RHead_Recon - OrthoRussia.org

Хирургическая методика по установки эндопротезов головки
лучевой кости RHead / RHead Recon
Методика имплантации
СОДЕРЖАНИЕ:
Введение
•
•
•
Рекомендации для хирургов
Анатомия головки лучевой кости
Нарушения проксимального лучелоктевого сустава
Показания и противопоказания к применению
Инструкция по установке имплантата головки лучевой кости
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Первоначальная резекция
Отделение капсулы сустава
Использование направителя иссечения головки лучевой кости
Удаление головки
Интрамедуллярное препарирование
Установка пробных имплантатов
Установка имплантатов
Закрытие раны
Послеоперационный период
Предупреждения
Типоразмеры имплантов
Описание инструментального набора
Введение
Головка лучевой кости – это важный компонент локтевого сустава, необходимый для
правильного функционирования предплечья , участвующий в образовании лучеплечевого
и проксимального лучелоктевого суставов. Испытания на устойчивость показали, что
головка лучевой кости – это второй по важности фактор, предотвращающий вальгусную
деформацию при нагрузке (после серединных коллатеральных связок).
Резекция головки лучевой кости подчас необходима после переломов, в результате
заболевания остеохондрозом и вторичным артритом. Лабораторные исследования
показали, что головка лучевой кости выполняет важную роль в кинематике локтевого
сустава, распределении нагрузки и передачи нагрузки от предплечья к локтевому суставу.
Резекция головки лучевой кости является причиной неустойчивости локтевого сустава
при переломо-вывихах .
Нестабильность предплечья может возникнуть в результате отлома головки лучевой
кости, в случае, если стабилизаторы устойчивости также были повреждены (повреждение
Essex-Lopresti).
Основная причина функциональных нарушений предплечья и локтя - это травма одной из
связок в совокупности с повреждением кости.
В случае если вторичный стабилизатор удален (например, головка лучевой кости),
элементы мягких тканей (коллатеральные связки, межкостная мембрана предплечья и/или
дистальные и проксимальные лучелоктевые суставы) подвержены риску повреждения,
нестабильность локтевого сустава будет только увеличиваться.
Протезирование головки лучевой кости является структурным и функциональным
решением постоянной нестабильности локтя и предплечья, в случае, если нет
возможности осуществить внутреннюю фиксацию головки лучевой кости после
перелома.
Рекомендации для хирургов
Состояния, при которых рекомендуется использовать данный протез:
Острая травма
1. Оскольчатый перелом головки лучевой кости, требующий ее удаления в сочетании
с повреждением связок
А) Вывих костей предплечья
Б) Повреждение дистального лучелоктевого сустава (повреждение Essex-Lopresti)
2. Оскольчатый перелом головки лучевой требующий ее резекции в сочетании со
следующими переломами :
А) Перелом клювовидного отростка II или III типа (простой или с фрагментом,
составляющим более половины клювовидного отростка).
Б) Перелом локтевого отростка тип III (смещенный или оскольчатый и
нестабильный)
3. После удаления головки лучевой кости с доказанной выраженной
недостаточностью срединных коллатеральных связок
Реконструкция
1. Неудачное удаление головки лучевой кости с нестабильностью локтя или
предплечья.
2. Неудачная замена на силиконовую головку.
3. Использование интерпозиционной артропластики в случае, если головка лучевой
кости была удалена, но присутствует посттравматическая дисфункция сустава.
4. Фиксация предплечья и локтя после травмы Essex-Lopresti.
5. Комплексная нестабильность локтя с восстановлением (реконструкцией)
срединных или боковых плечевых и локтевых коллатеральных связок.
Клинические ситуации, где следует избегать использовать протеза:
Острая травма
1. Для пациентов, старше 65 лет с осколочным переломом головки лучевой кости без
доказанной нестабильности локтя или других травм.
2. Открытый перелом головки лучевой кости, локтевого отростка , сочетающийся с
вывихом костей предплечья с высоким риском развития сепсиса.
3. I и II тип перелома «Mason» головки лучевой кости.
4. II тип перелома «Mason» головки лучевой кости, не связанный с нестабильностью
локтя или предплечья.
Реконструкция
1. Смещение предплечья или проксимального отдела лучевой кости предплечья с
головкой мыщелка.
2. Перелом проксимального диафиза лучевой кости, связанный с оскольчатым
переломом головки лучевой кости.
3. Заболевание или травма головки мыщелка (например, остеохондроз головки
мыщелка).
Анатомия головки лучевой кости
1. Головка лучевой кости соединяется с мыщелком
плечевой кости и лучевой вырезкой локтевой
кости. (Рис.А)
2. Головка лучевой кости располагается под углом 15°
относительно оси, которая проходит через
бугристость лучевой кости. (Рис.В)
3. Связки вокруг головки лучевой кости
обеспечивают важную поддержку мягкими
тканями, а также необходимы для фиксации локтя
после имплантации головки лучевой кости. (Рис.С)
4. Распределение нагрузки варьируется в пронации и
супинации, но в среднем - на 60% в плечелучевом и
на 40% в плечелоктевом сочленении.
5. Стабильность локтевого сустава определяется
суставной геометрией и напряженностью связок.
6. Отсутствие срединных коллатеральных связок
и/или головки лучевой кости приводит к первичной
или вторичной нестабильности локтевого сустава.
Имплантация головки лучевой кости помогает
восстановить его стабильность.
Нарушения в проксимальном лучелоктевом суставе
Проксимальное лучелоктевой и лучеплечевой суставы часто подвержены травмам. В
результате травм возникают следующие повреждения:
1. Переломы головки лучевой кости (тип Mason I-III) и тип Mason IV – это
оскольчатый перелом головки в сочетании с повреждением связок.
2. Сочетание перелома проксимального отдела локтевой кости с переломом или
вывихом головки лучевой кости (повреждение Monteggia I-IV).
3. Перелом головки лучевой кости, сочетающийся с вывихом костей предплечья
(передний, задний или латеральный вывих).
4. Травмы предплечья и локтя (перелом головки лучевой кости и разрушение
межкостной мембраны) – повреждение Essex-Lopresti.
Нестабильность локтя
Практически все указанные выше нарушения, относящиеся к нестабильности локтевого
сустава, классифицируются следующим образом:
1. Вывих костей предплечья с переломом головки лучевой кости.
2. Повреждение по типу Monteggia с переломом локтевого отростка и головки
лучевой кости.
3. Сопутствующий разрыв срединных коллатеральных связок.
4. Перелом большей части клювовидного отростка.
Лечение
Оскольчатый перелом типа III головки лучевой кости, связанный с повреждением
срединных коллатеральных связок, требует стабилизации путем восстановления
срединных коллатеральных связок и внутренней фиксации головки лучевой кости, либо
замены головки.
Удаление осколков головки лучевой кости требует имплантации головки в случае
возникновения нестабильности локтя. Перелом головки лучевой кости со смещением типа
III также требует лечения, основанного на имплантации головки.
Повреждение Essex-Lopresti
Повреждение предплечья по типу Essex-Lopresti требует тщательного обследования и
первоначальной или отсроченной стабилизации головки лучевой кости.
Необходимо принимать во внимание следующее:
1. Анамнез повреждения предплечья при осевой нагрузке
2. Перелом головки лучевой кости (обычно осколочный)
3. Болевые ощущения в зоне дистального лучелоктевого сустава и предплечья
Лечение
1. Фиксация головки лучевой кости
А) Открытое репозиция и внутренняя фиксация
Б) Использование протеза головки лучевой кости
2. Иммобилизация предплечья
3. Замена (triangular fibro-cartilage) оперативным путем
4. Восстановление межкостной мембраны хирургическим путем
Имплантация головки лучевой кости в данном случае означает восстановление
стабильности локтя и предплечья.
Показания к применению
Эндопротез SBi Radial Head предназначен для замены проксимальной части лучевой кости
предплечья в следующих случаях:
- Первичная имплантация после оскольчатого перелома головки лучевой кости,
- Симптоматичные осложнения после резекции головки,
- Осевая нестабильность локтевого сустава,
- Поврежденный силиконовый имплантат головки,
- Нестабильность локтевого сустава при переломе или удалении головки лучевой кости,
- Наличие посттравматической дисфункции сустава с выраженными болевыми
ощущениями, крепитацией и ограничением функции.
Противопоказания к применению
- Поражения костной, мышечной тканей, сухожилий или окружающих мягких тканей,
воспалением, инфекцией, или повреждение предшествующей имплантацией, что не может
гарантировать адекватную поддержку локтя или фиксацию протеза,
- Любая околосуставная инфекция,
- Незавершенный костный рост,
- Чувствительность к компонентам имплантата,
Предупреждения
• Пациентов необходимо информировать об увеличении риска повреждения эндопротеза,
если присутствуют разрушающие воздействия. Чрезмерная нагрузка, чрезмерная
подвижность, и суставная неустойчивость, может привести к ускоренному износу и
возможному повреждению: ослабление, перелом, или вывих эндопротеза.
Инструкция по установке имплантата головки лучевой кости
Процедура хирургической установки
1. Первоначальная резекция
Пациенту делается общая или местная анестезия. Операционное поле обкладывается
стерильными салфетками в обычном порядке. Как вариант, можно использовать
стерильный жгут.
Положение больного на спине с отведенной и уложенной на приставной столик рукой.
Делают классический разрез по Кохеру, длинной примерно 6-7см, в интервале между
локтевой мышцей и локтевым разгибателем кисти, и затем продолжают его к капсуле
сустава.
Место прикрепления локтевой мышцы отделяется поднадкостнично и оттягивается назад
для адекватного отделения капсулы сустава.
2. Отделение капсулы сустава
В случае если локтевой сустав стабилен, капсулу сустава можно выделить, полностью
приподняв часть локтевой мышцы-разгибателя, что позволит определить комплекс
латеральных коллатеральных связок. (Рис.2А)
В качестве альтернативы, локтевая мышца-разгибатель может быть разделена вдоль,
отодвигая волокна вперед к соединению боковых коллатеральных связок.
Латеральная капсула разделяется немного ближе к коллатеральным и кольцевидным
связкам, а капсула отодвигается вперед или назад для доступа к головке лучевой кости.
При необходимости доступа к головке плечевой кости необходимо отодвинуть часть
коллатеральных связок и внешнюю капсулу от латерального надмыщелка и внешних
плечевых связок.
Целостность боковых локте-плечевые связок следует сохранять по возможности. В случае
если связки были разорваны, доступ к лучеплечевому суставу возможен через место
разрыва.
Для увеличения места доступа следует отделить сухожилия разгибателей и капсулу
сустава локтя. (Рис.2В)
3. Использование направителя иссечения головки лучевой кости
Для резекции головки лучевой кости требуется направитель резекции (170967).
Данное устройство устанавливается выше головчатого возвышения плечевой кости в
соответствии с осью расположения установочного стержня, направленного выше
шиловидного отростка локтевой кости. (Рис.3А)
Установка таким образом отражает анатомическую ось вращения предплечья. Для
проверки правильной установки направителя иссечения, поверните предплечье.
Проксимальная разделительная пластина направителя должна быть расположена рядом с
суставной поверхностью головчатого возвышения плечевой кости, вращательная пластина
затем устанавливается проксимально или дистально на нужное для резекции расстояние
от головки лучевой кости. (Рис.3В) Каждый паз на установочном стержне соответствует
определенному размеру головки. Расстояние от поверхности головки до вращательной
пластины должно соответствовать размеру имплантата головки лучевой кости.
После определения желательной длины проксимальная разделительная пластина
затягивается стопорной гайкой.
Направитель резекции должен быть выровнен с шиловидным отростком локтевой кости
(осью вращения предплечья).
3.1.Использование ревизионной шейки эндопротеза 6 мм
У некоторых пациентов может возникнуть ситуация, когда линия перелома
распространяется дистальнее и длины стандартной ножки может не хватить для
имплантации. В этом случае для имплантации возможно использовать ножку с
удлиненной шейкой 6 мм. Пробные компоненты ее так же входят в стандартный
инструментальный набор. Для определения размера резекции необходимо использовать
дополнительную рамку (170929), которая одевается дистальнее стандартной рамки ( Рис.
3С)
4. Удаление головки
Лезвие пилы должно быть направлено на дистальную поверхность кромки головки.
Во время резекции, предплечьем необходимо произвести движения пронации и
супинации, в то время как направитель сечения используется для выравнивания режущего
полотна перпендикулярно к оси вращения.(Рис.4А)
После первоначального иссечения направитель удаляется и резекцию можно считать
законченной.(Рис.4В)
5. Подготовка интрамедуллярного канала
Если локтевой сустав не стабилен, согнутое состояние и супинация предплечья
обеспечивает лучший доступ к медуллярному каналу.
Если локтевой сустав стабилен, но получить доступ к медуллярному каналу нет
возможности, в таком случае необходимо осторожно отодвинуть коллатеральные связки
от латерального надмыщелка.
Шило вводится в канал вращательным движением. Затем в канале высверливается
отверстие и определяется осевое направление. (Рис.5А)
Предплечье должно быть немного повернуто, а бугристость направлена медиально.
Такое положение благоприятно для обработки канала и имплантации, поскольку
имплантат будет расположен под углом относительно лучевой бугристости. Канал
разрабатывается с помощью рашпилей (170951 – 170954).(Рис.5В)
6. Установка пробных имплантатов
Пробный имплант ножки (170951 -170972) вставляется в кость дугообразным концом.
Убедитесь, что кольцо ножки имплантата соответствует размеру удаленной
головки.(Рис.6А)
Пробный имплантат головки(170946 – 170948) прикрепляется к ножке (Рис.6В). Важно
тщательным образом проверить функцию предплечья при движениях сгибания,
разгибания и вращения. Смещение при остеотомии может вызвать неправильную
траекторию сгибания/разгибания в позиции супинации/пронации предплечья.
7a. Установка импланта RHead
Убедившись, что пробные имплантаты подобраны правильно они удаляются, и
вставляется постоянный протез в два шага. Сначала ножка лучевой головки помещается в
медуллярный канал (как показано на рисунке 6А) и закрепляется импактором (170956).
(Рис.7А)
В случае если при установке ножки в канал отсутствует устойчивая фиксация (то есть
ножка имплантата может быть легко извлечена из канала или вращается в медуллярном
канале), то тогда рекомендуется использовать костный цемент .
Затем, головка закрепляется на конусе ножки, используя продольное вытяжение и/или
согнутое состояние предплечья, чтобы правильно установить имплантат головки лучевой
кости. Имплантат головки закрепляется с помощью импактора(рис.7В). После этого
необходимо еще раз проверить функцию сгибания/разгибания в позиции
супинации/пронации предплечья.
Обратите внимание, что необходимо предотвратить возможность повреждения
имплантата в виде царапин и контакта с костным цементом.
7б. Установка импланта RHead RECON
Убедившись, что пробные имплантаты подобраны правильно они удаляются, и
вставляется постоянный протез в два шага. Сначала ножка лучевой головки помещается в
медуллярный канал (как показано на рисунке 6А) и закрепляется импактором. (Рис.7А)
В случае если при установке ножки в канал отсутствует устойчивая фиксация (то есть
ножка имплантата может быть легко извлечена из канала или вращается в медуллярном
канале), то тогда рекомендуется использовать костный цемент .
Затем необходимо установить компонент головки протеза. Для этого сначала необходимо
закрепить головку между браншами дополнительного инструмента, как показано на
рисунке 7В. Вторая часть дополнительного инструмента закрепляется в воротничке
установленной ножки и инструмент собирается как показано на рисунке 7С. Сжимая
ручки инструмента, произведите защелкивание головки на ножке импланта. Аккуратно
извлеките дополнительный инструмент, чтобы не повредить имплант. После этого
необходимо еще раз проверить функцию сгибания/разгибания в позиции
супинации/пронации предплечья. (рис.7D)
8. Закрытие раны
В случае если коллатеральные связки не повреждены, разрешается простое закрытие
раны. Если же коллатеральные связки были разрушены, а латеральные локтевые связки
отсутствуют, то тогда необходимо использовать Краковский шов.
Рассасывающийся шов накладывается дистально, пересекая часть латеральных локтевых
связок и затем проксимально.
Оба конца нити продеваются через высверленные отверстия, которые формируются на
месте анатомического прикрепления латеральных коллатеральных связок и фиксируются
позади.
Предплечье помещается в полное или частичное положение пронации и шов закрывается.
Локоть фиксируется в изгибе под 90º и нейтрально в положении полной пронации.
9. Послеоперационный период
Пассивные движения сгибания и разгибания локтя разрешаются на второй день, при
условии, что локоть хорошо зафиксирован. Целью имплантации головки лучевой кости и
восстановления мягких тканей является достижение стабильности локтевого сустава.
Движения сгибания и разгибания в локтевом суставе в положение пронации и супинации
разрешаются без ограничений, но активно – только на 5-ый день.
При любой имплантации процесс выздоровления требует долгосрочного ухода и
наблюдение за пациентом. Если эндопротезирование является бессимптомным и процесс
выздоровления протекает успешно, удалять имплантат нет необходимости.
Типоразмеры компонентов эндопротеза RHead
Головка лучевой кости
(размеры мм)
Размер Кат.№
2
RHA-H2
3
RHA-H3
4
RHA-H4
A
B
9.0 18.0
12.0 21.0
15.0 24.0
Ножка протеза
Размер Кат.№
1
RHA-S1
2
RHA-S2
3
RHA-S3
4
RHA-S4
A B
16.0 6.4
18.0 7.2
20.0 8.0
22.0 8.8
C
2.0
2.0
2.0
2.0
Размер Кат.№
1
RHA-S160
2
RHA-S260
3
RHA-S360
4
RHA-S460
A
16.0
18.0
20.0
22.0
C
6.0
6.0
6.0
6.0
B
6.4
7.2
8.0
8.8
Типоразмеры компонентов эндопротеза RHead RECON
Головка лучевой кости
(размеры мм)
Размер
2
3
4
Кат.№
RCN-H2
RCN-H3
RCN-H4
A
B
7.2 18.0
10.2 21.0
13.2 24.0
Стандартная ножка
(размеры мм)
Размер Кат.№
1
RCN -S1
2
RCN -S2
3
RCN -S3
4
RCN -S4
Размер Кат.№
1
RCN -S160
2
RCN -S260
3
RCN -S360
4
RCN -S460
A
16.0
18.0
20.0
22.0
A
16.0
18.0
20.0
22.0
B
6.4
7.2
8.0
8.8
B
6.4
7.2
8.0
8.8
С
2.0
2.0
2.0
2.0
С
6.0
6.0
6.0
6.0
Набор инструментов для имплантации
R-HeadTM
10
9
8
7
6
1
2
3
4
1 РАШПИЛЬ, размер 1
2 РАШПИЛЬ, размер 2
3 РАШПИЛЬ, размер 3
4 РАШПИЛЬ, размер 4
5 ИМПАКТОР для установки
6 ПРОБНЫЙ ИМПЛАНТАТ ГОЛОВКИ T.4
ПРОБНЫЙ ИМПЛАНТАТ ГОЛОВКИ T.3
ПРОБНЫЙ ИМПЛАНТАТ ГОЛОВКИ T.2
7 ПРОБНЫЙ ИМПЛАНТАТ НОЖКИ T.4
ПРОБНЫЙ ИМПЛАНТАТ НОЖКИ T.3
ПРОБНЫЙ ИМПЛАНТАТ НОЖКИ T.2
ПРОБНЫЙ ИМПЛАНТАТ НОЖКИ T.1
8 ПРОБНЫЙ ИМПЛАНТАТ НОЖКИ, 6мм T.1
ПРОБНЫЙ ИМПЛАНТАТ НОЖКИ, 6мм T.2
ПРОБНЫЙ ИМПЛАНТАТ НОЖКИ, 6мм T.3
ПРОБНЫЙ ИМПЛАНТАТ НОЖКИ, 6мм T.4
9 НАПРАВИТЕЛЬ РЕЗЕКЦИИ, 6мм
10 НАПРАВИТЕЛЬ РЕЗЕКЦИИ
5
170951
170952
170953
170954
170956
170948
170947
170946
170951
170950
170949
170972
171649
171650
171651
171652
170929
170967
Внимание!
• Повторно не стерилизовать. Стерильность имплантата сохраняется в неповрежденной
упаковке. Если или имплантат, или пакет повреждены, срок хранения был просрочен, или
если стерильность под вопросом по любой другой причине, имплантат нельзя
использовать.
• Тщательная подготовка установки имплантата и правильный подбор размера имплантата
в значительной степени определяют успешность операции.
• Имплантат нужно удалить из его стерильной упаковки только после того, как размер
имплантата тщательным образом измерен.
• Имплантаты нужно устанавливать тупыми инструментами, избегая царапания, порезов
или зарубок на изделии.
• Не следует устанавливать поврежденные имплантаты головки и ножки.
• Перед имплантацией следует проверить, чтобы компоненты не были загрязнены и
находились в сухом виде.
• Возможные осложнения делают необходимой повторную операцию, ревизию, или
замену искусственного сустава.