Нарушение проходимости корневого канала

Эндодонтия
Нарушение проходимости корневого
канала. Ступенька
И. Мер
врач-стоматолог (Москва)
Одной из самых распространенных проблем при эндодонтическом
перелечивании является ступенька.
По моим наблюдениям, при ревизии
ранее резорциненных зубов непроходимость канала в 70–80 % случаев
связана именно со ступенькой. Существует несколько стандартных ситуаций
создания ступенек и, соответственно,
алгоритмов решения проблемы.
1. Ступенька в верхней трети канала чаще всего связана с некорректным раскрытием пульпарной камеры.
При этом сама ступенька находится
на наружно-мезиальной поверхности
корня. Соответственно, вход в канал
находится во внутреннем, дистальном углу. После улучшения доступа,
развернув файл внутрь и дистально,
ступеньку легко обойти в большинстве
случаев (рис. 1–3).
Итак, при наличии ступеньки или
предположении о ее наличии (блокада
прохождения инструмента) в первую
очередь нужно улучшить коронарный
доступ.
2. Начало поворота в конце средней
и начале апикальной трети. Классиче-
ское место для ступеньки. Ее создание в этом месте чаще всего связано
с попыткой прохождения поворота
при помощи большого инструмента
посредством техники степбек. Прохождение такого рода ступеньки намного
сложнее. В первую очередь, понимая,
что перед нами ступенька, важно ее не
усугубить. Попытка силового давления
на маленький файл обычно приводит
к созданию искусственного хода. Вовторых, необходимо создание идеального прямолинейного подхода. Важно
уделить большое внимание обработке
средней трети. Для этой цели я использую вращающиеся никель-титановые
инструменты высокой конусности. Попробуйте последовательность инструментов с 6%-ной конусностью с уменьшающимся номером кончика: 40/06,
35/06, 30/06. После канал промывается
и наполняется раствором гипохлорита
натрия. Для нахождения истинного
направления канала используются
ручные или вращающиеся предварительно изогнутые никель-титановые
инструменты. Я обычно пользуюсь
Profile 20/06 или Verifier #20. Согнуть
такой инструмент можно в руках или
миниатюрными круглогубцами. Чтобы
получить изгиб в 30о, нужно согнуть
инструмент на 150–180о. Рабочая длина
устанавливается на 1 мм короче дна
ступеньки. Если вы работаете с эндомотором, установите низкую скорость
вращения — 200–250 оборотов в минуту. Файл погружается и вынимается
из канала до ощущения попадания за
ступеньку и засасывания файла в канал. В этот момент нельзя оказывать
давление на файл. Правильнее будет
вытащить инструмент и повторно найти
вход ручным инструментом.
Рис. 1. Явно недостаточное раскрытие
пульпарной полости, приводящее к ступенькам в верхней или средней трети.
Рис. 2. Отмечены предполагаемые места
локализации каналов.
Рис. 3. Пульпарная камера раскрыта и обработана.
рис. 4
20
Дентал Юг
рис. 5
Клинический случай № 1
Пациентка была направлена для консультации и оценки возможной ортоградной ревизии 46-го зуба. Первое
эндодонтическое лечение было проведено около 15 лет назад резорцинформалиновым методом. Около пяти
лет назад была предпринята попытка
перелечивания. В мезиальном корне врач, отклонившись от истинного
хода каналов, создал ложные ходы и,
не сумев найти истинное направление,
рис. 6
№ 1–2 январь/февраль’09
Эндодонтия
рис. 7
рис. 8
рис. 9
рис. 10
рис. 11
рис. 12
снова поместил в каналы резорцинформалиновую пасту. На момент лечения пациентку зуб не беспокоил,
но в анамнезе были жалобы на боли
в области 46-го зуба, появляющиеся
несколько раз в год, чаще всего связанные с переохлаждением и общими
простудными заболеваниями.
Рис. 4. Диагностический снимок 46-го
зуба. Отмечается резорбция кости в области периапекса медиального корня, в
котором прослеживается ход, по крайней мере, одного из каналов. Можно
предположить отсутствие перфорации
в области ступеньки, поскольку нет признаков латерального лизиса кости.
Рис. 5. Вид зуба после снятия металлокерамической коронки. Несмотря на
явную негерметичность коронки, нет
вторичного кариеса. Возможность качественного восстановления этого зуба
позволяет продолжить лечение.
Рис. 6. Для того чтобы разобраться в
анатомии пульпарной полости, нужно
убрать все остатки пломбировочного
материала.
Рис. 7. Удален пломбировочный материал. Сохраняя исходное направление,
файл упирается в дно ступеньки.
Рис. 8. Для того чтобы обойти ступеньку, нужно осознать два момента.
Во-первых, вход в канал располагается
на 1,0–1,5 мм выше дна ступеньки. Вовторых, направление файла должно
быть изменено к внутреннему и дистальному углу площадки ступеньки.
Сама ступенька при этом располагается
мезиально и направлена к наружной
поверхности зуба.
Рис. 9. Верификация рабочей длины.
Рис. 10. Вид пульпарной полости после обтурации.
рис. 15
рис. 18
№ 1–2 январь/февраль’09
рис. 19
Рис. 11–12. Финальный снимок после
обтурации. Каналы запломбированы инжекторной техникой (ObturaII) и силером
АН+. Временная реставрация. Пациент
направлен на дальнейшее восстановление к направившему его врачу.
Клинический случай № 2
Ревизия 36-го зуба была начата лечащим
врачом, который столкнулся со ступенькой
в мезиальном щечном канале. Для продолжения лечения пациентка была направлена лечащим врачом после телефонной
консультации с ним. На момент лечения
жалоб нет. Дистальный и мезиальный язычный каналы запломбированы.
рис. 13
рис. 14
рис. 16
рис. 17
рис. 20
Дентал Юг
21
рис. 21
Рис. 13. Диагностический снимок.
Рис. 14. Вид мезиальных каналов до
вмешательства.
Рис. 15. Поскольку мезиальный корень гистологически является единой
системой, принято решение перелечивать оба канала, несмотря на то что
лингвальный был запломбирован 2 дня
назад. Дистальный корень оставлен
без изменений по просьбе лечащего
врача.
Рис. 16. Попытка направить файл в
сторону ступеньки может привести к
апикальной перфорации.
Рис. 17. Вход в канал находится во
внутреннем дистальном углу ступеньки
(отмечен стрелкой).
Рис. 18. Рентген-контроль рабочей
длины мезиальных каналов.
Рис. 19. Вид после обтурации.
Рис. 20. Финальный рентген-снимок.
22
Дентал Юг
рис. 22
рис. 23
рис. 24
рис. 25
Клинический случай № 3
Пациент был направлен лечащим врачом для эндодонтического лечения 24-го
зуба из-за трудностей прохождения щечного канала.
Рис. 21. Диагностический рентгенснимок.
Рис. 22. Образованию ступеньки способствовал мощный нависающий дентинный
гребень, поэтому логично искать основной
канал щечнее.
Рис. 23. Для обхода ступеньки был использован предварительно изогнутый
ручной NiTi-инструмент. Важный момент:
давление на дно ступеньки может привести
к ее усугублению и даже перфорации. Поиск основного канала нужно производить
на 1,0–1,5 мм коронарнее дна ступеньки.
Рис. 24. Вид каналов после обтурации.
Рис. 25. Финальный рентгеновский снимок. Хорошо видна ступенька в средней
трети. № 1–2 январь/февраль’09