РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
реклама
УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ «БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» УДК 617.586-002.4-005.4-07-089 ИГНАТОВИЧ Игорь Николаевич РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ НЕЙРОИШЕМИЧЕСКОЙ ФОРМЫ СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ Автореферат диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.17 – хирургия Минск 2014 1 Работа выполнена в медицинский университет» УО «Белорусский государственный Научный консультант: Кондратенко Геннадий Георгиевич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий 1-й кафедрой хирургических болезней УО «Белорусский государственный медицинский университет» Официальные оппоненты: Прохоров Александр Викторович, доктор медицинских наук, профессор, лауреат Государственной премии Республики Беларусь, заведующий кафедрой онкологии УО «Белорусский государственный медицинский университет» Янушко Вячеслав Алексеевич, доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по кардиохирургической помощи ГУ «Республиканский научно-практический центр «Кардиология»» Дубровщик Ольга Ильинична, доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры общей хирургии УО «Гродненский государственный медицинский университет» Оппонирующая организация: ГУО «Белорусская медицинская последипломного образования» академия Защита состоится 3 июня 2014 г. в 13.00 часов на заседании совета по защите диссертаций Д 03.18.05 при УО «Белорусский государственный медицинский университет» по адресу: 220116, г. Минск, пр-т Дзержинского, 83, bsmu@bsmu.by. Телефон ученого секретаря: +375172725598. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке УО «Белорусский государственный медицинский университет». Автореферат разослан «____» ____________ 2014 г. Ученый секретарь совета по защите диссертаций, доктор медицинских наук А.С. Ластовка 2 ВВЕДЕНИЕ Сахарный диабет (СД) является актуальной проблемой современной медицины. От 20% до 40% ресурсов здравоохранения стран мира расходуются на лечение сахарного диабета и связанного с ним синдрома диабетической стопы (СДС) [Дедов И.И., 2006; Veves A., 2006; Ricco J.-B., 2011]. Ежегодно количество пациентов с язвенно-некротическими поражениями стоп вследствие полинейропатии увеличивается на 7–10%, а при сочетании полинейропатии и облитерирующих заболеваний периферических артерий – на 25–30% [Дибиров М.Д., 2009; Romiti M., 2008; Ricco J.-B., 2011]. Нейроишемическая форма синдрома диабетической стопы (НИФ СДС), связанная с поражением артерий и нервных стволов, протекает наиболее тяжело и ведет к высокой ампутации конечности [Дибиров М.Д., 2009; Boulton A.J.M., 2006]. Диабетическая полинейропатия маскирует и отягощает клинические проявления ишемии конечности, что усложняет диагностику и ухудшает результаты лечения таких пациентов [Boulton A. J. M., 2006; Romiti M., 2008]. Несмотря на уже имеющиеся сведения об эффективности реваскуляризации при лечении НИФ СДС, в широкой клинической практике отсутствуют общепринятые схемы ее применения в зависимости от характера поражения стопы. В современном здравоохранении не определены очередность и сроки выполнения того или иного этапа хирургического лечения, направленного на улучшение артериального притока к тканям стопы, обработку измененных ее фрагментов и формирование опороспособной стопы или культи стопы. В настоящее время остается не разработанной система мер ранней диагностики НИФ СДС, не установлены стандарты комплексной медикаментозной терапии. Настоящее исследование направлено на выявление новых особенностей и закономерностей течения патологии стопы у пациентов с сахарным диабетом. На основании этого будет создана более совершенная система ранней диагностики и эффективного оказания помощи пациентам с НИФ СДС. Это система будет основываться на новых возможностях комплексного многопрофильного подхода к диагностике и лечению. Уменьшение количества высоких ампутаций будет способствовать улучшению качества жизни пациентов, снижению социальных потерь вследствие нетрудоспособности и выплат по инвалидности, уменьшению экономических затрат на лечение и реабилитацию. 3 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Связь с крупными научными программами, темами Диссертационное исследование является частью комплексной научно-исследовательской работы 1-й кафедры хирургических болезней УО «Белорусский государственный медицинский университет» (УО «БГМУ») по теме «Разработка новых методов диагностики и хирургического лечения заболеваний и повреждений мягких тканей, органов грудной клетки и брюшной полости» № госрегистрации 2009414 (ГУ «БелИСА») от 12.03.2009 г. Диссертационное исследование проводилось в рамках темы «Разработать и внедрить в клиническую практику технологии комплексного патогенетического лечения синдрома диабетической стопы» ГНТП «Лечебные и диагностические технологии» (подпрограммы «Хирургия») № госрегистрации 20092522 (ГУ «БелИСА»), а также темы «Разработать и внедрить в практику здравоохранения систему новых медицинских технологий для диагностики и лечения пациентов с синдромом диабетической стопы» ГНТП «Новые технологии диагностики и лечения» (подпрограмма «Хирургия») № госрегистрации 20113575 (ГУ «БелИСА»). Цель исследования: улучшить результаты лечения пациентов с нейроишемической формой синдрома диабетической стопы путем разработки и внедрения способов ранней диагностики и рациональной хирургической тактики с использованием современных средств и технологий реваскуляризации нижней конечности. Задачи исследования: 1. На основании патоморфологических, рентген-контрастных и секционных исследований установить оптимальные хирургические подходы к лечению пациентов с НИФ СДС и способы реваскуляризации нижней конечности. 2. Создать способ объективной оценки дистального артериального кровотока, повышающий качество диагностики НИФ СДС, на основании допплерографического исследования. 3. Определить условия и разработать новый комплексный метод ранней диагностики НИФ СДС на основании предложенного способа оценки дистального артериального кровотока и определения ранее не исследованных факторов, влияющих на развитие нейроишемических поражений стопы. 4. Разработать показания к реваскуляризации нижней конечности при НИФ СДС, направленные на купирование критической ишемии до 4 развития выраженных язвенно-некротических изменений тканей стопы, угрожающих высокой ампутацией конечности. 5. Выявить новые возможности повышения эффективности комплексного медикаментозного лечения пациентов с НИФ СДС при отсутствии условий для реваскуляризации, оценить результаты его применения и внедрить в клиническую практику. 6. Разработать, оценить результаты и внедрить в здравоохранение страны высокоэффективную систему оказания хирургической помощи пациентам с НИФ СДС. Объект и предмет исследования Объект исследования: 611 пациентов с НИФ СДС, 60 пациентов с нейропатической формой СДС, 28 пациентов с СД без признаков СДС, проходивших лечение в Центре «Диабетическая стопа» г. Минска и отделении эндокринологии УЗ «10-я городская клиническая больница» в 2005–2012 гг. Предмет исследования: клинические, рентген-ангиографические, инструментальные, лабораторные, патоморфологические характеристики указанных пациентов; ближайшие и отдаленные результаты традиционных подходов и разработанной новой системы ранней диагностики и комплексного лечения пациентов с НИФ СДС. Положения, выносимые на защиту: 1. Патоморфологические изменения артерий и нервных стволов при НИФ СДС, ведущие к высокой ампутации нижней конечности, являются характерными для критической ишемии нижней конечности, что позволяет отнести эту патологию к проблеме ангиологии и ангиохирургии. 2. Комплексная оценка результатов компрессионной пробы при проведении допплерографии артерий ног, учет уровней гормона дегидроэпиандростерона-сульфата, 25-ОН-холекальциферола, интерлейкина-1, интерлейкина-6, С-реактивного белка позволяют проводить раннюю (до развития выраженных язвенно-некротических поражений стопы) диагностику НИФ СДС и своевременно планировать тактику реваскуляризации нижней конечности. 3. Основным условием эффективности лечения пациентов с НИФ СДС является применение прямой реваскуляризации нижней конечности с использованием хирургических, эндоваскулярных и гибридных ангиореконструкций. Учет ангиосомности является желательным, но не обязательным условием эффективности реваскуляризации, если в результате этого получено заполнение артериальных дуг стопы, в том числе и через коллатерали. 5 4. Реваскуляризация при НИФ СДС, выполненная при минимальном поражении стопы (Wagner 0-1), позволяет достоверно чаще избежать высокой ампутации нижней конечности, чем реваскуляризация при выраженном язвенно-некротическом поражении стопы (Wagner 2-4) (р=0,03). При отсутствии условий для реваскуляризации не выявлено достоверных различий в количестве высоких ампутаций нижней конечности у пациентов с минимальным поражением стопы (Wagner 0-1) и у пациентов с выраженным язвенно-некротическим поражением стопы (Wagner 2-4) (р=0,164). 5. Применение энергопротекторных средств медикаментозной терапии пациентов с НИФ СДС, у которых отсутствуют условия для проведения реваскуляризации нижней конечности, улучшает результаты лечения и экономически обоснованно. 6. Применение разработанной системы диагностики и лечения пациентов с НИФ СДС позволяет купировать явления критической ишемии, обеспечивает достоверное уменьшение в отдаленном (до 3 лет) периоде летальности с 59,1% до 18,8% (р<0,001) и количества высоких ампутаций нижней конечности с 67,1% до 28,2% (р<0,001). Личный вклад соискателя Диссертационная работа выполнена на базе 1-й кафедры хирургических болезней БГМУ. Автором при содействии научного консультанта сформулированы цель и задачи исследования, определены пути их достижения, разработан дизайн исследования. Соискатель лично провел патентно-информационный поиск. Соискатель лично проводил осмотр пациентов и определял тактику обследования и лечения (личный вклад соискателя – 95%). Автор участвовал в реваскуляризирующих операциях, выполнял и консультировал резекционные вмешательства на стопе и этапные некрэктомии, контролировал лечение пациентов в послеоперационном периоде (личный вклад соискателя – 90%). Соискателем изучены все результаты рентген-контрастных методов визуализации артерий пациентов исследуемой группы, оценены все результаты допплерографического исследования артерий нижних конечностей (личный вклад соискателя – 95%). Автором проведено дуплексное исследование артерий нижней конечности до операции и в послеоперационном периоде для оценки результата реваскуляризации у 15% пациентов. Соискатель самостоятельно изучил и проанализировал истории болезней и протоколы операций, отдаленные результаты лечения пациентов с НИФ СДС, проходивших лечение в Центре «Диабетическая стопа» г. Минска. Систематизация и обобщение материалов проведенного исследования, их анализ с созданием базы данных в программе SPSS 20, 6 статистическая обработка полученных данных, написание глав диссертации, подготовка иллюстраций и практических рекомендаций осуществлялись автором самостоятельно (личный вклад соискателя – 95%). Формулировка основных положений, выносимых на защиту, и заключительных выводов проводилась совместно с научным консультантом (личный вклад соискателя – 90 %). Основные научные данные, представленные в диссертации, получены автором лично и изложены в научных работах. Разработанные подходы к реваскуляризации и резекционным вмешательствам на стопе, их очередность и последовательность изложены в монографии [1], в статьях [2, 3, 6, 12, 14, 15, 16], в материалах конференций и тезисах докладов [24, 25, 27, 28, 29, 31, 32, 33, 35, 36, 38, 39], в патентах [47, 48], в инструкции по клиническому применению метода [44], в клиническом протоколе диагностики и лечения [46], в отчете о НИР [50], в учебно-методических пособиях [51, 52]: вклад диссертанта – 80%. Разработанные подходы к ранней диагностике НИФ СДС представлены в монографии [1], в статьях [4, 5, 13, 17, 18, 20, 21, 22], в материалах конференций и тезисах докладов [34, 40, 41], в заявке на изобретение [49], в инструкции по клиническому применению метода [45], в учебно-методических пособиях [51, 52]: вклад соискателя – 80%. Анализ и оценка основных результатов применения разработанных подходов к лечению отражены в монографии [1], в статьях [7, 8, 9, 10, 11, 18, 19], в материалах конференций и тезисах докладов [23, 26, 30, 37, 42, 43], в учебно-методических пособиях [51, 52]: вклад диссертанта – 90%. В работах, написанных с соавторами, соискателю принадлежат анализ данных клинических и инструментальных методов обследования, результатов лечения и трактовка выводов (вклад диссертанта – 95%). Основные научные результаты диссертации внедрены в клиническую работу УЗ «10-я городская клиническая больница г. Минска», УЗ «Минская областная клиническая больница», УЗ «Могилевская областная больница», УЗ «Брестская областная больница», УЗ «Гродненская областная клиническая больница», УЗ «Минский городской эндокринологический диспансер», в учебный процесс 1-й кафедры хирургических болезней УО «Белорусский государственный медицинский университет». Апробация результатов диссертации Материалы, полученные при работе над диссертацией, представлены на: IV Международном симпозиуме «Белорусско-польские дни хирургии» 4–6.06.2009, г. Гродно; Республиканской научно-практической конференции «Современные технологии в диагностике и лечении 7 синдрома диабетической стопы» 27.11.2009, г. Минск; научнопрактической конференции «Современные технологии в диагностике и лечении синдрома диабетической стопы» 21.01.2010, г. Витебск; секции «Хирургические болезни № 1» Дней науки БГМУ 28.01.2010, г. Минск; Республиканской научно-практической конференция «Актуальные проблемы медицины» 23–24.02.2010, г. Гомель; заседании областного общества эндокринологов 13.05.2010, г. Гомель; Республиканской научно-практической конференции «Гнойно-некротические осложнения хронической артериальной недостаточности» 1.10.2010, г. Гродно; 14-м съезде хирургов Республики Беларусь 11–12.11.2010 г. Витебск; Всероссийском форуме «Пироговская хирургическая неделя» 24–28.11.2010, г. Санкт-Петербург; научной сессии УО БГМУ, секция «Хирургические болезни № 1» 27.01.2011, г. Минск; Республиканской научно-практической конференции «Современные технологии лечения критической ишемии нижних конечностей» 3.06.2011, г. Минск; научной конференции, посвященной 90-летию Белорусского государственного медицинского университета, 27.10.2011, г. Минск; Республиканской конференции сосудистых хирургов и эндокринологов с международным участием «Возможности интервенционного лечения пациентов с критической ишемией нижних конечностей на фоне сахарного диабета», 24.02.2012, г. Минск; заседании общества хирургов г. Минска и Минской области 15.03.2012; 23-й Международной конференции «Актуальные вопросы сосудистой хирургии» 29.06–1.07.2012, г. Санкт-Петербург; 26-м Пленуме Ассоциации хирургов Республики Беларусь 27–28.09.2012, г. Бобруйск; научной сессии УО БГМУ, секции «Хирургические болезни № 1» 29.01.2013, г. Минск; областной хирургической конференции «Современные методы лечения ран различной этиологии» 24.05.2013, г. Могилев. Опубликованность результатов диссертации По теме диссертации опубликовано 52 научные работы. Из них: монография – 1 (19 авторских листов), статей в научных журналах – 21, в том числе в зарубежных научных журналах – 4 (1,6 авторского листа), статей в рецензируемых научных журналах, соответствующих требованиям пункта 18 «Положения о присуждении ученых степеней и присвоения ученых званий в Республике Беларусь» – 21 (8,4 авторских листов), статей в рецензируемых сборниках научных работ и тезисов докладов на конференциях и съездах – 21 (6,1 авторских листов), учебнометодических пособий – 2 (3,9 авторских листа). Документы, утвержденные Министерством здравоохранения Республики Беларусь: Клинический протокол диагностики и хирургического лечения – 1 (0,54 авторского листа), инструкции по применению метода – 2 (0,34 авторского листа). 8 В целом опубликованность составила 38,28 авторских листа. Подано 5 заявок на изобретение, получено 2 патента, 3 уведомления о положительном результате предварительной экспертизы по заявке на выдачу патента на изобретение. Подготовлен 1 Отчет о НИР. Структура и объем диссертации Диссертационное исследование изложено на 203 страницах текста компьютерного набора и состоит из введения, общей характеристики работы, 9 глав, заключения, списка использованных литературных источников, приложений. Диссертация содержит 27 таблиц на 15,5 страницах, 59 рисунков на 33,5 страницах. Библиографический список (20 страниц) включает 53 работы русскоязычных авторов и 150 работ зарубежных авторов, опубликованных на английском языке, и 52 авторские научные работы. Приложения занимают 18 страниц и включают 1 клинический протокол диагностики и лечения, 2 инструкции по применению, 8 актов о внедрении результатов диссертационного исследования в практику здравоохранения, 2 патента на изобретение. Автор выражает искреннюю благодарность за консультативную помощь при планировании и оформлении диссертационного исследования заведующему 1-й кафедрой хирургических болезней БГМУ, доктору медицинских наук, профессору Г.Г. Кондратенко. Автор выражает сердечную благодарность заведующей лабораторией клинической морфологии РНПЦ травматологии и ортопедии, д.м.н., профессору Л.А. Пашкевич и ведущему научному сотруднику, к.м.н. Т.М. Мохамади за консультативную помощь в трактовке результатов патоморфологических исследований. Автор сердечно благодарен заведующему отделением хирургии сосудов УЗ «Минская областная клиническая больница» С.Н. Корниевичу и заведующему ангиографическим кабинетом УЗ «10-я городская клиническая больница» Г.А. Сергееву за совместную работу по выполнению реваскуляризирующих операций. Автор благодарен преподавателю кафедры эпидемиологии БГМУ Ю.В. Добровольской за консультативную помощь в статистической обработке полученных данных. ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ Материал и методы исследования Морфологические исследования Произведено изучение удаленных при оперативном вмешательстве фрагментов тканей нижних конечностей пациентов с НИФ СДС (n=97). Фрагменты мягких тканей фиксировали в 10% нейтральном 9 формалиновом буфере, костные препараты декальцинировали в растворе муравьиной кислоты. Обезжиривание проводили в спиртах возрастающей концентрации, заливали в парафиновые блоки. После заливки из парафиновых блоков создавались гистологические срезы толщиной 4 мкм, которые окрашивались гематоксилином и эозином. Применялись гистохимические окраски для периферических нервов (окраска на миелин по методу Клювер–Барерра и серебрение по Футу, Гросс–Бильшовскому) и для сосудов (по методу Ван Гизона и MSB). Клинические исследования Проспективное исследование (2008–2013 гг.) включает 276 пациентов с НИФ СДС, которым проведена визуализация артерий с применением рентген-контрастной ангиографии (РКА) и/или компьютерной томографии-ангиографии (КТА); 155 пациентов с НИФ СДС, которым РКА и/или КТА, реваскуляризация не выполнялись; 60 пациентов с нейропатической формой СДС и 28 пациентов с СД без язвеннонекротических поражений стоп. Ретроспективное исследование (2005–2006 гг.) летальности после высоких ампутаций нижних конечностей, выполненных пациентам с СДС, включает 70 пациентов. Ретроспективное исследование (2007 г.) результатов только медикаментозного (без реваскуляризации) лечения включает 110 пациентов с НИФ СДС. Диагноз устанавливался на основании комплексного обследования, включающего физикальные, лабораторные и инструментальные методы диагностики. Проводилось определение количества эритроцитов, уровней гемоглобина, гематокрита, глюкозы крови, гликированного гемоглобина или фруктозамина, креатинина, холестерина, триглицеридов, фибриногена; дегидроэпиандростерона-сульфата, 25-ОН-холекальциферола, интерлейкина-1, интерлейкина-6, фактора некроза опухолей, С-реактивного белка, фактора роста эндотелия сосудов; определение лодыжечноплечевого индекса; дуплексное ангиосканирование артерий ног; проведение компрессионной пробы при допплерографии артерий ног; рентген-контрастная ангиография и/или компьютерная томографияангиография. Согласно разработанной нами концепции, НИФ СДС по своей сущности представляет критическую ишемию нижней конечности на фоне диабетической полинейропатии. Клиническими проявлениями НИФ СДС являются боли в покое и/или акральные язвенно-некротические дефекты стопы, гангрена пальца (пальцев), язвенно-некротические дефекты межпальцевых промежутков, протекающие на фоне нарушения чувствительности стопы в связи с диабетической полинейропатией. 10 Указанные процессы часто осложняются флегмоной стопы, а выраженность болевого синдрома может варьировать от минимальной (полное отсутствие боли) до изнуряющей, нестерпимой боли. Вместе с тем необходимо отметить, что не все язвенно-некротические поражения стопы при СДС связаны с критической ишемией нижней конечности и не все окклюзионно-стенотические поражения артерий ног ведут к развитию критической ишемии. Поэтому существует необходимость целенаправленного и тщательного отбора пациентов, нуждающихся в улучшении артериального притока, особенно на ранних стадиях развития этой патологии. Оценка результатов лечения пациентов с НИФ СДС. Пациенты группы контроля и группы сравнения обследованы в срок от 1 года до 3 лет. В ходе опроса/обследования определялись следующие показатели: 1) наличие болей в покое; 2) наличие язвенно-некротических поражений стоп; 3) выполнялась или нет высокая ампутация после выписки из стационара. Определялось количество летальных исходов, количество сохраненных нижних конечностей, качество жизни наблюдаемых пациентов по опроснику Rutherford. Статистическая обработка результатов исследований проводилась с использованием статистических пакетов SPSS 20.0, SigmaPlot 12.0 и MedCalc. Анализ категориальных переменных проводился при помощи таблиц сопряженности 2*2 и определения точного критерия Фишера и Хи-квадрата. Для анализа количественных переменных использовался критерий U Манна–Уитни. Достоверными считались различия при p<0,05. Результаты морфологических исследований Полинейропатия при НИФ СДС проявлялась в виде полиневритов в комбинации с поражением мелких интраневральных сосудов. Морфологически она характеризовалась повреждением шванновских оболочек, разрушением миелина вплоть до тотальной демиелинизации, пролиферацией леммоцитов и фибробластов, круглоклеточными воспалительными инфильтратами, повреждением аксонов с выпадением нервных волокон, склерогиалинозом стенки пери- и интраневральных артериол, тромбообразованием в просвете артериальных сосудов, эндо- и периневральным отеком. При микроскопическом исследовании обнаруживались разной степени выраженности и распространенности атеросклеротические поражения стенок артерий как сегментарного, так и циркулярного характера. Одним из признаков СДС являлось обызвествление средней оболочки артерий нижних конечностей. Отмечено, что воспалительный 11 инфильтрат из ксантомных клеток, лимфоцитов и плазматических клеток обнаруживался во всех слоях сосудистой стенки и представлялся как один из основных компонентов поражения артерий при НИФ СДС. При этом выявлено хроническое неспецифическое продуктивное воспаление с лимфоцитами, плазматическими клетками и макрофагами (рисунок 1). А Б Окраска гематоксилином и эозином. Увеличение: А – ×200; Б – ×100. Рисунок 1 – Воспаление артериальной стенки Костные балки имели неправильную гистоархитектонику, выраженные признаки дистрофических, некробиотических и поротических изменений. Дистрофические и некробиотические изменения костной ткани характеризовались бледным, неравномерным окрашиванием костных балок при окраске гематоксилином и эозином, уменьшением количества остеобластов и остеоцитов, «пустыми» лакунами остеоцитов, замещением жировой тканью миелоидного костного мозга в межбалочных пространствах. Таким образом, дегенеративные изменения периферических нервов и кальциноз артерий при НИФ СДС, позволяют обоснованно исключить из клинической практики вмешательства на симпатической нервной системе (поясничную симпатэктомию). Дистрофические и некробиотические изменения, замещение жировой тканью миелоидного костного мозга обосновывают отказ от применения при НИФ СДС такого метода непрямой реваскуляризации, как остеотрепанация с целью стимуляции роста артерий из кости в окружающие ткани. Выявленное хроническое неспецифическое воспаление артериальной стенки может вести к повышению уровня провоспалительных цитокинов и СРБ даже при отсутствии язвенно-некротических поражений стопы. 12 Результаты клинических исследований Особенности поражения артерий у пациентов с НИФ СДС Для выявления особенностей окклюзионно-стенотического поражения артерий нижних конечностей проведен анализ ангиографических исследований пациентов с НИФ СДС (n=106). Визуализация артерий в 82 случаях (77,4%) проводилась с применением рентген-контрастной ангиографии (РКА), в 16 случаях (15,1%) – компьютерной томографииангиографии (КТА) и в 8 случаях (7,5%) использовали сочетание обоих методов (вначале КТА, затем при наличии условий для эндоваскулярной ангиопластики – РКА и интервенционное вмешательство). Гемодинамически значимое поражение берцовых артерий являлось характерной чертой НИФ СДС. По мере прогрессирования выраженности атеросклеротического поражения ПБА от ангиографической характеристики «проходима» до характеристики «критический стеноз» отмечено уменьшение возможностей для эндоваскулярного увеличения просвета берцовых артерий. Выявлено, что нейроишемические язвеннонекротические поражения правой стопы развиваются при меньшем значении балла по шкале Ruterford (медиана (Me)=6,5; 25-й и 75-й квартили (IQR) 5,0–8,0), т. е. при лучшем состоянии берцовых артерий, в сравнении с левой конечностью (Me=7,0; IQR 5,0–8,0) (р=0,02). В исследуемой группе, как и в популяции в целом, преобладали пациенты-правши, у которых функциональная нагрузка и связанная с ней травматизация в большей степени ложилась на правую ногу. Это свидетельствует о связи нейроишемических поражений с энергетическим дефицитом тканей, что обуславливает необходимость применения энергопротекторных лекарственных средств для лечения пациентов с НИФ СДС. Не было отмечено достоверной связи характера поражения берцовых артерий с выраженностью нейроишемических язвеннонекротических поражений стопы по Wagner (р>0,05). При выполнении секционных исследований ампутированных нижних конечностей (n=15) установлено, что в 80% случаев при переходе на стопу проходимой являлась хотя бы одна берцовая артерия, через которую могли заполняться артериальные дуги стопы, что расширило возможности дистального шунтирования при НИФ СДС. Результаты консервативного лечения без реваскуляризации Проведен анализ влияния различных видов медикаментозного консервативного лечения, проведенных наряду с хирургическими вмешательствами на нижней конечности (без реваскуляризации), на количество высоких ампутаций конечности и летальность. Пациенты группы контроля (n=110) проходили лечение в 2007 году 13 (ретроспективное исследование). Им проводилось стандартное для того времени консервативное лечение (вазоактивная терапия). Пациенты группы сравнения (n=77) проходили лечение в 2009 году, после проведения РКА у них не выявлено условий для реваскуляризации. Для лечения этих пациентов применена новая схема консервативного лечения с применением энергопротектора меглюмина натрия сукцината 400 мл внутривенно капельно в течение 10 дней (патент № 16061 Республики Беларусь). Анализируемые параметры указанных групп пациентов представлены в таблице 1. Таблица 1 – Анализируемые параметры пациентов групп контроля и сравнения Группа контроля Группа сравнения, 2007 г. 2009 г. Возраст: min/ max/ Me / IQR 39 /85/ 66/58-73 42/82/71/62,5-74 Количество пациентов/из них мужчин 110/57 77/48 Сторона поражения правая/левая 62/48 47/30 Характер поражения стопы Wagner 0-1 (n/%) 24/21,8 18/23,4 Wagner 2-4 (n/%) 86/78,2 59/76,6 Анализируемый параметр р 0,023 0,179 0,550 0,859 Сравниваемые группы пациентов различались только по возрасту и не имели достоверных различий по другим признакам. Результаты лечения указанных групп пациентов представлены в таблице 2. Таблица 2 – Результаты лечения пациентов групп контроля и сравнения за период наблюдения 1,5 года Анализируемый параметр Количество летальных исходов, n/% Количество высоких ампутаций ног, n/% Количество пациентов, сохранивших обе ноги, из них: имеют язвенно-некротические поражения стоп, n/% отмечают боли в покое, n/% Группа контроля Группа р 2007 г. сравнения, 2009 г. 44/40,0 12/15,6 0,001 52/47,3 36/46,8 1,0 44 29 19/43,2 11/37,9 0,808 32/72,7 17/58,6 0,309 При анализе результатов лечения установлено, что консервативное лечение в изолированном варианте, без реваскуляризации, не обеспечивало достоверного уменьшения количества высоких ампутаций у пациентов с НИФ СДС. При отсутствии условий для реваскуляризации сравнение результатов лечения пациентов с НИФ СДС, получавших 14 энергопротектор меглюмина натрия сукцинат или алпростадил, не выявило достоверных различий в количестве сохраненных от ампутации конечностей (р=0,833). Вместе с тем, применение энергопротектора для лечения пациентов с НИФ СДС экономически менее затратно. При ретроспективном исследовании (2005–2006 гг.) летальности после высоких ампутаций нижних конечностей, выполненных пациентам с СДС (n=70), установлено, что в течение первых 3-х лет умирает 50% пациентов. Разработка способов ранней диагностики НИФ СДС 1. Критерии оценки артериального кровотока нижней конечности Проспективное исследование включало 83 пациента (43 мужчины). Возраст пациентов составлял от 27до 84 лет (Me=63 года, IQR 58–70 лет). Проведен анализ диагностической ценности определения лодыжечноплечевого индекса (ЛПИ) и исследования параметров допплерографических кривых при проведении компрессионной пробы для диагностики нарушения артериального кровотока нижней конечности у пациентов с СДС. Определение ЛПИ проводилось на аппарате Sonomed-325 как отношение сегментарного систолического артериального давления на голени к сегментарному систолическому артериальному давлению на плече. Разработана компрессионная проба, которая проводилась на том же на аппарате (рисунок 2, А). B A D E А C F Б Рисунок 2 – Компрессионная проба Суть метода состоит в определении максимальной объемной скорости кровотока до и после эластической компрессии (уведомление о положительном результате предварительной экспертизы по заявке на выдачу патента на изобретение а20110918 от 30.06.2011 Нац. цэнтра 15 iнтэлектуал. уласнасцi). Эластическую компрессию создавали пневматической манжетой на уровне средней трети голени под давлением 180–200 мм рт. ст. в течение 1 минуты до исчезновения допплеровского сигнала с артерии в нижней трети голени. На рисунке 2, Б представлены допплерографические кривые при проведении компрессионной пробы у пациента с критической ишемией конечности (вверху – до компрессии, внизу – после устранения компрессии). Для оценки результатов введен индекс компрессионной пробы (КПр), который рассчитывался как отношение максимальной объемной скорости кровотока после компрессии к максимальной объемной скорости кровотока до компрессии: CD/AB на рисунке 2, Б. Пороговым определено значение индекса равное 1. В качестве дополнительного критерия, повышающего диагностическую ценность метода, нами введен индекс отношения высота-ширина (ВыШи), который рассчитывался как отношение высоты (пик скорости пульсовой волны) к ширине (время подъема и спада скорости пульсовой волны) допплерографической кривой после компрессии: СD/EF на рисунке 2, Б. Пороговым значением индекса определено значение 1,6. Изучены группы пациентов, у которых: индекс КПр < 1 и индекс КПр ≥ 1; индекс ВыШи < 1,6 и индекс ВыШи ≥1,6. Клинические проявления поражения нижней конечности у конкретного пациента, входившего в исследуемую группу, относили к нейроишемической (с признаками критической ишемии) или нейропатической (без признаков критической ишемии) формам СДС на основании оценки клинических данных, физикального обследования, изучения ультразвуковой ангиографии, КТА и/или РКА. Оценка валидности диагностических критериев представлена в таблице 3. Таблица 3 – Чувствительность, специфичность, отношение правдоподобия положительного (PLR) и отрицательного (NLR) результатов анализируемых критериев Критерий ЛПИ (менее 0,8) Индекс ВыШи (менее 1,6) Индекс КПр (менее 1) Индексы КПр и ВыШи «совместный критерий» Чувствительность Специфичность % PLR % NLR % % (95% ДИ) (95% ДИ) (95% ДИ) (95% ДИ) 58,93 81,48 3,18 0,5 (45,88–70,83) (63,3–91,82) (1,40–7,23) (0,35–0,72) 91,1 74,1 3,51 0,12 (80,74–96,13) (55,32–86,83) (1,85–6,68) (0,05–0,28) 96,43 44,44 1,74 0,08 (87,88–99,02) (27,59–2,69) (1,23–2,44) (0,02–0,33) 87,5 (76,37–93,81) 85,19 (67,52–4,08) 16 5,91 0,15 (2,37–4,67) (0,07–0,29) Согласно полученным данным, специфичность пробы существенно повышалась наряду с отношением правдоподобия для положительного результата, если использовать факторы «индекс КПр» и «индекс ВыШи» совместно – 85,19% (95% ДИ, 67,52–94,08), однако при этом снижалась чувствительность до 87,5% (95% ДИ, 76,37–93,81). Оценка артериального кровотока нижней конечности для ранней диагностики НИФ СДС: 1) ЛПИ < 0,8 свидетельствует о нарушении артериального кровообращения нижней конечности. 2) При ЛПИ ≥ 0,8 для уточнения состояния артериального кровотока требуется проведение компрессионной пробы с определением индекса КПр и индекса ВыШи. Признаками нарушения артериального кровотока являются индекс КПр < 1 и индекс ВыШи < 1,6 («совместный критерий»). Высокая чувствительность и достаточная специфичность «совместного критерия» позволяют использовать его для ранней диагностики НИФ СДС и своевременной реваскуляризации конечности. 2. Взаимосвязь содержания 25-гидрокси-холекальциферола (25-ОН-Х), общего холестерина (ОХ) и триглицеридов (ТГ) сыворотки крови с развитием нейроишемических поражений стопы Проспективное исследование включало 60 пациентов, у которых проводилось определение уровней 25-ОН-Х, ОХ и ТГ в сыворотке крови. Для исследования взаимосвязи указанных факторов с характером течения СД выделены 2 группы пациентов. Группа 1 (n=32) – пациенты с НИФ СДС. Группа 2 (n=28) – пациенты с СД без клинически значимого поражения артерий нижней конечности. Анализом с применением критерия Фишера установлено, что достоверно более низкий уровень 25-ОН-Х отмечен в группе 1 (р<0,001), а достоверно более высокие уровни ОХ и ТГ отмечены в группе 2 (р<0,001). Оценка валидности диагностических критериев представлена в таблице 4. Таблица 4 – Чувствительность, специфичность, отношение правдоподобия положительного (PLR) и отрицательного (NLR) результатов анализируемых критериев Чувствительность % (95% ДИ) 25-ОН-Х менее 81,25 30 нмоль/л (63,55–92,75) ОХ более 31,25 5,2 ммоль/л (16,14–50,01) ТГ более 17,24 2,0 ммоль/л (5,91–35,79) Критерий Специфичность % (95% ДИ) 75,0 (55,12–89,26) 11,11 (2,48–29.19) 59,26 (38,81–77,59) 17 PLR % NLR % (95% ДИ) (95% ДИ) 3,25 0,25 (1,68–6,31) (0,12–0,53) 0,35 6,19 (0,21–0.60) (2,08–18,44) 0,42 1,40 (0,17–1,06) (0,98–1,99) Учитывая высокую чувствительность и специфичность, критерий «уровень 25-ОН-Холекальциферола менее 30 нмоль/л» можно считать маркером НИФ СДС, а исследование уровня 25-ОН-Х может быть использовано для прогнозирования риска развития поражения артерий и для ранней диагностики НИФ СДС (уведомление о положительном результате предварительной экспертизы по заявке на выдачу патента на изобретение a20130532 от 24.04.2013 Нац. цэнтра iнтэлектуал. уласнасцi). 3. Прогнозирование риска высокой ампутации нижней конечности вследствие нейроишемического поражения стопы на основании уровня гормона дегидроэпиандростерона-сульфата (ДГЭАС) сыворотки крови Проспективное исследование включало 114 пациентов. Все пациенты имели проявления диабетической полинейропатии 2–3 степени (тактильная чувствительность снижена или отсутствует) при исследовании микрофиламентом по методике Zigber–Carvile. Учитывая то обстоятельство, что естественное снижение уровня ДГЭА-C у женщин происходит менее интенсивно, исследуемая выборка пациентов была разделена по половому признаку. Группа мужчин включала 70 пациентов, группа женщин – 44 пациентки. Для исследования влияния уровня гормона ДГЭА-C в сыворотке крови пациента на характер проявления синдрома диабетической стопы выделены 2 подгруппы пациентов внутри каждой группы. Подгруппа 1 – пациенты с НИФ СДС, которым выполнены высокие ампутации конечностей. Подгруппа 2 – пациенты с СД без клинически значимого поражения артерий ног, которым высокие ампутации не выполнялись. Определен такой уровень ДГЭА-С, который достоверно чаще встречался среди пациентов той или иной подгруппы. Установлено, что уровень гормона ДГЭА-C в сыворотке крови пациентов с СДС связан с характером течения поражения стопы. Низкие уровни указанного гормона, а именно менее 110 мкмоль/л у мужчин и менее 60 мкмоль/л у женщин достоверно (р=0,03 у мужчин и р=0,02 у женщин) связаны с развитием нейроишемических поражений стопы, часто ведущих к высокой ампутации нижней конечности. Выявленная закономерность может быть использована для прогнозирования развития НИФ СДС и может рассматриваться как фактор риска высокой ампутации конечности при СДС (уведомление о положительном результате предварительной экспертизы по заявке на выдачу патента на изобретение а2011724 от 15.02. 2012 Нац. цэнтра iнтэлектуал. уласнасцi). 18 4. Связь провоспалительных цитокинов, С-реактивного белка с развитием нейроишемических поражений стопы Проспективное исследование включало 92 пациента. Проводилось определение уровней интерлейкина-1 (ИЛ-1), интерлейкина-6 (ИЛ-6), фактора некроза опухолей (ФНО), С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови. Для исследования связи уровней указанных субстанций на характер течения сахарного диабета выделены 2 группы пациентов. Группа 1 (n=67) – пациенты с НИФ СДС и группа 2 (n=25) – пациенты с СД без клинически значимого поражения артерий ног. Анализируемые параметры пациентов указанных групп представлены в таблице 5. Таблица 5 – Анализируемые параметры пациентов групп 1 и 2 Анализируемый Группа 1 параметр Количество пациентов/ 67/40 из них мужчин Возраст, лет: 33/81/64/59–70 min/max/Me/IQR ИЛ-1 альфа, пг/мл: 0,00/11,40/0,02/0,00–0,06 min/max/Me/IQR ИЛ-6, пг/мл: 0,00/211,2/7,20/5,90–20,00 min/max/Me/IQR ФНО, пг/мл: 0,00/22,60/3,5/1,70–6,00 min/max/Me/IQR СРБ, мкг/мл: 1,40/56,00/51,5/15,25–55,50 min/max/Me/IQR Группа 2 р 25/10 28/83/62/48–65 0,00/1,50/0,00/0,00–0,00 0,00/7,80/0,00/0,00–2,86 0.00/18,10/4,1/2,00–5,80 1,3/56,00/5,80/2,05–23,00 0,086 0,003 0,001 0,881 0,001 Как следует из таблицы 5, сравниваемые группы пациентов сопоставимы по возрасту. В группе 1, в которую включены пациенты с НИФ СДС, выявлены достоверно более высокие уровни ИЛ-1, ИЛ-6, СРБ. Дальнейший анализ этого феномена основан на том, что воспаление при язвенно-некротическом поражении конечности ведет к увеличению количества провоспалительных цитокинов и СРБ. Для оценки влияния указанных субстанций на характер течения патологии нижней конечности в группе 1 выделены две подгруппы пациентов на основании наличия/отсутствия язвенно-некротического процесса. Подгруппа А (n=27) включала пациентов без язвенно-некротического процесса на нижней конечности; подгруппа Б (n=40) – пациентов с наличием язвеннонекротического процесса на нижней конечности. Анализируемые параметры представлены в таблице 6. 19 Таблица 6 – Анализируемые параметры пациентов подгрупп А и Б Анализируемый параметр Количество пациентов/ из них мужчин Возраст, лет: min/max/Me/IQR ИЛ-1 альфа, пг/мл: min/max/Me/IQR ИЛ-6, пг/мл: min/max/Me/IQR ФНО, пг/мл: min/max/Me/IQR СРБ, мкг/мл: min/max/Me/IQR Подгруппа А Подгруппа Б р 27/14 40/26 54/81/66/62–72 33/81/62/57,3–68,3 0,00/11,40/0,02/0,00–0,10 0,00/4,2/0,03/0,00–0,05 0,00/211,2/7,20/5,70–20,00 2.7/50,0/7,80/5,90–20,35 0,00/14,70/3,3/1,00–5,90 0.00/22,60/3,65/2,00–6,08 1,60/56,00/54,0/20,0–55,75 1,4/56,0/51,25/12,98–55,00 0,015 0,995 0,552 0,518 0,177 При анализе полученных данных выявлено, что у пациентов подгрупп А и Б отсутствовали достоверные различия в высоком уровне провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО) и С-реактивного белка. Для прогнозирования риска развития язвенно-некротических поражений стопы у пациентов с СДС на основании уровня провоспалительных цитокинов ИЛ-1 и ИЛ-6 в сыворотке крови все пациенты групп 1 и 2 разделены на 2 совокупности, исходя из наличия/отсутствия язвенно-некротических поражений стопы. Данные о валидности диагностических факторов представлены в таблице 7. Таблица 7 – Чувствительность, специфичность, отношение правдоподобия положительного (PLR) и отрицательного (NLR) результатов анализируемых факторов Фактор ИЛ-1 (более 0,065 пг/мл) ИЛ-6 (более 5,8 пг/мл) Чувствительность % (95% ДИ) Специфичность % (95% ДИ) 54,05 (42,07–65,71) 74,47 (59,65–86,04) 70,15 (70,15–94,25) 59,57 (44,27–73,62) PLR % (95% ДИ) 2,12 (1,24–3,60) 2,10 (1,45–3,05) NLR% (95% ДИ) 0,62 (0,46–0,83) 0,25 (0,12–0,55) Диагностические факторы, указывающие на язвенно-некротические поражения стоп у пациентов с СД, обладали не достаточно высокой чувствительностью и специфичностью, что выявлено при анализе данных таблицы 7. Вместе с тем, указанные факторы характеризовались высоким значением правдоподобия положительного результата и низким значение правдоподобия отрицательного результата. Дальнейший анализ проведен с применением точного критерия Фишера. Установлено, что сочетанный 20 критерий «уровень ИЛ-1 более 0,065 пг/мл и уровень ИЛ-6 более 5,8 пг/мл», достоверно чаще (р<0,001) встречался среди пациентов с наличием язвенно-некротических поражений стопы. Полученные результаты дают основание утверждать, что в патогенезе НИФ СДС важную роль играет «цитокиновая лавина» на фоне низкого уровня стероидных гормонов и дефицита 25-ОН-Х, что ведет к патологии артериальной стенки и нарушению артериального кровообращения нижних конечностей. Указанные факторы могут быть использованы в качестве критериев прогнозирования развития и ранней диагностики нейроишемических поражений стопы при СДС. Результаты реваскуляризации при НИФ СДС за период 1 год в зависимости от характера поражения стопы Проспективное исследование включало анализ лечения 276 пациентов с НИФ СДС с 2008 по 2012 гг. Группа 1 (n=69) включала пациентов с минимальными поражениями стоп (Wagner 0 и 1). Критерии включения: индекс КПр<1 и индекс ВыШи<1,6 («совместный критерий») при проведении компрессионной пробы; отсутствие открытых повреждений кожи или поверхностный язвенный дефект, захватывающий эпидермис и дерму; выполненная РКА и/или КТА с реваскуляризации нижней конечности (при наличии условий). Группа 2 (n=207) включала пациентов с выраженными язвенно-некротическими поражениями стоп (Wagner 2-4). Критерии включения: индекс КПр<1 и индекс ВыШи<1,6 («совместный критерий») при проведении компрессионной пробы; язвенно-некротический дефект кожи с вовлечением подкожной жировой клетчатки, связок, сухожилий и мышц без поражения костей и без тенденции к заживлению в течение 4 недель; глубокое поражение тканей с вовлечением костей и развитием остеомиелитического процесса, гнойных артритов, глубоких абсцессов и флегмон без тенденции к заживлению в течение 4 недель после дренирования; развитие гангрены пальца или отдела стопы; проведенная РКА и/или КТА с выполненной (при наличии условий) реваскуляризацией нижней конечности. Критериями исключения для обеих групп явились язвеннонекротические поражения стопы, не связанные с НИФ СДС. Демографические и клинико-лабораторные показатели пациентов обеих групп представлены в таблице 8. 21 Таблица 8 – Анализируемые параметры пациентов группы 1 и группы 2 Анализируемый параметр Группа 1 Wagner 0-1 Группа 2 Wagner 2-4 Количество пациентов/из них 69/31 207/128 мужчин Возраст: min/max/Me/IQR 38/84/68/60–74 32/84/64/59–72 Сторона поражения 40/29 121/86 правая/левая Креатинин, ммоль/л: 54/228/105/89–127 45/811/106/85–125 min/max/Me/IQR ОХ, ммоль/л: min/max/Me/IQR 2,8/7,6/5,5/4,7–6,3 1,7/8,8/4,6/4,1–5,6 ТГ, ммоль/л: min/max/Me/IQR 0,7/3,78/1,59/1,14–2,31 0,6/6,77/1,58/1,23–2,01 р 0,017 0,570 0,912 0,728 0,001* 0,708 Примечание – Уровень ОХ не является маркером нейроишемических поражений стопы при НИФ СДС, что описано выше. Как следует из таблицы 8, сравниваемые показатели пациентов этих групп достоверно не различались, группы сопоставимы. Пациентам группы 1 выполнены 33 реваскуляризирующие операции. Сосудистые операции: аорто-бедренное шунтирование – 1; эндартерэктомия, пластика общей бедренной артерии – 1; бедренноподколенное шунтирование – 4; бедренно-заднеберцовое шунтирование in situ – 1; профундопластика – 1. Эндоваскулярные операции: баллонная ангиопластика – 18; стентирование – 4; баллонная ангиопластика одного артериального сегмента, стентирование другого сегмента – 2. Гибридная операци: эндартерэктомии из ОБА, ГБА + эндоваскулярная ангиопластика ПБА (Патент № 17573 Республики Беларусь). Сохранить опорную функцию стопы после реваскуляризации удалось у 32 (97,0%) из 33 пациентов группы 1. Сохранить опорную функцию стопы у пациентов этой группы, у которых не было условий для реваскуляризации, удалось у 26 (72,2%) из 36 пациентов. Анализ полученных данных с применением критерия Фишера выявил достоверное большее (р=0,007) количество высоких ампутаций у пациентов группы 1, у которых не было условий для выполнения реваскуляризации нижней конечности. Пациентам группы 2 выполнены 104 реваскуляризирующие операции. Сосудистые операции: эндартерэктомия, пластика общей бедренной артерии – 2; бедренно-подколенное шунтирование – 16; артериализация поверхностного венозного кровотока – 1; подвздошноглубокобедренное протезирование – 1; аорто-бедренное бифуркационное протезирование – 1. Эндоваскулярные операции: баллонная ангиопластика – 62; стентирование – 10; баллонная ангиопластика одного сегмента, 22 стентирование другого сегмента – 4. Гибридные операции: стентирование НПА + бедренно-подколеное шунтирование in situ – 1; бедренноподколеное шунтирование in situ + эндоваскулярная ангиопластика берцовой артерии – 2; эндоваскулярная ангиопластика ПА через шунт с хирургическим доступом – 1; эндартерэктомия из ОБА и ГБА + стентирование ПА – 2; эндартерэктомия из ОБА + стентирование НПА – 1. Сохранить опорную функцию стопы после реваскуляризации удалось у 76 (73,1%) из 104 пациентов группы 2. Сохранить опорную функцию стопы у пациентов этой группы, у которых не было условий для реваскуляризации, удалось у 59 (57,3%) из 103 пациентов. Анализ полученных данных с применением критерия Фишера выявил достоверное большее (р=0,020) количество высоких ампутаций у пациентов группы 2, у которых не было условий для выполнения реваскуляризации нижней конечности. Установлено, что при НИФ СДС результаты реваскуляризации в случае минимального поражения стопы в группе 1 (Wagner 0-1) достоверно лучше (р=0,003), чем при выраженном поражении стопы в группе 2 (Wagner 2-4). При отсутствии условий для реваскуляризации нижней конечности ампутации выполнялись одинаково часто в обеих группах пациентов (р=0,164). Ранняя диагностика (до выраженного язвеннонекротического поражения стоп) и своевременная реваскуляризация явились эффективными подходами к лечению пациентов с НИФ СДС. Для выявления факторов риска высокой ампутации конечности при НИФ СДС использована процедура логистической регрессии в статистическом пакете SPSS 20.0. Установлено, что отсутствие условий для реваскуляризации нижней конечности, связанное с выраженным поражением артерий ног, увеличивало риск высокой ампутации в 2,36 раза (95% ДИ 1,38–4,03). При анализе бинарной логистической регрессии с применением характеристики поражения артерии в виде балла по шкале Ruterford установлено, что при окклюзии всех трех берцовых артерий риск высокой ампутации увеличивался в 2 раза (95% ДИ 1,17–3,33). Таким образом, поражение периферических артерий следует считать независимым фактором риска высокой ампутации нижней конечности при НИФ СДС. Характер поражения стопы по Wagner в пределах 0-4 при НИФ СДС не являлся независимым фактором риска высокой ампутации, что указывало на необходимость оценки при НИФ СДС прежде всего состояния артериального притока и характера окклюзионностенотического поражения артерий нижней конечности. При проведении логистической регрессии установлено, что уменьшение уровня активных Т-лимфоцитов ниже 24% увеличивало 23 степень тяжести поражения берцовых артерий по шкале Ruterford в 4,06 раза (95% ДИ 1,04–15,8), что указывало на роль угнетения клеточного иммунитета в развитии атеросклеротического поражения артерий при НИФ СДС. Результаты лечения пациентов в зависимости от характера поражения артерий нижней конечности Проспективное исследование включало анализ лечения 203 пациентов (метод сплошной выборки наблюдений). 155 пациентов лечились без применения реваскуляризации, 48 пациентам выполнена реваскуляризация нижней конечности. Анализ с применением критерия Фишера выявил достоверность различий между количеством высоких ампутаций у пациентов с многоуровневым поражением артерий нижней конечности, лечившихся с реваскуляризацией и без нее (р=0,007). Выявлена достоверность различий между количеством высоких ампутаций у пациентов с изолированным поражением берцовых артерий, лечившихся с реваскуляризацией и без нее (р<0,05). Выявлено достоверное меньшее (р=0,036) количество высоких ампутаций после реваскуляризации у пациентов группы 2 (с изолированным поражением берцовых артерий) в сравнении с группой 1 (многоуровневое поражение артерий ног). Не выявлено достоверных различий (р=0,145) в количестве высоких ампутаций при отсутствии условий для реваскуляризации у пациентов обеих групп. Полученные данные подтверждают ведущую роль степени тяжести поражения артерий нижней конечности среди причин высокой ампутации нижней конечности и ведущую роль реваскуляризации в сохранении нижней конечности от ампутации при НИФ СДС. Роль фактора ангиосомности при реваскуляризации нижней конечности Проанализированы результаты лечения 105 пациентов, разделенных на 2 группы в зависимости от фактора ангиосомности при реваскуляризации нижней конечности (ангиосома – анатомическая единица тканей, кровоснабжаемая одной артерией). Если ангиосомная реваскуляризация технически была выполнима, то ей отдавалось предпочтение (группа 1, n=54). В случае технической невозможности выполнения ангиосомной реваскуляризации выполнялось вмешательство на той артерии, которая через коллатерали обеспечивала переток крови к ангиосомной зоне (группа 2, n=51). 24 Анализ полученных данных с применением критерия Фишера не выявил достоверных различий (р=0,772) в количестве высоких ампутаций у пациентов группы 1 и группы 2, различающихся по фактору ангиосомности реваскуляризации нижней конечности. Таким образом, реваскуляризация, обеспечившая заполнение артериальных дуг стопы, позволила избежать высокой ампутации конечности даже в случае выполнения ангиореконструкции без учета фактора ангиосомности. Влияние реваскуляризации на отдаленные результаты лечения пациентов с НИФ СДС (период 3 года) Для изучения влияния реваскуляризации на отдаленные результаты лечения было выделено две группы пациентов с НИФ СДС: группа контроля и группа сравнения. Пациенты группы контроля проходили лечение в городском центре «Диабетическая стопа» г. Минска с января по декабрь 2007 года (ретроспективное исследование), им проводилось стандартное в то время комплексное лечение, включавшее консервативную вазоактивную терапию, дренирующие и резекционные хирургические вмешательства на стопе и высокие ампутации нижних конечностей. Пациенты группы сравнения проходили лечение в городском центре «Диабетическая стопа» с октября 2008 по ноябрь 2009 года (проспективное исследование), в их лечении применена усовершенствованная лечебнодиагностическая система, включающая артериальные реконструкции, направленные на улучшение артериального притока к стопе. Анализируемые параметры пациентов указанных групп представлены в таблице 9. Таблица 9 – Анализируемые параметры пациентов групп контроля и сравнения Анализируемый параметр Количество пациентов/из них мужчин Возраст: min/max/Me/IQR Сторона поражения правая/левая Характер поражения стопы Wagner 0-1/Wagner 2-4 n (%) Группа контроля 110/57 39/85/66/58–73 62/48 Группа сравнения 48/30 48/84/64/59–71,3 29/19 р 0,229 0,062 0,727 24(21,8)/86(78,2) 13(27,1)/35(72,9) 0,683 Достоверных различий в демографических характеристиках пациентов обеих групп и характере поражения их стоп выявлено не было, что свидетельствует о сопоставимости указанных групп пациентов. 25 Результаты лечения пациентов обеих групп оценивались в течение 3-летнего периода наблюдения, что представлено в таблице 10. Таблица 10 – Результаты лечения пациентов групп контроля и сравнения в течение 3-летнего периода наблюдения Анализируемый параметр Количество летальных исходов, n/% Количество высоких ампутаций/ количество пациентов/% Количество пациентов, сохранивших обе ноги, из них: имеют язвенно-некротические поражения стоп, n отмечают боли в покое, n Группа контроля 65/59,1 Группа сравнения 9/18,8 р 0,001 51/76/67,1 11/39/28,2 0,001 25 28 19 3 0,001 24 12 0,001 Таким образом, анализ отдаленных результатов лечения двух групп пациентов с НИФ СДС, сравнимых по демографическим признакам и характеру поражения стоп, свидетельствует о высокой эффективности разработанной и внедренной системы лечения, основой которой является реваскуляризация нижней конечности. Об этом свидетельствует достоверное снижение летальности (с 59,1% до 18,8%), достоверно уменьшение количества высоких ампутаций нижней конечности (с 67,1% до 28,2%), достоверное уменьшение количества пациентов с язвеннонекротическими поражениями стопы и с ишемическими болями в покое за 3-летний период наблюдения. Это послужило основанием для создания Клинического протокола диагностики и хирургического лечения пациентов с НИФ СДС, который после утверждения Министром здравоохранения внедрен во всех специализированных центрах Республики Беларусь. Совершенствование системы оказания хирургической помощи пациентам с НИФ СДС Представленный на рисунке 3 алгоритм направлен на раннюю диагностику НИФ СДС и своевременное планирование реваскуляризации нижней конечности. 26 Пациенты с СДС Лодыжечно-плечевой индекс < 0,8 Лодыжечно-плечевой индекс ≥ 0,8 Индекс компрессионной пробы < 1 Индекс ВыШи < 1 Нет положительной динамики раны Показана ангиография (КТА или РКА) и реваскуляризация конечности Индекс компрессионной пробы ≥ 1 Индекс ВыШи ≥ 1 Положительная динамика раны Показаний для ангиографии (КТА или РКА) и реваскуляризации конечности нет Факторы риска: – поражения артерий: уровень 25-ОН-Холекальциферола менее 30 нмоль/л; – язвенно-некротических поражений стопы: уровень ИЛ-1 более 0,065 пг/мл и уровень ИЛ-6 более 5,8 пг/мл; – высокой ампутации нижней конечности: уровень дегидроэпиандростеронасульфата менее 110 нмоль/л у мужчин и менее 60 нмоль/л у женщин Рисунок 3 – Алгоритм диагностики и лечения НИФ СДС Особенности реваскуляризации нижней конечности Реваскуляризация является основой лечения пациентов с НИФ СДС, так как именно успех реваскуляризации определяет результат лечения и судьбу пациента. Примененные нами эндоваскулярные и хирургические способы реваскуляризации нижней конечности при НИФ СДС основывались на Трансатлантическом консенсусе лечения заболеваний периферических артерий (TASC II). Как показали наши исследования, при открытой сосудистой реконструкции местом формирования дистального анастомоза может быть участок любой берцовой артерии на любом уровне с сохраненными путями оттока на стопу, выявленными при ангиографии или интраоперационно. Учет ангиосомности при реваскуляризации у пациентов с НИФ СДС желательное, но не обязательное условие успешной реваскуляризации, если в результате будет получено заполнение артериальных дуг стопы, в том числе и через коллатерали. В связи с тем, что пациенты с НИФ СДС часто имеют тяжелую сопутствующую патологию, были определены следующие противопоказания для реваскуляризации: 1) обширные некрозы стопы с контрактурой в голеностопном суставе; гангрена стопы с переходом на голень; 27 2) злокачественные новообразования с раковой интоксикацией; 3) острый инфаркт миокарда, острый инфаркт мозга; 4) хроническая сердечная недостаточность Н 2Б-3 ст., хроническая почечная недостаточность терминальной стадии; 5) больные, лишенные возможности ходить, нуждающиеся в индивидуальном уходе и симптоматическом лечении (спинальные неврологические больные, после инфаркта мозга с нарушением психики и (или) функции конечностей). Медикаментозное лечение, хирургия стопы и высокие ампутации нижней конечности Медикаментозная терапия имеет большое значение для сохранения опорной функции стопы, особенно при наличии гнойно-воспалительных поражений. Антибактериальную терапию следует начинать с антибиотиков широкого спектра действия с последовательной коррекцией, учитывающей результаты бактериологического исследования крови и/или раневого отделяемого на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы и чувствительности выделенных микроорганизмов к антибиотикам. Купирование болевого синдрома проводится путем назначения наркотических анальгетиков или нестероидных противовоспалительных препаратов. В случае резистентного болевого синдрома следует применять сочетание анальгетиков с анксиолитиками. Обязательной является коррекция реологических свойств крови и нормализация углеводного обмена с целью достижения уровня гликемии 6–8 ммоль/л. Низкомолекулярные гепарины назначаются пациентам, которые готовятся к хирургической ангиореконструкции, в профилактической дозе подкожно за 2 часа до вмешательства, затем в лечебной дозе 1 раз в день в течение 5–7 дней после операции. Лечение ран и язв заключается в систематической хирургической и медикаментозной очистке их от некротических масс и гноя. Как показали наши исследования, критерием отбора для оперативного восстановления магистрального кровотока, кроме признаков критической ишемии нижней конечности, следует считать курабельность поражения тканей стопы. Курабельным является такое поражение тканей стопы, при котором гнойно-воспалительный процесс на стопе локализован и отсутствует риск перехода его на голень, а также отсутствует некроз кожи подошвенной поверхности стопы проксимальнее тел плюсневых костей. Это позволяет, при необходимости, выполнить трансметатарзальную ампутацию стопы по Шарпу и сформировать опороспособную культю стопы. Более проксимальные ампутации стопы связаны с пересечением ее 28 артериальных дуг, что не обеспечивает заживление сформированной культи в условиях сниженного артериального притока. В случае флегмоны стопы ее дренирование и резекционные операции на стопе следует выполнять до реваскуляризации. Условно жизнеспособные ткани не иссекаются для того, чтобы оценить их состояние после восстановления артериального кровотока. При ограничении гнойно-некротического процесса на стопе, отсутствии тенденции к его распространению и при наличии условий для реконструкции стопы с целью сохранения опорной функции выполняется реваскуляризирующая сосудистая, эндоваскулярная или гибридная операция. Последующие резекционные вмешательства на стопе, направленные на некрэктомию и формирование опороспособной культи стопы, следует выполнять при отсутствии гнойных затеков через 5–7 дней или более после реваскуляризации конечности. При наличии сухих некрозов или трофических язв на стопе вначале следует выполнить реваскуляризацию нижней конечности, затем через 5–7 дней или более, при отсутствии гнойных затеков, следует выполнить резекционное вмешательство на стопе (при необходимости). Появление гнойных затеков на стопе после реваскуляризации является показанием к их немедленному дренированию. После проведения реваскуляризации пациентам, кроме адекватной инсулинотерапии для поддержания гликемии на уровне 6–8 ммоль/л, целесообразна предложенная нами инфузионная терапия с применением энергопротектора меглюмина натрия сукцината. Так как в изолированном виде реваскуляризация не всегда гарантирует сохранение конечности, большое значение имеют хирургическая обработка, резекционные и реконструктивные операции на стопе, выполненные в оптимальные сроки. Ликвидация очагов некроза и закрытие раневых дефектов в сочетании с реваскуляризацией входят в систему лечения пациентов с гнойно-некротическими осложнениями НИФ СДС. После восстановления артериального притока при НИФ СДС наблюдается более активное очищение и вторичное заживление раны, что способствует сохранению опорной функции конечности. Неудачная попытка реваскуляризации чаще всего ведет к усугублению ишемии, прогрессирование которой обуславливает отсутствие тенденции заживления раны и необходимость выполнения ампутация выше щели голеностопного сустава. Считаем необходимым привести уточненные показания к ампутации конечности выше щели голеностопного сустава: 29 1) обширные язвенно-некротические поражения стопы с некрозом кожи подошвенной поверхности стопы проксимальнее тел плюсневых костей; 2) гнойно-воспалительный процесс на стопе без тенденции к ограничению и риском перехода на голень; 3) выраженный резистентный болевой синдром вследствие НИФ СДС при отсутствии условий для выполнения реваскуляризации конечности или при отсутствии эффекта от реваскуляризации. Выбор метода ампутации на уровне бедра или голени осуществляется на основании уровня окклюзии магистральных артерий, состояния коллатерального кровотока, состояния мягких тканей и костей голени, наличия гнойно-воспалительного процесса на голени, перспектив заживления культи, протезирования и реабилитации пациента. При наличии условий приоритетной является ампутация на уровне голени. Вариантами резекционных операций на стопе при НИФ СДС являются: 1. Ампутация пальца или фаланги при гангрене, при гнойном остеоартрите межфаланговых суставов с разрушением суставных поверхностей. Ампутация пальца выполняется вместе с резекцией головки одноименной плюсневой кости. 2. Ампутация стопы по Шарпу при гангрене или остеоартрите с разрушением суставных поверхностей межфаланговых суставов двух и более из II–III–IV пальцев стопы; при гнойно-некротическом поражении переднего отдела стопы. 3. Некрэктомия или этапные некрэктомии при наличии некротических тканей для их удаления, улучшения условий дренирования гнойного очага, создания условий для формирования опороспособной стопы (культи стопы). В дальнейшем рекомендуется проводить курсы стационарного комплексного медикаментозного лечения 2 раза в год с применением энергопротекторов, контролем компенсации углеводного обмена (уровень гликемии 6–8 ммоль/л) и липидного обмена (уровень ОХ менее 5,2 ммоль/л), коррекцией артериального давления с целевым уровнем не более140/80 мм рт. ст. После успешной реваскуляризации следует назначаеть аспирин 75 мг и клопидргрель 75 мг ежедневно. При отсутствии условий для реваскуляризации нижней конечности или при технической неудаче реваскуляризации назначается аспирин 75 мг ежедневно. 30 ЗАКЛЮЧЕНИЕ Основные научные результаты 1. Анализ результатов патоморфологических исследований свидетельствует о том, что для НИФ СДС характерны окклюзионностенотические поражения артерий нижних конечностей, ранний кальциноз атеросклеротических бляшек, нарушение эластичности артериальной стенки вследствие медиакальциноза, что обусловливает существенное снижение артериального притока к тканям стопы. В этой связи данная форма СДС представляет собой критическую ишемию нижней конечности на фоне диабетической полинейропатии. Язвеннонекротические поражения стопы, возникающие вследствие снижения артериального притока, полинейропатии, иммунодефицита и цитокинемии резистентны к изолированному консервативному медикаментозному лечению и сопровождаются в ближайшем 3-х летнем периоде летальностью 59,1% и высокими ампутациями нижних конечностей у 67,1% пациентов [1, 5, 7, 9, 10, 11, 12, 14, 16]. 2. Анализ допплерографических кривых при проведении компрессионной пробы позволяет интегрально оценить состояние артериального притока к тканям стопы и проводить раннюю диагностику НИФ СДС до развития выраженных язвенно-некротических поражений стопы со специфичностью 85,19% (95% ДИ, 67,52–94,08) и чувствительностью 87,5% (95% ДИ 76,37–93,81) [1, 20]. 3. Выявлены достоверные критерии риска развития нейроишемических поражений стопы, по диагностической ценности превосходящие показатели уровней общего холестерина и триглицеридов. Эти критерии позволяют проводить раннюю диагностику НИФ СДС и прогнозировать неблагоприятное течение СДС с развитием нейроишемических поражений стопы и риском высокой ампутации нижней конечности. Ими являются: дефицит в сыворотке крови 25-ОН-холекальциферола ниже 30 нмоль/л со специфичностью 81,25 (95% ДИ 63,55–92,75) и чувствительностью 75,0 (95% ДИ 55,12–89,26); уровень в сыворотке крови гормона дегидроэпиандростерона-сульфата ниже 110 нмоль/л у мужчин (р=0,03) и ниже 60 нмоль/л у женщин (р=0,02) [1, 13, 17, 21]. 4. В сыворотке крови пациентов с НИФ СДС, наблюдается достоверно более высокий уровень провоспалительных цитокинов (интерлейкина-1, интерлейкина-6) и С-реактивного белка, чем у с пациентов с СД без поражения артерий (р<0,05). Уровень указанных провоспалительных цитокинов и С-реактивного белка не имеет достоверных различий в 31 зависимости от выраженности язвенно-некротических процессов на нижней конечности пациентов с НИФ СДС. При отсутствии воспалительного процесса в организме другой локализации, применение сочетанного критерия «уровень ИЛ-1 более 0,065 пг/мл и уровень ИЛ-6 более 5,8 пг/мл» может быть использовано для ранней диагностики и определения риска развития язвенно-некротических нейроишемических поражений стопы у пациентов с СДС [22]. 5. Оптимальным этиопатогенетически обоснованным методом лечения пациентов с НИФ СДС является прямая реваскуляризация нижней конечности с применением хирургических, эндоваскулярных и гибридных ангиореконструкций, направленных на улучшение артериального притока к тканям стопы. При этом ангиосомная и неангиосомная (при коллатеральном заполнении артериальных дуг стопы) реваскуляризация одинаково эффективны для сохранения опорной функции нижней конечности (р=0,772). Отсутствие условий для реваскуляризации нижней конечности увеличивает риск высокой ампутации у пациентов с НИФ СДС в 2,36 раза (95% ДИ 1,38–4,03) [1, 2, 3, 4, 6, 8, 12, 14, 15, 16, 19]. 6. Результаты хирургического лечения НИФ СДС достоверно лучше при отсутствии выраженных язвенно-некротических поражений стопы (р=0,003). Так ранняя диагностика НИФ СДС при минимальных поражениях стопы (Wagner 0-1) и своевременная реваскуляризация позволяют в 97,0% случаев избежать высокой ампутации нижней конечности. При выраженных язвенно-некротических поражениях стопы (Wagner 2-4) реваскуляризация только в 73,1% ведет к предотвращению высокой ампутации нижней конечности. При отсутствии условий для реваскуляризации количество предотвращенных ампутаций нижних конечностей в указанных группах пациентов достоверно не различается (72,2% и 57,3% соответственно, р=0,164) [1, 8, 18]. 7. Применение разработанной системы оказания хирургической помощи пациентам с НИФ СДС способствует снижению летальности при данной патологии с 59,1% до 18,8% (р<0,001) и уменьшению количества высоких ампутаций нижних конечностей с 67,1% до 28,2% (р<0,001) в отдаленном (до 3 лет) периоде [1, 4, 5, 8, 9, 10, 14, 18, 19]. Рекомендации по практическому использованию результатов 1. Для ранней диагностики НИФ СДС необходимо использовать, наряду с определением ЛПИ, компрессионную пробу с анализом полученных при ее проведении допплерографических кривых. При ЛПИ ≥ 0,8 признаками нарушения артериального кровотока являются 32 индекс компрессионной пробы < 1 и индекс отношения высота-ширина <1,6 (совместный критерий), что требует проведения контрастной ангиографии и реваскуляризации нижней конечности при наличии для этого условий (клинический протокол № 348 от 20.03.2013; инструкция по применению № 071-0613 от 04.10.2013 г.). 2. Для прогнозирования риска развития нарушения артериального кровотока при СДС необходимо основываться на критерии «уровень 25-ОН-холекальциферола ниже 30 нмоль/л». Для прогнозирования риска язвенно-некротического поражения стопы – на сочетанном критерии «уровень ИЛ-1 более 0,065 пг/мл и уровнь ИЛ-6 более 5,8 пг/мл». Для прогнозирования риска высокой ампутации нижней конечности – на критериях «уровень гормона дегидроэпиандростерона-сульфата ниже 110 нмоль/л» у мужчин и «уровень гормона дегидроэпиандростеронасульфата ниже 60 нмоль/л» у женщин. Указанные критерии рекомендуется использовать для ранней диагностики нейроишемических поражений и своевременного планирования реваскуляризации. 3. На основании критериев ранней диагностики НИФ СДС рекомендуется проводить реваскуляризацию нижней конечности при минимальном поражении тканей стопы пациента, что сопровождается лучшими результатами лечения и достоверно меньшим количеством высоких ампутаций (Клинический протокол № 348 от 20.03.2013; инструкция по применению № 071-0613 от 04.10.2013 г.). 4. Операцией выбора при НИФ СДС следует считать малоинвазивную эндоваскулярную реваскуляризацию, а при отсутствии условий для ее выполнения рекомендуется использовать традиционную хирургическую или гибридную реваскуляризацию. Шунтирующие вмешательства ниже щели коленного сустава предпочтительнее выполнять по методике in situ с интраоперационным дуплексным исследованием и перевязкой перфорантных и коммуникантных вен. Шунтирования выше щели коленного сустава предпочтительнее выполнять реверсированной веной (клинический протокол № 348 от 20.03.2013; инструкция по применению № 077-0610 от 27.09.2010 г., Патент Республики Беларусь №17573). 5. При отсутствии условий для ангиосомной реваскуляризации нижней конечности рекомендуется применение неангиосомной реваскуляризации, если в результате будет обеспечено заполнение артериальных дуг стопы через коллатерали (клинический протокол № 348 от 20.03.2013). 6. При флегмоне стопы у пациента с НИФ СДС следует вначале произвести ее вскрытие и дренирование, а реваскуляризацию выполнять 33 после локализации гнойно-некротического процесса и при отсутствии тенденции к его прогрессированию. При ограниченных сухих некрозах стопы рекомендуется вначале выполнять реваскуляризацию, а затем через 1–3 недели – резекционные операции на стопе (инструкция по применению № 077-0610 от 27.09.2010 г.). 7. В состав комплексного медикаментозного лечения пациентов с НИФ СДС рекомендуется включать энергопротектор меглюмина натрия сукцинат (реамберин 1,5% раствор для инфузий) 400 мл внутривенно капельно (70–80 капель/мин) однократно ежедневно в течение 10 дней (Патент Республики Беларусь № 16061). 34 СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ СОИСКАТЕЛЯ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ Монография 1. Игнатович, И.Н. Хирургия и ангиология диабетической стопы / И.Н. Игнатович, Г.Г. Кондратенко. – Минск: БГМУ, 2013. – 304 с. Статьи в журналах 2. Реваскуляризация в лечении хронической критической ишемии при синдроме диабетической стопы /И.Н. Игнатович, Г.Г. Кондратенко, Д.А. Таганович, С.Н. Корниевич, М.В.Малиновский // Мед. панорама. – 2009. – № 10. – С. 47–50. 3. Чрезкожные транслюминальные эндоваскулярные вмешательства и резекционные операции на стопе в лечении синдрома диабетической стопы / И.Н.Игнатович, Г.Г. Кондратенко, Д.А. Таганович, Г.А. Сергеев, И.М. Храпов, П.Ф. Черноглаз, В.И. Стельмашок, Ю.П. Петров, Н.М. Михайлова // Мед.журн. – 2009. – № 4. – С. 41–43. 4. Ангиореконструкции и резекционные операции на стопе в лечении критической ишемии при синдроме диабетической стопы / И.Н. Игнатович, Г.Г. Кондратенко, С.Н. Корниевич, Д.А. Таганович, А.П. Шепелькевич, И.М. Храпов, Г.А. Сергеев, Н.М. Михайлова // Новости хирургии. – 2010. – Т. 18, № 4. – С. 49–56. 5. Влияние реваскуляризации на результаты лечения хронической критической ишемии при нейроишемической форме синдрома диабетической стопы / И.Н. Игнатович, Г.Г. Кондратенко, Г.А. Сергеев, С.Н. Корниевич, Д.А. Таганович, И.М. Храпов, Н.М. Михайлова // Ангиология и сосудистая хирургия. – 2011. – Т. 17, № 1. – С. 71–75. 6. Игнатович, И.Н. Особенности поражения артерий и способы реваскуляризации у пациентов с нейроишемической формой синдрома диабетической стопы / И.Н. Игнатович // Новости хирургии. – 2011. – Т. 19, № 3. – С. 70–76. 7. Игнатович, И.Н. Результаты консервативного лечения пациентов с нейроишемической формой синдрома диабетической стопы / И.Н. Игнатович // Мед. журн. – 2011. – № 2. – С. 44–47. 8. Игнатович, И.Н. Сравнительный анализ результатов реваскуляризации у пациентов с различным характером поражения стоп при нейроишемической форме синдрома диабетической стопы / И.Н. Игнатович // Воен. медицина. – 2011. – № 3. – С. 49–54. 9. Оценка эффективности различных подходов к лечению пациентов с нейроишемической формой синдрома диабетической стопы 35 (промежуточные итоги) / И.Н. Игнатович, Г.Г. Кондратенко, Д.Д. Никулин, А.В. Яковлев // Новости хирургии. – 2011. – Т. 19, № 2. – С.60–65. 10. Результаты лечения пациентов с хронической критической ишемией при нейроишемической форме синдрома диабетической стопы / И.Н. Игнатович, Г.Г. Кондратенко, Г.А. Сергеев, С.Н. Корниевич, И.М. Храпов // Хирургия. – 2011. – № 6. – С. 51–55. 11. Игнатович, И.Н. Анализ различных подходов к лечению пациентов с нейроишемической формой синдрома диабетической стопы / И.Н. Игнатович, Г.Г. Кондратенко, Е.В. Киселева // Здравоохранение. – 2012.– № 3. – С. 66–69. 12. Игнатович, И.Н. Особенности поражения артерий у пациентов с критической ишемией на фоне синдрома диабетической стопы / И.Н. Игнатович, Г.Г. Кондратенко, С.И. Леонович // Ангиология и сосудистая хирургия. – 2012. – Т. 18, № 2. – С. 15–19. 13. Игнатович, И.Н. Прогнозирование риска высокой ампутации конечности на основании уровня дегидроэпиандростерона-сульфата сыворотки крови пациентов с синдромом диабетической стопы / И.Н. Игнатович, Г.Г. Кондратенко, Е.И. Дашкевич // Воен. медицина. – 2012. – № 1. – С. 69–73. 14. Игнатович, И.Н. Реваскуляризирующие операции при нейроишемической форме синдрома диабетической стопы / И.Н. Игнатович, Г.Г. Кондратенко, Г.А. Сергеев, С.Н. Корниевич // Хирургия. – 2012. – № 3. – С. 38–42. 15. Игнатович, И.Н. Современный комплексный подход к лечению пациентов с нейроишемической формой синдромом диабетической стопы / И.Н. Игнатович // Хирургия. Восточная Европа. – 2012. – № 4. – С. 56–62. 16. Новый подход к лечению пациентов с язвенно-некротическими поражениями стоп вследствие критической ишемии при синдроме диабетической стопы / И.Н. Игнатович, Г.Г. Кондратенко, Н.М. Михайлова, С.Н. Корниевич // Мед. журн. – 2012. – № 2. – С. 58–61. 17. Игнатович, И.Н. Влияние дегидроэпиандростерона-сульфата сыворотки крови на возможность реваскуляризации конечности при нейроишемической форме синдрома диабетической стопы / И.Н. Игнатович // Воен. медицина – 2013. – № 3.– С. 44–47. 18. Игнатович, И.Н. Влияние ранней диагностики на результаты реваскуляризации при нейроишемической форме синдрома диабетической стопы / И.Н. Игнатович // Военная медицина. – 2013. – № 4. – С. 41–44. 19. Игнатович, И.Н. Обоснование оптимального метода лечения пациентов с нейроишемической формой синдрома диабетической стопы 36 на основании сравнения отдаленных результатов применения различных методов / И.Н. Игнатович, Г.Г. Кондратенко, Д.Д. Никулин // Новости хирургии. – 2013. – Т. 21, № 2. – С. 69–75. 20. Критерии оценки артериального кровотока нижней конечности при синдроме диабетической стопы / И.Н. Игнатович, Г.Г. Кондратенко, М.В. Шкода, Ю.В. Добровольская // Хирургия. Восточная Европа. – 2013. – № 2. – С. 32–40. 21. Низкий уровень 25-ОН-Витамина D является маркером нейроишемической формы синдрома диабетической стопы / И.Н. Игнатович, Г.Г. Кондратенко, А.В. Гончарик, Г.Г. Короленко // Мед. журн. – 2013. – № 3. – С. 70–73. 22. Факторы, влияющие на развитие нейроишемических поражений при синдроме диабетической стопы / И.Н. Игнатович, Г.Г. Кондратенко, А.В. Гончарик, Ю.В. Добровольская // Мед. журн. – 2013. – № 4. – С. 69–73. Статьи в научных сборниках и материалах конференций 23. Ангиореконструкции – альтернатива высоким ампутациям при синдроме диабетической стопы / Г.Г. Кондратенко, С.И. Леонович, И.Н. Игнатович, С.Н. Корниевич, Д.А. Таганович, Г.А. Сергеев, И.М. Храпов, А.Д. Карман // Актуальные вопросы экстренной хирургии: сб. науч. тр. Респ. науч.-практ. конф.; под ред. С.И. Третьяка, Н.В. Завады. – Минск: БГМУ, 2009. – С. 86–88. 24. Ангиореконструкции в лечении нейроишемической формы синдрома диабетической стопы / Г.Г. Кондратенко, И.Н. Игнатович, С.Н. Корниевич, Д.А. Таганович, И.М. Храпов // Достижения медицинской науки Беларуси: рец. науч.-практ. ежегод. – Минск: ГУ РНМБ, 2009. – Вып. 14. –С.158–160. 25. Реваскуляризация в лечении нейроишемической формы синдрома диабетической стопы / Г.Г. Кондратенко, С.И. Леонович, И.Н. Игнатович, С.Н. Корниевич, Д.А. Таганович, О.В. Смолякова, А.В. Ищук // Актуальные вопросы хирургии : тез. 4-го междунар. симп. «Белорусскопольские дни хирургии», Гродно, 4–6 июля 2009 г. [опубл. в журн.] Журн. ГрГМУ. – 2009. – № 2. – С. 261. 26. Влияние реконструкции артерий на возможность сохранения конечности у пациентов с критической ишемией при нейроишемической форме синдрома диабетической стопы / И.Н. Игнатович, Г.Г. Кондратенко, М.Т. Мохаммади, С.Н. Корниевич, Г.А. Сергеев, И.М. Храпов, Н.М. Михайлова, С.Н. Мартынюк // Современные аспекты оказания специализированной травматолого-ортопедической помощи: материалы 37 междунар. науч.-практ. конф. [опубл. в журн.] ARS medica. Искусство медицины. – 2010. – № 9. – С. 480–482. 27. Возможно ли снижение количества высоких ампутаций у пациентов с критической ишемией при нейроишемической форме синдрома диабетической стопы / И.Н. Игнатович, Г.Г. Кондратенко, Г.А. Сергеев, С.Н. Корниевич, Д.А. Таганович, И.М. Храпов, Н.М. Михайлова // Пироговская хирургическая неделя: материалы Всерос. форума [опубл. в журн.] Вестн. С-Петербург. ун-та. Серия 11. Медицина. – 2010. – Прил. – С. 563–565. 28. Возможности комплексного подхода к лечению хронической критической ишемии при нейроишемической форме синдрома диабетической стопы / Г.Г. Кондратенко, И.Н. Игнатович, С.И. Леонович, С.Н. Корниевич, Г.А. Сергеев, И.М. Храпов, М.В. Малиновский, Н.М. Михайлова // Гнойно-некротические поражения стопы при хронической артериальной недостаточности нижних конечностей: сб. науч. тр. Респ. науч.-практ. конф. – Гродно, 2010. – С. 32–35. 29. Комплексный подход к лечению хронической критической ишемии при нейроишемической форме синдрома диабетической стопы / Г.Г. Кондратенко, И.Н. Игнатович, С.И. Леонович, С.Н. Корниевич, Г.А. Сергеев, И.М. Храпов, М.В. Малиновский, Н.М. Михайлова // Актуальные вопросы хирургии: материалы XIV съезда хирургов Республики Беларусь / под ред. А.Н. Косинца. – Витебск: ВГМУ, 2010. – С. 27–28. 30. Многопрофильный подход к лечению хронической критической ишемии при нейроишемической форме синдрома диабетической стопы / Г.Г. Кондратенко, И.Н. Игнатович, С.И. Леонович, С.Н. Корниевич, Г.А. Сергеев, И.М. Храпов // Пироговская хирургическая неделя: материалы Всерос. форума [опубл. в журн.] Вестн. С-Петербург. ун-та. Серия 11. Медицина. – 2010. – Прил. – С. 763–764. 31. Наш опыт лечения гнойно-воспалительных заболеваний нижних конечностей / Г.Г. Кондратенко, С.И. Леонович, А.В. Ищук, И.Н. Игнатович // Организация работы городской клинической больницы на современном этапе: материалы науч.-практ. конф., посвящ. 25-летию УЗ «10-я городская клиническая больница», Минск, 27 мая 2010 г. / под ред. В.П. Исачкина. – Минск, 2010. – С. 69–72. 32. Новые подходы к лечению синдрома диабетической стопы / И.Н. Игнатович, Г.Г. Кондратенко, С.И. Леонович, С.Н. Корниевич, Д.А. Таганович, Г.А. Сергеев, И.М. Храпов. // Актуальные проблемы медицины: сб. науч. ст. Респ. науч.-практ. конф. и 19-й итог. науч. сессии 38 Гомель. ГМУ: в 2-х т., Гомель, 23–24 февр. 2010 г. – Гомель, 2010. – Т. 2. – С. 85–87. 33. Новый подход к лечению хронической критической ишемии при нейроишемической форме синдрома диабетической стопы / И.Н. Игнатович, Г.Г. Кондратенко, М.Т. Мохаммади, С.И. Леонович, С.Н. Корниевич, Г.А. Сергеев, И.М. Храпов, Н.М. Михайлова, С.Н. Мартынюк // Современные аспекты оказания специализированной травматолого-ортопедической помощи: материалы междунар. науч.практ. конф. [опубл. в журн.] ARS medica. Искусство медицины. – 2010. – № 9. – С. 478–480. 34. Патоморфология диабетической нейропатии / Л.А. Пашкевич, М.Т. Мохаммади, И.Н. Игнатович, С.Н. Мартынюк // Современные аспекты оказания специализированной травматолого-ортопедической помощи: материалы междунар. науч.-практ. конф. [опубл. в журн.] ARS medica. Искусство медицины. – 2010. – № 9. – С. 186–191. 35. Реконструкции артерий в лечении язвенно-некротических поражений при нейроишемической форме синдрома диабетической стопы / И.Н. Игнатович, Г.Г. Кондратенко, С.И. Леонович, С.Н. Корниевич, Д.А. Таганович, И.М. Храпов, Г.А. Сергеев, И.В. Шпилевский // Современные технологии в лечении ран и раневой инфекции: сб. науч. ст. Респ. науч.-практ. конф. Гомель. ГМУ, Гомель, 19–20 марта 2010 г. – Гомель, 2010. – С. 54–56. 36. Роль ангиореконструкций в лечении пациентов с критической ишемией при нейроишемической форме синдрома диабетической стопы / И.Н. Игнатович, Г.Г. Кондратенко, С.Н. Корниевич, Г.А. Сергеев, Н.М. Михайлова, Д.Д. Никулин, А.В. Яковлев // Нерешенные вопросы сосудистой хирургии: материалы 22-й междунар. конф. Рос. об-ва ангиологов и сосудистых хирургов, Москва, 22–24 нояб. 2010 г. – М., 2010. – С. 151–152. 37. Роль реваскуляризации в снижении количества высоких ампутаций у пациентов с критической ишемией при нейроишемической форме синдрома диабетической стопы / И.Н. Игнатович, Г.Г. Кондратенко, Г.А. Сергеев, С.Н. Корниевич, Д.А. Таганович, И.М. Храпов, Н.М. Михайлова // Актуальные вопросы хирургии: материалы XIV съезда хирургов Республики Беларусь / под ред. А.Н. Косинца, Витебск, 11–12 нояб. 2010 г. – Витебск: ВГМУ, 2010. – С. 25–26. Тезисы докладов 38. Эффективность реваскуляризации в лечении пациентов с критической ишемией при нейроишемической форме синдрома 39 диабетической стопы / И.Н. Игнатович, Г.Г. Кондратенко, Г.А. Сергеев, С.Н. Корниевич, И.М. Храпов, Д.Д. Никулин, А.В. Яковлев // Гнойнонекротические поражения стопы при хронической артериальной недостаточности нижних конечностей: сб. науч. тр. Респ. науч.-практ. конф. – Гродно, 2010. – С. 35–37. 39. Кондратенко, Г.Г. Реваскуляризирующие операции у пациентов с язвенно-некротическими поражениями стоп при нейроишемической форме синдрома диабетической стопы / Г.Г. Кондратенко, С.И. Леонович, И.Н. Игнатович // БГМУ: 90 лет в авангарде медицинской науки и практики: сб. науч. тр.: в 2-х т. – Минск, 2011. – Т. 1. – С. 158. 40. Игнатович, И.Н. Прогнозирование риска высокой ампутации конечности на основании гормонального статуса пациента / И.Н. Игнатович, Г.Г. Кондратенко // Актуальные вопросы сосудистой хирургии: материалы 23-й Междунар. конф. Рос. об-ва ангиологов и сосудистых хирургов, Санкт-Петербург, 29.06–1.07.2012 г. – СПб., 2012. – С. 149–151. 41. Игнатович, И.Н. Прогнозирование риска высокой ампутации нижней конечности на основании уровня дегидроэпиандростеронасульфата / И.Н. Игнатович, Г.Г. Кондратенко // Актуальные вопросы гнойно-септической хирургии: материалы конф., Бобруйск, сент. 2012 г. [опубл. в журн.] Хирургия. Восточная Европа. – 2012. – № 3. – С. 202–203. 42. Оценка эффективности различных подходов к лечению пациентов с критической ишемией при синдроме диабетической стопы / И.Н. Игнатович, Г.Г. Кондратенко, С.И. Леонович, С.Н. Корниевич, Н.М. Михайлова, И.П. Климчук, Д.Д. Никулин // Актуальные вопросы сосудистой хирургии: материалы 23-й Междунар. конф. Рос. об-ва ангиологов и сосудистых хирургов, Санкт-Петербург, 29.06–1.07.2012 г. – СПб., 2012. – С. 151–152. 43. Результаты лечения пациентов с критической ишемией при синдроме диабетической стопы / И.Н. Игнатович, Г.Г. Кондратенко, С.И. Леонович, Н.Н. Чур, В.С. Кипель, Н.М. Михайлова, М.В. Малиновский, И.М. Храпов, М.П. Величко // Актуальные вопросы гнойно-септической хирургии: материалы конф., Бобруйск, сент. 2012 г. [опубл. в журн.] Хирургия. Восточная Европа. – 2012. – № 3. – С. 204–205. Инструкция по применению 44. Метод комплексного лечения пациентов с критической ишемией при нейроишемической форме синдрома диабетической стопы с применением реваскуляризации и резекционных операций на стопе: инструкция по применению № 077-0610: утв. МЗ Республики Беларусь 40 27.09.2010 г. / сост. И.Н. Игнатович, Г.Г. Кондратенко, С.И. Леонович, Г.А. Сергеев, И.М. Храпов, Н.М. Михайлова, М.В. Малиновский. – Минск, 2010. – 10 с. (режим доступа: http://med.by) 45. Метод оценки кровоснабжения тканей стопы для оптимального лечения критической ишемии при нейроишемической форме синдрома диабетической стопы: инструкция по применению № 071-0613: утв. МЗ Республики Беларусь 04.10.2013 г. / сост. И.Н. Игнатович, Г.Г. Кондратенко, М.В. Шкода, И.М. Храпов, Ю.В. Добровольская – Минск, 2013. – 10 с. (режим доступа: http://med.by) Клинический протокол 46. Клинический протокол диагностики и хирургического лечения пациентов с нейроишемической формой синдрома диабетической стопы: утв. приказом МЗ Республики Беларусь от 20.03.2013 № 348 / УО «БГМУ; УЗ «10 городская клиническая больница г. Минска; разраб. Г.Г. Кондратенко, С.И. Леонович, И.Н. Игнатович, М.В. Шкода, М.В. Малиновский. – Минск, 2013. – 7 с. Патенты и заявки на изобретения 47. Способ гибридной реваскуляризации нижней конечности при многоуровневом окклюзионно-стенотическом поражении артерий на фоне нейроишемической формы синдрома диабетической стопы: пат. № 17573 Республики Беларусь, МПК А61В 17/00 / И.Н. Игнатович, Г.Г. Кондратенко; заявитель УО «Бел. гос. мед. ун-т. – № а20101746; заявл. 02.12.2010; опубл. 30.09.2012 // Афiцыйны бюл. / Нац. цэнтр iнтэлектуал. уласнасцi. – 2012. – № 4. – С. 10. 48. Способ лечения хронической критической ишемии нижней конечности при синдроме диабетической стопы : пат. № 16061 Республики Беларусь, МПК А 61К 31/194; А 61Р 9/10 / И.Н. Игнатович, Г.Г. Кондратенко, Д.А. Таганович; заявитель УО «БГМУ». – № а 20091546; заяв. 2009.10.30; опубл. 30.07. 2012 // Афiцыйны бюл. / Нац. цэнтр iнтелектуал. уласнасцi. – 2012. – № 3. – С. 75. 49. Способ диагностики хронической критической ишемии нижней конечности при синдроме диабетической стопы : заявка на изобретение МПК А61В 8/00 от 30.06.2011 / И.Н. Игнатович, Г.Г. Кондратенко, Н.С. Кусмарцева, Т.А. Шавейко; заявитель УО «Бел. гос. мед. ун-т». – № а20110918; заявл. 30.06.2011; опубл. 28.02.2013 // Афiцыйны бюл. / Нац. цэнтр iнтэлектуал. уласнасцi. – 2013. – № 1. – С. 10. 41 Научный отчет 50. Разработать и внедрить в клиническую практику технологии комплексного патогенетического лечения синдрома диабетической стопы: отчет о НИР (заключ.) / Бел. гос. мед. ун-т; рук. темы Г.Г. Кондратенко. – Минск, 2010. – 104 с. – № ГР 20092522. Учебно-методические пособия 51. Кондратенко, Г.Г. Синдром диабетической стопы: учеб.-метод. пособие / Г.Г. Кондратенко, И.Н. Игнатович, А.А. Безводицкая. –Минск: БГМУ, 2006. –20 с. 52. Игнатович, И.Н. Хирургия диабетической стопы: учеб.-метод. пособие / И.Н. Игнатович, Г.Г. Кондратенко. – Минск: БГМУ, 2013. –58 с. 42 РЭЗЮМЭ Ігнатовіч Ігар Мікалаевіч Ранняя дыягностыка і хірургічнае лячэнне нейраiшэмiчнай формы сіндрому дыябетычнай ступні Ключавыя словы: сіндром дыябетычнай ступні, нейраiшэмiя, артэрыя, крытычная ішэмія, полінейрапатыя, рэваскулярызацыя, ампутацыя. Аб’ект даследавання: клінічныя даныя абследавання і вынікаў лячэння 699 пацыентаў. Мэта даследавання: палепшыць вынікі лячэння пацыентаў з нейраiшэмiчнай формай сіндрому дыябетычнай ступні шляхам распрацоўкі і ўкаранення спосабаў ранняй дыягностыкі і рацыянальнай хірургічнай тактыкі з выкарыстаннем сучасных сродкаў і тэхналогій рэваскулярызацыi ніжняй канечнасці. Метады даследавання: клінічны, марфалагічны, лабараторны, рэнтгеналагічны, інструментальны, статыстычны. Вынікі даследавання і іх навізна. На падставе аналізу вынікаў патамарфалагічных даследаванняў устаноўлена, што нейраiшэмiчная форма сіндрому дыябетычнай ступні ўяўляе сабой крытычную ішэмію ніжняй канечнасці на фоне дыябетычнай полінейрапатыi. Выяўлены дакладныя крытэрыі, якія дазваляюць праводзіць раннюю дыягностыку і прагназаваць неспрыяльнае цячэнне сіндрому дыябетычнай ступні з развіццём нейраiшэмiчных паражэнняў ступні і рызыкай высокай ампутацыі ніжняй канечнасці. Такімі крытэрыямі з’яўляюцца: характар доплераграфiчных крывых пры правядзенні распрацаванай кампрэсійнай пробы, дэфіцыт у сываратцы крыві 25-ОН-холекальцыферола ніжэй за 30 нмоль/л, узровень у сываратцы крыві гармону дегiдраэпiандрастэронасульфату ніжэй 110 нмоль/л у мужчын і ніжэй за 60 нмоль/л у жанчын. Устаноўлена, што аптымальным метадам лячэння такіх пацыентаў з'яўляецца прамая рэваскулярызацыя ніжняй канечнасці з ужываннем хірургічных, эндаваскулярных і гібрыдных ангіарэканструкцый. Паспяховая рэваскулярызацыя дазваляе купіраваць крытычную ішэмію, спрыяе памяншэнню смяротнасці з 59,1% да 18,8% (р<0,001), вядзе да памяншэння колькасці высокіх ампутацый ніжніх канечнасцей з 67,1% да 28,2% (р<0,001) у аддаленым (да 3 гадоў) перыядзе. Галіна прымянення: практычная хiрургiя, навукова-адукацыйная медыцына. 43 РЕЗЮМЕ Игнатович Игорь Николаевич Ранняя диагностика и хирургическое лечение нейроишемической формы синдрома диабетической стопы Ключевые слова: синдром диабетической стопы, нейроишемия, артерия, критическая ишемия, полинейропатия, реваскуляризация, ампутация. Объект исследования: клинические данные обследования и результатов лечения 699 пациентов. Цель исследования: улучшить результаты лечения пациентов с нейроишемической формой синдрома диабетической стопы путем разработки и внедрения способов ранней диагностики и рациональной хирургической тактики с использованием современных средств и технологий реваскуляризации нижней конечности. Методы исследования: клинический, морфологический, лабораторный, рентгенологический, инструментальный, статистический. Результаты исследования и их новизна. На основании анализа результатов патоморфологических исследований установлено, что нейроишемическая форма синдрома диабетической стопы представляет собой критическую ишемию нижней конечности на фоне диабетической полинейропатии. Выявлены достоверные критерии, которые позволяют проводить раннюю диагностику и прогнозировать неблагоприятное течение синдрома диабетической стопы с развитием нейроишемических поражений стопы и риском высокой ампутации нижней конечности. Такими критериями являются: характер допплерографических кривых при проведении разработанной компрессионной пробы, дефицит в сыворотке крови 25-ОН-холекальциферола ниже 30 нмоль/л, уровень в сыворотке крови гормона дегидроэпиандростерона-сульфата ниже 110 нмоль/л у мужчин и ниже 60 нмоль/л у женщин. Установлено, что оптимальным методом лечения таких пациентов является прямая реваскуляризация нижней конечности с применением хирургических, эндоваскулярных и гибридных ангиореконструкций. Успешная реваскуляризация позволяет купировать критическую ишемию, способствует уменьшению летальности с 59,1% до 18,8% (р<0,001), ведет к уменьшению количества высоких ампутаций нижних конечностей с 67,1% до 28,2% (р<0,001) в отдаленном (до 3 лет) периоде. Область применения: практическая хирургия, научнообразовательная медицина. 44 SUMMARY Ihnatovich Ihar Mikalaevich Early diagnosis and surgical treatment neuroischemic forms of diabetic foot syndrome Keywords: diabetic foot syndrome, neuroishemia, artery, critical ischemia, polyneuropathy, revascularization, amputation. Object of study: clinical survey data and the results of treatment 699 patients. Objective: to improve the results of treatment of patients with neuroischemic form of diabetic foot by developing and implementing methods of early diagnosis and rational surgical approach with the use of modern lower extremity revascularization technologies. Methods: clinical, morphological, laboratory, X-ray, instrumental, statistical. Results and novelty. The results based on the analysis of pathological studies have shown that neuroischemic form of diabetic foot syndrome is a critical lower limb ischemia on the background of diabetic polyneuropathy. There are significant criteria that allow early diagnosis and predict an unfavorable development of diabetic foot with the result of neuroischemic foot lesions and the risk of high limb amputation. These criteria are: type of dopplerographic curves during the compression probe, the shortage of serum 25-OH-cholecalciferol below 30 nmol/l, the level of hormone dehydroepiandrosterone sulfate in serum is below 110 nmol/l for men and less than 60 nmol /l for women. It has been determined that the optimal treatment for these patients is a direct revascularization of the lower extremity using surgical, endovascular and hybrid angioreconstructions. Successful revascularization can cut critical ischemia, reduces mortality from 59.1% to 18.8% (p<0.001), leads to a decrease in the number of high amputations of lower limbs from 67.1% to 28.2% (p <0.001) in remote (up to 3 years) period. Fields of applications: practical surgery, medicine research and education. 45 Подписано в печать 22.04.14. Формат 60×84/16. Бумага писчая «Снегурочка». Ризография. Гарнитура «Times». Усл. печ. л. 2,56. Уч.-изд. л. 2,38. Тираж 60 экз. Заказ 209. Издатель и полиграфическое исполнение: учреждение образования «Белорусский государственный медицинский университет». Свидетельство о государственной регистрации издателя, изготовителя, распространителя печатных изданий № 1/187 от 18.02.2014. Ул. Ленинградская, 6, 220006, Минск. 46
