ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ «РОССИЙСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР РЕНТГЕНОРАДИОЛОГИИ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
реклама
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ «РОССИЙСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР РЕНТГЕНОРАДИОЛОГИИ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ На правах рукописи Колесник Антонина Юрьевна КЛИНИЧЕСКИЕ И МОЛЕКУЛЯРНО-БИОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА ОТЕЧНО-ИНФИЛЬТРАТИВНОЙ ФОРМЫ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Специальность: 14.01.12 – Онкология Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Научный руководитель: д.м.н., профессор В.Д. Чхиквадзе Научный консультант: д.б.н. Г.П. Снигирева Москва - 2015 ОГЛАВЛЕНИЕ СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ……………………………………………………….5 ВВЕДЕНИЕ………………………………………………………………………..6 ГЛАВА 1. ОТЕЧНО-ИНФИЛЬТРАТИВНЫЙ РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ, СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)………………………………………………………………….11 1.1 Вопросы классификации и формулировки диагноза при отечноинфильтративной форме рака молочной железы……………………………...11 1.2 Клинические особенности инфильтративно-отечной формы рака молочной железы……………………………………………………………...…13 1.3 Инструментальная диагностика отечно-инфильтративной формы рака молочной железы………………………………………………………………...16 1.4 Морфологическая характеристика отечно-инфильтративной формы рака молочной железы…………………………………………………………..21 1.5 Лечение отечно-инфильтративной формы рака молочной железы……22 1.6 Особенности молекулярной биологии отечно-инфильтративной формы рака молочной железы…………………………………………………………..26 ГЛАВА 2. КЛИНИЧЕСКИЙ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ………………………………………………………………33 2.1 Дизайн исследования……………………………………………………..33 2.2 Общая характеристика методов исследования и анализа его результатов……………………………………………………………………….34 2.3 Общая характеристика больных…………………………………………37 2.4 Методы изучения молекулярно-биологических характеристик в группах сравнения……………………………………………………………….47 2.4.1 Материал для проведения молекулярно-биологических исследований……………………………………………………………………..47 2.4.2 Анализ экспрессии рецепторов стероидных гормонов, экспрессии HER2, ki-67 в опухолевой ткани……………………………………………….48 2.4.3 Метод определения транслокаций в гене ALK…………………………49 2 2.4.4 Метод определения амплификации гена HER2/neu……………………50 2.4.5 Анализ соматический мутаций в генах PIK3CA, ATK1, ALK……………………………………………………………………………....51 2.4.6 Анализ наследственных мутаций в генах BRCA1, BRCA2, CHEK2, NBN и BLM1…………………………………………………………………….52 ГЛАВА 3. ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ОТЕЧНО-ИНФИЛЬТРАТИВНОГО РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЕГО ЛЕЧЕНИЯ …………………………………………………………………………………….55 3.1 Критерии установления диагноза отечно-инфильтративный рак молочной железы………………………………………………………………...55 3.2 Клинические инфильтративной особенности и результаты формой рака лечения отечномолочной железы……………………………………………………………………….…....60 3.2.1 Возрастные характеристики больных отечно-инфильтративной формой рака молочной железы на момент установления диагноза…………………...60 3.2.2 Избыточная масса тела и ожирение, как фактор риска возникновения отечно-инфильтративной формы рака молочной железы…………………….61 3.2.3 Отдаленные результаты лечения у больных в группе отечноинфильтративной формы рака молочной железы и в группе неотечных местно-распространенных форм рака молочной железы……………………..62 3.2.4 Метастатический потенциал опухоли при отечно-инфильтративной форме рака молочной железы и неотечных местно-распространенных формах РМЖ………………………………………………………………………………65 3.3 Прогностическое значение клинических и молекулярно-биологических факторов у больных отечно-инфильтративной формой рака молочной железы…………………………………………………………………………….66 3.3.1 Зависимость клинических исходов от гистологического типа опухоли…………………………………………………………………………...67 3.3.2 Зависимость клинических исходов от степени злокачественности опухоли…………………………………………………………………………...69 3 3.3.3 Зависимость клинических исходов от рецепторного статуса опухоли…………………………………………………………………………...72 3.3.4 Зависимость клинических исходов от амплификации гена HER2/neu…………………………………………………………………………75 3.3.5 Зависимость клинических исходов от значений пролиферативной активности (ki-67)………………………………………………………………..78 3.3.6 Зависимость клинических исходов от молекулярно-биологического подтипа опухоли…………………………………………………………………80 3.3.7 Влияние возрастных характеристик, ожирения и репродуктивного статуса на показатели выживаемости у больных отечно-инфильтративной формой рака молочной железы…………………………………………………83 ГЛАВА 4. ОПРЕДЕЛНИЕ СПЕЦИФИЧЕСКИХ МОЛЕКУЛЯРНО- БИОЛОГИЧЕСКИХ МАРКЕРОВ ОТЕЧНО-ИНФИЛЬТРАТИВНОГО РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ…………………………………………………………86 4.1 Обоснование выбора исследуемых молекулярно-биологических маркеров………………………………………………………………………….87 4.2 Собственные результаты молекулярно-генетических исследований…………………………………………………………………….91 ЗАКЛЮЧЕНИЕ…………………………………………………………………99 ВЫВОДЫ……………………………………………………………………….109 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ……………………………………….111 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ……………………………………………………..112 4 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АПХТ – адъювантная полихимиотерапия БРВ – безрецидивная выживаемость ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения ДЛТ – дистанционная лучевая терапия ИМТ – индекс массы тела ИГХ – иммуногистохимическое исследование МРТ – магнитно-резонансная томография НМРЛ – немелкоклеточный рак легкого неоПХТ – неоадъювантная полихимиотерапия ОВ – общая выживаемость ОИРМЖ – отечно-инфильтративный рак молочной железы ОФЭКТ/КТ – однофотонная эмиссионная компьютерная томография совмещенная с компьютерной томографией ПЭТ/КТ – позитронно-эмиссионная томография совмещенная с компьютерной томографией ПХТ – полихимиотерапия РЭ – рецепторы эстрогена РП – рецепторы прогестерона РМЖ – рак молочной железы РМЭ – радикальная мастэктомия УЗИ – ультразвуковое исследование ФГБУ РНЦРР – федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский научный центр рентгенорадиологии» LA – люминальный А подтип LB – люминальный Б подтип HER2+ – HER2 экспрессирующий подтип TNBC –тройной негативный рак подтип FISH – флюоресцентная гибридизация in situ 5 ВВЕДЕНИЕ Актуальность проблемы Рак молочной железы - одно из самых распространенных онкологических заболеваний, занимающее второе место по заболеваемости и первое место по смертности среди злокачественных новообразований у женщин в мире. В структуре онкологической заболеваемости женского населения России рак молочной железы (РМЖ) занимает первое место (20,9%). В 2013 г. в России выявлено 60717 новых случаев РМЖ, в то время как в 2003г. этот показатель составлял 46288(прирост показателя -31,1%). Ежегодно от рака молочной железы в нашей стране умирает более 23095 женщин [16]. Удельный вес РМЖ в структуре смертности женщин от злокачественных новообразований составляет 17,41 %, а в возрасте 30-34 года – 25,46% [24]. Отечно-инфильтративная форма рака молочной железы (ОИРМЖ) является редкой (1-5 % случаев) и наиболее агрессивной инвазивной формой рака молочной железы, обладающей большим метастатическим потенциалом [83, 167]. Хотя масштабы заболеваемости ОИРМЖ невелики, существует тенденция к опережающему росту заболеваемости, которая в среднем составляет 1,23% в год, в то время как для не отечных форм РМЖ - 0,42% [55]. Диагноз «отечно-инфильтративный рак молочной железы», прежде всего, устанавливается на основании наличия характерных клинических признаков (отек и покраснение кожи молочной железы, «лимонная корочка»), которым свойственна быстрота появления. В международной клинической классификации TNM место отечно-инфильтративному раку молочной железы отведено не однозначное - он рассматривается в двух категориях - T4b и T4d. Кроме того ОИРМЖ имитирует симптомы мастита. Субъективность оценки клинических симптомов при диагностике, имеющаяся неточность в классификации, сложности дифференциальной диагностики приводят к широкой вариабельности клинических протоколов в 6 различных учреждениях, в связи с чем, затрудняется проведение дальнейших научных исследований по проблемам ОИРМЖ, сбор и обработка статистических данных по эффективности лечения и выживаемости. Несмотря на то, что пятилетняя выживаемость больных ОИРМЖ увеличилась с началом применения комплексного подхода к лечению, она по-прежнему составляет от 35% до 40%, что значительно меньше выживаемости для неотечных форм рака молочной железы, которая достигает 85 % [131]. К настоящему времени схемы лекарственной терапии ОИРМЖ не отличаются от таковых при неотечных формах РМЖ. Вместе с тем, клинические особенности ОИРМЖ, прогноз заболевания и результаты его комплексного лечения, возможно, связаны со своеобразными биологическими характеристиками опухоли, которые могут определять особенности лечебной тактики. Очевидно, что необходимо проведение научных исследований направленных на поиск новых диагностических и прогностических маркеров ОИРМЖ, при помощи которых возможно будет уточнить схемы химиотерапевтического лечения. Так же, немаловажным является выявление новых мишеней для расширения показаний к молекулярно-направленной терапии. В этом контексте детальное изучение молекулярно-биологических особенностей ОИРМЖ имеет решающее значение. Цель исследования: Оптимизация диагностики отечно-инфильтративной формы рака молочной железы для повышения эффективности его лечения. Задачи исследования 1. Уточнить клиническую формулировку диагноза отечно- инфильтративного рака молочной железы. 7 2. Определить особенности клинического течения и факторы прогноза ОИРМЖ. 3. Изучить молекулярно-биологические особенности при ОИРМЖ. 4. Оценить влияние клинических и молекулярно-биологических факторов ОИРМЖ на показатели общей и безрецидивной выживаемости у больных. Научная новизна На основе данных клинического и молекулярно-биологического обследования уточнена формулировка диагноза при ОИРМЖ. Значимым фактором прогноза ОИРМЖ является статус гормональных рецепторов опухоли (РЭ, РП). Впервые проведены молекулярно-биологические исследования по определению путей активации гена ALK, генов AKT-каскада и частоты наследственных мутаций в генах BRCA1/2, CHEK2,NBN,BLM1 при ОИРМЖ. Установлено, что транслокация EML4-ALK, мутация в 9 экзоне гена PIK3CA и повышенная частота наследственных мутаций (BRCA1, CHEK2) достоверно чаще встречаются при ОИРМЖ по сравнению с другими формами местно-распространенного РМЖ. Определены потенциальные молекулярные мишени (мутация EML4ALK, мутации в гене PIK3CA), которые позволят расширить показания к таргетной терапии ОИРМЖ ингибиторами тирозинкиназ и mTOR.. Практическая значимость работы Уточнение клинической формулировки диагноза при ОИРМЖ позволит оптимизировать тактику ведения больных. Определение наследственных мутаций в генах BRCA1/2, CHEK2 дополняет арсенал применяемых в клинической практике молекулярнобиологических исследований, необходимых для индивидуализации тактики 8 комплексного лечения больных ОИРМЖ. Выявление транслокации EML4-ALK и мутаций в гене PIK3CA у больных ОИРМЖ дает основание для проведения таргетной терапии ингибиторами тирозинкиназ и mTOR, которая позволит персонифицировать лечение. Результаты исследования могут быть применены в специализированных лечебных учреждениях, занимающихся лечением рака молочной железы, включены в учебные программы медицинских ВУЗов, кафедр постдипломного образования. Положения, выносимые на защиту 1. Разделение ОИРМЖ в клинической классификации TNM на категории T4dи T4b, а также выделение, так называемых, «первичных» и «вторичных» форм является не обоснованным. 2. Клинические и молекулярно-биологические факторы - гистологическая форма опухоли, степень злокачественности, HER2/neu статус и уровень экспрессии ki-67 (кроме статуса гормональных рецепторов опухоли) - не оказывают значимого влияния на показатели общей и безрецидивной выживаемости больных ОИРМЖ. 3. Установлена тенденция выявления транслокации EML4-ALK и мутаций в 9 экзоне гена PIK3CA, характерная для ОИРМЖ. 4. ОИРМЖ характеризуются повышенной частотой наследственных мутаций (BRCA1, CHEK2) по сравнению с другими формами местнораспространенного РМЖ. Внедрение работы Результаты работы внедрены в практику ФГБУ РНЦРР Минздрава России, отражены в научных и клинических протоколах по лечению рака молочной железы, учтены в программах последипломного образования в ординатуре и аспирантуре по специальности «онкология». 9 Апробация работы Материалы диссертационной работы представлены на VIII Всероссийском национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов «Радиология–2014» в мае 2014 г. и доложены на VIII съезде онкологов и радиологов СНГ и Евразии в сентябре 2014 г. Апробация работы состоялась на совместном заседании научнопрактической конференции и совета по апробациям кандидатских диссертаций ФГБУ «РНЦРР» Минздрава России 23 марта 2015 г. Публикации По материалам диссертации опубликовано 4 печатных работ из них 2 в журналах, рекомендуемых ВАК РФ. Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 137 страницах печатного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа содержит 24 рисунка и 16 таблиц. Список литературы содержит 208 источников. 10 ГЛАВА 1. ОТЕЧНО-ИНФИЛЬТРАТИВНЫЙ РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ, СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) 1.1 Вопросы классификации и формулировки диагноза при отечноинфильтративной форме рака молочной железы В англоязычной литературе ОИРМЖ определяется термином «воспалительный рак молочной железы», который имеет свое место в классификации TNMи определяется категорией T4d. Следует отметить, что существует нечеткость критериев диагностики отечной формы РМЖ в клинической международной TNMклассификации, а именно она рассматривается не только в категории T4d, но и в категории T4b - в одной группе с узловым РМЖ, при котором опухоль имеет непосредственное распространение на кожу [4]. Категории T4b и T4d имеют нечеткие критерии отличия. T4b трактуется как изъязвление, сателлитные узелки на коже или отек кожи (включая вид «лимонной корочки») пораженной железы, а T4d, как воcпалительная форма карциномы, характеризующаяся диффузным уплотнением кожи, обычно без подлежащих масс. Данная ситуация является двойственной, не ясно, чем же отличается отек кожи для T4bот отека кожи для T4d. В нашей стране в клинической практике и литературе и по настоящее время имеет место разделение ОИРМЖ на так называемые «первичную» и «вторичную» формы, где первое подразумевает наличие клиники отека молочной железы без формирования опухолевого узла, а второе - отек молочной железы при существовании опухолевого узла [4, 8, 21, 22, 46]. В 1938 году Taylor G. и Meltzer A. сформулировали свои понятия о первичной и вторичной отечной форме рака молочной железы, так за первичный отечный РМЖ авторы предлагали принимать резко развившийся отек в ранее здоровой молочной железе, а за вторичный отечный РМЖ – возникновение отека при ранее установленном диагнозе в связи с прорастанием кожи 11 опухолью [185]. С учетом современных данных - «вторичный отечный рак молочной железы» является разновидностью поражения кожи при местнораспространенной форме РМЖ и не имеет отношения к ОИРМЖ (воспалительной форме РМЖ), который является отдельной разновидностью местно-распространенной формы РМЖ [1, 4, 6, 10, 13, 31, 38]. В современных классификациях не используется разделение отечных форм рака на первичную и вторичную форму. Так же, необходимо отметить, что многие практикующие врачи неверно трактуют определение первичной и вторичной формы ОИМРЖ, а именно, за первичную форму принимают наличие клиники отека молочной железы без оккультной опухоли, а за вторичную - отек молочной железы при существовании опухолевого узла. По классификации опухолей молочных желез ВОЗ от 2012 г. воспалительный рак молочной железы (ОИРМЖ) характеризуется клинической картиной воспаления (гиперемия, отек тканей и кожи, симптом «лимонной корочки») наличием опухолевой массы в ткани железы и множественными опухолевыми эмболами в лимфатических сосудах кожи. Чаще всего опухоль имеет протоковый фенотип и не всегда образовывает определяемую традиционными методами диагностики опухолевую массу, она нередко поражает строму диффузно, что затрудняет оценку размера опухоли [128, 148]. По рекомендациям Американского Объединенного Комитета по вопросам рака (AJCC) диагноз «ОИРМЖ» (воспалительный рак молочной железы) устанавливается на основании наличия клинических симптомов. Опухолевые эмболы в лимфатических сосудах кожи являются значимым основанием для подтверждения диагноза, но не являются необходимым условием для его установления, однако диагностика наличия инвазивной опухоли в ткани молочной железе является обязательным. Кожные опухолевые эмболы могут быть идентифицированы не более чем в 75% случаев с клиническими проявлениями ОИРМЖ, так как они не всегда определяются в материале биопсии [66, 91, 145]. 12 Таким образом, нечеткие формулировки классификации TNM и разделение некоторыми авторами ОИРМЖ на первичную и вторичную форму затрудняют формулировку диагноза у врачей, что влияет на выбор лечения, прогноз и результаты лечения. 1.2 Клинические особенности отечно-инфильтративной формы рака молочной железы ОИРМЖ является особой формой рака молочной железы, характеризующейся специфичностью картины местной распространенности процесса, агрессивным течением заболевания, и высоким метастатическим потенциалом и неутешительными результатами современного комплексного лечения. ОИРМЖ болезнь, имеющая системный характер и его лечение невозможно без проведения системной комплексной терапии. Так без проведения адъювантного лечения 5-летняя безрецидивная выживаемость больных отечным РМЖ равна 23%, общая выживаемость - 30%, 10-летние безрецидивная и общая выживаемость равны 0% [29, 31]. В работе Hance K. et al. установлено, что у женщин с диагнозом ОИРМЖ выживаемость статистически меньше (медиана выживаемости 33 месяца), чем у женщин с другими формами местно-распространенного РМЖ (медиана выживаемости 74 месяца) [111]. Клинически ОИРМЖ был описан в 1814 году Чарльзом Беллом [46]. Впервые термин «воспалительный рак молочной железы» был предложен в 1924 г. Lее B. и Tannebaum N. [130]. Ранее ОИРМЖ упоминается, как фон Волькмана или синдром Волькмана у беременных женщин, лактационная карцинома, раковый мастит, острая карцинома молочной железы и т.д. [48]. Средний возраст установления диагноза ОИРМЖ – 57 лет, в то время как, для неотечных форм РМЖ он составляет 61,9 лет [48]. По данным Bastawisy A. et al. средний возраст больных ОИРМЖ составляет 47,28 ± 9,08 лет [62]. 13 Подавляющее число пациентов (50-76%) с отечной формой РМЖ имеют индекс массы тела (ИМТ) 30 и выше, что на ряду, с более молодым возрастом начала заболевания, является фактором риска развития болезни [122, 136, 167]. По результатам многих исследований выяснено, что заболеваемость ОИРМЖ зависит от этнической принадлежности пациентов. Так, например, в Японии ОИРМЖ составляет 0,09% -2,9% всех случаев рака молочной железы, в Тунисе 5,7%, а в Египте 11,1% [153, 172]. В России данный показатель варьирует в пределах от 1 до 5%. Как отмечалось ранее, диагноз ОИРМЖ устанавливается на основании наличия клинических симптомов и морфологического подтверждения диагноза [172]. К характерным клиническим симптомам ОИРМЖ относятся отек, покраснение кожи молочной железы и увеличение ее в размерах. С отеком связано увеличение ямок волосяных фолликулов, в результате чего внешний вид кожи напоминает «лимонную корку». У большинства пациентов опухолевая масса не ощутима при клиническом обследовании, в связи с выраженным отеком кожи и ткани железы и, нередко, из-за диффузного опухолевого поражения стромы без четкого формирования узла [33, 35]. Заболевание характеризуется очень быстрым появлением клинических признаков и симптомов. Бактериальная инфекция (мастит) является распространенным ошибочным диагнозом при ОИРМЖ, из-за чего часто больные длительно получают антибактериальную терапию прежде, чем будет установлен правильный диагноз. Учитывая частые диагностические ошибки важно отметить, что ОИРМЖ как правило, не имеет выраженных, характерных для воспалительного процесса, симптомов, таких как лихорадка, локализованная боль или лейкоцитоз. Тщательный сбор анамнеза обычно способствует выяснению важной информации для распознавания клинических признаков заболевания. 14 От 55% до 85% пациентов имеют метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов, что является характерной особенностью для данного заболевания [53, 181]. Так же одной из особенностей ОИРМЖ, является наличие отдаленных метастазов у 20-30% больных на момент установления диагноза, что существенно ухудшает прогноз [127, 153]. В настоящее время ОИРМЖ относят к категории местно- распространенного РМЖ, которая характеризуется наличием по крайней мере, одного из признаков: распространение опухоли на кожу молочной железы, распространение опухоли на подлежащую грудную стенку, метастазы в ипсилатеральных надключичных, подключичных и подмышечных лимфатических узлах, большая опухоль в маленькой молочной железе, отек кожи и тканей молочной железы [1, 4, 6, 10, 13, 31, 38]. Дифференциальная диагностика некоторых случаев местно- распространенного РМЖ от ОИРМЖ может быть проблематичным в связи с дублированием клинических и патоморфологических проявлений. Прямое прорастание опухоли в прилежащую кожу без изъязвления у некоторых пациентов с местно-распространенной формой может привести к локализованной эритеме, имитирующую клинические проявления ОИРМЖ. Однако в таких случаях, не наблюдается обширный отек кожи и выраженная кожная опухолевая эмболия [54]. Агрессивное течение ОИРМЖ, а также последовательное накопление данных о его молекулярной характеристике, дает основание высказать гипотезу, что он может быть впоследствии выделен в качестве отдельного биологического типа РМЖ, а не подтипа местнораспространенного РМЖ. В связи с высоким метастатическим потенциалом ОИРМЖ, его ранняя точная диагностика является важным фактором, так как при незамедлительном начале комплексного лечения возможно значительно улучшить его результат. 15 Клинические особенности ОИРМЖ определяют актуальность подробного изучения заболевания и делают его одной из важнейших проблем современной клинической онкологии. 1.3 Инструментальная диагностика отечно-инфильтративной формы рака молочной железы Основой для лучевой диагностики отечного рака молочной железы являются методы стандартной визуализации - маммография и ультразвуковое исследование (УЗИ), а в качестве дополнительного используется магнитнорезонансная томография (МРТ). Кроме того, на современном этапе развития новых диагностических технологий особую роль играют методы т.н. гибридной визуализации позитронно-эмиссионная томография/компьютерная томография (ПЭТ/КТ) и однофотонная эмиссионная компьютерная томография/компьютерная томография (ОФЭКТ/КТ). Маммография Маммография на сегодняшний день является «золотым стандартом» диагностики заболеваний молочных желез [7, 17, 18, 39]. В то же время маммография остается наименее чувствительным методом для визуализации паренхиматозных изменений при ОИРМЖ [51]. В некоторых представляется случаях возможным ОИРМЖ из-за выполнение выраженного маммографии болевого не синдрома вызванного сжатием пораженной молочной железы при попытке выполнения исследования. Рентгенологические изменения у пациентов с ОИРМЖ включают в себя утолщение кожи, утолщение трабекул, потерю четкости изображения деталей, локальное или диффузное ассиметричное увеличение плотности паренхимы, наличие объемного образования с типичными признаками злокачественности [32, 39, 43, 203]. Утолщение кожи наиболее частый рентгенологический признак ОИРМЖ (частота встречаемости 84%), который является результатом нарушения 16 дренажной функции лимфатических сосудов кожи, обтурированных опухолевыми эмболами [108, 126]. Частота встречаемости утолщения трабекул доходит до 81%. Увеличение плотности паренхимы связано с интрамаммарным отеком и выявляется в 93,5% случаев ОИРМЖ [184]. С увеличением плотности паренхимы связано затруднение визуализации опухолевой массы. По данным Günhan-Bilgen I. при выполнении маммографии опухоль выявляется лишь у 16% больных ОИРМЖ [108]. В исследовании Yang W. частота выявления опухоли при маммографии доходит до 80% [203]. Возможности визуализировать опухоль при рентгенологическом исследовании молочных желез на фоне отека тканей увеличились с появлением в клинической практике цифровой маммографии, которая обладает преимуществами, свойственными цифровым методам [42, 116]. Преимущества заключаются в возможности получать больше диагностической информации при обследовании молочных желез за счет применения компьютерных технологий обработки снимков. Используя данные технологии можно воспроизвести картину мельчайших патологических изменений, используя разные дополнительные функции обработки снимков, такие, как панорамирование, изменение масштаба снимка, измерение длин прямолинейных и криволинейных отрезков, измерение углов, измерение яркости/контрастности, произвольных возможности инверсии площадей, изображения, изменения поворот изображения. Кроме того, существует возможность просмотра одновременно нескольких снимков, что позволяет проводить сравнительную оценку структуры левой и правой молочных желез, а также проводить мониторинг состояния молочных желез в динамике [25]. Ультразвуковое исследование УЗИ молочных желез с конца 90-х годов стало обязательным дополнением к маммографии и обычно используется на заключительных этапах диагностики. Преимущества УЗИ включают в себя, высокую пропускную способность, визуализацию элементов структуры железы на 17 плотном фоне и безопасность в плане дозовой нагрузки [41]. С внедрением новых компьютерных ультразвукового метода технологий диагностические расширились благодаря возможности энергетическому и цветовому доплеровскому картированию, эластографии, бесконтрастной и эхоконтрастной ангиографии, нативной и второй гармонике, трехмерной и панорамной эхографии. Особый интерес представляет получение изображений сосудов, в том числе опухолевых, с помощью УЗИ. Характер васкуляризации опухоли считают критерием роста и инвазивности [42].В возможности метода входит определение паренхиматозных изменений у пациентов с ОИРМЖ, что облегчает дальнейшую морфологическую диагностику инвазивного компонента опухоли [108, 133, 203]. Ультразвуковое исследование отечной молочной железы позволяет выявить опухолевую массу, которую не всегда удается визуализировать при выполнении рентгенологического исследования. На ультразвуковом изображении ОИРМЖ наиболее часто представлен гетерогенной инфильтрацией паренхимы или, как объемное образование с утолщением кожи (диффузным или локальным) и отеком подкожно-жировой клетчатки [203]. Особенно хорошо утолщение кожи видно при использовании функции панорамирования. Опухолевая масса в молочной железе при выполнении УЗИ выявляется в 80% случаев [51]. При помощи УЗИ осуществляется выявление метастазов в регионарные лимфатические узлы, чувствительность метода составляет 93% [51]. Эти данные используются для планирования лечения [9, 40, 52, 198]. Кроме того, ультразвуковое исследование чрезвычайно полезно в оценке ответа на неоадъювантную химиотерапию метастатических регионарных лимфатических узлов [177]. Магнитно-резонансная томография МРТ с динамическим контрастным усилением, многоплоскостной метод визуализации. Данный метод является наиболее точным для обнаружения изменений паренхимы молочной железы при ОИРМЖ, в том числе и для 18 оценки эффекта после проведения неоадъювантной химиотерапии [77, 76, 116, 169, 187]. Патологические изменения в отечной молочной железе при выполнении МРТ выявляются в 100% [132]. МРТ признаки ОИРМЖ включают диффузное утолщение кожи, увеличение объема молочной железы, отек и опухолевую массу или повышение плотности паренхимы. Опухоль в молочной железе при выполнении исследования выявляется у 97%, а утолщение кожи у 90-100% больных ОИРМЖ [49, 70, 186, 197]. Другие особенности заболевания, преимущественно связанные с воспалительным компонентом, такие как расширенные лимфатические протоки, отек молочной железы или грудной стенки, лучше всего визуализируются в Т2-взвешенных изображениях [134]. Позитронно-эмиссионная томография совмещенная с компьютерной томографией (ПЭТ/КТ) ПЭТ представляет собой молекулярный метод визуализации, который чувствителен к функциональным или метаболическим изменениям в тканях, а совмещение ПЭТ с компьютерной томографией позволяет топировать выявленные изменения. Поскольку функциональные изменения предшествуют анатомическим изменениям, имеется возможность для раннего обнаружения жизнеспособной ткани опухоли через уровень метаболизма глюкозы, которая в ней выше, чем в окружающей нормальной ткани [105]. При ОИРМЖ, отсутствие клинически определяемой опухолевой массы делает ПЭТ/КТ еще более привлекательным для оценки ответа на проведенную терапию. Несмотря на дороговизну, некоторые авторы предлагают включить ПЭТ/КТ в обязательный метод исследования на этапе начальной диагностики при подозрении на ОИРМЖ, так как данный метод позволяет определить локорегионарные и отдаленные метастазы [70]. Оценка местной распространенности процесса позволяет более точно планировать лучевую терапию [201]. 19 При помощи ПЭТ всего тела возможно определить распространенность заболевания, а так же оценить эффект системой терапии [83, 105, 120, 177]. Предварительные данные о мониторинге эффекта химиотерапии при местнораспространенном РМЖ показывают, что поглощение фтородезоксиглюкозы уменьшается после первого курса лечения, и это снижение является маркером, который может быть важным в оценке ответа на лечение [63, 71, 146, 173, 176]. Однофотонная эмиссионная компьютерная томография совмещенная с компьютерной томографией Однофотонная эмиссионная компьютерная томография совмещенная с компьютерной томографией(ОФЭКТ/КТ) так же как и ПЭТ/КТ относится к гибридным методам молекулярной визуализации опухолевого процесса. В ОФЭКТ применяются изотопами, туморотропные позволяющие получать радиофармпрепараты изображение меченные опухолевых очагов, посредством использования гамма-камеры, а совмещение ОФЭКТ с КТ уточняет топику выявленных изменений. Возможности метода схожи с ПЭТ/КТ и позволяют выявить первичную опухоль, регионарные и отдаленные метастазы. В современной литературе имеются данные о значении ОФЭКТ в определении сторожевого лимфоузла при раке молочной железы, что имеет важное значении для планирования лечения [117, 195]. При написании данного обзора нами не найдено литературных данных об использовании ОФЭКТ/КТ непосредственно у больных ОИРМЖ, однако это не исключает интерес применения метода у этой группы пациентов. Так при выполнении ОФЭКТ/КТ при ОИРМЖ имеется возможность визуализации утолщенной кожи молочной железы, первичной опухоли и метастатических регионарных лимфоузлов, что по аналогии с ПЭТ/КТ позволяет, как установить диагноз, так и оценить результат адъювантной терапии. 20 Диагностический алгоритм при ОИРМЖ должен объединять все вышеуказанные методы исследования, с целью получения наиболее полной картины заболевания, что чрезвычайно важно для планирования лечения. 1.4 Морфологическая характеристика отечно-инфильтративной формы рака молочной железы Хотя ОИРМЖ характеризуется специфическими клиническими проявлениями, он не является специфическим гистологическим подтипом рака молочной железы. Патогномоничной многочисленных особенностью опухолевых ОИРМЖ эмболов папиллярного и ретикулярного слоя в является наличие лимфатических сосудах дермы кожи молочной железы. Считается, что эмболы в лимфатических сосудах кожи вызывают их обструкцию и предотвращают надлежащий дренаж лимфатической жидкости, в связи с чем возникает отек молочной железы. В паренхиме железы имеется инвазивная карцинома, чаще всего имеющая протоковый фенотип, которая не всегда образовывает четкий опухолевый узел [128]. Опухоль нередко поражает строму диффузно, что затрудняет оценку размера опухоли. Наличие лимфоваскулярных кожных эмболов опухоли может быть подтверждено путем выполнения биопсии кожи как минимум в двух местах. Хотя опухолевые эмболы в лимфатических пространствах кожи являются одним из наиболее важных патоморфологических изменений при ОИРМЖ, они не всегда определяются в материале биопсии и могут быть идентифицированы не более чем в 75% случаев с клиническими проявлениями ОИРМЖ [167]. Таким образом, наличие опухолевых эмболов в лимфатических сосудах кожи важное условие для установления диагноза, но их отсутствие не отменяет диагноз. 21 Вокруг некоторых лимфоваскулярных пространств, содержащих опухолевые эмболы, можно отметить лимфоплазмоцитарную инфильтрацию, от легкой, до умеренной степени. Из-за повышенного отложения коллагена и отека сетчатого слоя дермы, толщина кожи может достигать 8 мм, что существенно больше, чем нормальная толщина, которая составляет 1 мм ± 0,2 мм в верхне-наружном квадранте и 1,5 мм ± 0,4 мм в центральных отделах [145]. Морфологическое подтверждение диагноза является обязательным в диагностике ОИРМЖ [83]. 1.5 Лечение отечно-инфильтративной формы рака молочной железы Длительное время результаты лечения ОИРМЖ оставались неутешительными, но, несмотря на это, предпринимались отдельные попытки хирургического лечения, с целью удаления источника метастазирования, кровотечения и интоксикации [3, 11, 20, 19, 34, 44]. В дальнейшем в онкологическую практику были внедрены химиопрепараты и лучевая терапия. В течение многих лет в связи с распространенным мнением о неоперабельности отечной формы РМЖ, лечение проводили химиолучевыми методами, после такого лечения не удавалось достичь длительных ремиссий [14]. Успехи современной химиотерапии позволили расширить показания к хирургическому лечению ОИРМЖ. С добавлением хирургического метода к химиотерапевтическому и лучевому сформировался комплексный подход в лечении ОИРМЖ, который повысил показатели общей 5-летней выживаемости [10, 30, 33, 47]. В клинических рекомендациях ассоциации онкологов России за 2014 г. по лечению больных РМЖ, ОИРМЖ относится к местно-распространенным формам РМЖ, лечение которых проводят комплексным методом, который включает в себя предоперационную лекарственную терапию (химиотерапия ± анти Her2-терапия (трастузумаб) или гормонотерапия, в зависимости от 22 молекулярного подтипа опухоли) с целью достижения операбельности, в дальнейшем – радикальную мастэктомию + адъювантную терапию (химиотерпаию ± гормонотерапия или анти Her2-терапия, зависимости от молекулярного подтипа опухоли, дистанционная лучевая терапия (ДЛТ)) [5, 26]. Аналогичная тактика лечения ОИРМЖ применяется и в зарубежных клиниках [48, 65, 67, 81, 83, 137, 149, 164]. В исследовании Akay C. et al. показатели общей пятилетней выживаемости больных с местнораспространенным ОИРМЖ при условии проведения комплексного лечения составляют 29%, а у больных с метастатическим ОИРМЖ - 17,5% [48]. По данным Dawood S.et al., Elias E.et al. и Sutherland S. et al. ранее показатели общей 5-летней выживаемости не превышали 10% [84, 90, 183]. Увеличение показателей выживаемости больных ОИРМЖ связано с достижениями в терапии РМЖ, а именно с применением более эффективных химиотерапевтических схем, развитием гормональной терапии, внедрением таргетной терапии трастузумабом и лапатинибом и проведением индивидуальной агрессивной ДЛТ. К настоящему времени не существует крупных рандомизированных исследований по оптимальной тактике выбора предоперационной химиотерапии у больных ОИРМЖ. Рекомендации базируются на результатах малых ретроспективных исследований и экстраполяции данных о тактике лечения пациентов с неотечным РМЖ [28, 58, 82, 83, 144]. Самым крупным исследованием по изучению эффективности схем предоперационной химиотерапии у больных ОИРМЖ является исследование Ueno N. et al. [193]. Это исследование было основано на анализе 5 и 10-летней выживаемости 178 женщин больных ОИРМЖ, получавших терапию препаратами антрациклинового ряда. По результатам исследования выживаемость в течение 5 и 10 лет составила 40 и 33% соответственно. Так же в этой работе был оценен эффект от применения таксанов в неоадъювантном режиме, которые повышали частоту клинического ответа на предоперационную химиотерапию и улучшали показатели общей 23 выживаемости. Однако, несмотря на обнадеживающие данные исследований посвященным лечению ОИРМЖ, вопрос выбора оптимального режима ПХТ остается открытым и требует дальнейшего изучения. Следует отметить, что схемы, включающие антрациклины (FAC, FEC, AC, EC), применяются наиболее часто при лечении ОИРМЖ [29, 180]. Установлено, что при добавлении к предоперационной химиотерапии трастузумаба у больных ОИРМЖ с HER2 положительным статусом значительно повышается частота клинического ответа на проводимую терапию (38 % против 19%, р = 0,001) и показатели 3-летней безрецидивной выживаемости (71% против 56%, р = 0,013) [99]. Несмотря на положительный клинический ответ от проводимой терапии ОИРМЖ, клетки опухоли могут оставаться в лимфатических сосудах кожи, наличие которых невозможно оценить методами лучевой диагностики, в связи с чем, с целью профилактики продолженного роста опухоли, единственным методом хирургического лечения при данной форме РМЖ является радикальная мастэктомия [78, 181]. Хотя радикальная мастэктомия в настоящее время остается классическим объемом операции при ОИРМЖ, в России в настоящее клиническую практику, время по имеются исследования, применению внедренные расширенной в радикальной мастэктомии с закрытием раневого дефекта перемещенным кожным лоскутом [33, 46, 47]. Так по данным Сарибекяна Э.К. при условии выполнения радикальной расширенной мастэктомии частота 3-летней безрецидивной выживаемости составила 36%, а общей 3-летней выживаемости – 70%, в то время как, при выполнении обычной радикальной мастэктомии эти показатели составляют 22% и 49,3% соответственно [33]. Адъювантная терапия (химиотерапия, гормонотерапия, анти HER2 терапия, лучевая терапия), проводится в соответствии с исходными характеристиками опухоли и объемом хирургического вмешательства. Существуют рекомендации о необходимости повторного исследования рецепторного и HER2 статуса опухоли в послеоперационном материале, так 24 как эти характеристики подвержены изменению на фоне проведения предоперационной химиотерапии [83, 99]. Как отмечено выше, применение неоадъювантной химиотерапии увеличивает возможности проведения хирургического лечения у больных ОИРМЖ [156, 159, 160]. Полного клинического ответа на проведенное лечение удается достигнуть лишь у 10-20% больных, а частичного у 50-60% [110, 161, 208]. Однако, в некоторых случаях опухоль может быть устойчива к действию химиотерапевтических средств. В такой ситуации проведение радикального хирургического лечения не представляется возможным, что еще больше усугубляет прогноз. К настоящему времени не существует оптимальной стратегии по ведению этой группы пациентов. С целью получения эффекта в таких случаях некоторые онкологи в дополнение к химиотерапии проводят ДЛТ. В исследованиях Chakravarthy A. et al. и Venkitaraman R. et al. установлено, что при одновременном применении химиотерапии и лучевой терапии у больных неоперабельным ОИРМЖ у 35% больных удалось получить полный клинический ответ [73, 195]. Kao J.et al. выявили, что применение паклитаксела в сочетании с ДЛТ позволяет получить полный клинический ответ в 47% случаев неоперабельного местнораспространенного РМЖ [122]. Примерно у 30-40% пациентов с положительным клиническим ответом на неоадъювантную химиотерапию после радикального хирургического лечения развивается локо-региональный рецидив [115, 193]. По данным Пак Д.Д. после хирургического лечения местный рецидив в течение 5 лет развивается у 80% больных [27]. При проведении ДЛТ для лечения локорегионарного рецидива последующая химиотерапия может быть неэффективной вследствие уменьшения перфузии тканей за счет радиоиндуцированного фиброза [86]. В таких случаях более целесообразно проводить химио-лучевое лечение [68, 122]. С целью улучшения прогноза при ОИРМЖ актуальным направлением является поиск молекулярных мишеней - маркеров, обуславливающих 25 патогенетические события развития болезни. Так к настоящему времени известно более 100 потенциальных мишеней для возможной таргетной терапии РМЖ: рецепторы эстрогенов, семейство рецепторов HER, путь PI3KAKT-mTOR, IGF-семейство, Src, HSP90, ангиогенез (VEGF, VEGFR), PARP, MAPK, интегрины, PDGF, TGF-α и β, HDAC, протеасомы, модуляторы апоптоза, циклины, COX-2, PTEN, RANK, RANK-L, метиляция и т.д. [36]. На основе возможным имеющихся определение данных теоретически универсальных представляется молекулярных маркеров, индивидуализирующих лечение ОИРМЖ. 1.6 Особенности молекулярной биологии отечно-инфильтративной формы рака молочной железы Проблема улучшения результатов лечения больных ОИРМЖ диктует необходимость дальнейшего изучения молекулярно-генетических особенностей для данного заболевания, с целью разработки новых терапевтических подходов. За последние 20 лет достигнут большой прогресс в изучении молекулярных характеристик отечного рака, однако, к настоящему времени нет установленных молекулярных критериев разграничивающих ОИРМЖ от неотечных форм РМЖ. Проведенные исследования показывают, что у ОИРМЖ имеются специфические молекулярные характеристики, тем не менее, из-за малых размеров выборки, связанной с низкой частотой встречаемости заболевания, и молекулярной гетерогенности отечного рака, ни один из выводов этих исследований не может считаться убедительным [64, 202, 203]. Подавляющее большинство исследований сосредоточено на изучении рецепторного и HER2 статуса ОИРМЖ, на стремлении установить корреляцию между этими характеристиками и клиническими исходами заболевания. Так по результатам некоторых научных работ установлено, что в большинстве случаев ОИРМЖ является ER (рецепторы эстрогена) и PgR (рецепторы прогестерона) отрицательным (от 55 до 83 % случаев) и HER2 26 положительным (до 50% случаев) [75, 74, 87, 112, 152, 157, 162, 163]. Отсутствие экспрессии рецепторов гормонов связано с более агрессивным клиническим течением и со снижением выживаемости больных с ОИРМЖ, так медиана выживаемости среди женщин с ER-положительным ОИРМЖ составляет 4 года против 2х лет с ER-негативным [96]. Гиперэкспрессия HER2 при неотечных формах РМЖ, как правило, связана с плохим прогнозом, истинное значение гиперэкспрессии HER2 среди больных с ОИРМЖ в настоящее время неизвестно. Анализ результатов лечения более 2000 женщин с ОИРМЖ, зарегистрированных в Калифорнийском раковом регистре, показал более высокую выживаемость больных с HER2позитивными опухолями по сравнению с HER2-негативными опухолями. [154, 155] Прогностическую роль HER2 для ОИРМЖ еще предстоит определить. Вполне вероятно, что более благоприятный прогноз в случае гиперэкспресси HER2 связан с тем, что он является терапевтической мишенью [140, 157, 191, 207]. Микрочипирование ДНК опухолевых клеток рака молочной железы позволило выделить заболевания: несколько люминальный А, генетически различных люминальный В, форм этого HER2/neu(+), базальноподобный («тройной негативный»). В 20-40% случаев отечный РМЖ характеризуется тройным негативным фенотипом, в то время как для неотечных форм такой фенотип встречается лишь у 15-20% пациентов [72, 84, 138]. Многие исследователи полагают, что высокий процент тройного негативного рака у пациентов с ОИРМЖ связан с агрессивным клиническим течением и снижением общей и безрецидивной выживаемости. По данным Zhou J. et al. средняя общая выживаемость у больных ОИРМЖ с люминальным А фенотипом составила 35 месяцев, с люминальным В – 30 месяцев, HER2/neu(+) – 24 месяца и тройным негативным – 20 месяцев (р=0,001) [208]. Учеными определены гены определяющие агрессивный фенотип опухоли при ОИРМЖ, к которым относятся гены регулирующие 27 пролиферацию клеток, так же установлены сигнальные пути связанные с патогенезом воспаления, ангиогенеза и инвазивного роста. При помощи анализа экспрессии комплементарной ДНК обнаружено, что для ОИРМЖ характерен более высокий уровень экспрессии ki-67 (93% против 11% у неотечных форм) [147, 208]. Эти результаты говорят о том, что фенотип отечного РМЖ является гиперпролиферативным. Актуальным направлением является изучение характера экспрессии рецептора эпидермального фактора роста (EGFR) у больных ОИРМЖ. В настоящее время продемонстрирована прогностическая значимость гиперэкспресси EGFR у больных ОИРМЖ. Так по данным Dawood S. et al. повышенная экспрессия EGFR отмечена у 30% больных ОИРМЖ, а так же у 50% больных с тройным негативным фенотипом ОИРМЖ [83]. У пациентов с EGFR позитивными опухолями общая выживаемость снижена при сравнении с пациентами с EGFR негативными опухолями [106]. Так же избыточная экспрессия EGFR ассоциирована с высоким риском рецидива заболевания[152]. Таким образом, гиперэкспрессия рецептора эпидермального фактора роста связана с агрессивным потенциалом опухоли и плохим прогнозом, что делает EGFRпотенциальной мишенью в лечении ОИРМЖ. Кожные изменения при ОИРМЖ являются следствием лимфоваскулярной эмболии. Опухолевые эмболы в кожных лимфатических сосудах в настоящее время активно изучаются с целью выявления молекулярных путей обуславливающих интравазацию и быстрое метастазирование при ОИРМЖ. Клетки опухолевых эмболов экспрессируют молекулы межклеточной адгезии, которые способствуют образованию межклеточных контактов, одной из таких молекул является E-кадгерин [88, 168, 170]. Исследователями установлено, что E-кадгерин экспрессируется примерно в 90% ОИРМЖ и возможно является фенотипической особенностью [75, 112, 123, 190]. Кроме того, при изучении клеточных моделей ОИРМЖ установлена экспрессия мембранного тетраспанина 24 28 (TSPAN24/CD151) и β-катенина. В совокупности эти результаты показывают, что экспрессия E-кадгерина, TSPAN24/CD151 и β-катенина может иметь функциональную роль в поддержании жесткой агрегации клеток в опухолевых эмболах [94]. Формирование межклеточных контактов позволяет опухолевым клеткам мигрировать по лимфатическим и кровеносным сосудам в виде кластеров, тем самым поддерживая гипотезу о том, что «коллективная» миграция может обеспечить преимущества в выживании опухолевых клеток, защищая клетки от иммунной атаки или во время прохождения через сосуды [97]. Активация сигнального пути PI3K/AKT/mTOR (AKT каскад) усиливает деление клетки, рост кровеносных сосудов и клеточный метаболизм. Мутации сигнального пути PI3K/AKT часто встречаются при РМЖ. PI3K/AKT участвует в реализации эффектов рецепторов семейства HER, рецептора эстрогена, рецептора инсулиноподобного фактора роста и его активация является одним из важных факторов в механизме развития резистентности к трастузумабу и к гормональным препаратам [6, 36, 101, 114, 179]. Блокировать активацию PI3K/AKT/mTOR возможно при помощи применения препарата эверолимус (высокоселективный ингибитор mTOR), эффективность которого показана в преодолении резистентности опухоли к трастузумабу при HER2-позитивном РМЖ, а также при добавлении ко второй линии гормонотерапии при гормонозависимом РМЖ, в том числе при вторичной резистентности к гормонотерапии первой линии [6, 61, 204]. Изучение частоты активации внутриклеточного сигнального пути PI3K/AKT/mTOR у больных ОИРМЖ представляет большой интерес с целью расширения показаний для применения таргетной терапии. Одним из наиболее активных генов в клетках ОИРМЖ является онкоген Rho C GTPase (экспрессируется у 90 % больных), функциональная активность которого заключается в реорганизации цитоскелета [102]. Таким образом, избыточная эксперессия Rho C GTPase посредством разрушения межклеточных связей присваивает метастатический фенотип клеткам 29 ОИРМЖ. Показано, что пусковым механизмом экспрессии Rho C GTPase является кавеолин–1 за счет активации Akt1, который фосфорилирует Rho C GTPase [101]. Следует отметить, что Rho C GTPase экспрессируется не только при ОИРМЖ, но и в опухолях толстой кишки, легких, поджелудочной железы, головы, шеи и в герминогенных опухолях яичка. В настоящее время еще нет достаточных данных для оценки прогностической ценности экспрессии Rho C GTPase при ОИРМЖ [83]. В норме биологическая роль гена р53 заключается в обеспечении стабильности генома и генетической однородности клеток в целостном организме. Утрата функции гена р53 наблюдается практически в каждом случае злокачественных заболеваний [45]. В среднем в 35% случаев рака молочной железы имеются мутации в гене р53. При ОИРМЖ выявляется высокая экспрессия мутантного р53, что сопряжено с низким ответом на полихимиотерапию и плохим прогнозом [103]. У больных ОИРМЖ с мутацией в гене р53 смертность в 8,6 раз больше, чем при ее отсутствии [124, 201]. В сочетании с негативным рецепторным статусом избыточная экспрессия р53 повышает риск смерти в 17,9 раз, в то время как для рецепторпозитивного статуса риск смерти увеличивается в 2,8 раз [113]. ОИРМЖ отличается высокой способностью к ангиогенезу [57]. При изучении факторов роста эндотелия сосудов у больных ОИРМЖ показана гиперэкспрессия VEGF-A, VEGF-D и VEGFR-3, так же установлена специфическая роль COX-2 в стимуляции опухолевого ангиогенеза [80, 166, 179]. В исследовании Arias-Pulido H.etal. была установлена высокая частота экспрессии (62%) VEGF-A в строме ОИРМЖ, которая является фактором прогноза [56]. Данный результат может быть применен в практике для отбора кандидатов на проведение терапии. Ген ALK, предпосылки к его изучению при ОИРМЖ Ген киназы анапластической лимфомы (ALK) относится к семейству рецепторов инсулина и кодирует рецептор, участвующий в процессах роста и дифференцировки клеток. Аберрации в гене ALK приводящие к точечным 30 мутациям, амплификации гена, хромосомным транслокациям и другим видам перестроек вовлечены в процессы патогенеза некоторых опухолевых заболеваний. Впервые крупноклеточной идентифицирован ALKбыл анапластической лимфомы в виде в клетках хромосомной транслокацииALK-NPM (нуклеофозмин) [150]. В 2007 году был изучен мутантный ген ALK (гибрид EML4-ALK) у больных с немелкоклеточным раком легкого (НМРЛ) [178, 205]. Хотя эта мутация встречается лишь у 3-4% пациентов с НМРЛ, в 2011 г. в США был зарегистрирован препарат Кризотиниб – ингибитор тирозинкиназы, который показал выраженную противоопухолевую активность в 60,8% случаев. Медиана безрецидивной выживаемости при применении препарат составила 9,7 месяцев [100, 150]. Препарат нашел широкое применение при лечении НМРЛ с наличием EML4-ALK мутации. В настоящее время активно изучается значение гена ALK при ОИРМЖ (транслокация EML4-ALK, амплификация ALK). По результатам имеющихся исследований можно сделать вывод, что данный ген играет определенную роль в патогенезе ОИРМЖ, однако его значимость и прогностическую ценность еще предстоит определить. В январе 2012 г в США в журнале Национального института рака была опубликована информация о том, что амплификация ALK является общей чертой для ОИРМЖ, однако данные по данному вопросу разняться [192]. Так Robertson F. et al. обнаружили, что в 80% случаев ОИРМЖ имеется увеличение числа копий гена ALK, особенно при наличии базальной дифференцировки клеток, а мутация в виде транслокации EML4-ALK, имеется только лишь в 4% случаев [165]. Тот же коллектив авторов в 2013 г. экспериментальным путем установил, что при введении ксенографту (экспериментальная модель), сконструированному на основе раковых клеток полученных из плеврального выпота больной ОИРМЖ, ингибитора тирозинкиназы кризотиниба клеточная цитотоксичность составила 50% [96]. В работе Lin E. et al. транслокация EML4-ALK у больных раком молочной 31 железы была определена для 2,4%, однако принадлежность данных случаев РМЖ к ОИРМЖ не установлена [141]. Lerebours F. et al. в своем исследовании наблюдали редкую сверхэкспрессию ALK при ОИРМЖ, всего лишь в 4% случаев [135]. По данным Krishnamurthy S. et al. амплификация ALKустановлена у 64% больных ОИРМЖ, в то время как, транслокация EML4-ALK не выявлена ни в одном из наблюдений [125]. С учетом приведенных данных и их неоднородности, очевидно, чтозначение гена ALK при ОИРМЖ требует дальнейшего изучения. Таким образом, можно судить о том, что к настоящему времени не сформирована общая выверенная теория патогенетических основ развития ОИРМЖ. Поэтому характеристик дальнейшее ОИРМЖ является изучение молекулярно-генетических актуальной задачей современной онкологии. 32 ГЛАВА 2. КЛИНИЧЕСКИЙ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ 2.1 Дизайн исследования Настоящее исследование основано на анализе результатов лечения и обследования 120 больных местно-распространенной формой рака молочной железы (IIA, IIB, IIIA, IIIBIIIC), которые находились на лечении в ФГБУ РНЦРР с 2002 по 2013 год. Все больные были разделены на 2 группы. В основную группу исследования включены 40 больных с ОИРМЖ (T4d1N13M0), а в контрольную группу - 80 больных раком молочной железы без отека кожи (T2-3,4b2N1-3M0). В молекулярно-биологической части работы в основной и контрольной группе были изучены и сопоставлены следующие параметры: Признаки активации гена ALK - онкогенного события, потенциально специфичного ОИРМЖ (количество копий гена ALK, транслокации с его участием, точечные мутации в киназном домене гена); Признаки активации сигнального пути PIK3-AKT - онкогенного события, частого при РМЖ, ассоциированного с провоспалительным фенотипом и открывающего возможности для таргетной терапии ингибиторами mTOR (мутации в генах PIK3CA, AKT); Наследственные мутации, предрасполагающие к развитию РМЖ (мутации в «горячих точках» генов BRCA1, BRCA2, CHEK2, NBN и BLM1); 1 При изучении данных историй болезни встречались формулировки «T4b», однако с учетом всех клинических данных эти случаи входили в понятие ОИРМЖ («воспалительный» РМЖ), в связи с чем, нами произведена смена формулировки на «T4d» . 2 Непосредственное врастание опухоли в кожу молочной железы. 33 Так же одной из задач исследования является уточнение клинической формулировки диагноза ОИРМЖ, поэтому нами изучены и сопоставлены ретроспективные данные инструментальных и о клинической патоморфологических картине, исследований результатах у больных основной группы. 2.2. Общая характеристика методов исследования и анализа его результатов Отбор больных в основную и контрольную группу осуществлялся при помощи анализа данных историй болезни. Анализ производился по параметрам: 1. Результаты общеклинических обследований: осмотр (местный статус), маммография, ультразвуковое исследование молочных желез и регионарных лимфоузлов, данные обследования на предмет наличия очагов гематогенного метастазирования; 2. Результаты гистологического исследования материалов биопсии и послеоперационного препарата (макроскопическое и микроскопическое описание); 3. Результаты иммуногистохимического исследования опухолевой ткани (рецепторный статус, экспрессия HER2/neu, экспрессия ki-67); 4. Результаты цитогенетического исследования по определению амплификации гена HER2/neu в опухолевой ткани. Обязательным условием участия больных в исследовании являлось наличие в архиве ФГБУ РНЦРР гистологических блоков для каждого наблюдения. Для сравнения больных в обеих группах учитывались данные историй болезни о возрасте больных, характеристике индекса массы тела, репродуктивного статуса, о методах проведенного лечения. 34 Данные о безрецидивной и общей выживаемости оценивались при помощи анализа амбулаторных карт по дате последнего обращения (для больных проходивших контрольное обследование в ФГБУ РНЦРР) и по дате установки контакта с больным при помощи телефонного интервью (либо выяснение катамнеза у родственников умерших больных). Следует отметить, что не для всех больных были доступны полные данные иммуногистохимических и цитогенетических исследований, это было связано с тем, что рутинное определение экспрессии рецепторов эстрогена и прогестерона, экспрессии и амплификации HER2/neu, а так же экспрессии ki67 применялось не во все года. В связи с этим нами была проведена работа по исследованию недостающих характеристик опухолей, с применением иммуногистохимического и цитогенетического методов. Молекулярно-биологические характеристики в группах сравнения определялись при помощи следующих методов (подробное описание каждого метода представлено в соответствующих разделах текущей главы): 1. Иммуногистохимическое исследование (ИГХ) для определения экспрессии рецепторов эстрогена и прогестерона, ki-67; 2. Флуоресцентная гибридизация in situ (FISH): определение амплификации гена ALK, выявление транслокации EML4-ALK и определение амплификации гена HER2/neu; 3. Полимеразная цепная реакция в режиме реального времени для выявления мутаций в генах PIK3CA, AKT1, ALK (точечные мутации), BRCA1, BRCA2, CHEK2, NBN и BLM1. Молекулярно-биологические исследования проводились на базе ФГБУ РНЦРР (отделение молекулярной биологии и цитогенетики, отделение патологической анатомии). Для написания данной работы нами использовался ретроспективный и проспективный анализ медицинской документации 120 пациентов, 35 включенных в исследование, а также результаты динамического наблюдения за ними. Создание аналитической базы данных производилось в регуляционной системе управления базами данных Microsoft Access 2010.Следует отметить, что в информационную аналитическо-статистическую базу было интегрировано около 100 различных параметрических и непараметрических факторов для каждого случая. Анализ и статистическая обработка данных в ходе исследования проводилась при помощи пакета программ «MicrosoftExcel», «IBM SPSS Statistics 20» (USA), «StatSoft STATISTICA 6.0» и «BioStat» (версия 5.8.3.0) с соблюдением международных рекомендаций для медицинских исследований. Статистический анализ проводился с использованием методов непараметрического и параметрического анализа. При описании нормально распределенных количественных признаков нами использованы средние значения данных со стандартным отклонением, для описания непрерывных данных неподчиняющихся нормальному распределению использовалась медиана с доверительными интервалами. Для сравнения различий значений в группах по тому или иному признаку нами использованы критерийχ² (сравнение категориальных бинарных переменных) и t-критерий Стьюдента (сравнение средних величин). Различие результатов считалось статистически значимым при р < 0,05. Анализ общей и безрецидивной выживаемости проводился методом множительных оценок Каплан-Майера. Безрецидивную выживаемость определяли от даты начала лечения до даты прогрессирования. Общую выживаемость рассчитывали от даты начала лечения до последнего наблюдения или смерти. Выбывшие из под наблюдения пациенты были цензурированы. Для анализа отличий в показателях выживаемости использовался Log-Rank test, статистическая значимость определялась значением р < 0,05. 36 2.3 Общая характеристика больных Возраст больных в основной и контрольной группах на момент постановки диагноза составлял от 28 до 73 лет. Возраст больных в основной группе варьировал от 28 до 73 лет, средний возраст составил 52±11,93 года. В контрольную группу включены больные от 28 до 73 лет со средним возрастом 54,04±9,91 года. В группе ОИРМЖ 5% больных находились в возрасте до 30 лет, в то время, как в группе контроля – 1,25% больных. В возрасте от 30 до 50 лет было 42,5 % больных основной группы и 31,25% больных контрольной группы. Распределение больных в обеих группах представлено на рисунке 1 и в таблице 1. Рисунок 1. Распределение больных в основной и контрольной группе по возрастам Таблица 1.Распределение больных основной и контрольной групп по возрастным интервалам Возраст больных Основная группа (n=40) Контрольная группа (n=80) Aбс. % Aбс. % до 30 лет 2 5 1 1,25 31-40 5 12,5 6 7,5 41-50 12 30 19 23,75 51-60 10 25 35 43,75 61-70 8 20 14 20 70-79 3 7,5 5 6,25 37 Минимальный показатель массы тела в основной группе был 55 кг, а максимальный 111 кг, среднее значение – 84,5±13,5 кг. В контрольной группе эти показатели были 44 кг, 120 кг и 76,4±16,4 кг соответственно. В основной группе в 65% случаев преобладали пациенты с ожирением (средний ИМТ 31,5±4,4). В контрольной группе ожирение так же преобладало, однако в меньшей степени было – у 36,25% пациентов. Средний ИМТ составил - 29,1±6,05. Распределение больных в группах по ИМТ представлено на рисунке 2. 80% 65% 70% 60% основная группа 50% 40% 30% 30% 33% 25% 36% контрольная группа 20% 10% 8% 0% 1% 0% ИМТ 16-18,5 ИМТ 18,5-24,99 ИМТ 25-30 ИМТ 29 и больше Рисунок 2. Распределение больных в основной и контрольной группах по ИМТ. У 45% больных в основной группе и у 42,5% в контрольной группе была сохранена менструальная функция. Роды в анамнезе были у 80% пациенток в основной группе и у 90% пациенток в контрольной группе. Таким образом, различий репродуктивного статуса в группах не выявлено. Диагноз в обеих группах устанавливался на основании данных клинического осмотра, результатов инструментальной диагностики (маммография, УЗИ молочных желез, УЗИ регионарных лимфоузлов, результаты обследований на предмет наличия или отсутствия гематогенных метастазов) и морфологического подтверждения диагноза. В контрольной группе установление диагноза не представляло сложностей по всем 38 приведенным параметрам, в то время как, в группе ОИРМЖ была противоположная ситуация. Исходя из этого, нами подробно изложены характеристики клинической картины, результаты инструментальных и морфологических исследований для больных основной группы. В значительной степени диагноз ОИРМЖ является клиническим в связи с наличием симптомов, позволяющих заподозрить данную форму РМЖ (отек, покраснение кожи молочной железы без подлежащей опухоли и увеличение ее в размерах (рисунок 3)). Рисунок 3. Клиническая картина ОИРМЖ. При анализе данных осмотра больных в группе ОИРМЖ установлено, что увеличение пораженной молочной железы в размерах наблюдалось у 87,5% больных (n=35), гиперемия кожи железы у 95% (n=38), а отек кожи у 100% (n=40). Тотальный отек наблюдался в 80% случаев (n=32), во всех остальных случаях отек кожи был в пределах 1го или 2х квадрантов. Опухолевый узел пальпировался у 22,5% больных. Для инструментальной диагностики ОИРМЖ использовались стандартные методы визуализации - маммография и ультразвуковое исследование (УЗИ). Утолщение кожи железы при рентгенологическом исследовании было выявлено у 90% больных (n=36) (рисунок 4). Объемное образование при маммографии выявлено в 57,5 % случаев (n=23) (рисунок 4). Диффузное увеличение плотности тканей молочной железы было выявлено у 40% больных (n=16) (рисунок 5). В 1 случае маммография не выполнялась, в 39 связи с выраженной болезненность при попытке выполнить исследование. При выполнении УЗИ молочных желез, узел в отечной молочной железе визуализировался у 85% больных (n=34). Этот результат подтверждает наибольшую чувствительность метода для выявления объемных образований при наличии отека тканей по сравнению с маммографией. Рисунок 4. Цифровая рентгеновская маммограмма больной ОИРМЖ, определяется опухолевый узел в наружных квадрантах, утолщение кожи железы. Рисунок 5. Цифровая рентгеновская маммограмма больной ОИРМЖ. На фоне диффузного увеличения плотности паренхимы, опухолевый узел не дифференцируется, отчетливо визуализируется утолщение кожи молочной железы в проекции нижних квадрантов. 40 Морфологически диагноз был подтвержден в 100% случаев ОИРМЖ. У 67,5% больных (n=27) материал для морфологического исследования был получен при помощи core-биопсии, у всех остальных при помощи аспирационной тонкоигольной биопсии. Биопсия кожи не выполнялась ни в одном из наблюдений. При УЗИ у всех больных основной и контрольной группы было установлено поражение регионарных лимфоузлов. В обеих группах лечение проводилось комбинированными (радикальное хирургическое лечение + химиотерапия в неоадъювантном и адъювантном режимах; хирургическое лечение + химиотерапия в адъювантном режиме; хирургическое лечение + лучевая терапия) и комплексными (радикальное хирургическое лечение + химиотерапия в неоадъювантном и адъювантном режимах + дистанционная лучевая терапия; хирургическое лечение + химиотерапия в адъювантном режиме + дистанционная лучевая терапия) методами. Так же при наличии показаний назначалась гормонотерапия и таргетная терапия. Характеристика методов лечения в обеих группах представлена в таблице 2. Таблица 2.Общая характеристика методов лечения в основной иконтрольной группах Характеристика методов Основная группа Контрольная группа лечения Абс. (%) Абс. (%) Комбинированное лечение неоПХТ+РМЭ+АПХТ РМЭ+АПХТ РМЭ+ДЛТ 4 (10%) 4 (10%) 0 0 13 (16,25%) 3 (3,75%) 7 (8,75%) 3 (3,75%) Комплексное лечение неоПХТ+РМЭ+АПХТ+ДЛТ РМЭ+АПХТ+ДЛТ 36 (90%) 34 (85%) 2 (5%) 67 (83,75%) 32 (40%) 35 (43,75%) Химиотерапия в неоадъювантном режиме проведена у 95% (n=38) больных в основной группе и у 43,75% (n=35) в контрольной. Радикальная 41 мастэктомия выполнена у всех больных в обеих группах. Химиотерапия в адъювантном режиме проведена в 100% (n=40) случаев в основой группе и в 96,25% (n=73) в контрольной. Адъювантная дистанционная лучевая терапия проведена у 90% (n=36) больных в основной группе и у 87,5% (n=40) в контрольной. При положительном адъювантной терапии рецепторном пациенткам статусе назначалась после проведения гормонотерапия в зависимости от функции яичников. Селективные модуляторы рецепторов эстрогенов (Тамоксифен) назначались при сохранной функции яичников. У больных в менопаузе гормонотерапию проводили ингибиторами ароматазы (летрозол, анастрозол, эксеместан). В некоторых случаях у больных репродуктивного возраста использовался хирургический метод выключения яичников (двустороння овариоэктомия и надвлагалищная ампутация матки с придатками) с последующим назначением ингибиторов ароматазы. В таблице 3 представлены методы гормонотерапии у больных в обеих группах. Таблица 3.Режимы гормонотерапии у больных в обеих группах и случаи хирургической кастрации Группа Тамоксифен Ингибиторы Хирургическая n (%) ароматазы кастрация n (%) n (%) Основная 11 (42,3 %) 14 (53,8 %) 1 (3,8%) Контрольная 28 (42,4 %) 36 (54,5 %) 2 (3%) Патоморфологическое исследование послеоперационного материала проведено всем больным в группах. Нами изучены следующие данные – характер роста опухоли (в виде узла или диффузный рост для больных ОИРМЖ), размер опухолевого узла, кожные симптомы (утолщение кожи для больных ОИРМЖ и прорастание кожи для больных контрольной группы), гистологический тип опухолей, степень злокачественности и степень лечебного патоморфоза (у больных с неоПХТ) и количество метастатических лимфоузлов (pN). Степень злокачественности определялась по критериям 42 Elston-Ellis [92]. В определении степени лечебного патоморфоза использовалась классификация Miller–Payne (таблица 4). Таблица 4.Классификация степеней лечебного патоморфоза по Miller– Payne Степень Характеристика изменений в опухоли патоморфоза I Малозаметные изменения отдельных опухолевых клеток, но без уменьшения их числа II Незначительное уменьшение клеточности(≤ 30 % опухоли) III Сокращение числа опухолевых клеток от 30 до 90 % IV Выраженное исчезновение инвазивных клеток. Определяются лишь широко рассеянные небольшие гнезда клеток (> 90 % клеточных потерь) V (pCR) Опухолевые клетки в секционных срезах из места расположения первичной опухоли не определяются При макроскопическом исследовании послеоперационного материала больных ОИРМЖ опухолевая ткань была выявлена в 100%: 87,5 % (n=35) в виде опухолевого узла и 12,5% (n=5) в виде диффузного роста опухоли без четкого формирования узла. Размеры узла варьировали от 0,2 см до 10 см, средний размер узла – 2,8 см. Утолщение кожи описано у 85% (n=34) больных ОИРМЖ. У больных в контрольной группе размер опухолевого узла был от 0,7 см до 10 см, в среднем – 3,1 см. Дефект кожи при макроскопическом исследовании отмечен у 3,3% (n=4) больных. При гистологическом исследовании в подавляющем большинстве случаев в обеих группах был выявлен инфильтративный протоковый рак. В контрольной группе встречались редкие формы рака молочной железы. В основной группе на долю инфильтративного протокового рака приходилось 90% (n=36), а в контрольной 75% (n=60). Распределение в группах по гистологическим типам опухолей представлено на рисунке 6. 43 Рисунок 6. Распределение больных в основной и в контрольной группах в зависимости от гистологического типа опухоли. Характеристика степени злокачественности опухолей у больных в группах была представлена следующими показателями: I степень злокачественности в основной группе 0%, в контрольной 2,5% (n=2); IIстепень злокачественности в основной группе 45% (n=18), в контрольной 70% (n=56); IIIстепень злокачественности в основной группе 55% (n=22), в контрольной 27,5% (n=22) (рисунок 7). Рисунок 7. Распределение больных в группах в зависимости от степени злокачественности. Пациентам, у которых была проведена индукционная химиотерапия, при микроскопическом исследовании послеоперационного материала 44 проводилась оценка степени лечебного патоморфоза (95% больных в основной группе и 43,75% в контрольной группе). У большинства больных в основной группе - 19 (50%) - зарегистрирована I степень лечебного патоморфоза. IIи III степени патоморфоза в основной группе зарегистрированы у 16 (42,1%) и у 3 (7,8%) больных соответственно. Патоморфоз IV степени не выявлен ни у одной больной ОИРМЖ. Одинаково часто имел место патоморфоз I и II степени у больных в контрольной группе – по 16 (42,1%) больных, III и IV степень патоморфоза была у 2 больных (5,7%) и у 1больной (2,8%) соответственно. Согласно классификации опухолей молочных желез ВОЗ от 2012 г. помимо особенной клинической картины ОИРМЖ характеризуется наличием множественных опухолевых эмболов в лимфатических сосудах кожи[128]. В нашем исследовании у больных в основной группе биопсия кожи на этапе установления диагноза не выполнялась ни в одном из случаев. При микроскопическом исследовании послеоперационного материала опухолевые эмболы в лимфатических сосудах кожи описаны у 27,5% (n=11) больных ОИРМЖ, в остальных случаях этот признак не изучался. Метастатическое поражение регионарных лимфоузлов при гистологическом исследовании было выявлено у 100% больных в группах сравнения. Нами изучена экспрессия рецепторов стероидных гормонов, HER2 (при уровне экспрессии 2+ и 3+ проводилась оценка амплификации гена HER2/neu) и ki-67 в опухолевой ткани у каждого больного в обеих группах. Методы проведения исследований приведены в разделах 2.4.2 и 2.4.5. Экспрессию рецепторов стероидных гормонов оценивали, как положительную (РЭ+/РП+; РЭ+/РП-; РЭ-/РП+) и отрицательную (РЭ-РП-). Положительный гормональный статус был определен у 57,5% (n=23) больных основной группы и у 82,5% (n=66) контрольной, а отрицательный у 42,5% (n=17) и 17,5% (n=14) соответственно. 45 Амплификация гена HER2/neu методом FISH выявлена у 55% (n=22) больных ОИРМЖ, в то время как, у больных в контрольной группе частота амплификации была меньше – 17,5 % (n=14). Процентное количество ki-67 отражало пролиферативную активность опухолей. Показатель более 20% отражал высокую пролиферативную активность. У больных в основной и контрольной группе преобладал высокий уровень пролиферативной активности – 87,5% и 90% соответственно. Минимальное значение ki-67 в основной группе – 1%, а в контрольной – 5%. Максимальное значение ki-67 в основной группе – 60%, а в контрольной – 78%. Более подробная характеристика значений ki-67 представлена на рисунке 8. Рисунок 8. Характеристика пролиферативной активности опухолей в обеих группах. В таблице 5 представлены сводные данные о морфологических и молекулярных характеристиках опухолей у больных в обеих группах. 46 Таблица 5.Морфологические и молекулярные характеристики опухолей у больных в основной и контрольной группе Показатели Основная Контрольная р группа группа % (Абс.) % (Абс.) Гистологический тип 90% (36) 75% (60) 0,09 Инфильтративный протоковый рак 10% (4) 18,75% (15) 0,3 Инфильтративный дольковый рак 6,25% (5) Редкие формы рака (медуллярный, слизистый) Степень злокачественности 2,5% (2) I 45% (18) 70% (56) 0,01 II 55% (22) 27,5% (22) 0,006 III Гормональный статус 47,5 % (19) 63,75% (51) 0,1 РЭ+/РП+ 7,7% (3) 10% (8) 0,9 РЭ+/РП2,5% (1) 8,75% (7) 0,2 РЭ-/РП+ 42,5% (17) 17,5% (14) 0,006 РЭ-/РПУровень экспрессии ki-67 ≥20 Амплификация гена HER2/neu 87,5% (35) 90% (72) 0,9 55 % (22) 17,5 (14) 0,000 2.4. Методы изучения молекулярно-биологических характеристик в группах сравнения 2.4.1 Материал для проведения молекулярно-биологических исследований Ретроспективно проанализирован операционный материал для каждого случая в обеих группах (образцы опухолевой ткани, фиксированные в 10% растворе формалина и залитые в парафин). Гистологические заключения давались в соответствии с гистологической классификацией опухолей 47 молочной железы ВОЗ от 2012г [128]. В дальнейшем из парафиновых блоков с учетом планируемых методов исследования производилась подготовка материала. Иммуногистохимическое исследование и флюоресцентная гибридизация in situ выполнялись на материале парафиновых срезов опухолей толщиной 35 мкм. Для проведения полимеразной цепной реакции изготавливались множественные срезы с парафиновых блоков толщиной 10 мкм. Выделение ДНК из срезов с парафиновых блоков проводили в три этапа. На первом этапе проводили депарафинизацию материала О-ксилолом и поэтапную регидратацию этанолом. Вторым этапом проводилось депротеинизация материала при помощи протеиназы и инкубации в термостате в течение 48-72 часов при температуре 56°С. На третьем этапе производилось выделение ДНК из депротеинизорованной ткани с помощью набора реагентов DNA Clean&Concentrator™ -5 (Epigenetics, USA) согласно инструкции. Анализ соматических наследственных мутаций проводился по ДНК выделенной из крови пациентов, хранившейся в лаборатории цитогенетики и молекулярной биологии ФГБУ РНЦРР. 2.4.2 Анализ экспрессии рецепторов стероидных гормонов, экспрессии HER2, ki-67 в опухолевой ткани Для определения экспрессии рецепторов стероидных гормонов, экспрессии HER2, ki-67в опухолевой ткани срезы толщиной 3-5 мкм окрашивали на иммуногистостейнере Bond-Max, Leica Microsystems. Визуализация антигенов осуществлялась проявочной системой – Bond Polymer Refine Detection, Leica Microsystems. Для оценки экспрессии рецепторов стероидных гормонов использовались антитела к рецепторам эстрогена (PA0151, клон 6F11, Leica Microsystems), прогестерона (PA0312, Результаты иммуногистохимического клон 16, Leica исследования Microsystems). оценивали 48 полуколичественным способом по рекомендациям D. Allredetal. в % и в баллах (максимум 8) [50]. Результат ≥1% (≥ 3х баллов) считался положительным. Для определения экспрессии онкобелка HER2/neu использовались моноклональные мышиные антитела c-erbB-2 (А0485, Dako, Дания). Оценка экспрессии онкобелка HER2/neu выполнялась согласно рекомендациям A. Wolff et al. [200]. При проведении исследования определялись 4 типа экспрессии белка: 0 баллов (отрицательный результат), 1+ балл (слабое окрашивание мембраны), 2+ балла (промежуточная степень окрашивания мембраны) и 3+ балла (интенсивное окрашивание мембраны клеток – положительный результат). Пролиферативная инвазивного рака, при активность помощи подсчитывалась оценки экспрессии в ядрах Ki-67 клеток согласно рекомендациям M. Dowsett et al. [89]. Использовались моноклональные мышиные антителаPA0118, клон MM1, Leica Microsystems. Подсчет проводили на 1000 клеток на цифровых микрофотографиях с помощью морфометрической программы, с последующим выражением результата в процентах. Индекс мечения маркера ≤20 % считали проявлением низкой, а ≥20 % высокой пролиферативной активности. 2.4.3 Метод определения транслокаций в гене ALK Для определения транслокаций с участием гена ALK в образцах опухолей применяли метод FISH (fluorescencein situ hybridization), который позволяет выявлять ДНК отдельных хромосом и их фрагменты без разрушения клеток. В работе использовали наборы Vysis ALK Break Apart FISH Probe Kit фирмы «Abbott Molecular» (США) согласно методике, предложенной производителем. Гистологические срезы толщиной 3-4 микрона готовили из препаратов, предварительно фиксированных в формалине и залитых в парафин. Перед проведением процедуры пробоподготовки и окрашивания стеклопрепараты 49 выдерживали в термостате при температуре 56°С не менее одного часа. Затем проводили депарафинизацию в ксилоле, обработку растворами тиоцианата натрия и протеазы. Проведение гибридизации с флуоресцентными зондами осуществляли в программируемом термостате Thermobrite (Abbott Molecular, США) при температурном режиме, рекомендуемом производителем. По завершении гибридизации проводили отмывку несвязавшейся ДНК-пробы и окрашивание стеклопрепаратов 4’,6-диамидино-2-фенилиндолом (DAPI), необходимое для визуализации ядер клеток. Анализ окрашенных препаратов и оценку результатов гибридизации проводили с использованием флуоресцентного микроскопа ECLIPSE 50i (Nikon, Япония). Изображения фотографировали при помощи системы ISIS (Metasystems, Германия). Для оценки результатов анализа применяли критерии, которые были предложены группой экспертов Европейского общества патологов (ESP) в 2012 г. [188]. Сигналы анализировали и считали в 100 дискретно расположенных ядрах опухолевых клеток в 4 зонах опухоли. Транслокация гена ALK считалась доказанной, если в более чем в15 % ядер было зафиксировано расхождение красного и зеленого сигналов, расстояние между которыми превышало двойной размер большего (красного) сигнала. Также перестроенными считали случаи, когда кроме одного и более слитных сигналов в ядрах фиксировали дополнительно один и более одиночных красных сигналов. Ядра со слитными сигналами - слияние зеленого и красного сигналов или в случае, когда расстояние между красным и зеленым сигналом меньше или равно двум диаметрам красного сигнала, – отмечали как нормальные, без транслокаций. 2.4.4 Метод определения амплификации гена HER2/neu Для количественного определения амплификации гена HER2/neuв гистологических образцах опухолей использовали набор ДНК-зондов PathVysis HER-2 DNAProbe Kit фирмы «AbbottMolecular» (США) согласно методике, предложенной производителем. 50 Процедура подготовки образцов для проведения гибридизации аналогична процедуре, описанной в разделе 2.4.4. Статус гена HER2/neu в ядрах опухолевых клеток оценивали путем определения количества копий гена HER2/neu и копий хромосомы 17. Амплификацию гена HER2/neu или ее отсутствие определяли отношением среднего числа копий данного гена (сигналы) к среднему числу копий хромосомы 17 (сигналы) в 20 пригодных для анализа ядрах. Для оценки результатов анализа применяли критерии, которые были рекомендованы American Society of Clinical Oncology и College of American Pathologistsв 2013 г.[200]: 1. Положительный результат («с амплификацией») - отношение HER2/Chr17 ≥ 2, среднее количество копий генаHER2 в ядре клетки ≥ 4; отношение HER2/Chr17 ≥ 2, среднее количество копий гена HER2в ядре клетки < 4; отношение HER2/Chr17<2 , среднее количество копий гена HER2в ядре клетки ≥ 6; 2. Сомнительный результат - отношение HER2/Chr17< 2 , среднее количество копий генаHER2 в ядре клетки ≥ 4 и < 6. При получении такого результата повторяли исследование на другом срезе опухоли; 3. Отрицательный результат («без амплификации»): отношение HER2/Chr17< 2 , среднее количество копий гена HER2 в ядре клетки < 4. 2.4.5 Анализ соматический мутаций в генах PIK3CA, ATK1, ALK Поиск мутаций в генах PIK3CA (экзоны 9 и 20), AKT1 (экзон 4) и ALK (экзоны 22-25) проводили методом ПЦР с последующим двусторонним секвенированием ПЦР-продукта по Сенгеру. Использовали наборы реагентов серии GeneScan (ЗАО «Евроген», Москва) в соответствии с инструкцией производителя.ПЦР проводили в аппарате Veriti («LifeTechnologies», США) с использованием следующего температурного профиля: 95°С – 5 минут – 1 51 цикл, далее 45 циклов из трех этапов: 95° С – 15 секунд, 56° С – 40 секунд, 72° С – 40 секунд. Последовательности использованных праймеровприведены в таблице 6. Визуализацию полученных ПЦР-продуктов осуществляли при помощи электрофореза в 2% агарозном геле, в TBE-буфере, в присутствии бромистого этидия. Очистку и секвенирование ПЦР-продуктов методом Сенгера, проводили в компании ООО «Синтол», используя те же варианты праймеров, что и для амплификации. Таблица 6. Характеристика праймеров, используемых для амплификации экзонов генов PIK3CA, AKT, ALK Ген Экзон 9 PIK3CA 20 AKT 2 ALK 22 ALK 23 ALK 24 ALK 25 Праймеры F: 5’-ctgtaaatcatctgtgaatccagagg-3’ R: 5’-atgctgagatcagccaaattcagtta-3’ F: 5’-gacctgaaggtattaacatcatttgct-3’ R: 5’-cagttcaatgcatgctgtttaattgtg-3’ F: 5’-tatatattacttggtacacgtttca-3’ R: 5’-acactttgcatcctgtaat-3’ F:5’-ttatgcattaaagcattcgactc-3’ R:5’-attggtgtcaaatgcatgatt-3’ F:5’-cgattgttcgactgttagctatt-3’ R:5’-ggtatcttagacagattc-3’ F:5’-gatacctgacgttattcatca-3’ R:5’-cgatgtcattacatacctac3’ F: 5’-atatattgacgtagctatgcatc-3’ R:5’-ttcatttgctttatggatcat-3’ 2.4.6 Анализ наследственных мутаций в генах BRCA1, BRCA2, CHEK2, NBN и BLM1 ДНК выделяли из лейкоцитов периферической крови с помощью набора IgSpinDNAprep100 (ООО «Лаборатория Изоген»). Для анализа наследственных мутаций в генах BRCA1, BRCA2, CHEK2, NBN и BLM1 методом ПЦР в режиме реального времени, использовались 52 наборы реагентов Онкогенетика (ООО «ДНК-Технология»), согласно прилагаемым инструкциям. В таблице 7 представлены характеристики анализируемых мутаций, в данных генах. В случае выявления мутаций, результат подтверждался секвенированием ПЦР-продуктов, полученных в результате амплификации участков генов, содержащих данные мутации. Праймеры для ПЦРамплификации и секвенирования методом Сенгера представлены в таблице 8. Информация о нуклеотидных последовательностях исследуемых генов была получена с помощью генетической базы данных NCBI gene http://www.ncbi.nlm.nih.gov/gene/. Таблица 7. Характеристика анализируемых мутаций в генах BRCA1, BRCA2, CHEK2, BLM, NBN Ген Экзон Интрон Мутация BRCA1 17q/ 21.1-21.2 2 20 11 11 11 5 11 185delAG 5382insC 4153delA 3819 del5 3875 del4 300T>G 2080delA BRCA2 13q/12-13 11 6174delT 10 1100delC CHEK2 15q26.1 2 3 BLM 15q26.1 NBN 8q21 8 6 IVS2+1G>A 470T>C (Ile157Thr) Q548X (1642C>T) 657del5 53 Таблица 8. Характеристика праймеров, используемых для ПЦР-амплификации и секвенирования фрагментов генов BRCA1, BRCA2, CHEK2 Ген Мутация Праймеры F: 5’-atatgacgtgtctgctccac-3’ R: 5’-agtcttacaaaatgaagcggc-3’ BRCA1 F: 5’-tccacaattcaaaagcacctaa-3’ 2080delA R: 5’-tggttctgtttttgccttcc-3’ F: 5’- ttcccactataaatctctgctattcaa-3’ CHEK2 470T>C (Ile157Thr) R: 5’-gagcaatttcagaattgttattcaaagg-3’ 5382insC 54 ГЛАВА 3. ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ОТЕЧНОИНФИЛЬТРАТИВНОГО РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЕГО ЛЕЧЕНИЯ 3.1 Критерии установления диагноза отечно-инфильтративный рак молочной железы В связи с имеющимися нечеткостями в клинической международной классификации TNM(VII издание 2009 г.), в которой отечные формы рака молочной железы рассматриваются в категориях T4d и Т4b (принципиальные различия отечного рака в данных категориях не указываются) и разделением ОИРМЖ на первичную и вторичную формы, одной из задач нашего исследования является обозначение критериев установки диагноза ОИРМЖ. С целью уточнения смысловой значимости разделения отечных форм РМЖ в классификации TNM на две категории (T4d и Т4b), нами проанализированы формулировки диагнозов в историях болезни. По результатам анализа формулировки диагноза у больных ОИРМЖ установлено, что по категории T разделение было следующее: у 65% (n=26) был T4b статус (без прорастания кожи опухолевым узлом) и у 35% (n=14) T4d. Далее нами проведено сравнение клинических и биологических критериев в зависимости от формулировок диагноза. Так при оценке клинической картины в выделенных группах статистически значимых отличий не выявлено (результаты представлены в таблице 9). Таблица 9.Сравнение клинических признаков у больных ОИРМЖ с учетом клинической формулировки диагноза по TNM (T4b, T4d) Клинический T4b T4d Статистическая признак (n, %) (n, %) значимость отличий (р) Увеличение 21 (80,7%) 13 (92,8%) p=0,57 молочной железы Гиперемия 26 (100%) 13(92,8%) p=0,75 Отек кожи 26 (100%) 14 (100%) Пальпируемый 8 (30,7%) 4 (28,5%) p=0,82 опухолевый узел 55 При сравнении морфологических (гистологическая форма опухоли, форма роста опухоли, степень злокачественности) и молекулярно- биологических (рецепторный статус, уровень экспрессии Ki 67, статус амплификации гена HER2/neu) характеристик опухолей в группах T4b и T4d, ни по одному из приведенных параметров отличий не выявлено. Сравнение опухолевой эмболии в лимфатических сосудах кожи не проводилось в связи с недостаточностью данных. Подробная сравнительная оценка вышеуказанных параметров приведена в таблице 10. Таблица 10.Сравнение морфологических и молекулярно-биологических характеристик у больных ОИРМЖ с учетом клинической формулировки диагноза по TNM (T4b, T4d) Морфологические и T4b T4d Статистическая молекулярно(n, %) (n, %) значимость биологические характеристики отличий (р) Гистологическая форма опухоли протоковый рак дольковый рак Форма роста опухоли: в виде узла диффузный рост Степень злокачественности II III Рецепторный статус «+» «-» Ki 67 ≥19 Амплификация HER2/neu 23 (88,4%) 3 (11,5%) 13 (92,8%) 1 (7,1%) p=0,9 p=0,9 23 (88,4%) 3 (11,5%) 12 (85,7%) 2 (14,2%) p=0,8 p=0,8 9 (34,6%) 17 (65,3%) 9 (64,2%) 5 (35,7%) p=0,1 p=0,1 17 (65,3%) 9 (34,6%) 23 (88,4%) 13 (50%) 10 (71,4%) 4 (28,5%) 13 (81,25%) 9 (56,25%) p=0,9 p=0,8 p=0,9 p=0,5 Для оценки клинических исходов в группах T4b или T4dнами произведен анализ общей и безрецидивной выживаемости больных ОИРМЖ. Статистически значимых отличий общей и безрецидивной выживаемости в 56 группах T4b и T4d не выявлено. На рисунке 9 наглядно представлены характеристики общей и безрецидивной выживаемости в изучаемых группах. Рисунок 9. Общая и безрецидивная выживаемость в группе T4d и T4b. Медиана общей выживаемости у больных в группе T4d составила 3,1 года, а в группе T4b - 4,1 года, при этом в течение 3х лет были живы около 60 и 70% соответственно, а в течение 5 лет – около 38% и 50% соответственно (р=0,7). Медиана безрецидивной выживаемости для T4d составила 2,2 года, а для T4b - 1 год: в течение 3х лет рецидива не было у 25% больных с T4d и у 38% с T4b,а в течение 5 лет у 23% и 25% соответственно(р=0,4). Нами установлено, что ОИРМЖ в категориях T4bи T4d не имеет значимых отличий по клиническим и биологическим параметрам. Таким образом, представляется возможным при постановке диагноза ОИРМЖ относить отечные формы рака к категории T4d, а категорию T4b использовать только для местно-распространенных форм рака с непосредственным распространением на кожу (прорастание опухоли). Далее речь пойдет об определении целесообразности разделения ОИРМЖ на первичную и вторичную формы, а именно – опровержение теории о развитии ОИРМЖ без диагностируемой (визуализируемой) опухоли. Разделение ОИРМЖ на первичную и вторичную формы возникло тогда, когда 57 методы лучевой и ультразвуковой диагностики не были столь совершенны, как в настоящее время. На тот момент практикующие врачи не имели возможность получить полную картину болезни, в большинстве случаев отсутствовала визуализация опухоли, в связи с чем, материал для морфологического исследования получали не всегда. Клиницисты вынуждены были опираться на данные физикального осмотра, при котором на фоне отечности ткани железы не всегда пальпировался опухолевый узел. С развитием лучевых и ультразвуковых методов диагностики ситуация изменилась и теперь имеются более широкие возможности для визуализации опухоли и морфологического подтверждения диагноза, однако понятие первичного и вторичного отечного рака укоренилось, в связи с чем в настоящее время имеется существенная путаница в формировании диагноза при отечных формах рака молочной железы. Для установления целесообразности разделения отечных форм рака молочной железы на первичную и вторичную формы в нашем исследовании больные ОИРМЖ разделены на 2 подгруппы, в зависимости от времени диагностики и лечения. Временной границей послужил 2007 год - время начала применения в ФГБУ РНЦРР цифровой маммографии. В первую группу включены 16 больных, проходивших лечение с 2002 г. по 2007 г, во вторую 24 больных, проходивших лечение с 2007 г. по 2013 г. Изучены и сопоставлены ретроспективные данные о клинической картине, результатах инструментальных и патоморфологических исследований в обеих группах. Методом лучевой диагностики являлась маммография, в первой группе - аналоговая, во второй – цифровая, обладающая диагностическими преимуществами, связанными с возможностью обрабатывать изображения при помощи специального программного обеспечения. В обеих группах с целью дообследования выполнялось УЗИ молочных желез. «Конечным пунктом» диагностики в нашей работе явилось морфологическое исследование послеоперационного материла больных ОИРМЖ. Типичная клиническая картина ОИРМЖ была у всех больных в обеих 58 группах. Опухолевый узел пальпировался у 22,5% больных. Во всех случаях причиной обращения за медицинской помощью послужил резко возникший отек молочной железы. По результатам маммографии в нашем исследовании в первой группе больных (больные до 2007 г.) объемное образование выявлено у 37,5% (n=5) больных. Диффузное увеличение плотности тканей молочной железы было выявлено у 62,5% больных (n=11). Во второй группе объемное образование выявлено у 75% (n=18), а диффузное увеличение плотности паренхимы у 25% (n=6). Таким образом, очевидным является тот факт, что с внедрением в клинику цифровой маммографии качество диагностики значительно улучшилось, что позволило выявить опухолевое поражение при наличии отека молочной железы у 75% больных, в то время как при использовании аналоговой маммографии эта цифра не превышала 37,5% (р=0,04). При выполнении УЗИ в 1ой группе больных ОИРМЖ опухолевый узел в молочной железе был выявлен у 75% (n=12), а во 2-ой у 84,6% (n=22) (p=0,3). Улучшение показателей у пациентов 2ой группы связано с усовершенствованием аппаратуры и появлением дополнительных опций. Эти результаты подтверждает наибольшую чувствительность ультразвукового метода для выявления объемных образований при наличии отека тканей по сравнению с маммографией. При исследовании послеоперационного материала опухолевая ткань была выявлена у 100% больных обеих групп: 79,3 % и 87,5% в виде опухолевого узла в первой и второй группах соответственно, и в виде диффузного роста опухоли без четкого формирования узла в 20,7% и в 12,5% соответственно. Размеры узла варьировали от 0,2 см до 10 см. Маленьким размером узла на фоне отечной ткани молочной железы и объясняется затруднение его визуализации при выполнении рентгенологического исследования. Таким образом, разделение ОИРМЖ некоторыми исследователями на первичные и вторичные формы не имеет достаточного клинического и 59 морфологического обоснования. Маммография и УЗИ молочных желез являются достаточно эффективными методами диагностики ОИРМЖ, однако имеются наблюдения, когда отсутствует визуализация опухоли на фоне отека. Возможности визуализировать опухоль при рентгенологическом исследовании молочных желез на фоне отека тканей увеличились с появлением в клинической практике цифровой маммографии. Это позволяет предположить, что разделение ОИРМЖ на первичную и вторичную формы, по всей вероятности, было связано с недостатками аналоговой маммографии. 3.2 Клинические особенности и результаты лечения отечноинфильтративной формы рака молочной железы ОИРМЖ является самой агрессивной формой рака молочной железы и ассоциируется с неутешительным прогнозом, даже при применении комплексного подхода к лечению. К настоящему времени уже имеется много исследований по изучению клинических особенностей ОИРМЖ, однако дальнейшее изучение данного вопроса остается актуальным направлением современной онкологии с целью улучшения результатов лечения у больных с данной нозологией. 3.2.1 Возрастные характеристики больных отечноинфильтративной формой рака молочной железы на момент установления диагноза В литературе имеются сообщения о возникновении ОИРМЖ в молодом возрасте начала заболевания при ОИРМЖ, более того, некоторыми авторами молодой возраст определен как фактор риска развития болезни [48, 62, 122]. Мы проанализировали имеющиеся у нас возрастные данные в обеих группах и сравнили их между собой. В возрасте до 40 лет больные в основной группе встречались чаще, чем в контрольной: 17,5 % (n=7) и 8,75% (n=7) соответственно (р=0,2).Так же, в возрасте до 50 лет (средний возраст менопаузы) чаще встречались больные в основной группе – 42,5% (n=17), в 60 контрольной группе данный показатель составлял 32,5% (n=26) – р=0,4. Средний возраст больных в основной группе составил 52±11,9 года, а в контрольной 54±9,9 года, отличия минимальны и статистически не значимы (р=0,3) и сопоставимы с некоторыми опубликованными данными [48, 62]. Сравнение изученных возрастных характеристик представлено в таблице 11. Таблица 11. Сравнение средних значений выявленных возрастных особенностей в основной группе с контрольной группой Возрастные Основная группа Контрольная группа P характеристики n % n % Больные до 40 7 17,5 7 8,75 0,161 лет Больные до 50 17 42,5 26 32,5 0,284 лет Средний возраст 52±11,9 года 54±9,9 года 0,3 Больные в возрасте до 40 лет в группе ОИРМЖ встречались в 2 раза чаще, чем в контрольной группе, схожие данные и при сравнении групп по среднему возрасту менопаузы – 50 лет, однако выявленные отличия статистически не значимы, что вероятнее всего, связано с малым числом выборки в основной группе, поэтому клиническую значимость полученных результатов мы не отвергаем. Таким образом, можно предположить, что у женщин в репродуктивном возрасте имеется больше рисков заболеть ОИРМЖ. 3.2.2 Избыточная масса тела и ожирение, как фактор риска возникновения отечно-инфильтративной формы рака молочной железы Одним из известных факторов риска развития рака молочной железы является избыточная масса тела, в особенности для женщин в постменопаузе. Существуют данные о том, что 50-76% больных ОИРМЖ имеют индекс массы тела 30 и выше, что наряду, с более молодым возрастом начала 61 заболевания, является фактором риска развития болезни [122, 136, 167]. По нашим данным число больных с ожирением в основной группе (65%) было достоверно больше по сравнению с контрольной группой (36,3%) - р=0,05. Так же нами суммированы случаи избыточной массы тела и ожирения для обеих групп: в основной группе ИМТ>25 отмечен у 92,5% больных, а в контрольной - у 63,8% (р=0,002). Распределение больных по ИМТ представлено в таблице 12. Таблица 12.Распределение больных в группах сравнения в зависимости от ИМТ Группа ИМТ 16-24,99 ИМТ 25-29,99 ИМТ >30 Основная Контрольная Р 3 11 26 7,5% 27,5% 65% 28 22 29 35,1% 27,5% 36,3% р=0,03 р=0,8 р=0,05 Как видно из таблицы у больных ОИРМЖ нормальная масса тела встречалась в 7 раз меньше при сравнении с контрольной группой. Так же наглядно представлена тенденция отклонения показателей ИМТ в особенности в сторону ожирения у больных в основной группе (почти в 2 раза). Полученные результаты говорят о существенном роли повышенной массы тела в развитии ОИРМЖ. 3.2.3 Отдаленные результаты лечения у больных в группе отечноинфильтративной формы рака молочной железы и в группе неотечных местно-распространенных форм рака молочной железы Нами неоднократно отмечено, что ОИРМЖ является агрессивным и потенциально смертельным заболеванием при отсутствии надлежащего 62 лечения. Несмотря на редкую встречаемость ОИРМЖ (1-5%), в доле смертности от РМЖ он занимает существенное место и составляет 10% [48]. В нашем исследовании из 120 больных с установленным раком молочной железы 40 пациентов относились к основной группе, а 80 к контрольной группе. При этом в основной группе летальные исходы были у 24 человек (60%), по сравнению с контрольной группой, где было зафиксировано 16 (20%) летальных исхода. Общая медиана наблюдения составила 7 лет, при этом в общей группе больных медиана наблюдения составила 3,3 лет, а в контрольной – 10,5 лет, соответственно. Показатели общей кумулятивной выживаемости представлены на рисунке 10. Рисунок 10. Показатели общей кумулятивной выживаемости в группах сравнения. Как видно на рисунке 10, показатель общей кумулятивной выживаемости (ОВ) в основной группе оказался ниже по сравнению с показателями выживаемости пациентов контрольной группы. При этом показатель общей 3 и 5 летней выживаемости в основной группе составил 50% и 40%, а в контрольной группе - 87,5% и 82,5%, соответственно. Отметим, что при проведенном сравнительном анализе оценки показателей 63 ОВ у больных ОИРМЖ и у больных с неотечным местно-распространенным раком молочной железы были выявлены достоверные различия (р=0,0000) При анализе безрецидивной выживаемости (БРВ) установлено, что в группе ОИРМЖ (основная группа) прогрессирование заболевания (местный рецидив, гематогенное метастазирование) было выявлено у 29 человек (72,5%), а в группе неотечных местно-распространенных форм РМЖ (контрольная группа) – у 22 человек (27,5%). Медиана наблюдения в основной и контрольной группах была 2,2 года и 7,8 лет соответственно. На рисунке 11 графически представлены характеристики кумулятивной БРВ. Рисунок 11. Показатели безрецидивной выживаемости в группах сравнения. кумулятивной По аналогии с ОВ показатели БРВ в основной группе были хуже при сравнении с контрольной группой. БРВ в течение 3 лет была 32,5% и 76,2% в основной и контрольной группах соответственно. В течение 5 лет БРВ в основной группе составляла 27,5%, а в контрольной 73,7%. Различия в группах по показателям кумулятивной БРВ статистически значимы – р=0,0000. 64 3.2.4 Метастатический потенциал опухоли при отечноинфильтративной форме рака молочной железы и неотечных местнораспространенных формах РМЖ Несмотря на комплексный подход к лечению и его успехи, ОИРМЖ ассоциируется с худшим прогнозом при сравнении с неотечными формами РМЖ, в связи с высокой метастатической активностью. Для выявления данных закономерностей в группе ОИРМЖ, нами проанализирована частота локорегионарных рецидивов и гематогенного метастазирования в обеих группах. Локорегионарный рецидив после проведенного лечения у больных в основной группе был установлен у 22,5% больных (n=9). В контрольной группе локорегионарный рецидив после лечения выявлен у 7,5% (n=6). Различия в группах по данному признаку статистически значимы (р=0,04) и, по всей вероятности, связаны с наличием опухолевых эмболов в лимфатических сосудах кожи у больных ОИРМЖ, при этом объем операции в группах не отличался, всем больным была выполнена радикальная мастэктомия (в настоящее время с целью сокращения частоты местного рецидива при ОИРМЖ существуют рекомендации об увеличении объема операции до радикальной расширенной мастэктомии с закрытием раневого дефекта перемещенными кожными лоскутами) [33]. В среднем местный рецидив возникал через 24,57±4,1 месяцев в основной группе и через 25,17±8,6 месяцев в контрольной (р=0,4). Частота отдаленных метастазов была выше частоты локорегионарных метастазов в обеих группах: у 67,5% (n=27) в группе ОИРМЖ и у 22,5% (n=18) – р<0,01.Среднее время до прогрессирования в основной группе составило 20,22±2,81 месяцев, в то время как, в контрольной группе – 31±8,5 месяцев, отличия в группах статистически значимы (р<0,01). В обеих группах встречались случаи с метастатическим поражением одного органа или нескольких одновременно. Наиболее часто в группах встречалось метастатическое поражение костей. Метастатическое поражение 65 легких было на втором месте в основной и контрольной группах, далее по частоте поражения контрлатеральной была печень молочной железы и головной и мозг. отдаленное Поражение лимфогенное метастазирование встречалось только в группе ОИРМЖ. Статистически значимых различий по локализациям метастатических опухолевых очагов у больных ОИРМЖ и неотечными местно-распространенными формами РМЖ не выявлено. В таблице 13 приведена подробная характеристика локализаций отдаленных метастазов у больных в изучаемых группах. Таблица 13.Локализация отдаленных очагов метастазирования у больных ОИМРЖ и у больных неотечными местно-распространенными формами РМЖ Локализация Основная группа Контрольная группа Р метастазов 27 случаев 18 случаев Абс. % Абс. % Кости 18 66,6% 14 77,7% 0,6 Легкие (+плевра) 16 59,2% 11 61,1% 0,8 Печень 8 29,6% 6 33,3 0,9 Головной мозг 5 18,5% 2 11,1% 0,8 Контрлатеральная 1 3,7% - - - 3 11,1% - - - молочная железа Контрлатеральные подмышечные л/у 3.3 Прогностическое значение клинических и молекулярнобиологических факторов у больных отечно-инфильтративной формой рака молочной железы Считается, что рационализация лечения РМЖ зависит от его индивидуализации, которая находится в тесной связи с факторами прогноза течения заболевания, к которым относятся биологические характеристики 66 опухоли (размеры, гистологическое строение, степень злокачественности, состояние регионарных лимфоузлов, инвазия кровеносных и лимфатических сосудов опухолевыми клетками) и молекулярные маркёры опухоли [12]. К наиболее часто изучаемым молекулярным маркерам относятся: статус опухоли по рецепторам эстрогена и прогестерона, амплификация гена HER2/neu, в последнее время к этой группе факторов присоединен показатель пролиферативной активности опухоли – ki-67. В рамках нашего исследования большое внимание было уделено изучению влияния молекулярно-биологических факторов на клинические исходы у больных ОИРМЖ. С этой целью нами, проанализирована и сопоставлена зависимость показателей общей и безрецидивной выживаемости от биологических и молекулярных характеристик опухоли в группе ОИРМЖ и неотечных местно-распространенных форм РМЖ. Так же в зону нашего интереса вошло изучение влияния показателей массы тела, возраста и менопаузального статуса больных на прогноз заболевания. 3.3.1 Зависимость клинических исходов от гистологического типа опухоли Наиболее часто в основной и контрольной группах встречался инфильтративный протоковый РМЖ – 90% (n=36) и 75% (n=60),соответственно (р=0,09), на долю долькового РМЖ приходилось 10% и 18,75% соответственно (р=0,3). Мы произвели анализ выживаемости в группах больных в зависимости от гистологического типа опухоли (рисунок 12, 13). 67 Рисунок 12. Кумулятивная общая выживаемость в основной (А) и контрольной (Б) группе в зависимости от гистологического типа опухоли. Оказалось, что гистологический тип опухоли не влияет на ОВ у больных в исследуемых группах. У больных ОИРМЖ с протоковой карциномой медиана ОВ составила 3,3 года, а с дольковой – 5,2 года (р=0,4). В группе контроля различий так же не выявлено, медиана ОВ при протоковом РМЖ составила 10,5 лет, при дольковом РМЖ медиана ОВ не достигнута (р=0,4). Рисунок 13. Безрецидивная кумулятивная выживаемость в основной (А) и контрольной (Б) группе в зависимости от гистологического типа опухоли. 68 Как видно из рисунка отличий в группах по БРВ при различных гистологических типах не выявлено. В основной группе медиана БРВ составила 2,2 года, при протоковом варианте опухоли и 2,1 года, при дольковом варианте (р=0,86). Медиана БРВ для протокового РМЖ в контрольной группе составляла 7,8 лет, для долькового РМЖ медиана БРВ не достигнута (р=0,2). Таким образом, установлено, что при ОИРМЖ и неотечных формах местно-распространенного РМЖ гистологический тип опухоли не влияет на показатели выживаемости, вероятно, полученные результаты связаны с тем, что ОИРМЖ не является отдельной гистологической формой рака молочной железы, и соответственно прогнозы по данной категории являются схожими с прогнозами для неотечных форм РМЖ. 3.3.2 Зависимость клинических исходов от степени злокачественности опухоли Степень злокачественности опухоли была оценена при микроскопическом исследовании во всех 120 изучаемых случаях. У 74 человек (61,6%) преобладала 2 степень злокачественности (средняя) опухоли, высокая степень злокачественности (3) опухоли была у 44 человек (36,6%), низкая степень злокачественности опухоли была лишь у 2 человек (1,6%), которые были включены в контрольную группу. Из-за небольшого числа наблюдений с низкой степенью злокачественности, анализ зависимости клинических исходов от степени злокачественности удалось провести только для средней и высокой степеней. По результатам анализа, нами не выявлено статистически значимых отличий показателей ОВ в зависимости от степени злокачественности опухоли в общей популяции больных местно- распространенным РМЖ (р=0,57). При средней и высокой степени злокачественности ОВ в течение 4 лет была на уровне 70% и 75% соответственно, а в течение 6 лет 50% и 58% соответственно (рисунок 14). 69 Рисунок 14. Сравнение общей кумулятивной выживаемости во всей популяции местно-распространенного РМЖ, в зависимости от степени злокачественности опухоли. При анализе кумулятивной БРВ в общей популяции больных, сохранялась такая же тенденция, как и для ОВ (рисунок 15). В течение 4 лет БРВ при 2 степени злокачественности составляла 62%, при 3 – 57%. В течение 6 лет были живы 50% больных со 2 степенью злокачественности и 57% с 3 степенью злокачественности. Рисунок 15. Сравнение кумулятивной безрецидивной выживаемости во всей популяции местно-распространенного РМЖ, в зависимости от степени злокачественности опухоли. 70 Далее нами были отдельно проанализированы зависимости ОВ и БРВ от степени злокачественности опухоли в основной и контрольной группах. Как и в общей популяции местно-распространенных форм РМЖ значимых различий в группах не выявлено. Несмотря на отсутствие статистически значимых различий (р=0,1 для ОВ и р=0,3 для БРВ), в основной группе (ОИРМЖ) выявлена тенденция к увеличению ОВ и БРВ у больных ОИРМЖ с высокой степенью злокачественности (рисунок 16). При анализе ОВ медиана наблюдения в случаях с высокой степенью злокачественности составила 5,1 лет, в то время как в случаях со средней степенью злокачественности она была 2,5 года. При анализе БРВ медиана наблюдения у больных со 2 и 3 степенью злокачественности была 2 года и 2,2 года соответственно. Рисунок 16. Зависимость общей кумулятивной выживаемости (А) и безрецидивной кумулятивной выживаемости (Б) от степени злокачественности опухоли у больных ОИРМЖ. На рисунке представлены показатели 4 и 6 летних прогнозов у больных ОИРМЖ со 2 и 3 степенью злокачественности. При сравнении ОВ для 2 и 3 степени злокачественности были получены следующие показатели: 4 летняя выживаемость была на уровне 58% и 30%, для 3 и 2 степени 71 злокачественности соответственно, а 6 летняя – 38% и 0%. Что касаемо БРВ, то у больных с 3 степенью злокачественности показатели 4 летней выживаемости были на уровне 38%, а со 2 – 22% и 6 летней 30% и 0% соответственно. Вероятно, данная эффективностью тенденция системной наметилась химиотерапии в в связи случаях с большей с высокой митотической активностью опухолевых клеток (как известно, делящиеся опухолевые клетки являются мишенью для химиопрепаратов), которая достоверно (р=0,006) чаще встречалась у больных ОИРМЖ – у 50%. 3.3.3 Зависимость клинических исходов от рецепторного статуса опухоли Наличие или отсутствие в опухоли молочной железы рецепторов к стероидным гормонам (эстрогену и/или прогестерону) определяет ее потенциальную чувствительность к гормональной терапии, направленную на устранение эффектов эстрогенов, за счет конкурентного связывания рецепторов, ингибирования ароматазы и непосредственного снижения уровня эстрогенов). Считается, что гормонозависимые опухоли молочной железы, содержащие оба или хотя бы один из рецепторов стероидных гормонов имеют более благоприятное течение и достоверно коррелируют с лучшим прогнозом. В нашем исследовании рецепторный статус изучен для всех 120 случаев, выявлено, что рецепторположительные опухоли были у 71,6 % больных (n=86). По результатам анализа нами установлены статистически значимые различия ОВ и БРВ у больных с рецепторположительными и рецепторотрицательными опухолями в общей группе (рисунок 17). 72 Рисунок 17. Общая и безрецидивная выживаемость у больных местнораспространенными формами РМЖ (отечные+неотечные формы) в зависимости от рецепторного статуса опухоли. У больных с рецепторположительными опухолями медиана ОВ составила 10,5 лет, а с рецепторотрицательными опухолями 5,1 лет (р=0,007). Показатели БРВ были следующие: медиана времени наблюдения у больных с рецепторположительным статусом была 7,8 лет, а с рецепторотрицательным 2,9 лет (р=0,02). Таким образом, тенденции выживаемости больных в общей группе местно-распространенного РМЖ, в зависимости от рецепторного статуса опухоли, были схожи с таковыми в общей популяции РМЖ, а именно - положительный рецепторный статус был ассоциирован с лучшим прогнозом. Далее нами произведен анализ и сравнение выживаемости по критерию рецепторного статуса распространенным у РМЖ, больных с ОИРМЖ целью и неотечным определения местно- особенностей прогностического значения данного критерия у больных ОИРМЖ (рисунок 18). 73 Рисунок 18. Общая и безрецидивная выживаемость у больных в группах сравнения в зависимости от рецепторного статуса опухоли. В группе ОИРМЖ (основная группа) рецептороположительный статус опухоли был у 57,5% больных (n=23), в контрольной группе такой статус имелся у 82,5% больных (n=66). Рецепторотрицательные опухоли в основной группе были у 42,5% (n=17), а в контрольной у 17,5% (n=14). Видно, что рецепторотрицательные опухоли в основной группе встречались чаще, чем в контрольной. Отличия в группах были статистически значимы (р=0,006). Как видно из рисунка 18 показатели общей и безрецидивной выживаемости в зависимости от рецепторного статуса в основной и контрольной группе были различными. Так в группе ОИРМЖ имелись достоверные различия ОВ и БРВ. Показатели прогноза были лучше у 74 больных с рецепторположительным рецепторположительном статусе статусом: составила медиана 3,5 ОВ при а при года, рецепторотрицательном статусе – 2,5 года (р=0,001); медиана БРВ при рецепторположительном статусе составила 2,5 года, при рецепторотрицательном статусе – 1,3 года (р=0,006). В контрольной группе подобных отличий по ОВ и БРВ не выявлено: медиана ОВ при рецепторположительном статусе составила 7 лет, при рецепторотрицательном статусе медиана выживаемости не достигнута в виду малого количества прирецепторположительном наблюдений статусе (р=0,2); составила медиана 7,8 лет, БРВ а при рецепторотрицательном статусе медиана не достигнута, так же, как и для ОВ (р=0,2). Полученные результаты позволили нам выявить отличия ОИРМЖ от других местно-распространенных форм РМЖ по влиянию рецепторного статуса опухоли на клинические исходы. Рецепторотрицательный ОИРМЖ имел неблагоприятные прогнозы, в то время как, у неотечных местнораспространенных форм РМЖ рецепторный статус опухоли не влиял на показатели ОВ и БРВ, вероятно данный результат связан с тем, что отрицательный гормональный статус был практически у половины больных ОИРМЖ. 3.3.4 Зависимость клинических исходов от амплификации гена HER2/neu Избыточная экспрессия HER2/neu связана сагрессивными биологическими характеристиками опухоли и плохим прогнозом при инвазивном РМЖ и встречается у 15-20% больных [189]. Однако, несмотря на исторически сложившееся мнение о неблагоприятном прогнозе при наличии амплификации HER2/neu, к настоящему времени проведено несколько рандомизированных исследований результаты которых показали преимущества выживаемости больных с положительным HER2/neu статусом 75 (HER2/neu «+»), получавших терапию трастузумабом и лапатинибом, при сравнении с больными имеющими отрицательный HER2/neu статус (HER2/neu «–») [60, 98, 99].Схожие данные получены и для ОИРМЖ. В нашем исследовании из 120 больных амплификация гена HER2/neu была выявлена у 36 человек (30%). Нами изучены показатели выживаемости у всех больных в зависимости от HER2/neu статуса. Отличий показателей ОВ от наличия или отсутствия амплификации HER2/neuне выявлено (р=0,1), чего не скажешь о БРВ, которая была выше у пациентов с HER2/neu «–»статусом (р=0,04): медиана БРВ при HER2/neu «–» составляла 7,8 лет, а при HER2/neu «+» - 2,9 лет (рисунок 19). Рисунок 19. Общая и безрецидивная выживаемость у больных местнораспространенными формами РМЖ (отечные+неотечные формы) в зависимости от HER2/neu статуса опухоли. С целью определения особенностей влияния HER2/neu статуса на показатели выживаемости у больных ОИРМЖ, нами проведен сравнительный анализ по данному критерию в основной и контрольной группе (рисунок 20). 76 Рисунок 20. Общая и безрецидивная выживаемость у больных в группах сравнения в зависимости от статуса опухоли. Нами не выявлено статистически значимых отличий в показателях ОВ и БРВ в зависимости от HER2/neu статуса опухоли в основной (р=0,5 для ОВ и р=0,8 для БРВ) и контрольной группе (р=0,9 для ОВ и р=0,8 для БРВ). Однако следует отметить, что в группе ОИРМЖ (основная группа) имелась тенденция к увеличению показателей общей кумулятивной выживаемости при HER2/neu «+» статусе опухоли: медиана выживаемости при HER2/neu «+» составляла 3,6 года, а при HER2/neu «–» - 2,4 года; в течение 2 лет наблюдения были живы 90,9% больных с HER2/neu «+» статусом опухоли и 77 около 66,6% больных HER2/neu «–» статусом опухоли; показатели 4 и 6 летней выживаемости фактически не отличались. Больные с HER2/neu «+» статусом в группе ОИРМЖ встречались достоверно чаще (55%) при сравнении с контрольной группой (17,5%) (р =0,000) и, по всей вероятности, тенденция к увеличению ОВ у этих больных была связана с применением трастузумаба (применялся у 13 больных в основной группе), таким образом данные результаты перекликаются с данными литературы об улучшении прогноза у больных cHER2/neu «+»при проведении таргетной терапии. 3.3.5 Зависимость клинических исходов от значений пролиферативной активности (ki-67) Белок ki-67 является наиболее широко используемым маркером клеточной пролиферации, так как он экспрессируется во всех активных фазах клеточного цикла. Высокий уровень экспрессии ki-67 (>14%) связан с худшими показателями выживаемости и наряду с рецепторным и HER2/neuстатусом в настоящее время используется как прогностический фактор при РМЖ. В нашем исследовании принимали участие больные местно- распространенным РМЖ и у 91% из них был высокий уровень экспрессииki67. С целью установления влияния увеличения значений ki-67 на прогнозу больных местно-распространенными формами РМЖ с высоким уровнем пролиферативной активности нами выполнено разделение больных в группах на две подгруппы в зависимости от значения медианы ki-67. Так в общей группе медиана для ki-67 составляла 29%, в основной группе – 31%, а в контрольной группе – 28%, очевидно, что все значения медиан были близки к 30%, в связи с чем, выделены следующие подгруппы: подгруппа со значениями ki-67 меньше 30%, и подгруппа со значениями ki-67 больше 30%. В таблице 14 представлены результаты анализа общей и безрецидивной выживаемости в зависимости от значений ki-67 у больных в общей группе 78 местно-распространенного РМЖ и отдельно для групп сравнения, результаты интерпретированы ниже. Таблица 14.Зависимость общей и безрецидивной выживаемости от значений ki-67 у больных местно-распространенным РМЖ Исследуемые уровни ki-67 Медиана ОВ р Медиана БРВ p в группах (годы) (годы) Общая группа 1. ki-67≤30% 7 7,8 0,2 2. ki-67>30% 0,4 5,5 5 4,1 2,2 Основная группа 1. ki-67≤30% 0,5 2. ki-67>30% 0,2 3,3 2 7 7,8 Контрольная группа 1. ki-67≤30% 0,7 2. ki-67>30% не достигнута 0,8 не достигнута Как видно из таблицы увеличение значений ki-67 не имеет влияния на общую и безрецидинвую выживаемость у больных местно- распространенным РМЖ. Таким образом, высокий уровень пролиферативной активности (<20%) сам по себе является неблагоприятным прогностическим фактором, однако, увеличение его значений у больных местно-распространенными формами РМЖ, в том числе ОИРМЖ, влияния на прогноз не имеет. 79 3.3.6 Зависимость клинических исходов от молекулярно-биологического подтипа опухоли Применение ДНК-микрочипов для определения особенностей экспрессии генов позволило ученым выделить молекулярно-биологические подтипы РМЖ отличающиеся не только по биологическим параметрам, но и по прогнозу и ответу на проводимое лечение [158]. Важно отметить, что изза ограничения доступности использования технологии микрочипирования в клинической практике для определения подтипов РМЖ используется их «суррогатное» определение по иммуногистохимическим маркерам. Выделяют люминальные А (LA) и Б (LB) опухоли с экспрессией рецепторов стероидных гормонов, HER2 позитивные опухоли (HER2+) и неоднородную группу тройного негативного рака (TNBC) без экспрессии стероидных гормонов и HER2, включающую в себя базально-подобный рак и неклассифицированные типы. Самым часто встречающимся и прогностически благоприятным подтипом РМЖ является люминальный. LAиLB подтипы отличаются друг от друга по уровню экспрессии ki-67 (при LAki-67<14%). HER2+ подтип встречается до 20% случаев и характеризуется более низкими показателями выживаемости по сравнению с люминальными HER2‒ подтипами, следует отметить, что показатели прогноза у этой группы пациентов стали значительно улучшаться с началом применения трастузумаба. TNBC при РМЖ встречается до 20% случаев и ассоциируется с неблагоприятным прогнозом. В настоящее время определение молекулярно-биологического подтипа играет важную роль в планировании лечения. С целью определения закономерностей влияния молекулярно- биологических подтипов опухоли при ОИРМЖ на отдаленные результаты лечения мы разделили все случаи в основной и контрольной группах на LA, LB,HER2+ и TNBC подтипы, используя их суррогатное определение. В группе ОИРМЖ более чем в половине случаев встречался HER2+ подтип (57,5%), второе место занимал LB подтип (25%), TNBC подтип был на 80 третьем месте (17,5%). Иная ситуация была в контрольной группе, так превалирующим оказался LB подтип (65%), практически равные позиции занимали HER2+ (17,5%) и TNBC (13,75%) подтипы. Распределение больных в группах в зависимости от молекулярно-биологических подтипов представлено в таблице 15. Таблица 15. Распределение больных в группах в зависимости от молекулярно-биологического подтипа опухоли МолекулярноОсновная группа Контрольная р биологический n (%) группа подтип n (%) LA 3 (3,75%) LB 10 (25%) 52 (65%) 0,000 HER2+ 23 (57,5%) 14 (17,5%) 0,000 TNBC 7 (17,5%) 11 (13,75%) 0,59 По причине отсутствия LA подтипа в основной группе и редкой встречаемостью в контрольной (n=3), он был исключен из дальнейшего анализа выживаемости. В нашем исследовании в группе ОИРМЖ не выявлено различий показателей ОВ в зависимости от молекулярно-биологического подтипа опухоли (при попарных сравнениях р>0,05). Медиана выживаемости у больных с LB подтипом составляла 5,2 лет, с HER2+ подтипом - 3,6 лет, а с TNBC – 2,4 года. В контрольной группе так же, как и в основной статистически значимых различий в ОВ не выявлено (при попарных сравнениях р>0,05), медиана при LB подтипе – 10,5 лет, при HER2+ подтипе – не достигнута (малое количество наблюдений), при TNBC подтипе – 5,9 лет. Графики ОВ в группах в зависимости от молекулярно-биологического подтипа опухоли представлены на рисунке 21. 81 Рисунок 21. Общая выживаемость в основной и контрольной группе в зависимости от молекулярно-биологического подтипа опухоли. БРВ в обеих группах в зависимости от молекулярно-биологических подтипов опухоли так же не имела статистически значимых отличий (при попарном сравнении р>0,05) (рисунок 22). Медианы выживаемости при LB подтипе в основной и контрольной группе составляли 2 года и 7,8 лет соответственно. При HER2+ и TNBC подтипе в основной группе медианы БРВ были равны и составили 2,2 года, в контрольной группе медианы при данных подтипах не достигнуты в виду малого количества наблюдений. Рисунок 22. Безрецидивная выживаемость в основной и контрольной группе в зависимости от молекулярно-биологического подтипа опухоли. 82 По результатам проведенного анализа видно, что в группе ОИРМЖ значительно преобладал HER2+ подтип опухоли, что с учетом общепринятых представлений об агрессивности данного подтипа должно было ухудшить показатели выживаемости в рамках группы у этих больных, однако достоверных отличий нами не выявлено. Схожая ситуация в контрольной группе, несмотря на преобладающее количество больных с прогностически благоприятным LB подтипом, их выживаемость в целом не отличалась от больных с другими подтипами. Отсутствие отличий отдаленных результатов лечения в обеих группах по разным молекулярно-биологическим подтипам по всей видимости не случайно и говорит о внутренней гетерогенности последних, в основе которой лежит множество биологических механизмов, которые еще предстоит определить. Таким образом, очевидной является актуальность дальнейшего поиска новых маркеров при РМЖ, которые позволят улучшить эффективность назначаемых химиотерапевтических схем и определят возможности для разработки новых противоопухолевых лекарственных средств. 3.3.7 Влияние возрастных характеристик, ожирения и репродуктивного статуса на показатели выживаемости у больных отечноинфильтративной формой рака молочной железы Как уже неоднократно отмечено молодые больные имеют больший риск заболеть ОИРМЖ. Схожие данные мы имеем и в отношении повышенного ИМТ. Однако, ранее не проводились исследования по изучению влияния молодого возраста больных, повышенного ИМТ, а так же репродуктивного статуса на показатели общей и безрецидивной выживаемости при ОИРМЖ. Верхняя граница молодого возраста в нашем исследовании была ограничена 50 годами, это граница определена относительно среднего возраста начала менопаузы. В основной группе в возрасте до 50 лет было 42,5% больных, а в контрольной – 32,5%. При анализе ОВ И БРВ не 83 установлено статистически значимых отличий этих показателей у больных моложе и старше 50 лет в основной и контрольной группе. Медиана ОВ больных ОИРМЖ в возрасте до 50 лет составляла 3,3 года, а после 50 лет – 3,6 года (р=0,9), в контрольной группе эти показатели составляли 6 и 7 лет соответственно (р=0,9). Медиана БРВ в основной группе у больных до 50 лет составляла 2,2 года, у больных после 50 лет возраст медианы БРВ был такой же, как и у больных до 50 лет (р=0,8). В контрольной группе показатели БРВ были следующие: у больных до 50 лет медиана БРВ не достигнута, у больных после 50 лет медиана БРВ составляла 7,8 лет (р=0,09). В таблице 17 представлены показатели 3-летней и 5-летней выживаемости в зависимости от возрастных характеристик. В виду отсутствия отличий графики выживаемости не представлены. В группе ОИРМЖ преобладали больные с ожирением (65%), в контрольной группе избыточный ИМТ был у 36,3% больных. Следует отметить, что в основной группе лишь у 4 человек показатели ИМТ находились в пределах нормы, в связи с чем, нами проанализированы показатели ОВ и БРВ у больных с ИМТ <30 и с ИМТ>30, по этим же параметрам производился анализ и в контрольной группе. Медиана ОВ в основной группе у больных с ИМТ <30 составила 3,1 года, а с ИМТ>30 3,6 года (р=0,9). В контрольной группе медиана ОВ больных с ИМТ <30 составила 7 лет, а с ИМТ>30 9,1 лет (р=0,5). У больных ОИРМЖ медиана БРВ с ИМТ <30 была 5,2 лет, а с ИМТ>30 – 7 лет (р=0,9), в контрольной группе медиана БРВ с ИМТ <30 не достигнута, а с ИМТ>30 медиана БРВ составляла 7,8 лет (р=0,9). Таким образом, по результатам статистического анализа нами не установлено влияния избыточного ИМТ на показатели общей и безрецидивной выживаемости у больных ОИРМЖ и неотечными местно-распространенными формами РМЖ (в связи с отсутствием отличий графики выживаемости не представлены). Менопаузальный статус не влиял на показатели ОВ и БРВ в основной и контрольной группах. В основной группе в менопаузе находились 22 84 женщины (55%), а в контрольной 46 (57,5%). Медина ОВ у больных основной группы с менопаузой составила 3,6 лет, а у больных репродуктивного возраста – 3,3 года (р=0,9), медианы БРВ составляли 2,2 и 2,1 года соответственно (р=0,5). В контрольной группе медиана ОВ у больных с менопаузой составила 7 лет, без менопаузы – 8,5 лет (0,7). Медиана БРВ у больных в менопаузе для контрольной группы не достигнута, а у больных репродуктивного возраста она составила 7,8 лет (р=0,9). В связи с отсутствием отличий графики выживаемости не представлены. Из полученных результатов следует, что молодой возраст, избыточная масса тела и менопаузальный статус не определяют агрессивный потенциал опухоли и не влияют на показатели общей и безрецидивной выживаемости больных ОИРМЖ, тоже самое можно сказать о неотечных местнораспространенных формах РМЖ. 85 ГЛАВА 4. ОПРЕДЕЛЕНИЕ СПЕЦИФИЧЕСКИХ МОЛЕКУЛЯРНОБИОЛОГИЧЕСКИХ МАРКЕРОВ ОТЕЧНО-ИНФИЛЬТРАТИВНОГО РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ОИРМЖ является прогностически неблагоприятной формой местнораспространенного РМЖ даже при применении комплексного подхода к лечению. В нашем исследовании при проведении мультимодального лечения общая 5-летняя выживаемость больных ОИРМЖ не превышала 40%. Вероятно, что при ОИРМЖ использование универсальных схем лечения принятых для неотечных форм местно-распространенного рака молочной железы является недостаточным. Кроме того, применение стандартных схем ПХТ при различных подтипах ОИРМЖ (LB, HER2+ и TNBC) не дало существенных различий общей и безрецидивной выживаемости, что вероятно указывает на недостатки имеющейся классификации молекулярнобиологических подтипов РМЖ и определяет необходимость более подробного изучения молекулярного профиля ОИРМЖ с целью разработки новых схем лекарственного лечения. В последние годы многие исследования были направлены на изучение молекулярных особенностей ОИРМЖ, однако, несмотря на их результативность, общепринятый спектр маркеров, определяющий патогенез опухолевого процесса при данном типе РМЖ так и не определен. Одной из задач нашего исследования являлось изучение возможности выявления специфических молекулярно-биологических маркеров ОИРМЖ. В спектр изучаемых маркеров были включены: 1. ген ALK (транслокации с его участием, точечные мутации в гене) 2. гены PIK3CA, AKT1; 3. геныBRCA1, BRCA2, CHEK2, NBNиBLM1; 86 4.1 Обоснование выбора исследуемых молекулярно-биологических маркеров Ген ALK Ген кодирует ALK трансмембранный белок – рецепторную тирозинкиназу, которая при связывании с лигандами (факторами роста) инициирует передачу сигнала по нескольким внутриклеточным каскадам, регулирующим выживаемость клеток и их пролиферацию. Ген ALK относится к протоонкогенам. В норме ген ALK у человека экспрессируется только в эмбриональных тканях и в нейронах, однако, в злокачественных эпителиальных и мезенхимальных клетках регулярно наблюдается реактивация этого гена. В ряде злокачественных опухолей человека обнаруживаются соматические мутации в гене ALK – активирующие транслокации с участием гена ALK (с участием различных генов-партнеров EML4 [описан 21 вариант транслокации], KIF5B [описано 3 варианта транслокации], KLC1, TFG и PTPN3 [описано по одному варианту транслокации]), а также амплификация этого гена и, реже, точечные мутации (в тирозинкиназном домене - в экзонах 22-25) [96]. Активация гена ALK описанапри аденокарциноме миофибробластической опухоли легкого, и анапластической воспалительной крупноклеточной лимфоме, реже - при злокачественных опухолях молочной железы, колоректальном раке и нейробластоме [141]. Описано использование мутантного гена ALK в качестве маркера для неинвазивного мониторинга опухолевого присутствия. Кроме того, соматический статус гена ALK в опухолевых клетках может быть использован как важный предиктивный маркер. Транслокации с участием гена ALK делают опухолевые клетки потенциально гиперчувствительными к низкомолекулярным ингибиторам белка ALK. Клетки с наличием подобных транслокаций, как правило, устойчивы к другим таргетным препаратам. Приобретенная устойчивость к ингибиторам ALK может формироваться за счет появления внутри активированного протоонкогена дополнительной точечной мутации (чаще 87 всего - p. Lys1196Met или p. Cys1156Tyr), а также за счет его амплификации; в последнем случае она может быть преодолена увеличением дозы препарата[150]. В настоящее время активно изучается значение гена ALK при ОИРМЖ. По мере изучения гена ALK при ОИРМЖ исследователи получают различные данные. Так одни ученые обозначают активацию гена, как общую черту при ОИРМЖ, другие говорят о редкой частоте встречаемости данного события [96, 125, 135, 141, 165, 192]. С учетом имеющихся данных актуальным является вопрос изучения роли активации гена ALK в патогенезе ОИРМЖ. Гены PIK3CA, AKT1 Гены PIK3CA, AKT1 кодируют ключевые белки-участники AKTкаскада - цитоплазматические белки, участвующие в передаче сигнала от рецепторов ростовых факторов к белкам-эффекторам, обеспечивающим блокировку апоптоза и синтез белков, необходимых для роста и деления клеток. Активация AKT-каскада является частым механизмом онкогенеза при широком круге злокачественных опухолей, включая рак молочной железы. Для различных гистологических типов эпителиальных опухолей показана корреляция между активацией AKT-каскада и индукцией так называемого провоспалительного фенотипа; в частности, при колоректальном раке наличие активирующих мутаций в гене PIK3CA ассоциировано с противоопухолевой активностью нестероидных противовоспалительных препаратов, включая аспирин [171]. Активация AKT-каскада ассоциирована с изначальной и приобретенной резистентностью к широкому спектру препаратов, включая антиэстрогены и ингибиторы рецепторных тирозикиназ, и с потенциальной чувствительностью к ингибиторам mTOR. Основными путями активации AKT-каскада при раке являются активирующие мутации в генах PIK3CA и AKT1, а также инактивирующие мутации или гиперметилирование промоторной области гена PTEN [79]. 88 При раке молочной железы описаны активирующие мутации в гене PIK3CA (преимущественно в экзонах 9 и 20), которые встречаются более чем в 34% опухолей, положительных по рецепторам эстрогенов и прогестерона, примерно в 20% HER2-позитивных опухолей и в 8-10% опухолей с тройным негативным фенотипом, а также активирующие мутации в гене AKT1 (преимущественно в 4-м экзоне - в районе кодона 17), которые встречаются приблизительно в 4% опухолей, в основном - положительных по рецепторам эстрогенов и прогестерона [79]. Прогностическое значение мутации в гене PIK3CA при РМЖ является спорным вопросом. Li S. и его коллеги при изучении влияния мутации в PIK3CA на показатели прогноза у 250 больных РМЖ, установили, что мутации в 9 и 20 экзонах связаны с худшей ОВ И БРВ выживаемостью [139]. Kalinsky K. et al. по результатам своих исследований предположили, что мутации в PIK3CA связаны с улучшением общей выживаемости больных РМЖ (р=0,03) [121]. Barbareschi M. и его коллеги сообщили, что мутации в 9 экзоне PIK3CA связаны с ранним прогрессированием заболевания и снижением ОВ больных, а мутации в 20 экзоне гена были связаны с благоприятными исходами [59]. Несколько групп исследователей не выявили существенного влияния мутаций в гене PIK3CA на результаты лечения [93, 142, 182]. Специальных исследований роли AKT-каскада при ОИРМЖ до сих пор не проводилось. Изучение мутаций в генах PIK3CA и AKT1 представляет большой интерес для ОИРМЖ, так как это позволит определить долю участия этих генов в патогенезе заболевания и предопределит возможности к применению таргетной терапии. ГеныBRCA1, BRCA2, CHEK2, NBMиBLM1 Герминальные мутации в высокопенетрантных генах-супрессорах BRCA1, BRCA2 и среднепенетрантных - CHEK2, NBM, BLM1,вовлеченных в процессы репарации ДНК, являются причиной наследственного РМЖ. Частота встречаемости РМЖ, опосредованного наличием мутации в супрессорных генах, составляет 5–10%. 89 Риск развития РМЖ в течение жизни у женщин с наличием высокопенетрантных наследственных мутаций составляет 87%[95]. К настоящему времени известно около 300 различных мутаций в генах BRCA1/2. В России и европейских странах наиболее частой наследственной мутацией BRCA1является мутация 5382insC [2].Многими авторами отмечено, что при BRCA1 ассоциированном РМЖ преобладают РЭ отрицательные опухоли, а так же опухоли с тройным негативным фенотипом, опухоли у больных с мутациями BRCA2, напротив, не имеют никаких различий по сравнению с больными со спорадическим раком молочной железы [2, 119, 143]. Наличие мутации в гене BRCA1/2 является предиктивным маркером, определяющим хирургическую тактику лечения в данной группе пациентов [23]. Инактивация гена CHEK2 увеличивает риск возникновения РМЖ в несколько меньшей степени в отличии от BRCA1/2. Для генаCHEK2 описаны только две наследственные мутации ассоциированные с РМЖ. Аллель CHEK2 1100delC присутствует у 0,2–1,5 % жителей Европы и Северной Америки. Другая мутация, CHEK2 IVS2+1G>A, обнаружена в Польше, Белоруссии, Германии и Северной Америке, в то время как для других стран значимость этого генетического варианта остается неясной [202]. Так же определенную роль в развитии наследственного РМЖ играет определение наследственного полиморфизма CHEK2 - 470T>C(Ile157). В значительной доле случаев к развитию РМЖ в нашей стране причастен аллель CHEK21100delC [37]. Как и для CHEK2, дефекты гена NBN характеризуются низкой пенетрантностью в отношении развития РМЖ. С развитием РМЖ связан лишь один вариант мутации NBN- 657del5, который встречается главным образом у славян [69, 104]. В 2011 году в России, группой ученых под руководством Имянитова Е.Н. при поиске новых РМЖ-ассоциированных генов было обнаружено, что при наследственном РМЖ часто наблюдается носительство мутаций в 90 генеBLM1. Гетерозиготное носительство мутаций в гене BLM сопряжено как минимум с 6-кратным увеличением риска РМЖ. Унаследованные дефекты в гене BLM отвечают примерно за 1-2% заболеваемости РМЖ в Российской Федерации. Среди здоровых людей встречаемость BLM1 гетерозигот составляет примерно 0,2-0,3%. Спектр мутаций данного гена в России ограничивается одним вариантом - Q548X[15]. В заключении следует отметить, что при анализе современных литературных данных нами найдено лишь одно исследование, в котором проведено изучение частоты встречаемости наследственных мутаций в генах BRCA1/2 у больных ОИРМЖ. Данное исследование было проведено в университете Техаса (Department of Breast Medical Oncology The University of Texas). Авторами были изучены результаты генетических исследований у 39 больных ОИРМЖ и 992 больных неотечным РМЖ, при анализе результатов исследования не установлено значимых различий (р=0,169) по частоте наследственных мутаций у больных в исследуемых группах[109].Таким образом, вопрос влияния наследственных факторов на возникновение ОИРМЖ остается открытым, в связи с чем, в нашем исследовании это явилось одним из направлений в изучении особенностей молекулярного профиля при данной патологии. 4.2 Собственные результаты молекулярно-генетических исследований Активация гена ALK В нашем исследовании изучение частоты транслокаций в гене ALK методом FISH проведено для 40 случаев ОИРМЖ и для всех 80 случаев в контрольной группе. В группе ОИРМЖ у 5% (n=2) больных была выявлена транслокация EML4-ALK (рисунок 23), в контрольной группе ни в одном из случаев перестройки в гене ALK не выявлены. Таким образом, с учетом статистической значимости полученных отличий в группах (р=0,045) можно 91 судить о том, что транслокация EML4-ALK является одной из характеристик молекулярного профиля ОИМРЖ. Несмотря на редкость встречающейся транслокации больные с ОИРМЖ при ее наличии, по аналогии с НМРЛ, являются кандидатами для проведения молекулярно-направленной терапии ALK ингибиторами. Рисунок 23. Транслокация EML4-ALK в клетках ОИРМЖ (фотография изображения полученного в флуоресцентном микроскопе). Параллельно с поиском транслокаций в гене ALK нами проводилось изучение частоты встречаемости амплификации данного гена у больных ОИРМЖ и в контрольной группе. Ни в одном из наблюдений в обеих группах нами не обнаружено увеличение количества копий гена ALK. По всей видимости, отсутствие случаев ОИРМЖ с амплификацией гена связано с тем, что клетки опухоли не имели базальной дифференцировки, либо встречались редко. По данным Robertson F.et al. в 80% случаев ОИРМЖ с базальной дифференцировкой клеток имеется увеличение числа копий гена ALK [142]. В нашем исследовании TNBC был у 17,5% (n=7) больных ОИРМЖ, при этом определение базальной дифференцировки клеток нами не проводилось. 92 Как было отмечено выше точечные мутации в гене ALK при ОИРМЖ встречаются редко, однако нами была предпринята попытка их выявления в имеющихся у нас образцах опухолевой ткани. Методом ПЦР в выделенной ДНК проведен поиск точечных мутаций в 22,23,24 и 25 экзонах гена ALK в основной (n=37) и контрольной группе (n=37). По результатам анализа нами не выявлено точечных мутаций в тирозинкиназном домене гена ALK ни в одном из исследуемых образцов. Как было отмечено, точечные мутации в ALK опосредуют приобретенную устойчивость к кризотинибу. Полученные результаты позволяют сделать вывод о том, что у больных с выявленной транслокацией ALK, вероятней всего, терапия ALK ингибиторами имела бы положительный клинический эффект. Гены PIK3CA, AKT При помощи ПЦР нами исследованы основные пути активации AKTкаскада - активирующие мутации в генах PIK3CA и AKT1 в группах ОИРМЖ и неотечного местно-распространенного РМЖ. Для гена PIK3CA нами изучались мутации в 9 и 20 экзонах. Качество выделенной ДНК позволило нам изучить мутации в PIK3CA и AKT1 у 37 больных ОИРМЖ и у 37 больных контрольной группы. У 21% (n=8) больных ОИРМЖ были выявлены мутации в гене PIK3CA, из них у 62,5% (n=5) была выявлена мутация в 9 экзоне гена (Glu545Lys (c. 1633 G>A)) и у 37,5% (n=3) - в 20 экзоне (His1047Arg (c. 3140 A>G)). В контрольной группе мутации в PIK3CA выявлены у 27% (n=10), из них у 10% (n=1) мутация локализовалась в 9 экзоне (Glu545Lys (c. 1633 G>A)) и у 90% (n=9) в 20 экзоне (в 7 образцах - His1047Arg (c. 3140 A>G), в 2 образцах His1047Leu (c. 3140 C>T)). Из полученных результатов следует, что частота встречаемости мутаций в PIK3CA в группах не имела отличий (р=0,59), однако в группе ОИРМЖ значительно чаще мутация в гене PIK3CA локализовалась в 9 экзоне (р=0,038), а в контрольной группе в 20 экзоне (р=0,023). На рисунке 24 представлены примеры результатов секвенирования выявленных мутаций в 9 и 20 экзонах гена PIK3CA. 93 Мутация Glu545Lys (c. 1633 G>A) – 9 экзон Мутация His1047Arg (c.3140 A>G) – 20 экзон Мутация His1047Leu (c. 3140 C>T)– 20 экзон Рисунок 24. Анализ мутаций в гене PIK3CA (9 и 20 экзон), секвенированием методом Сенгера. При анализе выживаемости больных ОИРМЖ нами получены данные о значительном ее ухудшении в данной группе при сравнении с контрольной, вероятно одним из факторов обуславливающих агрессивное течение ОИРМЖ была мутация в 9 экзоне гена PIK3CA. Полученные нами результаты ассоциируются с исследованием Barbareschi M. и его коллег, которые 94 сообщили, что мутации в 9 экзоне PIK3CA связаны с ранним прогрессированием заболевания и снижением ОВ больных РМЖ, а мутации в 20 экзоне гена были связаны с благоприятными исходами [59]. К сожалению, в рамках нашего исследования не представляется возможным провести подробный сравнительный анализ выживаемости у больных с мутациями в 9 и 20 экзонах гена PIK3CA из-за небольшого количества наблюдений, однако актуальность продолжения работ в данном направлении нами определена. Поиск мутаций в гене AKT1 производился в 4 экзоне. В группе ОИРМЖ ни в одном из образцов опухолевой ткани мутация в гене AKT1 не выявлена, в контрольной группе мутация Glu17Lys (c. 49 G>A) была выявлена для 5,4% образцов (n=2) (рисунок 25). Мутация Glu17Lys (c. 49 G>A) Рисунок 25. Анализ мутаций в секвенированием методом Сенгера. гене AKT1 (4 экзон), В таблице 15 представлены обобщенные данные о результатах проведенных исследований по анализу соматических мутаций в изучаемых группах. 95 Таблица 15.Результаты исследований по анализу соматических в основной и контрольной группах Мутации Основная группа Контрольная группа n=40 n=80 EML4-ALK 2 (5%) 0 Амплификация ALK 0 0 n=37 n=37 Точечные мутации 0 0 ALK (экзоны 22-25) PIK3CA 8 (21%) 10 (27%) 9 экзон 5 (62,5%) 1 (10%) Glu545Lys (c. 1633 G>A) 20 экзон 3 (37,5%) 9 (90%) His1047Arg (c. 3140 A>G)и His1047Leu (c. 3140 C>T) мутаций AKT1 Glu17Lys (c. 49 G>A) 0,154 0 2 (5,4%) р 0,045 0,591 0,038 0,023 Таким образом, практически с одинаковой частотой нами выявлены мутации, активирующие AKT каскад во всех группах местно- распространенного РМЖ. Полученные результаты определенно имеют свое значение для расширения показаний к молекулярно-направленной терапии не только у больных ОИРМЖ, но и во всей группе местно-распространенных форм РМЖ. Выявленные различия по локализации мутаций PIK3CA в изучаемых группах, задают вектор дальнейших научных работ, посвященных ОИРМЖ. Гены BRCA1, BRCA2, CHEK2, NBN и BLM1 С целью изучения частоты встречаемости наследственных мутаций у больных ОИРМЖ произведен анализ мутаций в генах BRCA1, BRCA2, CHEK2, NBN и BLM1. Для всех случаев ОИРМЖ (n=40)было проведено исследование ДНК выделенной из лейкоцитов периферической крови методом ПЦР в режиме реального времени. В качестве контроля были выбраны 432 случая местно-распространенного РМЖ из базы данных РНЦРР 96 по наследственным мутациям у больных РМЖ (все случаи отвечали характеристикам «контрольной группы»). Частота выявленных мутаций у больных с ОИРМЖ в 3 раза превышала частоту мутаций у пациенток из группы сравнения (р=0,023) (таблица 16). В гене BRCA1 мутации (5382insC; 2080delA) были выявлены у 7,5% больных ОИРМЖ и у 2,3% больных контрольной группы. При исследовании гена СHEK2 в обеих группах выявлены наследственные полиморфизмы 470T>C(Ile157Thr): у 2,4% в группе ОИРМЖ и у 1,4% в контрольной группе. В генах BRCA2, NBM и BLM мутации выявлены не были. Таблица 16. Результаты молекулярно-генетического исследования по определению наследственных мутаций у больных ОИРМЖ и в группе контроля Группы сравнения Гены ОИРМЖ Неотечный местно(вариации) (n=40) распространенный РМЖ BRCA1(17q/21.1-21.2) 185delAG 0 (n=432) 0 5382insC 4153delA 2 0 6 0 3819del5 0 0 3875del4 0 0 0 3 0 300T>G 2080delA 1 BRCA2(13q/12-13) 6174delT 1 0 CHEK2(22q/12.1) 1100delC 0 0 IVS2+1G>A 0 0 470T>C(Ile157) 1 3 NBN(8q/21) 657del5 0 0 BLM(15q/26) Q548X 0 0 4 (10%) 13 (3%) ВСЕГО в высоко и среднепенетрантных генах р=0,023 97 Таким образом, нами установлено увеличение частоты наследственных мутаций при ОИРМЖ по сравнению с другими формами местнораспространенного РМЖ. Высокая частота наследственных мутаций являются одной из характеристик молекулярно-биологического профиля ОИРМЖ 98 ЗАКЛЮЧЕНИЕ Отечно-инфильтративная форма рака молочной железы является редкой (1-5 % случаев) и наиболее агрессивной инвазивной формой рака молочной железы, обладающей большим метастатическим потенциалом. В международной клинической классификации TNM место отечноинфильтративному раку молочной железы отведено не однозначное - он рассматривается в двух категориях - T4b и T4d, при этом не ясно, чем же отличается отек кожи для T4b от отека кожи для T4d. Так же в нашей стране в клинической практике и литературе и по настоящее время имеет место упоминание так называемых «первичной» и «вторичной» формы ОИРМЖ, что не находит отражения в современных классификациях. Нечеткость клинической классификации TNM затрудняет формулировку диагноза, что влияет на выбор лечения и его результаты, а так же приводят к широкой вариабельности клинических протоколов в различных учреждениях, в связи с чем, затрудняется сбор, обработка статистических данных и проведение дальнейших научных исследований по проблемам ОИРМЖ. Комплексная методика лечения ОИРМЖ позволила улучшить 5-летние показатели выживаемости у данной группы пациентов, однако они попрежнему неутешительны и не превышают 40%. Клинические особенности ОИРМЖ, прогноз заболевания возможно связаны с и результаты его комплексного лечения, недостаточно изученными своеобразными биологическими характеристиками опухоли, которые могут определять особенности лечебной тактики. Очевидно, что необходимо проведение исследований направленных на поиск новых диагностических и прогностических маркеров ОИРМЖ, при помощи которых возможно будет уточнить схемы химиотерапевтического лечения, которые не отличаются от применяемых в настоящее время схем при неотечных формах местнораспространенного РМЖ. Так же, немаловажным является выявление новых мишеней для расширения показаний к молекулярно-направленной терапии. В 99 этом контексте детальное изучение молекулярно-биологических особенностей ОИРМЖ имеет решающее значение. Целью нашего исследования является оптимизация диагностики отечно-инфильтративной формы рака молочной железы для повышения эффективности его лечения. Для достижения поставленной цели определены следующие задачи: уточнить клиническую формулировку диагноза отечноинфильтративного рака молочной железы; определить особенности клинического течения и факторы прогноза ОИРМЖ; изучить молекулярнобиологические особенности ОИРМЖ; оценить влияние клинических и молекулярно-биологических факторов ОИРМЖ на показатели общей и безрецидивной выживаемости у больных. Проанализированы результаты обследования и лечения 120 больных местно-распространенной формой рака молочной железы (IIA, IIB, IIIA, IIIB IIIC), которые находились на лечении в ФГБУ РНЦРР с 2002 по 2013 год. Все больные были разделены на 2 группы. В основную группу исследования включены 40 больных с ОИРМЖ (T4d N1-3M0), а в контрольную группу - 80 больных раком молочной железы без отека кожи (T2-3,4b N1- 3M0).Обязательным условием включения больных в исследовании являлось наличие в архиве ФГБУ РНЦРР гистологических блоков для каждого наблюдения. При сравнении больных в группах учитывались следующие данные: возрастные характеристики, проведенного ИМТ, лечения, репродуктивный результаты статус, методы гистологических, иммуногистохимических и цитогенетических исследований, клинические исходы. При отсутствии данных иммуногистохимических и цитогенетических исследований производилось работа по исследованию недостающих характеристик опухолей соответствующими методами по материалам парафиновых формулировки ретроспективные диагноза данные блоков. ОИРМЖ о Для нами уточнения изучены клинической и картине, клинической сопоставлены результатах 100 инструментальных и патоморфологических исследований у больных основной группы. В молекулярно-биологической части работы по выявлению возможных специфических маркеров ОИРМЖ в основной и контрольной группе были изучены и сопоставлены следующие параметры: признаки активации гена ALK (транслокации с его участием, количество копий гена ALK, точечные мутации в киназном домене гена); признаки активации сигнального пути PIK3-AKT (мутации в генах PIK3CA, AKT); наследственные мутации, предрасполагающие к развитию РМЖ (мутации в «горячих точках» генов BRCA1, BRCA2, CHEK2, NBN и BLM1). При анализе возрастных характеристик в группах сравнения значимых отличий не выявлено, чего не скажешь о характеристиках массы тела. Так число больных с ожирением в основной группе было достоверно больше(р=0,05) по сравнению с контрольной группой – 65% и 36,3% соответственно. Полученный результат говорит о существенном роли повышенной массы тела в развитии ОИРМЖ В обеих группах лечение проводилось комбинированными комплексными методами. Так же при наличии показаний и проводились гормонотерапия и таргетная терапия. У 90% больных в основной и у 83% больных в контрольной группе лечение было комплексное. Комбинированное лечение проведено у 10% в основной и у 13% в контрольной группе Для уточнения смысловой значимости разделения отечных форм РМЖ в классификации TNM на две категории (T4d и Т4b), нами проанализированы формулировки диагнозов в историях болезни, так по категории Tразделение было следующее: у 65% (n=26) был T4bстатус (без прорастания кожи опухолевым узлом) и у 35% (n=14) T4d. При сравнении клинических симптомов, морфологических (гистологическая форма опухоли, форма роста опухоли, степень злокачественности) и молекулярно-биологических (рецепторный статус, уровень экспрессии Ki-67, статус амплификации гена 101 HER2/neu) характеристик и клинических исходов (ОВ и БРВ) в выделенных группах статистически значимых отличий не выявлено (р>0,05). С учетом полученных результатов представляется возможным при постановке диагноза ОИРМЖ относить отечные формы рака к категории T4d, а категорию T4b использовать только для местно-распространенных форм рака с непосредственным распространением на кожу (прорастание опухоли). Установлено, что с улучшением качества рентгеновской диагностики возможности визуализации опухоли на фоне отека тканей увеличились (2007 г. – начало применения цифровой маммографии, до 2007 г. применялась аналоговая маммография). Анализ гистологических заключений показал, что опухолевая ткань была выявлена у всех больных ОИРМЖ. Таким образом, нами определено, что разделение ОИРМЖ некоторыми исследователями на первичные и вторичные формы не имеет достаточного клинического и морфологического обоснования и по всей вероятности, было связано с недостатками аналоговой маммографии. По результатам анализа показателей выживаемости установлено, что ОИРМЖ характеризуется высоким метастатическим потенциалом и низкими показателями общей выживаемости даже при условии многокомпонентного лечения (показатели ОВ и БРВ в группах сравнения имели значимые отличия - р=0,000). Общая летальность в группе отечного РМЖ составила 60%, а в контрольной группе 20%. В группе ОИРМЖ прогрессирование заболевания было выявлено у 72,5%, а в группе неотечных местно-распространенных форм РМЖ - у 27,5%. В течение 3 и 5 лет в основной группе были живы 50% и 40% больных, а в контрольной группе - 87,5% и 82,5%, соответственно. Без прогрессирования заболевания в течение 3 лет жили 32,5% и 76,2% больных основной и контрольной группы соответственно, а в течение 5 лет 27,5% и 73,7%. Локорегионарный рецидив после проведенного лечения у больных в основной группе был установлен у 22,5% больных, а в контрольной группе у 7,5%. Различия в группах по данному признаку статистически значимы (р=0,04) и, по всей вероятности, связаны с наличием опухолевых эмболов в 102 лимфатических сосудах кожи у больных ОИРМЖ, при этом объем операции в группах не отличался, всем больным была выполнена радикальная мастэктомия. Данный результат указывает на необходимость расширения объема операции у больных ОИРМЖ. При сравнении молекулярно-биологических характеристик опухолей в группах установлено, что при ОИРМЖ в отличие от других форм местнораспространенного РМЖ значительно чаще встречаются опухоли с высокой степенью злокачественности (р=0,006), отрицательным рецепторным статусом (р=0,006) и положительным HER2neu статусом (р=0,000). По классификации молекулярно-биологических подтипов в группе ОИРМЖ значительно преобладал HER2+ подтип, который составлял 57,5% случаев, в контрольной группе преобладал LB подтип и составлял 65% случаев. Считается, что рационализация лечения РМЖ зависит от его индивидуализации, которая находится в тесной связи с молекулярнобиологическими факторами прогноза течения заболевания. В нашем исследовании мы предприняли попытку определить достаточно ли использование общепринятых факторов прогноза для терапевтического планирования у больных ОРИМЖ. Установлено, что при ОИРМЖ и неотечных формах местнораспространенного РМЖ гистологический тип опухоли не влияет на показатели общей и безрецидивной выживаемости, вероятно, полученные результаты связаны с тем, что ОИРМЖ не является отдельной гистологической формой рака молочной железы, и соответственно прогнозы по данной категории являются схожими с прогнозами для неотечных форм РМЖ. При анализе зависимости клинических исходов от степени злокачественности опухоли статистически значимых различий в группах не выявлено. Однако несмотря на отсутствие статистически значимых различий (р=0,1 для ОВ и р=0,3 для БРВ), в группе ОИРМЖ выявлена тенденция к увеличению ОВ и БРВ у больных с высокой степенью злокачественности 103 опухоли. Медиана ОВ в случаях с высокой степенью злокачественности составила 5 лет, в то время как в случаях со средней степенью злокачественности она составляла 2,5 года. При анализе БРВ отмечено ее улучшение для высокой степени злокачественности после 2 х летнего срока наблюдения. Вероятно, данная тенденция наметилась в связи с большей эффективностью системной химиотерапии в случаях опухолей с высокой митотической активностью опухолевых клеток. Единственным маркером, который оказывал статистически значимое влияние на показатели ОВ и БРВ у больных ОИРМЖ являлся рецепторный статус опухоли. В контрольной группе данных закономерностей не выявлено. Показатели прогноза были лучше у больных с рецепторположительным статусом: медиана ОВ при рецепторположительном статусе составила 3,5 года, а при рецепторотрицательном статусе – 2,5 года (р=0,001); медиана БРВ при рецепторположительном статусе составила 2,5 года, при рецепторотрицательном статусе – 1,3 года (р=0,006). При анализе клинических исходов в зависимости от HER2/neuстатуса не выявлено статистически значимых отличий в показателях ОВ и БРВ в зависимости от HER2/neu статуса опухоли в основной (р=0,5 для ОВ и р=0,8 для БРВ) и контрольной группе (р=0,9 для ОВ и р=0,8 для БРВ). Однако следует отметить, что в группе ОИРМЖ имелась тенденция к увеличению показателей ОВ при HER2/neu «+» статусе опухоли: медиана выживаемости при HER2/neu «+» составляла 3,6 года, а при HER2/neu «–» - 2,4 года. По всей данная тенденция была связана с применением трастузумаба (применялся у 13 больных). У 91% больных в исследовании был высокий уровень экспрессии ki67(<20%), в связи с чем нами проведен анализ влияния увеличения значений ki-67 на клинические исходы. Для осуществления поставленной задачи больные в группах разделены на две подгруппы, в зависимости от значения медианы ki-67, которая составляла 30%.По результатам анализа не выявлено влияния увеличения значений ki-67на общую и безрецидинвую 104 выживаемость у больных местно-распространенным РМЖ. Таким образом, высокий уровень пролиферативной активности сам по себе является неблагоприятным прогностическим фактором, однако, увеличение его значений у больных местно-распространенными формами РМЖ, в том числе ОИРМЖ, влияния на прогноз не имеет. Как известно, определение молекулярно-биологического подтипа опухоли играет важную роль в планировании лечения. В нашем исследовании в группах сравнения не выявлено статистически значимых различий показателей ОВ и БРВ в зависимости от молекулярнобиологического подтипа опухоли, при том, что в группе ОИРМЖ преобладал прогностически неблагоприятный HER2+ подтип, а в контрольной благоприятный LB подтип. Данный результат указывает на молекулярную гетерогенность опухолей при местно-распространенном РМЖ и недостаточность использования суррогатных маркеров для терапевтического планирования. При анализе зависимости клинических исходов от возрастных характеристик и веса больных в группах сравнения значимых закономерностей не выявлено. В рамках нашего исследования были изучены возможности выявления специфических молекулярно-биологических маркеров ОИРМЖ. Для определения транслокаций с участием гена ALK в образцах опухолей мы применяли метод флуоресцентной гибридизации in situ. Для поиска соматических мутаций в генах ALK, PIC3CA, AKT1 и определения наследственных мутаций использовался метод ПЦР с последующим двусторонним секвенированием ПЦР-продукта по Сэнгеру. В настоящее время активно изучается значение гена ALK при ОИРМЖ. По мере изучения исследователи получают различные данные. Так одни ученые обозначают активацию гена, как общую черту при ОИРМЖ, другие говорят о редкой частоте встречаемости данного события. С учетом имеющихся данных актуальным является вопрос изучения роли активации 105 гена ALK в патогенезе ОИРМЖ. В нашем исследовании изучение частоты транслокаций в гене ALK проведено для 40 случаев ОИРМЖ и для всех 80 случаев в контрольной группе. В группе ОИРМЖ у 5% (n=2) больных была выявлена транслокация EML4-ALK, в контрольной группе ни в одном из случаев перестройки в гене ALK не выявлены(р=0,045). Таким образом, с учетом статистической значимости полученных отличий в группах можно судить о том, что транслокация EML4-ALK является одной из характеристик молекулярного профиля ОИМРЖ. Несмотря на редкость встречающейся транслокации больные с ОИРМЖ при ее наличии, являются кандидатами для проведения молекулярно-направленной терапии ALK ингибиторами. Параллельно с поиском транслокаций в гене ALK нами проводилось изучение частоты встречаемости амплификации данного гена и мутаций в тирозинкиназном домене гена у больных ОИРМЖ и в контрольной группе. Ни в одном из наблюдений в обеих группах данные события нами не обнаружены. Активация AKT-каскада является частым механизмом онкогенеза при широком круге злокачественных опухолей, включая рак молочной железы и ассоциирована с изначальной и приобретенной резистентностью к антиэстрогенам и ингибиторам рецепторных тирозикиназ, и с потенциальной чувствительностью к ингибиторам mTOR. Специальных исследований роли AKT-каскада при ОИРМЖ до сих пор не проводилось. В нашей работе качество выделенной ДНК позволило изучить мутации в генах PIK3CA и AKT1 у 37 больных ОИРМЖ и у 37 больных контрольной группы. У 21% (n=8) больных ОИРМЖ были выявлены мутации в гене PIK3CA, из них у 62,5% (n=5) была выявлена мутация в 9 экзоне гена (Glu545Lys (c. 1633 G>A)) и у 37,5% (n=3) - в 20 экзоне (His1047Arg (c. 3140 A>G)). В контрольной группе мутации в PIK3CA выявлены у 27% (n=10), из них у 10% (n=1) мутация локализовалась в 9 экзоне (Glu545Lys (c. 1633 G>A)) и у 90% (n=9) в 20 экзоне (в 7 образцах - His1047Arg (c. 3140 A>G), в 2 образцах His1047Leu (c. 3140 C>T)). Из полученных результатов следует, что частота 106 встречаемости мутаций в PIK3CA в группах не имела отличий (р=0,59), однако в группе ОИРМЖ значительно чаще мутация в гене PIK3CA локализовалась в 9 экзоне (р=0,038), а в контрольной группе в 20 экзоне (р=0,023).При анализе выживаемости больных ОИРМЖ нами получены данные о значительном ее ухудшении в данной группе при сравнении с контрольной, вероятно одним из факторов обуславливающих агрессивное течение ОИРМЖ была мутация в 9 экзоне гена PIK3CA. Полученные нами результаты ассоциируются с данными литературы о том, что мутации в 9 экзоне PIK3CA связаны с ранним прогрессированием заболевания и снижением ОВ больных, а мутации в 20 экзоне гена были связаны с благоприятными исходами. К сожалению, в рамках нашего исследования не представляется возможным провести подробный сравнительный анализ выживаемости у больных с мутациями в 9 и 20 экзонах гена PIK3CA из-за небольшого количества наблюдений, однако актуальность продолжения работ в данном направлении нами определена. Результаты поиска мутаций в гене PIK3CA определенно имеют свое значение для расширения показаний к молекулярно-направленной терапии не только у больных ОИРМЖ, но и во всей группе местно-распространенных форм РМЖ. Поиск мутаций в гене AKT1 производился в 4 экзоне. В группе ОИРМЖ ни в одном из образцов опухолевой ткани мутация в гене AKT1 не выявлена, в контрольной группе мутация Glu17Lys (c. 49 G>A) была выявлена для 5,4% образцов (n=2), отличия статистически не значимы (р=0,154). Герминальные мутации в высокопенетрантных и среднепенетрантных генах-супрессорах, вовлеченных в процессы репарации причиной наследственного РМЖ. ДНК, являются В настоящее время вопрос влияния наследственных факторов на возникновение ОИРМЖ остается открытым, в связи с чем, в нашем исследовании это явилось одним из направлений в изучении особенностей молекулярного профиля при данной патологии. С целью изучения частоты встречаемости наследственных мутаций у больных 107 ОИРМЖ произведен анализ мутаций в генах BRCA1, BRCA2, CHEK2, NBN и BLM1. Для всех случаев ОИРМЖ (n=40) было проведено исследование ДНК выделенной из лейкоцитов периферической крови методом ПЦР в режиме реального времени. В качестве контроля были выбраны 432 случая местно-распространенного РМЖ из базы данных РНЦРР по наследственным мутациям у больных РМЖ (все случаи отвечали характеристикам «контрольной группы»). Частота выявленных мутаций у больных с ОИРМЖ в 3 раза превышала частоту мутаций у пациенток из группы сравнения – 10% (n=4) и 3% (n=13) соответственно (р=0,023). В гене BRCA1 мутации (5382insC; 2080delA) были выявлены у 7,5% больных ОИРМЖ и у 2,3% больных контрольной группы. При исследовании гена СHEK2 в обеих группах выявлены наследственные полиморфизмы 470T>C(Ile157Thr): у 2,4% в группе ОИРМЖ и у 1,4% в контрольной группе. В генах BRCA2, NBM и BLM мутации выявлены не были. Таким образом, по результатам исследования нами установлено, что при формулировке диагноза отечные формы рака необходимо относить к категории T4d без разделения на «первичные» и «вторичные» формы; ОИРМЖ характеризуется агрессивным клиническим течением, высокой метастатической активностью и неблагоприятными факторами прогноза; молекулярно-биологическими свойствами ОИРМЖ являются молекулярная гетерогенность опухоли, высокая степень злокачественности, преимущественно рецепторотрицательный и HER2 положительный статус; единственной молекулярно-биологической характеристикой достоверно ассоциированной с показателями прогноза больных ОИРМЖ, является рецепторный статус опухоли; транслокация EML4-ALK, мутация в 9 экзоне гена PIK3CA и повышенная частота наследственных мутаций (BRCA1, CHEK2) возможно являются специфическими характеристиками молекулярно-биологического профиля ОИРМЖ. ВЫВОДЫ 108 1. При формулировке диагноза по классификации TNM отечные формы рака необходимо относить к категории T4d, а категорию T4bцелесообразно использовать только для местно-распространенных форм рака с непосредственным распространением на кожу (прорастание опухоли). Выделение, так называемых, «первичной» и «вторичной» формы ОИРМЖ не имеет достаточного клинического и морфологического обоснования. 2. Клинической особенностью ОИРМЖ является агрессивное течение заболевания, высокая метастатическая активность опухоли даже при условии проведения мультимодального лечения: 5-летняя общая (40% и 82,5%) и безрецидивная выживаемость (27,5% и 73,75%) в группах ОИРМЖ и неотечного местно-распространенного РМЖ, соответственно, имели значимые отличия. 3. При ОИРМЖ чаще всего опухоль характеризуется высокой степенью злокачественности (55 %), отрицательным статусом по рецепторам стероидных гормонов (42,5%), HER2 положительным статусом (57,5 %). 4. Установлено, что частота транслокаций в гене ALK и мутаций в 9 экзоне гена PIK3CAдостоверно выше в группе пациентов с ОИРМЖ, что является основанием для добавления к комплексному лечению молекулярно-направленной терапии. 5. Выявлено статистически значимое увеличение частоты наследственных мутаций в генах BRCA1, CHEK2 у больных ОИРМЖ по сравнению с больными неотечными формами местно-распространенного РМЖ. 6. При ОИРМЖ положительный рецепторный статус опухоли значимо улучшал показатели общей и безрецидивной выживаемости. Тенденция к улучшению показателей выживаемости больных ОИРМЖ отмечена для высокой степени злокачественности опухоли и HER2 положительном статусе, и вероятно, была обусловлена большей 109 чувствительностью опухолевых клеток с высокой митотической активностью к системной химиотерапии с добавлением трастузумаба. Гистологический тип опухоли и увеличение значений ki-67 не влияли на показатели выживаемости при ОИРМЖ. 7. Молекулярно-биологический подтип опухоли не влиял на результаты лечения ОИРМЖ, что указывает на молекулярную гетерогенность опухоли и недостаточность использования суррогатных маркеров для терапевтического планирования. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 110 При формулировке диагноза ОИРМЖ необходимо относить к категории T4d по клинической классификации TNM без разделения на так называемые «первичную» и «вторичную» формы. В алгоритм обследования больных ОИРМЖ необходимо включить определение наследственных мутаций в генах BRCA1,2 и CHEK2. Рекомендуется определение транслокации EML4-ALK и мутаций в гене PIK3CA у больных ОИРМЖ для выявления группы пациентов, у которых результаты комплексного лечения могут быть улучшены посредством назначения дополнительной таргетной терапии ингибиторами тирозинкиназ и mTOR. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 111 1. Абашин С.Ю. Неоадъювантная системная терапия в комплексном лечении местно-распространенного рака молочной железы / С.Ю. Абашин // Современная онкология. – 2000. - № 4. – С.133-134. 2. Автомонов Д.Е. BRCA-ассоциированный рак молочной железы у женщин молодого возраста (клинико-морфологические характеристики, прогноз): дис. … канд. мед. наук: 14.01.12 /Автомонов Дмитрий Евгеньевич. – М., 2014. – 17 с. 3. Баженова А.П. Оценка непосредственных результатов терапии местно-распространенных форм рака молочной железы /А.П. Баженова, Б.К. Экгольм, Ю.Д. Лазичев // Лечебные мероприятия при развитых и далеко зашедших формах рака молочной железы и яичников. – 1975. – С.63-65. 4. Беришвили А.И. Отечно-инфильтративная форма рака молочной железы (клиника, диагностика, лечение, факторы прогноза): автореф. дис. … д-ра мед. наук: 14.01.12 / Беришвили Александр Ильич. – М., 2011. – 2 с. 5. Болотина Л.В. Клинические рекомендации по профилактике, диагностике и лечению больных раком молочной железы / Л.В. Болотина, А.Д. Закиряджаев, С.Е. Малыгин и др. – Москва: ООО Печатный центр «Удача», 2014. – 33 с. 6. Борисова Е.А. Эверолимус (Афинитор) в лечении рака молочной железы / Е.А. Борисова //Эффективная фармакотерапия. Онкология, Гематология и Радиология. – 2012. - №1. – С. 26-29. 7. Борисова М.С. Рентгеновская маммография в диагностике рака молочной железы [Электронный ресурс]/ М.С. Борисова, Н.В. Мартынова, С.Н. Богданов // Вестник РНЦРР. – 2013. - №13. – Режимдоступа: http://vestnik.rncrr.ru/vestnik/v13/papers/borisova1_v13.htm. 112 8. Великая В.В. Комплексное распространенным раком лечение молочной больных железы с местно- проведением нейтронной терапии на послеоперационный рубец /В.В. Великая, Л.И. Мусабаева, В.А. Лисин и др. // Сибирский онкологический журнал. – 2013. – Т. 55, № 1. – С. 71-74. 9. Вельшер Л.З. Сторожевые лимфоузлы: их поиск и значение при раке молочной железы / Л.З. Вельшер, З.Р. Габуния, Э.Н. Праздников и др. // Современная онкология.- 2001. - № 3. – С. 112114. 10. Возный Э.К. Некоторые аспекты неоадъювантной терапии местнораспространенного рака молочной железы /Э.К. Возный, Н.Ю. Добровольская, С.Н. Гуров // Юбилейный сборник «Этюды химиотерапии».–2000.– С. 90 – 98. 11. Демин В.Н. Лечение рака молочной железы/ В.Н. Демин // Хирургия. – 1977. - №2. – С. 23-26. 12. Добренькая Е.М. Влияние рецепторного статуса и амплификации her2/neu на прогноз у больных первично-операбельным раком молочной железы /Е.М. Добренькая, М.Н. Добренький //Успехи современного естествознания. – 2009. - №7. – С. 53-54. 13. Добровольская Н.Ю. Лекарственная и лучевая терапия в лечении местно-распространенного и диссеминированного рака молочной железы [Электонный ресурс] / Н.Ю. Добровольская // Вестник РНЦРР. – 2013. № 7. – Режим доступа: http://vestnik.rncrr.ru/vestnik/v7/papers/dobro_v7.htm. 14. Дымарский Д.Ю. Химиотерапия при раке молочной железы /Д.Ю. Дымарский, Я.Л. Бавли. – Москва: Медицина, 1976. – 184 с. 15. Имянитов Е.М. Фундаментальная онкология в 2011 году: обзор наиболее интересных открытий /Е.М. Имянитов // Практическая онкология. – 2012. – Т. 13, №1. – С. 1-8. 113 16. Каприн А.Д. Злокачественные новообразования в России в 2013 году (заболеваемость и смертность) / А.Д. Каприн, В.В. Старинский, Г.В. Петрова. – Москва: МНИОИ им. П.А. Герцена филиал ФГБУ «ФМИЦ им. П.А. Герцена» Минздрава России, 2015. – 10-12 с. 17. Комарова Л.Е. Скрининговая маммография рака молочной железы. За и против? / Л.Е. Комарова // Сибирский онкологический журнал. – 2008. –№2. – C. 9 –14. 18. Корженкова Г.П. Опыт использования цифровой маммографии / Г.П. Корженкова, Б.И. Долгушин //Опухоли женской репродуктивной системы. – 2011. - №1. – C. 37 - 41. 19. Лазичев Ю.Д. Протокол 250-го заседания научного общества онкологов Москвы и Московской области от 26.01.1978 / Ю.Д. Лазичев // Вопросы онкологии. – 1978. - №12. – С. 103. 20. Лазичев Ю.Д. Роль регионарной полихимиотерапии в комплексном лечении местно-распространенного рака молочной железы: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.01.12 / Лазичев Юрий Дмитриевич. – М. - 1975.- 20 с. 21. Летягин В.П. Первичный рак молочной железы. Диагностика, лечение, прогноз / В.П. Летягин, И.В. Высоцкая. – Москва: без издательства, 1996. – 160 с. 22. Ли Л.А. К вопросу о вторично-отечной форме рака молочной железы / Л.А. Ли, С.И. Иржанов // Вопросы онкологии. – 1982. -№9. –С. 45-49. 23. Любченко, Л.Н. Наследственный рак молочной железы и/или яичников: ДНК-диагностика, индивидуальный прогноз, лечение и профилактика : автореф. дис. ... докт. мед. наук: 14.00.14 / Любченко Людмила Николаевна.– M., 2010.– 19 с. 24. Мерабишвили В.М. Рак молочной железы: заболеваемость, смертность, выживаемость (популяционное исследование) /В.М. 114 Мерабишвили // Вопросы онкологии. – 2011. – Т. 57, №5. – С. 609615. 25. Меских Е.В. Роль радиологических и цитогенетических технологий в оценке состояния репродуктивной здоровья системы, женщин проживающих с заболеваниями на радиационно- загрязненных территориях: дис. ...докт. мед. наук:14.01.13 / Меских Елена Валерьевна. – М., 2013. – 156 с. 26. Моисеенко В.М. Практические рекомендации по лекарственному лечению злокачественных опухолей / В.М. Моисеенко // Общество онкологов химиотерапевтов. –2014. – 106 с. 27. Пак Д.Д. Лечение отечных форм рака молочной железы / Д.Д. Пак, Э.К. Сарибекян, Р.С. Пономарев и др. // Российский онкологический журнал. – 2003. - № 5. – С. 25–27. 28. Переводчикова Н.И. Неоадъювантная терапия больных местнораспространенным неоперабельным раком молочной железы / Н.И. Переводчикова // Эффективная фармакотерапия. Онкология, Гематология и Радиология. – 2012. - №1. – С. 21-25. 29. Портной С.М. Возможности лечения отечно-инфильтративной формы рака молочной железы / С.М. Портной Материалы VIII Российского онкологического конгресса // – Москва, 2004. – С. 3135. 30. Портной С.М. Роль хирургического метода в лечении местнораспространенного и диссеминированного рака молочной железы / С.М. Портной // Практическая онкология. – 2002. - № 2. – С. 57-60. 31. Портной С.М. Местно-распространенный рак молочной железы (Тактика лечения) / С.М. Портной. // Вопросы онкологии. – 2011. – Т. 57, №5. – С. 553-558. 32. Рожкова Н.И. Рентгенодиагностика заболеваний молочной железы. Синдром отечной молочной железы / Н.И. Рожкова; под редакцией 115 А.С. Павлова.- Москва: Медицина, 1993. – 156-159 с. 33. Сарибекян Э.К. Инфильтративно-отечный рак молочной железы (хирургические аспекты лечения, патогенез, диагностика, классификация): автореф. дис. ... докт. мед. наук:14.01.12 / Сарибекян Эрик Карлович. – М., 2013. – 23 с. 34. Святухина О.В. Лечение распространенных и острых форм рака молочной железы / О.В. Святухина, У.Э. Викманис//Лечебные мероприятия при развитых и далеко зашедших формах рака молочной железы и яичников. – 1975. – С. 101-102. 35. Семиглазов В.В. Рак молочной железы / В.В. Семиглазов, Э.Э. Топузов. – Москва: МЕДпресс-информ, 2009. – 35 с. 36. Семиглазова Т.Ю. Инновационные таргетные препараты при метастатическом раке молочной железы / Т.Ю. Семиглазова, В.В. Семиглазов, Л.В. Филатова и др. // Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. – 2012. - №2. – С. 94-99. 37. Соколенко А.П. Наследственные мутации при ранних, семейных и билатеральных формах рака молочной железы у пациенток из России / А.П. Соколенко, М.Е. Розанов, Н.В. Митюшкина // Сибирский онкологический журнал. – 2008. – Т. 27, №3. – С. 43-49. 38. Трапезников Н.Н. Новое в терапии рака молочной железы.Статистика рака молочной железы /Н.Н. Трапезников, Е.М. Аксель;под. ред. Н.И. Переводчиковой. –Москва: без издательства, 1998.- 6-10 с. 39. Фишер У. Лучевая диагностика. Заболевания молочных желез / У. Фишер, Ф. Баум, С. Люфтнер-Нагель– Москва:: МЕДпресс-информ, 2009. – 105 с. 40. Харченко В.П. Факторы, определяющие планирование адъювантной химиотерапии при местнораспространенном раке молочной железы / В.П. Харченко, Э.К. Возный, Г.А. Галил-Оглы и др. // Материалы 116 Всероссийской научно-практической конференции. «Актуальные вопросы маммологии». – Москва, 2004. – С. 96-97. 41. Харченко В.П. Клиническая маммология. Тематический сборник / В.П. Харченко, Н.И. Рожкова - 1-е изд. – М: Стром. – 2005. - 74 с. 42. Харченко В.П. Маммология. Национальное руководство / В.П. Харченко, Н.И. Рожкова– Москва: ГЭОТАР-Медиа. – 2009. - 60 с. 43. Харченко В.П. Синдром отечной молочной железы / В.П. Харченко, Н.И. Рожкова // Лучевая диагностика заболеваний молочной железы, лечение и реабилитация. – 2000. – №3. – С. 113-114. 44. Холдин С.А.. Лечебные мероприятия при развитых и далеко зашедших формах рака молочной железы и яичников /С.А. Холдин, Л.Ю. Дымарский, Я.Л. Бавли– Ленинград: без издательства.- 1975.111-113 с. 45. Чумаков П.М. Белок р53 и его универсальные функции многоклеточном организме / П.М. Чумаков // в Успехи биологической химии. – 2007. – Т. 47. – С. 3–52. 46. Чхиквадзе T.B. Место лучевого, лекарственного и хирургического этапов в комплексном лечении отечных форм рака молочной железы: дис. ... канд. мед. наук: 14.02.12 / Чхиквадзе Тамара Владимировна. – М., 2008. – 82 с. 47. Чхиквадзе Т.В. Отёчный рак молочной железы, особенности клинического течения, проблемы диагностики и лечения[Электронный ресурс] / Т.В. Чхиквадзе // Вестник РНЦРР. – 2008. №8. – Режим доступа: http: //vestnik.rncrr.ru/vestnik/v8/papers/chivadze_v8.htm. 48. Akay C. Primary tumor resection as a component of multimodality treatment may improve local control and survival in patients with stage IV inflammatory breast cancer / C. Akay, N. Ueno, G. Chisholm et al // Cancer. – 2014. – Vol. 120, № 9. – Р. 1319-1328. 117 49. Alikhassi A. Congestive Heart Failure versus Inflammatory Carcinoma in Breast / A. Alikhassi, R. Omranipour, Z. Alikhassy et al // Case Rep. Radiol. – 2014. – P. 815-896. 50. Allred D. Prognostic and predictive factors in breast cancer by immunohistochemical analysis / D. Allred, J. Harvey, M. Berardo et al // Mod.Pathol.- 1998. - V. 11. - P. 155-168. 51. Alunni J. Imaging inflammatory breast cancer / J.Alunni // Diagn. Interv. Imaging. – 2012. – Vol. 93, №2. – P. 95-103. 52. Amant F. Breast cancer in pregnancy / F. Amant, S. Loibl, P. Neven et al. // Lancet. – 2012. – Vol. 379, № 9815. – P. 570-579. 53. Amparo R. Inflammatory breast carcinoma: pathological or clinical entity? / R. Amparo, C. Angel, L. Ana et al // Breast Cancer Res. Treat. – 2000. – Vol. 64. – P. 269–273. 54. Anderson W. Inflammatory breast carcinoma and noninflammatory locally advanced breast carcinoma: distinct clinicopathologic entities? / W. Anderson, K. Chu, S. Chang // J. Clin. Oncol. – 2003. – Vol. 21. – P. 2254–2259. 55. Anderson W. Epidemiology of inflammatory breast cancer (IBC) / W. Anderson, C. Schairer, B. Chen et al // Breast Dis. – 2006. - № 22. – Р. 9-23. 56. Arias-Pulido H. Tumor stromal vascular endothelial growth factor A is predictive of poor outcome in inflammatory breast cancer / H. AriasPulido, N. Chaher, Y Gong et al // BMC Cancer. – 2012. – № .12. – P. 298. 57. Auwera I. Increased angiogenesis and lymphangiogenesis in inflammatory versus noninflammatory breast cancer by real-time reverse transcriptase-PCR gene expression quantification / I. Auwera, S. Van Laere, G. Eynden et al // Clin. Cancer Res. – 2004. - № 10. – P. 7965– 7971. 118 58. Baldini E. Long-term results of combined-modality therapy for inflammatory breast carcinoma / E. Baldini, G. Gardin, G. Evagelista et al // Clin Breast Cancer. – 2004. - № 5. – Р. 358–363. 59. Barbareschi M. Different prognostic roles of mutations in the helical and kinase domains of the PIK3CA gene in breast carcinomas / M. Barbareschi, F. Buttitta , L. Felicioni et al // Clin. Cancer Res. – 2007. – Vol. 13. – P. 6064-6069. 60. Baselga J. Lapatinib with trastuzumab for HER2-positive early breast cancer (NeoALTTO): a randomised, open-label, multicentre, phase 3 trial / J. Baselga, I. Bradbury, H. Eidtmann et al // Lancet. – 2012. – Vol. 379. – P. 633–40. 61. Baselga J. Phase II randomized study of neoadjuvant everolimus plus letrozole compared with placebo plus letrozole in patients with estrogen receptor-positive breast cancer / J. Baselga, V. Semiglazov, P. van Dam et al // J. Clin. Oncol. – 2009. - № 27. – Р. 2630—2637. 62. Bastawisy A. Inflammatory breast cancer: is it really a separate entity? / A. Bastawisy, R. Gaafar, S. Eisa et al// Cancer. – 2012. – Vol. 6. – P. 250. 63. Berg W. High-resolution fluorodeoxyglucose positron emission tomography with compression (“positron emission mammography”) is highly accurate in depicting primary breast cancer / W. Berg, I. Weinberg, D. Narayanan et al. // Breast J. – 2006. - № 12. – P. 309–323. 64. Bertucci F. Gene Expression Profiling of Inflammatory Breast Cancer / F. Bertucci, P. Finetti, D. Birnbaum// Cancer. – 2010. – Vol. 116, № 11. – Р. 2783–2793. 65. Bonev V. Long-term follow-up of breast-conserving therapy in patients with inflammatory breast cancer treated with neoadjuvant chemotherapy / V. Bonev, M. Evangelista, J. Chen et al // Am. Surg. – 2014. – Vol. 80, № 10. – Р. 940-943. 119 66. Bonnier P. Inflammatory carcinomas of the breast: a clinical, pathological, or a clinical and pathological definition / P.Bonnier, C.Charpin, C. Lejeune et al // Int. J. Cancer. – 1995. – Vol. 62. – P. 382– 385. 67. Brown L. Once-daily radiation therapy for inflammatory breast cancer / L. Brown, W. Harmsen, M. Blanchard et al // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. – 2014. – Vol. 89, № 5. – Р. 997-1003. 68. Burstein H. Prospective evaluation of concurrent paclitaxel and radiation therapy after adjuvant doxorrubicin and cyclophosphamide chemotherapy for stage II or III breast cancer / H. Burstein, J. Bellon, S. Galper // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. – 2006. – Vol. 64, № 2. – Р. 496–504. 69. Buslov K.G. NBS1 657del5 mutation may contribute only to a limited fraction of breast cancer cases in Russia / K.G. Buslov, A.G. Iyevleva, E.V. Chekmariova et al// Int. J. Cancer. – 2005. – Vol. 114. – P. 585– 589. 70. Carbognin G. Inflammatory breast cancer: MR imaging findings / G. Carbognin, C. Calciolari, V. Girardi et al// Radiol. Med. – 2010. -№ 115. – P. 70-82. 71. Carkaci S. Retrospective study of 18F-FDG PET/CT in the diagnosis of inflammatory breast cancer: preliminary data / S. Carkaci, H. Macapinlac, M. Cristofanilli et al // J. Nucl. Med. – 2010. - № 50. – P. 231–238. 72. Chaher N. Molecular and epidemiological characteristics of inflammatory breast cancer in Algerian patients / N. Chaher, H. AriasPulido, N. Terki et al // Breast Cancer Res Treat. – 2012. - № 15. – Р. 437–444. 73. Chakravarthy A. Neoadjuvant concurrent paclitaxel and radiation in stage II/III breast cancer / A. Chakravarthy, M. Kelley, B. McLaren 120 //Clin.Cancer Res. – 2006. - № 12. – Р. 1570–1576. 74. Charafe-Jauffret E. Immunophenotypic analysis of inflammatory breast cancers: Identification of an ‘inflammatory signature’ / E. CharafeJauffret, C. Tarpin, V. Bardou et al // J. Pathol. – 2004. - № 202. – P. 265-273 75. Charafe-Jauffret E. Inflammatory Breast Cancer Defining the Molecular Biology of Inflammatory Breast Cancer / E. Charafe-Jauffret, C.Tarpin, P. Viens et al // Seminars in Oncology. – 2008. – Vol. 35, № 1. – P. 4150. 76. Chen J. Inflammatory breast cancer after neoadjuvant chemotherapy: can magnetic resonance imaging precisely diagnose the final pathological response? / J. Chen, R. Mehta, O. Nalcioglu et al //Ann. Surg. Oncol. – 2008. - № 15. – P. 3609–3613. 77. Cheung Y. Monitoring the size and response of locally advanced breast cancers to neoadjuvant chemotherapy (weekly paclitaxel and epirubicin) with serial enhanced MRI / Y. Cheung, S. Chen, M. Su et al // Breast Cancer Res. Treat. – 2003. - № 78. – P. 51–58. 78. Chow C. Imaging in inflammatory breast carcinoma / C. Chow // Breast Dis. – 2005. – Vol. 22. – P. 45–54. 79. Cizkova M. PIK3CA mutation impact on survival in breast cancer patients and in ERα, PR and ERBB2-based subgroups / M. Cizkova, A. Susini, S. Vacher et al // Breast Cancer Res. – 2012. – Vol. 14, № 1. – Р. 2-9. 80. Clemente M. Different role of COX-2 and angiogenesis in canine inflammatory and non-inflammatory mammary cancer / M. Clemente, A. Sánchez-Archidona, D. Sardón // Vet J. – 2013. – Vol.197, № 2. – Р. 427-32. 81. Crane K. Elucidating an uncommon disease: inflammatory breast cancer / K. Crane // J. Natl. Cancer Inst. – 2011. – Vol. 103, № 18. – Р. 1358121 1360. 82. Cristofanilli M. Paclitaxel improves the prognosis in estrogen receptor negative inflammatory breast cancer: the M.D. Anderson Cancer Center experience / M. Cristofanilli, A. Gonzalez-Angulo, A. Buzdar et al // Clin. Breast Cancer. – 2004. - № 4. – Р. 415–419. 83. Dawood S. International expert panel on inflammatory breast cancer: consensus statement for standardized diagnosis and treatment / S. Dawood, S. Merajver, P. Viens et al // Ann. Oncol. – 2011. – Vol. 22, № 3. – Р. 515-523. 84. Dawood S. Differences in survival among women with stage III inflammatory and noninflammatory locally advanced breast cancer appear early: a large population-based study / S. Dawood, N. Ueno, V. Valero et al // Cancer. – 2010. - № 15. – Р. 1819–1826. 85. Dawood S. Incidence of and survival following brain metastases among women with inflammatory breast cancer / S. Dawood, N. Ueno, V. Valero et al// Ann. Oncol. – 2010. – Vol. 21, № 12. – Р. 2348–2355. 86. Delanian S. Current management for late normal tissue injury: radiation induced fibrosis and necrosis / S. Delanian, J. Lefaix // Semin. Radiat. Oncol. – 2007. – № 17. – Р. 99–107. 87. Dirix L. Inflammatory HER2-positive breast cancer / L. Dirix, P. Vermeulen // Lancet Oncology. – 2012. – Vol. 13, № 4. – P. 324-326. 88. Dong H. Dominant-negative E-cadherin inhibits the invasiveness of inflammatory breast cancer cells in vitro / H. Dong, G. Liu, Y. Hou et al // J. Cancer Res Clin. Oncol. – 2007. - № 133. – P. 83–92. 89. Dowsett M. Assessment of Ki67 in breast cancer: recommendations from the International Ki67 in Breast Cancer working group / M. Dowsett, T.Nielsen, R. A'Hern et al // J Natl Cancer Inst. – 2011. – Vol. 103, №22. – Р. 1656-64. 122 90. Elias E. Long-term results of a combined modality approach in treating inflammatory carcinoma of the breast / E. Elias, D.Vachon, M. Didolkar et al // Am. J. Surg. – 1991. – Vol. 162, № 3. – Р. 231–235. 91. Ellis D. Inflammatory carcinoma of the breast. A pathologic definition / D. Ellis, S. Teitelbaum // Cancer. – 1974. – Vol. 33. – P. 1045–1047. 92. Elston C. Pathological prognostic factors in breast cancer. I. The value of histological grade in breast cancer: experience from a large study with long-term follow-up / C. Elston, I. Ellis // Histopathology. - 1991. V.19.- №5.- р.403–410 93. Esteva F. PTEN, PIK3CA, p-AKT, and p-p70S6K status: association with trastuzumab response and survival in patients with HER2-positive metastatic breast cancer / F. Esteva, H. Guo, S. Zhang et al // Am J Pathol. – 2010. – Vol. 177. – P.1647-1656. 94. Fernandez S. Inflammatory breast cancer (IBC): clues for targeted therapies / S. Fernandez, F. Robertson, J. Pei et al // Breast Cancer Res Treat. – 2013. - № 140. – Р. 23–33. 95. Ford D. Genetic heterogeneity and penetrance analysis of the BRCA1and BRCA2 genes in breast cancer families: The Breast Cancer Linkage Consortium / D. Ford, D. Easton, M. Stratton et al // Am. J. Hum. Genet. –1998. – Vol. 62. – P. 676-689. 96. Fredika M. Presence of anaplastic lymphoma kinase in inflammatory breast cancer / M. Fredika, F. Robertson, E. Petricoin et al // Springer Plus. – 2013. - № 2. – P. 497. 97. Friedl P. Collective cell migration in morphogenesis, regeneration and cancer / P. Friedl, D. Gilmour // Nat. Rev. Mol . Cell. Biol. – 2009. - № 10. – Р. 445–457. 98. Gianni L. Treatment with trastuzumab for 1 year after adjuvant chemotherapy in patients with HER2-positive early breast cancer: a 4year follow-up of a randomised controlled trial / L. Gianni, U. Dafni, R. 123 Gelber et al // Lancet Oncol. – 2011. - Vol. 12. – Р. 236–44. 99. Gianni L. Neoadjuvant chemotherapy with trastuzumab followed by adjuvant trastuzumab versus neoadjuvant chemotherapy alone, in patients with HER2-positive locally advanced breast cancer (the NOAH trial): a randomised controlled superiority trial with a parallel HER2negative cohort / L. Gianni, W. Eiermann, V. Semiglazov et al // Lancet. – 2010. – Vol. 375, № 9712. – Р. 377–384. 100. Girard N. Crizotinib in ALK-positive lung cancer / N. Girard // Lancet Oncology. – 2012. – Vol. 13, - № 10. – P. 962-963. 101. Gnant M. Everolimus in postmenopausal, hormone receptor positive advanced breast cancer: summary and results of an Austrian expert panel discussion / M. Gnant, R. Greil, M. Hubalek et al // Breast Care. – 2013. - № 8. – Р. 293–299. 102. Golen K. RhoC GTPase, a novel transforming oncogene for human mammary epithelial cells that partially recapitulates the inflammatory breast cancer phenotype / K. Golen, Z. Wu, X. Qiao et al // Cancer Res. – 2000. - № 60. – Р. 5832–5838. 103. Gonzalez-Angulo A. p53 expression as a prognostic marker in inflammatory breast cancer / A. Gonzalez-Angulo , N. Sneige, A. Buzdar et al // Clin. Cancer Res. – 2004. – Vol. 10. – P. 6215 – 6221. 104. Gorski B. Breast cancer predisposing alleles in Poland / B. Gorski, C. Cybulski, T. Huzarski et al// Breast Cancer Res. Treatm. – 2005. – Vol. 92. – P. 19–24. 105. Groheux D.18F-FDG PET/CT in staging patients with locally advanced or inflammatory breast cancer: comparison to conventional staging / D. Groheux, S. Giacchetti, M. Delord et al // J. Nucl. Med. – 2013. – Vol. 54, № 1. – P. 5-11. 106. Guerin M. Structure and expression of c-erbB-2 and EGF receptor genes in inflammatory and non-inflammatory breast cancer: prognostic 124 significance / M. Guerin, M. Gabillot, M. Mathieu et al // Int. J. Cancer. – 1989. – Vol. 43. – P. 201 – 208. 107. Guerin M. Structure and expression of c-erbB-2 and EGF receptor genes in inflammatory and non-inflammatory breast cancer: Prognostic significance / M. Guerin, M. Gabillot, M. Mathieu et al // Int. J. Cancer. – 1989. - № 43. – P. 201-208. 108. Gunhan-Bilgen I. Inflammatory breast carcinoma: mammographic, ultrasonographic, clinical, and pathologic findings in 142 cases / I. Gunhan-Bilgen, E. Ustun, A. Memis // Radiology. – 2002. - № 223. – P. 829–838. 109. Gutierrez-Barrera A. BRCA mutations in Women with Inflammatory Breast Cancer / A. Gutierrez-Barrera, L. Ping, D. Turco // ASCO Breast Cancer Symposium – 2010. – P. 22 110. Hage J. Preoperative chemotherapy in primary operable breast cancer: results from the European Organization for Research and Treatment of Cancer trial 10902 / J. Hage, C. Velde, J. Julien et al // J. Clin. Oncol. – 2001. - № 19. – Р. 4224–4237. 111. Hance K. Trends in inflammatory breast carcinoma incidence and survival: the surveillance, epidemiology, and end results program at the National Cancer Institute / K. Hance, W. Anderson, S. Devesa et al // J. Natl. Cancer Inst. – 2005. – Vol. 97. – P. 966–975. 112. Harvey H. Estrogen receptor status in inflammatory breast carcinoma / H. Harvey, A. Lipton, B. Lawrence et al // J. Surg. Oncol. – 1982. – Vol. 2. – P. 42–44. 113. Houchens N. Molecular Determinants of the Inflammatory Breast Cancer Phenotype / N. Houchens, S. Merajver // Oncology. – 2008. – Vol. 22, № 14. – P. 1556-1561. 114. Houghton P.J. Everolimus / P.J. Houghton // Clin. Cancer Res. – 2010. – Vol. 16. № 5. – P. 1368–1372. 125 115. Huang E. Predictors of locoregional recurrence in patients with locally advanced breast cancer treated with neoadjuvant chemotherapy, mastectomy, and radiotherapy / E. Huang, S. Tucker, E. Strom // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. – 2005. - № 62. – Р. 351–357. 116. Hylton N. MR imaging for assessment of breast cancer response to neoadjuvant chemotherapy. Magn. Reson/ N. Hylton // Imaging Clin. N. Am. – 2006. - № 14. – P. 383–389. 117. Ibusuki M. Potential advantage of preoperative three-dimensional mapping of sentinel nodes in breast cancer by a hybrid single photon emission CT (SPECT)/CT system / M. Ibusuki, Y. Yamamoto, T. Kawasoe et al // Surg. Oncol. – 2010. – Vol. 19, № 2. – P. 88-94. 118. Joglekar M.Caveolin-1 Mediates Inflammatory Breast Cancer Cell Invasion via the Akt1 Pathway and RhoC GTPase / M. Joglekar, W. Elbazanti, M. Weitzman et al // J. Cell Biochem. – 2015, № 10. – Р. 145. 119. Johnson S. Sporadic breast cancer in young women: prevalence of loss of heterozygosity at p53, BRCA1 and BRCA2 / S. Johnson, J. Shaw, R. Walker // Int. J. Cancer. – 2002. – Vol. 98, N2. – P. 205-209. 120. Kadoya T. Role of maximum standardized uptake value in fluorodeoxyglucose positron emission tomography/computed tomography predicts malignancy grade and prognosis of operable breast cancer: a multi-institute study / T. Kadoya, K. Aogi, S. Kiyoto et al // Breast Cancer Res Treat. – 2013. Vol. 141. - № 2. – Р. 269-75. 121. Kalinsky K. PIK3CA mutation associates with improved outcome in breast cancer / K. Kalinsky, L. Jacks, A. Heguy et al // Clin. Cancer Res. – 2009. Vol. 15. – P. 5049-5059. 122. Kao J. Concomitant radiation therapy and placlitaxel for unresectable locally advanced breast cancer: results from two consecutive phase I/II trials / J. Kao, S. Conzen, N. Jaskowiak // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. – 2006. – Vol. 61, - № 4. – Р. 1045–1053. 126 123. Kleer C. Persistent E-cadherin expression in inflammatory breast cancer / C. Kleer, K. Golen, T. Braun et al // Mod Pathol. – 2001. - № 14. – P. 458–464. 124. Kleer C. Molecular biology of breast metastasis: Inflammatory breast cancer - clinical syndrome and molecular determinants / C. Kleer, K. Golen, S. Merajver // Breast Cancer Res. – 2000., - № 2. – P. 423-429. 125. Krishnamurthy S. Status of the anaplastic lymphoma kinase (ALK) gene in inflammatory breast carcinoma / S. Krishnamurthy, W. Woodward, W. Yang et al // Springer plus. – 2013. - № 2. – Р. 409. 126. Kushwaha A.C. Primary inflammatory carcinoma of the breast: retrospective review of mammographic findings / A. C. Kushwaha, G. J. Whitman, C. B. Stelling et al // Am. J. Roentgenol. – 2000. - № 174. – P. 535-538. 127. Laere S. Identification of cell-of-origin breast tumor subtypes in inflammatory breast cancer by gene expression profiling / S. Laere, G. Eynden, I. Auwera et al // Breast Cancer Res Treat. – 2006. - № 95. – P. 243–255. 128. Lakhani S. WHO Classification of Tumors of the Breast 4th Edition. Geneva: World Health Organization / Lakhani S., Ellis I. et al – 2012. 67-68 p. 129. Le M. Are risk factors for breast cancer similar in women with inflammatory breast cancer and in those with non-inflammatory breast cancer? / M. Le, R. Arriagada, J. Bahi et al// Breast. – 2006. - № 15. – P. 355-362. 130. Lee B. Inflammatory carcinoma of the breast: a report of twenty-eight cases from the breast clinic of Memorial Hospital / B. Lee, N. Tannenbaum // Surg. Gynecol. Obstet. – 1924. - № 39. – Р. 580–595. 131. Lee K.W. Inflammatory breast cancer: imaging findings / K. W. Lee, S. Y. Chung, I. Yang et al // Clin. Imaging. – 2005. - № 29. – P. 22-25. 127 132. Le-Petross C. Evolving Role of Imaging Modalities in Inflammatory Breast Cancer / C. Le-Petross, B. Luc, W. Yang // Seminars in Oncology. – 2008. – Vol. 35, №1. – P. 51-63. 133. Le-Petross H. Sonographic Features of Inflammatory Breast Cancer / H. Le-Petross, L. Uppendahl, J. Stafford et al // Seminars in Roentgenology. – 2011. – Vol. 46, -№ 4. – P. 275-279. 134. Le-Petross H.T. MRI features of inflammatory breast cancer / H. T. LePetross, M. Cristofanilli, S. Carkaci et al// Am. J. Roentgenol. – 2011. № 197. – P. 769-776. 135. Lerebours F. Rare overexpression of anaplastic lymphoma kinase gene in inflammatory and non-inflammatory breast cancer / F. Lerebours, C. Callens, S. Vacher et al // European Journal of Cancer. – 2013. – Vol. 49, № 12. – P. 2774-2776. 136. Levine P. The epidemiology of inflammatory breast cancer / P. Levine, C. Veneroso // Semin. Oncol. – 2008. – Vol. 35. – P. 11–16. 137. Li B. Trimodal therapy for inflammatory breast cancer: a surgeon's perspective / B. Li, M. Sicard, F. Ampil et al // Oncology. – 2010. – Vol. 79, № 1-2. – Р. 3-12. 138. Li J. Triple-negative subtype predicts poor overall survival and high locoregional relapse in inflammatory breast cancer / J. Li, A. GonzalezAngulo, P. Allen et al // Oncologist. – 2011. № 15. – Р. 1675–1683. 139. Li S.PIK3CA mutations in breast cancer are associated with poor outcome / S. Li, M. Rong, F. Grieu, B. Iacopetta // Breast Cancer Res Treat. – 2006. – Vol. 96. – P. 91-95. 140. Li X. Lack of Prognostic Value of Human Epidermal Growth FactorLike Receptor 2 Status in Inflammatory Breast Cancer (IBC): a Metaanalysis / X. Li, Q. Zha., X. Xu et al // Asian Pac. J .Cancer Prev. – 2014. – Vol.15, № 22. – Р. 9615-9. 141. Lin E. Exon array profiling detects EML4-ALK fusion in breast, 128 colorectal, and non-small cell lung cancers / E. Lin, L. Li, Y. Guan, R. Soriano, et al// Mol. Cancer Res. – 2009. № 7. – Р. 1466–1476. 142. Loi S. PIK3CA mutations associated with gene signature of low mTORC1 signaling and better outcomes in estrogen receptor-positive breast cancer / S. Loi, B. Haibe-Kains, S. Majjaj et al// Proc. Natl. Acad. Sci. – 2010. – Vol. 107. – P. 10208-10213. 143. Loman N. Steroid receptors in hereditary breast carcinomas associated with BRCA1 or BRCA2 mutations or unknown susceptibility genes / N. Loman, O. Johannsson, Bendahl P. et al // Cancer. – 1998. – Vol. 83– P. 310-319. 144. Low J. Long-term follow-up for locally advanced and inflammatory breast cancer patients treated with multimodality therapy / J. Low, A. Berman, S. Steinberg et al// J. Clin. Oncol. – 2004. - № 22. – Р. 4067– 4074. 145. Lucas F., Perez-Mesa C. Inflammatory carcinoma of the breast / F. Lucas, C. Perez-Mesa // Cancer. – 1978. – Vol. 41. – P. 1595–1605. 146. Mankoff D.A. Changes in blood flow and metabolism in locally advanced breast cancer treated with neoadjuvant chemotherapy / D.A. Mankoff , L.K. Dunnwald, J.R. Gralow et al // J. Nucl. Med. – 2003. - № 44. – P. 1806–1814. 147. Masuda H. Comparison of molecular subtype distribution in triplenegative inflammatory and non-inflammatory breast cancers / H. Masuda, K. Baggerly, I. Wang et al // Breast Cancer Res. – 2013. – Vol. 15, № 6. – Р.112. 148. Meyer A. Harrington S. Inflammatory carcinoma of the breast / A. Meyer, M. Dockerty // Surg. Gynecol. Obstet. – 1948. – Vol. 87. – P. 417–424. 149. Monneur A. Systemic treatments of inflammatory breast cancer: an overview / A. Monneur, F. Bertucci, P. Viens et al // Bull Cancer. – 129 2014. – Vol. 101, № 12. – Р. 1080-1088. 150. Morris S. Fusion of a kinase gene, ALK, to a nucleolar protein gene, NPM, in non-Hodgkin’s lymphoma / S. Morris, M. Kirstein, M. Valentine et al// Science. – 1994. - № 263. – Р. 1281–1284. 151. Morrow P. Phase I/II study of trastuzumab in combination with everolimus (RAD001) in patients with HER2-overexpressing metastatic breast cancer who progressed on trastuzumab-based therapy / P. Morrow, G. Wulf, J. Ensor et al // J. Clin. Oncol. – 2011. – Vol. 29, № 23. – P. 3126–3132. 152. Mu Z. AZD8931, an equipotent, reversible inhibitor of signaling by epidermal growth factor receptor (EGFR), HER2, and HER3: preclinical activity in HER2 non-amplified inflammatory breast cancer models / Z. Mu, T. Klinowska, X. Dong et al // J. Exp. Clin. Cancer Res. – 2014. – Vol. 33, № 1. – Р. 47. 153. Natori A. A Comparison of Epidemiology, Biology, and Prognosis of Inflammatory Breast Cancer in Japanese and US Populations / A. Natori, N. Hayashi, K. Soejima et al // Clinical Breast Cancer. – 2013. – Vol. 13, № 6. – P. 460-464. 154. Nguyen D. Metastasis: from dissemination to organ-specific colonization / D. Nguyen, P. Bos, J. Massague // Nat. Rev. Cancer. – 2009. № 9. – P. 274–284. 155. Nguyen D. Molecular heterogeneity of inflammatory breast cancer: a hyperproliferative phenotype / D. Nguyen, K. Sam, A. Tsimelzon et al// Clin. Cancer Res. – 2006. – Vol. 12. – P. 5047–5054. 156. Nielsen H. Study of failure pattern aiming high-risk breast cancer patients with or without postmastectomy radiotherapy in addition to adjuvant systemic therapy: long term results from Danish Breast Cancer Cooperative Group DBCG 82 b and c randomized studies / H.Nielsen, M. Overgaard, C. Grau et al // J. Clin. Oncol. – 2006. - № 24. – Р. 2268– 130 2275. 157. Parton M. High incidence of HER-2 positivity in inflammatory breast cancer / M. Parton, M. Dowsett, S. Ashley et al // Ann. Oncol. – 2011. – Vol. 22, №3. – P. 515-23. 158. Perou C. Molecular portraits of human breast tumours / C. Perou, T. Sоrlie, M. Eisen et al. // Nature. – 2000. – Vol. 406, № 6797. – Р. 74752. 159. Pulte D. Changes in survival in head and neck cancers in the late 20th and early 21st century: a period analysis / D.Pulte, H.Brenner // Oncologist. – 2010. – Vol. 15, № 9. – P. 994–1001. 160. Ragaz J. Locorregional radiation therapy in patients with high-risk breast cancer receiving adjuvant chemotherapy: 20 year results of the British Columbia randomized trial / J.Ragaz, I.Olivotto, J.Spinelli // J. Natl. Cancer Inst. – 2005. - № 97. – Р. 116–126. 161. Rastogi P. Preoperative chemotherapy: updates of National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project Protocols B-18 and B-27 / P.Rastogi, S. Anderson, H. Bear // J. Clin. Oncol. – 2008. - № 26. – P. 778–785. 162. Rehman S. Modern Outcomes of Inflammatory Breast Cancer / S. Rehman, C. Reddy, R. Tendulkar // International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics. – 2012. – Vol. 84, № 3. – P. 619-624. 163. Rehman S. Outcomes of Inflammatory Breast Cancer: The Cleveland Clinic Experience / S. Rehman, R. Tendulkar, C. Reddy // International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics. – 2011. – Vol. 81, № 2. – P.206-206. 164. Reis I. Breast cancer local recurrence under the form of inflammatory carcinoma, treated with concurrent radiation and chemotherapy, a case report / I. Reis, H. Pereira, I. Azevedo et al// Rep. Pract. Oncol. Radiother. – 2013. – Vol. 19. № 1. – P. 65-68. 165. Robertson F.Amplification of anaplastic lymphoma kinase (ALK) as a 131 common genetic alteration in inflammatory breast cancer. CTRC-AACR / F. Robertson, E. Petricoin, K. Chu et al// San Antonio breast cancer symposium «tumor cell biology: novel/emerging therapeutic targets». – 2011. – Р. 1–18. 166. Robertson F. Molecular and pharmacological blockade of the EP4 receptor selectively inhibits both proliferation and invasion of human inflammatory breast cancer cells / F. Robertson, A. Simeone, A. Mazumdar et al // J. Exp. Ther. Oncol. – 2008. - № 7. – P. 299–312. 167. Robertson F.M. Inflammatory breast cancer: the disease, the biology, the treatment / F.M. Robertson, М. Bondy, W. Yang et al // CA Cancer J. Clin. – 2010. – Vol. 60, № 6. – Р. 351-375. 168. Rodriguez F. J. E-cadherin's dark side: possible role in tumor progression / F. J. Rodriguez// Biochim Biophys Acta. – 2012. – Vol.26, №1. – Р. 23-31. 169. Rosen E.L. Accuracy of MRI in the detection of residual breast cancer after neoadjuvant chemotherapy / E.L. Rosen, K.L. Blackwell, J.A. Bakeret al //Am. J. Roentgenol. – 2003. - № 181. – P. 1275–1282. 170. Ross J. S. Relapsed classic E-cadherin (CDH1)-mutated invasive lobular breast cancer shows a high frequency of HER2 (ERBB2) gene mutations / J. S. Ross// Clin Cancer Res. – 2013. – Vol.19, №10. – Р. 2668-76. 171. Samuels Y. Mutant PIK3CA promotes cell growth and invasion of human cancer cells / Y. Samuels, L. Diaz, O. Schmidt-Kittler et al // Cancer Cell. – 2005. – Vol. 7. – P. 561-573. 172. Schairer C. Assessment of diagnosis of inflammatory breast cancer cases at two cancer centers in Egypt and Tunisia / C. Schairer, A. Soliman, S. Omar // Cancer Med. – 2013. – Vol. 2, № 2. – P. 178-84. 173. Schelling M. Positron emission tomography using Fluorodeoxyglucose for monitoring primary chemotherapy in breast cancer / M. Schelling, N. Avril, J. Nahrig et al// J. Clin. Oncol. – 2000. - № 18. – P. 1689–1695. 132 174. Semiglazov V. Primary (neoadjuvant) chemotherapy and radiotherapy compared with primary radiotherapy alone in stage IIb-IIIa breast cancer / V. Semiglazov, E. Topuzov, J. Bavli // Ann. Oncol. – 1994. - № 5. – P. 591–595. 175. Seto T. CH5424802 (RO5424802) for patients with ALK-rearranged advanced non-small-cell lung cancer (AF-001JP study): a single-arm, open-label, phase 1–2 study / T. Seto, K. Kiura, M. Nishio et al // Lancet Oncology. – 2013. – Vol. 14, № 7. – P. 590-598. 176. Shigematsu H. Role of FDG-PET/CT in Prediction of Underestimation of Invasive Breast Cancer in Cases of Ductal Carcinoma In Situ Diagnosed at Needle Biopsy / H. Shigematsu, T. Kadoya, N. Masumoto et al// Clin. Breast Cancer. – 2014. – Vol. 14, № 5. – P. 358-364. 177. Shin H.Comparison of mammography, sonography, MRI and clinical examination in patients with locally advanced or inflammatory breast cancer who underwent neoadjuvant chemotherapy / H. Shin, H. Kim, J. Ahn et al// Br. J. Radiol. – 2011. Vol. – P. 612-620. 178. Soda M. Identification of the transforming EML4-ALK fusion gene in non-small-cell lung cancer / M. Soda, Y. Choi, M. Enomoto et al // Nature. – 2007. - № 448. – Р. 561–566. 179. Souza C. Inflammatory mammary carcinoma in 12 dogs: clinical features, cyclooxygenase-2 expression, and response to piroxicam treatment / C. Souza, E. Toledo-Piza, R. Amorin et al // Can Vet J. – 2009. -№ 50. – P. 506–510. 180. Sparano J. Phase II trial of tipifarnib plus neoadjuvant doxorubicincyclophosphamide in patients with clinical stage IIB-IIIC breast cancer / J. Sparano, S. Moulder, A. Kazi et al // Clin. Cancer Res. – 2009. - № 15. – Р. 2942–2948. 181. Stearns V. Sentinel lymphadenectomy after neoadjuvant chemotherapy for breast cancer may reliably represent the axilla except for 133 inflammatory breast cancer / V. Stearns, C. Ewing, R. Slack et al // Ann. Surg. Oncol. – 2002. - № 9. – Р. 235–242. 182. Stemke-Hale K. An integrative genomic and proteomic analysis of PIK3CA, PTEN, and AKT mutations in breast cancer / K. Stemke-Hale, A. Gonzalez-Angulo, A. Lluch et al // Cancer Res. – 2008. – Vol. 68. – P. 6084-6091. 183. Sutherland S., Ashley S., Walsh G. et al. Inflammatory breast cancer-The Royal Marsden Hospital experience: a review of 155 patients treated from 1990 to 2007 / S. Sutherland, S. Ashley, G. Walsh et al // Cancer. – 2007. – Vol. 116, № 11. – Р. 2815–20. 184. Tardivon A.A. Mammographic patterns of inflammatory breast carcinoma: a retrospective study of 92 cases / A.A. Tardivon, J. Viala, A. Corvellec Rudelli et al // Eur. J. Radiol. – 1997. - № 24. – P. 124-130. 185. Taylor G.Inflammatory cancer of the breast / G.Taylor, A. Melzer // Am. J. Cancer. – 1938. –Vol. 33. – P. 33–49. 186. Thomassin-Naggara I. Diffusion-weighted MR imaging of the breast: advantages and pitfalls / I. Thomassin-Naggara, C. De Bazelaire, J. Chopier et al // Eur. J. Radiol. – 2013. - № 82. – P. 435-443. 187. Thukral A. Inflammatory breast cancer: dynamic contrast-enhanced MR in patients receiving bevacizumab–initial experience / A. Thukral, D.M. Thomasson, C.K. Chow et al // Radiology. – 2007. - № 244. – P. 727– 735. 188. Thunnissen E.EML4-ALK testing in non-small cell carcinomas of the lung: a review with recommendations / E. Thunnissen, L. Bubbendorf, M. Dietel et al// Virchows Arch. – 2012. Vol. 461, №3. – Р. 245-57. 189. Tolaney S. Adjuvant paclitaxel and trastuzumab for node-negative, HER2-positive breast cancer / S. Tolaney, W. Barry, C. Dang et al // N. Engl. J. Med. – 2015. - Vol. 372, №2. – Р. 134-41. 190. Tomlinson J. An intact overexpressed E-cadherin/alpha,beta-catenin axis 134 characterizes the lymphovascular emboli of inflammatory breast carcinoma / J. Tomlinson, M. Alpaugh, S. Barsky // Cancer Res. – 2001. - № 61. – P. 5231–5241. 191. Tsai C. Outcomes After Multidisciplinary Treatment of Inflammatory Breast Cancer in the Era of Neoadjuvant HER2-directed Therapy / C. Tsai, J. Li, A. Gonzalez-Angulo // Am. J. Clin. Oncol. – 2013. № 32. – Р. 223-235. 192. Tuma R. ALK gene amplified in most inflammatory breast cancers / R. Tuma // J Natl Cancer Inst. – 2012. – Vol. 104, №2. – P.87-88. 193. Ueno N. High-dose chemotherapy and autologous peripheral blood stem cell transplantation for primary breast cancer refractory to neoadjuvant chemotherapy / N. Ueno, S. Konoplev, T. Buchholz // Bone Marrow Transplant. – 2006. - № 37. – Р. 929–935. 194. Uren R. SPECT/CT scans allow precise anatomical location of sentinel lymph nodes in breast cancer and redefine lymphatic drainage from the breast to the axilla / R. Uren, R. Howman-Giles, D. Chung et al // Breast J. – 2012. – Vol. 21, № 4. – Р. 480-486. 195. Venkitaraman R. Predictors of pathologic response to preoperative chemotherapy and concurrent radiotherapy for locally advanced breast cancer / R. Venkitaraman, S. Ramanan, K. Rajalekshmy et al// J. Clin. Oncol. – 2009. – Vol. 27, № 15. – Р. 11545. 196. Vlastos G. The correlation of axillary ultrasonography with histologic breast cancer downstaging after induction chemotherapy / G.Vlastos, B.D. Fornage, N.Q. Mirza et al // Am. J. Surg. – 2000. - № 179. – P. 446–452. 197. Walker G.V. Pretreatment Staging Positron Emission Tomography/Computed Tomography in Patients With Inflammatory Breast Cancer Influences Radiation Treatment Field Designs / Walker G.V., N. Niikura, W. Yang et al // International Journal of Radiation 135 Oncology, Biology, Physics. – 2012. – Vol. 83, № 5. – P. 1381-1386. 198. Wang L.A Rim-Enhanced Mass with Central Cystic Changes on MR Imaging: How to Distinguish Breast Cancer from Inflammatory Breast Diseases? / L.Wang, D. Wang, X. Fei et al // PLoS One. – 2014. – Vol. 9, №3. – P. 90355. 199. Wolff A. Recommendations for Human Epidermal Growth Factor Receptor 2 Testing in Breast Cancer / A. Wolff, E. Hammond, D. Hicks et al// Arch Pathol Lab Med. – 2013. - Special Article. – P. 1-16. 200. Wolff A. American Society of Clinical Oncology/College of American Pathologists Guideline Recommendations for Human Epidermal Growth Factor Receptor 2 Testing in Breast Cancer / A. Wolff, M. Hammond, J. Schwartz et al // Archives of Pathology & Laboratory Medicine.- 2007.V. 131.N. 1.- P. 18-43. 201. Woodward W. Locally Advanced Breast Cancer Inflammatory Breast Cancer / W. Woodward, M. Cristofanilli // Seminars in Radiation Oncology. – 2009. – Vol. 19, № 4. – P. 256-265. 202. Woodward W. Genomic and Expression Analysis of Microdissected Inflammatory Breast Cancer / W. Woodward, S. Krishnamurthy, H. Yamauchi et al // Breast Cancer Res Treat. – 2013. – Vol. 138, № 3. – Р. 761–772. 203. Yamauchi H. Inflammatory breast cancer: what we know and what we need to learn / H. Yamauchi, W.A. Woodward, V.Valero et al // Oncology. – 2012. – Vol. 17, № 7. – P. 891-899. 204. Yamnik R. mTOR/S6K and MAPK/RSK signaling pathways coordinately regulate estrogen receptor alphaserine 167 phosphorylation/ R.Yamnik, K.Holz // FEBS Lett. – 2010. - № 584. – Р. 124—128. 205. Yang J. A selective ALK inhibitor in ALK-rearranged patients / J. Yang // Lancet Oncology. – 2013. – Vol. 14, № 7. – P. 564-565. 136 206. Yang W.T. Inflammatory breast cancer: PET/CT, MRI, mammography, and sonography findings / W.T. Yang, H.T. Le-Petross, H. Macapinlac et al // Breast Cancer Res. Treat. – 2008. - № 109. – P. 417–426. 207. Zell J. Prognostic impact of human epidermal growth factor-like receptor 2 and hormone receptor status in inflammatory breast cancer (IBC): analysis of 2014 IBC patient cases from the California Cancer Registry / J. Zell, W. Tsang, T. Taylor et al // Breast Cancer Res. – 2009. – Vol. 11, №1. – P. 9. 208. Zhou J. Distinct outcomes in patients with different molecular subtypes of inflammatory breast cancer / J. Zhou, Y. Yan, L. Guo // Saudi Med J. – 2014. – Vol. 35, № 11. – Р. 1324-1330. 137
