Формирование деформаций после аваскулярного некроза

ГУ РНПЦ травматологии
и ортопедии, РБ, Минск
Соколовский О.А.
Белецкий А.В.
Формирование деформаций после
аваскулярного некроза головки бедра у
детей и их оптимальная хирургическая
коррекция
Аваскулярный некроз (АН)
проксимального отдела бедра
является частым осложнением
консервативного лечения дисплазии
у детей и составляет
до 76%
(Brougham DI, Broughton NS, Cole WG, Menelaus MB: Avascular necrosis
following closed reduction of congenital dislocation of the hip. J Bone Joint
Surg 72B:557–562, 1990)
Москва - 2014
2
Механизм развития деформации
после него
«остается все еще неясным»
(Kim H.W., Morcuende J.A., Dolan L.A., Weinstein S.L. Acetabular
development in hip dysplasia // JBJS; 2000; 82, 12; p. 1692 –1700) ,
что затрудняет выбор
оптимальной тактики лечения,
Москва - 2014
3
в то время как,
«ранние знания о наличие или
возможности развития
деформации могут оказать
неоценимую помощь
в лечении пациентов»
Oh C.W., Guille J.T., Kumar S. J. Operative Treatment for Type II
Avascular Necrosis in Developmental Dysplasia of the Hip// Clin.
Orthopaedics and Related Research 2005, V. 434, pp. 86–91.
.
Москва - 2014
4
Цель исследования:
Улучшение результатов лечения детей и
подростков с последствиями
аваскулярного некроза проксимального
отдела бедренной кости путём
установления закономерностей и
особенностей развития деформаций
тазобедренного сустава и оптимизации
путей их коррекции
Москва - 2014
5
Клинический материал
Изучены рентгенограммы 800 детей,
выполненные в динамике
(от начала лечения до завершения роста)
с врожденным вывихом и подвывихом
бедра, которые лечились консервативно
Москва - 2014
6
Характер имевшейся патологии
Москва - 2014
7
Клинический материал
Аваскулярный некроз проксимального
отдела бедра выявлен в 13%
у 106 пациентов (138 суставов)
Москва - 2014
8
Мы использовали
классификацию
аваскулярного некроза
Kalamchi A.
и MacEwen G. D. (1980)
(Kalamchi A. и MacEwen G. D. Avascular Necrosis following
Treatment of Congenital Dislocation of the Hip//
JBJS, VOL. 62-A, N. 6, 1980, p. 876-888)
Москва - 2014
9
I тип
поражение головки (эпифиза) бедренной кости
в 56 случаях (40,6%) у 45
больных,
девочек - 34, мальчиков – 11.
Левостороннее поражение - в 26
случаях, правостороннее - в 8,
двустороннее – у 11 больных.
Москва - 2014
10
В большинстве случаев формирование сустава характеризуется
восстановлением нормальной стабильности и правильной формы
сочленяющихся поверхностей
2 месяца
2 года
9 месяцев
5 лет
14 лет
Москва - 2014
11
I тип
Именно подобное благоприятное развитие
сустава позволяет некоторым ортопедам
рассматривать I тип АН, как тип, который не
сопровождается какими либо деформациями
и не относить его к «значимым» степеням
аваскулярного некроза
Clarke N., Jowett A., Parker L. The Surgical Treatment of Established
Congenital Dislocation of the Hip (Results of Surgery After Planned
Delayed Intervention Following the Appearance of the Capital
Femoral Ossific Nucleus)// J Pediatr Orthop 2005;25:434-439.
Москва - 2014
12
I тип
Однако, у трети больных старше 7-8 лет
имеется
увеличение антеторсии на 10-15˚ и
шеечно-диафизарного угла на 15-20˚
и к моменту костного созревания их
нормализации не наступает
Москва - 2014
13
К подростковому возрасту
децентрация или подвывих головки бедра выявлена
в 22,5%,
дисплазия вертлужной впадины - в 37,5%,
coxa magna
- в 14%,
coxa plana
- в 35 %,
coxa breva
- в 12,5% случаев.
В большинстве случаев оптимальным для коррекции
отклонений является выполнение деторсионноваризирующей остеотомии бедра,
но при coxa magna в силу вторичной дисплазии
впадины ее возможностей уже недостаточно
Москва - 2014
14
I тип
Пример развития coxa magna и подвывиха у пациента Х., 7 лет
Один год
Семь лет
Два года
фас
Семь лет
с внутренней ротацией
Четыре года
Москва - 2014
15
I тип
Сoxa magna у пациентки Б., 14 лет. Вторичная дисплазия впадины,
подвывих бедра
Оптимальным является использование тройной остеотомии таза
Москва - 2014
16
II тип
повреждение наружной трети зоны роста и метафиза
49 случаев (35,5%) - 46 больных
девочек - 42, мальчиков - 4.
Левостороннее поражение - в 23
случаях,
правостороннее
- в 20,
двустороннее
- у 3 больных.
Характерным признаком является латеральный крен эпифиза,
возможно в сочетании с передним или задним его отклонением с
формированием подвывиха, укорочением
шейки и высоким
стоянием большого вертела
Москва - 2014
17
Деформация II типа является
“самой неочевидной вплоть до 9-12 летнего возраста”,
когда впервые и выявляется
Campbell P., Tarlow S.D. Lateral tethering of the proximal femoral
physis complicating the treatment of congenital hip dysplasia// J. Pediat.
Onhop.. 10: 6-8,1990.
Нами определены ранее неизвестные варианты
формирования деформации.
Москва - 2014
18
1 год 3 месяца
2 года 10 месяцев
Мы предполагаем, что при
аваскулярном некрозе в
эпифизе происходит
«разрыхление» ростковой
зоны, что способствует
раннему наружному
смещению эпифиза
головки бедра
8 лет
Москва - 2014
19
1 год 6 мес
6 лет
При смещении эпифиза по
отношению к метафизу на 0,20,3 см кнаружи латеральный
край головки подобно
«карнизу» нависает над
метафизом и от него
дистально формируется
костный мостик, который
перекрывает зону роста в
латеральном отделе.
В отличие от «классического»
варианта костный мостик
расположен не внутри, а
снаружи от зоны роста.
15 лет
Москва - 2014
20
Один год 3 мес
От зоны роста большого
вертела может начинаться
встречный рост костной
пластинки и наступает полный
костный блок латеральной
части
зоны роста
Семь лет
Москва - 2014
21
1 год 1 месяц
Одновременно с эпифизом в процесс
может вовлекается метафиз с
разрушением кортикального слоя шейки
по ее верхне-наружному контуру.
Уже к 4 годам зона роста оказывается
полностью блокированной, а головка сместившейся к большому вертелу.
4 года
6 лет 5 месяцев
Москва - 2014
22
КТ и МРТ позволяют выявить формирующуюся
деформацию значительно раньше и четко
определить степень вовлеченности в
патологический процесс зоны роста
Москва - 2014
23
Проведение вмешательств без учета
продолжающей формироваться
деформации чревато возникновением
рецидивов, которые могут составлять
50%.
Oh C.W., Guille J.T., Kumar S. J. Operative Treatment for Type II
Avascular Necrosis in Developmental Dysplasia of the Hip// Clin.
Orthopaedics and Related Research 2005, V. 434, pp. 86–91.
Москва - 2014
24
Представленные варианты развития
деформации встречаются в каждом пятом
наблюдении
(21,4%),
могут быть распознаны на 3-4 году жизни ребенка и,
в силу раннего формирования и трудностей лечения,
должны рассматриваться как
«агрессивные»
Москва - 2014
25
Мы не можем повлиять на функцию зоны роста, но мы
можем перевести деформацию из наиболее значимой в
наименее значимую плоскость, в которой ее наличие
не приведет к нарушению соотношений в суставе.
Москва - 2014
26
Для изменения положения
зоны роста мы используем
ротационную остеотомию бедра
по А.М.Соколовскому
Москва - 2014
27
3-D компьютерное планирование
Москва - 2014
28
Деторсионно-варизирующая остеотомия бедра
Пять лет
Пять лет
операция
Через 6 месяцев
Через 3 года
Задняя ротационная остеотомия бедра
13 лет
3 года
3 года
Москва - 2014
3 года
Через 6 месяцев
Через 6 лет
29
К подростковому возрасту наклон головки
бедра кнаружи имеет место в 78,3% случаев,
причем в 64,3% случаев сопровождается
подвывихом,
а в 43% случаев формированием
многоплоскостных деформации
проксимального отдела бедра
Москва - 2014
30
При сложившейся деформации и завершении роста
достаточным является выполнение корригирующей
остеотомии бедра, а если есть и недоразвитие впадины
операцией выбора является тройная остеотомия таза
Москва - 2014
31
Если функция медиальной части зоны роста головки еще
продолжается, а впадина развита удовлетворительно
остеотомия бедра может быть дополнена
эпифизеодезом медиальной части зоны роста
фас
Внутр. ротация
Операция
Москва - 2014
Через 6 лет
32
III тип
повреждение центральной части зоны роста головки
25 суставов (18,1%) у 21 больного
Девочек - 18, мальчиков – 3.
Левостороннее поражение – 12 случаев,
правостороннее – 5 случаев,
двустороннее – 4 случая.
В 10 наблюдениях сочетался с
I (7 случаев) и II (3 случая) типом поражения
на противоположной стороне.
Характерный компонент – укорочение шейки
практически без изменения ШДУ
Москва - 2014
33
III тип
13 лет
Уже с однолетнего возраста в 83% случаев зона роста в
центральном секторе начинает прогибаться.
Проксимальный отдел шейки к 3-5 годам расширяется
и приобретает вид «воронки», а затем формируется
многоплоскостная деформация проксимального отдела бедра
13 лет
Один год
Три года
6 лет
Москва - 2014
34
При многоплоскостной деформации смещение эпифиза возможно
как кпереди, так и кзади и при выборе оптимального
вмешательства должно учитывать
Пациент К., 9 лет
Пациент Х., 9 лет
Москва - 2014
35
При III типе к завершению роста
88% случаях имеет место децентрация головки,
в 100% случаев - ацетабулярная дисплазия,
в 40% случаев - потеря сферичности головки,
в 52 % случаев - многоплоскостная деформация
в
проксимального отдела бедра
Москва - 2014
36
При сочетании многоплоскостной деформации
проксимального отдела бедра и дисплазии впадины
одномоментно устранить все составляющие
деформации позволяет сочетание тройной остеотомии
таза и ротационной остеотомии бедра
Пациент М., 10 лет
Через 8 лет
Москва - 2014
37
IV тип
вовлечение эпифиза, физиса и метафиза
8 случаев (5,8%) у 8 больных (7,5%)
девочек - 6, мальчиков – 2.
Все поражения были левосторонними.
Характерный признак –
варусная деформация и резкое
укорочение шейки бедра
Москва - 2014
38
IV тип
Уже с 8 месяцев отмечаются тотальное поражение
эпифиза, зоны роста (деформация, сужение),
метафиза, который грубо деформирован, участки
выраженного склероза чередуются с порозом и
кистовидными образованиями
Один год
4 года
4 года
Пятнадцать
лет
Москва - 2014
39
IV тип
Поражение IV типа к завершению роста
приводит к уменьшению ШДУ до 101±3,2˚ (70-120˚),
эпифизарно-диафизарного угла до 111±3,5˚ (98-117˚).
Артикуло-трохантерическая дистанция всегда имеет
отрицательное значение.
100%
В
случаях формируется
многоплоскостная деформация проксимального отдела
бедра и дисплазия вертлужной впадины.
Москва - 2014
40
IV тип
Через 15 лет
Москва - 2014
41
Таким образом,
развитие деформаций тазобедренного
сустава после аваскулярного некроза
носит прогрессирующий характер,
а хирургическая коррекция должна
проводиться с учетом особенностей их
продолжающегося формирования
Москва - 2014
42
Спасибо за внимание!
sakalouski@yandex.ru
Москва - 2014
43