Об атипичной клинической картине сифилиса

венерология / venereology
Об атипичной клинической картине
сифилиса при локализации
на слизистой оболочке полости рта
Л.И.Глебова*1, Е.П.Левощенко2, А.Н.Кулешов2, А.Ю.Фролов2
ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И.Евдокимова Минздрава России. 127473, Россия,
Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1;
2Клиника им. В.Г.Короленко, филиал ГБУЗ Московский научно-практический центр дерматологии и косметологии Департамента здравоохранения г. Москвы. 107014, Россия, Москва, ул. Короленко, д. 3
1ГБОУ
Твердый шанкр становится первым проявлением сифилиса на коже или слизистых оболочках. По локализации различаются генитальные, перигенитальные и экстрагенитальные шанкры. В последние годы все чаще первичная сифилома любит локализоваться на слизистой оболочке полости
рта, особенно часто у лиц с нетрадиционной сексуальной ориентацией. Атипичная форма твердого шанкра – шанкр-амигдалит – встречается довольно редко. Эрозивный шанкр задней стенки глотки – также нечастая локализация на слизистой полости рта.
В данной публикации приводятся клинические случаи таких пациентов.
Ключевые слова: сифилис, шанкр-амигдалит, эрозивный шанкр задней стенки, оральные половые связи, нетрадиционная сексуальная ориентация.
*sazonova-ma@mail.ru
Для цитирования: Глебова Л.И., Левощенко Е.П., Кулешов А.Н., Фролов А.Ю. Об атипичной клинической картине сифилиса при локализации на
слизистой оболочке полости рта. Consilium Medicum. Дерматология (Прил.). 2015; 2: 21–23.
Atypical presentation of syphilis of the oral mucosa
L.I.Glebova*1, E.P.Levoshchenko2, A.N.Kuleshov2, A.Iu.Frolov2
1A.I.Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry of the Ministry of Health of the Russian Federation. 127473, Russian Federation,
Moscow, ul. Delegatskaia, d. 20, str. 1;
2Hospital named after V.G.Korolenko, branch of Moscow Scientific and Practical Center of Dermatovenerology and Cosmetology of the Department of
Health of Moscow. 107014, Russian Federation, Moscow, ul. Korolenko, d. 3
Hard chancre is the first manifestation of syphilis on the skin or mucous membranes. Chancre can be genital, perigenital and extragenital, according to
the localization. The primary syphiloma is usually localized on the oral mucosa and is particularly common in persons with non-traditional sexual orientation. Atypical presentation of hard chancre is chancre-amygdalitis, which is quite rare presented. Erosive chancre on the posterior pharyngeal wall is a
rare localization of syphilis of the oral mucosa.
This article deals with the case study concerning such patients with syphilis.
Key words: syphilis, chancre-amygdalitis, erosive chancre on the posterior pharyngeal wall, oral intercourse, non-traditional sexual orientation.
*sazonova-ma@mail.ru
For citation: Glebova L.I., Levoshchenko E.P., Kuleshov A.N., Frolov A.Iu. Atypical presentation of syphilis of the oral mucosa. Consilium Medicum.
Dermatology (Suppl.). 2015; 2: 21–23.
Н
ачало первичного периода сифилиса характеризуется формированием первичного аффекта (первичная сифилома, или твердый шанкр).
Твердый шанкр является первой манифестацией сифилиса. Он возникает на месте первичного внедрения
бледных трепонем через кожу или слизистые оболочки, обычно при половых связях. Особенностью неосложненного твердого шанкра становятся отсутствие
субъективных ощущений, безболезненность, что может быть связано с биохимическими особенностями
воспаления. В условиях присоединения вторичной инфекции образуется серозно-гнойное отделяемое с поверхности эрозии или язвы. Общепризнанно, что первичный аффект может развиться на любом участке кожи и слизистых оболочках, там, где появилась возможность внедрения бледных трепонем в организм, т.е. в
области входных ворот инфекции. Fournier [1] различал по локализации генитальные, перигенитальные и
экстрагенитальные шанкры.
Клинические особенности твердого шанкра во многом зависят от его локализации. Большой практический интерес для венерологов, а также врачей других
специальностей представляют твердые шанкры экстрагенитальной локализации, частота которых в по-
CONSILIUM MEDICUM. Дерматология 2015 | №2
следние годы неуклонно растет. Локализация первичной сифиломы на слизистой полости рта значительно
затрудняет диагностику, влечет за собой ошибки врачей и эпидемическую опасность. Частота таких шанкров колеблется от 2 до 10% [2].
Б.М.Пашков [3] указывал на трудность диагностики
шанкров полости рта в связи с тем, что они имеют небольшие размеры и могут походить на травматические
дефекты. Весьма трудными для диагноза являются шанкры миндалин (амигдалит) и шанкры задней стенки
глотки, возникающие, как правило, при оральных половых контактах. Этот вид половых связей стал особенно часто встречаться, по наблюдениям венерологов, в последние 15–20 лет среди несовершеннолетних
пациентов венерологических клиник и молодых лиц
нетрадиционной сексуальной ориентации [4].
Приводим наши наблюдения.
Клинический случай 1
Больной Б. 16 лет поступил в венерологическое отделение филиала Клиники им. В.Г.Короленко для обследования и лечения. Направлен из филиала «Вешняковский», куда обратился с жалобами на дискомфортные
ощущения при приеме пищи в области правой минда-
CONSILIUM MEDICUM. Dermatology 2015 | No. 2 |
21
венерология / venereology
лины. При обследовании были получены положительные серореакции на сифилис, и пациент был госпитализирован.
Больной является учеником 9-го класса средней школы, половая жизнь с 15 лет с разными мужчинами. При
осмотре слизистой полости рта в стационаре обнаружено резкое увеличение объема правой миндалины до
крупного грецкого ореха, правая сторона образования
эрозирована; цвет миндалины насыщенно ярко-багровый, округлой формы, слизистая по периферии слегка
отечна (рис. 1). Левая миндалина не увеличена, ее размер в пределах возрастной нормы. Подчелюстные
лимфатические узлы справа увеличены до крупной
вишни, безболезненные. На коже туловища в области
передней брюшной стенки имеется мелкая розовая
пятнистая сыпь без зуда и шелушения, исчезающая при
пальпации.
Результаты обследования
Реакция микропреципитации (РМП) 4+, титр 1:4; реакция пассивной гемагглютинации (РПГА) 4+; реакция
иммобилизации бледных трепонем (РИБТ) 70%; реакция иммунофлюоресценции (РИФ) 4+/4+.
Антитела к ВИЧ не обнаружены.
Поверхностный антиген вируса гепатита В (НbsAg)
не обнаружен.
Антитела к вирусу гепатита С (анти-НСV) не обнаружены.
Иммуноферментный анализ (ИФА), положительный
коэффициент позитивности (КП)>15.
Бледная трепонема с эрозии на правой миндалине
обнаружена.
Анализы мочи и крови без патологии.
На основании клинико-серологического обследования поставлен диагноз: сифилис вторичный кожи и
слизистых оболочек (шанкр-амигдалит справа, правосторонний подчелюстной лимфаденит, розеолезная
сыпь кожи туловища).
Проведена терапия по схеме Минздрава России, по
1 млн ЕД пенициллина 4 раза в сутки в течение 20 дней.
Высыпания на коже туловища разрешились на
7-й день, правая миндалина резко уменьшилась в размерах к 8-му дню лечения. Больной был выписан на
21-й день терапии пенициллином на клинико-серологический контроль по месту жительства.
Клинический случай 2
Больная С. 17 лет поступила в венерологическое отделение филиала Клиники им. В.Г.Короленко по направлению филиала «Раменское» для обследования и
лечения.
В филиале по месту жительства были обнаружены
положительные серореакции. Обратилась с жалобами
на боли в горле при приеме пищи, которые появились
3 нед назад. Самостоятельно лечилась разными полосканиями и антибиотиком азитромицин (5 дней). Температура повышалась до 37,2°С.
Студентка I курса. Не замужем. Половая жизнь с
17 лет с разными мужчинами. При осмотре в стационаре слизистой полости рта на задней стенке глотки
обнаружена ограниченная округлая эрозия с обильным отделяемым желто-белого цвета (рис. 2). Миндалины незначительно увеличены, слабо гиперемированы. Бледная трепонема обнаружена с эрозии на задней
стенке глотки.
Был поставлен диагноз: сифилис вторичный кожи и
слизистых оболочек; эрозивно-язвенный шанкр задней стенки глотки; эритематозная ангина; правосторонний подчелюстной и шейный лимфаденит.
22
| CONSILIUM MEDICUM. Дерматология 2015 | №2
Рис. 1. Шанкр-амигдалит правой миндалины. Больной Б. 16 лет.
Рис. 2. Эрозивный шанкр задней стенки глотки. Больная С. 17 лет.
Результаты обследования
Анализ мочи без патологии.
Общий анализ крови: эритроциты – 4,48; гемоглобин – 132; СОЭ – 26 мм/ч; тромбоциты – 280 000; лейкоциты – 5,8; сегментоядерные – 54; палочкоядерные – 2; эозинофилы – 2; лимфоциты – 28; моноциты – 4.
Биохимический анализ крови: холестерин – 2,36; общий белок – 74,0; триглицериды – 0,61; мочевая кислота – 291,3; глюкоза – 4,62; щелочная фосфатаза – 76,2;
альбумины – 43,8.
ИФА, положительный КП>15.
РМП 4+, титр 1:256; РПГА 4+; РИБТ 80%; РИФ 4+/4+.
Антитела к ВИЧ не обнаружены.
НbsAg не обнаружен.
Анти-НСV не обнаружены.
Проведено лечение по схеме Минздрава России, по
1 млн ЕД пенициллина 4 раза в сутки в течение 20 дней.
С началом терапии – озноб, недомогание, температура тела до 38,6°С (реакция обострения Герксгеймера).
На 4-й день лечения на задней стенке глотки резко
уменьшилось слизисто-гнойное отделяемое, обнажилась язва овальной формы размером 1×0,4 см с ровными краями. На 7-й день дно язвы полностью очистилось
и началось активное рубцевание. Миндалины слабо гиперемированы, лакуны расширены. На 18-й день – слизистая миндалин бледно-розовой окраски. Шанкр зад-
CONSILIUM MEDICUM. Dermatology 2015 | No. 2
венерология / venereology
ней стенки глотки полностью зарубцевался. Выписывается на клинико-серологический контроль.
Обсуждение
Рассматривая первый случай (шанкр-амигдалит у молодого человека 16 лет), надо помнить, что К.Р.Аствацатуров различал три формы шанкра миндалин: эрозивную, язвенную и ангинозную (амигдалит) [1]. Две первые разновидности характеризуются типичной клинической картиной твердого шанкра и отличаются лишь
болезненностью, что может послужить поводом к смешению их с банальными ангинами. Атипичной является третья форма, при которой эрозия или язва отсутствует или не определяется при наружном осмотре, а
отмечается только увеличением миндалины. Опорными пунктами для диагноза служат: одностороннее увеличение миндалины, ее значительная плотность, отсутствие разлитой красноты и наличие периферического подчелюстного или шейного лимфаденита, нередко болезненного.
Что касается второго клинического случая (молодая
девушка 17 лет с эрозивно-язвенным шанкром задней
стенки глотки), данная локализация характерна для
лиц легкого поведения, часто меняющих половых
партнеров и практикующих оральный секс.
Представление о возможности локализации первичной сифиломы на задней стенке глотки важно не только
для венерологов, но и врачей других специальностей.
Литература/References
1. Аствацатуров К.Р. Сифилис, его диагностика и лечение. М., 1956. / Astvatsaturov K.R. Sifilis, ego diagnostika i lechenie. 1956. [in Russian]
2. Топоровский Л.М., Глебова Л.И. Ошибки в диагностике сифилиса. Вестн. дерматологии. 1986. / Toporovskii L.M., Glebova L.I. Oshibki v diagnostike sifilisa. Vestn. dermatologii.
1986. [in Russian]
3. Пашков Б.М. Стоянов Б.Г., Машкиллейсон А.Л. Поражение слизистой оболочки полости рта и губ при некоторых дерматозах и сифилисе. М.: Медицина, 1970. / Pashkov
B.M. Stoianov B.G., Mashkilleison A.L. Porazhenie slizistoi obolochki polosti rta i gub pri nekotorykh dermatozakh i sifilise. 1970. [in Russian]
4. Шапошников О.К. Венерические болезни. М., 1991; с. 49–52. / Shaposhnikov O.K. Venericheskie bolezni. 1991; s. 49–52. [in Russian]
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Глебова Лариса Ивановна – канд. мед. наук каф. кожных и венерических болезней ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И.Евдокимова. E-mail: sazonova-ma@mail.ru
Левощенко Елена Павловна – врач-дерматовенеролог венерологического отд-ния Клиники им. В.Г.Короленко, филиала ГБУЗ МНПЦДК
Кулешов Андрей Николаевич – врач-дерматовенеролог венерологического отд-ния Клиники им. В.Г.Короленко, филиала ГБУЗ МНПЦДК
Фролов Александр Юрьевич – врач-дерматовенеролог венерологического отд-ния Клиники им. В.Г.Короленко, филиала ГБУЗ МНПЦДК
CONSILIUM MEDICUM. Дерматология 2015 | №2
CONSILIUM MEDICUM. Dermatology 2015 | No. 2 |
23