Успешный эстетический результат при имплантации – Миф или
реклама
Успешный эстетический результат при имплантации – Миф или Реальность? Carsten Fischer, CD.T Естественный вид ортопедической конструкции имплантатах – это сложная задача, так как ее выполнение зависит от многих факторов. Здесь работает правило командной игры, любая ошибка в протоколе может привести к провалу всего лечения. Чаще всего ключом к успеху является промежуточный элемент конструкции. Правильный выбор абатмента определяет стабильность мягких и твердых тканей. Глубина десны и форма десневого края позволяют добиться оптимального профиля прорезывания и обеспечить достаточную ретенцию для коронки. Что касается изготовления индивидуальных абатментов, то здесь развитие идет вперед широкими шагами, и мы в данной статье хотели бы уделить этой теме особое внимание. № 3(4) 2011 Цирконий в имплантологии – «проклятие или спасение» Оксид циркония уже более 10 лет успешно применяет­ ся зубными техниками. Надо сказать, пионеры в этой тех­ нологии в свое время «про­ лили немало горьких слез». Многие рабочие моменты нужно было заново изучать, другие, напротив, исчезали из повседневной практики. В 2011 году мы работаем с компьютером и виртуаль­ но моделируем каркасы, ко­ торые затем изготавливаем сами или заказываем из­ готовление в специальном центре. Правила корректно­ го обращения нам знакомы, спектр показаний определен достаточно четко. Различные исследования (*1 Проф. Кер­ шбаум) показывают, что у не­ съемных протезов с опорой на зубы при корректной ра­ боте и технике риск небла­ гоприятного результата такой же, как и у металлокерами­ ческих конструкций. В имп­ лантологии у металлокера­ мики и циркониевых коронок процент потерь значительно выше. (*2 Киндберг и др.) Есть предположение, что виной тому жесткие супрас­ труктуры и их дизайн, кото­ рые усиливают нагрузку от жевания на облицовочную керамику. Таким образом, зубными техниками, каса­ тельно вопроса о цирконии на имплантатах, настоятель­ но рекомендуется использо­ вать только серьезные CAD/ CAM системы с проработан­ ным программным обеспе­ чением и соответствующей Цирконий в имплантологии – «проклятие или спасение» Абатменты «стандартные или индивидуальные» Снятие слепка во время операции Carsten Fischer, CD.T sirius ceramics Lyoner Strasse 44­48 D­60528 Frankfurt Phone +49 (69) 66366910 Fax +49 (69) 66366911 Email info@sirius­ceramics.com www.sirius­ceramics.com 43 облицовочной керамикой. Для того, чтобы обеспе­ чить надежность результа­ тов работы в этой области, мы рекомендуем проводить постоянное повышение ква­ лификации сотрудников и по­ шаговый контроль рабочего процесса. Ортопедические возможности оксида цирко­ ния просто колоссальны. Для имплантологов это материал номер один. Рис. 1. Уменьшенная модель зуба – главное условие для достижения хорошего результата в ортопедии Изготовление каркаса Технический прогресс и возможность виртуально­ го конструирования каркаса обеспечивают нам большую надежность результатов ор­ топедического лечения. Рис. 2–4. Каркасы, как правило, берут на себя большую часть нагрузки, идущую на имплантаты. Для надежного применения оксида циркония требуется максимально возможная поддержка облицовочной керамики со стороны каркаса Рис. 5–6. Библиотека анатомических форм и изображение зон риска обеспечивают надежность [Dr. Sven Rinke/ Hanau] 44 Pис. 7. Тщательно продуманная программа обладает способностью автоматически подобрать наиболее подходящую опору для каркаса Наряду с повышенной статической устойчивостью, поглощению и распределе­ нию нагрузки при жевании, одним из главных факторов успеха является время. На примере программы Cercon Art 3.1, выпускаемой компа­ нией DeguDent, вы можете увидеть, что представляет собой современная ортопе­ дия. В базе данных можно запросить диагностическую модель, идентичную той, что изготавливается вручную. Все препарационные надрезы бу­ дут обнаружены и удалены пе­ ред изготовлением каркаса, а также будет сокращено вре­ мя отделки его поверхности после спекания. Более того, в программе со стопроцент­ ной точностью моделируются ткани. Таким образом, можно индивидуально воспроизвес­ ти как поддесневые зоны, так и десневой край. При цент­ рализованном изготовлении (Compartis/Hanau) могут об­ рабатываться различные ма­ териалы. При работе со стан­ дартными абатментами из ти­ тана и циркония, программа начинает работать в новой области задач. Таким обра­ зом, при работе с любыми значимыми имплантационны­ ми системами есть возмож­ ность самостоятельно вос­ произвести однокомпонент­ ный «стандартный» абатмент. Такой тип изготовления даст вам возможность получить компонент, идентичный ука­ занному в каталоге. А это – главный способ дать клиентам уверенность в работе, к которой они при­ выкли. Для эстетически зна­ чимой зоны имеются инди­ видуальные супраструктуры из циркония цвета словной кости и белого, которые от­ крывают широкие возмож­ ности получения эстетичес­ кого результата. Для области боковых зубов подойдет про­ веренный временем титан. Наряду с однокомпонентны­ ми абатментами стоят также № 3(4) 2011 Pис. 8–9. Оптимальное воспроизведение десневого профиля и готовые коронки. двухкомпонентные. Цирко­ ниевые коронки фиксируют в лаборатории к титановой основе для склеивания. Снятие спепка во время операции Снятие слепков с имплан­ татов происходит поочеред­ но после раскрытия имплан­ татов. Этот порядок распростра­ няется на многие концепции и считается устоявшимся. Снятие слепков во время операции в момент раскры­ тия имплантатов – достаточ­ но новый способ. Он возник для того, чтобы как можно скорее после повреждения плоского эпителия (раскры­ тие имплантата) запустить процесс регенерации на оп­ тимальной поверхности. Та­ ким образом, вы получаете возможность использовать фазу заживления слизистой для целенаправленного из­ готовления зуботехнических структур. Абатменты, форми­ рователи десны, временные конструкции могут быть изго­ товлены так, чтобы сделать время ожидания пациентом готового протеза наиболее комфортным. Применение вспомогательных средств для снятия слепка в качес­ тве трансферов позволяет создать виртуальную модель позиции имплантата и всей текущей ситуации сразу пос­ ле установки имплантата. Полностью использовать период остеоинтеграции им­ плантатов для выполнения основных этапов зуботехни­ ческих работ – это сенсаци­ онный подход. При большем комфорте для пациента идет сокращение времени лече­ Рис. 10. Установка двух имплантатов Ankylos C/X. Установочная головка служит в качестве «стержня для снятия слепка» Рис. 11–12. Жесткая шина выполняет роль оттискной ложки Рис. 13–14. [Dr. Karin Schnell/ Oberursel] Каркасы создают большую нагрузку на имплантаты. Правильное использование циркония обеспечивает наиболее сильную поддержку облицовочной керамики каркасом. № 3(4) 2011 45 ния, снижается стоимость и для правильного заживле­ ния тканевой манжеты после раскрытия имплантата есть возможность установить формирователь десны. Такой подход разработан не для новичков, он требует хороших знаний в импланто­ логии и ортопедии. Устано­ вочные головки выполняют функцию инструментов для переноса, жесткая шина – функцию слепочной ложки. Для фиксации применяется Protemp (3M Espe). Абатменты стандартные или индивидуальные»? Долговременная надеж­ ность ортопедической конс­ трукции зависит от герме­ тичности соединения между абатментом и имплантатом. Самозаклинивающееся соединение обеспечивает стабильность мягких и твер­ дых тканей. Команда под руководс­ т в о м д о к т о р а П . В а й гл я (Франкфурт), использовав рентгеновскую съемку, про­ вела любопытное исследова­ ние (http://www.kgu.de/zzmk/ werkstoffkunde/index_de.html) В нем доказывается, что не всякая геометрия соеди­ нений (в зависимости от производителя) может обес­ печить истинную герметич­ ность. Так возник термин «Эффект микро-насоса», и чтобы его избежать, тре­ буется абсолютно неподвиж­ ное соединение между имп­ лантатом и абатментом. В их исследовании сравнительно неплохо проявили себя кони­ ческие соединения, исклю­ чающие микроподвижности. Это объясняет положитель­ ные результаты формиро­ вания мягких и твердых тка­ ней при работе с системой Ankylos (DENTSPLY Friadent). Дизайн имплантата, эффект переключения платформ и субкрестальная (2 мм) ус­ 46 [П. Вайгл / Франкфурт] Рис. 15. Абатмент и имплантат должны функционировать как одна структура Рис. 16. В оптимальном случае плечо абатмента вплотную прилегает к костной ткани, образуя непроницаемое для бактерий соединение тановка имплантата выгодно отличают данную систему от других. В течение 15 лет мы также наблюдаем хорошие результаты формирования мягких и твердых тканей. Особенно в эстетически зна­ чимой зоне при глубоком вер­ тикальном позициoнирова­ нии имплантата нам доступны разносторонние возможнос­ ти протезирования металлом или оксидом циркония. В эс­ тетических случаях выбор од­ нокомпонентного индивиду­ ального абатмента является Отсутствие микроподвиж­ ности между имплантатом и абатментом, герметичное соединение, исключающее проникновение бактерий, эффект переключения плат­ форм, субкрестальное поло­ жение, микрошероховатости поверхности имплантата Стандартные абатменты во всех системах имплан­ тации уже многие годы яв­ ляются устоявшимися и на­ дежными компонентами. Они перечислены в каталогах и различаются по углам на­ клона и глубине десны. Металлические абатменты отличаются длительным сро­ ком службы и надежностью (рис. 19). Больше всего про­ блем вызывает винтовая фик­ № 3(4) 2011 сация. Переломы абатмен­ тов происходят значительно реже. Ортопедические про­ токолы ориентированны ис­ ключительно на такие ком­ поненты. Формирователи де­ сны и абатменты идентичны по форме (рис. 18). Поэтому ткани удается сформировать на раннем этапе, чтобы обес­ печить успешную интеграцию удерживающего элемента. Не­ достаток металлических ком­ понентов – это цвет. Эстетику может ухудшить их просвечи­ вание сквозь мягкие ткани, а также замутнение керами­ ческой коронки и верхней час­ ти мостовидного протеза. По этой причине, несмотря на их стабильность, примене­ ние таких абатментов в эсте­ тически значимых зонах при тонком биотипе слизистой не является оптимальным ре­ шением (Сейлер и др.2009). В качестве альтернативы бы­ ли разработаны керамичес­ кие абатменты из оксида алю­ миния, а позднее появились абатменты из оксида цирко­ ния. Керамика в клиническом применении обладает много­ численными преимущества­ ми перед металлом. Одним из них является высокая эстети­ ка – керамические абатменты в меньшей степени влияют на изменение цвета слизистой, чем металлические. Другим достоинством является то, что на керамической поверхнос­ ти образуется значительно меньше налета. Регенера­ ция тканей проходит лучше на гладкой полированной по­ верхности керамики. Для ис­ пользования в боковом отде­ ле зубного ряда циркониевые абатменты не предназначены. № 3(4) 2011 Многообразие различных клинических ситуаций вре­ мя от времени делает исполь­ зование индивидуальных абатментов необходимым. В будущем возможность изготовления индивидуаль­ ных абатментов создаст множество преимуществ для ортопедии. Свобода вы­ бора угла наклона и формы деснового края позволяет произвести цементную фик­ сацию коронки без всяких осложнений. Возможные излишки це­ мента могут быть легко уда­ лены, что предотвратит раз­ дражение тканей. Другим преимуществом индивиду­ ального абатмента являет­ ся его высокая надежность в плане удерживания корон­ ки. Материалы выбираются с учетом работы цирконием или титаном, выбор должен основываться на результа­ тах последних исследова­ ний. Критерии выбора абатмен­ та зависят от вертикальной плоскости имплантата и его угла наклона.Для оптималь­ ного результата лечения не­ обходимо как можно раньше сформировать мягкие ткани при помощи индивидуаль­ ных формирователей десны (рис. 21), таким образом, профиль мягких тканей бу­ дет иметь естественный вид, как на здоровом зубе. Такое формирование слизистой особенно важно для орто­ педических конструкций, Рис. 17. Заводские абатменты из оксида циркония – гарантия идеальной эстетики около которых ткани рас­ положены неровно. Здесь возникает большая разница между размерами форми­ рователя десны и десневым профилем на-турального зу­ ба. Можно заказывать одно­ компонентные абатменты из титана и оксида циркония. (DeguDent GmbH, Hanau). Цельнокерамические конструкции из оксида цирко­ ния в боковом отделе зубного ряда – это весьма спорная те­ ма. Желание и действитель­ ность могут не совпадать, что может нанести ущерб резуль­ татам протезирования. [DENTSPLY/ Friadent] Рис. 18–19. Стандартные компоненты с различными углами наклона и глубиной поддесневой части. В эстетически значимых зонах используются циркониевые абатменты. 47 Рис. 20–21. Индивидуальные абатменты подходят для разных клинических случаев Рис. 22. Десневой край должен быть сформирован к моменту раскрытия имплантата Рис. 23–24. Отпечатки индивидуальных абатментов на модели и конечный результат во рту пациента Рис. 25–26. Только двухкомпонентные абатменты обеспечивают надежный результат в боковых отделах зубного ряда Для применения в боко­ вых отделах зубного ряда особенно хорошо подходят двухкомпонентные абатмен­ ты из оксида циркония. Ме­ таллическая основа облада­ ет замыкающей геометрией при посадке на имплантат и соединяется с индивиду­ альным абатментом из ок­ сида циркония.В двухкомпо­ нентных абатментах инди­ видуальная керамическая супраструктура (DeguDent GmbH) и металлическая ос­ нова выпускаются отдельно. Затем компоненты приклеи­ ваются друг к другу в зубо­ технической лаборатории. Здесь нужно следовать всем рекомендациям по обработ­ ке приклеиваемых повер­ хностей соответствующи­ ми материалами.(Multilink implant/ IvoclarVivadent). Как двухкомпонентные, так и од­ нокомпонентные абатменты из металла или керамики должны быть отполированы в лаборатории. Изображе­ ния со сканера (рис. 25) от­ крывают новые возможности для коммуникации с клиен­ тами. Литература 1. Kerschbaum Th, Faber FJ, Noll FJ, Keiner M, Hürther W, Schumacher S, Keller E. Komplikationen von Cercon-Restaurationen in den ersten 5 Jahren. 2. Kindberg et al. Tooth-and implant-supported prostheses: a retrospective clinical folow-up up to 8 years. Int J Prosthodont 2001;14:575581. 3. Canullo, L. (2007) Clinical outcome study of customized zirconia abutments for single-implant restorations. International Journal of Prosthodontics 20: 489–493. Мы благодарим за поддержку докторов. Рафаэлу Йенатчке, Свена Ринке, Петера Герке, Карин Шнелль, компании DENTSPLY Friadent, DeguDent GmbH и всех сотрудников sirius ceramics.www.sirius-ceramics.com 48 № 3(4) 2011
