анкета № на получение дополнительной платежной

Приложение №3
к Порядку проведения операций, совершаемых
с международными платежными картами,
в ПАО БАНК «ЮГРА»
АНКЕТА №
1. Персональные данные Клиента:
НА ПОЛУЧЕНИЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ПЛАТЕЖНОЙ КАРТЫ В ПАО БАНК "ЮГРА"
Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
/
г.
/
2. Документ, удостоверяющий личность:
Серия
Место рождения
Паспорт гражданина Российской Федерации
№
Иное
Выдан:
Дата выдачи
/
/
г.
Срок действия
2.1. Для иностранных граждан и лиц без гражданства:
Миграционная карта: серия
/
г. Код подразделения
/
№
Срок пребывания по дату
-
/
г.
/
Документ, подтверждающий право на пребывание (проживание) на территории Российской Федерации:
Вид на жительство
Серия
Разрешение на временное пребывание
№
Виза
Иное
Выдан:
Дата выдачи
/
г.
/
Срок действия
/
/
3. Персональные данные Держателя карты:
Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
/
г.
/
3.2. Документ, удостоверяющий личность:
Серия
Место рождения
Паспорт гражданина Российской Федерации
№
Иное
Выдан:
Дата выдачи
/
/
г.
Срок действия
3.2.1. Для иностранных граждан и лиц без гражданства:
Миграционная карта: серия
/
г. Код подразделения
/
№
Срок пребывания по дату
-
/
г.
/
Документ, подтверждающий право на пребывание (проживание) на территории Российской Федерации:
Вид на жительство
Серия
Разрешение на временное пребывание
№
Виза
Иное
Выдан:
Дата выдачи
/
г.
/
Срок действия
/
/
3.3. Место жительства:
Адрес постоянной регистрации: Индекс
Регион (область), район
Город (населенный пункт)
Улица
Дом
Корпус/строение
Квартира/комната
Адрес фактического места жительства: Индекс
Город (населенный пункт)
Регион (область), район
Улица
Дом
Корпус/строение
Квартира/комната
3.4. Контактная информация:
Телефон по месту регистрации: +7 - (
)-
-
Мобильный телефон1: +7 - (
)-
-
Телефон по месту жительства:
)-
-
Рабочий телефон:
)-
-
+7 - (
+7 - (
Место работы:
Личный e-mail1:
4. Прошу выпустить дополнительную банковскую Карту к Счету №
Срочное изготовление:
Тип карты:
Да
Нет
Maestro
MasterCard Standard
MasterCard Gold
Visa Electron
Visa Classic
Visa Gold
MasterCard Platinum
MasterCard Unembossed
Имя и фамилия печатными буквами в латинской транскрипции
(как указано в заграничном паспорте, если имеется)
(не более 19 символов, включая пробелы)
Кодовое слово на русском языке печатными буквами для идентификации личности по телефону
(не менее 6 и не более 11 символов)
Наименование подразделения ПАО БАНК "ЮГРА", в котором будет выдаваться Карта 2:
Сумма дневного лимита по операциям по карте:
* указать сумму дневного лимита по операциям
Согласно Тарифам
Ограничена*
Дата
1
/
/
Без ограничений
(
сумма цифрами
сумма прописью
г.
Подпись Клиента
Ф.И.О.
Поле, обязательное для заполнения (информация предоставляется ПАО БАНК "ЮГРА" в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.06.2011 №161-ФЗ "О национальной платежной системе")
2
В случае, если Клиент не указывает наименование обособленного или внутреннего подразделения Банка, в которое необходимо отправить Карту, то она будет направлена в подразделение, которым была принята
настоящая Анкета
Доверенность
Настоящим уполномочиваю Держателя дополнительной карты, указанного в настоящей Анкете, распоряжаться Карточным счетом (далее - Счет), указанным в п.4
настоящей Анкеты, в течение ___________________ и разрешаю ему(ей) выполнять следующие действия и операции по Счету:
- получение Дополнительной карты и ПИН-кода к ней;
- распоряжение Счетом при помощи Дополнительной карты;
- подача в банк заявлений, касающихся Дополнительной карты и операций по ней;
- получать сведения об операциях по Дополнительной карте, путем получения SMS-сообщений.
Дата
/
/
г.
Подпись Клиента
Ф.И.О.
Служебные отметки ПАО БАНК "ЮГРА"
Анкета принята, идентификация Клиента и Держателя дополнительной карты проведена, подписи верны.
Ответственный работник Банка
Наименование структурного подразделения
Дата
/
/
Подпись
Ф.И.О.
г.
Декларация Держателя дополнительной карты
Информация, предоставляемая ПАО БАНК «ЮГРА» в соответствии с требованиями Федерального закона от 07.08.2001 № 115-ФЗ «О противодействии
легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путем, и финансированию терроризма»:
Я и (или) мои родственники □ являюсь (являемся) □ не являюсь (не являемся) иностранным(-и) публичным(-и) должностным(-и) лицом (лицами)
(«иностранное публичное должностное лицо» - любое назначаемое или избираемое лицо, занимающее какую-либо должность в законодательном,
исполнительном, административном или судебном органе государства, и любое лицо, выполняющее какую-либо публичную функцию государства, в том числе,
для публичного ведомства или государственного предприятия)
Я и (или) мои родственники □ являюсь (являемся) □ не являюсь (не являемся) должностным лицом публичных международных организаций, а также лицом,
замещающим (занимающим) государственные должности Российской Федерации, должности членов Совета директоров Центрального банка Российской
Федерации, должности федеральной государственной службы, назначение на которые и освобождение от которых осуществляются Президентом Российской
Федерации или Правительством Российской Федерации, должности в Центральном банке Российской Федерации, государственных корпорациях и иных
организациях, созданных Российской Федерацией на основании федеральных законов, включенные в перечни должностей, определяемые Президентом
Российской Федерации (статус сохраняется в течение 1 (одного) года после отставки).
Если указывается положительный ответ, необходимо указать должность _______________________ и (или) степень родства __________________.
Я и (или) мои родственники □ осуществляю (осуществляем) □ не осуществляю (не осуществляем) операции с денежными средствами и иным имуществом от
имени указанных лиц.
Настоящим подтверждаю, что при осуществлении данной операции действую в своем интересе и к своей выгоде, являюсь единственным выгодоприобретателем
по данной карте. Иные бенефициары отсутствуют.
Информация, предоставляемая ПАО БАНК «ЮГРА» в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных
данных»:
Я даю свое согласие на обработку ПАО БАНК «ЮГРА» (далее также – Банк) (включая получение от меня и (или) от любых третьих лиц, с учетом требований
действующего законодательства Российской Федерации) моих персональных и биометрических персональных данных, содержащихся в Анкете: фамилии, имени,
отчества, года, месяца, даты и места рождения, реквизитов паспорта или иного удостоверения личности, адреса регистрации по месту жительства, адреса
регистрации по месту пребывания (фактического места жительства), номеров личных телефонов, контактной информации, информации об идентификационном
номере налогоплательщика, биометрических персональных данных (фотографии и ее копии), а также любой иной информации, относящейся к моей личности,
доступной либо известной в любой конкретный момент времени Банку, и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в своем интересе.
Согласие дается мною для целей заключения с Банком любых договоров и иных соглашений, их дальнейшего исполнения, установления моей личности, принятия
Банком решений или совершения им иных действий, порождающих юридические последствия.
Настоящим □ даю согласие □ не даю согласие на обработку Банком и иными привлеченными Банком лицами моих персональных данных в целях предоставления
мне информации о банковских продуктах и услугах, рекламных акциях, маркетинговых исследованиях. Я уведомлен(-а), что отказ от получения информационных
сообщений о банковских продуктах и услугах, рекламных акциях, маркетинговых исследованиях может быть передан Банку в любое время путем его
представления в Банк в письменной форме. Настоящим поручаю Банку прекратить направление мне указанных информационных сообщений незамедлительно
после получения Банком такого отказа.
Согласие на обработку персональных и биометрических персональных данных предоставляется для осуществления действий в отношении моих персональных и
биометрических персональных данных, которые необходимы для достижения указанных выше целей, включая, без ограничения: сбор, запись, систематизацию,
накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ) обезличивание,
блокирование, удаление, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных.
Мне известно, что обработка персональных данных осуществляется Банком на бумажных и электронных носителях с использованием средств автоматизации.
Настоящим я признаю и подтверждаю, что в случае необходимости предоставления персональных и биометрических персональных данных для достижения
указанных выше целей третьему лицу (в том числе некредитной и небанковской организации), а равно как при привлечении третьих лиц к оказанию услуг в
указанных целях, передачи Банком принадлежащих ему функций и полномочий иному лицу, Банк вправе в необходимом объеме раскрывать для совершения
вышеуказанных действий информацию обо мне лично (включая мои персональные и биометрические персональные данные) таким третьим лицам, их агентам и
иным уполномоченным ими лицам, а также предоставлять таким лицам соответствующие документы, содержащие такую информацию. Также настоящим
признаю и подтверждаю, что согласие на обработку персональных и биометрических персональных данных считается данным мною любым третьим лицам,
указанным выше, с учетом соответствующих изменений, и любые такие третьи лица имеют право на обработку персональных данных на основании настоящего
согласия.
Настоящим я признаю, что Банк имеет право проверить достоверность представленных мною персональных данных и биометрических персональных, в том
числе, с использованием услуг других операторов, а также использовать информацию о неисполнении и (или) ненадлежащем исполнении договорных
обязательств при рассмотрении вопросов о предоставлении других услуг (совершения операций и т.д.) и заключении новых договоров.
Согласие на обработку персональных и биометрических персональных данных действует в течение:
- 1 (одного) года с момента передачи данных, указанных в Анкете, в случае отказа от получения мной Карты до момента ее выдачи Банком;
- 5 (пяти) лет во всех иных случаях, но не менее срока действия Карты и не менее установленных Банком сроков хранения документов, содержащих персональные
и биометрические персональные данные.
Дата
/
/
г.
Подпись Держателя карты
Ф.И.О.