Психологическое и психотерапевтическое сопровождение

Некоммерческая организация «Ассоциация московских вузов»
ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет Росздрава
Научно-информационный материал
Психологическое и психотерапевтическое сопровождение
женщин с функциональными расстройствами репродуктивной
системы.
Состав научно-образовательного коллектива:
Руководитель НОК зав. кафедрой психотерапии ПСФ, д.м.н., профессор,
Гарданова Ж.Р.
Зав. кафедрой общей психологии РГМУ, к.психол.н., доцент, Ивашкина М.Г.
Ассистент кафедры психотерапии ПСФ, Шибаева К.С.
Ассистент кафедры психотерапии ПСФ, Ситникова А.С.
Москва 2010 г.
Состояние репродуктивного здоровья населения в настоящее время является
одной из немногих тем, наиболее обсуждаемых не только среди специалистов,
но и широкой общественностью. Причина – в сохраняющейся неблагоприятной
демографической ситуации в России. При этом снижение рождаемости в
медицинских исследованиях обосновывают не только социальными причинами,
но и низкими репродуктивными возможностями современных юношей и
девушек. В России каждая восьмая-девятая девочка страдает тем или иным
гинекологическим заболеванием или нарушением полового развития. Согласно
данным статистических отчетов детских гинекологов хронические заболевания
органов репродуктивной системы выявляются у каждой третьей-четвертой
девочки, начинающей обучение в школе, и у 75% девушек, достигших
совершеннолетия. Доля абсолютно здоровых девочек снизилась за 10 лет с 28,6
до 6,3%. Основным резервом воспроизводства трудового и интеллектуального
потенциала российского населения является студенчество, поэтому вопросы
репродуктивного поведения лиц данной категории, является предметом
многочисленных исследований.
Известно, что здоровье человека находится во взаимосвязи с психическими
процессами, однако функция репродуктивной системы имеет более тесные и
специфические взаимоотношения с психоэмоциональным состоянием. Это
подтверждается рядом исследований, посвященных психосоциальным подходам
в коррекции проблем репродуктивного здоровья [3,4,7,8, 13].
У женщин с различными формами нарушений овариально-менструального
цикла, по данным Б.Е. Микиртумова [8], отмечаются акцентуированные черты
характера, преимущественно лабильного, астенического, невротического,
сенситивного и психоастенического типов по А.Е. Личко. При всем различии
характерологических черт у этих лиц отмечались общие особенности
эмоционального фона – повышенная возбудимость, раздражительность,
2
лабильность, тревожность и сенситивность. Эти результаты коррелировали с
данными исследования по методикам Спилбергера – Ханина, Люшера и
Айзенка,
выявившими
у женщин
повышенный
уровень
тревожности,
эмоциональной и вегетативной лабильности. В большинстве исследований было
отмечено, что уровень тревожности и эмоциональный фон являются
интегративными показателями адаптации человека к новым условиям.
В течение последних двух десятилетий была изучена взаимосвязь стресса и
расстройств репродуктивной системы. Многочисленные работы показывают,
что в большинстве случаев стресс, острый или хронический, является причиной
гинекологических заболеваний [1, 12]. Одним из существенных факторов,
усугубляющих реализацию детородной функции в17-20-летнем возрасте,
является психо-эмоциональный стресс. В условиях изменения социальной среды
стресс может быть в большей мере не приспособительным, а избирательным,
разрушительным, приводящим к повышению эмоционального напряжения. При
отсутствии навыков продуктивного поведенческого выхода такое состояние
часто приводит к невротизации личности, не к увеличению адаптационных
возможностей, а к их снижению, провоцирующим функциональные нарушения
менструального цикла и подтверждающим их психосоматическую природу.
Решение
острой
социально-демографической
проблемы
осложняется
возрастанием популяции пациенток, обращающихся за медицинской помощью в
связи с бесплодием в позднем репродуктивном возрасте [5].
Цель исследования: изучить структуру психических расстройств у женщин с
функциональными нарушениями репродуктивной системы и разработать
программу их психотерапевтического сопровождения.
Методы исследования – клинический, клинико-психологический.
3
С
целью
определения
симптоматического
состояния
актуального
испытуемых
и
психологического
оцени
эффективности
психотерапевтических методов, были выбраны следующие методики:
1 шкала личностной и реактивной тревожности Спилбергера-Ханина;
2 шкала депрессии Бека;
Предложенные
методики
дают
подробное
представление
о
психологическом состоянии женщин, и позволяет увидеть его ведущие
симптомы. Оперируя
показателями,
смысловым содержанием
можно
дать
достаточно
и количественными
объѐмную
характеристику
психологического состояния исследуемого.
Материалы. В период февраля-сентября 2010 года на базе Центра
акушерства, гинекологии и перинаталогии В.И. Кулакова г. Москвы нами
было обследовано 32 женщины соответствовавших критериям включения.
Средний возраст женщин составлял 36,6±5,2 года. Группу контроля
составили 52 психически здоровые фертильные женщины. Основная и
контрольная группы были сравнимы по возрасту, ростовесовым и
демографическим показателям.
Результаты исследования.
Психотерапевтическое
консультирование
генетических
матерей
проводили до начала лечения в программе ЭКО и в день получения
результата
на
беременность
у
суррогатной
матери.
Из 32 генетических матерей у всех были выявлены пограничные психические
расстройства. Преобладали тревожно-депрессивные расстройства – у 9 (28%)
пациенток. Были выявлены тревожные у 8 (25%), соматоформные у 6 (19%),
депрессивные у 5 (16%), конверсионные расстройства у 4 (12%) женщин.
Причиной использования суррогатного материнства были: отрицательный
результат лечения методом ЭКО более 5 раз у 10 пациенток, привычное
невынашивание беременности у 8, врожденные пороки развития матки у 2,
4
соматическая патология у 9, состояние после экстирпации матки у 3 женщин.
Следует отметить, что длительное и безуспешное лечение бесплодия
способствовало развитию пограничных психических расстройств у женщин.
Однако в данной группе пациенток само обращение к методу суррогатного
материнства накладывало отпечаток на их психическое состояние. Трудность
в подборе претендентки, кропотливая подготовка суррогатной матери,
психологическая подготовка членов семьи и самой женщины способствовали
развитию пограничных психических расстройств. Удалось подобрать с
первого раза 19%, со второго раза 31% женщин, более половины пациенток
исследуемой группы с третьей попытки нашли свою суррогатную мать.
Необходимость проведения отбора новой суррогатной мамы или повторного
лечения после неудачной попыткой лечения в прошлом усугубляла
симптоматику пограничных психических расстройств у генетической мамы.
Отрицательный результат на беременность в трех попытках лечения
получили 25% пациенток, что требовало поиска новой суррогатной мамы. Во
время проведения подбора суррогатной мамы по объявлениям в Интернете
(69%), в агентствах, предоставляющих услуги суррогатных матерей (20%),
генетические родители проводили многочисленные встречи и интервью.
Уровень развития тревожных расстройств достигал высокого, когда в
течение 6 мес не удавалось найти суррогатной мамы. Пациенток
сопровождал страх выбора “неудачного варианта”, т.е. когда суррогатная
мама не настроена на беременность, а только формально проходила
обследование с целью получения гонорара за участие в подготовке к
программе или самовольно прекращала прием препаратов после наступления
беременности. После предварительного отбора более чем в 70% проводилась
подготовка к программе ЭКО в плане лечения инфекций, передаваемых
половым путем, гистероскопии, коррекция гормонального статуса у будущей
суррогатной мамы. На момент начала проведения программы у генетической
матери, с одной стороны, мы наблюдали в группе с депрессивными
расстройствами снижение депрессивной симптоматики в 82%, в то же время
5
в 59% случаев нарастали тревожные расстройства, отмечена вегетативная
дисфункция у 92% пациенток, которая проявлялась тахикардией, тошнотой,
головокружением, потливостью. В 34% случаев появились инсомнические
нарушения. В группе соматоформных расстройств генетические мамы
отмечали снижение выраженности болевых симптомов внизу живота, однако
у 22% появлялись дискомфортные ощущения в области сердца. В процессе
лечения по программе ЭКО в подавляющем большинстве (78%) генетическая
и суррогатная матери вступали в вербальный контакт. Однако следует
подчеркнуть, что 22% пациенток не желали контактировать с суррогатными
мамами и предпочитали анонимность. Трудности каждого этапа программы
накладывали отпечаток на психическое состояние генетических матерей. По
мере приближения ко дню сдачи крови суррогатной мамой на беременность
уровень тревожных расстройств у генетической мамы достигал наивысших
показателей по тесту Спилбергера – 48±5,2 балла. Тест Бека показал средний
уровень депрессии – 12±4,8 балла. Следует отметить взаимную помощь и
поддержку
со
стороны
суррогатных
матерей,
мотивированных
на
вынашивание беременности. В 64% суррогатные матери успокаивали
генетических, рассказывали о своих ощущениях “беременности” и давали
надежду
на
положительный
результат;
34%
генетических
матерей
рассказывали о сенестопатических ощущениях внутри живота, как бы
“ощущали момент имплантации” своего эмбриона в полость матки
суррогатной
матери.
Психотерапевтическую коррекцию начинали с генетическими матерями до
начала проведения программы ЭКО. Пациентки этой группы в анамнезе
имели длительный период безуспешного лечения бесплодия, переживали
различные
психотравмирующие
события.
Работу
проводили
с
использованием методов нейролингвистического программирования (НЛП) и
эриксоновского
гипноза.
Необходимо
было
устранить
навязчивые
воспоминания о предшествующих неудачах в плане лечения бесплодия, а
также различные травматические события. Пациентки в 82% случаев
6
отмечали появление страха, вплоть до развития панических атак, и чувство
ужаса при приближении к зданию больницы, что мешало им начать лечение.
Одним
из
простых
воспоминаний
и
способов
ослабления
трансформации
связанных
с
психотравмирующих
ними
отрицательных
эмоциональных реакций являлось использование техники интеграции якорей,
визуально-кинестетической диссоциации, используемой в НЛП, которые
позволяли отделить в сознании пациентки картину негативных событий
прошлого от связанных с ними чувств и, таким образом, существенно
уменьшить аффективные реакции, возникающие у женщины при оживлении
их
в
памяти
либо
в
аналогичных
ситуациях
[2,6,9].
Мы также использовали технику взмаха, применяемую в НЛП, которая
позволяла быстро и эффективно менять ригидный стереотип поведенческого
реагирования женщины на какие-то другие, более адаптивные типы
поведения [2, 6, 9].
Применение приемов и техник из арсенала эриксоновского гипноза
существенно
расширяло
возможности
гипнотерапии
пациенток,
испытывающих страх перед предстоящим анализом крови на беременность.
В
эриксоновском
гипнозе
использовали
модель
наведения
транса,
основанную на взаимодействии и сотрудничестве между пациенткой и
гипнотерапевтом. Применяли гибкие, адаптивные стратегии достижения
состояния измененного сознания. Врач вначале следовала за текущим
поведением пациентки (присоединялась к позе, дыханию, особенностям речи
женщины), а затем, незаметно, все больше начинала ею руководить,
постепенно вводить в состояние гипнотического транса. На стадии индукции
транса и в ходе терапевтической утилизации трансовых состояний
использовали разнообразные косвенные суггестии: последовательность
принятия,
иллюзию
выбора,
парадоксальные
внушения,
контекстуальные
внушения,
сложные
составные
пресубпозиции,
метафоры
[14].
и
негативные
трюизмы,
Эриксоновский
аллюзии,
подход
существенно повышал восприимчивость пациенток к гипнозу, позволял
7
избежать или изящно обойти внутреннее сопротивление, которое нередко
возникало у женщины при использовании директивных, традиционнооднообразных методов гипнотизации, а также прямых императивных
внушений, ориентированных на снятие симптомов или изменение поведения
[9, 10, 11].
Эффективность психотерапии определяли по данным тестов на
тревожность и уровень депрессии, а также по нивелированию основных
клинических симптомов, частоте наступления беременности. В группе с
психокоррекцией частота наступления беременности составляла 47% против
28% без психотерапии.
Таким образом, в работе показаны особенности психологического
состояния женщин с различным состоянием репродуктивной системы.
Подчеркнута необходимость более дифференцированного подхода к ранней
диагностике как функциональных, так и органических нарушений в
репродуктивной
функции,
а
также
применения
психотерапевтического сопровождения женщин, страдающих
методов
указанными
расстройствами, и активного их включения в комплекс реабилитационных
мероприятий.
Список литературы:
1. Богданова Е.А. Классификация аменореи у девушек // Акушерство и
гинекология. – 1983, №7. – С. 13-16.
2. Бэндлер Р., Гриндер Р. Семинар по НЛП: Пер. с англ. М., 1997.
3. Вассерман Л.И. и др. О психологической диагностике типов отношения
к болезни // Психологическая диагностика отношения к болезни. – Л.,
1990. – С. 8-16.
4. Гуркин Ю.А. Гинекология подростков: Руководство для врачей. –
СПб.: Фолиант, 1998. – 553 с.
8
5. Дейнека Н.В., Мельченко Н.И. Психосоматические соотношения при
бесплодии у женщин. Психосоматические расстройства в акушерстве,
гинекологии и педиатрии. Иваново, 2001; 147–50.
6. Камерон-Бэндлер Л. С тех пор они жили счастливо: простая и
эффективная психотерапия сексуальных проблем и трудностей во
взаимоотношения: Пер. с англ. Воронеж: НПО “МОДЕК”, 1996
7. Кон И.С. Введение в сексологию. – М.: Медицина, 1998. – 320 с.
8. Микиртумов Б.Е. Нервно-психические нарушения при
функциональных расстройствах менструального цикла в пубертатном
возрасте: Автореф. дисс. …докт. мед. наук. – Л., 1988. – 39 с.
9. Минушин С, Фишман С. Техники семейной терапии: Пер. с англ. М.:
Нез. фирма “Класс”, 1998.
10.Пушкарев А.Л., Доморацкий В.А., Гордеева Е.Г. Посттравматическое
стрессовое расстройство: диагностика, психофармакотерапия,
психотерапия. Под ред. Б.А.Казаковцева. М.: Изд-во Института
психотерапии, 2000.
11. Суходольский Г. В. Основы математической статистики для
психологов: Учебник. СПб.: Изд-во СПб. университета, 1998.
12. Эйдемиллер Э.Г., Юстицкий В.В. Семейная психотерапия. Л., 1990.
13.Юрьев В.К. Некоторые методологические проблемы медикосоциальной оценки репродуктивного здоровья девочек // Актуальные
вопросы детской и подростковой гинекологии: Материалы и тезисы
9
докладов III Всероссийской научно-практической конференции. –
СПб., 1998. – С. 22-24.
14.O`Connor J, Seymour J. Введение в нейролингвистическое
программирование: Пер. с англ. Челябинск: Версия, 1997.
10