(NT- proBNP) и С-реактивного белка при различных
реклама
Российская Медицинская Академия Последипломного Образования Значение определения мозгового натрийуретического пептида (NTproBNP) и С-реактивного белка при различных вариантах терапии у больных отделения неотложной кардиологии М.М. Федорова , А.П. Ройтман, А.Г. Автандилов, Е.А. Павловская, М.Х. Макоева, М.С. Булгаков, Н.Н. Абрашкина неактивные метаболиты NT-proBNP: Т1/2=1,5-2 часа активный гормон BNP: Т1/2=20 минут Секреция BNP. Цифрами обозначены номера аминокислотных остатков. Структура гена и процессинг BNP Действие BNP на почки Осуществляется на уровне клубочков и канальцев. В клубочках он способствует расширению приносящей артериолы и одновременному сужению выносящей артериолы, что приводит к увеличению клубочковой фильтрации. В канальцах действие BNP направлено на уменьшение реабсорбции натрия, что способствует его выведению. Кроме того, BNP подавляет синтез ренина, ангиотензина II и альдостерона Действие BNP на сердечно-сосудистую систему • BNP обладает вазорелаксирующим действием, вызывающим расширение кровеносных сосудов, что приводит к снижению кровяного давления. • BNP ингибирует пролиферацию гладкомышечных клеток сосудов и оказывает ингибирующее влияние на симпатическую систему сердца Мозговой натрийуретический пептид NТ-proBNP • Наиболее чувствительный маркер о. и хр. сердечной недостаточности (СН) • Коррелирует с тяжестью и функциональным классом СН • Уровень увеличивается пропорционально угрозе остановке сердца и является прогностическим показателем летального исхода • Проспективно определяет риск развития сосудистых осложнений при остром коронарном синдроме • Мониторинг терапии ССЗ • При фибрилляции предсердий синтез натрийуретических пептидов увеличивается • Увеличивается при физической нагрузке Определение концентрации С-реактивного белка (СРБhs), ВNP и NT-proBNP, занимают особое место в стратификации риска развития осложнений острого инфаркта миокарда Цель исследования изучить динамику изменений концентрации NT-proBNP и С-реактивного белка (СРБ) у пациентов с острым инфарктом миокарда с подъѐмом сегмента ST (ОИМпST) при различных вариантах терапии и у пациентов с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий Задачи исследования • Изучить изменения диастолической функции миокарда до и после реканализации инфарктответственной артерии с помощью различных методов восстановления коронарного кровотока у пациентов с ОИМ. • Оценить динамику NT-proBNP и С-реактивного белка у больных с острым инфарктом миокарда до и после эндоваскулярного вмешательства, тромболитической терапии и их комбинации. • изучить динамику изменений NT-proBNP у пациентов с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий после купирования пароксизма. Дизайн исследования пациентов с ОИМ Критерии включения 102 больных острым инфарктом миокарда с подъёмом ST, поступившие до 6 часов от начала развития ангинозного приступа, из них 96 мужчин и 6 женщин. Критерии исключения кардиогенный шок, отёк лёгких, ОНМК,периферический III группа : II группа : атеросклероз, ожирение I группа: Эффективная III-IV, постоянная форма с отсроченным тромболитеская фибрилляции эндоваскулярным Первичное терапия без предсердий, вмешательством в стентирование эндоваскулярного имплантация ПЭКС, течение 24 ч после вмешательства кардиогенный шок, n=40 эффективной ТЛТ возраст старше 60 лет, n=30 n=32 сахарный диабет , противопоказания к КАГ, ТЛТ. •Все больные получали стандартно двойную дезагрегантную терапию, и-АПФ, β- блокаторы. •Во II и III группе проводилась тромболитическая терапия (ТЛТ) активаторами плазминогена : тенектеплазой или альтеплазой •Стентирование инфарктответственной артерии в I и II группе производилось голометалическими стентами. Методы обследования (ОИМ) • Электрокардиографический (ЭКГ) метод с оценкой регресса элевации сегмента ST через 90 минут и на 7 сутки. • Коронароангиография с использованием шкалы TIMI I-III (Thrombolysis in Myocardial Infarction) • Допплер-ЭХОКГ с оценкой систолической и диастолической функции ЛЖ на 1 и 7 сутки ИМ. • Определение концентрации NT-proBNP и СРБ на 1, 3, 7 сутки. Распределение пациентов по группам (ОИМ): критерий I группа (стент) II группа (ТЛТ + стент) III группа (ТЛТ) n 40 32 30 Средний возраст (M ± σ) 45,2± 9,3 48,8 ± 4,7 52,5 ± 7,3 ИМТ (M ± σ) 26,7±3,5 27,8±2,9 26,4±3,3 Регресс ST на 7 сутки (%) 86 83 79 Кол-во пораженных сосудов (M ± σ) 1,9± 0,7 2,3 ± 0,9 1,9±1 Динамика изменений линейных размеров ЛЖ Конечно-диастолический размер КДР (см) I группа (стент) Конечно-систолический размер КСР (см) II группа (ТЛТ + стент) III группа (ТЛТ) Динамика концентраций NT-proBNP и СРБ при ОИМ NT proBNP, пг/мл I группа (стент) СРБ, мг/л II группа (ТЛТ + стент) III группа (ТЛТ) Дизайн исследования пациентов с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий Критерии включения 50 пациентов с ИБС и пароксизмальной формой фибрилляции предсердий, госпитализированных в стационар с пароксизмом фибрилляции 1 группа: рецидивирующие пароксизмы при ХМ n=15 2 группа : Нет рецидивирующих пароксизм при ХМ n=35 Критерии исключения ОИМ, нестабильная стенокардия в предшествующие 3 месяца, злоупотребление алкоголем в предшествующие 6 месяцев, высокий класс аритмии, значительная почечная недостаточность (креатинин плазмы крови ≥2.2 мг/дл), наличие аневризмы левого желудочка, неопластический процесс 1 группа - при холтеровском мониторировании (ХМ) после купирования пароксизма зарегистрированы рецидивирующие пароксизмы фибрилляции предсердий, продолжительностью от нескольких минут до 1 часа (n=15) 2 группа - не были зарегистрированы повторные нарушения ритма по типу пароксизмов фибрилляции предсердий (n=35) Клиническая характеристика пациентов с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий включенных в исследование (n=50) 1 группа (n= 15), 2 группа (n=35), рецидивы пароксизм нет рецидива пароксизм Мужчины 6 25 Женщины 9 10 Средний возраст (лет) 72 61 ИБС менее 1 года 0 0 ИБС 1-5 лет 1 10 ИБС более 5 лет 14 25 ИМ в анамнезе 1 10 Стентирование и АКШ в анамнезе 1 11 КАГ в анамнезе 0 24 АГ нет 0 0 АГ I степени 0 0 АГ II степени 9 10 АГ III степени 6 25 • Все пациенты с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий получали стандартную терапию для хронической сердечной недостаточности, включающую иАПФ, β-блокаторы, пролонгированные нитраты, диуретики и антитромбоцитарные препараты по показаниям. Некоторым пациентам был назначен Триметазидин (предуктал). Методы обследования (пациенты с фибрилляцией предсердий) • ЭХО КГ (оценивали размеры левого предсердия (ЛП), фракцию изгнания левого желудочка (ФВ), размер левого предсердия (ЛП), давление в легочной артерии (ДЛА)) • NT-proBNP • После купирования пароксизма в первые 3 суток было выполнено Холтеровское мониторирование ЭКГ в течение 24 часов, после чего пациенты были разделены на две группы Динамика ЭХО кардиографических параметров при лечении размер левого предсердия p*<0,045 фракция изгнания левого желудочка p*<0,01 Н.д. давление в легочной артерии p*<0,045 p*<0,01 1 группа (n= 15), 2 группа (n=35), рецидивы пароксизм нет рецидива пароксизм p*<0,01 Динамика изменений NT-proBNР при лечении NT proBNP, пг/мл 1000 948 587 800 600 400 140 1 группа 2 группа 200 56 0 NT-proBNР до лечения NT-proBNР после лечения 1 группа (n= 15), 2 группа (n=35), рецидивы пароксизм нет рецидива пароксизм Динамика изменений NT-proBNР при лечении у пациентов 1 группы (рецидивы пароксизм) NT proBNP, пг/мл p*<0,01 Динамика изменений NT-proBNР при лечении у пациентов 2 группы NT proBNP, пг/мл (нет рецидива пароксизм) p*<0,003 Выводы: •Первичное и отсроченное эндоваскулярное вмешательство в течение 24 часов от начала ОИМ позволяют предупредить развитие прогностически неблагоприятного рестриктивного типа диастолической дисфункции левого желудочка, которое наблюдается у пациентов с изолированной эффективной тромболитической терапией (рестриктивный тип нарушения диастолического наполнения левого желудочка является важнейшим предиктором сердечно-сосудистой смертности и вынужденной трансплантации сердца) •Клинически эффективная тромболитическая терапия без последующего эндоваскулярного вмешательства у больных ОИМ имеет неблагоприятный прогноз в развитии раннего патологического ремоделирования левого желудочка и сердечной недостаточности в остром и подостром периоде инфаркта миокарда, что подтверждается формированием диастолической дисфункции рестриктивного типа и снижением сократительной способности миокарда ЛЖ. Выводы: •у больных ОИМ с изолированной тромболитической терапией, высокий уровень NT-proBNP (более чем в два раза) на 7 сутки, по сравнению с пациентами с первичным и отсроченным стентированием, служит дополнительным предиктором неблагоприятного прогноза в отношении развития раннего постинфарктного ремоделирования и сердечной недостаточности. Повышение уровня NT- proBNP более 500 пг/мл может служить косвенным признаком развития раннего постинфарктного ремоделирования левого желудочка. •Более высокие значения СРБ в группе больных ОИМ с отсроченным стентированием могут быть связаны, как с длительной резидуальной ишемией, так и с поддержанием воспалительного ответа в результате механического повреждения атеросклеротической бляшки и эндотелия инфарктответственной артерии. Выводы: • у пациентов с персистирующей формой фибрилляции предсердий отмечается повышение концентрации NT-proBNP. •практически 2-х кратное повышение NT-proBNP в группе с рецидивирующими пароксизмами в сравнении с группой, где повторные пароксизмы не выявлены, связано с рецидивирующими пароксизмами фибрилляции предсердий, что сопровождается повышением давления в легочной артерии и как следствие повышением давления в левом предсердии Спасибо за внимание к.м.н. Маргарита Михайловна Федорова mmfqc@mail.ru
