5 курс лечфак онкогематология - Кемеровская государственная

Министерство здравоохранения Российской Федерации
государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
Кемеровская государственная медицинская академия
(ГБОУ ВПО КемГМА Минздрава России)
ЛЕЧЕБНЫЙ ФАКУЛЬТЕТ
5 КУРС
9 семестр
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
для студентов
РАЗДЕЛЫ
«Онкогематология»
«Итоговое занятие»
Составлена:
Доцентом кафедры
факультетской терапии,
проф.болезней и
эндокринологии
к. м.н. Павловой В.Ю.
Методические рекомендации рассмотрены и одобрены на заседании кафедры
факультетской терапии, профессиональных болезней и эндокринологии
протокол № 10 от 25 июня 2013 зав. кафедрой ________ Квиткова Л.В.
(дата)
(подпись, Ф.И.О.)
Кемерово – 2013 г.
1
1
Подписание Россией Болонского соглашения требует усиления качества подготовки специалистов – не
только овладение знаниями учебного материала и овладение умением применять эти знания на практике
(квалификационная характеристика специалиста), но в большей степени научиться самостоятельно искать
информацию по теме занятия, дополняющую учебник, уметь ее анализировать (критически осмысливать),
синтезировать полученные сведения и на этом основании принимать правильные решения по диагностике и
эффективному лечению больных (компетентностная характеристика специалиста). Поэтому, меняются цели
и задачи при изучении учебного материала, повышаются требования к оценкам подготовленности студентов
на занятиях, зачетах, экзаменах.
1.ЦЕЛИ ИЗУЧЕНИЯ РАЗДЕЛА:
- овладение знаниями основных заболеваний раздела, пониманием механизма появления патологических
признаков, патофизиологических и анатомических изменений при возникновении болезней;
- овладение умением самостоятельно обследовать больного, находить и анализировать информацию о
болезни, разрабатывать стратегию действий по диагностике и лечению больного, по предупреждению
осложнений и обострений болезни, решать проблемы ведения больного, возникающие в период наблюдения
за течением болезни.
2.ЗАДАЧИ ИЗУЧЕНИЯ РАЗДЕЛА:
- знать определение, этиологию, факторы риска, патогенез, морфологию, клинику, диагностику,
классификацию, лечение, изучаемых в разделе болезней;
- уметь выявлять патологические признаки при обследовании больного, анализировать причины их
появления, понимать происходящие в организме изменения при возникновении болезни;
- самостоятельно осуществлять поиск информации о болезни (в библиотеках, интернете), анализировать ее,
критически осмысливать и правильно использовать при диагностике и лечении болезни;
- разрабатывать последовательность действий при диагностике и лечении болезни, принимать правильные
решения при изменении состояния больного и осуществлять их;
- в логической последовательности излагать сведения о больном и его болезни, грамотно оформлять
медицинскую документацию;
- видеть медицинские диагностические и лечебные манипуляции, проведение которых допускается только
дипломированному специалисту.
3.ИНТЕГРАЦИЯ РАЗДЕЛА:
А.ИСТОКИ.
Приступая к изучению раздела «Гематология», студент должен хорошо знать из учебных материалов
предметов младших курсов, ответы на следующее вопросы:
1. Анатомия системы крови и гемостаза, локализация костного мозга у взрослых.
2. Гистология клеток крови и сосудов.
3. Физиология системы крови и гемостаза, его регуляция:
- клетки крови, их параметры и функциональное значение, составляющие системы гемостаза, внешний
и внутренний путь активации гемостаза;
4. Нарушения внешнего и внутреннего пути активации гемостаза.
5. Хронические лейкозы, механизм развития, наиболее характерные маркеры.
6. Причины развития анемии при хронических лейкозах.
7. Причины, виды геморрагического синдрома у больных с гемобластозами, клинические проявления
каждого вида кровоточивости.
8. Расположение селезенки, нормальные размеры, окружающие селезенки органы.
9. Перкуторные границы и пальпация селезёнки.
10. Правила пальпации лимфатических узлов.
11. Расположение печени, нормальные размеры, окружающие печень органы.
.
12. Перкуторные границы и пальпация печени.
13. Нормальная формула периферической крови, механизм возникновения отклонений.
14. Показатели лабораторные внешнего и внутреннего пути активации гемостаза.
15. Функции тромбоцитов и механизм реализации данных функций.
16. Физиология костной ткани.
16. Клинические синдромы в гематологии:
- анемический;
-гемолиза (иммунного и не иммунного);
- геморрагический (5 типов кровоточивости);
- трофических нарушение;
- нефропатии
- мочевой
-нефротический
(подробнее см. «Учебный процесс в терапевтической клинике, Кемерово – 2003г.»);
17. Механизм образования симптомов, составляющих синдромы.
2
2
Б. ВЫХОД.
Знание и умения, полученные при изучении раздела необходимы для успешного обучения на кафедре
госпитальной терапии, в интернатуре, клинической ординатуре, а впоследствии в профессиональной
практической работе.
4.ТИП и ВРЕМЯ ЗАНЯТИЙ:
- лекции – 6 часов;
- аудиторные занятия – 16 часов;
- самостоятельная внеаудиторная работа – 18 часов.
5.ТЕМАТИКА ЗАНЯТИЙ:
- лекции: хронические лейкозы (миелолейкоз и лимфолейкоз), острые лейкозы, миеломная болезнь;
- аудиторные занятия: острые лейкозы, хронические лейкозы (миелолейкоз, лимфолейкоз), миеломная
болезнь;
- самостоятельная внеаудиторная работа: Истинная полицитемия (болезнь Вакеза), цитопенический синдром
(апластическая анемия, агранулоцитоз).
6. ЛИТЕРАТУРА:
Основная литература
Внутренние болезни [Комплект]: учебник: в 2 т. / под ред.: В. С. Моисеева, А. И. Мартынова, Н. А. Мухина. 3-е изд., перераб. и доп. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2012 - Т. 2. - 2012. – 895 с.
Внутренние болезни [Комплект]: учебник с компакт-диском: в 2-х т. / под ред. Н. А. Мухина, В. С. Моисеева,
А. И. Мартынова. - Издание второе, испр. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006 - Т. 2. - 592 с.
Внутренние болезни: учебник с компакт-диском: в 2-х т. / под ред. Н. А. Мухина, В. С. Моисеева, А. И.
Мартынова. - Издание второе, испр. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006 - Т. 1. - 672 с.
Внутренние болезни [Комплект]: учебник с компакт-диском: в 2-х т. / под ред. Н. А. Мухина, В. С. Моисеева,
А. И. Мартынова. - Издание второе, испр. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006 - Т. 2. - 592 с.
Методические разработки кафедры
Сырнев, В. В. Учебный процесс в терапевтической клинике: учебное пособие для студентов медицинских
вузов / В. В. Сырнев, О. Л. Барбараш; Кемеровская государственная медицинская академия. - 3-е изд.,
перераб. и доп. - Кемерово: КемГМА, 2010. - 109 с.
Павлова, В.Ю. Анемический синдром (этиология, клиника, диагностика, лечение). Учебное пособие / В.Ю.
Павлова. – Кемерово, 2009. – 60 с.
Павлова, В.Ю. Клинико-лабораторная диагностика системы гемостаза. Учебное пособие / В.Ю. Павлова. –
Кемерово, 2011. – 127 с.
Электронно-библиотечные системы и электронные образовательные ресурсы (электронных изданий и
информационных баз данных)
Электронная библиотечная система для медицинского и фармацевтического образования «Консультант
студента. Электронная библиотека медицинского вуза» [Электронный ресурс]. – М.: Издательская группа
«ГЭОТАР-Медиа», 2013. – Режим доступа: www.studmedlib.ru – индивидуальный; коллективный код в
Научной библиотеке КемГМА – через IP-адрес академии.
Электронная библиотечная система «Национальный цифровой ресурс «Руконт» / ИТС «Контекстум»
[Электронный ресурс]. – М.: Консорциум «Контекстум», 2013. – Режим доступа: с любого компьютера вуза
подключенного к сети Интернет.
Справочная правовая система КонсультантПлюс [Электронный ресурс]. – М., 2013. – Режим доступа: с
любого компьютера вуза подключенного к сети Интернет
Электронная правовая система для Специалистов в области медицины и здравоохранения «Медицина и
здравоохранение» / ИСС «Кодекс» [Электронный ресурс]. – СПб.: Консорциум «Кодекс», 2013. – Режим
доступа: сетевой оффисный вариант по IP-адресу академии.
Электронная библиотечная система «Букап» [Электронный ресурс]. – Томск, 2013. – Режим доступа:
http://books-up.ru – через IP-адрес академии.
Иллюстрированный материал к государственным междисциплинарным экзаменам. 04.01.00 "Лечебное
дело". 04.02.00 "Педиатрия". 04.04.00 "Стоматология" [Электронный ресурс] / МЗ РФ; ВУНМЦ по
непрерывному мед. и фарм. образованию. - Электрон. граф. дан. - М. : [б. и.], 2001. - 1диск. - Систем.
требования: Pentium 166; 32Mb RAM; 70Mb свободного пространства на жестком диске; SVGA ;
1024*860*16разр. ; Windows 95/98 /Me
Электронная медицинская библиотека [Электронный ресурс]: научное издание / под ред. М. А. Осипова. Электрон. текстовые дан. - М.: Издательский дом "Практика", 2000. - 1 on-line. - (Зарубежные практические
руководства по медицине). - Систем. требования: Windows95/98/NT4/2000; Microsoft Internet Explorer версии
4 или старше. - ISBN 5-89816-030-2 (в кор.).
61 Э 455
Регистр лекарственных средств России РЛС. Электронная энциклопедия лекарств [Электронный ресурс]. М.: РЛС-ПАТЕНТ, 2007. -: col., зв. - Систем. требования: Windows98/Me/NT/2000/XP; Pentium-166. - ISSN
1817-1397. - (в кор.).
3
3
7. СТРУКТУРА ЗАНЯТИЙ:
№
п/п
1
2
3
4
5
Тематика
Проверка посещаемости занятия.
Проверка готовности студентов к занятию:
- ознакомление с составленными по теме занятия схемами,
таблицами,
- тест-контроль теоретических знаний по теме занятия.
Время тестирования – 15 мин.
Курация тематического больного:
- доклад куратора по схеме.
Клинический разбор больного:
- обсуждение этиологии, факторов риска, патогенеза,
морфологии, клиники, диагностики, дифференциального
диагноза, лечения.
Закрепление учебного материала:
- решение учебных ситуационных задач,
- интерпретация результатов исследований,
- оформление диагнозов,
- написание рецептов.
Место
проведения
Учебная комната.
Время
5 мин.
Учебная комната.
25мин.
Палата.
20мин.
Учебная комната.
40мин.
Учебная комната.
50мин.
6
Тест-контроль усвоения темы занятия. Время тестирования
20 мин.
Учебная комната.
25мин.
7
Подведение итогов занятия.
Учебная комната.
10 мин.
8
Задание на следующее занятие:
- название темы следующего занятия,
- провести поиск литературы по теме занятия. Найти
ответы на вопросы по теме занятия.,
- составить схемы, таблицы по теме занятия.
Учебная комната.
5мин.
Итого:180мин.
8. ОБЩИЕ МЕТОДИЧЕСКИЕ МАТЕРИАЛЫ:
А. СОВЕТЫ ПО ПОДГОТОВКЕ К ЗАНЯТИЮ:
- освежите в памяти разделы из предметов младших курсов, перечисленные в
интеграции раздела А – истоки;
- повторите методику обследования больного, изученную на кафедре пропедевтики внутренних болезней;
- вспомните синдромы в гематологии, механизм появления каждого симптома, составляющего синдром;
- внимательно прочитайте раздел учебника, соответствующий теме занятия; проведите поиск другой
информации по теме занятия в библиотеке, в Интернете;
- проверьте качество своей теоретической подготовки по знанию этиологии, факторов риска, патогенеза,
морфологии, клинике, диагностике, лечению болезни по теме занятия;
- обратите особое внимание на знание механизма действия лекарств, которые вы собираетесь использовать
для лечения тематического больного, их дозировку, кратность и пути введения;
- выполните задание по составлению схем, таблиц, применительно к теме занятия.
Б.СХЕМА ДОКЛАДА О БОЛЬНОМ В ПАЛАТЕ:
1. Паспортные данные.
2. Жалобы на день курации.
3. История настоящего заболевания до дня курации; факторы, влияющие на течение болезни.
4. Основные факторы из жизни, влияющие на возникновение и течение болезни. Наследственность.
5. Анализ полученных при расспросе данных: причины и характер течения болезни, механизм появления
жалоб. Гипотеза о поврежденном органе и болезни.
6. Патологические симптомы, выявленные при объективном обследовании больного. Механизм их
образования
4
4
В.СХЕМА КЛИНИЧЕСКОГО РАЗБОРА БОЛЬНОГО.
7. Объединение признаков в синдромы, выделение ведущего синдрома. Перечень болезней, при которых
такой синдром определяется. Сопоставление клиники этих болезней с клинической картиной болезни у
больного.
8. Предварительный диагноз.
9. Перечень дополнительных исследований, необходимых для уточнения предварительного диагноза.
10. Интерпретация результатов исследования, механизм образования патологических признаков, выявленных
в результате исследований.
11. Уточненный диагноз, его обоснование.
12. Этиология, факторы риска болезни.
13. Патогенез заболевания у конкретного больного.
14. Морфология болезни.
15. Тактика врача после определения болезни: неотложная помощь (при необходимости), место лечения,
трудоспособность больного.
16. Формулирование основных задач лечения, выбор методов и средств, решающих каждую задачу,
механизм действия каждого средства лечения.
Г.ОБРАЗЦЫ УЧЕБНЫХ СХЕМ и ТАБЛИЦ:
1. СХЕМА
ЭТИОЛОГИИ, ФАКТОРОВ РИСКА, ПАТОГЕНЕЗА БОЛЕЗНИ.
Этиологические факторы.
Факторы риска.
Звенья патогенеза:
(последовательно возникающие биохимические, физиологические изменения в организме при развитии
болезни).
Морфологические изменения.
2.ПОСИНДРОМНЫЙ АНАЛИЗ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ БОЛЕЗНИ:
Признаки
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Жалобы.
Анамнез болезни.
Анамнез жизни.
Изменения по органам.
Лабораторные
показатели.
Результаты
функциональных
исследований.
Рентгенологиче -ские
исследования.
Эндоскопические
исследования.
1
Наименование
синдрома
Симптомы,
составляющие
Синдромы
2
……….
Наименование
синдрома
Симптомы,
составляющие
п
Наименование
синдрома
Симптомы,
составляющие
3.ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ БОЛЕЗНИ:
Признаки
1.
2.
3.
4.
5
Жалобы.
Сведения из анамнеза.
Изменения по органам.
Лабораторные
Болезни (включая болезнь, предполагаемую у больного)
1
2
……….
п
Наименование
Наименование
Наименование
болезни
болезни
болезни
Симптомы
Симптомы
Симптомы
каждой болезни.
каждой болезни.
каждой болезни.
5
изменения.
5. Изменения при
6.
7.
8.
функциональных
исследованиях.
Изменения при
рентгенологических
исследованиях.
Изменения при
эндоскопических
исследованиях.
Изменения при
специальных
исследованиях.
4.ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ:
Ведущий синдром болезней 1, 2, 3, 4, 5, 6
Признак А:
ЕСТЬ
(болезни 1, 3, 6)
НЕТ
(болезни 2, 4, 5)
Признак Б
Есть
Нет
(болезни 1,6) (болезни 3)
Признак В
Есть
Нет
(болезни 1) ( болезни 6)
Признак Г
Есть
Нет
(болезни 4,5) (болезни 2)
Признак Д
Есть
Нет
(болезни 4) (болезни 5)
5. АНАЛИЗ ЛЕЧЕБНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ:
Методы лечения
1
Формулировка
задачи
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Режим
Диета
Физиотерапия
ЛФК
Массаж
Медикаменты
Санаторно-курортное
лечение
Средства
решения задачи.
Задачи лечения
2
3
Формулировка Формулировка
задачи
задачи
Средства
решения
задачи.
Средства
решения
задачи.
…….
п
Формулировка
задачи
Сре-дства
решения задачи.
6. ХАРАКТЕРИСТИКА МЕДИКАМЕНТА:
Форма выпуска
Доза (разовая/суточная)
Продолжительность действия
Написать рецепт по латыни
6
Фармакодинамика
действия)
Побочные действия
(механизм
Показания к применению
Противопоказания к применению
6
Д. МЕТОДИЧЕСКИЕ МАТЕРИАЛЫ
ДЛЯ ПОДГОТОВКИ К ЗАНЯТИЯМ.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
ТЕМА: ОСТРЫЙ ЛЕЙКОЗ
1. Вопросы для подготовки к занятию.
Определение острого лейкоза (ОЛ).
Возможные этиологические и провоцирующие факторы.
Состав опухолевой массы, наиболее специфичные маркеры опухоли.
Синдромы, составляющие клинику ОЛ – патогенез их развития.
Классификация ОЛ, наиболее характерные проявления.
Характерные изменения в общем анализе крови при ОЛ.
Основные клинические признаки ОЛ, выявляемые при расспросе, осмотре, пальпации, перкуссии,
аускультации.
Клинические признаки, выявляемые при лабораторных, функциональных, рентгенологических и
других исследованиях при ОЛ.
Симптомы, составляющие каждый синдром, механизм их образования.
Особенности клиники ОЛ, в зависимости формы ОЛ.
Критерии диагноза ОЛ (признаки верифицирующие болезнь: клинические и инструментальные).
Ведущий синдром. Перечислить 2-3 болезни, имеющие в клинике этот синдром. Провести
дифференциальную диагностику с данными заболеваниями.
Патогенез прогрессирования ОЛ.
Понятие ремиссии и выздоровления.
Показания к госпитализации больных.
Основные задачи лечения.
Лечение ОЛ: методы и средства, решающие каждую задачу:
Средства применения в комплексном лечении ОЛ: знать основные группы цитостатических
препаратов, механизм их действия и по два представителя из каждой группы.
Прогноз болезни.
2. Медикаменты,
о которых необходимо знать, дозировку (разовую, суточную), пути и кратность введения, механизм
действия (фармакодинамику), показания и противопоказания к применению.
а –антимикробные препараты: цефтриаксон, амоксиклав, кларитромицин, ванкомицин
б – знать названия двух препаратов из каждого класса антимикробных средств
в- – антигрибковый препараты: флюканозол (капсулы, растворы для инфузий).
3. Литература,
которая найдена в библиотеке (в интернете) и изучена при подготовке к занятию.
Список литературы оформить в соответствии с библиографическими требованиями.
4. В результате
изучения темы «хронический миелол- и лимфолейкоз» необходимо овладеть:
- твердыми знаниями этиологии, факторов риска, патогенезе, морфологии, клиники, диагностики,
классификации, лечения ОЛ;
- умением анализировать выявленные при обследовании признаки (определять механизм их
образования), представлять последовательность патофизиологических и морфологических изменений в
организме и на основании этого разрабатывать алгоритмы диагностики и лечения;
- умением выделять из информации о ОЛ главное:
(критерии диагноза – признаки, верифицирующие диагноз; главные методы и средства, наиболее
успешно решающие основные задачи лечения);
- научиться оценивать результаты анализов периферической крови;
- ситуации физиологического лейкоцитоза
- научиться объяснять действие назначаемых медикаментов.
ТЕМА: ХРОНИЧЕСКИЙ МИЕЛО- И ЛИМФОЛЕЙКОЗ
1.
2.
3.
4.
7
1. Вопросы для подготовки к занятию.
Определение хронического миелолейкоза (ХМЛ) и хронического лимфолейкоза (ХЛЛ).
Этиологические и провоцирующие факторы.
Состав опухолевой массы, наиболее специфичные маркеры опухоли.
Физиологическое значение гранулоцитов и лимфоцитов (составляющие опухолевую массу);
7
5. Физиологическое значение лимфоцитов в организме (составляющие опухолевую массу).
Клиническое значение различных групп иммуноглобулинов: Ig A, Ig M, Ig G.
6. Состояния при которых развивается физиологический лейкоцитоз.
7. Синдромы, составляющие клинику ХМЛ и ХЛЛ – патогенез их развития.
8. Классификация ХМЛ и ХЛЛ, наиболее характерные проявления каждой формы и стадии (1-2
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
критерия).
Характерные изменения в общем анализе крови при ХМЛ и ХЛЛ.
Основные клинические признаки ХМЛ и ХЛЛ, выявляемые при расспросе, осмотре, пальпации,
перкуссии, аускультации, в зависимости от стадии заболевания.
Клинические признаки, выявляемые при лабораторных, функциональных, рентгенологических и
других исследованиях при каждой стадии ХМЛ и ХЛЛ.
Симптомы, составляющие каждый синдром, механизм их образования.
Особенности клиники ХМЛ и ХЛЛ, в зависимости от степени тяжести.
Критерии диагноза ХМЛ и ХЛЛ (признаки верифицирующие болезнь: клинические и
инструментальные).
Ведущий синдром при каждом варианте хронического лейкоза. Перечислить 2-3 болезни, имеющие
в клинике этот синдром. Провести дифференциальную диагностику с данными заболеваниями.
Патогенез прогрессирования ХМЛ и ХЛЛ.
Понятие бластного криза.
Показания к госпитализации больных.
Основные задачи лечения.
Лечение ХМЛ и ХЛЛ: методы и средства, решающие каждую задачу:
Средства применения в комплексном лечении ХМЛ и ХЛЛ: знать основные группы
цитостатических препаратов, механизм их действия и по два представителя из каждой группы.
Прогноз болезни.
2. Медикаменты,
о которых необходимо знать, дозировку (разовую, суточную), пути и кратность введения, механизм
действия (фармакодинамику), показания и противопоказания к применению.
а –глюкокорикоиды – преднизалон, метипред, дексаметазон,
б – противорвотные препараты: метоклопрамид, зофран
в- – интерферон – интрон А, реаферон.
3. Литература,
которая найдена в библиотеке (в интернете) и изучена при подготовке к занятию.
Список литературы оформить в соответствии с библиографическими требованиями.
4. В результате
изучения темы «хронический миелол- и лимфолейкоз» необходимо овладеть:
- твердыми знаниями этиологии, факторов риска, патогенезе, морфологии, клиники, диагностики,
классификации, лечения ХМЛ и ХЛЛ;
- умением анализировать выявленные при обследовании признаки (определять механизм их
образования), представлять последовательность патофизиологических и морфологических изменений в
организме и на основании этого разрабатывать алгоритмы диагностики и лечения;
- умением выделять из информации о ХМЛ и ХЛЛ главное:
(критерии диагноза – признаки, верифицирующие диагноз; главные методы и средства, наиболее
успешно решающие основные задачи лечения);
- научиться оценивать результаты анализов периферической крови;
- ситуации физиологического лейкоцитоза
- научиться объяснять действие назначаемых медикаментов.
ТЕМА «МИЕЛОМНАЯ БОЛЕЗНЬ»
1. Вопросы для подготовки к занятию.
1.
2.
3.
4.
5.
8
Определение миеломной болезни (множественной миеломы) (ММ).
Этиологические и провоцирующие факторы.
Состав опухолевой массы.
Анатомия и физиология костной ткани.
Синдромы, составляющие клинику ММ (синдром костной патологии, поражение системы крови;
синдром белковой патологии; синдром поражения почек; синдром висцеральной патологии; синдром
вторичного иммунодефицита; синдром повышенной вязкости крови; неврологический синдром;
гиперкальцемический синдром) – патогенез их развития.
8
6. Классификация ММ (по стадии, течению, формы), наиболее характерные проявления каждой стадии
и формы (1-2 критерия).
7. Характерные изменения в общем и биохимическом анализе крови.
8. Основные клинические признаки ММ, выявляемые при расспросе, осмотре, пальпации, перкуссии,
аускультации, в зависимости от стадии заболевания.
9. Клинические признаки, выявляемые при лабораторных, функциональных, рентгенологических и
других исследованиях при каждой стадии ММ.
10. Симптомы, составляющие каждый синдром, механизм их образования.
11. Особенности клиники ММ, в зависимости от степени тяжести.
12. Критерии диагноза «ММ» (признаки верифицирующие болезнь: клинические и инструментальные).
13. Ведущий синдром. Перечислить 2-3 болезни, имеющие в клинике этот синдром. Провести
дифференциальную диагностику с данными заболеваниями.
14. Патогенез прогрессирования ММ.
15. Показания к госпитализации больных.
16. Основные задачи лечения.
17. Лечение ММ: методы и средства, решающие каждую задачу:
18. Средства применения в комплексном лечении ХМЛ: знать основные группы цитостатических
препаратов, механизм их действия и по два представителя из каждой группы.
4. Медикаменты,
о которых необходимо знать, дозировку (разовую, суточную), пути и кратность введения, механизм
действия (фармакодинамику), показания и противопоказания к применению.
а – цитостатики –
- алкилирующие соединения: циклофосфан, циклоспорин,
б- ингибиторы протоновой помпы- омепразол, лосек.
в – бисфосфонаты – бонефос, аредиа
5. Литература,
которая найдена в библиотеке (в интернете) и изучена при подготовке к занятию.
Список литературы оформить в соответствии с библиографическими требованиями.
4. В результате
изучения темы «миеломная болезнь» необходимо овладеть:
- твердыми знаниями этиологии, факторов риска, патогенезе, морфологии, клиники, диагностики,
классификации, лечения ММ;
- умением анализировать выявленные при обследовании признаки (определять механизм их
образования), представлять последовательность патофизиологических и морфологических изменений в
организме и на основании этого разрабатывать алгоритмы диагностики и лечения;
- умением выделять из информации о ММ главное:
(критерии диагноза – признаки, верифицирующие диагноз; главные методы и средства, наиболее
успешно решающие основные задачи лечения);
- научиться оценивать результаты анализов периферической крови;
- ситуации физиологического сопровождающиеся протеинурией, доброкачественной моноклоновая
парапротеинурия (гаммапатия);
- механизм патологических переломов при ММ;
- научиться объяснять действие назначаемых медикаментов.
ТЕМА на самоподготовку
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9
«ИСТИННАЯ ПОЛИЦИТЕМИЯ (болезнь Вакеза»
1. Вопросы для подготовки к занятию.
Определение истинной полицитемии (ИП) (эритремия, болезнь Вакеза) .
Этиология и провоцирующие факторы развития ИП.
Патогенез ИП.
Морфология ИП.
Принципы классификации ИП (стадия, течение).
Основные клинические признаки ИП.
Признаки ИП, выявляемые при лабораторных, инструментальных, рентгенологических и других
исследованиях. Особенности клинической картины в зависимости от уровня тромбоцитов.
Синдромы, составляющие клинику ИП.
9
9. Симптомы, составляющие каждый синдром, механизм их образования.
10. Возможные осложнения ИП, механизм их появления.
11. Критерии диагноза ИП (в зависимости от стадии процесса).
12. Ведущий синдром ИП. Перечислить 2-3 болезни, имеющие в клинике этот синдром. Провести
13.
14.
15.
16.
17.
18.
дифференциальную диагностику.
Показания к госпитализации больного.
Основные задачи лечения ИП.
Методы и средства, решающие каждую задачу.
Прогноз болезни.
Тактика ведения больного на амбулаторном этапе.
Техника проведения эксфузии.
2. Медикаменты,
о которых необходимо знать дозировку (разовую, суточную), пути и кратность введения, механизм
действия (фармакодинамику), показания и противопоказания к применению:
а – цитостатики – гидрооксимочевина (гидреа);
б – дезагреганты- аспирин, клопидогрель:
в – ингибитор ксантиноксидазы - аллопуринол:
г – интерферон – интрон А, реаферон.
3. Литература,
которая найдена в библиотеке (в интернете) и изучена при подготовке к занятию.
Список литературы оформить в соответствии с библиографическими требованиями.
4. В результате
изучения темы «истинная полицитемия» необходимо овладеть:
- твердыми знаниями этиологии, факторов риска, патогенеза, морфологии, клиники, диагностики,
классификации, лечения ИП;
- умением анализировать выявленные при обследовании признаки, представлять последовательность
патофизиологических и морфологических изменений в организме и на основании этого разрабатывать
алгоритмы диагностики и лечения;
- умением выделять из информации об ИП главное (критерии диагноза, методы и средства, наиболее
успешно решающие основные задачи лечения);
- научиться объяснять действие назначаемых медикаментов.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
«ЦИТОПЕНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ (апластическая анемия, агранулоцитлоз)»
1. Вопросы для подготовки к занятию.
Определение апластической анемии (АА), агранулоцитоза.
Этиология и провоцирующие факторы развития АА, агранулоцитоза.
Патогенез АА, агранулоцитоза.
Морфология АА, агранулоцитоза.
Принципы классификации АА, агранулоцитоза.
Основные клинические признаки АА, агранулоцитоза.
Признаки АА, агранулоцитоза, выявляемые при лабораторных, инструментальных,
рентгенологических и других исследованиях. Особенности клинической картины в зависимости от
уровня тромбоцитов.
Синдромы, составляющие клинику АА, агранулоцитоза.
Симптомы, составляющие каждый синдром, механизм их образования.
Возможные осложнения АА, агранулоцитоза, механизм их появления.
Критерии диагноза АА, агранулоцитоза.
Ведущий синдром АА, агранулоцитоза. Перечислить 2-3 болезни, имеющие в клинике этот синдром.
Провести дифференциальную диагностику.
Показания к госпитализации больного.
Основные задачи лечения АА, агранулоцитоза.
Методы и средства, решающие каждую задачу.
Прогноз болезни.
Тактика ведения больного на амбулаторном этапе.
2. Медикаменты,
10
10
о которых необходимо знать дозировку (разовую, суточную), пути и кратность введения, механизм
действия (фармакодинамику), показания и противопоказания к применению:
а – стимуляторы лейкопоэза – филграстим, нейпомакс;
б – стимуляторы эритропоэза- эритропоэтин-альфа, эритропоэтин - бета:
в – антитимоцитарный иммунолобулин - Атгам:
3. Литература,
которая найдена в библиотеке (в интернете) и изучена при подготовке к занятию.
Список литературы оформить в соответствии с библиографическими требованиями.
4. В результате
изучения темы необходимо овладеть:
- твердыми знаниями этиологии, факторов риска, патогенеза, морфологии, клиники, диагностики,
классификации, лечения АА и агранулоцитоза;
- умением анализировать выявленные при обследовании признаки, представлять последовательность
патофизиологических и морфологических изменений в организме и на основании этого разрабатывать
алгоритмы диагностики и лечения;
- умением выделять из информации об АА и агранулоцитоза главное (критерии диагноза, методы и
средства, наиболее успешно решающие основные задачи лечения);
- научиться объяснять действие назначаемых медикаментов.
ПРИМЕР РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ.
Больной 61 лет обратился на прием в поликлинику с жалобами на постоянную слабость, быструю
утомляемость, одышку смешанного характера и усиленное сердцебиение после физической нагрузки,
постоянное повышение температуры тела до 38ºС, появление опухолевидное образование в затылочной
области, по задней поверхности шеи, снижение веса до 5,0 кг в течение последних 2-х месяцев. сухость
кожи, головокружение при не зависящие от положения тела и уровня физической нагрузки.
Физиологические отправления: мочеиспускание без особенностей, стул склонность к запорам в течение 3-4
дней.
Ухудшение самочувствия в течение последних 3-4–х месяцев. Ранее у врачей периодически
наблюдалась по поводу повышения АД, ДОА коленных суставов, хронического панкреатита. По данным
общего анализа крови в амбулаторной карте – отмечается снижение уровня Hb до 100 г/л в течение
последних 4-х лет, в проведенных анализах проводилось определение только уровня общих лейкоцитов – в
норме (лейкоцитарная формула не определялась). По поводу данной анемии никаких обследований и
диагностического поиска не проводилось. Характер питания разнообразный (употребление мясных
продуктов 2-3 раза в неделю).
При осмотре - состояние удовлетворительное. Астенического телосложения. Кожные покровы и
видимые слизистые бледно розовые, чистые влажные. Придатки кожи – не изменены. Язык влажный,
обложен серым налетом по средней линии. Периферические лимфоузлы – определяется увеличненные
лимфатические узлы – единичные до 1,0 см в диаметре по околоушные, затылочные, по задней и передней
поверхности шеи, безболезненные, подвижные, мягко-эластичные, кожа над ними не изменена. Живот при
пальпации мягкий, безболезненный. Печень – + 1,5 см от края реберной дуги, размеры: 15-12-10 см,
селезенка – не пальпируются, размер – 15*10 см. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД – 16 в мин.
Область сердца не изменена. Границы относительной сердечной тупости – левая на 0,5 см кнутри от левой
СКЛ, верхная – III межреберье, правая на 0,5 см от правого края грудины. Тоны сердца – приглушены,
ритмичные. Мягкий систолический шум в V межреберье по левой СКЛ. В других точках аускультации –
дополнительных шумов не определяется. По другим органам и систем – без особенностей.
Лабораторно:
Общий анализ крови - Нb - 82 г/л, эритроциты – 2,9 х10 12/л, ЦП - 0,90, ретикулоциты – 2 %, тромбоциты 175х109/л, лейкоциты - 27,4х109/л, нейтрофилы: палочкоядерные – 4 %, сегментоядерные – 13 %, лимфоциты
– 82 %, моноциты – 1 %, СОЭ – 52 мм/ч., клетки Боткина-Гумпрехта.
Общий анализ мочи: цвет – желтая, прозрачность – умеренная, уд.вес – 1024, белок – 0,306 г\л, сахар – отр,
лейкоциты – 1-2в п/зр, эритроциты – 2-4 в п/зр, ацетон – отр, цилиндры – отр, эпителий плоский – 3-4 в п/зр,
слизь - нет, бактерии – нет, соли – оксалаты небольшое количество.
R-графия органов грудной полости – инфильтративных изменений не выявлено.
УЗИ органов брюшной полости –диффузная неоднородность печени и поджелудочной железы, размеры
селезенки 15*9 см. Увеличение размеров почек.
Биохимический анализ крови: общий белок – 81 г/л, общий билирубин – 18,5 ммоль/л, АСТ – 0,32 ммоль/л,
АЛТ – 0, 38 ммоль/л, глюкоза 4,8 ммоль/л, креатинин – 100 мкмоль/л, мочевина – 7,1 ммоль/л, общее железо
– 12,2 мкмоль/л.
Сформулируйте диагноз. Назначьте лечение.
11
11
Для решения задачи:
1. Внимательно прочитайте текст задачи.
2. Выделите и проанализируйте патологические признаки. Вспомните механизм их образования.
3. Синтезируйте полученные данные. Составьте представление о патологических и анатомических
изменениях в организме больного.
4. Сформулируйте диагноз.
5. Определите основные задачи лечения.
6. Выберите методы и средства лечения.
7. Выпишите рецепты.
Расспрос:
1. – слабость
- быстрая утомляемость
Данные жалобы являются проявлением или синдрома интоксикации, или могут быть обусловлены
нарушением синтеза каких-либо веществ участвующих в энергетическом обмене, а так же следствием
анемического синдрома.
- одышка смешанного характера и усиленное сердцебиение после физической нагрузки – обусловлено
патологическим процессом в кардиомиоцитах с нарушением сократительной функции миокарда и
нарушением процессов оксигенации тканей.
- повышение температуры тела – может быть обусловлено воспалительным процессом;
- увеличение лимфатических узлов – наиболее вероятно связно или с лимфаденопатией воспалительного
процесса, или на фоне какого-либо лимфопролиферативного заболевания.
- снижение веса – у людей пожилого возраста наиболее часто обусловлено различными заболеваниями
обусловленными онкологическими процессами.
-сухость кожи, головокружение– обусловлено снижением скорости гипоксией тканей на фоне снижения
оксигенации вследствие анемии, и на фоне снижения обмена веществ вследствие возрастных особенностей.
- по данным общего анализа крови (на амбулаторном этапе) отмечается анемия легкой степени тяжести
(уровень гемоглобина 100г/л), так как в норме уровень гемоглобина для мужчин составляет 130-160 г/л. В
соответствии с классификацией анемии, легкая степень анемии (не зависимо от пола) определяется при
снижение гемоглобина от нижней границы нормы (в зависимости от пола) до 90 г/л.
Объективные данные
1. – увеличенные лимфатические узлы в верхней половине туловища .
Данные изменения проявления у лиц пожилого возраста являются характерными проявлениями
хронического лимфолейкоза.
2. – Мягкий систолический шум в V межреберье по левой СКЛ.
Данная аускультативная картина может быть обусловлены: снижением вязкости крови, наличием
относительной недостаточности митрального клапана на фоне гипертрофии миокарда левого желудочка.
3. Увеличение печени и селезенки – так же могут проявлением лимфоидной инфильтрации данных органов
опухолевой массой.
ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. - в периферической крови:
- снижение уровня Нb, эритроцитов, ускорение СОЭ, лейкоцитоз, выраженный лифоцтоз. Данные
проявления являются характерным признаком ХЛЛ
2- в общем анализе мочи –протеинури и эритроцитурия – проявления нефропатии, так же обусловлена
инфильтрацией опухолевой массой тканей почек..
3. УЗИ органов брюшной полости – увеличение печени и селезенки – характерные проявления
лимфпролиферативного заболевания.
Следовательно, лабораторные и инструментальные исследования подтверждают наличие
лимфопролиферативного заболевания.
На основании следующих критериев: пожилой возраст, наличие увеличенных лимфатических узлов в
верхней половине туловища, выраженный лейкоцитоз за счет лимфоцитоза, анемии, тромбоцитопении,
увеличенного СОЭ, гепато- и спленомегалии, следует поставить диагноз: Хронический лимфолейкоз I
стадии (no Binet).
Этиология данного заболевания в настоящее время не установлена, наиболее вероятной причиной
являются - Вирусная инфекция (Эпштейн-Барра), хромосомные аномалии в области 12, 13, 14-й
хромосом. С увеличением возраста в организме человека значительно увеличивается количества
различных хромосомных мутаций.
12
12
В связи с подозрением на гемобластоз необходимо дополнительно провести следующие исследования:
1) биопсию лимфатического узла
2) стернальную пункцю
3) фенотипирование лимфоидной ткани для определения уровня CD рецепторов для подбора наиболее
специфичной терапии.
Течение хронического лимфолейкоза является наименее агрессивным из всех видов гемобластозов и в
начальном периоде заболевания в течение длительного времени проводится только регулярной
наблюдение с контролем общего анализа крови. В последующем при прогрессировании заболевания
проводится плановая монотреапия.
Rp: Тab. Chlorambucili 0,002
Dtd № 25 tabullettis
S: по 1 таблетке 2 раза в сутки
или
Rp: Fludarabine 0,01
Dtd № 20 m tabulates
S: по 25 мг/м2 в сутки, ежедневно, в течение 5 дней, через каждые 28 дней
Лечение проводить под постоянным контролем общего анализа крови по месту жительства у терапевта и
при необходимости консультация гематолога до нормализации показателей лейкоцитарной формулы, при
прогрессировании заболевания проводится полиохимиотерапия, наиболее специфичной и эффективной
является терапия включаяющая – флударабин, ритуксимаб и циклофосфан..
«ИТОГОВЕ ЗАНЯТИЕ»
1. ЦЕЛЬ РАЗДЕЛА.
Контроль уровня усвоения учебного материала по разделам, изученным в семестре.
2. ЗАДАЧА РАЗДЕЛА:
- проконтролировать результаты самостоятельной работы студентов по ликвидации недостаточного
умения обследовать больных, выявленного во время занятия «Курации больных»;
- оценить качество и объем знания учебного материала по изученным разделам.
3. ИНТЕГРАЦИЯ РАЗДЕЛА.
А. ИСТОКИ:
- учебные занятия в семестре.
Б. ВЫХОД:
- качественная подготовка к экзамену по факультетской терапии.
4. ТИП ЗАНЯТИЯ:
- аудиторное занятие.
5. ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЯ:
- вопросы для тестирования – 100 вопросов контроля по изученным в семестре разделам;
- контрольная ситуационная задача (по каждому разделу).
6. МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ.
А. СТРУКТУРА ЗАНЯТИЯ.
№
п/п
1
2
3
Тема
Контроль совершенствования мануальных навыков теми
студентами, которые не показали достаточного умения на
занятии раздела «Курация больных».
Тест – контроль знаний каждого изученного в семестре
раздела.
Решение контрольных ситуационных задач по каждому
разделу.
Место
проведения
Палата.
Учебная
комната.
Учебная
комната.
Время
30 мин.
60 мин. на
каждый раздел.
60 мин. на каждый
раздел.
Б. ТЕСТ – КОНТРОЛЬ ЗНАНИЙ.
13
13
1. Вопросы итогового тестирования – 100 вопросов с 5-тю ответами, выбрать один максимально
правильный вариант ответа.
Результаты тестирования оцениваются:
«отлично» - при 90-100% правильных ответов;
«хорошо» - при 80-89% правильных ответов;
«удовлетворительно» - при 70-79% правильных ответов;
«неудовлетворительно» - при правильных ответах менее 70%.
2. При неудовлетворительной оценке тест - контроля зачетное занятие для студента приостанавливается
и ему предлагается более тщательно подготовиться к повторному зачетному занятию (минимальный
срок для подготовки – 3дня).
В. РЕШЕНИЕ КОНТРОЛЬНЫХ СИТУАЦИОННЫХ ЗАДАЧ.
1. Проверка клинического мышления студента осуществляется путем решения контрольных
ситуационных задач, отличающихся от учебных ситуационных задач
В процессе решения задачи необходимо дать ответ на следующие вопросы:
2. Выделить синдромы.
3. Назвать ведущий синдром.
4. Сформулировать предварительный диагноз.
5. Составить план информативного обследования для уточнения диагноза.
6. Назначить лечение. На медикаменты выписать рецепты в аптеку.
2. При правильном решении задачи, студент получает зачет с оценкой «отлично».
3. Оценка за решение контрольных ситуационных задач имеет приоритетное значение для итоговой
зачетной оценки.
4. Оценка за зачетное занятие вводится в балльно - рейтинговую оценку качества знаний и умений,
принятую в Кем ГМА и учитывается на экзамене.
1. РЕЙТИНГОВАЯ ОЦЕНКА ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СТУДЕНТА
В соответствии с балльно - рейтинговой системой оценки успеваемости в Кем ГМА на кафедре
факультетской терапии при изучении раздела «Пульмонология» оценивается следующее:
1. Посещаемость лекций.
2. Посещаемость практических занятий.
3. Готовность к каждому практическому занятию.
4. Активность при выявлении дополнительной информации.
5. Активность на практических занятиях.
6. Результаты тест – контроля усвоения каждой темы.
7. Результаты промежуточного тест – контроля по разделу.
8. Результаты решения контрольных ситуационных задач.
9. Оценка за курацию больного:
- за качество доклада о больном,
- за качество оформления медицинской документации,
- оценка деонтологии, сделанная больным.
10. Поощрительные баллы:
- за дополнительную курацию больного с заболеванием входящим в учебную программу раздела
«Пульмонология»;
- за реферативные обзоры по журнальным статьям за последние 5 лет по заболеваниям входящим в учебную
программу;
- за составление подробной библиографии за последние 10 лет по темам, изучаемым в разделе;
- за создание иллюстрированного материала для занятий по тематике раздела, отличного от обязательных
схем и таблиц;
- за экспертную оценку (рецензию) больничной истории болезни по темам раздела;
- за подготовку научного доклада по тематике раздела с обобщением клинического материала.
11. Штрафные санкции:
- за опоздание на лекции, практические занятия;
- за непосещение лекций, практических занятий без уважительных причин;
- за неподготовленность к практическим занятиям;
- за несвоевременную сдачу отчета о курации больных;
14
14
- за нарушение санитарного режима в клинике (отсутствие сменной обуви, курение в медицинском
учреждении, нарушение чистоты в учебных комнатах);
- за нарушение деонтологии и культуры поведения в клинике.
15
15