Dr. Walter Denner Пломбы «с претензией» Современные наногибридные композиты — идеальная альтернатива при любом классе полостей В наши дни трудно представить современную стоматологи ческую клинику без проведения прямых реставраций под цвет зуба. Наряду с такими клиническими преимуществами, как ми нимально инвазивное препарирование и стабилизация зуба пу тем адгезивной фиксации реставрации, пломбировочный ком позит стоит сегодня на первом месте в качестве реставрацион ного материала также, прежде всего, изза желания пациента иметь «невидимую» пломбу. Тогда как раньше пломбировочные композиты применялись исключительно во фронтальном участке, теперь их применение в боковом участке также стало «state of the art». Так в официаль ном документе Немецкой Ассоциации стоматологов (DGZMK) «Прямые композитные реставрации в боковом отделе зубного ряда — показания и срок службы» четко опрделены показания к применению композитов в боковом отделе для восстановления полостей I и II класса (наряду с пломбированием полостей по V классу), включая восстановление отдельных бугров [1]. В последние годы именно гибридные композиты убедитель но продемонстрировали положительные клинические результа ты в долговременных клинических исследованиях [2, 3]. Причи ной клинического успеха и надежности наряду с усовершенство ванием адгезивной техники является значительное улучшение физических свойств гибридных композитов в сравнении с более ранними микро и макронаполненными композитами. В резуль тате внедрения частиц наполнителя, измельченных до нанораз 1 меров, микрогибридные композиты получили дальнейшее раз витие с появлением нового класса наногибридных композитов. Благодаря этому шагу содержание наполнителя материалов бы ло существенно увеличено и, таким образом, значительно улуч шились их физические характеристики [4, 5]. Между тем, при менение наногибридных композитов в боковом отделе зубно го ряда получило многообещающие клинические результаты [6–8]. К наногибридным композитам раннего поколения отно сится пломбировочный материал ГрандиоСО (VOCO), недавно появившийся на стоматологическом рынке. В ниже представ ленном клиническом случае описано его применение. КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ Пациентка 33 лет обратилась в нашу клинику с желанием за менить старые несостоятельные амальгамные пломбы и Inlays на «невидимые» пломбы. После проведения клинического, рентгенологического обследования и подробной консультации было принято решение заменить на композитные реставрации амальгамовые пломбы и металлические вкладки в премолярах верхней челюсти (рис. 1, 11). Поскольку результаты клиничес кого и рентгенологического исследования не указывали на воз можное возникновение осложнений, санация обоих квадрантов проводилась одновременно — в один визит. 2 3 Рис. 1. Обширные амальгамные пломбы в зубах 14, 15. Рис. 2. Установка коффердама и удаление старых реставраций. Рис. 3. Установка матриц и фиксация их клиньями. Аппликация бондинга в зубе 15. 36 Новое в стоматологии 42012 www.newdent.ru Статья представлена к публикации компанией VOCO 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Рис. 4. Рис. 5. Рис. 6. Рис. 7. Рис. 8. Рис. 9. Рис. 10. Рис. 11. Рис. 12. Моделирование дистального краевого валика в зубе 15. Построение мезиального краевого валика; первый окклюзионный слой материала. Пломба в зубе 15. Установка частичных матриц в зубе 14. Аппликация адгезива. Преобразование полости путем построения аппроксимальных стенок; внесение окклюзионного слоя. Пломбы перед началом окончательной обработки. Готовые пломбы в I квадранте. Требующие замены реставрации в зубах 24, 25. Установка коффердама и удаление старой пломбы. Перед началом лечения цвет зубов определялся при днев ном освещении с использованием входящей в набор системы расцветки. Подбор цвета должен проводиться перед изоляцией рабочего поля, поскольку вследствие потери влаги зубы выгля дят неестественно светлыми и к тому же контрастный цвет коф фердама искажает цвет зуба. Изоляции рабочего поля коффер дамом обеспечивает эффективную и чистую работу. Особенно при реставрациях большого объема, создавая неоценимое пре имущество для врача и для пациента. Вначале проводилась санация I квадранта. C этой целью на зубе 16 с помощью кламмера был зафиксирован коффердам, старые амальгамные пломбы и вкладка были удалены (рис. 2). Применяемые частичные матрицы (Compositight, Garrison) были закреплены с помощью пружинных фиксирующих колец (Palodent, Dentsply) и адаптированы деревянными клиньями. Следует уделить достаточное внимание точной адаптации матри цы, поскольку благодаря этому уменьшается количество избыт ков материала, что в последующем потребует меньших затрат времени на окончательную обработку пломбы. После апплика ции адгезивной системы (Футурабонд ДЦ, VOCO) следовало пор ционное заполнение полости в зубе 15 наногибридным компо зитом ГрандиоСО цвета А3. Таким образом, полость II класса пу тем восстановления дистального и мезиального краевых валиков www.newdent.ru преобразовалась в чисто окклюзионно ограниченную полость (рис. 4, 5). При этом приятная, нелипкая консистенция ГрандиоСО облегчала адаптацию материала и моделирование проксимальных стенок. После окончательного построения прок симальных стенок для улучшения обзора можно удалить фикси рующие кольца и матрицы. Такая окклюзионная полость теперь могла быть восстановлена отдельными порциями композита ГрандиоСО, полимеризованного светом, по 10 сек соответствен но. При этом отдельные слои вносились с учетом анатомических особенностей, т.е. повторяли окклюзионный рельеф, что в даль нейшем сэкономит время при окончательной обработке рестав рации. На рис. 6 представлена готовая реставрация зуба 15 пос ле завершения моделирования. Аналогичным способом прово дилось восстановление зуба 14. Устанавливались и закреплялись клиньями частичные матрицы , проводилось внесение бондинга, его равномерное распределение по стенкам полости воздушной струей и последующая полимеризация (рис. 7). Точно также вна чале восстанавливались проксимальные стенки, а затем послой ное построение и моделирование окклюзионной поверхности (рис. 8, 9). На рис. 10 представлена готовая пломба после поли ровки и окклюзионного контроля. После завершения работы в I квадранте, перед началом рес таврации во II квадранте провели фиксацию коффердама на зу 37 13 14 15 16 17 18 Рис. 13. Установка матрицы и фиксирующего кольца. Аппликация бондинга в обе полости. Рис. 14. Построение дистального краевого валика в зубе 25. Рис. 15. Восстановление мезиальной стенки и внесение слоя матери) ала в глубокую дистальную ящикообразную полость. Запол) нение щечно)окклюзионной части полости в зубе 24. Рис. 16. Внесение последующих слоев композита ГрандиоСО в по) лости зубов 24, 25. Рис. 17. Пломбы перед окончательной обработкой. Рис. 18. Обработанные пломбы перед началом полировки. Рис. 19. Готовые реставрации, обладающие высокой эстетикой. 19 бе 26 и экскавацию старых пломб в зубах 24 и 25 (рис. 12). Для точного определения полной экскавации кариеса применялся Кариес Маркер (VOCO). На зубе 25 устанавливались частичные матрицы и затем в обе полости апплицировали самопротравли вающий адгезив Футурабонд ДЦ и проводили его полимериза цию (рис. 13). После восстановления дистального краевого ва лика в зубе 25 следовала реконструкция мезиальной стенки, а также заполнение глубокой дистальной ящикообразной полос ти несколькими горизонтальными слоями. Параллельно этому проводилось восстановление сначала щечной, затем нёбной части окклюзионной поверхности в зубе 24 композитом ГрандиоСО А3 (рис.14, 15). Полость в зубе 25 анатомически вос станавливалась слоями ГрандиоСО, а затем окончательно обра батывалась (рис. 16–18). После обработки пломб коффердам был удален, проведена проверка статической и динамической окклюзии и в завершение все пломбы полировались до блеска силиконовыми полирами. На рис. 10 и 19 представлены гото вые, эстетически привлекательные реставрации. Современные наногибридные композиты позволяют стомато логам проводить минимально инвазивные и надежные реставра ции, которые также в боковом участке сочетают необходимую ста бильность с желаемой пациентами оптимальной эстетикой. НС Schmalz, G. und Staehle, H.J.: Wissenschaftliche Stellungnahme der DGZMK Direkte Kompositrestaurationen im Seitenzahnbereich — Indikation und Lebensdauer. DZZ 60 (10) 2005 [2] Hickel, R., Heidemann D., Staehle H.J., Minnig P., Wilson N.H.: Direct composite restorations: extended use in anterior and posterior situations. Clin. Oral. Invest. 8, 434 (2004) [3] Manhart, J., Chen, H. Y., Hamm G. und Hickel, R.: Review of the clinical survival of direct and indirect restorations in posterior teeth of the permanent dentition. Oper. Dent. 29, 481–508 (2004) [4] Beun, S., Glorieux, T., Devaux, J., Vreven, J., Leloup, G.: Characterization of nanofilled compared to universal and microfilled composites. Dent. Mater. 23, 51–59 (2007) [5] Moraes, R.R., Goncalves, L.S., Lancellotti, A.C., Consani, S., Correr Sobrinho, L., Sinhoreti, M.A.: Nanohybrid Resin Composites: Nanofiller Loaded Materials or Traditional Microhybrid Resins. Oper. Dent. 34, 5517 (2009) [6] Celik, C., Arhun, N., Yamanel, K.: Clinical Evaluation of Resinbased Composites in Posterior Restorations: Two Year result. Oper. Dent. 35, 399–406 (2010) .. [7] Krаmer, N., Reinelt, C., Richter, G., Petschelt, A., Frankenberger, R.: Nanohybrid vs. fine hybrid composite in Class II cavities: clinical results and margin analysis after four years. Dent. Mater. 25, 750 — 759, (2009) .. [8] GarciaGodoy, F., Krа mer, N., Feilzer, A.J., Frankenberger, R.: Longterm degradation of enamel and dentin bonds: 6year results in vitro vs. in vivo. Dent. Dr. Walter Denner , специалист в области адгезивных реставраций и эндодонтии, соавтор монографии «Аsthetik mit Komposit», част ная практика в г.Фулда (Fulda), Германия. Mater. 26, 1113 — 8 (2010) Новое в стоматологии 42012 www.newdent.ru [1] Hickel, R., Ernst C. P., Haller, B., Hugo, B., Kunzelmann, K.H., Merte, K., Ott, K., Dr. Walter DENNER Для контактов: praxis@drdenner.de 38 ЛИТЕРАТУРА