Молекулярно-генетические методы в диагностике туберкулеза в

Молекулярно-генетические методы
диагностики туберкулеза в условиях
регионального противотуберкулезного
диспансера
Пьянзова Татьяна Владимировна
Москва
02.10.2014
Актуальность исследования
• Доказано, что задержка химиотерапии негативно влияет на
выживаемость пациентов с ТБ/ВИЧ (Fisher M. 2009,
Kourbatova E. V., 2006)
• Быстрое обнаружение МБТ и определение ЛЧ имеет
важное значение для осуществления мероприятий по
инфекционному контролю позволяет и практически сразу
подбирать схему химиотерапии согласно спектру ЛЧ
Заболеваемость туберкулезом
в Кемеровской области
140
130
120
110
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
(на 100 тыс. населения)
128
127,4
Доля ТБ/ВИЧ в
заболеваемости ТБ:
2011 г. – 13,5%
101,4
2012 г. - 16,8%
2013 г.– 21%
130
116,6
117,6
106,3
11
2007
14,8
2008
18
2009
Заболеваемость ТБ
19
2010
25,8
2011
35,8
29
2012
2013
Заболеваемость ТБ/ВИЧ
* Для построения графика использовался сборник основных показателей
противотуберкулезной деятельности в СФО и ДФО, Новосибирск, 2013
Количество впервые выявленных пациентов с МЛУ
и без МЛУ возбудителя ТБ
(из обследованных на ЛУ)
1400
1332
1309
1200
1293
1307
1285
1272
1165
1041
1000
893
800
600
400
200
220
245
266
263
363
339
358
326
321
0
2005
2006
2007
2008
Пациенты с без МЛУ
2009
2010
2011
2012
Пациенты с МЛУ
* Для построения графика использовался сборник основных показателей
противотуберкулезной деятельности в СФО и ДФО, Новосибирск, 2013
2013
Цель исследования
Оценка распространённости ЛУ-штаммов
среди
больных
сочетанной
ТБ/ВИЧ
инфекцией и эффективности использования
МГМ для диагностики туберкулеза и
выявления МЛУ возбудителя в условиях
регионального
противотуберкулезного
диспансера
Материал и методы исследования
•Изучены данные о 11196 пациентах (ТБ/ВИЧ – 1431 чел., ТБ –
9765 чел.), содержащиеся в расширенной 089/у учетной форме и
медицинских картах лечения ТБ-01 на основе компьютерной базы
данных «Мониторинг», программы АИС «Фтизиатрия»
•Всем пациентам проводилось исследование патологического
материала методом люминесцентной бактериоскопии и посева на
плотные питательные среды
Лекарственная чувствительность (ЛЧ) МБТ к ПТП основного
ряда определялась методом абсолютных концентраций

Материал и методы исследования
Для оценки результатов молекулярно-генетической диагностики
проведено обследование 656 пациентов, выявленных в 20122013гг., в т.ч. 72 пациента с сочетанной ТБ/ВИЧ-инфекцией.
Выявление
ДНК M. tuberculosis в мокроте и выявление
лекарственной устойчивости к R проводилось на ПЦР-анализаторе
GeneXpert MTB/RIF
Проведено сравнение результатов лечения пациентов с МЛУ при
быстром (n=82) и отсроченном (n=94) назначении 4 режима ХТ
 За контрольную точку для оценки результатов ХТ больных с
МЛУ в данном исследовании взят срок 6 месяцев от начала
лечения. Из оценки эффективности исключались пациенты с
тяжелой сопутствующей соматической патологией, а так же
умершие.
Статистическая
обработка результатов проведена с помощью
пакета прикладных программ Statistica 6.0, использовался
непараметрический
критерий
Манна-Уитни,
показатель
отношения шансов (ОШ) и критерий Пирсона.

Клинические характеристики
туберкулезного процесса
70
60,2
60
50
40
49,3
р<0,0001
р<0,0001
52,2
р<0,0001
45,2
38,9
40,1
р<0,0001
32,3
ТБ/ВИЧ
(n=1431)
30
18,9
20
ТБ
(n=9765)
10
0
ММ+ в ПТД
ММ+ в ОЛС
Посев+
СV+
Лекарственная устойчивость к ПТП 1
ряда, в/выявленные
70
58,2*
60
50
42,5*
56,4*
44,8
41,4 40,6** 39,8
40
29,2
30
41,2*
28
20
Соотношение больных
МБТ+/ СV+
ТБ/ВИЧ - 150,2%,
ТБ - 110,3%
ЛУ к R сочеталась с Н
ТБ/ВИЧ - 96,9%
ТБ - 95,8%
10
0
R
S
H
ТБ/ВИЧ
E
ТБ
*статистическая значимость различий при р<0,001
*статистическая значимость различий при р<0,05
МЛУ
Лекарственная устойчивость к ПТП 1
ряда, рецидивы
70
60
58,9
51,7*
63,1
65,3
60,4
57,6*
54,7
46,3 46,2
50
40
30
МЛУ ТБ/ВИЧ
48,5*- Ранние рецидивы
61,5 %
- Поздние рецидивы
51,8%
20
10
0
R
S
H
ТБ/ВИЧ
E
МЛУ
ТБ
*статистическая значимость различий при р<0,05
Характеристика результатов исследования патологического
материала
Xpert 3-х кратная люминесцентная
MTB/R микроскопия с окрашиванием
IF
флюорохромными красителями
Всего
+
Xpert
MTB/RIF
Рост культуры М. Tuberculosis
(3-х кратный посев на твердые
питательные среды)
Всего
-
Абс
%
Абс
%
ДНК+
337
246
86,3
91
24,2*
ДНК-
319
41
14,3
278
75,4*
ПЦР- диагностика (GeneXpert MTB/RIF)
позволила подтвердить диагноз ТБ у 24,6%
пациентов с отрицательной 3-х кратной
бактериоскопией
+
-
Абс
%
Абс
%
ДНК+
337
285
77,4
52
18,0*
ДНК-
319
83
22,5
236
81,9*
Среди пациентов с отсутствием роста
культуры с невозможностью постановки
ТЛЧ у 18% при ПЦР получена ДНК МБТ и
определена ЛЧ к R
МЛУ - 173
Результаты ТЛЧ
408 чел.
НRSE - 146
HR - 2
HRE - 1
НRS - 24
Не-МЛУ - 7
RSE - 1
R-3
RE - 0
RS -3
ЛУ по ПЦР
111 чел.
(61,6%)
ЛУ к R
180 чел. (44,1%)
ЛЧ по ПЦР
25 чел.
(13,8%)
ЛЧ к R
228 чел. (55,9%)
ДНК не
выделена
39 чел.
(21,6%)
Чувствительность методики GeneXpert MTB/RIF для
диагностики МЛУ МБТ - 84,7%
Специфичность методики GeneXpert MTB/RIF для
диагностики МЛУ МБТ 90,1%
ЛУ к Н 52 чел.
(12,7%):
НSЕ – 13
НS – 28
Н-9
Результаты ПЦР
ЛЧ к R – 149
ЛУ к R – 14
ДНК не найдено – 14
ЛУ не определена - 6
Результаты применения ПЦРдиагностики у пациентов ТБ/ВИЧ и ТБ
80
70
66,7
60
50
48,1
51,9
43,3
40
45,8
29,2
30
ТБ/ВИЧ (n=72)
ТБ (n=215)
20
10
0
ДНК+
ДНК-
ЛУ к R
Среднее количество СД4 - 127 кл.
Обнаружение ДНК в группе ТБ/ВИЧ – ОШ 2,2; 95%ДИ 1,2-3,8
Средние сроки определения Rустойчивых штаммов и назначения
ХТ по IV режиму
Срок получения
результата ТЛЧ
16,5
Срок перевода
на 4 режим
19%
10,2
45-60 дней
ТБ/ВИЧ
60-90 дней
13,4
9,6
49%
0
10
33-45 дней
27%
ТБ
Срок
обнаружения
Rрезистентности
5%
20
свыше 90
дней
Срок прекращения бактериовыделения
у пациентов с МЛУ
90
81,9
76
80
69,5
70
60
65,9
58,5
50
43,6
МГМ
40
34
30
20
25,3
18,3
15,9
10
0
3 мес.
4 мес.
5 мес.
более 6 мес.
МБТ+
без МГМ
Выводы (1)
1. Бактериовыделение у в/выявленных пациентов с
сочетанной ТБ/ВИЧ встречалось чаще, чем в группе
больных без ВИЧ-инфекции, при существенно меньшем
количестве деструктивных форм ТБ
2. Выявлено повышение роли ОЛС в обнаружении КУМ у
больных ТБ/ВИЧ (34,3% против 18,9 % во 2-ой группе).
3. Распространенность ЛУ МБТ среди впервые заболевших
пациентов ТБ/ВИЧ существенно выше по всем ПТП 1
ряда, доля МЛУ составила 41,2% против 28% среди
пациентов 2-ой группы. Наибольшей доля МЛУ была при
ранних рецидивах ТБ , составив 61,5%
Выводы (2)
4. Лекарственная устойчивость к R может рассматриваться
как маркер МЛУ, т.к. она в 95,8% случаев у пациентов ТБ и
96,9% группы ТБ/ВИЧ сочеталась с ЛУ к H.
5. Однократное ПЦР-исследование позволило обнаружить
ДНК МБТ у 24,2% пациентов с отрицательной и у 18 %
пациентов с отрицательными посевами
6. Срок обнаружения R-резистентности и начала лечения по
4 режиму оказался меньше в группе пациентов с ТБ/ВИЧ
7. Срок прекращения периода заразности при быстром (на
основании МГМ) назначении 4 режима ХТ был значительно
меньшим чем при отсроченном переводе на адекватную
схему на основании ТЛЧ.
Благодарю за внимание!