БЛАНК ЗАКАЗА НА КОНСУЛЬТАЦИЮ

реклама
БЛАНК ЗАКАЗА НА
ПОДБОР И АДАПТАЦИЮ ВСПОМОГАТЕЛЬНОГО СРЕДСТВА
ИНФОРМАЦИЯ О СПЕЦИАЛИСТЕ, КОТОРЫЙ
РЕКОМЕНДУЕТ ТЕХНИЧЕСКОЕ СРЕДСТВО
ИНФОРМАЦИЯ О РЕБЕНКЕ
Организация, специальность
Дата рождения
Имя, фамилия
Имя, фамилия
Рабочий адрес
Адрес
Телефон/факс
E-mail (если есть)
Контактное лицо (родители или ухаживающие)
Телефон
ГДЕ ПЛАНИРУЕТСЯ
ИСПОЛЬЗОВАТЬ
ТЕХНИЧЕСКОЕ СРЕДСТВО
□ дома □ в школе □ в детском саду
□ в центре дневного пребывания □ другое (уточнить что)
___________________________________________________
Рекомендованное тех. средство:
□инвалидная коляска □специальное кресло
□ прогулочная коляска □ другое (уточнить что) _____________________________________
Тех. средство:
□ новое □ имеется у ребенка
Диагноз ребенка:
Дополнительные аксессуары, которые потребуются для индивидуальной
адаптации:
Поддержка для головы
□
□
Ремни для фиксации груди □ для фиксации таза
□ для фиксации таза с разведением бедер
Другое (уточнить что) □
Поддержка для туловища
□ для фиксации голеней
_____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
1
Способность к поддержанию позы сидя (по Хоффер)

Без опоры на руки

С опорой на руки

С полной поддержкой

Начальные признаки

Пролежни
Пролежни
 Нет
Расположение:
Таз
Вид спереди




Нейтральное
Подвижность
Вид сбоку
Нейтральное
Подвижность
Вид сверху

Нейтральное

Подвижность


Правая сторона ниже


Назад

Правая сторона

Ригидность

Левая сторона ниже

Вперед

Левая сторона вперед
Ригидность
Ригидность
вперед
Тазобедренные суставы
Сгибание (колено согнуто под углом 90)


Справа  90
Какой угол:
Слева  90
Какой угол:
Приведение, отведение

Справа N

Приведение

Отведение

Слева N
Оценка сустава

Приведение

Отведение


Справа N


Вывих, степень
Слева N
Вывих, степень
Колено


Разгибание (бедро согнуто под углом 90)
Какой угол:
Справа угол менее 70
Слева угол менее 70
Какой угол:
Стопы


Справа N
Примечания:
Слева N
Примечания:
Контроль за положением головы
Примечания:
 Хороший
2
Спина
Вид спереди

Прямая

Подвижность

Асимметрия
вправо

Асимметрия

Ригидность
влево

Ссылка вниз
Вид сбоку
Шейный лордоз


Норма

Гиперлордоз

Подвижность
Грудной кифоз


Норма

Гиперкифоз

Подвижность
Поясничный лордоз


Норма

Гиперлордоз
Подвижность


Плоский
Ригидность

Плоский
Ригидность

Плоский
Ригидность
Анатомические измерения
A: Ширина бедер (От головки бедренной кости до головки бедренной кости ) __________________
F: Ширина туловища (Ширина грудной клетки) _________________________________________
G:Толщина туловища (Глубина грудной клетки) _______________________________________
B: Длина бедра от таза до колена (От крестца до подколенной ямки) справа ____слева _____
C: Длинна голени (От подколенной ямки до пятки) справа _______слева _______
E: От сидения до локтя
справа _______слева _______
Вес ребенка ____________________
Для подбора высоты спинки
От сидения до плеча
справа _______слева _______
От сидения до подмышки справа_______ слева _______
От сидения до L5-S1 (если нужна подушка для поддержки таза) _______
D:От сидения до нижнего угла лопатки ____________________________
3
Скачать