Занятие 4. Бронхиальная астма у детей: лечение, профилактика

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО
ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
«СТАВРОПОЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»
МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ПЕДИАТРИИ
«УТВЕРЖДАЮ»
Заведующий кафедрой
доцент_________Л.Я.Климов
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА
для студентов IV курса педиатрического факультета
по проведению практического занятия
по разделу «Патология детей старшего возраста»
Тема занятия:
«Бронхиальная астма у детей: лечение, профилактика и
исходы»
Обсуждена на заседании кафедры
факультетской педиатрии
(протокол № 1 от 25.08.2015 г.)
Составили:
ассистент кафедры Миронова Э.В.
ассистент кафедры Долбня С.В.
Ставрополь, 2015
1. Тема: «Бронхиальная астма у детей: лечение, профилактика и исходы».
2. Актуальность темы: Бронхиальная астма – актуальная проблема педиатрии и
клинической медицины в целом. Заболевание, начавшись у детей, часто продолжается в
зрелом возрасте. Лечение пациентов с бронхиальной астмой требует создания адекватных
бытовых условий, назначение препаратов, купирующих приступ и базисного лечения.
Только оптимальное соблюдение всех компонентов терапии позволяет достигнуть
ремиссии, предупредить прогрессирование заболевания, улучшить качество жизни.
3. Учебные и воспитательные цели.
3.1. Общая цель занятия - создать теоретическую основу о методах и принципах
лечения, профилактики и исходах бронхиальной астмы у детей.
3.2. Частные цели занятия - в результате практического занятия студент должен:
ЗНАТЬ:
 морально-этические нормы, правила и принципы профессионального врачебного
поведения;
 основы организации и основные направления диагностической, лечебной
деятельности врача педиатра;
 методы проведения неотложных мероприятий при госпитализации больных с
бронхиальной астмой;
 правила ведения медицинской карты стационарного больного - истории болезни;
 лечение, прогноз и исход, профилактику бронхиальной астмы;
 возможные осложнения проводимой терапии бронхиальной астмы у детей,
подростков;
 программу лечения (режим, диета, этиопатогенетическая терапия);
 клинико-фармакологическую характеристику основных групп лекарственных
препаратов и рациональный выбор конкретных лекарственных средств для лечения
основных патологических синдромов и заболеваний, неотложных состояний у
больных детей;
УМЕТЬ:
 определить показания для госпитализации, порядок ее осуществления (плановая,
экстренная) и профильное учреждение;
 разработать план лечения с учетом течения болезни, подобрать и назначить
лекарственную терапию, использовать методы немедикаментозного лечения;
 купировать синдром бронхиальной обструкции различной тяжести;
 назначить базисное лечение пациенту с бронхиальной астмой;
 вести медицинскую документацию различного характера в детских стационарных
учреждениях;
ВЛАДЕТЬ:
 оценками состояния здоровья детского населения различных возрастно-половых
групп;
 алгоритмом выполнения основных врачебных диагностических и лечебных
мероприятий по оказанию первой врачебной помощи детям и подросткам при
неотложных и угрожающих жизни состояниях;
 алгоритмом выполнения адекватных диагностических и лечебных мероприятий
при оказании педиатрической помощи больным на госпитальном этапе;
 алгоритмом выполнения профилактических мероприятий по предупреждению
заболеваний детского населения.
ИМЕТЬ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ:
 о различных способах введения ингаляционных препаратов для лечения
бронхиальной астмы у детей;
 о проведении немедикаментозных методов терапии, аллерген-специфической
терапии бронхиальной астмы у детей.
ОБЛАДАТЬ НАБОРОМ КОМПЕТЕНЦИЙ:
 способность к абстрактному мышлению, анализу, синтезу (ОК-1);
 готовность к работе в коллективе, толерантно воспринимать социальные,
этнические, конфессиональные и культурные различия (ОК-8).
 готовность решать стандартные задачи профессиональной деятельности с
использованием информационных, библиографических ресурсов, медикобиологической терминологии, информационно-коммуникационных технологий
и учетом основных требований информационной безопасности (ОПК-1);
 готовность к ведению медицинской документации (ОПК-6);
 готовность к медицинскому применению лекарственных препаратов и иных
веществ и их комбинаций при решении профессиональных задач (ОПК-8);
 готовность к сбору и анализу жалоб пациента, данных его анамнеза,
результатов
осмотра,
лабораторных,
инструментальных,
патологоанатомических и иных исследований в целях распознавания состояния или
установления факта наличия или отсутствия заболевания (ПК-5);
 способность к определению у пациентов основных патологических состояний,
симптомов, синдромов заболеваний, нозологических форм в соответствии с
Международной статистической классификацией болезней и проблем,
связанных со здоровьем (МКБ) (ПК-6);
 готовность к просветительской деятельности по устранению факторов риска и
формированию навыков здорового образа жизни (ПК-16);
 участию в проведении научных исследований (ПК-21).
4. Схема интегративных связей:
Анатомия: «АФО легких и бронхов у детей».
Гистология: «Строение бронхиального дерева и легких у детей (морфологические
особенности)».
Нормальная физиология: «Функция дыхания, газообмен в организме».
Патологическая физиология: «Типовые нарушения внешнего дыхания. Дыхательная
недостаточность».
Фармакология: «Средства, влияющие на функцию органов дыхания у детей».
5. Вопросы для самостоятельной подготовки студентов во внеучебное время:
Вопрос
Установочная инструкция
1.Немедемекантозные
Проведение элиминационных мероприятий, направленных на
методы
лечения уменьшение или исключение воздействия причинных аллергенов.
бронхиальной астмы
Обучение больных и членов их семей. АСИТ.
6.
2.Купирование приступа Показания, дозировки, способ применения представителей:
бронхиальной астмы
β2–агонистов
короткого
действия,
М-холиноблокаторов,
ингаляционных ГКС, метилксантинов, системных ГКС.
3.Базисная
терапия Дать понятие ступенчатой терапии.
бронхиальной астмы
Определить
показания,
дозировки,
способ
применения
представителей:
ИГКС, антилейкотриеновых препаратов, комбинированных
средств (ИГКС+β2агонист длительного действия), теофиллинов
медленного высвобождения, анти-IgE
4.Оценка эффективности Исследование функции внешнего дыхания, ведение дневника ПСВ.
лечения
Коррекция терапии в зависимости от показателей ПСВ.
6. Рекомендуемая литература:
Обязательная:
 Шабалов, Н.П. Детские болезни [Текст]: учеб. для вузов в 2-х томах / Н.П.
Шабалов. – 7-е изд., перераб. и доп. – СПб.: Питер, 2012 г.
 Педиатрия. Национальное руководство: в 2 томах – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009, том
1−1024 с., том 2 – 1023 с.
Дополнительная:
 Детские болезни: учебное пособие с комп. - диском / под ред. А.А. Баранова. 2-е
изд. – М., 2007 – 1008 с.
 Классификация основных заболеваний и синдромов у детей / Быков В.О., Душко
С.А., Филимонов Ю.А., Ткачева Н.В., Водовозова Э.В., Губарева Г.Н., Кузнецова
И.Г., Леденева Л.Н., Миронова Э.В., Попова Т.А., Унтевский И.И. – 4-е изд.,
Ставрополь, 2008.
 Справочник педиатра: учебное пособие / под ред. В.О. Быкова, А.С. Калмыковой. –
3-е изд., перераб. и доп. – Ростов н/Д: Феникс, 2007. – 573 с.
 Руководство по практическим умениям педиатра [Текст]: учеб. пособие для вузов /
под ред. В.О. Быкова – изд. 3-е, стереотип. – Ростов н/Д: Феникс, 2010. – 574 с.:
табл., рис.
 Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и
профилактика». 4-е изд., испр. и доп. — М.: Издательский дом «Атмосфера», 2012.
 Патология детей старшего возраста. Ч. 2.: учебное пособие / В.О. Быков, Э.В.
Водовозова, С.А. Душко, Г.Н. Губарева, И.Г. Кузнецова, Е.В. Кулакова, Л.Н.
Леденева, Э.В. Миронова, Т.А. Попова, И.А. Стременкова, Е.В. Щетинин. –
Ставрополь: Изд-во СтГМА, 2011 – 228 с.: табл., рис.
 Клинико-фармакологические основы современной пульмонологии: учеб. пособие
для системы послевузовского профессионального образования врачей / под ред. Е.
Е. Баженова, В.А. Ахмедова, В. А. Остапенко. - М.: БИНОМ. Лаборатория знаний,
2013.
Электронные образовательные ресурсы
 Лабораторные и функциональные исследования в практике педиатра / Р.Р.
Кильдиярова. 2012 г. http://www.studmedlib.ru/ru/book/ISBN9785970419588.html
 Г.
А.
Самсыгина.
Педиатрия.
Избранные
лекции,
2009
http://www.studmedlib.ru/ru/book/ISBN9785970410905.html
 Детские
болезни
/
под
ред.
Р.
Р.
Кильдияровой.
2014
г.
http://www.studmedlib.ru/ru/book/ISBN9785970429488.html
 Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и
профилактика» - 2008 г. http://www.pulmonology.ru/publications/files/Natprog-3-badeti.pdf
7. Вопросы для самоконтроля:
 Определите показания для госпитализации пациентов с бронхиальной астмой.
 Купируйте синдром бронхиальной обструкции различной тяжести.
 Дайте понятие ступенчатой базисной терапии бронхиальной астмы у детей.
 Проведите обоснование выбора терапии, расчет доз препаратов.
 Укажите методы контроля эффективности терапии.
 Сформулируйте показания к использованию и принципы проведения
немедикаментозных методов терапии, специфической иммунотерапии,
физиотерапевтическое лечение.
 Профилактика и методы реабилитации больных с бронхиальной астмой.
7. Аннотация прилагается и входит в структуру методической разработки (приложение 1).
8. Контроль результатов усвоения темы с использованием типовых тестовых заданий
(приложение 2), ситуационных задач по теме занятия (приложение 3).
Приложение 1
АННОТАЦИЯ
Осложнения лечение и профилактика бронхиальной астмы у детей
Лечение, задачи лечения. Основная цель терапии БА у детей - достижение стойкой
(устойчивой) ремиссии, предупреждение прогрессирования заболевания, исключение
побочных эффектов противоастматических средств; предотвращение связанной с БА
смертности.
Схема лечения. Основные направления в терапии БА: элиминационные мероприятия;
превентивная (контролирующая) терапия; фармакотерапия острого периода болезни;
аллерген-специфическая терапия; реабилитация; обучение пациентов.
Вспомогательные
методы:
физиолечение,
спелеотерапия,
лазеротерапия,
антигистаминные препараты, специфическая иммунотерапия причинно-значимыми
аллергенами, методы регулируемого дыхания, иглорефлексотерапия, психотерапия,
борьба с полипрагмазией.
Тактика лечения и профилактики БА определяется характером воспалительного
процесса. План лечения обострения должен основываться на данных диагностики БА и
динамики клинических проявлений. Необходимо подобрать схему лечения, дозы
препаратов, технологии их применения.
Показания для госпитализации: невозможность или неэффективность (в течение 1-3 ч)
лечения в домашних условиях; дети из группы высокого риска по развитию осложнений;
необходимость установления природы обострений и подбора средств терапии при
впервые возникших симптомах БА.
Показания к переводу в ОИТАР: не купирующийся приступ БА более 6 часов,
резистентность к симпатомиметикам, другие признаки астматического состояния.
Программа ведения ребенка, больного БА включает: разработку индивидуальных
планов медикаментозной терапии; разработку индивидуальных планов купирования
обострений БА; мониторинг состояния ребенка с периодическим исследованием
показателей функции внешнего дыхания и/или данных пикфлоуметрии и ведением
дневника симптомов; просвещение и обучение больных детей и членов семьи;
использование немедикаментозных методов терапии.
При лечении БА используются: а) препараты, купирующие приступ заболевания, б)
средства, предупреждающие развитие симптомов БА.
Препараты, купирующие приступ заболевания: короткодействующие β2-агонисты
(сальбутамол, беротек, тербуталин, фенотерол и др.), антихолинергические препараты
(ипратропиум бромид), короткодействующие теофиллины (аминофиллин). Более 4 раз в
сутки эти препараты применять не рекомендуют.
Средства, предупреждающие развитие симптомов БА: глюкокортикоиды (ингаляционные - бекламетазон, будесонид, флутиказон, флютиказон, триамцинолон); таблетки
или сиропы - гидрокортизон, метилпреднизолон, преднизон), кромоны (интал, тайлед), β2агонисты длительного действия (формотерол, сальмотерол, тербуталин), теофиллины
длительного высвобождения (теопек, ретард, теотард, ретафил), антилейкотриеновые
препараты (монтелюкаст, зафирлукаст).
Первоочередным мероприятием при лечении БА является купирование приступа
(табл. 1.14).
Табл. 1.14. Лечение бронхиальной астмы у детей на догоспитальном этапе
Диагноз
Медикаментозная терапия
Результат
Бронхиальная астма
легкий приступ
Вентолин через небулайзер в течение 5-10 минут
или
Беродуал через небулайзер в течение 5-10 минут
Оценить терапию через 20 минут
При неудовлетворительном эффекте повторить аналогичную
Купирование
приступа
Бронхиальная астма
средне-тяжелое
обострение
Бронхиальная астма
тяжелое обострение
Бронхиальная астма
Астматический
статус
ингаляцию бронхолитика
Вентолин через небулайзер в течение 5-10 минут
или
Беродуал через небулайзер в течение 5-10 минут
и Преднизолон перорально
или
Пульмикорт через небулайзер в течение 5-10 минут
Оценить терапию через 20 минут
При неудовлетворительном эффекте повторить аналогичную
ингаляцию бронхолитика
Вентолин через небулайзер в течение 5-10 минут
или
Беродуал через небулайзер в течение 5-10 минут
и Преднизолон внутривенно или перорально
или Пульмикорт через небулайзер в течение 5-10 минут
Вентолин через небулайзер в течение 5-10 минут
или
Беродуал через небулайзер в течение 5-10 минут
и Преднизолон перорально
или
Пульмикорт через небулайзер в течение 5-10 минут
Интубация трахеи, ИВЛ
Купирование
приступа
Госпитализация
стационар
в
Госпитализация
детей в стационар
Госпитализация
ОРИТ
в
Препараты для снятия приступа БА лучше вводить ингаляционно, через небулайзер.
К преимуществам небулайзерной терапии относят: легкость техники ингаляции, высокую
эффективность лечения, быстрое улучшение состояния больного, возможность точного
дозирования препарата и изменения дозы при необходимости.
При легком приступе БА используют препараты β2-агонистов, ипратропиума бромида
(или их комбинации) вводимые ингаляционно.
После ликвидации острого легкого приступа БА необходимо продолжить применение
указанных препаратов еще 1-2 дня.
Если ребенок получает базисную терапию
(недокромил натрия, кромогликат натрия, ингаляционные кортикостероиды), следует
продолжить прием препаратов. Необходимо контролировать состояние ребенка,
исследовать ПСВ с помощью пикфлоуметра.
При средне-тяжелом приступе БА, при отсутствии эффекта от применения β2агонистов и/или ипратропиума бромида, возможно введение эуфиллина в/в струйно
медленно в течение 10-15 минут на изотоническом растворе хлористого натрия.
После ликвидации приступа БА продолжают бронхоспазмолитическую терапию
каждые 4 часа бодрствования еще 1-2 дня. Возможен перевод ребенка на
пролонгированные бронхолитики (β2-агонисты, метилксантины) до нормализации
клинических и функциональных данных. Если ребенок получает базисную терапию
(недокромил натрия, кромогликат натрия, ингаляционные кортикостероиды), продолжить
их прием, увеличить дозу препарата в 1,5-2 раза на 7-10 дней, или использовать
комбинированные препараты (противовоспалительный препарат + бронхоспазмолитик).
При тяжелом приступе БА через небулайзер вводят β2-агонисты периодически с
интервалом 20 минут в течение часа, затем каждые 1-4 часа, или проводят длительную
небулизацию. Бронхоспазмолитический эффект может быть усилен добавлением
ипратропиума бромида или использованием комбинированного препарата. Если больной
не может создать пик потока на выдохе п/к вводится адреналин 0,01 мл/кг/доза или 1:1000
(1 мг/мл) (максимальная доза до 0,3 мл). Одновременно с бронхоспазмолитиками вводятся
системные глюкокортикостероиды парентерально или внутрь в дозе 5 мг/кг. Повторное
введение глюкокортикостероидов при недостаточном эффекте через 6 часов.
Оксигенотерапия через маску или носовой катетер. При недостаточном эффекте от
указанной терапии вводят эуфиллин внутривенно (при необходимости капельно).
После ликвидации тяжелого приступа БА продолжают бронхоспазмолитическую
терапию каждые 4 часа бодрствования. β2-агонисты короткого действия применяют еще
3-5 дней в форме дозирующего аэрозоля или через небулайзер. Следует назначить
системные кортикостероиды парентерально или per os на 3-5 дней в дозе 1-2 мг/кг/сут до
купирования бронхиальной обструкции. Перевести пациента на пролонгированные
бронхолитики (β2-агонисты, метилксантины). Если ребенок получает базисную терапию
(ингаляционные кортикостероиды) - продолжить прием, увеличить дозу препарата в 1,5-2
раза на 7-10 дней. Препараты лучше вводить с помощью небулайзера.
Необходимо несколько дней наблюдать за состоянием больного с мониторированием
ПСВ с помощью пикфлоуметра, и пульсоксиметрией.
Эффективность проводимого лечения оценивается по следующим вариантам:
«Хороший» ответ - состояние стабильное, уменьшилась одышка и количество сухих
хрипов в легких; ПСВ увеличилось на 12-15% от исходного.
«Неполный» ответ - состояние нестабильное, симптомы в прежней степени, в легких
сохраняются участки с плохой проводимостью дыхания, нет прироста ПСВ.
«Плохой» ответ - симптомы прежней степени или нарастают, ПСВ ухудшается (см.
также прил. 1).
Основные принципы интенсивной терапии БА:
 оксигенотерапия с поддержанием SaO2 более 95%;
 продолжение терапии β2-агонистами;
 использование системных глюкокортикостероидов парентерально до 10 мг/кг/сут
или per os;
 применение метилксантинов (эуфиллин) в/в 4,5-5 мг/кг в течение 20-30 минут, в
последующем - непрерывная инфузия в дозе 0,6-0,8 мг/кг/час или дробно в
соответствующих дозах через каждые 4-5 часов под контролем концентрации теофиллина
в крови.
Инфузионная терапия при БА включает изотонический раствор хлорида натрия и 5%
раствор глюкозы в соотношении 1:1. Объем жидкости для введения рассчитывают в
соответствии с физиологическими потерями (в среднем 50 мл/кг/сут). Количество
внутривенно вводимой жидкости у детей раннего возраста составляет 10-20 мл/кг массы,
общий объем -150-300 мл, скорость введения 30-45 мл/час (10-15 капель в минуту),
длительность инфузии в зависимости от объема.
При проведении интенсивной терапии необходимо осуществлять мониторинг
жизненных функций: ЧСС, ЧДД, ЭКГ, пульсоксиметрия, РаО2, РаСО2.
Лечение астматического статуса проводится в зависимости от стадии заболевания.
При I стадии астматического статуса вводят в/в 2,4% раствор эуфиллина из расчета
4-6 мг/кг на 250-500 мл 5% раствора глюкозы. Проводят ингаляции 2% раствора соды или
3% раствора калия йодида. Внутривенно вводят изотонический раствор натрия хлорида в
дозе 40-60 мл/кг. Больные должны получать увлажненный кислород, витаминные
препараты (кальция пантотенат, витамины В5, В6, С). Для коррекции ацидоза применяют
соду. При отсутствии эффекта от перечисленной терапии назначают преднизолон по 1-2
мг/кг/сутки. Для профилактики бактериальных осложнений показаны антибиотики.
При II стадии астматического статуса увеличивают дозу преднизолона до 3-5 мг/кг.
Для коррекции гипокалиемии внутривенно вводят раствор калия хлорида. При признаках
недостаточности кровообращения показаны инотропные дозы допамина, сердечные
гликозиды, мочегонные. При отсутствии эффекта от перечисленного лечения решается
вопрос о проведении лечебной бронхоскопии.
При III стадии астматического статуса проводят адекватную вентиляцию легких и
посиндромную терапию, направленную на поддержание деятельности сердца, коррекции
электролитных нарушений. Дозы преднизолона увеличивают до 4-8 мг/кг. При потере
сознания начинают дегидратационную терапию (маннитол, мочегонные, дексаметазон,
сернокислая магнезия).
Базисная терапия БА направлена на купирование проявлений аллергического
воспаления и предупреждение приступов БА. В настоящее время принят ступенчатый
подход к проведению лечения. Сущностью ступенчатого лечения является увеличение
или уменьшение объема терапии в зависимости от контроля симптомов БА.
Для лучшего контроля за БА более предпочтительна комбинированная терапия
(ингаляционный глюкокортикоид + β2-агонист длительного действия). В качестве
комбинированных
препаратов
наиболее
часто
используют
Симбикорт
(будесонид/формотерол) и Серетид (флутиказон/сальмотерол).
Препараты и методы, которые не следует использовать при приступе БА:
антигистаминные препараты, седативные препараты, фитопрепараты, горчичники, банки,
сульфат магния, препараты кальция, муколитики, антибиотики, пролонгированные
бронхолитики.
Табл.1.15. Объем базисной терапии у детей младше 5 лет в зависимости от степени
тяжести БА
Степень тяжести
Ступень 1,
интермиттирующая
БА
Ступень 2,
легкая
персистирующая БА
Препараты базисной терапии
Препараты выбора
Альтернативные препараты
Нет
необходимости
Низкие дозы ИГК
Ступень 3,
среднетяжелая
Средние дозы ИГК
персистирующая БА
Теофиллин с медленным высвобождением
Кромоны
Антилейкотриеновый препарат
Средние дозы ИГК+ теофиллин с медленным
высвобождением
Средние дозы ИГК + ингаляционный,
длительно действующий β2-адреномиметик
Высокие дозы ИГК
Средние дозы ИГК + антилейкотриеновый
препарат
Высокие дозы ИГК+ один или более
следующих
препаратов
при
Ступень 4,
необходимости:
теофиллин с медленным высвобождением,
тяжелая
персистирующая БА ингаляционный, длительно действующий
β2-адреномиме-тик, антилейкотриеновый
препарат, системный ГК
Табл. 1.16. Объем базисной терапии у детей 5 лет и старше в зависимости от степени тяжести БА
Степень тяжести
Ступень 1,
интермиттирующая
БА
Препараты базисной терапии
Препараты выбора
Альтернативные препараты
Нет необходимости
Ступень 2,
легкая
персистирующая БА
Низкие дозы ИГК
Ступень 3,
среднетяжелая
персистирующая БА
Низкие/средние дозы ИГК +
ингаляционный, длительно
действующий β2-адреномиметик
средние дозы ИГК + теофиллин с
медленным высвобождением
Ступень 4,
Высокие дозы ИГК + ингаляционный,
длительно действующий β2-
Теофиллин с медленным
высвобождением
Кромоны
Антилейкотриеновый препарат
Средние дозы ИГК+ пероральный,
длительно действующий β2адреномиметик
Высокие дозы ИГК
Средние дозы ИГК +
антилейкотриеновый препарат
тяжелая
персистирующая БА
адреномиметик + один или более
следующих препаратов при
необходимости:
теофиллин с медленным высвобождением,
антилейкотриеновый препарат
пероральный длительно действующий β2адреномиметик, системный ГК
Немедикаментозные методы лечения БА включают: диетотерапию, респираторную
терапию, массаж и вибромассаж; лечебную физкультуру, спелеотерапию,
горноклиматическое
лечение,
физиотерапию,
фитотерапию,
психотерапию.
Эффективность немедикаментозных методов лечения
БА изучена недостаточно.
Перечисленные методы характеризует выраженная постепенность наступления
положительного эффекта, слабая эффективность (по сравнению с медикаментозными
методами лечения). К положительным моментам следует отнести возможность
уменьшения зависимости от длительного применения медикаментов.
Осложнения БА: ателектазы, медиастинальная и подкожная эмфизема, спонтанный
пневмоторакс, эмфизема легких, легочное сердце, асфиксия.
Профилактика. Выделяют три уровня профилактики БА: первичный, вторичный,
третичный.
Первичная профилактика своей задачей ставит предупреждение развития
аллергической сенсибилизации. Основными мероприятиями первичной профилактики БА
являются: предупреждение патологического течения беременности, исключение
(ограничение) пассивного курения, сохранение естественного вскармливания до 4-6
месячного возраста.
Вторичная профилактика направлена на предупреждение развития у детей БА с
генетически детерминированным высоким риском развития атопии, а также у детей с
атопическим дерматитом и другими аллергическими заболеваниями. Основное
мероприятие: превентивная терапия цитеризином.
Третичная профилактика предусматривает предупреждение прогрессирования БА и
неблагоприятного ее исхода при помощи адекватных мер лечебного и реабилитационного
характера. Основные мероприятия: элиминационный режим, гипоаллергенная диета,
профилактика ОРИ, санация очагов инфекции, рациональное использование
медикаментов при лечении интеркурентных заболеваний. Важное значение имеют:
лечение гастроэзофагеального рефлюкса, регулярная базисная терапия, лечение ожирения.
Приложение 2
ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ
Укажите все правильные ответы
1. ПРЕПАРАТЫ, КУПИРУЮЩИЕ ПРИСТУП БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ:
а) беротек,
б) ипратропиум бромид
в) фенотерол
г) аминофиллин
СРЕДСТВА,
ПРЕДУПРЕЖДАЮЩИЕ
БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ:
а) будесонид
б) беклометазон
в) тайлед
г) сальметерол
д) сингуляр
е) теопэк
ж) эуфиллин
2.
РАЗВИТИЕ
СИМПТОМОВ
3. I СТАДИЯ АСТМАТИЧЕСКОГО СТАТУСА ХАРАКТЕРИЗУЕТСЯ:
а) нарастанием эмфиземы, тахикардией
б) повышением артериального давления
в) беспокойством больного, появлением акроцианоза
г) отсутствием дыхательных шумов в легких («молчание в легких»)
д) гипоксемией, гиперкапнией, респираторным или метаболическим ацидозом
ДЛЯ БАЗИСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ТЯЖЁЛОЙ БРОНХИАЛЬНОЙ
ПРИМЕНЯЮТ:
а) высокие дозы ИГК+ пролонгированные теофиллины
б) симбикорт (будесонид + формотерол)
в) высокие дозы ИГК+ монтелукаст + пролонгированные теофиллины
г) системные глюкокортикоиды (преднизолон внутрь)
д) эуфиллин
4.
АСТМЫ
5. ПРИ I СТАДИИ АСТМАТИЧЕСКОГО СТАТУСА ПРИМЕНЯЮТ:
а) эуфиллин внутривенно капельно
б) внутривенно капельно изотонический раствор натрия хлорида в дозе 40-60 мл/кг
в) увлажненный кислород
г) внутривенно капельно глюкокортикоиды 1-2 мг/кг
д) 4% раствор соды
е) формотерол
ДЛЯ
КУПИРОВАНИЯ
ПРИСТУПА
БРОНХИАЛЬНОЙ
ИСПОЛЬЗУЮТ:
а) антигистаминные препараты
б) антихолинергические препараты
в) агонисты β2-адренергических рецепторов быстрого действия
г) препараты метилксантинового ряда (теофиллин, эуфиллин)
д) глюкокортикостероиды
6.
7.
К СРЕДСТВАМ
ОТНОСЯТСЯ:
БАЗИСНОЙ
ТЕРАПИИ
БРОНХИАЛЬНОЙ
АСТМЫ
АСТМЫ
а) глюкокортикостероиды (ингаляционные и системные)
б) антилейкотриеновые препараты
в) пролонгированные β2-агонисты в комбинации и ингаляционными глюкокортикоидами
г) пролонгированные теофиллины
д) антитела к IgЕ
е) аллергенспецифическая иммунотерапия
ж) муколитические препараты
8. К ОСЛОЖНЕНИЯМ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ ОТНОСЯТ:
а) ателектазы
б) медиастинальную и подкожную эмфизему
в) спонтанный пневмоторакс
г) пароксизмальную тахикардию
д) легочное сердце
Укажите один правильный ответ
9. ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ ЗАКЛЮЧАЕТСЯ
В:
а) предупреждении развития аллергической сенсибилизации
б) предупреждении развития у детей с бронхиальной астмой развития атопии
в) предупреждении прогрессирования БА и неблагоприятного ее исхода
Укажите все правильные ответы
10. В КАЧЕСТВЕ КОМБИНИРОВАННЫХ ПРЕПАРАТОВ
БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ ИСПОЛЬЗУЮТ:
а) монтелукаст
б) симбикорт
в) сингуляр
г) серетид
ПРИ
ЛЕЧЕНИИ
11. III СТАДИЯ АСТМАТИЧЕСКОГО СТАТУСА ПРОЯВЛЯЕТСЯ:
а) синдромом «молчания» в легких
б) генерализованным цианозом
в) потерей сознания
г) мерцательной аритмией
д) сердечной недостаточностью
Укажите один правильный ответ
12. АСТМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС НЕОБХОДИМО ДИАГНОСТИРОВАТЬ ПРИ
НЕКУПИРУЕМОМ
ПРИСТУПЕ
БРОНХИАЛЬНОЙ
АСТМЫ
НА
ПРОТЯЖЕНИИ:
а) 2 часов
б) 4 часов
в) 6 часов и более
13. ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ ВКЛЮЧАЕТ:
а) изотонический раствор хлорида натрия и 5% раствор глюкозы в соотношении 1:1
б) 5% раствор глюкозы
в) физиологический раствор
г) изотонический раствор хлорида натрия и 5% раствор глюкозы в соотношении 2:1
Укажите все правильные ответы
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ БРОНХИАЛЬНОЙ
АСТМЫ ВКЛЮЧАЮТ:
а) оксигенотерапию с поддержанием SaO2 более 95%
б) отмену терапии β2-агонистами
в) использование системных глюкокортикостероидов парентерально до 10 мг/кг/сут или
per os
г) применение эуфиллина внутривенно в высокой дозе
14.
ОТВЕТЫ НА ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
абг
абвгде
абвд
абвг
абвгд
бвгд
абвгде
абвд
а
бг
абвд
в
а
авг
Приложение 3
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
ЗАДАЧА 1
Девочка 6 лет. Участковый врач посетил ребенка на дому по активу, полученному
от врача неотложной помощи. Жалобы на приступообразный кашель, свистящее дыхание.
Девочка от первой нормально протекавшей беременности, срочных родов. Масса
тела при рождении 3400 г, длина 52 см. Период новорожденности – без особенностей. С 2
месяцев на искусственном вскармливании. До 1 года жизни страдала детской экземой. Не
переносит шоколада, клубнику, яйца (на коже появляются высыпания).
Семейный анамнез: у матери ребенка рецидивирующая крапивница, у отца
язвенная болезнь желудка.
В возрасте 3 и 4 года, вмае, за городом у девочки возникали приступы удушья,
которые самостоятельно купировались при переезде в город. Настоящий приступ возник
после употребления в пищу шоколада. Врачом неотложной помощи проведены
экстренные мероприятия. Приступ купирован. Передан актив участковому врачу.
При осмотре: состояние средней степени. Кожные покровы бледные, синева под
глазами. На щеках, за ушами, в естественных складках рук и ног сухость, шелушение,
расчесы. Язык «географический», заеды в углах рта. Дыхание свистящее, слышное на
расстоянии. Выдох удлинен. ЧД – 28 в минуту. Над легкими перкуторный звук с
коробочным оттенком, аускультативно – масса сухих хрипов по всей поверхности легких.
Границы сердца: правая – на 1 см кнутри от правого края грудины, левая – на 1 см кнутри
от левой среднеключичной линии. Тоны сердца приглушены. ЧСС – 72 удара в минуту.
Живот мягкий, безболезненный. Печень + 2 из-под реберного края. Селезенка не
пальпируется. Стул ежедневный, оформленный.
Общий анализ крови:HGB – 118 г/л, RBC – 4,31012/л, MCV – 80 fl, MCH – 27 pg, MCHC
– 31 g/l, RDW – 12,5% , PLT - 410109/л, MPV – 8,3 fl, PDW – 12%, PCT – 0,3%, WBC –
8,4109/л, Э – 14%, П – 1%, С – 48%, Л – 29%, М – 8%, СОЭ – 3 мм/ч.
Общий анализ мочи:COLOR Yellow, CLA Clear ,р.Н. – 5,0, У.В. = 1016,PRO - NEG, BNL NEG, YRO - NORM, KET – NEG, GLU – NEG, WBC – 3-4 в п/зр, RBC – нет.
Рентгенограмма грудной клетки: легочные поля повышенной прозрачности, усиление
бронхолегочного рисунка в прикорневых зонах, очаговых теней нет.
ЗАДАНИЕ:
1. Ваш диагноз? Обоснование диагноза.
4. Неотложные мероприятия, необходимые в данном случае.
5. Назначьте лечение, необходимое в межприступном периоде.
6. В каком случае необходима госпитализация ребенка?
7. Какие дополнительные исследования, проведенные во внеприступном периоде,
подтвердят данную форму заболевания?
8. Какие специалиста необходимо показать ребенка?
9. Какими видами спорта можно заниматься ребенку?
10. Какую связь имеют заболевания у родителей и ребенка?
ЗАДАЧА 2
Мальчик 5 лет поступи в больницу с жалобами на приступообразный кашель,
свистящее дыхание, одышку.
Ребенок от первой нормально протекавшей беременности, срочных родов. Масса
тела при рождении 3250 г, длина 50 см. Период новорожденности – без особенностей. На
искусственном вскармливании. С 5 месяцев страдает атопическим дерматитом. До 2 лет
рос и развивался хорошо.
После поступления в детские ясли (с 2 лет 3 месяцев) стал часто болеть
респираторными заболеваниями (6-8 раз в год), сопровождающимися субфебрильной
температурой,
кашлем, небольшой одышкой, сухими и влажными хрипы.
Рентгенологически диагноз «пневмония» не подтверждался. В 3 года во время очередного
ОРВИ возник приступ удушья, которые купировался ингаляцией сальбутамола только
через 4 часа. В дальнейшем приступы повторялись 1 раз в каждые 3-4 месяца, были
связаны либо с ОРВИ, либо с употреблением в пищу цитрусовых, шоколада.
Семейный анамнез: у отца и деда по отцовской линии – бронхиальная астма, у
матери – экзема.
Заболел 3 дня назад. На фоне повышения температуры тела до 38,2 градусов
отмечались насморк, чихание. В связи с ухудшением состояния, появлением
приступообразного кашля, одышки направлен в стационар.
При осмотре: состояние средней степени тяжести. Температуры тела 37,7 градусов,
приступообразный кашель, дыхание свистящее с удлиненным выдохом. ЧД – 32 в минуту.
Слизистая зева – слегка гиперемирована, зернистая. Грудная клетка вздута, над легкими
перкуторный звук с коробочным оттенком, с обеих сторон выслушиваются сухие
свистящие и влажные хрипы. Тоны сердца слегка приглушены. ЧСС 88 в минуту.
Общий анализ крови:HGB – 120 г/л, RBC – 4,61012/л, MCV – 82 fl, MCH – 30 pg, MCHC
– 30 g/l, RDW – 10,5% , PLT - 280109/л, MPV – 8,3 fl, PDW – 12%, PCT – 0,3%, WBC –
6,4109/л, Э – 8%, П – 2%, С – 48%, Л – 23%, М – 9%, СОЭ – 5 мм/ч.
Общий анализ мочи:COLOR Yellow, CLA Clear ,р.Н. – 5,0, У.В. = 1016,PRO - NEG, BNL NEG, YRO - NORM, KET – NEG, GLU – NEG, WBC – 2-3 в п/зр, RBC – 0-1.
Рентгенограмма
грудной
клетки:
легочные
поля
прозрачные,
усиление
бронхолегочного рисунка в прикорневых зонах, очаговых теней нет.
Консультация отоларинголога: аденоиды 2-3 степени.
ЗАДАНИЕ:
1. Ваш диагноз? Обоснование диагноза.
3. Объясните, почему сальбутамол снял приступ только через 4 часа?
4. Назначьте лечение в данном периоде заболевания.
5. Опишите этапное лечение заболевания.
7. Показана ли аденэктомия данному ребенку? Если да, то в каком периоде заболевания?
8. Какими видами спорта можно заниматься ребенку?
9. Как долго необходимо наблюдать ребенка в поликлинике?