Эндопротезирование голеней

ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ ГОЛЕНЕЙ.
Adrien E. Aiache, M.D.
9884 Little Santa Monica Boulevard
Beverly Hills, Calif. 91202
Adrien E.Aiache, M.D.
From the Department of Surgery at the University
of Southern California
Процесс эндопротезирования голеней был стандартизован автором, который
использовал рутинные разрезы и создавал субфасциальный карман перед установкой
имплантатов различных размеров. Постепенное изменение техники операции позволило
достичь хороших результатов при малом проценте осложнений. У 121 пациента после
эндопротезирования голеней было достигнуто необходимое увеличение окружности
голени. Осложнения включали присоединение инфекции и образование капсулы.
Увеличение объема голеней силиконом в прошлом проводилось не часто,
ограничиваясь, в основном, пациентами с проблемами развития, связанными с
перенесенным полиомиелитом, посттравматической атрофией и talipes equines.
Врожденное недоразвитие голеней, особенно у женщин, очень редко оперировалось по
косметическим показаниям (1). Техника операции впервые была предложена Glitzenstein,
а затем Carlsen.
Автор представляет его собственный опыт, основанный, в основном, на
эндопротезировании голеней у культуристов, хотя эндопротезирование проводилось
также и у женщин с худыми голенями, у нескольких пациентов с односторонним
недоразвитием вследствие патологии.
Форма голени зависит от двух факторов: развития мышц и распространения жировой
ткани. Распространение жировой ткани может негативно влиять на форму голени, если
она присутствует в несоответствующей области или на несоответствующем уровне,
например, в области лодыжек или колен. В этих случаях наиболее адекватным методом
коррекции деформаций является сакционная липэктомия. Однако, это не является темой
данной статьи.
Часто форма голеней страдает из-за недоразвития мышц. Серьезную проблему может
представлять высокое расположение тела m.gastrocnemius с длинным сухожилием или
недостаточное развитие m.soleus, особенно у культуристов, у которых вся остальная
мускулатура развита хорошо (табл.1).
Анатомия
Исходя из эстетических соображений и анатомического расположения, форма голеней,
наилучшим образом, может быть увеличена за счет задних или медиальных отделов, хотя
в некоторых случаях и за счет заднелатеральных. Главным элементом, обеспечивающим
форму голени, являются большие тела m.soleus и m.gastrocnemius. Область, которую они
занимают, может быть увеличена с помощью имлантатов.
С целью безопасного расположения имплантатов, важно знать анатомию, особенно
расположение нервов. N.cutaneous surae medialis проходит вниз по срединной линии и
выходит в верхней части голени. N.cutaneous surae lateralis - идет над латеральной
головкой m.gastrocnemius. Для того чтобы предотвратить неврологические осложнения в
01113 Украина, Киев,
бул. Л.Украинки, 26, оф. 509
тел/факс +(38-044) 455 99 19
этой области, расположение имплантатов лучше ограничить задне-медиальной областью
голени, хотя аккуратное расслоение тканей возможно осуществлять также латерально и
кзади, что часто и применялась у моих пациентов. По данным предшествующих
сообщений для эндопротезирования голеней используются как множественные, так и
одиночные имплантаты (1-4). Учитывая особенности анатомии (малый разрез и плотные
карманы), я предпочел использование множественных имлантатов разных размеров. Они
располагаются край к краю в кармане, что позволяет создать правильную форму голени
при максимальном увеличении объема.
Я выбрал элонгированные имплантаты, наполненные гелем, продолговатой или
сигаровидной формы трех различных размеров (2). Их этих трех размеров длинные и
средние использовались чаще, короткие – реже. Используя имплантаты различных
размеров возможно исправить любой анатомический дефект. Соответствующий объем
имплантатов составлял приблизительно 70, 50 и 15 мл, они были заполнены силиконом
настолько, чтобы быть мягкими и упругими (табл.2).
Таблица 1
Имплантаты голени
Пациенты
Возраст
Пол:
Женщины
Мужчины
Причина:
Косметика
Патология (полиомиелит, club foot)
С обеих сторон
С одной стороны (полиомиелит, club foot)
121
от 19 до 56
109
12
117
4
118
3
Таблица 2.
Среднее количество имплантатов, использованных на одну ногу.
Мужчины
3 (1 большой и 2 или 3 средних)
Женщины
2 (2 средних или 1 средний и 1 или 2 маленьких
Техника операции
Анестезия
Операции проводились под общей или местной анестезией. Для осуществления
переднего доступа пациент располагался на спине, для заднего подколенного доступа – в
положении на животе. Хотя первоначально большинство пациентов оперировались под
общей анестезией, позже в большинстве случаев я перешел на местную анестезию.
Местная анестезия проводилась 1% раствором ксилокаина и эпинефрина 1:100,000, в
три раза разведенном в солевом растворе. Для комфорта пациента важно проводить
премедикацию и дополнительную внутривенную седацию..
Разрез располагался на 1-2 см медиальнее от тибиальной кости и на 8 см ниже
надколенника в заднемедиальной области голени. Со временем я чаще использовал разрез
в подколенной ямке, в месте образования естественной горизонтальной складки. После
01113 Украина, Киев,
бул. Л.Украинки, 26, оф. 509
тел/факс +(38-044) 455 99 19
поднятия кожи над глубокой фасцией, фасция затем рассекается в различной плоскости
приблизительно на 4 см. Затем создается карман путем расслаивания тканей тупым
инструментом медиально и книзу от медиальной головки m.gastrocnemious к срединной
линии. Нужно быть осторожным во избежание повреждения икроножного нерва и vena
saphena parva. Карман, таким образом, располагается в заднемедиальной области
m.gastrocnemius и немного ниже ее. Для проведения отслаивания тканей используются
специальные инструменты для «тупой» и широкой диссекции.
Увеличение голени происходит с задней и медиальной сторон, поскольку m.soleus и
m.gastrocnemius являются основными структурами, обеспечивающими форму голени.
Единственным ограничением для объема имплантата является недостаток
растяжимости глубокой фасции. Предшествующая работа, проведенная другими
авторами, показала опасность подкожного расположения имплантата, по сравнению с
подфасциальным. Если имплантат располагается слишком поверхностно, могут
развиваться деформации и пролежни кожи.
У культуристов необходимо использовать от 2 до 4 имплантатов (средних и больших).
Культуристы должны прекратить упражнения, направленные на укрепление
m.gastrocnemius, что делает возможным сокращение мышц, а это в свою очередь
увеличивает пространство между фасцией и мышцей.
Осложнения:
С января 1986 по январь 1988 было проведено 121 операцию, 18 – с использованием
переднего тибиального разреза и 103 - с 5-и сантиметровым горизонтальным задним
подколенным разрезом.
Осложнения состояли из одного случая гематомы, которая была дренирована, без
последующих осложнений. Один имплантат опустился слишком низко в заднемедиальной
области, в связи с тем, что расслоение тканей было проведено слишком низко. Было
отмечено три случая формирования заметных пост хирургических рубцов, вследствие их
подкожной и кожной гипертрофии. В одном случае проводился посев жидкости,
результаты которого были отрицательны. Имели место также четыре случая инфекции,
два из которых были тяжелыми, в результате чего осуществлялся дренаж, и имплантаты
были удалены с одной стороны. Наблюдалось четыре случая сферической контрактуры, в
двух из которых было удалено по одному имплантату с каждой стороны.
Большинство пациентов вернулись к их обычной физической активности, включая
занятия «боди билдингом», в течение, приблизительно, 3 недель после операции (табл.3)
Заживление кожи в области ноги протекало обычно, на протяжении 3 недель
использовались бандажи «Асе», пациентам рекомендовалось передвигаться при помощи
костылей или палочки. Активность пациентов колебалась индивидуально.
01113 Украина, Киев,
бул. Л.Украинки, 26, оф. 509
тел/факс +(38-044) 455 99 19
Табл.3.
Осложнения при эндопротезировании голеней.
Осложнения
Инфекции
Удаление имплантата
Контрактура
Удаление
Уменьшение размера
Неудовлетворенность косметическим результатом
8
4
2
4
0
2
2
Дискуссия
Размер и количество имплантатов колеблются в зависимости от индивидуальных
особенностей пациента и допустимого объема под фасцией. Худым женщинам обычно
достаточно пары имплантатов средних размеров или одного большого и одного или двух
маленьких.
Релаксирующие параллельные разрезы глубокой фасции не применялись автором из
опасений возникновения грыжи имплантата. Привлекательной является идея увеличения
фасции за счет
присоединенного трансплантата, однако, трудно осуществить
множественный разрез под фасцией в связи с плохим обзором. Заживление раны
достигается в слоях, и до настоящего времени не отмечалось никаких трудностей.
В заключение, автор представляет свой опыт по увеличению голеней силиконовыми
имплантами. Операции безопасные и уровень удовлетворенности пациентов высокий.
Aesth.Plast.Surg.23:134-138, 1999.
01113 Украина, Киев,
бул. Л.Украинки, 26, оф. 509
тел/факс +(38-044) 455 99 19