðóïíûõ ó÷àñòêîâ æèðîâîé ïëîòíîñòè â òîëùå îïóõîëè. Îäíèì èç íåäàâíèõ äîñòèæåíèé ÊÒ-äèàãíîñòèêè ñòàëî îáíàðóæåíèå ñâÿçè ìåæäó ãèñòîëîãè÷åñêèì òèïîì ÏÊÐ è ðåíòãåíîëîãè÷åñêîé êàðòèíîé. J. Zhang è ñîàâò. ïðîàíàëèçèðîâàëè 193 ÊÒ-ãðàìì ïàöèåíòîâ ñ îïóõîëÿìè ïî÷êè, ïîäâåðãíóòûõ õèðóðãè÷åñêîìó ëå÷åíèþ â Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (ÑØÀ) [9]. Àâòîðû îáíàðóæèëè, ÷òî äëÿ îáû÷íîãî ñâåòëîêëåòî÷íîãî ÏÊÐ õàðàêòåðíî íàèáîëüøàÿ ñòåïåíü óñèëåíèÿ èçîáðàæåíèÿ ïîñëå ââåäåíèÿ êîíòðàñòíîãî âåùåñòâà ïî ñðàâíåíèþ ñ äðóãèìè òèïàìè ÏÊÐ, ÷òî îáóñëîâëåíî ïîâûøåííîé âàñêóëÿðèçàöèåé îïóõîëè. Ýòîò òèï ÏÊÐ òàêæå õàðàêòåðèçîâàëñÿ íåîäíîðîäíîñòüþ ñòðóêòóðû çà ñ÷åò ÷åðåäîâàíèÿ ãèïåðâàñêóëÿðíûõ ó÷àñòêîâ ñîëèäíîé îïóõîëè è íåóñèëèâàþùèõñÿ ó÷àñòêîâ æèäêîñòíîé ïëîòíîñòè, îáóñëîâëåííûõ íåêðîçîì èëè êèñòîçíûìè ïîëîñòÿìè. Òîìîãðàôè÷åñêàÿ êàðòèíà ïàïèëëÿðíîãî âàðèàíòà ÏÊÐ õàðàêòåðèçîâàëàñü íàèìåíüøåé ñòåïåíüþ óñèëåíèÿ èçîáðàæåíèÿ ïî ñðàâíåíèþ ñ äðóãèìè òèïàìè, ãîìîãåííîñòüþ ëèáî íàëè÷èåì ïåðèôåðè÷åñêîãî óñèëåíèÿ. Äëÿ ïàïèëëÿðíîãî âàðèàíòà ÏÊÐ áûëî õàðàêòåðíî íèçêîå ñîîòíîøåíèå óñèëåíèÿ îïóõîëè ê óñèëåíèþ àîðòû èëè íîðìàëüíîé ïàðåíõèìû ïî÷êè [9]. Õðîìîôîáíûé ÏÊÐ ÿâëÿëñÿ íàèáîëåå ãåòåðîãåííûì ïî ñòåïåíè óñèëåíèÿ è çàíèìàë ïðîìåæóòî÷íîå ïîëîæåíèå ìåæäó ñâåòëîêëåòî÷íûì è ïàïèëëÿðíûì ÏÊÐ [9]. Îïðåäåëåíèå ìåñòíîé ðàñïðîñòðàíåííîñòè îïóõîëè Òî÷íîå îïðåäåëåíèå ìåñòíîé ðàñïðîñòðàíåííîñòè îïóõîëè äî îïåðàöèè íå èìååò áîëüøîãî âëèÿíèÿ íà õèðóðãè÷åñêóþ òàêòèêó, íè èíîãäà ìîæåò èìåòü çíà÷åíèå. Òàê, ïðè äèàãíîñòèêå âûõîäà îïóõîëè çà ïðåäåëû êàïñóëû ïî÷êè õèðóðã ñêîðåå ñäåëàåò âûáîð â ïîëüçó íåôðýêòîìèè, ÷åì îðãàíîñîõðàíÿþùåé îïåðàöèè. Ñóùåñòâóþò äâå ñèñòåìû ñòàäèðîâàíèÿ ïðè ÏÊÐ, áîëåå ñòàðàÿ — ïî Ðîáñîíó è ìåæäóíàðîäíàÿ ñèñòåìà TNM, êîòîðàÿ â íàøåé ñòðàíå èñïîëüçóåòñÿ ÷àùå (òàáë. 1). Ïðè îïðåäåëåíèè ìåñòíîé ðàñïðîñòðàíåííîñòè îïóõîëè íàèáîëåå ñóùåñòâåííûì ÿâëÿåòñÿ ðàçãðàíè÷åíèå îïóõîëåé, íå âûõîäÿùèõ çà ïðåäåëû êàïñóëû ïî÷êè (Ò1-2), è îïóõîëåé, ïðîðàñòàþùèõ â ïàðàíåôðàëüíóþ æèðîâóþ êëåò÷àòêó (Ò3à). ÊÒ-ïðèçíàêàìè ëîêàëèçîâàííûõ îïóõîëåé ÿâëÿþòñÿ îòñóòñòâèå âûõîäà îïóõîëè çà ïðåäåëû ïî÷êè, íàëè÷èå èíòàêòíîé êàïñóëû ïî÷êè è îòñóòñòâèå èçìåíåíèé ñîñåäíåé ñ îïóõîëüþ ïàðàíåôðàëüíîé æèðîâîé êëåò÷àòêè è ôàñöèè Ãåðîòà. Íàèáîëåå ñïåöèôè÷íûì ïðèçíàêîì îïóõîëè Ò3à (98 %) ÿâëÿåòñÿ íàëè÷èå îòäåëüíî ëåæàùèõ â ïàðàíåôðàëüíîé êëåò÷àòêå óçëîâûõ îáðàçîâàíèé [10]. Ê ñîæàëåíèþ, ÷óâñòâèòåëüíîñòü ýòîãî ïðèçíàêà íèçêà (46 %) ïîñêîëüêó òàêèå èçìåíåíèÿ âñòðå÷àåòñÿ íå÷àñòî ñðåäè îïóõîëåé, ïðîðàñòàþùèõ êàïñóëó ïî÷êè. Äðóãèå ïðèçíàêè âûõîäà îïóõîëè çà ïðåäåëû ïî÷êè, Òàáëèöà 1 Ñèñòåìû ñòàäèðîâàíèÿ ÏÊÐ 73 Îáçîðû òàêèå êàê íå÷åòêîñòü êîíòóðà îïóõîëè, óòîëùåíèå ôàñöèè Ãåðîòà èëè òÿæèñòîñòü ïàðàíåôðàëüíîé êëåò÷àòêè, î÷åíü íåíàäåæíû, ïîñêîëüêó ìîãóò âñòðå÷àòüñÿ âñëåäñòâèå ðåàêòèâíîãî îòåêà, ôèáðîçà èëè ïðåäøåñòâóþùåé ïàòîëîãèè ïî÷åê (âîñïàëåíèå, ìî÷åêàìåííàÿ áîëåçíü). Ëîæíî-ïîëîæèòåëüíûå ðåçóëüòàòû ïðè èñïîëüçîâàíèè ýòèõ ïðèçíàêîâ äîñòèãàþò 50 %.  ðÿäå ñîâðåìåííûõ ðàáîò, èñïîëüçîâàâøèõ ìóëüòèäåòåêòîðíûå ñïèðàëüíûå òîìîãðàôû, òî÷íîñòü ÊÒ â îïðåäåëåíèè ñòàäèè äîñòèãàëà 91 % [11–12]. Âûõîä îïóõîëè çà ïðåäåëû ôàñöèè Ãåðîòà (T4) è èíâàçèÿ ñîñåäíèõ îðãàíîâ (ïå÷åíü, ñåëåçåíêà, ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà, òîëñòûé êèøå÷íèê) è ìûøö (äèàôðàãìà, ïîÿñíè÷íûå ìûøöû) òàêæå ìîæåò âèçóàëèçèðîâàòüñÿ ïðè ÊÒ. Îòñóòñòâèå æèðîâîé ïðîñëîéêè ìåæäó îïóõîëüþ è ñîñåäíèìè îðãàíàìè ïðè áîëüøèõ îïóõîëÿõ íå ÿâëÿåòñÿ ïðèçíàêîì âðàñòàíèÿ è âñòðå÷àåòñÿ äîâîëüíî ÷àñòî. Âðàñòàíèå äèàãíîñòèðóåòñÿ ïðè îáíàðóæåíèè óñèëèâàþùèõñÿ ìàññ â ñîñåäíåì îðãàíå èëè ïðè óâåëè÷åíèè îðãàíà [13]. Âèçóàëèçàöèÿ îïóõîëåâûõ òðîìáîâ Õèðóðãè÷åñêèé ïîäõîä ê ïàöèåíòó ñ ÏÊÐ ñóùåñòâåííûì îáðàçîì çàâèñèò îò òîãî èìååòñÿ ëè ó íåãî îïóõîëåâûé òðîìá â êðóïíûõ âåíàõ èëè íåò, è ïðè íàëè÷èè òðîìáà — îò åãî ðàñïðîñòðàíåííîñòè â ïðîêñèìàëüíîì íàïðàâëåíèè [14]. Èíôîðìàòèâíîñòü ïðåæíèõ ïîêîëåíèé êîìïüþòåðíûõ òîìîãðàôîâ â âèçóàëèçàöèè òðîìáîâ â ïî÷å÷íîé è íèæíåé ïîëîé âåíàõ áûëà íèçêîé è êîëåáàëàñü îò 64 äî 95 % [15]. Ïîñêîëüêó ðåíòãåíîâñêàÿ ïëîòíîñòü òðîìáà è îêðóæàþùåé åãî êðîâè îäèíàêîâà, ïðè íàòèâíîé ÊÒ ìîæíî âûÿâèòü òîëüêî êîñâåííûå ïðèçíàêè îïóõîëåâîãî òðîìáà: óâåëè÷åíèå âåíû â äèàìåòðå, ðåçêèå èçìåíåíèÿ êàëèáðà âåíû, à òàêæå óâåëè÷åíèå â äèàìåòðå êîëëàòåðàëüíûõ âåí. Îäíàêî òàêèå ïðèçíàêè íåñïåöèôè÷íû: óâåëè÷åíèå äèàìåòðà âåí ìîæåò ïðîèñõîäèòü èç-çà óñèëåíèÿ êðîâîòîêà â ïî÷êå ïðè áîëüøèõ îïóõîëÿõ, èçìåíåíèå äèàìåòðà âåí ìîæåò îòìå÷àòüñÿ âñëåäñòâèå ñäàâëåíèÿ îïóõîëüþ èëè çàáðþøèííûìè ëèìôîóçëàìè. Ïðÿìûå ïðèçíàêè òðîìáà — äåôåêò íàïîëíåíèÿ èëè ãåòåðîãåííóþ ïëîòíîñòü â ïðîñâåòå âåíû — ìîæíî âûÿâèòü â ðàííåé êîðòèêîìåäóëëÿðíîé ôàçå ÊÒ ñ áîëþñíûì êîíòðàñòíûì óñèëåíèåì. Òåì íå ìåíåå, îäíèì èç íåäîñòàòêîâ ìíîãîñðåçîâîé ÊÒ ÿâëÿåòñÿ çàâèñèìîñòü âèçóàëèçàöèè òðîìáà íà ïîñòêîíòðàñòíûõ ñêàíàõ îò 74 êðîâîòîêà â ÍÏÂ. Åñëè òðîìá çàòðóäíÿåò òîê êðîâè ñ êîíòðàñòíûì âåùåñòâîì, ÷òî âñòðå÷àåòñÿ äîñòàòî÷íî ÷àñòî, òðîìá ìîæåò âèçóàëèçèðîâàòüñÿ íå÷åòêî, ïðè ýòîì âåðõíÿÿ ãðàíèöà òðîìáà ìîæåò áûòü ðàçìûòà. Ïðè ÊÒ ñ êîíòðàñòíûì óñèëåíèåì ìîæíî äèôôåðåíöèðîâàòü îïóõîëåâûé òðîìá îò îáû÷íîãî òðîìáà: íà ïîñòêîíòðàñòíûõ ñêàíàõ èçîáðàæåíèå îïóõîëåâîãî òðîìáà óñèëèâàåòñÿ, â òî âðåìÿ êàê íåîïóõîëåâîãî — íåò [15]. Ñ ïîÿâëåíèåì ìóëüòèäåòåêòîðíûõ ñïèðàëüíûõ ÊÒ, ñïîñîáíûõ îáåñïå÷èòü òîëùèíó ñðåçà â 2 ìì, à òàêæå ïðåäîòâðàòèòü ñâÿçàííûå ñ äâèæåíèåì àðòåôàêòû, âîçìîæíîñòè ÊÒ â âûÿâëåíèè è îïðåäåëåíèè ãðàíèöû òðîìáà çíà÷èòåëüíî óëó÷øèëèñü è ñòàëè ñðàâíèìû ñ «çîëîòûì ñòàíäàðòîì» äèàãíîñòèêè îïóõîëåâûõ òðîìáîâ — ÌÐÒ [16, 17]. Êðîìå òîãî ñòàëî âîçìîæíûì ïîëó÷àòü êà÷åñòâåííûå ðåêîíñòðóêöèè â ëþáîé ïëîñêîñòè, íàãëÿäíî äåìîíñòðèðóþùèå óðîâåíü òðîìáà. Ðåãèîíàðíûå ìåòàñòàçû Ðåãèîíàðíûìè ëèìôàòè÷åñêèìè óçëàìè ïðè ÏÊÐ ÿâëÿþòñÿ ïàðààîðòàëüíûå è ïàðàêàâàëüíûå ëèìôîóçëû, ðàñïîëàãàþùèåñÿ âîêðóã ýòèõ ñîñóäîâ îò äèàôðàãìû äî èõ áèôóðêàöèè. Ïðåäîïåðàöèîííàÿ äèàãíîñòèêà ðåãèîíàðíûõ ìåòàñòàçîâ ïðè ÏÊÐ öåëèêîì áàçèðóåòñÿ íà âûÿâëåíèè óâåëè÷åíèÿ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ â ïîïåðå÷íîì ðàçìåðå. Ïðè ýòîì âåðîÿòíîñòü äåéñòâèòåëüíîãî îáíàðóæåíèÿ ìåòàñòàçà â ëèìôîóçëå çàâèñèò îò òîãî, êàêîé ðàçìåð ëèìôîóçëà èñïîëüçóåòñÿ â êà÷åñòâå ãðàíèöû ìåæäó íîðìîé è ïàòîëîãèåé. Åñëè èñïîëüçîâàòü ðàçìåð â 1 ñì, òî â 4 % ñëó÷àåâ áóäóò îòìå÷àòüñÿ ëîæíî-îòðèöàòåëüíûå ðåçóëüòàòû èç-çà îòñóòñòâèÿ âèçóàëèçàöèè ìèêðîñêîïè÷åñêèõ ìåòàñòàçîâ, íå ïðèâîäÿùèõ ê óâåëè÷åíèþ ëèìôîóçëà. Êðîìå òîãî ïî÷òè â ïîëîâèíå ñëó÷àåâ ïðè óâåëè÷åíèè ëèìôîóçëà áîëåå 1 ñì â ëèìôîóçëàõ áóäåò îáíàðóæèâàòüñÿ ðåàêòèâíàÿ ãèïåðïëàçèÿ [18], êîòîðàÿ ÷àùå âñòðå÷àåòñÿ ïðè íàëè÷èè î÷àãîâ íåêðîçà â îïóõîëè ëèáî îïóõîëåâîãî òðîìáà.  òî æå âðåìÿ, ëèìôàòè÷åñêèå óçëû áîëåå 2 ñì ïî÷òè âñåãäà îêàçûâàþòñÿ ìåòàñòàçàìè. Èíîãäà â óâåëè÷åííîì ìåòàñòàòè÷åñêîì óçëå ìîæåò îòìå÷àòüñÿ óñèëåíèå èçîáðàæåíèÿ ïîñëå ââåäåíèÿ êîíòðàñòíîãî âåùåñòâà, îñîáåííî åñëè ïåðâè÷íàÿ îïóõîëü òàêæå ãèïåðâàñêóëÿðíà, ÷òî ìîæåò èñïîëüçîâàòüñÿ â äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêå.  öåëîì, òî÷íîñòü ÊÒ â äèàãíîñòèêå ðåãèîíàðíûõ ìåòàñòàçîâ ñîñòàâëÿåò 83–89 % [18–20]. Îíêîëîãè÷åñêèé æóðíàë, Ò.3, ¹2 (10), 2009 Îòäàëåííûå ìåòàñòàçû Ïðè ÏÊÐ ÷àùå âñåãî îòäàëåííûå ìåòàñòàçû ëîêàëèçóþòñÿ â ëåãêèõ è çàòåì ñ óáûâàþùåé ÷àñòîòîé â êîñòÿõ, ïå÷åíè, íàäïî÷å÷íèêå, ãîëîâíîì ìîçãå è äðóãèõ îðãàíàõ. Êàê è ïåðâè÷íàÿ îïóõîëü, ìåòàñòàçû îáû÷íî ãèïåðâàñêóëÿðíû è õîðîøî óñèëèâàþòñÿ ïîñëå ââåäåíèÿ êîíòðàñòíîãî âåùåñòâà. Ñïèðàëüíàÿ ÊÒ ÿâëÿåòñÿ íàèáîëåå ÷óâñòâèòåëüíûì ìåòîäîì â îáíàðóæåíèè ìåòàñòàçîâ â ëåãêèõ. Ñïåöèôè÷íîñòü ýòîãî ìåòîäà çíà÷èòåëüíî íèæå çà ñ÷åò âûÿâëåíèÿ ìåëêèõ äîáðîêà÷åñòâåííûõ îáðàçîâàíèé.  ñâÿçè ñ ýòèì ðÿä àâòîðîâ ðåêîìåíäóþò íå èñïîëüçîâàòü ýòîò ìåòîä ïðè ðóòèííîì îáñëåäîâàíèè áîëüíûõ ñ íåáîëüøèìè îïóõîëÿìè ïî÷êè, ïîñêîëüêó äîëÿ ëîæíîïîëîæèòåëüíûõ íàõîäîê â ýòèõ ñëó÷àÿõ î÷åíü âûñîêà [21]. Ïîêàçàíèåì ê ÊÒ ñëóæèò ïàòîëîãèÿ íà ðåíòãåíîãðàììå ãðóäíîé êëåòêè ëèáî íàëè÷èå ðàñïðîñòðàíåííîé ïåðâè÷íîé îïóõîëè. Ìåòàñòàçû ÏÊÐ â ïå÷åíè, êàê ïðàâèëî, ãèïåðâàñêóëÿðíû è õîðîøî âûÿâëÿþòñÿ â ïîðòàëüíóþ âåíîçíóþ ôàçó ÊÒ ñ áîëþñíûì óñèëåíèåì [22]. Ìåòàñòàçû â êîñòÿõ îáû÷íî íîñÿò îñòåîëèòè÷åñêèé õàðàêòåð è â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ ñîïðîâîæäàþòñÿ ëèáî áîëüþ, ëèáî ïîâûøåíèåì óðîâíÿ ùåëî÷íîé ôîñôàòàçû â êðîâè, ÷òî è ÿâëÿåòñÿ ïîêàçàíèåì ê îáñëåäîâàíèþ êîñòíîé ñèñòåìû.  ýòèõ ñëó÷àÿõ íà ïåðâîì ýòàïå âûïîëíÿåòñÿ îñòåîñöèíòèãðàôèÿ è çàòåì ÊÒ çîí ïîâûøåííîãî íàêîïëåíèÿ ïðåïàðàòà. ÊÒ ãîëîâíîãî ìîçãà ïðîèçâîäèòñÿ ïðè êëèíè÷åñêîì ïîäîçðåíèè íà ìåòàñòàòè÷åñêîå ïîðàæåíèå. ÊÒ — î÷åíü ÷óâñòâèòåëüíûé ìåòîä â îáíàðóæåíèè ìåòàñòàçîâ â íàäïî÷å÷íèêå. Ñïåöèôè÷íîñòü èññëåäîâàíèÿ ñîñòàâëÿåò 76 % èç-çà âîçìîæíîñòè îáíàðóæåíèÿ â íàäïî÷å÷íèêå ìåëêèõ àäåíîì. Ïîñêîëüêó ÊÒ îáëàäàåò âûñîêîé íåãàòèâíîé ïðåäñêàçàòåëüíîé òî÷íîñòüþ, ñ÷èòàåòñÿ, ÷òî èïñèëàòåðàëüíàÿ àäðåíàëýêòîìèÿ ïðè õèðóðãè÷åñêîì ëå÷åíèè ÏÊÐ ïîêàçàíà òîëüêî ïðè îòñóòñòâèè âèçóàëèçàöèè íàäïî÷å÷íèêà, åãî ñìåùåíèè îïóõîëüþ èëè óâåëè÷åíèè ðàçìåðîâ [23]. Âîçìîæíîñòè ïîñòîáðàáîòêè èçîáðàæåíèÿ äëÿ ïëàíèðîâàíèÿ õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ ÏÊÐ Ïîñëå ïîëó÷åíèÿ ñåðèè ïîïåðå÷íûõ ñêàíîâ, ñîâðåìåííûå êîìïüþòåðíûå ïðîãðàììû äàþò âîçìîæíîñòü âûïîëíèòü ðàçëè÷íûå âèäû ïîñòîáðàáîòêè èçîáðàæåíèé.  êëèíè÷åñêîé ïðàêòèêå èñïîëüçóþòñÿ 4 îñíîâíûõ ìåòîäà òðåõìåðíîé ðåêîíñòðóêöèè èçîáðàæåíèé: ìóëüòèïëàíàðíàÿ ðåêîíñòðóêöèÿ (MPR), ïðîåêöèÿ ìàêñèìàëüíîé èíòåíñèâíîñòè (MIP), ðåêîíñòðóêöèÿ ñ çàòåíåííîé íàðóæíîé ïîâåðõíîñòüþ (SSD) è òåõíèêà îáúåìíîãî ðåíäåðèíãà (VRT) (ðèñ. 4). Òðåõìåðíàÿ ðåêîíñòðóêöèÿ ÊÒ-èçîáðàæåíèé òî÷íî îòîáðàæàåò è íàãëÿäíî äåìîíñòðèðóåò ñîñóäèñòóþ àíàòîìèþ, âçàèìîîòíîøåíèå îïóõîëè ñ ñîñóäèñòûìè ñòðóêòóðàìè è ÷àøå÷íîëîõàíî÷íîé ñèñòåìîé ïî÷êè [24].  ðÿäå ðàáîò ïîêàçàíî, ÷òî èñïîëüçîâàíèå ýòîé òåõíèêè ìîæåò ïîìî÷ü õèðóðãó ïëàíèðîâàíèå ðåçåêöèè ïî÷êè, îñîáåííî ïðè ñëîæíûõ ëîêàëèçàöèÿõ îïóõîëè [25, 26]. Èíôîðìàöèþ, ñîäåðæàùóþñÿ â ñåðèè èç íåñêîëüêèõ äåñÿòêîâ ñêàíîâ, îáúåìíàÿ ðåêîíñòðóêöèÿ ïîçâîëÿåò ïðåäñòàâèòü íà îäíîì èçîáðàæåíèè, ÷òî ýêîíîìèò âðåìÿ õèðóðãà è ìîæåò óñêîðèòü è óïðîñòèòü âûïîëíåíèå îïåðàöèè. Ïîýòîìó âî ìíîãèõ öåíòðàõ ýòà òåõíèêà èñïîëüçóåòñÿ ðóòèííî äëÿ îáåñïå÷åíèÿ õèðóðãà öåííîé íàãëÿäíîé èíôîðìàöèåé îá àíàòîìè÷åñêèõ äåòàëÿõ ïðåäñòîÿùåé îïåðàöèè. Äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà îïóõîëåé ïî÷êè Îíêîöèòîìà — äîáðîêà÷åñòâåííàÿ îïóõîëü ïî÷êè, ñîñòàâëÿþùàÿ îêîëî 5 % îò âñåõ ïåðâè÷íûõ îïóõîëåé ïî÷êè ó âçðîñëûõ [27]. Îòëè÷èòåëüíûìè ìîðôîëîãè÷åñêèìè è ðåíòãåíîëîãè÷åñêèìè ïðèçíàêàìè ÿâëÿþòñÿ íàëè÷èå çâåçä÷àòîãî ðóáöà â öåíòðå îïóõîëè, âñòðå÷àþùåãîñÿ â 33 % ñëó÷àåâ, è õîä ïèòàþùèõ àðòåðèé â âèäå êîëåñà ñî ñïèöàìè, ÷òî âûÿâëÿåòñÿ ïðè àíãèîãðàôèè [28, 29]. Ê ñîæàëåíèþ, ýòè ïðèçíàêè íå ÿâëÿþòñÿ äîñòàòî÷íî íàäåæíûìè, ÷òîáû ïîçâîëèòü òî÷íóþ äîîïåðàöèîííóþ äèàãíîñòèêó îíêîöèòîìû. Òàê, â âûøåóïîìÿíóòîì èññëåäîâàíèè J. Zhang è ñîàâò. ïî ðåíòãåíîëîãè÷åñêîé êàðòèíå ïðè è ñòåïåíè óñèëåíèÿ îíêîöèòîìû áûëè î÷åíü ïîõîæè íà ñâåòëîêëåòî÷íûé ÏÊÐ [9] (ðèñ. 5). Ïàïèëëÿðíàÿ àäåíîìà. Ñóùåñòâîâàíèå äîáðîêà÷åñòâåííûõ ýïèòåëèàëüíûõ îïóõîëåé ïî÷êè ò.í. àäåíîì äëèòåëüíîå âðåìÿ áûëî êðàéíå äèñêóòàáåëüíûì âîïðîñîì. Òåì íå ìåíåå, íàêîïëåííûå â ýòîé îáëàñòè äàííûå ïîçâîëèëè âûäåëèòü ãðóïïó îïóõîëåé, êîòîðóþ ìîæíî îòíåñòè ê àäåíîìå ïî÷êè ïðè ñîáëþäåíèè òðåõ êðèòåðèåâ: ïàïèëëÿðíàÿ, òóáóëÿðíàÿ èëè òóáóëîïàïèëëÿðíàÿ ñòðóêòóðà, ðàçìåð 5 ìì è ìåíåå, ÷åòêîå ìîðôîëîãè÷åñêîå îòëè÷èå îò ñâåòëî-êëåòî÷íîãî, õðîìîôîáíîãî ÏÊÐ è ðàêà ñîáèðàòåëüíûõ êàíàëüöåâ ïî÷êè [27]. Âîçìîæíîñòè âûÿâëÿòü òàêèå 75 Îáçîðû à â á Ðèñ. 4 – Âîçìîæíîñòè ïîñòîáðàáîòêè êîìïüþòåðíûõ òîìîãðàìì äëÿ îáëåã÷åíèÿ ïëàíèðîâàíèÿ îðãàíîñîõðàíÿþùåãî ëå÷åíèÿ: (à) — ìóëüòèïëàíàðíàÿ ðåêîíñòðóêöèÿ (MPR); (á) — ïðîåêöèÿ ìàêñèìàëüíîé èíòåíñèâíîñòè (MIP); (â) — òåõíèêà îáúåìíîãî ðåíäåðèíãà (VRT) ìåëêèå îïóõîëè ïîÿâèëèñü ñðàâíèòåëüíî íåäàâíî. Òåì íå ìåíåå, ÷óâñòâèòåëüíîñòü ÊÒ â âûÿâëå-íèè ïàïèëëÿðíûõ àäåíîì íå ïðåâûøàåò 50 % [30]. Àíãèîìèîëèïîìà (ÀÌË) ÿâëÿåòñÿ íàèáîëåå ÷àñòîé ìåçåíõèìàëüíîé îïóõîëüþ ïî÷êè. ÀÌË ñîñòîèò èç ñîñóäîâ, ãëàäêîìûøå÷íîé è æèðîâîé òêàíåé â ðàçëè÷íîì ñîîòíîøåíèè [27]. Áëàãîäàðÿ òèïè÷íîé ðåíòãåíîëîãè÷åñêîé êàðòèíå ÊÒ ïîçâîëÿåò óâåðåííî óñòàíîâèòü äèàãíîç ïðè êëàññè÷åñêîé ÀÌË áåç íåîáõîäèìîñòè ìîðôîëîãè÷åñêîé âåðèôèêàöèè [31]. Äèàãíîñòèêà ÀÌË îñíîâûâàåòñÿ íà îáíàðóæåíèè ó÷àñòêîâ æèðîâîé ïëîòíîñòè â îïóõîëè (ðèñ. 6). Ðåíòãåíîâñêàÿ ïëîòíîñòü òêàíè ìåíåå –10 HU ïðè íàòèâíîé ÊÒ ñâèäåòåëüñòâóåò î åå æèðîâîé ïðèðîäå. Ïðè óìåíüøåíèè ïîðîãîâîãî çíà÷åíèÿ ïëîòíîñòè äî –15 èëè –30 HU ñïåöèôè÷íîñòü ÊÒ åùå áîëüøå óâåëè÷èâàåòñÿ [32]. Îäíàêî íåêîòîðûå ÀÌË ñîäåðæàò ìàëî æèðîâîé òêàíè, 76 ÷òî íå ïîçâîëÿåò äèôôåðåíöèðîâàòü ýòè îïóõîëè îò ÏÊÐ. Äëÿ ýòèõ îïóõîëåé ìîæåò áûòü õàðàêòåðíî íàëè÷èå ãîìîãåííî âûñîêîé ïëîòíîñòè íà íàòèâíîé ÊÒ è ãîìîãåííîå óñèëåíèå èçîáðàæåíèÿ ïîñëå êîíòðàñòèðîâàíèÿ [33], íî è ýòè ïðèçíàêè ìîãóò âñòðå÷àòüñÿ ïðè ïàïèëëÿðíîì èëè õðîìîôîáíîì âàðèàíòàõ ÏÊÐ [9]. Êðîìå òîãî, îïèñàíû ñëó÷àè îáíàðóæåíèÿ æèðîâîé òêàíè ïðè ÏÊÐ [34], îïóõîëè Âèëüìñà [35] è ëèïîñàðêîìå [36]. Ê ñ÷àñòüþ ýòè ñëó÷àè ÿâëÿþòñÿ ðåäêèìè èñêëþ÷åíèÿìè èç îáùåãî ïðàâèëà î òîì, ÷òî îïóõîëè, ñîäåðæàùèå æèðîâóþ òêàíü ÿâëÿþòñÿ ÀÌË, è â áîëüøèíñòâå èç íèõ èìåþòñÿ ïîäîçðåíèÿ íà äðóãóþ ïàòîëîãèþ. Íàïðèìåð, ïðè ÏÊÐ â æèðîâîé òêàíè ìîãóò îáíàðóæèâàòüñÿ êàëüöèíàòû, ÷òî áûâàåò ðåäêî ïðè ÀÌË [32]. Êèñòû ïî÷êè. Äîáðîêà÷åñòâåííûå êèñòîçíûå îáðàçîâàíèÿ ïî÷êè î÷åíü ÷àñòî âñòðå÷àþòñÿ Îíêîëîãè÷åñêèé æóðíàë, Ò.3, ¹2 (10), 2009 Ðèñ. 5 – Îíêîöèòîìà ïðè ÊÒ íåîòëè÷èìà îò ÏÊÐ Ðèñ. 6 – Àíãèîìèîëèïîìà ïî÷êè. Õîðîøî ðàçëè÷èìû ó÷àñòêè æèðîâîé ïëîòíîñòè â îïóõîëè ñðåäè íàñåëåíèÿ, îñîáåííî â ïîæèëîì âîçðàñòå. Ïðèìåðíî ó ïîëîâèíû ëþäåé ñòàðøå 50 ëåò âûÿâëÿþòñÿ êèñòû â ïî÷êàõ [37]. Îáû÷íî ïðîñòûå êèñòû èìåþò ÷åòêèå ïðèçíàêè ïðè ÊÒ, ïîçâîëÿþùèå ëåãêî óñòàíîâèòü äèàãíîç. Êèñòà ïî÷êè ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé îêðóãëîå ñ ÷åòêèìè ãëàäêèìè êîíòóðàìè òîíêîñòåííîå îáðàçîâàíèå, çàïîëíåííîå ãîìîãåííûì ñîäåðæèìûì æèäêîñòíîé ïëîòíîñòè (îò –10 äî 20 HU) áåç ñóùåñòâåííîãî óñèëåíèÿ èçîáðàæåíèÿ ñîäåðæèìîãî êèñòû ïîñëå ââåäåíèÿ êîíòðàñòíîãî âåùåñòâà (ðèñ 7). à á Ðèñ. 7 – Ïðîñòàÿ êèñòà ïî÷êè (Áîñíÿê I) äî (à) è ïîñëå (á) êîíòðàñòíîãî óñèëåíèÿ. Êèñòà èìååò òîíêóþ ðîâíóþ ñòåíêó, ñîäåðæèìîå íèçêîé ïëîòíîñòè (5 HU), ñóùåñòâåííî íå èçìåíÿþùååñÿ ïîñëå êîíòðàñòíîãî óñèëåíèÿ èçîáðàæåíèÿ (7 HU) 77 Îáçîðû Êèñòîçíûå îïóõîëè ïî÷êè è êëàññèôèêàöèÿ Áîñíÿêà. Ðàçãðàíè÷åíèå ñëîæíûõ êèñò, êèñò ñ êðîâîèçëèÿíèåì ëèáî èíôèöèðîâàíèåì ñîäåðæèìîãî è êèñòîçíûõ îïóõîëåé ïî÷êè ìîæåò ïðåäñòàâëÿòü äîñòàòî÷íî ñåðüåçíóþ äèàãíîñòè÷åñêóþ ïðîáëåìó. Äëÿ áîëåå ÷åòêîãî ðàçãðàíè÷åíèÿ ýòèõ îáðàçîâàíèé è îïðåäåëåíèÿ ëå÷åáíîé òàêòèêè èñïîëüçóåòñÿ êëàññèôèêàöèÿ, êîòîðàÿ áûëà âïåðâûå ïðåäëîæåíà â 1986 ã. è âïîñëåäñòâèè ìîäèôèöèðîâàíà â 1993 ã. àìåðèêàíñêèì ðåíòãåíîëîãîì Ìîðòîíîì Áîñíÿêîì (M. Bosniak) [38–40]. Àâòîð ðàçáèë âñå ìíîãîîáðàçèå êèñòîçíûõ îáðàçîâàíèé â 4 êàòåãîðèè (òàáë. 2): â êàòåãîðèþ I âîøëè ïðîñòûå êèñòû (ðèñ. 7); â êàòåãîðèþ II — «ìèíèìàëüíî îñëîæíåííûå» êèñòîçíûå îáðàçîâàíèÿ, ñîäåðæàùèå òîíêèå ïåðåãîðîäêè è/èëè òîíêèå/óòîëùåííûå êàëüöèíàòû â ñòåêå èëè ïåðåãîðîäêàõ (ðèñ. 8à), è «ãèïåðäåíñèâíûå» êèñòû ìåíåå 3 ñì â äèàìåòðå (ðèñ. 8á). Âñå ýòè îáðàçî- âàíèÿ íå äîëæíû óñèëèâàòüñÿ ïîñëå ââåäåíèÿ êîíòðàñòíîãî âåùåñòâà. Ê êàòåãîðèè IIF îòíîñÿòñÿ êèñòîçíûå îáðàçîâàíèÿ, ïåðåãîðîäêè è/èëè êàëüöèíàòû â ñòåíêàõ êîòîðûõ âûãëÿäÿò «áîëåå îñëîæíåííûìè», ÷åì â êàòåãîðèè II, íî íå íàñòîëüêî, ÷òîáû ïîäëåæàòü õèðóðãè÷åñêîìó ëå÷åíèþ. Êðîìå òîãî â ýòó êàòåãîðèþ âîøëè «ãèïåðäåíñèâíûå» èíòðàðåíàëüíûå êèñòû áîëåå 3 ñì â äèàìåòðå. Äëÿ êàòåãîðèè IIF áûëî ïðåäëîæåíî ïðîâîäèòü íàáëþäåíèå ñ èñïîëüçîâàíèåì ïîâòîðíîãî ÊÒ ÷åðåç 6 è 12 ìåñ. Ïðè ðîñòå îáðàçîâàíèÿ ëèáî îáíàðóæåíèÿ äðóãèõ ïðèçíàêîâ çëîêà÷åñòâåííîñòè ïàöèåíò ïîäëåæàë îïåðàòèâíîìó ëå÷åíèþ. Ïðè íàëè÷èè îáúåêòèâíî èçìåðÿåìîãî óñèëåíèÿ ñòåíîê èëè ïåðåãîðîäîê îáðàçîâàíèÿ, óòîëùåííûìè èëè íåðîâíûìè ñòåíêàìè èëè ïåðåãîðîäêàìè òàêèå îáðàçîâàíèÿ îòíîñÿòñÿ ê êàòåãîðèè III (ðèñ. 9). Êàòåãîðèÿ IV — ÿâíûå ÏÊÐ ñ æèäêîñòíûì êîìïîíåíòîì (ðèñ. 10). Òàáëèöà 2 Êëàññèôèêàöèÿ êèñòîçíûõ îáðàçîâàíèé ïî÷êè ïî Bosniak (àäàïòèðîâàíî èç [40]) Ïðèìå÷àíèå: * íå ÿâëÿåòñÿ «èçìåðÿåìûì» óñèëåíèåì. Ñóáúåêòèâíî îòìå÷àåìîå óñèëåíèå èçîáðàæåíèÿ ñòåíîê è ïåðåãîðîäîê äî è ïîñëå êîíòðàñòèðîâàíèÿ. Ïðåäïîëîæèòåëüíî ïðîèñõîäèò âñëåäñòâèå íàêîïëåíèÿ êîíòðàñòíîãî âåùåñòâà â ìåëêèõ ñîñóäàõ ñòåíêè è ïåðåãîðîäîê êèñòû; ** F îçíà÷àåò «follow-up» (íàáëþäåíèå) 78 Îíêîëîãè÷åñêèé æóðíàë, Ò.3, ¹2 (10), 2009 à á Ðèñ. 8 – Êèñòû ïî÷êè êàòåãîðèè Áîñíÿê II: ìèíèìàëüíî îñëîæíåííàÿ êèñòà ñ òîíêîé ïåðåãîðîäêîé (à) è êèñòû ïîâûøåííîé ïëîòíîñòè (ãèïåðäåíñèâíûå) (á) Ðèñ. 9 – Íåîïðåäåëåííîå êèñòîçíîå îáðàçîâàíèÿ (Áîñíÿê III).  òîëñòûõ ñòåíêàõ îòìå÷àåòñÿ èçìåðÿåìîå óñèëåíèå èçîáðàæåíèÿ ÇÀÊËÞ×ÅÍÈÅ Â íàñòîÿùåå âðåìÿ ÊÒ îñòàåòñÿ îñíîâíûì ìåòîäîì äèàãíîñòèêè è ñòàäèðîâàíèÿ îïóõîëåé ïî÷êè. Äèàãíîñòèêà ÏÊÐ îñíîâàíà íà âûÿâëåíèè ñîëèäíîé îïóõîëè áåç æèðîâîãî êîìïîíåíòà, Ðèñ. 10 – Êèñòîçíûé ðàê ïî÷êè Çàìåòíû òîëñòûå íåðîâíûå ïðåäñòàâëåííûå îïóõîëåâûìè óñèëèâàþùèìèñÿ ïîñëå ââåäåíèÿ âåùåñòâà (Áîñíÿê IV). ñòåíêè, ìàññàìè, êîíòðàñòíîãî óñèëèâàþùåéñÿ ïîñëå áîëþñíîãî ââåäåíèÿ êîíòðàñòíîãî âåùåñòâà. Òåõíîëîãè÷åñêîå óñîâåðøåíñòâîâàíèå ÊÒ çíà÷èòåëüíî óëó÷øèëî âîçìîæíîñòè äèàãíîñòèêè è îïðåäåëåíèÿ ðàñïðîñòðàíåííîñòè îïóõîëåé ïî÷êè. Òàê, íàïðèìåð, ïîÿâèëàñü âîçìîæíîñòü ïðåäñêàçûâàòü ãèñòîëîãè÷åñêèèé 79 Îáçîðû òèï ÏÊÐ ïî ðåíòãåíîëîãè÷åñêèì äàííûì, ðåêîíñòðóêöèÿ ÊÒ-èçîáðàæåíèé îáëåã÷èëî ïëàíèðîâàíèå õèðóðãè÷åñêèõ âìåøàòåëüñòâ íà ïî÷êå. Îäíàêî, îñòàåòñÿ ðÿä òðóäíîñòåé ýòîãî âèäà äèàãíîñòèêè, êàê, íàïðèìåð, äîîïåðàöèîííîå ñòàäèðîâàíèå èëè äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà êèñòîçíûõ îáðàçîâàíèé II è III êàòåãîðèé ïî êëàññèôèêàöèè Áîñíÿêà. Òåì íå ìåíåå, íåò íèêàêèõ ñîìíåíèé â òîì, ÷òî ñîáëþäåíèå ïðîòîêîëà âûïîëíåíèÿ ÊÒ ñ áîëþñíûì êîíòðàñòíûì óñèëåíèåì è ãðàìîòíàÿ èíòåðïðåòàöèÿ è îïèñàíèå ÊÒ-èçîáðàæåíèé ïîçâîëÿåò äîáèòüñÿ âûñîêîãî êà÷åñòâà ðåíòãåíîëîãè÷åñêîé äèàãíîñòèêè ÏÊÐ ïðè ÊÒ, ÷òî â ïîëíîé ìåðå îòâå÷àåò íóæäàì êëèíèöèñòîâ è ïàöèåíòîâ. Ñïèñîê èñïîëüçîâàííûõ èñòî÷íèêîâ 1. Ïîëÿêîâ Ñ.Ì., Ëåâèí Ë.Ô., Øåáåêî Í.Ã. Çëîêà÷åñòâåííûå íîâîîáðàçîâàíèÿ â Áåëàðóñè, 1998– 2007 / Ïîä ðåä. À.À. Ãðàêîâè÷à, È.Â. Çàëóöêîãî. — Ìèíñê: ÐÍÏÖ ÌÒ, 2008. — 197 ñ. 2. Ficarra V., Prayer-Galetti T., Novella G. et al. Incidental detection beyond pathological factors as prognostic predictor of renal cell carcinoma // Eur. Urol. — 2003. — Vol. 43. — P. 663–669. 3. Pavlica P., Derchi L., Martorana G. et al. Renal Cell Carcinoma Imaging // Eur. Urol. — 2006. — Vol. 5. — P. 580–592. 4. Sheir K.Z., El-Azab M., Mosbah A. et al. Differentiation of renal cell carcinoma subtypes by multislice computerized tomography // J. Urol. — 2005. — Vol. 174. — P. 451–455. 5. Yuh B.I., Cohan R.H. Different phases of renal enhancement: role in detecting and characterizing renal masses during helical CT // Am. J. Roentgenol. — 1999. — Vol. 173. — P. 747–555. 6. Schreyer H.H., Uggowitzer M.M., RuppertKohlmayr A. Helical CT of the urinary organs // Eur. Radiol. — 2002. — Vol. 12, ¹ 3. — P. 575–591. 7. Kopka L., Fischer U., Zoeller G. et al. Dual-phase helical CT of the kidney: value of the corticomedullary and nephrographic phase for the evaluation of renal lesions and preoperative staging of renal cell carcinoma // Am. J. Roentgenol. — 1997. — Vol. 169. — P. 1573–1578. 8. Ruppert-Kohlmayr A.J., Uggovitzer M., Meissnitzer T., Ruppert G. Differentiation of renal cell carcinoma and renal papillary carcinoma using quantitative CT enhancement parametrs // Am. J. Roentgenol. — 2004. — Vol. 183. — P. 1387–1391. 9. Zhang J., Lefkowitz R., Ishill N. et al. Differentiation of solid renal cortical tumors by CT // Radiol. — 2007. — Vol. 244. — P. 494–504. 10. Johnson C.D., Dunnick N.R., Cohan R.H., Illescas F.F. Renal adenocarcinoma: CT staging of 100 tumors // Am. J. Roentgenol. — 1987. — Vol. 148. — P. 59–63. 80 11. Catalano C., Fraioli F., Laghi A. et al. Highresolution multidetector CT in the preoperative evaluation of patients with renal cell carcinoma // Am. J. Roentgenol. — 2003. — Vol. 180. — P. 1271–1277. 12. Yoon J., Herts B.R. Staging renal cell carcinoma with helical CT: the revised 1997 AJCC and UICC TNM criteria // Crit. Rev. Comput. Tomogr. — 2003. — Vol. 44. — P. 229–249. 13. Reznek R.H. CT/MRI in staging renal cell carcinoma // Cancer Imaging. — 2004. — Vol. 4. — P. S25–S32. 14. Pritchett T.R., Lieskovsky G., Skinner D.G. Extension of renal cell carcinoma into the vena cava: clinical review and surgical approach // J. Urol. — 1986. — Vol. 135. — P. 460–464. 15. Bechtold R.E., Zagoria R.J. Imaging approach to staging of renal cell carcinoma // Urol. Clin. North. Am. — 1997. — Vol. 24, ¹ 3. — P. 507–522. 16. Hallscheidt P.J., Fink C., Haferkamp A. et al. Preoperative staging of renal cell carcinoma with inferior vena cava thrombus using multidetector CT and MRI: prospective study with histopathological correlation // J. Comput. Assist. Tomogr. — 2005. — Vol. 29, ¹ 1. — P. 64–68. 17. Lawrentschuk N., Gani J., Riordan R. et al. Multidetector computed tomography vs magnetic resonance imaging for defining the upper limit of tumour thrombus in renal cell carcinoma: a study and review // BJU Int. — 2005. — Vol. 96, ¹ 3. — P. 291–295. 18. Studer U.E., Scherz S., Scheidegger J. et al. Enlargement of regional lymph nodes in renal cell carcinoma is often not due to metastases. // J. Urol. — 1990. — Vol. 144. — P. 243–245. 19. Johnson C.D., Dunnick N.R., Cohan R.H., Illescas F.F. Renal adenocarcinoma. CT staging of 1000 tumours // Am. J. Roentgenol. — 1987. — Vol. 148. — P. 59–63. 20. London N.M., Messions N., Kinder R.B. et al. A prospective study of the value of conventional CT, dynamic CT, ultrasonography and arteriography for staging renal cell carcinoma // Br. J. Urol. — 1989. — Vol. 64. — P. 209–217. 21. Lim D.J., Carter M.F. Computerized tomography in the preoperative staging for pulmonary metastases in patients with renal cell carcinoma // J. Urol. — 1993. — Vol. 150. — P. 1112–1114. 22. Raptopoulos V.D., Blake S.P., Weisinger K. et al. Multiphase contrast-enhanced helical CT of liver metastases from renal cell carcinoma // Eur. Radiol. — 2001. — Vol. 11, ¹ 12. — P. 2504–2509. 23. Gill I.S., McClennan B.L., Kerbl K. et al. Adrenal involvement from renal cell carcinoma: predictive value of computerized tomography // J. Urol. — 1994. — Vol. 152, ¹ 4. — P. 1082–1085. 24. Coll D.M., Herts B.R., Davros W.J. et al. Preoperative use of 3D volume rendering to demonstrate renal tumors and renal anatomy // Radiographics. — 2000. — Vol. 20. — P. 431–438. Îíêîëîãè÷åñêèé æóðíàë, Ò.3, ¹2 (10), 2009 25. Coll D.M., Uzzo R.G., Herts B.R. et al. 3Dimensional volume rendered computerized tomography for preoperative evaluation and intraoperative treatment of patients undergoing nephron-sparing surgery // J. Urol. — 1999. — Vol. 161. — P. 1097–1102. 26. Wunderlich H., Reichelt O., Schubert R. et al. Preoperative simulation of partial nephrectomy with three-dimensional computed tomography // BJU Int. — 2000. — Vol. 86. — P. 777–781. 27. Eble J.N., Sauter G., Epstein J.I., Sesterhenn I.A. eds. World Health Organization classification of tumors: pathology and genetics of tumors of the urinary system and male genital organs. Lyon, France: IARC Press, 2004. 28. Levine E., Huntrakoon M. Computed Tomography of Renal Oncocytoma // Am. J. Roentgenol. — 1983. — Vol. 141. — P. 741–746. 29. Quinn M.J., Hartman D.S., Friedman A.C. et al. Renal oncocytoma: new observations // Radiol. — 1984. — Vol. 153. — P. 49–53. 30. Jamis-Dow C.A., Choyke P.L., Jennings S.B. et al. Small (<3-cm) renal masses: detection with CT versus US and pathologic correlation. // Radiol. — 1996. — Vol. 198. — P. 785–788. 31. Davidson, A. J. and Davis, C. J.: Fat in renal adenocarcinoma: never say never // Radiol. — 1993. — Vol. 188. — P. 316–400. 32. Lemaitre, L., Claudon, M., Dubrulle, F. and Mazeman, E.: Imaging of angiomyolipomas // Semin. Ultrasound CT MR. — 1997. — Vol. 18. — P. 100–109. 33. Jinzaki M., Tanimoto A., Narimatsu, Y. et al. Angiomyolipoma: imaging findings in lesions with minimal fat // Radiol. — 1997. — Vol. 205. — P. 497–501. 34. Helenon O., Merran S., Paraf F. et al. Unusual fat-containing tumors of the kidney // Radiographics. — 1997. — Vol17. — P. 129–134. 35. Williams M.A., Schropp K.P., Norman N.H. Fat containing renal mass in childhood: a case report of teratoid Wilm’s tumor // J. Urol. — 1994. — Vol. 151. — P. 1662–1667. 36. Cano J.Y., D’Altoria R.A. Renal liposarcoma: case report // J. Urol. — 1976. — Vol. 115. — P. 747–750. 37. Siegel C.L., McFarland E.G., Brink J.A. et. al. CT of cystic renal masses: analysis of diagnostic performance and interobserver variation // Am. J. Roentgenol.. — 1997. — Vol. 169. — P. 813–818. 38. Bosniak M.A. The current radiological approach to renal cysts // Radiol. — 1986. — Vol. 158. — P. 1–10. 39. Bosniak M.A. Problems in the radiologic diagnosis of renal parenchymal tumors // Urol. Clin. North. Am. — 1993. — Vol. 20. — P. 217–230. 40. Israel G.M., Bosniak M.A. An update of the Bosniak renal cyst classification system // Urol. — 2005. — Vol. 66. — P. 484–488. 81