визуализация сосудов головного мозга с помощью неинвазивной

ДЕТСКИЕ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА И СОСУДОВ, № 1, 2014
© Коллектив авторов, 2014
УДК 616.133.33-073.431.1
ВИЗУАЛИЗАЦИЯ СОСУДОВ ГОЛОВНОГО МОЗГА С ПОМОЩЬЮ
НЕИНВАЗИВНОЙ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ СОНОГРАФИИ
М.Ф. Абрамова, И.А. Степанова, С.В. Шаюнова
ГОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет
им. Н.И. Пирогова» Минздрава РФ, ул. Островитянова, 1, Москва, 117997,
Российская Федерация
Абрамова Марина Федоровна, канд. мед. наук, заведующий лабораторией, e-mail: de_mar@bk.ru;
Степанова Ирина Алексеевна, ст. научн. сотр.;
Шаюнова Светлана Викторовна, ст. научн. сотр.
Цель. Разработка способа визуализации кавернозного синуса с определением формы и особенностей кровотока.
Материал и методы. 158 пациентов в возрасте от 2 до 16 лет с жалобами на головные боли, головокружения, носовые
кровотечения обследованы методами ультразвуковой транскраниальной допплерографии (ТКДГ) на ультразвуковых
анализаторах фирмы «БИОСС» и «Спектромед» (Россия) и транскраниального дуплексного сканирования с цветовым
допплеровским картированием (ТКДС с ЦДК) («Logiq P5», Япония). Нарушения церебральной гемодинамики (скорости
венозного оттока) выявлены по глубоким венам мозга: кавернозным синусам, прямому синусу, вене Галена, позвоночным
венам и основному венозному сплетению. Но у детей ТКДГ с классическим трансорбитальным доступом для локации
кавернозного синуса и глазных вен используется редко. Нами предложен оригинальный доступ для локации кавернозного
синуса, обеспечивающий определение формы и особенностей венозных нарушений. Полученные данные подтвердили, что
кавернозный синус выступает как маркер гемодинамических нарушений глубоких вен мозга, а также его роль в развитии
цереброваскулярной патологии. В соответствии с полученными данными ультразвуковых исследований разработана терапия
венозных нарушений с позитивным эффектом у 85% детей.
Результаты. Предлагаемый новый доступ транскраниального триплексного сканирования пещеристой пазухи,
интракраниальной части ВСА, глазных артерий и глазных вен позволяет проводить комплексное исследование церебральной
венозной системы у детей, расширить диагностические возможности метода, выявить нарушения венозной гемодинамики,
под контролем проводить патогенетически обоснованную терапию выявленной венозной патологии.
Заключение. Применение нового доступа локации кавернозного синуса позволяет не только выявлять функциональные
изменения, но и предположить структурные церебральные аномалии, что определяет тактику ведения пациента.
Ключевые слова: церебральные гемодинамические нарушения; глубокие вены мозга; кавернозный синус; ультразвуковая
транскраниальная допплерография; транскраниальное дуплексное сканирование с цветовым допплеровским картированием (транскраниальное триплексное сканирование).
VISUALIZATION OF CEREBRAL VESSELS BY MEANS OF NON-INVASIVE
ULTRASONOGRAPHY
M.F. Abramova, I.A. Stepanova, S.V. Shayunova
N.I. Pirogov Russian National Research Medical University of Ministry of Health of the Russian
Federation, ulitsa Ostrovityanova, 1, Moscow, 117997, Russian Federation
Abramova Marina Fedorovna, MD, PhD, Head of laboratory, e-mail: de_mar@bk.ru;
Stepanova Irina Alekseevna, Senior Research Associate;
Shayunova Svetlana Viktorovna, Senior Research Associate
Objective. Elaboration of a way for sinus cavernous diagnostics.
Material and methods. 158 patients aged from 2 to 16 years old with headaches, nasal bleedings and dizziness have been examined
by transcranial Doppler (TCD) ,“Spectromed” and “BIOSS“ companies of Russia and transcranial color-coded duplex ultrasonography (TCCD) on “Logiq P5”. Evident disturbances of cerebral hemodynamics (blood outflow velocity) in straight sinus, great cerebral
vein of Galen, cavernous sinus, vertebral and basilar veins were observed. Classic transorbital access for location of sinus cavernous
and ophthalmic veins is rarely used for children. We proposed an original access for location of sinus cavernous. This approach provides perfect determination of a form and peculiarities of its hemodynamics disturbances. The obtained data confirms the role of sinus
cavernous as a marker of the cerebral hemodynamic disturbances in deep brain veins in pathogenesis of cerebrovascular pathology.
The therapy has been elaborated in accordance with TCD and TCCD data. Positive effects were noticed at 85% of children.
Results. We proposed an original access for location of sinus cavernous. This approach provides perfect determination of a form and
peculiarities of its hemodynamics disturbances. The therapy has been elaborated in accordance with TCD and TCCD data. Positive
effects were noticed at 85% of children.
Conclusion. The new access provides a possibility to reveal arterial and venous cerebral disturbances (functional, structural) and to
determine the tactics of advising patients (i.e. diagnosis and therapy) also.
Key words: cerebral hemodynamic disturbances; deep brain veins; sinus cavernous; ultrasonography; transcranial Doppler; transcranial color-coded duplex.
18
ДЕТСКИЕ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА И СОСУДОВ, № 1, 2014
ǂ‰ÂÌËÂ
Возможность исследовать церебральные сосуды по спектральным характеристикам без их визуализации методами транскраниальной допплерографии (ТКДГ) или с визуализацией на отдельных участках методами транскраниального дуплексного
сканирования (ТКДС) уже давно и подробно описана в работах отечественных и зарубежных авторов [1–5]. Но на практике с помощью данных методов достаточно сложно визуализировать глубокие
вены мозга, в том числе и церебральные венозные
синусы. Необходим большой опыт, достаточное
время, терпение исследователя, высокий класс ультразвуковой аппаратуры (высокая разрешающая
способность сканера) для качественной визуализации анатомических ориентиров при визуализации
сосудов в В-режиме. Сами авторы указывают на
ограничения при исследовании структур и сосудов
головного мозга через височные «окна», наличие и
выраженность которых неодинаковы. С помощью
существующих методик невозможно достоверно
оценить состояние венозного кровотока в кавернозном синусе, по глазным венам, интракраниальному отрезку внутренней сонной артерии (ВСА)
из-за недоступности визуализации этих структур,
сложной конфигурации и ограниченных возможностей применяемых плоскостей сканирования. Также проведение ТКДГ-исследований у маленьких
детей часто невозможно из-за негативных реакций,
возникающих при применении трансорбитального
доступа.
Учитывая важную роль в осуществлении венозного оттока от мозга и глазниц, а также в регуляции
внутричерепного кровообращения кавернозного
(«пещеристого» по Ж. Винслоу (1732 г.)) синуса,
мы предложили оригинальный доступ для получения данных, сравнимых с показателями магнитнорезонансной томографии (МРТ), более дорогостоящим и сложным методом для применения в детской
практике, поскольку детям МРТ проводится под
наркозом (рис. 1).
При сохраняющейся неинвазивности, простоте
и доступности метода новый способ позволяет более детально оценить церебральную гемодинамику,
включая состояние венозного оттока и выявление
структурных аномалий глубоких вен мозга. Метод
может применяться в отделениях ультразвуковой
диагностики, занимающихся исследованием сосудистой системы у детей и взрослых, при обследовании пациентов с различной сосудистой патологией,
неврологическими, офтальмологическими и другими жалобами для выявления структурно-функциональных нарушений глубоких вен мозга, а также
интракраниального сегмента ВСА.
å‡ÚÂË‡Î Ë ÏÂÚÓ‰˚
êËÒ. 1. è‡ÚÂÌÚ ‹ 2454936. Ä‚ÚÓ˚: Ä·‡ÏÓ‚‡ å‡Ë̇ î‰Óӂ̇, ò‡˛ÌÓ‚‡ ë‚ÂÚ·̇ ÇËÍÚÓӂ̇, ëÚÂÔ‡ÌÓ‚‡ àË̇
ÄÎÂÍÒ‚̇, à‚΂‡ ë‚ÂÚ·̇ Ä̇ÚÓθ‚̇
Данный метод апробирован на базе Детской
неврологической консультативной поликлиники
при Морозовской больнице, детской поликлиники
№ 57 г. Москвы. В исследование были включены
158 детей разных возрастных групп (от 2 до 16 лет)
с жалобами на головные боли, головокружения, носовые кровотечения, повышенную утомляемость,
нарушение сна, метеозависимость, гиперактивность, тики, задержку психомоторного развития,
нарушения зрения и слуха. Группу сравнения составили 47 практически здоровых детей. Работа
проведена на ультразвуковых аппаратах «Ангиодин», «Сономед-500» фирм «БИОСС» и «Спектромед»
(Россия) с датчиками 2 МГц, а также «Logiq P5»
(Япония) секторным датчиком 5 МГц, в триплексном
режиме (B+CF+PW и В+PDI+PW). Регистрировались скоростные показатели и структурные особенности кавернозного синуса (КС), сифона внутренней сонной артерии (ВСА), глазной артерии
(ГА), глазной вены (ГВ), экстракраниального отдела внутренней яремной вены (ВЯВ), прямого венозного синуса (ПВ) и вены Галена (ВГ).
Модифицированная методика (новый доступ)
исследования через яремное отверстие задней черепной ямки при расположении датчика вдоль кивательной мышцы, под ушной раковиной, позади
скуловой дуги позволяет получить четкий сигнал с
19
ДЕТСКИЕ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА И СОСУДОВ, № 1, 2014
последующим измерением параметров кровотока
по глазным венам, глазным артериям, сифону ВСА и
кавернозному синусу. Новый доступ дает возможность определить тип строения кавернозного синуса, оценить кавернозно-каротидный комплекс в целом, что важно при развитии некоторой патологии
слуха и зрения. Подобранные нами режимы сканирования, зоны установки датчика определены эмпирически, не соответствуют проекции исследуемых сосудов на кожный покров, однако позволяют
достоверно визуализировать их и проводить количественную оценку показателей кровотока.
Прототипом нашего метода является исследование интракраниальных сосудов головного мозга методом дуплексного сканирования [1–4]. Для визуализации основных церебральных сосудов при этом
используют секторные датчики с частотой
1,0–2,5 МГц и стандартные доступы через височные и орбитальные «окна».
При сканировании через височные «окна» датчик
помещают на чешую височной кости кпереди от
ушной раковины, над ней и кзади от ушной раковины, плоскость сканирования проходит параллельно
основанию черепа. В этой проекции, как описывают авторы, визуализируют средние, передние, задние мозговые артерии, прямой синус, вену Розенталя, вену Галена, среднюю мозговую вену, а при изменении плоскости сканирования – сигмовидный,
сагиттальный, поперечный синусы и область сифона ВСА [2–6]. Каротидным сифоном называют несколько изгибов ВСА по выходе из костного канала
сбоку от тела клиновидной кости в пещеристой пазухе [6–9].
Трансорбитальное «окно» для визуализации сифона ВСА и глазной артерии используется редко в
связи со сложной конфигурацией и большой глубиной залегания сифона ВСА, невозможностью оценки параметров кровотока из-за некорректности угла (визуализация сифона происходит в поперечном
сечении). Снижение мощности сканирования при
трансорбитальном доступе (из-за возможного развития отслойки сетчатки) усложняет визуализацию. Применение трансорбитального доступа у детей до 8–9 лет практически невозможно, так как
вызывает у ребенка страх и другие негативные реакции.
êÂÁÛθڇÚ˚
Кавернозный синус визуализирован у 100% обследованных. В 65% случаев выявлялись изменения
венозного оттока по кавернозным синусам с одной
или двух сторон.
Кавернозный синус, являясь одним из основных
коллекторов церебральной венозной крови, играет
важную роль в механизме венозного церебрального кровообращения. Во всех случаях визуализации
удалось интерпретировать тип строения кавернозного синуса: в 31% – лакунарный тип строения, в
20
11% – пещеристый, в 58% – смешанный. Необходимо отметить, что в группе практически здоровых детей разных возрастных групп в 51% преобладал лакунарный тип строения, в 40% – смешанный, в 9% –
пещеристый. Такая информация не могла быть получена с помощью других методик.
Визуализировать область сифона ВСА удалось
в 100% всех случаев, другие интракраниальные
сегменты ВСА у 90% детей (у 49% взрослых пациентов). Извитость интракраниального отдела ВСА
была выявлена в 47% случаев, что не могло быть установлено ранее.
Глазные артерии и вены визуализировались у
100% обследованных. Усиление линейной скорости
кровотока (ЛСК) в глазных венах выявлялось в 53%
случаев, чаще сочеталось с ее усилением в кавернозном синусе и наблюдалось у детей с патологией
зрения.
Таким образом, получена возможность оценить
церебральную гемодинамику в структурах, которые не могли быть визуализированы применяемыми
ранее ультразвуковыми методами. Благодаря новой
методике возможно не только выявить функциональные изменения, но и предположить структурные аномалии, что в дальнейшем было подтверждено данными магнитно-резонансной томографии.
Выявленные изменения в кавернозном синусе определены как маркеры структурной цереброваскулярной патологии.
Так, в группе детей из 88 человек с клиническими жалобами на головные боли, головокружения,
носовые кровотечения было проведено исследование церебральных сосудов новым способом визуализации с дальнейшим МРТ-исследованием. Данные, полученные с помощью нового способа визуализации сосудов, в виде усиления ЛСК в
кавернозном синусе (в 77%) позволили предположить наличие структурных изменений. В венозном
режиме МРТ у 53% были выявлены гипоплазии поперечного и сигмовидных синусов, в структурном
режиме МРТ у 47% были выявлены аномалии краниовертебрального перехода Арнольда–Киари I.
Пациентам была назначена терапия, направленная
на улучшение венозного оттока, что привело к хорошим клиническим результатам. В 86% случаев у
них наблюдалось снижение частоты и выраженности головных болей, регрессия носовых кровотечений и головокружения.
Для визуализации сосудов головного мозга датчик устанавливается на кожные покровы в области
височных окон. Дополнительно устанавливают датчик у переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы и параллельно ему – на уровне угла
нижней челюсти. Используют датчики 2,5 МГц или
мультичастотный датчик 2,5–5,0 МГц. Ультразвуковой луч направляют к противоположной глазнице.
Методом дуплексного сканирования на глубине
4–5 см визуализируют цистернальный сегмент и
сифон кавернозного сегмента ВСА, кавернозный
ДЕТСКИЕ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА И СОСУДОВ, № 1, 2014
синус, глазные артерию и вены на стороне исследования. Устанавливают датчик у заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы и параллельно ему, на уровне нижнего края сосцевидного отростка, направляют луч к глазнице на стороне
исследования и, меняя угол наклона датчика, методом дуплексного сканирования на глубине сканирования 4–5 см визуализируют остальные сегменты интракраниального отдела ВСА на стороне исследования. Аналогично визуализируют ВСА,
кавернозный синус, глазные артерию и вены с другой стороны. Частным случаем является проведение исследования в триплексном режиме (ТКДС).
Для выполнения исследования пациента укладывают на спину. Голова расположена ровно или
может быть слегка повернута в сторону, противоположную исследуемой. Подбородок немного поднят вверх. Пальпаторно определяют положение височных окон сразу над скуловым отростком височной кости.
Используют три височных «окна»: переднее, расположенное кпереди от ушной раковины; среднее,
расположенное несколько выше, сразу над ушной
раковиной; заднее, расположенное кзади от ушной
раковины (выбирают «окна» лучшей визуализации
индивидуально).
На кожу пациента в этой области наносят гель
для лучшего контакта датчика с кожей и лучшей
проводимости ультразвука. Проводят дуплексное
сканирование датчиком 2,5 МГц в плоскости, параллельной основанию черепа. Визуализируют среднюю, переднюю и заднюю мозговые артерии.
В триплексном режиме сканирования проводят качественную и количественную оценку кровотока.
é·ÒÛʉÂÌËÂ
Предложенный нами метод прост и доступен, не
требует дополнительных затрат, расширяет диагностические возможности ультразвуковых методов исследования, позволяет достоверно и более
детально исследовать сосуды головного мозга и
венозные синусы, выявить структурные и функциональные изменения церебрального кровотока,
проводить дифференциальную диагностику, определять тактику и своевременно назначать необходимую медикаментозную коррекцию, рекомендовать ограничения по физической нагрузке, что особенно актуально в детском возрасте. Безопасность
и неинвазивность методики предполагает контроль
за лечением и наблюдение в динамике. Высокая информативность способа визуализации церебральных сосудов позволяет определить тактику ведения
пациентов с назначением патогенетически обоснованной терапии без привлечения дополнительных
дорогостоящих методик, например МРТ [13].
При исследовании детей с различной неврологической симптоматикой с выявленными нарушениями венозного оттока по глубоким венам мозга в
57,5% случаев нарушения регистрировались по кавернозным синусам. Кавернозный синус активно
участвует в регуляции венозного мозгового оттока
из полости черепа, нарушения гемодинамики по кавернозному синусу (так же, как по вене Галена и
прямому венозному синусу) являются маркером нарушения мозгового венозного кровообращения.
Варианты венозного оттока по кавернозному синусу обусловлены анатомическими особенностями
строения. Наиболее часто регистрировались нарушения венозной гемодинамики по кавернозному
синусу слева. Нарушения венозного оттока по правому кавернозному синусу в большинстве случаев
сочетались с таковыми по правой внутренней яремной вене. Эти данные имеют значение при развитии
нарушений церебральной венозной гемодинамики:
венозные коллекторы справа несут на себе основную дренажную функцию, при утрате которой компенсация слева маловероятна и может вести к интракраниальному застою [10–12]. Предлагаемый
новый доступ транскраниального дуплексного сканирования пещеристой пазухи, интракраниальной
части ВСА, глазных артерий, глазных вен позволяет
проводить комплексное исследование церебральной венозной системы у детей, расширить диагностические возможности метода, выявить нарушения
венозной гемодинамики, под контролем проводить
патогенетически обоснованную терапию выявленной патологии.
Клинический пример 1. П а ц и е н т А., 12 лет, направлен на исследование церебральных сосудов с
жалобами на головные боли, носовые кровотечения, повышенную утомляемость.
На аппарате «Logiq P5» проведено исследование церебрального кровотока. Секторным мультичастотным датчиком 2,5–5,0 МГц из положения
лежа на спине через переднее височное «окно»
проведено дуплексное сканирование артерий виллизиева круга. В триплексном режиме с использованием энергетического картирования получены
спектральные характеристики передней (ПМА),
средней (СМА) и задней мозговых артерий (ЗМА)
(рис. 2). На рисунке 3 представлены режимы дуплексного и триплексного сканирования с указанием ЛСК.
Направление кровотока в визуализируемых сосудах и компрессионные пробы с пережатием общей сонной артерии (ОСА) позволили правильно
интерпретировать полученные изображения сосудов. Направление кровотока в СМА ориентировано
к датчику, кратковременное (3–5 с) пережатие гомолатеральной ОСА в области шеи вызывает редукцию кровотока. Кровоток в ПМА направлен от
датчика, при компрессии гомолатеральной сонной
артерии снижается или меняется на противоположный (при функционировании передней соединительной артерии). Кровоток по ЗМА направлен к
датчику, при компрессии ОСА с одноименной стороны не меняется или увеличивается.
21
ДЕТСКИЕ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА И СОСУДОВ, № 1, 2014
ПМА
СМА
ЗМА
ЗМА
êËÒ. 2. ùÌÂ„ÂÚ˘ÂÒÍÓ ͇ÚËÓ‚‡ÌËÂ. ëÔÂÍÚ˚ ÔÂ‰ÌÂÈ,
Ò‰ÌÂÈ Ë Á‡‰ÌÂÈ ÏÓÁ„Ó‚˚ı ‡ÚÂËÈ
Далее устанавливали датчик у переднего края
грудино-ключично-сосцевидной мышцы и параллельно ему, на уровне угла нижней челюсти. Ультразвуковой луч направляли к противоположной
‡
глазнице. Методом дуплексного сканирования на
глубине 5 см визуализировали цистернальный сегмент и сифон кавернозного сегмента ВСА, кавернозный синус. Из этого положения датчика визуализировали глазные артерию и вены на стороне исследования.
В триплексном режиме оценивали количественные характеристики кровотока. Было отмечено
усиление ЛСК в кавернозном синусе справа до
80 см/с. На рисунке 4 – визуализация правой глазной вены с усиленным кровотоком: ЛСК в глазной
вене 50 см/с. На рисунке 5 – эхограмма сифона
ВСА и кавернозного синуса из нового доступа в
триплексном режиме. После визуализации кавернозного синуса определяли тип его строения. На
рисунке 6 – кавернозный синус, тип строения лакунарный. На рисунке 7 представлены эхограммы визуализированных новым способом кавернозного
синуса, сифона ВСА, фрагмента глазной артерии.
Далее устанавливали датчик у заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы и параллельно ему, на уровне нижнего края сосцевидного отростка. Ультразвуковой луч направляли к глазнице на
стороне исследования и, меняя угол наклона датчика, методом дуплексного сканирования на глубине
сканирования 5 см визуализировали другие сегменты интракраниального отдела ВСА и глазную арте-
·
êËÒ. 3. êÂÊËÏ ÚËÔÎÂÍÒÌÓ„Ó Ò͇ÌËÓ‚‡ÌËfl:
‡ – Ò‰Ìflfl ÏÓÁ„Ó‚‡fl ‡ÚÂËfl (åëÄ), ãëä 127 ÒÏ/Ò; · – ÔÂ‰Ìflfl ÏÓÁ„Ó‚‡fl ‡ÚÂËfl (ÄëÄ), ãëä 124 ÒÏ/Ò
êËÒ. 4. íËÔÎÂÍÒÌ˚È ÂÊËÏ. ùÌÂ„ÂÚ˘ÂÒÍÓ ͇ÚËÓ‚‡ÌËÂ.
É·Á̇fl ‚Â̇ Ò ÛÒËÎÂÌÌ˚Ï ÍÓ‚ÓÚÓÍÓÏ
22
êËÒ. 5. íËÔÎÂÍÒÌ˚È ÂÊËÏ. çÓ‚˚È ‰ÓÒÚÛÔ. ëËÙÓÌ ÇëÄ, ͇‚ÂÌÓÁÌ˚È ÒËÌÛÒ
ДЕТСКИЕ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА И СОСУДОВ, № 1, 2014
êËÒ. 6. ÑÛÔÎÂÍÒÌ˚È ÂÊËÏ. 䇂ÂÌÓÁÌ˚È ÒËÌÛÒ (äë). íËÔ ÒÚÓÂÌËfl – ·ÍÛ̇Ì˚È
êËÒ. 7. ÑÛÔÎÂÍÒÌ˚È ÂÊËÏ. 䇂ÂÌÓÁÌ˚È ÒËÌÛÒ, ÒËÙÓÌ ÇëÄ
(Ó·‡ ÍÓÎÂ̇ ÒËÙÓ̇ S1, S2) Ù‡„ÏÂÌÚ „·ÁÌÓÈ ‡ÚÂËË (ÉÄ)
êËÒ. 8. ÑÛÔÎÂÍÒÌ˚È ÂÊËÏ. àÌÚ‡Í‡ÌˇθÌ˚È ÓÚ‰ÂÎ ÇëÄ
(Ò„ÏÂÌÚ S1 ÒËÙÓ̇ ÇëÄ)
êËÒ. 9. ÑÛÔÎÂÍÒÌ˚È ÂÊËÏ. àÌÚ‡Í‡ÌˇθÌ˚È ÓÚ‰ÂÎ ÇëÄ
(Ò„ÏÂÌÚ˚ S2–S5) Ë Í‡‚ÂÌÓÁÌ˚È ÒËÌÛÒ
рию на стороне исследования (рис. 8, 9). Аналогично проводили исследование с другой стороны.
Для исследования артерий вертебрально-базилярного бассейна использовали субокципитальное
«окно». Для выполнения исследования пациента укладывали на живот, голова расположена ровно. После пальпации крáя большого затылочного отверстия наносили гель на кожу пациента, располагали
датчик ниже края большого затылочного отверстия
по средней линии. Ультразвуковой луч из срединного положения направляли к надбровью, а из парамедианной локации – к противоположной глазнице, плоскость сканирования по прототипу не превышала 60° по отношению к поверхности шеи. Для
определения скорости кровотока проводили исследование в триплексном режиме.
В таблице 1 представлены результаты исследования церебральных сосудов методом транскраниальной допплерографии.
Выявленные изменения кровотока по правому
кавернозному синусу позволили предположить наличие структурных аномалий венозной системы.
Поставлен диагноз: синдром нарушения церебральной венозной гемодинамики. С помощью МРТ
была обнаружена гипоплазия левого поперечного
синуса (рис. 10). С учетом выявленных изменений
пациенту было рекомендовано проведение терапии, направленной на нормализацию венозного оттока.
Клинический пример 2. П а ц и е н т к а Е., 11 лет,
наблюдалась неврологом с жалобами на частые головные боли, быструю утомляемость, головокружения. Направлена на исследование церебральных
сосудов.
На аппарате «Logiq P5» проведено исследование
церебрального кровотока. Секторным мультичастотным датчиком 2,5–5,0 МГц из положения лежа
на спине через заднее височное «окно» проведено
дуплексное сканирование артерий виллизиева круга. В триплексном режиме с использованием энергетического картирования были получены спектральные характеристики ПМА, СМА и ЗМА
(рис. 11). Далее датчик устанавливали у переднего
края грудино-ключично-сосцевидной мышцы и параллельно ему, на уровне угла нижней челюсти.
Ультразвуковой луч направляли к противоположной глазнице. Методом дуплексного сканирования
на глубине 4 см визуализировали цистернальный
сегмент и сифон кавернозного сегмента ВСА, кавернозный синус. На рисунке 12 в режиме дуплексного сканирования – изображение каротидно-кавернозного комплекса. Далее в триплексном режи23
ДЕТСКИЕ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА И СОСУДОВ, № 1, 2014
퇷Îˈ‡ 1
êÂÁÛθڇÚ˚ ËÒÒΉӂ‡ÌËfl ˆÂ·‡Î¸Ì˚ı ÒÓÒÛ‰Ó‚ Ô‡ˆËÂÌÚ‡ Ä.
ÏÂÚÓ‰ÓÏ Ú‡ÌÒÍ‡ÌˇθÌÓÈ ‰ÓÔÔÎÂÓ„‡ÙËË
Систолическая скорость кровотока, см/с
Артерия
Средняя мозговая
Передняя мозговая
(А1)
Задняя мозговая
Вена Розенталя
Внутренняя сонная
артерия
на шее
сифон
Кавернозный синус
Глазная
артерия
вена
Позвоночная артерия
Венозные сплетения
Основная артерия
Венозное сплетение
Прямой венозный
синус
Вена Галена
Глубина локации,
мм
слева
справа
норма
асимметрия, %
ЛСК
ИР
ЛСК
ИР
56
127
0,58
112
0,50
110–132
<10
65
65
65
124
69
–
0,56
0,54
–
101
66
–
0,51
0,59
–
84–118
65–87
12–14
<15
–
–
60
61
65
96
90
80
0,60
–
–
89
96
40
0,64
–
–
67–83
–
<20
–
35–55
0,80
–
0,60
0,58
65–75
<20
–
–
0,68
–
0,63
0,57
0,59
–
–
80–100
63
36
89
57
77
39
30–55
50
70
55
50
60
57
75–95
–
56
65
39*
36*
–
–
–
14–22
–
П р и м е ч а н и е. ИР – индекс резистентности.
* Выраженные нарушения.
êËÒ. 11. íËÔÎÂÍÒÌ˚È ÂÊËÏ. ëåÄ (åëÄ), èåÄ (ÄëÄ), áåÄ
(êëÄ), éÄ (ÇÄ)
êËÒ. 10. åêí – „ËÔÓÔ·ÁËfl ÎÂ‚Ó„Ó ÔÓÔÂ˜ÌÓ„Ó ÒËÌÛÒ‡
ме измеряли ЛСК. На рисунке 13 – усиление ЛСК в
кавернозном синусе до 100 см/с. На рисунке 14
представлена эхограмма визуализации кавернозного синуса и глазной вены с усиленным кровотоком
до 70 см/с. На рисунке 15 в дуплексном режиме хорошо идентифицирован смешанный тип строения
кавернозного синуса. На рисунке 16 – сифон ВСА
с явлением спазма и усилением ЛСК до 150 см/с.
Устанавливали датчик у заднего края грудиноключично-сосцевидной мышцы и параллельно ему,
24
на уровне нижнего края сосцевидного отростка.
Направляли луч к глазнице на стороне исследования и, меняя угол наклона датчика, методом
дуплексного сканирования на глубине 4 см визуализировали остальные сегменты интракраниального отдела ВСА на стороне исследования, визуализировали глазную артерию (рис. 17). Аналогично
проводили исследование с другой стороны. Протокол исследования представлен в таблице 2.
Поставлен диагноз: синдром нарушения церебральной венозной гемодинамики, синдром ангиодистонии по гипертоническому типу в каротидном
бассейне (более выраженный справа).
ДЕТСКИЕ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА И СОСУДОВ, № 1, 2014
êËÒ. 12. ÑÛÔÎÂÍÒÌ˚È ÂÊËÏ. ä‡ÓÚˉÌÓ-͇‚ÂÌÓÁÌ˚È ÍÓÏÔÎÂÍÒ
êËÒ. 13. íËÔÎÂÍÒÌ˚È ÂÊËÏ. ìÒËÎÂÌË ãëä ‚ ͇‚ÂÌÓÁÌÓÏ
ÒËÌÛÒÂ ‰Ó 100 ÒÏ/Ò
êËÒ. 14. ùıÓ„‡Ïχ ͇‚ÂÌÓÁÌÓ„Ó ÒËÌÛÒ‡ Ë „·ÁÌÓÈ ‚ÂÌ˚ Ò
ÛÒËÎÂÌÌ˚Ï ÍÓ‚ÓÚÓÍÓÏ, ãëä ‚ ͇‚ÂÌÓÁÌÓÏ ÒËÌÛÒ 91 ÒÏ/Ò
êËÒ. 15. ÑÛÔÎÂÍÒÌ˚È ÂÊËÏ. ëϯ‡ÌÌ˚È ÚËÔ ÒÚÓÂÌËfl ͇‚ÂÌÓÁÌÓ„Ó ÒËÌÛÒ‡
êËÒ. 16. íËÔÎÂÍÒÌ˚È ÂÊËÏ. ëËÙÓÌ ÇëÄ Ò ÛÒËÎÂÌÌÓÈ ãëä
êËÒ. 17. íËÔÎÂÍÒÌ˚È ÂÊËÏ. ùÌÂ„ÂÚ˘ÂÒÍÓ ͇ÚËÓ‚‡ÌËÂ.
ÇëÄ (ËÌÚ‡Í‡ÌˇθÌ˚È Ò„ÏÂÌÚ). É·Á̇fl ‡ÚÂËfl
25
ДЕТСКИЕ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА И СОСУДОВ, № 1, 2014
퇷Îˈ‡ 2
êÂÁÛθڇÚ˚ ËÒÒΉӂ‡ÌËfl ˆÂ·‡Î¸Ì˚ı ÒÓÒÛ‰Ó‚ ·ÓθÌÓÈ Ö.
ÏÂÚÓ‰ÓÏ Ú‡ÌÒÍ‡ÌˇθÌÓÈ ‰ÓÔÔÎÂÓ„‡ÙËË
Систолическая скорость кровотока, см/с
Артерия
Средняя мозговая
Передняя мозговая
(А1)
Задняя мозговая
Вена Розенталя
Внутренняя сонная
артерия
на шее
сифон
Кавернозный синус
Глазная
артерия
вена
Позвоночная артерия
Венозные сплетения
Основная артерия
Венозное сплетение
Прямой венозный
синус
Вена Галена
Глубина локации,
мм
слева
справа
норма
асимметрия, %
ЛСК
ИР
ЛСК
ИР
56
102
0,50
135
0,60
110–132
<10
65
65
65
101
76
–
0,57
0,55
–
105
79
–
0,59
0,56
–
84–118
65–87
12–14
<15
–
–
60
61
65
95
110
42
0,66
0,60
–
109
160
100
0,66
0,63
–
67–83
–
<20
–
35–55
0,68
–
0,62
0,57
–
60
20
55
61
80
35
0,80
–
0,60
0,58
0,59
–
30–55
–
50
70
80–100
63
70
89
57
–
65–75
75–95
<20
–
56
65
44*
40*
–
–
–
14–22
–
П р и м е ч а н и е. ИР – индекс резистентности.
* Выраженные нарушения.
формация о церебральной гемодинамике (затруднение венозного оттока и явления спазма в интракраниальном отделе ВСА) позволили назначить патогенетическую терапию с учетом выявленных изменений.
Литература
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
êËÒ. 18. åêí. ÉËÔÓÔ·ÁËfl ÔÓÔÂ˜ÌÓ„Ó Ë ÒË„ÏӂˉÌÓ„Ó ÒËÌÛÒÓ‚ ÒÔ‡‚‡. ëË̉ÓÏ ÄÌÓ艇–äˇË I
На рисунке 18 – данные МРТ, которые указывают на наличие структурных изменений в виде гипоплазии поперечного и сигмовидного синусов справа, синдрома Арнольда–Киари I. Полученная ин26
9.
10.
11.
Dussik K.T. On the possibility of using ultrasound waves as a
diagnostic aid. Neurol. Psychiat. 1942; 174: 153–68.
Aaslid R., Markwalder T.M., Nornes H. Non-invasive transcranial Doppler ultrasound recording of flow velocity in basal
cerebral arteries. J. Neurosurg. 1982; 57: 769–74.
Bartels E. Color coded duplex ultrasonography of the cerebral
vessels. Atlas and manual. Stuttgart: Schattauer; 1999.
Никитин Ю.М., Труханов А.И. Ультразвуковая допплеровская диагностика в клинике. М.: МИК; 2004.
Sloan M.A., Alexandrov A.V., Charles D.H., Tegeler H.,
Spencer M.P. et al. Transcranial Doppler ultrasonography.
Neurology. 2004; 62 (9): 1468–81.
Cure J.K., Van Tassel P., Smith M.T. Normal and variant anatomy of the dural venous sinuses. Semin. Ultrasound CT, MR.
1994; 15 (6): 499–519.
Valdueza J.M., Schultz M., Haijms L. Venous transcranial
Doppler ultrasound monitoring in acute dural sinus thrombosis. Stroke. 1995; 26 (7): 1196–9.
Baumgartner R.W., Nirkko A.C., Müri R.M., Gönner F.
Transoccipital power-based color-coded duplex sonography
of cerebral sinuses and veins. Stroke. 1997; 28: 1319–23.
Свистов Д.В. Патология синусов и вен твердой мозговой
оболочки. Неронева. 2001; 1: 5–11.
Бердичевский М.Я. Венозная дисциркуляторная патология
головного мозга. М.: Медицина; 1989: 223.
Бокерия Л.А., Бузиашвили Ю.И., Шумилина М.В. Нарушения церебрального венозного кровообращения у боль-
ДЕТСКИЕ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА И СОСУДОВ, № 1, 2014
ных с сердечно-сосудистой патологией. М.: НЦССХ
им. А.Н. Бакулева РАМН. 2003: 162.
12. Шумилина М.В., Горбунова Е.В. Комплексная ультразвуковая диагностика нарушений венозного оттока.
Клиническая физиология кровообращения. 2009; 3:
21–9.
13. Семенов С.Е., Абалмасов В.Г. Диагностика нарушений
церебрального венозного кровообращения с применением магнитно-резонансной венографии. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2000; 10:
44–50.
6.
7.
8.
9.
10.
References
1.
2.
3.
4.
5.
Dussik K.T. On the possibility of using ultrasound waves as a
diagnostic aid. Neurol. Psychiat. 1942; 174: 153–68.
Aaslid R., Markwalder T.M., Nornes H. Non-invasive transcranial Doppler ultrasound recording of flow velocity in basal
cerebral arteries. J. Neurosurg. 1982; 57: 769–74.
Bartels E. Color coded duplex ultrasonography of the cerebral
vessels. Atlas and manual. Stuttgart: Schattauer; 1999.
Nikitin Yu.M., Trukhanov A.I. Doppler ultrasound diagnosis in
a clinic. Moscow: MIK; 2004 (in Russian).
Sloan M.A., Alexandrov A.V., Charles D.H., Tegeler H.,
Spencer M.P. et al. Transcranial Doppler ultrasonography.
Neurology. 2004; 62 (9): 1468–81.
11.
12.
13.
Cure J.K., Van Tassel P., Smith M.T. Normal and variant anatomy of the dural venous sinuses. Semin. Ultrasound CT, MR.
1994; 15 (6): 499–519.
Valdueza J.M., Schultz M., Haijms L. Venous transcranial
Doppler ultrasound monitoring in acute dural sinus thrombosis. Stroke. 1995; 26 (7): 1196–9.
Baumgartner R.W., Nirkko A.C., Müri R.M., Gönner F.
Transoccipital power-based color-coded duplex sonography
of cerebral sinuses and veins. Stroke. 1997; 28: 1319–23.
Svistov D.V. Pathology of cerebral dural sinuses and viens.
Neroneva. 2001; 1: 5–11 (in Russian).
Berdichevskiy M.Ya. Venous dyscirculatory encephalopathy.
Moscow: Meditsina; 1989: 223 (in Russian).
Bockeria L.A., Buziashvili Yu.I., Shumilina M.V. Cerebral
venous blood flow disturbances in patients with cardiovascular
disease. Moscow: Nauchnyy Tsentr Serdechno-Sosudistoy
Khirurgii imeni A.N. Bakuleva Rossiyskoy Akademii
Meditsinskikh Nauk; 2003: 162 (in Russian).
Shumilina M.V., Gorbunova E.V. Integrated diagnostic ultrasound examination of cerebral venous outflow insufficiency.
Klinicheskaya Fiziologiya Krovoobrashcheniya. 2009; 3:
21–9 (in Russian).
Semenov S.E., Abalmasov V.G. Diagnosis of cerebral venous
blood flow disorders using magnetic resonance phlebography.
Zhurnal Nevrologii i Psikhiatrii imeni S.S. Korsakova. 2000;
10: 44–50 (in Russian).
Поступила 07.11.2013
© Коллектив авторов, 2014
УДК 616.131-089.819.5:616.12-007.-053.1-053.31
УСПЕШНОЕ СТЕНТИРОВАНИЕ СУЖЕНИЯ ПРАВОЙ ЛЕГОЧНОЙ
АРТЕРИИ У БОЛЬНОГО СО СЛОЖНЫМ ВРОЖДЕННЫМ ПОРОКОМ
СЕРДЦА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ РОТАЦИОННОЙ
АНГИОКАРДИОГРАФИИ И 3D-МОДЕЛИРОВАНИЯ
Б.Г. Алекян, М.Г. Пурсанов, Е.П. Чуева, Н.Г. Карапетян
ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» (директор –
академик РАН и РАМН Л.А. Бокерия) РАМН; Рублевское шоссе, 135, Москва, 121552,
Российская Федерация
Алекян Баграт Гегамович, докт. мед. наук, профессор, академик РАН, заведующий отделением;
Пурсанов Манолис Георгиевич, докт. мед. наук, профессор, гл. научн. сотр.;
Чуева Елена Петровна, канд. мед. наук, вед. научн. сотр.;
Карапетян Нарек Григорьевич, аспирант, ординатор, e-mail: lagoon@inbox.ru
Успешное лечение врожденных пороков сердца во многом зависит от точности диагностики и визуализации сердца и сосудов.
Трехмерные изображения дают врачам более точную анатомическую картину структур сердца и крупных сосудов, их пространственное взаиморасположение. При двухмерной ангиокардиографии (АКГ) не всегда удается выявить всю анатомическую картину легочных артерий, что нередко требует применения дополнительных проекций для оптимальной визуализации
области интереса.
Данную проблему может разрешить более широкое использование трехмерной ротационной ангиокардиографии при диагностических и эндоваскулярных вмешательствах на легочных артериях.
Цель сообщения – представить первый опыт использования ротационной ангиокардиографии и последующего моделирования легочных артерий при транслюминальной баллонной ангиопластике (ТЛБАП) и стентировании легочной артерии, на основании которого была корректно оценена анатомия и степень сужения правой легочной артерии и выработана правильная
тактика последующего эндоваскулярного лечения.
Ключевые слова: трехмерное моделирование; ротационная ангиокардиография; врожденные пороки сердца.
27