1 ЗАЯВЛЕНИЕ ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА НА ПЕРЕВОД

Приложение 3 к приказу ОАО Банк АВБ
от __________2012 г. № ОД -________
ЗАЯВЛЕНИЕ ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА НА ПЕРЕВОД ИНОСТРАННОЙ ВАЛЮТЫ
(без открытия банковского счета)
INDIVIDUAL CUSTOMER’S APPLICATION FOR TRANSFER OF FUNDS IN FOREIGN CURRENCY
«_____» __________ 20____г.
50: ПЕРЕВОДОДАТЕЛЬ / SENDER
1. Ф.И.О. / FIRST NAME, SURNAME
2. АДРЕС / ADDRESS
3. ВИД ДОКУМЕНТА / IDENTIFICATION
4. КЕМ И КОГДА ВЫДАН / AUTHORITY, DATE OF ISSUE
5. РЕЗИДЕНТ / НЕРЕЗИДЕНТ /RESIDENT / NON-RESIDENT
6.ТЕЛЕФОН / TELEPHONE
32A: СУММА (ЦИФРАМИ И ПРОПИСЬЮ) /
AMOUNT (IN FIGURES AND WORDS)
ВАЛЮТА / CURRENCY
56: БАНК-КОРРЕСПОНДЕНТ / CORRESPONDENT BANK
1. НАИМЕНОВАНИЕ БАНКА / BANK NAME
2. АДРЕС / ADDRESS
3. КОД SWIFT / SWIFT CODE, ДРУГИЕ КОДЫ / OTHER CODES
57:БАНК ПОЛУЧАТЕЛЯ / BENЕFICIARY’S BANK
1. СЧЕТ В БАНКЕ-КОРРЕСПОНДЕНТЕ / ACCOUNT WITH
CORRESPONDENT BANK
2. НАИМЕНОВАНИЕ БАНКА ПОЛУЧАТЕЛЯ / NAME OF
BENЕFICIARY’S BANK
3. ФИЛИАЛ / BRANCH
4. АДРЕС / ADDRESS
5. КОД SWIFT / SWIFT CODE, ДРУГИЕ КОДЫ / OTHER CODES
59: ПОЛУЧАТЕЛЬ / BENEFICIARY
1. СЧЕТ ПОЛУЧАТЕЛЯ ИЛИ МЕЖДУНАРОДНЫЙ СЧЕТ
ПОЛУЧАТЕЛЯ / BENEFICIARY’S ACCOUNT OR IBAN
2. НАИМЕНОВАНИЕ, Ф.И.О./ FULL NAME
3. ВИД ДОКУМЕНТА / IDENTIFICATION
4. КЕМ И КОГДА ВЫДАН / AUTHORITY, DATE OF ISSUE
5. АДРЕС / ADDRESS
6.РЕЗИДЕНТ/НЕРЕЗИДЕНТ /RESIDENT / NON-RESIDENT
70: ДЕТАЛИ ПЛАТЕЖА / PAYMENT DETAILS
71: КОМИССИЯ ЗА ПЕРЕВОД:
КОМИССИИ ОАО БАНК АВБ И ДРУГИХ БАНКОВ – ЗА СЧЕТ ПЕРЕВОДОДАТЕЛЯ / «OUR»
КОМИССИИ ОАО БАНК АВБ – ЗА СЧЕТ ПЕРЕВОДОДАТЕЛЯ,
КОМИССИИ ДРУГИХ БАНКОВ – ЗА СЧЕТ ПОЛУЧАТЕЛЯ / «SHA»
КОМИССИИ ОАО БАНК АВБ И ДРУГИХ БАНКОВ – ЗА СЧЕТ ПОЛУЧАТЕЛЯ,
(УДЕРЖИВАЮТСЯ ИЗ СУММЫ ПЕРЕВОДА) / «BEN»
Платеж исполняется / Payment priority:
нормально / normal
срочно / urgent
С комиссией, взимаемой в соответствии с действующим «Базовым тарифом оплаты клиентами услуг ОАО Банк АВБ» согласен (на). / I
agree to pay commission/s charged in accordance with the Tariff of Open joint-stock company AVTOVAZBANK.
Настоящим подтверждаю, что совершаемая валютная операция не связана с осуществлением предпринимательской деятельности.
I hereby confirm that this transfer of funds does not relate to a business activity.
Банк не несет ответственности за неверно указанные клиентом реквизиты и удержание комиссии банками – корреспондентами.
The Bank bears no responsibility for incorrect details given by a customer and for deduction of fees from the payment by correspondent
banks.
Даю свое согласие на обработку, как с использованием средств автоматизации, так и без использования таких средств, своих
персональных данных, т.е. совершение, в том числе следующих действий: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение,
использование, блокирование, уничтожение, а также право на передачу такой информации третьим лицам, в т. ч. на трансграничную
передачу и получение информации и документов от третьих лиц, в случаях, установленных законодательством.
I agree that my personal data will be processed with our without using the automation tools, i.e. including the following operations: collection,
systematization, accumulation, storage, amending, using, blocking, destroying and also give the right to transfer such information to third parties
incl. transboundary transfer and receipt of the information and documents from third parties in cases stipulated by law.
ПОДПИСЬ ПЕРЕВОДОДАТЕЛЯ/ SENDER’S SIGNATURE________________________
(заполняется банком)
Списать со счета:
1
ДЕКЛАРАЦИЯ ПЕРЕВОДОДАТЕЛЯ
К ЗАЯВЛЕНИЮ ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА НА ПЕРЕВОД ИНОСТРАННОЙ ВАЛЮТЫ
(БЕЗ ОТКРЫТИЯ СЧЕТА)
SENDER’S DECLARATION IN ADDITION TO
THE INDIVIDUAL CUSTOMER’S APPLICATION FOR TRANSFER OF FUNDS IN FOREIGN
CURRENCY
1. с «Перечнем лиц, указанных в статье 7.3 Федерального закона от 7 августа 2001 г. №115-ФЗ "О
противодействии легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путем, и
финансированию терроризма" (далее по тексту - Перечень), размещенном на официальном сайте
Банка (http://авб.рф) ознакомлен(а) ______________________ и заявляю, что / I am aware of the list of
(подпись)
persons indicated in the Article 7.3 of the Federal Law № 115-FZ " Anti-Money Laundering and CounterTerrorism Financing" of August 7, 2001 (hereinafter – “the List”) placed on the official Bank’s web site
(http://авб.рф) ______________________ and declare that:
(signature)
 Не являюсь ни одним из указанных в Перечне лиц / I am not one of the persons indicated in the List;
 Являюсь / I am _______________________________________________________________________
(указывается основание отнесения к Перечню лиц/ indicate the reason for inclusion in the List)
2.Данные миграционной карты/Migration card data:
Номер карты/Card number
Дата начала срока пребывания
/Date of the beginning of your
stay
Дата окончания срока пребывания
/Expiration date of your stay
3. Данные документа, подтверждающего право иностранного гражданина или лица без гражданства на
пребывание (проживание) в Российской Федерации/Details of a document confirming the right of a foreign
citizen or a person without a citizenship for stay (residence) in the Russian Federation:
____ Вид на жительство/Residence Permit
____ Разрешение на временное проживание/Permit for a Temporary Residence
____ Виза/Visa
____ Иной документ/Other document
Серия (если имеется) и номер
документа/Series (if any) and a
number of the document:
Дата начала срока действия
права пребывания
(проживания)/Date of the
beginning of the right for your stay
(residence):
Дата окончания срока действия
права пребывания (проживания)
Expiration date of the right for
your stay (residence):
4. Подпись перевододателя/Sender’s signature ________________________________
2