Ожирение как проблема клинической медицины
реклама
Лекції, огляди, новини Ожирение как проблема клинической медицины Г.Д. ФАДЕЕНКО, д. мед. н., профессор; Л.В. МАСЛЯЕВА /Харьковский национальный медицинский университет/ Резюме Ожиріння як проблема клінічної медицини Г.Д. Фадеєнко, Л.В. Масляєва Представлено сучасні дані з епідеміології, етіології, патогенезу, класифікації одного з найпоширеніших неінфекційних захворювань людства – ожиріння. Наведено алгоритми діагностики первинного та різних форм вторинного ожиріння. Розглянуто медичні наслідки захворювання та основні методи його лікування – дієтотерапія, підвищення фізичної активності, фармакотерапія (орлістат, сибутрамін, римонабант) та хірургічне (баріатричне) лікування. Ключові слова: ожиріння, дієтотерапія, фармакотерапія Summary Obesity as a problem of clinical medicine G.D. Fadeenko, L.V. Maslyaeva The modern data on epidemiology, etymology, pathogenesis, classification of obesity, one of the most widespread diseases of humanity, are represented in the article. The diagnostic algorithms of primary and different forms of the secondary obesity are cited. The medical consequences of this disease and main methods of its treatment – dietotherapy, increasing of physical activity, pharmacotherapy (orlistat, sibutramine, rimonabant), surgical treatment (bariatrics) – are considered. Key words: obesity, diet, drug therapy Ожирение – это хроническое, гетерогенное и многофакторное заболевание, которое характеризуется сложным нарушением липидного обмена с чрезмерным накоплением жира (триглицеридов, ТГ) в различных участках тела, что приводит к увеличению массы тела (МТ) и развитию многочисленных заболеваний, ранней инвалидности и преждевременной смерти больных. Ожирение объявлено Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) новой неинфекционной эпидемией современного человечества. По данным ВОЗ, распространенность ожирения в мире составляет в среднем 30 %, а в высокоразвитых странах – 45–50 % (лидером по распространенности избыточной МТ и ожирения в мире являются США, а в Европе – Италия). Установлено, что количество людей, страдающих ожирением, прогрессивно увеличивается каждые 10 лет на 10 %. Ожидается, что к 2025 году ожирение будут иметь 40 % мужчин и 50 % женщин, живущих на планете. Самый безрадостный факт – повсеместно фиксируемый рост ожирения среди детей и подростков. В Украине стандартизированный по возрасту показатель распространенности избыточной МТ составляет 33 % для мужчин и 27 % для женщин. Актуальность борьбы с ожирением обусловлена не только его высокой распространенностью, но и негативным влиянием на качество жизни больных и, особенно, высоким риском развития различных заболеваний, приводящих к ранней инвалидности и существенному уменьшению продолжительности жизни лиц, страдающих ожирением. Установлено, что частота развития артериальной гипертензии (АГ) при ожирении составляет 75 %, сахарного диабета (СД) 2-го типа – 57 %, ишемической болезни сердца (ИБС) – 20 %, заболеваний желчного пузыря и желчевыводящих путей – 30 %, остеоартроза – 14 %, злокачественных опухолей молочной железы, матки и толстого кишечника – 11 %. Подсчитано, что суммарный экономический вред, связанный с ожирением, превышает таковой от онкологических заболеваний. Этиология и патогенез Ожирение развивается под влиянием генетических дефектов, внешних факторов и нейроэндокринных нарушений. Наследственные факторы, способные приводить к ожирению, связаны с мутацией генов. На сегодня известны более 50 генов, ответственных за развитие ожирения у человека: ген Lep (ob), отвечающий за синтез лептина, ген рецептора к лептину, гены, кодирующие образование β3- и β2-адренорецепторов, ген липопротеинлипазы, fat-ген (ген карбоксипептидазы Е), ген рецептора меланоцитостимулирующего гормона 4-го типа и т. д. К внешним факторам, приводящим к ожирению, относят пренатальные факторы, доступность недорогой аппетитной и высококалорийной пищи, большие порции пищи, социальные, экономические, психологические, этнические и культурные предпосылки переедания, реклама в средствах массовой информации, низкая физическая активность. Генетические и внешние факторы приводят к формированию положительного энергетического баланса, когда потребление калорий с едой превышает их расходование. В развитии ожирения принимают участие большое количество систем и факторов, регулирующих энергетический обмен и ответственных за изменение МТ. 31 proGastro Так, центральные механизмы регуляции пищевого поведения связаны с гипоталамусом: его вентромедиальные ядра представляют собой центр насыщения, а вентролатеральные – центр голода или аппетита. Именно эти центры координируют баланс между потреблением и расходом энергии, взаимодействуя как друг с другом, так и с другими отделами центральной нервной системы (ЦНС) – корой больших полушарий, в том числе с корковыми отделами зрительного, вкусового, обонятельного анализаторов и лимбической системы (поясная извилина, гиппокамп, инфраорбитальная область), а также с гипофизом (через рилизинг-факторы) как центром, регулирующим эндокринную систему. Важное значение в регуляции эмоциональноповеденческих аспектов приема пищи имеет центр, расположенный в миндалине: его разрушение приводит к феномену «пищевой слепоты», т. е. к психическому безразличию к пище. В регуляции аппетита принимают участие и нейропептиды, секретируемые аркуатными ядрами гипоталамуса. Часть из них является анорексигенными веществами (подавляющими аппетит), другие – орексигенными, т. е. стимулирующими аппетит (табл. 1). Так, нейропептид Y стимулирует аппетит посредством взаимодействия с парасимпатическими центрами. Секреция агутиродственного протеина (АgРR) усиливается в условиях дефицита лептина и инсулина, α-меланоцитостимулирующий гормон (меланокортин) реализует свой анорексигенный эффект путем повышения активности симпатической нервной системы, ускорения метаболизма жиров и уменьшения высвобождения инсулина из клеток поджелудочной железы, т. е. снижение активности меланокортина может иметь самое прямое отношение к развитию ожирения. Серотонин играет основную роль в формировании чувства насыщения и развитие ожирения связывают с низким синтезом этого амина в ЦНС. С другой стороны, недостаток серотонина в головном мозге является главной причиной депрессий, вот почему у некоторых людей в моменты стрессов, сопровождающихся снижением настроения, может появляться булимия (феномен «заедания» депрессии). В последнее время появились данные, свидетельствующие о том, что гипоталамус может оценивать потребность организма в пище не только по уровню гормонов-посредников, но и напрямую – по концентрации в крови так называемых сигнальных веществ, в частности по уровню малонил-кофермента А, продукта метаболизма жиров, концентрация которого в крови является показателем «уровня сытости». Кроме центральной регуляции на пищевое поведение влияют периферические факторы насыщения, вырабатываемые в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ), печени, поджелудочной железе: холецистокинин, который способен снижать количество потребляемой пищи, эндостатин, бонбезин, нейротензин и гастринингибирующий пептид, пептид YY3-36 (регулируют чувство насыщения), а также грелин, который называют гормоном голода. Его повышение в крови вызывает чувство голода и стимулирует аппетит. При этом он снижает окисление жиров и активирует их депонирование, что приводит к ожирению. Особая роль в развитии ожирения отводится в настоящее время висцеральной жировой ткани, которая является эндокринным органом, продуцирующим целый ряд гормонально активных веществ – адипокинов. Среди них – лептин, адипонектин, резистин. Лептин осуществляет связь жировых депо с гипоталамусом путем активации центра насыщения, что приводит к выработке сигналов, тормозящих центр голода. При этом в дугообразном ядре гипоталамуса уменьшается продукция нейропептида Y, 32 №6 (132) / 2009 Таблица 1. Моноамины и нейропептиды, регулирующие аппетит в центральной нервной системе (по Бубновой М. Г.) Орексигенные (стимулирующие аппетит) Анорексигенные (подавляющие аппетит) Норадреналин (α2-рецепторы) Норадреналин (α1-, β2-рецепторы) Нейропептид Y Серотонин β-эндорфин Кокаин-, амфетаминрегулируемый транскриптор Агути-родственный пептид (АgRP) Проопиомеланокортин (РОМС) Меланинконцентрируемый гормон α-меланоцитостимулирующий гормон (меланокортин) Орексин А и В (гипокретины 1 и 2) Кортиколиберин Галанин Тиролиберин Вазопрессин Соматолиберин Нейротензин Окситоцин Урокортин стимулирующего аппетит и пищевое поведение. Кроме того, лептин активирует центры теплопродукции, что сопровождается повышением энергопотерь. Наконец, снижение аппетита под влиянием лептина происходит и за счет активации им симпатической нервной системы. Предполагается, что лептин свои эффекты по снижению МТ отчасти реализует через серотонинергическую систему мозга (может увеличивать обратный захват серотонина). При ожирении, несмотря на гиперлептинемию, отмечается утрата чувствительности гипоталамических центров к лептину с развитием лептинорезистентности, что сопровождается гиперфагией и повышением МТ. При ожирении значительно снижается секреция другого гормона жировой ткани – адипонектина, обладающего многочисленными протективными свойствами и предотвращающего развитие ассоциированных с висцеральным ожирением заболеваний (СД, атеросклероз). Адипонектин снижает продукцию глюкозы и ТГ в печени, повышает чувствительность скелетных мышц к инсулину, тормозит адгезию тромбоцитов к эндотелию, пролиферацию и миграцию миоцитов, захват атеросклеротическими бляшками липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) и др. При ожирении все позитивные эффекты адипонектина утрачиваются. Низкий уровень этого адипокина тесно коррелирует с инсулинорезистентностью (ИР) и гиперинсулинемией. Показано, что активность адипонектина может подавляться резистином, который является его антагонистом. Установлено, что резистин способен снижать чувствительность периферических тканей к инсулину и усиливать ИР. Ожирение часто сопровождается снижением основного обмена и теплообразования, а также низкой активностью симпатической нервной системы. Выявлено, что мутация генов митохондриальных разобщающих белков 2-го и 3-го типов или снижение их экспрессии может приводить к уменьшению скорости термогенеза в абдоминальной жировой ткани и, следовательно, иметь значение в патогенезе ожирения. Отмечено снижение при ожирении чувствительности периферических рецепторов к катехоламинам, что, возможно, связано с мутациями в генах, кодирующих β-адренорецепторы. Совсем недавно была открыта еще одна система, участвующая в регуляции энергетического обмена, – эндоканнабиноид- Лекції, огляди, новини ная, в которую входят каннабиноидные рецепторы первого типа (СВ1-рецепторы), локализованные как в головном мозге, так и на периферии (жировая ткань, печень, мышцы, ЖКТ). Полагают, что эта система играет важную роль в регуляции веса тела и энергетическом равновесии, а также в обмене глюкозы и жиров. Открытие этой системы привело к созданию нового класса препаратов для лечения ожирения – селективных блокаторов каннабиноидных рецепторов. Нейроэндокринные причины ожирения связаны в основном с гипофизом. Известно, что регуляция гипофизом жирового обмена осуществляется через адренокортикотропный, тиреотропный и соматотропный (СТГ) гормоны. Поражения гипофиза приводят к развитию таких эндокринных заболеваний, как болезнь ИценкоКушинга, гипотиреоз, нанизм, для которых ожирение является одним из характерных клинических проявлений. Синдром ИценкоКушинга, клиника которого не отличается от таковой при болезни Иценко-Кушинга, обусловлен гиперпродукцией кортикостероидов вследствие опухоли или гиперплазии коры надпочечников. Классификация и диагностика Для диагностики ожирения и определения степени его выраженности используют такой показатель, как индекс МТ (ИМТ). ИМТ (кг/м2) = m/h2, где m – масса тела (кг), h – рост (м). Классификация ожирения по ИМТ приведена в таблице 2. По этиологическому принципу ожирение разделяют на первичное и вторичное (симптоматическое). Первичное ожирение обусловлено нарушением взаимодействий адипоцитов и гипоталамуса, вследствие чего изменяются пищевое поведение больного, его психология и выбор определенного способа жизни. Раньше первичное ожирение характеризовали как алиментарноконституционально-гиподинамическое. Главная отличительная черта первичного ожирения – относительная (в 80 % случаев) или абсолютная (в 20 % случаев) лептинорезистентность с гиперлептинемией и часто гиперинсулинемией. Вторичное (симптоматическое) ожирение – синдром, который является проявлением различных эндокринопатий. При вторичном ожирении сигнальные взаимоотношения адипоцитов и гипоталамуса сохранены. К основным формам вторичного ожирения относят: гипоталамическое, гипокортикоидное (синдром ИценкоКушинга), гипотиреоидное, гипоовариальное (при синдроме поликистоза яичников), ожирение, обусловленное дефицитом СТГ (нанизм). Кроме того, существуют особые формы гипоталамического ожирения: адипозо-генитальная дистрофия (болезнь Пехкранца-Бабинского-Фрелиха), прогрессирующая липодистрофия (болезнь Барракера-Симмондса), болезненный липоматоз (болезнь Деркума), синдром Лоренса-Муна-Барде-Бидля, синдром Морганьи-Мореля-Стюарта и гипоталамическое ожирение по типу болезни Иценко-Кушинга. По типу (характеру) распределения жира различают андроидное ожирение (центральное, абдоминальное, висцеральное, по типу «яблока», верхнее), гиноидное (ягодично-бедренное, по типу «груши», нижнее) и смешанное (комбинация признаков андроидного и гиноидного типов ожирения). Андоидное ожирение характеризуется чрезмерным отложением жира в области живота и верхнего плечевого пояса, фигура при этом напоминает яблоко. Этот тип ожирения характерен для мужчин и ассоциируется с высоким риском развития заболеваний сердечнососудистой системы, органов дыхания, СД 2-го типа, подагры, метаболического синдрома. При гиноидном ожирении жир откладывается в области ягодиц и бедер (фигура напоминает грушу), встречается у женщин, часто сопровождается заболеваниями позвоночника, суставов и вен нижних конечностей. Для выявления типа ожирения производят измерение окружности талии (ОТ). Андроидное ожирение диагностируют в тех случаях, когда ОТ у женщин > 80 см, а у мужчин > 94 см. Определение андроидного типа ожирения возможно и при помощи вычисления отношения ОТ к окружности бедер (ОБ). Об андроидном типе ожирения у мужчин следует говорить при значениях ОТ/ОБ > 0,9, у женщин – при значениях ОТ/ОБ > 0,8. Кроме того, различают гипертрофическое и гиперпластическое ожирение. Гипертрофическое ожирение характеризуется увеличением размеров жировых клеток при нормальном их количестве и коррелирует с андроидным типом распределения жира. Гиперпластическое ожирение – это увеличение количества адипоцитов. Гиперпластический тип характерен для ожирения, развившегося в детском возрасте. Его причиной являются наследственные факторы, определяющие процессы дифференцировки фибропластических клеток-предшественников в адипоциты. Однако гиперпластическое ожирение можно наблюдать и у взрослых, в частности у женщин в преклимактерическом периоде, который отличается активной дифференциацией преадипоцитов в адипоциты. Наконец, выделяют очаговые формы скопления жира – это одиночные липомы, множественные липомы (синдром Реклингхаузена, синдром Марфана, деформация Мейдланга), липосаркомы, а также болезнь Вебера и болезнь Деркума. Считается, что наиболее неблагоприятными типами ожирения являются гиперпластическое и андроидное, более благоприятными – гипертрофическое, гиноидное и смешанное ожирение. Алгоритм диагностики основных форм ожирения представлен на рисунке. Медицинские последствия К ним относят заболевания и синдромы, которые этиологически и/или патогенетически связаны с ожирением. Перечень этих ассоциированных с ожирением патологических состояний очень обширен и приведен в таблице 3. В случае обращения больного с ожирением врач обязан активно (даже при отсутствии жалоб и клиники) выявлять сопутствующие заболевания, т. к. в будущем они могут стать значимой проблемой для пациента, привести к инвалидности или преждевременной смерти. Приведем тот объем исследований, который желательно провести больным с ожирением с целью ранней диагностики основных сопутствующих заболеваний: определение ИМТ, ОТ и отношения ОТ/ОБ, определение уровня артериального давления (АД) (при возможности – суточное мониторирование АД), ЭКГ в состоянии покоя, пробы с физической нагрузкой (при невозможности их выполнения – фармакологические стресс-тесты), суточное мониторирование ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки, ультразвуковое исследование сердца, печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, клинический анализ крови и мочи, определение в крови уровней липидов (общего холестерина (ХС), ТГ, ХС ЛПНП и высокой плотности – ХС ЛПВП), мочевой кислоты, уровня глюкозы натощак, пероральный глюкозотолерантный тест, проведение серологических исследований (для исключения вирусных гепатитов), при возможности – определение в крови трансферрина, не содержащего сиаловых кислот (маркер потребления алкоголя), определение активности аланиновой и аспарагиновой трансами- 33 proGastro наз, щелочной фосфатазы, γ-глутамилтрансферазы, амилазы, определение содержания в крови общего билирубина, желчных кислот, общего белка и его фракций, копрограмма, определение эластазы в кале иммуноферментным методом, проведение секретинхолецистокининового теста, эндоскопическое исследование пищевода, 24-часовая рН-метрия. №6 (132) / 2009 1. Повышение аппетита, периодическая жажда, нарушение сна, гипертензивные кризы, завершающиеся полиурией, нарушение терморегуляции (периодическое повышение температуры тела) Есть Гипоталамическое ожирение 2. Диффузный цианоз, симптомы дыхательной недостаточности, дневная сонливость, выраженная потливость, дыхательная аритмия Есть Синдром Пиквика Нет Гипоталамическое ожирение по типу болезни Иценко-Кушинга (БИК), адипозо-генитальная дистрофия, прогрессирующая липодистрофия (синдром Барракера-Симмондса) Нет Алиментарно-конституциональное (А-К), эндокринное ожирение 2. Наличие симптомов гипотиреоза Есть Гипотиреодное ожирение Дополнительное исследование функции щитовидной железы Нет А–К, гипогенитальное, гиперинсулярное ожирение, синдром Иценко-Кушинга (СИК) и БИК Лечение 3. Стрии сине-багрового цвета, красное лунообразное лицо, 3. Частые гипогликемические состояния центральный тип ожирения с «худыми» конечностями, Цель лечения ожире(особенно после голодания) гирсутизм, артериальная гипертензия ния – уменьшение риска развития ассоциированных с ожирением заболеваний, Есть Есть Нет Нет Гипоталамическое ожирение Исследование уровня глюкозы Адипозо-генитальная дистрофия, Гипогенитальное, А-К ожирение, а при их наличии – достижепо типу БИК при гипогликемических состояниях прогрессирующая липодистрофия СИК и БИК ние контроля за их течением, поддержание достигнутой МТ в течение как можно 4. Диспластическое ожирение – атрофия подкожно-жировой клетчатки 4. Стрии сине-багрового цвета, красное лунообразное лицо, более длительного времени, в области лица, шеи, плечевого пояса и избыточное гирсутизм, артериальная гипертензия или нормальное отложение жира в нижней половине тела улучшение качества и увеличение продолжительности жизни больных. Нет Есть Есть Нет Гипогенитальное, СИК, БИК Основными методами Прогрессирующая Адипозо-генитальная А-К ожирение Дополнительные исследования липодистрофия дистрофия (гипогенитализм) лечения ожирения являются определение в крови кортизола, АКТГ, суточной экскреции с мочой кортизола, диетотерапия, повышение 17-ОКС, 17-КС, ночная супресс физической активности, дексаметазоновая проба, большая дексаметазоновая проба, компьютерная фармакотерапия и хирургии магнитно-резонансная томография гипофиза, ческое лечение. надпочечников, органов грудной и брюшной полости Предлагается следующий алгоритм лечения лиц с 5. Наличие признаков первичного поражения половых желез избыточной МТ и ожирением с использованием вышеперечисленных способов снижения веса (табл. 4). Есть Нет Гипогенитальное ожирение Диетотерапия. А-К ожирение (уточнить анамнез, Дополнительные исследования для оценки наличие наследственного, алиментарного факторов, Голодание для лечения ожифункционального состояния половых желез состояние физической активности) и причин их поражения рения в настоящее время не применяется в связи с высоРисунок. Алгоритм дифференциальной диагностики основных форм ожирения ким риском различных осложнений (психические расстройства; гиповитаминозы с развитием периферических невритов, поражением кожи, Таблица 2. Классификация ожирения по индексу массы тела (ВОЗ, 1997) волос, ногтей; аритмии и др.). Как правило, при возобновлении Риск сопутствуюИндекс массы тела, питания больные набирают вес более интенсивно, чем это отмеТипы массы тела щих заболеваний кг/м2 чалось до голодания. Для стабильного уменьшения МТ рекоменДефицит массы тела < 18,5 Низкий дуются диеты с дефицитом в 600 ккал в сутки либо диеты с ограНормальная масса тела 18,5–24,9 Обычный ничением употребления жиров («обезжиренные» диеты). Эти диеты позволяют терять больным до 10 % МТ за 6 месяцев (500 г за Избыточная масса тела 25,0–29,9 Повышенный (предожирение) неделю). Такие темпы снижения веса считаются оптимальными. Низкокалорийные (1000–1600 ккал/сут.) и крайне низкокалорийОжирение: І степени 30,0–34,9 Высокий ные (менее 1000 ккал/сут.) диеты являются несбалансированныІІ степени 35,0–39,9 Очень высокий ми в питательном отношении, и их следует применять лишь под ІІІ степени (морбидное) > 40 Чрезвычайно высокий контролем врача. 34 Лекції, огляди, новини Физическая активность. Сегодня отсутствуют четкие данные в отношении предпочтительного вида физических нагрузок для больных ожирением. Тем не менее, более физиологичными и эффективными в плане снижения МТ являются динамические виды физической активности: ходьба, бег в умеренном темпе, плавание, лыжи, езда на велосипеде. Следует рекомендовать занятия физическими упражнениями умеренной интенсивности как минимум в течение 30 минут в день 5 раз в неделю. Больному ожирением также показаны утренняя гимнастика и лечебная физкультура. При назначении любой физической нагрузки необходимо учитывать физические возможности больного и увеличивать нагрузку постепенно, устанавливая реальные промежуточные цели. Фармакотерапия. Фармакологические средства для лечения ожирения подразделяют на препараты центрального (фентермин, сибутрамин, флуоксетин), периферического (метформин, орлистат, троглитазон) и смешанного (центрального и периферического) действия (термогенные симптоматики, гормон роста, андрогены). Однако достаточная доказательная база существует только для орлистата и сибутрамина. В 4-х крупных двойных слепых рандомизированных исследованиях была изучена эффективность еще одного препарата – римонабанта. При этом орлистат и сибутрамин считаются препаратами выбора для лечения больных ожирением в амбулаторно-поликлинических условиях, в Таблица 3. Заболевания и синдромы, ассоциированные с ожирением Сердечнососудистые заболевания Артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, хроническая сердечная недостаточность, тромбоэмболия легочной артерии, легочное сердце, преждевременная смерть, варикозное расширение вен Эндокриннометаболические заболевания и нарушения Метаболический синдром, сахарный диабет 2-го типа или нарушение толерантности к глюкозе, дислипидемия, гирсутизм, нарушения менструального цикла, аменорея, бесплодие, эректильная дисфункция, синдром поликистозных яичников Заболевания органов пищеварения Гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь, неалкогольная жировая болезнь печени, желчнокаменная болезнь, дискинезии желчевыводящих путей, панкреатит, гастроптоз, кишечный дисбиоз, грыжи Нарушения функции дыхательной системы Синдром обструктивного апноэ во время сна, синдром Пиквика (синдром гиповентиляции), бронхиальная астма Неврологические заболевания Мозговой инсульт, идиопатическая внутричерепная гипертензия, парестезическая боль в области бедра Новообразования Рак эндометрия, яичника, шейки матки, молочных желез, предстательной железы, толстого кишечника, желчного пузыря, поджелудочной железы и печени Поражения кожи Стрии, гиперпигментация, лимфостаз, панникулит, опрелость, гнойничковые поражения кожи, карбункулы, acantosis nigricans Заболевания опорнодвигательного аппарата Гиперурикемия и подагра, остеоартрозы (чаще всего коленных и бедренных суставов), дегенеративные заболевания позвоночника, остеопороз Заболевания мочеполовой системы Болезни мочевого пузыря, недержание мочи, гломерулопатии, пиелонефрит, осложнения беременности (высокий риск пре- и эклампсии, кесарева сечения, затяжных родов, внутриутробной задержки роста и смерти плода, микросомии плода), бесплодие Нарушения свертывания крови Гиперфибриногенемия, снижение концентрации ингибитора тканевого активатора плазминогена-1 Психические и психологические расстройства Депрессия, сниженное чувство собственного достоинства, социальные нарушения то время как римонабант не рекомендуется использовать в качестве стартовой терапии ожирения на уровне первичного звена здравоохранения. Не рекомендуется и сочетанное применение этих препаратов. Орлистат (зарегистрирован в Украине под названием «Ксеникал») – это ингибитор панкреатической липазы, угнетающий расщепление ТГ в кишечнике и уменьшающий их всасывание в кровь (приблизительно на 30 %). ТГ при этом сливаются в крупные капли и выводятся с калом. Результаты исследований показали, что прием орлистата на фоне диеты приводил к более значительной потере МТ по сравнению с плацебо, и эта разница составляла 4,2–5,8 кг. Одновременно терапия орлистатом способствовала снижению общего ХС и ХС ЛПНП, повышению ХС ЛПВП, более выраженному снижению систолического и диастолического АД при сопутствующей АГ и уровня глюкозы натощак у лиц с ожирением и СД 2-го типа. Орлистат назначают в дозе 120 мг непосредственно перед, во время или в течение 1 часа после каждого основного приема пищи, но не чаще 3-х раз в день. В случае пропуска приема пищи или в случае, когда в пище не содержится жиров, препарат принимать не следует. Четких ограничений относительно длительности приема орлистата на сегодня нет. После лечения препаратом в течение 12 месяцев решение о продлении терапии принимают индивидуально. Основными побочными эффектами орлистата являются нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта: боли или дискомфорт в животе, метеоризм, маслянистые выделения из прямой кишки, оставляющие жирные пятна на нижнем белье, стеаторея, увеличение частоты дефекаций и объема испражнений, императивные позывы к дефекации. К редким осложнениям относят развитие гиповитаминозов, обусловленных нарушением всасывания жирорастворимых витаминов (D, E, K, A). Как правило, при лечении орлистатом дополнительного назначения поливитаминных препаратов не требуется. Прием препарата противопоказан при холестазе и синдроме хронической мальабсорбции, также орлистат не рекомендуется принимать и в период беременности и кормления грудью. Сибутрамин (в Украине зарегистрирован под названием «Меридиа») – ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина в ЦНС. В контролируемых исследованиях терапия сибутрамином в комбинации с диетой в течение 12 месяцев приводила к более выраженному снижению МТ, чем плацебо (в среднем на 5,3 кг). На фоне лечения сибутрамином отмечалось снижение уровня ТГ, повышение уровня ХС ЛПВП и снижение уровня глюкозы в крови натощак у больных с ожирением и СД 2-го типа. В то же время у тучных пациентов с сопутствующей АГ отмечалось существенное повышение диастолического АД. Кроме того, сибутрамин повышал частоту сердечных сокращений (на 3–7 ударов в минуту). В этой связи препарат противопоказан при неконтролируемой АГ, ИБС, хронической сердечной недостаточности, периферических облитерирующих заболеваниях сосудов, аритмиях, цереброваскулярных заболеваниях. Не следует назначать сибутрамин и при закрытоугольной глаукоме, т. к. он способен вызывать мидриаз. Как и в случае с орлистатом, сибутрамин не рекомендуется принимать в период беременности и лактации. В отличие от своих предшественников (фенфлурамина, дексфенфлурамина) сибутрамин в значительно меньшей степени вызывает развитие депрессий и появление суицидальных мыслей. Сибутрамин нельзя комбинировать с препаратами, повышающими уровень серотонина в ЦНС (селективными ингибито- 35 proGastro №6 (132) / 2009 рами обратного захвата Таблица 4. Алгоритм лечения больных с избыточной массы тела и ожирением (NICE guideline, 2006) серотонина, триптанами, Индекс массы тела Индекс массы Индекс массы Индекс массы некоторыми опиоидами) 25–29,9 кг/м2 тела тела Тактика врача тела > 40 кг/м2 2 из-за высокого риска раз(избыточная масса 35–39,9 кг/м2 30–34,9 кг/м (ожирение ІІІ ст.) (ожирение І ст.) (ожирение ІІ ст.) тела) вития серотонинового синОбщие рекомендации дрома, а также с симпатоотносительно измемиметиками, что может Даются, если окружность нения образа жизни талии < 80 см у женщин и – – – привес ти к существенному и необходимости по< 94 см у мужчин ддержания нормальповышению АД и выраженной массы тела ной тахикардии. Даются, если окружность таСтартовая доза препаралии > 80 см у женщин и > 94 та – 10 мг 1 раз в сутки. Если в см у мужчин и/или имеется Подробные инструктечение 4 недель не удалось сопутствующая патология ции относительно (сахарный диабет 2-го типа, Даются всем пациентам снизить вес больше чем на диеты и физической артериальная гипертенактивности 2 кг, то суточную дозу сибузия, сердечно-сосудистые заболевания, остеоартрит, трамина можно увеличить до дислипидемия, апноэ во сне) 15 мг. Не рекомендуется Проводится при недонепрерывный прием препастаточной эффективности рата более 12 месяцев. немедикаментозных мероРимонабант (в Украине приятий, если окружность Проводится при недостаточной Рассмотрение вопроса талии > 80 см у женщин и эффективности немедикаментозных не зарегистрирован, во о медикаментозном > 94 см у мужчин и/или при мероприятий, в том числе у больных с Проводится у всех Франции известен как лечении избыточной наличии сопутствующей сопутствующей патологией (сахарный дипациентов «Асоmplia 20 mg», Sanofiмассы тела или ожипатологии (сахарный диабет абет 2-го типа, артериальная гипертензия, рения 2-го типа, артериальная сердечно-сосудистые заболевания, остеоAventis) избирательно блокигипертензия, сердечноартрит, дислипидемия, апноэ во сне) рует каннабиноидные рецепсосудистые заболевания, остеоартрит, дислипидемия, торы первого типа (СВ1-реапноэ во сне) цепторы). С о гл а с н о Рассмотрение вопроса результатам рандомизироо хирургическом – – Показано ванных исследований римолечении набант в сочетании с низкокалорийной диетой уменьшал МТ в среднем на 4,6 кг в течение 1 года, что было более в узкую трубку объемом не более 200 мл за счет частичной его существенно по сравнению с плацебо. При этом отмечено досто- резекции. С помощью этих операций у больных формируется верное по сравнению с плацебо снижение уровня ТГ и повыше- иллюзия сытости, обусловленная повышением давления в уменьние уровня ХС ЛПВП. Одна из позитивных сторон действия римо- шенном желудке уже сразу после первого глотка пищи. Эти виды набанта – повышение уровня адипонектина и уменьшение ИР. бариатрических операций приводят к потере 27–68 % избыточноОднако, несмотря на все перечисленные положительные свой- го веса в течение 1,5–3 лет. ства препарата, перспективность его применения для лечения Ко второй группе оперативных вмешательств относятся разожирения остается неопределенной. В ходе клинических испы- личные шунтирующие операции: гастрошунтирование путем таний было выявлено неблагоприятное влияние римонабанта на наложения гастроеюноанастомоза по Ру (из процесса пищепсихику: он вызывал развитие депрессивных состояний почти в варения исключаются двенадцатиперстная кишка и около 1–1,5 10 % случаев, появление суицидальных мыслей – в 1 %, беспокой- м тонкого кишечника), билиопанкреатическое шунтирование ство и тревогу – в 5–8 % случаев. К другим частым побочным или операция Скопинаро (исключается практически вся тонкая эффектам римонабанта относятся головная боль и головокруже- кишка вместе с двенадцатиперстной) и билиопанкреатическое ния (в 5–10 %), тошнота (в 11–13 % случаев). Римонабант нельзя шунтирование с радикальной резекцией желудка (применяется применять при наличии у больного суицидальных мыслей или в основном у больных с суперожирением, т.е.при ИМТ ≥50 кг/м2). депрессивного расстройства (в том числе в анамнезе), в период Средняя потеря веса после этих операций составляет 38–80 % лечения антидепрессантами, а также при наличии неконтролив течение 1,5–3 лет. После билиопанкреатического шунтироваруемого психического заболевания. Препарат назначается в ния необходима пожизненная заместительная терапия поливидозе 20 мг 1 раз в сутки. таминами, особенно жирорастворимыми, препаратами кальХирургическое лечение. Бариатрическое лечение (от гречесция, железа. кого baros – вес, тяжесть) – ряд операций, направленных на Часто у больных с ожирением прибегают к такому неопераснижение МТ. Эти операции можно разделить на 2 группы: баритивному методу рестриктивного характера, как введение в желуатрические операции без нарушения функции пищеварения и док баллона, который заполняется водой в объеме 500 мл. Баллон метаболизма пищевых веществ и операции с контролируемым устанавливается не более чем на 6 месяцев с целью предвариизменением нормального пищеварения. К первому виду хирур- тельного снижения веса перед последующей бариатрической гических вмешательств относятся: регулируемое бандажироваоперацией. Использование внутрижелудочного баллона позвоние желудка, различные варианты гастропластики и тубулируюляет снизить МТ в среднем на 23 кг. щие операции, в основе которых лежит формирование «малого» Наиболее частыми осложнениями рестриктивных бариатрижелудка (объемом не более 10–20 мл) или превращение желудка ческих операций являются расширение полости «малого» желуд- 36 Лекції, огляди, новини ка (в 32 % случаев), дисфагия (в 22 %), рецидив ожирения (в 8,5 %), демпинг-синдром (в 6,6 %), анемия (в 4,4 %), желчнокаменная болезнь (в 4,4 %), миграция бандажа в просвет желудка (в 4 %), панкреонекроз (в 2 % случаев). Литература Профилактика ожирения. Прогноз и трудоспособность 3. Профилактика ожирения состоит в устранении гиподинамии и рациональном питании. У детей необходимо придерживаться правил кормления и регулярно контролировать физическое развитие ребенка путем систематического измерения роста и веса. Важным моментом является раннее выявление и лечение заболеваний, сопровождающихся гипоталамическим и эндокринным ожирением. При условии выполнения больным лечебных и профилактических рекомендаций прогноз при алиментарно-конституциональном ожирении благоприятный. При гипоталамическом и эндокринном ожирении прогноз зависит от основного заболевания. 1. 2. 4. 5. 6. Боднар П.М. , Михальчишин Г.П., Пешко А.О. Ожиріння (лекція) / П.М. Боднар, Г.П. Михальчишин, А.О. Пешко // Сімейна медицина. – 2008. – №1. – С. 82–85. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.Ф. Эндокринология / И.И. Дедов, Г.А. Мельниченко, В.Ф. Фадеев. – М. : Гэотар-Медиа, 2007. – 432 с. Єрмакович І.І., Чернишов В.А., Белозьорова С.В. Ожиріння в практиці терапевта: сучасний на проблему лікування (лекція) / І.І. Єрмакович, В.А. Чернишов, С.В. Белозьорова // Ліки України. – 2007. – №110. – С. 22–30. Избыточная маса тела и ожирение. Лекция // Therapia. – 2008. – №4 (25). – С. 19–28. Ожирение. Руководство для врачей / Под ред. Н.А. Белокова, В.И. Мазурова. – СПб.: СПб МАПО, 2003. – 312 с. Эндокринология / П.Н. Боднар, Г.П. Михальчишин, Ю.И. Комисаренко, А.М. Приступюк; под ред. П.Н. Боднара. – Винница: Нова книга, 2007. – 344 с. 37
