ТЕЧЕНИЕ И ИСХОДЫ ШИЗОФРЕНИИ В ПОЗДНЕМ ВОЗРАСТЕ .

ТЕЧЕНИЕ
И ИСХОДЫ
ШИЗОФРЕНИИ
В ПОЗДНЕМ
ВОЗРАСТЕ .
ж
т / щ
56.14
У Д Кб 16.895.8-053.9
Течение и исходы шизофрении в позднем возрасте / П о д ред. Э. Я. Ш т е р н ­
берга; А М Н С С С Р . — М.: М е ди ц и н а , 1981, 192 с., ил.
В книге пр е дс та в л ен ы ре зу л ь т а т ы м ноголетнего клинического и эп иде­
миологического изучения с вы ш е 1000 больны х с различным и ф о р м а м и ш и ­
зофрении, пр оведенного с отруд н и к ам и И н ст и т ута психиатрии А М Н СС С Р .
Н а основании с обр ан н ы х в старости к а т а м н е з о в и з л о ж е н ы особенности т е ­
чения и клинической к ар тин ы разл ичн ы х фор м ш изоф рении на п р о т я ж е н и и
всей ж и з н и больных, эт а пы бо л ее прогредиентного и регредиентного течения
з а б о л е в а н и я , в л ияние инволюционного п е риода и с тар ости на течение и п р о ­
яв л ен и я р а зн ы х фо рм ш изофрении, особенности ста р ен и я больных, исходы
за б о л е в а н и я и в о зм о ж н о ст и со циал ьно й а д а п т а ц и и больны х в позднем
возрасте.
М о н о г р а ф и я п р е д н а зн ач ен а п сихиатрам , г ер и а т р ам и невро патол о гам .
В книге 2 рис., 15 табл., список л и т е р а т у р ы — 140 названии.
Рец е н зе н т — Б е л о в В. П. — профессор, р у к о в о д и т ел ь клинического о т д е л е ­
ния В сесоюзного н а у чн о-иссл ед ов ател ьск о го и н ститута о бщ ей и с у д е б ­
ной психиатрии им. В. П. Сербского.
И ЗД А Н И Е О Д О Б Р Е Н О И РЕК О М ЕН Д О В А Н О К ПЕЧАТИ
Н А У Ч Н О -И ЗД А Т ЕЛ ЬС К И М СОВЕТОМ
П Р Е З И Д И У М А АМН СССР
51700— 151
Т -------------------- 78—81 • 4124030600
0 3 9 (0 1 )— 81
И з д а т е л ь с т в о «Медицина», М оск в а. 1981
ПРЕДИСЛОВИЕ
М онография, написанная С. И. Гавриловой, Т. А. Д р у ж и ­
ниной, В. А. Концевым, А. В. М едведевым, Е. К. М олчано­
вой — сотрудниками клинического отдел еь и я Института пси­
хиатрии
АМ Н
СССР,
возглавляемого
профессором
Э. Я. Ш тернбергом, охватывает б о л е е широкий круг вопросов,
чем о тр аж ен о в названии. М онография представляет собой ис­
следование н аиболее распространенных форм шизофрении,
прослеженны х на всем протяжении болезни вплоть д о г л у б о ­
кой старости. П одобн ое исследование могло быть осущ ествле­
но лишь в Советском С ою зе, где широко развита ди спан сер­
ная система психиатрической помощи населению, п р еду см а т­
ривающая учет, непрерывное наблю дение и лечение больных
в течение заболевания. Д и сп ан сер н ое н аблю ден и е обеспечива­
ет возмож ность получения «биографических историй болезни»
(по К. J a sp e r s ), б е з которых невозм ож н о с оздан и е нозологии
психических болезней.
Авторы обследовали свыше тысячи больных шизофренией,
достигших позднего и старческого возраста. Одновременно в
каж дом случае тщательно восстанавливалось все п редш е­
ствующ ее развитие патологического процесса с помощью исто­
рии болезней диспансера и стационаров, а так ж е дополнитель­
ных анамнезов.
Это позволило описать основные формы шизофрении в их
статике и динамике в ду х е концепций школы П. Б. Ган­
нушкина.
Н а основании данных, полученных в результате многолет­
него обследования больных вплоть д о конечного этапа тече­
ния болезни, и в соответствии с принятой в Институте психи­
атрии А М Н С С С Р систематикой шизофрении авторами были
выделены следую щ и е ее разновидности: а) злокачественно
протекающая; б) шизофрения средней степени прогредиент3
ности; в) малопрогредиентная шизофрения; г) паранойяльная;
д ) латентная; е) рекуррентная; ж ) приступообразно протека­
ющая; з) переходящ ая в непрерывную.
Описанные разновидности течения шизофрении не с о в п а да­
ют полностью ни с клиническими формами К репелпна, ни с
формами Клейста — Л еон гар да , ни с недавно опубликованны­
ми разновидностями шизофрении Губера. Однако авторы на­
стоящей монографии
проанализировали последовательное
развитие и особенности проявлений выделенных ими р азн о ­
видностей шизофрении и на основании катамнезов, превышаю­
щих в большинстве случаев 4 0— 50 лет, док азали устойчивость
этих основных форм и разновидностей болезни. Такой п одход
к изучаемой проблеме обога щ ает наше представление о кли­
нике шизофрении.
В процессе своего исследования авторы обн ару ж и л и свой­
ственную почти всем формам шизофрении общ ую п оследова­
тельность смены этапов развития болезни: инициальный, пери­
од активного развития болезни, период стабилизации и и сход­
ный этап. Н а р я д у с этим они изучили и описали особенности
этапов развития болезни — патокинез по И. В. Д авы до вск о­
м у — в зависимости от формы течения шизофрении и степени
ее прогредиентности. Было выявлено, что при непрерывно
протекающей шизофрении продолжительность активного пе­
риода тем короче, чем интенсивнее развивается процесс. Н а ч а­
ло злокачественной шизофрении чаще всего приходится на
юношеский возраст, но не ограничивается только им. Такая
ф орма шизофрении м ож ет начаться и в бол ее позднем в озрас­
те, вплоть д о 50 лет. Авторы отмечают, что образов ани е д е ­
фекта в течение всех форм шизофрении происходило на более
ранних этапах заболевания — в возрасте д о 40 лет. В то ж е
время в случаях приступообразно-прогредиентного течения
болезни учащ ение приступов наступало, как правило, пос­
ле 50 лет. При этом набл ю далось как у сл ож н ен ие клини­
ческой картины приступов при отсутствии признаков ирогредиентности процесса, так и учащение приступов с постепенным
«упрощ ением» их структуры вплоть д о уровня аффективных
ф аз. В зависимости от особенностей м еханизм а приспособле­
ния организма первоначальные сдвиги (ш уб ы ), возникающие
в активный период болезни, сменяются состоянием с таб и л и за ­
ции, когда вместо ш убов наступают фазы как вы ражение
очередной экзацербацни процесса. Психический деф ек т в р е­
зультате ф а з не углубляется, психическая деятельность вос­
станавливается на предш ествующ ем ф а зе уровне. Периоды
4
наступления ф а з и интервалов м е ж д у ними отмечались д а ж е в
конечных состояниях злокачественной шизофрении, но в стер­
том виде. В се это свидетельствует о преобладании процессов
приспособления, восстановления, но на сниженном уровне
деятельности головного мозга на отдаленных этап ах течения
болезни в позднем возрасте.
Авторы выделяют так ж е ф орм у течения шизофрении, пе­
реходящ ую из приступообразной в непрерывную, но с со хр ан е ­
нием периодически возникающих экзацербаций. Интенсив­
ность процесса определяет соотношение ремиссий и эк за ц ер ­
баций процесса.
Останавливаясь на особенностях наступления ремиссии,
авторы говорят о б исчезновении в первую очередь наиболее
поздно возникших в течение процесса расстройств и в п осл ед­
нюю очередь инициальных расстройств — сверхценных о б р а ­
зований, явлений навязчивости. В б олее легких случаях д е ­
фект после перенесенного приступа шизофрении ограничива­
ется деф ор м ац и ей структуры личности, так называемыми психопатоподобнымн ее изменениями. В а ж н о д а л е е указание на
зависимость структуры деф ек та (особенно негативных р ас­
стройств) от предшествующего преморбидиого склада лично­
сти. С ледует считать справедливым указание на чрезвычай­
ную трудность разграничения качественных и количественных
характеристик негативной симптоматики.
Авторы, пользуясь обоснованными данными, указы вают на
значительное уменьшение диагностики рекуррентной формы
шизофрении в старости — с 20% в зрелом возрасте д о 6% в
старости.
Напротив, параноидная шизофрения обостряется, стан о ­
вится бесспорной чаще всего в старческом возрасте.
Д ан н ы е монографии подтверж даю т относительность оп р е­
деления «непрерывное течение» шизофрении. Фактически все
формы шизофрении, в том числе и непрерывные, протекают с
периодами обострений и временного затишья (рем иссий).
В случаях непрерывного течения во время таких ремиссий
п родол ж аю т оставаться, хотя и в ослабленной ф орме, продук­
тивные симптомы болезни (бред, галлюцинации, проявления
психического автом атизм а). При ремиттирующей ш и зоф ре­
нии они остаются в ф орме так называемых невротических р ас­
стройств — сенестопатий, навязчивостей, аффективных ф а з и
др. Непрерывное или приступообразное течение шизофрении
определяется особенностями патологических продуктивных
расстройств, остаю щ ихся в период ремиссии, их качеством
5
(глубин ой ), резидуальным наличием (инвертностыо) или пол­
ным исчезновением.
Д е л е н и е различных форм заболевания на группы, прове­
ден ное авторами, способствовало усовершенствованию систе­
матики эндогенных психозов. Например: род болезни — э н д о ­
генный; виды болезни: а) интенсивно-прогредиентная ш изо­
френия (злокачественная — наименование
менее удачное,
т р а в м а т и з и р у ю щ е е ); б) прогредиентная (средне-прогредиентная — лингвистически неудачное н азвание); в) торпндно-ирогредиентная (иначе м а ло п рогреди ен тн а я); г) аморфно-прогредиентная шизофрения (простая ф о р м а ); д ) резидуальная
(стойкие изменения личности с чудаковатостью, эмоциональной
бедн остью ). К резидуальной шизофрении, по-видимому, при­
н а д л е ж а т и некоторые случаи паранойяльной шизофрении как
стойкий результат относительно незаметно перенесенного при­
ступа; е) латентная шизофрения (длительно, вплоть д о старо­
сти, протекающая с изменениями, бол ее тяжелыми, чем просто
ш изоидная психопатия; нередко обостряю щ аяся в пожилом
в озрасте); ж )
прогредиентно-ремиттирующая шизофрения
(формы, принимающие непрерывное течение, но по-прежнему,
с явными э к з а ц е р б а ц и я м и ); з) ремиттирующая шизофрения
(ш убообразн ы е ф о р м ы ); к) рекуррентная шизофрения (проте­
кающая с бурно возникающими, часто онейроидными картина­
ми приступов и последующими глубокими ремиссиями);
л ) циркулярная ф орма шизофрении (ш изоаффективные психо­
зы ); м) атипичные формы маниакально-депрессивного психоза;
и) циркулярный психоз; о) однофазны е формы м аниакаль­
но-депрессивного психоза (депрессивные или маниакальные).
Как у ж е указывалось, все приведенные разновидности ши­
зофрении под тем или иным обозначением описаны в этой мо­
нографии. Формы резидуальны е и латентные были о б н а р у ж е ­
ны С. И. Гавриловой среди лиц старческого возраста в про­
цессе подворного обследования никогда не обращ авш ихся к
психиатру лиц.
В монографии показаны сложны е взаимоотношения м е ж д у
процессами старения и динамикой основных форм ш и зоф ре­
нии в позднем возрасте. Н е только опнсаны различные тен ден ­
ции развития процесса, проявляющиеся в кризисные периоды
п озднего возраста, но и впервые подвергается анализу влия­
ние шизофренических процессов различной прогредиентности
на характер психического старения. П одробн о изучены зависи ­
мость психопатологической структуры шизофренических р ас­
стройств от возраста больных, а так ж е клинико-психопатоло­
6
гические проявления конечных и исходных состояний в ста­
рости.
И з двух диагнозов — ди агноз болезни и диагноз больно­
го — избрали первый — описание болезни, и зл ож ен и е основ
патологии страдания. И з современного учения о системном
п о дхо де в научном познании вытекает, что «всякий предмет,
явление, индивидуум приобретает как бы две системы и зм ер е­
ний»: одну — сфокусированную на изучении его «самости» и
«непосредственности», другую — показывающую его оп осре­
дование, его принадлеж ность к виду, к роду, раскрывающие
его «базисные качества...»1. Авторы сосредоточили свои уси ­
лия в первую очередь на исследовании «базисных» качеств па­
тологии.
М ожно с уверенностью сказать, что эта оригинальная мо­
нография станет настольной книгой к аж дого психиатра.
Академик АМ Н С С С Р А. В. С неж невский
1
Кузьмин В. А. М есто системного п о д х о д а в современном научном по­
знани и и м а р к с и с тс к ая м етодология. — Вопросы философии, 1980, № 2. с. 47.
Глава
1
ЗАДАЧИ, МЕТОД
И ЗНАЧЕНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Изучение закономерностей длительного течения и ди н ам и ­
ки проявлений шизофрении, результаты которого представле­
ны в монографии, является в настоящ ее время одним из наи­
б о л е е важных и перспективных исследовательских направле­
ний в этой области. Исходя из катамнестического и сследова­
ния лиц, заболевш и х в молодом или среднем возрасте и к
моменту исследования дож ивш и х у ж е д о старости, мы путем
ретроспективного восстановления особенностей клинического
забол еван и я в более раннем возрасте стремились к создан и ю
максимально полной, охватывающей всю протяженность б о ­
лезненного процесса модели шизофрении. П р е ж д е чем с ф о р ­
мулировать практические и теоретические задачи, стоящие
п еред такими исследованиями, мы остановимся кратко на при­
чинах особой актуальности такого подхода, а так ж е на некото­
рых объективных факторах, способствую щ их его осущ еств­
лению.
Со времени становления современной нозологической пси­
хиатрии [K ahlbaum L., 1874; Kraepelin Е., 1913], бесспорным
считается положение о том, что наиболее адекватный путь к
создан и ю клинического учения о шизофрении или другой ф о р ­
ме психической болезни состоит в достаточно полном знании
закономерностей течения и особенностей исходов заболевания.
Получение необходимы х для этого данных, разум еется, в свою
оч ер едь зависит от возможности наблюдения за динамикой
психоза в течение длительного времени — на протяжении всей
ж изни больных или большей ее части. Б олее длительное и зу ­
чение заболевания, обследован ие больных, дож ивш и х д о ста р ­
ческого возраста, при сочетании с ретроспективным восста­
новлением предш ествую щ его течения заболевания представ­
ляет первостепенный научный и практический интерес.
В связи с тем что в настоящ ее время все нарастаю щ ее чис8
л о психически больных и, в частности, больных шизофренией,
заболевш и х в разные периоды жизни, до ж и в а ю т д о старческо­
го возраста, такие исследования могут проводиться и фактиче­
ски проводятся в весьма широких, ранее в психиатрии н еиз­
вестных и неосуществимых м асш табах. Возм ож ности си стем а­
тического лонгитудинального изучения течения, проявлений и
исходов шизофрении способствовало в первую очередь то, что
характерные для современной эпохи демограф ические процес­
сы, вы ражаю щ иеся главным о бр азом в увеличении удельного
веса поздних возрастных групп в населении, распространяю т­
ся так ж е и на популяцию больных шизофренией. Как вытека­
ет из наших специальных эпидемиологических исследований,
возрастная структура популяции больных шизофренией с у щ е ­
ственно не отличается от таковой в общ ей численности населе­
ния. Наши исследования, так ж е как аналогичные работы д р у ­
гих авторов, стали возможными п р е ж де всего благодаря не­
уклонному росту численности
дож ива ю щ и х до старости
больны х1.
Результаты исследований, представленные в этой книге,
имеют в основе своей клинико-катамнестическое изучение
больных шизофренией. И сходя из общ еизвестного факта, что
клинико-психопатологические проявления шизофрении, так ж е
как течение и прогредиентность заболевания, о б л адаю т не­
обычайным полиморфизмом, для получения достаточно п ол­
ных и информативных данных о б этих свойствах ш изоф рени­
ческого процесса мы стремились, во-первых, к проведению
максимально длительных катамнестических наблюдений, а вовторых, к изучению б о л е е разнообразны х форм и проявлений
заболевания. В качестве предмета исследования выбирались
больные, у ж е достигшие старческого возраста (60 лет и более)
и болеющ ие, следовательно, у ж е в течение нескольких десят и ­
летий. Таким путем мы получили сведения о течении з а б о л е ­
вания на протяжении большей части жизни больных — так
называемые биографические истории болезни, по определению
К. J a sp e r s ( 1 9 6 5 ).2
1 Зна че ни е д е м о граф ич еск их процессов, а т а к ж е социал ьны х и о р г ан и ­
зацион ны х сдвигов, спо со б ств о в ав ш и х увеличению числа д о ж и в а ю щ и х до
старости психически больных, освещ ено в м онографии Э. Я. Ш тер н б е р га
«Геро н тол оги ческ ая психиатрия» (М.: М еди цина, 1977).
2 П о длительности полученных к атамнестических сведений, о х в а т ы в а ю ­
щих многие д есятил ети я, наш и н а бл ю де ни я н а х о д я т ся на одном из первых
мест в л и т ер а ту ре . Б л и з ки м и да н н ы м и ра с п о л а га л и то л ь к о ш ве йца рс ки е
исследователи L. C io m pi и Cli. M u lle r (1975).
9
Д л я решения второй задачи — охвата нашими н аб л ю д е ­
ниями многих шизофренических процессов, мы изучали не
только больных, поступающих в городские психиатрические
больницы или н аходящ ихся в них, но и значительные по своей
численности контингенты больных хроническими з а б о л е в а ­
ниями, находящ ихся в загородны х больницах или в психо­
неврологических интернатах Министерства социального о б е с ­
печения Р С Ф С Р . К роме того, сплошному обследован ию п од­
вергалась популяция пожилых больных шизофренией, состоя­
щих па учете одного из психиатрических диспансеров Москвы.
Изучались так ж е больные, ранее не состоявшие иод н а б л ю д е ­
нием диспансера, а выявленные впервые лишь при э п и дем и о­
логическом изучении выборки лиц позднего возраста из общей
численности населения этого ж е городского района.
Мы считаем необходимым отметить общ и е положения, из
которых исходили при наших исследованиях. Клинико-катамнестическое обследован ие больных, у ж е достигш их к этому
моменту старческого возраста, сочеталось, как правило, с
ретроспективным восстановлением предш ествующ его течения
забол еван и я и с анализом динамики его проявлений на протя­
жении всего периода болезни. Мы исходили из убеж ден и я, что
только при таких условиях катамнестическое изучение со с та ­
рившихся больных м ож ет внести существенный вклад в общ ее
учение о шизофрении. В этой связи сл еду ет подчеркнуть, что
такое трудное и тр удоем кое ретроспективное восстановление
клинической динамики болезни на протяжении десятилетий
ок аза л ось возможным главным образом бл агодаря советской
диспансерной системе. В психиатрических диспансерах, как
известно, сосредоточены вся медицинская документация и све­
дения о социальном положении больных, осущ ествлена таким
об р а зом преемственность стационарного и ам булаторного на­
блю дений над ними. В преобладаю щ ем большинстве случаев
это обеспечивало возмож ность достаточно полного изучения
предш ествовавш его течения заболевания.
При проведении исследований мы придерживались систе­
матики шизофренических психозов, разработанной в И нститу­
те психиатрии АМ Н С С С Р [Н адж аров Р. А., 1972]. Как будет
показано по хо ду дальнейш его излож ения, мы си стематизи­
ровали и изучали наши клинические наблюдения раздельно по
основным ф ормам течения шизофрении и внутри каж дой из них
по группам, отличающимся друг от друга по степени прогредиентпости болезненного процесса. Такой дифференцированный
п о д х о д к анализу клинических данных, сочетающийся с иосле10
дую щ им сопоставлением и сравнением результатов исследо­
вания, полученных в отношении больных с различными груп­
пами заболеваний, является, по нашему мнению, такж е
обязательным условием ц елесообразности проведенной ра­
боты.
Какие ж е задачи могут быть поставлены п еред и сследова­
нием, построенным по описанным выше принципам, и в каких
отношениях могут они оказаться более результативными, чем
традиционное клиническое изучение психически больных?
Н о за р а н ее с л едует отдать с е б е отчет не только о значитель­
ных возм ож ностях и за д а ч а х таких исследований, но т а к ж е и
о их границах, в особенности о степени возмож ности экстрапо­
лировать полученные таким образом результаты на ш и зоф ре­
нию в целом.
В качестве примеров перечислим только некоторые прин­
ципиально значимые клинические проблемы, для решения ко­
торых длительные катамиестические наблюдения могут о к а­
заться существенными. Н абл ю ден и я з а продолж аю щ им ся до
старости больных течением заболевания позволяют, например,
судить об устойчивости течения основных форм шизофрении
на протяжении всей ж изни больных, а т а к ж е о харак тере пе­
реходных форм заболевания. На основании репрезентативных
по своей численности биографических историй болезни м ожно
уточнить наличие различных вариантов течения, наиболее
адекватным путем изучать проблемы, связанные с прогредиентностыо шизофренических процессов, с динамикой и п реде­
лами этой прогредиентностн. Существенным о б р а зом такие
наблюдения дополняю т учение о семиотике шизофрении, р а с­
крывают особенности и изменчивость клинико-психопатологи­
ческих проявлений заболевания в зависимости от возраста и
этапа течения заболевания.
Изучение динамики заболевания от его начала в молодом
или среднем возрасте д о старости больных д а е т возможность
изучать резидуальные, конечные или исходные состояния при
шизофрении, т. е. проблемы, имеющие первостепенное значе­
ние для выяснения вопроса о нозологическом единстве ш изо­
френических психозов. В х од е этих исследований открывает­
ся так ж е возмож ность характеристики влияния различных
возрастных периодов, в том числе кризисных периодов п о здн е­
го возраста, на проявления и течение многообразных ш и зоф ре­
нических процессов, а т а к ж е влияния самой шизофрении на
процессы старения. Иными словами, с помощью проведенных
наблюдений представляется возможным создан и е максим аль­
11
но полной модели (или моделей) шизофренических процессов,
их полиморфизма, закономерностей течения и прогноза.
Что ж е касается вопроса о пределах научной информатив­
ности наших исследований, то сл едует п р е ж де всего признать
факт известной и неизбеж ной их зыборочности, поскольку мы
обследовали только тех больных, которые дож ивал и д о с тар о­
сти. Мы до лж ны были считаться с двумя факторами, об усл ов­
ливающими эту выборочность: со смертностью больных в пе­
риод до достиж ения 60-летнего возраста и с возможностью
исчезновения определенного числа больных из поля зрения пси­
хиатра (чаще всего больных с благоприятным течением з а б о ­
левания) .
В отечественной л и т е р а т у р е о т су т ст в у ю т о б о б щ а ю щ и е сведения в ис­
сле дов а нии про д о лж и т ел ь н о с ти ж и зн и и в о з р а с т а смерти больны х ш и зо ­
френией. Д а н н ы е за р у б е ж н ы х а в т о р о в дов о л ьн о противоречивы . В более
с т а р ы х р а б о т а х американских [M a l z b e r g В., 1934] и ска н д и н а в ск и х [А1s t r o m П., 1942; O d e g a a r d О., 1952; N i s w a n d e r G., H a s l e r G. (1 963 ); Lindelius, (1970)] а в т о р о в у к а з ы в а л о с ь на то, что по сравнению с лет а ль но с ть ю
» общ ей массе населения л е т а л ь н о с ть больны х ш изофренией по в ы ш ена в
2.5 5 раз. О д н а к о почти все эти и с сл едов ания п роводи лись до активного
лечения психозов и применения новых видов т ер а пии инф екци онны х б о л е з­
ней. О значении времени публикации соотв етств у ю щ их набл ю дени й с ви д е ­
т ел ьс т ву ю т и приведенны е в некоторы х из них д а н н ы е о причинах л е т а л ь ­
ности при ш изофрении, среди к о тор ы х ( д а ж е ещ е в 1940— 1960 гг.) ин­
ф ек ц и он н ы е болезни за н и м а л и первое место. Н а и б о л е е подробны й и д и ф ­
ферен цир ованны й а н а л и з
пр о б ле м ы
лет а ль н о с ти
при
ш изофрении
с о д е р ж и т с я в м он о г р аф и и L. C io m pi и Сп. M u l l e r (1976). В изученной э т и ­
ми а в т о р а м и группе ранее г оспи та л изиро в а нны х больны х л е т а л ь н о с ть б ы ­
л а в целом в 1,7 р а за выше, чем в со отв етств ую щ их группах общ его на се ­
лен ия. Л е т а л ь н о с т ь среди бол ьны х ж ен щ и н бы л а более высокой, чем среди
м уж чин ; о н а б ы л а более высокой у больных, впервы е г о сп и т а л и зи р о в а н ­
ных в в озрасте с т а р ш е 40 лет, и у больны х с кататони ческим и р а сс тр о й ст ­
вами, а наиболее н и з к о й — при па р ан о и д н ы х ф о р м а х 1. В специальной
р а б о те L. C iom pi и J. M e d ve ck a (1976), с р а в н и в а я лет а ль н ос ть больных
при разл ичн ы х психических за б о л е в а н и я х , о тметили, что л е т а л ь н о с ть среди
бол ьны х ш изофренией неск о л ь ко выше, чем среди больны х н е в р оза м и и
психопатией, но знач ител ьно ниже, чем среди больных, с т р а д а ю щ и х о р г а ­
ни ческими за б о л е в а н и я м и и алко гол изм о м .
Им еющ иеся указания на несколько эксцессивную п ауш аль­
ную летальность больных ш изофренией находятся в необъ яс­
нимом пока противоречии с упомянутыми выше н аблю ден и я­
1 Н а с к о л ь к о зн ач ительной м о ж е т бы ть сел е кт ив на я рол ь ф а к т о р а л е ­
тальн ости, п о к а з ы в а ю т соо бщ е нн ы е L. Ciompi и Ch. M uller цифры. К м о м ен ­
т у к атам нести ческ ого о б с л ед о ва н и я (1963), т. е. по до с ти ж е н и и 65-летнего
в о зраста, о к а з а л и с ь в ж и в ы х т о л ь к о 25% из 1642 больны х, роди вш их с я в
12
ми, согласно которым удельный вес лиц позднего возраста в
популяции больных шизофренией и в общ ей численности н а се­
ления оди нак ов1. Н е исключено, что некоторая часть больных
ш изофренией по достиж ении ими старческого возраста у ж е не
учитывается диспансерам и. Нам и была предпринята попытка
дополнительного исследования лиц, которые, по архивным
данны м диспансера, в течение ряда последних лет были сня­
ты с диспансерного учета. И х оказалось немного. Так, среди
1G00 лиц старческого возраста из общ ей численности здорового
населения, обследованны х клинико-эпидемиологическим м ето­
д ом [Гаврилова С. И., 1979], больные шизофренией, снятые с
учета, обн аруж и вали сь только в небольшом числе. Во всяком
случае, мы попытались уменьшить роль фактора выборочности разными способами; и путем собирания большого, репре­
зентативного числа наблюдений (свыше 1100), и путем изуче­
ния разнообразны х форм и вариантов заболевания.
Второй вопрос, относящийся к проблеме возм ож но ограни­
ченного характера доказательности тех выводов, которые мо­
гут быть сделаны на основании анализа наших наблюдений,
заклю чается в следую щ ем . Оценка некоторых параметров з а ­
болевания у достигших старческого возраста больных, в том
числе таких, как преморбидные особенности больного, ини­
циальные проявления заболевания, наследственная отягощенность по восходящ ей линии и ряд других, наталкивается на
определенны е трудности. Имея это в виду, мы использовали
для возможны х выводов п р еж де всего такие случаи з а б о л е в а ­
ния, в отношении которых мы располагали достаточно полны­
ми и достоверными анамнестическими сведениями, когда м е­
дицинская документация могла быть дополнена вновь с о б р а н ­
ными анамнестическими данными. Те общ ие закономерности,
которые нам удалось выявить, свидетельствуют, с нашей точ­
ки зрения, с достаточной убедительностью против случайного
и фрагментарного характера наших наблюдений. Мы хотели
бы подчеркнуть это п олож ение в связи с той трактовкой, кото­
рую недавно дали L. Ciompi и Ch. M uller (1976) своим катамнестическим наблюдениям, охватывающим, так ж е как в на­
ших исследованиях, длительный период заболевания до с та р ­
ческого возраста больных.
1 Э т о т ф а к т, естественно, не иск л ю чает в о зм о ж н о ст и бол ее высокой
лет а ль н ос ти о т дел ь н ы х групп больных, н а х о д я щ и х с я в т я ж е л о м состоянии
и в особы х у с л о в и ях (наприм ер, больны е со зл ок ачеств енн ы м и ф о рм ам и
ш изофрении во в р ем я войны и т. п.).
13
П о мнению ш ве й ц а р с ки х а вт ор ов , и сследователи опи сы в аю т т олько
с у д ьб у или особы е в ар и ан ты ж и зне нн о го пути больных, за в и с я щ и е , к а к и
психически зд о р о в ы х людей, от биографически обусл о вленн ы х, хронически
д е йств у ю щ их ф а к то р о в , семейны х и внутригр уп повы х к о н ф л и к т о в и ча с ти ч­
но т а к ж е т а к н а зы в а е м ы х психобиологическнх, в том числе возрастны х,
кризов. В п р о т и в о п о л о ж н о с ть т ак и м у т в е р ж д е н и я м , в ы тек аю щ им из пор оч­
ных психодинамических общ их позиций а вт ор ов , т. е. о тр ица ния ими б и о ­
логи ческой о бусловленн ости ш изофренического процесса, а т а к ж е из нев ер­
ного в методологическом отношении
п а у ш а л ьн о г о
изучения ш и з о ф р е ­
нии в целом , мы д о л ж н ы у к а з а т ь на то, что с п ом ощ ью описанного
зд ес ь м етодологического под х о д а в ы я в л я ю т с я
постоянно по в тор яю щ иеся
особенности д и н ам и к и клинической к артин ы болезненного процесса. У с т а ­
н а в л и в а е т с я т ак и м о б р а з о м р я д х а р а к т е р н ы х клинических общ еп ато л огнческих зако но м ерн о стей , свойственны х бол езненно м у процессу.
Описанные выше трудности позволили нам высказать толь­
ко наиболее общ ие (групповые) прогностические суж ден и я,
т. е. установить корреляции лишь м е ж д у некоторыми ф акто­
рами, поддающ имися идентификации и в старости больных,
с одной стороны, и особенностями дальнейш его течения и ис­
хода заболевания, с другой.
Известные трудности в трактовке полученных результатов
вытекали и из того, что в отношении применявшейся терапии
изученные больные находились в да л е к о не одинаковых усл о­
виях. Среди наших больных были такие, которые активно ни­
когда не лечились; другие лечились только различными шоко­
выми методами (инсулин, кардназол, электросудорож н ая
терапия и д р .) . Только меньшая часть больных получала регу­
лярно психотропные препараты, у большей ж е части эти пре­
параты стали применяться только на сравнительно поздних
этап ах течения заболевания. При разделении больных по этим
признакам, отнесенным нами к разным ф ормам течения и к
группам с различной прогредиентностью болезненного процес­
са, существенных различий м е ж д у ними не обн аруж ен о. М о ж ­
но с уверенностью сказать, что описанные здесь общ и е о соб ен ­
ности длительного течения шизофренических заболеваний
проявлялись в принципиально одинаковом виде, хотя, в о з м о ж ­
но, и с некоторыми количественными различиями у нелеченых
больных и у больных, получавших различную терапию.
В исследованиях, описанных в этой публикации, мы, таким
об р а зом , поставили перед собой определенную , в какой-то с т е ­
пени ограниченную цель, т. е. изучали особенности длительно­
го течения, динам ику клинических проявлений и исходы р а з ­
личных типов шизофренических процессов от их начала в мо­
лодом и среднем возрасте д о достиж ения больными старческо­
го возраста. П о этой причине шизофренические заболевания с
14
поздней манифестацией (в возрасте старш е 4 5 - 5 0 лег) были
пключены в данный материал только в очень ограниченном
о б ъ е м е и лишь при об н аруж ен и и аналогичных закономерноСТ6О б с у ж д е н и е всего сл ож н ого комплекса проблем, связанных
г поздней и старческой шизофренией, ее ограничением, ди а гн о ­
зом и дифференциальным диагнозом, систематикой, клиникои
и патогенезом, выходило бы далеко за рамки темы этой р а ­
боты В с е эти вопросы долж ны являться предметом с ам остоя­
тельных и предусмотренных нами дальнейших публикации.
Н е о б х о д и м о по д черкн уть то в а ж н о е значение, к о торое имели резульп п р чш е ст во в а в ш е го изучения ш изофрении в в озр а стном (геронтолоТ
L n ^ r n c S e д л я к л инико-психопатологического а н ал и за р езул ьтатов
" е ™
о о Г т е д о в а и н я . П о с к о л ь к у методы , с о д е р ж а н и е м , резуль-гпт м п п о ж ни х па бот н е одн ок ра тн о нам и п о д р обно и з л а га л и с ь (1968 1972),
таты прсжш . р
_ с у щ е ст в у ю щ у ю в этой о бласти и с облю давГ юТ н Н»'« Т р е Г с Г в е ш ю с т ь ^ м е ж д у o S „ m , , ,
э т а п ам ,, ис сл е дов а в»# .
О п Т а л а изучались в с р ав ни те л ьном п л а н е клинико-психопатологические
особенности^ свойственны е ................ ио своей природе психическим заболрпаниям в определенны е периоды позднего в о з р а с т а [Ж и сл и н L. ., i J .
Ш т еп н бе ог Э. Я. 1977, и др.]. В ре зу л ь т а т е вы де ле ния р я д а о о щ ев озр а ст н! 1ч свойств психических р а сс трой ств бы ли с о зд а н ы ос новы сравнительново зра ст н ой психопатологии, к о т о р а я в зн ач ительной степени с п о с о б ™ » . па ди агн ос ти к е и нозологической сист е м а т и за ц и и в о зр а ст н ы х психозов.
Н а п о следую щ ем э т а п е исследований про в о ди л о сь систематическое ИЗУ ^ ‘
иие к л иники ш изоф рении в срав н и те л ьн о-в озр а ст н ом плане. В ы я в л ял и сь
в о зр а с т н а я п редпочти тельность разл ичн ы х с и н дром а л ьн ы х проявлении з а ­
бо л е в ан и я , особенности психопатологической стр у к т у р ы этих п р о я в л е н и и !
о б щ а я д и н а м и к а болезненного процесса в р а зн ы е в озр а ст н ы е периоды
[ Н а д ж а р о в Р. А., 1972; Ш т ерн бе р г Э. Я. (197 7); Д р у ж и н и н а Т. А., Конце
вой В. А., М о л ч а н о в а Е. К., 1978, и др.].
В се эти данные, свидетельствующ ие о значении влияния
возрастного фактора на клинику и течение различных ш изо­
френических процессов, в полном об ъ ем е представлены в этой
книге.
Глава 2
СОВРЕМЕННЫЕ КАТАМНЕСТИЧЕСКИЕ
ИССЛЕДОВАНИЯ Ш ИЗО ФРЕН И И 1
В публикациях последних лет по проблемам психиатрии и
особенно в за р у б е ж н о й литературе н аблю дается повышенный
интерес к вопросам длительного течения, исходов и прогноза
шизофрении. О б этом свидетельствуют многочисленные посвя­
щенные этой тематике специальные работы и монографии,
симпозиумы и конференции.
Как нами неоднократно отмечалось, этот возврат к клини­
ческой тематике м ож ет считаться довольно характерным яв­
лением для многих современных зар убеж н ы х психиатров, в
связи с чем уменьшается число публикаций философской, пси­
ходинамической или узкосоциологической направленности.
Кроме того, и в за р у беж н ой психиатрии ощ ущ ается влияние
тех демографических процессов, которые д е л а ю т катамнестические исследования, охватывающие значительный период т е ­
чения заболевания, возможными и актуальными.
В зар у б е ж н ы х работах, посвященных изучению ш и зоф ре­
нии, затрагивается широкий круг различных клинических и
патогенетических вопросов, однако в научном плане эти р а б о ­
ты да лек о не равноценны. Хотя в п реобл адаю щ ем больш ин­
стве они с о д е р ж а т результаты катамнестического изучения о п ­
ределенных групп ранее госпитализированных больных ш и зо­
френией, только единичные работы и среди них п р е ж де всего
исследования психиатрической клиники в Л озан н е построены
таким об р а зо м , что катамнестическим наблюдением охватыва­
ется течение заболевания до старости больных. Только эти
работы сопоставимы с нашими собственными исследованиями.
1 Б ол е е полный р а зб о р проведенны х в этой о б л а ст и исследований дан
в с та ть е Э. Я- Ш тер н б е р га «Н ов ы е з а р у б е ж н ы е исследования течения и
исходов ш и з о ф р е н и и » .— Ж у р н . невропатол. и пс ихиатр.,
1978, вып. 1,
16
Относящиеся к нашей теме работы зар убеж н ы х авторов,
как правило, отличаются от исследований советских психиат­
ров рядом методологических особенностей.
В отличие от дифф еренцированного подхода советских ав­
торов к анализу соответствующих наблюдений, построенного
на основании выработанной систематики форм течения ш и зо­
френии, в зар уб еж н ы х работ а х говорится чаще всего о ш и зо ­
френии' вообщ е *. Д а ж е те авторы, которые как, например,
М. Bleuler (1 9 7 2 ); L. Ciom pi и Ch. Miiller (19 76 ); G. Huber
и соавт. (1979) описывают различные типы и варианты тече­
ния (в том числе простое или хроническое, вол н ообразн ое или
ш у б о о б р а зн о е ), не проводят раздельного анализа своего м а­
териала по этим типам течения, а д а ю т лишь обобщ енны е ре­
зультаты длительных наблюдений над всей группой больных.
У некоторых авторов разграничение различных типов течения
каким-то о бразом сочетается с выделением старых форм Крепелина или синдромальных типов (простая шизофрения, паронондная, кататония, гебефрения и т. п.). В своей последней
обобщ аю щ ей публикации G. Huber, G. G ross и R. Schiittler
(1 9 7 9 ), как, кстати, раньше и Н. W eitbrecht (1 9 7 3 ), различают
по сущ еству те ж е три формы течения, которые выделяются и
советскими авторами: ф азн ое, в виде ш убов и простое или хро­
н и ч еск ое2. О днако в монографии этих авторов многообразие
типов течения достигло крайней степени. С помощью комби­
нации особенностей течения и исходов они выделили 72 (!)
типа течения, которые позднее путем их укрупнения сократили
д о 12. Не имея возмож ности остановиться на этой концепции
п о д р о б н е е 3, отметим только, что в основе выделения этих ти­
пов течения л е ж а т многочисленные достоверные клинические
наблюдения, в том числе разграничение фазного, ш у б о о б р а з­
ного и хронического течения, а та к ж е отмеченные различия в
1 К исключениям из этого п р а в и л а о тносятся рабо ты тех а второв, к о т о ­
рые п р о в о д я т нозологические р а згра нич ен ия внутри группы ш изо ф р енич ес­
ких психозов и в ы деляю т, например, особую группу сам ос тоя т ел ь н ы х п ри­
с тупооб разны х (цик л ои дны х) психозов [Kleist К. e t al., 1940; P e r ri s L., 1974]
или р а зл и ч а ю т инстинную ш изо ф р ению и пс евдош изофрен ически е психозы
[L an g fe ld t G., 1956; Riim ke Н „ 1958].
- Д а н н ы е G. H u b e r (1974) относи тельно частоты этих трех типов теч е­
ния ( ф а з — у 2 2% больны х, ш у б о о б р а зн о е — у 4 8 % ) х а р а к т е р н ы т о л ь ­
ко д л я специфического контингента больны х университетской клиники. Они
не соотв етств у ю т р е зу л ь т а т а м эп идем иологического изучения истинной р а с ­
пространенности отдельны х ф ор м течения шизофрении.
3
П о д р о б н ы й р а з б о р книги G. H u b e r и его с о тр у д н и к о в б у д е т о п у б л и ­
к ов ан в « Ж у р н а л е не вропатологии и психиатрии им. С. С. К ор сак ов а» .
17
тяжести, прогредиеитиости и и сходах заболеваний при о тдель­
ных типах его течения. Недостает, однако, в этой концепции
четкости и единого критерия систематизации клинических н а ­
блю дений. Не учитывается органическая взаимосвязь м е ж д у
основными формами течения, степенью прогредиентности,
объ ем ом клинических проявлений и исходом различных ш и зо­
френических процессов. Отсутствие четкой систематики и по­
следовательного учета различных закономерностей течения
является причиной трудностей, возникающих при соп оставле­
нии результатов исследований советских и зар убеж н ы х ав­
торов.
В методологическом отношении исследования зар уб еж н ы х
авторов сущ ественно отличаются от описанных здесь собствен ­
ных работ. Изучение течения и исходов шизофрении с пом о­
щью катамнезов проводится, как правило, так называемым
методом, когорты. М. Bleuler, L. Ciompi и Ch. M uller, G. Huber
(1979) ii соавт. приводят результаты катамнестического о б с л е ­
дования определенной группы (когорты) больных ш и зоф рени ­
ей, которые в прошлом (несколько десятилетий н а за д д о мо­
мента нашего исследования) находились с этим диагнозом в
психиатрических клиниках. Преимущ ества «когортного» м ето­
да состоят в том, что с его помощью м ож н о получить сведения
о с у дьбе определенной группы больных, и сходе заболевания
и состоянии больных по истечении определенного периода вр е­
мени, о числе больных, умерших з а этот период, и о состоянии
оставшихся в живых. Катамнестическое обследован ие прово­
дится, как правило, в стационаре или в дом аш ни х условиях.
Осуществимы когортиые исследования скорее всего в малых
стран ах, например в Швейцарии, где миграция населения не­
значительна *. О собую ценность представляют такие иссл едо­
вания в том случае, когда один и тот ж е автор, как это сделал
М. Bleuler, осущ ествляет наблю дение за больными на протя­
жении всего срока изучения
(что н е и зб еж н о сокращ ает
сроки изучения больных в к атам незе). Результаты катамнести­
ческого изучения шизофрении когортным методом иногда бы ва­
ют неудовлетворительными. Во-первых, если такими и ссл едо­
ваниями охватываются только больные, госпитализированные
у ж е на ранних этап ах заболеван и я (обычно это больные, н а­
ходившиеся в особых учреждениях, например, в уиивсрситет1
L. Ciompi и Ch. M u lle r (1976) р а с п о л а га л и с ведениям и о судьбе
96,6% больных, на хо ди в ш и хс я в клинике в Л о з а н н е з а 3—4 д е сят и л е ти я до
м ом ента их к атамнести ческого обслед овани я.
18
ских к л и н и к а х 1. Происходит, следовательно, выборка н аи бо ­
лее тяжелы х б о л ь н ы х 2 и не изучается весь ди апазон фактиче­
ски
наблю даю щ ихся
шизофренических
заболеваний и
расстройств. Во-вторых, в этих исследованиях отсутствуют
зачастую сведения о динам ике болезненного процесса на про­
тяжении всего периода м е ж д у первой (а иногда и повторной)
госпитализацией и моментом катамнестического осмотра. Это
связано с тем, что из-за отсутствия или сл або го развития ам ­
булаторных (диспансерных и др.) учреждений за рубеж ом не­
возм ож но осуществить преемственность наблюдений за состоя­
нием больных на весь период течения заболевания. В-третьих,
в большинстве когортных исследований (за исключением ис­
следования L. Ciom pi и Ch. M uller) сроки катамнестического
наблюдения были недостаточными для полного освещения з а ­
кономерностей течения и динамики проявлений шизофрении.
Наконец, проведенные зарубеж н ы м и авторами катамнестнческне исследования являются не только сугубо выборочными,
но, как правило, не сочетаются со сплошными исследованиями
невыборочной популяции больных шизофренией. По этой при­
чине они не позволяют решать вопрос о влиянии различных, в
том числе социальных, факторов на течение и и сход з а б о л е ­
вания.
Таким образом , по исходным позициям, применяемой мето­
дике и уровню клинического анализа катамнестические иссле­
дования шизофрении, проводившиеся зарубеж н ы м и авторами,
далеко не однородны. Тем не менее они представляют, для нас
определенный интерес, поскольку в к а ж до м из них в той или
другой ф орме затрагиваются следую щ и е вопросы: 1) течение
и исходы шизофрении в свете длительных катамнестическнх
исследований и возмож ны е выводы относительно общ его и
дифференциального прогноза заболевания; 2) анализ внутрен­
них и внешних факторов, определяю щ их и формирую щ их р а з ­
личные типы течения и исхода заболевания; 3) клиника и сис­
1 Э т о по л ож ен и е п о д т в е р ж д а е т с я тем, что то л ь к о 13% бол ьны х когорты
G. H u b e r и соавт., к о т о р а я с о ст о ял а из больны х университетской клиники,
к моменту и с сл едо в ания постоянно на хо дил и сь в с тацио н аре. L. Ciom pi
и Ch. M uller, о б с л е д о в а в ш и е всех больны х, на ходи в ш и х с я в единственном
психиатрическом у чр е ж д е н и и определенной области (контона) Ш вейцарии,
в ы яви л и 40% т а к и х больных.
2 О т я ж е с т и психотического состояния, н а б л ю д а в ш е го с я у включенных
в к о гор т у больны х у ж е в период первого м ан иф естного психоза, сви де те л ь­
с тв у ю т д анны е, сообщ енн ы е в 1979 г. G. H u b e r, G. G r o s s и R. Schiittler.
У 3 7% бол ьны х н а б л ю д а л и с ь г ал л ю ц и н ат орн о-п а р ан ои дн ы е , у 1 7 % — п а р а ­
нои дные и у 11 % — гебефренические расстройства.
19
тематизация шизофренических резидуальны х (дефектных, ко­
нечных, исходных) состояний; 4) возм ож ны е выводы, к асаю ­
щиеся природы и теории шизофрении.
Обязательной предпосылкой информативности лю бых т а ­
ких исследований является четкое предварительное о п р едел е­
ние клинических признаков психических расстройств, которые
автор относит к шизофрении. Р азум еется, что при о б с л е д о в а ­
нии определенной когорты больных, находившихся у ж е на ран ­
них этап ах заболевания в клинике или больнице, этот круг
бу д е т н е и зб еж н о более узким, чем при изучении диспансерного
или популяционного материала. М. B leuler сформулировал
тр ебовани е (с нашей точки зрения, в теоретическом и практиче­
ском отношении вряд ли п равом ерное), согласно которому к
ш изофрении могут быть отнесены только те случаи з а б о л е в а ­
ния, в течение которых хотя бы раз наблю дался отчетливый
шизофренический психоз. При таком отборе больных из иссле­
дования выпадают многочисленные и разнообразны е л атен т­
ные и малопрогреднентные (ам булаторны е) формы з а б о л е в а ­
ния. Более реалистическими представляются требования, кото­
рые выдвигают G. H uber и соавт. в отношении таких катам не­
стических исследований. С некоторыми из них м ожно согл а­
ситься, в частности со следующ ими: диагностика шизофрении
не д о л ж н а быть поставлена в зависимость от течения и исхода
заболевания; катамиестическим обследованием н еобходим о
охватить достаточные по своей численности контингенты боль­
ных и по возмож ности б о л е е длительные периоды заболевания,
а к моменту катамнеза больных следует изучать не только
в больнице, но и в дом аш них условиях. В отношении о б ос н о ­
ванного требования, четкого определения понятия шизофрении
надо, однако, отметить, что положенную авторами в основу
исследования клиническую характеристику шизофрении (так
называемые симптомы 1-го и 2-го ранга, по К. Schneider, 1971)
нельзя считать удовлетворительной. П о своей информативно­
сти эти критерии уступаю т принципам принятой в советской
психиатрии систематики шизофрении на основании учета ф о р ­
мы течения заболевания и различных по степени ирогредиентности его вариантов.
Основным итогом исследований шизофрении, проведенных
в последние годы с помощью катамнестического метода, явля­
ется слож ивш ееся у многих авторов мнение о том, что общий
прогноз заболеван и я и его отдал ен н ое течение бывают в целом
значительно бол ее благоприятными, чем полагали представи­
тели классической психиатрии.
20
И м е ет с я в виду учение Е. K r a e p e lin (1913) о раннем с ла боум и и и л е ­
ж а щ е м в его основе «эндогенном о с л а б о у м л и в а ю щ е м процессе». Б ы л о бы,
одн ако, не верно считать, что пон иман ие относительно бл аго п р и ятн о го прог­
ноза при ш изоф рении у некоторы х больны х я в л я е т с я до с ти ж е н и е м лиш ь
но вейш их исследований. О в о зм о ж н о ст и в ы здор ов л ен и я или и схода в не­
глубокий д е ф е к т пи сали ещ е Е. K r a e p e lin и Е. Bleuler. Е. K ra ep e lin считал,
что истинное в ы здор ов л ен ие б ы в а е т редко; исход в «неглубокую психиче­
с ку ю с лабость» он н а ш е л v 17% бол ьны х гебефренпей и у 2 7% — к а т а т о ­
нией. В ы здор ов л е н и е у '/з больны х кат а тон и ей
о т м е ча л в 1874 г. и
L. K a h lb a u m .
М. Bleuler, например, писал: «П осле первых пяти лет б о л е з ­
ни не бывает, как правило, дальнейшей прогредпентности, а
ск орее п р ео бл а дает тенденция к улучшению». Общ ий вывод,
к которому приходят L. C iom pi и Ch. M uller (1 9 7 6 ), сводится
к тому, что, «вопреки распространенному н в настоящее время
мнению, шизофрения не является болезненным процессом,
принципиально или д а ж е в большинстве случаев протекающим
неблагоприятно». К такой сравнительно оптимистической оц ен ­
ке течения и прогноза шизофрении пришли так ж е G. Huber и
соавт. Прогредиентиость ш изофренического процесса, писали
они ещ е в 1973 г., не является «постоянной и неограниченной»;
возможны стабилизация и д а ж е известное регредиентное р а з ­
витие болезненного процесса. Примерно такие ж е высказыва­
ния встречаются в раб от ах Н. H interhuber (1 9 7 3 ), W. H a r t­
m a n n (1979) и др.
Представляют интерес данные L. C iom pi и Ch. M uller, по­
казывающие, что и задо л г о д о периода активного лечения ши­
зофрении сроки первой госпитализации были сравнительно не­
большими (не достигали 6 мес у 2/з больных изученной когор­
ты); 80% больных госпитализировались в течение всего
периода катамнестического наблюдения (в течение 3— 5 д е с я ­
тилетий) только 1— 3 раза
(и лишь 1 0 % — 6 — 10 и больше
р а з ).
Ш ве й ц а р ск и м и а в т о р а м и о тмечена относи тельно н евы сок ая ч астота п о ­
с т у п л е н и й бол ьны х ш изоф ренией в с т а ц и о н ар в п р ош л ы е годы, в т о врем я
к а к в последние годы н а б л ю д а е тс я более ч а с т а я г о сп и та л и за ц и я («психи­
атри я в р а щ а ю щ и х с я д в е р ей » ). Известно, что некоторые а вт о р ы с в я з ы в а ю т
эт о яв л ен ие с действием психотропных средств. П ри подсчете проведенного
в бол ьнице времени ус ловн о вы делены 2 группы больных: лечивш ихся в
с та ц и о н а р е не бол ь ш е года — 1-я гру ппа ( 4 5 % ) и свы ш е 10— 20 л ет —
2-я группа (3 3 % ) .
Оценка исходов шизофрении на основании длительных катамнестических наблюдений осущ ествляется многими автора­
ми с помощью довольно грубых и простых критериев. В осн ов­
21
ном при этом различают: выздоровление и различные по сте­
пени тяжести, т. е. легкие, умеренные и тяжелы е, исходные
(резидуальные, дефектны е) состояния. Большинством авторов
понятие «выздоровление» при шизофрении не расш ифровыва­
ется и не иллюстрируется клиническими данными.
Конечными, или исходными, состояниями при шизофрении
(в традиционном их понимании советскими авторами) за н и ­
мался в последние годы болгарский психиатр А. Маринов
(1971 — 1974). Автор описал конечные стадии течения непре­
рывной и ш у бообразн ой шизофрении и на основании изучения
154 больных выделил сл едую щ и е клинические типы: апатически-гипобулический
(3 7 % ) ,
галлюцинаторно-параноидный
(3 5 % ), параноидный (9 % ) и кататонический (1 9 % ) . А. М а ­
ринов подчеркивает частичную обратимость расстройств, х а ­
рактерных для конечных состояний. В 1968 г. та к ж е и W. Janzarik ук азал на частичную обратимость «застывшей констел­
ляции деф ек та» в исходных состояниях шизофрении.
В целом различия цифровых данных об и сходах ш и зоф ре­
нии и прогнозе, которые приводятся зарубеж н ы м и авторами,
располагаю щ ими большим числом длительных катамнестиче­
ских наблюдений, незначительны, по данным G. Huber (1 9 7 4 ),
L. Ciompi и Ch. M uller (1 9 7 6 ), выздоровление отмечается у
22 — 26% больных, по данным М. Bleuler (1 9 7 2 ), II. Hunterhuber (1973) — у 29— 30%; легкие и умеренно выраженные рези ­
дуальны е (дефектны е) состояния — у 4 0 — 50%, а тяжелы е д е ­
фектные состояния, или хронические психозы — у 2 0— 30%
больных. В совместной работе, в которой подытоживаются р е ­
зультаты катамнестических наблюдений за довольно много­
численными когортами больных шизофренией в Ш вейцарии и
Ф РГ, М. Bleuler, G. Huber и сотр. (197G) писали о том, что
примерно у ‘/ 4 больных наступает выздоровление, у половины
больных — более или менее выраженная стабилизация состоя­
ния; у ‘/ 4 больных отмечены неблагоприятные исходы (хрон и ­
ческие психозы, глубокие дефектные состояния). Группа боль­
ных с благоприятным течением заболевания [выздоровление и
минимальные (легкие) резидуальны е состояния] составляет,
по данным G. Huber, 33% , а в н аблю дениях М. Bleuler — 2 0—
40% от числа всех больных.
П ри этих подсчетах п ров оди тс я с у м м а р н а я оценка всех клинических
д а н н ы х без ра зде л ени я ш изофрении на ф о р м ы течения или р азл ичн ы е по
степсни пр огредиентпости клинические типы. В ы в о ды М. B leuler и G. H u b e r
построены на катамнести чески х н абл ю дени ях с м ак с и м а л ьн о й длнтсльно-
22
Н а и б о л е е подробная и продуманная разработка проблемы
исходов шизофрении (различных резидуальных, дефектных и
д руги х состояний) принадлеж ит G. Huber и его сотрудникам.
Н е вдаваясь в подробности представленной этими авторами
детализированной и несколько усложненной системы исходов
шизофрении, мы выделяем лишь некоторые общ и е положения,
получившие свое отр а ж ен и е в этой системе. Несмотря па то
что нельзя согласиться со всеми положениями авторов, эту
разр аботк у и группировку исходов шизофрении сл едует счи­
тать наиболее серьезным исследованием в данной области.
В нем проявляется закономерное, по мнению многих авторов,
стремление к максимальной дифф еренциации суммарного по­
нятия «шизофренический дефект» (негативная симптоматика
заболеван и я, по нашей терминологии). G. H uber группирует
шизофренические резидуальны е или исходные состояния не
только по их тяжести, т. е. по степени психической изменепности и нарушения социальной адаптации, по и по их клиниче­
скому характеру. На этом основании он различает нехарак ­
терные и характерные резидуальные состояния разной степе­
ни выраженности (от минимальных и легких д о тя ж е л ы х).
В так называемых нехарактерных резидуальных состояниях
проявляется «чистый» дефект, т. е. психические изменения,
близкие к описываемым ранее разными авторами под н азва­
ниями: первичная недостаточность психической активности, ги­
«чистый» астенический
потония сознания [ B e r z e J., 1929"
обедн ени е психическими
и сход шизофрении [E sser Е., 1928
энергетического
импульсами [M ay er-G ro ss W., 1922J;, rредукция
.
потенциала [Conrad К., 1958], динамическое опустошение
[Janzarik W., 1968] и др. G. Huber специально не уточняет,
при каких ф орм ах шизофрении наблю даю тся «нехарактерные
резидуальные явления» «чистого» дефекта, но из его х арак те­
ристики 12 типов течения (1979) явствует, что они возникают
в основном при ф азном течении или течении шубами, отм еча­
ется и возмож ность исхода хронически протекающих форм в
«чистый дефект» (тип течения № 8 ) . Чистый дефект о п р е д е ­
л я е т с я в основном астеническими изменениями
(сниж ение
спонтанности и энергетического уровня личности, снижение
уровня продуктивного, интегрирующего, целенаправленного
мышления, чувство измененности и астенические ж ал обы , с гл а­
ж ивание эмоциональных модуляций, ослабление эмоциональ­
ной отзывчивости). В некоторых публикациях этих авторов
описывались и возникающие на этом фоне легкие продуктив­
ные расстройства (плоские дистимические, субдепрессивны е
23
или сенестопатически-ипохондрические «волны») G. Huber счи­
тает картину «чистого» дефекта в нозологическом отношении
неспецифической (нехарактерные резидуальны е изменения) и
неотличимой от остаточных явлений после легких органических
поражений или неврозов [E r n st К., 1959]. О днако эта концеп­
ция общ его признания не получила, так как находится в про­
тиворечии с точкой зрения ряда авторов, определявш их про­
цесс как специфический характер психической слабости при
шизофрении [B leu ler Е. и Bleuler М .], типичный шизофренный
[Wyrsch J., 1973], шизофренический колорит в ш изофрениче­
ском дефекте [R iimke М., 1958].
L. Still w o ld (1977), к о т о р а я р а б о т а л а в тесном к о н т ак т е с G. H u b e r
и его с о тр удн и к ам и , в ы с к а за л а обоснованное п ре дп ол о ж е н и е о том, что
т а к о е феноменологическое с х одст в о о б н а р у ж и в а е т с я т олько в с та ти ке и не
и ск л ю чает в о зм о ж н о ст и сущ ественн ы х ра зличий в ди н ам и к е, п р о я в л я ю ­
щ ихся, в частности, в роли ф а к т о р а нстощ аем ости и ут о м л я е м ост и психи­
ческой де яте л ьн ост и при органически обусл овленн ы х пс евдоневрастеннческих с остояниях.
В своих монографиях G. Huber, G. G ross (1969) и Schuttler (1979) указы вают и на другие существенные, с их точки
зрения, особенности «чистого» дефекта: его дефицитарный х а ­
рактер, несостоятельность психической деятельности, в некото­
рых случаях — шизофренические изменения личности [по
W. Janzarik (1 9 6 8 ), деф ормация ее структуры]. Эту гипотезу
они попытались подкрепить экспериментально-психологически­
ми исследованиями, при которых обн аруж и вали сь достоверные
различия по сравнению с нормой в следую щ ем виде: з а м е д л е ­
ние перцепторных и моторных функций, нарушения зрительномоторной координации и различные расстройства избиратель­
ного внимания. Полученные данные, по мнению авторов, сви­
детельствуют о нарушениях мозговой деятельности, т. е. в ко­
нечном итоге о биологической сущности
шизофренического
процесса.
Н е д о конца продуманными и в известной степени противо­
речивыми остаются другие свойства «чистого» ш изоф рениче­
ского деф ек та, которые о б с у ж д а л и с ь G. Huber и его сотрудни­
ками в ряде работ. Д а ж е при обобщ аю щ ем излож ении н аб л ю д е ­
ний в своей монографии авторы говорят то о том, что «чистый»
деф ек т относится к необратимым изменениям, то указывают
на известную обратимость его проявлений или на то, что си нд­
ром «чистого» дефекта не со д е р ж и т достоверных признаков его
обратимости или необратимости. Неопределенной остается по­
зиция авторов и в отношении другого вопроса, поставленного
24
ими в некоторых публикациях. Высказывалось п р е дп ол о ж е­
ние о том, что картина «чистого» дефекта близка или идентич­
на тем предшествующим манифестному психозу нехарактер­
ным базисным расстройствам, которые в последние годы были
описаны в монографии L. S u l l w o l d (1 9 7 7 ). G. Huber с ф о р м у ­
лировал свое мнение следую щ им образом : явления «чистого»
деф ек т а и нехарактерных «базисны х расстройств» «близки»
д р у г к другу (хотя, возмож но, и неидентичны) ибо те и другие
с л еду ет рассматривать как проявления поражения биологиче­
ского субстрата ш изофрении (м о зг а ).
В неопределенности
высказываний по этим двум вопросам отраж аю тся реально
сущ ествую щ ие, ещ е нерешенные трудности качественного и
количественного разграничения негативной симптоматики, о б ­
разую щ ейся в течение ш изофренического процесса, от п ред­
ш ествую щих преморбидных
(шизоидных и т. п.) аномалий
личности больного, а так ж е и разграничения обратимого ( д и ­
намического) и необратимого в негативных проявлениях з а б о ­
левания. Во всяком случае, G. Huber отрицает наличие корре­
ляций м е ж д у выраженностью «чистого» дефекта и предшест*
вующей заболеван и ю «несостоятельностью» (Janzarik W.,
1968).
Так называемые характерные резидуальные состояния ши­
зофрении, которые в свою очередь делятся на относительно
характерные легкие и тяжелы е, определяются различными
комбинациями дефицитарны х явлений «чистого» деф ек та с
теми или другими, обычно рудиментарными, продуктивными
шизофреническими расстройствами. К этой группе относятся
и те хронические психозы, которые сопровож даю тся, не столь­
ко дефицитарными изменениями, сколько деформацией струк­
туры личности (Janzarik W., 1968). Существование таких форм
п одтверж дается наблюдениями над отдаленными этапами те­
чения паранойяльных и других шизофренических бредовых
психозов.
Что ж е касается данных о бол ее высокой частоте нехарак ­
терного типа деф ек та (43,2% ) по сравнению с характерными
или смешанными (3 4 ,7 % ), то сказывается особый характер
изученной когорты, состоящей из больных университетской
клиники с п реобладанием среди них острых психозов и при­
ступообразны х форм заболевания 1.
1 О б этом с ви д е те л ь с тв у ю т и д а нны е G. H u b e r (1979) о том, что острое
или п одострое н а ч а л о ш изофренического за б о л е в а н и я отмечено у 78% б о л ь ­
ных.
25
Если крупные катамнестпческие исследования ш и зо ф р е­
нии, проведенные в последние годы, дали немаловаж ны е р е­
зультаты в отношении описанных выше вопросов — общ его
(суммарного) прогноза шизофрении и дифференциации возни­
кающих при ней резидуальных (дефицитарных) состояний, то
их результаты, касающ иеся выработки отдельных, практиче­
ски значимых прогностических критериев, были б олее ск ром ­
ными. В ря д ли м ож н о сказать, что полученные в этом отнош е­
нии данные в значительной степени расширили прежние п ред­
ставления о прогностическом значении факторов, вы работан­
ных на основании клинических наблюдений.
Противоречивая оценка разными авторами значения того
или другого фактора для течения и исходов ш изофрении свя­
зана в первую очередь с разнородным составом изученных
контингентов больных и недостаточной четкостью критериев
их отбора. G. Huber и другие авторы признают, что по всем
показателям общий прогноз шизофрении бывает лучше у ж е н ­
щин, но не связывают этот бесспорный факт с преобладанием
у них приступообразно протекающих форм. Почти все авторы
подтвердили общ еизвестны е прямые корреляции м е ж д у отно­
сительно благоприятным течением заболеван и я и такими его
особенностями, как острое начало, течение ф азами или ш у б а ­
ми, п р еобладани е аффективных расстройств, наличие прово­
цирующих внешних факторов, отсутствие или сл а ба я выра­
женность преморбидных аномалий и, наоборот, хорош ая сп о­
собность к ж изненной адаптации.
Н е выходят за рамки давно установившихся клинических
фактов и те факторы, которые, согласно катамнестическим
данным, коррелируют с неблагоприятными тенденциями р а з ­
вития шизофрении. Это — м едленное начало и хроническое
течение, затяж ной характер продромальных (инициальных)
расстройств, предш ествую щ их м анифестному психозу, выра­
женные преморбидные аномалии, низкий исходный уровень
интеллекта (который Huber G. определяет ретроспективно и
довольно приблизительно школьной усп еваем остью ), а такж е
известные симптоматологические и синдромальпые особ ен н о с­
ти психоза (гебефренные черты, расстройства «Я», автоматиз­
мы и д р .) . О днако в отличие от традиционных взглядов на
бо л ее неблагоприятный прогноз при бо л ее раннем начале ш и ­
зофрении большинство авторов считают, что возраст больных
к началу заболевания прогностического значения не имеет.
С такой общ ей и категорической формулировкой вряд ли
м ож н о согласиться. Если верно и то, что в юношеском и мо­
26
л одо м возрасте могут манифестировать та к ж е и относительно
благоприятно протекающие формы, то все ж е большинство
шизофренических процессов, протекающих с н аиболее интен­
сивной прогреднентностыо, начинается рано. G. Huber с пол­
ным основанием подчеркивает лучший в целом прогноз п о зд ­
ней шизофрении. Полностью утратили преж н ее значение по­
пытки выделения определенных прогностических критериев на
основании особенностей телослож ения (K retschm er Е., M auz F.
и др .)- З ар уб еж н ы м и авторами почти не используются при
определении прогноза данны е о наследственной отягощенности
больных. Н едооценка этого сущ ественного фактора, в значи­
тельной степени определяю щ его ф орму течения заболевания
и прогноз, объясняется главным о б р а зом отсутствием в совре­
менной за р у б е ж н о й психиатрии соответствующих крупных ге­
неалогических и клинико-генетических исследований. L. C io m ­
pi и Ch. M uller, так ж е как и G. Huber и соавт. на основании
катамнестических данных полностью отрицают значение н а­
следственного фактора в формировании течения заболевания.
G. Huber и М. Bleuler указывают на повышенную насл едствен ­
ную отягощениость больных с фазным течением заболевания.
Европейские психиатры, на работы которых мы ссылаемся,
весьма критически относятся к широко о б с у ж д а е м о й , о соб ен ­
но американскими психиатрами, роли разрушенных семей,
очередности больных среди сибсов и других подобных ф акто­
ров при формировании течения шизофрении, а т а к ж е и к з н а ­
чению больничной обстановки (так назы ваемого госпитализм а ). L. Ciom pi и Ch. M uller считают, что н ах ож ден и е бол ь­
ных в неблагоприятных условиях, характерных д л я больниц
в начале XX века, зам етного неблагоприятного влияния на
дальнейш ее течение болезни не имело. В отношении таких
вопросов несколько утратили свое значение чисто ум озритель­
ные толкования, а преобл адаю щ и м стал клинический к ним
подход. Как показали популяционные исследования, р а зр у ­
шенные семьи в общем населении встречаются так ж е часто,
как и среди больных ш изофренией 1.
На основании п одробного обс уж д е н и я корреляций м е ж д у
различными факторами, с одной стороны, и особенностями
течения шизофренического процесса, с другой, G. H uber и с о ­
авт. дел аю т вывод о том, что «индивидуальный прогноз з а б о ­
1
О т р ица ни е о бщ его патогенетического зн ачени я этих ф а к т о р о в
и склю чает того, что у от дел ь н ы х бо л ьны х они м огут играть определенную
роль.
27
не
левания» вряд ли возмож ен. Как показали наши наблюдения,
с такой осторож ной позицией на современном уровне наших
знаний нельзя не согласиться.
Только когортное исследование L. Ciompi и Ch. Mu Пег со­
д е р ж и т катамнестические наблюдения, достаточно п родо лж и ­
тельные для того, чтобы высказать определенные суж ден и я об
особенностях ш изофрении в позднем возрасте больных. И м е­
ется ряд работ, в которых анализируется «накопление» со с та ­
рившихся больных ш изофренией в психиатрических больницах,
где они, по данным R. D e g k w itz и W. Schulte (Ф РГ , 1971,
1973), составляют 60% от числа всех больных ш изофренией,
длительно находящ ихся в больницах, по данным А. Маринова (Болгария, 1974),— 50% и по R. Som m e r (К а н а да, 1959),—
40% . L. Ciompi и Ch. Miiller нашли, что те больные, которые
в позднем возрасте ещ е нуж даю тся в госпитализации, прово­
дят с увеличением возраста все больше времени в больнице.
Эти и други е работы касаются в основном больных ш и зо ф р е­
нией, которые по достиж ении старческого возраста находятся
в стационаре *.
Имеющ иеся в литературе сведения о динамике ш изоф рени­
ческого процесса в позднем возрасте освещ аю т в основном два
вопроса: 1) общ ая оценка состояния больных (улучшение,
уху дш ен и е); 2) присоединение психоорганических и зм ене­
ний 2. Оценка динамики ш изофренических процессов проводит­
ся в этих работах, в том числе и в монографиях Ch. M uller
(1 9 5 9 ), L. Ciom pi и Ch. Miiller (1 9 7 6 ), во-первых, на н едиф ф е­
ренцированном м атериале в отношении «шизофрении вообщ е»,
а во-вторых, с помощью слишком обобщ енной оценки (улуч­
шение, б е з изменений, у х у д ш е н и е ). Хотелось бы выделить не­
которые положения ряда авторов, которые в свете собствен­
ных наблюдений представляются нам интересными. М. Riemer,
например, считал, что у состарившихся больных шизофренией,
находящ ихся многие годы в психиатрической больнице, очень
редко наблю даю тся сенильно-атрофические и сосудисто-церебральные изменения. P. W e n g er (1958) отметил, что длительно
1 П о д а н н ы м М. Riem er (С Ш А , 1950) и U. M o h s ( Ф Р Г ) 1966, э т о в
основном больны е с бр е дов ы м и ф о р м а м и з а б о л е ва н и я .
2 О т д е л ь н ы е р а б о ты были о п у б л и к о в а н ы и р аньш е [Fleck U., 1928;
J a s e r R., 1928; Vie J., 1935; W a c h s m u th R., 1960, и др.]. В больш ин стве
этих р а б о т о т м е ч а л ас ь в о з м о ж н о с т ь смягчени я ш изофренической с им пт о­
м ат и к и в старости. Б ол е е подробны е д а н н ы е с о д е р ж а т с я в р а б о т а х с о в е т ­
ских а в т о р о в ( А м б р ум о в а А. Г., 1962; Б е л я е в а Н. К., 1964; М о л ч а н о в а Е. К.,
1967; А м б р у м о в а А. Г., Б е л я е в а Н. К., 1969). Н а них мы ос та н ов и м с я п о д ­
робн ее при и злож ении собственны х данны х.
28
протекающие шизофренические процессы могут усиливать яв­
ления старения, a Ch. M uller (1 9 7 1 ), который два ж ды катамнестически обсл едовал одн у и ту ж е группу больных, п родол­
ж аю щ и х болеть д о глубокой старости (80 лет и ста р ш е ), о т ­
метил
н аряду
со
стабилизацией состояния
та к ж е
и
постепенную редукцию болезненны х расстройств и развитие
сенильноподобных симптомов. В монографии L. C iom pi и
Ch. M uller (1 9 7 6 ), как и в ряде наших публикаций, разли ч а­
ется влияние разных поздних возрастных периодов на процесс
(«ранняя» и «глубокая» старость, по терминологии з а р у б е ж ­
ных авторов, инволюционный и старческий возраст, по нашей
терминологии).
Вопро с о повы шенной или пон и ж е н н о й ч а стоте присоединения с ени л ь­
но-атроф ических или сосудисты х процессов к ш изофреническим , п р о д о л ­
ж а ю щ и м с я до с таро сти больных, не м о ж е т р е ш а ть ся на основании изуче­
ния от дел ь н ы х групп больных. Д л я его реш ения необходи м о проведение
с рав ни те л ьны х популяционны х (эпидемиологических) исследований. П о д ­
р обн ее эти вопро сы о б с у ж д а л и с ь в р а б о т а х С. И. Г ав рил ов ой (1970),
Э. Я. Ш тер н б е р га (1968, 1972, 1977).
В к атам незе авторы изучали контингенты больных, з а б о ­
левших ещ е д о применения фармакологических средств. В о ­
прос о том, в какой степени выявленные закономерности спон­
танного течения шизофрении или течения, находивш егося под
влиянием современной терапии только частично, на более
поздних этапах, могут быть распространены и на больных,
активно леченных с самого начала заболевания, в данной р а ­
боте почти не затрагивался. Такая сдерж ан н ость понятна, ибо
в настоящ ее время однозначное реш ение этого вопроса вряд
ли возм ож н о из-за отсутствия сравнительных (контрольных)
групп, а таких групп не м ож ет быть, так как сроки катамнезов больных, леченных психотропными средствами с сам ого
начала заболевания, ещ е слишком коротки.
Косвенн о е отнош ение к этом у в о просу м о ж е т иметь в а ж н а я , но м а л о ­
и звестная р а б о т а ш ве йца р с кого пс ихиа т ра V. M u l l e r (1951). А в т о р и з у ­
ч а л с понтан но е течение ш изофренических пс ихозов (100 больных, по с ту ­
пивших в больницу в 1917— 1918 гг., и 100 больны х — в 1933 г.). Н а о с н о ­
в ании о б с л ед о ва н и я этих больны х по дос ти ж е н и и ими в о з р а с т а 60 — 70 л е т
а в т о р пр и ш ел к в ы вод у о том, что с понтан ное течение за б о л е в а н и я не я в ­
л я е т с я так им у ж небл аго пр и ятны м . У этих больных, ни когда не п о л у ч а в ­
ших активной терапии, о пи сы в ал ись те ж е типы течения, к о то р ы е в ы я в л я ­
лись и при более поздних катамнестн чески х о бс л ед ова н и ях больных, л еч ен ­
ных на поздних э т а п а х течения за б о л е в а н и я : течение в виде ш у ба с
переходом в в ы здор ов л ен ие или соц и а л ьн о е улучш ение ( 1 6 % ) , течение с
рециди вирую щ и м и ш у б а м и и с бо л ее или менее удо в л е тв ор и т ел ь н ы м и р е ­
мисси ям и ( 1 7 % ) , течение ш у б а м и и переходом в хронический процесс
( 2 3 % ) , хроническое течение разл ичн ой степени прогреднентности ( 4 1 % ) .
Глава 3
О БЩ АЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА
С помощью клинико-катамнестпческого м етода мы в тече­
ние последних 6 лет обследовали 1063 больных различными
формами шизофрении *. Почти все они заб ол ел и в разные пе­
риоды ж изни д о достиж ения ими позднего возраста, а к мо­
менту обследования достигли возраста 60 лет и более.
В соответствии с разработанной в Институте психиатрии
А М Н С С С Р систематикой шизофрении [Снежневский А. В.,
1960— 1974; Н а д ж а р о в Р. А., 1969, 1972] по клиническому те­
чению заболевания мы выделили д в е основные группы: груп­
пу непрерывно протекающих шизофренических процессов и
группу форм с приступообразным течением. Однако общ еп ри ­
нятое в отношении больных бол ее молодого возраста разгр а­
ничение рекуррентных
(периодических, ремиттирующих) и
приступообразио-прогредиентных (протекающ их с приступами,
ш у ба м и ) форм внутри первой группы больных с приступооб­
разн о протекающими шизофреническими процессами нами не
проводилось.
Внутри о беи х основных групп мы проводили дальнейшую
дифференциацию . Выделенные подгруппы анализировались по
едином у методу сначала раздельно, а затем сопоставлялись
друг с другом. Вы деление ряда подгрупп (вариантов, типов
течения) внутри к аж дой из основных форм шизофрении про­
водилось с помощью различных критериев. Внутри первой
группы мы различали 5 клинических вариантов (или типов),
отличающихся д р у г от друга в основном по степени прогредиеитиости болезненного процесса и тяжести его проявлений: л а ­
тентные (абортивные, рудиментарные, не развивш иеся); мало1 В иссл едо вании у ч а с т в о в а л и С. И. Г а в р и л о в а , Д . В. Д в о рин ,
Т. А. Д р у ж и н и н а , В. А. Концевой, А. В. М едв едев, Е. К. М о л ч ан о ва ,
Л . О. С у д а р е в а , А. А. Суховский, Э. Я. Штернберг.
30
прогредиентные (вялотекущ ие); паранойяльные; формы со
средней степенью прогредиентности (соответствующие с тар о­
м у понятию параноидной шизофрении, параноидные и галлю ­
цинаторно-параноидные процессы) и формы с наиболее интен­
сивной прогредпентностью, так называемые злокачественные.
Д иф ф еренциация обследованны х в старости больных с при­
ступообразными формами заболевания (вторая группа) про­
водилась только частично на основании различной прогреди­
ентности приступообразного процесса. П о этому признаку
выделялись лишь заболевания, протекающие д о старости в ви­
д е отчетливых психотических приступов, а так ж е такие з а б о ­
левания, на протяжении которых отмечался переход первона­
чально приступообразного течения в непрерывное, т. е. разви­
вались многолетние хронические психозы. К роме того, в связи
с практическим значением мы выделили и группу больных,
выявленных в учтенной диспансером популяции, в позднем
возрасте у которых приступы у ж е прекратились и наступила
длительная ремиссия (табл. 1).
Приведенные в табл. 1 цифровые данные о численности о т ­
дельных групп и подгрупп больных не отр а ж а ю т истинной рас­
пространенности заболевания. Д а н н ы е о распространенности
отдельных форм и вариантов шизофрении нами были получе­
ны в результате клинико-эпидемиологических обследований
больных тех ж е возрастных групп. При описанном здесь клиннко-катамнестическом исследовании мы не ставили п еред с о ­
бой задач , решение которых возм о ж н о лишь на основании не­
выборочных (популяционных) исследований. Н аоборот, для
решения специфических клинических задач, перечисленных в
1-й главе книги, мы долж ны были опираться на о собую вы бор­
ку больных, т. е. на достаточные по своей численности группы
больных. Поэтом у проводился специальный подбор больных с
отдельными формами и вариантами шизофрении в различных
психиатрических учреж дениях (городских стационарах, з а г о ­
родных больницах, интернатах Министерства социального о б е ­
спечения, д и с п а н с ер а х ), а так ж е и в общ ем населении.
Как видно из данны х табл. 1, больные распределялись при­
мерно поровну на 2 группы: с непрерывно и приступообразно
протекающими формами забол еван и я *. Р асп ределен и е этой
группы больных по полу, т. е. установленное соотношение меж1 П о д а н н ы м эп идем иологи ческого ис сл е д о в а н и я (М о л ч а н о в а Е. К. и
д р . ) , больны е с п р и сту по обра зны м и ф о р м а м и с о с т а в л я ю т 82,8% от числа
з а р е г и с т р и р о в а н н ы х бо л ьны х ш изоф ренией в в о з р а с т е с т а р ш е 60 лет.
31
Таблица 1
Распределение больных ш изофренией по формам, вариантам
течения и по полу
Формы шизофрении
Непрерывно текущ ие:
латентные (аборти вные,
нераз­
витые)
малоирогредиентные
(вялотеку­
щие)
паранойяльные
параноидные и гал л ю цин аторно­
параноидные
п ротекаю щ и е с интенсивной прогредиен тностью (злокачественные)
В с е г о бо л ьны х
с непрерывным
течением ш изофрении
Приступообразно текущ ие:
с прекращ ен ием приступов
протекающие с приступами
до
старческого возраста
переход ящ и е в хрони ческие п с и ­
хозы
В с е г о больны х с приступообраз­
ным течением ш изофрении
Итого. . .
м
Ж
абс.
число %
абс.
число %
абс.
чи сл о %
абс.
число %
абс.
число %
абс.
число %
17
2 9 ,3
52
2 7 ,4
24
3 5 ,8
33
2 4,1
31
3 6 ,9
157
2 9 ,2
43
7 1 ,7
138
7 2 ,6
43
6 4 ,2
104
7 5 ,9
53
63,1
381
7 0 ,8
абс.
число %
абс.
число %
абс.
число %
абс.
чи сл о %
абс.
число %
47
2 9 ,8
43
2 4 ,5
50
2 6 ,2
140
2 6 ,6
29 7
2 7 ,9
111
70 ,2
133
75 ,5
141
7 3 ,8
385
7 3 ,4
7 66
72,1
Всего
60
100,00
190
1 0 0 ,0
67
1 0 0 ,0
137
100,0
84
1 0 0 ,0
538
1 00,0
158
100,0
176
100,0
191
100,0
5 25
1 00,0
1063
100,0
д у больными мужчинами и женщ инами, составило 1 : 2,58, что,
соответствует примерно данным, полученным ранее Е. К. М о л ­
чановой и другими авторами при эпидемиологическом о б с л е д о ­
вании находящ ейся в том ж е возрасте популяции больных
диспансера ( 1 : 3 ) . При приступообразных ф ормах удельный
вес ж енщ ин ок азался несколько выше (1 : 2 , 7 5 ) , чем при не­
прерывных (1 : 2 ,4 5 ). Однако известное в бол ее молодом в о з­
расте относительное преобладание числа мужчин среди боль­
ных такими непрерывно протекающими процессами, как па­
ранойяльные или злокачественные, сохранялось и у д о ж и в ­
ших д о старости больных. Только в этих д в у х группах
соотнош ение мужчин и женщ ин равнялось 1 : 1,79 и 1 : 1,71 с о ­
ответственно.
32
В озраст, в котором при равных условиях отбора находи­
лись больные различными формами шизофрении к моменту их
катамнестического обследования, отраж ен в табл. 2. При ан а­
лизе мы распределили больных по трем периодам позднего
возраста: 60 — 69, 7 0— 79, 80 лет и старше. Соотношения м е ж ­
д у больными, относящимися в к аж до й из этих возрастных
групп, равнялись 59,6— 35,2 и 5,2% и примерно соответствова­
ли возрастной структуре общ его населения (по данным п ере­
писи населения 1970 г.). Отмечалось, однако, относительное
п реобладани е больных непрерывными формами шизофрении в
бо л е е поздних возрастных группах. Старше 70 лет были, н а­
пример, 46,4% больных с непрерывными и 34% больных с
приступообразными формами заболевания. Н аи бо л ее высокий
процент лиц, находящ ихся в возрасте старш е 70 лет, н а б л ю ­
дался среди больных с малопрогредиентнымн (53,2) и п ар а­
нойяльными (71,6) непрерывно текущими процессами. Среди
больных, дож ивш и х до глубокой старости (80 лет и стар ш е),
т ак ж е преобладали лица с непрерывными формами з а б о л е в а ­
ния (7 ,6 % ); больных с приступообразными формами было
2,6%. О собенно высок был процент находящ ихся в глубокой
старости лиц среди больных паранойяльными (22,4) и малопрогредиентными формами (8 ,9 ), в то время как больных па­
раноидной шизофренией в этом возрасте выявлено только
4.4%; ни один больной со злокачественными формам и з а б о л е ­
вания не д о ж и л до старческого возраста.
В группе больных с приступообразным течением процесса
распределение по возрастным периодам в момент о б с л е д о в а ­
ния оказалось неодинаковым. Старше 70 лет выявлено 42,4%
больных, которые в период катамнестического обследования
находились в состоянии длительной ремиссии, и только 26,7%
больных, у которых психотические приступы рецидивировали
д о старческого возраста, что, ио-видимому, объясняется тем,
что в связи с повторяющимися психотическими состояниями
эти больные попадали в психиатрическую больницу чаще и в
бол ее раннем возрасте. В отношении распределения больных
мужчин и женщин по возрастным периодам к моменту о б с л е ­
дования достоверных различий об н а р у ж е н о не было.
В табл. 3 представлено распределение больных по в озрас­
ту к началу заболевания.
В о зр аст начала заболевания был установлен с достаточной
точностью лишь у 1043 больных; 20 больных, у которых в о з­
раст начала заболевания выяснить не удалось, не были вклю­
чены в эту таблицу. У больных с приступообразной шизофре2— 747
33
о
ЕГ
о
о
о
S |g 8 £ § £ 8
X
ч
ю
о
о
о
3 g g § 3 8 g f
о
О
О
О
g8
g S g S g j
S58
S8
" 2 2 9
о т о ^~ о£
О
О
tS S IS 'fo n o
-О Ю О М О П О
о
£8
о
Tf
О
О
«О ^ О fСЧтг —
СМ00 05 см
О СОЮ
00
СО
о
05t-со
О
—
*ЮЮ05сою
см
СО
см t~»
со
N со
^ ^ —105 о со'
СОЮООт}-С
От*-т}-СМ СМСМ
05
см
больных
обследованных
оО
N.
^
Ю СМ
г*- СМ
___________ —
ю
—
-
—СМ соСМ ЮLO
>СО T f см с о с о
со — Tf
00со
ЮСО
см
«Фю
■осо 1
~со
СО
ю —
00 со
см
Ю Ю
с о СМ
со —
05 с о
СО
—со—ю сосо
— см — см — см
«5
ЗК
со
о ю
со-Г
—
00
8S85S2S8S
Ю Ю
со
CM r f
ю
о> оо
О со
см
со
— СО СО 00
00 N. О
}C
J<0L0O
*05 С
NМ
."
СМ
ТM
ГT
—
Распределение
С
со
2
t-~ СМ СО Г"- l-'- с о
Г Г с о CM T f СО
СО
сс
со
ОС
СМ
тССМ —со о ю
со
ZZ
‘С
О
ю
rf
S
3
i s
о
СОLOГ-- OGLOС-) СОт"
— —CM
к
о
м
О
tg n o c:
Ч'О^ОЮ!
СОС
§8
05
оо
— N 05 СО СО Ю
0510CM NCM C0
СО
со ю
Т СО
Таблица
3
Распределение 1043 больных по возрасту к началу заболевания
(в процентах)
Возраст, годы
Фо| мы шнзоф|>ен1ш
ДО 19
Непрерьшно текущ ие:
л атентн ы е ( а б о р т и в н ы е / н е р а з в и ­ 1 0 0 ,0
тые)
малопрогредиентные
(в я л о те к у ­ 7 6 , 8
щие)
1 1 ,9
П аранойяльные
паранойяльные и г ал л ю цин ат ор­
1,4
но-параноидные
протекающие с ин тенсивной про- 3 2 , 8
гредиен тностъю
( злокачествен­
ные)
В с е г о больных с непрерывным 4 5 , 8
течением шизофрении
П риступообразно текущ ие:
1 3 ,9
с прекращением приступов
протекающие с приступами до 2 3 , 8
старческого возраста
переходящие в х рони ческие п с и ­ 1 5 ,7
хозы
Всего
больных с приступооб­
разным течением шизофрении
Итого. . .
20-29
30-39
2 3 ,2
40 лет и
старше
Всего
——
1 0 0 ,0
““““
100,0
2 5 ,4
2 7 ,7
3 8 ,8
4 9 ,6
2 3 ,9
2 1 ,3
1 0 0 ,0
1 0 0 ,0
3 1 ,2
2 0 ,3
15,7
1 0 0 ,0
2 3 ,0
2 0 ,6
10 ,6
1 0 0 ,0
5 0 ,6
42 ,7
2 7 ,2
3 3 ,5
8 ,3
1 0 0 ,0
1 0 0 ,0
3 1 ,9
4 3 ,4
8 ,9
1 0 0 ,0
17,9
4 1 ,2
3 5 ,2
5 ,7
1 0 0 ,0
3 1 ,7
3 2 ,1
2 8 ,0
8 ,2
100,0
иней возраст к моменту возникновения первого приступа счи­
тался как возраст начала заболевания.
В основном мы изучали достигш их старческого возраста
больных, заболевш и х в молодом или среднем возрасте. В с о ­
ответствии с этим критерием отбора больные, забол евш и е в
возрасте д о 40 лет, составили 91,86% от числа всех н а б л ю д а в ­
шихся лиц (только 7,2% больных заб ол ел и в возрасте 4 0 —
44 лет и 0,8% — в возрасте старш е 45 л е т). У лиц, заболевш и х
в возрасте старш е 40 лет, н аблю дались чаще всего непрерыв­
но текущие формы шизофрении (10,61% ) — паранойяльная и
параноидная, злокачественно протекающая шизофрения. В воз­
расте д о 19 лет заб ол ел и 31,73% от числа всех больных, в в о з­
расте 2 0 — 29 лет — 32,12% , в возрасте 3 0 — 39 лет — 28%.
2*
35
Почти 2/ 3 больных (63,85% ) заб ол ел и , таким образом , в ю н о­
шеском и молодом возрасте. Начало заболевания в возрасте
д о 30 лет отмечалось у 68,72% больных с непрерывно текущи­
ми формами и у 59,04% больных с приступообразными ф о р м а­
ми шизофрении. Высокий процент больных с непрерывно теку­
щими формами заболевания объясняется двумя обстоятельст­
вами: во-первых, тем, что из популяции учтенных диспансером
больных целиком была включена группа из 190 больных с вя­
лотекущими процессами, у 76,8% из них за бол еван и е началось
в возрасте д о 19 лет, и, во-вторых, тем, что у 60 больных с л а ­
тентными формами заболевания этот возраст условно был взят
как «возраст к началу заболевания». П оэтом у данны е о воз­
расте больных к началу заболевания в группе лиц с непрерыв­
но текущими процессами не могут быть экстраполированы на
эту ф орму течения в целом.
В табл. 4 представлены данные о длительности з а б о л е в а ­
ния, полученные в отношении 983 больных (в эту таблицу не
включены данны е о 60 больных с латентной ш изофренией, а
та к ж е о 20 больных с неизвестным возрастом к началу з а б о ­
левания).
И з данны х табл. 4 вытекает, что в обеи х основных группах
преобладали случаи заболевания с длительностью свыше
40 лет (60% и 54,5% соответственно). Заболеван и я с длитель­
ностью 2 0— 39 л е т н аблю дались у 39,3% больных с непрерыв­
ным течением процесса и у 45,5% больных с п ри ступообраз­
но протекающими формами. Среди больных с непрерывными
формам и шизофрении оказался, однако, более высоким про­
цент лиц с очень большой длительностью заболевания (свы­
ш е 50 л е т ). В группы больных с непрерывно текущими ш и зо­
френическими процессами обнаруж ивались довольно вы раж ен­
ные различия. Например, длительность заболевания свыше
40 лет имели 97,9% больных с малопрогредиентной ш и зоф ре­
нией, 43,3% больных с паранойяльными, 39,1% со злокачест­
венными и только 25,5% больных с параноидными формами.
Среди больных с приступообразными формами длительность
заболевания свыше 40 лет набл ю далась чаще всего.
Аналогичными катамнестическими наблюдениями, позво­
ляющими судить о течении шизофрении на протяжении 3 —
5 десятилетий, располагали только L. Ciom pi и Ch. M uller
(1 9 7 6 ).
Катамнестнческие наблюдения у 42,6% больных проводи­
лись нами в течение 20— 39 лет, а у 57 человек — 4 0 — 50 л е т
и более.
36
Таблица
4
Длительность заболевания у 983 больных1
Д л и т е л ь н о с т ь за б о л е в а н и я , годы
Формы шизофрении
Непрерывно текущ ие:
малопрогредиентные
(в ял о те к у щ и е )
пар ан ойял ьн ы е
абс.
%
абс.
%
параноидные и галлю цина- абс.
торно-параноидные
%
протекающие с ин тенсивной абс.
прогредиентностью (злока- %
чест венные)
В с е г о больных с непрерыв- абс.
ным течением ш изофрении
%
П риступообразно текущ ие:
с прекращ ен ием приступов абс.
%
протекающие с приступами абс.
до старческого возраста
°6
пе р ехо д я щ и е в хро ни че ск ие абс.
психозы
%
В с е г о бо л ь н ы х с приступо- абс.
образным течением шизофрении %
Итого.
. .
абс.
%
До 19
2 0 -2 9
30—39
4 0 -4 9
50 лет
н
старш е
—
—
—
—
—
—
1
0,7
2
3,1
17
2 5 ,4
32
23,4
18
28,1
4
2,1
21
31,3
69
5 0 ,4
19
29,7
51
26,8
17
2 5 ,4
30
21,9
17
26,6
135
71 ,1
12
1 7 ,9
5
3 ,6
8
12,5
190
100,0
67
100,0
137
100,0
64
100,0
3
0 ,7
67
1 4 ,6
113
24,7
115
25,1
160
34,9
458
100
—
—
—
—
—
2
1 ,3
27
15,3
34
1 7 ,8
63
12,0
36
2 2,8
61
34,7
79
41,4
176
33,5
77
48,7
64
3 6 ,4
50
26,2
191
3 6 ,4
43
2 7 ,2
24
13,6
28
14,6
95
18,1
158
100,0
176
100,0
191
100,0
525
100,0
3
0,4
130
13,2
298
2 9 .4
306
31 ,1
255
25,9
983
100,0
—
1 В т абл и ц у не включены 20 больных с неизвестным
за бол е ва н и я и 60 больны х латентной ш изофренией.
возрастом
к
всего
началу
Таким об р а зом , контингент изученных нами больных о тр а­
ж а е т стремление к охвату этим исследованием многочислен­
ных групп больных с разнообразны ми формами ш изоф рениче­
ских расстройств, п родолж аю щ ихся д о позднего возраста.
По таким параметрам, как распределение по полу, периодам
п озднего возраста к моменту обследования и возрасту к нача­
лу заболевания, изученная группа больных м ож ет считаться
репрезентативной. О днако она не о т р а ж а е т истинной распро­
страненности различных видов шизофренических расстройств
в этом возрасте. В соответствии с особым отбором больных,
продиктованным исключительно специфическими задачами
37
исследования, отбор только некоторых групп больных носил
собственно невыборочный (популяционный) характер (в том
числе отбор группы больных параноидной ш изофренией, малопрогредиентными формами заболевания или п ри ступообраз­
ной ш изофренией с затухани ем приступов в позднем во зр а с ­
те. Д р у г и е группы больных специально подбирались или по­
полнялись для того, чтобы сделать определенные выводы на
основании достаточного числа клинических
наблюдений.
К этой группе относились, например, больные с неблагоприят­
ными формам и шизофрении, находящ иеся к моменту о б с л е д о ­
вания п конечном или исходном состоянии в загородны х боль­
ницах или интернатах для хронически больны х). И з с к а за н ­
ного вытекает, что больные обследовались не только в р а з ­
личных состояниях, но и в разных условиях (стационар город­
ской психиатрической больницы, загородные больницы, интер­
наты Министерства социального обеспечения, диспансеры, д о ­
машние условия).
Глава
4
КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ
ИССЛЕДОВАНИЯ Ш И ЗО ФРЕН И И
В ПОЗД НЕМ ВОЗРАСТЕ
И сследован ие длительного течения ш изофрении, результа­
ты которого составляют основное со де р ж ан и е этой работы,
было основано на клинико-катамнестическом изучении вы бо­
рочных, специально подобранных контингентов больных.
По этой причине мы считаем целесообразны м дополнительно
привести в общ их чертах и данные, полученные при широких
популяционных обсл едован иях больных ш изофренией, достиг­
ших того ж е возраста (60 лет и б ол ьш е). Эти данны е доп о л н я ­
ют излож енные в сл едую щ и х главах материалы; они вносят
необходим ы е коррективы в вопрос о б истинной распространен­
ности и частоте различных проявлений забол еван и я в позднем
возрасте.
Исследования популяций больных шизофрений всех воз­
растных групп проводились на основании данны х о больных,
зарегистрированных в московских ди спан серах в течение м но­
гих л е т 1. Н ам и выполнялись специальные популяционные ис­
следования ш изофрении в возрастном аспекте, которые прово­
дились в несколько этапов. Н а первом из этих этапов клинико­
эпидемиологическим
методом
изучались все
психически
больные в возрасте 60 лет и старше, состоящ ие на учете М о с ­
ковского психиатрического диспансера № 2 [Ширина М. Г.
и др., 1975]. П о зд н е е по этой ж е программе и методике о б с л е д о ­
вались все достигшие этого возраста больные шизофренией,
проживаю щ ие на территории Киевского и Кунцевского рай о­
нов Москвы. П роводилось и в настоящ ее время ещ е проводится
1 Т ак ие и с сл едов ания п ров оди л ись главны м о б р а зо м в эп и де м и ол о ги ­
ческом о т д ел е И н ст и т у та пс ихиатрии А М Н С С С Р . Р е з у л ь т а т ы изучения
бол ьны х были обоб щ ены Н. М. Ж а р и к о в ы м (1972), Л . М. Ш м а о н о в о н
(1972), Н. М. Ж а р и к о в ы м и Ю. И. Л и б е р м а н о м (1973) Ю. И. Л и б е р м а н о м
(1974) и другим и психиатрами.
39
клинико-эпидемиологическое обследование репрезентативной
выборки лиц позднего возраста из общ его населения тех ж е
городских районов [Гаврилова С. И., 1977, 1979].
Методика этих исследований неоднократно и подробно опи­
сывалась в литературе [Ж ариков Н. М., 1972; Щ ирина М. Г.,
1975; М олчанова Е. К. и др., 1975; Гаврилова С. И., 1977].
Поэтом у мы ограничиваемся указанием на то, что с тан дарти ­
зованная эпидемиологическая карта, которая использовалась
при всех названных исследованиях, была составлена таким о б ­
разом, что в ней нашли отр аж ен ие не только клинические аспек­
ты состояния обследованны х больных (наследственная отягощенность, предыстория развития болезни, ее проявления и т е ­
чение, психическое и соматическое состояние к моменту о б с л е ­
дования в позднем возрасте и д р .) , но и основные данные о
семейном и социальном статусе больных и степени их социаль­
ной адаптации в старости (трудоспособность, активность, с о ­
циальные контакты и т. д .) . Описание некоторых результатов
этих эпидемиологических исследований в контексте изложения
наш их катамнестическнх наблюдений представляется п олез­
ным, так как позволяет судить о репрезентативном характере
тех групп больных шизофренией, которые были подвергнуты
клинико-катамиестическому изучению в старости.
Среди всех психически больных, зарегистрированных в д и с ­
пансере в возрасте 60 лет и старше, группа больных ш и зоф ре­
нией оказалась наиболее многочисленной (Ширина М. Г.). Она
составила 43,8% от числа всех больных этой популяции. В то
ж е время анализ годовых отчетов психиатров того ж е д и сп ан ­
сера показал, что на дол ю больных шизофренией всех возраст­
ных групп приходится всего 37,4% от общ его числа учтенных
диспансером больных (эти различия статистически достовер­
ны, t = 4,02).
В о зм ож н о , что относительно более высокий у дел ьны й вес случаев ш и ­
зофрении среди зарег и с тр и р о ва н н ы х ди спансером психических наруш ении
позднего в о зр а ст а о б ъ я с н я е т с я накоплением с о ст ари вш и хс я больны х ш и з о ­
френией в этой популяции. О д н а к о в известной степени эт о т ф акт, в о з­
м ож но, т а к ж е об условлен тем, что часть больны х н е в ро за м и и пси хо п а т и ­
ческими ра сс тро й ст в ам и и счезает в старости из поля зрения пс ихиа т р а в
с в я з и со стопкой компенсацией или т а к на зы в ае м ой со м а т и за ц и е й их с о ­
с тоян и я. В ероятно, определ енн ая часть больных глубокой олигофрен ией,
эпилепсией, органическими п о р а ж е н и я м и головного мозга и др угим и з а б о ­
л е в а н и я м и не д о ж и в а е т д о старости. В п ользу т а к о г о п р е д п о л о ж е н и я г о ­
в ор ят бо л ее низкие по с р ав не нию с популяцией психически больны х всех
ь о з р ас то в ци ф ры распространенн ости этих
нозологических форм среди
состо ящ их на диспансерном учете больны х старческого в о зр а ст а ( Ш и р и ­
на М. Г.).
40
Мы останавливаемся б о л е е подробно на результатах ис­
следования, проведенного Е. К. Молчановой и другими с отр уд­
никами Института психиатрии АМ Н С С С Р (1 9 7 5 ). Это иссле­
дование д а л о н аиболее полное представление о составе попу­
ляции больных ш изофренией пожилого и старческого возраста.
Как выяснилось, 771 человек, или 17% от общ его числа учтен­
ных диспансером больных шизофренией, были к моменту о б ­
следования в возрасте 60 лет и старш е (цифровые данные д а ­
ются на 1/1 1972 г.). В населении ж е городских районов, кото­
рое об сл уж и вает диспансер, лица этого возраста составляли
14,9% (по данным переписи населения 1970 г.). По данным
нашего
эпидемиологического отдела, в 1959 г. было всего
12,9% больных шизофренией в возрасте 60 лет и старше от
общ его числа больных, состоящих на учете в трех районных
ди спан серах Москвы, а в населении тех ж е городских районов
эта возрастная группа составляла в то время 12— 13% [ Ж а р и ­
ков Н. М., 1972]. Приведенные цифры показывают, что про­
цесс постарения населения полностью распространяется такж е
и на популяцию больных шизофренией; происходит д а ж е сво­
его рода «накопление» больных шизофренией поздних возраст­
ных групп.
Клинико-эпидемиологическое обследован ие больных ш и зо­
френией старческого возраста показало, что только 10% из
них находились (одномоментно на январь 1972 г.) в различ­
ных психиатрических стационарах (табл. 5 ) . Как видно из д а н ­
ных табл. 5, процент интернированных больных в общей по­
пуляции больных шизофренией выше. Полученные данные
свидетельствуют о том, что социальный прогноз шизофрении
в позднем возрасте в целом не только не ухудш ается, но д а ж е
улучшается.
В популяцию больных шизофренией, состоящ их в позднем
возрасте на диспансерном учете, вошли не только лица, з а б о ­
левш ие в молодом или среднем возрасте, т. е. контингент бол ь­
ных, который был подвергнут клинпко-катамнестическому и зу­
чению. О пределенная часть зарегистрированных в диспансере
случаев шизофрении относилась к поздно манифестирующим
формам заболевания; 249 больных
(32% от общ его числа
больных ш изофренией старш е 60 лет) заболели после 40 лет,
в том числе 129 человек (17% ) — после 50 лет.
Поскольку в данной публикации речь идет об исследовании
рано начавшихся и п родолж аю щ и хся д о старости шизофрени­
ческих процессов, приведем только данные, касающ иеся тех
522 больных, которые заб ол ел и в молодом или среднем воз41
Таблица
М есто пребывания больных ш изофренией (при одномоментном
обследовании)
Б ольны е ст арше 60 лет
М есто пребыванпя
аб с.
число
Психоневрологи ческие у чре ж д е н и я:
городские психиатрические б о л ь н и ­
цы
загородные психиатрические б о л ь ­
ницы
интернаты Министерства с о ц и а л ь н о ­
го обесп ечен ия РС Ф С Р
Д омаш н ие услови я
Всего
о/
/0
5
П оп ул яц и я
бол ьн ы х ш изо­
френией всех
возрастов
51
16
10
16,1
90
83,9
11
693
771
больных
100
100
расте — д о 40 лет. Среди них мужчин было в 2,6 раза меньше,
чем женщин. В тех ж е возрастных группах общ его населения
города это сотношение было равно 1 :2. По данным Н. М. Ж а ­
рикова (1 9 7 2 ), в общ ей популяции больных шизофренией
мужчин лишь в 1,5 р аза меньше, чем женщ ин, т. е. имеются
примерно те ж е соотношения, что и в общ ем населении М оск ­
вы. Уменьшение удельного веса мужчин в контингенте со с та ­
рившихся больных объясняется, по-видимому, тем что среди
больных с н аиболее злокачественными формами болезни, чаще
не д о ж и в аю щ и х д о старости,
п реобл адаю т лица мужского
пола..
При распределении состарившихся больных шизофренией
по ф ормам течения заболеван и я (табл. 6) та к ж е обнаружены
существенные отличия от общ и х эпидемиологических данных.
В то время как в общ ей популяции больных ш изофренией не­
прерывное течение отмечено в 44% наблюдений, а приступо­
об р а зн о е (ш у б о о б р а зн о е и рекуррентное) — в 56% [Ж а р и ­
ков Н. М., 1972], среди рано заболевш и х и дож ивш и х до с т а ­
рости больных преобладал и приступообразные формы — 86%
(в том числе ш убообразн ы е — 79,1% и рекуррентные — 6 ,9 % ).
и только 14% больных страдали непрерывно текущей ш и зо ­
френией. Разграничение приступообразио-прогредиеитных и
рекуррентных форм проводилось по данным медицинской д о ­
кументации, т. е. на основании квалификации течения з а б о л е ­
вания на ранних его этапах.
42
Таблица
G
Ра с пр ед ел е ние больных по полу, в о зр а ст у и форм ам течения
____________________ к н а ч а л у з а б о л е в а н и я
шубообразная
Возраст к началу
болезни, годы
0— 9
10— 19
2 0 — 29
30— 39
И т ого абс.
ч и сл о , %
м
ж
3
8
10
5
5
10
6
26
26
47
всего
рекуррентная
Всего боль­
ных
Формы течения шизофрении
непрерывная
м
ж
всего
м
ж
8
18
16
31
5
29
44
31
14
68
101
121
19
97
145
152
0
4
3
3
0
8
12
6
0
12
15
9
27
127
176
192
73
14
109
304
413
79,1
10
26
36
6 ,9
522
100,0
всего
“
Различия в соотношении форм течения шизофрении в о б ­
щей популяции и в популяции достигш их позднего возраста
больных объясняются, по-видимому, рядом причин. Относи­
тельное уменьш ение удельного веса непрерывно текущих форм
в популяции состарившихся больных объясняется тем, что сре­
ди состоящ их в старости па диспансерном учете больных ши­
зофренией почти не встречаются наиболее прогредиентные не­
прерывно текущие формы. Злокачественное течение в этом
контингенте больных отмечено только у 3,8% больных (20 че­
л ов ек ), тогда как в общей популяции злокачественно-прогредиеитное течение выявлено в 6,5% наблюдений [Ж а р и ­
ков Н. М., 1972]. П о всей вероятности, такие больные умирают,
не достигнув 60-летнего возраста, или ж е выпадают из поля
зрения диспансерного учета (находятся в загородны х б о л ь ­
ницах или и нтернатах). Относительному увеличению удел ьн о ­
го веса приступообразных форм в популяции состарившихся
больных м ож н о дать сл едую щ ее объяснение: 1) некоторые с л у ­
чаи особо затяж ны х приступов шизофрении, которые при о б ­
следовании в бол ее раннем возрасте могли быть отнесены к
непрерывно текущей шизофрении, в старости были бол ее п ра­
вильно квалифицированы как приступообразно-прогредиентные формы течения; 2) часто в случаях так называемой вяло­
текущей, малопрогредиентной шизофрении при отдаленном катамнезе, т. е. при обследовании больных в старческом возрас­
те, обн а руж и вал ась отчетливая приступообразность течения
43
болезни; 3) заболевания, при которых на начальных этапах
болезни отмечалось приступообразное течение, в дальнейшем
переш едшее в непрерывное, мы отнесли не к непрерывным а
к
п р и с т у пообразио-прогредиентным ф ормам течения шпзофреСреди состарившихся больных женщ ин приступообразное
течение болезни встречалось в 7 раз чаще, чем непрерывное
(у мужчин только в 4,5 раза ч а щ е ). Следовательно, у д о ж и в ­
ших д о старости больных тенденция к приступообразному те­
чению болезни сохраняется преимущественно у женщ ин, как
это было установлено и дл я общ ей популяции больных ш и зо­
френией [Ж ари ков Н. М., 1972].
Среди рано за болевш и х в возрасте старш е 60 лет было
очень мало (по сравнению с общ ей популяцией больных ши­
зофренией) лиц с периодическим течением заболевания (соот­
ветственно 6,9% н 2 2,9 % ). Эти различия объясняются, во-пер­
вых тем что больные с н аиболее благоприятно текущими ф о р ­
мами рекуррентной шизофрении перестали обращ аться в д и с ­
пансер и были сняты с учета. Во-вторых, у части больных с
периодическим течением на б о л е е поздних этап ах болезни c ia ли возникать приступы, б олее характерные для шизофрении,
протекающей с шубами.
Представляю т интерес выявленные на эпидемиологическое
материале данные о частоте и характере особых вариантов
приступообразного течения рано начавшейся и п р о д о л ж а ю ­
щейся до старости шизофрении. Ч ащ е всего наблю дал ось те­
чение в ф орм е очерченных психотических приступов, неодно­
кратно повторяющихся на всем протяжении заболевания,
52,2% от всех случаев приступообразной шизофрении. Д о в о л ь ­
но большой процент составляли та к ж е больные с редкими (до
четырех) приступами и с полным их прекращением в позднем
в о з р а с т е - 3 7 , 4 % . П е р е х о д приступообразного течения в не­
прерывное (хроническое) встречался лишь в / , о/о случаев.
Больные перенесшие в течение ж изни только один приступ,
составили лишь 2,9%, причем у мужчин однократные присту­
пы встречались значительно чаще, чем у ж енщ ин (соответст­
венно v 5,2% и 1,8% ). В общ ей популяции больных ш и зоф ре­
нией больные, перенесшие на протяжении определенного пе­
риода заболевания только один приступ, составляли .39 /о [ Ж а ­
риков Н. М., Ш маонова Л . М., 1972].
В аж н о отметить, что в учтенной диспансером популяции
состарившихся больных п реобл адали мало- и среднепрогредиентные формы заболевания. Так называемая амбулаторная
44
или внебольничная ш изофрения выявлена у 56,1% (293 больных) от общ его числа рано заболевш и х лиц. Эта неоднородная
но своем у составу группа больных с внебольничной или а м б у ­
латорной шизофренией была при проведении исследования
выделена на основании чисто внешнего признака — отсутствия
в течение десятилетий (или д а ж е на протяжении всего з а б о л е ­
вания) необходимости в госпитализации больных. К этой груп­
пе были отнесены больные с вялотекущей непрерывной и малопрогредиеитной приступообразной шизофренией, не тр ебу ю ­
щие госпитализации на протяжении всей жизни, а так ж е боль­
ные с формами заболевания, приобретавшими лишь на
отдал ен н ы х этап ах течения амбулаторный характер (напри­
мер после прекращения приступов заболеван и я)
В третьем из перечисленных выше исследований были вы­
явлены больные шизофренией, оставшиеся неизвестными рай­
онному диспансеру. Среди них оказались так ж е больные у
которых заб ол ева н и е началось в раннем возрасте. Н е остан ав­
ливаясь подробно на методике этого исследования, отметим
лишь основные причины, заставивш ие нас перейти от изуче­
ния диспансерной популяции пожилых больных шизофренией
к клинико-эпидемиологическому обследован ию поздних в о з­
растных групп общ его населения, проживаю щ его на той ж е
территории, где изучались учтенные диспансером больные
Выполненные ранее [Ширина М. Г. и др., 1975] выбороч­
ные эпидемиологические обследования отдельных континген( П^ ЩеГ0 населения (например, пациентов, обращ аю щ ихся
в об щ у ю поликлинику) д ал и определенные указания на то
™ охват Диспансерным учетом больных с психическими р ас­
стройствами в позднем возрасте является значительно менее
полным, чем учет психических заболеваний м олодого и с р е д ­
него возраста. Как известно, аналогичные данные были полуfK w
Р 1о £ / агРУ0?ЖНи Х ^У ^ВД О Н Н Ы Х исследований
|.Кау U. e l al., 1964; Lauter М., 1974; и д р .] . И менно это об- “
СТВ° в!лзвал0 необходимость в проведении специаль­
ного, бол ее информативного клинико-эпидемиологического об~
Г
РепРезен та™ н ы х групп лиц позднего возраста из
общ его, не находящ егося на диспансерном учете населения
При проведении этой работы ставилась задач а выявления ос~
Я неизвестнь,М11Диспансеру форм психической п атоло­
гии, в том числе шизофрении. Мы полагали, что результаты
т а к о ю популяционного исследования обеспечат получение д о ­
стоверных сведений об истинной распространенности психи­
ческих расстройств среди населения пожилого возраста а
45
зологических форм
особенн о актуальной
чаетСя
^
шизофрении, которая отлне­
МЛП|кцЧмом клинических проявлении
наряду с
развернутыми различные легкие, абортивные и так назы вае­
мые к р а е в о е ф о р ^ 1 д 7 7 _ 1 9 - 8 г г п 0 еД И Н 0 Й программе [Гап а Г И 19771 были обследованы две репрезентативные
го было об сл едован о
.. нозологической природе виды
различные по степени тяжести: я нозологнческо
Р Р
ась
психических нарушении, причем ш и зо ф р е н и ^ ^ ^ ^
^ ^
сравнительно редко. ^ и з о ф р е
р о к о м
смысле расстройства
^
деятельности были
ч е ю в е к а в том числе
выявлены у 1,5% обследованных л и !К З ч е я .зв е к а ^ в т ^ был
хичм кие^р*сстрой ства а м э а ^ т е ь ^ н е о д и о р и ^ ^ и и . С обственно
психотические формы заболевания
Ш
ш
Ш
т ш
Ш
ш
аблю далис!
Ш
ш
Ш
ш
)
Щ
ш
?
1 в этом ж е городском районе ранее "P»B“ " X \ S Z n x c f “ ' “ м
вание учтенных диспансером больных ш изофренией, находящ ихся
Же ^ Т Г б о л Г ы е ш и зо ф р еи и е^
°и Т
Г Т б П я т ,™ ,к Г Г у щ е с т пЛял дальнейш ее катамнестическое наблюдение
н а л ними.
46
В се выявленные при проведении этого обследования с о б ­
ственно психотические формы болезни манифестировали толь­
ко в позднем возрасте. В общем населении мы, таким образом ,
не обн аруж или ни у одного больного рано начавшегося и про­
д ол ж аю щ егося до старости психоза. По-видимому, такие бол ь­
ные в полном о б ъ ем е учтены диспансером, а следовательно,
и получают необходим ую помощь.
У всех 14 больных с начавшейся в молодом или среднем
возрасте шизофренией речь шла не о психотических ф ормах
заболевания, а лишь о б относящихся к ш изофреническому кру­
гу психических нарушениях или о расстройствах «ш изоф рени­
ческого спектра», по терминологии американских авторов.
Среди этих больных п реоб ла дал и
женщины
(12 чел о­
век). Почти во всех н аблю дениях заб ол еван и е протекало на
протяжении всей жизни больных на субклиническом уровне.
Поскольку в следую щ ей главе приводится подробный анализ
динамики так называемых внеболышчных форм шизофрении,
в том числе и той ее разновидности, которая получила н азва­
ние латентной [B le u le r Е.. 1911], мы ограничимся лишь крат­
кой характеристикой этой группы больных.
Состояние больных в период их обследования в старости
определялось сочетанием сравнительно м ало выраженных, ру­
диментарных продуктивных расстройств (обычно не выходив­
ших з а рамки неглубоких аффективных, неврозоподобных и
несистематизированных паранойяльных) и отчетливых дефицитарных симптомов. Этим больным были свойственны в бол ь­
шей или меньшей степени выраженные признаки эмоциональ­
ного изъяна, психического и физического инфантилизма, с л а ­
бость влечений и эмоциональных контактов, аутизм и эгоцент­
ризм. О бращ али на себя внимание необычность или д а ж е вы­
чурность их внешнего облика, чудаковатость, странность их
поведения, манерность мимики и моторики.
Н ередко у них обн аруж и вали сь так ж е нарушения мышле­
ния; расплывчатость или недостаточная его целенаправлен­
ность (хаотичность), склонность к соскальзываниям и р е зо ­
нерству.
В некоторых случаях собственно продуктивные симптомы
были настолько стертыми, что они полностью отступали на
задний план по сравнению с выраженными проявлениями ти­
пичного ш изофренического дефекта. Именно эти больные,
как правило, утрачивали в старости адаптацию в жизни, оп у ­
скались, не умели организовать свой быт в отличие от осталь­
ных выявленных в населении больных, которые сохраняли до
47
старости сравнительно высокую психическую активность, а в
отдельных случаях и трудоспособность.
У 10 из 14 больных с такими неразвернутыми ш изоф рени­
ческими расстройствами нам удалось получить довольно пол­
ные сведения о динамике психических изменений в течение
жизни. При этом выяснилось, что почти у всех больных при­
знаки шизофренического изъяна личности появлялись ещ е в
молодом или д а ж е в юношеском возрасте. У 4 больных они
развивались в течение сравнительно ограниченного п ром еж ут­
ка времени, в связи с чем м ожно было предполагать, что они
в молодости перенесли ш уб или личностный сдвиг. Несмотря
на появившиеся личностные изменения, эти больные, как п ра­
вило, сохраняли трудоспособность. Лиш ь двое из них имели ин­
валидность по психическому заболеван и ю в течение того или
иного срока, а в дальнейшем возвращались к трудовой д е я ­
тельности. Большинство больных имели необходимый для по­
лучения пенсии по возрасту трудовой стаж , а некоторые из них
продолж али работать и после выхода на пенсию. Но, несмотря
на довольно высокую психическую активность, их деятельность
ограничивалась сравнительно несложными видами труда (н а ­
пример, простая канцелярская или иная малоквалифицирован­
ная р а б о т а ). Семейная жизнь у большинства из них остав а ­
лась неустроенной, многие были холостыми или рано утратили
семьи.
Почти во всех случаях, когда мы располагали достаточно
полными анамнестическими сведениями, удал ось установить,
что в течение ж изни этих больных неоднократно возникали те
или иные, обычно сравнительно непродолжительные продук­
тивные психопатологические расстройства, которые чаще все­
го обходились б е з лечения. Только 4 больных в разные перио­
ды ж изни обращ ались за психиатрической консультацией или
лечились в диспансере, но в течение последних 30 лет и б ол ее
к психиатрам не обращ ались. Возникавшие у них продуктив­
ные симптомы ограничивались кругом невротических, аф ф ек ­
тивных или несистематизированных паранойяльных р ас­
стройств. Чащ е всего это были неглубокие адинамические д е ­
прессии,
затяж ны е
астенические или ипохондрические
состояния, фобии или истерические проявления, а так ж е пара­
нойяльные реакции на определенные жизненные ситуации.
О собенно часто такие обострения или периоды декомпенсации
состояния возникали в инволюционном возрасте, в котором,
как правило, усиливались такж е и личностные особенности, и
происходило известное сниж ение адаптации к жизненным
48
т
трудностям. Но д а ж е и в эти периоды явного ухудшения их
состояния больные чащ е всего не об р ащ али сь к психиатрам,
а лечились сами или прибегали к помощи терапевтов и невро­
патологов.
З а б о л е в а н и е у т ак и х больны х в основном с о о т в е т с т в о в а л о скрытой,
или л атентной, ш изофрении в понимании Е. B leuler
(1908), О. В и т к е
(1924) и G. H u b e r (1975). П о мнению Е. Bleuler, котор ы й впервые п од нял
вопрос о сущ ествовани и лат е н тн о й ш изофрении, при этих срав н и те л ьн о
б л агоп р ия тн ы х, не п р и вод ящ их к с л а б о у м и ю ф о р м а х специфические ш и з о ­
френические ра сс тр ой ст в а могут дл ите ль ное врем я не о б н а р у ж и в а т ь с я , а
в клинической к артин е п р е о б л а д а ю т сим птом ы невротического или психо­
пати ческого х а р а к т е р а . Э то обстоятельство, а т а к ж е свойственные течению
за б о л е в а н и я периоды улучш ен ия нередко п р и в о д я т к ошибочной д и а г н о с ­
тике и больные го д ам и р а сцени ваю тся к а к «невротики». О д н а к о д а л ь н е й ­
шее течение с присоединением а у ти з м а, аф ф е кт и в н ой тупости, ригидности,
па р ад о к са л ьн о с ти д е л ае т к ар т и н у болезни все более отли ча ю щ е йс я о т н е в ­
роза или психопатии. Впоследствии, ин огда л и ш ь во второй половине ж и з ­
ни, появ л я е тс я и п р о ц ессуал ьная пр о д у кт и в н а я сим п т ом ат и к а в виде р у ­
д и м ент арн ы х бр едовы х, а иногда и о т дел ь н ы х
г ал л ю ц и н ат о р н ы х р а с ­
стройств.
Эти рудиментарные, стертые, или латентны е (в трактовке
Bleuler F..), формы шизофрении б ли ж е всего примыкают к
легким формам малопрогредиентной шизофрении. О днако
больные с такими заболеваниям и отличаются от состоящих на
диспансером учете больных с вялотекущей шизофренией
преж де всего сохранностью психической активности на протя­
жении всей жизни и более высокой трудоспособностью.
В анам незе отдельных, не зарегистрированных в диспансе­
ре больных с ранним началом заболевания, которое мы услов­
но относили к категории расстройств шизофренического спек­
тра (3 человека), имелись указан ия на перенесенные в прош­
лом более отчетливые и очерченные во времени психотические
состояния, в основном исчерпывавшиеся аффектно-бредовымн расстройствами. По поводу этих заболеваний они лечились
у психиатров в течение того или иного времени. О днако в
дальнейшем у больных у станавл и в ал ась длительная, продол­
ж а ю щ а я с я десятилетиями ремиссия с остаточными, довольно
выраженными расстройствами, но удовлетворительной соци­
альной адаптацией на сниженном по сравнению с исходным
уровне. Такие случаи соответствовали скорее всего приобре­
тенным псевдопсихопатическим состояниям или резидуальной
шизофрении. Выявление такой группы больных в так н азы вае­
мой здоровой популяции подтверж дает ранее высказанное
предположение о том, что б ли ж е к позднему возрасту опреде­
лен н ая часть больных с наиболее благоприятными формами
•19
приступообразной шизофрении уходит из поля зрения психи­
атра.
Р езул ьтаты клинико-эпидемиологического исследования ре­
презентативной выборки лиц позднего возраста из общего н а ­
селения свидетельствуют о том, что число больных с расстрой­
ствами «шизофренического спектра» в поздних возрастных
группах населения довольно значительно. В общей сложности
они были выявлены у 0,9% обследованных. Т ак н азы ваемы е
латентны е формы шизофрении, зарегистрированные диспансе­
ром, встречались лиш ь у 0,02% больных в возрасте 60 лет и
старше. С ледовательно, неразвернутые, латентны е или отно­
сящиеся к «шизофреническому спектру» формы шизофрении
остаются в большинстве своем неизвестными психиатрическо­
му диспансеру и психиатрам.
Эпидемиологические исследования, результаты которых
здесь были коротко изложены, имели весьма важ н ое значение,
позволили нам получить по возможности объективные пред­
ставления о количественном соотношении различны х форм и
вариантов течения шизофрении у дож и ваю щ и х до позднего
возраста больных. В то ж е время эпидемиологические данные
п одтверж даю т высказанное выше положение о том, что изу­
ченный нами основной клинический м атери ал долж ен рас см а т­
риваться как специальная выборка больных, продиктованная
необходимостью решения поставленных клинических задач.
В целом наши исследования отличаются, однако, от упо­
мянутых в обзоре литературы работ заруб еж ны х авторов тем,
что б лагодар я сочетанию клинико-катамнестического и клини­
ко-эпидемиологического методов исследования мы получили
возможность максимально полного изучения всех ш изофрени­
ческих расстройств, которые фактически н аблю даю тся у д о ­
ж ивш их до старческого возраста больных.
Глава
5
КЛИНИКА И ТЕЧЕНИЕ Ш И ЗО Ф РЕНИ И
У Д О Ж И ВШ И Х Д О СТАРО СТИ БО ЛЬНЫХ
(О СН О ВН Ы Е РЕЗУЛЬТАТЫ
К АТАМ Н ЕСТИ Ч ЕСКО ГО И ССЛЕД О ВА Н И Я)
ОБ УСТОЙЧИВОСТИ ОСНОВНЫХ Ф О РМ ТЕЧЕНИЯ
ШИЗОФРЕНИИ
Обследование дож ивш их до старческого возраста больных,
которые с молодого или среднего во зр аста (в течение ряда д е ­
сятилетий) страдаю т различны ми шизофреническими психоза­
ми, д а л о нам возможность достоверного изучения и решения
существенного д л я систематики заб ол еван и я вопроса о том,
остаются ли основные (непрерывные и приступообразные)
формы течения шизофрении и их клинические варианты устой­
чивыми на протяжении всего заболеван и я. Т ак ая постановка
вопроса представл ял ась закономерной, так как первоначально
основные формы течения шизофрении были выделены на осно­
вании изучения больных более молодого возраста и менее д л и ­
тельных наблюдений за течением заболеван и я. У больных
более молодого возраста н аблю дались и описывались (на кл и ­
ническом и эпидемиологическом м атери але) различные пере­
ходы, в частности переходы приступообразного течения з а б о ­
леван и я в хроническое [Сухарева Г. Е., 1937; М елехов Д. Е.,
1963; Снежневский А. В., 1969; Ануфриев А. К., 1969; Ш маонова Л . М., Л и берм ан Ю. И., 1970; M au z F., 1939; Bleuler М.,
1972; Успенская Л. Я., 1972; М ихайлова В. А., 1978].
Мы располагали возможностью проследить характер тече­
ния болезни на протяжении большей части ж и зн и 1063 б оль­
ных. Эти наблюдения подтвердили клиническую реальность
ранее выделенных основных форм течения, определяю щ их р а з ­
витие шизофренического процесса от его н а ч а л а до конца.
В то ж е время выяснилось, что о полной устойчивости ф ор­
мы течения заб ол ев ан и я мож но говорить только в отношении
непрерывно развиваю щ ейся шизофрении. При этой форме ш и­
зофренический процесс на всем протяжении сохраняет непре­
рывный, хронический характер. Ни в одном из наших н аб лю ­
дений
(иногда с давностью заб ол еван и я свыше 60 лет) не
отмечалось смены непрерывного течения приступообразным
5!
или наступления стой ки х и длительны х спонтанных ремиссий
с достаточно п олн ы м о б р атн ы м развитием продуктивных пси­
хопатологических расстр о й ств . Это не означает, однако, что на
протяжении з а б о л е в а н и я у больны х не возникали периоды не­
которого о с л а б л е н и я или, наоборот, периоды обострения кл и ­
нических проявлений з а б о л е в а н и я . Периоды ослабления болез­
ненных расстрой ств н а с ту п а л и как под влиянием терапии, так
и спонтанно, и к л и н и ч еск и п роявлялись главным образом в
уменьшении интенсивности имеющихся психопатологических
расстройств. К а к п о к а з а л и наш и наблюдения, т а к а я волнообразность процесса с о х р а н я е т с я и на поздних этапах течения
з аб ол ев ан и я. О н а н а б л ю д а е т с я д а ж е при злокачественно про­
текаю щ и х ф о р м а х в т а к н азы ва ем ы х конечных состояниях и,
по-видимому, д о л ж н а сч и тать ся свойством любого хрониче­
ски п р отекаю щ его б олезн ен но го процесса. Свойственная непре­
рывно текущ им ш и зо ф р ен и ч е ск и м процессам тенденция к вре­
менному о сл аб л ен и ю продуктивны х проявлений болезни, как
известно, м ож ет бы ть зн ач и те л ь н о усилена с помощью совре­
менной л ек а р ств ен н о й терапи и , что д а л о многим авторам ос­
нование говорить о терапевти ч еск их ремиссиях при непреры в­
ных ф орм ах з а б о л е в а н и я . М ы подробнее не останавливаем ся
на этом вопросе п р е ж д е всего потому, что обследованные н а ­
ми больные в п р е о б л а д а ю щ е м большинстве своем заболели
еще до п си х о ф ар м а ко л о ги ч ес ко й эры, а нередко и до введения
других методов а к ти в н о г о лечения. Мы хотели бы лиш ь отме­
тить, что склон н ость к о сл аб л ен и ю и последующему усилению
болезненных р ас стр о й ств , п р и д аю щ ая течению характер волнообразности, н а б л ю д а л а с ь примерно в одинаковой форме у
леченых и нел еч ен ы х больных.
Н аш и д л и т е л ь н ы е н аб л ю д ен и я над развитием непрерывно
протекаю щ их ф о р м ш и зоф рен и и позволили сделать и другой
важ н ы й, с нашей точки зрения, вывод. О казалось, что опреде­
ленной устойчивостью о б л а д а е т не только форма течения б о­
лезненного п роцесса, но и клинический характер отдельных
вариантов, к о торы е в х о д я т в группу непрерывно текущих про­
цессов и о т л и чаю тся д р у г от друга по степени прогредиентности. О х в аты в аю щ и й р а зв и т и е заб ол ев ан и я на протяжении це­
лого ряд а д е ся т и л е т и й а н а л и з таких вариантов непрерывно
текущей ш и зоф рен и и , к а к вялотекущий или паранойяльный,
выявил, что они с о х р а н я ю т свой клинический характер от н а ­
ч ал а до конца. Н и в одном случае таких малопрогредиентных
форм мы не о б н а р у ж и л и тенденции к переходу в более прогреднентное течение. Э ти наб лю д ен и я содерж ат, следовательно,
52
важ ное для общего учения о шизофрении у казан ие на опреде­
ленную дискретность и устойчивость клинических вариантов,
которые объединяю тся единой (непрерывной) формой течения.
Н аш и наблюдения показали, однако, что в отличие от ус­
тойчивости течения в группе непрерывно протекающих ш изо­
френических процессов приступообразная шизофрения претер­
певает довольно частые, клинически по-разному п роявляю щ и е­
ся и в том числе т а к ж е карди н ал ьн ы е видоизменения своего
течения. Одни из них не выходят з а рам ки возможной д и н а ­
мики приступообразного течения заболеван и я, другие ж е б ы ­
вают более глубокими и существенными и заклю чаю тся в пере­
ходе первоначально приступообразного течения в хроническое.
Среди наших больных переход приступообразного течения
в непрерывное был представлен 191 наблюдением, что состав­
л яе т 18% от числа всех изученных больных и 34,4% от числа
больных с приступообразным течением процесса.
По эпидемиологическим данным случаи перехода присту­
пообразной шизофрении в хроническую составляю т от 3,4%
[Ш м аонова Л. М., 1972] до 4,1% [Ш м ао нова Л . М., Либерман 10. И., 19701 от популяции больных шизофренией всех
возрастов и от 5,7% [Успенская Л. Я., 1972] до 8,1% [Ш м а о ­
нова Л. М., 1972] и д а ж е до 13% [Ш м аонова Л . М., Либерман Ю. И., 1970] от общего числа больных приступообразнопрогредиеитной шизофренией. В популяции больных ш и зоф ре­
нией, достигших возраста 60 л ет и старше, переход приступо­
образного течения в хроническое встречался у 7,7% из них, а с
приступообразными ф о р м а м и ---у 8,5%
[М олчанова Е. К.
и др., 1975], причем при манифестации приступообразной ш и ­
зофрении в возрасте до 50 лет переход приступообразного те­
чения в хроническое н аб лю д ался у 7,8% больных.
Ч а ста я вы являемость таких форм у наших больных не от­
раж ает, таким образом, истинной распространенности за б о л е ­
вания, а обусловлена лиш ь тем, что такие больные старческого
возраста специально подбирались в загородных больницах и
психоневрологических интернатах Министерства социального
обеспечения, где они в основном были сосредоточены.
Распределение больных по полу в этой группе сущ ествен­
но не отличалось от распределения во всей группе лиц с при­
ступообразными формами шизофрении, т. с. соотношение м у ж ­
чин и женщ ин равнялось 1 :2,85. В озраст больных в момент
обследования соответствовал при приступообразной ш изо­
френии, переходящ ей в хронические психозы, тому, кото­
рый н аб лю д ал ся у остальных больных с приступообразным
53
течением заб о л еван и я (примерно 2/з из них были в возрасте
60—90 л ет).
Р ассмотрение особенностей перехода приступообразного
течения в хроническое и клинический ан ал и з последующего
развития болезни подтвердили установленные ранее [Д р у ж и ­
нина Г. А., Концевой В. А., 1977; Д р у ж и н и н а Т. А., М едве­
дев А. В., 1977] дан ны е о неоднородности хронических психо­
зов, возникаю щ их после этапа приступообразного течения з а ­
болевания.
Мы выделили два типа такого перехода, которые отличаю т­
ся друг от др уга по клиническим особенностям разви ваю щ его­
ся в дальнейш ем хронического психоза. У 85 больных это были
длительные психозы, сохраняю щ ие по существу структуру при­
ступа (затяж н ы е, хронифнцироваиные приступы), причем у
22 из 85 больных н аблю далось континуальное безремиссионное течение психоза, при котором м ани акальн о окраш енные
кататоно-галлю цинаторно-бредовые состояния сменялись кататоно-галлю цииаторно-бредовы мн или кататоно-бредовыми,
сопровож даю щ имися депрессивным аффектом.
У 106 больных отмечалась истинная смена формы течения,
т. е. переход приступообразного течения в непрерывно-нрогредпентное. У 58 из них заболеван и е в дальнейш ем по особенно­
стям психопатологических проявлений и по степени прогредиеитности процесса приближ алось к непрерывной параноидной
шизофрении, у 48 — к злокачественной. У этих 48 больных со
времени перехода в непрерывное течение заболеван и е р а з в и ­
валось с интенсивной прогредиентностью и в последующие 3—
4 года приводило к формированию так назы ваемы х конечных
состояний, не отличающ ихся от таковы х при злокачественно
протекаю щих непрерывных процессах.
Изучение возраста больных к н ач ал у заболевания п о к аза­
ло, что во всех группах больных с приступообразной ш изо­
френией, перешедшей в хронические психозы, заболеван и е мо­
жет начинаться в любом возрасте (от юношеского до относи­
тельно позднего). О днако почти у 48,2% в группе хронических
психозов-приступов (вклю чая приступы с континуальным тече­
нием) начало заб о л еван и я относилось к молодому возрасту
(до 29 л ет), что вообще характерн о д л я течения приступооб­
разной шизофрении [Ж ари ко в Н. М., 1972]. У 67,2% больных
переход в непрерывное течение по типу параноидной шизо­
френии начинался позднее (в возрасте 25— 39 л е т ), как и при
непрерывной параноидной шизофрении.
При приступообразных процессах, переходящ их в зл о к а ч е­
54
ственные, лиш ь в половине наблюдений (54,1% ) заболеван и е
начиналось в молодом (до 29 лет) возрасте. Д овольно часто
(у 37,5% больных) начало заб ол ев ан и я н аблю далось в в о зр ас­
те 30—39 лет, а у 8,7% — д а ж е в 40—44 года. Эти данны е сви­
детельствую т о возможности развития приступообразной
шизофрении с переходом в злокачественное течение не только
в детском, подростковом и юношеском, но и в среднем и дос­
таточно позднем возрасте.
Число приступов болезни, вклю чая приступы, с которых
начиналось развитие хронического психоза, было обычно неве­
лико (в среднем 3 —4 приступа). В группе зат я ж н ы х хронифицированпых приступов, в том числе протекающих по типу континуа, переходным чащ е ока зы в ал с я 2—5-й приступ (у 58,8%
больных), а в группе больных с психозами типа непрерывиопрогредиентной шизофрении — 2—3-й (у 65,1% больны х), при­
чем переход в непрерывное злокачественное течение наступал
со 2 —3-го приступа чаще (у 75% больны х), чем в непреры в­
ное течение по типу параноидной шизофрении (56,9% ).
Возраст больных, в котором н аб лю д ался переход приступо­
образного течения в хронические психозы, колебался в весьма
широких п ределах — 20— 69 лет. О днако примерно в 2/3 н аб лю ­
дений такие изменения в течение приступообразного процесса
происходили в возрасте до 45 лет (у 65% больных — переход
в непрерывно-прогредиентное течение и у 6 7 , 1 % — вхронифицированные приступы). Т акие наиболее глубокие изменения
приступообразного течения оказались, таким образом, не при­
урочены к поздним возрастным периодам, что соответствует и
эпидемиологическим данным, согласно которым средний воз­
раст перехода приступообразного течения в непрерывное р а в ­
нялся 39,1 года [Успенская Л. Я., 1972].
Хронпфипированные приступы и периоды континуального
течения отличались, как правило, большой продолж ительно­
стью. Их длительность (от начала последнего переходного при­
ступа или от н ач ал а континуального периода до момента
обследования) во всех наблю дениях была свыше 10 лет, а в от­
дельны х случаях от 20 до 39 лет. Д лительность п р о до л ж аю ­
щегося иепрерывно-прогредпентного течения к моменту об сл е­
дования так ж е превы ш ал а во всех случаях 10 лет, а у 73 б оль­
ных из 106 сос тав л ял а 20— 39 лет.
П родолж ительность приступообразного течения процесса
до перехода в хронические психозы была различной и в арьиро ­
в ал а от 1—2 д о 40 лет и больше. Переход приступообразного
течен и я в хронические психозы происходил чащ е всего в те-
чение первого десятилетия заболеван и я. В этот период (до
10 лет от н ач ал а болезни) приступообразное течение сменя­
лось континуальным или развивались затя ж н ы е хроиифицироваиные приступы у 45,9% больных, а переход в непрерывнопрогредиентиое течение происходил у 50,9%- Во 2-м десятиле­
тии развитие хронифицированных приступов и континуального
течения н аблю далось у 28,2% больных, а переход в истинное
непрерывное течение — у 31,1%.
При ан ал и зе длительного течения приступообразной шизо­
френии значительно чаще обнар уж и вали сь такие изменения,
которые не выходят за рамки возможной динамики самого
приступообразного процесса. Такие изменения встречаются
почти у всех больных шизофренией старческого возраста. Х а­
рактерны две особенности видоизменений приступообразного
течения в этой группе больных.
1. Описанные выше разновидности перехода приступооб­
разного течения в хроническое о тр аж аю т однозначное разв и ­
тие болезненного процесса в сторону усиления его ирогредисптности и у тяж еления клинических проявлений. Видоизмене­
ния ж е приступообразного течения о т р а ж а ю т лиш ь диапазон
возможных проявлений и тенденций самого развития присту­
пообразного процесса — от прекращ ения приступов до их воз­
обновления после сверхдлительной ремиссии, от простого или
резкого учащения приступов до временного или длительного
утяж еления болезненных расстройств.
2. В отличие от описанных выше переходов приступообраз­
ного в хроническое течение эти видоизменения происходят ча­
ще всего в кризисные периоды позднего возраста, т. е. в з н а ­
чительной степени обусловливаю тся влиянием возрастного
фактора. Поскольку характерной особенностью приступообраз­
ной шизофрении является то, что большинство психотических
приступов п адает на поздний возраст, в котором мы обследо­
вали наших больных, мы очень часто встречались именно с т а ­
кими вариантами приступообразного течения, чего раньш е
обычно не отмечали.
К изменениям, не выходящим за рам ки приступообразного
течения шизофрении, мы относили, например, особую группу
заболеваний, при которых к н ачалу позднего возраста присту­
пы прекратились, а больные находились в состоянии д л и те л ь ­
ной ремиссии.
Выделение этой группы больных с «затуханием» приступов,
у которых, следовательно, в позднем возрасте н аблю далось регредиентное течение заболеван и я, носит в известном см ысле
56
условный характер и является оправданны м лиш ь в связи с
практическим значением, т. е. относительной многочисленно­
стью такого варианта течения. Во-первых, этот вариант пред­
ста вл я ет собой только частный случай более обширной группы
одноприступных форм или форм, протекающих с очень малым
числом приступов, а во-вторых, в отдельных случаях за б о л е ­
вания возможность психотического рецидива в более глубокой
старости, естественно, не может быть исключена. О в о зм о ж ­
ности такого позднего возобновления приступа после очень
длительной ремиссии свидетельствуют и отдельные наши н а ­
блюдения. Н ам п редставлялось засл у ж иваю щ им внимания,
что постепенное «затухание» или прекращ ение приступов д о ­
вольно нередко происходит только в позднем возрасте.
Группа больных с «затухаю щ им» течением приступообраз­
ной шизофрении изучалась нами в популяции диспансера, в
которой она по отношению ко всем больным приступообраз­
ной шизофренией, учтенным диспансером в возрасте 60 лет и
старш е, со став л ял а 14% (158 больных, из них 47 мужчин и
111 ж е н щ и н ) .
П рекращ ение приступов и н ачало последней ремиссии н а­
б л ю д ал и сь преимущественно в возрасте 40—60 лет, причем, у
мужчин приступы п рекращ ались, как правило, в более раннем
возрасте (до 50 л е т ), в то время как у многих женщ ин « зату ­
хание» процесса происходило позднее — к 60— 65 годам. О дно­
кратны е приступы наблю дались в этой группе сравнительно
редко (у 4,5% больных) и возникали в первую половину ж и з ­
ни больных, в возрасте от 16 до 35 лет.
П рекращ ени е приступов шизофрении привело к тому, что
с определенного возраста, чащ е всего с н ач ал а позднего воз­
раста, заболеван и е практически становилось «амбулаторным»:
больные больше не н уж д ались в стациоиировании, десятки лет
ж и л и дома, многие из них возвращ али сь к прежней или не­
сколько облегченной работе, обслуж ивали себя и свою семыо.
П р еж де чем перейти к непосредственному изложению по­
лученных данны х об изменениях приступообразной ш изоф ре­
нии у большинства больных, которая на протяжении всей ж и з ­
ни протекает с приступами, следует выделить по крайней мере
д в а относительно независимых друг от друга аспекта этой про­
блемы.
Во-первых, на основании наблюдений над п ро до л ж аю щ и м ­
ся десятилетиями приступообразным течением шизофрении
п редставлялась возможность судить об общих изменениях ее
динам ики, вклю чая изменение таких характеристик, как часго57
та п продолжительность приступов, их распределение по го­
дам болезни и по возрастным периодам.
Во-вторых, мы получили представление об изменениях с а ­
мой формы приступообразного течения, т. е. возможность
жесткого разграничения и па поздних этап ах течения за б о л е ­
вания рекуррентных и приступообразно-прогредиентных форм,
которые были выделены, как известно, в группах больных б о­
лее молодого возраста. Этот аспект, относящийся по существу
к вопросу динамики прогредиентности болезни, подробнее бу­
дет рассм атр иваться в соответствующем разделе.
Анализ наблюдений п оказал, что д л я шизофрении, со хра­
няющей приступообразное течеппе на всем своем протяжении,
в целом х арактерн а значительная изменчивость ее проявлении.
Только в единичных случаях в течение нескольких десятиле­
тий сохранялась строгая периодичность приступов, т. е. при­
ступы распределялись равномерно по годам жизни больных,
а ремиссии имели более или менее одинаковую продолж итель­
ность. Только в отношении этих больных можно было говорить
о том, что аутохтоиный механизм ириступообразования был у
них настолько вы раж ен , что ни внешние, ни возрастны е ф а к ­
торы практически не оказы вали влияния па течение процесса.
У основной ж е части больных в течение всего заболевания
н аблю дались различны е видоизменения, которые происходили
чаш е всего в поздние возрастные периоды. С известной с х е м а­
тизацией можно было выделить различные типы изменений.
1.Увеличение числа приступов в поздние возрастные перио­
ды. Изучение 1744 приступов у 176 лиц, заболевш и х в моло­
дом и среднем возрасте, показало, что 57,3% из них н аб л ю д а­
лось в возрасте старш е 50 лет. О д н ако и в позднем возрасте
распределение приступов не было равномерным.
Среди больных преобладали женщины. В климактериче­
ском периоде (40—49 лет) было наименьшее число приступов
(19,3% от общего ч и сла), в то время как в более позднем
периоде (50— 59 лет) число приступов в о зрастало до 31,4%, а
25,9% возникало в возрасте старш е 60 лет.
Распределение 1744 приступов по возрастным периодам :
до 29 л ет
198
1 1 ,4 %
30— 39 л е т
40 — 49 лет
210
12,0%
337
1 9 ,3 %
50— 59 л ет
548
3 1 ,4%
G0 л ет и
старше
451
25,9%
5 7 ,3%
4 2 ,7%
58
всего
1744
100 %
Таблица
Распределение п ри ступов (в проц ентах) у 176 больных
по д е с я т и л е т и я м за б о л е в а н и я
7
В озраст н ач ал а за б о л е в а н и я , годы
ДО 19
20 - 2 9
30 - 3 9
Д есятилетие
при­
ступов
%
1-е
2-е
3-е
4-е
5-е
6-е
13,3
8,5
10,7
17,6
25,2
24,7
возраст
больны х
% присту­ возраст
пов
больных
ДО 19
20— 29
30-39
40 —49
50— 59
Старше 60
14,5
12,2
13,6
2 8 ,3
31 ,4
20-29
30— 39
40— 49
50— 59
Старше
60
% при­
ступов
возраст
больных
12,8
28.2
39,9
19,0
30 — 39
40— 49
50— 59
Старше 60
—
—
—
—
Д л я проверки предположения о том, что увеличение числа
приступов па отдаленных этапах течения приступообразной
шизофрении связано главны м образом с влиянием позднего
возраста, проводились и другие сопоставления. В табл. 7 пред­
ставлено распределение приступов по десятилетиям з а б о л е в а ­
ния. Эти дан ны е показали, что во всех выделенных группах
(1-я группа — н ачало заб ол еван и я до 19 лет, 2-я — в 20— 29,
3-я — 30— 39 лет) наибольшее увеличение числа приступов н а ­
блю далось в те десятилетня болезни, которые совпадали с
поздним возрастом больных. Это означает, что при начале з а ­
б олевания до 19 л ет резкое увеличение числа приступов при­
ходится на 5—6-е десятилетие, у заболевш их в возрасте 20—
29 лет — на 4—5-е, а при н ач ал е заб ол еван и я в возрасте от
30 до 39 лет — на 3— 4-е десятилетие заболевания. Увеличение
числа приступов, таким образом, зависит не столько от про­
долж ительности заболеван и я, сколько от влияния возрастного
фактора.
2. Возникновение «серий» приступов в позднем возрасте.
Одной из форм видоизменения течения приступообразной ш и­
зофрении является возникновение так назы ваемы х серий при­
ступов (Ростовцева Т. И .), которые п редставляю т собой ряд
следующих д ру г за другом, стремительно развиваю щ ихся и
непродолжительных приступов с однотипной клинической к а р ­
тиной и короткими и нтервалам и м еж д у ними. П р о д о л ж и тел ь ­
ность одной серии составляет в среднем 3— 5 лет, а число вхо­
дящ их в нее приступов — 5—8. «Серия» психотических присту­
пов заверш ается ремиссией более высокого качества и более
59
продолжительной. Возникновение таких серийных, или д р об ­
ных приступов представляет собой лиш ь временную интенси­
фикацию манифестных психотических расстройств, не приво­
д ящ ую к существенному видоизменению первоначально сло­
жившегося типа течения заболеван и я. «Серийные» приступы
представляли собой нередкое явление, среди наших н аблю де­
ний они встречались у 17% больных. Ч а щ е всего серии при­
ступов были однократными, по у отдельных больных на про­
тяж ении заб о л еван и я н аблю далось 2 или д а ж е 3 серии. Т ак ая
интенсификация активности процесса н аб лю д ал ась главным
образом в позднем возрасте (чаще в период инволюции, реже
в старческом возрасте).
3.
Изменение продолжительности приступов на поздних
э тап ах приступообразной шизофрении. А нализ п ро до л ж и тел ь­
ности отдельных психотических приступов, которые возникаю т
на протяжении психозов, сохраняю щ их четкий приступообраз­
ный характер вплоть до старческого возраста больных, п ока­
зал, что при таком типе течения явно преобладаю т приступы
относительно небольшой длительности. В 91,3% из 1744 при­
ступов, н аблю давш ихся у 176 больных, их длительность не
превы ш ала 6 мес, в 7% приступы продолж ались от 6 мсс до
1 года, а лиш ь в 1 ,7 % — свыше 1 года. Аналогичные данные
были получены и рядом других авторов [Ciom pi L., M uller Ch.,
H ub er G. et al., 1979]. В табл. 8 представлено соотношение
приступов различной длительности в разны е возрастные перио­
ды. О казалось, что на всех этап ах течения болезни явно домини­
руют приступы длительностью от 1 до 6 мес. В возрасте 40—
49 лет (уменьшение общего числа приступов) и 50—59 лет
Т аблица
8
Соотношение между при ступами разл ичн о й длительности
в р а зн ы е в озрастны е периоды
В озраст бо л ьн ы х , годы
П р одол ж и тел ьн о ст ь
приступов
абс.
число
Д о 1 мес
1— 6 мес
6 мес— I год
Свыше 1 года
В сего
. . .
40—49
д о 39
49
308
47
4
408
О/
/О
12,0
75,5
11 ,5
1.0
100
абс.
число
35
268
28
6
337
60
%
10,4
79,5
8,3
1 .8
100
50--5 9
абс.
число
69
441
28
10
548
60 л ет и старш е
%
12,6
80,5
5,1
1.8
100
аб с.
число
104
319
18
10
451
%
23,1
7 0 ,7
4 ,0
2,2
100
(увеличение общего числа приступов) удельный вес таких при­
ступов остается примерно одинаковым. Это говорит о том, что
продолжительность психотических приступов является сравни­
тельно устойчивым свойством приступообразного процесса и
не меняется в зависимости от других его парам етров (психо­
патологическая структура психоза, частота приступов, этан
течения заб ол еван и я и д р .). Л и ш ь после 60 л ет происходят
определенные изменения в соотношении приступов различной
длительности: вдвое увеличивается удельный вес, траизнторных и наиболее затя ж н ы х приступов. Это, по-видимому, о т р а ­
ж а е т те противоположные тенденции развития, которые о б н а ­
руж иваю тся при приступообразной шизофрении именно в
старческом возрасте и которые будут об суж даться подробнее
в дальнейшем.
4.
Возобновление приступов в позднем возрасте после дли­
тельных ремиссий. Подобные наблюдения важны в плане к а ­
тамнестического изучения одноприступиих форм н близких к
ним вариантов течения заб о л ев ан и я с небольшим числом ч ас­
то повторяющихся приступов, после которых наступает много­
летн яя ремиссия.
По данным общего эпидемиологического изучения ш изо­
френии, так назы ваем ы е однопристугшые варианты встречают­
ся у 38,4% больных [Ш маонова Л. М., Л и бер м ан Ю. И., 1979].
В то ж е время наше специальное популяционное обследование
больных шизофренией, дож ивш их до 60 лет и более, выявило
более низкий процент однопрпступного течения — 4,5 больных.
Указанны е расхож дения частично объясняю тся приведенными
ниже данны ми о нередком возобновлении приступов после
длительной ремисии, которое наблю дается чащ е всего в воз­
расте 50— 59 лет. П оскольку в связи с повторными психотиче­
скими приступами такие больные, как правило, госпитализиро­
вались,^ наблю дения за возобновляющимися приступами в
дальнейш ем проводились в городской психиатрической больни­
це. Мы располагаем , наблю дениями за 97 больными, у которых
после одного из нескольких приступов в молодом возрасте н а ­
ступила ремиссия длительностью свыше 15 лет, а у 77 из них —
свыше 20 лет. Во всех случаях возобновление приступов про­
исходило в позднем возрасте: в 50—59 л ет — у 45, в 60—
69 лет — у 34, старш е 70 лет — у 18 больных.
Значение возрастных кризисных периодов особенно резко
было зам етно при изучении группы больных с двукратными
длительными ремиссиями (все больные этой группы были ж е н ­
щины). Первы е приступы возникали у них, как правило, после
61
родов, инфекции, различны х соматических заб олеван и й в воз­
расте 20—30 лет. После приступов н аб лю д ал ась длительная
ремиссия; приступы возобновлялись только в возрасте 49
59 лет, затем снова н аступала продолж ительная ремиссия.
В старости повторно возникали сравнительно н епродолж итель­
ные приступы. По структуре приступов и особенностям ремис­
сии ш изофрения у этих больных имела форму ремиттирующеи
(рекуррентной). У 63% остальных больных приступы, пред
ш ествовавш ие наступлению длительной ремиссии, оказал и сь
та к ж е спровоцированными. У 29% н аблю давш ихся женщин
приступы возникали после родов. Случаи ж е так называемой
психогенной провокации были редки. Возникновение д ли тель­
ных ремиссий н аблю далось та к ж е после психотических при­
ступов, р азвивш ихся в пубертатном периоде. Возраст, в кото­
ром у ста н а вл и в ал ась первая д ли тельн ая ремиссия, не превы ­
ш ал 35—40 лет, но во многих случаях был и значительно ниже.
Длительной ремиссии обычно предш ествовало небольшое чис­
ло приступов (1—3, редко 4 ). После возобновления приступов
в позднем возрасте, напротив, нередко н аблю дали сь частые,
«серийные» или за т я ж н ы е приступы. Клиническая структура
раннего и позднего приступов была в значительной степени
однородной. В то ж е время в клинической картине поздних,
особенно затя ж н ы х , приступов н аб лю д ал ась определенная д и ­
н амика в сторону усиления и углубления психопатологиче­
ских расстройств, вы являвш ихся в так назы ваемом раннем
приступе.
К ратковрем енны е и частые приступы, которые возникали
в позднем возрасте, напротив, сопровож дались редукцией про­
дуктивных симптомов от приступа к приступу.
В арианты течения шизофрении с длительными ремиссиями
представляю т интерес не только как пример особого его видо­
изменения в позднем возрасте, но т а к ж е и в ином аспекте.
Ч асть из приведенных наблюдений, особенно случаи со сверхдлительными (свыше 40 лет) или с двукратн ы м и длительными
ремиссиями, д о л ж н а быть отнесена к тому типу приступооб­
разной шизофрении, где аутохтонные механизмы прпступообразован и я вы раж ен ы слабо, а генеративные и экзогенные ф а к ­
торы приобретаю т реш аю щ ую роль при их возникновении.
Н е случайно первые приступы психоза разви вал ись обычно
вслед за каким-либо провоцирующим фактором.
Таковы основные разновидности течения болезни, которые
обнар уж и ваю тся при клинико-катамнестическом обследовании
больных с приступообразной шизофренией.
62
ДИНАМ ИКА Ш ИЗОФРЕНИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ ПО ДАННЫМ
ДЛИТЕЛЬНОГО НАБЛЮ ДЕНИЯ ЗА ИХ ТЕЧЕНИЕМ
Н аш и наблюдения, охваты ваю щ ие максимальный по свосп протяженности период развития шизофрении, д о казал и , что
выделенные советскими авторами основные формы течения
заб о л еван и я адекватно отр аж аю т закономерности его д и н ам и ­
ки. ^ти м и ж е наблюдениями было показано, что в больш ин­
стве случаев основные формы течения болезни обладаю т д о­
статочной устойчивостью на всем протяжении болезненного
процесса. К а к известно, выделение основных форм течения
шизофрении (непрерывных и приступообразных) содерж ало,
однако, не только формальную характери сти ку особенностей
ее динамики, но в ы р а ж а л о и определенные представления о
различиях в прогредиентности заболевания при той или д р у ­
гой форме его течения. На основании сочетания ф ормальны х
признаков течения и учета прогредиентности, свойственной
к аж д ой из его форм, были р азр а б о та н ы получившие общее
признание модели шизофренических процессов с непрерывнопрогредиентным и рекуррентным течением.
В данном разделе излагаю тся установленные нашими н а­
блюдениями факты, которые долж ны внести н ем алов аж н ы е
дополнения и коррективы в эту концепцию и позволят п оказать
динам ику болезненного процесса в более дифференцированном
виде. Будет показано, что рассмотрение динамики заб о л еван и я
на протяжении 4— 5 десятилетий в среднем, впервые осущ ест­
вленное в таком объеме сотрудниками нашего института, по­
зволило по-новому поставить вопрос об особенностях прогредиентиостн течения заб о л ев ан и я при различны х шизофрениче­
ских процессах.
В этой работе невозможно полностью изложить клиниче­
скую картину всех включенных в наше исследование ш и зоф ре­
нических процессов от их нач ал а в молодом или среднем воз­
расте больных до момента изучения в старческом возрасте.
Такое систематическое и полное описание клиники различных
шизофренических процессов явл яется но р яду причин в ряд ли
нужным и осуществимым. Н ачал ь н ы е этапы развития за б о л е ­
вания, так ж е как и клиническая картина стадий наиболее а к ­
тивного течения шизофрении и развернутого психоза, много­
кратно и с исчерпывающей полнотой описывалась в о б о б щ а­
лась в нашей литературе. Попы тка равноценного освещения
более ранних стадий заоо л евани я на основании изучения у ж е
состарившихся больных шизофренией неизбежно носила бы
63
неполный характер. Поэтому в изложении полученных данных
мы уделили наибольшее внимание менее разработанн ы м в л и ­
тературе вопросам развития и клиники шизофрении в более
отдаленны е периоды заб о л еван и я (поздний возраст больных).
ДИНАМ ИКА НЕПРЕРЫВНОЙ ФОРМ Ы Ш ИЗО ФРЕНИ И
В итоге ан ал и за динамики непрерывно (хронически) тек у ­
щих шизофренических процессов были получены убедительные
данные, указы ваю щ ие на стадийный характер болезненного
процесса. К а к и заруб еж ны е исследователи, мы пришли к вы­
воду, что прогредиентность непрерывно текущего ш изофрени­
ческого процесса (если понимать под этим его активно-насту­
пательное движение) не является беспредельной, постоянном
и неограниченной во времени. Эта форма течения мож ет быть
изображ ен а в виде чередования нарастаю щ ей, относительно
стабильной и убывающ ей активности процесса или в виде цик­
ла, состоящего из ряд а последовательных стадий течения —
инициальной, стадии возрастаю щ ей активности, а затем стадии
стабилизации и постепенной редукции болезненных р а с ­
стройств. Выделение таких стадий, или этапов, течения носит
схематичный характер. Эти стадии не отделены друг от друга
четкими и жесткими границами, а, наоборот, связаны между
собой постепенными переходами.
Мы решили во и збеж ание повторений при описании отдель­
ных наших наблюдений зар а н е е сформ улировать, какое кл и ­
ническое содерж ание мы вклады ваем в каж д ое из этих по­
нятий.
Понятие «инициальная стадия» заб ол еван и я уп отребляет­
ся нами в общепринятом при анализе развития непрерывно
текущ ей шизофрении смысле и вряд ли нуждается в сп ец и аль­
ном объяснении. Активная стадия (стадия манифестного, р а з ­
вернутого п сихоза), в которой наиболее отчетливо п ро яв л яю т­
ся клинические признаки прогредиентного развития непреры в­
ной шизофрении, та к ж е не требует особой характеристики, так
как в нашей литературе именно на основании изучения этой
стадии шизофрении описывались и выделялись различные ее
клинические варианты.
В подробном предварительном определении нуждаю тся
л и ш ь понятия, используемые при ан ал и зе более поздних э т а ­
пов течения болезни. Д л я обозначения основных свойств той
стадии непрерывного течения, которая обычно сменяет стадию
активного, наступательного развития шизофренического про­
64
цесса, мы вы брали термин «стабилизация», т а к как он о т р а ­
ж а е т наиболее существенные особенности клиники з а б о л е в а ­
ния на этой стадии течения процесса: прекращение д ал ь н ей ­
шего р азвития (усложнение) продуктивных расстройств *.
Н а этой стадии непрерывного течения болезни в каж д ом инди­
в идуальном случае заб о л ев ан и я достигнут предел активно-наступательного дви ж ени я процесса со свойственными ему ус­
л ож нением и утяж елением продуктивной
симптоматики.
В соответствии с этим на протяжении длительного времени
(10 40 л ет в среднем) н аблю дается в основном один и тот ж е
круг психопатологических расстройств, отсутствует тенденция
к расширению их об ъем а и их усложнению, а негативные р а с ­
стройства, по-видимому, существенно не н арастаю т. В состоя­
ниях, обозначаемы х как «стабильные», речь идет, однако, не
только о постоянстве ранее возникших психопатологических
расстройств. Т а к а я устойчивость клинической картины мож ет
н аб лю д ать ся на различны х этап ах непрерывно протекающей
шизофрении, но в этом случае в отличие от состояний стабили­
зации продол ж аю т н аблю даться отчетливые признаки «остро­
ты» психотического состояния, сохраняется актуальность бо­
лезненных переж иваний д л я больного, возникаю т периодиче­
ски достаточно вы раж енны е обострения с усилением имею щей­
ся симптоматики. Н а стадии стабилизации н аряд у с известным
постоянством сложивш ейся клинической картины одновремен­
но уменьшаются частота и выраж енность обострений, а болез­
ненные расстройства постепенно утрачиваю т актуальность д л я
больного. В то ж е время наступление стабилизации не исклю ­
чает возможности определенной динам ики процесса с появле­
нием каких-либо новых клинических симптомов. Эти клиниче­
ские признаки, как правило, находятся как бы на ином уровне,
и их возникновение не озн ачает усложнения сф орм ировавш его­
ся ранее синдрома. Т акое свойство клинических проявлений
психоза, н аблю даю щ ееся в стадии стабилизации процесса, сви­
детельствует о том, что у ж е на этой стадии начинается, их об ­
ратное развитие (или редукция).
При многих непрерывно текущих шизофренических процес­
сах на еще более отдаленных э т ап ах заб ол еван и я наступает
т а к а я стадия, в которой явления редукции, или обратного раз1 П о н я т и е « с та б и л и з ац и я » у по т р еб л я ет ся нами чисто опи сател ьно и в
известной мере условно, т. е. при меняется в отношении ди н ам и к и клини чес­
ких (про д у ктивны х, позитивны х) прояв л ений за б о л е в а н и я . О в о зм о ж н о й
«стабил изац ии» л е ж а щ и х в их основе биологических процессов мы не им е ­
ем никаких данны х.
3 —747
65
вития, продуктивной симптоматики выступаю т на первый план
настолько отчетливо, что правомерно говорить о стадии ред ук­
ции клинических проявлений болезненного процесса.
Мы считаем необходимым остановиться на взаимоотнош е­
ниях меж ду понятиями «стабилизация» и «стабилизация с
редукцией психопатологической симптоматики» (в и зл ож ен ­
ном выше понимании) и понятиями «конечное» и «исходное»
состояние шизофрении, которые широко употребляю тся в пси­
хиатрической практике. С нашей точки зрения, термины «ко­
нечное» или «исходное» состояние имеют несколько иной смыс­
ловой оттенок, чем стадии течения со стабилизацией и редук­
цией психотических расстройств. Они скорее всего применяю т­
ся не столько для характеристики определенного этап а или
стадии течения процесса, сколько для обозначения состояния
больных на том или другом этап е '.
М ы употребляем термин «конечное состояние» для об о зн а­
чения психотического состояния больных, н аблю даю щ егося на
стадии стаби ли зац ии шизофренического процесса. При такой
трактовке понятия «конечное состояние», т. е. при отож дест­
влении его с хроническими психозами, характерны ми д л я ст а ­
дии стабилизации шизофренического процесса, становится воз­
м ож ны м д иф ф еренцировать понятия «конечные» и «исходные»
состояния, которые многими авторами применяются как сино­
нимы.
При наиболее прогредиентно протекающей, т а к назы ваемой
злокачественной, шизофрении, например, хронические психо­
тические состояния, формирующиеся на стадии стабилизации
процесса, которые н азы ваю т психотическими конечными со ­
стояниями, в дальнейш ем, по мере увеличиваю щейся редукции
психотических проявлений постепенно «очищаются». Эти пси­
хотические конечные состояния сменяются конечной стадиен
«чистого» дефекта. Т а к а я стадия, зав е р ш а ю щ а я цикл развития
наиболее прогредиентно протекающей непрерывной ш и зо ф ре­
нии, мож ет быть н азв ан а исходной, поскольку в ней уж е не
н аблю дается или почти не наблю дается клинических п ризн а­
ков динамики болезненного процесса. Мы употребляем, сл ед о­
вательно, понятия «конечное» и «исходное» состояния т о л ь к а
по отношению к наиболее прогредиентным формам ш и зоф ре­
нии и вклады ваем в эти понятия определенное клиническое со­
держ ани е. При этом мы оставляем открытым вопрос о том,
1 А. М а р и н о в стир а е т см ы с л ов ы е разл ичи я, у п о т р е б л я я терм ин «конеч­
ные ста д и и » ш изофрении.
66
м о ж н о ли и при других, менее прогредиентных ф ормах шизо­
френии о тако м ж е смысле говорить об «исходных» состояниях.
Понятие «исходное» состояние в вышеописанном смысле не
совпадает, естественно, с более широким понятием «исхода»
или «исходов» шизофрении вообще, которое объединяет весь­
ма широкий диапазон возможного окончания болезни — от
«выздоровления» до различны х по степени тяж ести и своему
клиническому х а р а к тер у резидуальны х состояний. Исходное
состояние в изложенном п он и м а н и и — лиш ь один из в о зм о ж ­
ных видов исхода шизофрении, наблю даю щ ийся при наиболее
лрогредиентно протекаю щих ее формах.
ЗЛ О КА Ч ЕС ТВЕН Н О
П РО ТЕКА Ю Щ А Я
Ш И ЗО Ф РЕН И Я
Мы начинаем изложение данны х о закономерностях р а з ­
вития непрерывно протекающей ш изофрении с описания д и н а ­
мики злокачественно протекающих процессов, так как именно
при них упомянутая выш е смена различны х стадий течения
прослеж ивается наиболее отчетливо. При этом цикл развития
болезни в целом оказы вается наиболее заверш енны м и дости1 ает тех его этапов, которые максимально п рибли ж аю тся к
собственно исходу болезненного процесса.
Хотя эпидем иологические и сследования, проведенны е в последние го-
« п ’ Л б п Т Л ЧТ° з л о к * чес™ ™ ” о т е к у щ а я ш изоф рения и м е е Г с ^ а в н те. ьМ ?Ч 79УДЛ и Г Й ВеСт п Сре^ И ДРУГИХ Ф °РМ за б о л е в а н и я [Жар.гM-j 1972; Л и б е р м а н 10. И. и др., 1973], тем не менее она имеет
особое, принципиальное значение. И м е н н о ш изофренические процессы об-
ков Н
ниемЮявИилнгк тпй66 н е б л а го п Риятны м (интенсивно-прогреднентны м) течеклинической основой, на которой Е. K raepelin (1913)
П
м° " °ЛЛя К0НЦеПЦИЮ 0 ра н,,ем с л а боум ии. Зл о к а ч е с т в е н н у ю ш изофрению
м о ж н о р а с с м а т р и в а т ь к а к своего р о д а клиническую модель, на к оторой осо2 е г о % Х и^ ВпиыМСТ)Г ЮТ ПеК0Т° рЫе И3 ГЛавных
т е н д е н ц и й ? п р еж д е
л оги че ск и й р я д
) ’ о б ъ ед н и я ю щ н е всю ГРУППУ ш изоф р е н и и в один нозо-
Клиннка злокачественной шизофрении в последние годы
н аиболее полно описана в работах советских исследований, в
том числе и сотрудников Института психиатрии АМ Н С С С Р
[Баш и на В. М., 1968; В ар тан ян Ф. Е., 1968; Вроно М. С. i971Н а д ж а р о в Р. А., 1972; Ц уц ул ьковская М. Я., 1979, и др.].’ Были
очерчены клинические границы злокачественной шизофрении
и выделены наиболее хар актерн ы е ее особенности. К ним отно­
сятся (данные Н а д ж а р о в Р. А.): 1) раннее начало болезни
(в детском, подростковом и юношеском в о зр асте); 2) начало
с негативных симптомов, предшествую щ их появлению пози3*
67
тивной симптоматики; 3) быстрота течения болезни по н ап р ав ­
лению к конечному состоянию с момента ее манифестации;
4) полиморфизм продуктивной симптоматики при отсутствии
ее систематизации и синдромальной заверш енности; 5) высо­
кая резистентность к терапии; 6) тяж есть конечных состояний.
При изучении динам ики злокачественной шизофрении у
дож ивш их до старческого возраста больных п редставилась
возможность рассмотреть следующие вопросы: клинические
особенности отдаленных этапов течения, истинная глубина
деструктивных изменений и возрастной аспект злокачествен ­
ной шизофрении, т. е. возможность ее развития з а пределами
юношеского возраста. Возрастной аспект злокачественной ш и­
зофрении до сих пор фактически не изучался.
Н ам и обследовались достигшие старческого возраста бо ль­
ные со злокачественным течением процесса, находившиеся в
загородных психиатрических больницах и психоневрологиче­
ских интернатах. Такой специальный отбор больных в у к а з а н ­
ных учреж дениях п редставлялся нам наиболее целесооб раз­
ным, поскольку, согласно эпидемиологическим данным, среди
больных старческого возраста, учтенных диспансерам и, про­
цент больных со злокачественной шизофренией очень мал (0,2,
по данным М. Г. Щ ириной, 1975, и 2,6, по данным Е. К. М ол ­
чановой, 1975). В стаци он арах городских больниц эти бо ль­
ные практически не встречаются.
Контингент изученных нами лиц составили лиш ь больные
стационаров, однако это бы ла основная масса до ж и ваю щ и х до
старости больных со злокачественной шизофренией. С л ед о ва­
тельно, изученная нами выборка больных может считаться в
достаточной мере репрезентативной '.
Всего было обследовано 112 больных. О д н ако только на
84 человека имелись медицинские архивные сведения (в ос­
новном истории б олезни), что позволило восстановить кл и ­
ническую картину болезни в целом достаточно полно и прове­
сти детальный анализ.
И з 84 больных мужчин было 31, женщ ин — 53, т. е. соотно­
шение м еж д у ними равнялось 1 : 1,7. Т акое распределение
больных по полу значительно отличалось от соответствующих
данных, полученных при эпидемиологическом изучении зл о ­
качественной шизофрении у л и ц более молодого возраста
1 О к а за л о с ь , что среди больны х старческого в о зр а ст а, с т р а д а ю щ и х
ш изоф ренией и н а х о д я щ и х с я в з а го р о д н ы х психиатрических б о л ь ница х ,
та к и е бо л ь ны е с о с т а в л я ю т о к о л о 257о. а среди помещ енны х в д о м а - и н т е р ­
н а т ы — около 9%.
68
(в среднем до 34 л ет), проведенном 'Г. К. Монсеенко (1974)
По данным этого автора, мужчины составили более 2/з, а ж е н ­
щины менее 7з всех больных. Соотношение м е ж д у ’числом
мужчин и ж енщ ин в изученной нами группе больных зам етно
отличалось от такового при распределении по полу во всей
популяции больных шизофренией в возрасте 60 лет и старш е
1 : 3, по данным Е. К. Молчановой.
Р аспределение больных по полу позволило вы сказать лишь
предположение о том, что оно связано, с одной стороны, с бо­
лее высокой заболеваем остью мужчин наиболее тяж елы ми
формами шизофрении, а с другой, отличается от молодых
больных со злокачественно протекающей шизофренией вкл ю ­
чением более поздно заболевш их, среди которых, как показано
в табл. 9, п реоб ладали женщ ины. З а б о л ев ан и е изучено у
64 больных. В момент обследования 76,2% больных были в
возрасте 60—69 лет, а 23,8% достигли 70—79 лет.
Таблица
В о зра ст больных (в проц ентах) к моменту появления
инициальны х р а сс трой ств
В озраст больных к моменту п оявлен ия инициальны х
расстройств, годы
П ол
Мужчины
Женщины
Итого.
9
.
.
ДО 19
2 0 -2 4
2 5 -2 9
3 0 -3 4
3 5 -3 9
4 0 -4 4
4 5 -9 5
5 0 -5 4
всего
3 6,0
30,8
28,0
10,3
8 ,0
17 ,9
12,0
10,3
8 ,0
10,3
2 ,5
4 ,0
12,8
4 .0
5.1
100,0
100,0
32,8
17,1
14,1
10,9
9 ,4
1,6
9,4
4,7
100,0
Д лительность заб о л еван и я у 68,8% больных составила
30—69 лет.
Д а н н ы е о возрасте н ач ал а болезни (появление инициаль­
ных признаков) и возрасте ее манифестации (возникновение
развернутого злокачественного психоза) представлены в
табл. 10 (заболевани е изучено у 84 больных).
Д л я срав н е н и я приведем соотв е тс тв у ю щ и е д а н н ы е эп идемиологическо­
го и с сл едов ания ( Ж а р и к о в Н. М .), в к отором в о зр а с т п о я в л е н и я иници­
альны х и м анифестны х п р и зн а к ов болезни не был уточнен, а приводились
л и ш ь д а н н ы е о «н а ча л е болезни»: д о 19 л е т — 70,5%, д о 24 л е т — 15 8% ло
29 л е т — 10,5%, д о 34 л е т — 1,1%, д о 39 л ет — 2 , 1 %.
’
С равнение наших данны х с данны ми эпидемиологического
исследования у казы в ает на важ н ую особенность изученной вы69
Таблица
Возраст больных (в процентах) к н а ч а л у
10
манифестного психоза
Возраст больных к н ач алу маниф естного п с и х о за , годы
Пол
Муж чины
Женщины
Итого.
.
.
ДО 19
2 0 -2 4
2 5 -2 9
3 0 -3 4
3 5 -3 9
40—44
4 5 -4 9
50—54
всего
3, 8
22,6
9,4
29.0
15.1
29,0
24,5
13.0
15.1
13,2
3,2
13,2
3,2
5 .7
100,0
100,0
2, 4
14,3
20.2
2 6 ,2
14,3
8,3
9,5
4 .8
100,0
борки больных со злокачественной шизофренией: в ней было
представлено относительно много более поздно начинаю щ ихся
и в особенности более поздно манифестирую щ их случаев. П о ­
следнее связано, по-видимому, с тем, что значительная часть
рано заболевш и х л и ц не д о ж и л а до старческого возраста, по­
скольку это д олж ны были бы быть больные, заб о л евш и е в
военные и предвоенные годы, когда смертность при зл окачест­
венной шизофрении бы ла очень высокой [Моисеенко Т. К-,
1974; L eonhard К., 1960]. Н е исключена т а к ж е возможность,
что при эпидемиологических исследованиях ш изофрения у
определенной части больных, у которых злокачественный х а ­
рактер процесса о б н а р у ж и ва л с я лиш ь на более поздних этап ах
болезни, могла быть причислена к менее прогредиентным ф о р ­
мам. И з числа всех дож ивш их до старости больных зло качест­
венной шизофренией 49,9% заб олели в возрасте до 24 лет.
Таким образом, заб о л еван и е у большинства наших больных
не могло быть отнесено к классическим случаям злокачествен­
ной шизофрении, начинающ имся и манифестирующ им в юно­
шеском возрасте. О д н ако и при более позднем нач ал е за б о л е ­
вания проявлялись основные черты злокачественного течения:
быстрота рас п а д а личности после манифестации психоза, его
глубина и стойкость. Клинические отличия этих случаев от
юношеских форм выступали лиш ь на ранних этап ах з а б о л е в а ­
ния, но в последующем сгл аж ив ал и сь, а п роцесс^развивался
по тем ж е закономерностям, как и при юношеской злокачест­
венной шизофрении.
Изучение р азвития процесса с момента его манифестации
показало, что, несмотря на «катастрофичность» наступающего
распада личности, признаки процессуального течения обпару70
ж и в ал и сь долгие годы, и д а ж е в старости у большинства боль­
ных нельзя было с полной уверенностью судить о его оконча­
нии. Этот ф а к т согласуется с опытом изучения злокачествен­
ной шизофрении в условиях ее психофармакологического
лечения [Фаворина В. Н., 1965; В ар тан ян Ф. Е., 1968; Н а д ж а ров Р. А., 1972, и др.]. Значим ость полученных при этом д а н ­
ных состоит в том, что они опровергаю т сложивш иеся пред­
ставления о быстром заверш ении психического р ас п а д а при
злокачественном течении шизофрении и наступлении «постпроцессуальной ф азы » [B erze J., 1914; M au z F., 1930], я в л я ю ­
щейся истинным конечным состоянием с грубым, почти лишенным динамики дефектом.
Н аш и д анны е показали не только длительность процессу­
ального движ ения злокачественного шизофренического процес­
са, но и неодинаковую степень и х ар а ктер активности процесса
на различны х отрезк ах его многолетнего течения. При этом
оказал ось возможны м уточнить не только пределы прогредиентного развития процесса, но и установить клинические осо­
бенности его обратного развития.
Д л я выяснения этих аспектов клиники злокачественной ш и ­
зофрении изучалась преж де всего д ин ам ик а заб о л еван и я на
поздних этап ах течения, т. е. в стадии стабилизации и после­
дующей редукции болезненных расстройств.
Злокачественны й х ар а ктер инициальной стадии болезни не
всегда о б наруж и вается сразу и достаточно явно. К ак показали
наш и наблюдения, эта стадия мож ет зам етно в арьировать по
своим психопатологическим особенностям и продолж ительно­
сти.
Отчетливо злокачественный х ара ктер процесса р ас к р ы в а­
ется в стадии активного течения. П родолж ительность этой ст а ­
дии, по нашим данным, о к а зал ас ь наименьшей по сравнению
с менее прогредиентными формами шизофрении (3—4 года)
и не зави сел а от возраста, в котором заб о л еван и е начиналось.
Сопоставление симптоматологических особенностей активной
стадии з аб ол ев ан и я и последующей за ней стадии ста б и л и за­
ции процесса показало, что в активной стадии реализуется в
основном весь объем продуктивных психопатологических р а с ­
стройств, зал ож енн ы х в каж д ом индивидуальном случае з а б о ­
левания. П оявл яю тся
относительно м ало меняющиеся в
дальнейш ем однообразны е клинические симптомы, х а р а к т е р и ­
зующиеся преобладанием негативных нарушений (б езд ея тел ь­
ность, вялость, эм оциональная тупость, неряшливость, неоп­
рятность, глубокий аутизм) в сочетании с фрагм ентарны м и
71
позитивными расстройствами, различны ми галлю цинаторнобредовыми, кататоно-галлю цинаторно-бредовыми, кататониче­
скими и кататоно-гебефренными симптомами. Эти клинические
признаки почти не менялись на протяжении 20 25 л ет и по
существу п редставляли собой те конечные состояния ш и зоф ре­
нии, которые подробно описывались в литературе.
В этой стадии клинической картине болезни в целом была
присуща особая инертность болезненных проявлений, однако
явные признаки динамики процесса сохранялись. Они п р о я в л я ­
лись не только в однообразны х обострениях и изменениях сте­
пени интенсивности расстройств, но и в постепенном, хотя и
малозаметном, утяж елении состояния больных. Из отдельных
высказы ваний больных и из сопоставления особенностей пси­
хопатологических симптомов манифестного психоза и р а с ­
стройств на стадии стабилизации процесса у д ав ал ось получить
некоторые общие представления и о негативных психических
изменениях, происходящих в стадии стабилизации з а б о л е в а ­
ния: п роявлялись и угл убл яли сь признаки за д е р ж к и психичес­
кого развития, столь свойственной больным с юношеской з л о ­
качественной шизофренией [Н а д ж ар о в Р. А., 1972]. Происходил
все возрастаю щ ий «разрыв» меж ду засты вш им уровнем р а зв и ­
тия психики больных, слож ивш имся к н ач ал у заболеван и я, и
меняющимся внешним миром. Впечатления, исходящие из о к ­
ру ж аю щ его мира, крайне узко и искаженно от р аж ал и с ь в со з­
нании больных.
В ранее проводившихся исследованиях [Ф аворн н а В. Н.,
1965; Н а д ж а р о в Р. А., 1972; Ц уц ульковская М. Я., 1979, и др.]
особенности клинической картины молодых больных со з л о к а ­
чественной шизофренией прослеж ивались лиш ь до стадии с т а ­
билизации процесса. О став ал ся открытым вопрос об истинном
его исходе. Н аблю дения за больными, дож ивш им и до с та р о ­
сти, позволили проследить дальнейш ую динам ику заболевания
и полнее охарактери зо вать зав ерш аю щ ую стадию болезни.
В заверш аю щ ей стадии заб ол еван и я злокачественный х а ­
рактер процесса п роявлялся не только особыми психотически­
ми расстройствами, но и грубым дефектом психики, вы ступаю ­
щим на первый план при еще большем угасании процессуаль­
ной активности и редукции позитивных расстройств. Переход
заб о л еван и я в эту стадию чащ е всего был нечетко очерчен во
времени и малозаметен. С ее наступлением стереотипные вол­
нообразные обострения, свойственные стадии стабилизации,
становились менее глубокими, менее продолжительными и бо­
лее элементарными по своей структуре, а позитивные расстрой­
72
ства приобретали более фрагм ентарный и рудиментарный ха­
рактер. Р едукция психопатологических проявлений происходи­
л а в одних случаях относительно равномерно, за т р а г и в ая в
одинаковой степени и галлюцинаторно-бредовые, и кататоногебефренные, и прочие симптомы, в других случаях психопа­
тологические расстройства подвергались обратному развитию
раньше.
Процесс редукции позитивных расстройств с к азы в а л ся пре­
ж д е всего на поведении больных. К а к правило, обратному р а з ­
витию подвергались симптомы регресса поведения (неопрят­
ность, неряш ливость и д р .), больше не возникали вспышки ка­
татонического и катотоно-гебефренного возбуж дения, импуль­
сивные действия, а в некоторых случаях полностью исчезали
д ви гател ьн ая заторм ож енность и склонность к застыванию, не
обнар уж и валось т а к ж е признаков негативизма. Уменьшалась
манерность в д виж ениях и мимике больных, в результате чего
их поведение в значительной мере утрачивало черты причуд­
ливости. Такие речевые расстройства, как мутизм, кататониче­
с к ая бессвязность, бормотание, ш изофазия, сохранялись
дольш е и медленне подвергались обратному развитию. Н а ос­
новании бессвязных в ы сказы ваний больных, содерж ание ко­
торых с течением времени значительно изменялось (от фантастически-бредовых до лишенных бредового содерж ан ия воспо­
минаний о прошлом или «пустых» рассуж ден и й), можно было
установить и значительную редукцию бредовых расстройств.
Н аиб ол ее стойкими были вербальны е галлюцинации, хотя
их содерж ание т а к ж е значительно упрощ алось и часто стано­
вилось нейтральным. О днако в ряде случаев они подвергались
обратному развитию, поскольку ни в поведении больных, ни в
их высказы ван иях не об нар уж и вали сь признаки, которые сви­
детельствовали бы об их наличии. По мере редукции позитив­
ных расстройств на этом заверш аю щ ем этапе болезни поведе­
ние больных становилось более упорядоченным. Больны е были
более покорными, могли в известной мере обслуж ивать себя;
в некоторых случаях их у д ав ал ось привлечь к несложному
труду при условии постоянного побуждения извне. В этот пе­
риод отчетливо выступали р азм ер и структура личностных из­
менений, которые в предшествующих стади ях заб ол еван и я ос­
тав ал и сь в значительной степени скрытыми психотическими
расстройствами. Больны е были крайне пассивными и в целом
довольно беспомощными. О б н аруж и в ал о сь глубокое оскуде­
ние психики с отсутствием каких-либо интересов (исключая
самы е элементарны е физиологические потребности), резким
73
снижением уровня побуждений и эмоциональной тупостью.
У многих больных были зам етны черты инфантилизма и пуэрильности в поведении, п реоб ладало беспечно-благодушное
настроение. С одерж ан и е переж иваний больных исчерпывалось
в основном обры вкам и воспоминаний из д алекого прошлого
(до н ач ал а болезни), а т а к ж е отдельными, быстро п роходя­
щими впечатлениями от окруж аю щ ей обстановки; многое из
происходящего вокруг больные воспринимали и оценивали
лиш ь только в плане прошлого опыта. Д овольно часто они
утверж дали, например, что находятся на работе или в са н а то ­
рии, куда их эвакуи р овали во время войны, и так далее. М но­
гие уверяли, что их родители живы и находятся где-то рядом.
Таким образом, в стадии редукции психотических проявле­
ний злокачественно протекающей шизофрении отчетливее про­
являю тся признаки глубокого, необратимого р ас п а д а психики
больных (апатическое слаб о ум и е). Н а этом этапе состояние
больных м акси м альн о п риб ли ж ается к истинно исходному и
значительно отличается от психотических конечных состояний,
наблю даю щ ихся в стадии стабилизации процесса.
Апатическое слабоумие в исходной стадии болезни о к а з ы ­
валось тем более глубоким, чем вы раж ен н ее были негативные
признаки п ро цесса'в предшествующ их стади ях его течения.
Но у ряд а больных такого соответствия не обнаруживалось.
По-видимому, между этими двум я клиническими п о к а за т е л я ­
ми течения шизофрении четкой связи не существует.
И так, при злокачественно текущей шизофрении, к а к и при
менее прогредиентных ее формах, поступательная активность
процесса ограничена во времени. В ходе развития з а б о л е в а ­
ния происходят стабилизация, а затем и угасание продуктив­
но-психотических процессуальных проявлений. Отличительной
чертой злокачественного течения, которая с особой полнотой
раскры вается при рассмотрении течения болезни на п ро тяж е­
нии многих десятилетий, является наличие при ней в ы р а ж е н ­
ной тенденции к деструкции психической деятельности. У гаса­
ние активности злокачественного психоза не м о ж ет р ас см а т ­
риваться как признак собственно регредиентного течения. Р е ­
зидуальный необратимый деф ект [ J a n z a rik W., 1959] о к а з ы в а ­
ется особенно глубоким и достигает степени явного с л аб о ­
умия — «ослабоумливаю щ ий процесс», по определению Крепелина [K raep elin Е., 1913].
Н аш и наблю дения за состарившимися больными со з л о к а ­
чественной шизофренией позволили выяснить и уточнить не­
которые малоизученные вопросы, относящиеся к возрастному
74
аспекту заб ол еван и я: вопрос о верхней границе возможного
н а ч а л а и вопрос о клинических особенностях злокачественных
процессов, начинающ ихся и манифестирую щ их позднее юно­
шеского возраста.
К а к п о казал и наши исследования (см. табл. 10 и 11), з л о ­
качественная ш изофрения начиналась и м ани ф естировала в
широком возрастном диапазоне. Р ан нее начало и м аниф еста­
ция процесса н аблю дались в юношеском возрасте и д а ж е в
инволюционном периоде. С амое позднее начало и са м а я позд­
няя м анифестация заб о л еван и я отмечались в возрасте 51 года
и 54 л ет соответственно.
В р а б о т а х р я д а а вт ор ов , и з у ч а вш и х т а к н а з ы в а е м у ю с тарческую ш и ­
зоф ре н и ю [М о л ч ано ва Е. К., 1976; Ш т ер н б е р г Э. Я., 1977; Lechler Н „ 1950;
J a n z a r i k W., 1959], т а к ж е нет сведений о нозологически бесспорных с л у ­
ч а я х зл о к ачеств енн о й ш изофрении,
начи н аю щ е й ся в старости. Поэтом у
м о ж н о п ре д п о л ож и т ь, что инволюционны й период скорее всего и я в л я е т с я
верхней границей в о зм о ж н о го н а ч а л а и м ан иф е ст а ции ш изофрении со з л о ­
качественн ы м течением. Во пр ос о в о з м о ж н о й п ри н ад л еж н ос ти к зл о к а ч е ­
ственно п р отек а ю щ е й ш изо ф р ении ш изоф ренны х психозов старческого в о з­
раста. п е реход ящ и х со временем в состояние органи ческого с л а б о у м и я
[Ш терн берг Э. Я., M e g g e n d o r f e r F., 1926, и др.], зд ес ь не р а сс м ат р и в ае т ся.
Р азл и чи я в возрасте к н ач ал у заб ол еван и я наблю дались
лиш ь в клинической картине инициальной стадии и стадии а к ­
тивного течения процесса. По мере перехода заб о л еван и я в
стадию стабилизации процесса (формирование психотических
конечных состояний) отличия в клинических проявлениях, обу­
словленные различным возрастом больных к н а ч ал у з а б о л е в а ­
ния, становились менее заметными и практически с г л а ж и в а ­
лись с наступлением завер ш аю щ ей исходной стадии болезни.
Д л я изучения особенностей клинических проявлений з л о к а ­
чественно протекаю щей шизофрении, связанны х с возрастом
больных к н ач ал у заболеван и я, были выделены три группы
больных с различным началом заболеван и я: до 24 лет, в 25—
39 лет и в возрасте 40— 50 лет.
Клинические отличия м еж д у этими возрастны ми группами
проявлялись в патопластической окраске психопатологических
расстройств, в «предпочтительности» тех или иных р а зв и в а ю ­
щихся психопатологических синдромов, а т а к ж е в особенно­
стях динамики негативных и позитивных симптомов. Естест­
венно, что в одних случаях влияние возрастного ф ак тора об­
наруж и вал ось более полно, в других — более ограниченно или
не столь отчетливо.
П ри начале заб ол еван и я в пубертатном или юношеском
возрасте наблю дались те хар актерн ы е особенности, которые
75
многократно были описаны в литературе [Н а д ж а р о в Р . А.,
1972; Ц уц у л ько вская М. Я., 1979, и др.]: относительно р а с т я ­
нутый инициальный период с постепенным нарастанием н ега­
тивных при бедности, рудиментарности позитивных симптомов,
пубертатная окраска психопатологических расстройств, р а з ­
витие конечных (психотических) состояний с преобладанием
кататоно-гебефренных расстройств.
О днако лиш ь у небольшой части дож ивш их до старости
больных с юношеской шизофренией заб о л еван и е протекало со­
вершенно типично, характери зо вал ось не только ранним н ач а­
лом, но и сравнительно быстрой манифестацией психоза (до
24 лет) и довольно ранним формированием психотических ко­
нечных состояний.
У большинства дож ивш их до старости больных, у которых
н ачальны е проявления процесса т а к ж е у ж е отмечались в д е т­
ском или юношеском возрасте, развитие заб ол ев ан и я было
иным. Ретроспективный ан ал и з показал, что в детстве или
юности больных у ж е нар астал и глубокие шизоидные измене­
ния и признаки «изъяна» личности, н аблю дались значитель­
ные трудности адап тац и и в учебе и работе, возникали отдель­
ные рудим ентарные продуктивные расстройства. Этот иници­
альный этап о к а за л с я чрезвычайно растянутым во времени, а
манифестный психоз, так ж е к а к и последующее за ним быст­
рое развитие психотического конечного состояния, возникали
лишь в среднем возрасте (после 30 лет) или в нач ал е позднего
в озраста больных. Эти наблюдения показы вают, что переход
такого длительного этап а течения в манифестный психоз и
д альнейш ее злокачественное течение заб о л ев ан и я возможны
вплоть до инволюционного возраста.
Если заболеван и е начиналось в юношеском возрасте, а м а ­
нифестный психоз р азв и вал ся лиш ь в инволюционном перио­
де, клинические проявления психоза не имели, как правило,
«инволюционной окраски». М огли возникать картины, свойст­
венные юношескому возрасту, в частности кататоно-гебефренные.
Более вы раж ен н ы е отклонения в клинических проявлениях
инициальной и манифестной стадий болезни (по сравнению с
классической юношеской шизофренией) возникали при н а ч а ­
ле болезни в возрасте 25— 39 лет.
В этих случаях инициальный период был, как правило, не­
продолжительным (1,5—2 го д а), при этом не н аблю далось
более раннего развития негативных расстройств, чем позитив­
ных. М анифестные психозы чащ е протекали с преобладанием
76
галлю цинаторно-бредовых расстройств и в начале своего р а з ­
вития нередко напоминали клиническую картину начальной
стадии непрерывно текущей параноидной шизофрении, р а зв и ­
ваю щ ейся в среднем возрасте. О д н ако у ж е через 1— 2 мес,
иногда после ослабления первоначальной остроты психотиче­
ских проявлений и при новом их обострении клиническая к а р ­
тина психоза п риобретала явно злокачественный характер.
Р а с п а д а л а с ь к а за в ш а я с я монолитной структура психоза, при­
соединялись ф рагм ентарны е кататонические симптомы, резко
уси л и вался негативизм, появлялись признаки регресса пове­
дения. И с этого времени психоз все более у трачи вал в озраст­
ную окраску.
П ри нач ал е шизофрении со злокачественны м течением в
более позднем возрасте н аблю дали сь еще более вы раж енны е
проявления н ачального периода болезни.
В отличие от менее прогредиентных фор м ш изоф рении (параноидной,
п р и ст у п о о б р а зн о й ), при к оторы х х а р а к т е р н ы е «инволюционные» кл ини че­
ски е сим птом ы п о я в л я л и с ь лиш ь при возни кновени и за б о л е в а н и я б л и ж е к
50 -л ет н е м у в о зр а с т у и с т а р ш е [Ш т ерн бе р г Э. Я. и др., 1979], при зл о к а ч е ­
ственны х процессах эти при знак и т а к ж е отчетливо о б н а р у ж и в а л и с ь у ж е
в в о зр а ст е 40 лет.
Инициальный период в этих случаях т а к ж е был непродол­
ж ительны м и в среднем не превыш ал 1—2 лет. В этой стадии,
как правило, не обнаруж и вали сь негативные симптомы в ви­
де снижения психической активности и продуктивности, кото­
рые х арактерн ы д л я начального этапа болезни в более моло­
дом и особенно в юношеском возрасте. Отмечались лиш ь не­
резкие признаки н арастан и я аутизма и астенизации. В этот
период возникали эпизоды тревожного настроения, отдельные
м елком асш табн ы е бредовые идеи преследования, ущ ерба, р ев­
ности или идеи ипохондрического содерж ания. Зам етн ы х н а ­
рушений в поведении больных и их социальной адап тац и и не
наблю далось. Н а ч а л о заб ол еван и я в этих случаях, таким об­
разом, мало отличалось от инициальных проявлений р а з л и ч ­
ных эндогенных и других психозов, дебютирующ их в инволю­
ционном периоде.
Р азв и ти ю манифестного психоза более чем в 2/з случаев
п редш ествовали легкие соматические заб ол ев ан и я или часто
встречаю щ иеся в позднем возрасте психогенные факторы: пе­
ремена ситуации в семье, на работе и др. В н ач ал е своего р а з ­
вития манифестный психоз у больш инства больных имел от­
четливую возрастную (инволюционную) окраску и по клини­
ческим симптомам был похож на инволюционный психоз.
77
Ф аб у л а бреда, однако, редко исчерпы валась возрастной т е м а ­
тикой. В озникали т а к ж е и отрывочные идеи воздействия, пре­
следования с целью убийства и др. А ф ф ект был изменчив: т о
п р ео б л а д а л а тревога, то зл о б н а я напряженность. Н есмотря на
вы раж енную инволюционную окраску в н ач ал е р азвития м а ­
нифестного психоза, его принадлежность к шизофрении д о с т а ­
точно быстро становилась очевидной вследствие расширения
бредовых тем, присоединения слуховых галлю цинаций и к а ­
татонических симптомов, но злокачественный характер про­
цесса отчетливо ещ е не в ы являлся. Только по мере д ал ьн ей ш е­
го развития болезни (в среднем через 4— 6 мес после н а ч а л а
манифестного психоза) эти нарушения усиливались, станови­
лись стереотипными, утр ач и вали связь со все более у г ас аю ­
щими аффективными проявлениями. Одновременно о б н а р у ж и ­
вались признаки регресса поведения и в клинической ка р ти н е
психоза появлялись явные черты злокачественного течения, а
вместе с этим возрастны е особенности заб ол ев ан и я начинали
утрачиваться.
Стойкие кататонические расстройства разви вал ись у всех
больных с поздней злокачественной шизофренией, а у некото­
рых в дальнейш ем они преобладали. В отличие от злокачест­
венных шизофренических психозов юношеского и среднего в о з­
раста кататонические расстройства имели в основном п ар ц и ­
альный характер , п роявлялись преимущественно в речевой
сфере, ч ащ е всего в виде мутизма. В меньшей степени они
затр а ги в ал и общую психомоторику больных, в которой отме­
чались лиш ь отдельные паракинезы , гримасничанье и т. д.
Таким образом, клиническая картина начальны х стадий
поздно начинаю щ ейся шизофрении со злокачественным тече­
нием отличалась от типичных случаев юношеской злокачест­
венной шизофрении не только наличием возрастной инволюци­
онной окраски расстройств, но и тем, что при ней ф ор м и рова­
ние вы раж ен н ы х негативных изменений и глубокого деф екта
появлялось не в инициальной стадии, а на последующих э т а ­
пах течения болезни.
Р ан о н ач ав ш ая ся, но п р одо л ж а ю щ ая ся в позднем возрасте
злокачественная ш изофрения имеет свои особенности тече­
ния.
То «активирую щ ее или обостряющее» влияние инволюцион­
ного периода и, наоборот, смягчаю щ ее воздействие старости
на шизофренический процесс, которые обнаруж и ваю тся при
менее прогредиентных ф ормах заб о л ев ан и я [Ш тернберг Э. Я.,
1979], при злокачественной шизофрении чащ е всего не н а б л ю ­
78
даю тся. В большинстве случаев не н аблю дается и заметного
патопластического влияния инволюционного периода и с т а ­
рости на психопатологическую симптоматику сложившейся
ран ее картины злокачественного психоза.
В старости клиническая картина исходной стадии болезни,
п р ояв л яю щ а яся апатическим слабоумием, становится более
выраженной, наблю даю тся отдельные признаки старческого
м а р азм а , явления «сдвига в прошлое», зам етны е мнестические
нарушения. Весьма вероятно, что по аналогии с характер и сти ­
кой разви ваю щ егося при детской злокачественной шизофрении
глубокого деф екта как олигофреноподобного в таких случаях
мож но было бы говорить о сенильноподобном типе ш изоф ре­
нического д еф екта, наблю даю щ егося у состаривш ихся б оль­
ных со злокачественной шизофренией. Но этот вопрос требует
специального изучения.
Необходимо подчеркнуть, что не вы является убедительных
отличий ни в степени выраженности, ни в клинико-психопато­
логических особенностях слабоумия, коррелирую щ их с воз­
растом н ач ал а болезни. Это означает, что в старости, на ст а ­
дии исхода заболеван и я, клинические отличия м еж д у з л о к а ­
чественными процессами, начинаю щ имися
в различные
возрастны е периоды, практически сглаж иваю тся. Это значит,
что в некоторых случаях поздней шизофрении возмож но р а з ­
витие таких ж е тяж ел ы х исходных состояний, каки е н аб л ю д а­
ются при нач ал е процесса в более молодом возрасте.
В целом описанные клинико-возрастные особенности зл о ­
качественных шизофренических процессов подтверж даю т поло­
ж ение о том, что влияние возрастного ф ак тор а на клиническую
картин у шизофрении зависит как от степени прогредиентности, т а к и от стадии болезни [Ш тернберг Э. Я., 1979]. Н а б л ю ­
дения за больными с продолж аю щ ей ся до старости злокачест­
венно текущей ш изофренией показы ваю т, что не только про­
цессы инволюции или старения влияю т на клиническую ка р ти ­
ну заб ол еван и я, но и само заб ол еван и е влияет на процессы
психического старения, усиливая и ускоряя его. Об этом
говорит, во-первых, то, что при злокачественном течении бо­
лезни (в отличие от мало- и среднепрогредиентных форм пси­
хозов) инволюционная окраска психопатологических пер еж и ­
ваний появляется при возникновении процесса в более раннем
в озрасте (уж е в 40—44 г о д а). Во-вторых, в старости у таких
больных нередко происходит сенильноподобное видоизмене­
ние картины исходного апатического слабоумия. М ожно, сл е­
д о вател ьно, говорить о сложной взаимосвязи меж ду процес­
79
сами инволюции и старения, с одной стороны, и степенью
прогредиентности (злокачественностью) самого болезненного
процесса — с другой.
Н ЕП РЕРЫ В Н О Т ЕК У Щ А Я Ш И ЗО Ф Р ЕН И Я С О С РЕД Н ЕЙ С ТЕП ЕН ЬЮ
П Р О Г Р Е Д И Е Н Т Н О С Т И (П А Р А Н О И Д Н А Я Ш И З О Ф Р Е Н И Я )
Непрерывно текущей параноидной шизофренией стр а д а л и
137 из 1063 больных, изученных нами катамнестически. Р а с ­
пределение больных по полу (33 мужчин и 104 женщ ины) поч­
ти не отличалось от такового в общей популяции больных ш и­
зофренией в возрасте 60 лет и старш е (1 : 3).
П очти 2/з больны х (65,7% ) были в период о б с л е д о в а н и я в в о зр а ст е
60 — 69 лет, 29,9% — в в о зр а ст е 70 — 79 л ет и то л ь к о 4 ,4 % — в в о зр а ст е
80 л ет и старш е. Б ол ьн ы х пар ан о и д н о й ш изофренией, д о ж и в а ю щ и х д о г л у ­
бо кой старо сти (80 л ет и б о л ь ш е ), о к а з а л о с ь мен ьш е, чем при м ал оп р огредиентны х и п а р ан о й я л ь н ы х ф о р м а х непрерывно т ек у щ ей ш изо ф р ении
(в группе с о зл о к ачеств енн ы м течением процесса т ак и х больны х не б ы л о ) .
К а к и во всех г руппа х больных, дл и т е ль н о с ть за б о л е в а н и я , а с л е д о в а т е л ь ­
но, и сроков катам нести чески х набл ю дени й б ы л а весьма зн ач ител ьна, у
75,9% больны х свы ш е 30 лет, в том числе у 25,5% 40 л е т и больше.
У 70,8% бол ьны х н а ч а л о за б о л е в а н и я н а б л ю д а л о с ь в средн ем в о з р а с ­
те (30 л ет — 44 г о д а ) , в котором, по д а н н ы м бо л ь ш ин ст в а а вт ор ов , обы ч­
но р а з в и в а ю т с я непреры вн о т е к у щ а я п а р а н о и д н а я ш и зо ф р е н и я и соо тв е т ­
с тв у ю щ и е ей хронические г а л л ю ц и н ат о р н о -п а р ан о и д н ы е психозы. П о эп и ­
дем иологическим д а н н ы м [ Ж а р и к о в Н. М,, 1972], 5 6% лю дей з а б о л е в а ю т в
в о з р а с т е 25— 44 лет.
Среди на ш и х бо л ьны х число л и ц с н а ча л ом з а б о л е в а н и я д о 19 л ет б ы ­
л о более низким ( 1 ,5 % ) , чем в общ ей по п уляц ии больны х ш изоф ренией
(1 1 ,9 % , по Н. М. Ж а р и к о в у ) . Э т о о б ъ ясн я ет ся, по-видим ом у, тем, что из
бо л ьны х юнош еской не прерывной пар ан о и д н о й ш изофренией,
протекаю­
щей нередко с больш ей прогредиентн остью [ Н а д ж а р о в Р . А., Ц у ц у л ь к о в с к а я М. Я., 1979, и др.], д о ж и л и д о с тар ости л и ш ь немногие бол ь ны е в
св я з и с более высокой их смертностью в военны е и пер вы е послевоенные
годы. В изученной Д . В. Д в о р и н ы м ди спансерн ой поп у ляц ии бол ьны х п а ­
ра н ои дн ой ш изофренией, дости гш их с тар ческ ого в о з р а с т а , не о к а з а л о с ь ни
о дн о го больного, з а б о л е в ш е г о в в о зр а ст е до 19 лет.
П р е ж д е чем перейти к рассмотрению динамики непреры в­
но текущей параноидной шизофрении от ее начальны х п рояв­
лений до момента катамнестического обследования в старос­
ти, необходимо подчеркнуть, что у всех лиц и в старости со­
хран яли сь достаточно вы раж ен н ы е позитивные психопатоло­
гические расстройства и о б н аруж и вали сь шизофренические
изменения личности, истинную глубину которых в большинстве
случаев установить не у д ав ал ось из-за наличия в ы раж енны х
психотических проявлений. У 89,1% больных психотические
расстройства у ж е в течение длительного времени (преимущ е­
ственно 10— 40 лет) не услож нялись и не расширялись, а ос­
тав ал и сь либо на одном уровне, либо д а ж е редуцировались.
П онять и определить х ар а ктер н аблю давш ихся в старости со­
стояний можно было лиш ь на основании ан ал и за особеннос­
тей течения болезни в целом.
Изучение закономерностей р азвития заб ол ев ан и я показало,
что и при этой форме т а к ж е можно выделить три основные
стадии течения болезни: инициальную, стадию активного (прогредиентного) течения процесса и стадию стабилизации психо­
тических расстройств с последующей их редукцией.
Н аш и наблюдения подтвердили общепринятое положение
о том, что д л я непрерывно протекающей параноидной ш изо­
френии характерн о преимущественно постепенное начало
заболеван и я, а психопатологические проявления, о пределяю ­
щие инициальную стадию процесса, относятся к числу н аибо­
лее легких расстройств: неврозоподобных, психопатоподобных,
паранойяльных.
Стадия активного течения процесса, н ачало которой совпа­
д ал о с манифестными проявлениями психоза, при типичном,
последовательном развитии непрерывной параноидной ш изо­
френии хар а ктер и зо в ал ас ь расширением содерж ан ия сущ ест­
вующего бреда, присоединением бреда воздействия, галлю ц и ­
наций, синдрома психического автоматизм а, а иногда и при­
соединением кататонических расстройств. Э та стадия об ъед и ­
н яла по существу д в а дальнейш их этап а непрерывной п а р а ­
ноидной^ шизофрении: галлю цинаторно-параноидны й и парафрепный (если болезнь прогрессировала).
Д л я активной стадии болезни, к а к известно, характерны
вы раж ен н ы е изменения интенсивности болезненных р а с ­
стройств, т. е. чередование периодов отчетливых обострений
симптоматики с периодами некоторого ее ослабления.
В периоды обострений происходило расш ирение фабулы
бывшего ранее бреда, усиливались галлю цинаторны е расстрой­
ства, становивш иеся нередко неотступными, не п р ек р а щ аю ­
щимися в течение суток; возникали преходящие в дальнейшем
кататонические симптомы. У больных н ар астал и н ап р я ж е н ­
ность, злобность, недоступность. Такие обострения психоза у
женщ ин совпадали нередко с предменструальным или менст­
руальны м периодом, однако чащ е всего не уд авалось просле­
дить связи возникшего обострения с какими-либо дополни­
тельными причинами. Обострения психоза возникали, к а к п ра­
вило, и при развитии следующего э тап а заболеван и я. При
этом отмечалось не только усиление имеющихся расстройств,
81
но и возникновение новых симптомов, из которых одни д о вол ь­
но скоро исчезали (явления растерянности, бредовые восприя­
тия, элементы бреда значения и инсценировки, тревож н о-де­
прессивный эф ф ект или э ф ф ект страх а с чувством н ад ви гаю ­
щейся опасности), а другие (бред воздействия, психические
автоматизмы, галлю цинации или фантастические бредовые
идеи) по миновании обострения менялись и определяли кл и ­
ническую картину последующего этап а заболевания.
Периоды ослабления болезненных проявлений наступали
к а к под влиянием терапии, т ак и спонтанно; клинически они
проявлялись главны м образом в уменьшении интенсивности
имеющихся галлюцинарно-бредовых и кататонических р а с ­
стройств, речевых нарушений, в ослаблении аффективной н а ­
пряженности, а т а к ж е в некотором упорядочении поведения.
Проведенное исследование подтвердило известное ранее
положение о том, что существует д в а основных клинических
в ар и ан та непрерывной параноидной шизофрении, р азл и ч а ю ­
щихся преобладанием в активной стадии болезни либо бредо­
вых, либо галлю цинаторны х расстройств. О днако изучение
больных с большей давностью заб о л ев ан и я показало, что в
р я д е случаев такое различие в клинической картине выступает
отчетливо лиш ь в начале активной, манифестной стадии б о­
лезни. Н а более поздних этап ах при развитии парафренны х
состояний у ряда больных н ар яд у с систематизированным
бредом об нар уж и вали сь массивные псевдогаллю цинаторные
расстройства и другие проявления синдрома психического а в ­
том атизм а. Отнесение этих случаев к одному из основных кл и ­
нических вариантов параноидной шизофрении п редставляло
значительные трудности. В целом заб ол еван и е у таких
больных х арактер и зов ал ось умеренной прогредиентностыо
течения. Сомнений в установленном диагнозе не возни­
кало.
Д лительность активной стадии болезни (со времени разв и ­
тия манифестного психоза до наступления стадии ст а б и л и за­
ции процесса) у больных с непрерывно текущей параноидной
шизофренией представлена в табл. 11.
Из данны х табл. 11 видно, что в преобладаю щ ем больш ин­
стве случаев длительность активной стадии болезни со с тав л я­
ет 10—29 лет, но примерно в половине случаев активная ст а ­
дия продолж ается от 10 до 19 лет.
Активная стадия процесса при непрерывно текущей п а р а ­
ноидной шизофрении является, таким образом, более продол­
ж ительной, чем при злокачественных формах, при которых
82
Таблица
Д л и т е л ь н о с ть а к т и в н о й с т а д и и болезни при непрерывно
п р о т е к а ю щ е й п а р а н о и д н о й шизофрении
Д л и т е л ь н о с т ь активной стадии
до 4
М уж чи ны
абс.
число
%
Женщины
И т о го .
абс.
число
%
. .
абс.
число
%
5 -9
10—19
20—29
4 0 -4 9
всего
6
3
—
30
10,0
8
10,0
2 6 ,7
33,3
20,0
5
12
50
22
5,4
14,1
54,3
2 3 ,9
8
20
60
6,6
16,4
49,2
10
бол езн и, годы
3 0 -3 9
3
11
100,0
2
1
92
2,2
1,1
28
5
1
122
23,9
4 ,0
0 ,8
100,0
100,0
средн яя длительность активной стадии заб ол еван и я составляет
3 —4 года. Приведенные дан ны е о продолжительности ак т и в ­
ной стадии болезни являю тся, естественно, приблизительными,
т а к к а к переход от активной стадии процесса к стадии его с т а ­
билизации соверш ался постепенно. Об ослаблении активности
болезненного процесса свидетельствовало преж де всего уста­
новление однообразных, м ало меняющихся состояний, при ко­
торых симптоматика, достигнув определенного уровня р а зв и ­
тия, больше не услож нялась. Состояния больных х а р а к т е р и ­
зовались в этих случаях либо галлю цинаторно-бредовыми,
либо сложными галлю цинаторно-параф рено-конф абуляторны ми синдром ами с отдельными кататоническими симптомами
или без них. Д ру гим признаком наступаю щ ей стадии стаби л и ­
зации процесса было то, что болезненные расстройства в значи­
тельной степени начинали терять свою актуальность д л я боль­
ного, наступало успокоение больных, а в некоторых случаях
у л у чш ал ась и их социальная адаптация. Обострения болезни
с усилением интенсивности болезненных проявлений, свойст­
венные активной стадии течения болезни, возникали теперь
значительно реже, были менее отчетливыми, менее про до л ж и ­
тельными и не требовали длительного терапевтического вме­
ш ательства. Т акие признаки стабилизации процесса на о тд а­
83
ленных этап ах течения болезни о бнаруж и вали сь у больных
независимо от того или другого клинического вар и ан та непре­
рывно текущей параноидной шизофрении (преобладание га л ­
лю цинаторных или бредовых р ас ст р о й ств ).
^
О днако д и н ам и к а непрерывной параноидной шизофрении в
этом периоде ее течения у больных старческого возраста не ог­
ран и чи вал ась описанными п ризнакам и стабилизации процес­
са. У большинства больных (87 из 122, т. е. 71,3% ) психопато­
логические расстройства существенно изменялись
н аступ а­
л а постепенная их редукция.
В озраст больных ко времени наступления стадии стаби л и ­
зации процесса и возраст больных к началу редукции р а с ­
стройств показан в табл. 12 и 13. И з представленных данны х
видно, что в большинстве наблю дений (82,8% ) стадия ста б и ­
л изац ии процесса н аступ ала в возрасте 45 лет и старше, т. е.
ее наступление совп адало с началом позднего возраста бо ль­
ных — периодом инволюции и старостью. Р ед укц ия психопато­
логических проявлений ч ащ е всего (75,9% наблю дений) начи­
н ал ась в старости, после 60 лет. В связи с этим в клинической
картине болезни на отдаленных этап ах ее течения «перепле­
тались» видоизменения симптоматики, обусловленные процес­
сами стабилизации и редукции расстройств, с одной стороны,
и проявлениями патопластического влияния возрастного ф а к ­
то ра — с другой.
Таблица
Возраст больных ко времени
наступления
с т а б и л и з а ц и и процесса
В озраст бо л ьн ы х , годы
П ол
3 0 -3 9
М уж чи н ы
Женщины
Итого . . .
абс.
число
%
3
10,0
40—44
4 5 -4 9
5 0 -5 9 .
6 0 -6 9
7 0 -7 9
всего
10
—
30
5
9
10,0
1 6 ,7
30,0
3 3 ,3
—
3
100,0
92
абс.
число
%
4
11
17
19
39
2
4,3
12,0
18,4
20,7
4 2 ,4
2 ,2
100,0
абс.
число
%
7
14
22
28
49
2
122
5 ,7
11,5
18,0
23,0
40,2
1 ,6
100,0
84
12
Таблица
В о зра ст больных к на ч а л у
13
р е дук ции р а сс тр о й ст в
В озраст бол ьн ы х, годы
П ол
40—44
4 5 -4 9
5 0 -5 9
6 0 -6 9
7 0 -7 9
всего
Мужчины
абс. число
%
1
5,9
2
11,8
3
17,6
10
58,8
1
5,9
17
100, о
Женщины
абс. число
%
3
4,3
3
4 ,3
9
12,9
43
6 1 ,4
12
17,1
70
100,0
Итого
абс. число
%
4
4 ,6
5
5,7
12
13,8
53
60,9
13
15,0
87
100,0
. . .
Клинико-психопатологический ан али з показал, что в ст а ­
дии стабилизации процесса с последующей редукцией б о лез­
ненных проявлений отмечались определенные закономерности
в д инам ике психопатологических расстройств (наблюдения
Д . В. Д в о р и н а ). Ослабление продуктивной бредовой работы
наб лю д ал ось при стаби ли зац ии процесса на гал л ю ц ин атор н о­
бредовом этапе, когда состояние больных определялось более
или менее систематизированным бредом с явлениями психи­
ческого автоматизм а, различного рода галлю цинациями (ис­
тинные вербальные, псевдогаллюцинации, обонятельные, вку­
совы е), галлю цинаторны ми расстройствами, а бредовые р а с ­
стройства в этот период имели характер галлю цинаторной
информации. Бредовы е идеи д а л ь ш е не р азр а б а ты в а л и с ь и
не распространялись на новых лиц. Н е возникало и новых
бредовых построений, а сложивш иеся ранее приобретали бо­
лее инертный и однообразный характер. Н асту п ал о такое ви­
доизменение бреда, которое W. J a n z a r ik (1959) н азв ал п рев р а­
щением актуальных, непосредственно затрагиваю щ их личность
больного бредовых построений в систему бредовых у б еж д е­
ний и взглядов. Одновременно с уменьшением активной бредо­
вой работы происходило не только количественное уменьшение
бредовых построений, но постепенно утрачивались «таинствен­
ность» бред а [М олчанова Е. К., 1978; Н. Riimke, 1958] и его
символический характер. П ри длительной стабилизации пси­
хоза на галлю цинаторно-бредовом этапе болезни в старости
систематизация бреда о сл аб ев а ла : бред становился ф р агм ен ­
тарны м и его содерж ание нередко относилось к прошлому.
85
Н а ч и н а л а преоб ладать и тенденция к сужению бреда. В кли­
нической картине большее место зан и м ал и конкретные, обы ­
денные бредовые идеи интерпретативного х ар а к тер а (бредовые
идеи материального и морального ущ ерба, ревности, о тр ав л е­
ния, бытовых притеснений, мелкого вредител ьства), н а п р а в ­
ленные на лиц ближ айш его окруж ения больного (соседи, род­
ственники). По своим особенностям бредовой синдром прибли­
ж а л с я в таких случаях к редуцированным п араноидам малого
р а зм ах а, впервые возникаю щим в позднем возрасте. Эти н а­
блюдения показы ваю т, что видоизменения бредовой симптома­
тики, наступаю щ ие у состарившихся больных в стадии стаби ­
лизации болезненного процесса, находятся одновременно и под
патопластическим влиянием возрастного фактора.
Аналогичные изменения бредового синдрома н аблю дались
и при стабилизации процесса на уровне парафренны х р а с ­
стройств. С н а ч а л а п рекр ащ ал ось д альнейш ее развитие ф а н т а ­
стических бредовых идей и идей величия. О днако количест­
венного уменьшения продуктивных расстройств, т. е. обедне­
ния парафренного синдрома, при этом не происходило.
М ож н о было говорить о видоизменении структуры синдрома»
о начинаю щ емся распаде его монолитности, нарастаю щ ей бес­
связности бредовых построений, противоречивости бредовых
идей и распаде системы бреда, если так о ва я сущ ествовала
раньше. В связи с этим состояние больных ка зал о сь более по­
лиморфным, а все психопатологические расстройства станови­
лись фрагментарными.
Ф антастические бредовые идеи и идеи величия не только не
разви вал ись дальш е, но утрач и вали прежнее значение. Они
вы сказы вали сь больными в виде отдельных, не св язанны х
м еж д у собой фрагментов и то лиш ь при расспросах, а не спон­
танно. Р а н е е сущ ествовавшие на парафрепном этапе довольно
четкие колебания аф ф ек та становились теперь стертыми, а
нередко п р ео б ладал о монотонное, несколько повышенное н а­
строение с небольшим идеаторным возбуж дением, но не со­
провож даю щ ееся двигательной активностью. В дальнейшем
происходила яв н ая редукция психопатологических проявлений.
Н е вы являлись больше прежние бредовые идеи воздействия»
фантастический бред у трачи вал грандиозность и м а с ш т а б ­
ность, а идеи величия становились менее актуальны ми для
больного. Д о л ь ш е всего сохранялись конфабуляторны е в ы с ка­
зы вания, напоминаю щ ие фантазирование, однако и они по­
степенно утрачивали фантастическое содерж ание. О тдельны е
бредовые идеи величия или конфабуляции относились чащ е
86
всего к п рош лому и почти не о тр аж ал и с ь на поведении
больных.
Характерной особенностью бредового синдрома при стаби ­
лизации болезненного процесса на п арафренном этапе было
то, что н аряд у с сохраняю щ имися, хотя и фрагментарными,
фантастическими бредовыми идеями и бредовыми идеями ве­
личия, значительное место в клинической картине болезни,
так ж е как и при стабилизации процесса на галлю цинаторно­
бредовом этапе, зан и м ал интерпретативный бред мелкого пре­
следования и у щ ерба конкретного содерж ания. Такое сосуще­
ствование фантастического парафренного бреда с бредом обы ­
денного содерж ан ия в позднем возрасте описывалось и р ан ь ­
ше [Ж исли н С. Г., 1965; Ж и сл и н а Е. С., 1966; Ш тернберг Э. Я.,
1972, и др.].
Процесс постепенного видоизменения структуры бредового
синдрома сопровож дался, к а к правило, т а к ж е и изменением
отношения больных к бреду. Бредовы е идеи теряли ак т у а л ь ­
ность, инкапсулировались и в меньшей степени определяли
поведение больных. Это в свою очередь способствовало в о з­
можности достаточно хорошего приспособления больных к
о кр уж аю щ ей обстановке в условиях длительного пребывания
в больнице или дома. Б р е д как бы сосуществовал с реалы ю -стью [Амбрумова А. Г., Б е л я е в а К. Н., 1969; R um ke Н., 1959,
и др.].
В непосредственной связи с видоизменениями бреда, н а ­
ступающими в стадии стабилизации процесса и редукции его
психопатологических проявлений, происходила определенная
д ин ам ик а галлю цинаторны х расстройств. П ри стабилизации
процесса на галлю цинаторно-бредовом этапе заб о л еван и я ме­
нялось с течением времени соотношение м еж д у отдельными
видам и галлю цинаторны х расстройств. И золированное преоб­
л ад а н и е вербального галлюциноза, д а ж е в р ам к ах гал л ю ц и ­
наторного в ар и ан т а параноидной шизофрении, становилось
реже. Значительное место начинали зан и м ать такие обманы
чувств, как обонятельные, вкусовые и общего чувства (висце­
ральные, тем пературные и д р .), иногда трудно отличимые от
иллюзий и бредовых интерпретаций. Происходило, таким об ­
разом, увеличение удельного веса чувственных расстройств,
общей особенностью которых является их более перифериче­
ск ая л о к а л и за ц и я [Ж исли н С. Г., 1965; Л ун ин ская И. Р.,
1965; Ш тернберг Э. Я., 1977]. Значительны е изменения проис­
ходили т а к ж е в структуре вербального галлю циноза. ИстинHBie слуховые галлю цинации, которые, к а к п оказал и исследо­
87
вания С. Г. Ж и с л и н а и Е. К. М олчановой, являю тся обычно
более стойкими, начинали п р еоб ладать над псевдогаллю цина­
циями. В дальнейш ем об нару ж и вали сь и постепенно н а р а с т а ­
ли т а к ж е и признаки редукции истинных слуховых гал л ю ц ин а­
ций. Больны е реж е слы ш али голоса, слуховые галлюцинации
утрачивали постоянный характер, имели продолжительные ин­
тервалы , усиливались обычно в вечерние часы и полностью
п рекращ ал и сь по ночам.
Д р угие признаки начинаю щ ейся редукции вербальны х г а л ­
люцинаций заклю ч али сь в том, что голоса становились более
тихими, приобретали х ар а ктер шепотной речи, отдаленной или
совсем неразборчивой. Больны е не могли при этом определить,
чей голос они слы ш ат, о чем он говорит, откуда доносится.
Иногда слуховые галлю цинации сохранялись лиш ь в виде
шумов (стук, топот, звон, ш ур ш ан и е), которые т а к ж е трудно
было д иф ф еренцировать от иллю зорных расстройств и бредо­
вой интерпретации реально существующих звуков. В отдель­
ных случаях слуховые галлю цинации становились функцио­
нальными, т. е. возникали только одновременно с появлением
определенных реальных звуков и прекр ащ ал и сь с их исчезно­
вением. С одерж ан и е галлюцинации менялось обычно в соот­
ветствии с видоизменением ф абулы бреда. В содерж ании сл у ­
ховых галлю цинаций появлялись темы ущерба. Д остаточно
долго сохранялись комментирующие и императивные гал л ю ц и ­
нации, но и их сод ерж ан ие становилось более конкретным,
обыденным или нейтральным. Больны е относились равн о ду ш ­
но к таким галлю цинациям. О д н ако д а ж е в тех случаях, когда
вербальны е галлю цинации сохраняли угрож аю щ ий или б р а ­
нящий характер, больные сообщ али о них более спокойно, как
о чем-то постороннем, говорили, что «привыкли к голосам»,
что они им теперь «не мешают». При этом нередко о б н аруж и ­
валось двойственное отношение к галлю цинаторны м расстрой­
ствам: осозн авая их чуждость, н азы ва я «галлю цинациями»,
больные в то ж е время не считали галлю цинации проявлени­
ем болезни. Полное прекращ ение галлюцинаций трактовалось
больными обычно по-бредовому. Если в клинической картине
параф ренного этап а п реоб ладали галлю цинаторны е и галлю цинаторно-конфабуляторны е расстройства, то стабилизация
процесса в ы р а ж а л а с ь в первую очередь в уменьшении интен­
сивности вербальны х галлюцинаций фантастического с о д е р ж а ­
ния, а затем и в изменении содерж ан ия галлюцинации. В нем
сочеталась ф аб ул а, о т р а ж а ю щ а я фрагменты когда-то пышно­
го фантастического бреда (возвеличиваю щие голоса «из эф и ­
88
р а» и т. д .), с конкретными и обыденными темами судьбы зн а ­
комых и родных, темой ущерба.
Д овольно часто больные говорили о том, что сл ы ш ат голо­
са старых знакомых, друзей детства, односельчан или давно
умерших родственников. Таким образом, при длительной с та­
билизации шизофренического процесса в содерж ании галлю ц и ­
наторных и бредовых расстройств появл ял ась не только д о­
вольно конкретная и обыденная тем атика, но и происходил
своеобразны й «сдвиг в прошлое».
О б щ ая особенность состояний стабилизации на галлюцинаторно-парафренном этапе, соп ровож д аю щ аяся постепенной
редукцией галлю цинаторны х расстройств, состояла в том, что
разграничение псевдогаллюцинаций и истинных галлю цинаций
становилось трудным. Псевдогаллю цинации довольно часто
утрачивали основной признак псевдогаллю цинаций (характер
«сделанности», насильственности), т. е. д а ж е «звучащие в го­
лове голоса» теряли чуждость и воспринимались больными
как обычные, реальные. Постепенно сти рал ась граница меж ду
галлю цинаторны ми расстройствами и конфабуляциямн, а в ы ­
ск азы ва н и я больных при расспросах о галлю цинаторны х пере­
ж и в ан и я х напоминали фантазирование.
При редукции галлю цинаторны х расстройств нередко н а­
б лю д ал ась и т а к а я их разновидность, при которой особую роль
играло воображ ение (так н азы ваем ы е галлюцинации вообра­
ж е н и я ). По просьбе или приказанию вр ач а больные вступали
в галлю цинаторный диалог, з а д а в а л и вопросы и '«слышали»
ответы, которые они подробно передавали, п одд аваясь опреде­
ленному внушению.
Синдром психического автом атизм а при стабилизации про­
цесса т а к ж е значительно изменялся, что частично у ж е было
отмечено в работах И. Р. Ллщинской, Э. Я. Ш тернберга и д р у ­
гих авторов.
При стабилизации психоза более отчетливо выступала д и ­
н ам и ка бреда воздействия и психических автоматизмов. В пер­
вую очередь отмечалась явн ая редукция идеаторных и д ви га­
тельных автоматизмов, а сенсорные и сенестопатпческие начи­
нали преобладать. Те идеаторные автоматизмы, которые в
наибольшей степени сопровождаю тся отчуждением психиче­
ской деятельности (влияние на мысли и д р .), сохранялись на
этой стадии заб о л ев ан и я в чистом виде лиш ь у некоторых
больных, а симптом «открытости» приобретал особый, «опосре­
дованный» характер. М ы сли больных «узнавались», нап ри ­
мер, из их записей, по отдельным вы сказы ваниям или поступ89
нам — симптом «открытости» утрачивал по существу характер
психического автом атизм а и становился проявлением интер­
претативного бреда. Такое ж е видоизменение претерпевали в
дальнейш ем и сенестопатические автоматизмы, возникаю щие в
рам к ах бреда физического воздействия, исчезал их мучитель­
ный характер. Ж а л о б ы больных становились менее д иф ф узны ­
ми и более конкретными: на «сделанные» головные боли, го­
л овокруж ения, парестезии, т. е. сенестопатические ав том ати з­
мы тесно
переплетались
с
интерпретацией
реальны х
соматических ощущений, обусловленных часто реальными воз­
растными, в частности сосудистыми, изменениями. В д ал ь н ей ­
шем эти ощущения чуждости личности становились по сущ е­
ству т а к ж е компонентом интерпретативного бреда воздейст­
вия. В некоторых случаях бредовые идеи воздействия
редуцировались полностью.
Возникавш ие нередко на галлю цинаторно-бредовом э тап е
симптомы вторичной кататонии в виде непродолжительных
субступорозных состояний, чередующихся с кататоническим
возбуждением, или в виде парциальны х проявлений (гр и м ас­
ничанье, манерность, стереотипные движения, кратковрем ен ­
ные засты вания, отдельные импульсивные действия) исчезали
до наступления стадии стабилизации, обычно в возрасте 40—
55 л ет и лиш ь в единичных случаях в возрасте 60 лет. Р е д у к ­
ция кататонических расстройств при непрерывной параноидной
шизофрении не зави сел а от наступления стадии общей стаби ­
л изации процесса и не совп ад ал а с определенными в о зр аст­
ными периодами. Это объясняется, по-видимому, тем, что
кататонические расстройства возникаю т при умеренно прогредиентных ф орм ах шизофрении лиш ь в стадии наиболее актив­
ного течения процесса. Их появление свидетельствует об осо­
бой (временной) интенсивности наступательного р азвития бо­
лезни, а их исчезновение — о его некотором ослаблении.
Все видоизменения психопатологических расстройств, н а ­
блю даю щ иеся в стадии стабилизации процесса и редукции его
клинических проявлений, сопровож дались и изменениями в
поведении больных. Оно становилось более упорядоченным,
уменьшались, а затем исчезали н апряж енность и агрессив­
ность. С гл а ж и ва л и с ь некоторые нарушения поведения, кото­
рые расценивались к а к признаки деф екта (глубокий аутизм,
отрешенность от окруж аю щ его мира, невозможность себя об ­
служ ивать, вы раж ен н ая эмоциональная измененность, отсут­
ствие стремления к д еятельности), а в действительности были
обусловлены психотической симптоматикой. Это ж е к а сал о сь
90
и некоторых расстройств речи. Уменьш алась, как правило, бес­
связность речи больных, неологизмы становились менее в ы р а ­
женными или исчезали полностью. Х арактерны е для стадии
активного течения болезни обострения симптоматики возн и ка­
ли значительно реже, были менее отчетливыми, быстро прохо­
дили и м ало изменяли поведение больных. Больные, находив­
ш иеся дом а или в интернатах, п роявляли избирательную при­
вязанность к определенным лицам, могли
заниматься
домаш ними делам и или достаточно хорошо выполнять р а з л и ч ­
ные виды несложных работ, п ро явл яя при этом заи н тересован ­
ность и старание. Т аким образом, социальная адап тац и я бо ль­
ных в целом улучш алась.
Интерес в этом отношении п редставляю т д ан ны е Д. В. Д ворнна, полученные при клинико-эпидемиологическом обследо­
вании популяции состоящих на диспансерном учете больных
в возрасте 60 лет и старш е с непрерывной параноидной ш и­
зофренией. В период обследования 56,7% больных п р о ж и в а ­
ли дома, причем более половины из них не поступали в б оль­
ницу в течение 5—25 лет.
Д а ж е при явной д езак туал и зац и и и значительной редукции
психопатологических расстройств, при внешне правильном по­
ведении, расширении контактов и известном стремлении к
деятельности личностные черты, слож ивш иеся у больных на
более ранних этапах заболеван и я, существенно не менялись.
Психическая продуктивность больных не достигала прежнего
уровня, контакты их были ограниченными, интересы узкими.
Больны е оставались эмоционально обедненными, аутистами,
ч удакам и с особой диетой или режимом, со странным укладом
жизни, некритичными к бывшим болезненным проявлениям.
В речи нередко об наруж и вали сь склонность к рассуждениям,
соскальзывание, элементы монолога и разорванности, вычур­
ное, необычное построение ф р а з или кр айн яя обстоятель­
ность. Хотя больные спонтанно бредовых идей обычно не в ы ­
ск азы вал и, их поведение в повседневной ж изни свидетельство­
в ал о о сохранившихся бреде и галлю цинациях. Н е проявляя
особой бредовой активности, больные продол ж ал и упорно
применять и збранны е ими ранее различны е меры защ иты про­
тив преследования и воздействия, оставались несколько подо­
зрительными и настороженными.
К а к у ж е отмечалось, признаки редукции психопатологиче­
ских проявлений обнаруж и вали сь на отдаленных этап ах тече­
ния непрерывной параноидной шизофрении не у всех д о ж и в ­
ших до старости больных. В достаточно высоком проценте
91
случаев (25,5% от числа всех 137 изученных больных с этой
формой шизофрении и 28,7% от 122 больных, у которых к с та­
рости наступила стаби ли зац ия процесса), несмотря на боль­
шую длительность заб ол ев ан и я (25— 30 л ет и более), отчет­
ливой тенденции к редукции продуктивных расстройств вы­
явить не удалось. О днако стадия стабилизации процесса не
отличалась в этих наблю дениях по своей продолжительности
от стадии стабилизации в тех случаях, когда в дальнейшем
отмечалась редукция расстройств.
Особую, хотя и малочисленную, группу (10,9% от числа
всех больных с непрерывной параноидной шизофренией) со­
ставляли больные (12 женщ ин и 3 м уж чин), у которых в с т а ­
рости об нар уж и вали сь признаки активного течения болезни:
продолж аю щ ееся медленное развитие психопатологических
расстройств, напряженный аффект, бредовое поведение, ч ас­
тые обострения с усилением интенсивности бредовых п ереж и ­
ваний и галлюцинаций, с активным бредовым поведением, со
злобностью и агрессивностью, требую щ ие терапевтического
вмеш ательства в условиях стационара. О продолж аю щ ейся и в
старости прогредиентности процесса свидетельствовала в этих
случ аях и определенная д ин ам ика болезненных проявлений:
переход к следую щему этапу з аб ол ев ан и я (от гал л ю ц ин атор­
но-бредового к п арафренному) или усложнение психических
расстройств в п ределах существующего синдрома (услож не­
ние ф абулы бреда и галлю цинаций, расш ирение круга лиц,,
вовлеченных в бредовую систему, более д етал ь н ая ее р а з р а ­
ботка, усиление чувственного компонента бреда воздействия,
н ар астан ие явлений психического автоматизм а, усиление ин­
тенсивности галлю цинаторны х расстройств, увеличение м ас­
ш табности и фантастичности бреда, присоединение конфабул яц и й).
Во всех наблю дениях, когда активность шизофренического
процесса сохр анял ась до старости больных, развитие з а б о л е ­
вания независимо от его клинического варианта было сравн и ­
тельно медленным, особенно на начальны х этапах. И н и ц и ал ь ­
ная стадия болезни, продолжительность которой составляла
10—20 лет, хар а кт ер и зо в ал ас ь постепенным развитием систе­
матизированного паранойяльного бреда. Изменения личности
больных т а к ж е нарастали, только медленно и были сравн и ­
тельно неглубокими. Они сводились сн ач ал а лиш ь к зао с тр е­
нию преморбидных черт х ар а к тер а , а в дальнейш ем п р о я в л я ­
лись в виде несвойственных больным ранее ригидности, эго­
центричности, утрированного педантизма, нарастаю щ ей з а м к ­
92
нутости, а т а к ж е в ослаблении эмоциональной гибкости, чув­
ства привязанности к близким, в однообразии аффективных
реакций.
Не отмечалось и в ы раж енны х нарушений мышления. О б ­
стоятельность, элементы резонерства вы являлись обычно при
обосновании больными своих бредовых концепций и почти не
были заметными в беседах с больными на темы, не за т р а г и ­
ваю щ и е бреда. Трудоспособность больных не сн и ж алась, но
круг интересов значительно су ж ал ся, п р еоб ладал о стремление
реали зовать бредовые идеи. При этом д л я достижения своих
целей больные проявляли большую настойчивость и актив­
ность, что нередко являлось причиной их стационирования.
Последую щ ие этапы болезни т а к ж е были растянуты во вре­
мени; ни у одного из больных не н аблю далось присоединения
кататонических расстройств. Изменения личности, сф орм иро­
вавш иеся еще на инициальной стадии болезни, существенно не
углублялись, особенно у так их больных, у которых бредовые
расстройства п реоб ладали на всем протяжении болезни. Б о л ь ­
ные сохраняли и в старости достаточную активность, эмоцио­
нальную привязанность к отдельным лицам и определенный,
хотя и ограниченный, круг интересов. Л ичностные изменения
более глубокими были у больных с преобладанием в клиниче­
ской картине манифестного периода болезни г ал л ю ц и н ато р­
ных расстройств, но и у этих больных заметного нарастания
этих галлю цинаций не происходило.
За б о л ев ан и я, при которых активность болезненного про­
цесса со хранял ась до старческого возраста больных, по осо­
бенностям динамики клинической картины (крайне медлен­
ный темп развития продуктивных расстройств, относительно
неглубокие изменения личности и их х ар актер ) напоминали
медленно развиваю щ ую ся шизофрению, протекающую с пре­
обладанием п аранойяльны х расстройств.
Рассмотрение особенностей динамики клинических прояв­
лений непрерывной параноидной шизофрении в традиционные
д л я клинической психиатрии периоды позднего возраста —
инволюционный (45— 59 лет) и старческий (старш е 60 лет) —
показал о следующее. Несмотря на то что наступление стадии
стабилизации процесса в большинстве наблюдений совп адало
в целом с поздним возрастом, об нару ж и вали сь определенные
различия в динам ике процесса в этих двух возрастны х перио­
дах. В инволюционном периоде, еще до наступления стадии
стабилизации, довольно часто отмечалось усиление прогреднентности процесса в виде дальнейш его р азвития психопатоло­
93
гических расстройств, усложнения симптоматики в пределах
существующего синдрома или перехода к следую щему этапу
болезни. Тенденция к усложнению расстройств в инволюцион­
ном возрасте еще более отчетливо о б н а р у ж и ва л а сь у больных
с сохраняю щ ейся до старости активностью процесса. Р едукция
психопатологических расстройств в этом возрастном периоде
начиналась лиш ь в 19,5% наблюдений. В старости ж е, наобо­
рот, явно п р ео б л а д а л а тенденция к редукции болезненных про­
явлений.
Патопластическое влияние возрастного ф ак то ра в ы я в л я ­
лось в большей или меньшей степени у всех дож ивш их до
позднего возраста больных с непрерывной параноидной ш и­
зофренией, т. е. и в случ аях п родолжения до старости активно­
го течения процесса, и в случаях наступления стадии стаби л и ­
зации и редукции расстройств. С наступлением позднего воз­
р ас та в содерж ании болезненных переж иваний больных
независимо от стадии заб ол еван и я и ведущего синдрома н а ­
чинали «звучать» темы ущ ерба, эротические темы, присоеди­
нялись идеи обыденного содерж ания, т. е. н аб лю д ал а сь так
н азы ва ем а я возрастн ая окр аска психопатологических р а с ­
стройств.
ВЯЛ О ТЕКУЩ АЯ
(М А Л О П Р О Г Р Е Д И Е Н Т Н А Я )
Ш И ЗО Ф РЕН И Я
Д и н ам и к а малопрогредиентной (или вялотекущ ей) ш изо­
френии изу чалась нами в популяции больных одного из мос­
ковских диспансеров. Н а учете находилось значительное число
таких больных, уж е достигших старческого возраста (190 боль­
ных, среди них 52 мужчины и 138 ж енщ ин ).
Больны е к моменту обследования были в возрасте 60—
89 лет. Забо л ев ан и е протекало длительно (свыше 40 л ет —
у 97,9% больных). Поскольку эта группа больных н а б л ю д а ­
л а с ь диспансером, как правило, в течение нескольких д еся т­
ков лет, мы располагали в отношении каж дого из них д о ста­
точными сведениями о течении заболеван и я. Изучение меди­
цинской документации и дополнительных анамнестических
данны х п оказало, что у этой категории больных шизофрения
протекает непрерывно. Известно, что при вялотекущей ш изо­
френии могут встречаться «плоские» ф азны е афф ективны е из­
менения, а т а к ж е периоды усиления или ослабления про­
дуктивной симптоматики, что придает течению заб ол еван и я
характер волнообразности. Подобные особенности отмечались
нередко и в наших наблю дениях. О д н ако ни в одном случае
94
не возникало глубоких спонтанных ремиссий. П атологиче­
ские явления постепенно н арастали , причем особенно заметно
в первую половину жизни.
В то ж е время заб о л еван и е протекало в целом малопрогредиентно на протяжении всей жизни, т. е. соответствовало
описанному типу неврозоподобной, психопатоподобной, а ч ас­
тично и простой шизофрении [К раснуш кин Е. К., 1960; М ел е­
хов Д . Е., 1963; Н а д ж а р о в Р. А., 1963; Ш м аон ова JI. М., 1972;
B leuler Е., 1911, и др.].
К а к и в отношении других вариантов непрерывно текущей
шизофрении, мы не стремились к изложению клиники малопрогредиентных процессов в целом. В этой работе мы остано­
вились на описании отдаленных этапов течения, н аб л ю д аю ­
щихся у больных в более позднем возрасте.
Основной вывод, к которому мы пришли на основании а н а ­
л и за динам ики малопрогредиентной шизофрении на п ро тяж е­
нии многих десятилетий, зак л ю ч ается в том, что и эта ф орм а
заб о л еван и я имеет в своем развитии определенные этапы, х а ­
рактерные для непрерывного течения шизофрении в целом.
П ри этом наб лю д ается последовательная смена стадий: от
инициального этапа к стадии н арастания, затем стабилизации
и, наконец, убывания активности процесса. В то ж е время вви­
ду особого х ар а к тер а продуктивной симптоматики (ее рудиментарности, ограниченности неглубокими расстройствами
психической деятельности) вял отек у щ ая ш изофрения сущ ест­
венно отличается на отдаленных этап ах своего течения от бо­
лее прогредиентных форм заболевания. Д ругой особенностью
динамики вялотекущ ей шизофрении является чрезвычайная
растянутость течения отдельных стадий болезни. Н а послед­
нем вопросе мы подробнее остановимся при сопоставлении
полученных данны х о длительности течения отдельных стадий
при вялой, параноидной и злокачественной ф орм ах ш изо­
френии.
В возрасте старш е 60 л ет (в период наблю дения за б оль­
ными) 85% из них находились в стадии стабилизации процес­
са с более или менее вы раж енны м и явлениями редукции про­
дуктивных симптомов. К вал иф и каци я состояния к а к стаби л и ­
зац и я п одразум евала, что на этом этапе болезни психопато­
логические расстройства оставались прежними. Напротив,
происходило обратное развитие отдельных признаков болез­
ни, как правило, неравномерное и по-разному проявляю щееся.
Аффективные фазы , если они до этого были выражены , в
возрасте после 60—70 лет постепенно затухали. Н ачинал пре­
95
о б л а д а т ь монотонный, не подвергаю щийся существенным аутохтонным и реактивным колебаниям фон настроения. Состоя­
ние некоторого подъема в ы р а ж ал о сь не столько ж и зн ер ад о ­
стным, веселым настроением, сколько чертами непродуктивной
деятельности. Больны е были подвижны, активны и говорливы,
не п роявляли критического отношения к прожитой жизни и
своей болезни, а остаточные болезненные проявления не вы­
зы вали у них прежнего беспокойства.
У 2/3 больных состояние характери зовал ось хронической
субдепрессией с астенической, возрастной или ипохондриче­
ской окраской. В первом случае п реоб ладали ж а л о б ы на по­
вышенную утомляемость и слабость, безрадостное настрое­
ние, плаксивость и обидчивость. Но, несмотря на эти ж алобы ,
больные продолж али себя обслуж ивать, иногда д а ж е вы пол­
няли домаш ню ю работу. Субдепрессивные состояния со ста р ­
ческими чертами н аблю дали сь в более позднем возрасте —
после 75 лет. Они характер и зо вал и сь мрачно подавленным н а ­
строением, пассивностью, безучастным, угрю мо-неприязнен­
ным отношением к близким, постоянным ощущением недо­
вольства жизнью и поведением окруж аю щ их, б рю зж анием по
лю бом у поводу. Ипохондрически окраш енные спады настрое­
ния в ы р а ж ал и сь в тревожности, фиксации больных на в о зр а ­
стных соматических недугах, а т а к ж е иногда в ж а л о б а х сенестопатически-ипохондрического х ар а к тер а (боли, неприятные
ощущ ения в теле, в особенности на поверхности т ел а ).
Больные, стр адавш ие в более молодом возрасте частыми
сменами настроения, утрачивали аутохтонный характер л а ­
бильности аф ф екта. К олебания настроения становились более
кратковременны ми и более зависимыми от внешних причин,
психогенных или соматогенных.
Р азн оо бр азн ы е навязчивы е состояния, которые медленно
разви вал ись с детских или юношеских лет, редуцировались в
позднем возрасте, но ч ащ е всего полностью не исчезали. Более
стойко сохранялись так и е фобии, как боязнь за р а ж е н и я , з а ­
крытых помещений, площ адей и др. Н е н аблю далось д ал ь н ей ­
шего усложнения и р азр астан и я навязчивостей, которые, н а­
против, постепенно теряли свой аффективный з а р я д и мучи­
тельный характер. Больны е привы кали к ним и меньше
о б р ащ а л и на них внимание. За щ и тн ы е ритуалы автом атизи ­
ровались и приобретали характер дурны х привычек. Такие
особенности поведения, частично обусловленные болезнью,
становились как бы составной частью ж изни больных и внеш­
не выглядели менее странными.
96
Е с ли в б о ле е м о л од ом в о з р а с т е н а в я з ч и в ы е с о ст оя ния в о з ­
н и к а ли т о л ь к о в п ер и од д е п р е с с и в н ы х ф аз , то в с т а р ос т и они
у т р а ч и в а л и с ь полностью. И н о г д а с о х р а н я л и с ь л и ш ь э л е м е нт ы
п р е ж н е г о з а щ и т н о г о р и т у а л а . Н а п р и м е р , от б ы в ш е г о р а не е
страха зараж ени я осталась только привычка брать рукавицей
т р у б к у о б ще с тв е нн ог о т ел еф о на .
И с т ер и че с к и е п р о я в л е н и я в с т а р ос т и т а к ж е с т а н о в ил ис ь
в н еш н е м ене е з а м е т н ы м и . Н е в о з н и к а л о к о н в ер с ио нн ых р а с ­
стр ойс тв д а ж е у тех б ол ьн ы х, у ко т ор ых в 24— 25- ле тне м в о з ­
р а с те н а б л ю д а л и с ь и ст ер ич еск ие п р и па дк и , п а р а л и ч и , а м а в р о з
и д р у г и е п р оя в ле ни я. Н о в по з д н ем в о з р а с т е с о х р а н я л и с ь т а ­
кие ис те риче ск ие черт ы в х а р а к т е р е и поведении, к а к с т р е м ­
л е н и е в ы д е л и т ь с я , п о к а з а т ь се бя в л у ч ш е м с вете п ер е д о к р у ­
ж а ю щ и м и , т е а т р а л ь н о с т ь м имики, же с то в, с в о е о б р а з н ы е
д е т с к и е инто н ации в голосе. Н е р е д к о н а б л ю д а л о с ь с о че та ни е
т а к и х ис те рич еск их с им п т о м о в с п р о я в л е н и я м и о б щ е г о п си х и­
ч еского и н ф а н т и л и з м а .
Д р у г и е н ев р о з о п о д о б н ы е и п си х оп а т о п о д о б н ые п ро я в л е н и я
т а к ж е имели т е н де н ци ю к с мя гч ению. С г л а ж и в а л и с ь гебоидные чер т ы в поведении, р а в н о к а к и зл об н ос ть , н е у ж и в ч и ­
вость, в о з бу ди мо ст ь . В р е з у л ь т а т е этого б о ль н ые с т а н о в и л и с ь
б о ле е у р а в н о в е ш е н н ы м и и с д е р ж а н н ы м и , б ол ее у ж и в ч и в ы м и
с людьми.
Т а к а я т е н д ен ц ия к с т а б и л и з а ц и и и о б р а т н о м у р а з в и т и ю
п р е ж н и х п р о д у к т и в н ы х р а сс т р о й с т в м е н ь ш е всего к а с а л а с ь
п а р а н о й я л ь н ы х и с в е р х ц е н и ы х о б р а з о в а н и й . Они, к а к п р а в и ­
ло, в позднем в о з р а с т е з а о с т р я л и с ь , в ид о из м е н я л и с ь , н е ре д ко
р а з в и в а л и с ь . О п р е д е л е н н ы м м е р о п р и я т и я м (в том чис ле н а ­
п р а в л е н н ы м , по м не нию б ол ьн ы х, на у к р е п ле н ие их з д о р о в ь я )
п р и д а в а л о с ь , н ап р и м е р , все б о ле е в а ж н о е и п ри н ци п и а л ь н о е
з на че ние . В д а л ь н е й ш е м они с т а н о в и л и с ь д о м и н и р у ю щ и м и и
с л у ж и л и к а к бы основой д л я р а з в и т и я о собой сис те мы в з г л я ­
дов. Т а к и е б о л ь н ы е п р и д а в а л и б о л ь ш о е з на ч ен ие м а с с а ж у
р а з л и ч н ы х у ч а ст ко в т е ла , с п е ц и а л ь н о й д иете, о собой с ис те ме
ф и з з а р я д к и и т а к д ал ее .
П о д о б н а я д и н а м и к а от э м о ц и о н а л ь н о о к р а ш е н н ы х п е р е ­
ж и в а н и й ( т ре во ж н о - и п о х о н д р и ч е с к и е и др. ) к р а ц и о н а л и с т и ­
ческим с в ер х це нн ы м о б р а з о в а н и я м н а б л ю д а л а с ь т а к ж е у тех
б оль н ых , к от о ры е в с ре дн е м в о з р а с т е с т р а д а л и э м о ц и о н а л ь н о
насыщенными
тревожно-ипохондрическими
о па се ни ям и.
Н а о т д а л е н н ы х э т а п а х т еч ени я т а к а я с и м п т о м а т и к а по степен­
но п р е в р а щ а л а с ь в нелепую, но л и ш е н н у ю п р е ж н е г о а ф ф е к ­
тивного з а р я д а с ис т ем у п р о ф и л а к т и ч е с к и х м ер о пр ия тий .
4-747
97
О д н а б о л ь н ая, например, систематически п р и ним ала в а н н у с д о б а в л е ­
нием в ед р а к ар т о ф е л ьн ы х очисток; д руго й больной питался пре и м у щ ес т ­
венно неочищенным ж е л т ы м рисом, п р и д а в а я эт о м у виду «лечения» особое
целебное значение.
Х а р а к т е р н ы м д л я с о с т а р и в ш и х с я б о л ь н ы х б ы л о т а к ж е у с и­
л е н и е р а з н ы х с в е р х ц е н н ы х у в л еч ен и й и з а н я т и й , к ак , н а п р и ­
мер, к о л л е к ц и о н и р о в а н и я р а з н ог о р о д а н е о б ы чн ы х пр ед ме то в
или г а з е т н ы х в ы ре з ок , п ри че м т а к о е к о л л е к ц и о н и р о в а н и е п р и ­
н и м а л о ино гд а ф о р м у прос тог о с о б и р а н и я в ся ко г о х л а м а .
П а р а н о й я л ь н ы е о б р а з о в а н и я в в ид е пе ри одич ес ки в о з н и ­
к а ю щ и х р а з р о з н е н н ы х п а р а н о й я л ь н ы х ид е й в п оз д н е м в о з р а с ­
т е б о л ь н ы х не у с ил ив а л и с ь , а о бы ч но с т а б и л и з и р о в а л и с ь , о д ­
н а к о т ен де н ци и к по лной р е ду к ц и и не н а б л ю д а л о с ь . Г от ов ­
ность к п а р а н о й я л ь н ы м р е а к ц и я м в р а з л и ч н ы х с и т у а ц и я х на
по зд н их э т а п а х т е че ни я з а б о л е в а н и я не т о л ь к о у м е н ь ш а л а с ь ,
а, скорее, у с и л и в а л а с ь , хотя, к а к п р а в и ло , и не п е р е х о д и л а в
с и с т е м а т и з и р о в а н н ы й п а р а н о й я л ь н ы й бред. Т а к о е н а р а с т а н и е
о б ще й п а р а н о й я л ь и о с т и н а б л ю д а л о с ь и у бо ль н ых , у кот о ры х
на б ол ее р а н н и х э т а п а х п р е о б л а д а л и н е в р о з о п о д о б н ы е р а с ­
с тройс тва .
У одной наш ей больной в среднем в о зр а ст е п р е о б л а д а л и истерические
черты в поведении и ситуаци о нно обусл овленн ы е истерические сим птомы
(припадки, а с т аз и я , а б а з и я и т. п.) В позднем в озр асте с т а л а п р ояв л я ть ся
готовность к па р ан о й я л ь н ы м р е ак ц и ям . Л ю б о й м ел к и й бы товой кон ф л и к т
в к ом м ун а ль н ой к в ар т и р е в ы з ы в а л реакцию , с о п р о в о ж д а ю щ у ю с я не стой­
кими идеям и пре сл е до в а н и я и физического ун и чт о ж е н и я. В т а к и е периоды
б о л ь н ая считал а, что все ссоры, кото ры е происходили в к в ар тире , имеют н е ­
посредствен ное отнош ение к ней, что все с тр е м ятс я ущ ем и т ь ее права.
Э т а ос обе нно с т ь ( отнесение к с ебе вс ег о п ро и с х о д я щ е г о )
в о о б щ е б ы л а с во йс т ве нн а всем б ол ьн ым , с к л о н н ы м к э п и з о ­
диче ск им п а р а н о й я л ь н ы м р е а к ц и я м . В с покойном со сто я нии
т а к а я т р а к т о в к а по в е д ения о к р у ж а ю щ и х п р о п а д а л а , но с к л а ­
д ы в а л а с ь о с о б а я , б л и з к а я к б ре до в ой с ис т ем а в з г л я д о в на
ж и з н ь и л юд ей. П о в е д е н и е б о ль н ы х б ы л о п р а в и л ь н ы м , они д о
г л убо к ой с т ар о с ти могли у с п е ш но п р е о д о л е в а т ь р а з л и ч н ы е
ж и з н е н н ы е трудности.
О п и с а н н а я в ы ш е р е д ук ц и я пр од укт ив но й с и м п то м ат и ки , з а ­
к о н о м ер но н а с т у п а ю щ а я на позд ни х э т а п а х т еч ени я м а л о пр о гр еди ент но й ш и з о ф р е н и и , о к а з а л а с ь н е р а в но м е р но й: в то в р е ­
мя к а к б о л ь ш и н с т в о п р е ж н и х п р о д у к т и в н ы х р а с ст ро й ст в р е ­
дуцировалось,
с в ер х ц е н н ы е о б р а з о в а н и я
и р а с с тр о й с т в а
п а р а н о й я л ь н о г о х а р а к т е р а о с т а в а л и с ь п ре ж н и м и .
В с л е д с т в и е о б р а т н о г о р а з в и т и я а ф ф е к т и в н ы х , не врозоподебных и других продуктивных проявлений заболевания бо­
98
л е е о т че тл ив о в ы с т у п а л и в по зд не м в о з р а с т е б о л ь н ы х х а р а к ­
тер и р а з м е р д е ф и ц и т а р н ы х изменений. Н а ш и н а б л юд е ни и
п о к а з а л и , что в а к т ив н ой с т а д и и те че ния в я л о т е к у щ е й ш и з о ­
ф р е н ии т р у дн о или н е в о з м о ж н о с уди ть о г лу би н е и х а р а к т е р е
из ме нен ий лич но с ти, т а к к а к на этой с та ди и е щ е н а с л а и в а ю т ­
ся д и на м и ч е с к и е , о б р а т и м ы е н е г а т и в н ы е р а с с т р о й с т в а в виде
н е со бра нно ст и, па сс ив но сти, в я ло с ти, о б щ е г о с н и ж е н и я ур о в ня
п о б у ж д е н и й и у м с тв е нн ой р або то с по с об н ос т и. Н а о т д а л е н н ы х
э т а п а х т еч ени я б о л е з н и т а к и е и з м е н е н и я в з а м е т н о й степени
с г л а ж и в а л и с ь , и в с л е дс т в и е этог о н е к о т о р ы е н е г а т и в н ы е р а с ­
с т р о й с т в а с т а н о в и л и с ь менее г л убо ким и. Н о на этой с т ад и и
т еч ени я з а б о л е в а н и я , н а которой п р о д у к т и в н а я с и м п т о м а т и к а
у ж е почти о т с у т с т в о в а л а , и з м ен ен и я с ам о й с т р у к т у р ы л и ч н о с ­
ти в ы с т у п а л и в б о л е е чистом виде.
Д е ф и ц и т а р н ы е и зм ен ен ия , н а б л ю д а в ш и е с я в с т а д и и р е д у к ­
ции п р о д у к т и в н ы х рас с тр ой ств , т. е. в по зд не м в о з р а с т е б о л ь ­
ных, з н а ч и т е л ь н о о т л и ч а л и с ь от тех, к о т о р ы е б ы ли о тмеч ены
з а 20 — 30 и ли 40 л е т д о эт о го при а м б у л а т о р н о м или с т а ц и о ­
н а р н о м н а б л ю д е н и и з а б ол ьн ым и. Н е к о т о р ы е р а н е е у с т а н о в ­
л е н н ы е из ме не ния л ич нос ти з а м е т н о с м я г ч а л и с ь в по зд не м
в о з р а с те , д р у г и е ж е , на об оро т, у г л у б л я л и с ь . С о з д а л а с ь , т а к и м
образом, картина своеобразной диссоциации в динамике р а з ­
л ич ны х, р а н о о б р а з о в а в ш и х с я н ег а т и в н ы х п р о я в л е н и й з а б о л е ­
в ания.
И з м е н е н и я лич но ст и, к от о ры е в с и л у з а м к н у т о с т и , м о л ч а ­
л ив ос ти, н е о б щи т е л ь но с т и или о т г о р ож е н но с т и б о л ь н ы х р а н ь ­
ш е к в а л и ф и ц и р о в а л и с ь к а к а ут из м, с т а н о в и л и с ь в стар ос ти,
с у д я по в н е ш н е м у п о в ед е ни ю б ол ьн ых , м ене е в ы р а ж е н н ы м и .
Б о л ь н ы е л ег че и в б о л ь ш е м о б ъ е м е у с т а н а в л и в а л и в не шние
к о н т а к т ы с д р у г и м и л ю д ь м и , с т а н о в и л и с ь бо ле е дост упн ыми,
о б щ и т е л ь н ы м и и р а з г о в о р ч и в ы м и , но о с т а в а л и с ь при этом аут и с т а м и по с у щ е с т в у л и ш ь в том о т ношении, что о своих п е р е ­
ж и в а н и я х и своем в ну т р е н н ем м и р е г о в ор ил и не охотно и у к ­
л о н ч и в о или вовсе не говорили. Д л я т а к о г о с мя г ч е н и я а у т и ­
стиче ск ого по в ед е ния и м е л о з на че ние , вид имо , и из м ен ен ие
а ф ф е к т и в н о г о ф о н а , т. е. п р е о б л а д а н и е в с т а р ос т и стойкого,
с л е г к а п о вы ш ен но г о н ас тр ое ния .
Н а и б о л е е о т че тл ив ой о к а з а л а с ь п о л о ж и т е л ь н а я д и н а м и к а
т а к о г о х а р а к т е р н о г о п р и з н а к а ш и з о ф р е н и ч е с к и х изме нен ий
л ичнос ти, к а к с н и ж е н и е психической а кт и в н о с т и ( п а д е ни е
эн ер г е тич ес ко го п о т е н ц и а л а , с н и ж е н и е ил и н ед ос та то чн ос ть
уровня побуждений).
С н и ж е н и е у р ов ня о б щ е й пс ихиче ской а кт ив н ос ти , ко торое
4*
99
н е р е д к о в ср едн ем в о з р а с т е п ри в о д и л о б ол ьн ых к и н в а л и д н о с ­
ти, в с т ар о с ти в ы с т у п а л о з н а ч и т е л ь н о с ла бе е. М но г ие б о л ь ­
ные м а ло пр о г р е д и е н т н о й ш из о ф р е н и е й в конечном итоге в н е ш ­
не м а л о о т л и ч а л и с ь в своем поведении от психически з д о р о ­
вых л юд е й того ж е в о зр ас т а.
С т ой к ое изм е не ни е а ф ф е к т и в н о г о ф о н а в по зд не м в о з р а с т е
в с то ро ну его по в ыш ения с по с о б с т в о в а л о о ж и в л е н и ю а к т и в н о с ­
ти б оль н ых . Они н а ч и н а л и ис ка ть к о н т а к т ы с о к р у ж а ю щ и м и ,
но ч а щ е всего по чисто д е л о в ы м или р а ц и о н а л и с т и ч е с к и м с о ­
о б р а ж е н и я м . К а к и в м о л о ды е годы, не в о з н и к а л о подлинной
б ли зо с ти с л ю д ь м и , о т с у т с т в ов а ли н а с т о я щ и е п р и в я з ан н ос т и
и т е пл ое о т но ш е н и е к б ли з ки м.
Н а прим е р , одна бол ьная в ы де ли ла из числа всех внуков одного, за
которы м по м о г ал а у х а ж и в а т ь , на остальны х ж е не о б р а щ а л а
никакого
вним ания. Род ст в ен н и к а м о б ъ я в и л а , что она б у д ет считать, что у нее есть
т о л ь к о один внук, т ак к а к за б о т и т ь с я о других ей не п о з в о л я е т здоровье.
Эта ж е бо л ьная ск р ы в а л а несколько л ет от сестер и сына, что ее м у ж умер.
П ох оро н не у с т р а и в а л а , «чтобы не р а с т р аи ва т ься» , а сына д е р ж а л а в не­
ведении о случивш ем ся, чтобы т от не п ре те н д ова л на им ущ ество ум ерш его
от ца. В то ж е время она д ол г о г о рев а ла по поводу гибели лю би м ой с о ­
бачки. Б уд уч и педагогом, она с увлечен ием з а н и м а л а с ь органи зац ией л и ­
тер а ту р н ы х вечеров, д о к л а л о в , много вним ания и сво б о дно го времени у д е ­
л я л а з а н я т и я м с неуспеваю щ ими учениками. Выполнение этих о б щ ес т в е н ­
ных мероп риятий д о с т а в л я л о ей много волнений и р адости, т а к к а к б о л ь ­
ная б ы л а уверена, что д е л а е т все л учш е других.
Т акая парадоксальность в эмоциональных проявлениях в
с оче та ни и с а кт ив но й д е я т е л ь н о с т ь ю б ы л а с во йс т ве нн а многим
б о л ь н ы м в по зд не м в о зр а с те. О д ни н а ч и н а л и п р о я в л я т ь инте­
рес к не ко то р ым в и д а м о б щ ес т ве нн ой р а бо т ы ( оз е л ене ни е д в о ­
ров, р а б о т а с д ет ь ми и пр. ) , д ру ги е у в л е к а л и с ь с а м о о б р а з о в а ­
нием или ис кус ст вом: п о с е щ а л и л е кци и, в ы ст ав к и, б и б л и о т е ­
ки, к и но т е а т р ы и к он ц ер т ы и т. п., чего р а н ь ш е не было.
В по зд не м в о зр ас те, в п ер ио д з а т у х а н и я про ду кт ив но й
с и м п то м ат и ки , т р уд ос по с об н ос т ь б о ль н ы х с т а н о в и л а с ь в це­
л о м в ыше. Е с л и в м о л о до м и ср е дн ем в о з р а с т е о ко л о 8 0 %
б о л ь н ы х н а х о д и л и с ь ка к ой -т о п ер ио д на и н в а л и д н о с т и (3-й,
р е ж е 2-й г р у п п ы ) , то в по зд не м в о з р а с т е им ел и и н в а л и д н о с т ь
т о л ь к о 3 1 % б оль н ых , а 5 5 % б о л ь н ы х д а ж е п р о д о л ж а л и р а б о ­
т ать . Эти д а н н ы е п о д т в е р ж д а ю т в ы с к а з а н н о е р а н е е п р е д п о л о ­
ж е н и е о том, что с н и ж е н и е т р удо спо с об но ст и в а кт ив но й ф а з е
б о ле зн и не б ы л о п о к а з а т е л е м н е о б р а т и м о г о д е фе кт а .
П р е д с т а в л я е т интерес т а к ж е и то, что у р о в е нь а кт ив но сти
б о л ь н ы х и п ро д ук ти вн о ст и их р а б о т ы в с та ро с т и б ы л н е о д и ­
н а к о в ы м и в ка кой- т о с тепени к о р р е л и р о в а л с п р е м о р б и д н ы м и
100
л и ч н ос т ны м и о с о бе н но с тя ми больных. Б о л ь н ы е с п р е о б л а д а ­
нием с д е т с т в а а с те нич ес ких черт, т а к ж е и в с та ро ст и име ли
с н и ж е н н у ю т р удос по со бно ст ь. П р а к т и ч е с к и они могли т о л ь ко
о б с л у ж и в а т ь се бя и час тич но свою с смыо. С т ен ич н ые в предм а н и ф е с т н о м пе р ио де б о л ь н ы е с о х р а н я л и бо ле е в ыс ок ий у р о ­
в е нь р а бо то с п ос о бн ос т и и в стар ос ти, н ек от ор ые из них д а ж е
работали в различных учреждениях.
П о с л е д о с т и ж е н и я 70— 75 л е т а кт и вн о ст ь всех б ол ьн ых
о б ыч но н е с к о ль к о с н и ж а л а с ь , о г р а н и ч и в а я с ь д о м а ш н и м х о з я й ­
ством и н е р е г у л я рн ой об ще ст в ен но й р або т ой. Н е с м о т р я на по ­
в ы ш ен и е в не шне й а к ти вн о ст и и рабо то с по соб но с т и, у б ол ьн ых
все ж е по в р е м е н а м п р о я в л я л и с ь с и мп т ом ы астении, ч увство
неув ер енно с ти в себе. Эти состояния, а т а к ж е вопросы чисто
с о ц и а л ь н о г о п о р я д к а ( п о м о щ ь в ж и л и щ н ы х д е л а х , пособия
и пр.) з а с т а в л я л и б о л ь н ы х о с т а в а т ь с я в к о н т а к т е с д и с п а н с е ­
ром, хотя мно г ие из них у ж е не н у ж д а л и с ь в пос тоя нном н а б ­
люде нии .
П о в ы ш е н и е у р о в н я психической а кт ив но с ти б ол ьн ых в
по зд не м в о з р а с т е не вс ег да с о п р о в о ж д а л о с ь в о сс та н ов ле н ие м
р аб от о спос об но с ти. У 3 5 % с о с т а р и в ш и х с я б о ль н ы х при бо ле е
п од ро бн ом из уче нии о б р а з а ж и з н и и б ы та о б н а р у ж и в а л а с ь т а к
н а з ы в а е м а я д е з о р г а н и з а ц и я ц е л е н а п р а в л е н н о й а кт ив но ст и
(по М е л е х о в у Д . Е. и К о н с т о р у м у С. И . ) . П р и до ст ат очн ой
о б щ е й а кт ив но сти б о л ь н ым не х в а т а л о насто йч ив ос ти в д о с т и ­
ж е н и и к ак о й - л и б о по ст ав л ен н ой цели, они постоянно о т в л е к а ­
л и с ь и в итоге их п р ои з в о ди т е л ь но с т ь т р у д а з н а ч и т е л ь н о с н и ­
жалась.
В поз д не м в о з р а ст е, с в ы х о д ом па пенсию или пе ре ходом
на и ж д и в е н и е р о дст ве нн ико в , в состоянии т а к и х б о л ь н ы х н а ­
с т у п а л о о пр е д е л ен н о е у лу чш ени е, т а к к а к о т п а д а л а н е о б х о д и ­
мость в с ис т ем ат ич ес ко й , р е г л а м е н т и р о в а н н о й и ц е л е н а п р а в ­
л енно й р аботе.
П о с к о л ь к у н а ч а л о в я л о т е к у щ е й ш и з о ф р е н и и отно с ил ос ь
о б ыч но к д е т с к о м у или ю н о ш е с к о м у в о з ра с ту , то, естественно,
почти в с е гд а о т м е ч а л и с ь в той и л и иной ф о р м е п ро я в л е н и я
психического и н ф а н т и л и з м а . Псих и че ски й и н ф а н т и л и з м о т л и ­
ч а л с я с т ой ко с ть ю и м а л о й из м е н чи во с ть ю на п р о т я ж е н и и всей
ж и з н и , в к л ю ч а я и с т а р че с ки й в о з р а с т б ол ьн ы х. П о н а б л ю д е ­
н и я м А. А. Су ховского, п ро я в л е н и я з а д е р ж к и психического
р а з в и т и я к о р р е л и р о в а л и с д е т ск и м или п о д р о с тк о вы м в о з р а с ­
том, а т а к ж е с тем п ер ио до м ж и з н и б ольн ых , в кот ор ом п о я в ­
л я л и с ь п ри з н а к и з а б о л е в а н и я . У о дних б о л ь н ы х в с т аро ст и
с о х р а н я л и с ь д е т с к а я м о т ор ик а, м и м и к а и м а н е р а речи, д е т ­
101
с ки е в ле че ни я ( п о в ы ш е н н а я по тр е бн о ст ь в с л а д к о м ) , д ет с ки е
интересы (книги, игры, интерес к к у к л а м , и г р у ш к а м , д ет ски м
р а д и о п е р е д а ч а м ) . У д р у г и х б о л ь н ы х в м от орике , речи и по ­
с т у п к а х в ы с т у п а л и черт ы ю в е п и л и з м а : у г л о в а т о с т ь в д в и ж е ­
ниях, к а т е го ри ч но с ть с у ж д е н и и , коке тс тв о, с кл о н н о с т ь к ф а н ­
т а з и р о в а н и ю и п ри к л юч е н и я м . Б о л ь н ы е были , к а к пр а ви ло ,
н ес а м о с то я т е л ь н ы , по дчи ня ем ы. П о с л е с м е р ти р о д и те ле й по­
в ы ш е н н а я п р и в я з а н н о с т ь п е р е н о с и л а с ь на с т а р ш е г о р о д с т в е н ­
ни ка или с у пр у г а, а ин ог да и в р а ч а д и с п а н с е р а . Л и ш ь у н е ­
мног их б о ль н ы х в с та ро с т и н а с т у п а л а о п р е д е л е н н а я , о б у с л о в ­
л е н н а я потерей опе куно в к о м п ен са ци я . У мног их ж е н щ и н , а
и ногда и у м у ж ч и н и н ф а н т и л и з м с о ч е т а л с я с ис те риче скими
чертами характера.
В б о л е е п р о г р е д ие нт и ых с л у ч а я х н е к о то р ы е черт ы ш и з о ­
ф р е н и ч е с к и х изме нен ий л ич но с ти не з а т у ш е в ы в а л и с ь в о з р а с т ­
ными н ас л о е н ия м и . Б о л ь н ы е с о х р а н я л и ч у д а к о в а т ы й вид; ч у ­
д а к о в а т о с т ь в ы р а ж а л а с ь то в о б р а з е ж и з н и , м а н е р е п ов е д е ­
ния, в о д е ж д е , у б р а н с т в е ж и л и щ а и т. д., то в о собых ч е рт а х
ригид но ст и и п е д а н т и з м а , к о т о р ы е с в о з р а с т о м о б ы ч н о у с и­
ливались и нередко принимали
уродливо-карикатурную
ф ор м у.
В це лом, т а к и м о б р а з о м , те че ни е м а л о п р о г р е д и е н т н о й ш и ­
з о ф р е н и и в с т а р ос т и м о ж н о б ы л о о х а р а к т е р и з о в а т ь к а к б л а ­
г оприятное, ре гр е ди ен тн ое : з а т у х а л а б о л ь ш а я ч асть п р о д у к ­
т и в ны х с им пт ом ов , и с т о щ а л и с ь а у т о х т о п н ы е п р и с т у п о о б р а з ­
ные м е х а н и з м ы течения, в ы я в л я л а с ь т е н д ен ц ия к с дв иг у
а ф ф е к т и в н о г о ф о н а в с то р ону плоского, но с то йк ог о п о д ъе м а,
р е ж е — д л и т е л ь н о г о л е г к о г о с н и ж е н и я н ас тр о е ния . Н е г а т и в ­
н ые п р о я в л е н и я с т а б и л и з и р о в а л и с ь , н е к о то р ы е из них с м я г ­
ч а л и с ь не т о л ь к о б л а г о д а р я р е ду к ци и р я д а по зи т ив ны х с и м п ­
т ом ов , но, п о- в идим ом у, и в с л ед ст в ие ис че зно ве ни я о б р а т и м ы х
н е г а т и в н ы х р а сс тр ой с тв и р а з в и т и я
компенсаторных меха­
низмов.
С г л а ж и в а н и е т а к и х д и н а м и ч е с к и х из ме не ни й личности, к а к
с н и ж е н и е пс ихиче ской акт ив но сти, а у т и з м и др., о б у с л о в л и ­
в а л о п р е ж д е всего н а б л ю д а ю щ е е с я на по з д ни х э т а п а х те че ния
з а м е т н о е у л у ч ш е н и е а д а п т а ц и и б о ль н ы х в жи з ни . С д ру г ой
с то ро ны, с о бс тв енн о х а р а к т е р о л о г и ч е с к и е и з м ен ен и я ( р и г и д ­
ность, пе да нт и зм , ч у д а к о в а т о с т ь ) , т. е. п р и з н а к и о пр е де л ен н ой
д е ф о р м а ц и и с т р у к т у р ы л ичнос ти, о к а з ы в а л и с ь с т а б и л ь н ы м и
или с т а н о в и л и с ь к а к б удт о б о л е е з а м е т н ы м и . Н е и с к лю ч е н а
в о зм о ж н о с т ь , что проце сс ы психического с т а р е н и я с по с об с тв о ­
в а л и у с ил е ни ю име нно этих из менений.
102
%
Р и с -
| =
a
аагпр?ргггугй(^ sr*
=
=
М
=
=
=
в в и дГ ^ м еГны НИртеГ 0й В0 временн прогредиентностью и течет
ослабеваю щ ей а ктнвнадти.^О бнар^иваютс^^^
иикляТ^ ЬНЫе гр5'пповые и индивидуальны е различия этого
цикла во времени, а следовательно, и в отнош ении возраста
в котором см ена этих стадий происходит Различия эти к™
“
Л" НаШИ н а б л ю дения, находятся в четкой зависимости
от степени прогредиентности ш изоф ренического процесса Н и
ж е приводятся графики, в к о то р ы Г в обобщ ен ном виде „ока
.« н а зависим ость тем па прогредиентности и растянутости отВ н а и б ‘п пРрТал ИИ ° Т ° ТеПеНИ п Ро гРе ди е н т н ° с т и з а б о л е в а н и я
на ‘б о ле е о б щ е м в и д е в ы я в л я ю щ и е с я при этом з а к о н о м е р ­
ности м о ж н о с ф о р м у л и р о в а т ь с л е д у ю щ и м о б р а з о м : чем б о ­
л е е п ро г ре д ие нт н о п р о т е к а е т з а б о л е в а н и е в целом, т ем быстР е з а в е р ш а е т с я ф а з а а к т н в н о - п р о гр е ди ен т н о го р а з в и т и я и
тем б ол ее р Г т я н у т о й
•'
103
годы
Р и с 2 Число бо л ьны х ( в проц ентах) р азличн ого в о зр а ст а к на ч а л у с т а б и ­
л и з а ц и и болезненного процесса при злокачественн ой ( а ) , паран оидн ой ( )
лизании ^
п™ нгреД |е1Р Н0Й (fl) непрерывно т ек ущ ей ш изофрении.
к о то р ы е бы ли о пуб ли к ованы з а р у б е ж н ы м и и с сл е д ов а те л ям и [Bleuler М.,
И1 7 2 H u b e r et a l , 1979]. Эти а вт ор ы правильно отмечали, что нрогреди
ентность ш изофрении не я в л я е т с я постоянной и беспредельной, о д н а к о ог
паиичнвалн отрезок прогрелиентности за б о л е в а н и я пятью годам и. К а к пок а з а т а наш и н а ^ ю д е н и я , т а к а я о б о б щ е н н а я о ц е н к а ди н ам и к и ш нзофреннческого процесса ке м о ж е т с читатьс я правильной.
А к т и в н а я с т а д и я при з л о к а ч е с т в е н н о м течении н е п р е р ы в ­
ного ш и з о ф р е н и ч е с к о г о пр оц есс а у 8 4 % б о ль н ы х п р о т е ка е т
на п р о т я ж е н и и 4 — 10 лет. П р и п а р а н о и д н о й mi з фр
(137 б о ль н ы х ) ч а щ е всего ( 4 9 , 2 % ) д л и т е л ь н о с т ь этой
р а в н я е т с я 1 0 - 1 9 г ода м, а в 27, 8% п р е в ы ш а е т 20 л е т П р и
м а л о п р о г р е д и е н т н ы х ф о р м а х (190 б о ль н ы х ) с т а д и я а к т ив н о
104
го те че ния в п р е о б л а д а ю щ е м б о л ь ш и н с т в е с л у ч а е в п р е в ы ш а е т
3 0 — 40 л ет и б ол ее (рис. 1).
В соот вет ст вии с этим, если д а ж е внести н ео б х о д и м у ю по ­
п р а в к у на р а з л и ч и я в в о з р а с т е к н а ч а л у з а б о л е в а н и я , о т л и ч а ­
ют ся д р у г от д р у г а и в о з р а с т н ы е п ери оды , в течение которых
н а с т у п а е т с т а б и л и з а ц и я пр о ц есс а при этих тр е х в а р и а н т а х н е ­
п р е р ы в н о т е ку щ ей ш и з о ф ре н ии . П р и з л о к а ч е с т в е н н о п р о т е ­
к а ю щ е й ш и з о ф р е н и и (75 б о ль н ы х ) с т а б и л и з а ц и я пр о ц есс а
пр ои с хо ди т у ж е в м ол одо м и с ре дн е м в о з ра с те , а при п а р а ­
но и дн ых (137 б о ль н ы х ) и в особенности при м а л о п р о г р е ди е н т ных ф о р м а х (190 б о ль н ы х ) эти с ро ки с дв ину ты в сторону
б ол ее позд ни х в о з р а с т н ы х п ер ио до в (рис. 2).
К а к б ы л о п о к а з а н о в ыш е, д и н а м и к а с т оль р а з л и ч н ы х по
своим к ли нич ес ким п р о я в л е н и я м и с тепени про гр ед ие нт но ст и
н е п р е р ы в н о п р о т е к а ю щ и х з л ок ач е с т в е нн о й , п а р а н о и д н о й и
м а ло пр о г р е д и е н т н о й ф о р м ш и з о ф р е н и и п од чи ня етс я е ди ным
закономерностям.
Н е с к о л ь к о о с о б н як ом в эт ом о т но ше ни и с то ят н еп ре ры в н о
п р о т е к а ю щ и е ф о р м ы , к о то р ы е с оот ве тс т ву ют п о н ят и я м т а к н а ­
зываемой паранойяльной, а т а кж е латентной
ши зо ф ре ни и ,
по с к о л ь к у д и н а м и к а этих ф о р м не м о ж е т б ыт ь а д е к в а т н о о х а ­
р а к т е р и з о в а н а а на л о г и ч н о й сменой о пи с а н н ы х с т а д и й р а з в и ­
тия психоза.
П А РА Н О Й ЯЛ Ь Н А Я Ш И ЗО Ф РЕН И Я
М ы р а с п о л а г а л и н а б л ю д е н и я м и з а 67 б о л ь н ым и, у кот орых
н еп р е р ы в н о р а з в и в а ю щ и й с я ш и з о ф р е н и ч е с к и й процесс на всем
своем п р о т я ж е н и и п ро т е к а л с с и с т е м а т и з и р о в а н н ы м п а р а н о й ­
я л ь н ы м б ре до м , а с л е д о в а т е л ь н о , с о о т в ет с тв о ва л к л и н и ч е с к о ­
му п он ят и ю п а р а н о й я л ь н о й ш и з о ф ре н ии . Эти н а б л ю д е н и я б ы ­
л и п р и ве де ны А. А. Су хо в с ки м (1977, 1979), ко т ор ы й п р о а н а ­
л и з и р о в а л н е к о то р ы е кл и ни ч ес ки е и д и ф ф е р е н ц н а л ь н о - д и а г н о с тиче с кие о с обе нно с т и 67 б о ль н ы х п а р а н о й я л ь н о й ш и з о ф р е н и ­
ей, в том чис ле 10 — с м а н и ф е с т а ц и е й пр оц есс а в в о з р а с т е 4 5—
50 лет.
О т м еч е н б ол ее в ыс ок ий у д е л ь н ы й вес м у ж ч и н в этой г р у п ­
пе ( с оо т но ше н ие чис ла м у ж ч ин и ж е н щ и н с о с т а в и л о 1 : 1,7, в
то в р е м я к а к д л я всей п о п у ля ц ии б о л ь н ы х ш и з о ф р е н и е й в
по зд не м в о з р а с т е х а р а к т е р н о с о от н оше н ие 1 : 3 ) .
Н а ч а л о за болеван ия отмечалось в различных возрастных
п е р и о д а х — о т ю н о ше с ко го д о н а ч а л а инв олюци онно го . С л е д у ­
ет, о д на ко , от мет ит ь, что о пр е д е л е н и е в о з р а с т а н а ч а л а з а б о ­
105
левания представляет в случа ях паранойяльной шизофрении
из в е с тн ые тру дн ост и. К а к б ы л о у с т ан о в л е н о т а к ж е и в п р е ж ­
них с п е ц и а л ь н ы х и с с л е д о в а н и я х т а к и х ш и з о ф р е н и ч е с к и х пс и­
хозов [ Сму ле вич А. Б., Щ а р и н а М. Г., 1972], м а н и фе с тн ый
б ре до в о й психоз р а з в и в а е т с я з д е с ь о бы ч но пос те пе нно и ис­
по дв ол ь, к а к бы в ы р а с т а я из л и ч н о с т н ы х о собенностей б о л ь ­
ных и с т а д и и с в е р хц е нн о г о бр ед а .
Б о л ь н ы е п а р а н о й я л ь н о й ш и зо ф р е н и е й в п ер ио д их к а т а м ­
н ес тическог о и з уч е ни я о к а з а л и с ь н а и б о л е е с т а р ы м и по в о з ­
ра сту : 48 ч ел о ве к из 67 б ы л и в в о з р а с т е 70 л е т и с т ар ше .
Все б о л ь н ы е п а р а н о й я л ь н о й ш и з о ф р е н и е й в п ер ио д их о б ­
с л е д о в а н и я в по з д н е м в о з р а с т е н а х о д и л и с ь в психотическом
со стоянии. П р е о б л а д а л и э к с п а н с и в н ы е ф о р м ы п а р а н о й я л ь н о г о
бреда (бред изобретательства, реформаторства и др.), сопро­
в о ж д а ю щ е г о с я и д е я ми в е л и чи я или св ое й особой зн ач и мо с ти ,
но в с т р е ч а л и с ь и п е р с е к ут о рн ые в а р и а н т ы . Н а б л ю д а л о с ь о т ­
но с ит ел ь но м а л о б о л ь н ы х с п а р а н о й я л ь н ы м б ре д о м ревности.
Вид имо , б р е д ре внос ти б ол ее св ойс тв ен по здним э т а п а м т е ­
чения д р у г и х ш и з о ф р е н и ч е с к и х психозов, т а к ж е к а к и б р е д о ­
в ым в а р и а н т а м о р г а н и ч е с к и х ц е р е б р а л ь н ы х з а б о л е в а н и й п о з д ­
него в о з ра с та .
Изучение динамики паранойяльных шизофренических пси­
хозов на позд ни х э т а п а х их р а з в и т и я и, в ч астности, в с т а р ч е ­
с к о м в о з р а с т е б о ль н ы х в ы я в и л о р я д с у щ е с т в е н н ы х р а з л ич и й
от з а к о н о м е р н о с т е й те че ния д р у г и х о п и с а н н ы х в ы ш е в а р и а н ­
т о в н е п ре ры в н о п р о т е к а ю щ е й ш и з о ф р е н и и . О с обе ннос ти п о з д ­
ней д и н а м и к и п а р а н о й я л ь н о й ш и з о ф р е н и и п р о в е р я л и с ь н ео д ­
н о к р а т н о А. А. С ух о в с к и м на п р о т я ж е н и и по с ле дних 5 — 10 лет.
О с но в но е о т ли ч и е поздней д и н а м и к и п а р а н о й я л ь н о й ш и з о ­
ф р е н и и з а к л ю ч а л о с ь в том, что не н а б л ю д а л о с ь того п о с т оя н ­
с т в а и у м е н ь ш е н и я инте нсивнос ти п р о д у к т и в н ы х п с и х о п ат о­
л о г и ч е с к и х ра с ст ро й ст в, к от о ры е х а р а к т е р и з о в а л и с т а д и ю с т а ­
б и л и з а ц и и б о ле е п р о г р е дп еи г и ых , н а п р и м е р г а л л ю ц и н а т о р н о п а р а н о и д н ы х , психозов. Н а с т у п а ю щ а я р е д у к ц и я психотической
с и м п т о м а т и к и т а к ж е не п р и н и м а л а х а р а к т е р а ф р а г м е н т а ц и и
и д е з а к т у а л и з а ц и и б ре до в ой с и м п т о м а т ик и . Н а о б о р о т , б р е д о ­
в ы е р а с с т р о й с т в а к а к бы п р о д о л ж а л и р а з в и в а т ь с я и р а с ш и ­
р я ть с я. В то ж е в р ем я д а л ь н е й ш е е р а з в и т и е п а р а н о й я л ь н о г о
б р е д а на поз д ип х э т а п а х те че ния пси хо за , н а б л ю д а в ш е е с я в
очень по зд не м в о з р а с т е б ол ьн ы х, б ы ло т а к о в ы м , что его о д н о ­
з н а ч н а я т р а к т о в к а к а к в ы р а ж е н и е у с ил е ни я прогр е дие ит но с ти б о ле з не нн ог о пр оц есс а в р я д л и п р е д с т а в л я е т с я п р а в о м е р ­
ной. Н а р а с т а л и п ы ш но с т ь и м а с ш т а б н о с т ь б р е д о в ы х по с т ро е ­
106
ний, к от о ры е иногда п р и н и м а л и ф а н т а с т и ч е с к и й х а р а к т е р .
В с в я зи с э тим в с т р у к т у р е б р е д а п о я в л я л и с ь н е р е д к о а н т а г о ­
ни стические черт ы
( на п р и м е р , в в ид е идей п р е с л е до в ан и я,
п р и с о е д и н я ю щ и х с я к б р ед о в ы м и д е ям и з о б р е т е н и я и о с обы х
заслуг, тематически связанных с ними). Клиническая картина
пс их о за п р и б л и ж а л а с ь в о т д е л ь н ы х с л у ч а я х к с и с т е м а т и з и р о ­
в а нн ой п а р а ф р е и и и , о пи са нно й K r a e p e l i n . О в о з м о ж н о с т и «пар а ф р е н и з а ц и и » п а р а н о й я л ь н о г о б р е д а н а по зд н их э т а п а х его
р а з в и т и я п и сал и в по с ле дне е в р е м я т а к ж е P. B e r n e r (1969) и
Е. G a b r i e l ( 1978) . О д н а к о н а р я д у с п р и з н а к а м и д а л ь н е й ш е г о
р а з в и т и я и в и д о и з м е н е н и я п а р а н о й я л ь н о г о б ре да , к от о ры е к а к
б удт о с в и д е т е л ь с т в о в а л и о его п ро гр е с сив ной д и н а м и к е , н а ­
б л ю д а л и с ь и ин ые с у щ е с т в е н н ы е и з м ен ен и я с т р у к т у р ы б р е д о ­
вых р а сс тр о й ств ^ к от ор ы е, с н а ш е й то чк и з ре н и я , с к о р е е у к а ­
з ы в а л и н а о с л а б л е н и е пр о гр е д и ен т но с ти б о л ез н ен но г о п р о ­
цесса.
П о с к о л ь к у име нно эти в и д о и з м е н е н и я п а р а н о й я л ь н о г о б р е ­
д а позд ни х п ер ио до в б о ле з ни в н а ш е й л и т е р а т у р е о с ве ще н ы
м ал о, мы о с т а н о в и м с я на них подробнее. О д н о в р е м е н н о с
у ве л ич ен и ем м а с ш т а б н о с т и и ф а н т а с т и ч н о с т и б р е д а с пос то­
я нс т во м н а б л ю д а л о с ь постепенное с н и ж е н и е собс т ве нно т в о р ­
ческой, у м с тв е нн ой с то ро ны б ре до в о й пр од укц ии. Это в ы р а ­
ж а л о с ь в о с л а б л е н и и л ог ической, к о м б и н а т о р н о й бр ед ов ой
р а бо т ы. П о с т еп е нн о с н и ж а л с я у р о в е нь с интетической, ин те ­
г р и р у ю ще й р а б о т ы н а д бр ед ом, з а к л ю ч а ю щ е й с я в у с т а н о в л е ­
нии «лог ич ес ких » с в я з е й м е ж д у о т д е л ь н ы м и я в л е н ия м и .
С н и ж а л с я т а к ж е и у р о в е н ь а н а л и з а я в ле ний, т. е. их б р е д о ­
вой т р ак то в ки . В с в я з и с этим у м е н ь ш а л и с ь и поиски но в ых
д о к а з а т е л ь с т в . Б р е д о в ы е в ы с к а з ы в а н и я в н а р а с т а ю щ е й с те ­
пени п р и н и м а л и х а р а к т е р н ем о ти в и р о в а н н ы х , « г ол ых » у т ­
в е р жд е н ий , к о б о с н о в а н и ю ко то р ых б о л ь н ы е не с тр ем ил ис ь ,
к о т о р ы е все ч а щ е о тно с ил ис ь к п р о ш л о м у к а к « ф а к т ы » , у ж е
не т р е б у ю щ и е д о к а з а т е л ь с т в . Д р у г а я с т ор она постепенного
о с л а б л е н и я и в ид о и з м е н е н и я и н т е р п р е т а т и в н о й и к о м б и н а т о р ­
ной бред ов ой р а б о т ы с о с т о я л а в том, что все б о л ь ш е места в
в ы с к а з ы в а н и я х б о л ь н ы х з а н и м а л о ф а н т а з и р о в а н и е на т емы
п р е ж н е г о б ре д а . Н е у к л о н н о н а р а с т а л а р о л ь в о о б р а ж е н и я , на
з н а ч е н и е к от оро го в с т р у к т у р е б р е д а л и ц с т ар ч е с к о г о в о з р а с ­
т а у к а з ы в а л С. Г. Ж и с л и н .
О д н о в р е м е н н о с н а р а с т а н и е м о пи с а н н ы х п р и з н а к о в о с л а б ­
л е н и я и с н и ж е н и я у р ов ня п р од у кт и в н ой б ре до в ой р а б о т ы п р о ­
исходило, к а к п р а в и ло , и с н и ж е н и е б ре до в ой а к т и вн о ст и б о л ь ­
ных. О н о в ы р а ж а л о с ь , н ап р и м е р , в том, что б о л ь н ы е м е нь ш е
107
п ис ал и, м е нь ш е с т а р а л и с ь ф о р м у л и р о в а т ь и и з л а г а т ь свои
б р е д о в ы е идеи, п е р е с т а в а л и а к т и в н о з а н и м а т ь с я к он с т р у и р о ­
ва ни ем , о п ы т а м и и ч е р т е ж а м и . У м е н ь ш а л и с ь т а к ж е и б р е д о ­
вые п р и т я з а н и я , попытки в н е д р ен ия в ж и з н ь б р е д о в ы х идеи,
а в тех с л у ч а я х , ког да п а р а н о й я л ь н ы й б р е д с оч ет а лс я с р а ­
з о б л а ч и т е л ь н о й и с у т я ж н о й д е я т е ль но с ть ю, о с л а б е в а л а о б ы ч ­
но и по с ле дня я.
В то в р е м я к а к одни виды п а р а н о й я л ь н о г о б р е д а (идеи
и з о б р е т а т е л ь с т в а и р е ф о р м а т о р с т в а и др. ) с т а н о в и л и с ь боле е
м а с ш т а б н ы м и , а ино гд а и г р о м а д н ы м и , п е р с е к ут о рн ые идеи
с к о р е е о с л а б е в а л и и у т р а ч и в а л и а кт у а л ь н о с т ь . В некоторых
с л у ч а я х б р е д а и з о б р е т а т е л ь с т в а н а с т у п а л о своего р од а п р и ­
мир е ни е б о л ь н ы х с н е п р и з н а н и е м или отс утс тв ие м о т кл и к о в
на п р е ж н и е их о б р а щ е н и я в р а з н ы е инстанции. Б о л ь н ы е го во ­
р или, что им «не повезло», что «б ор оть с я б ес по л ез н о» и т а к
д а л е е. П о м ер е о пи са нно го о с л а б л е н и я а к т ив н ой р а б о т ы на д
б р е д о м в о з р а с т а л н е ре д ко интерес б о л ь н ы х к с во е му « у с тр о й­
с тв у» в жи з ни . Это с в и д е т е л ь с т в о в а л о о том, что, н ес мо тр я на
мно г ол е тн ее с у щ е с т в о в а н и е бр ед ов ой сис те мы, о хв аче нно ст ь
б о л ь н ы х б ре до м постепенно с н и ж а л а с ь . В с т ар ч е с к о м в о з р а с ­
те б р е д п р е д с т а в л я л собой с ко р е е всего л и ш ь о собый пл а ст
вну т ре нн ег о м и р а больного, который все м е нь ш е с о п р и к а с а л ­
с я с де йс тв ит ел ьно ст ь ю. Б о л ь н ы е п е р е с т а в а л и ж и т ь т о ль к о
«в бреде», они ж и л и «с б ред ом» .
Хотя б р е д к а к б у дт о все б о л ь ш е о т р ы в а л с я от р е ал ьнос ти,
пос те пе нно у т р а ч и в а л с во ю з н а ч и м о с т ь д л я пе ре ус т ро йс т ва
д ей с тв ите ль но с ти, с а ми б о л ь н ы е о с т а в а л и с ь у д о в л е т в о р и т е л ь ­
но а д а п т и р о в а н н ы м и к о бы де нн ой жи з ни . С л е д о в а т е л ь н о , о д ­
н о вр е ме нн о с п р о д о л ж а ю щ и м с я н а о т д а л е н н ы х э т а п а х течения
б о ле зн и р а з в и т и е м и р а с ш и р е н и е м б ре до в о й п ро ду к ции н а ­
б л ю д а л и с ь и т а к и е в ид о и з м е не н и я с т р у к т у р ы б р е д а , к от ор ые
по с у ще с т в у о з н а ч а л и у м е н ь ш е н и е пр оц ес су а ль но й прогредиентности з а б о л е в а н и я .
В поздней с т ад и и д и н а м и к и п а р ан о й я л ь н о й ш из о ф р е н ии
(в период о б с л е д о в а н и я б о ль н ы х ) б р е д о в а я а кт и вн о ст ь б ы ла
заметно ослаблена. Возникла возможность для лучшего кон­
т а к т а с ними, б л а г о д а р я ч ем у с особой о т ч е т ли во с ть ю в ы с т у ­
па ли с л о ж и в ш и е с я в течение з а б о л е в а н и я из ме не ния личности.
П о с к о л ь к у эти н е г а т ив ны е и з м ен ен и я о т л и ч а л и с ь о п р е д е л е н ­
ным с в о е о б р а з и е м , о т р а ж а ю щ и м к а к п р е м о р б и д н ы е о с о б е н ­
ности б ольн ых , т а к и д е ф е к т , х а р а к т е р н ы й , с н а ш е й точки
з р е н и я , д л я п а р а н о й я л ь н о й ш и з о ф р е н и и , мы к о р от к о о с т а н о ­
вимся на их х а р а к т е р и с т и к е .
108
П р е м о р б и т н ы е особенности этих
больны х п од ро бно были описаны
А. А. С уховски м (1977). Они х а р а к т е р и з о в а л и с ь сочетанием р я д а ш и зо и д ­
ных и параноических черт в ф о р м е проявлений стеннчности, о дн осторо н­
ности, склонности к с верхценны м о б р а з о в а н и я м н а р я д у с ригидностью , б е д ­
ностью эм оциональны х реакции и пр е об л а д ан и е м черт р а ц и о н а л и зм а в
м еж ч ел ов еч еск их отношениях.
О б известном а у т и зм е , с в ойс тв енно м этим б ол ьн ым , м о ж н о
б ы л о г ов о рит ь л и ш ь в том о тношении, что они т а к ж е и в с т а ­
рости, к а к о б ыч но в течение всей своей ж из ни, не б ы ли с п о­
собны к ис тин ным т е п л ы м д у х о в н ы м
к о н т а к т а м с д р уг им и
л ю д ь м и , в том чис ле с б л и з к и м и и род ными. Хотя т а к и е б о л ь ­
ные и не б ы л и о т г о р о ж е н н ы м и от о к р у ж а ю щ и х , были д о с т у п ­
ными и р а з г о в о р ч и в ы м и , име ли м н о г о о б р а з н ы е и р а з н о с т о р о н ­
ние к он та кты , их м е ж ч е л о в е ч е с к и е о т н о ше ни я носили, к а к
п р а в и ло , р ас су до ч ны й , д е ло в о й х а р а к т е р . И н о г д а з н а к о м с т в а
с д р у г и м и л ю д ь м и б ы ли п р о д и к т о в а н ы б р е д о в ы м и или д р у г и ­
ми с о о б р а ж е н и я м и , п о и ск ам и е д и н о м ы ш л е н н и к о в , а к т и в н о ­
стью, в ы т е к а ю щ е й из б р е д о в ы х концепций. В д р у г и х с л у ч а я х
к о н та к ты носили узкий, о д н об ок и й х а р а к т е р , б ы ли с в я з а н ы
т о л ь к о о б щ е й ц е л ь ю ил и о б щ и м и ин т ер е са м и ( на п р и м е р , при
с у т я ж н о й бр ед ов ой д е я т е л ь н о с т и ) . Н е с м о т р я на д ост упн ос ть
б ол ьн ы х, их го то вн ос ть о хот но и м но г ос л ов но р а с с к а з ы в а т ь
о бо всем, что и ме ет о т но ш е н и е к б ред у, они это д е л а л и из особ ых с о о б р а ж е н и й : с ц е л ь ю п е ре у бе ди т ь с о б е с е д н и к а и т. д.
М о ж н о б ы л о н а з в а т ь этих б о ль н ы х « а у т и с т а м и » и в том
от ношении, что они ж и л и в м ир е своих идей, а о с т а л ь н о е п ро ­
ис х о д я щ е е в о кр уг в о с п р и н и м а л и и д о п у с к а л и к с ебе л и ш ь в
той мере, в которой с об ыт и я у к л а д ы в а л и с ь в их идеи.
В позднем в о з р а с т е об ыч но з а о с т р я л и с ь о д н о б ок о ст ь и
с ве р хц ен н ый х а р а к т е р их интересов. В то ж е в р е мя , одна ко ,
с н и ж а л с я у р о в е нь их с в е р х це нн ы х з а н я т и й и у в лечений. Б о л ь ­
ные, ко торые, н ап р и м е р , р а н ь ш е п о с е щ а л и с п е ц и а л ь н ы е б и б ­
л ио те ки, ч и т а ли н ау ч н ы е т ру ды , р е ф е р и р о в а л и их и т. п., т е ­
перь о г р а н и ч и в а л и с ь чтением п о п у л яр н ых книг или з а н и м а л и с ь
к о н сп ек т и р о в а н и е м г а з е т н ы х статей. П р и этом об ы чн о у с и л и ­
в а л и с ь черт ы « ку рь е зно г о п е д а н т и з м а » и ригидности к а к в
этих з а н я т и я х , т а к и в о б р а з е жи з ни . Все ж е , к а к пр ав ило ,
б о л ь н ы е о с т а в а л и с ь в курсе п ро и с х о д я щ е г о в м ир е и в боле е
б л и з к о м о к р у ж е н и и . С в о й ст в ен ны е этим б о л ьн ы м о д но с т о р о н ­
ность э м о ц и о н а л ь н ы х п р о я в л ен ий и с л а б о с т ь е стественного
э м о ц и о н а л ь н о г о р е з о н а н с а с г о да ми у с ил и в а л и с ь . С т о л ь ч а с ­
т ые в по зд не м в о з р а с т е б о ле з н и или у т р а т ы б л и з к и х их т р о г а ­
л и м а л о , б о л ь н ы е б ы ст р о з а б ы в а л и о с л у ч и в ш е м с я и р а д о в а 109
/
л и с ь в о з м о ж н о с т и в ерну т ьс я к п ри в ы ч н о м у р а с п о р я д к у дня
и л ю б и м ы м з а н я т и я м . Н а п р о т и в , про и сше с тв ия , н а р у ш а ю щ и е
в ка к их - то м е л о ч а х с л о ж и в ш и й с я с г о д а ми ж и з н е н н ы й с т е р е о ­
тип больного, могли в ы з в а т ь в ы р а ж е н н у ю а ф ф е к т и в н у ю р е ­
акцию.
О д н а б о л ь н ая, например, спокойно отнеслась к известию о з а б о л е в а ­
нии ее дочери злокачественн ой опухолью, о д н а к о в ы з в а л а в р ач а на дом,
когд а соседи по т реб о в ал и освободить место в чулане, к оторы м она много
л ет п о л ь зо в а л а с ь единолично. П л а к а л а , ж а л о в а л а с ь на п лохое с а м о ч у в с т ­
вие, на «наглость» соседа, о б р а щ а л а с ь з а п о д д е р ж к о й и к общ ественности
Ж Э К а , несколько дн ей не м о гл а успокоиться.
Т а к и е э п и з од и че с ки е а ф ф е к т и в н ы е р е а к ц и и не н а р у ш а л и
устойчивого, н е с к о л ь к о п о вы ш ен но г о ф о н а н а с т р ое н ия в це­
лом, ко т ор ы й с к л а д ы в а л с я с г о да ми . Д о г л убо ко й с та ро ст и
б о л ь н ы е о с т а в а л и с ь д е я т е л ь н ы м и о пт и м и с т а м и , не с по с об н ы­
ми к учету своих о г р а н ич е нн ых п ер спе кти в на б уд ущ ее . В эт от
п ер и од с г л а ж и в а л и с ь о б ыч но и р а н е е с в ой ст в ен ны е б о л ь н ым
ч ерт ы р а з д р а ж и т е л ь н о с т и и н еп р и я з н е н н о г о о т н о ше ни я к «не­
д р у г а м » , к от ор ы е , по м не нию б ол ьн ы х, п р и с в а и в а л и их о т ­
к р ы т и я и п р и ч и н я л и им р а з н ы е неприя тн ос ти . Н е с м о т р я на
то что б о л ь н ы е п р о д о л ж а л и п р и д е р ж и в а т ь с я т а к и х у б е ж д е ­
ний, н а ч и н а л о п р е о б л а д а т ь и зв ес тно е д о б р од у ши е ^ К р и т и к а
или с о м не ни е в ве рнос ти своих б р е д о в ы х построений не п о я в ­
л я л о с ь д а ж е у те х б оль н ых , к о т о р ы е с и з ве с тн ым с ми ре ни е м
п р и з н а в а л и свои неудачи.
Н а р а с т а л и с г о д а ми о б ыч но и ч ер т ы ч у д а к о в а т о с т и в по ­
в еде нии и в н еш не м о б л и к е б ол ьн ых , к о то р ы е п р и о б р е т а л и по ­
степенно х о р о ш о з н а к о м ы й к а ж д о м у п с и х и а т р у в и д « с е р ь е з ­
ного, с ос ре до т оч ен но г о ч е л ов е ка , с т а р о м о д н о и н е р я ш л и в о
одетого, с п от ре па нн ой, в и д а в ш е й виды п ап кой или п о р т ф е ­
лем по д мы шк о й, п е р е по л не нн ым б ес п о р я д о ч н ым и з а п и с я м и и
б у м а г а м и » . Вс е это п р и д а в а л о с о с то я ни ю б о л ь н ы х о собый о б ­
л и к с в о е о б р а з н о г о в к ли нич ес ко м о тно ше ни и « п а р а н о й я л ь н о ­
го» д е ф е к т а .
П РО БЛЕМ А
ТАК
Н А ЗЫ ВА ЕМ О Й
Л А Т ЕН Т Н О Й
В С В ЕТЕ Д Л И ТЕЛ ЬН Ы Х
Ш И ЗО Ф РЕН И И
КА ТА М Н ЕЗО В
П р о с л е ж и в а я д и н а м и к у р а з л и ч н ы х ш и з о ф р е н и ч е с к и х п ро ­
цессов от их н а ч а л а в м о л о до м и ли с р е дн е м в о з р а с т е д о с т а ­
рости б ол ьн ых , мы им ел и в о з м о ж н о с т ь н а б л ю д а т ь з а д л и т е л ь ­
ным, о х в а т ы в а ю щ и м с р о к в 5 — 6 д ес я т и л е т и й течением пс их и­
ческих ра с ст ро йс тв , о тне се нных н а м и к п р о я в л е н и я м т а к
110
\
н а з ы в а е м о й л а т е н т н о й ш и з о ф ^ н и и 1. Эт а г ру ппа б о л ь н ы х с о ­
с т о я л а из лиц, н а х о д я щ и х с я на учете д и с п а н с е р а ( ч а щ е всего
с д и а г н о з о м « пс и х о п а т и я » ) , из р я д а б ольн ых , п ос т упи вших в
б о л ь н и ц у по р а з л и ч н ы м п р и чи н ам ( с о ц и а л ь н ы м , д л я э к с п е р ­
т и з ы д ее с по со бно ст и и т. д . ) , и г л а в н ы м о б р а з о м из л и ц с т а р ­
ч еског о в о з р а с т а , в ы я в л е н н ы х в пр оц есс е в ы бо р о чно г о э п и д е ­
мио ло гич ес ко го о б с л е д о в а н и я « зд о ро в ых » , т. е. не у ч те нн ых
д и с п а н с е р о м л и ц одного из г ор о д ск и х р а й он о в (см. г л а в у 4).
Вопрос о с ущ еств овани и л ат е н тн ы х
(абор ти вн ы х, «не развивш ихся»,
form es f ru ste s) ш изофренических процессов с та в и л ся у ж е на ранних с т а ­
ди ях учения об этом за бол е ва н и и . Д е т а л ь н о
р а з р а б о т а л э т у проблему
Е. B leu le r (1911), ко торы й счи т ал л атентн ы е, пр о т ек а ю щ и е с м ал ов ы ра ж е н н о й с им пт ом ат ик ой ф о р м ы ш изоф рении зн ач ител ьно более частыми,
чем п р о яв л яю щ и ес я манифестны м и пс ихозам и ф орм ы за б о л е в а н и я . Е. B leu ­
ler подчеркивал, что при т ак и х л ат е н тн ы х ф о р м а х л ю бы е симптомы з а б о ­
л е в а н и я м огут н а б л ю д а т ь с я в крайне р уди м ен т ар н о м виде, а подозрение
па л атентн ы й ш изофренический процесс
п о д т в е р ж д а е т с я н е ред к о лиш ь
много л ет спуст я и в связи с возни каю щ им обострением с остояния б о л ь ­
ных. П о з д н е е т а к ж е и Е. K ra ep e lin (1913), О. В и т к е (1924) и другие
д о п у с к а л и в о зм о ж н о с т ь л ат е н тн ы х ш изофренических процессов, х от я и
с ом н ев ал ись в больш ой частоте т ак и х форм [K raepelin Е., M a y e r - G r o s s W.,
1922], о к о тор ы х писал Е. Bleuler.
О д н а к о в опрос ы, с в я з а н н ы е с ко нцепцией л а те н т н о й ш и з о ­
ф р е н и и Е. B l eu l er , з а н и м а л и в те че ни е д л и т е л ь н о г о в ре ме ни
с к р о м н о е место в с т а в ш е й почти не об о зр им ой л и т е р а т у р е по
р а з л и ч н ы м а с п е к т а м этого з а б о л е в а н и я . Л и ш ь в пос ле дние
годы м о ж н о о т м ет и ть не ко то р о е о ж и в л е н и е на уч н ог о и п р а к ­
тического и н те р е са к эт ом у в опросу, которое, с н а ш е й точки
зр ени я, с в я з а н о с р а з в и т и е м р я д а новых н а п р а в л е н и й в и з у ­
чении ш и з о ф ре н ии .
1) П р и кл иии к о- ге н ет и че с кн х и с с л е д ов а ни ях , п р о в о д я щ и х ­
ся ос обе нно ш и р о к о в н а ш е й с тр ан е, с пост оя нс тв о м о б н а р у ­
ж и в а л и с ь у р о д ст в е н н и к о в п р о б а н д о в л ич н о с т н ы е а н о м а л и и и
д р у г и е пс их иче с кие и зм е не н ия , не д о с т и г а ю щ и е п си хо т иче ­
с ко го у ро вня , при к в а л и ф и к а ц и и ко т ор ых д о л ж е н в о зн и к а т ь
вопрос об их п р и н а д л е ж н о с т и к л а т е н т н о й ши зо ф ре ни и . 2) П о ­
л у ч и в ш а я в по сл ед не е в р е м я ш и р о к о е п р и з н а н и е т р а к т о в к а
ш и з о ф р е н и и к а к б оле зн и п р е д р а с п о л о ж е н и я не мо г ла , е с т е­
ственно, не с о п р о в о ж д а т ь с я д о п у щ е н и е м в о з м о ж н о г о с у щ е с т ­
в о в а н и я а б ор т ив н ых , или л а т е н т н ы х , ф ор м з а б о л е в а н и я , и з ­
ве стн ых т а к ж е и при д р у ги х н а с л е д с т в е н н ы х з а б о л е в а н и я х и
1
П о д р о б н о е клиническое описание этой группы больны х с о д е р ж и т с я
в р а б о т а х Е. К. М ол ч ан о во й (1978), Е. S t e r n b e r g и Е. M o lts c h a n o v a (1978).
Ill
болезнях предрасположения
3j Л и ц а , п р и н а д л е ж н о с т ь к о т о ­
р ых к л а т е н т н о й ш и з о ф р е н и и т р е бу е т с ер ье з но г о о б с у ж д е н и я ,
ч а с т о в ст ре ча л ис ь, к р о м е того, во в р ем я ш и р о к и х п о п у л я ц и о н ­
ных о б сл е д о в а н и й . 4) П о с к о л ь к у в н а с т о я щ е е в р е м я пс их и­
чески б о л ь н ы е ч а щ е д о ж и в а ю т до п о ж и л о г о и с та рч ес ко г о
в о з р а с т а , о т к р ы л а с ь в о з м о ж н о с т ь п р ос л ед и ть д и н а м и к у пс их и­
ческих состояний на п р о т я ж е н и и д ес ят ил ет ий. Т а к и м о б ра з о м ,
мы могли пр о в е ри т ь в ы с к а з а н н о е е щ е Е. B l e u l e r п р е д п о л о ж е ­
ние о том, что у т а к и х б о л ь н ы х мог ут н а б л ю д а т ь с я поз дние
о б ос т р е н и я с о с то я ни я , д е л а ю щ и е д и а г н о з ш и з о ф р е н и и б ол ее
д ос то в ер ны м . Н а б л ю д е н и е з а с о с т а р и в ш и м и с я б о л ь н ы м и п о­
з в о л и л и по- новому п ос т а в и т ь в о пр ос о д и н а м и к е л а те н тн о й
ш и з о ф р е н и и и д о к а з а т ь ее наличие.
П о с к о л ь к у кл и ни ч ес ки е о собенност и тех б о л е з н е н н ы х с о ­
ст ояний, к от о ры е д и а г н о с т и р о в а л и с ь н а м и к а к л а т е н т н а я ш и ­
з о ф р ен ия , очень м а л о о п и с а н ы в н а ш е й л и т е р а т у р е , д а и с а м а
ко нце пц ия л а те н т н о й ш и з о ф р е н и и не м о ж е т с ч и та т ьс я о б щ е ­
п ри ня то й , мы, п р е ж д е чем подойти к а н а л и з у о т д а л е н н о й д и ­
н а м и к и этих с остояний, к о р от к о о с т а н о в и м с я на п р и м е н я в ш и х ­
ся д и а г н о с т ич ес к их кри те ри ях .
П о д н а ш и м н аб л ю д е н и е м н а х о д ил и с ь 60 б о ль н ы х в в о з р а с ­
т е 6 0— 80 л е т и с т а р ш е 2. П о н я т и е « н а ч а л о б о ле з ни » по сути
д е л а не п р и л о ж и м о к т а к и м б о л ь н ым . Т о л ь к о н е к о то р ые из
них н а х о д и л и с ь на д и с п а н с е р н о м учете (к т о м у ж е ч а щ е всего с
д и а г н о з о м « п с и х о п а т и я » ) , л и ш ь е д и н ич н ые б о л ь н ы е г о с п и т а ­
л и з и р о в а л и с ь в по зд не м в о з р а с т е в с т а ц и о н а р ы . П о э т о м у в
о тн ош ен и и этой г руппы б о л ь н ы х мы не р а с п о л а г а л и т а к и м и
ж е п ол н ы м и д а н н ы м и о д и н а м и к е пс ихиче ских изме нен ий в
ц ел ом , кот орые , к а к п р а в и ло , б ы ли в н а ш е м р а с п о р я ж е н и и в
от но шен ии б о л ь н ы х с д р у г и м и г р уп п а м и ш и з о ф р е н и ч е с к и х
ра с ст ро й ст в. О д н а к о в тех с л у чя а х , к о гд а у д а в а л о с ь получить
д о с та т оч н о п ол н ы е а на м н е с т и ч е с к и е с ве де ния , в ы яс н я л о с ь , что
те или др угие , о бы ч но д о с т а т о ч н о в ы р а ж е н н ы е а н о м а л и и л и ч ­
ностного с к л а д а н а б л ю д а л и с ь у них у ж е с д ет с к и х или ю н о ­
ш е с к и х лет.
Р е т р о с п е к т и в н ы й а н а л и з ж и з н и б о ль н ы х п о к а з а л , что к л и ­
н и че с к а я к а р т и н а л а т е н т н о й
ш и з о ф р е н и и о п р е д е л я л а с ь на
всем ее п р о т я ж е н и и г л а в н ы м о б р а з о м д е ф и ц и т а р н ы м и и з м е н е ­
ниями, к о то р ые н е з а м е т н о и постепенно н а к а п л и в а л и с ь . Т о л ь ­
1 Т ак ую то ч к у зр ен и я в ы ск азал в п о сл ед н и е годы т а к ж е G . H uber
( 1 9 7 4 ).
2 О к оло 60% эт и х бол ьны х д о ж и л и д о в о зр а ст а 7 0 — 8 0 л ет и б ол ее.
112
ко у '/з б о ль н ы х д е ф н ц н т а р н ы е р а сс т р о й с т в а р а з в и в а л и с ь в
течение с р а в н и т е л ь н о к о р от к ог о п р о м е ж у т к а вре ме ни, т а к что
в этих с л у ч а я х м о ж н о б ы л о г ов о рит ь о «сдвиге» в п у б е р т а т ­
ном или юн оше ск ом в о зр ас те. Ч т о к а с а е т с я д р у ги х б оль н ых ,
то о б ъ е к т и в н ы е с в ед ен и я с к о р е е г о в ор ил и о постепенном ф о р ­
м ир о в а н и и д е ф и ц и т а р н о й с т р у к т у р ы личности. Эти изме нен ия
о т л и ч а л и с ь от тех, к о то р ые о п и с ы в а ю т с я к а к и р е м о р б и д н ы й
ш из о и д н ы й с к л а д л ич но с ти б о л ь н ы х ш из оф ре ние й.
Личностные аномалии, наблюдавшиеся у больных латент­
ной ш и зо ф р е н и е й , о б л а д а л и х а р а к т е р о м о т че тл ив ой д еф и ци т а р н ос ти и и з ъ я н а , о т л и ч а л и с ь м о з а и ч н о с т ь ю и п ри в о д и л и к
в ы р а ж е н н о й д и с г а р м о н и и л и ч но ст но го с к л а д а .
В ы с о к а я с о ц и а л ь н а я а кт и в н о с т ь т а к и х л юд е й м о г л а с о че ­
т а т ь с я с ч е р т а м и пс ихиче ского и н ф а н т и л и з м а и э м о ц и о н а л ь ­
ной тупостью. С е м е й н а я ж и з н ь б о ль н ы х б ы л а п о лн а к о н ф л и к ­
тов, не л еп ых в з а и м о о т н о ш е н и й с б ли з ки ми . Ч у д а к о в а т о с т ь
м о г л а с о ч ет а ть с я с и ж д и в е н ч е с к и м и у с т а н о в к а м и в ж и зн и;
в с т р е ч а л и с ь и с ен си т и вн ые а ут и ст ы с б едной вну т ре нн ей ж и з ­
нью, у т р а т о й э м о ц и о н а л ь н о г о р е з о н а н с а и п а р а д о к с а л ь н о с т ь ю
э м о ц и о н а л ь н ы х ре ак ц ий . Мн о г и м б о л ь н ым б ы ли св ойс тв е нны
м а н е рн ос т ь и в ы ч ур н ос ть в речи, м о то р ике , о д е ж д е и в не шне м
об ли ке , а т а к ж е л е г к и е ф о р м а л ь н ы е р а сс т р о й с т в а м ы ш л е н и я
( с о с к а л ь з ы в а н и е , п а р а л о г и ч н о с т ь и т. д .) . В ц ел ом эти и з м е ­
не ния л ич но с ти б ы ли по х ож и б о л ь ш е всего на д е ф и ц и т а р н ы е
р а с ст ро й ст ва , в о з н и к а ю щ и е после ш и з о ф р е н и ч е с к и х шубов,
т. е. на т а к н а з ы в а е м у ю р е з и д у а л ь н у ю ш и з о ф р е н и ю , чем на
ш и з о и д н у ю психопатию.
О д н а к о б о ль н ые о т л и ч а л и с ь в ыс о ки м у р ов не м т р у д о с п о ­
со бно с ти и пс ихиче ской акт ив но с ти. Н а п р о т я ж е н и и всей ж и з ­
ни в о тно ше ни и их не в о з н и к а л вопрос о пе ре в од е на и н в а л и д ­
ность по пс ихическим п о к а з а н и я м . М о ж н о б ы л о о т ме ти т ь л и ш ь
н ек о то р о е с н и ж е н и е с о бс тв енн о т в о р че с к и х с пособностей и
инициа тив ы.
К а к у ж е с к а з а н о в ыше, с ос тоя ние б ол ьн ых этой г р уппы на
п р о т я ж е н и и д ес я т и л е т и й о п р е д е л я л о с ь в о сновном деф иц ит а р н ы м и из ме не ния ми. Во мног их с л у ч а я х н а б л ю д а л и с ь э п и з о ­
д и че ск ие р у д и м е н т а р н ы е п ро д у к т и в н ы е р а с с т р о й с т в а : о б м а н ы
чувств в виде о к л и к о в и видений, в с т р е ч а в ш и х с я ч а щ е всего в
д е т с т в е пли юности, с т ен ич еск не с ос то я ния и с убк л ин и че с ки е
ф а з н ы е к о л е б а н и я н ас т ро е ни я, в с т р е ч а в ш и е с я ч а щ е всего в
м о л од ом и с ре дн е м в о з ра с те , и о т де л ьн ые , с и т у а ц и о н н о о б у ­
с л о в л е н н ы е п а р а н о й я л ь н ы е р е ак ц и и , в о з н и к а ю щ и е о б ы ч н о в
позднем в озраст е.
113
С о с т о я н и е б о ль н ы х в п ери од н еп о ср е дс тв е нно го н а б л ю д е ­
ния з а ними в с та ро с т и п р е д с т а в л я л о с ь к а к р е з у л ь т а т очень
м е д л е н н о г о н а р а с т а н и я с во йс т ве нн ых им с р а н н е г о в о з р а с т а
пс их иче ск их а н о м а л и й и п о я в л е н и я р я д а но в ых расстройств.
О п и с а н н ы е в ы ш е а н о м а л и и лично с т но г о с к л а д а не с м я г ч а ­
л ис ь , а д о с т и г а л и н е ре д ко к а р и к а т у р н о г о , у р о д л и в о г о х а р а к ­
т ер а. Т а к о е з а о с т р е н и е д е ф и ц и т а р и ы х
изм ен ен и й к ас ал ос ь,
н а п р и м е р , э м о ц и о н а л ь н о й с ф ер ы , в которой я в н о в ыс т у п а л и
черт ы э м о ц и о н а л ь н о й тупости, же с то ко с ти и п а р а д о к с а л ь н о ­
сти. У р я д а б о л ь н ы х у с и л и в а л с я а ут из м, а н е к о то ры е вели
ж и з н ь о тше ль ни ко в. Н а р а с т а л и до ку рь е з н ой степени п е д а н ­
т изм и ригидность.
В по зд не м в о з р а с т е б ол ьн ы х, в о зм о жн о , под д о п о л н и т е л ь ­
ным в л и я н и е м проце сс ов с т ар е н и я з а м е т н ы м и
с тан ов ил ис ь
ч ерт ы неко то р ой б ол ее т о нко й и н т е л л е к т у а л ь н о й н ес о с т о я т е л ь ­
ности: не спо со бно с ть к т в ор че с ко й р а б о т е и у т р а т а с по с об н о­
сти к п о н и м а н и ю и в ы д е л е н и ю с м ы с л а и с ущн ос ти п р о и с х о д я ­
щ и х в о к ру г я вл ений, к к от ор ы м б о ль н ые к а к будто п р о я в л я л и
д о с т а т о ч н ы й интерес. Н а р а с т а л и н а и в н ос ть с у жд е ни й , их ш а б ­
л о н н о с т ь и монотонность.
У б о л ь ш и н с т в а б о ль н ы х в по з д н ем в о з р а с т е с л о ж и л с я
с р а в н и т е л ь н о ро вный п р и п о д н я т ы й фон на с тр о ен ия . Н а и б о л е е
о т ч ет л ив ы м о к а з а л о с ь у с ил ени е с в е р х ц е н н ы х и п а р а н о й я л ь н ы х
о б р а з о в а н и й , ч а щ е всего в в ид е с в е р х ц е н н ы х з а н я т и й , у в л е ч е ­
ний ил и и з о б р е т а т е л ь с т в а .
П р и этом о бы чн о н а б л ю д а л о с ь
постепенное н а р а с т а н и е р а н е е с во йс т ве нн ых б о л ь н ым черт,
но ино гд а и с ве рхце ннос те й, и п а р а н о й я л ь н о с т ь п р о я в л я л а с ь
в п е р в ы е в по з д н е м в озраст е.
О д н а бол ьная, нанример, к о т о р а я в м ол о ды е годы пела в л ю б и т е л ь ­
с к о м хор е и не имела с пециального м у зы к ал ь н о го об р а зо в а н и я , в позднем
в о з р а с т е н а п и с а л а подробны й т р а к т а т о х оровом пении, кото ры й она р а ­
зо с л а л а по разл ичн ы м орган и зац и я м . В ы ск а за н н о е спец иали стам и мнение
о полной не пригодности папнсанного ею о б ъ я с н я л а за в и с тью или м а т е р и ­
альной за и н т е р ес ова н н ост ью критиков.
Д р у г о й больной — м а л я р и ф р е зе р о в щ и к — в сегда у в л ек а л ся м елки­
ми « рац и о н а л и за то р с к и м и п р е д л о ж ен и я м и » и д о в о л ь н о наивными из о б р е ­
тениям и; в позднем в о зра сте з а н я л с я не лепым изобретением, не имеющим
ни какого о тнош ения к его о б р а зо в а н и ю и специальности. Больн ой, о т л и ­
ча в ш и й ся крайней ж ес ток ос ть ю и эм о ц ионал ьной тупостью, полагал, что
своим изобретением «осчастливит» лю дей и все бол ь ш е переоценивал свои
в озм о ж но ст и.
Т а к и м о б р а з о м , пол уч е нн ые д а н н ы е о д и н а м и к е п си хиче ­
с к и х и з м е н ен и й и н а ш и н а б л ю д е н и я з а сос то я ние м, в ко т ор ом
б о л ь н ы е н а х о д и л и с ь в п е р и о д о б с л е д о в а н и я , п оз во л и л и гово­
114
рит ь об о п р е д ел ен н ом пр ог р ед и ен т но м р а зв и т и и р а н о с л о ж и в ­
ш их с я пс ихиче ских из менений, с т а н о в и в ш и х с я ос обе нно з а м е т ­
ными в по зд не м в о зр а ст е. Хотя д и н а м и к а пс ихиче ских и з м е ­
нений б ы л а к р а й н е м е дл енн ой и, к а к пр а ви ло , не в ы х о д и л а з а
п р е д ел ы с л о ж и в ш и х с я р а н е е психических о тклоне ний, мы все
ж е п о л а г а е м , что п од обн ое п р о я в л е н и е з а б о л е в а н и я д о л ж н о
р а с с м а т р и в а т ь с я к а к ш и з о ф р е н и я . Л а т е н т н ы е , или а б о р т и в ­
ные, п р о я в л е н и я т л е ю щ е г о пр оцесса, к а к п о к а з ы в а ю т н а ш и
н а б л ю д е н и я , п р е д с т а в л я ю т собой, с к о р е е всего, л и ш ь з а т я ж ­
ной э т а п в к р а й н е м е дл е н н о м р а з в и т и и з а б о л е в а н и я .
Н а б л ю д а в ш а я ся поздняя динамика болезненных измене­
ний я в л я е т с я с у щ е с т в е н н ы м д и ф ф е р е н ц и а л ы ю - д и а г н о с т и ч е с ким к р и т е р и е м при о т г р а н ич ен и и л а т е н т н о й ш и з о ф р е н и и от
ш из ои д но й п си хо па ти и, н а что в свое в р е м я у к а з ы в а л
П. Б. Г а н н уш ки н.
Д И Н А М И КА П РИ СТУП О О БРАЗН О П РО ТЕКАЮ Щ И Х
Ф О РМ Ш И ЗО Ф РЕНИ И
К а к о т м е ч а л о с ь в ыш е, о дна из г л а в н ы х з а д а ч н а с т о я щ е г о
и с с л е д о в а н и я с о с т о я л а в том, ч тоб ы с п о м о щ ь ю п ол уч енны х
данных о динамике шизофрении на протяжении ряда десяти­
л е ти й п ро в е р и т ь и у точнит ь н а и б о л е е с у щ е с т в е н н ы е з а к о н о ­
м е р н ос т и о с но в ны х ф о р м т еч ени я з а б о л е в а н и я . П о с т а н о в к а и
по пы тк и р е ш ен и я т а к о й з а д а ч и в о т но ше ни и п р и с т у п о о б р а з н о
п р о т е к а ю щ е й ш и з о ф р е н и и т р е б о в а л и п р е ж д е всего р а с с м о т р е ­
ния с л е д у ю щ е г о в опр ос а: р а с п р о с т р а н я ю т с я л и н а ш и п р е д ­
с т а в л е н и я о з а к о н о м е р н о с т я х р е ку р р е н т н о г о и п р и с ту п оо бр а зн о - пр о гр ед ие нт но го тече ни я, с л о ж и в ш и е с я в о сновном в р е ­
з у л ь т а т е и зу че ни я б о л ь н ы х м ол о д о г о и с р едн ег о в о з р а с т а или
на о с но в ан и и к а т а м н е с т н ч е с к и х н а б л ю д е н и й н еб о л ь ш о й или
с р едн ей д ли т ел ь но ст и , т а к ж е на о т д а л е н н ы е э т а п ы те че ния
з а б о л е в а н и я ? И н ы м и с л о в а ми , с т а в и л с я в о пр ос о том, по д ­
т в е р ж д а ю т л и к а т а м н е с т и ч е с к и е н а б л ю д е н и я н а д д о ст и г ш и м и
у ж е с т ар ч е с к о г о в о з р а с т а б о л ь н ы м и т от ф а к т , что з а к о н о м е р ­
ности т еч ени я и в ы де ле нн ы е, х а р а к т е р н ы е д л я э т их ф о р м к л и ­
ни че ски е с во йс тв а с о х р а н я ю т с я от н а ч а л а п р и с т у п о о б р а з н о г о
пр оц е сс а д о е го конца.
В ы деление внутри группы за бол е ва н и й , п рот ек а ю щ и х п о типу при ст у ­
пооб разн ой ш изофрении, дв у х ди ск ретны х фо рм — рекуррентной и приступоо б р азно-прогредиентной — о сно в ы в ается на с у щ еств о вани и з н ач и те л ь­
ных клинических различи й м е ж д у психозами, в ходя щ и м и в э т у группу.
Н а б л ю д а ю щ и е с я разл ичи я кас а ю тс я, к ак известно, и степени т я ж е ст и нас115
т у п аю ш и х в р е зу л ь т а т е болезни д е ф н ц и та р н ы х изменений, и «круга» психо­
патологических с индромов, предпочтительны х д л я клинической
картины
приступов, и за к он о м ерн о й ди н ам и к и р а сс трой ств на п о сл ед овател ьн ы х
эт а п а х п р и ст упообр а зно го процесса.
В пр о в е де нн ых р ане е и с с л е д о в а н и я х б ы л о у с т ан о вл ен о , что
при р е к у рр е нт н ой ф о р м е течения, ос о бе нно в н а и б о л е е т и пи ч ­
ных с л у ч а я х , о т че т л и в ы е и з м ен ен и я л и ч но ст и в ы я в л я ю т с я
л и ш ь после п ов т ор ны х пр ис ту п ов и в д а л ь н е й ш е м т а к ж е н а ­
р а с т а ю т медл енн о. М е ж д у тем д л я нр и сту по о бр а зн о- п ро г ре д и ен т но г о т еч ени я х а р а к т е р н а и н ая д и н а м и к а : не га т ив ны е
из ме не ния ч а щ е всего у ж е п ре д ш е с т в у ю т п о я в л е н и ю р а з в е р н у ­
тых психозов, у г л у б л я ю т с я с р а з у после пе рвог о ж е п си хо ти­
ческог о пр и ст уп а и п р о д о л ж а ю т « с т у п е н е о б ра з но » н а р а с т а т ь
в с л е д за к а ж д ы м п ос л е д у ю щ и м приступом.
РЕКУРРЕН ТН О Е
ТЕЧ ЕН И Е
Ш И ЗО Ф РЕН И И
С учетом р а н е е у с т а н о в л е н н ы х и о б щ е п р и н я т ы х д а н н ы х мы
с г р у п п и р о в а л и б ол ьн ых , изу че нн ых на ми т о л ь к о в поздних
с т а д и я х те че ния з а б о л е в а н и я , на о с но ва ни и их д и а г н о с т и ч е ­
ской к в а л и ф и к а ц и и на р а нн и х э т а п а х з а б о л е в а н и я . П р и п р о ­
ве де нном под т а к и м у г л о м з р е н и я а н а л и з е г руппы б ол ьн ы х, у
ко т ор ых з а б о л е в а н и е р а з в и в а л о с ь до с т ар ч е с к о г о в о з р а с т а в
виде о че рч е нны х приступов, о к а з а л о с ь , что р е к у р р е н т н о е т еч е­
ние, с о от в е т с т в ую ще е на всем п р о т я ж е н и и з а б о л е в а н и я о с но в­
ным к ли нич ес ким к р и т е р и я м этой ф о р м ы , н а б л ю д а л о с ь л и ш ь
у н е б о л ь шо г о ч и сл а б оль н ых . Т а к и е б о л ь н ы е с о с т а в л я л и о к о ­
л о 7 % от о б щ е г о чис ла н а б л ю д а в ш и х с я .
Вопрос о с удьб е больных рекуррентной ш изоф ренией о стается до сих
нор нерешенным. П о к а еще о тсутств ую т ф ак тич еск ие данны е, которы е
могли бы о бъ ясн ить, почему р е ку рре н т н а я ш изофрения, с о с т а в л я ю щ а я , по
д а н н ы м эпидем иологического исследования, 19,2— 22,9% от общ ей п о п у л я ­
ции больных ш изоф ренией [ Ж а р и к о в Н. М., Ш м а о н о в а JT. М., 1972, Либер м ан 10. И., 19741, ди агн о с ти руе тс я л и ш ь у 6 % больны х с т а р ш е 60 лет.
П о эт о м у по в о д у в н а ст о я щ е е время в ы ск а зы в а ю т ся р а зл ичн ы е пр е д ­
пол о ж ен ия. Д о п у с к а е т с я , например, что б л а г о д а р я п р е о б л а д ан и ю в с т а р ­
ческом в о зр а ст е общ их тенденций к ста би л и зац и и и о б р а тн о м у развити ю
проявлений ш изофрении зн ач и те л ьн а я часть больны х рекуррентной ш и зо ­
френией — на именее прогредиентной из при ст у по обра зны х форм — в ы з д о ­
р а в л и в а ю т и исчезаю т из поля зре ния психиатров. Д о п у с к а е т с я т а к ж е , что
ш изофрения, п р о т е к а ю щ а я в н а ч а л е к ак р е к \ р р е н т н а я , п о з ж е становится
прн ступообразно-прогредиентной.
К а к п о к а з а л и н а ш и ис с ле до в а н ия , р е к у р р е н т н о е течение
с о х р а н я л о с ь д о с т ар ч ес ко г о в о з р а с т а и ме нн о в тех с лу ча я х,
к ог да и на н а ч а л ь н ы х э т а п а х б о ле з н и н а б л ю д а л о с ь н а и бо л ее
116
стр ого е с оо тв е тс т вие ее п р о я в л ен ий х а р а к т е р н ы м к л и н ич е с­
ким к р и т е р и я м этой ф о р м ы . У всех б о л ь н ы х з а б о л е в а н и е н а ­
чиналось в наиболее
пр е дп оч ти т ел ь но м д л я м а н и ф е с т а ц и и
д а н н о й ф о р м ы з а б о л е в а н и я в о з р а с т н о м пе р ио де ( ч а щ е всего
о т 20 до 29 л е т ) . К л и н и ч е с к а я к а р т и н а психо ти че с ки х п ри сту­
пов о п р е д е л я л а с ь во всех с л у ч а я х н а и б о л е е т и п и чн ым и д л я
р е к у р ре н тн о й ш и з о ф р е н и и с и н д р о м а м и — к а т а то но - оне йр ои дным или д е п р е с с и в н о - п а р а н о и д н ы м . К р о м е того, о б щ а я осо­
б ен но ст ь р ан н их пр ис ту п ов з а к л ю ч а л а с ь в том, что они в о з н и ­
к а л и остро, с т р е м и т е л ь н о д о с т и г а л и к у л ь м и н а ц и о н н ы х э т а п о в
с во е го р а з в и т и я и б ы л и четко о че рч е нн ым и , т. е. и п с и х о п а т о ­
л о г и ч е с к а я их с т р у к т у р а , и д и н а м и к а с о от в е т с т в о в а л и п р е д ­
с т а в л е н и ю о н а и б о л е е б л а г о п р и я т н о м в прогнос тич ес ко м о т н о ­
ш ен ии типе психоза.
Ч т о ж е к а с а е т с я д а л ь н е й ш е г о р а з в и т и я з а б о л е в а н и я , то
о к а з а л о с ь , что т ече ни е р екур р ен т но й ш из о ф р е н ии , с о х р а н я ю ­
щей свой кл ин ич е ск ий х а р а к т е р на п р о т я ж е н и и н е с к о ль к их д е ­
с я ти лет ий , о т л и ч а л о с ь р я д о м о б щ и х особенностей. К а к и зв е ст ­
но, з а б о л е в а н и е п р о т е к а л о л и б о в виде о д н о ти пн ых приступов
по типу « кл ише », л и б о в виде т а к н а з ы в а е м о г о р е гр ед и ен т н о го
т ипа течения, при ко т ор о м после н а ч а л ь н ы х р а з в е р н у т ы х шиз о а ф ф е к т и в н ы х психозов на о т д а л е н н ы х э т а п а х б о ле з н и в о з ни ­
к а л и л и ш ь чисто а ф ф е к т и в н ы е приступы. К р о м е того, у всех
б о ль н ы х в м о л о до м и с р е д н е м в о з р а с т е пр и сту пы психоза б ы ­
ли с р а в н и т е л ь н о р е дк и ми . П р и р е ку р р е н т н о й ш и з о ф р е н и и с
о д но т и п н ы ми п р и с ту п ам и после первого п ри ст уп а н а с т у п а л а
д л и т е л ь н а я ( с в ы ш е 15— 20 л ет) р ем ис сия . В д р у г и х с л у ч а я х в
м о л од ом и ср е дн ем в о з р а с т е пр и сту п ы б ы л и р е д к и м и (2—
3 пр и сту па) и их т а к ж е р а з д е л я л и д л и т е л ь н ы е м е ж и р и с т у п н ы е
ин т е р в а л ы. Л и ш ь в в о з р а с т е после 4 0— 53 л е т н а б л ю д а л о с ь не­
ко торое у ч а щ е н и е приступов, с о х р а н я в ш и х с хо дс т во с первым
м а н и ф е с т н ы м психозом (при течении по типу « к л и ш е » ) , или
приступов, с о п р о в о ж д а ю щ и х с я о дн ов р ем е нн ой р е ду к ци ей пс и­
хо тич ес ких п р о я в л е н и й (при п р е о б л а д а н и и р е гр е ди еи т ны х т е н ­
ден ций в тече ни и р е к у рр е нт н ой ш и з о ф р е н и и ) .
М ы н а б л ю д а л и 5 б о ль н ы х с б о ле е с л о ж н о й д и н а м и к о й з а ­
б о л е в а н и я : в м о л од ом и с ре дн е м в о з р а с т е (до 4 3— 45 л е т ) оно
р а з в и в а л о с ь в р а м к а х р е ку р р е н т н о й ш и з о ф ре н ии , а п о з ж е п р и ­
о б р е т а л о черт ы п рн с ту п о о б р а з н о - п р о г р е д и е н т н о г о течения.
Н а п е рв ы х э т а п а х з а б о л е в а н и я , п р о д о л ж а в ш и х с я от 5 до
26 лет, н а б л ю д а л и с ь а т и п и ч н ы е а ф ф е к т и в н ы е приступы и пр и­
с ту пы оне йр оидн ой с т р у к т у р ы (2— 5 ) , ре мис сии м е ж д у к о т о­
р ы м и были в ыс око г о к а ч ес тв а . Н а ч и н а я с к л и м а к т е р и ч е с к о г о
117
в о з р а с т а , в с т р у к т у р е п ов т ор ны х пр ис ту по в п р о я в л я л а с ь п а р а ­
ноидная симптоматика, которая в дальнейшем доминировала.
Н а р я д у с и зм ен ен ие м п с и хо па то л ог ич ес ко й с т р у к т у р ы п р и с т у ­
пов м е н я л о с ь и ка че с тв о ремиссии: п о я в л я л и с ь с то йк и е а ф ф е к ­
т ив ны е р а сс т р о й с т в а , к от о ры е п р и о б р е т а л и по ст оя нный х а р а к ­
тер. П р и о б сл е д о в а н и и этих б о л ь н ы х в с т а р ос т и б ы ли в ы я в л е ­
ны о т че т л и в ы е п р и з н а к и ш и з о ф р е н и ч е с к о г о д е ф е к т а со с н и ж е ­
нием п о б у ж д е н и й и психической а кт ив н ос ти , э м о ц и о н а л ь н о й
б ед н ос т ью и н ед ос та то чн ой кр ит и ко й в от но шен ии б оле зн и
в целом.
Т а к о в ы в ы я в л е н н ы е н а м и ф а к т и ч е с к и е д а н н ы е о б о ль н ы х с
п е р в о н а ч а л ь н о р е к у р р е н т н ы м т ече ние м ши зо ф ре ни и . О в о з­
м о ж н о й при чи не постепенного ис че з но ве ни я т а к и х б о л ь н ы х из
и зв е ст но й п с и х и а т р а м п о п у л я ц и и б о л ь н ы х ш из о ф р е н и е й с т а р ­
ческого в о з р а с т а н е л ь з я с д е л а т ь к а к и х - л и б о о к о н ч а т е л ь н ы х
в ыв о д о в из- за м а л о г о ч и сл а н а б л ю д е н и й и ос обе нно с тей м е т о ­
д и че с ко г о п о д хо да при и сс ле до в а нии. Н а б л ю д а в ш и е с я ф о р м ы
п е р в о н а ч а л ь н о р е ку р р е н т н о г о тече ни я, при к от о р ы х на о т д а ­
л е н н ы х э т а п а х в ы я в л я л о с ь о т ч е т л ив о е н а р а с т а н и е прогредпентности процесса, о т л и ч а л и с ь у ж е в н а ч а л е з а б о л е в а н и я от
н а и б о л е е т ип и чн ых р е к у р р е н т н ы х психозов. Д а ж е не м но г оч и с­
ленные наблюдения подтверждают возможность нарастания
пр о г р ед и ен т н ос т и п р и с т у п о о б р а з н о г о пр о ц е сс а на о т д а л е н н ы х
его э т а п а х , т. е. п е р е х о д а р е ку р р е н т н о й ш и з о ф р е н и и в приступ о о б р а з но - п ро г ре д и е нт н у ю , и и м е ю т п р и н ц и п и а л ь н о е з н а ч е н и е
к а к один из д о в о д о в в п ол ь зу е д и н с тв а п р и с т у п о о б р а з н о п р о ­
т е к а ю щ и х ф о р м ш и з о ф ре н ии . Эти н а б л ю д е н и я г о в о р ят в п о л ь ­
зу п р и н а д л е ж н о с т и к ш и з о ф р е н и и ш и з о а ф ф е к т и в н ы х пс ихо­
зов, п р и р о д а к от о р ы х до сих пор о с т а е т с я спорной.
О д н а к о на о т д а л е н н ы х э т а п а х т е че н и я р а н о н а ч а в ш е й с я р е ­
к у р р ен т н о й ш и з о ф р е н и и п р е о б л а д а ю т р е г р е ди е н т н ы е т е н д е н ­
ции р а з в и т и я , т. е. т ен де н ци и к о с л а б л е н и ю пр ог ре дие нт но ст и
з а б о л е в а н и я . М ы в с т р е ч а л и с ь с п о д об н ы м и с л у ч а я м и в вид е
п р е о б л а д а н и я в по зд не м в о з р а с т е чисто а ф ф е к т и в н ы х п р и с ту ­
пов. В по л н е в о з м о ж н о , что з а б о л е в а н и е у ч ас т и т а к и х б о ль н ы х
м о ж е т б ы т ь о тнесено в по зд не м в о з р а с т е к а ф ф е к т и в н ы м пси­
х о за м . В п о л ь зу этог о п р е д п о л о ж е н и я с в и д е т е л ь с т в у е т и тот
ф а к т , что р я д а в т о ро в [ L a b o u c a r i e J., 1958; V a i l l a n t G., 1963],
н а б л ю д а в ш и х т а к у ю ж е т р а н с ф о р м а ц и ю с л о ж н ы х по с т р у к т у ­
ре « ш и з о ф р е н и ч е с к и х » пр и сту по в в ч ис то а ф ф е к т и в н ы е , г ов о­
р ил и о пе р е хо д е ш и з о ф р е н и и в м а н и а к а л ь н о - д е п р е с с и в н ы й
психоз. Н а к о н е ц , п р и м ен е нн ый н а м и м е т о д к л и н и к о - к а т а м н е с тич ес ко г о н а б л ю д е н и я н а д т а к и м и б о л ьн ы ми , к от о ры е продол118
э к а ют б о л е т ь д о с т ар ч е с к о г о в о з р а с т а и ли по т ем или д р уг им
п р и чи н ам п р о д о л ж а ю т н ах о д и т ь с я на д и с п а н с е р н о м учете, не
п о з в о л я ю т о т ве ти т ь на в опрос о том, с к о л ь к о б о ль н ы х с е д и ­
ни ч ны ми п си хо ти че ски ми п р и с т у п а м и и н а и б о л е е б л а г о п р и я т ­
ным течением ис ч е за е т из п ол я з р е ни я п си х и а т р о в д о д о с т и ­
ж е н и я п озд не го в о зр а ст а.
Н а эт о т вопрос могло бы ответить т олько к атам нести ческ ое исследо­
в ан ие когорты больных, в зя т ы х на ди спансерны й учет в м ом ен т их з а б о ­
л е в а н и я , т. е. много десятил ети й тому н а з а д . К с о ж а л ен и ю , т ак о е исследо­
в ан ие в р я д ли о сущ ествим о по р я д у причин, в частности в с вязи с ч р е з­
в ы чайно большой м играцией г ородского населен ия в последние д е с я т и л е ­
тия, а частично и в с вязи с тем, что многие а рх и в н ы е м ат е риал ы в дисл а н с е р а х почти не сохранились.
П Р И С ТУ П О О Б Р А З Н О -П Р О ГР ЕД И ЕН ТН О Е
ТЕЧ ЕН И Е
Ш И ЗО Ф РЕН И И
Н а о с но ва ни и о це н ки к л и н и к и н а ч а л ь н ы х э т а п о в з а б о л е в а ­
ния о с но в н а я ча ст ь о с т а ю щ и х с я до с т а р ос т и п р и с т у п о о б р а з ­
ных проце сс ов б ы л а о т не се на к п р и с ту п оо бр а зн о- п ро г ре ди ен т ной ф о р м е т ече ния з а б о л е в а н и я (159 н а б л ю д е н и й ) .
П р и о тнесении б о ль н ы х к р а с с м а т р и в а е м о й г ру ппе с о б л ю ­
д а л и с ь с л е д у ю щ и е п ри нци пы о т б ор а : н а ч а л о б оле зн и в в о з р а с ­
те до 40 лет, в о з р а с т в п ер ио д о б с л е д о в а н и я с т а р ш е 60 л е т и
те че ни е з а б о л е в а н и я на всем его п р о т я ж е н и и в в ид е п о в т о р я ю ­
щ и х с я о че рч е нны х приступов. Тем не м е не е к ли н ич е с к и е пр о ­
я в л е н и я и т ече ни е з а б о л е в а н и я о к а з а л и с ь у о т о б р а н н ы х по т а ­
ки м п р и з н а к а м б ол ьн ых в ес ь ма р а з н о о б р а з н ы м и . З н а ч и т е л ь ­
ные р а з л и ч и я в ы я в л я л и с ь , н ап р и м е р , в с тепени в ы р а ж е н н о с т и
с ф о р м и р о в а в ш е г о с я д е ф е к т а и д и н а м и к и его р а з в и т и я , в
ч ас то те н а б л ю д а в ш и х с я н а п р о т я ж е н и и з а б о л е в а н и я п р и с ту ­
пов (от 2 до 4 0) , в их р а с п р е д е л е н и и по в о з р а с т н ы м пе ри о да м,
а т а к ж е в с и н д р о м а л ь н о й х а р а к т е р и с т и к е и кл ини ч ес ки х т ипа х
психо ти че ски х приступов. О к а з а л о с ь , что все эти к ли нич ес кие
п а р а м е т р ы п ри с ту п о о б р а з но - п р о г р е д и е н т н о г о тече ни я, к а ж ­
д ы й из к от о р ы х с а м по с ебе о т р а ж а е т о п р е д е л е н н у ю с торону
а кт и в н о с т и т еч ени я б о ле з н е нн ог о пр оц есс а, д а л е к о не всегда
с о че т аю т с я м е ж д у с обой и к о р р е л и р у ю т д р у г с д р у го м . Это
св ойс тв о п р и с т у п о о б р а з н о п р о т е к а ю щ е й ш и з о ф р е н и и не по з в о ­
л и л о п р ов о ди т ь а н а л и з з а к о н о м е р н о с т е й ее д и н а м и к и в одной
плос кос ти, что мы могли, н ап р и м е р , д о п у с т и т ь пр и т р а к т о в к е
д и н а м и к и н еп р е р ы в н о п р о т е к а ю щ и х ф о р м в к ач е ст ве ц и к л а
л о с л е д о в а т е л ь н о р а з в и в а ю щ и х с я и с м е н я ю щ и х д р у г д ру га
ст адий. В соот вет ст вии с н а б л ю д а в ш и м и с я к ли н и ч е с к и м и ф а к ­
119
т а м и бо ле е а д е к в а т н ы м о к а з а л с я путь р а з д е л ь н о г о а н а л и ­
з а п е ре чис ле нны х в ы ш е п а р а м е т р о в п р и с т у п оо бр а з но г о т е ­
чения и л и ш ь п о с л е д у ю щ е й по пы тк и их ин т ег р ац и и и о б с у ж ­
дения.
О с н о в н ы м п о к а з а т е л е м п ро г ре дие нт но с т и ш и з о ф р е н и ч е с к о ­
го пр оц есс а я в л я е т с я , к а к из вестно, с теп ень в ы р а ж е н н о с т и и
д и н а м и к и ф о р м и р у ю щ и х с я в р е з у л ь т а т е б о ле з ни д с ф и ц и т а р ных из менений. Т а к и е и з м е н ен и я о б н а р у ж и в а л и с ь в р ем ис сия х
д о с та т оч н о отче тл ив о, о д н а к о они у б о л ь ш и н с т в а б ол ьн ых
этой г р уппы д о с т и г а л и л и ш ь у ме р е н н о й степени, н ес мо тр я на
д л и т е л ь н о с т ь з а б о л е в а н и я и з н а ч и т е л ь н о е ч исло пе ре не се нных
мног ими б о л ь н ы м и приступов. Т а к и м о б р а з о м , при о б ще й
о це нк е п ро гр ед ие нт но ст и з а б о л е в а н и я , о сно в а нн о й на учете
л и ш ь с тепени в ы р а ж е н н о с т и д е ф и ц и т а р н о й с им п т о м а т и к и , ш и ­
з о ф р е н и ю в г р у пп е б о л ь н ы х с п р и с т у п о о б р а з н ы м т ече ние м з а ­
б о л е в а н и я с л ед у е т р а с ц е н и в а т ь к а к процесс со с р а в н и т е л ь н о
н еб о ль шо й пр о г ре дие нт но с тью. У б о ль н ы х с п р о д о л ж а ю щ и м и ­
ся в с та ро ст и п р и с т у п а м и ч ас т о н а б л ю д а л и с ь в р е м ис с и я х д о ­
в о л ьн о з н а ч и т е л ь н ы е р е з и д у а л ь н ы е п ро д у кт и в н ы е р а с с т р о й ­
ства, н а л и ч и е к от о р ы х з а т р у д н я л о о це нку истинного о б ъ е м а
д е ф е к т а . В п ери од по с ле з а в е р ш е н и я о чер е дн ог о пр ис ту п а у
б ол ь ш е й ч асти б о ль н ы х о б н а р у ж и в а л и с ь д о с т а т о ч н а я в целом
пс их ич ес к ая с о х р а н н о с т ь и у д о в л е т в о р и т е л ь н а я с теп ень а д а п ­
т а ц и и к т р е б о в а н и я м пов се дне вной жи з ни . В о с с т а н а в л и в а л и с ь
п р е ж н и е на в ык и , р а н е е с в ой ст в ен ны е ф о р м ы п ов ед ения и с у ­
щ е с т в о в а в ш и е д о пр ис ту п а в з а и м о о т н о ш е н и я с о к р у ж а ю щ и м и ,
п оэ то м у б о ль н ые могли п ол но с тью в к л ю ч и т ь с я в п р е ж н ю ю
жи з нь .
Т а к и м о б р а з о м , у ве л ич ен и е чис ла пр ис туп ов в по зд не м в о з­
расте, к а к п р а в и ло , не с о п р о в о ж д а л о с ь д а л ь н е й ш и м у г л у б л е ­
нием не г ат ив но й с и м п то м ат и ки .
И з м е н е н и я л ичност и у этих б о ль н ы х х а р а к т е р и з о в а л и с ь в
о сновном н е р е з к о в ы р а ж е н н ы м а у т и з м о м , р иг ид н ос т ью пс их и­
ческих проце сс ов и э м о ц и о н а л ь н ы м с н и ж е ни ем . У б о л ь ш и н ­
с тв а из них н а б л ю д а л и с ь от с ут ст вие с т р е мл е ни й к о б щ е н и ю с
д р у г и м и л ю д ь м и и и з ве с тн ая о т ч у ж д е н н о с т ь д а ж е внутри
семьи. Ч а с т ь б о ль н ы х п р о ж и в а л а в с т а р ос т и в по л но м о д и но ­
честве. И х п ов е де ние о т л и ч а л о с ь р а з м е р е нн ос т ью , не к от ор ым
однообразием и стремлением к жесткой регламентации распо­
р я д к а д н я и з а ня т ий . П о с т о я н с т в о в с о б лю де н ии с трогих о г р а ­
ничений, о д н о о б р а з и е щ а д я щ е г о их з д о р о в ь е р е ж и м а , ч р е з м е р ­
н ая с е р ь е з но с ть в о тн ош ен и и к м е л о ч а м при б л е к л о ст и э м о ­
ц и о н а л ь н ы х р е ак ц ий , от су тс тв ии непо ср е дс тв е нно ст и и ж и в о ­
120
сти п р и д а в а л и по в ед ению б о ль н ы х черт ы к у р ь ез н ой п е д а н т и ч ­
ности. У б о л ь ш и н с т в а б о ль н ы х о т с у т с т во в ал и п ри з н а к и скольн и бу д ь з н а ч и т е л ь н о г о с н и ж е н и я пс ихиче ской акт ив нос ти, м н о ­
гие из них с о х р а н я л и о г р а н и ч е н н у ю или д а ж е п ол ну ю т р у д о ­
спо со бно ст ь до пенсионног о в о з р а с т а и позднее. У не к от ор ы х
с о х р а н я л и с ь п р е ж н и е ин те р ес ы ( к о л л е к ц и о н и р о в а н и е , по се ­
ще ни е т е ат р о в , в ы с т а в о к и т. п.). С о з н а н и е б оле зн и, к а к п р а в и ­
ло, б ы л о сохр а не но . Б о л ь н ы е с не к от ор ым п ри м и р е н и е м в с по ­
ми н ал и о п р е ж н и х с т а ц и о н и р о в а н и я х и в то ж е в р ем я с у д о в ­
л е т в о р е н и е м г о в ор ил и о своей н а с т о я щ е й ж и з н и в старо ст и,
п р о я в л я я н е р е д к о о п т и м и з м и с т р о я р а з л и ч н ы е п л а н ы на б у ­
д у ще е . Н а б л ю д а в ш и е с я в р ем ис сия х, ос обе нно в их н а ч а л е и
в с л у ч а я х с ч а с т ы м и п р и ст уп ам и , п ро д у кт и в н ы е р а с с т р о й с т ­
ва о г р а н и ч и в а л и с ь о бы чн о а ф ф е к т и в н ы м и и не в ро т ич ес ким и
пр о я в л е н и я м и .
Только
изредка
выявлялась
диффузная
п а р а н о й я л ь н о с т ь без о б р а з о в а н и я с то йк их б р е д о в ы х р а с ­
стройств.
Б о л е е в ы р а ж е н н ы е и з м е н е н и я л и ч но ст и в ре мис сии были
о б н а р у ж е н ы л и ш ь у Vs о б щ е г о ч и с ла б о ль н ы х этой группы:
в ы ст у п а л и п р е ж д е всего о т че т л и в ы е п р и з н а к и с н и ж е н и я о б ­
щей пс ихиче с кой а кт и вн о ст и с у т р а т о й п о б у ж д е н и й , м е д л и ­
т ел ьн о ст ью , извест ной б е с п о м о щн о ст ь ю, о г ра н и ч е н и е м и н т е р е ­
сов, э м о ц и о н а л ь н о й б л е к л о с т ь ю и ч е р т а м и пс ихиче ской н е з р е ­
лости.
Н е р е д к о о т м е ч а л и с ь и б ол ее т я ж е л ы е (эпизо диче ск ие )
р е з и д у а л ь н ы е р а с с тр о й с т в а — п а р а н о й я л ь н ы е , г а л л ю ц и н а т о р ­
н о - п а р а н о и д н ы е и р у д и м е н т а р н ы е к а т а т он ич е ск ие .
В п ла н е о б с у ж д а ю щ е г о с я з д е с ь г л а в н ог о в оп ро с а о з а к о н о ­
м ер но с тя х д и н а м и к и п ри с ту п оо бр а зн о - п р о г р е д и е н т и о й ш и з о ­
ф р е н и и в а ж н о о т ме ти т ь с л е д у ю щ е е . П р и р е т р о сп е кт и в но м а н а ­
л и з е д л и т е л ь н ы х п ер ио до в те че ния пр и ст уп о об ра зн о- п ро г ре д и е ит ной ш и з о ф ре н ии , к а к и в и с с л е д ов а ни ях , пр о в е де нн ых
B l e u le r ( 1911) , G. H u b e r ( 1979) , б ы л о у с т ан о вл ен о , что п о я в ­
л е н и е ш и з о ф р е н и ч е с к о г о д е ф е к т а и его у г л у бл е ни е п р о и сх о д и­
л и в о сновном на н а ч а л ь н ы х э т а п а х з а б о л е в а н и я . В 8 6 % н а ­
б л ю де н ий ф о р м и р о в а н и е д е ф е к т а н е з а в и с и м о от с тепени его
в ы р а ж е н н о с т и з а в е р ш а л о с ь после 1— 3-го п ри ст уп а психоза, и
в д а л ь н е й ш е м э т о т д е ф е к т с у щ ес т в о в е н н о не н а р а с т а л . П р о ­
д о л ж и т е л ь н о с т ь п е р и о д а н а р а с т а н и я не г ат ив но й с и м п т о м а т и ­
ки о к а з а л а с ь р а з лич но й.
В б о л ь ш и н с т в е с л уч ае в , д а ж е при по я вл е нии н ег ат ив ны х
р а с ст ро й ст в до в о з н и кн о ве ни я пе рв о г о м а н и ф е с т но г о п р и ­
с т у п а пс ихоза и о ко н ча т е л ь н о г о ф о р м и р о в а н и я ш и з о ф р е н и ­
121
ческог о д е ф е к т а
у ж е в пе рвой р емиссии, д л и т е л ь н о с т ь
эт о го пе р ио да с о с т а в л я л а 3 — 7 лет. В д р у ги х с л у ча я х , при
к от о р ы х д е ф е к т п р о д о л ж а л у г л у б л я т ь с я и после 2-го или
3-го пр и сту па, п р о д о л ж и т е л ь н о с т ь н а р а с т а н и я п р о ц е с с у а л ь н ы х
д е ф и ц и т а р н ы х п р о я в л е н и й б ы л а б о л ь ш е й и з а в и с е л а от д л и ­
т ел ьн ос ти м е ж п р и с т у п н ы х и н т е р ва л ов . О д н а к о ф о р м и р о в а н и е
ш и з о ф р е н и ч е с к о г о д е ф е к т а з а в е р ш а л о с ь у всех н а ш и х б о л ь ­
ных п р е и м у щ е с т в е н н о в м о л од ом и с р е дн е м в о зр ас те.
П р и м е р н о у 6 5 % б о ль н ы х о к о н ч а т е л ь н о е ф о р м и р о в а н и е
ш из о ф р е н и ч е с к о г о д е ф е к т а з а в е р ш а л о с ь до 40 лет, в б о л е е
по з д н ем в о з р а с т е р а з в и т и е н ег а ти вн ых изм ен ен и й з а к а н ч и в а ­
л о с ь у 2 5 % б ол ьн ы х, а в в о з р а с т е с т а р ш е 50 л е т их д а л ь н е й ­
ш ее у г л у б л е н и е о т м е ч а л о с ь л и ш ь у 8, 6% б ольных.
В п озд ни е в о з р а с т н ы е п е ри о ды по с р а в н е н и ю с м е жп р и с т у п н ы м и и н т е р в а л а м и в б ол ее м о л о д о м в о з р а с т е ( н а р я д у с у к а ­
з а н н о й с т а б и л и з а ц и е й н е г а т ив но й с и м п т о м а т и к и ) у многих
б оль н ых , ос обе нно при н е б о л ь шо й г л у би н е д е ф е к т а , м о ж н о
б ы л о н а б л ю д а т ь д а ж е у л у ч ш е н и е к а ч е с т в а р емиссии. У м е н ь ­
ш а л и с ь или и с ч е з а л и н а б л ю д а в ш и е с я р а н е е а с те н ич ес к ие я в ­
л е н ия , с г л а ж и в а л и с ь в с т р е ч а в ш и е с я в п р е ж н и х ре м ис с ия х
р е з и д у а л ь н ы е п р о д у к т и в н ы е с им пт ом ы . Ес ли, н ап р и м е р , в р а н ­
них р е ми с с и я х п р е о б л а д а л и о б щ а я в я л о с т ь и с п а д ы н а с т р о е ­
ния, то в п о зд н ие м е ж п р и с т у п н ы е п ер ио ды н е ре д ко п о я в л я ­
л и с ь стеничность, бодр о с ть, о п т и ми з м, у с и л и в а л и с ь к о м п е н с а ­
торные возможности, улучшалась социальная адаптация. Т а ­
кое ж е у л уч ш е н и е к а ч е с т в а ре мис сий и к о м п е н с а т о р н ы х в о з ­
м о ж н о ст е й н а б л ю д а л о с ь т а к ж е и при н а с т у п а ю щ и х после
з а т у х а н и я пр и с ту п ов д л и т е л ь н ы х ре мис сия х.
Д р у г и м п о к а з а т е л е м пр ог р ед и е нт н о с ти или степени а к т и в ­
ности
п ри с ту п о о б р а з но - п р о г р е д и е н т н о г о про це сс а я в л я ю т ­
ся п р о д о л ж и т е л ь н о с т ь при сту п ов пс ихоза и ч а с т от а их в о з ­
ни кн ов е ни я н а п о с л е д о в а т е л ь н ы х э т а п а х те че ния з а б о л е в а ­
ния.
К а к мы у к а з ы в а л и , при р е ку р р е н т н о й и п ри с ту п о о б р а з н о п ро г ре дие нт ной ф о р м е з а б о л е в а н и я п р о д о л ж и т е л ь н о с т ь пс ихо­
тич ес ких приступов х а р а к т е р и з у е т с я о т н о с ит е ль но й у с т о йч и­
востью. Б ы л о п о к а з а н о , что н ез а в и с и м о от о б щ е г о ч и с ла в оз ­
н и к а ю щ и х на п р о т я ж е н и и з а б о л е в а н и я при сту п ов и ли от и з ­
ме не ни я их ч ас т от ы в о п р е д е л е н н ы е в о з р а с т н ы е п ери оды (уреж е н и е в в о з р а с т е 4 0 — 49 лет, у ч а щ е н и е после 50 л ет) на всех
э т а п а х б оле зн и я в н о п р е о б л а д а л и пр и сту пы н еб о л ь ш о й д л и ­
т е ль н ос ти (1— 6 м е с ). Н а п р о д о л ж и т е л ь н о с т ь о т д е л ь н ы х пс и­
х отических пр и сту по в не о к а з ы в а л и с у ще с тв е нн ог о в л и я н и я и
122
н а б л ю д а ю щ и е с я в те че ни е п ри с ту п о о б р а з н о й ш и з о ф р е н и и р а з ­
л и ч н ы е те нде н ции в и д о из ме не н ия п р од у кт и в н ой с и м п т о м а т и к и
( у с л о ж н е н и е или у п р о щ е н и е пс и хо па то л ог ич е ск ой с т р у к т у р ы
п ри с ту п ов ). И з п р е д с т а в л е н н ы х д а н н ы х сле ду е т , что в с л у ч а ­
я х истинного п р и с т у п оо бр а з но г о т е че ни я ш и з о ф р е н и и п р о д о л ­
ж и т е л ь н о с т ь п о в т о р я ю щ и х с я на п р о т я ж е н и и б о ле з ни п р и ­
с т уп ов я в л я е т с я д о с т а т о ч н о с т а б и л ь н о й и не м о ж е т р а с с м а т ­
р и в а т ь с я к а к о т р а ж е н и е а кт и в н ос ти р а з в и в а ю щ е г о с я п р оц е с­
са. У ч и т ы в а я у с та но в л е н н ы й на ми ф а к т , что при п е р е х о д я щ и х
в х ро ни че с ки е психозы п р и с т у п о о б р а з н ы х ф о р м а х д о с т ов е р но
ч а щ е в с т р е ч а ю т с я д л и т е л ь н ы е и « с в е р х д л и т е л ь н ы е » приступы,
м о ж н о п р е д п о л о ж и т ь , что э т о т п о к а з а т е л ь в извест ной мере
к о р р е л и р у е т с о б щ е й т ен де н ци ей р а з в и т и я п р и с т у п оо бр а з но г о
пр оцесса.
Б о л е е в а ж н ы е д л я п о н и м а н и я з а к о н о м е р н о с т е й те че ния
пр и ст уп о об ра з н о - п р о г р е д и е н т н о й ш и з о ф р е н и и д а н н ы е были
п ол уч ены при а н а л и з е с о от но ше ний м е ж д у р а с п р е д е л е н и е м
п ри с ту п ов по в о з р а с т н ы м п е р и о д а м и д и н а м и к о й д е ф и ц и т а р ной с и м п то м ат и ки . И м е н н о при с о п о с т ав ле н ии этих д ву х к л и ­
н иче ских п а р а м е т р о в в ы я в л я л о с ь н а л и ч и е о п р е д е л е н н ы х днв е р г н р у ю щ и х т енд ен ц ий в д и н а м и к е п р о я в л е н и й п р и с т уп о об ­
р а з н о п р о т е к а ю щ е г о ш и з о ф р е н и ч е с к о г о пр оц есс а, к от о ры е
я в л я ю т с я , по - в идимо му , н а и б о л е е с пе ци ф ич ес ко й о с о б е н ­
ностью этой ф о рм ы.
Х а р а к т е р н ы м д л я ш и з о ф ре н ии , п р о т е к а ю щ е й с о ч е р ч е н н ы ­
ми п си хоти че ски ми п р и с т у п а м и на всем своем п р о т я ж е н и и , я в ­
л я е т с я н е р а в н о м е р н о с т ь р а с п р е д е л е н и я пр ис ту по в по в о з р а с т ­
н ы м пе р ио да м. Б о л ь ш а я ч а с т ь псих оти че ски х пр и сту по в —
5 7, 2% от о б щ е г о ч и сл а пр ис ту по в ( 1 5 9 2 ) — н а б л ю д а л а с ь в
в о з р а с т е с т а р ш е 50 лет, в то в р е м я к а к в в о з р а с т е до 40 л е т их
б ы л о 2 3 , 1 % , а в в о з р а с т е д о 49 л е т — 19,7%. Ес ли с оп ос т ав ит ь
эти д а н н ы е с у с т а н о в л е н н ы м и з а к о н о м е р н о с т я м и д и н а м и к и не­
г а ти в н ы х п р о я в л е н и й з а б о л е в а н и я , то по лу ч ен ны е р е з у л ь т а т ы
т р у д н о п о д д а ю т с я и н т е р п р е т а ц и я м в свете т р а д и ц и о н н ы х п р е д ­
ставлений о ступенеобразном развитии приступообразно-про­
г ре ди е нт н ой ш и з о ф ре н ии . К а к известно, р а з в и т и е этой ф о р м ы
шизофрении связывается с такой моделью динамики рас­
с тр ойс тв , в соот вет ст вии с которой п о с л е д о в а т е л ь н о е в о з н и к ­
но ве ние п р и с т у п ов - шу б ов н е ми н уе м о с о п р о в о ж д а е т с я с т у п е н е ­
о б р а з н ы м у г лу б л е н и е м д е ф и ц и т а р н ы х симпт омо в. М е ж д у тем
р е з у л ь т а т ы пр ов е де нно г о а н а л и з а п о з в о ли ли с д е л а т ь в ы в од о
том, что т а к а я с ч и т а ю щ а я с я т ипичной д л я п р и с ту п оо бр а зн опр о гр е д и е нт н о й ш и з о ф р е н и и д и н а м и к а р а сс т р о й с т в — у г л у б ­
12-3
л е н и е не г ат ив но й с и м п т о м а т и к и по м е р е пов то рно го р е ци див ир о в а н и я приступов психоза, н а б л ю д а е т с я л и ш ь на пе р в ы х э т а ­
пах б оле зни, т. е. в о с но вн ом у б о ль н ы х в м о л о до м и ср едн ем
в о зр а ст е. Б о л ь ш а я ж е ч а с т ь приступов, в о з н и к а ю щ и х л и ш ь на
б о ле е позд ни х э т а п а х б оле зн и, не в л е че т за собой н а р а с т а н и я
ш и з о ф р е н и ч е с к о г о д е ф е к т а . И н ы м и с л о в ам и, в по зд не м в оз ­
р а с те а к т и в н о с т ь п р и с т у п о о б р а з н о г о ш и з о ф р е н и ч е с к о г о п ро ­
ц ес с а п р о д о л ж а е т п р о я в л я т ь с я и п р о я в л я е т с я д а ж е у сил енн о
л и ш ь в о б р а з о в а н и и приступов, в то в р е мя к а к « д е с т р у к т и в н а я
т е н д е н ц и я » б о ле з н е нн ог о пр о ц есс а о с та е т с я с т а б и л ь н о й или
д а ж е о с л а б е в а е т и п о д да е тс я ко мп е нс а ци и . И з этог о сле ду е т,
что м о де л ь с т у п е н е о б р а з н о г о течения, р а з р а б о т а н н а я на о с н о ­
ве н а б л ю д е н и я б о ль н ы х ш и з о ф р е н и е й мо л од ог о и с р е д ­
него в о з р а с т а или н е п р о д о л ж и т е л ь н ы х к а т а м н е з о в , не м о ж е т
с л у ж и т ь х а р а к т е р и с т и к о й те че ния на всем п р о т я ж е н и и б о ­
л ез ни.
П р о в е д е н н ы й а н а л и з д л и т е л ь н ы х п ер ио до в з а б о л е в а н и я
п о зв ол ил б о ле е полно п р е д с т а в и т ь с ебе з а к о н о м е р н о с т и р а з ­
вития п ри с ту п оо бр а зн о - п р о г р е д и е н т н о й ш и з о ф р е н и и и в ы д е ­
л и т ь д в а о сновных э т а п а р а з в и т и я б оле зн и, д о с т а т о ч н о ч ет ко
п р о с л е ж и в а ю щ и х с я у б о ль ш е й ч асти бо льн ых . П е р в ы й эт ап,
с о в п а д а ю щ и й с м о л о д ы м и с р е дн и м в о зр а ст о м б ольн ых , — это
э т а п истинно п ри с ту п оо бр а зн о - п р о г р е д и е н т н о г о те че ния в виде
х а р а к т е р н ы х д л я этой ф о р м ы пр и сту п ов - шу бо в, т. е. п ри сту­
пов, з н а м е н у ю щ и х с обой у г л у б л е н и е д е ф и ц и т а р н о й с и м п т о м а ­
тики (их ф о р м и р о в а н и е з а в е р ш а л о с ь у 6 5, 8% из 159 б ол ьн ых
в в о з р а с т е д о 40 л е т ) . В торой э т а п — эт а п част ич но й с т а б и л и ­
з а ц и и пр ог ре дие нт но с ти пр о це сс а — н а с т у п а е т у б о л ь ш и н с т в а
б о ль н ы х (у 2/з б ол ьн ых в в о з р а с т е 4 0— 49 лет, а у о с т а л ь н ы х —
после 50 л е т ) . Ф о р м и р о в а н и е пр о ц ес са у 65, 8% из 159 б о ль н ы х
з а в е р ш а л о с ь д о 40 лет, т о л ь к о у 25,6% из этих 159 б ол ьн ых
наблюдалось завершение формирования дефекта в возрасте
4 0 — 49 л е т и у 8 , 6% с т а р ш е 50 лет. Н а эт ом э т а п е н а и б о л е е
п ол но в ы я в л я ю т с я о п и с а н н ы е в ы ш е д и в е р г и р у ю щ и е те нде нции
д и н а м и к и п р о ц е с с у а л ь н ы х пр оя в ле ни й : с одной ст ор оны —
у сил ени е а кт ив но с ти м е х а н и з м а п р и с т у п о о б р а з о в а н и я , а с д р у ­
г о й — о с л а б ле ни е, с т а б и л и з а ц и я и ч а с т и ч н а я к о м п е н с а ц и я деф и ц и т а р н ы х изменений. Д и н а м и к а кл ин ич е ск их пр о яв л ений
п р и с т у п о о б р а з н о г о ш и з о ф р е н и ч е с к о г о пр оц есс а на позд ни х
э т а п а х его т е че ни я не и сч е р п ы в а е т с я о п и с а н н ы м и д в у м я д и в е р г и р у ю щ и м и т е н де н ци ям и. Н а э т а п е частичной с т а б и л и з а ­
ции п рог ре дие нт но с т и п р и с т у п о о б р а з н о г о пр о ц ес са н е р е д к о
н а б л ю д а е т с я с в о е о б р а з н а я д и с с о ц и а ц и я м е ж д у у с и л ен н ым прп124
етупообразованием и меняющейся тяжестью наблюдающихся
во в р ем я приступов пс ихотических рас стро йс тв .
Э т о м у а с п е кт у д л и т е л ь н о г о т еч ени я н ри с ту п оо бр а з но - п р огр еди ент но й ш и з о ф ре н ии , т. е. в опрос у о д и н а м и к е п р о д у к т и в ­
ных р а сс т р о й с т в в кл ин ич е ск ой к а р т и н е п ов т ор ны х прис тупов,
б ы л о п ос в я щ е н о с п е ц и а л ь н о е и с с л е д о в а н и е Л . О. С у д ар ев о й.
Ав т о ро м у с т ан ов ле но , что з а ч а с т у ю к л и н и ч е с к а я к а р т и н а пс и­
х от ических пр ис ту по в з н а ч и т е л ь н о в и д о и з м е н я е т с я в п о зд н ие
в о з р а с т н ы е периоды. П р и этом в ы я в л я ю т с я на о т д а л е н н ы х
э т а п а х т еч ени я б о ле з ни с а м ы е р а з л и ч н ы е т енд ен ц ии д и н а м и к и
пс их о п ат ол о ги ч ес ки х ра с ст ро йс тв , в том чис ле т е н д ен ц ия к их
у п р о щ е н и ю или у с л о ж н е н и ю . У 2 0 % б о л ь н ы х с п р и с ту п оо бр а зн о -п ро гре дие нт ной ш и з о ф р е н и е й (159 ч ел о ве к ) з а б о л е в а н и е
п р о т е к а л о в виде приступов, п си х оп а т о л о г и ч е с к а я с т р у к т у р а
ко т ор ых б ы л а о д и на к о в о й на всем п р о т я ж е н и и ш и з о ф р е н и ч е ­
ского процесса ( течение по типу « к ли ш е» в виде о д но т ипн ых
депрессивно-галлюцинаторных,
депрессивно-параноидных
приступов, приступов острой п а р а ф р е н и и и д р . ) . У 4 9 % б о л ь ­
ных в по зд не м в о з р а с т е на о т д а л е н н ы х э т а п а х те че ния з а б о л е ­
в а н и я п р о и с хо ди ла п о ст е пе нн а я р е д ук ц и я к л и н ич е ск их п р о я в ­
л ений приступов; а у 31 % к л и н и ч е с к а я к а р т и н а приступов,
в о з н и к а ю щ и х в по зд н ем в о з р а ст е, у с л о ж н я л а с ь .
В д р у г и х ж е с л у ч а я х у с л о ж н е н и е к а р т и н ы приступов п р о ­
ис х од ил о з а счет п о я в л е н и я и д а л ь н е й ш е г о н а р а с т а н и я р а с ­
с тр о йс тв д р у го г о р е ги ст р а — п а р а н о й я л ь н о й или г а л л ю ц и н а ­
т о р н о - п а р а н о и д н о й с и м п т о м а т и к и ; при эт ом у с л о ж н я л а с ь и
о б щ а я с т р у к т у р а приступов. П е р е ч и с л е н н ы е и з м е н ен и я в и н­
тенсивности р а з в и т и я пс ихоза или б о ле е с л о ж н а я п ер е с т р о й ­
к а п с и хо па тол ог ич ес ко й с т р у к т у р ы пр ис ту п ов н а б л ю д а л а с ь ,
к а к п р а в и ло , т о ль к о в и н в ол юц и он но м периоде, т. е. на
фо не у ж е с л о ж и в ш е г о с я и с т а б и л ь н о г о ш и з о ф р е н и ч е с к о г о д е ­
фекта.
Т а к и м о б р а з о м , к а к у ж е б ы ло о тмече но, на о т д а л е н н ы х
э т а п а х те че ния пр ис ту п о о б р а з но - п р о г р е д и е нт и о й ш и з о ф р е н и и
м о ж е т с о х р а н я т ь с я а кт и в н о с т ь пр оц есс а в виде р е ци д ив и ро в а н и я пс ихотических приступов и без я в ле н и й н а р а с т а н и я д е ­
ф е к т а . Б о л е е того, в ы я в и л а с ь е ще о д н а ос обе нно с ть те че ния
п р о д о л ж а ю щ е г о с я д о с та р о с т и б о л ез н ен но г о проце сс а : час то е
р е ц и д и в и р о в а н и е приступов с о че т а л о с ь в б о л ь ш и н с т в е с л у ч а ­
ев с у п р о щ е н и е м их кл ини ч ес ко й к а р т и н ы. И н ы м и с л о в ам и,
н а б л ю д а л а с ь и з в е с т н а я д и сс о ц и а ц и я м е ж д у у с и л и в а ю щ и м с я
п р и с т у п о о б р а з о в а н и е м и п р е о б л а д а н и е м р е гр е ди е н т н ы х т ен­
д ен ц ий с импт омо - и с и н д р о м о о б р а з о в а н и я в пр ис ту п ах , в ы р а ­
125
ж а ю щ и х с я в р е ду к ци и к л и н ич е ск ой к а р т и н ы пр и сту п ов до
у р о в н я а ф ф е к т и в н ы х рас стр о й ств .
З а в е р ш а я а н а л и з з а к о н о м е р н о с т е й р а з в и т и я , в ы яв л е н н ы х
при из уче нии м а к с и м а л ь н о д л и т е л ь н ы х п ер и одо в т еч ени я пр и­
с т у п о о бр а з н о - п р о г р е д и е н т н о й ш и з о ф р е н и и , о с т а н о в и м с я на
н а и б о л е е в а ж н ы х , с н а ш е й то чк и з р е н и я , п о л о ж ен и ях .
О сно в н ой в ы т е к а ю щ и й из п ол у ч е н н ы х д а н н ы х в ы в од с ос то ­
ит в том, что пр о г ре д ие нт н ос т ь этой ф о р м ы т еч ени я ш и з о ф р е ­
нии по г л а в н о м у ее п о к а з а т е л ю — ф о р м и р о в а н и ю д е ф е к т а ,
к а к и при д р у г и х ф о р м а х з а б о л е в а н и я , я в л я е т с я огра нич енно й
и по с тепени своей в ы р а ж е н н о с т и , и по д л и т е л ь н о с т и пе ри ода
его п а р а с т а и и я . П о э т о м у в п р и с т у п о о б р а з н о- п р ог р ед н еи т ио м
т е че ни и ш и з о ф р е н и и у с л о вн о м о ж н о в ы д е л и т ь о т д е л ь н ы е этал ы ее р а з в и т и я — э т а п а к т и в н о г о н а р а с т а н и я п р о ц е с с уа л ьн ых
из м е н ен и й и э т а п я вно г о о с л а б л е н и я и с т а б и л и з а ц и и этих и з ­
менений. С т а б и л и з а ц и я п р о ц е с с у а л ь н о й д и н а м и к и при п р о ­
д о л ж а ю щ е м с я н а всем п р о т я ж е н и и з а б о л е в а н и я р ецидив ир ов ании пр ис ту по в не я в л я е т с я , ес те ст ве нно, с т о ль полной и з а ­
в е рше нно й, к а к при н е п ре ры в но т е к у щ и х ф о р м а х ш из оф ре нии .
Она проявляется лишь в прекращении нарастания шизофрени­
ч еского д е ф е к т а и в р я д е с л у ч а е в т а к ж е в о с л а б л е н и и в о з ­
н и к а ю щ и х в п ер ио д пр ис ту по в пс их о па то л ог ич е ск и х р а с ­
с тройств, а в соот вет ст вии с э т им в т р а н с ф о р м а ц и и п е р в о н а ­
ч а л ь н о в о з н и к а ю щ и х п р и с т у п ов - шу б ов в чисто а ф ф е к т и в ­
ные ф аз ы .
О с о б ое з н а ч е н и е д л я п о н и м а н и я з а к о н о м е р н о с т е й п р и с ту ­
п о о б р а з н о г о т еч ени я з а б о л е в а н и я с л е ду е т п р и д а в а т ь т ом у
ф а к т у , что на ф о н е с т а б и л и з и р о в а в ш е г о с я д е ф е к т а м е ха ни зм
п р и с т у п о о б р а з о в а н и я не т о л ь к о не п р е к р а щ а е т с я или о с л а б е ­
вает, а, на о бо р от , я в н о у с и л и в а е т с я . Т а к а я с л о ж н а я и в и з ­
вестной степени п р о т и в о п о л о ж н а я д и н а м и к а кл ини ч ес ки х р а с ­
с т ро й с т в п ре п я т с т в у е т р а с с м о т р е н и ю з а к о н о м е р н о с т е й приступо о бр а з н о - п р о гр е д и е нт н о г о
т е ч е ни я
шизофрении
в виде
еди но г о, п р я м о л и н е й н о р а з в и в а ю щ е г о с я ц и к л а . Э то т ф а к т , с в и ­
д е т е л ь с т в у ю щ и й об извест ной н е з а в и с и м о с т и п р о я в л е н и й п р и ­
с т у п о о б р а з н о - п р о г р е д и е н т н о й ш и з о ф р е н и и в ее д и на м и к е ,
н у ж д а е т с я в б о ле е у г лу б л е н н о м и сс л ед о в а н и и на б и о л о ги че ­
с к о м уровне.
О д н а к о он д о л ж е н у ч и т ы в а т ь с я не т о л ь ко при п р о в о д я ­
щ и х с я в н а с т о я щ е е в р е м я и б у д у щ и х б ио л ог ич ес к их и сс ле ­
д о в а н и я х , но и при пр ог но ст ич ес ко й о це нк е п р и с т у п о о б р а з ­
но п р о т е к а ю щ и х ш и з о ф р е н и ч е с к и х п ро це сс ов ил и реше нии
р я д а т е ра пе в т и ч е с к и х и с о ц и а л ь н ы х вопросов.
126
ДИ НАМ И КА Д Л И ТЕЛЬН Ы Х
(« З А К Л Ю Ч И Т Е Л Ь Н Ы Х » ) Р ЕМ И С С И Й ,
НАБЛЮ ДАЮ Щ ИХСЯ
ПОСЛЕ
В
ПО ЗДНЕМ
П РЕКРА Щ ЕН И Я
ВО ЗРАСТЕ
П Р И С ТУ П О В
П р и о пи са нии р а з л и ч н ы х в а р и а н т о в п р и с т у п о о б р а з н о г о т е ­
чения ш и з о ф р е н и и у ж е у п о м и н а л а с ь и з у ч е н н а я в по п ул яц и и
д и с п а н с е р а г р у п п а из 158 б ол ьн ых (47 м у ж ч и н и 111 ж е н щ и н ) ,
к от о ры е в в о з р а с т е с т а р ш е 60 лет, т. е. в п ер и о д о б с л е д о в а н и я ,
н а х о д и л и с ь в с ос то я ни и д л и т е л ь н о й (15— 20 л е т и боле е) р е ­
миссии по с ле п р е к р а щ е н и я пс ихотических приступов.
В а ж н о с т ь с пе ц и а л ь н о г о о б с л е д о в а н и я этих б о ль н ы х со­
с т о я л а в в о з м о ж н о с т и в ы я с н е н и я с л е д у ю щ и х вопросов: 1) о т ­
л и ч а ю т с я л и т а к и е з а к л ю ч и т е л ь н ы е р емиссии, н а с т у п и в ш и е
после з а т у х а н и я пр ис тупов, п ол н о с т ь ю или ч ас т ич но от тех,
ко т ор ы е н а б л ю д а ю т с я у б о ль н ы х того ж е в о з р а с т а с п р о д о л ­
ж а ю щ и м и с я п р и с ту п ам и ; 2) у с т а н а в л и в а е т с я л и о п р е д е л е н ­
н ая д и н а м и к а с а м ы х д л и т е л ь н ы х ремиссий; 3) в чем з а к л ю ч а ­
ют ся о со бе нно с ти и д и н а м и к а в ы с т у п а ю щ е г о в этих р е ми сс ия х
ш и з о ф р е н ич е с к о г о д е ф е к т а .
П р и а н а л и з е кл ини ч ес ко й к а р т и н ы т а к и х д л и т е л ь н ы х р е ­
миссий в ы я в л я л и с ь с л е д у ю щ и е особенности, о т л и ч а ю щ и е их
от б ол ее к о р от к их ре мис сий у б о ль н ы х того ж е в о з р а с т а , у к о ­
т о р ы х пр ис туп ы р е ц и д и в и р о в а л и д о стар ос ти. П о с р а в н е н и ю с
п ос ле д ни ми они о к а з а л и с ь в ц ел ом б ол ее с в о б о д н ы м и от р е з и ­
д у а л ь н ы х п р о д у к т и в н ы х рас стр ой ств , т. е. б ы ли б о ле е « ч ис ты ­
ми». В о тно ше ни и их к а ч е с т в а и в ы я в л я ю щ и х с я в р е ми с с и я х
д е ф и ц и т а р н ы х из ме нен ий они б ы л и м ене е о д н о р о дн ы ми . По
своей кл ини ч ес ко й с т р у к т у р е эти д л и т е л ь н ы е р е мис с ии п р е д ­
с т а в л я л и собой р я д п ер ех од ов от с остояний, к а к б у дт о с в о б о д ­
н ых от пс их о па то л ог ич е ск и х ра с ст рой ст в, д о р е мис сий д о в о л ь ­
но н из ко го к а ч е с т в а с н е в ыс о ки м у р ов не м с о ц и а л ь н о й а д а п т а ­
ции б ольн ых . Т а к и м о б р а з о м , в ч асти этих ре мис сий с теп ень
д е ф и ц и т а р н ы х из м е н ен и й б ы л а б ол ее глубо к ой, чем в р е м и с с и ­
я х при в о з о б н о в л я ю щ и х с я д о с т а р ос т и пр иступах.
1 О т о ж д е с т в л е н и е длительны х ремиссий, н а б л ю д а ю щ и х ся у больны х
позднего в о з р а с т а после п р е к р ащ ен и я психотических приступов, с « з а к л ю ­
чительными» не м ож ет, естественно, считаться в полном смы сле д о к а з а т е л ь ­
ны м во всех т ак и х случ аях . В ы ш е при водились собствен ны е на бл ю де ни я ,
п о к а з а в ш и е в о зм о ж н о с т ь во зобн о вл ения приступов после дл ите ль ны х и
сверхдл нтельны х ремиссий. З а п о з д а л ы е рецидивы приступов, в ы я в л я е м ы е
ч а щ е всего в позднем в о з р а с т е больных, встречались т олько после д л и т е л ь ­
ных ремиссии, о б р а з о в а в ш и х с я в м о л одом или, чащ е, в среднем возрасте.
Н о многочисленные н а бл ю де ни я з а ремиссиями, р а зв и в ш и м и ся л и ш ь в по з д ­
нем возрасте, п о к а з а л и исключительную р е дк ость рециди ва приступов в
еще бол ее позднем в о зр а ст е — в г луб окой с тарости больных.
127
Н а б л ю д а л а с ь т е н д ен ц ия к постепенной р е ду к ци и р е з и ­
д у а л ь н ы х пр о д у к т ив н ы х рас стро йс тв , к от о ры е о б ы ч н о б ы ли
б о ле е з а м е т н ы м и в н а ч а л ь н о й с та ди и д л и т е л ь н о й ремиссии,
о д н а к о э т а р е д у к ц и я не б ы л а р а в но м ер но й . Н а и б о л е е и н е р т ­
ными и р е зи с т е н т н ым и о к а з а л и с ь н е к о то р ые н а в я з ч и в ы е р а с ­
с т ро йс тв а, в о з н и к ш и е н е р е д к о е щ е до р а з в и т и я м а н и ф е с т н ы х
приступов. Д о л г о с о х р а н я л и с ь т а к ж е р а з в и в ш и е с я на р а нн и х
э т а п а х з а б о л е в а н и я с в е р х це н н ые о б р а з о в а н и я ( ув л еч ен и е к о л ­
л е к ц и о н и р о в а н и е м , о со бы м и с по с о б а м и с а м о л е ч е н и я и ф и з и ­
ческой з а к а л к и и т. п.). Т а к и е я в л е н и я о с т а в а л и с ь в поздних
ре м ис с ия х д о лг о почти без и зм е не ния . П а р а н о й я л ь н ы е идеи,
наблюдавшиеся
в
прежних
пр и ст уп ах
и
ре мис сия х,
и с ч е з а л и ч а щ е всего полностью, но в н ек о т о р ы х с л у ч а я х о с т а ­
в а л и с ь о б щ а я п од о з р и т е л ь н о с т ь и г отовность к э п из од иче ск им ,
с и т у а ци он н о о б у с л о в л е н н ы м п а р а н о й я л ь н ы м р е а к ц и я м . О с т а ­
т очн ые г а л л ю ц и н а т о р н о - б р е д о в ы е с и мп т ом ы , н а б л ю д а в ш и е с я
в р е м ис с и я х после пр и сту по в с р а с с т р о й с т в а м и этого ре гис тра,
и с ч е з а л и о б ыч но в д ли т е л ь н о й , п р о д о л ж а ю щ е й с я до с та ро ст и
ремиссии. С г л а ж и в а л и с ь , к а к пр а в ил о, и а ф ф е к т и в н ы е резиа л ь н ы е с и мп т ом ы , в час тно с т и фазные^ р а с с т р о й с т в а н а с т р о е ­
ния. У с т а н а в л и в а л с я со в ре ме не м сто йки й фон с л ег ка п ов ы ­
шенного, р е ж е — с н и ж е н н о г о на с тр о е ни я . Н а поз д ни х э т а п а х
д л и т е л ь н ы х ре мис сий ( че р ез 20 л е т и б ол ее ) р е з и д у а л ь н ы е
п р о д у к т и в н ы е н а р у ш е н и я с т а н о в и л и с ь м и н и м а л ь н ы м и и при
этом о т л и ч а л и с ь с т а б и л ь н о с т ь ю и м оно т онн ос ть ю ( на п р и м е р ,
в виде с л е г к а из ме нен но го ф о н а на ст р ое ни я или нек ото ро й по ­
с т оян ной г отовности к п а р а н о й я л ь н ы м р е а к ц и я м ) .
В з а к л ю ч и т е л ь н ы х д л и т е л ь н ы х р ем ис с ия х с г л а ж и в а л и с ь ,
т а к и м о б р а з о м , п р е ж д е всего р е з и д у а л ь н ы е п ро д у кт и в н ы е
р а с с тр ой с тв а , н а б л ю д а в ш и е с я в б о ле е по лно м в ид е во в р е м я
приступов. П о з д н е е и в м ен ьш ем о б ъ е м е р е д у ц и р о в а л и с ь о с т а ­
т очн ые п ро д у к т и в н ы е с им пт ом ы, р а з в и в ш и е с я уже^ в д ома ниф е ст н о м пе ри оде или ж е во в р ем я пе р в ых р ем ис с ий ( н а в я з ч и ­
вости, с в ер х ц е н н ы е о б р а з о в а н и я и т. п.).
В р е з у л ь т а т е постепенной р е ду к ц и и р е з и д у а л ь н о й п р о д у к ­
тив но й с и м п т о м а т и к и ре мис сий и з м е н ен и я л ичнос ти в ы с т у п а ­
ли в б ол ее «чистом» виде. О д н а к о т а к ж е и д и н а м и к а этих к о м ­
понентов кл иниче ской к а р т и н ы поз д ни х ре мис сий о к а з а л а с ь
р а з л и ч н о й и не однозначной.
В с л у ч а я х , к о г д а ус тойчивые , в д а л ь н е й ш е м не п о д в е р г а ю ­
щи е с я к о л е б а н и я м в своей инте нсивнос ти д е ф и ц и т а р н ы е и з м е ­
не н ия (че рт ы пс ихиче ского и н ф а н т и л и з м а , у т р а т а р а б о т о с п о ­
собности, э м о ц и о н а л ь н а я изме нен но с ть, ч у д а к о в а т о с т ь и др.)
128
с л о ж и л и с ь у ж е на р а н н и х э т а п а х з а б о л е в а н и я , т а к и е н а и б о ­
л е е х а р а к т е р н ы е ш и з о ф р е н и ч е с к и е и з м ен ен и я с г л а ж и в а л и с ь
т о л ь к о ч ас тично д а ж е при д л и т е л ь н о м с у щ е с т в о в а н и и з а к л ю ­
ч ит ельной ре мис сии. Н е з а т у ш е в ы в а л и с ь они в р е з у л ь т а т е
п а т о п л а с т и ч е с к о г о в л и я н и я в о з р а с тн ог о ф а к т о р а . О д н а к о в ы ­
р а ж е н н о с т ь т а к и х из ме не н ий л ич нос тно й с т р у к т у р ы б ол ьн ых
д а л е к о не в се гда к о р р е л и р о в а л а с т я ж е с т ь ю кл инич ес ко й к а р ­
т ин ы приступов, п ер ене се нн ых ими в м о л о до м или с ре дн е м в о з ­
р а с те [ М о л ч а н о в а Е. К., 1976]. Д о в о л ь н о г л у бо к и е д е ф н ц и т а р ные и з м е н ен и я н а б л ю д а л и с ь н ер е дк о т а к ж е и у т а к и х б о л ь ­
ных, у к от о р ы х п р е ж н и е пр ис ту п ы о г р а н и ч и в а л и с ь о т н о с и т е л ь ­
но н е г л у б о к и м и п си х оп ат о л о г и ч е с к и ми р а с с т р о й с т в а м и ( адина мич ес ки е, и п ох онд риче с кие и д р у ги е а т и п и ч н ы е д епрессии,
и с т е р о ф о р м н ы е к а р т и н ы и д р . ) . Эти н а б л ю д е н и я п о к а з а л и , т а ­
ким о б р а з о м , что в гр уппе б о ль н ы х с п р и с т у п о о б р а з н о п р о т е ­
к а ю щ и м и ш и з о ф р е н и ч е с к и м и пр о це сс а ми , при ко т ор ых п р и ­
ст упы в по зд не м в о з р а с т е пр е к р а т и л и с ь , в с т р е ч а л и с ь и т а к и е
ф о р м ы , при ко то р ых пр ог р ед и ен т ио с ть п р и с т у п о о б р а з н о г о ш и ­
з о ф р е н и ч е с к о г о пр о ц е сс а в ы р а ж а е т с я г л а в н ы м о б р а з о м в р а з ­
витии о т че т лив ой не га тив но й с им п т о па т и к и , а о тс ут ст в уе т н а ­
б л ю д а ю щ е е с я в д р у г и х с л у ч а я х с оо т ве тс т вие м е ж д у х а р а к т е ­
ром и т я ж е с т ь ю кл ини ч ес ко й к а р т и н ы приступов и с тепенью
в ы р а ж е н н о с т и и ос л еи рп ст у пн ы х изменений.
П р и з н а к и пс ихиче ского и н ф а н т и л и з м а при эт ом в а р и а н т е
те че ния п р и с т у п о о б р а з н о й ш и з о ф р е н и и в ы я в л я л и с ь не всегда '.
О т ч е т л и в ы е чер ты пс ихиче ского и н ф а н т и л и з м а о б н а р у ж и в а ­
л и с ь в р е м ис с ия х у н а х о д я щ и х с я в по зд не м в о з р а с т е б ол ьн ых
т о л ь к о в с л у ч а я х р а н н е й м а н и ф е с т а ц и и пр и сту п ов или после
т я ж е л ы х н а ч а л ь н ы х к а т а т о н о - г е б е ф р е н н ы х шубов.
С р а в н е н и е с о ст оя ния б о ль н ы х в п ер и о д поздней ремиссии
и в б о ле е р а н н и х м е ж п р и с т у п н ы х п е р и о д а х (во в р е м я а к т и в н о ­
го те че ния з а б о л е в а н и я ) п о к а з а л о о т че тл ив ую, хотя и не о д ­
н оз на чн ую, д и н а м и к у н ег а ти вн ых рас стр ой ств . Н е к о т о р ы е о т ­
ме че н ны е па б о ле е р а нн н х э т а п а х з а б о л е в а н и я н е г а т ив ны е
и з м ен ен и я или п ри з н а к и д е ф е к т а 2 с г л а ж и в а л и с ь , д р у г и е , н а о б о ­
рот, в ы с т у п а л и в позд нн х р е м ис с и я х б о ле е отче тл ив о . В ы я с н и ­
лось, на п ри ме р , что л ич н о с т н ы е и зм ен ен ия , к в а л и ф и ц и р о в а н 1 Отличие д е ф и ц н т а р и ы х изменений у этих больны х от с тр ук туры д е ­
ф е к та у больны х с вя л оте к ущ е й (непрерывной) ш изоф ренией в старости.
I
<«кое вы деление отдел ьны х негативны х р а сс тр ой ств или д е ф иц итарны х при знак ов из целостного синдром а или изменений личностной с т р у к т у ­
ры а целом и известной степени у с ловн о и схематично, о д н а к о мы считаем
его пригодным д л я а н а л и з а д и н ам и к и негативны х расстройств.
5—747
129
н ые р а н е е к а к а ут из м, к от оры е, по д а н н ы м м е ди цин ско й д о к у ­
м е н т ац ии , ф о р м и р о в а л и с ь в п ер и о д а к т и в н о г о у ч е н и я з а б о л е ­
в а н и я т. е. д о н а с т у п л е н и я п ос ле дне й д л и т е л ь н о й ре мис сии, у
90% э т их б ол ьн ы х, почти у Уз из них с т а н о в и л и с ь в с т а р ос т и
м ене е в ы р а ж е н н ы м и . Э т о у м е н ь ш е н и е к л и н и ч е с к и х п р и з н а к о в
аутизма в ы раж ал о сь у состарившихся больных в большем
с т р е м л е н и и к о б щ е н и ю с д р уг и м и, в п о я в л е ни и но вых к о н т а к ­
т ов и б о л ь ш е й р аз г ов о рч и во с ти , с о п р о в о ж д а ю щ е й с я иногда д а ­
ж е и з л и ш н е й о т кр о в е нн ос тью. Тем не м ене е в ну т ре нн ий мир
б о л ь н ы х о с т а в а л с я д о извест ной с теп ени не до с ту п ны м д л я д р у ­
гих л ю д е й и д а ж е д л я б л и з к и х родст ве нн ико в .
Наиболее выраженной оказалась, однако, положительная
д и н а м и к а т а к о г о о т че т ли во г о не г ат ив но г о п р и з н а к а , к а к с н и ­
ж е н и е пс ихиче ской а кт и в н ос ти ( н е д о ст ат о чн о ст ь п о б у ж д е н и и ,
в ял ос ть , па с си вн о ст ь и т. п. ), к о т о р ы й о п и с ы в а л с я в п р е ж н и х
р е ми сс ия х у 8 6 % б ольн ых. Во в р е м я д л и т е л ь н о й поздней р е ­
миссии з а м е т н о е у м е н ь ш е н и е эт и х изм ен ен и й н а с т у п а л о
у 80%
из
них. У м е н ь ш а л и с ь не т о л ь к о а с те нич ес кие
ж а л о б ы и ч ув ст во не со с то ят е ль но с ти ; б о л ь н ы е с т а н о в и л и с ь а к ­
тивнее, д е я т е л ь н е е , п о ст о ян но б ы л и з а н я т ы к а к и м - т о т р у до м ,
о б с л у ж и в а л и с е бя и своих б л и з к и х , п р о я в л я л и б о л ь ш е и н т е р е ­
са к ж и з н и . О т м е ч а л и с ь з а м е т н ы е п о л о ж и т е л ь н ы е с двиг и т а к ­
ж е и в о тно ше н и и те х п р е ж н и х из ме не ни й д е й с т в о в а н и я и по­
в е д е н ия б о л ь н ы х в быту, к о т о р ы е о п и с ы в а л и с ь к а к « д е з о р г а ­
н и з а ц и я ц е л е н а п р а в л е н н о й д е я т е л ь н о с т и [ Ме ле хо в Д . Е., 1973].
В р е з у л ь т а т е у л у ч ш е н и я к он т а к т н о с т и б ол ьн ы х, б о ль ш е й их
о б щ и т е л ь н о с т и и р а з г о в ор чи в ос ти , п о в ы ш е н и я а кт и вн о ст и и
с т р е м л е н и я к д е я т е л ь н о с т и с к л а д ы в а л о с ь в позд ни х р е м и с с и ­
я х в п е ч а т л е н и е о з н а ч и т е л ь н о м е н ь ш е й э м о ц и о н а л ь н о й измененности, чем р ань ше .
Некоторые негативные проявления шизофренического про­
цесса, о б н а р у ж е н н ы е в п ер и о д а к т и вн о го т еч ени я б о ле зн и и в
п р е ж н и х н е п о лн ы х р е ми сс ия х , не были, т а к и м о б р а з о м , в с о б ­
с тв ен ном с м ы с л е д е ф и ц и т а р н ы м и , а о к а з а л и с ь в б о ль ш е й или
м е нь ш ей с тепени о б р а т и м ы м и . П о э т о м у на по з д ни х э т а п а х
д л и т е л ь н ы х р ем ис с ий н а б л ю д а л а с ь и з в е с т н а я д и с с о ц и а ц и я
м е ж д у р а з л и ч н ы м и н е г а т и в ны м и п р о я в л е н и я м и з а б о л е в а н и я .
Э т а д и с с о ц и а ц и я , с одной с то ро ны , з а к л ю ч а л а с ь в с г л а ж и ­
в ан и и т а к и х д и н а м и ч н ы х по с ущн ос ти с вое й и п р о я в л я ю щ и х с я
во в з а и м о д е й с т в и и с о к р у ж а ю щ е й ср е до й изм ен ен ий, к а к а у ­
т изм , с н и ж е н и е психической а кт и в н ос ти и д ру ги е , что и о б у с ­
л о в л и в а л о у л у ч ш е н и е а д а п т а ц и и б о ль н ы х в ж и з н и . С д ру г он
с то ро ны, н а б л ю д а л о с ь у с и л е н и е т а к и х изм ен ен и й л ич но с ти.
130
к а к р игидность, з а м е д л е н и е т е м п а и с т е р е о т и п и з а ц и я психиче­
с ко й д е я т е л ь н о с т и , ч у да к о в а т о с т и . Б р я д е с л у ч а е в эти и з м е н е ­
н и я д о с т и г а л и в с т а р о с т и б о л ь н ы х з н а ч и т е л ь н о б о л ь ш е й с т еп е ­
ни в ы р а ж е н н о с т и , чем в п р е ж н и х р е ми сс ия х . Р и г и д н о с т ь и п е ­
д а н т и з м н а к л а д ы в а л и во мног их с л у ч а я х свой о т п е ч а т о к на
в е с ь о б р а з ж и з н и б ольн ых .
Б о л ь н ы е д о б р о в о л ь н о не с о гл а ш а л и сь ни на к аки е перем ены в их в з г л я ­
д а х и н а в с е гд а ус та н о в и в ш е м ся ж изненн ом ук л ад е. О д н а б о л ь н ая н а п р и ­
мер, во в р ем я к ап и т а л ь н о го рем он та д о м а о т к а з а л а с ь от врем енного п е ­
р е езд а в д р у г у ю к в ар т и р у . В течение нескольких месяцев о на п р о ж и л а без
отопл ен ия, г а з а и воды, но з а т о ни на один д е н ь не п о к и д а л а привычной
обс та нов к и своей комнаты . Д р у г о й больной с т ак и м ж е к у рьезны м п е д а н ­
тизм ом много л ет п о д р я д в ы е з ж а л на п ро г у л к у з а город, в лес. Д е л а л это
в л ю бую , д а ж е с ам у ю ненастную и х ол о д н у ю погоду, но о б я з а т е л ь н о по
в оскресеньям , хотя д а в н о не р а б о т а л и м ог бы о т л о ж и т ь п р о г у л к у на другои день.
В с е м б о л ь н ым э т о й г р уппы в по зд н ем в о з р а с т е в ка к ой -т о
с теп ени б ы ли присущи^ ч у д а к о в а т о с т ь и п а р а д о к с а л ь н о с т ь
э м о ц и о н а л ь н ы х р еа кц и й, но инте нси вно ст ь эт и х из ме не ни й б ы ­
л а р а з л и ч н о й . У н ек о то р ых б о ль н ы х ч ер т ы ч у д а к о в а т о с т и с т а ­
н о в и ли с ь з а м е т н ы м и т о л ь к о в по зд не м в о з р а ст е, у д р у г и х п р о ­
и с х од и ло л и ш ь их усиление. Ч т о к а с а е т с я п а р а д о к с а л ь н о с т и
э м о ц и о н а л ь н ы х п р о яв л ен ий , то, н аоб ор от, о н а в ы я в л я л а с ь , к а к
п р а ви ло , р а н о и с в о з р а с т о м н е с к о ль к о у г л у б л я л а с ь . П р о ц е с ­
сы пс ихиче ского с т ар е н и я , в о з м о ж н о , у с и л и в а л и п ро я в л е н и я
т а к и х из ме не ни й с т р у к т у р ы личности" бо ль ных , к а к р и г и д ­
ность, п е д а н т и з м и с к л он н ос т ь к с те ре о ти п ны м ф о р м а м п си х и­
ческой д ея т ел ь но с ти .
В р я д е н а б л ю д е н и й и з м е н е н и я л ич но с ти б о ль н ы х в той или
иной с тепени у т р а ч и в а л и свой с п ец и фи ч ес ки й ш и з о ф р е н и ч е ­
ский х а р а к т е р , п р и о б р е т а л и в ы р а ж е н н у ю в о з р а с т н у ю о кр ас к у.
О с об ен н о о т че т л и в о эт о п р о я в л я л о с ь в менее про г ре д ие нт н ых
с л у ч а я х з а б о л е в а н и я . Н а п е р вы й п л а н в ы с т у п а л и х а р а к т е р ­
ные д л я пс ихиче ского с т а р е н и я л ич н о с т н ы е сдвиги: у сил ение
р игидности, э г о ц ен т ри з м, с в ое нр а ви е, в о рч ли во с ть , скупость,
ф и к с а ц и я инте ре сов на с ос то я нии своего з д ор ов ья .
Х а р а к т е р и т енд ен ц ии в и д о и зм е не н ий по з и т и в ны х и н е г а ­
т и в н ы х р а сс т р о й с т в в н а б л ю д а в ш и х с я в по зд не м в о з р а с т е д л и ­
т е л ь н ы х р е ми с с и я х б ы ли во мно го м с хо дн ы с т еми и з м е н е н и я ­
ми, к о т о р ы е о п и с а н ы на о т д а л е н н ы х э т а п а х в я л о т е к у щ е й ш и ­
з оф р е н ии . О д н а к о по с р а в н е н и ю с к а р т и н ой позд ни х с та ди й
в я л о т е к у щ е г о н еп р ер ы вн о го ш и з о ф р е н и ч е с к о г о пр о ц есс а весь
с п е к тр р е з и д у а л ь н ы х п о з и ти в н ых и с ф о р м и р о в а в ш и х с я н е г а ­
т и в н ых р а сс т р о й с т в в р е ми с с и я х о к а з а л с я б о ле е ш и р о ки м и
5*
131
р а з н о о б р а з н ы м . Н а б л ю д а л и с ь и ин ые с о о т н ош ен и я м е ж д у
п р о д у к т и в н ы м и и н ег а т и в н ы ми р а с с т р о й ст ва м и.
К л и н и ч е с к а я к а р т и н а по сл е дн их р е мис с ий при эт ом в а р и ­
а нте т е че ни я п р и с т у п о о б р а з н о й ш и з о ф р е н и и в ц е л о м б ы л а б о ­
л е е т я ж е л о й и в б о ль ш е й с тепени с о о т в е т с т в о в а л а т р а д и ц и о н ­
ным п р е д с т а в л е н и я м о ш и з о ф р е н и ч е с к о м д е фе кт е , чем те и з ­
м ене ни я, к от о ры е н а б л ю д а л и с ь в т о м ж е в о з р а с т е в р е м ис с ия х
пр и п р о д о л ж а ю щ е й с я д о с т а р о с т и ш и з о ф р е н и и с п ри ст уп ам и.
ХРО Н И Ч ЕС КИ Е
П С И ХО ЗЫ
В ТЕЧ Е Н И И
П РИ СТУП О О БРА ЗН О Й
Ш И ЗО Ф РЕН И И
Н е с м о т р я на то что в о б щ е й п о п у ля ц ии б о ль н ы х ш и з о ф р е ­
нией эт от в а р и а н т те че ния в с т р еч а е т с я не т а к у ж е часто, он
п р е д с т а в л я е т о со бы й интерес. Это, в о- первых, с в я з а н о с тем,
что с у щ е с т в о в а н и е т а к и х п е ре х од н ых с л у ч а е в с в и д е т е л ь с т в у е т
об из ве с тны х п р е д е л а х у ст ойчи во сти о с но в ны х фо рм т ече ния
ш и з о ф р е н и и и я в л я е т с я а р г у м е н т о м в по ль зу к он це пц ии ее
е ди нс т ва . Во -в то р ых , эти н а б л ю д е н и я с т а в я т с особой о с т ро ­
той п р о б л е м у п р о г н оз а при ш и з о ф ре н ии .
Х р они че ски е психозы, р а з в и в а ю щ и е с я после н а ч а л ь н о г о
э т а п а п р и с т у п оо бр а з но г о т е че ни я з а б о л е в а н и я , н ео д но р о д ны .
В о дних с л у ч а я х они п р е д с т а в л я ю т собой з а т я ж н ы е , х р они фи ц и р о в а н н ы е пр ис ту п ы или к о н т и н у а л ь н о е б ез р е м и с с и о н н о е т е ­
чение п р и с ту п оо бр а з но й ш и з о ф ре н ии . В д р у г и х
наблюдает­
ся и ст ин ны й пе ре х од п р и с т у п о о б р а з н о г о т е че ни я б оле зн и в
н е п р с ры в но - пр о гр е ди ен т н о е, приче м р а з в и т и е хрони че ско го
пс их о за п ро ис хо дит по з а к о н о м е р н о с т я м л и б о н е п ре ры в но й
п а р а н о и дн о й, л и б о з л о к а ч е с т в е н н о й ши зо ф ре ни и .
П о н а ш и м д а н н ы м , психозы, п р е д с т а в л я ю щ и е с обой з а т я ж ­
ные, х р о н и ф и ц и р о в а н н ы е прис тупы, о т л и ч а ю т с я по р я д у о б ­
щ и х ос обе нно ст ей от г р уппы психозов с не пр ер ыв но - пр о г р ед ие нт н ы м т ечением. К э т им о со бе н но с тя м о т но ся тс я: о ст ро та
р а з в и т и я пс их о за и б ыс тр о е ф о р м и р о в а н и е его кл инич ес ко й
к а р т и н ы , не п р е т е р п е в а ю щ е й в д а л ь н е й ш е м с у щ е ст в ен ны х и з ­
менений; п о л и м о р ф и з м к л и н ич е ск ой с т р у к т у р ы пси хо за , с к л а ­
д ы в а ю щ е г о с я из а ф ф е к т и в н ы х , г а л л ю ц и н а т о р н о - б р е д о в ы х и
к а т а т о н и ч е с к и х ра сс тр о й ст в; а ф ф е к т и в н а я н а с ы щ е н н о с т ь пс и­
х о п ат о л о г и ч е с к и х ра с ст ро й ст в, с г о д а ми м а л о о с л а б е в а ю щ а я
и в ы я в л я ю щ а я с я если не в по в е де нии б ол ьн ых , то в с о д е р ж а ­
нии их б р е д о в ы х и г а л л ю ц и н а т о р н ы х п е р е ж и в а н и й ; д и н а м и ч ­
ность п с и хо па то ло г ич ес ки х р а сс т р о й с т в при относительном
с т аб и л ь н о ст и кл ини ч ес ко й к а р т и н ы пс их о за в целом. Э т а д и ­
на м ич н ос т ь п р о я в л я л а с ь к а к в в оз ни к н о в е ни и б ы с т р о пре ходя 132
щ нх об ост ре ний с в ы р а ж е н н о й д е з о р г а н и з а ц и е й по ве д ен ия , во
в р е м я ко то р ых н а р я д у с у с ил ени ем инте нси вно с т и и м е ю щ и х с я
р а с с т р о й с т в о т м е ч а л и с ь и р а сс т р о й с т в а , р а н е е не н а б л ю д а в ­
ш ие ся ( э л е м е н т ы р а с те р ян н ос ти , ч ув ст ве нн ого или ф а н т а с т и ­
ч еског о б р е д а , к а т а т о н и ч е с к и е с и м пт о мы и д р . ) , т а к и в н а ­
ст уп ле ни и к р а т к о в р е м е н н ы х о с л а б л е н и й псих о ти че ски х п р о я в ­
л е н и й с б ол ее у п о р я д о ч е н н ы м по в е де ние м, а ин о гд а и с п о я в ­
л е ни ем час тич но й кри ти ки . Х а р а к т е р н о й чертой з а т я ж н ы х
пр и сту п ов я в л я л и с ь о т м е ч а ю щ а я с я н е ре д ко в о з м о ж н о с т ь «ус­
в а и в а н и я » б о л ь н ы м и в не шн их с об ыт и й и о к р у ж а ю щ е й о б с т а ­
новки, что о т р а ж а л о с ь в т е м а т и к е п с и х о п ат ол о ги ч ес ки х пе ре ­
ж и в а н и й , а т а к ж е с му тн ое п о н и м а н и е ф а к т а своего з а б о л е в а ­
ния и своей б е сп о мо щн о ст и . Все э т о с в и д е т е л ь с т в о в а л о об
о п р е д е л е н н о й с ох р ан но с т и л ич нос ти больных.
П р и пе ре хо де п р и с т у п о о б р а з н о г о т е че ни я ш и з о ф р е н и и в
к о н т и н у а ль но е , по с у щ е с т в у б ез р е ми сс ио нно е, психоз т а к ж е
и ме л по своей с т р у к т у р е все п р и з н а к и пр и сту п а. В к л и н и ч е ­
ской к а р т и н е п р е о б л а д а л и п р е и м у щ е с т в е н н о к а т а т о н о - м а н и а к а л ь н о - б р е д о в ы е сос тоя ния , ч е р е д у ю щ и е с я с ка та т он о- де п ре сс ив н о- б р ед о вым и . Р е ж е в о з н и к а л и а ф ф е к т и в н о - г а л л ю ц и н а т о р п о- б ре до в ые психозы. Пр ис т уп , с к от о ро г о н а ч и н а л о с ь к о н т и ­
н у а л ь н о е течение, ч а щ е в о з н и к а л по сл е р е м ис с ий р а з л и ч н о й
д л и т е л ь н ос ти , но в о т д е л ь н ы х с л у ч а я х к о н т и н у а л ь н о е течение
п р е д с т а в л я л о с обой к а к бы п р о д о л ж е н и е с ер ии приступов; р е ­
миссии м е ж д у п р и с т у п а м и с т а н о в и л и с ь все б о ле е к ор о т к и м и и
п ос те пе нн о п ол но с ть ю и сч еза ли .
П р о д о л ж и т е л ь н о с т ь п си х о з а с о д ни м и т ем ж е а ф ф е к т о м
( д еп р е с с и в н ы м или м а н и а к а л ь н ы м ) б ы л а д о с т а т о ч н о б о л ь ­
шой
от 3 4 д о 10— 15 лет, т. е. ч ас т ое ч е р е д о в а н и е п р и с т у ­
пов с п о л я р н ы м а ф ф е к т о м не я в л я л о с ь х а р а к т е р н ы м д л я т а ­
ких сл уча ев . С м е н а со с то ян ий, с о п р о в о ж д а ю щ и х с я п о л я р н ы м и
а ф ф е к т и в н ы м и р а с с т р о й с т в а м и , п р о и с х о д и л а о бы ч но по с те ­
пенно ч ер е з н е п р о д о л ж и т е л ь н о е о с л а б л е н и е (до 1 мес) пс ихо­
п а т о л о г ич ес к их п р о я в л е н и й л и б о через с м е ш а н н о е состояние.
И н о г д а н а р я д у со сменой а ф ф е к т а в п о с л е д у ю щ и х пр ис ту п ах
о т м е ч а л о с ь и у с л о ж н е н и е с н н д р о м а л ь н о й с т р у к т у р ы приступа,
п р е и м у щ е с т в е н н о з а счет б о ле е р а з в е р н у т ы х г а л л ю ц и н а т о р н о б р е д о в ы х п р о яв л ен ий . Те че ние б о ле зн и в этих с л у ч а я х п р и о б ­
р е т а л о в к ак о й - т о м е р е сх одс тв о с не пр ер ыв н о- пр о г р ед и ен т н ы м про це сс ом, но о т ч е т л и в а я с м е н а а ф ф е к т а и и зм е н ен и е при
этом с о д е р ж а н и я г а л л ю ц и н а т о р н о - б р е д о в ы х р а сс т р о й с т в по ­
з в о л я л и о т г р а н и ч и т ь т а к о г о р о д а с л у ча и к о н т и н у а л ь н о г о т е ­
чения б о ле з ни от с л уч ае в , при к от о р ы х н а б л ю д а л с я пе ре х од
133
п р и с т у п о о б р а з н о й ш и з о ф р е н и и в и ст ин ны й н е пр е р ы в но -пр ог р е ди е нт н ый процесс.
О б щ е й о с о бе н но с ть ю в о з н и к а ю щ и х пр и истин но й с ме не
ф о р м ы т е че ни я х р он и че с ки х психозов, р а з в и в а ю щ и х с я по т и ­
пу п а р а н о и д н о й ш и з о ф р е н и и , б ы л о п о с л е д о в а т е л ь н о е и м а л о ­
о б р а т и м о е у с л о ж н е н и е к л и н и ч ес ко й к а р т и н ы с п р е о б л а д а н и е м
в ней г а л л ю ц и н а т о р н о - б р е д о в ы х р а с с т р о й с т в п ри о т нос ит ель но н е г л у б о к и х н е г а т и в н ы х н а р у ш е н и я х . О д н а к о л и ш ь у 10 из
58 б о л ь н ы х р а з в и т и е х р о ни че ско г о п си х о з а п ро и с х о д и л о по
к ла с с и ч е с к о й ( о пи са нно й M a g n a n ) с х е ме э в о л ю ц и и х р о н и ч е ­
ски х б р е д о в ы х психозов. П р и эт ом после н е с к о ль к их о ч е р ч е н ­
ных псих о ти че ски х пр ис ту по в и п о с л е д у ю щ и х з а д н им и р е м и с ­
с ий в о з н и к а л и и постепенно п а р а с т а л и п а р а н о й я л ь н ы е р а с ­
с т р о й с тв а , п о с л е д о в а т е л ь н о с м е н я в ш и е с я п а р а н о и д н ы м и и пар а ф р е н н ы м и с и н д р о м а м и . Б е з з н а н и я а н а м н е з а , л и ш ь на о с н о ­
в а н и и кл ини ч ес ко й к а р т и н ы м но г ол ет не го п си х о з а н е в о з м о ж н о
б ы л о п р е д п о л о ж и т ь , что п си хо з у п р е д ш е с т в о в а л и о че рч е нн ые
пр ис ту пы и д о с т а т о ч н о г л уб о к и е р емиссии. У б о л ь ш и н с т в а
б о ль н ы х м но г ол етн ий психоз, р а з в и в ш и й с я по с л е р я д а п р и с ту ­
пов, н а ч и н а л с я к а к т ипи чн ый приступ, ч а щ е всего к а к г а л л ю ­
ц и н а т о р н о - п а р а н о и д н ы й , р е ж е к а к а ф ф е к т и в н о - б р е д о в о й или
к а т а т о н о - а ф ф е к т н в н ы й , а п ер е х о д б о ле зн и в н е п р е р ы в н о е т е ­
ч е н и е по т и п у п а р а н о и д н о й ш и з о ф р е н и и с т а н о в и л с я о ч е в и д ­
ным л и ш ь с пустя н е с к о ль к о ме с яц ев , а ин о гд а лет. П р о и с х о д и ­
л о постепенное о с л а б л е н и е а ф ф е к т и в н ы х и чет кое н а р а с т а н и е
г а л л ю ц и н а т о р н о - б р е д о в ы х р а сс т р о й с т в с п о с л е д у ю щ и м у с л о ж ­
не ние м к а р т и н ы п си х о з а в р е з у л ь т а т е п р и с о е д ин е н ия и у с и л е ­
ния п а р а ф р е н н ы х и ли к а т а т о н и ч е с к и х р а с с тр о й с тв . О д н а к о в
б о л ь ш и н с т в е н а б л ю д е н и й с о х р а н я л и с ь и п р и з н а к и пр ис тупообр а з н о с т и ( с те р ты е ф а з н ы е а ф ф е к т и в н ы е р а с с т р о й с т в а , в о л н о ­
о б р а з н ы е о б ос т р е н и я и м е ю щ е й с я с и м п т о м а т и к и на ф о н е х р о ­
нического т еч ени я п с и х о з а ) . Н а л и ч и е эт и х п р и з н а к о в в с т р у к ­
т у р е т а к и х н е п р е р ы в н ы х психоз ов, а т а к ж е с о х р а н н о с т ь у р я д а
б о л ь н ы х в о с по м ин а ни й о пе ре не с ен н ых р а н е е п р и с ту п ах , ин о г ­
д а д а ж е с и з ве с тн ым к р и т и че с ки м к ним о т но ше ние м, п о з в о л я ­
л и о т д и ф ф е р е н ц и р о в а т ь их от истинной не пр ер ыв но - пр о гр е д иентной п а р а н о и д н о й ши зо ф ре ни и .
В кл ини ч ес ко й к а р т и н е х р он и че с ки х психозов,^ п р о т е к а ю ­
щ и х по т и пу н е п р е р ы в н о т е к у щ е й з л о к а ч е с т в е н н о й ш и з о ф р е ­
нии, п р е о б л а д а л и л ю ц и д н о - к а т а т о н и ч е с к и е , к а т а т о но - г еб еф р е нн ые р а с с т р о й с т в а и ли ф р а г м е н т а р н а я г а л л ю ц и н а т о р н о ­
бредовая симптоматика, сочетающаяся с глубокими негатив­
н ы ми и зм е н ен и я м и . В б о л ь ш и н с т в е т а к и х с л у ч а е в х р о н и ч е ­
134
с ки й психоз в о з н и к а л остро, но б о ле е или м ене е о т че т ли вы е
п р и з н а к и п р и с ту п а о б н а р у ж и в а л и с ь л и ш ь в с а м о м н а ч а л е его
р а з в и т и я . В д а л ь н е й ш е м течение пс ихоза п р и о б р е т а л о з л о к а ­
ч ес т ве нн ый х а р а к т е р . П р и этих з л о к а ч е с т в е н н ы х х р о ни че ски х
п с и х оз а х в ы я в л я л и с ь с л а б о в ы р а ж е н н ы е п р и з н а к и приступоо б р а з н о с т и ( п л о с к а я ц п рк ул я р н о с т ь , д е п ре с с и в ны е э п и з о д ы с
н ел е п ы м и ни ги л ис т ич ес к им и и де ям и, бедные , с м у т н ы е и о т р ы ­
в оч ные в о сп о м и н а н и я о р а н е е п ер ене се нн ых п р и с т у п а х ) .
Н а по зд н их э т а п а х т еч ени я б о л е з н и всем т и п а м х ро ниче ских
психозов б ы л а с в ойс т ве нн а т е н д ен ц ия к с т а б и л и з а ц и и п р о ц е с ­
са с п о с л е д у ю щ е й постепенной р е д у к ц и е й психо ти че ски х р а с ­
с тройств, хотя в ы р а ж е н н о с т ь и х а р а к т е р р е ду к ци и п с и х о п а т о ­
л о г и че ск и х п р о я в л е н и и б ы ли р а з л и ч н ы м и . Н а и б о л е е т и п и ч ­
ным д л я х р они че ски х пс ихо зо в - пр ис ту по в и при к о н т и н у а л ь ­
ном течении п р и с т у п о о б р а з н о й ш и з о ф р е н и и б ы л о у п р о щ е н и е
к ли ни ч ес ко й к а р т и н ы пс их о з а в р е з у л ь т а т е р е ду к ц и и или п о л ­
ного ис че знов ени я т а к и х р а с с тр о йс тв , к а к г а л л ю ц и н а т о р н о ­
б ред ов ые , п а р а ф р е н н ы е и к ат а то н и ч е с к и е . В с в я зи с э тим к л и ­
нич ес ка я к а р т и н а с т а н о в и л а с ь б о л е е м о н о м о р ф н о й и о п р е д е ­
л я л а с ь п р е и м у щ е с т в е н н о а ф ф е к т и в н ы м и р а с с т р о й с т в а м и ; по­
в еде ние б о ль н ы х с т а н о в и л о с ь б ол ее у по р я д о ч е н н ы м . У 42,3%
б о ль н ы х р е д у к ц и я р а с с т р о й с т в в с т а р ос т и б ы л а с т о л ь з н а ч и ­
тельном, что м о ж н о б ы л о г ов о р ит ь о н ас т у п л е н и и п оз дне й р е ­
миссии. Эти д а н н ы е с в и д е те л ьс т ву ют , т а к и м о б р а з о м , о с о ­
х р а н и в ш е й с я при т а к о г о р о д а х р о ни че ски х п с и х оз а х т е н д е н ­
ции к р е м и т т и р о в а н и ю , т. е. об их п р и н а д л е ж н о с т и к группе
п р и с т у п о о б р а з н о й ш и з о ф ре н ии . Эти н а б л ю д е н и я с о гл а с у ют с я
с р е з у л ь т а т а м и , п о л у ч е н ны м и пр и изучении по зд н их ремиссий,
н а с т у п а в ш и х после з а т я ж н ы х м ног ол етн их ш и з о ф р е н и ч е с к и х
пр и сту п ов [ Д у в а к и н а М. В., 1974].
Н а с т у п л е н и е с т а д и и с т а б и л и з а ц и и пр оц е сс а при х р о ни ч е ­
с ки х пси хо за х, п р о т е к а ю щ и х по типу п а р а н о и д н о й и з л о к а ч е ­
ственной ш и з о ф ре н ии , т а к ж е к а к и при п р о т е к а ю щ и х н е п р е ­
рывно параноидных и злокачественных шизофренических про­
цессах, с о в п а д а л о с п оз дни м в о з р а с т о м б о ль н ы х (45 л е т и
с т а р ш е ) . Д и н а м и к а кл ини ч ес ки х п р о яв л ен ий в этой с т а д и и з а ­
б о л е в а н и я и в п о с л е д у ю щ е й с т а д и и р ед ук ц ии пс ихотических
р а с с т р о й с т в т а к ж е по с у щ е с т в у ие о т л и ч а л а с ь от д и н а м и к и р а с ­
с тр о й ст в при с о от в ет с т в у ю щ и х н е п р е р ы в н ы х ф о р м а х ш и з о ф р е ­
нии на поз д ни х э т а п а х т еч ени я пр оцесса. С т а д и я с таб и лн # ац и н пр о ц ес са при х ро ни ч ес ки х п с и х о за х т и п а з л о к а ч е с т в е н н о й
ш и з о ф р е н и и н а с т у п а л а в с р е дн е м ч е р е з 3 — 4 г о да после п е р е ­
х о д а п р и с т у п о о б р а з н о г о т е че ни я в х р о ни че с ко е ( к о р о т к а я
135
а к т и в н а я с т а д и я х р они че с ко го п с и х о з а ) . П р и х р о ни че ски х п с и ­
х оза х, п р о т е к а ю щ и х по типу п а р а н о и д н о й ш и з о ф ре н ии , а к т и в ­
н ая с т а д и я б о ле з ни о т л и ч а л а с ь б о ль ш е й д л и т е л ь н о с т ь ю ( б о ­
л е е чем в п о л ов ин е н а б л ю д е н и й п р е в ы ш а л а 10 л е т ) . В з а в е р ­
ш а ю щ е й с т а д и и з л о к а ч е с т в е н н о п р о т е к а ю щ и х хро ниче ских
психозов, р а з в и в а ю щ и х с я после э т а п а п р и с т у п о о б р а з н о г о т е ­
чения, р е д у к ц и я пс их о па то л ог ич е ск и х р а сс т р о й с т в б ы л а б ол ее
выраженной. Выявлялись признаки апатического слабоумия,
т. е. б оле зн ь, к а к и при н е п р е р ыв н ом тече ни и з л ок а ч е с т в е нн о й
ши зо ф ре ни и , п р и б л и з и л а с ь к ис тинному исходу. П р и х р о н и ч е ­
ски х пс и хо за х т ипа п а р а н о и д н о й ш и з о ф р е н и и б о л е з н ь з а в е р ­
ш а л а с ь ф о р м и р о в а н и е м психо ти че ски х ко не чн ых со сто я ний с
б о ль ш е й или м е нь ш ей р е ду к ци ей псих оти че ски х п р о я в л ен ий .
Н а с т о я щ е е и сс л е д о в а н и е п о д т в е р д и л о х о р о ш о изв е ст н ый в
л и т е р а т у р е и к л и н и к е ф а к т о м но г о о б р а з и и п р о я в л е н и й п ри с ­
т у п о о б р а з н о т е к у щ и х ф о р м ш и з о ф ре н ии . У из уч е нн ых на ми
б ол ь н ы х т а к о й п о л и м о р ф и з м к л и н и ч е с к и х п р и з н а к о в в ы я в л я л ­
ся п р е ж д е всего в н а б л ю д а ю щ и х с я в п о з д н е м в о з р а с т е с у щ е ­
с тв ен н ых р а з л и ч и я х о снов ных т е н д е н ци й р а з в и т и я п р и ст уп о ­
о б р а з н о г о пр оцесса. Н а эт ом о сн ов а ни и все б о л ь н ы е с п р и с ту ­
п оо б р а з н о й ш и з о ф р е н и е й р а с п р е д е л я л и с ь к а 4 ос но в ные г р у п ­
пы: 1) с п р е к р а щ е н и е м пр ис ту по в и у с т а н о в л е н и е м в позднем
в о з р а с т е д л и т е л ь н ы х ремиссий; 2) с п р о д о л ж а ю щ и м и с я на
всем п р о т я ж е н и и з а б о л е в а н и я п р и с ту п ам и ; 3) с р а з в и т и е м на
позд ни х э т а п а х х р о н и ф и ц и р о в а н н ы х приступов; 4) с п е р е х о ­
д ом п р и с т у п о о б р а з н о г о пр о ц есс а в н е п р е ры в но - пр о г р ед и ен т ное течение. В х од е о б о б щ е н и я к л и н ич е ск ог о м а т е р и а л а в о з ­
н икл а, естественно, н ео б х о ди м о с т ь п о п ы т ат ь ся в ы я в и т ь н е к о т о ­
ры е к о р р е л я ц и и м е ж д у о б н а р у ж и в а ю щ и м и с я в с т а р ос т и
т е н д е н ц и я м и р а з в и т и я п р и с т у п о о б р а з н о г о пр оц е сс а и р я д о м о б ­
щ их кл ин ич е ск их п а р а м е т р о в з а б о л е в а н и я . П о п ы т к а в ы я в л е ­
ния т а к и х к о р р е л я ц и й у д о с т и г ш и х с т ар ч е с к о г о в о з р а с т а б о л ь ­
ных в с т р е ч а л а , по п он ят ны м п р и чи н ам , н е м а л ы е тр удн ост и,
к а с а ю щ и е с я в о сновном у т очнения п р о я в л е н и й б о ле з н и на
р а н н и х э т а п а х ее течения. П о э т о м у при с о п о с т а вл ен и и о т д е л ь ­
ных г рупп б о ль н ы х мы в ы б р а л и л и ш ь т е п о к а з а т е л и , в о т н о ­
ш ен ии к от о р ы х м о ж н о б ы ло пол у чи т ь д о с т а т о ч н о д о с т о в е р н ы е
д ан н ы е . Н а з в а н н ы е в ы ш е г р уппы б о л ь н ы х с р а в н и в а л и по с л е ­
д у ю щ и м п а р а м е т р а м : пол, в о з р а с т к н а ч а л у з а б о л е в а н и я , ч а с ­
т от а и к л и н ич е с к ий тип пр ис ту по в в тече ни и б о ле з ни и их д л и ­
те льнос ть . С р а в н и т е л ь н ы й а н а л и з п о к а з а л с л е ду ю ще е . С о о т ­
но ше ни е м е ж д у ч ис ло м б о л ь н ы х м у ж ч и н и ж е н щ и н в этих
г р у п п а х о к а з а л о с ь н е с к о ль к о р а з л и ч н ы м . П р и п р е к р а щ е н и и
13G
пр и сту п ов и при пе ре х о д е п р и с т у п о о б р а з н о г о т е че ни я в х р о н и ­
ч еское эт о с о от н оше н ие р а в н я л о с ь 1 : 2,3. В г ру ппе б о л ь н ы х с
п р о д о л ж а ю щ и м и с я п р и с т у п а м и с о от но ше н ие с о с т а в л я л о п р и ­
м е рно 1 : 3, а в гр уппе б о ль н ы х с з а т я ж н ы м и п р и с т у п а м и —
1 : 3,7. Н о эти р а з л и ч и я не б ы ли д ос то в ер ны м и.
П р и с о п о с т а в л е н и и б ол ьн ых по в о з р а с т у к н а ч а л у з а б о л е ­
в а н и я в ы я в и л о сь , что н а и б о л е е п р о г ре д и е иг н о п р о т е к а ю щ и е
п р и с т у п о о б р а з н ы е п роц есс ы ( п е р е х о д я щ и е в х р о ни ф и ц и р о в а н н ые пр и сту пы и п р и о б р е т а ю щ и е н е п р е р ы в н о е течение) ч а щ е
н а ч и н а ю т с я в б ол ее по зд не м в о зра ст е. Н а п р и м е р , в в о з р а с т е
д о 30 л е т з а б о л е в а н и е н а ч а л о с ь у 64,5% б ольн ых, у ко т о ры х в
по зд н ем в о з р а с т е приступы пр е к р а т и л и с ь , и у 66, 5% б о л ь ­
н ы х с п р о д о л ж а ю щ и м и с я п р и ст уп ам и , и т о л ь к о у 47,6%
больных
приступообразными
про це сс а ми ,
переходящими
в х р о ни че с ки е психозы ( р а з н и ц а с тат и ст и че с ки д о с т о в е р ­
на, t = 3,2).
Ч т о ж е к а с а е т с я ч ас т о т ы п ер е не се нн ых приступов, то о к а ­
з а л о с ь , что б о ле е с у ще с т в е н н ые в ид о и з м е н е н и я т е че ни я п р о ­
це сс а ( п р е к р а щ е н и е приступов с н а с т у п л е н и е м д л и т е л ь н ы х р е ­
миссий, пе ре х од в з а т я ж н о й прис туп или в не пр ер ыв но -пр ог р е д и е нт н ое течение) о т м е ч а ю т с я п р е и м у щ е с т в е н н о при м а ло м
ч и с л е приступов. М е ж д у т ем при ф о р м а х ш и з о ф ре н ии , п ро те ­
к а ю щ и х д о с т а р ос т и с п ри ст уп ам и, в с ре дн е м на одного б о л ь ­
ного п р и хо ди ло с ь о ко л о 10 приступов. В е р о я т н о с т ь к о р е н ­
ного в и д о и з м е н е н и я п р и с т у п о о б р а з н о г о т еч ени я б оле зн и б ы ­
вает, т а к и м о б р а з о м , т ем м еньше, чем б о л ь ш е пр ис ту по в пе ре ­
нес б оль ной, а с у щ е с т в е н н ы е в и д о и з м е н е н и я п р и с т у п о о б р а з н о ­
го т ече ния б о л е з н и п р о и с х о д я т в основном после н е б о л ь шо г о
ч и с ла н а ч а л ь н ы х приступов.
При сравнительном анализе возможного значения д л и ­
т е л ьн о ст и пр ис ту по в д л я р а з л и ч н ы х т енд ен ц ий р а з в и т и я п р о ­
це сс а мы д е л и л и их на т ри группы: о чень к ор о т к и е (до 1 ме с) ,
к о ро т к и е (до 6 мес) и д л и т е л ь н ы е ( с в ы ш е 6 ме с) . Р е з у л ь т а т ы
а н а л и з а п р е д с т а в л е н ы в т а б л . 14.
И з д а н н ы х т а бл . 14 сле ду е т, что к о р о т к и е пр ис ту пы яв но
п р е о б л а д а ю т при с р а в н и т е л ь н о м ене е п р о г р е д ие нт н ы х ф о р ­
мах, но в с т р е ч а ю т с я т а к ж е б ол ее чем в 2/з с л у ч а е в при р а з в и ­
тии х р о ни че ски х психозо в -пр ис т упо в . С р а в н и т е л ь н о р е дк и м и
(о к ол о 4 0 % ) они б ы в а ю т л и ш ь при п р и с т у п о о б р а з н ы х п р о ц е с ­
сах, п р и о б р е т а ю щ и х н е п р е р ы в н о е течение. Т о л ь к о при этих
ф о р м а х д л и т е л ь н ы е пр и ст уп ы с о с т а в л я ю т б о л ь ш и н с т в о п р и ­
ступов, п р е д ш е с т в у ю щ и х и з м ен ен и ю т ече ния болезни.
У всех из у ч е нн ых на м и б о ль н ы х в те че ни е б о ле з н и н аб л ю 137
Таблица
14
Д л и тел ьн ость п р и ступ ов при р азл и ч н ом течении
п р и ст у п о о б р а зн о й ш и зоф р ен и и (в п р оц ен тах)
Варианты течения приступообразной
шизофрении
Длительность при­
ступов
О ч ен ь к о р о т к и е и корот ки е
Длительные
Всего
продолжение
приступов до
старости
прекращение
приступов
переход в хро- переход в хронифицированническое
ные приступы
течение
9 1 ,3
8 7 ,9
7 6 ,3 ( t= 6 ,8 ) 3 9 ,9 ( t= 6 ,8 )
8 ,7
1 2 ,1
2 3 ,7
6 0 ,1
100,0
100,0
100,0
100,0
д а л с я ш и р о к и й д и а п а з о н к л и н ич е ск их т ип ов прис тупов, к о т о ­
р ые о п и с ы в а л и с ь при п р и с т у п о о б р а з н ы х ф о р м а х ши зо ф ре ни и .
Поскольку клинико-психопатологическая квалификация ра н ­
них пр и сту по в с о п р я ж е н а с о п р е д е л е н н ы м и т р у д н о с т я м и , мы
о б ъ е д и н и л и п ер е не с ен н ые н а ш и м и б о л ь н ы м и пр и ст уп ы в 5 у к ­
р у п н ен ны х г рупп н а ос но в а ни и н а и б о л е е с у щ е с т в е н н ы х к л и н и ­
ч ес ких п р и з н ак ов : 1) чисто а ф ф е к т и в н ы е пр ис тупы; 2) к а т а то н о- о не й р о и д н ы е и б л и з к и е к ним к а т а т о н и ч е с к и е с ос то я ния с
р е д у ц и р о в а н н ы м и о н е й р ои дн ы ми , а ф ф е к т и в н ы м и р а с с т р о й ­
с т в а м и и о с т р ым б ред ом ; 3) а ф ф е к т и в н о - б р е д о в ы е , в том ч и с­
ле аффективно-паранойяльные, аффективно-параноидные и
а ф ф е к т и в н о - п а р а ф р е н н ы е при ступ ы; 4) г а л л ю ц и н а т о р н о - б р е ­
д о в ы е ( п а р а н о й я л ь н ы е , г а л л ю ц и н а т о р н о - б р е д о в ы е и па ра ф р е н и ы е с о с то я ни я без в ы р а ж е н н ы х а ф ф е к т и в н ы х н а р у ­
шений);
5) тип
пр ис ту по в с д о с т ат о чн о с то йкими, но
крайне фрагментарными и неразвернутыми галлюцинаторноб р ед о в ы м и ,
кататоническими
и аффективными расстрой­
с тв ами .
Р а с п р е д е л е н и е 2668 приступов, пр е нес ен ных в семи б о л ь н ы ­
ми с п р и с т у п о о б р а з н о й ш и з о ф р е н и е й , на 5 к л и н ич е ск их типов
и на 4 р а з н о в и д н о с т и п р и с т у п о о б р а з н о г о пр оц е сс а ( п р е к р а щ е ­
ние приступов, п р о д о л ж а ю щ и е с я прис тупы, р а з в и т и е хронифнц и р о в а н н ы х прис тупов, п ер е х о д в н е п р е р ы в н о е т ече ни е) п р е д ­
с т а в л е н о в т а б л . 15.
К а к вид но из д а н н ы х т а бл . 15, о п р е д е л е н н ы е к о р р е л я ц и и
в ы я в л я ю т с я м е ж д у о со бе нно ст ь ю т е че ни я з а б о л е в а н и я и ч а с ­
тотой, с к от оро й в о з н и к а ю т т е и ли иные к ли н ич е с к и е типы
138
Таблица
15
Типы п р иступ ов при разл ичн ом течен ии п р и ст уп ообр азн ой
ш и зоф р ен и и (в п р о ц ен т а х )
Варианты течения приступообразной
шизофрении
Тип приступа
1. Ч и сто
аф ф ектив­
ные
2 . Кататоно-онейроидные и б л и з к и е к
ним
3. Аффективно-бре­
довые
4. Г ал л ю ц и н ат орн о­
бредовые
5. С фрагментарными
расстрой ствами
Всего . . .
продолжение
приступов до
старости
прекращение
приступов
переход в хронифицированные приступы
переход в
хроническое
течение
33,9
6 6 ,4
2,1
6 ,2
6,4
5 ,7 —
23,7
5 ,3
40,1
25,5—
23,7
23,5
10,4
0 ,9
43,3
3 9,5
9,2
1,5
7,2
25,5
100,0
100,0
100,0
100,0
пр ис тупов. В н а и б о л е е о б щ е м в ид е эти с о о т н ош ен и я мог ут
б ы т ь с ф о р м у л и р о в а н ы с л е д у ю щ и м о б р а з о м : чем б ол ее б л а г о ­
п р и я т н о п р о т е к а е т п р и с т у п о о б р а з н ы й пр оц ес с (с п р е к р а щ е н и ­
ем пр ис туп ов или их р е ц и д и в и р о в а н и е м н а всем п р о т я ж е н и и
б о л е з н и ) , т ем ч а щ е (в 97,6 и 80,4% с оо тв ет ст ве нно ) в с т р е ч а ­
ются пр ис ту пы с н а и м ен е е г л у б о к и м и н а р у ш е н и я м и п си хиче ­
ской д е я т е л ь н о с т и (типы 1— 3 ) . Н а о б о р о т , чем б о ле е прогред н е нт н о п р о т е к а е т п р и с т у п о о б р а з н ы й ш и з о ф р е н и ч е с к и й п р о ­
цесс (с о б р а з о в а н и е м з а т я ж н ы х пр ис ту по в или п ер е хо д ом в
н е п р е р ы в н о е т е ч е н и е ) , т ем ч а щ е (в 50,5 и 6 5 % с о от в е т с т в е н ­
но) н а б л ю д а ю т с я пр и ст уп ы с б о ле е г л у б о к и м и пс ихиче с ким и
расстройствами — галлюцинаторно-бредовыми и ф рагм ентар­
н ыми ( р а з л и ч и я с т а т и с т и ч ес ки д о с т ов е рн ы, t = 5, 98) . Е с л и ж е
в ну т ри г р уппы п р и с т у п о о б р а з н ы х ф о р м , п е р е х о д я щ и х в х р о н и ­
ч еское течение, в ы д е л и т ь т е с л у ч а и з а б о л е в а н и я , где д а л ь н е й ­
ш ее те че ни е п р и б л и ж а л о с ь к з л о к а ч е с т в е н н о м у , то ч ис л о т я ­
ж е л ы х пр ис ту п ов с т ан о в и т с я е щ е в ы ш е — 7 6 , 6 % , а ср еди них
61,2% пр ис туп ов с о п р о в о ж д а е т с я ф р а г м е н т а р н ы м и р а с с т р о й ­
с тв ами .
Э т о т ф а к т у к а з ы в а е т на с в я з ь н е б л а г о п р и я т н о г о т е че ни я
пр и ст уп о о б р а з н о й ш и з о ф р е н и и с к л и ни ч ес ки м х а р а к т е р о м
139
п е рв ы х приступов. С л е д у е т т а к ж е о т м ет и т ь р а з б р о с к л и н и ч е ­
ски х т ипов пр ис ту п ов в т ех с л у ч а я х , в к от о р ы х н а б л ю д а л о с ь
о б р а з о в а н и е з а т я ж н о г о , х р о н и ф и ц и р о в а н н о г о при сту п а. В этих
с л у ч а я х в ы с ок и м о к а з а л с я не т о л ь к о у д е л ь н ы й вес ( 4 3 , 3% )
г а л л ю ц и н а т о р н о - б р е д о в ы х приступов, но с р а в н и т е л ь н о н и з ­
кой б ы л а ч а с т о т а т а к н а з ы в а е м ы х ф р а г м е н т а р н ы х пр ис ту по в
( 7 , 2 % ) ; с р а в н и т е л ь н о ч ас т о при этих ф о р м а х н а б л ю д а л и с ь
т а к ж е к а т а т о н о - о н е й р о и д н ы е и а ф ф е к т и в н о - б р е д о в ы е п р и с ту ­
пы ( к а ж д ы й из них в 23, 7% с л у ч а е в ) . Эти д а н н ы е у к а з ы в а ю т ,
с н а ш е й точки з ре н и я , на изв е ст н у ю н ео дно ро днос ть те х п р и ­
с т у п о о б р а з н ы х ф о р м , при к от о р ы х в о з н и к а ю т з а т я ж н ы е п р и ­
ступы.
П о - в ид и м о м у , в этой г ру ппе з а б о л е в а н и й и ме ютс я ф о р ­
мы к а к с более, т а к и с менее п р о г р е д и е н т н ы м т ече ние м п р о ­
цесса.
Анализ корреляций между названными выше параметрам и
з а б о л е в а н и я и д л и т е л ь н ы м т ече ние м п р и с т у п о о б р а з н о й ш и з о ­
ф р е н и и п о з в ол и л с д е л а т ь р я д выводов.
1. В ы я в л е н н ы е р а з л и ч и я в р а с п р е д е л е н и и б о ль н ы х по полу
в о т д е л ь н ы х г р у п п а х о к а з а л и с ь с т а т и ст и че с ки н е д о с т о в е р н ы ­
ми, но у м у ж ч и н о б н а р у ж и в а л а с ь о п р е д е л е н н а я т е нд ен ция к
о т н о с ит е л ь н о б о л ь ш е й ч ас то т е т а к и х и з м е н ен и й тече ни я, к а к
п р е к р а щ е н и е при сту п ов на о п р е д е л е н н о м э т а п е б оле зн и или
п ер е хо д п р и с т у п о о б р а з н о г о т е че ни я в не прерыв ное .
2. П р и н е б л а г о п р и я т н о м течении п р и с т у п о о б р а з н о й ш и з о ­
ф р е н ии н а ч а л о з а б о л е в а н и я н а б л ю д а е т с я в боле е по зд не м в о з ­
расте.
3. К о р е нн ы е в и д о и з м е н е н и я п р и с т у п о о б р а з н о г о те че ния
( п р е к р а щ е н и е приступов, п ер е х о д в х ро ни че с ки е психозы)
п р о и с х о д я т ч а щ е по с ле н е б о л ь ш о г о ч и с л а приступов; с л е д о в а ­
т ельно, с у в е л и ч ен и ем ч и с л а р е ци д и в о в в е р о я т н о с т ь т а к о г о с у ­
ще с т ве нн о го в ид о и з м е н е н и я т еч ени я у м е н ь ш а е т с я .
4. П р е о б л а д а ю щ е е б о л ь ш и н с т в о пр и сту по в при с р а в н и ­
т е л ь н о б л а г о п р и я т н о м т ече нии п р и с т у п о о б р а з н о й ш и з о ф р е н и и
п р о д о л ж а е т с я д о 6 мес, а ч а с т о т а б о л е е д л и т е л ь н ы х приступов
в о з р а с т а е т по м е р е у с и л е н и я н е б л а г о п р и я т н ы х т ен де н ци й р а з ­
в ит ия пр о ц есс а и д о с т и г а е т м а к с и м у м а в с л у ч а я х п е р е х о д а з а ­
б о л е в а н и я в х р о ни че с ко е течение.
5. Н а и б о л е е с у щ е с т в е н н ы е р а з л и ч и я б ы ли о б н а р у ж е н ы при
с о п о с т а в л е н и и к л и н ич е ск ог о т ипа при с ту п ов с б о л е е б л а г о п р и ­
я тн ы м ил и н е б л а г о п р и я т н ы м х а р а к т е р о м д л и т е л ь н о г о т еч ени я
п р и с т у п о о б р а з н о г о пр оцесса. Б ы л и в ы я в л е н ы о т ч е т л и в ы е к о р ­
р е л я ц и и м е ж д у п ри с т у п а м и , о т р а ж а ю щ и м и н а и б о л е е г л у б о ­
140
кие н а р у ш е н и я психической- д е я т е л ь н о с т и , и н а и б о л е е н еб л аг о
п р и я т н ы м в и д о из м ен ен и ем п р и с т у п о о б р а з н о г о течения
;
' Ченные д а н н ы е мо г ут р а с с м а т р и в а т ь с я в пр о г но с т и­
ч ес ко м от но ше н и и к а к з на ч и м ы е , но п о з в о л я ю т г ов о р ит ь л и ш ь
« г р у п п о в о м прогнозе, т. е. о п ро г но с т ич ес ких к р и т е р и й
в с т р е ч а ю щ и х с я с о пр е де л е н н о й ч ас т от ой при той или д ру го й
р а з н о в и д н о с т и п р и с т у п о о б р а з н о г о т е че ни я процесса.
А. ВК М едведавТ ПЭ
9 7Л ВП™ ™ ,Г ЛЬН0М " с с л е д а м ™
Т. А. Друж ининой и
НЕКОТОРЫЕ ОБЩИЕ ВОПРОСЫ УЧЕНИЯ
О ШИЗОФРЕНИИ И ДЛИТЕЛЬНЫЕ
КАТАМНЕСТИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ
В п р е д ш е с т в у ю щ е й г л а в е мы п р е д с т а в и л и р е з у л ь т а т ы н а ­
ш ег о ис с л е до в а н и я , к а с а ю щ и е с я те х в о пр о с о в к л и н и к и ш и з о ­
ф ре нии , д л я р е ш е н и я ко т ор ых н а и б о л е е а д е к в а т н ы м и и н ф о р ­
м а т и в н ы м п од ходо м я в л я е т с я м а к с и м а л ь н о д л и т е л ь н о е и зу ч е ­
ние т е че ни я з а б о л е в а н и я . И з л а г а л и с ь с н а ч а л а н а б л ю д е н и я , о т ­
н о с я щ ие с я к в о пр о с у об у с т ойчи вос ти в ы д е л е н н ы х с ов ет ск и ми
а в т о р а м и ф о р м т еч ени я ш и з о ф р е н и и от н а ч а л а з а б о л е в а н и я в
м ол одо м или с ре дн е м в о з р а с т е д о с т а р ос т и б ол ьн ы х. П р и в о д и ­
л и с ь з а т е м р е з у л ь т а т ы р е т р о с п е кт и вн ог о в о с с т а н о в л е н и я всей
д и н а м и к и р а з л и ч н ы х по ф о р м е т еч ени я и с тепени про гр ед не нт ности г рупп ш и з о ф р е н и ч е с к и х проце сс ов и о п и с ыв а ли сь , в
ч ас тно с ти, при эт ом к ли н ич е с к и е п р о я в л е н и я з а б о л е в а н и я у
д о с т и г ш и х с т ар ч е с к о г о в о з р а с т а бо льн ых , и н ым и с ловами^ р е ­
з у л ь т а т ы н а ш и х н еп о ср е дс тв е нн ых к а т а м н е с т и ч е с к и х н а б л ю ­
д ений.
В д а н н о й г л а в е мы п р и с т у п а е м к о б с у ж д е н и ю р я д а в а ж ­
н ых о б щ и х в о пр о с о в учения о ш и з о ф р е н и и , д л я р е ш е н и я к о т о ­
р ы х по лу ч ен ны е н а м и д а н н ы е и м е ю т о пр е д е л ен н о е з на че ние .
У ч и т ы в а я с п е ц и а л ь н ы е з а д а ч и этой р а бо т ы , м ы о с т а н а в л и в а ­
е м с я в ы бо р оч но л и ш ь па тех п р о б л е м а х , к о т о р ы е с чи т а е м н а и ­
б о л е е а к т у а л ь н ы м и и в то ж е в р е м я н а и б о л е е т ес но с в я з а н н ы ­
ми с п р о в е д ен ны м н а м и и с с л е д о в а н и е м и его р е з у л ь т а т а м и .
Т а к и м и в о п ро с а м и, п о д л е ж а щ и м и о б с у ж д е н и ю по д эт им у гл ом
зр е ни я, я в л я ю т с я : п р о б л е м а пр о гр е ди ен т но с ти при р а з н ы х
ф о р м а х т е че ни я и р а з л и ч н ы х к л и н и ч ес ки х в а р и а н т а х ш и з о ­
ф ре нии; в о пр ос о по с т оя н с т ве или, н ао б ор о т , о с в я з а н н о й с
э т а п о м т еч ени я б о ле зн и и в о з р а с т о м б о ль н ы х и з ме н чи во с ти
п с и х о п ат ол о ги ч ес ки х п р о я в л е н и й ( се ми от и ки ) з а б о л е в а н и я ;
р а з л и ч н ы е а с пе кт ы т е че ни я и п р о я в л е н и й з а б о л е в а н и я в у с л о ­
в и я х его и зу че ни я в в о з р а с т н о м плане, в ча ст но с т и в опр ос о
с л о ж н ы х в з а и м о о т н о ш е н и я х м е ж д у б о л е з н е н н ы м проце сс ом и
п ро це сс ом с т ар е н и я , и, на к оне ц, н е к о т о р ы е в опр ос ы о б щ е г о
прогноза заболевания.
ПРОБЛЕМА ПРОГРЕДИЕНТНОСТИ ПРИ Ш ИЗОФРЕНИИ
Ос но вн ой в ы в о д о т н о с ит е л ь н о этой к а р д и н а л ь н о й п р о б л е ­
м ы у чения о ш и з о ф р е н и и , в ы т е к а ю щ и й из н а ш е г о и с с л е д о в а ­
ния, с в од и тс я к тому, что в р я д л и в о з м о ж н о п р е д л о ж и т ь т а к у ю
о б щ у ю и е ди н у ю х а р а к т е р и с т и к у этог о с в о йс т ва б ол ез не нно г о
пр оц есс а, к о т о р а я о к а з а л а с ь бы п р а в и л ь н о й д л я всех к л и н и ч е ­
с к и х ф о р м , о тн ес е нн ых в н а с т о я щ е е в р е м я к ш и з о ф р е н и и . Н е ­
в о з м о ж н ы м о к а з а л о с ь т а к о е о д но з н а ч н о е о п р е д е л е н и е прогред и ент но с тн ш и з о ф ре н ии , к а к и м п о л ь з у ю т с я п с и х и а т р ы при р я ­
де о р г а н и ч е с к и х з а б о л е в а н и й ( п ро гр е сс ив ны й п а р а л и ч , с е ­
н и л ь н а я д е м е н ц и я и д р у г и е а т р о ф и ч е с к и е п ро ц есс ы и т. п.),
при к от о р ы х п р о г р е д и ен т но с ть б о л ез н ен но г о пр о ц е сс а з а к о н о ­
м е рно о т о ж д е с т в л я е т с я с р а з в и т и е м с л а б о у м и я . Э т о т в ы в од
с а м по с ебе о т н юд ь не нов. Ш и з о ф р е н и ч е с к и е процессы, о б л а ­
д а ю щ и е в е с ь м а р а з л и ч н о й пр ог ре д ие нт н о с ты о, о п и с ы в а л и с ь
м н о г о ч и сл е нн ым и а в то р а м и .
Е. B leu le r (1911), например, писал: «Мы н а зы в ае м ш изоф ренией г р уп ­
п у пс ихозов, к о то р ы е т е к у т то хронически, то в виде ш убов, м огу т о с т а ­
н а в л и в а т ь с я или п о д в е р г ат ьс я о б р а тн о м у развити ю , но при н е б л а го п р и я т ­
ном (прогредиентном ) течении р а з в и в а ю т с я в на пра в ле ни и к особой, о т ­
личной о т органической, дсменции».
Н а основании этих наблюдений, пол у ч ивш их о б ш е е признание, р а зны е
а вт ор ы д е л а л и р а зл ичн ы е но зографические в ы воды . Б о л ь ш и н с т в о а второв,
в том числе и советских, считали, что в ы я в л я ю щ и е с я сущ ественн ы е р а з л и ­
чия в прогредиентности ш изофренических процессов не в ы х о д я т з а ра мки
того, что известно и при д ру гих б ол е зн ях человека. Д л я других ж е а в т о ­
ро в эти разл ичи я в прогредиентности болезненного процесса п о с л уж и ли
основанием д л я вы деления особы х нозологических форм, в том числе ц и к ­
л о и д н ы х психозов [L eo n h a rd К., 1960] или в прогностическом отношении
б л а го п р и я т н ы х (непрогредиентны х) ш изоф рено по д о бны х, псевдош нзофренических и д ру гих психозов [L a n g f e ld t G., 1956; R u m k e М., 1963, и др.].
В н а с т о я щ е е в р е м я э т о т ф а к т х о р о шо з н а к о м к а ж д о м у пс и­
х и а т ру . В с ов етс ко й п с и х и а тр и и все эти н а б л ю д е н и я , п о к а з а в ­
ш и е не т о л ь к о б о л ь шо й кл ин ич е ск ий п о л и м о р ф и з м , но и г л у ­
б о ки е р а з л и ч и я в пр ог р ед и е нт н о с ти о т д е л ь н ы х ф о р м ш и з о ф р е ­
нии, с к л а д ы в а л и с ь в п о л у ч и в ш у ю ш и р о к о е п р и з н а н и е к о н ц е п ­
ц и ю об о сно вн ых ф о р м а х т е че ни я з а б о л е в а н и я . Т а к и м о б р а ­
зом, н а и б о л е е с у щ е с т в ен ны й про г ре сс в и зу ч ени и этой п р о б л е ­
м ы б ы л д о с т иг н у т в р е з у л ь т а т е с о ч ет а н и я у че та с тепени и х а ­
р а к т е р а пр ог р ед и ен т н ос т и с изу че нием те че ния з а б о л е в а н и я ,
143
ибо в ы д е л е н н ы е ф о р м ы т е че ни я ( н е п р е р ыв н о- п ро г р е дн е н тн а я ,
приступообразно-прогредиентная и рекуррентная) характери­
з о в а л и с ь т а к ж е и п ри су ще й к а ж д о й из них особой прогредие нт ностыо. Х о р о ш о изв ес тно и то, что в р а м к а х к а ж д о й из
т р е х о с но вн ых ф ор м т е че ни я в д а л ь н е й ш е м в ы д е л я л и с ь р а з ­
л и ч н ы е к ли н и ч е с к и е в а р и а н т ы или г руппы, о т л и ч а ю щ и е с я
д р у г от д р у г а по степени п рог ре дие нт но с т и, с во йственной э т о ­
му типу т е че ни я з а б о л е в а н и я . В н ут р и г руппы не п рер ыв н о- про г ре ди е нт н ых проце сс ов о п и с ы ва л ис ь , н ап р и м е р , о т л и ч а ю щ и е с я
д р у г от д р у г а по с тепени этой особой ( н е пр е ры в но й) п р о г р е ­
д ие нт но ст и
и н т е н си в но - пр о гр е ди ен т ны е
(злокачественные),
среднепрогредиентные (параноидные) и малопрогредиентные
ф о рм ы. П о т а к о м у ж е при нци пу в ы д е л я л и с ь р а з л и ч н ы е в а ­
рианты
п р и с т у п о о б р а з н о - п р о г р е д н е н т н ы х и р е ку р р е н т н ы х
ф ор м. Т а к и м путем с о з д а в а л а с ь с и с т е м а т и к а ф о р м и в а р и а н ­
тов ш и з о ф р е н и и , в р а в н о й степени у ч и т ы в а ю щ а я особенности
те че ни я и р а з л и ч и я в п ро г ре дие нт но с т и б о ле з н е нн ог о п р о ­
цесса.
Н о в ы е п о л о ж е н и я , д о п о лн ен и я, а ино гд а и к ор р е к т и в ы , к о ­
т о р ы е могут внести пол уч е нн ые н а м и д а н н ы е в эту о с но в оп о ­
л а г а ю щ у ю концепцию, к а с а ю т с я в о сновном одного с у щ е с т в е н ­
ного а с п е к т а этой п ро б л е м ы. П р о в е д е н н ы й на м и а н а л и з т е ч е ­
ния р а з л и ч н ы х ш и з о ф р е н и ч е с к и х проце сс ов в п ер в ые п оз в ол ил
из у ч ит ь д и н а м и к у и и з ме н чи во с ть их п ро г ре дие нт но с т и и ц е ­
л ы й р я д ч а с т н ых ос обе ннос тей п ро г ре дие нт но с т и р а з л и ч н ы х
к л и н и ч е ск их ф ор м.
И з у ч е н и е п р о б л е м ы п ро г ре дие нт но ст и при ш из о ф р е н ии
п р о в о д и л о с ь на р а з н ы х э т а п а х т еч ени я з а б о л е в а н и я . П ос ле
в ы д е л е н и я о сно в н ых ф о р м т е че ни я з а б о л е в а н и я а н а л и з т ече ­
ния з а б о л е в а н и я на всем его п р о т я ж е н и и п о з в ол и л н а м п р и ­
с т уп ит ь к и зу ч ени ю о с т а в ш е г о с я н ер е ш е н ны м в о п ро с а о д и н а ­
м ик е ( п ос то я нс тве или изм ен чив о с ти) р а з л и ч н ы х видов п р о ­
г ре дие нт нос ти. Э т о т а н а л и з п о к а з а л н е в о з м о ж н о с т ь о п р е д е л е ­
ния и оценки р а з л и ч н ы х видов про гр ед ие нт но ст и течения
з а б о л е в а н и я и их д и н а м и к и с п о м о щ ь ю еди но г о к ри т е р и я . П о ­
э т о м у в д а н н о й г л а в е мы р а с с м а т р и в а е м н еп р е р ы в н о и п р и с ту ­
п о о б р а з н о п р о т е к а ю щ и е ш и з о ф р е н и ч е с к и е процессы р а з ­
д ел ь но .
И з у ч е н и е п р о б л е м ы п ро гр е дие нт нос т и при ш из о ф р е н и и
в ст р е ч а е т из в е с тн ые т р удн ос ти т а к ж е и в с в я з и с некоторой
не оп ре де ле ннос т ью, п ри суще й э т о м у по нят ию в пс их иа тр и и
в о о б щ е и по о т н о ш е н и ю к ш и з о ф р е н и и в частности. П о д прог р е ди е нт н ос ть ю — г л а в н ы м о б р а з о м при н е п р е р ы в н о ( х ро н и ч е ­
144
ски) протекающих болезненных процессах — п одразумеваю т
преж де всего наступательное развитие болезни. Н а клиниче­
ском уровне такое прогредиентное развитие болезни в ы р а ж а ­
ется в разверты вании, утяж елении и усложнении продуктив­
ной симптоматики, в соответствующих определенному стерео­
типу развития болезненного процесса переходах от одного
синдромального этап а к другому, характеризую щ ем уся более
глубоким и тяж елы м регистром нарушений психической д е я ­
тельности. Одновременно с этим по мере наступательного
(прогредиентного) развития болезни углубляю тся и негатив­
ные расстройства. Однако, к а к показали, в частности, наши
наблюдения отдаленных этапов течения шизофренических
процессов, не к а ж д а я процессуальная д ин ам ик а мож ет счи­
таться прогредиентной в изложенном понимании вопроса.
И на поздних стадиях течения заболевания симптомообразование полностью не прекращ ается, т. е. могут образоваться
новые симптомы и синдромы, возникновение которых свиде­
тельствует о продолж аю щ ейся д ин ам ике болезненного процес­
са, лишенного первоначальной наступательной прогредиент­
ности.
Особенности прогредиентности непрерывных форм шизо­
френии, в ы раж аю щ и еся в наступательном разверты вании про­
цессуальной симптоматики, подробно описаны в предыдущей
главе. Они сводятся в основном к тому, что н аступательная
прогреднеитность этих форм не явл яется беспредельной, по­
стоянной или неограниченной во времени. Полученные данные
позволили внести определенные дополнения в модель непрерыво-прогредиентного течения шизофрении и ее различных
по степени общей прогредиентности вариантов (от злокачест­
венного до малопрогредиентиого). Были получены новые кл и ­
нические данные, описаны феномены стабилизации и после­
дующей редукции клинических проявлений непрерывного ши­
зофренического процесса.
Д р у г а я закономерность развития непрерывно текущих
форм шизофрении состоит в том, что заверш енность этого ц ик­
л а сменяющих друг друга стадий или этапов непрерывного те­
чения находится в прямой зависимости от степени общей про­
гредиентности процесса. Последний этап цикла — стадия ре­
дукции болезненных расстройств — бывает наиболее з ав ер ­
шенным при злокачественных процессах, в определенной части
которых происходит более или менее полное очищение клини­
ческой картины от продуктивных психопатологических рас­
стройств, вследствие чего заболеван и е переходит в зак л ю ч и ­
145
тельную стадию чистого резидуального состояния (состояние
исхода или д е ф е к т а ). Д е ф е к т в этих случаях более глубо­
кий
и проявляется клинической картиной апатического
с л аб о у м и я. В целом наши наблю дения подтвердили ранее
разработанн ое [Снежиевский А. В., 1969, и др.] п олож е­
ние о соответствии тяж ести продуктивных и негативных р а с ­
стройств.
При менее прогредиеитиых ф ормах непрерывно текущей
шизофрении процесс редукции продуктивных расстройств ос­
тается менее полным, т. е. на протяжении десятилетни «симп­
томотворческий потенциал» шизофренического процесса пол­
н остью не исчерпывается. При описании динамики этих форм
•было показано, что больные параноидной шизофренией нахо­
д ятся до старости в хроническом психотическом состоянии, а
у некоторых из них и в старости сохраняется активность бо­
лезненного процесса.
В случаях параноидной шизофрении, при которых б олез­
ненный процесс достиг стадии стабилизации, довольно часто
мы наблю дали образование новых симптомов и синдромов.
О д н ако т а к а я д ин ам ик а проявлении заб о л еван и я уж е не соот­
ветствует тому прогредиентно-наступательному р а зв е р т ы в а ­
нию психопатологических расстройств, которое характерно
д л я активной стадии течения процесса. Э та д и н ам и к а проис­
ходит к а к бы на ином, стационарном уровне и находится при
этом под отчетливым патопластическим влиянием возрастного
ф ак тор а (появление «возрастного» бреда обыденного, ущ е рб ­
ного, ипохондрического с о д ер ж ан и я ). Вследствие п р о д о л ж а ю ­
щегося до старческого во зраста больных симптомообразования при параноидной шизофрении и сохранения определенной
процессуальной динамики не происходит при ней т а к ж е и
«очищения» клинической картины от продуктивных р а с ­
стройств, какое наблю дается при злокачественном течении з а ­
болевания. Д еф и ци тар н ы е изменения остаются в опреде­
ленной степени скрытыми за этой продуктивной си м п том а­
тикой.
При малопрогредиентной шизофрении, на отдаленных э т а ­
пах течения которой сл аб о в ы раж ен н ая и р удим ентарная про­
дуктивная симптоматика в целом т а к ж е подвергается посте­
пенной редукции, возникновение отдельных, свойственных
этой форме продуктивных проявлений (неврозоподобных, а ф ­
фективных, пенхопатоподобных, паранойяльны х) т а к ж е пол­
ностью не прекращ ается. В то ж е время, по-видимому, из-за
•слабой выраженности и рудиментарного х ар а к т е р а продуктив146
ной симптоматики малопрогредиентных процессов при них
более отчетливо выступает динам ика, т. е. своего рода «очище­
ние» негативных проявлений заболеван и я. Происходят о с л а б ­
ление и смягчение отмечавш ихся на более ранних этап ах тече­
ния заб о л еван и я динамичных, обратимы х негативных измене­
ний. Н а б л ю д аетс я зам етн ая их компенсация, улучш аю тся а к ­
тивность и адаптационны е возможности больных, но в то ж е
время более отчетливо выступаю т явления деформации стру к­
туры личности. Более зам етным становится возрастное влия­
ние на эту негативную симптоматику — отмечается описанная
выше интерференция явлений психического старения и про­
цессуального д еф екта. Именно эти наблю дения з а отдаленной
динамикой малопрогредиентных шизофренических процессов
п одтверж даю т общее положение о том, что влияние в озр аст­
ного ф ак тора проявляется тем отчетливее, чем меньше о б щ ая
прогредиентность шизофренического процесса и чем больш е
сравнительно с л а б а я прогредиентность о слаб евает на позд­
них этапах течения заболеван и я. Мы остановимся на этом по­
ложении в дальнейш ем подробнее.
Еще более слож ны е взаимоотношения меж ду динамикой
«симптомотворческого потенциала» болезненного процесса и
общей тенденцией к ослаблению прогредиентности з а б о л е в а ­
ния н аблю даю тся при паранойяльны х шизофренических пси­
хозах. С им птом ообразование при этом варианте непрерывной
шизофрении, т. е. развитие бредовых расстройств, не только
не п рекр ащ ается в старости, но принимает скорее всего иной
качественный характер. Увеличиваются масштабность, пыш ­
ность, а иногда и фантастичность паранойяльного бреда. В то
ж е время об щ ая тенденция к ослаблению процессуальной про­
гредиентности, присущая всем непрерывно текущим ш изоф ре­
ническим процессам, проявляется в особом виде. Она с к а зы ­
вается в ослаблении систематизации, стройности и р а з р а б о т ­
ки бреда, в снижении уровня интерпретационной работы и
«логических» д оказательств. Н а р а с т а е т т а к ж е значение во­
об раж ени я и ф антазирования. Определенное влияние на
эти видоизменения бредового синдрома, наблю даю щ иеся на
поздних этап ах течения паранойяльной шизофрении, име­
ет и возрастное снижение уровня интеллектуальной д е я ­
тельности.
В отношении прогредиентности при непрерывно текущих
шизофренических процессах наши наблю дения позволяют, т а ­
ким образом, сф орм ули ровать ряд дополнительных п олож е­
нии. Хотя модель непрерывно-прогредиентного течения ш изо­
147
френии сохраняет свое общее значение для систематики ее кл и ­
нических форм, наблюдения за их длительным течением все
же показывают, что эта прогредиентность не является посто­
янной и неограниченной. М ожно считать общей зак он ом ер­
ностью то, что непрерывное течение шизофрении представляет
собой цикл сменяющих друг дру га стадий: нарастаю щ ей, с т а ­
билизирую щейся и ослабеваю щ ей прогредиентности болезнен­
ного процесса. При этом вы являю тся отчетливые различия
меж ду отдельными вариантам и непрерывного ш изофрениче­
ского процесса, касаю щ иеся степени завершенности этого цик­
л а, его растянутости во времени, а следовательно, и возраста,
в котором болезненный процесс чаще всего стабилизируется
или переходит в стадию редукции болезненных расстройств.
К а к было п оказано выше, эти различия коррелируют со сте­
пенью прогредиентности и клиническим хар актеро м отдельных
вариантов непрерывной шизофрении. В ыяснилось т ак ж е, что
ослабление наступательной прогредиентности ш изофрениче­
ского процесса не означает прекращ ения всякой процессуаль­
ной динам ики, что и определяет своеобразие клинической к а р ­
тины заб ол еван и я и различны е тенденции развития на п озд­
них этап ах его течения. Следовательно, несмотря на общую
тенденцию к ослаблению прогредиентности по мере увеличе­
ния длительности непрерывного шизофренического процесса,
однозначное определение динамики процесса на всем его про­
тяж ении не явл яется достаточным.
К ак п оказы вает клинический ан али з, отдельным в а р и а н ­
там непрерывной шизофрении присущи определенные осо­
бенности прогредиентности и проявляю щ иеся при этом р а з ­
личные тенденции развития.
Ещ е более сложной и разноплановой о к а за л а с ь проблема
прогредиентности при приступообразно протекающих ш изо­
френических процессах. Н аблю д ен ия над этими формами по­
казал и , что оценка степени и динамики прогредиентности бо­
лезненного процесса на основании одного лиш ь показателя,
будь это глубина сформировавш егося деф ек та или тяж есть
продуктивной симптоматики приступов, является ещ е менее
информативной и более затруднительной, чем при непрерывно
текущих ф ормах заболевания. Это, по-видимому, связан о с
тем, что приступообразная шизофрения отличается разн ооб ­
разной выриабельностью динамики. Известно, что после од ­
ного или нескольких приступов болезненный процесс мож ет
остановиться в своем развитии. П рекращ ени е активного р а з ­
вития болезни в виде рецидивироваиия приступов мож ет на>
148
ступать как при наличии неглубоких личностных изменений,
характерн ы х д л я рекуррентной шизофрении, так и при зн ач и ­
тельной выраженности шизофренического дефекта. О днако н а ­
ряду с таким и случаям и заболевания, характеризую щ имися
тенденцией к благоприятному (регредиентному) течению, н а б ­
лю даю тся и приступообразные процессы, которые на о тд ал ен ­
ных этапах своего развития протекают с нарастаю щ ей прогредиентностью. Т акое нарастан ие прогредиентности проявляется
в том ,что заболеван и е приобретает характер хронического пси­
хоза, без н арастан и я негативной симптоматики. Эти н аб лю д е­
ния свидетельствуют о том, что два п арам етра прогредиентности приступообразно протекаю щей шизофрении — ф орм и ­
рование, н арастание и степень выраженности дефицитарных
изменений, с одной стороны, и прекращ ение или усиление и
утяж ел ен и е приступообразования, с другой, зачастую о к а з ы ­
ваю тся меж ду собой несвязанными.
А нализ закономерностей динамики заб о л еван и я у этой
группы больных с приступообразной шизофренией показал, что
оно на всем своем протяжении протекает в виде очерченных
психотических приступов. Н а отдаленных этап ах течения т а ­
ких форм т а к ж е наблю даю тся настолько сложные, а нередко
и противоположные тенденции динамики их проявлений, что
однозначная хар актери сти ка прогредиентности процесса на
основании единого критерия, например категорий «усиление»
или «ослабление», невозможна.
С ледовательно, создание однозначной модели более или
менее прогредиентного течения приступообразной шизофрении
стал ки в ается со значительными трудностями п реж д е всего по­
тому, что диапазон развития тех ее клинических проявлений,
которые могут и д олж ны рассм атриваться к а к вы раж ен и е а к ­
тивности и прогредиентности болезненного процесса, чрезвы ­
чайно широк и противоречив. Н абл ю д аю щ и еся на отдаленных
этап ах течения клинические особенности приступообразных
шизофренических психозов, при которых приступы п р о д о л ж а ­
ются до старости, о т р а ж а ю т одновременное наличие п р и зн а­
ков усиления и ослабления прогредиентности. Примером сосу­
ществования этих двух противоположных тенденций развития
болезненных расстройств является учащение приступов в
позднем возрасте. Такое учащение приступов мож ет р а с с м а т ­
риваться к а к вы раж ен и е усиления механизмов приступообразования, т. е. к а к признак усиления активности болезненного
процесса, который чащ е всего сочетается с упрощением клини­
ческой картины приступов до уровня афф ективны х ф а з (при­
149
знак
редукции
активного симптомои синдромообразован ия).
Т а к а я ж е диссоциация меж ду различны ми тенденциями а к ­
тивного развития приступообразного шизофренического про­
цесса н аблю дается и в отношении таких его параметров, как
«нарастание деф екта» и «частота приступов». Б ы ло п оказан о,
что, к а к правило, нар астан ие негативной симптоматики н аб лю ­
дается лиш ь на начальны х этапах течения заб ол еван и я при
сравнительно небольшом числе приступов. В то ж е время я в ­
ное учащение рецидивирования приступов наблю дается ч а щ е
всего в более позднем периоде (период после стабилизации
сформировавш егося д еф е к т а ).
Приведенные д анны е свидетельствую т о том, что на позд­
них этапах течения приступообразной шизофрении вопрос о
прогредиентности болезненного процесса не мож ет реш аться с
помощью одного критерия или единых критериев. Он долж ен
рассм атриваться с учетом разн ообразн ы х тенденций р азвития
различны х клинических проявлений. Н а поздних этап ах при­
ступообразного течения шизофрении выделение более прогредиентных (приступообразно-прогредиентных) и менее прогредиентных (рекуррентных) форм, которое на более ранних
этап ах течения основывается на учете таких критериев, к а к
«приступ» или «фаза», тяж есть и характер продуктивных р а с ­
стройств в приступах, темп н арастан ия и глубина негативных
расстройств, осуществимо лиш ь в ограниченной степени и д а ­
леко не у всех больных. Критериями д л я оценки общей про­
гредиентности на этом этапе течения приступообразной ш изо­
френии могут послужить только такие клинические особенно­
сти процесса, как полное прекращ ение приступов, п р о д о л ж а ю ­
щееся течение заб ол еван и я в виде очерченных психотических
приступов или переход приступообразного течения в хрониче­
ский психоз.
При ф орм ах заб о л еван и я с п родолж аю щ и м ся редидивировапием приступов в течение всей болезни наблю дается с л о ж ­
ная картин а диссоциации м еж д у активизацией механизм ов
приступообразования на поздних этап ах течения, с одной сто­
роны, и тенденцией к стаби ли зац ии негативных изменений и
ослаблению активного симптомо- и синдром ообразования во
время приступов, с другой. В результате этих дивергирую щих
тенденций и прогредиентности приступообразного процесса,
появляю щ ихся на поздних этап ах его течения, стираю тся т а к ­
ж е различия меж ду «фазой» и «приступом».
150
СЕМИОТИКА Ш ИЗОФРЕНИИ В СВЕТЕ
ДЛИТЕЛЬНЫХ КАТАМНЕСТИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ
П о ходу и зу чен и я б ольш ой группы р азл и ч н ы х ш и зо ф р ен и ­
чески х проц ессов от их н а ч а л а в м олодом или среднем в о зр ас­
те до катам нести ческого обследовани я больны х в старости мы
п о л ьзо в ал и сь возм ож н остью прослед и ть д и н ам и к у отдельны х
ви д о в п си хоп атологи ч ески х п роявлен и й заб о л ев ан и я н а всех
эт а п а х его теч ен и я. П р и а н а л и зе с о б р ан н ы х д а н н ы х м ы и схо­
ди ли и з у б еж д ен и я, что н аш и н аб л ю д ен и я п о зво л яю т о твети ть
н а м ал ои зучен н ы й вопрос о том , явл яю тся ли сим птом ы ш и зо ­
ф р е н и и , т. е. х а р а к т е р н ы е д л я н е е п с и х о п а т о л о г и ч е с к и е р а с ­
стройства,
ч е м -то
п остоян н ы м , н еи зм ен н ы м , п о д д аю щ и м ся
на всех этап ах течени я п роц есса оди н аково м у ди скретн ом у
определени ю и описанию в стати ке, или они п одвергаю тся на
уровн е сим птом ов и синдром ов закон ом ерн ы м ви дои зм ен ен и ­
ям в зави си м ости от этап а течения
бо л езн и и о т в о зр а ста
больны х.
И з практи чески необозри м ой л и тер а ту р ы по клини ке ш изоф рении из­
вестно, что при описании психопатологии за б о л е в а н и я , за редким и и скл ю ­
чениями (р а б о т а G la tz e l, 1971, п о св ящ ен н ая ф еном енологическим о со б ен ­
ностям слу х о в ы х гал л ю ц и н ац и й на отд ал ен н ы х эт а п а х хронических ш и зо ­
ф ренических п р о ц ессо в ), п р е о б л а д ал д о н асто ящ его врем ени стати сти че­
ский подход. П си хоп атологи ч ески е сим птом ы оп и сы вал и сь к ак д и скретн ы е
и неизм енны е ф еном ены б езотносительно к в о зр а ст у больны х и стадии
течени я за б о л е в а н и я . О писание этих расстр о й ств (K ra e p e lin Е .) носило х а ­
р а к т е р к а т а л о г а сим птом ов, гр у п п и р о в к а и р а н ж и р о в к а к оторы х п ров од и ­
л и с ь на основании их отнесения к определенн ы м психологическим к р и т е ­
р и ям (р а сс тр о й ст ва в осп ри яти я, м ы ш ления, эм оц и он ал ьн ости , воли, п си ­
хом отори ки и т. д .) . П ослед ую щ ий эт а п и зучения психопатологии ш и зо ф р е ­
нии х а р а к т е р и з о в а л с я , с одной стороны , крупны м и усп ехам и , дости гн уты м и
I J a s p e r s К, 1965] при дескри пти вном а н а л и зе отдельны х п сихопатологич е­
ски х расстр о й ств с пом ощ ью при м ен явш егося им
ф еном енологического
м ето д а, с другой , н ач и н ая с р а б о т Е. B leu le r (1 9 1 1 ), J. B erze, Н . G ru h le
(1 9 2 9 ), предп ри н и м ал и сь разл и ч н ы е попытки группировки п с и хоп атологи ­
ческих сим птом ов ш изоф рении . В основе этих п оп ы ток л е ж а л и оп р ед ел ен ­
ные, не в сегда достато ч н о д о к а зу е м ы е психологические и патогенетические
г и п о тезы . П р о в о д и л ась, наприм ер, г р а д а ц и я п сихопатологических си м п то­
м ов ш изоф рении на первичн ы е (непосред ственн о обусл овлен н ы е бол езн ен ­
ны м проц ессом ) и втори чны е (возни каю щ ие, по меньш ей м ере частично,
в к ач естве р еак ц и и «оставш ейся зд о р о во й части личности» на б о л е зн ь ), на
основны е и ф а к у л ь та т и в н ы е и т. д. П озднее, с т а р а я с ь и зб ега ть всякой
теорети ческой п р ед в зято сти
при р а н ж и р о в к е сим п том ов ш изоф рении,
К. S c h n e id e r (1971) п р е д л о ж и л получивш ую ш ирокое при зн ан и е груп п и ­
р о в ку по их ди агностической зн ачим ости. Он вы дели л сим птом ы первого
р ан га (зв у ч ан и е мы слей, к ом м ен тирую щ ие голоса и верб ал ьн ы е г ал л ю ц и ­
н ац и и в в и де д и ал о га, разл и чн ы е п ер еж и в ан и я в оздей стви я — «сделанны е
•феномены» или психические ав т о м ат и зм ы и т. д .), о б л а д а ю щ и е первосте­
пенны м зн ачени ем д л я д и агн о за , сим птом ы в то р о го р а н га и р асстрой ства
151
экспрессивной сф еры (речь, м им ика, м о то р и к а ), м енее однозначны е в д и ­
агностическом отнош ении '. П р и зн ан и е за ними чуть ли не патогномоничного д и агн ости ч еск ого зн ач ен и я при вело на п р а к ти ке к неправомерному
су ж ен и ю ди агн ости ки ш изоф рении. П ри ш изоф ренических психозах, мани­
ф естирую щ их к а к в детском и под ростковом , т а к и в позднем возрасте,
сим птом ы п ервого р ан га и, в частности, «сдел анны е феномены» в класси­
ческой их ф о р м е наб л ю д аю тся только в руд н м ен трарн ом виде или не н а ­
бл ю д аю тся вовсе.
В советской психиатрии изучение психопатологических про­
явлений шизофрении проводилось в методологическом отно­
шении более ад ек ватн о— на синдромальном уровне. Этот прин­
цип описания и систематизации шизофренических психопато­
логических расстройств сн ач ал а носил более статичный харак­
тер, однако он ок а зал ся более гибким и открывал широкие
возможности динамического изучения клинических проявле­
ний заболеван и я. Авторы описывали различные патопластиче­
ские модификации синдромальны х структур, наблюдающиеся
в определенные возрастные периоды
(детский, юношеский,
инволюционный, старческий). В настоящ ее время разрабаты ­
ваются т ак ж е вопросы возрастной предпочтительности отдель­
ных синдромов. И злож енн ы е ниже данны е получены в ре­
зультате исследований, направленны х на изучение этих пси­
хопатологических проявлений шизофрении. Они во многом
дополняю т ранее полученные данные, поскольку дают возмож­
ность связать наблю даю щ иеся особенности психопатологиче­
ской симптоматики со стадиям и течения и возрастом боль­
ных, в котором они развиваются.
Полученные д анны е у ка зы в аю т на необходимость создания
общей симптоматологии шизофрении в динамическом и срав­
нительном возрастном аспектах. Не имея, естественно, воз­
можности представить в этой работе полную картину динами­
ки и изменчивости каж д ого из многочисленных симптомов и
синдромов шизофрении, мы приводим выборочно только не­
которые из наших н аб л ю д ен и й 2.
1 Х отя учение К. S c h n e id e r к ак б у д то и своб одн о от специальны х тео­
ретических (психологических, патогенетических) т р а к т о в о к и в нем верно
вы делены н а и б о л ее х а р ак т ер н ы е ш изоф ренические расстрой ства, оно тем не
менее по сути своей су гу б о стати чно. В с в я зи с тем что симптомы первого
р ан га (в известной м ере т а к ж е и сим птом ы второго ран га) встречаются в
основном лиш ь при ш изоф ренических психозах м ол одо го и среднего воз­
р аста,
2 Т ак о е и зл о ж е н и е м ож ет им еть тольк о чисто описательны й характер.
Д а л е к о не во всех с л у ч аях м ож но с уверенн остью с к а за т ь , в какой степени
встречаю щ иеся сн м п том атол оги ч ески е и си н д р о м ал ьн ы е особенности зави­
с я т от дл и тельн ости , э т а п а течения за б о л е в а н и я и от влиянии возрастного
ф а к т о р а или ж е к а к а я в отдельном с л у ч ае с в я з ь обоих ф акторов.
152
С равнительно хорошо известны многократно описанные
особенности афф ективны х и в первую очередь депрессивных
расстройств. Х арактерны е д л я них тревожно-ажитированные,
тревожно-ипохондрические и тревожно-бредовые картины
встречаются часто т а к ж е и в р ам к ах рецидивирующих в инво­
люционном периоде шизофренических приступов при продол­
ж а ю щ ем с я до старости приступообразном течении з а б о л е в а ­
ния. Зависимость такой синдромальной модификации от в л и я ­
ния возрастного ф ак тор а представляется в достаточной сте­
пени убедительной, т ак как в последующих, рецидивирующих
у ж е в старческом возрасте афф ективны х приступах п р еоб ла­
д аю т обычно другие депрессивные синдромы (адинамическианергические, депрессии с повышенной рефлексией, мрачно­
угрюмые, параноидно окраш енные и др.). М енее известно, что
постепенно, по мере увеличения длительности приступообраз­
ного процесса и возраста больных, меняется обычно и х а р а к ­
тер столь частого при шизофрении вида изменений аф ф ек ти в ­
ной сферы, каким является т а к н азы ваем ая цнркулярность,
т. е. чередование биополярных ф азн ы х изменений настроения.
В целом и при маниакально-депрессивном психозе, хотя спады
настроения и остаются более частыми, в позднем возрасте н а ­
р астает частота гипом аниакальны х состояний. При этом р а з ­
вернутые маниакальны е, м ан и акальн о-п араф рен ны е и другие
приступы сложной структуры н аблю даю тся очень редко. С ре­
ди р азвиваю щ ихся в позднем возрасте гипом аниакальны х со­
стояний значительное место зан и м аю т особые (атипичные)
снндром альны е формы: состояния «подъема» без повышенно­
го, веселого, жизнерадостного настроения, проявляющиеся
главным образом в говорливости и нередко суетливой и р а з ­
бросанной активности; гнпом аниакальны е состояния, х а р а к т е ­
ризующиеся диссоциацией меж ду повышенной активностью и
характером преобладаю щ его настроения, с одной стороны, и
доминирующим содерж анием бредовых высказы ваний (рев­
ность, ущерб, притеснение, ипохондрические идеи и д р .), с
другой; состояния подьем а с невозмутимым благодушием, я в ­
но эйфорической окраской, преобладанием ощущения сом ати ­
ческого благополучия; раздраж ительно-гневливы е состояния
с разоблачительны ми и сутяж ны м и тенденциями и ряд д р у ­
гих. Спады настроения, возникаю щие в позднем возрасте в
р ам к ах фазных, периодических или циркулярных, аф ф екти в ­
ных изменений, т а к ж е часто лишены отчетливой эмоциональ­
ной насыщенности, а проявляю тся периодами общей вялости
и пассивности, отсутствия побуждений, астении или адинамии.
153
Н а поздних этап ах течения малопрогредиентных ш изофрени­
ческих процессов или в длительных поздних ремиссиях после
прекращ ения психотических приступов цпркулярность см ен я­
ется более длительными (месяц и годы) однообразными со­
стояниями слегка приподнятого или (реж е) сниженного н а ­
строения.
В позднем возрасте больных (на более поздних этапах т е ­
чения шизофрении) разнообразны е и существенные изменения
отмечаются т а к ж е в отношении галлю цинаторны х и других
чувственных расстройств. Они вы р а ж аю тс я преж де всего в
ином соотношении меж ду отдельными их видами или м о д ал ь ­
ностями. Н арастает, как известно, удельный вес тактильных,
обонятельных обманов и галлюцинаций общего чувства, т. е.
таких расстройств, которые менее глубоко затр а ги в аю т лич­
ность («Я») больного, чем преобладаю щ ие в более раннем
возрасте слуховые галлю цинации и псевдогаллюцинации. М е ­
няется и характер слуховых галлюцинаций (голосов). Глубо­
кие сдвиги независимо от того, сохраняю т ли слуховые г ал л ю ­
цинации х ар а ктер псевдогаллю цинаций или они становятся, как
это часто н аблю дается в позднем возрасте, истинным, происхо­
д ят в отношении больного к голосам. Они в меньшей степени
овл ад еваю т нм, меньше «притягивают» его внимание и в б оль­
шей мере становятся как бы составной частью о кр уж аю щ его
мира. Такие изменения галлюцинаторной симптоматики з а в и ­
сят, по-видимому, от известного восстановления «границ Я»
на поздних этап ах течения, на этапе стабилизации ш и зоф ре­
нического процесса (Ichgrenzen, по определению К. Ja s p e rs,
1928; S charfctler С. R., 1976, др.). Больные чаще сл ы ш ат р а з ­
личные разговоры, «присутствуют» при них как «слушатели».
М еняются, к а к известно, и феноменологические х а р а к т е ­
ристики голосов, которые зачастую становятся более тихими,
менее разборчивы ми или шепотными и утрачиваю т свой инди­
видуальный характер (принадлеж ность к определенному лицу,
х ар а ктер зн аком ства и т. д .). Известно так ж е, что в позднем
возрасте галлю цинаторны е расстройства в значительной сте­
пени могут утрачивать нозологическую типичность, свойствен­
ную им при шизофренических психозах более раннего в о зр ас­
та, и принимать сценический х ара ктер (наподобие гал л ю ц и н а­
торной
симптоматики
при
органических
заб ол еван и ях
головного м озга). Все больш е и чащ е теряется у состарив­
шихся больных с хроническими галлю цинаторно-параноидны ми психозами и феноменологическая дискретность слуховых
галлю цинаций; теснее сб л иж аю тся они с конфабуляторны ми
154
расстройствами и довольно часто проходят стадию так н азы ­
ваем ых галлю цинаций в оображ ен и я, при которых гал л ю ц и ­
нирование происходит не спонтанно, а в результате внешней
стимуляции, по требованию или просьбе вр ач а и т. д. М ожно
в этой связи напомнить и о разн ообразн ы х видоизменениях
(и патопластических, и отр аж аю щ и х ослабление прогредиент­
ности болезненного процесса), которые появляю тся в позднем
возр асте в х арактер е и содерж ании галлю цинаторны х фено­
менов (ущ ербная, т. е. обыденная, информация н аряду с ру­
ганью, угрозами, голоса умерших родственников и д р .). В схе­
матичном виде (хотя этим и не исчерпываются видоизменения
галлю цинаторной симптоматики в позднем возрасте) д и н ам и ­
ка этих расстройств на этапе стабилизации и редукции ш изо­
френического процесса мож ет быть охарактери зован а как р а з ­
витие процесса от псевдогаллюцинации до истинных г ал л ю ­
цинаций, а затем до галлю цинаций воображ ения и, наконец,
конфабуляции.
С нашей точки зрения, и в этом развитии можно у см атр и ­
вать признак наступившего после ослабления наступательного
развития болезненного процесса укрепления, хотя и болезнен­
но измененной, личности больного и восстановления «границ
Я» по отношению к о к ру ж аю щ ем у миру. К таком у ж е выводу
приводят т а к ж е и наблю дения над характерны ми для соста­
ривш ихся больных видоизменениями синдрома К андинского—
Кле_рамбо. К а к описывалось у ж е раньш е [Л ун ин ская И. Р.,
1965; Ш тернберг Э. Я-, 1977, и др.], те компоненты синдрома,
которые в наибольшей степени сопровож даю тся отчуждением
психической деятельности больного и которые больше всего
•соответствуют симптомам первого ранга, «сделанным фено­
менам» по К- S chneider, т. е. пдеаторные автоматизм ы в виде
«вложенных» (сделанных) или отнятых мыслей, сделанных
воспоминаний и чувств, а т а к ж е двигательные и речедвига­
тельные автоматизм ы , с увеличением возраста больных все
б о льш е отступают на задний план. В то ж е время сох раняю т­
с я или вновь возникаю т различны е сенсорные и сенестопатические автоматизмы, т. е. часто в буквальном смысле перифе­
рически локал и зован ны е ощущ ения с характером сделанности,
воздействием извне, которые у ж е не сочетаются с отчуждени­
ем психической деятельности (расстройствами «Я») в целом.
Среди шизофренических симптомов, структура которых на
поздних этап ах течения заб о л еван и я зам етно видоизменяется,
след у ет н азв ать т ак ж е и сенестопатические расстройства.
В н арастаю щ ей степени они утрачиваю т свою нозологическую
155
типичность, т. е. свойственные шизофреническим сенестопатиям необычность, странность, ни с чем не сопоставимый х а р а к ­
тер патологических ощущений. Вместе с тем они то приобре­
таю т известную органическую окраску, то напоминаю т о щ ущ е­
ния,
связанны е с
реальными
недугами
(гомономные
сенестопатии, по G la tz e l), то имеют х а р а к тер простых, но си ль­
ных болевых ощущений (напоминаю щих таламические боле­
вые симптомы ). К а к и при галлю цинаторны х расстройствах,
начинает п реоб ладать периферическая л о кал и зац и я таких
чувствительных расстройств, как зуд, покалы вания, чувство
ж а р а и др.
Видоизменения структуры бредовых расстройств, которые
н аблю даю тся при продолж аю щ ихся по мере старения больных
шизофренических психозах, весьма разнообразны. Н аиб о л ее
известны характер н ы е изменения содерж ан ия б реда в виде по­
явления так назы ваемой возрастной тематики (эротический
бред, разны е варианты бреда материального и морального
ущ ерба, бред обыденных отношений и ревности, ипохондриче­
ский бред и др.). Все эти выделенные по их содерж анию виды
бреда об ладаю т только относительной и по-разному в ы р а ж е н ­
ной возрастной предпочтительностью. Р азвити е таких видов
бреда связано, по-видимому, т а к ж е и со степенью и темпом
наступательио-прогредиентного развития психоза или ж е с
ослаблением его прогредиентности. Выше уж е говорилось о
наблю даю щ ем ся у состаривш ихся больных и связанном ско­
рее всего с процессами психического старения ослаблении соб­
ственно умственной, творческой, бредовой работы. Это о сл аб ­
ление, встречающееся при паранойяльны х и параноидных пси­
хозах, сказы вается в снижении уровня систематизации и логи­
ческой разрабо тк и бреда, в снижении уровня и оскудении
системы доказательств. В этом ж е старческом возрасте бо ль­
ных и на тех ж е поздних э т ап ах течения бредового психоза
неуклонно возрастает роль бреда воображ ения, на которую в
свое время ук а зы в ал С. Г. Ж и сл и н. В о зраста ю щ ая роль п ато ­
логического воображ ения в бредовой продукции проявляется
по-разному. В рам ках интерпретативного по своей природе
бреда малого р а зм а х а (бред у щ ерба и преследования или ж е
разоблачительны й бред) мы часто н аблю дали, например, кон­
кретные, образные, весьма д етализированны е описания вооб­
раж аем ы х действий и поступков врагов н преследователей,
имеющихся в их распоряжении приборов, аппаратов и т. д.
В других случаях, в особенности в поздних стадиях развития
экспансивного паранойяльного бреда (и зобретательства и др.),
156
бред воображ ения (бредовое воображение) все более зам ен яет
собственно комбинаторную, интерпретативную бредовую про­
дукцию и принимает характер безудержного ф абулнрования
и ф ан тазирован и я на тему бреда. П режние, в той или другой
степени подкрепленные «доказательствам и» бредовые в ы с ка­
зы вания превращ аю тся при этом в голые утверж дения о в с я ­
ких, отнесенных обычно к прошлому великих «изобретениях»
больного.
При продолж аю щ ихся до позднего возраста бредовых пси­
хозах существенно меняется, как правило, и характер бреда
воздействия. Обычно уж е не н аблю даю тся п ереж ивания непо­
средственного воздействия идущего извне чужого влияния на
личность больного. По своей структуре, которую принимает
этот вид бреда в позднем возрасте, он мож ет быть н азв ан ин­
терпретативным бредом воздействия. Больные трактую т при
этом реальные или мнимые телесные ощущения в плане бреда
преследования как «сделанные», т. е. вызванные какими-то
ап п аратам и преследователей или другими конкретными пу­
тями.
Н а поздних этап ах течения бредовых психозов у состарив­
шихся больных нередко встречаются и особые (резидуальны е)
бредовые расстройства. По миновании или ослаблении ак ту ­
альны х бредовых переживаний у таких больных образую тся
особые бредовые убеж дения (например, после ослабления а к ­
туального бреда ревности убеждение в склонности всех ж е н ­
щин к измене или после дезак ту ал и зац ии бреда ущ ерба у б е ж ­
дение в преступных наклонностях и действиях соседей). В не­
которых случаях таким путем формируется особая система
бредовых взглядов, своего рода бредовое мировоззрение.
Изменения, которые претерпеваю т кататонические р а с ­
стройства на поздних этапах шизофренических процессов, про­
текаю щ их с выраженной прогредиентностыо, были описаны
А. В. Медведевым (1978). О казалось, что большие, ох в аты ваю ­
щие общую психомоторную сферу кататонические синдромы
(струпор, возбуж дени е), как правило, у ж е не встречаются у
состарившихся больных. О д н ако вплоть до исходных состоя­
ний таких форм кататоническая симптоматика сохраняется в
фрагм ентарном виде и в первую очередь в речевой сфере (в
виде мутизма, бормотания, мимоговорения или кататонической
речевой бессвязности).
Таковы некоторые примеры исключительной динамичности
и изменчивости процесса, свойственные психопатологическим
проявлениям шизофрении на протяжении длительного ее тече­
157
ния. Приведенные ф акты п редставляю т собой лиш ь выбороч­
ные примеры и нуж даю тся в более полной систематизации в
будущем. В то ж е время они, с нашей точки зрения, подтвер­
ж д а ю т вы сказанное выше положение о зависимости не только
содерж ания, но и структуры психопатологической симптома­
тики з аб ол ев ан и я как от стадии течения болезненного процес­
са, так н от возраста больного. С другой стороны, эти данны е
показы ваю т недостаточную информативность любой группиро­
вки наблю даю щ ихся психопатологических феноменов, прове­
денной с помощью выделения отдельных дискретных симпто­
мов в статике.
Коротко остановимся на некоторых общих вопросах, отно­
сящ и хся к этой ж е проблеме. Эти д анны е были получены
[М едведев А. В., 1978] при продольном изучении ш изофрени­
ческих психозов, протекаю щ их с выраж енной или наиболее
интенсивной прогредиентностыо, они подтвердили положение
о том, что «м еж ду отдельными симптомами т а к ж е отсутствует
ж е с т к а я непроходимая граница» [Снежневский А. В., 1969].
1)
Д ли тел ьн ы е наблю дения над течением таких психозов,
являю щ ихся к а к бы наиболее иозологически типичной, «ядерной» группой шизофренических процессов, п оказал и прежде
всего сложность и изменчивость взаимоотношений меж ду по­
зитивными и негативными проявлениями заболевания. В а к ­
тивной стадии непрерывно текущего шизофренического про­
цесса или в первых приступах перемежающ е-поступательной
ш изофрении на первый план выступает позитивная, п атоло­
гически продуктивная симптоматика. Н егативны е расстройст­
ва поддаю тся в этой стадии выделению только с трудом, по­
скольку они выступаю т в неразры вном единстве с позитивны­
ми и являю тся лиш ь к а к бы их оборотной стороной. Н а стадии
стабилизации болезненного процесса достаточно отчетливыми
становятся и негативные расстройства, которые приобретают
относительно самостоятельное клиническое выражение. Но, как
п оказали наши длительны е катамнестические наблюдения, в
са м и х проявлениях негативных изменений на этой стадии пси­
х о за невозможно или только сугубо предположительно можно
выделить те из них, которые являю тся уж е вы раж ением необ­
ратимого дефекта, и те, которые в дальнейш ем могут редуци­
роваться. Иными словами, остается недоступным расчленению,
что явл яется непосредственным (прямым) симптомом в ы п ад е­
ния или снижения психических функций или представляет
собой резул ьтат тормозящ его влияния позитивных расстройств
л а эти функции. Эти трудности во многом объясняются тем,
158
что в этот период течения шизофрении негативные расстрой­
ства могут н аблю даться чащ е всего только на уровне поведе­
ния больных, а судить непосредственно о х ар а к тер е и глубине
негативных изменений в интеллектуальной и эмоциональноволевой сфере затруднительно. Л и ш ь в конечной, п р и б л и ж аю ­
щейся к исходной стадии заб ол еван и я происходит довольно­
отчетливое разделени е меж ду позитивными и негативными
психопатологическими расстройствами. Только на этой стадии
течения происходит «очищение» негативных проявлений з а б о ­
левания от тех вторичных изменений, которые вызы ваю тся
влиянием позитивной симптоматики на поведение и психиче­
скую деятельность больных. В большей степени при этом вы­
являю тся и поддаются непосредственному наблюдению те соб­
ственно дефицитарны е, необратимы е (или при наличии извест­
ных компенсаторных возможностей частично обратимы е)
негативные изменения, которые определяю т клиническую к а р ­
тину исходной (резидуальной) стадии заболеван и я. И ны ми
словами, лиш ь на этом этапе развития болезненного процесса
становятся возмож ны ми непосредственные суж дения о х а р а к ­
тере и глубине дефицитных изменений не только на уровне
поведения больных, но и на уровне более непосредственного
изучения познавательны х и эмоционально-волевых процессов.
2)
При изучении прогредиентных шизофренических процес­
сов, протекаю щих в виде хронических психозов, та к ж е были
получены некоторые новые данные, касаю щ иеся вопроса о г р а ­
ницах меж ду отдельными психопатологическими феноменами.
Такие границы, т а к а я феноменологическая обособленность от­
дельных продуктивных психопатологических расстройств были
вы раж ен ы отчетливее в стадии активно-прогредиентного тече­
ния заболеван и я. В этой стадии четче и в наиболее чистом'
виде выступали многократно описанные симптомы ш изо­
френии.
Н а этапе стабилизации болезненного процесса и, в част­
ности, в психотических конечных состояниях нередко у трач и ­
ваются жесткие границы меж ду различными и в первую оче­
редь родственными психопатологическими феноменами. О тм е­
чается, например, тенденция к слиянию друг с другом сенсор­
но-перцептивных (галлю цинаторны х) расстройств различной
модальности. Приведем в качестве примеров некоторые в ы с к а ­
зы вания больных: голоса «впиваются в кожу, как стрелы»,
«бьют током», «сж им аю т сердце», «больно быот по горлу»,
голоса «касаю тся кож и в виде светящихся зеленых лучей».
К а к видно из этих примеров, ведущим, интегрирующим компо159
центом в таком слиянии расстройств восприятия остается
чащ е всего вербальный галлюциноз. Беседы с больными у б е ж ­
д аю т в том, что такие в ы сказы вания чащ е всего не являю тся
результатом вторичной интеллектуальной разработки перцепторных расстройств.
По-видимому, в течение хронического
психоза формируются синкретические (интермодальные) р а с ­
стройства восприятия при ведущей роли слухового ан а л и за т о ­
ра. Больны е через зву к о щ ущ аю т мнимую боль, прикоснове­
ние, движение, а иногда и свет.
Н а более поздних этапах течения хронического ш и зоф ре­
нического процесса галлю цинаторны е расстройства все теснее
переплетаются с бредовыми. К а к интерпретативные, так и
конфабуляторны е механизмы бредообразования питаются г а л ­
люцинаторной информацией («голоса» рассказы ваю т о собы ­
тиях, интерпретируют их). Б р е д в свою очередь играет сущ ест­
венную роль в развитии часто наблю даю щ ихся на этом этапе
галлю цинаций общего чувства, в которых бредовые п ер еж и ­
вания воздействия и другие получаю т предметное оформление.
Примером включения в бредовые расстройства т а к ж е и г а л ­
лю цинаторных являю тся «галлю цинации воображения».
Н а поздних этапах шизофренических психозов н а б л ю д а ­
ются и расстройства, представляю щ ие собой «сплав» бредо­
вых и кататонических симптомов (манерные позы величия,
стереотипное исписываиие страниц зн акам и и «чертежами»
изобретений и открытий, речевые персеверации с бредовым
и галлю цинаторным содерж анием и т. д.).
По мере приближ ения хронически текущего процесса к
исходной стадии продуктивные психопатологические расстрой ­
ства становятся, как известно, все более раздробленны ми и
ф рагм ентарны м и и проявляю тся лиш ь отдельными э л ем ен та­
ми бывших расстройств (отдельные слуховые галлюцинации,
разрозненны е бредовые в ы сказы вания и д р .). О днако на этом
этапе течения они утрачиваю т свою психопатологическую
очерченность вследствие нарастаю щ его влияния дефицитарных расстройств. Бредовы е коифабуляции, например, все чаще
переходят в простое, пассивное фабулирование, являю щ ееся
скорее всего вы раж ением глубокой умственной слабости с от­
сутствием критики. Явления мутизма становятся м алоо тл и ­
чимыми от дефицитарной аспонтанности в сфере речи и мы ш ­
ления. Если, таким образом, в стадии активного течения про­
цесса негативные расстройства выступаю т как бы в качестве
«обратной стороны» продуктивных, то эти отношения м еня­
ются в стадии исхода коренным образом. Д и н ам и к а позитив­
160
ной симптоматики в ы р а ж а е т нар астан ие негативных р а с ­
стройств. В процессе длительного течения психоза р а с к р ы в а ­
ется, следовательно, интимная, но в то ж е время динам ичная
и сл ож н ая взаим освязь м еж д у этими проявлениями ш и зо­
френии.
3)
М ен яя свое психопатологическое очертание в течение
многолетнего развития, психопатологическая
симптоматика
шизофрении м еняет и степень своей нозологической типично­
сти. П р о я вл я ю щ аяс я при этом в отношении позитивных и не­
гативных расстройств об щ ая тенденция развития идет от более
характерн ого д л я шизофрении (относительно специфического,
свойственного психозам молодого и среднего во зр аста) к м е­
нее типичным в нозологическом плане проявлениям. Убеди­
тельными прим ерами такой динамики являю тся подробно опи­
санны е ранее видоизменения синдром а К андинского — Клерамбо, переходы псевдогаллю цинаций в истинные или изме­
нения сенестопатических расстройств, наблю даю щ иеся на
поздних этапах течения заболеван и я. Т а к а я д ин ам ик а психо­
патологических расстройств мож ет рассм атр иваться как при­
з н а к происходящего на новом, психотически измененном у р о в ­
не восстановления границ м еж д у «Я» больного и окруж аю щ и м
миром, нарушения или утрата которых находятся, к а к извест­
но, в центре клинических проявлений шизофренических г а л ­
лю цинаторно-бредовых психозов на активно-прогредиентном
этапе их развития.
Остановимся коротко на д ин ам ике своеобразного «сдвига
в прошлое», наблю даю щ егося у состаривш ихся больных на
поздних этап ах шизофренического процесса.
Это довольно
частое и в то ж е врем я еще недостаточно изученное явление
в ы р аж ается главны м образом в убежденности в том, что роди­
тели или другие старш ие родственники ж ивы и находятся гдето поблизости, но иногда и в соответствующих сдвигах в аллои аутопсихической ориентировке. В аж н ую роль играю т при
этом л ож н ы е узнавания. Такой «сдвиг в прошлое» встречается
в различны х сочетаниях с другими (бредовыми, конфабуляторными, галлю цинаторны ми) психопатологическими р а с ­
стройствами, но нередко т а к ж е и в изолированном виде. Это
явление не всегда связан о с наличием отчетливых мнестичееких нарушений. Весьма различна и степень актуальности т а ­
ких переж иваний д л я больного — от пассивной констатации
ложного ф ак та до настоящ его «бреда живых родителей», со­
провож даю щ егося соответствующей бредовой активностью.
t -диная трак товк а этого феномена п редставляет определенные
6 -7 4 7
161
трудности. Известно, что многими авторам и указы валось на
характер н ую д л я шизофрении « зад ер ж ку психического р а з в и ­
тия» на уровне, предшествующем манифестации психоза, на
застывании времени и обращ енность их памяти к доманифестному или инициальному периоду заб ол ев ан и я [ J a n z a r i k W.,
1968]. О днако н аблю дения А. В. М едведева свидетельствую т
о возможности подлинного сдвига психики больных в прошлое,
разви ваю щ егося только на поздних э тап ах течения психоза.
В отличие от мало- и среднепрогредиентных ш изофрениче­
ских процессов, при которых характер н ы е ш изофренические
изменения личности часто проявляю тся лиш ь на поздних э т а ­
пах течения, при формах, протекаю щ их с выраж енной или ин­
тенсивной прогредиентностыо, негативная симптоматика в
некоторых отношениях утрачивает свой типичный ш изоф рени­
ческий х ара ктер на конечных этап ах течения. Об этом свиде­
тельствует прео б ладаю щ ее в исходной стадии стойкое б л а го ­
душие, сосуществующее иногда с отдельными бредовыми пере­
ж и ван иям и
отрицательного сод ерж ан и я или отдельными
кататоническими симптомами. Об этом ж е говорят и о б н а р у ­
ж и ваю щ и еся интеллектуальное снижение и слабость осмысли­
вания происходящего вокруг.
Приведенны е в нач ал е этого р а зд е л а данные, отр аж аю щ и е
современный уровень наших знаний, не могут иметь исчерпы­
вающий и систематический характер. Тем не менее описан­
ные наблю дения достаточно убедительно п оказы ваю т изменчи­
вость психопатологической симптоматики шизофрении на
протяжении всего течения заболеван и я. Они т а к ж е р а с к р ы в а ­
ют достаточно четкие зависимости м еж д у динамикой психопа­
тологических проявлений заб о л еван и я, с одной стороны, и э т а ­
пом его течения или возрастом больных, с другой.
ВОЗРАСТНОЙ АСП ЕКТ Ш ИЗОФРЕНИИ
В СВЕТЕ ДЛИТЕЛЬНЫХ КАТАМ НЕЗОВ
Основное клиническое учение о шизофрении, т а к ж е как и
концепция о ф орм ах ее течения, сложилось главным образом
в результате изучения больных молодого и среднего возраста.
В последние десятилетия, однако, усиленное внимание у д е л я ­
лось т а к ж е и возрастному аспекту заб о л еван и я — особеннос­
тям клиники шизофрении как в раннем (детском и подростко­
вом ), т а к и в позднем (инволюционном и старческом) в о зр ас­
те. Возросший научный и практический интерес к геронто­
логическому аспекту изучения шизофрении объясняется в пер­
162
вую очередь вескими объективными причинами. К а к подчер­
кивалось многими авторам и, в том числе т а к ж е и нами
(1969— 1971), необходимость углубленного исследования кл и ­
ники шизофрении в позднем возрасте, т а к ж е как и ан ал и за
роли возрастного ф ак то ра в формировании особенностей з а ­
болевания в эти возрастные периоды, вызы вается преж де все­
го известными изменениями в возрастной структуре населения
(ее «постарением») и аналогичными сдвигами в возрастном
составе популяции больных шизофренией. Б ы ло установлено,
во-первых, что в настоящ ее время все увеличиваю щ ееся число
больных с ранним началом заб о л ев ан и я д ож и вает до ста р ч е­
ского возраста, а во-вторых, вследствие роста численности лиц
позднего возраста в населении увеличиваю тся та к ж е и в оз­
можность, и частота поздней манифестации шизофрении
[Ш тернберг Э. Я., 1969, 1972, 1977].
Проведенные в возрастном аспекте исследования ш и зоф ре­
нии касали сь ч ащ е всего второго вопроса, т. е. особенностей
заб ол еван и я при его манифестации в разны е периоды позднего
возраста. В этих прежних исследованиях изучалось в основ­
ном патопластическое влияние во зр аста на синдромальные
проявления поздно манифестирую щ их шизофренических пси­
хозов, которые в силу свойственных им общ евозрастны х симптоматологических и синдром альны х особенностей вы зы ваю т
существенные диагностические и нозографические трудности.
Тем не менее полученные д анны е о т ак назы ваем ы х общ евоз­
растных свойствах психопатологической симптоматики имели
в аж н о е значение т а к ж е и д л я ан ал и за изложенных собствен­
ных исследований. Учет этих данны х о к а за л с я необходимым
главны м образом при решении сложного вопроса о том, в
какой степени те особые видоизменения шизофренических
психопатологических расстройств, которые наблю даю тся на
поздних этап ах течения различны х шизофренических процес­
сов, обусловливаю тся ослаблением (стабилизацией) процес­
суальной прогредиентности заболеван и я, влиянием возрастно­
го ф ак то ра или ж е сочетанным действием того и другого.
В другой серии прежних сравнительно-возрастных исследова­
ний [Н а д ж а р о в Р. А., Ш тернберг Э. Я., 1969; Н а д ж а р о в Р. А.,
Ш тернберг Э. Я., Вроно М. Ш., 1971] на большом клиничес­
ком и клинико-эпидемиологическом м атери але предприним а­
л ась попытка выявить возрастную предпочтительность р азл и ч ­
ных шизофренических психопатологических синдромов, т. е.
п о казать относительную частоту их встречаемости в разные,
в том числе поздние, возрастны е периоды. Р езул ьтаты этих
6*
163
исследований, естественно, т а к ж е были использованы нами
при ан ал и зе наблюдений.
Итоги нашего исследования, в основу которого было поло­
ж ено изучение динамики клинических проявлений большого
числа различны х ш изофренических процессов, позволили во
многом дополнить и уточнить ранее полученные данны е и по­
к а зать в частности, сложны е взаимоотношения меж ду д и н а ­
микой ’ шизофренического процесса и процессами старения.
В обобщенном виде результаты этого ан ал и за могут быть
сформ улированы следующим образом.
1)
И з а н ал и за наших наблюдений вы текает преж д е всего
то, что выраж енность влияния возрастного фактора, как оно
о б нару ж и вается на клиническом уровне, находится в четкой
зависимости от степени общей прогредиентности ш изоф рени­
ческого процесса К Это положение, д л я иллюстрации которого
ниж е приводятся некоторые примеры, касается, с одной сторо­
ны, патопластической роли возрастного фактора, т. е. его в л и я ­
ния на симптомо- и синдром ообразование или ж е на c i p \ KT\py
сам их психопатологических расстройств, а с другой — его роли
при различны х изменениях течения заб ол еван и я, н а б л ю д аю ­
щихся преимущественно в определенные возрастные периоды,
иными словами, его предположительного значения д л я п ато­
генетических процессов, л е ж а щ и х в основе таких изменений.
Зависимость патопластического воздействия возраста на
психопатологические проявления шизофрении от общей прогредиентиости болезненного процесса становится очевидной
при сравнении динамики клинических проявлений различны х
по степени прогредиентности процессов в поздние возрастные
периоды. Э та зависимость мож ет быть сф орм ули рован а сл е­
дующим образом: чем более прогредиентно протекает за б о л е ­
вание, тем менее выраж енной бывает его возр астн ая окраска
(при злокачественно протекающих процессах она, например,
м и н и м ал ьн а), и, наоборот, чем менее прогредиентно протекает
шизофренический процесс, тем более отчетливо выступает п а ­
топластическое влияние возраста. П ри параноидной ш изоф ре­
нии, занимаю щ ей по степени прогредиентности как бы среднее
положение, это влияние проявляется особенно ярко лиш ь при
известном ослаблении процессуальной прогредиентности забо1 В соответстви и со спец иальны м х а р ак т ер о м
д о в а н и я , говоря о в о зрастн ом ф а к то р е , мы имеем
зи сны х п ери одов п озднего в о зр а с т а (и н волю ц ия,
растн о го ф а к то р а играет, естественно, не м енее
пси хозах д етск о го и п о д росткового в о зр а ст а.
164
п ред м ета наш его и ссл е­
в виду лиш ь р ол ь к р и ­
с т а р о с т ь ). В л и ян и е в о з ­
сущ ественн ую р ол ь при
левания. П ри описании динам ики параноидной шизофрении
уж е говорилось, например, о возможности р азви тия в поздних
стади ях ее течения бредовых расстройств с х арактерн ой в о з­
растной (обыденной, ущербной и т. п.) тематикой. Это н аб лю ­
д аетс я чащ е всего лиш ь в стадии стаби ли зац ии и редукции
психоза, т. е. при определенном ослаблении процессуальной
прогредиентности. О б н ар уж и вается связь м еж д у характером
проявляю щ ихся возрастны х особенностей симптоматики пси­
хоза и возрастным периодом, в котором происходит осл аб л е­
ние прогредиентности болезненного процесса. При п аран ои д ­
ной шизофрении, например, наступление стадий стабилизации
и редукции н аблю дается ч ащ е всего в начальном периоде
позднего возраста, а в озрастн ая о к р а ск а ее симптоматики
(влияние возраста на симптомообразование) в ы р а ж ае тся в
появлении т а к н азы ваем ого б реда малого р а зм а х а или обы ­
денных отношений, хар актерн ы х д л я всех бредовых з а б о л е в а ­
нии этого возраста.
П ри п аранойяльны х шизофренических психозах признаки
некоторого ослабления активности болезненного процесса н а ­
блю даю тся обычно только в более позднем возрасте, нередко
в глубокой старости больных. С казы в аетс я в этих случаях
патопластическое влияние старческого возраста, несмотря на
известное расш ирение масштабности бредовой продукции в
виде увеличения удельного веса ф ан тазирован и я, фабулирования и в оображ ен и я, т. е. особых, свойственных именно старче­
скому возрасту изменений психической деятельности.
При продолж аю щ ихся до старости малопрогредиентных
шизофренических процессах отчетливая возрастн ая окраска
симптоматики проявляется п реж де всего в случаях, протекаю ­
щих со сверхценными и отдельными паранойяльны ми р а с ­
стройствами. Эта симптоматика, несмотря на преобладание
общей тенденции к редукции продуктивных психопатологиче­
ских расстройств, не только несколько усиливается в позднем
возрасте, но и приобретает определенную возрастную окраску
(преходящ ие паранойяльны е реакции или отдельные п аран ой ­
яльные идеи с ущербным, эротическим, ипохондрическим со­
д ер ж а н и ем ).
В целом патопластическое влияние возрастного ф ак тора на
шизофреническую симптоматику о к азы в ается при непрерывно
текущих ф орм ах з аб ол ев ан и я более вы раж енны м , чем в груп­
пе приступообразно протекаю щ их процессов. При последних,
протекаю щ их с аффективно-бредовы ми приступами ф ормах
отчетливая возрастн ая окраска клинической картины присту­
165
пов встречается лиш ь з инволюционном периоде в виде х а р а к ­
терных д л я этого возраста изменений афф ективны х р а с ­
стройств (нарастан и е тревожности, тревожной аж итации, а
иногда и с т р а х о в ).
П атонластическое возрастное влияние на симптоматику р а ­
но начавш ихся шизофренических процессов проявляется г л а в ­
ным образом в отношении бредовых и афф ективны х р а с ­
стройств, т. е. психопатологических симптомов, наиболее тесно
связанны х с личностью и личностным реагированием больных.
Особо следует подчеркнуть, что патопластическое влияние
поздних возрастны х периодов и вызванные им видоизменения
психопатологической симптоматики о к а зал и сь при рано н ач ав ­
шихся и п родолж аю щ и хся до старческого возраста ш и зо ф ре­
нических заб ол ев ан и ях в целом слабее выраж енным и, чем при
психозах, впервые манифестирую щ их в эти ж е возрастны е
периоды, т. е. при поздней шизофрении. Э та закономерность
в ы явл ялась в описанных А. В. М едведевым редких случаях
злокачественной шизофрении, манифестирующ их в среднем и
начальном инволюционном возрасте. В клинической картине
манифестного психоза о б н а р у ж и в а л а сь четкая зависимость от
в озраста, в котором она формировалась. Н ачавш и еся в сред­
нем возрасте и в дальнейш ем злокачественно протекавш ие
психозы определялись на начальны х э т ап ах заб ол еван и я пред­
почтительными д л я этого возраста галлю цинаторно-бредовы ­
ми расстройствами, а злокачественно п ротекаю щ ие процессы,
манифестирую щ ие в н ач ал е инволюционного периода, дебю ­
тировали клиническими кар ти н ам и с характерн ой для этого
возраста пресенильной окраской.
Изучение достаточных по своей численности групп соста­
ривш ихся больных малопрогредиентной шизофренией и при­
ступообразными формами с у ж е прекративш имися в позднем
возрасте психотическими приступами позволило наб лю д ать
влияние поздних возрастных периодов и на так и е болезненные
состояния, в клинической картине которых доминировали не­
гативные проявления заб о л еван и я. В этих случаях п редстави­
л а с ь возмож ность судить о влиянии возрастного ф ак тора и на
эту сторону шизофренической симптоматики. О к азал ось, что
выраж енность патопластического воздействия ф ак тор а в о зр ас­
т а (процессов старения) коррелирует со степенью тяж ести
ранее сформ ировавш ихся д еф и ци тарны х изменений. Н аиб о л ее
тяж ел ы е и типичные ш изофренические изменения структуры
личности больных, в том числе такие, к а к вы раж ен н ы й и н ф ан ­
тилизм, глубокий аутизм с истинным ограничением во зм о ж ­
166
ности установления межчеловеческих контактов, эмоциональ­
ное притупление, чудаковатость и манерность, п ро яв л яю щ и ­
еся в поведении, речи, мимике, остаются в позднем возрасте
почти без изменений.
Засты вш ий х ара ктер этого патологически измененного, а
иногда и уродливого с к л а д а личности придает этим больным
типичный облик старых, но при этом нередко м олож авы х
больных шизофренией. П ри менее вы раж ен н ы х негативных
расстройствах, в меньшей степени деформирую щ их личност­
ную структуру больного (об щ ая астенизация, снижение пси­
хической активности, интересов и контактов, блеклость эм о­
циональных реакций) патопластическое влияние возрастного
ф ак тор а проявляется отчетливее. У так и х больных с постоян­
ством, хотя и с различной степенью выраженности, выступают
так и е общ евозрастны е (сенильноподобные), т. е. характерн ы е
д л я психического старения личностные, черты, к а к черствость,
эгоцентризм, скупость, ворчливость, неприятие нового, педан­
тизм. К ак, в частности, п оказал и наблю дения Е. К. М о л ч а н о ­
вой, во многих слу ч аях общ евозрастны е психические измене­
ния п реобладаю т настолько, что больные м ало отличаются от
обычных состаривш ихся людей.
В поздних ремиссиях у больных, у которых ш изофрениче­
ский процесс сохраняет четкий приступообразный х ара ктер до
старости, влияние возрастного ф ак то ра проявляется в несколь­
ко ином виде. В соответствии с большей сохранностью эм о­
циональной сферы и свойственной таким больным повышенной
аффективной л абильностью усиливаются и принимают иногда
утрированный х ар а ктер склонность к тревожно-ипохондрическим опасениям, фиксация на различны х соматических ощ ущ е­
ниях, о б щ ая мнительность и стремление к сознательному о г р а ­
ничению собственной активности — к созданию ш а д я щ его ре­
жима.
2)
В отношении вопроса о влиянии возрастного ф ак то ра на
течение разны х шизофренических процессов отмечается п р е ж ­
де всего наличие общей тенденции, противоположной той, ко­
торая бы ла установлена при ан ал и зе патопластической роли
возр аста при формировании клинико-психопатологических осо­
бенностей шизофрении на отдаленных этапах ее течения. Она
зак л ю ч ае тся в том, что влияние поздних возрастны х периодов
на течение з аб ол ев ан и я бы вает при приступообразно проте­
кающей шизофрении вы раж ен о отчетливее, чем при непреры в­
но текущих формах. К а к было показано в предшествующей
главе, на поздние возрастны е периоды и в особенности на
167
инволюционный возраст пад аю т преимущественно такие видо­
изменения приступообразного течения заб о л еван и я, к а к возоб­
новление приступов после очень длительных ремиссий, простое
учащение психотических приступов или ж е возникновение од ­
ной или больше серий так их приступов. Существует, кроме
того, группа приступообразно протекающих процессов, пред­
ставленн ая в наших наблю дениях 158 больными, у которых в
инволюционном периоде или близко к нему происходит по­
степенное затухани е или прекращ ение приступов. О днако хо­
рошо известны клинические и эпидемиологические н аб л ю д е­
ния над одноприступными или протекающими с малы м числом
приступов формами, свидетельствую щие о том, что п р екр а щ е­
ние психотических приступов возмож но в любом возрасте.
М ожно лиш ь в ы с каза ть предположение о том, что возрастной
фактор
(период инволюции) в определенной части случаев
способствует реали заци и этой тенденции.
Влияние возрастного ф а к то р а на приступообразно проте­
каю щую шизофрению проявляется в основном только в сл у ­
ч аях с относительно небольшой или умеренной общей прогредиентностью. С охраняется зависимость этого влияния (или его
в ы р аж ен и я на клиническом уровне) от степени общей прогре­
диентности болезненного процесса. Т а к а я зависимость д о к а з ы ­
в ается т а к ж е и тем, что коренные видоизменения приступооб­
разного течения шизофрении, которые в ы р а ж аю т с я в ее пере­
ходе в хронифицированные приступы-психозы или в непреры в­
ное течение и которые ука зы в аю т на резкое усиление прогре­
диентности заб ол еван и я, в значительно меньшей степени
«привязаны» к определенному возрастному периоду, т. е. мень­
ш е зав и ся т от воздействия возрастного фактора.
Клинические н аблю дения п оказы ваю т, таким образом, что
при приступообразном течении шизофрении возрастной ф а к ­
тор как будто избирательно влияет на патогенетические м еха­
низмы, которые проявляю тся в приступообразовании. Этот
примечательный ф а к т нуж дается в специальном изучении на
биологическом уровне.
При непрерывно текущих ф орм ах шизофрении влияние
кризисных периодов позднего возраста на течение заб ол еван и я
проявляется менее отчетливо. Большие, а нередко и непреодо­
лимые трудности п р едставляет в этих случаях разграничение
тех изменений динам ики заболеван и я, которые связаны со
стадийным характером динам ики непрерывного шизофрениче­
ского процесса, в том числе со стабилизацией и редукцией бо­
лезненных проявлений, от тех, которые обусловлены влиянием
168
возрастного ф ак то ра. В целом можно было лиш ь отметить, что
наступление инволюционного периода сопровождается, как
правило, известной активизацией процесса. Если, например,
при параноидной шизофрении нет отчетливых признаков с т а ­
билизации процесса (ослабления процессуальной прогредиент­
ности), то в этом возрасте н аблю дается обычно определенная
ак тивизация течения, обострение симптоматики в р ам к ах су ­
ществующего синдрома (регистра) или в виде перехода з а б о ­
левания на следующий этап р азвития непрерывного течения
шизофренического процесса. При паранойяльной шизофрении,
при которой описанное выш е частичное ослабление процессу­
альной прогредиентности наступает, как правило, лиш ь в ст а ­
рости, инволюционный в озраст является чащ е всего периодом
наиболее интенсивного развития паранойяльного бреда. М о ж ­
но говорить и об общем «успокаиваю щ ем» влиянии старческо­
го в озраста, в котором обычно у ж е не происходит усложнения
симптоматики (в том числе переход в парафренны й этап) д а ­
ж е при сохраняю щ их свою активность бредовых психозах.
3)
Третий вопрос, который д олж ен рассм атриваться в р а м ­
ках этого краткого обсуждения результатов изучения ш изо­
френии в возрастном аспекте, касается выявленных особенно­
стей старения больных, т. е. влияния болезненного процесса на
темп и форму психического старения. В этой связи следует
у к а з а т ь п реж д е всего на выявленную закономерность, проти­
воположную как будто той, о которой говорилось при анализе
патопластического влияния возрастного ф актора на ш и зоф р е­
нический процесс. О к азал о сь, что т а к а я о б ратн ая связь (воз­
действие шизофренического процесса на старение) п роявляю т­
ся в первую очередь и отчетливее при более прогредпептно
протекаю щ их ф ормах и бывает менее заметной при сравн и ­
тельно малопрогредиентных шизофренических процессах (в я­
л отекущ ая шизофрения, длительны е ремиссии в позднем воз­
расте и т. п.). В тех случаях, когда после редукции продук­
тивной симптоматики шизофренические изменения личности
о б н ар уж и ваю тся в наиболее чистом виде и н аблю дается целый
р яд признаков психического старения, отмечается отсутствие
или с л а б а я в ы раж енность субъективного ощущения старения
или старости
Столь частое на поздних этап ах сравнительно сл аб о прогредиентных, непрерывно или приступообразно протекаю щих
1 И звестн о, что этой «душ евной м о л о ж а в о сти » д о с та то ч н о ч а с то с о ­
о т в е т ст в у е т и ф и зи ческая; отн оси тел ьн о редк о н аб л ю д а ю т у стары х б о л ь ­
ных ш и зоф ренией и п ри зн аки стар ч еск о го м ар а зм а .
169
процессов повышение общей психической активности и преоб­
л ад ан и е стойкого фона несколько повышенного настроения
сопровож дается обычно известным оптимизмом, н ап рав л ен ­
ностью мыслей, интересов, планов и деятельности. Если, по мне­
нию многих авторов, д л я физиологического старения х а р а к те­
рен скорее всего сдвиг в сторону интравертированности, то
многие состаривш иеся больные шизофренией с различными
резидуальны ми состояниями становятся (нередко впервые в
жизни) экстравертированны м и, более активными и д еятель­
ными, а иногда и неутомимыми.
Р азум еется, описанные нами различные аспекты сложных
взаимоотношений м еж д у динам икой ш изофренического про­
цесса и старением могут быть выделены и обособлены только
условно и схематично. Влияние возрастного ф ак то р а на клинико-психопатологические проявления заб ол ев ан и я указы вает
т а к ж е и на отраж ен ное в этих изменениях ускоряю щ ее и а к ­
центуирующее действие болезненного процесса на психиче­
ское старение. Н апр и м ер, п р о яв л яю щ аяся в позднем возрасте
больных в озрастн ая т ем ати к а б р еда (ущерб, притеснение в
обыденных отношениях с окруж аю щ и м и лицами, ипохондричность и др.) о т р а ж а е т х ар актерн ы е для старею щ его человека
сдвиги в его психической деятельности, заботу о сохранении
достигнутого в жизни, опасения з а м атери альн ое благополу­
чие, социальное полож ение и здоровье.
При более прогредиентных ф ор м ах шизофрении, хрониче­
ских галлю цинаторно-пароноидны х психозах и при злокачест­
венно текущих ш изофренических процессах ускоряю щ ее и утя­
ж е л я ю щ ее влияние болезненного процесса на психическое
старение становится наиболее вы раж енны м , о чем свидетельст­
вует целый р яд клинических наблюдений. П ри описании шизо­
френических психозов со злокачественны м течением, м анифе­
стирующих в инволюционном периоде или его н ачале, уже
отмечалось, например, что х ар а к т е р н а я «возрастн ая окраска»
клинической картины о б н а р уж и ва ется в этих сл уч аях в более
ранние годы (в 40— 44 г о д а ), чем при менее прогредиентно
протекающей поздней шизофрении.
В конечных и исходных стади ях злокачественной ш изофре­
нии наблю даю тся т а к ж е [М едведев А. В., 1979] так и е призна­
ки усиленного психического старения, которые придаю т кли­
нической картине заб о л е в а н и я своеобразную «сенильноподобиую» окраску. П о явл яю тся признаки известного сдвига в
прошлое, в ы р а ж аю щ его ся сн ач ал а в структуре галлю цинатор­
ных и бредовых расстройств, а позднее т а к ж е в восприятии
170
окруж аю щ ей обстановки и окру ж аю щ и х лиц, в измененной
алло- и аутопсихической ориентировке больного. Такое р а зв и ­
тие шизофренической симптоматики и глубокой старости боль­
ных м ож но сопоставить с наблю дениями над олигофренопо­
добным дефектом при прогредиентных шизофренических про­
цессах детского во зр аста и говорить по аналогии с этим о
сенильноподобном дефекте как вы раж ении максимального
ускорения и утяж ел ен и я явлений психического старения при
прогредиентных ф орм ах шизофрении.
Э та с л о ж н а я п р о б л ем а т р еб у е т сп ец и альн ого изучения. П роведенны е
вы борочн ы е п а то л о го ан ато м и ч ески е и ссл едован и я, к а з а л о с ь бы, о п р о в е р га ­
ю т вполне в о зм о ж н о е п ред п о л о ж ен и е о наличии в т ак и х с л у ч а я х с о ч е т а ­
ния ш изоф рении с сени льно-атроф ически м процессом в отнош ении б о л ь­
ш и н ства больны х. М ы п од робн о не о с та н а в л и в а ем с я на этом вопросе п о­
том у, что он по сущ еств у относи тся к п роб лем ам поздней и старческой
ш изоф рении , освещ енн ы м в м он ограф и и Э. Я. Ш тер н б ер га « Г ерон тол оги ­
ч е с к а я п си хи атри я» (1 9 7 7 ).
Из обобщенных в этом разд ел е результатов нашего иссле­
дования вытекает, что прежнее представление о п атопластиче­
ском влиянии возрастного ф ак тор а на ш изофрению является
слишком узким и односторонним. Н аблю д аю щ и еся на поздних
этап ах течения шизофрении взаимоотношения м еж д у хрони­
ческим забол еван и ем и процессами старения более сложны и
по сути своей обоюдны, т. е. возрастной ф актор по-разному
влияет на проявления и течение различны х шизофренических
процессов, которые в свою очередь о ка зы в аю т разнообразное
действие на темп и течение психического старения.
ВОПРОСЫ О БЩ ЕГО ПРОГНОЗА И ТЕРАПИИ
Изучение ш изофрении методом отдаленных катамнезов,
проведенное в последние годы рядом авторов, во многом изме­
нили ранее сложивш иеся представления об общем прогнозе
и исходах заб о л еван и я. Вопреки сущ ествовавш ем у мнению о
неблагоприятном в целом прогнозе шизофрении при о т д ал ен ­
ных ка там н еза х было, например, выявлено значительное число
случаев заб ол еван и я, которые расценивались как клиническое
и социальное выздоровление. Тем самым эти исследования
опровергли старые взгляды к а к на постоянство прогредпеитпости, т а к и на частоту неблагоприятных исходов шизофрении.
П р е ж д е чем рассмотреть итоги проведенного исследования
под этим углом зрения, следует подчеркнуть, что по ряд у при­
чин полученные результаты касаю тся лиш ь отдельных аспек­
тов проблемы прогноза при шизофрении.
171
Н аш и дан ны е не позволяют, например, обсуж дать пробле­
му выздоровления при шизофрении в полном ее объеме по той
причине, что катамнестически изучалась лиш ь вы борка б оль­
ных, которые и в старости оставались под активным н аб лю д е­
нием психиатрических учреждений, т. е. завед ом о не могли
быть расценены к а к выздоровевшие. Кроме того, доступные
нам клинические д анны е не д а в а л и возможность провести д о ­
стоверный ан ал и з необходимых д л я определения индивидуаль­
ного прогноза корреляций м е ж д у состоянием больных в с та р о ­
сти и проявлениями болезни на начальны х ее этапах. Уточне­
ние начальны х проявлений заб о л еван и я у больных, достиг­
ших старческого возраста, встречало немалы е трудности. Н а ­
конец, о бследованная группа больных, отобранных на основа­
нии определенных критериев (дож и ваи ие до старости, н ах о ж ­
дение преобладаю щ его большинства больных в стационарных
учреж дениях или на диспансерном учете), не могла т а к ж е
д ать ответ н а вопрос о количественном соотношении меж ду
благоприятны ми и неблагоприятны ми исходами шизофрении.
Выборочный состав больных был обусловлен тем, что д л я изу­
чения закономерностей течения отдельных форм шизофрении
мы д олж ны были подобрать такой клинический м атер и ал , в
котором отдельные группы, разли чаю щ и еся д руг от дру га по
течению и степени прогредиентности процесса, были пред став­
лены достаточно репрезентативным числом больных.
А н али з клинических данных, полученных в результате н а ­
шего исследования, необходим главны м образом д л я суж дения
о прогнозе отдельных форм течения шизофрении и их исходах.
Разграничение шизофрении на основные формы течения, в
особенности с учетом установленного нами ф а к та — устойчи­
вости форм на протяж ении ж и зн и больных, у ж е само по себе,
содерж ит определенную прогностическую информацию о тен­
денциях р азвития болезненного процесса.
Д ли тел ьн ы е н аблю дения за течением различны х ш и зо ф р е­
нических психозов показали не только устойчивость и д искрет­
ность основных форм течения заболеван и я, но и устойчивость
на протяжении ж изн и больных различны х по степени прогре­
диентности клинических вариантов, входящ их в эти формы.
Весь д и ап азон разновидностей шизофрении, которые были
представлены в нашем клиническом материале, составляет,
таким образом, группу относительно устойчивых и дискретных
вариантов заб ол еван и я с присущим им различны м прогнозом.
Что ж е касается непрерывно текущих шизофренических
процессов, то существенными д л я общих прогностических с у ж ­
дений оказал и сь преж де всего установленные по ходу иссле­
дования закономерности развития, которые, однако, при р а з ­
ных по степени прогредиентности в ар и ан т ах этого течения
по-разному реализую тся. Э та об щ ая закономерность з а к л ю ч а ­
ется в том, что период активного наступательного развития
непрерывной шизофрении ограничен во времени и колеблется
в своей продолжительности в зависимости от общей прогре­
диентности заб ол еван и я, а затем сменяется стадией стаби л и ­
зации процесса с последующей редукцией болезненных р а с ­
стройств. Всем непрерывно текущим в ари ан там шизофрении
свойственна, таким образом, тенденция к регредиентному р а з ­
витию на поздних этап ах течения, т. е. к улучшению прогноза.
О д н ако в зависимости от общей прогредиентности з а б о л е в а ­
ния эта тенденция проявляется при разны х в ар и ан тах непре­
рывной шизофрении по-разному.
При малопрогредиентных ф ормах наиболее благоприятным
о к а за л с я не только клинический, но и социальный прогноз.
Значительному, хотя и неравномерному, обратному развитию
подвергаются не только прежние рудим ентарные продуктив­
ные расстройства, но и та часть негативной симптоматики, ко­
то р ая на более ранних этап ах заб ол ев ан и я зачастую вы зы вала
социальную д езад ап тац и ю больных. З а редким исключением
(возникшие социальные вопросы или конфликты) необходи­
мость в стационарном лечении таких больных отпадает, а их
социальная ад ап тац и я и работоспособность, несмотря на позд­
ний возраст, зам етно улучшаются.
М ы не исклю чаем в озм ож н ости , что во м ногих за р у б е ж н ы х п у б л и к ац и ­
ях т а к о е состоян и е больны х в позднем в о зр а ст е р асц ен и вается к ак в ы зд о ­
ровлен ие, ко то р о е обы чно в этих р а б о та х не о п и сы вается. О д н ак о при ве­
денное в п редш ествую щ ей гл а в е п од р о б н о е оп и сан и е со сто ян и я т ак и х
б ол ьн ы х в позднем в о зр а ст е п о к а зы в ае т, что о в ы зд оров л ен и и в общ ем е­
д и цинском поним ании не м о ж е т бы ть речи.
П рогноз параноидной шизофрении в старости в целом т а к ­
ж е может рассм атриваться к а к относительно благоприятный.
Б ы л о у ж е отмечено, что 56,7% больных этой формой ш и зоф р е­
нии, несмотря на наличие у них хронических психотических
расстройств и в старческом возрасте, п рож и ваю т дома, не по­
л у ч а я д а ж е регулярного лечения, и удовлетворительно а д а п ­
тируются к требованиям повседневной жизни. П ребы вание
другой части больных в психиатрических стационарах о к а зы ­
вается нередко связанны м с различны ми социальными момен­
тами (чащ е всего с отсутствием семьи или нежеланием родных
принять их в семью ). В ажно, однако, отметить, что, хотя н а ­
173
ходящ иеся в стаци он арах больные оказы вали сь примерно в
таком ж е состоянии, как и прож иваю щ ие дома, они в целом
были более пассивными и бездеятельными. Эти наблюдения
ука зы в аю т на то, что на поздних этап ах течения параноидной
шизофрении, т. е. при наличии признаков стабилизации и ре­
дукции психотических расстройств, проявляю тся и возрастаю т
бесспорные, в прогностическом отношении значим ые компен­
саторные возможности больных. В связи с этим увеличивается
значение мер по их реабилитации и ресоциализации.
По нашим данным, примерно 35% больных с параноидной
шизофренией вы работали в течение ж изни рабочий стаж , не­
обходимый для получения пенсии по возрасту. Этот важны й
в прогностическом отношении ф а к т свидетельствует о необхо­
димости более дифференцированного подхода к решению воп­
роса о трудоспособности больных с непрерывной бредовой
шизофренией, а т а к ж е о необходимости привлечения их к тр у ­
ду при соответствующих условиях.
Все больные со злокачественно протекаю щей шизофренией
в старости находились, к а к можно было и ож идать, в психиа­
трических больницах или психоневрологических интернатах.
При сплошном обследовании учтенных диспансером больных
шизофренией старческого возраста такие лица, прож иваю щ ие
дома, практически не встречались. О д н ако у части этих боль­
ных в силу редукции и ф рагм ентарного х ар а к тер а остаточных
продуктивных, в особенности кататонических, расстройств
со зд ав ал а сь возможность определенной ресоциализации в
больничных условиях. По мере «очищения» клинической к а р ­
тины конечных состояний от продуктивных расстройств, часть
больных становилась способной к самообслуж иванию , веде­
нию более упорядоченного о б р аза жизни и д а ж е к занятиям
посильным трудом при постоянной стимуляции извне.
Б ол ее сложны м представляется вопрос о прогнозе присту­
пообразно текущих форм шизофрении. Причиной этой с л о ж ­
ности, как п оказали наблюдения, является, во-первых, чрез­
вычайное многообразие фактически встречаю щ ихся вариантов
приступообразного течения и, во-вторых, возможность одно­
значной оценки динам ики заб о л ев ан и я с помощью единого
критерия. П оскольку разн оо б рази е фактически встречающ ихся
вариантов приступообразного течения не позволяет говорить
об едином прогнозе приступообразной шизофрении, мы попы­
тались вы работать прогностические критерии, коррелирую щие
с такими вари ан там и , приступообразного течения, как переход
в хронические психозы, прекращ ение приступов или течение
174
заб о л ев ан и я на всем протяжении в виде очерченных психоти­
ческих приступов. Эти дан ны е были специально изложены в
предшествующей главе, на которую мы здесь ссылаемся. В а ж ­
ной в прогностическом плане представляется установленная
при всех в ар и ан тах приступообразного течения зак о н ом ер­
ность, согласно которой нарастан ие негативных изменений з а ­
верш ается в основном на ранних этап ах течения, т. е. в м ол о ­
дом и среднем возрасте.
Что ж е касается основной массы приступообразно проте­
каю щ их форм, сохраняю щ и х четкое приступообразное течение
или ж е протекаю щих с прекращением приступов, то в этих
случаях, как и при непрерывно текущей шизофрении, в позд­
нем возрасте п реобладаю т прогностически благоприятны е тен­
денции к регредиентному развитию. Это в ы р а ж ае т ся в том,
что при течении заб ол ев ан и я с приступами, несмотря на не­
редкое их учащение, больные, к а к правило, остаю тся а д а п т и ­
рованными в жизни и д а ж е трудоспособными. Этот ф ак т п о к а­
зы вает, что д а ж е в случ аях приступообразно-прогредиентного
течения длительный прогноз мож ет о казаться более б лагопри ­
ятным, чем могло казаться с учетом клиники раннего этапа
заб ол еван и я, — течение болезни п риб ли ж ается на поздних э т а ­
пах к рекуррентному.
Т аким образом, наши наблю дения дополняю т ран ее р а з р а ­
ботанны е полож ения об общем прогнозе шизофрении при о т­
дельны х ф орм ах ее течения лиш ь в одном, хотя и н е м а л о в а ж ­
ном, отношении. Общий (групповой) прогноз шизофрении, ее
основных форм течения и к а ж д о го из относящихся к ним в а ­
риантов по мере длительности болезненного процесса, т. е. в
старческом возрасте больных, не только не ухудш ается, но в
различной степени д а ж е зам етно улучш ается. П ри этом, как
п оказы ваю т приведенные выш е данные, это полож ение к а с а ­
ется не только клинического, но и социального прогноза з а б о ­
л еван и я, что имеет большое практическое значение. Об умень­
шении тяж ести шизофренического процесса у достигших с т а р ­
ческого возраста больных свидетельствует п р еж д е всего сл е­
дующий факт. Если во всей популяции учтенных диспансером
больных шизофренией в возрасте старш е 60 лет число одно­
моментно находящ ихся в стационарных учреж дениях лиц со­
ставило 10%, то только 7,63% больных, заб ол евш и х в молодом
или среднем возрасте, находились в тех или других психиатри­
ческих учреждениях.
Остановимся еще на одном важ н ом практическом и теоре­
тическом вопросе, который неизбежно и правомерно возникает
175
в связи с анализом проведенных наблюдений за длительной
динамикой различны х шизофренических процессов и в связи с
представленными данны ми, касаю щ им и ся явного улучшения
общего прогноза шизофрении на отдаленных этап ах ее течения
(в старческом возрасте больных). М ы имеем в виду вопрос о
том, в какой степени установленные особенности длительного
течения различны х форм заб ол еван и я о т р аж аю т законом ерн о­
сти развития, зал о ж ен н ы е в самом болезненном процессе, и
какое влияние о казы в ает на них терапия. П равом ерность т а ­
кой постановки вопроса вы текает из накопленных в последние
годы многочисленных наблюдений о трансф орм ации клиниче­
ских проявлений шизофрении в условиях длительного, систе­
матического фарм акотерапевтического воздействия [Авруцкий Г. Я., 1979, и др.]. Н а этот вопрос трудно д а т ь исчерпы­
ваю щий ответ. В озникш ие трудности связан ы главны м образом
с тем, что в отношении лечения обследованны е нами больные
находились в весьма различны х условиях. П реобл ад аю щ ее
большинство больных заболели ещ е до периода психоф ар­
макологического лечения; современную медикаментозную те­
рапию они стали получать лиш ь на сравнительно поздних э т а ­
пах течения заболеван и я. О пределенная, п равда, малочислен­
ная часть больных совсем не л ечилась этим методом, и только
небольш ая группа больных с самого н ач ал а заб о л еван и я полу­
ч ал а систематическое соответствующее современным т р е б о в а ­
ниям лечение. Именно по этой причине невозможными о к а з а ­
лись точные суж дения о том, к а к ф актор терапии влияет на
эндогенные механизмы р азвития заболеван и я. Мы мож ем по
этому вопросу отметить только следующее.
С опоставление особенностей динамики болезненного про­
цесса у таких больных, которые никогда активно не лечились, и
таких, которые получали медикаментозное лечение в разны е
сроки от н ач ал а заб ол еван и я, не выявило существенных р а з ­
личий м еж д у ними. Аналогичные данные, сопоставимые с н а ­
шими, были получены и в ряде зар у б еж н ы х исследований, к а ­
саю щихся длительного течения шизофрении. L. Ciompi и
Ch. Miiller (1976) обследовали когорту больных шизофренией,
дож ивш их до во зраста 65 л ет и старш е и в преобладаю щ ем
большинстве своем никогда не лечившихся психотропными
препаратами. Эти авторы получили в принципе сходные с н а ­
шими результаты исследований о д ин ам ике шизофренического
процесса. В свою очередь результаты этих авторов, так ж е
к а к и итоги нашего исследования, существенно не отличались
от данных, полученных К. Achte (1961), М. B leuler (1972),
176
G. H u b e r (1979) и других ученых при когортном обследовании
большинства более молодых больных, заболевш и х и л еч и в ­
шихся у ж е после широкого внедрения психотропных средств в
медицинскую практику.
Из сказанного вытекает, что в данны й момент невозможно
д а т ь окончательного и однозначного ответа на поставленный
выше вопрос, а разграничение свойственных ш изофреническо­
му процессу закономерностей развития заб ол ев ан и я от моди­
фицирующего влияния активной терапии на течение процесса
остается зад ач ей будущих исследований, при которых необхо­
димо изучать контингенты более молодых в данное время, но
систематически леченных больных.
Тем не менее наиболее правомерным представляется сле­
д ую щ ее положение, основанное на наших наблюдениях. Осо­
бенности динам ики различны х ш изофренических процессов,
которые были описаны в этой работе, о т р а ж а ю т имманентные
свойственные болезненному процессу закономерности его р а з ­
вития. Все данные, которыми мы располагаем , говорят в поль­
зу того, что влияние той терапии, которую наши больные полу­
чали, ограничивалось лиш ь выявлением или усилением этих
внутренних свойств болезненного процесса. О д и ако определен­
ная часть наших клинических наблюдений свидетельствует о
том, что влияние проводимого лечения на динам ику клиниче­
ских проявлений заб о л ев ан и я бывает более вы раж енны м при
ф о р м а х шизофрении, требую щ их применения более интенсив­
ной активной терапии и на отдаленны х этап ах течения, т. е. в
старческом возрасте больных. Это положение р асп р остран яет­
ся главным об р азо м на ту основную группу приступообразно
протекаю щих шизофренических процессов, которые на всем
своем протяжении протекаю т в форме психотических присту­
пов. Применение в этих случ аях психотропных препаратов и
лития, по-видимому, способствует дальнейш ем у упрощению
клинической картины приступов и удлинению ремиссий.
С другой стороны, при хронических шизофренических пси­
хозах, протекаю щих с выраженной, средней или интенсивной
прогредиентностью, влияние проведенной в позднем возрасте
терапии н а тенденции их р азвития оказал ось минимальным.
Д л я того чтобы установить, как влияет терапия на зак он о м ер­
ности развития непрерывно протекаю щих неблагоприятных
форм шизофрении (параноидная, злокачественн ая и переш ед­
ш ая в хроническое течение п риступообразн ая), проводился
ан али з эффективности применявшейся у таких больных нейро­
лептической терапии. О казалось, что около 9% больных с эти­
177
ми ф орм ам и заб о л еван и я никогда не лечились психотропными
преп аратам и или не получали их в течение многих лет. Всем
остальным больным, нач ин ая со времени введения п сихофар­
макологических средств в практику, проводилась постоянно
или с небольшими перерывами, хотя в различны е сроки от н а ­
ч а л а заб ол еван и я, та или д р угая медикаментозная терапия.
У п реобладаю щ его большинства больных отмечалось лиш ь
временное и частичное ослабление болезненных расстройств
типа внутрибольничного улучш ения при применении таких
п репаратов, как аминазин, тизерцин, галоперидол, м аж ептил,
трифтазин, френолон и др., которые нередко назн ач ал ись в
различны х сочетаниях. В целом существенного э ф ф екта от
лечения больных на поздних э тап ах течения заб ол еван и я не
наблю далось. Только в единичных случ аях улучшение состоя­
ния было настолько отчетливым, что больные могли быть в ы ­
писаны на попечение родных, хотя обычно и на неп р одол ж и ­
тельное время.
К а к у ж е отмечалось выше, у многих больных, лечившихся
медикаментозными средствами в течение ряд а лет, н аступ ле­
ние стадии стабилизации и редукции болезненных расстройств
совп адало с началом старческого возраста. О днако д о к а з а ­
тельств непосредственной связи м еж д у динамикой болезненно­
го процесса и проводившейся в этот период терапией не было,
т а к как применявшееся в течение длительного срока до п озд­
него во зр аста больных лечение терапевтического эф ф екта не
д ав ал о.
В связи с тем что закономерности регредиентного р а зв и ­
тия заб о л ев ан и я на отдаленны х этап ах его течения н а б л ю д а ­
лись в одинаковой форме как у леченых больных, т а к и у бо ль­
ных, которые в течение длительного времени совсем не по лу­
чали нейролептических средств, нам представляется обосно­
ванным вывод о том, что выступаю щ ие в старости признаки
явного ослабления активности процесса при таких хрониче­
ских ф орм ах в ряд ли могут рассм атриваться как проявления
медикаментозного п атоморфоза, хотя активное лечение, веро­
ятно, и усиливает эту тенденцию. Б ол ее определенные с у ж д е ­
ния могут быть в ы сказаны о п оказаниях и методах лечения
состаривш ихся больных на поздних э тап ах заболевания.
Основным видом активной терапии шизофрении в позднем
возрасте, к а к и в молодом, в настоящ ее время явл яется леч е­
ние психотропными п реп аратам и . Применение инсулиновой
шоковой или электросудорожной терапии в этом возрасте по­
ка зан о только в единичных редких случаях. Н аблю д ен ия за
178
нашими больными п одтверж даю т известный факт, что лечение
пожилых больных психотропными средствами следует прово­
дить с особой осторожностью. Это связано с плохой перено­
симостью больными позднего во зр аста д а ж е таких доз пси­
хотропных препаратов, которые д л я более молодого возраста
считаются малы м и и средними, а т а к ж е с большой частотой
и тяж естью вызванных ими побочных действий.
П ри применении п с и х о ф ар м ак о тер ап и и у больны х п ож и л о го и с т а р ч е ­
ского в о зр а с т а с л е д у е т и сп о л ьзо вать наим енее токсичны е п реп ар аты , о б л а ­
д а ю щ и е меньш им в лиянием на сердечн о-сосудистую систем у и м ен ее в ы ­
раж енны м и
н еврологическим и и психическими побочны м и дей стви ям и .
П редпоч ти тел ьны м и при применении психотропны х ср ед ств больны м в с т а ­
рости я в л я ю тс я нейролептики более м ягк ого д ей ств и я: ам и н ази н , эт а п ер а зин, м ел л ер и л (со н ап ак с) и д р у ги е ан ал оги ч н ы е им п р е п а р аты . Б о л е е с и л ь­
но д ей ствую щ и е с р ед ства, к а к , наприм ер, м аж еп ти л , стел ази и , тр и ф тази н ,
гал о п ер и д о л и др., с л е д у е т при м ен ять т о л ь к о при наличии особы х п о к а з а ­
ний и с м акси м ал ьн ой осторож н остью . Б ол ьн ы м п озд н его в о зр а с т а п роти ­
в о п о к а зан о прим енение п р е п а р ат о в прол он ги рован н ого дей ств и я, т а к к ак
при возни кновени и ослож н ен и й д ей ств и е п р е п а р ат а не м о ж е т б ы ть бы стро
к у п и рован о. К ром е того, к а к п о к а зы в аю т н абл ю ден и я, в позднем в о зр а ст е
н еобходи м о н а зн а ч а т ь б ол ее н и зкие д о зы психотропны х сред ств, которы е
обы чно с о ст ав л я ю т 1/2— ‘/з о т д о з, при м еняем ы х в м ол одом в о зр асте. Н е о б ­
ходи м о и зб ега ть т а к ж е р асп ростран ен н ого в психиатрической п р а к ти к е о д ­
н оврем енн ого н азн ач ен и я нескольких психотропны х п р е п а р ат о в , т а к к а к ч а с ­
т о т а побочны х действий при этом за м етн о н а р ас т ае т. И склю чением , естест­
венно, я в л я ет ся н азн ачен и е нейролептических средств в сочетании с а н ти ­
д е п р е сс ан та м и при д еп ресси вн о-б редовы х состояниях.
В связи с тем что в позднем в о зр а ст е при дл и тельн ом применении ней­
ролеп ти ческих ср ед ств л егк о ф орм и рую тся стойкие и резистентны е к к о р ­
р ек то р ам побочны е н еврологические р а сстр о й ств а (в частности, гипер- и
ди ски н ети чески е), н еред ко не п р ек р ащ аю щ и еся д а ж е после отм ены п р е п а ­
р а то в , к урс леч ен ия не д о л ж е н б ы ть прод олж и тел ьн ы м .
И звестн о т а к ж е , ч то при прим енении п си х оф арм ак ол оги чески х средств
у больны х в стар о сти н ер ед к о в о зн и каю т о с лож н ен и я в в и де психотических
эп и зо д о в экзоген н ого х а р а к т е р а . Ч а щ е всего эт о н аб л ю д а е тс я при лечении
ан ти деп рессан там и и склон ности больны х к сердечн о-сосудистой дек о м п ен ­
сации. П о это м у д о зи р о в к а и этих п р е п ар ато в д о л ж н а бы ть ум еньш енной по
сравн ен и ю с дози р о в к о й л ек а р ст в д л я больны х м олодого в о зр а с т а . П ри п о­
в торн ом возникновении т ак и х расстр о й ств прим енение п р е п а р а т а , которы й
их вы зы вал , н еобходи м о п р ек р ати ть. О сторож н ости т р еб у е т и назначени е
больны м п озднего в о зр а с т а п р еп ар ато в , об л ад аю щ и х релакси рую щ и м и гепотен зивны м дей стви ем . И х с л ед у ет при м ен ять в сочетании с сердечн о-со­
судисты м и и общ еукреп л яю щ и м и средствам и .
И з всего сказанного вытекает, что активное лечение психо­
тропными средствами больных позднего возраста следует про­
водить с максимальной осторожностью по строго определен­
ным и индивидуальным показаниям.
А ктивная терапи я у больных с различны ми стадиями ш и­
зофрении д о л ж н а н азначаться дифференцированно. По мере
179
увеличения длительности заб ол еван и я и ослабления болезнен­
ного процесса роль активной терапии, в частности м еди кам ен ­
тозной, постепенно снижается; наоборот, возрастает значение
различны х мер по реадаптации, реабилитации и р есоц и ал и за­
ции б о л ь н ы х 1. Н азначен и е психотропных препаратов больным
шизофренией на поздних этап ах течения заб ол еван и я требует,
следовательно, соблю дения специальных показаний и не д о л ­
ж но иметь рутинного характера.
В активной п сихофармакотерапии ч ащ е всего нуждаю тся
больные с приступообразно протекающими ф орм ам и на о т д а ­
ленны х этап ах заб ол еван и я, при которых рецидивирование
приступов п родолж ается д о старости. В этих случаях необхо­
димость активного лечения самого приступа не вызы вает со­
мнений. П оскольку возникаю щ ие в старости приступы или
ф азы чащ е п ротекаю т с депрессивными или депрессивно-бре­
довыми расстройствами, то при них показано применение^ а н ­
тидепрессантов в сочетании с перечисленными выше нейро­
лептиками, о б ладаю щ и м и относительно мягким действием.
Н азначен и е длительного поддерж иваю щ его лечения после пре­
кращ ен и я приступа или фазы , применяемого обычно в более
молодом возрасте, д л я больных позднего возраста, по нашим
данным, нецелесообразно. Т акое не ограниченное во времени
п оддерж иваю щ ее лечение м ож ет вы звать неж елательны е побоч­
ные действия и сн и ж ать общую психическую активность б о л ь ­
ных, тем более что основной зад ач ей лечения больных старчес­
кого возраста явл яется их стимуляция и поддерж ание со х р а ­
нившейся работоспособности. При нередко наблю даю щ ем ся в
этом возрасте учащении ф а з или приступов, протекаю щих с
преобладанием афф ективны х расстройств, показано примене­
ние солей лития, но и при этом необходимо учитывать возраст
больных (оп ти м альная концентрация солей лития в плазме
крови 0,4— 0,5 мэкв/л).
Зн ачительн о более узкими являю тся п оказания д л я ак ти в ­
ного психофармакотерапевтического вм еш ател ьства при не­
прерывно текущих ш изофренических процессах у больных тех
ж е возрастных групп. При злокачественной и параноидной ш и­
зофрении возможность медикаментозного лечения в старости,
когда процесс достиг у ж е стадии стабилизации и редукции
болезненных проявлений, весьма ограничена. Н абл ю д ен ие за
больными с хроническими психическими состояниями п о к а з а ­
1 Н а с л о ж н о й и в целом ещ е м ал о р а зр аб о та н н о й п роб лем е р е а д а п т а ­
ции д о ж и в ш и х д о стар о сти больны х ш изоф ренией мы не о с та н а вл и ва ем с я
в с в я зи с тем , что не р а сп о л агаем д о статочн ы м и данны м и.
180
ли, что длительное, нередко п р одолж аю щ ееся в течение мно­
гих л ет лечение теми или другими нейролептическими ср е д ­
ствам и не д ает существенного эффекта. П р а вд а, в ряде сл у ­
чаев под влиянием терапии отмечается некоторое ослабление
ш и зоф азии и кататонических расстройств, но в связи с возни­
кновением стойких побочных действий препаратов состояние
больных в целом м ож ет не только не улучш аться, а, наоборот,
становиться более тяж ел ы м . П о мере н арастаю щ ей редукции
психотических расстройств необходимость в применении пси­
хотропных средств ч ащ е всего отпадает. В этом уб еж д аю т
наблю дения з а больными с параноидной шизофренией, нахо­
дивш имися в стационаре, а т а к ж е прож иваю щ ими много лет
д о м а без регулярной терапии.
П ок азан и ям и д л я применения нейролептических средств
у больных старческого в озраста со злокачественными и сред­
ними по степени прогредиентности непрерывными п аран ои д ­
ными процессами являю тся возмож ны е на этапе стабилизации
и редукции болезненных расстройств реактивно вызванные
или аутохтонно возникш ие обострения процесса. К а к правило,
такие включения в общую регредиентную д и н ам и к у психоза
удается купировать кратковременны м назначением психотроп­
ных препаратов. Н а поздних стади ях хронических психозов
при наличии признаков стаби ли зац ии и редукции расстройств
длительное применение психотропных средств (пока симпто­
мы заб о л ев ан и я не исчезнут) нецелесообразно. Такое лечение,
не обоснованное четкими показаниям и, противоречит основной
терапевтической цели, которая д о л ж н а быть поставлена на
конечных этап ах течения непрерывных шизофренических про­
цессов, — м а кси м ал ь н ая ак тивизация и реаби ли тац ия боль­
ных. Д о ж и вш и м до старости больным с различны ми малопрогредиентными процессами изредка требуется кратковременная
корригирую щ ая психотропная терапия.
Вопрос о том, где лучш е всего лечить состаривш ихся б оль­
ных шизофренией, по существу у ж е освещен в предыдущих
главах. Было, например, отмечено, что процент одновременно
находящ ихся в стационаре больных по мере увеличения воз­
раста не только не возрастает, а, наоборот, неуклонно с н и ж а ­
ется. Этот показатель, т а к ж е как и клинические наблюдения,
свидетельствует о том, что в связи с ослаблением прогредиент­
ности шизофренического процесса на отдаленных его этап ах
и вытекаю щ им из этого улучшения социального прогноза все
в озрастаю щ ее число больных старческого возраста мож ет про­
ж и в ат ь в домаш них или приближенных к ним условиях.
С П И С О К ЛИ ТЕРАТУРЫ
А ор уц ки й Г. Я. И зм ен ен и я клиники и течения психозов в итоге м ассовой
и си х о ф ар м ак о тер ап и и и их зн ачени е д л я соверш ен ств ов ан и я лечебной
пом ощ и. — Ж у р и , н ев р о п ато л . и психиатр., 1979, вы п. 9, с. 1387— 1394.
А м брум ова А. Г. « П о зд н я я » ш и зоф рен и я и ш и зоф рения в старческом в о з­
р асте.— Т руды И н сти ту та психиатрии М 3 Р С Ф С Р , 1962, т. 33, с. 84— 99.
А м брум ова А. Г., Б еляева К. И. Зн ачен и е в о зр астн о го ф а к то р а в течении
ш изоф рении . — В кн.: М атер и ал ы 5-го В сесою зного с ъ е зд а н ев р о п ато ­
л о го в и п си хиатров. М ., 1969, т. 2, с. 244—247.
А нуф риев А. К. О п ром еж уточн ой группе ш изоф ренических п с и х о зо в .—
Ж у р и . н европ атол . и психиатр., 1969, вып. 2, с. 242— 248.
Баш ина В. М. Д и н ам и к а (в в о зрастн ом аспекте) к ататони ческих р а с ­
стр о й ств у детей, с тр а д а ю щ и х ш изоф ренией.— Ж у р и , н европатол. и пси­
хи атр., 1968, вы п. 10, с. 1549— 1553.
Б еля ева К. И. С тар о сть больны х ш и зоф ренией.— В кн.: П р о б л ем ы клини­
ки и лечен ия ш изоф рении с н еблагопри ятны м течением . М .: И н сти тут
психиатрии М 3 Р С Ф С Р , 1964, с. 14— 17.
Вартанян Ф. Е. Т ерапевтический п ато м о р ф о з в конечны х состоян и ях ш и зо­
ф р е н и и .— Ж у р н . н европ атол . и психиатр., 1968, вып. 2, с, 250— 257.
В роно М. Ш. Ш и зоф рен и я у детей и п од ростков. — М .: М еди цина, 1971.—
127 с.
Гаврилова С. И. К лини ко-эпидем и ологическое и ссл едован и е психического
с о стоян и я репрезен тативн ой группы ли ц п озднего в о зр а ст а из общ его
н а с е л е н и я .— Ж у р н . н европ атол . и психиатр., 1977, вып. 9, с. 1382—
1389.
Гаврилова С. И. Н е учтенны е д и сп ан сером ш изоф ренические расстрой ств а,
вы явл ен н ы е при клини ко-эпидем иологическом
обслед овани и поздних
в о зр астн ы х групп об щ его н асел ен и я,— Ж у р н . н европ атол . и психиатр.,
1979, вы п. 9, с.' 1366— 1372.
Ганнуш кин П. Б. К л и н и к а психопатий, их с тати ка, ди н ам и к а, с и стем ати ­
к а.— В кн.: И зб р ан н ы е труд ы . М .: М еди цина, 1964, с. 143— 149.
Д во р и н Д . В. Б о л ьн ы е непреры вно текущ ей паран ои дн ой ш изоф рениеи в
с тар о сти .— Ж у р н . н ев р о п ато л . и психиатр., 1977, вып. 6, с. 881— 886.
Д во р и н Д . В. О собенности к лини ко-п си хопатологи ческих р асстрой ств у
больны х п аран ои д н ой ш изоф ренией в с тар о сти .— Ж у р н . н европ атол . и
психиатр., 1979, вы п. 9, с. 1378— 1382.
Друж инина Т. А. З а к о н о м ер н о сти во зр астн о й ди н ам и ки н еблагопри ятно
протекаю щ и х ф орм ш изоф рении в све те о тд ал ен н ы х к ат а м н езо в в с т а ­
рости. — Ж у р н . н европ атол . и психиатр., 1979, вып. 1, с. 79— 85.
Д руж инина Т. А., Концевой В. А. С равн ительн ы й ан ал и з п ри ступообразной
182
ш изоф рении в свете о тд ал ен н ы х к а т а м н е з о в в с тар о сти .— Ж у р н . невронатол. и психиатр., 1977, вып. 1, с. 95— 102.
Д руж инина Т. А., М едведев А. В. Х ронические со сто ян и я при п р и ступ ооб­
разной ш изоф рении в старости .— Ж у р н . н европ атол . и психиатр., 1977,
вып. 9, с. 1364— 1371.
Д руж инина Т. А ., Концевой В. А ., М олчанова Е. К. К л и н и ко-катам н ести ческое изучение д о ж и в ш и х д о стар о сти больны х при ступ ообразн ой ш и­
з о ф р е н и е й — В кн.: Ш и зоф рен и я. А л к о го л и зм /М а те р и ал ы 1-го с ъ е зд а
н евр о п ато л о го в и п си хи атров У зб ек и стан а. Т аш кен т, 1978, с. 56— 62.
Д у в а к и н а М. В. О б особен ностях клини ки и соц и ал ьн о -тр у д о в о й ад ап та ц и и
больны х ш и зоф ренией с поздним и рем и ссиям и.— В кн.: В р ач еб н о -тр у д о ­
в а я эк с п е р ти за и со ц и а л ьн о -т р у д о в ая р е аб и л и та ц и я л и ц с психически­
ми з а б о л е в а н и я м и .— М ., 1974, с. 115— 120.
Ж а р и ко в Н. М. Э п и дем и ол оги я.— В кн.: Ш и зо ф р е н и я/П о д ред. А. В. С и еж невского, — М .: М еди цина, 1972, с. 186—224.
Ж а р и ко в Н. М., Л иберм ан Ю. И., Ш маонова Л . М., Левит В. Г. О ц енка
роли ф а к то р о в пола и в о зр а с т а в ф о р м о о б р а зо в а н и и ш изоф рении
(по д ан н ы м эп идем и ол оги ческого и зу ч е н и я ). — Ж у р н . н европ атол . и
п сихиатр., 1973, вып. 4, с. 551— 558.
Ж и сли н С. Г. Р о л ь в о зр астн о го и сом атоген н ого ф а к то р о в в во зн и к н о в е­
нии и течении некоторы х ф орм пси хозов.— М .: И н сти ту т психиатрии
М 3 Р С Ф С Р , 1956.— 226 с.
Ж и сли н С. Г. О черки клинической психиатрии: К л ини ко-патогенети ческие
зави си м ости .— М .: М еди цина, 1965.— 320 с.
Ж ислин а Е. С. О клинических и п сихопатологических особен н остях бреда
у щ ер б а при ш и зоф рении в п озднем в о зр асте.— Ж у р н . н европ атол . и
психиатр., 1966, вы п. 11, с. 1682— 1687.
К онцевой В. А ., С ударева Л . О. П р и сту п о о б р а зн о е течение ш изоф рении в
свете о тд ал е н н о го к а т а м н е з а .— Ж у р н . н европ атол . и психиатр., 1979,
вып. 9, с. 312— 319.
Консторуч С. И . О п ы т п ракти ческой п с и х о т ер а п и и .— М .: И н сти ту т психи­
атри и М 3 Р С Ф С Р , 1959.— 223 с.
К раснуш кин Е. К. К во п р о су о т а к н азы в аем ы х м ягк и х ф о р м а х ш и зо ф р е­
нии.— В кн.: И зб р ан н ы е труды . М .: М едги з, 1960, с. 348—374.
Л иберм ан Ю. И. К п роб лем е за б о л е в а е м о с т и ш изоф ренией (м атери ал ы
к л ини ко-эпид ем иологического о б с л е д о в а н и я ).— Ж у р и , н европ атол
и
психиатр., 1974, вып. 8, с. 1224— 1233.
Л ун и н ск а я И . Р. О течении поздней ш и зоф рении с синдром ом психическо­
го а в т о м а т и зм а (синдром ом К ан д и н ско го — К л ер а м б о ). — В кн.: П р о б ­
л ем ы гери атри и в к л и н и ке нервны х и психических за б о л е в а н и й .— Киев:
З д о р о в ’я, 1965, с. 236— 239.
М едведев А. В. Ш и зоф ренические конечны е с остоян и я с к ататони ческим и
расс тр о й ст в ам и в с тар о сти .— Ж у р н . н европ атол . и психиатр., 1977,
вып. 9, с. 1371— 1377.
М едведев А . В. К онечн ы е со сто ян и я ш изоф рении в старости. — Ж у р и , нев­
ропатол. и психиатр., 1978, вып. 9, с. 1360— 1366.
М едведев А . В. З л о к ач ес т в е н н о т е к у щ а я ш и зоф рения у д о ж и в а ю щ и х до
с та р о сти больны х (за к он ом ерн ости дл и тельн о го т еч ен и я ).— Ж у р н . невр оп атол . и п сихиатр., 1979, вып. 9, с. 1372— 1378.
М елехов Д . Е. К линические основы прогноза трудосп особ н ости при ш и зо ­
ф рении— М .: М едги з, 1963.— 198 с.
М ихайлова В. А . Р азн о в и д н о с ти течения ю нош еской при ступ ообразн ой ш и ­
зоф рен и и в свете о тд ал е н н о го к а т а м н е з а .— Ж у р и , н европ атол . и пси­
хи атр., 1979, вып. 1, с. 7 1 —78.
183
Методические реком енд аци и по в опросам ди агностики и
л е ч е н и я психиче­
ских заб о л еван и й у ли ц п ож и л о го и старческого в о з р а с т а /П о д ред.
Э . Я. Ш терн берга.— М., 1978 — 15 с.
Моисеенко Т. Л'. К л и ни ко-статистические п о к азател и течени я ю нош ескои
зл окачествен н ой ш изоф рении (по дан н ы м эп идем иологи ческого иссле­
д о в а н и я ).— Ж у р и , н европ атол . и психиатр., 1974, вып. 1, с. 11У loU.
М олчанова Е. К. О возм о ж н о сти м ан иф естации ш изоф рении в старческом
в о зр асте— В естн. А М Н С С С Р , 1966, вып. 3, с. 89 96.
М олчанова Е. К. О собенности клиники и течения ам б у л ато р н о й ш и зо ф р е­
нии в позднем в о зр а ст е.— Ж у р н . н европ атол . и психиатр., 1974, вып. 1,
с 94__ 99 _
М олчанова £ . К. П р и ст у п о о б р а зн а я ш и зоф рения с «регредиентны м » тече­
нием и глубоким и д л ительны м и рем_иссия_ми в старости .— Ж у р н . нев­
ропатол. и психиатр., 1976, вып. 5, с. 736— 741.
М олчанова Е. К. В о зр а ст н а я ди н ам и к а некоторы х внебольничны х форм
ш изоф рении— Ж у р н . н ев р о п ато л . и п сихиатр., 1978, вып. 1, с. J7 — 101.
М олчанова Е. К., Ш ирина М. Г., Д руж инина Т. А. и др. Р е зу л ь т а т ы сп л ош ­
ного о б сл ед ован и я популяц ии б ол ьн ы х ш изоф ренией с тар ш е 60 л ег,
н ах о д ящ и х с я на учете в М осковском психоневрологическом ди сп ан се­
ре № 2,— Ж у р н . н европ атол . и п сихиатр., 1975, вып. 6, с. 898— 905.
Надж аров Р. А. К п роб лем е «ядерной» ш изоф рении ,— В кн.: Т руды
4-го В сесою зного с ъ е зд а н е вроп атол огов и п си хи атров. М ., 1965, т. о,
вып. 1, с. 194--199.
Надж аров Р. А. Ф орм ы течени я.— В кн.: Ш и зо ф р ен и я/ П о д ред. А. В. 1>нежневского. М .: М еди цина, 1972, с. 16— 76.
.
.
Надж аров Р. А., Д руж инина Т. А., Ц уц ульк о вск а я М. # . и др. Ф орм ы
течени я ш изоф рении .— В кн.: М атер и ал ы к обсу ж д ен и ю на об ъ ед и н ен ­
ном пленум е п р ав л ен и я В сесою зного, В серосси йского и Л ен и н г р а д с к о ­
го научн ы х м едици нски х общ еств н европ атол огов и п си хиатров. М .,
1967, с. 5 - 2 7 .
„
м
м
С м улевич А. Б., Ш ирина М. Г. П р о б л е м а п аран ои и . — М .: М еди ц и н а,
1972.— 184 с.
Снеж невский А. В. С и стем ати ка ф орм ш изоф рении .— В кн.: С оврем енны е
проблем ы психоневрологии. М.: М еди цина, 1960, с. 210—213.
Снеж невский А. В. Ф ормы ш изоф рении ,— В кн.: М ат ер и а л ы 5-го В сесою з­
ного с ъ е зд а н е вроп атол огов и п сихиатров. М., 1969, т. 3, с. 468— 471.
Снеж невский А. В. С и м п том атол оги я и н озологи я.— В кн.: Ш и зоф рения.
К линика и п ато ген ез/ П о д ред. А. В. С н еж н евского. М .: М еди цина,
1969, с. 5— 29.
Снеж невский Л. В. Н озо л о ги я психозов,— В кн.: А к ту ал ь н ы е проблем ы
н европатологи и и п с и х и а т р и и /Т р у д ы
И н сти тута
психиатрии М о
Р С Ф С Р , — М., 1974, т. 24, с. 156— 169.
С ударева Л . О. О собенности течения п р и ступ ообразн ой ш и зоф рении в с в е ­
т е отд ал ен н о го к а т а м н е з а .— Ж у р н . н европ атол . и психиатр., 197 ,
вып. 1, с. 103— 109.
С ухарева Г. Е. К линика ш изоф рении у детей и под ростков. Течение, прог­
ноз, с и стем ати к а.— Х арьк ов : Г осм еди здат, 1937.
107 с.
С уховскнй А. А. К линические особенности п снхопатоподобн ы х и н е в р о .т
подобны х проявлений при м алоп рогреди ен тн ой ш изоф рении в с та р о с ­
ти.— Ж у р н . н европатол. и психиатр., 1974, вып. 1, с. 94 99.
С уховский А. А . К л и н и к а и д и н ам и ка дл и тельн ы х поздних ремиссии в ис­
ход е при ступ ообразн ой ш изоф рении .— Ж у р н . н европ атол . и психиатр.,.
1976, вып. 4, с. 563— 568.
С уховский А. А . К лини ка и течение п аран о й ял ьн о й ш изоф рении в п о зд ­
184
нем в о зр асте — Ж у р н . н европ атол . и психиатр., 1977, вып. 9, с. 1377—
1382.
Успенская JI. Я. О некоторы х особен ностях прн ступ ообразн о-п рогредн ен тной ш и зоф рении — Ж у р н . н европ атол . и психиатр.,
1972, вып. 8,
с. 1218— 1224.
Ф аворина В. Н. К воп росу о конечны х состоян и ях ш изоф рении .— В кн.:
Т р у д ы 4-го В сесою зного с ъ е зд а н евр о п ато л о го в и п си хиатров. М., 1965,
т. 3, вып. 1, с. 2 2 4 —228.
Ц уцульковская М. Я. Н ек оторы е особенности р а зв и ти я ю нош еской ш и зо ­
ф рении в свете отд ал ен н о го к ат а м н еза.— Ж у р н . н европ атол . и психи­
атр., 1979, вы п. 5, с. 604— 611.
Щ ирина М. Г., М олчанова Е. К-, Г а вр и ло ва С. И. и др. Н ек о то р ы е р е зу л ь ­
т ат ы эп идем иологи ческого и зучения психически больны х ста р ш е 60 лет,
п рож и ваю щ и х в одн ом и з р ай о н о в М осквы .— Ж у р н . н ев р о п ато л и
психиатр., 1975, вып. 11, с. 1695— 1704.
Ш маонова Л . М. О некоторы х пром еж уточн ы х и атипичны х в а р и а н т а х при ­
сту п о о б р азн о протекаю щ ей ш и зоф рении по дан н ы м эп идем иологи ческо­
го изучения.— Ж у р н . н европ атол . и п сихиатр., 1972, вып. 8, с. 1209—
1
£11.
Ш маонова Л . М., Л иберм ан Ю. И. К л и н и ко-стати сти ч еск ая х а р а к т е р и с т и ­
к а ш изоф рении, протекаю щ ей в ф орм е ш убов или периодически (по
дан н ы м о б с л ед о в а н и я популяц ии б о л ь н ы х ).— Ж у р н . н европ атол . и пси­
хи атр., 1970, вып. 7, с. 1037— 1046.
Ш маонова Л . М., Л иберм ан Ю. И. Р о л ь пола и в о зр а с т а в возни кновени и
if течении п р и ступ ообразн ой ш изоф рении .— Ж у р н . н ев р о п ато л и пси­
хиатр., 1979, вып. 5, с. 611— 617.
Ш маонова Л . М ..^Либерман Ю. И. О некоторы х особен ностях течения при ­
с ту п ооб разн ой ш изоф рении (по дан н ы м эп идем иологи ческого изуче... НИЯ )— ж у р н . н европ атол . и психиатр., 1979, вып. 6, с. 770— 780
Штернберг Э. Я. В о зр астн ы е изм енения клиники.— В кн.: Ш и зоф рения.
1969ПсКа120— 136 5 ГеНе3
Д РеД' А ’ В ‘ С н еж н ев ского-
м -: М едицина,
Штернберг Э. Я. Ш и зоф рения в позднем в о зр а с т е ,— В кн.:
Ш и зоф рен и я/
п о д ред А. В. С н еж н евского. М .: М еди цина. 1972, с. 107— 159.
ш терноерг Э. Я. Г ерон тол оги ческая п си хи атри я — М .: М еди цина 1977 —
/1 6 с.
’
Штернберг Э. Я. Н овы е за р у б е ж н ы е и ссл ед о в ан и я течени я и и сходов ши-
Ш г е м б 1 Т ? ~ я Ж \ Г - НеБР0n%T0Jl " психиатР - 1978, вып. 1, с. 1 3 5 -1 5 5 .
М олчанова Е. К. П р и ст у п о о б р а зн а я ш изоф рения, протеS
?
p!
1Р9
~
Т
ДЛИгеЛЬ,,о с т и . - Ж у р н . н европ атол . ,,
Штернберг Э. Я., Д руж инина Т. А., Концевой В. А ., М олчанова Е. К. З а ­
коном ерности клинических проявлений и течения ш изоф рении в свете
отд ал ен н ы х к ат а м н езо в в с т а р о с т и . - В кн.: М атер и ал ы 6-го Всесою зного с ъ е зд а н евр о п ато л о го в и психиатров. М ., 1975, т. 3, с. 144— 148
Штернберг Э. Я., Д руж инина
Т. А., Концевой
В. А.,
М олчанова Е. К.
К проблем е прогредиентн ости при ш изоф рении. С ообщ ен ие 1 К п р о б ­
л ем е прогредиентн ости п р и ступ ооб разн о протекаю щ и х ф о р м , - Ж у р н .
н европатол. и психиатр., 1979, вып. 8, с. 1052— 1057.
V e rla iif d e r S c h iz o p h re n ie n u n d sc h iz o p h re n ifo rm e n P sy ch o У
A i M„ °r t a !f ! m m 5n t,a ' £ o sP ita ls w ith sp e c ia l re g a r d to tu b e rc u lo ­
s i s . — A cta p sy c h ia t. sc a n d , 1942, stip p l. 24, p. 99— 104.
A l J Z ' и r Ui1 Ps ycf.'a t -.sca n d ., 1961, v. 36, p. 1 0 2 - 1 5 5
B erner P. D er L eb e n sa b e n d d e r P a ra n o ik e r. — W ien .
Z . N e rv en h lk ., 1969,
B d 27, S. 115— 161.
, . , . J _
, _ . ....
B erner P. P a r a n o id e S y n d ro m e . — In: P s y c h i a tr i e d . G e g e n w a rt. B d. I/I. K lin isc h e P s y c h ia trie . 2. A ufl. — B e rlin — H e id e lb e rg — N ew Y ork, 1972,
§ jgg_J79
B erze J. D ie p rim a re In su ffiz ie n z d e r p sy c h isc h en
A k tiv ita t. — L e ip z ig —
«.
,
.
„
1ПОО
0~n Q
B erze J . , G ruhle II. W. P s y c h o lo g y d e r S c h izo p h re n ie . — B e rlin , 1929, — 2JU b.
B leuler E. D ie P ro g n o s e d e r D e m en tia p ra ec o x (S c h iz o p h re m a g ru p p e ).— A llg.
Z. P s y c h ia t., 1908, Bd 65, S . 436— 464.
•
B leuler E D e m en tia p ra e c o x o d e r G ru p p e d e r S c h iz o p h re m e n . — L eip zig
W ien , 1911, — 420 S .
.
...
.
.....
„ „
B leuler M D ie sc h iz o p h re n e n G e is te s s to ru n g e n lm L ic h te I n a g ja n r ig e r K ran k en - u n d F a m ilie n g e sc h ic h te n . — S t u t tg a r t , 1972. — 673 S.
B leuler М., H uber G., Gross G., Sch u tller R. D e r l a n g f n s ti g e V e rla u f
sc h iz o p h re n e r P s y c h o s e n . — N e rv e n a rz t. 1976 B d 47, S 477— 481
B u m ke O. L eh rb u ch d e r G e iste s k ra n k h e ite n . — M u n ch en , 1924— 1176 S
C iom pl L ., M edvecka J. M o rta lite c o m p a ra tiv e d a n s les m a la d ie s m e n ta le s .—
S ch w eiz. A rch. N e u ro l. N e u ro ch ir. P s y c h ia t., 1976, B d 118, S . 111— 135.
W ien, 1914— 213 S.
C iom pi L., M uller Ch. L e b e n sw e g u n d A lte r d e r
S c h izo p h re n en . — B e rlin —
H e id e lb e rg — N e w Y ork, 1976.— 242 S.
Conrad K. D ie b e g in n e n d e S c h izo p h re n ic . — S tu ttg a r t, 195». — lo a a .
D e g k w itz R., Sch u lte W. E in ig e Z a h le n z u r V e rs o rg u n g p sy c h isc h K ra n k e r
in d e r B u n d e sre p u b lik . — N e rv e n a rz t, 1971, B d 42, S. 169— 172
E rn st K. D ie P ro g n o s e d e r N e u ro se n . — B e rlin — H e id e lb e rg — N e w Y ork,
1959.— 183 S .
...................... _ , ,
.
.
. ..
E sser A. U b e r re in a sth e n isc h e E n d z u s ta n d e bei S c h izo p h re m e .
A rztl.
S a c h v e rs t. Z tg ., 1928, Bd 34, S . 1— 8.
_
F a u st £ ., K leist K. D ie p a ra n o id e n S c h iz o p re m e n a u f G ru n d k a ta m n e s tis c h e r
U n te rs u c h u n g e n . — Z. N eu ro l., 1941, B d 172, S. 308— 312.
Fleck U. U b e r B e o b a c h tin g e n bei a lte n F a lle n v o n S c h izo p h re m e . — A rch.
P s y c h ia t. N e rv en k r., 1928, Bd 85, S . 705— 708.
Gabriel E. D ie la n g f r is tig s E n tw ic k lu n g v o n S p a tsc h iz o p h re m e n . — B a s e l —
M u n c h e n — N ew Y ork, 1978. — 143 S.
G latzel J. L e ib e g e fu h lssto ru n g e n bei e n d o g e n e n P s y c h o se n . — In: S ch izo p h ren ie u n d Z y k lo th y m ie /H rsg . G. H u b e r. S t u t tg a r t , 1969 S I 63— 176.
G latzel J. U b e r a k u stis c h e S in n e s ta u s c h in g e n bei c h ro n isc h S c h izo p h re n en . —
N e rv e n a rz t, 1971, Bd 42, S . 17—26.
Gross G. P ro d ro m e u n d V o rp o s te n sy n d ro m e sc h iz o p h re n e r E rik ra nkuJn g ^ - ~
In : S c h iz o p h re n ie u n d Z y k lo th y m ie /H rsg . G. H u b e r. S t u t tg a r t , 1969,
S. 177— 187.
,
.
.
..... .
H artm ann W. S ta tis tis c h e U n te rs u c h u n g e n a n l a n g ja h rig h o s p ita lis ie r.c n
S c h izo p h re n en . — S o z ia lp sy c h ia t., 1969, Bd 4, S. 101—-114
Iiinterhuber H . Z u r K a ta m n e s e d e r S c h izo p h re n ie . — P o tsc h r. N e u ro l. F sy c h iat., 1973, B d 41, S . 527— 558.
H uber G. P s y c h ia trie . — S t u t tg a r t , 1974. — 398 S .
, .
,
. ,
H uber G., G ross G., SchU ttler R. S c h izo p h re n ie . E in e v e rla u fs u n d so z ialp s y c h ia trisc h e
L a n g z e itstu d ie . — B e rlin — H e id e lfe rg — N ew
Y ork,
1979 _здд 5
Janzarik W. D y n a m isc h e
G ru n d k in s te lla tio n e n in e n d o g e n e n P s y c h o s e n .—
B e rlin — G o ttin g e n — H e id e lb e rg , 1959. — 193 S.
Janzarik W. S c h iz o p h re n e V e rlau fe . — B e rlin — H e id e lb e rg — N e w YorK,
1968, — 149 S.
186
la s e r R. O ber d e n E in flu s s d e s G re is e n a lte r s a u f d ie G e s ta ltu n g sc h iz o p h re n e r
P ro z e sse . 9 A llg. Z. P s y c h ia t., 1928, Bd 89, S . 1—6.
8 A ufl. - B e rlin - H e id e lb e rg N ew Y ork. 1965. — 748 S.
K alilbaum L. A'. D ie K a ta to n ie . — B e rlin , 1874. — 210 S.
K ay D. W. K., B eam ish P., R oth M. O ld a g e m en ta l d is o rd e rs in N e w c a s tle —
rn . UP ° n 7 T y " e- ? , ? n t- ,J - P3y c h ia t., 1964, v. 110, p. 146— 158.
K le ist K ., Leonhard K-, Schw ab H. D ie K a ta to n ie a u f G ru n d k a ta m n e s tis c h e r
К т У п У p chnU ngu - - i— Arch0 W
i a t - N e rv e n k r., 1940, Bd 168, S . 5 3 5 - 5 8 6 .
K raepelin E P s y c h ia trie . — 8. A uf). - L eip zig , 1913, Bd 3, S. 6 6 7 - 1 0 2 2
K retschm er E. K o rp e rb au u n d C h a ra k te r. — 1 A ufl. — B e rlin , 1921, — 192 S.
Laboucarie J. L es sc h iz o p h re n ie s d ig u e s. — T y p es d 'e x p e rie n c e d e lira n te s —
E v o lu t. p sy c h ia tr, 1958, v. 3, p. 549— 574.
L a n g feld t G T h e p ro g n o s is in sc h izo p h re n ia . - A cta p sy c h ia t. sc a n d ., 1956,
su p p i. 1 1 U, p. 7— 66.
L auter H. E p id e m io lo g isc h e A sp ek te a lte rs p s y c h ia tris c h e r E rk ra n k u n g e n . N e rv e n a rz t, 1974, Bd 45, S. 277— 288.
Jaspers K. A llg em e in e P s y c h o p a th o lo g ie .
ieChnA f l k ° Л
№
е п d e r A l i e n . - A r c h . P s y c h ia t. N e rv en k r.,
1950,
Dd 185, b . 440— 465.
Leonhard K. A u fte ilu n g d e r e n d o g e n e n P s y c h o se n . — B e rlin (D D R ), 1 9 5 7 , —
O -J o .
Leonhard К. D ie a ty p isc h e n P sy c h o se n u n d K le ists L ehre von den e n d o g e n e n
P s y c h o s e n .— In : P s y c h ia trie d e r G e g e n w a rt. Bd. 1 1 . — B e rlin — H e id e l­
b e rg — N ew York, 1960, S. 147— 179.
L in d e h u s R
A s tu d y o f sc h izo p h re n ia . — A cta p sy c h ia t. sc a n d ., 1970.
su p p i. Zib, p. 1 — 21 o.
M a lzb erg B. M o rta lity a m o n g p a tie n ts w ith m e n ta l d ise a s e s . — N ew York
1934. — 164 p .
M arinow A K lin is c h -s ta tis tisc h e und k a ta m n e stisc h e U n te rs u c h u n g e n a n ch ro m sch S c h iz o p h re n e n . — A rch. P s y c h ia t. N e rv en k r., 1974, Bd 218, S. 115—
M a u z F. D ie P ro g n o s tik d e r e n d o g e n e n P s y c h o se n . — L eipzig, 1 9 3 0 .— 121 S.
M ayer-G ross W B e itra g e z u r P s y c h o p a th o lo g ia sc h iz o p h re n e r E n d z u s ta n d e .—
Z. N eurol, 1921, Bd 6, S . 322—325.
M oyer-G ross W. U b e r d a s P ro b le m d e r T y p isch e n
V e rlau fe . — Z. N eurol.,
b d /о , b. 429— 441.
M cg gendorfer F O b e r d is h e re d ita re D isp o sitio n z u r D e m en tia se n ilis. —
Z. N eurol., 1926, Bd 101, S . 387—425.
M ohs U. S ta tis tis c h e E rh e b u n g e n u b e r I a n g ja h r ig b e h a n d e lte S chizophrew - i i n ie ^ 7
N e rv e n a rz t, 1966, Bd 37, S. 34— 36.
.I й ., Ch. O b e r d a s S e n iu m d e r S c h iz o p h re n e n . — B a se l, 1959. — 82 S.
M uller Ch. S c h iz o p h re n ia in a d v a n c e d a g e . — B ril. J . P s y c h ia t., 1971, v. 118,
p. o 4 / —o48.
M uller V. K a ta m n e s tis c h e E rh e b u n g e n u b e r den S p o n ta n v e rla u f d e r Schizop h re m e . — M sch r. P s y c h ia t. N eu ro l., 1951, Bd 122, S. 257— 276.
A adsharow R A. Stern b erg E. D ie B e d e u tu n g d e r B e riic k sic h tig u n g des
A lte rs fa k to rs fu r die p sy c h o p a th o lo g isc h e , k lin isc h e u n d n o so lo g isc h e
] :™ п /
d e r P s y c h ia trie . — S chw eiz. A rch. N e u ro l. P s y c h ia t., 1970,
d q 106, S. lo 9 — 179.
A isw a n d er G. D , H osier G. M. C h a n g e s in c a u s e o f d e a th o f sc h izo p h re n ic
p a ti e n ts .— A rch. g e n . P s y c h ia t., 1963, v. 9, p. 229—234.
O degaard О T he e x ce ss m o rta lity o f th e i n s a n e . - A c t a p sy c h ia t. sc a n d .,
1 У0 Д v. 2 /, p. 353—366.
1У
187
P erris G. A s tu d y of cycloid p sy ch o ses. — A cta p sy c h ia t. sc a n d ., 1974, su p p l.
253, p. 1— 77.
R iem er M. D. A s tu d y of th e m e n ta l s t a tu s of sc h iz o p h re n ic s h o sp ita liz e d for
o v e r 25 y e a r s in to th e ir se n iu m . — P s y c h ia t. Q u a rt., 1950, v. 24, p. 309—
313.
R iim ke H. C. D ie k lin isc h e D iffe re n z ie ru n g in n e rh a lt d e r G ru p p e d e r Schizop h re n ie n . — N e rv e n a rz t, 1958, Bd 29, S. 2—6.
R iim ke H. C. C b e r a lte S c h izo p h re n e. — S chw eiz. A rch. N e u ro l. P s y c h ia t.,
1963, B d 91, S. 2 0 1 - 2 1 0 .
Scharfetter Cli. A llg em e in e P s y c h o p a th o lo g ie . — S tu ttg a r t, 1976. — 290 S.
Schneidcr K. K lin isch e P s y c h o p a th o lo g ie . — 9 A ufl. — S tu ttg a r t, 1971.— 174 S.
Som m er R. P a tie n ts w h o g ro w old in m e n ta l h o sp ita l. — G e ria tric s , 1959,
v. 14, p. 581—590.
S tern b erg E. P ro b le m e d e r A lte rs p sy c h ia trie .— J e n a : F isch er, 1975.— 174 S .
Siillw old L. S y in p to m e b e g in n e n d e r sc h iz o p h re n e r E r k ra n k u n g e n . U n c h a ra k te ristisc h e B a s is s to ru n g e n . — B e rlin — H e id e lb e rg — N e w
Y ork, 1977.—
112 S.
V aillant G. T he n a tu ra l s to ry of th e r e m ittin g sc h iz o p h re n ia s. — Am . J. P s y ­
ch ia t., 1963, v. 20, p. 367— 376.
V erlauf u n d A u s g a n g sc h iz o p h re n e r F .rk ra n k u n g e n /H rsg . G. H u b e r. — S tu tt­
g a r t — N ew "York, 1979. — 399 S.
Vie J., Queron P. L a v ie ille sse de q u e lq u e s d e m e n ts precoces. — A nn. m ed.
nsychol., 1935, v. 93, p. 190— 193.
W achsm uth R. D e r S c h izo p h re n e im A lter. — In : G e ria trie u n d F o rtb ild u n g /H rs g . W. D o b e rau e r. W ien, I960, S . 383— 388.
W eitbrecht H. J. P s y c h ia trie im G ru n d ris s . — B e rlin — H e id e lb e rg — N ew
Y ork, 1973. — 504 S.
W enger P. A. A c o m p a ra tiv e s tu d y o f th e a g e in g p ro c ess in g ro u p s o f
sc h iz o p h rc n ic s a n d m e n ta lly w a ll v e te r a n s — G e ria tric s, 1958, v. 13,
p. 367— 370.
W yrsch J. A llg em e in e s u b e r d ie P ro g n o s e d e r S c h izo p h re n ie n . — In : V erlau f
u n d A u s g a n g s c h iz o p h re n e r E rk r a n k u n g e n /H rs g . G . H uber. S t u t tg a r t ,
1973, S. 245— 255.
, J Chif ° p h re " ia and ,ts O u tcome in O l d A ge/Ed h v F v - .
1 9 2 p £ ! iH g ’ A cadem ician of fhe AM S U S S R : M editsin a. i g s i !
g ic a l
3 n d e p id e m io l°c o n d u c te d b y th e re se a rc h g ro u p o f t h e T n , t i h
T o f<T - s of sc h iz °P h re n ia
O n th e b a s is o f th e c a t a n S “he pecu" a r ? & „VP ^ i a t r y . A M S U SSR ,
p ic tu re of d iffe re n t fo rm s of s r h i> n n h r £ n ^ «5
> c? u rse a n d clinical
o f th e p a tie n ts . T he o u tco m e s of th e d ise a s e
th e ,ife s p a n
tio n of p a tie n ts in old a g e a re c o n sid e re d
p o ss ib ility o f so c ial a d a p ta h e book is in te n d e d fo r p s y c h ia tris ts , g e r ia tr is ts a n d n e u r o p a t h o lo g i s t
ОГЛАВЛЕНИЕ
П р е д и с л о в и е ...................................................................................................................
Глава
**
1. З а д а ч и , м ето д и значение и с сл едов ания (Штернберг Э. Я .)
8
Г л а в а 2. Соврем енны е катам нести чески е исследования ш изо ф р е ­
нии ( Штернберг Э. Я ) ............................................................................................
^
Г л а в а 3. О б щ а я х а р а к т е р и с т и к а клинического м а т е р и а л а ( Д р у ­
ж инина Т. А., Концевой В. А., М олчанова Е. К . ) ...................................
30
Г л а в а 4. Клинико-эпидемиологические
исследования
ш и зо ф р е ­
нии в позднем в о зр а ст е (Г а вр и ло ва С. И . ) ....................................................
39
Г л а в а 5. К л ини к а и течение ш изофрении у д о ж и в ш и х д о с т а р о ­
сти бол ьны х (о снов ны е ре зу л ь т а т ы к атамнести ческого и с сл е д о в а н и я)
(Д руж инина Т. А., Концевой В. А., М едведев А. В., М олчано­
ва Е. К-, Штернберг Э. Я . ) .......................................................................................
51
О б устойчивости основны х ф орм течения ш и з о ф р е н и и ....................................... 51
Д и н а м и к а ш изоф ренических процессов по д ан н ы м дл и тельн о го н а б ­
л ю д ен и я з а и х т е ч е н и е м ...................................................................................................... 63
Д и н а м и к а непреры вной ф орм ы ш и з о ф р е н и и .............................................. ......... 64
З л о к ач ес т в е н н о п р о тек аю щ ая ш и з о ф р е н и я ..............................................
Н еп реры вн о т е к у щ а я ш и зоф рен и я со средн ей степенью прогред и ен тн ости (п а р а н о и д н а я ш и з о ф р е н и я ) ..............................................
В я л о те к у щ а я (м ал о п р о гр е д и е н т н а я) ш и з о ф р е н и я .............................
П а р а н о й я л ь н а я ш и з о ф р е н и я ...........................................................................
П р о б л е м а т а к н азы в аем о й л атен тн о й ш изоф рении в свете д л и ­
тел ьн ы х к а т а м н е з о в .............................................................................................
Д и н а м и к а п р и сту п о о б р азн о протекаю щ и х ф орм ш изоф рении . . .
67
80
94
105
116
1 15
Р ек у р р ен тн о е течение ш и з о ф р е н и и .......................................................... ........4 6
П рн сту п о о б р азн о -п р о гр ед н ен тн о е течение ш изоф рении . . . .
119
Д и н а м и к а дл и тельн ы х (закл ю чи тел ьн ы х) ремиссии, н а б л ю д а ­
ю щ ихся в п озднем в о зр а с т е после п рек ращ ен и я при ступов . .
127
Х ронические психозы в течение п р и ступ ообразн ой ш изоф рении
132
190
вкахН
Ж ^к«Щ
"е„аГС“ „Г"ИЯ° ШМ0ФРС"”И" *~
—
ё
Е
люден,ui
Ж р Г Д
э
Л
м
Ж
””
" ™
8601™ ™
Г Г ) . ШЙ“ ФРС,ИН. в свсге Длительных
“ аб-'
^ам нйон'
г; ^
С писок л и т е р а ту р ы .......................
..............................................