Паносян Т.Г., Карапетян А.З., Аветисян А.Ф. О ЗАБОЛЕВАНИЯХ

Паносян Т.Г., Карапетян А.З.,
Аветисян А.Ф.
О ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ СОСУДОВ
Сосудистые заболевания, сопровождающиеся гангреной дистальных отделов
конечностей были известны еще до нашей эры в Египте и Греции. Первым описал гангрену
конечностей у мужчин молодого возраста Фукидид, живший в Афинах(430 лет до н.э.)
В 1755 году Галлером для обозначения отложения жировых масс в стенке артерий был
предложен термин "атерома". В 1761 году Морганьи описал характерные для атеросклероза
уплотнения стенки артерий.
В 1833 году Лобштейн ввел понятие атеросклероз, объединив под этим названием
различные заболевания, в основе которых лежали склеротические изменения и утолщение
сосудистой стенки. В 1892 году Вирхов предложил термин "узелковый деформирующий
эндартериит" подчеркнув этим три характерные особенности заболевания: очаговый характер
поражения, деформацию стенки артерии и изменения внутренней оболочки артерии.
Термин "атеросклероз" был введен в практику в 1904 году Маршаном, который под
этим понятием объединил различные локализации процесса с характерным отложением в
стенке артерий кашицеобразных жировых масс и развитием соединительной ткани. После
появления экспериментальных работ Н.Н.Аничкова и С.С.Халатова (1922) атеросклероз был
выделен в самостоятельное заболевание. Окклюзию терминального сегмента аорты неоднократно наблюдали патологоанатомы в течение последних двух столетий. Первое описание
этого заболевания относится к XIX в. когда 1814г. Craham привел наблюдение окклюзии
бифуркации аорты. Первое подробное описание клинической картины было представлено в
1923г. R. Leriche, который детально проанализовал серию наблюдений R. Leriche назвал это
заболевание aortitis terminalis. В 1943г. по предложению Моrеl симптомокомплекс, описанный
R. Leriche, стали называть его именем.
Разработка методов транслюмбальной аортографии открыла возможность точной
прижизненной диагностики этого заболевания (Dos Santos Retal 1925).
Активное изучение происхождения гангрены нижних конечностей приходится на
конец XIX в..Первый, кто высказал в 1869г. предложение о первичном воспалительном
процессе в сосудистой стенке, был Winiwarter, причем тромбоз, по его мнению, был
следствием воспаления. Термин "облитерирующий эндартериит" предложил патологоанатом
Findlander в 1876г., хотя первое классическое клиническое описание данного заболевания
принадлежит опять же Winiwarter(1878). На основании клинико-анатомических исследований
Burger(1908) пришел к выводу, что повышение свертываемости и вязкости крови в сочетании
с воспалительными изменениями сосудистой стенки приводит к развитию множественного
тромбоза.
Он же первым установил, что при этом заболевании поражаются не только артерии, но
и вены, и придавал большое значение мигрирующему тромбофлебиту Burger назвал это
заболевание облетрирующим тромбангиитом и считал необходимым выделить его в
отдельную форму (1910). И лишь в 1955 году на Международной ангиологической комиссии
термин "облитерирующий тромбангиит" обозначающий отдельную нозологическую форму,
был официально принят.
До 20-х годов XX столетия проблема поражения нижних конечностей у больных
сахарным диабетом практически не изучалось. Начиная с 1910г. у лиц, страдающих диабетом,
стали упоминаться как "диабетическая гангрена". Chouse в 1923 году рассматривал
диабетическую гангрену как старческую гангрену, возникшую в результате атеросклероза.
В 1933г Rose и Chouse подчеркивали значение нарушений резистентности тканей к
микробному воздействию при диабете, но считали, что это вызвано поражением дистальных
артерий и периферической нервной системы.
Термин “диабетическая стопа” впервые ввел в отечественную литературу А.П.
Калинин. Хроническая артериальная недостаточность верхних конечностей, по сообщению
некоторых авторов. (Welling R.E., 1981; Gordon R. 1984) составляет 0.5% всех случаев ишемии
конечностей и 0.9% хирургических вмешательств на артериях. Первые описания ишемии
верхних конечностей относятся к началу XIX в. когда Морис Рейно в 1846 году впервые
выделил в самостоятельное заболевание "состояние преходящей симметричной пальцевой
ишемии вследствие нарушения реактивности мелких пальцевых сосудов". Однако до первой
публикации М.Рейно в литературе уже имелись несистематизированные сообщения о схожих
изменениях пальцев кистей (Rognetta, 1834: Huguier 1842).
Среди
широкого
спектра
артериальной
патологии
человека
наиболее
распространенными являются хронические окклюзирующие заболевания аорты и артерий
нижних конечностей (Гамбарин Б. Л, 1982; Затевахин И. И. с соавт 1993, Покровский А. В. с
соав. 1996).
Ведущая роль в нозологическом контексте в данном случае принадлежит
облитерирующему атеросклерозу, частота поражения которым составляет 80-90% (Савельев
В., ссоавт 1996).
Хроническими облитерирующими заболеваниями атрерии нижних конечностей
страдает 2-3% населения в мире (Совелев. В. С, и соавторы; 1997; Белов Ю. В. и соавторы;
1996; Покровский А. В. и соавторы; 2004)
Перемежающейся хромотой по данным доклада Всемирной Организации
здравоохранения 1998 года, страдает около 5 % лиц пожилого возраста. (Бокерия Л.А.
Гудкова Р.Г., 1998.; Гавриленко А.Б. Скрим в. С.И., Кузубова Е.А. – 2001; Покровского А.В.,
2002).
Это связано, в основном, с атеросклеротическим поражением артерий. Около 10 %
населения Земли страдает той или иной формой атеросклероза артериальной системы: При
этом поражаются артерии самой различной локализации, а на долю артерий нижних
конечностей приходится приблизительно 2% (Белов К. В.1987). При этом на облитерирующий
тромбангиит, по данным Савельева В. С. с соавт. (1996) приходится около 1,4% случаев
облитерирующих заболеваний периферических артерий.
Вышеуказанные данные согласуются с европейской статистикой, свидетельствующей
о весьма скромной доле облитерирующего тромбангиита в общем спектре облитерирующих
заболеваний перифереческих артерий – от 0,5 до 2 % (Olin J. W. et al., 1990; Puchmayer V.
1996).
Подобная, на первый взгляд, не впечатляющая картина, обретает более серьезные
очертания при ее детальном рассмотрении. Облитерирующий тромбангиит заболевание
молодых людей, преимущественно, мужского пола, которое зачастую начинается в возрасте
25-35 лет и при этом доминирует над атеросклерозом в данной возрастной категории
(Шабанов А. Н. с соавт. 1983; Olin J. W. 1994; Papa M. Z. et al. 1996).
Очевидно, что облитерирующий тромбангиит поражает часть абсолютно
трудоспособного населения и зачастую приводит ее, ввиду особой агрессивности заболевания
к полной инвалидности (Haimovicin., 1994, Puchmayer V. 1996).
Особенностью облетерирующих артериопатий является в подавляющем большинстве
случаев тенденция к неуклонному прогрессированию. При естественном течении
атеросклеротического поражения в частности в аорто-подвздошном сегменте, более трети
больных умирает в течение 5-8 лет от начала болезни, 25-50 % из них за тот же период
времени переносят ампутацию пораженной конечности (Лыткин М. И., 1981). Серьезность
прогноза при системных окклюзионно-стенотических заболеваниях артерий подтверждается
также данными Арипова У. А; (1987), показавшего, что после появления первых симптомов
характерных для артериальной недостаточности нижних конечностей у 10-40 % больных в
течении 3-5 лет прогрессирование заболевания приводит к гангрене и ампутации конечности.
Даже при лечении пациентов в условиях специализированного стационара количество
ампутаций достигает 10-20 % а летальность 15 % (Захарова Г. Н. и др. 1977; Покровский А. В.
с соавт.1997; Шилкина Н. И.; 1983; Вересков А. В. с соавт. 1987) по данным Treisy и соавт.
(1982) количество ежегодно выполняемых ампутаций в США почти соответствует числу
реконструктивных сосудистых операций.
По данным клиники Мейо, (исследованно 520 ист. болезни) смертность у больных
ХОЗАНК в первые 5 лет достигает 22,8 % и за 10 лет – 47 % ( против 7,2 и 17% в контрольной
группе) (Kalman P. T. Jonson K. W. et al. 1990) (Vanhoufte P. M. Mombouli S. V.; 1996).
Другими словами, в среднем продолжительность жизни мольных ХОЗАНК сокращается на 10
лет по отношению к таковой в общей популяции при том же возрасте. (Yuergnes Y. L. et al
1960). Примерно такие же данные приводит Nielson Y. (1975) J. A. Dormancly считает, что
смертность пациентов с перемежающейся хромотой в течении 5 лет наблюдения в 2 раза
выше по сравнению со смертностью остального населения. По данным других авторов,
выживаемость больных ХОЗАНК в 3-летний период составляет в среднем 86,3 % 5-летний –
77,4 %, 10-летний 55,8%. Процент выживания выше у больных, имеющих единичные стенозы,
чем у больных с многоуровневым поражением.
Тяжелая форма хронической артериальной недостаточности нижних конечностей была
определена термином ''критическая ишемия'' или ''хроническая критическая ишемия нижних
конечностей'' (Staltz J. F., Boisseau M., Muller S. et al 1999).
Она включает ''боли пoкоя'' т.е. III стадию артериальной недостаточности по
Фонтейну, а также начальные проявления IV стадии. При этом продолжительность данного
состояния должна быть не менее 2 недел (для отличия от острой ишемии).
В основе определения термина ''хроническая критическая ишемия'' лежит уточнение
классической классификации Фонтейна-выделены IIIА и
IIIБ стадии ишемии нижних
конечностей. Уточнение классификации Фонтейна с точки зрения разделения III стадии
ишемии на подстадии в первые в нашей стране предложено Савельевым В. С. и соавт. в 1997
году.
Ни у кого сейчас не вызывает сомнений тот факт, что именно реконструктивное
вмешательство на сосудах конечности является оптимальным способом лечения данной
патологии. Однако реконструктивную операцию или ангиопластику у таких пациентов
возможно выполнить, в частности по данным Покровского А. В. (1998) не более чем в 75%
случаев, т.е. около четверти больных тяжелыми стадиям ишемии признаются
неоперабельными.
Из
всего
вышеперечисленного
очевидна
черезвычайная
актуальность
совершенствования помощи больным с хронической артериальной недостаточностью нижних
конечностей, особенно пациентам, у которых по данным обследования установлена
беспереспективность реконструкции артериальной системы нижних конечностей.
Наиболее современное определение термина хронической венозной недостаточности
дано в руководстве ''Флебология'' Медицина 2001 под редакцией академика В. С. Савельева
Хроническая
венозная
недостаточность.
(ХВН)–относительно
самостоятельное
патологическое состояние, первопричиной которого является вызванный венозным стазом
каскад патологических изменений на молекулярном, клеточном и тканевом уровне.
Хроническая венозная недостаточность (ХВН) нижних конечностей в настоящее время
представляет важную социально-экономическую проблему для индустриально-развитых
стран как вследствие своей большой распространенности так и в силу затрат на диагностику и
лечение. Частота распространенности варикозной болезни, как наиболее частой причины ХВН
составляет 25-33 % среди женщин и 10-20 % среди мужчин. Частота отечного синдрома и
трофических нарушений (гиперпигментация, липодерматосклероз, экзема), обусловленных
осложненным течением ХВН, варьирует от 3,0 %-до 11%. Венозные трофические язвы
встречаются в 0,3% случаев среди взрослого населения европейских стран. Общая частота
открытых и заживших трофических язв, частота рецидивов остается на уровне 6-15%.
12,5% пациентов с данным осложнением вследствие снижения трудоспособности
вынуждены оставить привычную работу (Савелаев В.С.2000).
Крупные европейские эпидемиологические исследования подтвердили высокую
распространенность ХВН в популяции в абсолютных цифрах, хотя отмечена явная тенденция
уменьшения частоты распространенности осложненных форм ХВН.
В немецкой популяции (Bohn – Vein Study, 2002) частота регистрации ХВН в
соответствии с классификацией СЕАР составила при С0-9,5%, С1-58,9 %, С3-13,4%, С4-2,9%,
С5-0,7%, С6-0,1%. Это явилось следствием активного внедрения целенаправленной
образовательной программы ранней диагностики как среди врачей всех специальностей, так и
среди пациентов.
Хроническая венозная недостаточность (ХВН)–синдром, проявляющийся нарушением
венозного оттока из нижних конечностей, развитие которого чаще всего связана с варикозной,
либо с посттромбофлебитической болезнями, а такие врожденным аномалиями строения
венозной системы. Значительно реже причиной ХВН могут быть системные заболевания
соединительной ткани (склеродермия, системная красная волчанка), ожирение,
дисгормональные состояния, опухли малого таза.
Чрезвычайная распространенность хронических заболеваний вен (у 68% женщин и
57% мужчин) и вызываемые ими снижение трудоспособности и качества жизни, позволяют
рассматривать проблему профилактики и лечения ХВН не только как чисто медицинскую, но
и как важную социально-экономическую проблему. Сложившийся стереотип, согласно
которому заболевания вен считают часто хирургической патологией, привел к тому, что
огромное число больных, не имеющих по тем или иным причинам показаний к оперативному
вмешательству, не получают адекватной врачебной помощи. Все это диктует необходимость
активного участия врачей общей практики в лечении больных ХВН. (Кириенко А.Н., Богачев
В.Ю., Золотухин И.А.,2000).
Современное лечение ХВН должно быть комплексным и базироваться на
рациональном сочетании, хирургических вмешательств склеротерапии, комриссионного
лечения и применения различных фармакологических средств.
АОЗТ ''Институт хирургии Микаелян'',
Поликлиника ''Энрико-Маттей'', Гюмри.