Пневмонии: диагностика, антибактериальная терапия

Пневмонии: диагностика,
антибактериальная терапия
Проф. В.Е. Ноников,
ФГУ «Центральная клиническая больница с
поликлиникой» УД Президента РФ
07/12/2011, Москва
Количество умерших в РФ (в год)
от пневмоний и туберкулеза
Туберкулез
◄60 лет-85%; ►60 лет15%
Пневмония
◄60 лет-60%; ►60 лет-40%



23000 лиц, моложе 60
лет (практически все –
мужчины)
30% из них – в местах
лишения свободы
38000 лиц преимущественно мужчины трудоспособного возраста
Е.П. Какорина, Минрегионразвития РФ.
«Московский доктор», 2011, № 2
Внебольничные пневмонии:
летальность при различных
возбудителях










Пневмококк
Гемофильные пал.
Микоплазма
Хламидии
Легионелла
Стафилококк зол.
Клебсиелла
Синегнойная пал.
Различные бактерии
Ассоциации агентов
12,3%
7,4%
1,4%
9,8%
14,7%
31,8%
45,7%
61,1%
4,0%
23,6%
J. Bartlett,
“Infectious Disease Therapy”, 1999
ПНЕВМОНИИ: Частота (%) расхождений
клинических и анатомических диагнозов в
стационарах Москвы (2002-2007 г.г.)
Пневмония – основной диагноз

2002 г.
- 18
П как смертельное осложнение



2003 г.
- 20



2004 г.
- 20,3

2005 г.
- 13,8

2006 г.
- 17,9

2003
2004
2005
2006
2007
г.
г.
г.
г.
г.
- 14
- 12
- 7,7
- 8,7
- 10,7
О.В.Зайрапетьянц, Н.И.Полянко //

2007 г.
- 19,4
«Московский доктор», 2008, № 22
CURB-65 в оценке тяжести пневмонии 1
Признак
Оценка
Баллы
C
Confusion
Спутанность сознания
≤ 8 по АМТ*
1
U
Urea
Мочевина
≥ 7 ммоль/л
1
R
Respiration
Частота дыхания
≥ 30/мин
1
B
Blood pressure
Артериальное
давление
А< 90 , Д≤ 60
1
65
65 years or
0-1 балл
older
Возраст 65 или старше ≥ 65 лет
• Амбулаторная терапия
2 балла
• Решение вопроса о госпитализации
3 балла
• Госпитализация, решение вопроса об интенсивной
терапии
4-5 баллов
• Интенсивная терапия
1 – BTS Guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009
* - Abbreviated Mental Test
1
ПНЕВМОНИЯ: ошибки в
диагностике
Причиной гипердиагностики пневмоний на
догоспитальном этапе чаще всего
являются:



Лихорадочный синдром
Выслушивание мелкопузырчатых хрипов
Неправильная оценка рентгенограммы
ПНЕВМОНИЯ: ошибки в
диагностике
Лихорадка








ОРВИ
Пиелонефрит
Сепсис
ГЛПС
Простатит
Рожа
Нагноительные заболевания
ТЭЛА





Влажные хрипы
Застойная сердечная
недостаточность
Альвеолит
Рентгенологические данные
Первичные и вторичные
опухоли
Туберкулез легких
ТЭЛА
ПНЕВМОНИЯ: ошибки в
диагностике
Гиподиагностика:
частые причины
Болевой синдром



Болевой синдром
Спутанность сознания



Спутанность сознания




Инсульт
Дисциркуляторная
энцефалопатия

Инфаркт миокарда
Перфоративная язва
Аднексит
Аппендицит
Грудной радикулит
Почечная колика
Непроходимость кишечника
Пневмонии: установление
диагноза





Клинические данные:
Острое/подострое начало
Повышение температуры

Кашель

Озноб

Плевральная боль

Интоксикация
Участок влажных хрипов

Крепитация
Бронхиальное дыхание
Укорочение перкут. звука

Доказательные данные
Рентгенологически определяемая инфильтрация
легочной паренхимы

Лейкоциты ► 10,0 dL
П/яд. нейтрофилы ►10%

Повышение уровня CRP

ПНЕВМОНИЯ: клиническая
диагностика
Долевая (многодолевая) пневмония,
осложненная плевритом
(плевропневмония), обычно
вызывается пневмококком и
более всего соответствует
понятию классической крупозной
пневмонии.

Острое начало: озноб, лихорадка,
плевральная боль (20%)

Кашель сначала сухой, затем
мокрота (ржавого цвета или
гнойная, слизисто/гнойная)

Одышка, интоксикация

Крепитация

Признаки консолидации легочной
ткани (укорочение перкуторного
звука бронхиальное дыхание).







Позже формируется локальная
зона влажных хрипов
Рентгенологически определяется
долевая или многодолевая
инфильтрация легочной
паренхимы
Лейкоцитоз ► 10,0 тыс/мкл,
нейтрофилез
Палочкоядерный сдвиг ► 10%
Токсическая зернистость
лейкоцитов (часто)
При исследовании мокроты более
25 лейк/поле зрения
При исследовании мокроты Грам+
диплококки
ПНЕВМОНИЯ: клиническая
диагностика




Пневмония, вызванная
внутриклеточными агентами
(микоплазма, хламидии) обычно
начинается с синдрома ОРВИ.
Температура тела фебрильная или
субфебрильная.
Характерны ларингит,
пароксизмы коклюшеподобного
непродуктив-ного кашля низкого
тембра
При микоплазме часты миалгии,
проливные поты, мышечная
слабость
При аускультации обычно
локальный участок влажных
хрипов




Признаки консолидации легочной
парехимы редки
Рентгенологически – очаговая или
полисегментарная инфильтрация,
интерстициальные изменения,
иногда в сочетании с лимфоаденопатией (хламидии)
Лейкоцитарная формула обычно
не изменена, иногда небольшой
лейкоцитоз
Характерен синдром трахеобронхиальной дискинезии (ТБД► 50%
у больных «атипичными»
пневмониями)
ПНЕВМОНИЯ: клиническая
диагностика







Пневмонии деструктивные (абсцедирующие) обычно вызываются стафилококками, Грам- флорой (в т.ч. – клебсиеллой)
Клинические проявления как при
долевых и полисегментарных
бактериальных пневмониях
Часто повторные ознобы
Характерен синдром дренирования полости
Мокрота гнойная, часто с примесью крови, иногда зловонная
При крупных дренированных абсцессах – амфорическое дыхание
Обычно есть дренирующее положение: отделение мокроты




Рентгенологически полисегментарная пневмония с множественными абсцессами типична для
стафилококка. Образование
единичного крупного абсцесса типично для клебсиеллы
В анализе крови лейкоцитоз, нейтрофилез, палочкоядерный сдвиг
(до 67%), токсическая зернистость нейтрофилов
мазок мокроты, окрашенный по
Граму до применения антибиотиков может выявлять агент
Клебсиелла часто вызывает
пневмонии у алкоголиков – возможно развитие делирия
Рентгенологические / МСКТданные и возбудитель
Рентгенограмма
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Инфильтрация долевая и
многодолевая
Инфильтрация очаговосливная
Инфильтрация очаговая
гомогенная
Инфильтрация очаговая
негомогенная
Инфильтративно-интерстициальные изменения
Милиарные интерстициальные изменения
Возможный агент
2.
Flu Viruses, Str.Pn., Staph.,
Leg.
Str.Pn., Leg.
3.
Бактерии ( в т.ч. Str.Pn,
1.
4.
Leg.)
Viruses, Staph., Myc.
5.
Viruses, Myc., Pneumocyst.
6.
Salm., MBT, Fungi
H.Zackon, 2000
Рентгенологические / МСКТданные и возбудитель (2)
Рентгенограмма
1.
2.
3.
4.
Интерстициальные сетчатые
изменения
Инфильтр/интерстиц изменения+лимфоаденопатия
Множественные перибронхиальные абсцессы
Единичные крупные
абсцессы
Возможный агент
1.
Viruses, Myc., Chlam., Fungi
2.
MBT, Myc., Chlam., Fungi
3.
Staph.
4.
Klebsiella
H.Zackon, 2000
Данные анамнеза или классификация?
ПНЕВМОНИИ:



Внебольничные (домашние)
CAP
Внутрибольничные (госпитальные, нозокомиальные)
HAP
Вентилятор-ассоциированные
VAP



Термины, перенесенные из
англ. литературы, а иногда
просто англ. слова, написанные кириллицей (VAP)
Основные возбудители внебольничных, внутрибольничных, развившихся при ИВЛ
пневмониях различны
Уже при осмотре больного
ясно в каких условиях развилась пневмония ►этиологический агент ►антибиотик
выбора
Частота идентификации различных
агентов внебольничных пневмоний в
Европейском Сообществе (%%)

Возбудитель
Амбулаторно

S. pneumoniae
M. pneumoniae
H. influenzae
Chl. pneumoniae
Staph. Aureus
Enterobacteriaceae
Pseudomonas aeruginosa
Legionella spp.
C. burnetii
Respiratory viruses

Возбудитель не уточнен









38
8
13
21
1,5
0
1
0
1
17
50
Стационар
27
5
6
11
3
4
3
5
4
12
41
Интен. Блок
28
2
7
4
9
9
4
12
7
3
45
T. Welte, A. Torres et al,
“Thorax”, 20, 2010
Частые возбудители пневмоний
(Госпитализированные в ЦКБ: 01-12/2010)
Спорадические случаи
Пневмококки

Микоплазма



Эпидемические очаги
Семейные очаги
Хламидии
Ассоциации агентов
(у пожилых лиц)
Микоплазма


Очаги в коллективах
Микоплазма


Грам- палочки (единичные
случаи)
Хламидии

Хламидии
Тенденции антибиотикорезистентности
(данные ФГУ ЦКБ за 1984-2004 г.г.)



Str. Pneumoniae
Str. Pyogenes
Hem. Influenzae
► 30-40% штаммов резистентны к

Ампициллину

Доксициклину

Бисептолу
Грам - флора часто (30-40%)
резистентна к гентамицину




M. Pneumoniae
Chl. Pneumoniae
Сохраняют чувствительность к
доксициклину
Потенциально возрастает
резистентность к фторхинолонам
и макролидам
Пока она в 2-3 раза ниже, чем во
многих странах Европы
С.А. Евдокимова, 2007
Пневмонии: формулировка
диагноза
Как иногда формулируют
диагноз



Внебольничная П
Небольничная П
Добольничная П

Домашняя П
Что должно быть
отражено в диагнозе
Локализация П
Распространенность П
Этиология при установлении

Тяжесть течения
 Осложнения



Лечение пневмоний на разных
этапах болезни
Период выздоровления
Острый период







Подавление инфекции
(антибактериальная терапия)
Лечение дыхательной
недостаточности
Стабилизация гемодинамики
Дезинтоксикационная терапия
Коррекция нарушений гемостаза
Заместительная иммунотерапия
Лечение сопутствующих
заболеваний

Противовоспалительная терапия

Улучшение вентиляции

Улучшение микроциркуляции

Лечение сопутствующих
заболеваний

Проведение реабилитационных
программ
Пневмонии: антибиотики в
поликлинике





Предпочтительны макролиды (азитромицин,
кларитромицин, эритромицин) или респираторные
фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин)
Респираторные фторхинолоны предпочтительны при
подозрении на штаммы пневмококка, резистентные к
пенициллину
Амоксициллин/клавуланат и пероральные цефалоспорины
пред-почтительны при подозрении на пневмококк или
гемофильные палочки, но эти препараты не активны в
отношении внутриклеточных агентов
Доксициклин может применяться у лиц ◄ 50 лет без
предшествующих заболеваний
Амоксициллин/клавуланат или клиндамицин
предпочтительны при аспирационных пневмониях
J.Bartlett, 2006 - 2008
Пневмонии:
антибиотики в стационаре




В отделении предпочтительны цефотаксим или цефтриаксон в сочетании с
макролидами (азитромицин, кларитромицин, эритромицин) или
респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин)
В БИТ, при лечении тяжелых пневмоний, предпочтительны цефотаксим или
цефтриаксон в сочетании с любым фторхинолоном или макролидом
Карбапенемы или цефепим + аминогликозид в сочетании с любым
макролидом или фторхинолоном предпочтительны при деструктивных
процессах или бронхоэктазах
Фторхинолоны + клиндамицин или метронидазол, или усиленные беталактамные антибиотики при подозрении на аспирацию
J. Bartlett, 2006-2008
Антибиотики в амбулаторной практике




Препараты, активные в отношении Грам+, менее активные в
отношении Грам – флоры
(Цефалоспорины)
Препараты, активные в отношении Грам+ и Грам- флоры
(Амоксициллин/клавуланат)
Препараты, активные в отношении Грам+ флоры и внутриклеточных агентов
(Макролиды)
Препараты, активные в отношении Грам+ и Грам- флоры и
внутриклеточных агентов (Моксифлоксацин, левофлокса-цин,
тетрациклины)
Антибиотики, применяемые
один раз в 24 часа:
Моксифлоксацин, Левофлоксацин
в/в и п/о
Цефтриаксон в/в, в/м
Цефиксим
Азитромицин в/в, п/о
Клацид СР
Доксициклин
Антибиотики: Неправильное использование
Неправильный выбор
антибиотика
Дефект диагностики
Недооценка клинических
и параклинических
данных
Игнорирование эпидемиологической ситуации

Неточность
аллергологического
анамнеза

Недоучет фоновых
заболеваний
Неправильное применение
антибиотика



Неправильный выбор
разовой дозы

Неправильный выбор
ритма применения
Неправильный выбор пути
введения

Неточная оценка
эффективности
Ошибки в сроках лечения

Недооценка побочных
эффектов



Ошибки в тактике лечения




Плохой анализ эпидемиологической обстановки
Неправильная оценка возможных этиологических
агентов
Недостаточная ориентация
в названиях многочисленных дженериков
Недооценка аллергологического анамнеза



Для лечения внебольничных пневмоний терапию
нередко начинают с гентамицина или фторхинолонов 2-ой генерации
Нередко назначают заниженные дозы амоксициллина / клавуланата
Иногда макролиды (при
«атипичных» агентах)
применяются коротким
курсом и развивается
«рецидив» пневмонии
Комплексное лечение пневмоний тяжелого
течения (ЦКБ, 1990-2010)







Подавление инфекции:
Антибактериальная терапия
Дыхательная
недостаточность
Оксигенотерапия, ВИВЛ, ИВЛ
Санационные бронхоскопии
(при проведении ИВЛ)
Интоксикационный синдром:
Инфузии солевых растворов,
глюкозы, гемодеза
Плазмаферез
Нестабильная гемодинамика:
Инфузии прессорных аминов
Преднизолон







Иммунодефицит:
Иммуноглобулины в/венно
Криоплазма, 1-2 л за 72 часа
ДВС – синдром
Гепарин 20-24000 ед/24 часа
Криоплазма 600 мл/24 часа
Плазмаферез
Антиоксиданты
N – ацетилцистеин, аскорбиновая кислота, рутин
Бронхиальная обструкция:
Бронхолитики,
кортикостероиды,
отхаркивающие
Комплексное лечение пневмоний тяжелого
течения (ЦКБ, 1990-2010)








Нарушения
микроциркуляции:
Гепарин 20000 ед/24 часа
Реополиглюкин 400 мл/24 ч
Тяжелая уремия:
Гемодиализ
Дозы антибиотика▼
Диспротеинемия:
Инфузии альбумина
Массивный плеврит:
Плевральная пункция
Отечный синдром:
Мочегонные
Экстракорпоральные методы
Лечение фоновых заболеваний

Сахарный диабет

ХОБЛ

ИБС + ЗСН

ИБС + нарушения ритма

Гипертоническая болезнь

Гипотиреоз
Профилактика стрессовой язвы
Лечение антибиотикоассоциированного колита
Комплексное лечение пневмоний тяжелого
течения (ЦКБ, 1990-2010),
Контроль объективных данных
В реанимационном блоке

Рентгенография легких
первые три дня – ежедневно

МСКТ легких – 2-3 день, при
подозрении на нарушения
перфузии – МСКТ с
контрастом

Ан крови общий / 24 часа

Газы крови и КЩС / 24 часа

Гемостаз / 24-48 часов

Биохимический скрининг /72
ч

АД – постоянно

ЭКГ /24-72 часа








Контроль электролитов / 24 ч
Санационные бронхоскопии
при ИВЛ / 12-24 час
При ИВЛ более 5-6 дней –
наложение трахеостомы
При подозрении на тромбозы
– ЦДС вен
При ознобах посевы крови на
стерильность 3-5 раз
При синдроме бактериемии,
гемокультуре – ЭхоКГ
Посевы различных биосред
Серотипирование на «атипичные» агенты -1-2 день
Комплексное лечение пневмоний
тяжелого течения (ЦКБ, 1990-2010).
Применение антибиотиков



Отделение пульмонологии
Антибиотики применяются
внутривенно и немедленно
(60-120 мин) после
поступления
Цефотаксим 1,0 г/8 час или
Цефтриаксон 2,0 г/24 часа +
перорально азитромицин 500
мг/24 ч или кларитромицин
500-1000 мг/с, или
доксициклин 200 мг/24 ч
При аллергии к беталактамам используется ципрофлоксацин 200-400 мг/12 час или
моксифлоксацин 400 мг/с,
или левофлоксацин 500
мг/24 часа (иногда 1000 мг в
первые сутки)


Отделение реанимации
Если больной поступает по
каналам «скорой» пульмонолог действует по доктрине отделения
При крайней тяжести
назначает Меропенем 1,0 г/8
час + левофлоксацин 500
мг/24 часа или монотерапию
левофлоксацином в исходной
дозе 1000 мг или моксифлоксацин 400-800 мг/24 часа
Респираторные фторхинолоны


Фторхинолоны ранних генераций (офлоксацин,
ципрофлоксацин)
сравнительно мало
активны в отношении
пневмококков и стрептококков
Фторхинолоны 3-го ряда
(левофлоксацин) и 4-го
ряда (моксифлоксацин)
подавляют практически
весь спектр микроорганизмов, вызывающих
бронхолегочные
инфекции



Левофлоксацин (Таваник)
и Моксифлоксацин
(Авелокс)
зарегистрированы в РФ в
двух лекарственных
формах – для
внутривенного введения и
перорального приема
Препараты применяются
один раз в 24 часа
Моксифлоксацин включен
в Федеральные стандарты
амбулаторного лечения
Респираторные фторхинолоны
– (Левофлоксацин, Моксифлоксацин)
А. Препараты активны в отношении всех потенциальных
возбудителей внебольничной пневмонии, требующей
госпитализации
Б. Препарат выпускается в лекарственных формах для
внутривенного введения и приема внутрь.
В. Оптимальный режим дозирования: прием (введение) 1-2
раза в сутки
Г. Высокая биодоступность при приеме внутрь
Д. Приемлемый профиль безопасности
Е. Минимальный уровень лекарственных взаимодействий
Пневмония у пожилых:
клиническая эффективность (Caprie)
моксифлоксацин
левофлоксацин
(% пациентов)
100
95
90
94,7
92,6
94,5
90,0
88,6
84,6
85
90,0
85,0
80
75
70
n 122 114
19 26
45 51
91 80
легкая/
ср тяжести
ВП
тяжелая
ВП
65 to <75
лет
> 75
лет
Anzueto et al. ICAAC 2004.
ЭФФЕКТИВНОСТЬ МОКСИФЛОКСАЦИНА vs
АМОКСИЦИЛЛИН/КЛАВУЛАНАТ +КЛАРИТРОМИЦИН
ПРИ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ
%
94
92
90
моксифлоксацин
моксифлоксацин
IV/PO- 400 мг400 мг/24 ч РО
88
1 р/сутки
86
амоксициллин/клав
1.2 г IV/625 мг PO 3 р/сутки + кларитро
500 мг- 2 р/сутки
84
82
80
78
76
Клиническая
эффективность
Бактериологическая
эффективность
R.Finch, O.Collins, 2001
ДИСПЕРГИРУЕМЫЕ ТАБЛЕТКИ СОЛЮТАБ:
ПРЕИМУЩЕСТВА ПЕРЕД ТРАДИЦИОННЫМИ
ЛЕКАРСТВЕННЫМИ ФОРМАМИ

Равномерность и стабильность всасывания компонентов препарата
► предсказуемая клиническая эффективность

Снижение времени нахождения действующего вещества в кишечнике
и “остаточной концентрации” ► ▼ риска развития нежелательных
реакций со стороны ЖКТ, в т.ч. антибиотик-ассоциированной диареи

Возможность выбора удобного способа приема, легкость
применения и хранения ►повышение комплаентности
к проводимой терапии

Прогнозируемый результат лечения ►профилактика рецидивов,
сокращение затрат на дополнительное обследование и лечение ►
фармакоэкономические преимущества
Технология Солютаб: Пероральные
антибиотики

Флемоксин – солютаб

Флемоклав – солютаб
(Амоксициллин)
(Амоксициллин/клавуланат)

Вильпрафен – солютаб (Джозамицин)

Юнидокс – солютаб
(Доксициклин)
Макролиды при лечении
пневмоний
Азитромицин




Грам + флора, гемофильные
пал., внутриклеточные агенты
Высокие концентрации в
паренхиме легких
Длительный постантибиотический эффект
Доказана возможность коротких сроков лечения
Кларитромицин




Грам + флора, гемофильные
пал., внутриклеточные агенты
Высокие концентрации в
паренхиме легких
Улучшение реологических
свойств мокроты
Доказана модификация иммунного ответа
Пневмонии: длительность
антибиотикотерапии (число дней)








Течение легкое или средней тяжести, на дому - 7
Течение легкое или средней тяжести, стационар - 7
Тяжелое течение, стационар
- 10
Легионеллезная пневмония
- 14-21
Хламидийные и микоплазменные пневмонии
- 14
Пневмококковая пневмония
- 7
Стафилококковая пневмония
- 14-21
Пневмония, вызванная Грам – палочками
- 14-21
BTS Guidelines for the Management of CAP, “Thorax”, 2001, 12
Профилактика внебольничных пневмоний
•Вакцинация пневмококковой полисахаридной вакциной
Пациенты без иммунодефицита в возрасте ► 65 лет
Лица в возрасте ► 2 и ◄ 65 лет с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой
системы
Лица в возрасте ► 2 и ◄ 65 лет с хроническими заболеваниями бронхо-легочной
системы
Больные сахарным диабетом
Лица в возрасте ► 2 и ◄ 65 лет с функциональной или органической аспленией
(серповидно-клеточная анемия, после спленэктомии)

Активный уход за постельными больными
•
По возможности ограничение снотворных и седативных средств